Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечебная тактика и техника операций у больных с флотирующими переломами ребер при закрытой травме груди

На правах рукописи

РГб од

2 £ СЕН г??

ДЕРКАЧЕВА Л а р н с а В и к т о р о в н а

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ € ФЛОТИРУЮЩИМИ ПЕРЕЛОМАМИ РЕБЕР ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

14.00.27.- хпрурпш

АВТОРЕФЕРАТ двссертацгш са сспскашге ученей степеип кандидата медшцшекзх шук

Са2гжг-П_*ггр5ург

1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинской академш им. И.И, Мечникова.

Научный руководитель - достор медицинских наук

лрофессор К.Н. Сазонов Научный консультант - доктор медицинских наук

профессор А.В. Рак

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Тарасов заслуженный деятель науки РФ, доктор медищшских наук профессор Г Д. Нпкипш

Ведущая организация - Военно-медицинская академия

Защита состоится « '')> //_1999 г. в '-1 ~ на заседании

диссертационного совета (Д 074.16.02) при Санкт-Петербургской медицинской академии поспедшшжного образования (193015, Санкт-Петербург, уд. Кирочная, 41).

С диссертацией моазю ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан « ^_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор меднцшскгк наук А.И. Тюкавкн

и-

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем современной медицины на рубеже XXI века, является лечение множественных и сочетанных повреждений. В мирное время это обусловлено бурным развитием современных транспортных средств, высотного строшгель-ства, автоматизации производства л т.д. Закрытые повревдешш груда в структуре общего травматизма ус-шГннво занимают третье место по частоте, уступая лишь черепно-мозговой травме и повреждениям конечностей (Вагнер Е.А. 1981, Besson A. 19S3, Никитин Г.Д. и Грязну-хннЭ.Г. 1983).

Как правило, закрытая травма груди сопровождается переломами ребер. Наиболее тяжелые расстройства жизнедеятельности возникают у пациентов с множественными двойными флотирующими переломали! ребер (ДФПР), которые, по данным различных авторов, составляют 7- 30 % от всех множественных переломов (Беркутов А.Н. 1976, Вагнер Е.А. 1990, Truiikey D.D. 1993).

Несмотря на определешше успехи, достигнутые в лечении пострадавших с ДФПР, летальность среди гак остается высокой, достигая 45 н более процентов (Шапот Ю.Б. 1987, Shorr R.M. et al. 1987, Quaday K..A. 1995). Подробное изучение патогенеза расстройств, развивающихся при этом, не привело к возникновению единого мнения относительно лечебной тактики, показании к оперативному вмешательству, а тем более выбора способа иммобилизации фрагментов сломанных ребер.

Так, сторонники консервативного лечения пострадавших с ДФПР придают ведущее значение лечению повреждений внутрешстк органов (Beg М.Н. et al. 1990, Kasai T. et al. 1990, Mangele E.D. et al. 1992). Вместе с тем, анализ литературных данных показывает, что активная тактика ведения больных с нарушенной каркасностью грудной клетки позволяет быстро восстановить полноценную фикцию дыхания, предотвратить ранние легочные осложнения, улучшить качество лзпнп пациентов в послеоперационном периоде, возвратить трудоспособность и реабилитировать больных (Кузьмичев А.П. с соав. 1985, Glinz W. 1981, Zahood A. et al. 1995. ).

Большой интерес исследователей в последние десятилетия к повреждениям груди и накопленный опыт не позволяют дать однозначных рекомендаций по лечебной тактике при ДФПР. Свидетельством этому является большое кошгчество способов иммобилизации ребер и разноречивость при определен™ показаний к таким операциям (Цыбуляк Г.Н. 1995, Халиков Д.Я. 1985, Di Fabio D. 1995).

Немаловажной является экономическая сторона лечения пострадавших с тяжелой закрытой травмой груди. Возникает необходимость уменьшить использование дорогостоящих аппаратов, устройств, материалов и сократить длительность пребывания больных в специализированных стационарах (Соколов В. А Л 983, Романенко А.Е. 1982, Friedrich В. etal. 1991, Henley M.B. et al. 1991).

