Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов лечения острой кишечной непроходимости у лиц пожилого и старческого возраста

Ъ •"•

й ¿, -Л Ол

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

второй ташкентский государственный медицинский институт

На правах рукописи АЛИМУХАМЕДОВ Сирожидин Мухитдинович

УДК 616.34—007.271—089—053

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1992

Работа выполнена во Втором Ташкентском государственном медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Аталиев А. Е.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Наврузов С.

доктор медицинских наук Бабаджанов Б. Д.

Ведущая организация: Московский городской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Скли-фосовского.

Защита состоится „_"_1992 г. в_часов

на заседании специализированного ученого совета Д 087.09.01 во Втором Ташкентском государственном медицинском институте Минздрава Республики Узбекистан, по адресу: 700109, ул. Фароби, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Ташкент, 700109, ул. Фароби, 2).

Автореферат разослан „_"_ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор 3. Янгибаев.

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи.достигнутые в последние годы в изучение патогенеза,в диагностике и лечение острой непроходимости кишечника (ОКН), летальность при данной патологии остается высокой и не имеет тенденции к снижению.При этом в структуре заболеваемости возрастает удельный вес больных пожилого и старческого возраста, нередко страдаодих сопутствующий заболеваниями, а летальность у данного контингента больных достигает 40,0^ и более ( Э.В.Луцев'лч с соавт.,1982; Р.П.Аскерханов с соавт.,1983; А.С.Ярмощук, 1963; А.М.Грачев с соавт., 1983; А.Е.Аталиев с соав?., 1991; В.Б.2а(1еп 1985; КЛ'а-гкоска-Носгка, 3-.В1эзгс5ик 1986/.

Сложность диагностики, в связи со стертостью клиники заболевания у лиц пожилого и старческого возраста, наличие у них тяжелых сопутствующих изменений жизненно важных органов, большое одело осложнений и высокая послеоперационная летальность -все это заставляет клиницистов искать пути совершенствования как диагностических, так и лечебных методов. По мнению В.С.Сазельевз (1976), снижение летальность при ОКН даке на несколько процентов приобретает особо важное значегае.

Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что одной из главных причин неблагоприятных исходоз у больных с ОКН является несвоевременная диагностика и запоздалое оперативное вмешательство ( А.П.Подоненко-Богданова с соазт. 1985; Г.В.Пахомова, 1987; У^.йазри*., К.К.АдгаиоЬ. 1982/.

Дяскутабельны также вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

Важное практическое значение имеет выработка показаний к зондовой декомпрессии кишечника и способов проведения ее при хирургическом лечении ОКН у лиц пожилого и старческого возраста, недостаточно изучено воздействие назоинтестинальной декомпрессии на внешнее дыхание. Кроме того, остаются открытыми многие вопросы энтеральной зондовой оксигенации и коррекции гомеостаза.

Ввиду того, что при ОКН нарушается внутрикишечное и пристеночное пищеварение, а прогрессирующая функциональная декомпенсация печени приводит к угнетению всех видов обмена, в том числе и жирового, необходимо изучение особенностей изменение липидных

I л

компонентов и их коррекции при ОКН у лиц пожилого и старческого возраста, тем более, что материалы по этому вопросу немногочисленны, базируются в основном на результатах экспериментальных исследований ( Г.Г.Гацко, 1976; Н.А.Бабенко, 1980) и к тому же противоречивы ( Е.К.Алимова с соавт.,1975; Ю.П.Никитин с соавт. 1982).

В литературе мало сведений и о состоянии иммунного статуса у пожилых с ОКН и о влиянии иммунокоррекции, в частности такти-вином, на послеоперационное течение.

Эти вопросы и составили предмет нашего исследования.

Цель работы - улучшение хирургического лечения острой «и~ шечной непроходимости у лиц пожилого и старческого возраста.

Цель работы предопределила следующие задачи:

1. Изучить частоту и особенности клинического течения ОКН у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Уточнить информативность и целесообразность проведения различных диагностических исследований у больных пожилого и старческого возраста с ОКН.

3. Выработать показания к оптимальным вариантам декомпрессии в зависимости от вида, уровня ОКН и состояния внешнего дыхания.

4. Обосновать показания к энтеральной зондовой оксигена-ции и введению солевых знтеральных растворов в комплексном лечении ОКН у покилых.

