Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов лечения больных хроническим геморроем, анальной трещиной и свищами прямой кишки

ТБИЛИССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

ШСТИТУТ

На правах рукописи

АКОПЯН Эдуард Байкеповэт

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ШШ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОРРОЕМ, АНАЛЬНОЙ ТР2ИЮЙ И СВШШ ПРЯШЙ кшш

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тбилиси - 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте проктологии Министерства здравоохранения Республики Армения.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ : доктор медицинских наук,

профессор Л.У. НАЗАРОВ

•ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: заслуженный деятель науки Республики

Грузия, доктор медицинских наук, профессор Р.Н. ЯШВИЛИ лауреат Государственной премии Республики Грузия, доктор медицинских наук, профессор Н.Г. ДОЛЩЗЕ заслуженный Деятель науки Республики Армения, доктор медицинских наук, профессор П.П. АНАНИКЯН

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ : Ереванский государственный институт усовершенствования врачей

¿защита диссертации состоится " и Ьо Н-4 199;

а_часов на заседании специализированного совета Д 078.01 в Тбилисском государственном медицинском институте / 360077, г. Тбилиси, пр. Важа Гкавела, 33 /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тбилисского государственного медицинского института.

Автореферат разослан " " ¿¿1 аЛ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

профессор - Т.Н. АХМБТБЛИ

(

I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

я;"лй Актуальность проблемы. Среди больных проктологического ^профиля основное место занимают геморрой, анальная трещина и свищи прямой кишки. Они широко распространены к поражают преимущественно людей трудоспособного возраста.

В нашей стране широко развернулась сеть проктологической помощи населению. Разработка и внедрение в клиническую практику новых способов хирургических вмешательств намного улучшили результаты лечения больных указанными заболеваниями. Однако удельный вес местных послеоперационных осложнений и рецидивов все еще остается на довольно высоком уровне, стабилизировался я не имеет тенденции к снижению.

Среди более чём 250 известных методов геморроидзктомяи наибольшее распространение получила операция Миллигана-Моргана, основанная яа лигярованяи и иссечении геморроидальных узлов, расположенных на 3,7 и II часах по циферблату часов-1-.

Операция Ииллигана-Моргана патогенетически обоснована к дает.наименьшее число рецидивов, но и.после нее нередко наблюдаются различные местные осложнения: выраженный болевой синдром, кровотечения из прямой кишки, температурная реакция, задернка мочеиспускания, грубые, деформирующие рубцы в анальном канале и стриктуры заднего прохода.

В настоящее время модификация этой операции с восстановлением целостности слизистой оболочки анального канала применяется почти во всех проктологических стационарах нашей страны я накопленный большой опыт свидетельствует о ее преимуществах (В.Л. Рявкин, Л.Л;Капуллер, 1986). Вместе с тем, и после указанной операции, правда в меньшем количестве, наблвдаются характерные для геморроидзктомии осложнения.

Недостаточно эффективны также результаты лечения больных трещиной заднего прохода. Консервативные способы редко приводят к стойкому выздоровлению и требуют длительного времени (В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев, 1984). Сравнительно лучший эффект оказывают активные неоперативные методы2; растяжение сфинктера прямой киш-

1 Расположение всех патологических образований в анальном канале и перианальной области в работе указаны соответственно цифрам циферблата часов при положения тела на спине.

2 Выражение "активные неоперативные методы" внесено в литературу А.М.Амяневым 11979) я,по нашему мнению,лучше других отражает характер подобных вмешательств.

ки по Рекамье, введение под трещину масляных анестезирующих средств, новокаиновоспиртовые блокада но А,М.Аминеву, инъекции растворов новокаина'л витамина Б, по М.Б.Баркану, или гидрокортизона по М.Я.Усенко и др. Однако после дивульсии сфинктера нередко страдает функция анального яома, а недостатками инъекционных методов являются длительный период лечения (1,5-2 месяца), необходимость выполнения многократных (5-6 раз) впрыскиваний различных препаратов, частые рецидивы (10-15%) и, иногда, развитие острых воспалительных процессов в перианальной области (А.А.Баремба с соавт., 1978; А .'Л. Амине в, 1979; E.Ei seniiammer , 1953,1959; J.Goligher ,1975).

Традиционные оперативные методы лечения анальных трещин часто ведут к рецвдивам ж осложнениям, которые остаются в пределах 6-15$ (Ю.М.Милитарев, В.А.Врублевский, 1978; Л.У.Назаров с соавт., 1983; H.H.Полетов, 1985; J.Coligher ,1975; К.Fischer et вХ. ,'1977).

Актуальна также проблема лечения свищей прямой кишки. По данным В.Д,Федорова и Ю.В.Дульцева (1984), после операций по поводу данного заболевания рецидивы возникают в 15-30$, а недостаточность анального жома в 4,9-33$ случаев.