Снижение летальности и уменьшение осложнении у больных с тяжелой сочетанной травмой могут быть достигнуты только путем применения прогрессивных и надежных технолопш, позволяющих получить эффект в короткое время и не затруднять уход за пациентами.

Цель Ii задача исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения пострадавших с множественными переломами ребер в результате закрытой травмы груди и совершенствование способоЕ оперативной иммобилизации при наличии флотирующего перелома ребер.

В соответствии с поставленной целью решались следующие конкретные задачи:

а) проанализировать основные направления консервативной терапии у пострадавших с закрытой травмой груди, сопровождающейся множественными переломами ребер;

б) провести сравнительную оценку различных методов иммобилгаацнк фрагментов сломанных ребер при створчатых переломах;

в) определив показания к оперативному восстановлению реберного каркаса груди;

в) избрать среди предлагаемых способов остеосшггеза ребер наиболее эффективные, простые, надежные и недорогие;

Научная иоошиа результатов исследования. Впервые дана объективная оценка способа транс-иериоссальной фикеащш фрагментов сломанных ребер в лечении пациектов с флотирующими переломами ребер. Разработана техника фикеащш ребер при различных вариантах костных повреждений и локалюацше переломов ребер.

Определены патогенетически обоснованные показания и оптимальные сроют выполнения оперативной стабилизации костного каркаса' груди.

На основе экспериментов проанализированы различные способы фиксации ребер, определены оптимальные доступы для экстраплеврального остеосингеза реоер.

Практическая значимость работы. Разработка л внедрение показаний к оперативному восстановлегапо реберного каркаса груди при его множественных повреждениях, выбор оптимальных способов стабилизации костных фрагментов способствуют сокрагценшо сроков лечения, сннжегапо общей легальности и количества осложнении у пациентов с множественным« двойньпш переломала! ребер при ЗТГ.

Внедрение усовершенствованной лечебно-диагностической тактики приводит к уменьшению инвалид! гаацш больных и максимально быстрому восстановлению трудоспособности.

Предложенные способы лечения больных с ДФПР позволяют сократить финансовые затраты по медицинскому обслуживангао этой тяжелой категории больных.

Положения, выносимые на зашнту

1. Иммобилизация фрагментов сломанных ребер при наличии флотирующей створки выполняется по срочным irai отсроченным показать ям, в течение первых 4-х с)ток с момента травмы.

2. Транс-перноссальная фиксация ребер нитью является простым и надежным способом иммобилизации флот!грующего сегмента грудной стенки.

3. Фиксация каждого второго сломанного ребра устраняет флотацию реберной «створки» и обеспечивает полноценное восстановление хар-касности грудной клетки.

4. Оптимальным способом иммобилизации фрагментов сломанных ребер при флотирующих переломах .является экстраплевральнын остео-сиктез.

5. Иммобилизацию фрагментов краГошх ребер при торакотомш следует проводить через дополнительные разрезы мягких тканей грудной стен-кн непосредственно над местом перелома.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены:

1) на научной конференции "Актуальные вопросы профилактики н лечения наиболее распространенных заболеваний" сСПбГМАим. И.И. Меч» никовав 1997г.;

2) на межвузовских научно-практических конференциях студентов и молодых специалистов "Актуальные вопросы грудной и сердечнососудистой хирургии" в BMA iiM. С.М. Кирова в 1995 и 1996 гг.,

3) на 2104-м и 2128-м заседании хирургического общества Пирогова (12.02.97. н 08.04.98. соответственно).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения.

Внедрение результатов исследования. Результаты клинических исследований используются в лечебной, научной и педагогической деятельности клиники и кафедры хирургических болезнен N2 СПбГМА им. И.И. Мечникова, Х1грургического отделения городской больгащы №3 святой преподобной мученицы Елизаветы г. Санкт-Петербурга, торакального отделения больницы скорой помощи г. Пскова, а также больниц Псковской н Лешшхрадскои областей.

