Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Роль внутрибрюшной гипертензии в развитии осложнений при кишечной непроходимости у геронтологических больных

На правах рукописи

КАКУБАВА МАКСИМ РЮРИКОВИЧ

РОЛЬ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

2 О СЕН 2012

005047241

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ ДИБИРОВ Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

ЯКОВЕНКО Игорь Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета; КЛИМОВ Алексей Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РУДН Минобрнауки России,

заведующий кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета.

Ведущая организация: ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится «02» октября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « ¿% 0%_2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Данилевская Олеся Васильевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АДсист. систолическое артериальное давление

АДдиаст. диастолическое артериальное давление

ВБГ внутрибрюшная гипертензия

ВБД внутрибрюшное давление

ПДБП перфузионное давление брюшной полости

пф.ед. перфузионные единицы

Ср.АД среднеартериальное давление

ИАГ интраабдоминальная гипертензия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Острая кишечная непроходимость является одной из наиболее тяжелых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 чел. на 100 тыс. населения, а по отношению к ургентным хирургическим заболеваниям - до 5%. В то же время по летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых заболеваний органов брюшной полости (Савельев B.C. и соавт, 2005). Летальность при острой кишечной непроходимости по данным различных авторов колеблется от 4% до 30% (Нечаев Э.А. и соавт. 1993; Федоров И.В. и соавт. 1998).

Неблагоприятные исходы оперативного лечения острой кишечной непроходимости, прежде всего, связаны с развитием тяжелых послеоперационных осложнений, обусловленных тяжестью состояния пациентов, поздним обращением, диагностическими и тактическими ошибками. Летальность и послеоперационные осложнения при острой кишечной непроходимости, в основном встречаются у больных пожилого и старческого возрастов. Наиболее часто непосредственными причинами смерти больных в раннем послеоперационном периоде являются синдром кишечной недостаточности и полиорганная недостаточность (Бисенков Л.Н. и соавт., 2002). В последние годы одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста считают интраабдоминальную гипертензию. Синдром интраабдоминальной гипертензии (в англоязычной литературе Abdominal Compartment Syndrome) - это симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием полиорганной недостаточности (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В. и соавт., 2006). Согласно анализу международных работ за последние годы, данные о частоте развития этого осложнения, сильно варьируют. У больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, в число которых входит

острая кишечная непроходимость, в раннем послеоперационном периоде происходит значительное повышение внутрибрюшного давления в 30% случаев, при этом синдром интраабдоминальной гипертензии развивается у 5,5% таких пациентов (Ertel W., Oberholzer A., Platz А., 2000). При внутрибрюшной гипертензии отмечается уменьшение диаметра внутри- и подпеченочного отделов нижней полой вены (Hopkins D., et al., 2001).

Венозный застой, сопровождающий повышение внутрибрюшного давления, повышает риск венозного тромбоза (Kitano Y., Takata I., Sasaki N., 1999). С повышением давления в брюшной полости диафрагма прогрессивно смещается в грудную клетку, что влечет за собой увеличение внутригрудного давления и сдавление легочной паренхимы (Cullen DJ., Coyle J.P., Teplick R., 1989). Повышение внутрибрюшного давления было определено как независимый фактор в развитии почечной недостаточности (Caldwell C.B., Ricotta J.J., 1986). С повышением внутрибрюшного давления увеличивается и внутричерепное (Bloomfield G.L., Ridings P.C., Blocher C.R., et al. 1996). Летальность при синдроме интраабдоминальной гипертензии чрезвычайно высока, ввиду развития полиорганной недостаточности. В зарубежных исследованиях у пациентов с установленным синдромом интраабдоминальной гипертензии летальность составляет 68% (Eddy V., Eddy V., Nunn С., Morris J.A. Jr., 1997).

Изучению синдрома интраабдоминальной гипертензии посвящено большое количество работ, изданных преимущественно за рубежом, однако проблема его влияния на течение острой кишечной непроходимости у геронтологических больных остается мало освещенной как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Также имеются пробелы в вопросах прогнозирования и профилактики его развития, а также связанных с ним послеоперационных осложнений, ведущих к повышению послеоперационной летальности. Несмотря на высокую медико-социальную значимость этой проблемы, до сих пор не создан четкий алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения геронтологических больных с острой кишечной

непроходимостью, который учитывал бы возможность развития синдрома внутрибрюшной гипертензии.

Решению этих задач и посвящено данное диссертационное исследование.

Цель исследования Улучшить результаты лечения острой кишечной непроходимости у геронтологических больных путем адекватной коррекции интраабдоминальной гипертензии.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ причин и факторов риска развития послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с острой кишечной непроходимостью.

2. Определить критерии, при помощи которых возможно прогнозировать послеоперационные осложнения у больных с острой кишечной непроходимостью пожилого и старческого возраста.

3. Выявить влияние синдрома интраабдоминальной гипертензии на нарушения микроциркуляции в кишечной стенке и вероятность развития послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста.

4. Изучить влияние препарата «Перфторан» на микроциркуляцию, внутрибрюшное перфузионное давление, развитие осложнений и летальность.