Операции при внутрисфинктерных и чрессфинктеряых свищах прямой кишки сейчас почти унифицированы и сводятся к иссечению свища в просвет кишки по Габриэлю, или, при прохождении свищевого хода через волокна сфинктера, к дополнительному ушиванию дна раны по А.Н.Рыжюс. После этих вмешательств выздоровление пациен тов наблюдается в 97-98$ случаев, однако нередко в послеопераци окных ранах возникают воспалительные процессы и сроки нетрудоспособности больных составляют более 3-4 недель, а у части пацв ентов чрессфинктерными свищами нагноение раны приводит к недостаточности анального жом а (А.М.Аминев с соавт., 1984; Н.М.Блинн чев, З.И.Архипова, 1987).

Внедрение в клиническую практику новой классификации высс ких, внесфинктерных свищей прямой кишки и выбор способов операции с учетом степени сложности заболевания (Ю.В.Дульцев, К.Н. Саламов, IS8I) способствовали улучшению результатов лечения больных указанной патологией. Вместе с тем, местные послеоперационные осложнения и рецидивы все еще отмечаются в достаточно

большом числе случаев и поиски более совершенных хирургических вмешательств продолжаются. Разрабатываются новые модификации операций,но существенные сдвига в результатах лечения больных пока не наблюдаются.

Цель и задачи исследования. Улучшение результатов лечения больных хроническим геморроем,анальной трещиной и свищами прямой кишки,путем разработай новых,эффективных методов обследования и хирургических вмешательств с комплексом способов профилактики местных послеоперационных осложнений.

■ Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

Г. Изучить результаты лечения больных хроническим геморроем, анальной трещиной и свищами прямой кишки.оперированных традиционными методами; выявить причины возникновения местных послеоперационных осложнений.

2. Разработать новые инструментальные методы диагностики прокто-логических заболеваний и тактику догоспитального обследования больных.

3. 3 эксперименте изучить целесообразность применения полимерных и клееЕых материалов при выполнении проктологических операций.

4. Создать из полимерных материалов устройство для защиты ран анального канала от кишечной микрофлоры; клиническими, иммунологическими, гематологическими .цитологическими и микробиологическими методами определить его эффективность в процессе лечения больных.

5. Усовершенствовать традиционные и разработать новые способы лечения больных-хроническим геморроем,анальной трещиной и свищами прямой кишки; изучить результаты разработанных хирургических вмешательств.

6. Провести сравнительную оценку эффективности разработанных и традиционных методов-лечения больных.

Научная новизна. Впервые:

- в эксперименте изучены процессы заживления ран анального канала под воздействием полимерной пленки "Диплен", медицинского клея ЫК-6 и препарата "Этаден" как в отдельности,так и в сочетании;

- из полимерных;материалов изготовлено устройство.которое при введении в прямую кишку не только покрывает раны анального канала пленкой и предупреждает их инфицирование, но и усиливает процессы регенерации в подлежащих тканях (А.с.СССР № 1414390, рац.предложение НИИ проктологии МЗ PA № 29 от 20.06.89 г.);

- сконструирован новый анускоп,облегчающий диагностику проктологических заболеваний и выполнение.манипуляций в зоне дистального отрезка прямой кишки (A.c. СССР № I5I4339) ; , .

- разработан сфинктерометр (свид.на пром.образец № 9793, рац. предложение НИИ проктологии МЗ РА Л 49 от 14.12.90 г.), позволяющий графически отображать функциональное состояние анального жома даже в первые сутки посла хирургического вмешательства ;

- сконструировано устройство для определения локализации внутр него отверстия свищей прямой кишки (решение по выдаче A.c. СССР по заявке ¡1 42I9378/3I-I4/028354I от 28.12.89 г.) ;

- наказана целесообразность внедрения в клиническую практику метода догоспитального обследования больных ;

- разработаны новый активный неоперативный метод лечения аналь ных трещин (A.c. СССР И 1362459) и способ операции при внесфинктер-ных свищах прямой киши (рац.предложение НИИ проктологии МЗ РА Я 48 от 14.12.90 г.), основанные на применение медицинских клеевых и полимерных материалов ;

- модифицированы хирургические вмешательства при геморрое (рац.предложение НИИ проктологии МЗ РА № 10 от 02.02.88 г.), трещинах заднего прохода (рац. предложения НИИ проктологии МЗ РА й 22

от 20.12.88 г. и № 6 от 02.02.88 г.), внутрисфинктерных и чрес-сфинктерных свищах прямой кишки (рац.предложение НИИ проктологии МЗ РА № 20 и I 21 от 20.12.88 г.).

Практическая ценность. Предлагаемые способы обследования и лечения больных хроническим геморроем, анальной трещиной и свищами прямой кишки достоверно уменьшают частоту местных послеоперационных осложнений и сокращают сроки нетрудоспособности пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Разработаны и внедрены в практику здравоохранения:

Г) учебное пособие "Совершенствование способов лечения хронических неопухолевых заболеваний прямой кишки, промежности и крест-цово-копчиковой области (М., 1988) ;

2) методические рекомендации: "Лечение анальных трещин (Ереван, 1987) ; "Совершенствование-способа геморроидэктомии" (Ереван, 1989) ; "Совершенствование способов лечения свищей прямой кишки" (Ереван, 1990).