Объем н структура диссертации. Работа изложена на/«^страницах машинописного текста, содерлагт 12 табшщ и 15 рисунков.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, общих выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 111 отечественных и 106 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В настоящей работе проанализированы результаты лечения 665 больных с переломами ребер при закрытой травме груди (ЗТГ) в клинике хирургических болезней К°2 СПбГМА им. И.И. Мечникова, а также в отделении торакальной xirpypnnt Псковской городской больгащы скорой помощи за период с 1981 по 1998 год.

Наиболее частыми причинами ЗТГ были дорожно-транспортные происшествия - 48,5 %, бытовые повреждения - 37,6 % и кататравма -11,2%.

Среди наших пациентов отчетливо преобладали мужчины (8,5:1) трудоспособного возраста от 30 до 60 лет (см. рис. 1). ' У 30,5 % пострадавших (203 пациента) с переломали! ребер имели место сочетайте повреждения тела с преобладанием торакального компонента травмы, а в 69,5 % (462 пациента) были диагностированы изолированные ловревденпя груди.

На рисунке 2 представлена структура переломов ребер у наших пациентов. Наличие множественных переломов ребер выявлено у 39 % пострадавших. Из hi к нарушение каркасности грудной клетки отмечено почти у половины больных. В 8,1 % случаев- простым уменьшением объема груди, а в 10,1 % - флотацией свободного фрагмента грудной стенки с развитием синдрома "парадоксального дыхания". При этом

Распродаланио больных по возрасту и полу

ил 21-м 31-«* ■>!, 6лЫС|

□ женщины □ мужчины

Рис.1. Распределение больных с флотирующими переломами ребер по возрасту и полу.

чаще всего встречались боковые или передне-боковые створки (39 пациентов - 58,2 %), реже - задние или зздне-боковые (26 пациентов - 38,8 /о), а у 2-х больных (3,0 %) - передние реберные створки.

Наиболее детальному анализу была подвергнута группа из 67 пациентов с двойными флотирующими переломами ребер, в диагностике и лечении которых, как правило, возникают трудности. Помимо наруше-шш каркасносп! грудной клетки у всех этих пациентов диагност прова-кы повреждения виутретглх органов. Причем, чаще всего поражались легкие (65,6 %), на втором месте - ветви аорты (в частности, межреберные артерии - 26,8 %), реже - сердце (15 %), диафрагма (6° о) и внеле-гочные бронхи (5,6 %).

В состоянии средне?! тяжести в клинику были госгаггагагагрованы 42 пациента (62,7 %), 19 (28,4 %) - в тяжелом и 5 (7,5 %У в крайне тяжелом состояшо!. По степени выраженности острой дыхательной недостаточ-• кости (ОДН) при поступленщ: пациенты с флотирующими переломами ребер распределились следующим образом: ОДН 1 степени - 19 больных (28,4 %), 2 степени - 33 больных (49,3 %) и 3 степени - 14 больных

Рис.2. Блок-схема вариантов переломов ребер.

(20,9 %). Тяжесть состояния этих пациентов была обусловлена нарушением каркасности грудной клетки, наличием сопутствующих внутри-плевральных осложнений и сочетанных повреждешп!

В 22 случаях (32.8 %) удалось достичь стабнлизашш состояния пострадавших только с помощью консервативных мероприятий, включающих выполнение адекватной пролонгированной анестезин, санацшо трахеобронхиального дерева и малые хирургические операции, направленные на лнквцдащпо осложнений ЗТГ.

У 45 больных (67,2 %) в связи с нарастанием ОДН было выполнено хирургическое лечение, направленное на иммобилизацию сломшшых ребер и прекращение патологической подвижности. В 39 случаях остео-спнтеэ вьшолнялся то торакотомного доступа, а у 6 больных применен внеплевральный осгессгаггез. Операции выполнялись преимущественно в блгскайшие 4 суток после травмы.

Нарушение фунзшш дыхания и кровообращения наблюдалось у всех пациетгтов с двойными флотирующими переломам! peóq) и у болышш-ства - с множественными переломало!. Острая дыхательная и сердечнососудистая недостаточность были связаны между собой н положительно изменялись в процессе лечения пациентов.