5. Разработать алгоритм пред- и послеоперационного снижения интраабдоминальной гипертензии геронтологических больных с острой кишечной непроходимостью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень интарабдоминальной гипертензии и ее динамика являются важными показателями прогноза и определения эффективности проводимого лечения.

2. Повышение внутрибрюшного давления приводит к резким нарушениям микроциркуляции в кишечной стенке, степень которых зависит от тяжести интраабдоминальной гипертензии.

3. Выраженное повышение внутрибрюшного давления и эндотоксикоза приводят к нарушениям центральной гемодинамики

4. Включение в комплекс лечения внутрибрюшной гипертензии И-1П-1У степени перфторана на фоне назоэнтерального дренирования приводят к быстрому восстановлению микроциркуляции и улучшению центральной гемодинамики.

Научная новизна исследования

1. Впервые определено влияние степени внутрибрюшного давления на развитие нарушений микроциркуляции в кишечной стенке и послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с острой кишечной непроходимостью.

2. Впервые оценена роль синдрома интраабдоминальной гипертензии в развитии послеоперационных осложнений у больных острой кишечной непроходимостью пожилого и старческого возраста.

3. Разработан комплекс лечения больных острой кишечной непроходимостью с включением препарата «Перфторан» в пред- и послеоперационном периоде с учетом факторов риска развития послеоперационных осложнений.

4. Изучена эффективность препарата «Перфторан» при лечении микроциркуляторных нарушений в кишечной стенке при острой кишечной непроходимости.

Практическая значимость работы

Внутрибрюшное давление является важным показателем прогнозирования, мониторинга эффективности и адекватности проводимого лечения при острой кишечной непроходимости у лиц пожилого и старческого возраста.

Измерение и мониторинг внутрибрюшного давления через датчики, установленные в мочевом пузыре, является безопасным и объективным показателем контроля послеоперационного периода.

Включение в комплексное лечение препарата «Перфторан» приводит к улучшению микроциркуляции кишечника. Назначение препарата «Перфторан»

геронтологическим больным с острой кишечной непроходимостью снижает послеоперационные осложнения и летальность.

Степень личного участия в работе Личное участие соискателя в разработке проблемы составило более 80% и заключалось в выполнении хирургических вмешательств и ассистенции на них у большей части больных, вошедших в исследование; их курацию в послеоперационном периоде, внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.

Внедрение результатов работы в практику Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику хирургических (17, 18 и 19) отделений ГКБ№ 81 и ГКБ № 50 г. Москвы, а также используются в учебном и педагогическом процессе для студентов лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 ДЗМ (М., 2007); XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (М, 2008); П Съезде хирургов Южного федерального округа (Пятигорск, 2009); совместном межкафедральном заседании кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии № 2, урологии, клинической фармакологии и внутренних болезней, патологической анатомии, лаборатории иммунологии МГМСУ от 02 июня 2012 г.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и стуктура диссертации

Диссертационная работа представлена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами, 18 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов, главы, отражающей собственные результаты исследования и их обсуждение, выводов и практических рекомендаций. Перечень использованной литературы включает 113 наименований, среди которых 69 отечественных и 43 иностранных источника, в том числе работы последних лет.

Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ на базе ГКБ № 50 (гл. врач - д.м.н., профессор Переходов С.Н.)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В основу данного исследования положен анализ результатов лечения 104 больных острой кишечной непроходимостью пожилого и старческого возраста, находившихся на лечении в ГКБ № 50 с 2005 по 2010 гг. Все больные были оперированы в разные сроки от начала заболевания. Всем оперированным больным проводилась назоэнтеральная и назогастральная интубация.

Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу вошли 49 больных. Пациентам основной группы в послеоперационном периоде с повышением внутрибрюшного давления и нарушениями микроциркуляции в комплексе лечения применен препарат «Перфторан». Контрольную группу составили 55 больных пожилого и старческого возраста, у которых в послеоперационном периоде отмечалось повышение внутрибрюшного давления, по поводу чего применялась обычная стимуляция кишечника.

При поступлении в клинику больным с острой кишечной непроходимостью производился опрос жалоб, сбор анамнеза, полный осмотр по органам и системам по общепринятой схеме. При сборе анамнеза основной упор делался на сроки от начала заболевания, динамику развития болевого

синдрома, наличие тошноты, рвоты, их усиление. Пальпаторно определялось наличие вздутия живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, грыж живота, аускультативно оценивалось состояние перистальтики, выполнялось пальцевое ректальное исследование для определения тонуса прямой кишки, расширения и заполнения ее ампулы, а также выявления патологических образований.

Распределение больных по виду острой кишечной непроходимости отражено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по виду острой кишечной непроходимости

Вид острой кишечной непроходимости Основная группа (п=49) Контрольная группа (п=55)

Обтурационная толстокишечная непроходимость 23 (46,9%) 25 (45,5%)

Спаечная тонкокишечная непроходимость 15 (30,6%) 19 (34,5%)

Странгуляционная тонкокишечная непроходимость 7(14,9%) 6(10,9%)

Странгуляционная толстокишечная непроходимость 4 (7,6%) 5(9,1%)

В условиях приемного отделения выполнялись общий и биохимический анализ крови (на автоматическом биохимическом анализаторе Gilford Impact 400), обзорная рентгенография органов брюшной полости, при которой отмечалось наличие тонко- и толстокишечных уровней жидкости, кишечных «арок», «чаш» Клойбера. При необходимости это исследование дополнялось контролем пассажа бариевой взвеси по кишечнику (для определения эффективности консервативной терапии) или, при подозрении на толстокишечную непроходимость, ирригографией после краткосрочной подготовки (на рентгеновском аппарате Phillips). Все больные пожилого и

старческого возраста осмотрены терапевтом на предмет наличия и коррекции сопутствующей патологии.