Разработанные метода диагностики и лечения больных внедрены в практику НИИ проктологии МЗ РА, Санкт-Петербургского проктоло-гического центра, хирургических отделений гг. Ленинакана и Кирова-кана, а также в поликлинике № II г. Еревана.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доло-' жены на: научно-практических конференциях и ученых советах' НИИ проктологии КЗ РА (Ереван, I986-I99I) ; проблемой комиссии "Колопроктология" НИИ проктологии Ш PCiCP (Москва, 1989) ; зональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы проктологии" (Уфа, 1987) ; УГ научной конференции ЕрГИУВ (Ереван, 1987) ; ХП съезде хирургов Закавказья (Ереван, 1988) ; УП научной конференции ЕрГИУВ (Ереван, IS89) ¡Всесоюзной конференции "Актуальные-вопросы проктологии" (Киев-Москва, 1989); научно-практической конференции "Актуальные вопросы проктологии" (Алма-Ата - Талды-Курган, 1989) ; European Council of Coloprocto-( losy, 3erlin/DDR, 1990) ; на выездных семинарах по проктологии .в гг. Ленинакане, Кировакане и Раздана (I986-I9SI).

Работа апробирована на заседании ученого сойета К® проктологии :.!3 РА в 1991 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 работ, получено 5 авторских свидетельств СССР на изобретение и 8 удостоверений на рац. предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 252 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и библиографического указателя, включающего публикации 276 отечественных и 139 иностранных авторов ; содержит 19 таблиц и 51 рисунок.

Основные положения, выносимые на защиту:

- . причины возникновения местных осложнешгл и рецидивов после традиционных хирургических вмешательств по поноду хронического гекорроя, анальной трещины и свищей прякой кишки ;

- -результаты экспериментальных исследований по изучению процессов заживления ран анального канала под воздействием полимерной пленки "Диплен", медицинского клея !.л-6 и препарата "Этаден", как в отдельности, так и в сочетаниях ;

- новые методы диагностики проктологических заболеваний и тактика догоспитального обследования больных ;

- усовершенствованные, и новые методы операций с применением медицинских клеевых композиций а полимерных соединен':", направленные на предупреждение местных осложнений и рецидивов ;

- клянико-лабораторная оценка эффективности разработанных комплексных методов обследования и лечения больных.

Содержание работы. С целью изучения причин возникновения местных послеоперационных осложнений и рецидивов у больных хроническим геморроем, анальной трещиной и свищамипрямой кишки проанализированы результаты лечения 518 пациентов (I группа), оперированных традиционными методами в течение 1985 г. (табл. I).

Геморровдэктомига производили по 2-й модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР. Трещины заднего прохода преимущественно оперировали методом чрезраневой дозированной сфинктеротомии. Внутрисфинктерные свищи иссекали по Габриэлю, при чрессфинктер-ных фистулах применяли операцию"А.Н.Ршшх, а внесфинктерные свищи ликвидировали лигатурным методом. Операции при свищах прямой кишки сочетали с выявлением, рассечением или иссечением глубоких, воспаленных анальных крипт, которые, как показали наш ранние исследования, нередко являются причиной развития местных воспалительных осложнений и рецидивов.

Анализ результатов лечения показал, что после геморроид-эктомии в применяемом варианте у 48 из 205 больных (23,4$) возникли различные местные осложнения, преимущественно воспалительного характера. Не защищенные от воздействия кишечной микрофлоры раны анального канала (часто ушитые толстым кетгутом) нередко инфицируются и швы расходятся. Развитию воспалительных осложнений послеоперационных ран способствует оставление в анальном канале культей внутренних геморроидальных узлов, которые некротизируясь являются хорошей средой для жизнедеятельности микробов. Отрицательно влияет на процессы заживления анальных ран также наложение зажима Бильрота на слизистую оболочку, который ущемляя ткани ухудшает их кровоснабжение, создает условия для размножения микроорганизмов,

Нагноение послеоперационных ран обусловливает сильные болевые ощущения, выделения крови из кишки,- температурную реакцию и т.д. Болевой синдром способствует возникновению спазма сфинктера, который в свою очередь усиливает болевые ощущения, ухудшает процессы заживления раны и приводит к

задержке, мочеиспускания. Заживление раны вторичным натяжением не только отягощает состояние больных и удлиняет скрои их выздоровления, но и нередко приводит к образованию грубых, болезненных рубцов в анальном канала или стриктур заднего прохода.

Таблица I

Состав больных I группы по полу и возрасту

Заболевания

Пол и возраст больных

Всего

Мужчины

Женщины

До 20- 30- 40- 50- 60 До 20- 30- 40- 5С-60 20 29 39 49 59 и 20 29 39 49 59 И лет лет лет лет лет бо- лет лет лет лет лег более лее лет лет

Геморрой 2 42 63 31 38 5 - 4 7 5 5 3 205

Анальная

трещина - 31 34 28 17 3 - 14 20 6 5 3 161

Свищи прямой кишки 2 24 52 35 15 5 1 4 9 3 2 - 152

Итого: 4 97 149 94 70 13 I 22 36 14 12 6 518

427

91

Болевые ощущения и местные воспалительные осложнения были обусловлены также применяемой до сих пор при геморроидэктомии дивульсией анального жома по Рекамье. При насильственном растяжении сфинктера происходит разрыв мышечных волокон и нервных окончаний. Это сопровождается болевым синдромом и может впослед-ствие отрицательно влиять на запирательную функцию анального жома .'Кроме того, при дивульсии сфинктера повреждаются кавернсзные

тела анального канала и возникшие подслизистые кровоизлияния могут способствовать развитию воспалительного процесса.

