Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной кишечной непроходимости и ее влияние на выбор объема и характера операции

У

\

/

На правах рукописи

□0346 1356

ДЖАДЖИЕВ Андрей Борисович

СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В СТЕНКЕ КИШКИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И ЕЁ ВЛИЯНИЕ НА ВЫБОР ОБЪЕМА И ХАРАКТЕРА ОПЕРАЦИИ

14.00.27.-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г ФЕВ2Й9

Москва - 2009 г.

003461356

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, ХАТЬКОВ

профессор Игорь Евгеньевич

ДИБИРОВ Магомед Дибирович

Доктор медицинских наук, ПЕТУХОВ

профессор Виталий Анатольевич

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. М.И.Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете Минздравсоцразвития РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан «_»

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совет; доктор медицинских наук, профессор

РТАЕВ Б.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На протяжении многих десятилетий медицинская наука изучает проблемы кишечной непроходимости. Несмотря на современные достижения в медицине результаты лечения столь тяжелого заболевания остаются неудовлетворительными.

В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 человек на 100 тысяч населения, а по отношению к ургентным хирургическим больным - до 5%. По етальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит ервое-второе места среди всех острых хирургических заболеваний рганов брюшной полости (B.C. Савельев, 2005).

Несмотря на результаты исследований последних лет многие опросы патогенеза кишечной непроходимости, в том числе орфологических изменений кишечной стенки, нарушений кислотно-сновного и водно-электролитного баланса, микроциркуляции в стенке ишки остаются молоизученными и противоречивыми (Г.В. Пахомова, 1996; Б.Н. Шулык, 1998; Е.И. Ерюхин и соавт., 1999; Kh. Stoiyanov et I., 1994).

Характер морфологических изменений в стенке тонкой и бодочной кишки зависит от степени тяжести кишечной ^проходимости. Повышение внутрикишечного давления до 30 1м.рт.ст. даже в течение 30 минут значительно ухудшает показатели нтрамурального кровообращения тонкой и ободочной кишки (Р.Г. чаланов, 1994). В перерастянутом приводящем отделе кишки роисходит гипертрофия мышечного слоя, нарушается крово- и шмфообращение, развиваются венозное полнокровие, отек, изменение •труктуры эпителия, изъязвления и очаги некроза (Н.Б. Шулык, 1998;

.В. Пугаев, 2005). Циркуляторная гипоксия в условиях кишечной 1епроходимости вызывает дистрофию структурно-функциональных лементов слизистой оболочки кишечника и нарушение секреторно-езорбтивной деятельности (Г.В. Пахомова, 1996; А.И. Ерюхин, 1999).

Микроциркуляторные и воспалительные процессы в кишечной тенке в значительной мере способствуют нарушению репаративных фоцессов, в том числе и в области межкишечных анастомозов, что южет привести к их несостоятельности (A.M. Шулутко, 2000; Е.А. "толяров, 2000; A.B. Пугаев, 2005).

Увеличение больных с кишечной непроходимостью, в том числе •реди лиц трудоспособного возраста определяет необходимость разработки современных подходов к выбору характера и объема

операции этой категории пациентов. В этой связи большой интерес представляет изучение микроциркуляции в стенке тонкой и ободочной кишки при кишечной непроходимости на основании данных ЛДФ (лазерной доплеровской флоуметрии).

Одним из путей улучшения результатов лечения больных с кишечной непроходимостью является разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основанных на углубленном изучении патофизиологических закономерностей микроциркуляторных нарушений (И.И. Затевахин, 1996; Б.С. Брискин, 2002; И.А. Ерюхин, 2004).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты хирургического лечения больных с обтурационной кишечной непроходимостью путем оптимального выбора объема и характера операции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с обтурационной кишечной непроходимостью с учетом срока от начала непроходимости, объема выполненной операции, послеоперационных осложнений и причин летальных исходов. *

2. Изучить особенности течения, диагностики, клиники, интраоперационной тактики исходя из микроциркуляторных нарушений у больных с обтурационной тонкокишечной непроходимостью желчными камнями.

3. Изучить особенности микроциркуляции в стенке ободочной и тонкой кишки по данным лазерной доплеровской флоуметрии при обтурационной кишечной непроходимости.

4. Определить характер и объем операции при различных формах обтурационной кишечной непроходимости в зависимости от состояния микроциркуляции в стенке кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании применения лазерной доплеровской флоуметрии при оценке состояния микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной кишечной непроходимости установлено, что эта методика является объективной, достоверной и

высокоинформативной.

На достаточно большом материале отработана методика и изучены особенности микроциркуляции в различных участках стенки

тонкой и ободочной кишки при обтурационной тонко и толстокишечной непроходимости.

Определена степень нарушения микроциркуляции при обтурационной кишечной непроходимости в зависимости от тяжести и сроков кишечной непроходимости.

На основании оценки состояния микроциркуляции в стенке кишки предложен оптимальный подход в выборе объема и характера операции при обтурационной кишечной непроходимости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В зависимости от состояния микроциркуляции в стенке кишки можно объективно определить объем и характер оперативного вмешательства при обтурационной кишечной непроходимости.

Разработанный подход при операциях по поводу обтурационной кишечной непроходимости позволяет предотвратить возникновение анних послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью линии швов формируемого первичного анастомоза.

Хирургическая тактика формирования первичного анастомоза 'ольным при достаточном уровне кровоснабжения по данным ЛДФ позволяет избежать повторных, зачастую не менее сложных перативных вмешательств по восстановлению непрерывности бодочной кишки; улучшается качество жизни больного.

Оценка микроциркуляции в колостоме методом ЛДФ позволяет предотвратить возможный некроз выведенной кишки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лазерная доплеровская флоуметрия является оптимальным, бъективным и нетрудоемким методом оценки состояния

микроциркуляции в стенке кишки.