5. Изучить особенности нарушения липидного обмена и рассмотреть возможность их коррекции у лиц старше 60 лет.

6. Изучить состояние иммунитета у больных с ОКН, эффективность коррекции его тактивином в ближайшем послеоперационном периоде.

7. Внедрить и изучить эффективность предлагаемого комплекса мероприятий в лечении ОКН у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизна. Конкретизированны показания и объем хирургического вмешательства в зависимости от причины и характера ОКН с учетом компенсаторных возможностей организма у лиц пожилого и старческого возраста.

Изучены особенности «леточного иш|унитета у больных поии-лого и старческого аозраста с ОКН и разработаны методы их коррекции .

Изучены особенности липидных компонентов сыворотки крови при ОКН у лиц пожилого и старческого возраста и их коррекции.

Изучено состояние внешнего дыхания у лиц пожилого и старческого возраста с ОКН и его значение при выборе варианта интубации кишечника.

Практическая ценность работы. На основании комплексного обследования пожилых больных с ОКН детерминированы хирургическая тактика и выбор способа оперативного вмешательств-!» определены целесообразность и методика декомпрессии, лаважа и однократной знтеральной зондовой оксигенации во время операции или многократной в послеоперационном периоде.

Выявлены нарушения и намечены пути коррекции липидного обмена и иммунного статуса при ОКН у лиц сгарше 60 лет.

Разработанный комплекс лечебных мероприятий способствует сокращению сроков лечения острой кишечной непроходимости у лиц пожилого и старческого возраста, снижению послеоперационных осложнений и летальности.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные и усовершенствованны в процессе исследования методы диагностики и лечения используются у больных с острой кишечной непроходимости в хирургических отделениях МСЧ Глазташкентстроя. Оформлены и внедрены 3 рацпредложения.

Основные положения, выносимые на защиту;

Установление частоты острой непроходимости кишечника, особенностей ее клинического течения и диагностики у лиц пожилого и старческого возраста.

Оценка эффектазности декомпрессии, зондового ловажа и оксигенации кишечника при ОКН у пожилых.

Особенности изменений липидных компонентов сыворотки крози и целесообразность введения эссенциале и липофундина больным с ОКН.

Обоснование применения у больных пожилого и старческого

возраста с ОКН иммунокоррекции тактивином и влияние ее на течете послеоперационного периода.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены на Республиканской конференции "Развитие народного здравоохранения и науки в УзССР" ( Ташкент, 1984); на научно-практической конференции ( Галляарал, Джи-закской области, 1984; на заседании Узбекистанского научного общества хирургов ( Ташкент, 1990); на У- съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана ( Ташкент, 1991); на заседании кафедры факультетской хирургии Второго Ташкентского государственного медицинского института I 1991).

Публикации. По диссертации опубликовано 4 работ и получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, освещаащих результаты собственна исследований, заключения, выводов,практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержи? 22 таблицы и 16 рисунков. Библиографический указатель Еялючает а себя 175 отечественных и 71 иностранных источников литературы.

II СОДЕРМШЕ РАБОТЫ

Работа построена на материалах комплексного изучения клинических результатов у 260 больных с острой непроходимостью кишечника, находившихся в 1980-1990 гг. на лечении в клинике факультетской хирургии Второго Ташкентского государственного медицинского института ( на базе клинической больницы медсанчасти Главташкентстроя ).

Возраст больных от 17 до 95 лет, из них 112 ( 40,С$) _ лица пожилого и старческого возраста, наблюдение за которыми и послужило основой настоящей работы ( табл.1).

Таблица I

Еаащгеагдеаиа больцых ео_П£Л£ а возрасту

! ! Мужчин ! Йёнщин

Воздаст ! Всего |_%Сл0~б^ь-7 Т^сло"боль-Т % ~

! ! ных ! ! ных ■ !

До 60 лет 168 98 58,3 70 41,7

60-74 лет 63 26 41,3 . 37 53,7

75-89 лет 47 14 29,8 33 70,2

старше 90 лет 2 I 50,0 I 50,0

Всего старше •

60 лет 112 41 36,6 71 63,4

Контрольную пзуппу составили 120 больных с острой мвхани-ческой кишечной непроходимостью, из них 68 человек молодого ( от 20 до 44 лет ) и 52 - среднего возраста ( от 45 до 59лет).