По поводу, анальных трещин из 161 больного у 147 применяли иссечение трещины с чрезраневой дозированной сфинктеротомией по А.Н.Рыжих, а у 14 после иссечения трещины рану ушивали наглухо и выполняли боковую подкожную внутреннюю закрытую сфшктеро-томию. Осложнения и рецидивы в общей сложности возникли у 19 больных (11,8$) и также преимущественно быт обусловлены развитием в послеоперационных ранах воспалительных процессов. "Открытие" раны в анальном канале после иссечения трещины с чрезраневой сфинктеротомией часто инфицируются и заживают с образованием деформирующего рубца, нередко нарушающего герметичность анального канала. Воспалительные явления в наглухо ушитых ранах приводят к расхождению кетгутовых швов и удлинению сроков выздоровления больных. После боковой закрытой сфинктеротомии часто наблюдаются кровотечения из рассеченных волокон анального жома, что в последующем может привести к развитию параректальных гематом или абсцессов.

Ыесткые послеоперационные осложнения у больных свищами прямой кишки возникли также в 11,8$ случаев (у 8 из 152 пациентов) и в основном были обусловлены развитием в ранах воспалитель них процессов. После операции Габриэля в анальном канале остается "открытая" рана, которая инфицируясь заживает медленно,иногда с образованием грубого рубца. Особенно часто это наблюдается у больных с относительно длинными свищевыми ходами, так как после их иссечения раны имеют сравнительно большие размеры. Незащищенные от кишечной микрофлоры послеоперационные раны у пациентов чрессфинкгерншли свищами также нередко нагнаиваются и расхождение кетгутовых швов в последующем является причиной возникновения недостаточности анального жома, появления выделений из кишки с мацерацией кожи вокруг заднего прохода, развития анального зуда.

Метод иссечения внесфинктерного свища с проведением и однс временным затягиванием, лигатуры - наиболее радикальная операция, однако после нее может возникнуть недостаточность анального жоме Причиной этого осложнения является оставление для перевязки нии

слишком широкой или., наоборот, слишком узкой • •-■порции-маши сфинктера, преждевременное рассечение подлежащего мостика тканей или раннее самостоятельное отпадение лигатуры. В обоих случаях слабость сфинктера развивается в результате расхождения еще нефиксированных в ране мышечных волокон и образования в этой зоне щелевидного рубцевого дефекта, нарушающего герметизм анального канала.

Основываясь на проведенных исследованиях, мы пришли к выводу, что для улучшения результатов лечения и сокращения сроков выздоровления больных хроническим геморроем, анальной трещиной и свищами прямой кишки необходимо усовершенствовать способы обследования и лечения пациентов, разработать такие варианты операций, при которых максимально уменьшаются условия, способствующие развитию в ранах воспалительного процесса. Следует индивидуально подходить к выбору методов хирургических вмешательств с учетом особенностей каждого заболевания, разработать надежный способ защиты ран анального канала от кишечной микрофлоры. В связи с этим, мы разработали и в течение 1986-1989 гг. у 2712 пациентов (П группа) применяли комплекс мероприятий, направленных на улучшение результатов их лечения. Состав больных по полу и возрасту приведен в таблице 2.

Прежде всего, с целью сокращения дооперационных сроков лечения 1775 больных (65,4$) госпитализировали после полного обследования в консультативном отделении института. Они поступали в стационар со всеми необходимыми данными исследований и на следующий день были оперированы.

В процессе диагностики проктологических заболеваний нередко возникает необходимость в аноскопии. Однако в существующих анускопах ограничен обзор, источник внешнего света не обспечивает достаточное освещение и с их помощью трудно выполнять манипуляции в анальном канале. Использование прямокишечного зеркала часто сопровождается сильными болевыми ощущениями, неудобно и травматично. Нами сконструирован новый анускоп с осветительным устройством, позволяющий не только хорошо осмотреть патологические образования листального отрезка прямой кишки, но и манипулировать в данной зоне. ;

Таблица 2

Состав больных П группы по полу и возрасту

Заболевания

Геморрой

Анальная

трещина

Свищи

прямой

кишки

Пол и возраст .больных

Мужчины

Женщины

2137

575

Всего

До 20- 30- 40- 50- 60 До 20- 30- 40- 50- 60

20 29 39 49 59 и 20 29 39 49 59 и лет лет лет лет лет бо- лет лет лет лет лет более " лее лет лет

5 189 351 156 106 37 I 19 50 30 16 6 965 19 153 226 125 72 22 14 87,113 52 33 14 930

16 139 244 128 117 32 I 24 63 38 13 2 817

Итого: 40 481 821 409 295 91 16 130 226 120 62 21 2712

Для повышения точности локализации внутреннего отверстия свищей-прямой кишки изготовили специальное устройство, основанное на изменении цвета индикатора из трубки Раппопорта ¡под воздействием проведенных через свищевой ход паров этилового спирта.-,

г.Сфинктерометрию выполняли ранее сконструированным нами аппаратом, позволяющим графически отображать функциональное .состояние анального жома. Учитывая, что у части больных возникала необходимость в изучении функции сфинктера в первые дни после операции, мы разработали новый сфинктерометр с наконечником малого диаметра (0,6 см), позволяющий безболезненно манипулировать даже на следующий день после хирургического вмешательства.