Для оценки степени дыхательной недостаточности мы использовали: а) ктпшческие признаки: частота дыхания и сердечных сокращений (ЧСС) в 1 минуту, окраска кожных покровов, участие в дыхании вспомогательных мышц; б) функциональные показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ в % к должной), проба Штанге п в) лабораторно-инструменгальные показатели: парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной крови, степень насыщения гемоглобина кислородом, определяемые аппаратом "Млкроаструп".

Диагностика острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН) осуществлялась также с помощью: i) клпгамеских признаков: ЧСС, величины артериального и центрального венозного давления, набухания шейных вен, увеличения размеров сердца, нарушения сердечного ритма, появления патологических шумов над сердцем, увеличения печентг, 2) данных электро- и эхокардиографпи; 4) рентренографнп грудной клетки с помощью аппаратов "Neo Diagnomax" и "РУМ-20".

Экспериментальное исследование. С целью выбора оптимальных способов остеосннгеза ребер мы изучили в эксперименте основные характеристики наиболее распространенных и доступных способов

иммобилизации ребер, исходя га прлнцшов простоты, надежности и стоимости каждого их них.

После изготовления препаратов в 3-х сериях стендовых опытов были подвергнуты испытанию: механический шов ребер (с помощью аппарата СРКЧ-22 к СГР-20). экстрамедуллярный остеосшпез и предлагаемый нами способ гранс-периоссальной фшссации фрагментов сломанных ребер лигатурами. После скрепления отломков прочность фиксации определялась путем измерения углового смещения фрагментов относительно продольной оси, а также силы, при которой происходил разрыв соединений. Полученные данные сведены в таблицы и обработаны методом дисперсионного анализа для оценки достоверности результатов.

Итош экспериментов позволили нам придти к выводу, что наибольшей механической прочностью обладает экстрамедуллярньш остеосин-тез, к нему приближается транс-периоссальный, а наименьшей - аппаратный шов. Кроме того, удалось выяснить, что если угол перелома превышает 45 градусов необходтю производить фиксацию трансос-сальным швом. При угле перелома до 45 градусов достаточно наложения периоссального шва.

Помимо стендовых опытов нами бьша отработана методика экстраплеврального остеосинтеза под местной анестезией на 9-тн трупах с помощью специально изготовленного приспособлен™ для проведения лигатуры вокруг ребра без вскрытия плевральной полости.

Расчет стоимости изученных способов иммобилизации ребер (на 01.08.98.) показал, что затраты на выполнение транс-периоссальных швов примерно в 10 раз меньше, чем на аппаратный или экстрамедуллярный остеосингез.

Результаты работы

В процессе диагностики и лечения пациентов с тяжелой ЗТГ происходит выявление основной причины прогрессирующей острой дыхательной недостаточности при флотирующих переломах ребер.

В числе лечебных процедур первое место занимает обезболивание. . Паравертебральная спирт-новокаиновая блокада (ПвСНБ) является по нашему мнению наиболее простым и эффективным способом аналгезнн, если число сломанных ребер не превышает 5-ти,. Она была выполнена у и 312 больных с единичными, множественными и двойными флотнрую-щими переломами ребер в первые часы после поступления.

Мы убедились, что для достижения максимального эффекта от ПвСНБ нужно проявить последовательность и точность. 96-ти градусный спирт, приводящий к временной денервацин, должен попасть в

и

пространство под наружную межреберную мышцу. В случае нарушения методики ПвСНБ последшою необходимо повторять, как это было осуществлено у 19 больных (28,4 %).

Еслп 'тело сломанных ребер у пациентов с двойными флотсфующн-ми переломам! было более пяти, то альтернативой ПвСНБ послужила высокая эплдуралыш блокада на уровне ТЬ 3-4 тримекшш-морфиновой смесью, Из 23 пациентов (34,3 %), которым она была выполнена, лшп> в 2-х случаях отмечена артериальная пшотензия, коррипфуемая медикаментозным! средствами.