2. Степень нарушения микроциркуляции в стенке кишки и тяжесть состояния пациента определяют характер операции и исход

ирургического лечения больных обтурационной кишечной непроходимостью.

3. Уровень резекции, место наложения первичного анастомоза при левосторонних резекциях ободочной кишки зависят от степени подготовки вышележащих отделов кишечника, степени нарушения микроциркуляции и общего состояния больного.

4. Для определения жизнеспособности выводимой колостомы необходима предварительная оценка состояния микроциркуляции методом ЛДФ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику хирургических отделений на клинических базах кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии в ГКБ №81 и ГКБ №50 г.Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и практических занятий для студентов и врачей ФПДО на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1. Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная хирургия» (г.Курск, 2007г.).

2. VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г.Москва, 1314 декабря 2007г.).

3. Научно-практической конференции, посвященной 50 летию ГКБ №50 (г. Москва, 2007г.).

4. Научно-практической конференции, посвященной 70 летию ГКБ №81 (г. Москва, 2007г.).

5. Научно-практической конференции, посвященной 70 летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии (г. Москва, 2007г.).

6. Научно-практической конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии Московского Государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, 4 июля 2008г.);

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 публикации в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 38

таблицами, 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 215 источников, из них 135 отечественных и 80 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для осуществления цели и решения задач исследования нами было обследовано 102 пациента находившихся на лечении в клинических базах кафедры хирургических болезней МГМСУ ГКБ№81, ГКБ№50 в период с 2005 по 2008 года включительно.

В основную группу вошли 50 человек с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения и 12 пациентов с желчнокаменной непроходимостью, которым интраоперационно производились измерения уровня микроциркуляции в стенке кишки аппаратом ЛАКК 02 на различных отделах выше и ниже места обтурации, до и после ликвидации препятствия, и в области сформированного межкишечного анастомоза. Если операция заканчивалась выведением

противоестественного заднего прохода, уровень кровотока определялся в стенке выведенной за кожу колостомы. Микроциркуляция в стенке тонкой кишки определена у 12 пациентов обтурационной тонкокишечной непроходимостью желчным камнем. Распределение больных по полу и возрасту показано в таблице

Таблица №1

Распределение больных контрольной и основной групп по полу и юзрасту

Контрольная группа Основная группа Всего

Возраст муж. жен. всего муж. жен. всего

45-59 6 7 13 3 8 И 24

60-74 5 10 15 10 22 32 47

75-89 4 8 12 6 13 19 31

Итого 15 25 40 19 43 62 102

Как видно из указанной таблицы обе группы примерно •опоставимы по полу и возрасту. Большее количество больных в обеих

группах в возрасте 60-74 (46%) года, из них женщин было 68 (66,7%). У подавляющего большинства больных наблюдалось от 1 до 7 сопутствующих заболеваний.

Контрольная группа состояла из 40 человек, у которых явлений острой кишечной непроходимости не было. Лапаротомии в контрольной группе были выполнены по поводу других заболеваний органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка, послеоперационная вентральная грыжа и т.д.).

Распределение больных по сопутствующей патологии показано в таблице № 2.

В контрольной группе 1 или 2 сопутствующих заболевания было у 18 (45%) пациентов, 3 и более у 22 (55%) больных.

В основной группе соответственно у 21 (34%) пациентов наблюдалось 1 или 2 сопутствующих заболевания и у 41 (66%) пациентов 3 и более. Таким образом, по всем показателям обе группы были практически однородными и сопоставимыми.

Таблица № 2

Распределение больных по сопутствующей патологии

Сопутствующие заболевания Контрольная группа Основная группа Всего п=102

Атеросклеротическое поражение магистральных артерий 18 32 50(49%)

Гипертоническая болезнь II-III ст. 28 34 62(61%)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 22 24 46(45%)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 12 16 28(27%)

Заболевания мочеполовой системы 10 12 22(22%)

Сахарный диабет 7 11 18(18%)

Ожирение II-IV степени 16 14 30(29%)

Сочетание 3 и более заболеваний 22 34 56(55%)

Для изучения особенностей диагностики, клиники, интраоперационной тактики, а также послеоперационного течения заболевания ретроспективно изучено 589 историй болезни с толсто и

тонкокишечной непроходимостью, находившихся на стационарном лечении в период с 1997 по 2008 г.

Ретроспективный анализ обтурационной толстокишечной непроходимости.

По поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения оперированы 535 (90,8%) пациентов. В возрасте до 60 лет было 78 (14,6%) больных; 61-74 года - 282 (52,7%) пациента; 75-90 лет - 130 (24,3%); больше 90 лет - 45 (8,4%) пациентов. Женщин 321 (60%), мужчин 214 (40%).

Преимущественная локализация опухолей наблюдалась в сигмовидной кишке 269 (50,3%) пациентов, в нисходящем отделе ободочной кишки опухоль локализовалась у 122 (22,9%), у 67 (12,5%) - в поперечноободочной кишке и у 77 (14,3%) в слепой кишке и в восходящем отделе ободочной кишки.

Основное количество больных поступило в III стадии опухолевого заболевания- 445(83%) пациентов и IV стадии 66 (12 %); во II стадии выявлено только 24 (5 %) больных.

Радикально оперированы 320 (60%) больных: правосторонняя гемиколэктомия 48 (9%) больным; резекция поперечноободочной кишки с анастомозом 25 (4,8%); резекция поперечноободочной кишки с выведением колостомы 35 (6,6%); левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом 30 (5,6%); резекция сигмовидной кишки с анастомозом 32 (6%); операция типа Гартмана 150 (28%) больных.