У больных основной группы в комплексе лечения применялся препарат «Перфторан». Это лекарственное средство представляет собой перфторуглеродную эмульсию для инфузии, обладает высокой калиброванностью с узким распределением частиц в среднем размере 0,0650,07 мкм; является кровезаменителем с газотранспортной функцией. «Перфторан» обладает гемодинамическим, реологическим, мембрано-стабилизирующим и кардиопротективным действием и предназначен, в том числе, для коррекции нарушений микроциркуляции и периферического кровообращения, а также активно применяется при регионарной перфузии, что выгодно отличает его от других кровезаменителей, восполняющих лишь объем циркулирующей крови и не влияющих на микроциркуляторное русло (Селиванов Е.А., Софронов Г.А., Ханевич М.Д., 2000). Применение препарата «Перфторан» в РФ разрешено приказом Минздравмедпрома РФ № 50 от 13.02.1996 г. «О разрешении медицинского применения препарата «Перфторан»», регистрационное удостоверение №96/50/10. Препарат применялся нами интраоперационно и в первые сутки послеоперационного периода, в дозировке 5 мл/кг тела, путем внутривенных инфузий, после проведения биологической пробы, со скоростью 40 капель в одну минуту.

Измерение внутрибрюшного давления проводились всем больным, поступившим с острой кишечной непроходимостью, как до операции, так и в послеоперационном периоде, каждые сутки вплоть до седьмых.

Для определения патологического влияния высокого внутрибрюшного давления на состояние общей и регионарной микроциркуляции при синдроме острой кишечной непроходимости мы применяли метод лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ). В нашей работе мы пользовались аппаратом «ЛАКК-02» производства НПП «Лазма». Оценка результатов производилось на фирменном программном обеспечении LDF версии 2.2.0.507, установленном на ПК Intel Pentium с операционной системой Windows ХР.

Статистическая обработка производилась на персональном компьютере с системой Windows ХР. Полученные данные заносились в специально созданные электронные базы данных Exel 2003 из пакета Microsoft Office 2003, программу Statistica 6.0. Достоверность различия показателей определяли с использованием t-критерия Стьюдента с достоверностью р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Оперативному лечению подвергнуты все 49 больных основной группы и 55 - контрольной. Объем оперативных вмешательств в обеих группах представлен в таблице 2.

Таблица 2

Объем перенесенных оперативных вмешательству больных обеих групп

Объем оперативных вмешательств Основная группа (п-49) Контрольная группа (п-55)

Колостомия 9 (18,4%) 8(14,5%)

Правосторонняя гемиколэктомия 3 (6,1%) 4 (7,3%)

Левосторонняя гемиколэктомия 2(4,1%) 4 (7,3%)

Илеотрансверзостомия 4 (8,2%) 4 (7,3%)

Резекция сигмовидной кишки 6(12,2%) 6(10,9%)

Рассечение спаек 13 (26,5%) 18 (32,8%)

Грыжесечение 7(14,3%) 8 (14,5%)

Резекция тонкой кишки 3 (6,1%) 2 (3,6%)

Сигмопексия 2 (4,1%) 1 (1,8%)

ВСЕГО 49 (100%) 55 (100%)

В послеоперационном периоде у больных регистрировалось внутрибрюшное давление, время появления клинических признаков разрешения пареза кишечника. Количество больных, у которых в послеоперационным периоде разрешился парез кишечника, представлено в таблице 3.

Таблица 3

Время восстановления функции кишечника в обеих группах

Сутки Группы""---^ 2- 3-й 4-е 5-е 6-е 7-е

Основная 8 19 27 33 48 53

Контрольная 2 11 18 25 34 41

Полученные данные динамики разрешения послеоперационного пареза кишечника в контрольной и основной группах приведены на рисунке 1.

60 --

2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки

Рис. 1. Динамика разрешения послеоперационного пареза кишечника в основной и контрольной группах

Выявлено, что в основной группе функции кишечника восстанавливаются, и парез ликвидируется быстрее, чем в контрольной группе.

Всем больным в послеоперационном периоде определялся уровень артериального давления, и, наряду с ним, измерялся уровень перфузионного давления брюшной полости. Оно вычислялось по стандартной формуле для полостей организма и представляет собой разницу среднеартериального давления и внутрибрюшного давления, ПДБП = СрАД - ВБД. Среднеартериальное давление измеряется по следующей формуле СрАД = АДсису. + 2 АДдИаст./3. Усредненные величины перфузионного давления брюшной полости в контрольной группе приведены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели перфузионного давления в обеих группах (мм рт. ст.)