Об эффективности обоих методов алалгезип можно судить по изме-ненгао некоторых показателей функции внешнего дыхания до и после обезболивания, таких как частота и глубина дыхашгя, ЖЕЛ, проба Штанге (см. табл. 2).

У всех пациентов с флотирующими реберными створками наблюдались повреждения внутренних органов, которые вместе с переломала! ребер привод7СТи к развитгао ОДН и других внутриплевральных осложнений (см. табл. 3).

Выявление преимущественной зависимости ОДН от флотации грудной стенки осуществлялось в процессе последовательного исключения друпк возможных ее причин. Для этой цели пациентам с ЗТГ выполнялись либо малые хирургические операции, такие как, пункция и дренирование плевральной полости, шейная мгдиастииотомия, параксифои-дальная перикардиостомия, либо лечебные мероприятия, направленные на восстановление проходимости трахео-бронхиалыюго дерева: транс-назалыше катетеризации трахеи я пнсуффляцией лекарствешшгх аэрозолей, санадаоиные оронхосконшп другие (см. табл. 4).

Однако не у всех пациентов с помощью вышеуказанных процедур удалось достичь стабилизации состояния. В 26 случаях выполнены экстренные, срочные (12-24 часа) или отсроченные (28-72 часа) торако-тоыии с ушюгишем ратт, декортикацией легкого, удалением субплевральных гематом, трансплевральной меднастиногомией (см.табл 5). Всем этим лациентам кроме обозначенных операций попутно выполнена Х1фурпгческая иммобилгаация фрашентов сломанных ребер, как заключительный этап торакотомии.

В случаях неудобных для выполнения остеосингеза из торакотомного доступа при низких или высоких переломах в дополнешге к основному разрезу осуществлялись дополнительные рассечения мягких тканей непосредственно над фрагментам}! сломанных ребер, подлежащих скреплению.

Таблица 2

Изменение признаков острой дыхательной недостаточности до и после обезболивания у больных с ДФПР.

ЖЕЛ в % к должной Проба Штанге,

сек

Группы

больных ДО обезболи- после обезболи- ДО обезболи- после обезболи-

вания • ваши вания вания

1 группа 34 больных с ДФПР до 5 ребер (среднее число ребер 3,94) 553 ±6,1 72,5 ±4,4 15 ±2 27± 3

11 группа 31 больной с ДФПР более 5 ребер (среднее число ребер 6,85) 47,9 ±3,8 61,3 ±2,9 12±2 21 ±4

Таблица 3

Осложнения при повреждении внутренних органов среди пациентов с флотирующими переломами ребер (п=67).

Количество

Осложнения больных %

1.0ДН 49 73Д .

2. Внутрнплевралыюе кровотечение: а) продолжающееся б) свернувшийся гемоторакс 9 23 13,4 34,3

3. Субплевральлая гематома грудной стенки 24 35,8

4. Пневмоторакс: а) простой б) напряженный 31 6 46,3 9,0

5. Эмфизема средостения: а) простая б) напряженная 2 6 3,0 9,0

б. Эмфизема грудной стешш 13 19,4

7. Нарушение кровссбращеппя верхних конечностей: а) ишемия б) венозный стаз 1 2 1,5 3,0

3. ОССН 21 31,3

9. Пролабнрованпе сальника в плевру через разрывы диафрагмы 3 4,5

10. Шоковое легкое 2 3,0 .

11. Тампонада сердца 1 1,5

Таблица 4

Малые хирургические операции (манипуляции) при _устранении осложнении ЗТГ (п - 67 )_

Операции (манипуляции) Количество больных %

1. Катетеризация трахеи и лечебная бронхоскопия 46 68,7

2. Пункция плевральной подусти 44 65,7

3. Дренирование плевральной полости 43 64,2

4. Шейная медиастгаютомия по Гателье 2 3,0

В результате проведенных лечебных мероприятий у 19 пациентов (26,9 %) бьшо установлено, что основной причиной прогрессирования ОДН является нарушение механики дыхания вследствие флотации реберной створки. Это обстоятельство явилось ведущим показанием к осуществлению оперативной иммобилизации флотирующих створок.