В связи с тем, что введение в прямую кишку тампонов пои

завершения операций недостаточно обеспечивает изоляцию раневех поверхностей от воздействия кишечной микрофлоры, ми решили послеоперационные раны анального канала покрывать полимерной пленкой "Дйплен". Это самоклеящаяся, эластическая,' биосов:,ветшал, нетоксичная, тепло- и морозоустойчивая, воздухопроницаемая полимерная пленка, которая хорошо зарекомендовала себя в других об-, ластях медицины и ранее не применялась в проктологии. Разработчиками и изготовителями указанной пленки являются кафедры госпитальной хирургии и бионеорганической химии Ереванского медицинского института. Пленка состоит из двух слоев:- гидрофильного■ и гидрофобного. Благодаря гидрофильному слою диплён прочно приклеивается к влажным'поверхностям органов и тканей, в том числе к кровоточащим участкам, останавливая кровотечение; гидрофобный слой усиливает прочность фиксации пленки. Кроме того, у нас появилась идея разработать новый активный неоперативный метод лечения анальных трещин, используя препарат, стимулирующий процессы регенерации тканей, медицинский клей и дшлен. Сочетанное воздействие клея и пленки решили применять и для герметизации швов, наложенных на стенку кишки после иссечения внесфинктерных свищей прямой кишки.

Из многочисленных лекарственных препаратов, стимулирующих процессы регенерации тканей, выбирали "Зтаден", который как известно, хорошо действует при язвенных порагениях. Из существующих клеевых композиций решили применять МК-6, который широко используется в различных областях хирургии, выпускается промышленностью, доступный, хранится довольно долго, находится в шприце-тюбике, что' облегчает его применение.

Перед использованием указанной идеи в клинической практике на 152 кроликах проводили экспериментальные исследования. В.первой серия эксперимента изучали влияние даплева на наглухо ушитые раны анального канала. У 40 кроликов под местным обезболиванием (0,5$ раствор новокаина 30 мл) после обработки прямой кишки и промежности раствором хлоргексидина иссекали на 3,7 и II часах треугольные участки слизистой оболочки анального канала и раны зашивали наглухо .кетгутом И 0000. Животных подразделили на две группа.по 20 кроликов в каждой. В опытной группе раны покрывали полосками из дшхлена, толщиной 0,1 мм, а в контрольной - раны

лечению не подвергали.

Во второй серии эксперимента изучали влияние диплена, ме-•дицинского клея МК-6 и препарата "Этадсн" на "открытые" (неуши-тые) раны анального канала, как в отдельности, так и в сочетаниях. У 112 животных на 6 часах по циферблату часов иссекали треугольный лоскут слизистой оболочки и у 16 кроликов - раны покрывали полоской из диплена; у других 16 вокруг раны вводили I мл 1$ раствор этадена; у 16 кроликов на раны наносили 1-2 капли медицинского клея МК-6 и у 32 кроликов края раны обкалывали I мл Й раствором этадена, на рану наносили 1-2 капли медицинского клея МК-6 и покрывали дипленом. В контрольной группе животных (32 кролика) раны специальному лечению не подвергали.

У кроликов I серии эксперимента на 2,3,5 и 7 день, а у животных П серии на 3,5,7 и 9 сутки после операций иссекали раны анального канала в пределах здоровых тканей и подвергали препараты норфогистохимяческим исследованиям.

Результаты исследований показали, что дашлен в течение 3-4 дней остается как на наглухо уштых, так и "открытых" ранах анального канала и препятствует их инфицированию, активизирует макрофагалъную реакцию, что индуцирует рост фибробластов, интенсивный коллагеновый синтез, нормализует систему микроциркуляции, усиливает созревание грануляционной ткани и процессы эпителизации. Все это значительно уменьшает сроки заживления ран, что происходит с образованием нежного рубца. Этаден ускоряет процессы регенерации тканей, а медицинский клей МК-6 сближает края рани обладая бактериоцядными свойствами и препятствуя ре инфицированию, снижает интенсивность воспалительного процесса, что в свою очередь положительно сказывается на сроках заживления ран. Особенно благополучно протекают процессы заживления "открытых" ран анального канала после комплексного применения всех трех препаратов.