Толстокишечная непроходимость наблвдалась у 49 ( 43,7 % ), тонкокишечная - у 63 больных ( 56,3 % ). У 73 больных (65,2 % ) была стренгуляционная, у 39 ( 34,8 % ) - обтурационная ОКН.

Наиболее частой причиной ОКН у наших больных била спаечная непроходимость кишечника ( 34,9 % ) , реке - обтурация кишки опухолью ( 25,6 % ) и ущемление грыжи ( 19,6 % ). Более 40,0 % больных со спаечной непроходимостью перенесли в прошлом две или более операции.

Основным методом обследования явился анализ клинического материала, оценка общеклинических и лабораторных методов исследования. Одновременно использован комплекс специальных методов обследования в динамике:

- ЭКГ

- определение токсичеоких свойств крови

- обзорная рентгеноскопия ( Графия ) грудной клетки и брот-ной полости

- пассаж бария по ЖКТ или ирригоскопия

- эндоскопические метода исследования ( гастродуоденоско-пш, колоноскопия, лапароскопия )

- спирография

- иммунологические исследования

- исследования липидных компонентов сыворотки крови

Внешнее дыхание изучено у 26 и липидный обмен - у 29 больных старше 60 лет с острой кишечной непроходимостью. Для них контрольной группой служили 20 практически здоровых лиц того же возраста.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере 1ВМ РС/ ХТ с помощью программы

Клиника острой непроходимости кишечника у лиц пошлого и старческого возраста мало отличается от течение ее у лиц молодого и среднего возраста, однако меньшая интенсивность болевого синдрома и неоправданная надежда на самоизлечения приводит к поздней ( 59,056 больных поступили спустя 24 ч. ) . госпитализации и развитию тяжелых ослоянений.

Нами отмечена прямая зависимоть между сроком поступления и летальностью. Если среди больных, поступивших до 6 часов с момента заболевания, летальность составляла 11,156 то среди больных, поступивших спустя 24 часа с момента заболевания, летальность составила 31,896,

Одна из характерных особенностей течения ОКН у лиц пожилого и старческого возраста - это наличие сопутствующих заболеваний, которые затушевывают клиническую картину, ухудшают общее состояние больного, не позволяют провести полноценное обследование до операции с целью установления топического диагноза. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у наших больных были атеросклероз ( 34,296 ), гипертоническая болезнь ( 33,956), ИБС ( 25,896 ), хронический бронхит ( 23,296), ошрение ( 7,196), сахарный диабет ( 5,3%) »аденома предстательной иелезы ( 4,596 ).

Однако на исход операции влияют не столько наличие и характер сопутствующего заболевания, сколько сохранность жизненных резервов, степень компенсации основных жизненных функций, возможность их коррекции._

Улучшению результатов лечения больных с ОКН способствует своевред!енная диагностика и ранее оперативное вмека-

£

тельство.

В процессе обследования больных использовались разллч -ные метода. Обзорная рентгеноскопия ( рентгенография ) бршной полости произведена у 97 больных. Чаши Клойбера при этом выявлены лишь у 80 ( 82,5 ) пациентов, пнсвмотоз кппзчника - у 35 ( 36,1$? ).

С целью установления причины толстокишечной нецро^олзиост:' производили ирригоскопию и рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта, что в большинство случаев позволяло уточнить характер и локализацию непроходимости. Однако у стариков при иррикоско-пгпг в ряде случаев мы сталкивались с.вытеканием контраста нарушу из-за слабости анального сфинктера. В связи с этил нами применены видоизменения зондов Еаекмора или Фолье , обеспечивающие гермитичностъ за счет прижатия раздутого баллона к стенке прямой кишки ( удостоверение на рацпредложение .'5 1121 от 20.12.89т. ) . Зэ счет модернизации зонда удалось облегчить и повысить качество проведения ирригоскопии.

. Экстренные эндоскопические метода диагностики ( гастро-дтоденоскопия, колоноскоггая, лапароскопия ) применены у 12 больных с мало выраженной симптоматикой , у 4 из штх при кело-носкопии в связи с обнаружением опухоли взята биопсия.

В настоящее время не существует единного мнения относительно тактики хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с ОКН, нет рекомендаций по объему и срокам предоперационной подготовки, критерии эффективности проводимого лечения.

Тактика, которой мы придерживаемся при лечении ОКН у лиц старше 60 лет, определяется видом и продолжительностью непроходимости , степенью интоксикации и компенсаторными возможностями организма.