Сутки Группы Исх. 1-е 2-е 3-й 4-е 5-е 6-е 7-е

Основная 59,3± 1,5 69± 1,5 81,9± 1,5 85,3± 1,5 89,8± 1,5 86,8± 1,5 84,4± 1,5 88,5± 1,5

Контр. 58,4± 1,5 54,6± 1,5 57,1± 1,5 62,9± 1,5 64,2± 1,5 79,4± 1,5 69,9± 1,5 83,5± 1,5

Показатели перфузионного давления брюшной полости представлены на рисунке 2.

□ основная группа В контрольная группа

Рис. 2. Динамика показателей перфузионного давления брюшной полости основной и контрольной групп (в мм рт. ст.)

В послеоперационном периоде всем больным выполнялись динамические общеклинические и биохимические анализы. Изменения этих лабораторных показателей приведены в таблице 5.

Таблица 5

Частота изменений в лабораторных анализах в послеоперационном периоде

~— . Группа Изменения ~~— Анемия Основная группа (п =49) 21 (42,9%) Контрольная группа (п—55) 24 (43,6%)

Гипопротеинемия 20 (40,8%) 22 (40,0%)

Повышение мочевины 17(36,7%) 27 (49,1%)

Повышение креатинина 9(18,4%) 21 (38,2%)

Лейкоцитоз 8(16,3%) 23 (41,8%)

В обеих группах в послеоперационном периоде выполнялись инструментальные методы исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, грудной клетки, а также сонографическое исследование брюшной полости в динамике, на 1, 3 и 7-е сутки послеоперационного периода.

Подробнее эти изменения и их количество в обеих группах приведены в таблице 6.

Таблица 6

Рентгенологические и сонографические изменения _в послеоперационном периоде_

Наименование исследования и разновидность выявленных патологических изменений Основная группа (п=49) Контрольная группа (п=55)

Высокое стояние купола диафрагмы 6(12,2%) 22 (40,0%)

Инфильтративные изменения, жидкость в плевральных полостях 2 (4,1%) 8(14,5%)

Наличие уровней жидкости на 3-й сутки п/о периода 17(34,7%) 24 (43,6%)

Наличие уровней жидкости на 6-е сутки п/о периода 5 (10,2%) 16(29,1%)

Наличие сонографических признаков пареза кишечника на 3-й сутки п/о периода 16(32,7%) 29 (52,7%)

Наличие сонографических признаков пареза кишечника на 6 сутки п/о периода 9(18,4%) 19(34,5%)

Наличие сонографических признаков свободной жидкости в брюшной полости (более 100 мл) 8 (16,3%) 15(27,3%)

У больных обеих групп проводился контроль внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде. У больных контрольной группы отмечалась стойкая внутрибрюшная гипертензия в течение 5-7 суток, а у пациентов основной группы в большинстве случаев внутрибрюшное давление возвращалось к нормальным показателям на 3-4-е сутки. Усредненные показатели внутрибрюшного давления в группах более наглядно представлены на рисунке 3.

-Основная группа -Контрольная группа

Рис. 3. Динамика внутрибрюшного давления в п/о периоде (в мм рт.спи)

Распределение больных по степени внутрибрюшной гипертензии основной и контрольной групп представлены в таблицах 7, 8.

Таблица 7

Динамика внутрибрюшного давления в основной группе по степеням ВБГ

____^ Сутки п/о ВБГ, мм рт. 1-е 2-е 3-й 4-1- 5-е б-е 7-е

1-11 26 27 41 49 53 53 53

12-15 29 28 14 5 0 0 0

16-20 - - - - - - -

21-25 - — - - - — —

26 и более - - - - - -

Таблица 8

Динамика внутрибрюшного давления в контрольной группе по степеням ВБГ

—Сутки п/о ВБГ, мм рт. стГ^^. 1-е 2-е 3-е 4-е 5-е 6-е 7-е

1-11 - - - - 5 5 6

12-15 16 16 19 19 24 24 27

16-20 26 24 23 24 17 16 12

21-25 4 5 4 3 2 1 1

26 и более 3 2 1 1 - - -

Как видно из представленных выше значений, пик повышения внутрибрюшного давления у больных наблюдался чаще всего на 2-3-и сутки послеоперационного периода, наиболее высокие значения регистрировались у пациентов с признаками пареза кишечника, лежачих больных, находящихся на ИВЛ и, главным образом, сохранялось высоким у больных, которые поступили в клинику с изначально высоким внутрибрюшным давлением.

Измерение показателей микроциркуляции у исследуемых больных производилось интраоперационно в двух точках - Хэ-Гу и непосредственно на приводящем отделе тонкой кишки.

Применение перфторана в основной группе больных мы начинали уже интраоперационно. Эффективность его применения оценивалась по общей микроциркуляции и микроциркуляции непосредственно тонкой кишки до

применения перфторана и устранения кишечной непроходимости и через 30 минут после {табл. 9 и 10).