Определив экспериментальными исследованиями целесообразность использования полимерной пленки "Диплен" для предохранения ран анального капала от бактериального загрязнения и уско-, рения в них репаративнпх .процессов, пленку стали применять в клинике-. Для удобства и лучшего прилегания диплена к раневым

поверхностям да изготовили специальное устройство, представляющее собой цилиндрическую форму пенополиуретана, со всех сторон покрытув пленкой з- Емевщую по центру-'тоанунг хлорвиниловую трубку для отхоздення килечных газов.

Устройство вводили в прямую кишку после завершения операции таким образом, чтобы дистальный его конец выступал из анального отверстия примерно на 2,0 см. Благодаря эластическим свойствам пенополиуретана диплек равномерно и плотно прилегает к раневым поверхностям.

На следующий день после операции устройство удаляли из хипки. При этом гидрофильный (кдеющий) слой д киле на еще в течение 2-3 дней оставался на ранах и защищал их от бактериального загрязнения.

При геморроидзктомии мы полностью отказались от дивульсии анального жома по Рекамье. В редких случаях, когда до хирургического вмешательства отмечался выраженный спазм сфинктера,операцию начинали с выполнения боковой подкожной внутренней закрытой сфикктеротоуии. Лучше острым путем рассекать только внутренний сфинктер, чем производить насильственное растлх&ншз всего жома. Так как после боковой закрытой сфинктеротомии часто наблюдаются кровотечения из рассеченных волокон анального кома, ын данное вмешательство производили после наложения двух гемостати-ческих лавсановых швов, захватывающих внутренний сфинктер.

Внутренние геморроидальные узлы иссекали без оставления культей в' анальном канале, маленькими надрезами, и сану сразу же ушивали тонким кетгутом (Га ООО ели а 0000), Такая тактика уменьшает интра операционную кровопотерю и врем-: контактирования "открытой" раны с кишечной микрофлорой, а также снимает необходимость наложения зажима Бильрота на слизистую оболочку. Аналогичным образом, изнутри кнаружи удаляли наружные геморроидальные узлы и раны также последовательно зашивали тонким шовным материалом.

Прз анальных трещинах с мягкими краями и дном, не сочетан-ных с другими хирургическими проктологяческлми заболеваниями, применяли разработанный нами новый активный неоперативный метод: после санации перканальной кожи антисептическим раствором, трещину обезболивали 3-5 мл 1-2% раствором новокаина и се поверх-

ность тщательно выскабливали острой ложкой Фолькмана. По краям раны вводили 1-1,5 мл 1% раствора этадена, на рану наносили 1-2 капли клея МК-6 и покрывали полоской из диплена, или в'прямую кишку вводили полимерное устройство.

При трещинах с умеренно выраженным рубцово-воспалительным процессом и спазмом анального аома, а также при трещинах с мягкими краями и дном, но сочетании с геморроем применяли операцию иссечения трещины с ушваниеы: раны и боковой подкожной' внутренней закрытой сфшжтеротомкей. Эту операцию выполняли " также при передних с выраженными Рубцовыми изменениями анальных трещинах у лиц женского пола, с- той лишь разницей, что рану после иссечения трещины ушивали частично. При операциях использовали кетгут й 0000, а сфинктеротомш производили после' наложения' гемостатических лавсановых швов.

.Иссечение трещины е чрезраневой дозированной сфинктерото-ыиеЛ производили только-при'задних, а у мужчин'и при переднях трещинах, когда заболевание сопровождалось выраженным рубцово-воспалителышм процессом и спазмом сфинктера,-осложнялось пек-тенозом или свшры прямой кишки. При этом часто выполнение дозированной сфинхтеротомии не требуется, так как при иссечении патологически измененных тканей частично повреждаются волокна анального жша. В результате операция обычно образуется довольно глубокая рана, глухое ушивание которой может привести к вое- -палительным осложнениям. В таких наблюдениях края раны подшивали ко дну кетгутом & 0000 таким образом, чтобы оставалась узкая раневая щель треугольной формы, шириной у основания около 0,3

Клинический опыт показал,' что некоторые формы хронических анальных трещин протекают без спазма сфинктера, с умеренно выраженными Рубцовыми изменениями. Их иссекали треугольным лоску-тш, а.-ранц уштали наглухо тонким кетгутом; сфинктеротоыизо не производили .

При краевых внутрисфинктерных свищах прямой кишки выполняли операцию Габриэля. Свшивой ход старались иссекать без вскрытия его просвета, чтобы не загрязнять послеоперационную рану. Для профилактики местных осложнений, связанных с сопутствующим парапроктиту криптитом, иссекали шш рассекали глубокие, воспа-

ленные анальные крипты. Края слизистой оболочки и перианальной кожи подшивали ко дну кетгутом 0000 таким образом, чтобы сохранить форму треугольника открытой части раны, шириной у основания около 0,5 см. у ■ '

Когда протяженность свищевого хода составляла более 2,0 .. см, свищ иссекали в просвет кишки таким образом, чтобы рана приняла цилиндрическую форму. После санация анальных крипт пери-анальную коху ушивали наглухо лавсаном по Донати, оставляя нэушя-той маленькую, треугольной формы рану в анальном канале, чуть ниже линии Хилтона. Исключение составляла только варианты расположения свища строго по задней средней линии. Опыт, показал, что глухое ушивание кожи в области межъягодичной складки нецелесообразно, необходимо сохранить данную анатомическую особенность. В связи с этим у таких больных после иссечения свища в просвет ', кишки края раны подшивали ко дну тонким лавсаном с наложением швов в.шахматном порядке так, чтобы нрая кожи почти соприкасались. Обязательным условием здесь также было сохранение маленького раневого треугольника в анальном канале с небольшим переходом в перианальную .область.