Всем больным назначалось комплексное консервативное лечение, направленное на разрешение непроходимости кишечника. Особое значение придавали состоянию сердечно- сосудистой и дыхательной систем, функциональной деятельности печени, почек, свертывающей системе крови. Коррекцию нарушений проводили совместно с терапевтами и анестезиологами-реаниматорами.

)

Цгоишоаоказа1шем к применению консервативных методов слу-еил пбригонв®, при котором оперативное вмешательство выполняли посла кратковременной подготовки «Зольного.

53 большое с ОКН старше 60 лет поступили в тяжелом состояний - с явлениями перитонита и интоксикации. При отсутствии явлений перитонита консервативное лечение и адекватная предоперационная подготовка проводились до 2-3 часов цри странгуляци--оаноЁ , до 6-8 часов при обтурационной кишечной нецроходимости. В каждом случае осуществлялся индивидуальный подход, цри этом,

тякелэе состояние больного, тем более полноценной должна быть такая подготовка.

• У 32 больных после проведения комплексных консервативных изрэприятий острая непроходимость кишечника разрешилась. Улуч-шзнке состояния подтверждалось рентгенологически. После чего проводилось специальное обследование в целях выяснения причины заболевания, затем определялась дальнейшая тактика.

Однако, у 8 из них она развивалась вновь через I- 5 суток црейывэнво в стационаре. Повторное консервативное лечение течение 2-4 часов у 6 пациентов оказалась безуспешной и они были опердроваяы в экстренном порядке цри наличие выявленной причины (Ш.

Всего из 112 больных пожилого и старческого возраста оперировано 83 больных ( 74,1 %). Характер операции определялся видом ОКК. Объем оперативного вмешательства широко варьировал:ла-пароуоьшя с разъединением спаек - 21 больных, грыкесечение с ликвидацией кишечной непроходимости - у 21 больных.

При тонкокисечной непроходимости в II случаях произведена резекция тонкого кишечника с наложением тонкокишечного анастомоза бок-в-бок и тщательной обработкой брыжеечного края цри формировании культи.

Цри хирургическом лечении опухолей левой половины толстой кишки предпочтение отдавалось двухэтапным оперативным вмешательствам. При этом декомпрессия желудочно-кишечного тракта производилась назоинтестинальным и открытым методом, т.е. интубацией толстого кишечника над препятствием и эвакуацией кишечного содержимого. У 9 болк'чх с толстокишечной нецроходимости удалось

к

произвести радикальную операцию, законченную наложением коло-стомы ( I этап ) с востановленнем непрерывности желудочного-кишечного тракта (II этап ) через 10-12 нес. при отсутствии противопоказаний.

При локализации опухоли в правой половине толстой кишки 2 больным произведена одноэтапная правосторонная гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомозом.

Паллиативные операции проведены 10 больным: наложение разгрузочной стомы ( 7 ) и обходного анастомоза ( 3 ). Стома накладывалась при выраженной кишечной непроходимости, крайне тяжелом состоянии больных и множественных метастазах в брюшной полости. Обходные анастомозы выполнены у больных с иноперабель-ныш опухолями.

В настоящее время практически закончена дискуссия о выборе метода интубации кишечника ( Миллер-Эббот, 1934; Ю.М.Дедерер, 1962; И';Д.1итнюк, 1965; Ю.Л.Шальков, 1985 ). Необходимость разгрузки желудка и кишечника в общем комплексе лечебных мероприятий при острой кишечной непроходимости сомнений не вызывает.

Интубация кишечника преследует две цели: декомпрессионно-детоксикационную и каркасную.

При выборе зонда и способа интубации кишечника учитываем клиническое течение ОКН, характер и уровень непроходимости.

Декомпрессия кишечника при ОКН нами применена у 47 больных старше 60 лет, в том числе у 2 больных - дважды, т.е. всего выполнено 49 интубаций ( табл.2 ).

Мы отдаем предпочтение закрытому способу декомпрессии кишечника - назогастроинтестинальной интубации, которая отвечает многим требованиям, главными из которых являются надежная декомпрессия на протяжении всего послеоперационного периода, исключение инфицирования рук хирурга и самой брюшной полости во время лапаротомии и проведения зонда. Отпадает необходимость вскрывать и деформировать полый орган.