У 62 (11,6%) пациентов от общего числа оперированных по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости после резекции левой половины ободочной кишки наложен первичный анастомоз. Такой небольшой процент первичных анастомозов связан с несвоевременной диагностикой заболевания, поздним

поступлением, запущенностью процесса, возрастом пациентов, наличием сопутствующих заболеваний, из-за чего формирование первичного анастомоза представляло большой риск.

Паллиативные операции были выполнены в 215 (40%) случаях: наложение обходных анастомозов 81 (15,1%); паллиативная резекция ободочной кишки 52 (9,7%) больным; формирование колостомы 82 (15,3%).

Данные о характере паллиативных и радикальных операциях представлены в таблицах №3, №4.

Таблица №3

Данные о характере радикальных операций при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения (ретроспективный анализ)

Вид операции Кол-во Осложнения

больных Нед.-ть Некроз Перито Нагное

анаст.-за кол.-мы нит ние

раны

Правосторонняя 48(9%) 3(2,2%) - 5(1,6%) 8(2,5%)

гемиколэктомия

Итого 48(9%) 3(2,2%) - 5(1,6%) 8(2,5%)

Резекция поперечной 25(4,8%) 4(3%) - 4(1,3%) 3(0,9%)

ободочной кишки с

первичным

анастомозом

Резекция поперечной 35(6,6%) - 3(1,6%) 5(1,6%) 7(2,2%)

ободочной кишки с

выведением

колостомы

Итого 60(11%) 4(3%) 3(1,6%) 9(2,9%) 10(3%)

Левосторонняя 30(5,6%) 6(4,4%) - 6(1,9%) 4(1,3%)

гемиколэктомия с

первичным

анастомозом

Резекция 32(6%) 12(8,9% - 12(4%) 5(1,6%)

сигмовидной кишки

с первичным

анастомозом

Операция типа 150(28%) - 16(8,6%) 10(3%) 26(8%)

Гартмана

Итого 212(39%) 18(13%) 16(8,6%) 28(9%) 35(11%)

Всего 320(60%) 25(18,5) 19(10,2) 42(13%) 53(17%)

и

Таблица №4

Данные о характере паллиативных операций при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения __(ретроспективный анализ)_

операции Количество Осложнения

больных Нед-ть анаст-за Некроз к-мы Перитонит Нагноение раны

сигмосгомия трансверзоан-з 7(1,3%) 74(13,8%) 4(6,2%) - 4(1,9%) 10(4,7%)

го 81 (15,1%) 4(6,2%) 1(0,5%) 4(1,9%) 12(5,6%)

сверзостомаи остома 20(3,7%) - 2(0,9%) 2(0,9%) 3(1,4%)

го 20(3,7%) - 2(0,9%) 2(0,9%) 3(1,4%)

кцияс остомой юстомия 52(9,7%) 62(11,6%) 3(1,4%) 5(23%) 4(1,9%) 4(1,9%) 8(3,7%) 12(5,6%)

го 114(21,3%) - 8(3,8%) 8(3,8%) 20(93%)

го 215(40%) 4(6,2%) 11(5%) 14(6,6%) 35(16,3%)

В послеоперационном периоде после радикальных операций умерло 42 (7,9%) пациента, после паллиативных 65 (12,1%). У пациентов с обтурационной кишечной непроходимостью наблюдались следующие осложнения: 1) острая сердечно-сосудистая недостаточность - 77 (14,5%) пациентов; 2) инфаркт миокарда - 11 (2,2%); 3) ТЭЛА - 7 (1,4%); 4) пневмония - 110 (20,5%); 5) несостоятельность межкишечного анастомоза - 4 (6,2%) пациента от общего числа обходных анастомозов после паллиативных операций; при радикальных операциях: недостаточность анастомоза после правосторонней гемиколэктомии - у 3 (2,2%) пациентов; на левой половине ободочной кишки - у 18 (13,3%) пациентов от общего числа анастомозов; 6) перитонит - 56 (19,9%) пациентов от общего числа оперированных; 7) некроз выведенной колостомы 30 (15,4%) от общего числа выведенных колостом, Большое количество больных старческого возраста (85,4%), с массой сопутствующих заболеваний, выявление заболевания на поздней стадии развития приводит к

значительному количеству паллиативных операций, высокой летальности.

У оперированных больных у 83% была III стадия опухолевого процесса, у 12% - IV стадия и у 5% - II стадия.

Ретроспективный анализ обтурационной тонкокишечной непроходимости

По поводу обтурационной тонкокишечной непроходимости оперированы 54 (9,1%) пациента: 47 (7,9%) из них по поводу желчнокаменной тонкокишечной непроходимости, 7 (1,2%) пациентов оперированы в связи с непроходимостью, вызванной фитобезоаром.

Из 47 больных с ЖКН (желчнокаменная кишечная непроходимость) 38 (81%) в анамнезе имели желчнокаменную болезнь в течение 5-15 лет, а остальные 9 (19%) более 15-20 лет. Возраст пациентов колебался от 55-88 лет. Больные в клинику поступали в разные сроки от начала заболевания: 31(66%) человек от 2 до 5 суток, 16(34%) больных были доставлены на 5-8 сутки от начала заболевания. При поступлении у 17 (36%) пациентов были жалобы на разлитые боли в эпигастральной и околопупочной областях живота. Типичные схваткообразные боли, сопровождаемые рвотой, отмечены только у 28 (64%). У этих больных диагноз острой кишечной непроходимбсти ставился в первые часы после госпитализации и не вызывал особых затруднений. У 17 (36%) симптомы кишечной непроходимости развивались постепенно, боли слабой интенсивности носили умеренно схваткообразный характер с периодами многочасового затишья, что характерно для желчнокаменной непроходимости конкрементами размером до 2-3 см в диаметре, когда камень медленно продвигается по кишечнику, при которых остается часть просвета кишки для прохождения пищи и жидкости.