Таблица 9

Интраоперационные показатели микроциркуляции

\ Точки Хзамера ПокаХ зателиХ (пФ.ед.) \ Хэ-Гу справа после лапаротомии Приводящий отдел тонкой кишки после лапаротомии Хэ-Гу слева через 30 мин. после устранения непроходимости Приводящий отдел тонкой кишки через 30 мин. после устранения непроходимости

М 4,3±1,0 42,3±1,0 4,7±1,0 47,56±1,0

Е 0,6±0,5 4,4±0,5 1,1 ±0,5 9,23±0,5

Kv 13,95 10,40 23,40 21,50

Таблица 10

Интраоперационные показатели микроциркуляции _ в контрольной группе__

\ Точки Хзамера ПокаХ зателиХ (пФ.ед.) \ Хэ-Гу справа после лапаротомии Приводящий отдел тонкой кишки после лапаротомии Хэ-Гу слева через 30 мин. после устранения непроходимости Приводящий отдел тонкой кишки через 30 мин. после устранения непроходимости

М 4,1±1,0 43,5±1,0 4,1±1,0 44,2±1,0

I 0,5±0,5 4,3±0,5 0,7±0,5 8,12±0,5

Kv 12,19 9,88 17,07 18,37

Визуально через 30 минут после инфузии перфторана наблюдалось изменение цвета кишки до бледно-розового, появление видимых перистальтических волн, снижение отека стенки кишки в приводящих участках.

При анализе общей микроциркуляции и микроциркуляции кишечника интраоперационно сравнивались основные показатели базального кровотока.

В обеих фуппах произошел рост среднего колебания перфузии а и коэффициента вариации Ку при незначительно измененном среднеарифметическом значении показателя микроциркуляции М. Это является признаком улучшения микроциркуляции, за счет активации эндотелиальной секреции, а также, активизации миогенных и нейрогенных механизмов контроля.

Следует отметить, что значения а и Ку в основной группе значительно превышают таковые в контрольной группе при идентичном показателе М, что свидетельствует о том, что у больных основной группы общая микроциркуляция и микроциркуляция кишечника усилилась в большей степени, чем в контрольной группе.

В послеоперационном периоде больным основной и контрольной группы выполнялось исследование общей микроциркуляции и микроциркуляции кишечника по методикам, описанным выше, ежедневно, в течение 7 суток послеоперационного периода (табл. 11, 12).

Таблица 11

Динамика микроциркуляторных показателей

\ Сутки П(К

каза\ 1-е 2-е 3-е 4-е 5-е 6-е 7-е

тель \

(пФ.ед) \

М 8,4± 8,1± 7,9± 8,3± 9,1± 9,3 ± 9,5±

1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0

1,5± 1,8± 2,0± 2,5± 2,7± 3,0± 3,1±

0,5 0,5 0,5 1,0 1,0 1,0 1,0

Ку 17,85± 22,22± 25,31± 30,12± 29,67± 32,25± 32,63±

1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

Таблица 12

Динамика микроциркуляторных показателей

\ Сутки

каза\ 1-е 2-е 3-й 4-е 5-е 6-е 7-е

тель \

(пФ.ед) \

М 8,0± 7,8± 7,2± 7,5± 7,9± 8,1± 8,9±

1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0

1,3± 1,2± 1,1± 1,4± 1,9± 2,1± 2,8±

0,5 0,5 0,5 1,0 1,0 1,0 1,0

К.У 16,25± 15,38± 15,27± 18,66± 24,05± 25,95± 31,46±

1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

Показатели регионарной микроциркуляции кишечника в точке Гуань-Юань приведены в таблицах 13, 14.

Таблица 13

Динамика микроциркуляторных показателей

\ Сутки По\ каза-\ тель \ (пФ.ед.) \ 1-е 2-е 3-й 4-е 5-е 6-е 7-е

М 11,9± 1,0 11,3± 1,0 13,3± 1,0 14,2± 1,0 15,0± 1,0 15,5± 1,0 15,9± 1,0

£ 3,3± 0,5 3,8± 0,5 4,2± 0,5 4,8± 1,0 5,2± 1,0 5,4± 1,0 5,6± 1,0

Ку 27,73± 1.5 33,62± 1,5 31,57± 1,5 33,80± 1,5 34,66± 1,5 34,83± 1,5 35,22± 1,5

Таблица 14

Динамика микроциркуляторных показателей

\ Сутки

По\ каза\ тель \ (пФ.ед.) \ 1-е 2-е 3-й 4-е 5-е 6-е 7-е

М 10,9± 1,0 11,6± 1,0 13,4± 1,0 14,0± 1,0 14,3± 1,0 15,3± 1,0 15,9± 1,0

V 2,5± 0,5 2,1± 0,5 2,9± 0,5 3,2± 1,0 3,5± 1,0 4,8± 1,0 4,3± 1,0

КУ 25,00± 1,5 18,10± 1,5 21,64± 1,5 22,85± 1,5 24,47± 1,5 31,37± 1,5 27,67± 1,5

При анализе показателей базального кровотока их значения в контрольной группе ниже, чем в основной. Разница между показателями основной и контрольной групп наиболее выражена в точке Гуань-Юань, отвечающей за микроциркуляцию кишечника.