В настоящее время предложено большое количество различных способов хирургической гашобнлизацгш ребер. Для повседневной практики нами избран простой, надежный и недорогой способ транс-перлоссальной фиксации фрагментов ребер лигатурами. Подтверждетше его преимуществ произведено в 3-х сериях экспериментов. Они позволили придти к выводу, что если }тол перелома ребра не превышает 45-ти градусов - показано наложение двойного обвлвного периоссального шва через мягкие ткани межреберных промежутков. При углах перелома более 45 градусов необходима фиксация ребер лигатурой, проведенной через сквозные отверстия на расстоянии 0,5-1 см от края сломанных фрагментов (см. рис. 3 и рис. 4).

В начальной стадии работы мы, в основном, использовали для остео-синтеза ребер классический торакотомный доступ в пятом межреберье (11 больных). В дальнейшем стали применять более щадящий и простой метод экстраллеврального остеосикгеза (ЭПОС), который позволяет надежно восстановить кархасность грудной клетки без вскрытия плевральной полости.

Таблица 5

Оперативные вмешательства при устранении внутриплевральных осложненнй (п=67)

Название операщш Количество больных %

1. Декортикация легкого 23 34,3

2. Ушиваше раны легкого 15 22,4

3. Удалегак субплевральной гематомы 10 14,9

4, Перевязка межреберной артерш! 7 10,4

5. Трансплевральная медиастннотомия б 9,0

6. Шов диафрагмы 5 7,5

7. Шов бронха 3 4,5

8. Лобэктомня 1 1,5

9. Пульмонэкгомм 1 и

10. Прочие операции 6 9,0

В разработки метода удалось также выяснить, что нет необходимости в фиксации всех подряд переломов прн флотации реберной створки. Надежное скрепление фрагментов по принципу - "через одно" позволяет прекра-пггь флотацию, так как восстановленное ребро является хорошей шиной для выше- и нижележащих сломанных ребер.

Этот принцип уменьшает, но не может полностью исключить потребность в дополнительных к торакотомному разрезах, произведенных у 3-х пациентов непосредственно над местом переломов для полноценного остеосинтеза и восстановления реберного каркаса.

Рис.З. Схема наложения периоссааъного шва на ребро с углом перелома до 45-ти градусов, где Л, Б и В—последовательные этапы проведения лигатуры вокруг ребра с помощью предложенного проводника нити, Г—периоссапьиый шов перед затягиванием лигатуры

А

О (

В ••

Рис. 4. Схема наложения трассоссального шва на ребро с углом перелома более 45 градусов, где А и Б—последовательность проведения лигатуры через отломки, В—трансоссапьный шоз перед затягиванием нити, Г — вид ребра после наложения трансоссалъного шва

Отработка в эксперименте способов наложения пери- и трансоссаль-ных швов при экстараплевралъном остеосюпезе позволила нам в клинических условиях прекратить флотацию реберных створок у 6-ти пациентов. Это повлекло за собой выход из тяжелого состояния всех пострадавших, а осложнения, связанные с повреждением внутренних органов груди, удалось преодолеть с помощью плевралыогх дренажей. Таким образом, ЭПОС под местной анестезией является методом выбора при тяжелой сочетанной травме груди, сопровождающейся флотацией, когда внутрштевральные осложнения могут быть устранены без торакто-мин.

В 3 % случаев при флотирующих переломах встретились передние грудинно-реберные створки. Наиболее удобным в их лечении остается вытяжение за грудину. Модифицированный нами способ заключается в следующем. Создается зацеп за грудину двумя вгакамн нержавеющей проволоки. Он соединяется с регулируемым по высоте кронштейном, укрепленном на головном конце кровати, и флотирующая створка вытягивается путем опускания головной части кровати.