При поступлении и наблюдении из-за нечеткости клинических проявлений выставлялись следующие диагнозы: острый холецистит у 8(17%); острый панкреатит у 12(25,5%); обострение хронического колита у 6(12,8%); почечная колика у 4(8,5%). Только 16 (34%) пациентам был сразу поставлен диагноз. Типичный симптом внутренних желчных свищей - аэрохолия рентгенологически отмечена у 2 (4%).

Информативным при желчнокаменной кишечной непроходимости является ультразвуковое исследование брюшной полости, которое выполнено 40 (85%) больным. Этот метод позволил выявить камни в желчном пузыре у 16 (40%), газ в желчном пузыре и

протоках у 26 (65%); гастростаз у 8 (20%); пневматоз тонкой кишки 30 (75%); маятникообразную перистальтику 16 (40%); свободную жидкость в брюшной полости у 20 (50%); у 8 (20%) пациентов определялась неоднородная жидкость в желудке и двенадцатиперстной кишке; у 14 (35%) визуализировался спавшийся желчный пузырь с газом в просвете и скоплением неоднородной жидкости вокруг него; во внутрипеченочных желчных протоках и в просвете холедоха газ выявлен у 6 (15%); ультразвуковой симптом Мерфи был положительным у 16 (40%); у 20 (50%) удалось определить уровень тонкокишечной непроходимости; на основании динамического УЗИ у 22 (55%) было высказано предположение о наличии холецистодуоденального свища. В сроки до 1 суток после поступления оперировано 26 (55%); 24-48 часов - 17 (36%); свыше 3-х суток-4 (8,5%).

Энтеролитотомия выполнена у 40 (85%) больных; резекция тонкой кишки при некрозе стенки с наложением энтероэнтероанастомоза «бок в бок» - 3 (6%); у 4 (8,5%) камень удалось перевести из дистального отдела отрезка подвздошной кишки в слепую. У 5 (12,5%) пациентов после энтеролитотомии в послеоперационном периоде возникли осложнения в виде недостаточности и перитонита, что вероятнее всего было связано с неправильной оценкой кровоснабжения и микроциркуляции в стенке ушитой кишки, больные были оперированы повторно, у 4 была выполнена резекция кишки в пределах здоровых тканей с анастомозом «бок в бок» и одному илеотрансверзостомия.

Послеоперационная летальность составила 3,7% от общего числа оперированных по поводу обтурационной тонкокишечной непроходимости. Один больной умер от интоксикации на фоне перитонита, второй от кровотечения из острых эрозий и язв желудка после операции на 4-е сутки после релапаротомии.

Собственный материал Основная группа

Основная группа состояла из 50 пациентов, оперированных в срочном или экстренном порядке по поводу ОТКН (обтурационной толстокишечной непроходимости) опухолевого происхождения.

Распределение больных с осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью течением рака ободочной кишки в зависимости от локализации первичной опухоли представлено в таблице №5.

Таблица №5

Локализация опухолей ободочной кишки, осложненного ОТКН _ пациентов основной группы_

Локализация опухоли Общее число больных (п= 50)

абс. число %

Слепая кишка 11 22

Восходящий отдел 4 8

Поперечная ободочная кишка(правая половина) 2 4

Поперечная ободочная кишка (левая половина) 4 8

Нисходящий отдел 7 14

Сигмовидная кишка 22 44

Всего 50 100

Анализ представленной таблицы показывает, что у большинства больных основной группы опухоль располагалась в левой половине -33 пациента (66%). В левой половине наиболее часто встречалась опухоль сигмовидной кишки- 22 больных (44%).

Характер операций у больных ОТКН представлен в таблице №6.

Таблица №6

Характер оперативных вмешательств больных основной группы с

ОТКН (п=50)

Характер операции Кол-во %

Левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом 8 16

Субтотальная колонэктомия 1 2

Левосторонняя гемиколэктомия с выведением колостомы 5 10

Резекция сигмовидной кишки с анастомозом 3 6

Резекция сигмовидной кишки типа Гартмана 14 28

Паллиативная (выведение колостомы) 2 4

Всего 33 66

Правосторонняя гемиколэктомия с анастомозом 14 28

Илеотрансверзоанастомоз 3 6

Всего 17 34

Итого 50 100

Как видно из таблицы №6 у 12(36,4%) пациентов основной группы при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки выполнено формированием первичного анастомоза, у 21 (63,6%) операция завершена выведением колостомы.

Для практической деятельности использована классификация стадийности рака ободочной кишки, утвержденная Минздравом СССР от 08.10.1980 г., таблица №7.

Таблица №7

Распределение больных основной группы с ОТКН опухолевого

происхождения в зависимости от стадии опухолевого процесса

Стадия Стадия по TNM Всего больных

количество %

IIA T3N0M0 - 0

IIB T4N0M0 6 12

III А T1-2N1M0 14 28

HIB T1-4N2M0 21 42

IV T1-4N1-2M1 9 18

Всего 50 100

Анализ представленной таблицы показывает, что основная масса оперированных пациентов основной группы поступила с запущенными стадиями опухолевого процесса, III стадия опухолевого процесса встречалась наиболее часто- 35 (70%) пациентов, IV стадия-9 (18%) пациентов. Гистологическое исследование выполнено всем 50 оперированным пациентам. Результаты исследования представлены в таблице № 8.

Таблица №8

Результаты гистологического исследования пациентов основной группы

Гистологическое строение Всего больных

(п=50) %

Аденокарцинома: 42 84

-высокодифференцированная 24 48

-среднедифференцированная 6 12

-низкодифференцированная 12 24

Мукоцеллюлярный рак 1 2

Муцинозная аденокарцинома 1 2

Низкодифференцированный рак 6 12

Как видно по полученным данным наиболее часто встречается аденокарцинома высокой степени дифференцировки- 48%.