При сравнении результатов установлено, что пик снижения показателей микроциркуляции в контрольной группе приходится на 2-4-е сутки

послеоперационного периода, в которые также имеется повышение среднего внутрибрюшного давления и снижение средних показателей перфузионного давления. Сравнительные данные перфузионного давления, внутрибрюшного давления и показателя микроциркуляции М - среднеарифметического показателя микроциркуляции в основной и контрольной группах -представлены на рисунках 4 и 5.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

4Г * ж

о _ О .О . СГ- . I

Ч \ 'Ъ ь ъ

-перфузионное дарение ВБД

М

Рис. 4. Графическое сравнение динамики показателей перфузионного давления, внутрибрюшного давления и М в послеоперационном периоде у больных основной группы

о/ о/ Ло/о/ о/

-Перфузионное давление

ВБД

М

Рис. 5. Графическое сравнение показателей перфузионного давления, внутрибрюшного давления иМ в послеоперационном периоде у больных контрольной группы

В послеоперационном периоде у больных как основной, так и контрольной групп развились послеоперационные осложнения.

В основной группе внебрюшные осложнения отмечались в 5 (9,1%) случаях, а внутрибрюшные - в 3 (5,5%). В контрольной группе внебрюшинных осложнений было 10 (18,2%), внутрибрюшных осложнений 11 (20,0%). Виды

послеоперационных осложнений приведены в таблице 15.

Таблица 15

_Виды послеоперационных осложнений_

Послеоперационные осложнения Основная группа (п=49) Контрольная группа (п=55)

Эвентрация - 2 (3,6%)

Несостоятельность анастомозов 1 (2,0%) 1 (1,8%)

Некроз колостомы 1 (2,0%) 3 (5,5%)

Острые язвы тонкой кишки с перфорацией - 2 (3,6%)

онмк 1 (2,0%) 2 (3,6%)

Пневмонии (все — нижнедолевые) 1 (2,0%) 5 (9,1%)

ТЭЛА 2(4,1%) 2 (3,6%)

Инфаркт миокарда 1 (2,0%) 1 (1,8%)

Острое эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение 1 (2,0%) 3 (5,5%)

Послеоперационная летальность имела место в обеих группах. Летальность в основной группе составила 6,1%, в контрольной - 16,4%. Сравнительная характеристика послеоперационной летальности в обеих группах отмечена на рисунке 6.

п/о летальность

Рис. 6. Послеоперационная летальность в основной и контрольной группах

В контексте данного исследования необходимо отметить наличие повторных операций в обеих группах. Так, в основной группе было оперировано 3 (6,1%) больных, все - по поводу послеоперационного перитонита. В контрольной группе больных повторно оперированы 8 (14,5%) больных, из них 3 потребовались последующие хирургические вмешательства. В обеих группах осложнения были распознаны вовремя, выполнялось лечение по общепринятой схеме.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ осложнений и течения послеоперационного периода у больных с острой кишечной непроходимостью показал, что основными факторами риска являются: высокое внутрибрюшное давление, нарушение микроциркуляции в кишечной стенке, эндотоксикоз, синдром кишечной недостаточности, полиморбидность, нарушения центральной гемодинамики и дыхательная недостаточность вследствие высокого стояния диафрагмы.

2. Объективными критериями лечения и развития осложнений в послеоперационном периоде являются III и IV степени внутрибрюшной гипертензии, снижение перфузионного давления ниже 55 мм рт. ст., тяжелые нарушения микроциркуляции в кишечной стенке.

3. Интраабдоминальная гипертензия II-III-IV степеней в пред- и послеоперационном периоде вызывает нарушение микроциркуляции в кишечной стенке соответственно степеням ВБГ на 20%, 40% и 50% от нормы, снижение перфузионного давления на 30-40%.

4. Применение препарата «Перфторан» в сочетании с назоинтестинальной интубацией в интра- и послеоперационном периоде привело к восстановлению пассажа по кишечнику на 4-5-е сутки в основной группе, по сравнению с контрольной группой, где пассаж по кишечнику восстанавливался на 6-8-е сутки.

5. Общая микроциркуляция, регионарная микроциркуляция и перфузионное давление брюшной полости при введении препарата «Перфторан»

нормализуются в среднем на 3 суток раньше у больных основной группы, чем у пациентов контрольной группы.

6. В результате применения разработанного алгоритма диагностики и лечения обшая летальность снизилась в основной группе с 18% до 10%, а количество послеоперационных осложнений с 32% до 18%, т.е. в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Геронтологическим больным острой кишечной непроходимостью показано динамическое измерение внутрибрюшного давления непрямым методом через датчики в мочевом пузыре как в пред-, так и в послеоперационном периоде.

2. Для оценки эффективности и динамики лечения мониторинг внутрибрюшного давления у геронтологических больных острой кишечной непроходимостью целесообразно сочетать с определением перфузионного давления брюшной полости и показателей общей микроциркуляции и микроциркуляции тонкой кишки.

3. В комплекс лечебно-профилактических мероприятий у геронтологических больных острой кишечной непроходимостью с повышенными значениями внутрибрюшного давления - со II, III, IV степенями внутрибрюшной гипертензии - до и после операции необходимы назоэнтеральная интубация и включение в комплексное лечение препарата «Перфторан» как интраоперационно, так и в течение 3-5 суток послеоперационного периода в дозировке 5 мл/кг тела внутривенно.