В до и послеоперационном периоде у яиц пожилого и старческого возраста с ОКН наблюдались различной степени изменения функции вкеанего дасання, s основное каруганме XI—III степени по смешанному типу. 0тме»;1лссь гипервентилкция за счет увели-

Таблица 2

Декомпрессии кишечника при СКН у лиц старше 60 лет

Декомпрессия Спаеч-. ная ОН г: Обтура-ционная окн Ущемление грьгаи со странгуляцией кишки Итого

Наэоинтестинальная 8 о з 14

Г'астроинтестинальная

по Дедереру I - - I

ентеростомия и интуба-

тонкого кишечника по

Гитнюку 2 2 I 5

Трансцекальная 2 2 3 г» <

Однократная (во время

операции) £ 4 12 22

Всего 19 II 19 49

чения частоты дыхания до 24±1 в I мин. Минутный объем дыхания достигал 16,6^1,9 л. Жизненная емкость легких снижалась до 2,2±0,3 л., что свидетельствовало об ограничении подвижности грудной клетки. Дыхательный объем достигал 22,0-2,7% против норме, резервный объем вдоха рчрчялся 48,с-2,63о, резер! ::уй объем выдоха увеличивался до 26,0^2,650.

Нарушение функции внешнего дыхания усиливалось при сопутствующих сердечно-легочных заболеваниях.интоксикации организма. В ряде случаев нарушение функции внешнего дыхания обусловливалось назоинтестинальньв» зондом, причем степень расстройства дыхания зависела от длительности процедуры и диаметра зонда. В связи с этим при лечении ОКИ у больных с тяжелой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью мы вынуждены были у 8 больных использовать дистальные способы дренирования, в частности, трансцекальную декомпрессию тонкого кишечника, что позволяло проводить ее длительное время.

Для лаважа кишечника мы применяли растворы антисептиков, антибиотиков и энтерально-солевые смеси - для однократного

промывания во г: ром я оперетта, либо для многократного з послеоперационном периоде.

Сразу же после декомпрессии и лаважа кишечника начиналась и продолжалась в течение всего нахождения зонда онтеральная зондовая оксигенация путем кислородного орошения или впадения кислородной пены. Подобная методика применена нами у 32 больных пожилого и старческого возраста с ОКН.

Кишечный лаваж и онтеральная зондовая оксигенация улучшали пассаж из кишечника, способствовали лучшему промыванию его, уменьшению эндотоксикоза и служили раздражителен моторики кишечника.

Интраоперационная декомпрессия и лаваж тонкой кишки являются важным фактором, суцественно влияющим на ход оперативного вмешательства, характер и объем его, снижающим вероятность послеоперационных осложнений. Эти манипуляции необходимо производить всем больным независимости от стадии заболевания и объема оперативного вмешательства.

Успешное лечение ОКН у лиц пожилого и старческого возраста во многом зависит от степени нарушения метаболизма ряда веществ и от полноценной коррекции обменных нарушений, а такяз от поддержания гомеостаза.

При исследовании кислотно-щелочного состояния у 31 больного ( 28,0%) обнаружен метаболический алколоз. У пациентов изменялся электролитный состав кропи, что проявлялось снижением калия и накоплением натрия в эритроцитах.

Нарушение функции почек, выражалось в уменьшении количества мочи и нарастании азотемии, отмеченное у 18 больных (16,6^) старше 60 лет.

Степень интоксикации у обследованных больных определяли изменение лейкоцитарной формулы крови ( выраженный палочкоядер-ный сдвиг ), лимфоцитемия на фоне умеренного лейкоцитоза и наличие нарастание показателей лейкоцитарного индекса интоксикации ( ЛИИ ).

Нами была поставлена задачи изучить два основных мало изученных показателя у больных старше 60 лет с ОКН - липидный обмен и иммунный статус, а также разработать наиболее рациональ-

ные метода их коррекции.

Липиды - это энергетический материал организма, а при ОКН увеличивается их расход и присоединившаяся к этому печеночно-кишечная недостаточность усугубляет нарушения липидаого обмена, так как кишечник и печень является основными синтезирующими органами, липидных компонентов в организме.

Изследование содержания липидных фракций в сыворотке крови свидетельствует об их существенных изменениях у больных с ОКН в разных периодах болезни. В предоперационном периоде наблюдается усиление липолитических процессов, о чем свидетельствует уменьшение общих липвдов и- липопротеидов, однако при этом повышено абсолютное содержание моноглицериодов (МГ ), неэтифицирован-ных жирных кислот (НЗЖК), диглицеридов (ДГ).метиловые эфиры кир-ных кислот (МЭЖК).