Все это значительно осложняет и ухудшает результаты хирургического лечения этой категории пациентов, поэтому проблема своевременной диагностики опухолевых заболеваний ободочной кишки является основополагающей.

Методика

Уровень тканевого кровотока в стенке кишки определялся с помощью аппарата JIAKK-02 производства НПП «Лазма», г. Москва. Данный лазерный анализатор кровотока разрешен Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (Протокол №1 от 13.01.1993г. Комиссии по клинико-диагностическим приборам).

Метод ЛДФ основывается на зондировании ткани лазерным излучением и последующей регистрацией излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Отраженное от статических (неподвижных) компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а отраженное от подвижных частиц (эритроцитов) имеет доплеровское смещение частоты относительно зондирующего сигнала. Переменная составляющая отраженного сигнала, пропорциональная мощности спектра доплеровского смещения, определяется концентрацией эритроцитов в зондируемом объеме и их скоростью. Регестрируемый при ЛДФ сигнал характеризует кровоток в микрососудах в объеме 1-1,5 мм3 ткани. Это означает, что ЛДФ дает интегральную информацию по очень большому количеству эритроцитов, около 3,4X104, одновременно находящихся в зондируемом объемом ткани.

Для всех больных были выбраны стандартные точки измерения. Подвздошная кишка - в области предполагаемого анастомоза; ободочная кишка выше места обтурации на 20-3 0см; ободочная кишка ниже места препятствия на 10 см; в проксимальном и дистальных концах резецированной кишки и в области сформированного анастомоза. Исследования проводили интраоперационно при одинаковой температуре помещения 21-22 градусов. В среднем на каждого больного на исследование уходило 10 минут с записью в каждой исследуемой точке по 2 минуты.

Анализ ЛДФ-грамм состоял из этапа вычисления статистических характеристик величины перфузии и этапа амплитудно-частотного анализа ритмов кровотока. Эти этапы производились автоматически на ноутбуке Acer Aspire 3610 с помощью программного обеспечения

LDF-Win. В ходе исследований регистрируемая величина перфузии, или показатель микроциркуляции имеет переменный и случайный характер. Поэтому для расчета применялся математический аппарат анализа случайных процессов. На этом этапе определяются статистические средние значения:

М- среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции;

о (сигма) - среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения;

Kv - коэффициент вариации = о/М х 100%.

Для оценки полученных результатов использованы методы статистического анализа: у_2-критерий Пирсона, t-критерий Стьюдента. Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (StatSoft Inc., USA).

Исследование микроциркуляции y пациентов контрольной

группы.

Изучение микроциркуляции в стенке тонкой и ободочной кишки, которую мы проводили методом ЛДФ позволило нам зарегистрировать изменения показателей микроциркуляции.

Для сравнительного анализа с показателями микроциркуляции у больных с обтурационной кишечной непроходимостью мы провели дополнительно исследование тканевой перфузии пациентов контрольной группы.

По данным ЛДФ в нормальных условиях уровень тканевой перфузии у пациентов без обтурационной кишечной непроходимости для подвздошной кишки составил 33-40 отн. ед. пф., для ободочной кишки 22-26 отн. ед. пф. Таким образом, 40 отн.ед.пф. для тонкой и 26 отн.ед.пф. для ободочной кишки можно рассматривать, как идеальный (100%) уровень микроциркуляции.

Исследование микроциркуляции у пациентов с желчнокаменной кишечной непроходимостью.

Уровень микроциркуляции в стенке кишки исследовался у 12 (25,5%) пациентов с ЖКН (желчнокаменная кишечная непроходимость). Показатели кровотока определяли выше и ниже места обтурации желчным камнем на 5 и 10 см, до и после энтеролитотомии.

Установлено, что на уровне 5 см выше места обтурации микроциркуляция снижена на 50-60%, на уровне 10 см проксимальнее

на 20-25%. Дистальнее обтурацни на 5 см снижение микроциркуляции отмечено на 10-15%, на 10 см показатель микроциркуляции был одинаковым по сравнению с контрольной группой, т.е. с нормой.

После энтеролитотомии и удаления конкремента показатели микроциркуляции улучшились. Из таблицы №9 ясно видно улучшение показателей тканевой перфузии после энтеролитотомии и удаления конкремента из просвета кишки.

Таблица №9 Микроциркуляция после энтеролитотомии

Показатели Основная группа Контрольная группа п40

5 см 10см

М (пф. ед.) 29,5±1,4 32,5±1,5 33,9±1,8

о (пф. ед.) 11,4±0,06 12,65±0,08 14,24±0,03

КУ (%) 10,5±0,01 11,37±0,01 12,5±0,02

иэм 0,46±0,04 0,96±0,04 0,9±0,05

Достоверность ? <0,01 Р <0,05

При сопоставлении результатов ЛДФ у пациентов с ЖКН после энтеролитотомии и удаления конкремента с показателями микроциркуляции контрольной группы отмечается достаточный уровень кровоснабжения тонкой кишки. Клинические наблюдения подтверждают гладкое течение послеоперационного периода. Из 12 пациентов этой группы по данным нарушений микроциркуляции у 8 были выставлены показания к энетролитотомии, а у 4 к резекции. После операции ни в одном случае недостаточности анастомоза не было. Резекция тонкой кишки у пациентов с ЖКН показана при тяжелых нарушениях микроциркуляции по данным ЛДФ снижении уровня кровотока > 30%, приводящие к возможному некрозу кишки.

Исследование микроииркуляции у пациентов с ОТКН опухолевого происхождения в правой половине ободочной кишки.