4. Для безопасности и определения реакции больного введение препарата «Перфторан» необходимо начинать со скоростью 40 капель в минуту в течение 15-20 минут, затем повысить скорость до 60-80 капель в минуту.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дибиров М.Д., Акопян B.C., Родионов И.Е., Какубава М.Р., Рамазанова Ю.И. Нутритивная поддержка больных с острым деструктивным панкреатитом на фоне алкогольных поражений печени с использованием

препарата «Оликлиномель № 7-1000Е» // Медицинский академический журнал. 2007.-№3. -Том 7, прилож. 10.-С. 178-179.

2. Малышев Е.А., Сычинский Ю.А., Родионов И.Е., Акопян B.C., Джаджиев А.Б., Абдуллаев Э.М., Какубава М.Р. Серотониновая недостаточность у хирургических больных // Мат. научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 ДЗМ. - М„ 2007. - С. 113-115.

3. Дибиров М.Д., Бекмирзаев Ш.Ш., Какубава М.Р. Роль внутрибрюшной гипертензии в развитии послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. - 2010. - № 8. - С. 78-80.

4. Дибиров М.Д., Газимагомедов Г.Р., Саидова П.М., Бекмирзаев Ш.Ш., Какубава М.Р. Специфическая и неспецифическая профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии при хирургической патологии у лиц пожилого и старческого возраста II Материалы II съезда хирургов Южного федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С. 232.

5. Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Акопян B.C., Исаев А.И., Какубава М.Р. (2010) Способ измерения микроциркуляции тонкой кишки в пред- и/или послеоперационном периоде. Патент РФ № 2392849 МПК А61В5/0265 опубл. 27.06.2010.

6. Дибиров М.Д., Какубава М.Р., Измаилов М.И., Торшин С.А. Профилактика осложнений при хирургическом лечении вентральных грыж в пожилом и старческом возрасте // Врач скорой помощи. - 2012. -№6.-С. 44-50.

7. Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Какубава М.Р., Юанов A.A., Рамазанова Ю.И., Ашимова A.A., Нухов P.P., Атаев Т.А. Коррекция внутрибрюшной гипертензии и микроциркуляции у больных острой кишечной непроходимостью старческого возраста // Московский хирургический журнал. -2012.-№3 (25). -С. 9-14.

Подписано в печать: 14.08.2012 Тираж: ЮОэкз. Заказ №908 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 \v\v\v.reglet.ru

Актуальность проблемы

Острая кишечная непроходимость является одним из наиболее тяжелых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 человек на 100 тыс. населения, а по отношению к ургентным хирургическим больным-до 5%. В то же время по летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых заболеваний органов брюшной полости (55). Летальность при острой кишечной непроходимости по данным различных авторов колеблется от 4% до 30% (53). Неблагоприятные исходы лечения больных с острой кишечной непроходимости, связаны прежде всего, с развитием тяжелых послеоперационных осложнений, обусловленных тяжестью морфологических и функциональных нарушений при этой патологии, обращением пациентов на поздних стадиях заболевания, а также диагностическими и тактическими ошибками. Этому в значительной степени способствует увеличивающийся в последнее время удельный вес лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Во время изучения статистики летальности и послеоперационных осложнений при острой кишечной непроходимости все авторы единогласны в том, что более половины всех случаев приходится на больных пожилого и старческого возрастов. Наиболее часто непосредственными причинами смерти больных в раннем послеоперационном периоде являются перитонит, нераз-решающийся парез кишечника, пневмония и ТЭЛА (4).

В последние годы многие исследователи и в нашей стране и за рубежом начали изучать проблему внутрибрюшной гипертензии в послеоперационном периоде, как один из основных патогенетических механизмов в развитии послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Наличие внутрибрюшной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста, самой тяжелой группы пациентов хирургических клиник, безусловно, усугубляет имеющиеся патологические изменения и негативно влияет как на течение послеоперационного периода, так и на послеоперационную летальность. В связи с выше изложенным мы решили изучить влияние внутрибрюшной гипертензии, возникающей у больных пожилого и старческого возраста с острой кишечной непроходимостью на течение патологического процесса, частоту развития послеоперационных осложнений и прогноз заболевания, а также дополнить существующую схему лечения.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения острой кишечной непроходимости у геронто-логических больных, путем адекватной коррекции интраабдоминальной гипертензии.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ причин и факторов риска развития послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с острой кишечной непроходимостью.

2. Определить критерии, при помощи которых возможно прогнозировать послеоперационные осложнения у больных с острой кишечной непроходимостью пожилого и старческого возраста.

3. Выявить влияние синдрома интраабдоминальной гипертензии на нарушения микроциркуляции в кишечной стенке и вероятность развития послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста.

4. Изучить влияние препарата «Перфторан» на микроциркуляцию, внутрибрюшное перфузионное давление, развитие осложнений и летальности.

5. Разработать алгоритм пред- и послеоперационного снижения ин-траабдоминальной гипертензии геронтологических больных с острой кишечной непроходимостью.

Научная новизна

1. Впервые определено влияние подтверждено влияние степени внут-рибрюшного давления в развитии нарушений микроциркуляции в кишечной стенке, развития послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста острой кишечной непроходимостью.