Прекращение флотации реберных створок при двойных переломах путем хирургической иммобилизации ликвидирует ОДН, вызванную расстройством механики дыхания сразу после операции. Предлагаемая тактика лечения паллетов с тяжелой ЗТГ, сопровождающейся ДФПР, позволила сшшггь послеоперационную летальность в этой группе до 11,2 %, свести к минимуму число осложнений (травматическая пневмония- 11 пациентов (16,4 %); эмпиема плевры - 3 пациента (4,5 %); остеомиелит ребер - 1 пациент (1,5%)) и значительно сократить койко-день в йпещшганровашюй юн ш; псе.

Выводы

1. Пациентах: с двойными флотирующими переломами ребер при наличии или нарастании острой дыхательной недостаточности, обусловленной нарушением целостности реберного каркаса, показано оперативное устранение патологической подвижности реберных створок.

2. Вопрос о приоритетной зависимости острой дыхательной недостаточности от повреждений реберного каркаса решается методом устранения в процессе лечения других осложнений закрытой травмы груди, приводящих, к развитию острой дыхательной недостаточности (пневмоторакс, гемоторакс, эмфизема средостения и другие).

' 3. Транс-периоссальная фиксация фрагментов ребер лигатурами является простым, надежным и эффективным способом устранения патологической подвшкиости реберной створки и острой дыхательной недостаточности.

4. При изолированных двойных флотирующих переломах без тяжелых поБревдеш oi внутренних органов или таких повреждешпТ, которые могут быть устранены малыми хирургическими операциями, оптимальным способом ликвидации флотации является-экстраплевральный остеосгагтез.

5. Вытяжение за грудину является методом выбора при лечении пациентов с передшолн флотирующими грудинно-реберными створками.

Практические рекомендации

1. У пациентов с множественными двойными флотирующими переломами ребер при наличии или нарастании острой дыхательной недостаточности (при искточешщ других ее причин) следует отдавать

предпочтешь оперативной стабшшзашш костного каркаса груди во время торакотомии. либо посредством зкстраплеврального остео-синтеза.

2. Для правильного выбора тактики лечения у больных с множественными переломалш ребер необходимо в первую очередь обеспечить им адекватную аналгезшо путем паравертебральной спирт-новокаиновой блокады при числе сломанных ребер до пяти или этгдуральной анестезии при наличии более пяти переломов ребер.

3. При необходимости нммобипшащш боковых и передне-боковых флотирующих створок методом выбора является транс-периоссальная фиксация ребер лигатурами, а при наличии переднего флотирующего сегмента -скелетное вытяжение за грудину.

4. Помимо классического торакотоыного доступа в пятом межреберье для остеосинтеза ребер допустимо выполнение нескольких допол-гагтельных разрезов мягких тканей грудной стенки непосредственно над местом перелома.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Восстановление реберного каркаса при закрытой травме груди. Тезисы докладов 2-ой межвузовской научной конференции "Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии". -СПб.: BMA им. СМКирова, 1995. - С.8-9.

2. Иммобилизация фрагментов ребер при флотирующих двойных переломах. Сборник научных работ факультетской хирургшеской клиники "Актуальные вопросы хирургии". - Челябинск, 1996. -С.241-244. (Соавт,: Сазонов К.Н., Козак А.Р.).

3. Доступы для иммобилизации фрагментов при множественных переломах ребер. Тезисы докладов 3-ей межвузовской научной конфе-ренщш "Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хи-рурпщ". - СПб.: BMA им. С.М. Кирова, 1996. - С.50-51. (Соавт.: Черняева А.И., Мхули Л.Г.).

4. .йфЗ'рпгческм тактика ( при множественных переломах костей грудного каркаса. Тезис& докладов научной конферентш "Актуальные вопросы гфефтакгики и лечения наиболее распространенных заболеваний". - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова,

1997. - С.159. (Соавт.: Сазонов К.Н., Васильев A.A.).

5. Лечебная тактика и техника операций при множественных переломах костного каркаса груди. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -

1998. - т. 157.-J&I .-С. 116-117. (Соавт.: Сазонов К.Н., Козак А.Р., Ви-ленский В.И.).

6. Хирургическая помощь при закрытой травме груди мирного времени. //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1998.- т.157.- №8.- С.114-'115. (Соавт.: Сазонов К.Н., Васильев A.A.).