С опухолями правой половины ободочной кишки (слепой, восходящей, печеночного угла) оперированы 17 (34%) пациентов основной группы. Для правой половины ободочной кишки характерно наиболее благоприятное течение опухолевого процесса. Правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом выполнена 14 пациентам. У 3 пациентов в связи с осложненным

течением опухолевого процесса, наличием отдаленных метастазов, нестабильной гемодинамикой, неподдающейся коррекции были выполнены паллиативные операции - наложение обходного илеотрансверзоанастомоза.

Уровень микроциркуляции перед наложением илеотрансверзоанастомоза у пациентов основной группы в проксимальном и дистальном концах резецированной кишки остается достаточно высоким, что благоприятно сказывается на послеоперационном течении данной категории пациентов. Из 14 пациентов у 2 уровень резекции в проксимальном крае увеличен на расстоянии 15-20 см от обычного в связи с низкими показателями микроциркуляции.

Все 14 пациентов этой группы были оперированы в срочном или плановом порядке, после предварительной коррекции сопутствующих заболеваний. Послеоперационный период протекал относительно гладко, несостоятельности швов линии анастомоза не наблюдалось. Операцией выбора, бесспорно, при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки следует считать правостороннюю гемиколэктомию с формированием илеотрансверзоанастомоза.

Исследование микроциркуляции у пациентов с ОТКН опухолевого происхождения в левой половине ободочной кишки.

С опухолями левой половины ободочной кишки, осложненной ОТКН оперировано 33 (66%) пациента основной группы, у 12(36,4%) выполнено формированием первичного анастомоза, 9 (75%) пациентов оперированы при достаточном уровне микроциркуляции по данным ЛДФ, несостоятельности швов анастомоза у этой группы больных не наблюдалось; 3 (25%) пациента оперированы в условиях сниженного уровня микроциркуляции в стенке кишки по данным ЛДФ, из них у 2 (16,7%) в послеоперационном периоде возникли осложнения в виде несостоятельности анастомоза, одна из которых привела к летальному исходу.

Прослеживается снижение уровня микроциркуляции по данным ДФ: проксимальнее опухоли на расстоянии до 30 см на 20-30%, истальнее опухоли на 10-15 см микроциркуляция в стенке кишки снижена на 5-10%.

При снижение уровня микроциркуляции на 10-12% в проксимальном крае резекции и на 5-8% в дистальном крае резекции, что можно отметить при сопоставлении со средними статистическими

показателями ЛДФ пациентов контрольной группы в ободочной кишке, таблица №10.

Таблица №10

Сопоставление результатов ЛДФ в области сформированного анастомоза (п=9) с ЛДФ пациентов контрольной группы в ободочной

кишке

Показатели Основная группа Контрольная группа

М (пф. ед.) 21,98±1,5 21,4±1,2

ст (пф. ед.) 19,65±0,08 11,88±0,07

Ку (%) 89,37±0,01 88,8±0,05

ИЭМ 0,96±0,04 0,54±0,08

Достоверность Р <0,01 Р <0,05

Клинические наблюдения подтверждают гладкое течение послеоперационного периода и состоятельность

транверзосигмоанастомоза, сформированного при достаточном уровне микроциркуляции в области анастомоза по данным ЛДФ. Из 9 пациентов у 3 уровень резекции был увеличен на 10-15 см от исходного в проксимальном направлении в связи с низким уровнем микроциркуляции.

Данные о частоте несостоятельности анастомоза в зависимости от уровня микроциркуляции в стенке кишки представлены в таблице №11

Таблица №11

Частота несостоятельности межкишечного анастомоза в зависимости от уровня микроциркуляции пациентов основной группы

на левой половине ободочной кишки (п~12)

Уровень микроциркуляции по данным ЛДФ в области анастомоза Количество пациентов Частота несостоятельности межкишечного анастомоза

Абс. % Абс. %

М 21,98 отн.ед.пф. (снижение ПМ на 15%) 9 75 0 -

М 18,5 отн.ед.пф. (снижение ПМ на 30%) 3 25 2 16,7

У трех пациентов отмечалось снижение уровня микроциркуляции по данным ЛДФ в проксимальном крае резекции на 25-30%,

дистальном крае резекции 20-25% и снижение уровня кровоснабжения в области сформированного анастомоза на 30% по даням ЛДФ, что привело к несостоятельности межкишечного анастомоза у двоих пациентов.

Из таблицы №11 видно, что при снижении микроциркуляции у пациентов основной группы в левой половине ободочной кишки в области анастомоза на 15% недостаточности анастомоза не наблюдается, при снижении уровня микроциркуляции в области анастомоза на 30% отмечается большое количество осложнений (16,7%) связанных с несостоятельностью межкишечного анастомоза.

ВЫВОДЫ

1. По данным ретроспективного анализа при обтурационной кишечной непроходимости частым осложнением является недостаточность анастомоза - 18,5%: после правосторонней гемиколэкомии - 2,2%; после резекции поперечноободочной кишки -3%; при операциях на левой половине ободочной кишки - 13,3%. Некроз выведенной колостомы отмечается в 15,4% случаев.

2. По данным ретроспективного анализа в 12,5% случаев после знтеролитотомии возникли осложнения в виде недостаточности и перитонита. При тяжелых нарушениях микроциркуляции и сомнениях в жизнеспособности кишки показана

езекция тонкой кишки вместе с камнем.

3. На расстоянии до 30 см проксимальнее опухоли уровень икроциркуляции в стенке кишки при обтурационной толстокишечной епроходимости снижен по данным ЛДФ (лазерной доплеровской лоуметрии) на 20%-30%, дистальнее опухоли на 10-15 см тмечается снижение кровоснабжения на 5%-10%.