2. Впервые оценена роль синдрома интраабдоминальной гипертензии в развитии послеоперационных осложнений у больных острой кишечной непроходимостью пожилого и старческого возраста.

3. Разработан комплекс с включением препарата «Перфторан» в лечении больных с острой кишечной непроходимостью в пред- и послеоперационном периоде с учетом факторов риска развития послеоперационных осложнений.

4. Изучена эффективность препарата «Перфторан» при лечении микро-циркуляторных нарушений в кишечной стенке при острой кишечной непроходимости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень интарабдоминальной гипертензии и ее динамика являются важными показателями прогноза и определения эффективности проводимого лечения.

2. Повышение внутрибрюшного давления приводит к резким нарушениям микроциркуляции в кишечной стенке, степень которых зависит от тяжести интраабдоминальной гипертензии.

3. Выраженное повышение внутрибрюшного давления и эндотоксикоза приводят к нарушениям центральной гемодинамики

4. Включение в комплекс лечения внутрибрюшной гипертензии П-Ш-1У степени «Перфторана» на фоне назоэнтерального дренирования приводят к быстрому восстановлению микроциркуляции и улучшению центральной гемодинамики.

Практическая значимость

Внутрибрюшное давление является важным показателем прогнозирования, мониторинга эффективности и адекватности проводимого лечения при острой кишечной непроходимости у лиц пожилого и старческого возраста. Измерение и мониторинг внутрибрюшного давления через датчики, установленные в мочевом пузыре являются безопасным и объективным показателем контроля послеоперационного периода.

Включение в комплекс лечения препарата «Перфторан» приводит к улучшению микроциркуляции кишечника. Назначение препарата «Перфторан» ге-ронтологическим больным, с острой кишечной непроходимостью снижает послеоперационные осложнения и летальность.

Реализация результатов работы

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета МГМСУ. Разработанная нами методика лечения больных с острой кишечной непроходимостью внедрена в клиническую практику ГКБ №50.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: межфакультетской итоговой конференции молодых ученых Москва, 2008; первой конференции молодых преподавателей МГМСУ по хирургии, Москва, 2011.

Основные положения работы опубликованы в журналах: «Врач скорой помощи», «Московский хирургический журнал».

Объем работы и ее структура

Диссертация носит клинический характер и основана на анализе результатов клинических исследований.

выводы

1. Ретроспективный анализ осложнений и течения послеоперационного периода у больных с острой кишечной непроходимостью показал, что основными факторами риска являются: высокое внутрибрюшной давление, нарушение микроциркуляции в кишечной стенке, эндотоксикоз, синдром кишечной недостаточности, полиморбидность, нарушения центральной гемодинамики и дыхательная недостаточность вследствие высокого стояния диафрагмы.

2. Объективными критериями лечения и развития осложнений в послеоперационном периоде являются III и IV степени внутрибрюшной ги-пертензии, снижение перфузионного давления ниже 55 мм рт.ст., тяжелые нарушения микроциркуляции в кишечной стенке.

3. Интраабдоминальная гипертензия II-III-IV стадий в пред- и послеоперационном периоде вызывает нарушение микроциркуляции в кишечной стенке соответственно степеням ВБГ на 20%, 40% и 50% от нормы, снижение перфузионного давления на 30%.- 40%

4. Применение препарата «Перфторан» в сочетании с назоинтестиналь-ной гипертензией в интра- и послеоперационном периоде привело к восстановлению пассажа по кишечнику на 4-5 сутки в основной группе, по сравнению с контрольной группой, где пассаж по кишечнику восстанавливался на 6-8 сутки.

5. Общая микроциркуляция, регионарная микроциркуляция и перфузион-ное давление брюшной полости при введении препарата «Перфторан» нормализуются в среднем на 3 суток раньше у больных основной группы, чем у больных контрольной группы.

6. В результате разработанного алгоритма диагностики и лечения общая летальность снизилась в основной группе с 18 до 10%, а количество послеоперационных осложнений с 32 % до 18%, т.е .в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Геронтологическим больным острой кишечной непроходимостью показано динамическое измерение внутрибрюшного давления непрямым методом через датчики в мочевом пузыре, как в предоперационном периоде, так и в послеоперационном периоде.

2. Для оценки эффективности и динамики лечения мониторинг внутрибрюшного давления у геронтологических больных острой кишечной непроходимостью, целесообразно сочетать с определением перфузион-ного давления брюшной полости и показателей как общей микроциркуляции, так и микроциркуляции тонкой кишки.

3. В комплекс лечебно-профилактических мероприятий у геронтологических больных острой кишечной непроходимостью с повышенными значениями внутрибрюшного давления, со II, III, IV степенями внутри-брюшной гипертензии, до и после операции, необходимы назоэнте-ральная интубация и включение в комплексное лечение препарата «Перфторан» как интраоперационно, так и в течение 3-5 суток послеоперационного периода в дозировке 5 мл/кг тела, внутривенно.

4. Для безопасности и определения реакции больного, введение препарата «Перфторан» необходимо начинать со скоростью 40 капель в минуту в течение 15-20 минут, затем повысить скорость до 60-80 капель в минуту.