В послеоперационном периоде ( 1-3 сутки) соотношение липид-ных фракций в сыворотке крови существенно изменяется. При обту-рационной кишечной непроходимооти значительно увеличивается доля МГ и МЭЖК. Содержание НЭДК несколько снижается, но остается довольно высоким и составляет 121,4 % от контроля.

М&яее демонстративно изменяется соотношение общих липвдов и их фракций в сыворотке крови у больных со странгуляционной кишечной непроходимостью. Послеоперационный период характеризуется некоторым увеличением содержания общих липидов по сравнению с дооперационным, что связано, в основном, с увеличением доли НсйК к холестерина. Увеличивается также содержание МР, ДГ, триглицеридов (ТГ) и М32К.

По данным литературы ( Э.Ньюсхольм, К.Старт, 1977 ), в условиях стресса, голодания, содержание жирных кислот в плазме возрастает почти в 5 раз, тем самым образуется субстрат,отличный от глюкозы. Тогда становится понятным повышение ряда липид-ных компонентов в ближайшем послеоперационном периоде при ОКН у лиц пожилого и старческого возраста. Возросшее содержание кирных кислот представляет собой источник доступного " топлива" для различных тканей, и, более того, увеличение концентрации жирных кислот служит необходимым сигналом для окисления в тканях.

К концу наблюдения (через II суток после первичного обследования) соотношение основных липидных фракций - фосфолипидов, холестерин - у больных обеих групп приближается к контрольный величинам. Однако количество НЭШ и эфиров холестерина остается достоверно высоким. -г'

Существенные различия установлены в изменении содержания триглицеридов.

Исходя из результатов исследования липздкого обмена у больных с ОКН с целью коррекции основных липидных компонентов мы внутривенно вводили препараты с липотропными свойствами: липо-фундин, интралипид, зссенциале. Предварительный результаты показали целесообразность применения препаратов этой группы при лечении данной патологии.

На наш взгляд, изученные формы кишечной непроходимости представляют собой заболевания, при которых в патологический процесс вовлекаются все структурные и клеточные компоненты кишечника. По-видомому, период активизации патологического процесса, с одной стороны, дистрофия и некроз энтероцитов - с другой, и является тем морфологическим субстратом, который при ОКН в значительной степени интегрирует другие механизмы регуляции липидного обмена и результаты их функционирования. Нарушения касается мембран не только слизистой оболочки кишечника, но и печени, поджелудочной железы.

Иммунный статус нами изучен у 40 больных пожилого и старческого возраста. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц старше 60 лет.

Больные распредлены на 2 группы: первая - 22 больных с длительностью ОКН 1-3 суток, вторая - 18 больных с длительное* тью ОКН 4-10 суток.

При изучении относительных показателей в первой группе отмечены достоверный лейкоцитоз, лимфопения, Абсолютное число лимфоцитов не претерпевает существенных изменений, очевидно, в связи с лейкоцитозом. Имеет место существенное снижение количества циркулируют;« в периферической крови Т - и.В-яимфо-цитоа по сравнению с нормативными показателями, а такнэ относительное увеличение «пела О-лимфоцитов. При изучении сагоро-точных иммуноглобулинов установлено достоверное нарастание

содержание в сыворотке крови 1дс и 1да и у»!С-1:б^.пгле 1дм.

Вторая группа характеризуется умеренно выраженным, но достоверным увеличением общего числа лейкоцитов по сравнении с контролем,значительно выраженной лимфопенией, снижением относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов в периферической крови. Относительное число В-лимфоцитов не меняется,однако абсолютное их число, в силу выраженной лимфопении, достоверно ниже контрольных значений. Значительно увеличено относительное число О-лимфоцитов, однако их абсолютное содержание, опять-таки по причине глубокой лимфопении, не отличается от контроля. Достоверно снижено содержание иммуноглобулинов всех трех классов, а также фагоцитирующих клеток.

В первые послеоперационные сутки усугубляется лимфопе-ния, достоверно нарастает дефицит относительного содержания О-лимфоцитов, сохраняется увеличенный уровень 1да, сниженное содержание 1дм, нарастает дефицит 1д& и фагоцитирующих клеток.