4. При желчнокаменной кишечной непроходимости на асстоянии до 30 см проксимальнее обтурации уровень шкроциркуляции снижен по данным ЛДФ на 20%-25%, ниже бтурации на 10-15см отмечается ухудшение кровоснабжения на 10%-15%.

5. Снижение микроциркуляции в проксимальном и дистальном раях резецированной кишки по данным ЛДФ >30% является пасным для наложения анастомоза в связи с высокой вероятностью есостоятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЛДФ позволяет объективно судить о микроциркуляции в генке кишки, что в последующем способствует определению объема

и характера операции у больных обтурационной кишечной непроходимостью.

2. При снижении микроциркуляции в проксимальном крае резекции по данным ЛДФ до 15% и в дистальном крае резекции до 10% возможно наложение первичного межкишечного анастомоза на левой половине ободочной кишки.

3. Операцией выбора является левосторонняя гемиколэктомия типа Гартмана при снижении кровоснабжения в стенке кишки после резекции по данным ЛДФ>30%.

4. Определение уровня микроциркуляции в стенке выводимой колостомы методом ЛДФ позволяет предотвратить возможный некроз её стенки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. Возможные пути улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Материалы пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. - Курск, 2007. - С.24-26.

2. Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. ЛДФ(лазерная доплеровская флоуметрия) в оценке состояния микроциркуляции у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого происхождения // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г. Москвы. - Москва, 2007. - С.123-126.

3. Дибиров М.Д., Федоров В.П., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Джаджиев А.Б. Хирургическая тактика при желчнокаменной кишечной непроходимости // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г. Москвы. - Москва, 2007. - С.92-95.

4. Дибиров М.Д., Федоров В.П., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Джаджиев А.Б., Мартиросян Н.К. Особенности течения и диагностики желчнокаменной кишечной непроходимости // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г. Москвы. -Москва, 2007. - С.95-99.

5. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. овременные возможности хирургического лечения обтурационной ишечной непроходимости опухолевого генеза // Тезисы докладов VI

осковской ассамблеи «Здоровье столицы». - Москва, 2007.- С. 151-152.

6. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Родионов I.E., Джаджиев А.Б. Особенности лечения синдрома кишечной едостаточности при спаечной непроходимости // Материалы научно-рактической конференции, посвященной 70-летию кафедры ирургических болезней и клинической ангиологии. - Москва, 2007.-.320-322.

7. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Джаджиев .Б., Кукубава М.Р. Патогенез возникновения, особенности лечения •ротониновой недостаточности у хирургических больных // Материалы аучно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры ирургических болезней и клинической ангиологии. - Москва, 2007.-..322-324.

8. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Джаджиев .Б., Аббуллаев Э.М. Лечение синдрома кишечной недостаточности при гаечной непроходимости // Материалы научно-практической нференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы 281 Департамента здравоохранения г. Москвы. - Москва, 2007. - С.71-

9. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Акопян B.C., жаджиев А.Б., Кукубава М.Р. Патогенез и особенности лечения •ротониновой недостаточности у хирургических больных // Материалы учно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской шнической больницы №81 Департамента здравоохранения г. Москвы. -1осква, 2007. - С.74-77.

10. Федоров В.П., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., жаджиев А.Б. Лечение энтеральной недостаточности при спаечной щечной непроходимости // Хирург, выпуск №10,2007.-С. 43-45.

11. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. ирургическое лечение обтурационной кишечной непроходимости, ^условленное раком левой половины ободочной кишки И Хирург, туск №10,2008.- С.23-26.

12. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. Хирургическая ктика при обтурационной толстокишечной непроходимости ухолевого происхождения //Клиническая геронтология, том 14, выпуск 4,2008.-С.11-16.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. О/? Тираж юо экз. Заказ № 4

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

На протяжении многих десятилетий медицинская наука изучает проблемы кишечной непроходимости. Несмотря на современные достижения в медицине результаты лечения столь тяжелого заболевания остаются неудовлетворительными [3,4,5,7].

В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 человек на 100 тысяч населения, а по отношению к ургентным хирургическим больным — до 5%. В то же время по летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [44].

Одним из путей улучшения результатов лечения больных с кишечной непроходимостью является разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основанных на углубленном изучении патофизиологических закономерностей её развития [16,33,38].

Несмотря на результаты исследований последних лет многие вопросы патогенеза кишечной непроходимости, в том числе морфологических изменений кишечной стенки, нарушений кислотно-основного и водно-электролитного баланса, микроциркуляции в стенке кишки остаются молоизученными и противоречивыми [33,84,125,208].

Характер морфологических изменений в стенке тонкой и ободрчной кишки зависит от степени тяжести кишечной непроходимости. Повышение внутрикишечного давления до 30 мм.рт.ст. даже в течение 30 минут значительно ухудшает показатели интрамурального кровообращения тонкой и ободочной кишки. В перерастянутом приводящем отделе кишки происходит гипертрофия мышечного слоя, нарушается крово- и лимфообращение, развиваются венозное полнокровие, отек, изменение структуры эпителия, изъязвления и очаги некроза. Циркулярная гипоксия в условиях кишечной непроходимости вызывает дистрофию структурнофункциональных элементов слизистой оболочки кишечника, нарушение секреторно-резорбтивной деятельности кишечника [33,86,97,122].

Микроциркуляторные и воспалительные процессы в кишечной стенке в значительной мере способствуют нарушению репаративных процессов, в том числе и в области межкишечных анастомозов, что может привести к их несостоятельности [51,63,88].

Увеличение больных с кишечной непроходимостью, в том числе среди лиц трудоспособного возраста определяет необходимость разработки современных подходов к выбору характера и объема операции этой категории пациентов. В этой связи большой интерес представляет изучение микроциркуляции в стенке тонкой и ободочной кишки при кишечной непроходимости на основании данных ЛДФ (лазерной доплеровской флоуметрии).