Чресофинктерныв свищи едины.',-! блоком иссекали в просвет прямой киски таким образом, чтобы рана приняла цилиндрическую форму. После профилактической криптотомии на рассеченные волокна сфинктера накладывали 2-3 кетгутовых шва № 00 или ООО, но нити на завязывали. Остальную часть раны ушивали лавсаном а 4 по Донати. Кетгутовыв швы перевязывали после ушивания перианальной раны. При,этом снимается натяжение и швы легко затягиваются. У края анального отверстия слегка надрезали кожу так, чтобы открытая часть раны имела треугольную форму. Если наружное свищевое отверстие располагалось на 6 часах по циферблату часов, для сохранения межъягодичной' складки кожную часть раны ушавали методом подшивания ее краев ко "дну, как.при подобных внутриафивкторных фистулах. При наличии гнойного затека, его дренировали отдельным разрезом, с боку от основной раны.

Разветвленные внесфинктерные свищи с широким рубцо'во-изме-ненным внутренним отверстием оперировали методом проведения и одновременного затягивания лигатуры по ХУ.Назарову в сочетании

с профилактической санацией анальных крипт. При свищах I степени сложности использовали разработанное нами хирургическое вмешательство. Производили окаймляющий разрез кожи вокруг наружного свищевого отверстия, который продлевали в сторону ануса на 2-3 см. Циркулярно, экономно иссекали свищевой ход без оставления Рубцовых стенок и вместе с внутренним отверстием. Производили профилактическую криптогамию, а затем со стороны просвета прямой кишки глазным скальпелем по окружности дефекта, образованного на месте бывшего внутреннего отверстия свища, осторожно отсепаровывали слизистую оболочку и подслизистый слой от мышечной стенки кишки. Дефект стенки кишки ушивали послойно кетгутом Л 0000 атравматическиш иглами. Швы закрепляют медицинским клеем ШС-6.

Со стороны промезшооткой раны 2-3 кетгутовымк швами (¡Ю000) восстанавливали целостность сфинктера и мышечными тканями дополнительно покрывали внутреннюю стенку дефекта. Дистальную часть кожной раны ушивали наглухо лавсаном по Донаги, оставляя узкий раневой канал параллельно анальному жому, куда вводили сухую марлевую турунду. Рану на слизистой оболочке дополнительно покрывали дшшсном, путем введения в прямую кишку полимерного устройства.

В процессе лечения больных мы широко применяли устройство из полимерных материалов и кяпничзскши исследованиями убедились в том, что покрытие ран анального канала дипленом способствует уменьшению количества местных воспалительных осложнений. Однако мы сочли нужным определить эффективность данного устройства также путем проведения некоторых иммунологических, гематологических, цитологических и микробиологических исследований.

Под наблюдением находились 100 больных, разделенных на 4 группы, по 25 в каждой из них, I группу составляли пациенты,хирургические вмешательства у которых завершались с образованием "открытой" раны в анальном канале. У данной, контрольной группы больных, лечение ран производили сухими повязками. Во П группу также были включены пациенты с "открытыми" ранами анального канала, однако у них операция завершали введением в кишку полимерного устройства. У больных Ш группы выполняли такие хирургические вмешательства, при которых раны анального канала зашивали

кетгутом наглухо. Аналогичные операции применяли у пациентов ЗУ группы о той лишь разницей, что у них применяли устройство из полимерных материалов..

Исследования проводили до или во время операции, на 3 и 7 сутки после хирургических вмешательств по следующим тестам: реакция бласттрансфорыации лимфоцитов (РБТЛ); реакция ториске-ния миграции лейкоцитов (РИЛЛ); определение относительного процента лимфоцитов периферической крови, образующих розетки с эритроцитами барана (Е—РОК) и мишей (Ш-РОК); изучение количества лейкоцитов и уровня СОЭ в периферической крови; цитологические исследования отпечатков, приготовленных из соскоба раневой поверхности; определение числа микроорганизмов в 1,0 раневого отделяемого.

Результаты исследования показали, что применение устройства из полимерных материалов способствует снижению аутоаллергичес-кой реакции в отношении тканей операционных ран, критического уровня микробов в них. Приводит относительно быстрому восстановлению функциональной активности лимфоцитов и их количества в периферической крови. Предупреждает бактериальное загрязнение послеоперационных ран, препятствует размножению и жизнедеятельности микроорганизмов, развитию в ранах воспалительных осложнений.

Существенное значение приобретает и то, что под пленкой наблюдается увеличение процентного содержания клеток, относящихся к рыхлой соединительной ткани, являющихся предпосылкой для ускоренного заживления ран.