Через неделю после операции намечается тенденция к некоторому увеличению абсолютного числа лимфоцитов, относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов. Уменьшается относительное число О-лимфоцитов, количество 1да, нарастает содержание 1дс- и 1дм. Однако необходимо отметить, что все показатели, за исключением относительного числа В-лимфоцитов, абсолютного числа 0-лимфоцитов и содержания 1дм, значительно отличается от контрольных, достигая в некоторых случаях лишь дооперацион-ного уровня, а число фагоцитирующих клеток продолжает даже снижаться. К концу второй недели после операции отмечается более выраженная положительная динамика со стороны всех исле-дуемых показателей, но остается низким, по сравнению с контрольными значениЕми, содержание лимфоцитов, относительное число Т-лимфоцитов, по-прежнему, высоко относительное и абсолютное число О-лимфоцитов, 1да, низко содержание 1д& и фагоцитирующих клеток.

Таким образом, результаты исследований указываю? на выраженную глубину и стойкость иммунодефицита при ОКН у больных старше 60 лет.

С целью профилактики послеоперационной иммуносупрессии у

больных пожилого и старческого возраста, для которых характерен выраженный дооперационный иммунодефицит, в комплексе послеоперационного лечения нами проводилась иммунокоррекция тэк-тивином.

Включение тактивина в комплекс лечебных средств способствовало нормализации всех показателей клеточного иммунитета к концу второй недели после операции. У больных, не получивших тактивина, имела место длительная депрессия показателей клеточного иммунитета: к концу второй недели оставались значительно 'выраженные лимфопения, дефицит относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов, увеличенное содержание 0-лшфоцитов.

У больных второй группы, отличающихся более глубоким иммунодефицитом и лимпопенией, тактизин способствовал выраиенной положительной динамике со стороны всех исследуемых показателей. Однако к концу второй недели оставались еще низким, по сравнению с контролем, общее число лимфоцитов, Т-лимфоцитов, абсолютное количество В-лимфоцитов.

Таким образом, результаты проведенных исследований указывают на целесообразность послеоперационной иммунокоррекциц так-тпвином больных с ОКН, более того, при длительной 0X11, когда развиваются глубокие изменения иммунного статуса такая коррекция не обхода,га.

В послеоперационном периоде наряду с коррекцией водноэлек-тролитных расстройств, кислотно-щелочного состояния, белкового и липидного обмена, активные методы детоксикации ( плазмаферез, гемосорбция), неспецифическое воздействие на пммунорезистент-ность ( ультрафиолетовое облучение аутокрови), антибактериальной терапией , а также включение тактивина способствовало сокращении сроков пребывания больных в стационаре, снинению числа послеоперационных осложнений и летальности у лиц пожилого и старческого возраста с ОКН.

Вззультаты лечения ОКН у лиц пожилого и старческого возраста проанализированы по двум периодом. В первом периоде ( с 1980 по 1985гг.) лечение больных осуществлялось традиционными методами (группа сравнения - 54 больных). Во втором периоде ( с 1986 по 1990 гг.) широко использовался комплекс лечебно-диагностических мероприятий, в том числе адекватная декомпрессия кишечника, ки-

шечный лаваж, энтеральная оксигенация, коррекция липидного обмена и иммунного статуса ( основная группа - 58 больных ).

Таблица 3

Исход лечения ОКН у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от метода лечения

Лечение Число больных Летальность_

всего опериро- без one- послеопе- общая

ванных рации рационная

Традиционное 54 38 2 14 16

(1980-1985 гг.) 48,2 70,3 12,5 36,8 29,6

По предлагаемой 58 45 I 12 13

схеме (1986-1990 гг.)51,8 77,6 7,7 26,6 22,4

Итого 112 83 3 26 29

100,0 74,1 10,3 31,3 25,8

Примечание: в числителе - абсолютное число больных, в знаменателе - процент.

Этот комплекс мероприятий позволил снизить послеоперационную летальность с 36,8 в первом периоде исследования до 26,6 во втором периоде. Однако, к сожалению, приходится признать, что летальность все еще остается высокой, что связанно со многими факторами, одним из главных из которых являются организационные вопросы.

ВЫВОДЫ

1. Сведи больных с острой кишечной непроходимоетью до 40$ составляют лица пожилого и старческого возраста, из них 32,2 % имеют не менее двух сопутствующих заболеваний.