До настоящего времени оценка скорости капиллярного кровотока в стенке кишки на основании ЛДФ недостаточно изучена.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с обтурационной кишечной непроходимостью путем оптимального выбора объема и характера операции.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с обтурационной кишечной непроходимостью с учетом срока от начала непроходимости, объема выполненной операции, послеоперационных осложнений и причин летальных исходов.

2. Изучить особенности течения, диагностики, клиники, интраоперационной тактики исходя из микроциркуляторных нарушений у больных с обтурационной тонкокишечной непроходимостью желчными камнями.

3. Изучить особенности микроциркуляции в стенке ободочной и тонкой кишки по данным лазерной доплеровской флоуметрии при обтурационной кишечной непроходимости.

4. Определить характер и объем операции при различных формах обтурационной кишечной непроходимости в зависимости от состояния микроциркуляции в стенке кишки.

Научная новизна

На основании применения лазерной доплеровской флоуметрии, оценивая состояние микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной кишечной непроходимости установлено, что эта методика является объективной, достоверной и высокоинформативной.

На достаточно большом материале отработана методика и изучены особенности микроциркуляции в различных участках стенки тонкой и ободочной кишки при обтурационной тонко и толстокишечной непроходимости.

Определена степень нарушения микроциркуляции при обтурационной кишечной непроходимости в зависимости от тяжести и сроков кишечной непроходимости.

На основании оценки состояния микроциркуляции в стенке кишки предложен оптимальный подход в выборе объема и характера операции при обтурационной кишечной непроходимости.

Практическая значимость работы

В зависимости от состояния микроциркуляции в стенке кишки можно объективно определить объем и характер оперативного вмешательства при обтурационной кишечной непроходимости.

Разработанный подход при операциях по поводу обтурационной кишечной непроходимости позволяет предотвратить возникновение ранних послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью линии швов формируемого первичного анастомоза.

Хирургическая тактика формирования первичного анастомоза больным при достаточном уровне кровоснабжения по данным ЛДФ позволяет избежать повторных, зачастую не менее сложных оперативных вмешательств по восстановлению непрерывности ободочной кишки; улучшается качество жизни больного.

Оценка микроциркуляции в колостоме методом ЛДФ позволяет предотвратить возможный некроз выведенной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту

• Лазерная доплеровская флоуметрия является оптимальным, объективным и нетрудоемким методом оценки состояния микроциркуляции в стенке кишки.

• Степень нарушения микроциркуляции в стенке кишки и тяжесть состояния пациента определяют характер операции и исход хирургического лечения больных обтурационной кишечной непроходимостью.

• Уровень резекции, место наложения первичного анастомоза при левосторонних резекциях ободочной кишки зависят от степени подготовки вышележащих отделов кишечника, степени нарушения микроциркуляции и общего состояния больного.

• Для определения жизнеспособности выводимой колостомы необходима предварительная оценка состояния микроциркуляции методом ЛДФ.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику хирургических отделений на клинических базах кафедры в ГКБ №81 и ГКБ №50 г.Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и практических занятий для студентов и врачей ФГТДО на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на межкафедральной научной конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии МГМСУ (г. Москва, 4 июля 2008г.); Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная хирургия» (г.Курск, 2007 год); VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г.Москва, 13-14 декабря 2007 года), научно-практической конференции, посвященной 50 летию ГКБ №50 (г. Москва, 2007г); научно-практической конференции, посвященной 70 летию ГКБ №81 (г. Москва, 2007г); научно-практической конференции, посвященной 70 летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии (г. Москва, 2007г) .

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 публикация в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 215 источников, из них 135 отечественных и 80 иностранных работ.

выводы

1. По данным ретроспективного анализа при обтурационной кишечной непроходимости частым осложнением является недостаточность анастомоза - 18,5%: после правосторонней гемиколэкомии - 2,2%; после резекции поперечноободочной кишки - 3%; при операциях на левой половине ободочной кишки - 13,3%. Некроз выведенной колостомы отмечается в 15,4% случаев.

2. По данным ретроспективного анализа в 12,5% случаев после энтеролитотомии возникли осложнения в виде недостаточности и перитонита. При тяжелых нарушениях микроциркуляции и сомнениях в жизнеспособности кишки показана резекция тонкой кишки вместе с камнем.

3. На расстоянии до 30 см проксимальнее опухоли уровень микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости снижен по данным ЛДФ (лазерной доплеровской флоуметрии) на 20%-30%, дистальнее опухоли на 10-15 см отмечается снижение кровоснабжения на 5%-10%.

4. При желчнокаменной кишечной непроходимости на расстоянии до 30 см проксимальнее обтурации уровень микроциркуляции снижен по данным ЛДФ на 20%-25%, ниже обтурации на 10-15см отмечается ухудшение кровоснабжения на 10%-15%.

5. Снижение микроциркуляции в проксимальном и дистальном краях резецированной кишки по данным ЛДФ >30% является опасным для наложения анастомоза в связи с высокой вероятностью несостоятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЛДФ позволяет объективно судить о микроциркуляции в стенке кишки, что в последующем способствует определению объема и характера операции у больных обтурационной кишечной непроходимостью.

2. При снижении микроциркуляции в проксимальном крае резекции по данным ЛДФ до 15% и в дистальном крае резекции до 10% возможно наложение первичного межкишечного анастомоза на левой половине ободочной кишки.

3. Операцией выбора является левосторонняя гемиколэктомия типа Гартмана при снижении кровоснабжения в стенке кишки после резекции по данным ЛДФ>30%.

4. Определение уровня микроциркуляции в стенке выводимой колостомы методом ЛДФ позволяет предотвратить возможный некроз её стенки.