Среди: причин ОКИ у лиц старше 60 лет.в 65,2$ случаев отмечена странгуляционная /,чаце спаечная - 34,9$! /ив 34,8$ случаев -обтурационная кишечная непроходимость / в 23,0 % . опухоль толстого кишечника /.

2. Клиника ОКН у лиц пожилого и старческого возраста мало отличается от течения ее у лиц молодого и среднего возраста, однако меньшая интенсивность болевого синдрома и неоправданная надежда на самоизлечения приводит к поздней /59,0$ больных поступили спустя 24ч. / госпитализации и развитию тяжелых осложнений.

3. Среди методов комплексного обследования больных с подозрением на ОКН предпочтение отдаем клинико-рентгенологическим методам / обзорная рентгенография брюшной полости, транзит бария при тонкокишечиой, срочная ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость или комбинация их /.

4.Патогенетически обоснованными лечебными мероприятиями следует считать ранее устранение причины непроходимости, назоинтес-тинальную декомпрессию/у больных с выраженной сердечно-легочной недостаточностью возмонна ретроградная декомпрессия тонкого кишечника, в частности , траисцекальная / и лаваж кишечника с эн-тералыюй зондовой оксигенацкей, детоксикацита , коррекцию го-мэостаза и борьбу с сопутствующими заболеваниями.

5.У лиц пожилого и старческого возраста с ОКН отмечены выраженные нарушения в системе клеточного иммунитета и содержании липидных компонентов сыворотки крови, причем степень изменения зависит от вида и продолжительности кишечной' непроходимости.

6. Комплекс разработанных нами лечебно-диагностических мероприятий с применением на фоне общепринятой терапии коррекции липидного обмена и иммунного статуса позволил снизить послеоперационную летальность с 36,8 до 26,6$.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМЕНДАВДИ

I.Своевременное выявление и ликвидация факторов, способствующих возникновению непроходимости кгспечникэ у лиц пожилого и

(

старческого возраста / спаечная болезнь, граней, опухоли / позволят снизить частоту развития ОКН и ее осложнений,

2. .При лечении 01® у лкц лошшого и старческого возраста представляется целесообразным производить интраоперационную декомпрессию и лаваж тонкой кишки всем больным независимо от стадии заболевания и объема оперативного вмешательства, с последующей энтеральной оксигенацией в блиаайшем послеоперационном периоде.

3. У больных с тонкокишечной непроходимостью и выраженной легочно-сердечной недостаточностью рекомендуется производить ретроградную декомпрессию, в частности, трансцекальную / трансаппен-дикоцекальную /.

4. Изменение содержания лилидакх компонентов в сыворотке крови у больных старше 60 лот с ОКН, служащее дополнительным под-верждением обменных нарушений, требует корригирующего липотроп-ного лечения.

5. С целью улучшения иммунного статуса и снижения числа послеоперационных осложнений у яокилых и лиц старческого возраста с ОКН в комплексе общеукрепляющей терапии необходимо включать иммунокоррегчрутощее лечение.

список научных РАБОТ, * опубликованных по теме дассЕРтлщи

1. Файн С.И., Алимухамедов С.М. Некоторые особенности острой непроходимости кишечника у лиц поютлого и старческого возраста. // Развитие народного здравоохранения и мед.науки в Узбекской ССР: Тез.юбил.конф. ТапГосШ. - Ташкент, 1984,

- С.105-106.

2. Хадаибаев М.Х., Алимухамедов С.М. Ущемленная грыжа передней брюшной стенки у пожилых. //Азербайджанский мед.журнал, 1983. -£8.-С.55-58.

3. Алимухамедов С.М., Карачурин А.М. Энторальнал оксиге-нация в колшлексном лечение острой непроходимости кишзчшка. // Медицинский журнал Узбекистана. 1990.-В9.-8.36,

4. Аталиов А.Е,.Алимухамедов С.М. Острая непроходимость кишечника у лиц пожилого и старческого зозраста. //У-съезд хирургов республик Сродней Азии и Казахстана. Тзигаест. 1991. ЧЛ. ~ С. 131-132.

Рационализаторские предложение

1. Энтеральная оксигенация в комплексном лечение острой непроходимости кишечника. № 782, от 20.05.86,

2. Способ введения контраста при ирригоскопии. № 1121,

от 20.12.89.

3. Способ проведения назогастроинтестинального зонда. Р 19, от 16.09.91.