Среди бальных второй группы геморрой встречался в 965 случаях. Рецидивы заболевания не отмечались, а местные осложнения возникли в 1,1% случаев vy 74пациеитов ), то есть по сравнению с традиционными методами меньше в 3 раза (табл.3). У лиц с не-осложненнда течением послеоперационного периода мы не наблюдали спазма анального жома. Он не отмечался как у 5В пациентов (6,0/5), у которых выполняли боковое рассечение сфинктера, так я у остальных 833 больных, оперированных без сфинктеротомии и без дивульсяи анального жома. У пациентов последней группы отсутствию послеоперационного спазма сфинктера кроме предпринятых мер по улучшению процессов заживления ран и упснъиенгеэ болевого

Таблица 3

Сравнительная оценка результатов лечения больных традиционными и разработанными методами

Заболевания

.Группы Местные боль- после-ных операционные осложне ния,в %

Средние сроки стационарного ■ лечения

Средние сроки амбулаторного лечения ■ _

до операции

После операции

при нзослож- при осложненном тече- нениях

нии

при неос- при осложненном ложнени-течении ях

Общие среднйе : послеоперационные сроки лечения

Геморрой I 23,4 4,2+0,1. 10,4+0,1 ' 16,2^0,2 17,1±0,0 22,1+0,1 30,1+0,2

П 7,7 1,9+0,0 7,8+0,0 12,2^0,1 11,9+0,0 20,1+0,1 20,6+0,1

Р< 0,001 Р<0,001. Рс 0,001 Р < 0~,001 Р< 0,001 Р^ 0,001

Анальная трещина I 11,8 3,3+0,1 9,0+0,1 13,2+0,5 15,0+0,2 18,5+1,3 25,9+0,6

; П 3,2 1,4±0,1 7,4^,0 9,7+0,5 8,7+0,1 /12,3+0,3 16,4+0,1

Р<0,001 Р< 0,001 ? «с0,001 Р< 0,001 р < оТоо! Р<0,001

Свищи прямой - I 11,8 4,4+0,1 11,6+0,3 16,7+2,0 15,5±0,2 22,2^2,2 28,4+0,6

кишки П 2,8 2,2+0,0 9,6+0,1 14,5+1,3 12,5+0,1 18,1±1,8 22,3+0,3

0,01 Р<г 0,001 Р 0,05 .. Р< 0,001 Р >0,05 Р< 0,001

I

а

I

синдрома, способствовали по нашему мнении, .пластические свойства полимерного устройства; Он умеренно расширяет анальный канал и почти всегда мы замечали, что после удаления устройства анус в первые дня после операции даже несколько зиял. Вышеизложенное подтвердилось и после изучения объективных показателей функции сфинктера прямой кишки. Исследования проводили у 50 больных (у 25 мужчин и у 25 женщин) при помощи разработанного нами нрвого сфянктерометра как до операции, так и на 1,3 и 7 сутки после хирургических вмешательств. У всех оперированных параметры функ-' ции анального жома до операции были в пределах нормы, на I и Ш сутки после хирургических вмешательств отмечалось достоверное снижение объективных показателей функционального состояния сфинктера, нормализация хоторги наблюдалась к УП суткам с момента операций.

Из табл.3 следует, что внедрение в'клиническую практику метода полного догоспитального обследования больных геморроем сократйло сроки их пребывания в стационаре в среднем на '2,3 дня. После обычной геморроидэктомяи с оставлением культей внутренних узлов при неослоаненном течении больные находились в стационаре в среднем 10,'4+0,1 дней, а после нашего вмешательства - на 2,6 -суток меньше (7,8+0,0). Амбулаторное долечивание этих больных соответственно составляло 17,1±0,0 и 11,9+0,0 дней, т.е. у пациентов I группы оно было на 5 суток продолжительнее.

Б среднем, оперированные по старой методике при осложненном течении находились в стационаре после хирургического вмешательства 16,2+0,2 дней, а амбулаторное долечивание у них длилось в течение 22,1+0,1 суток, тогда как подвергшихся лечению разработанным нами способом эти данные соответственно были 12,2+0,1 и 20,Щ),1. Здесь играла роль не только частота осложнений, значительно большая у оперированных традиционным методом, но и их тяжесть: среди пациентов I группы воспалительные осложнения послеоперационных ран-носили более обширный характер и труднее поддавались лечению. В общей сложности, послеоперационное лечение больных I группы длилось в течение 30,1+0,2, а П - 20,6+0,1 суток, т.е. меньше на 9,5 дней.

Таким образом, разработанные нами тактика обследования и способ лечения больных геморроем в 3 раза снизили частоту после-

операционных осложнений и на 11,8 дней сократили общие сроки нетрудоспособности больных.

По поводу анальных трещин подверглись лечению с применением разработанных методов предупреждения местных осложнений и рецадивов 930 больных. Новый активный неоперативный метод применяли у 197 пациентов. Осложнений, связанных с использованием данного способа, не наблюдались. Б подавляющем большинстве случаев через 2 часа после манипуляции баш в кишке почти прекращались, а на следующий день исчезали полностью, одновременно устранялся и спазм сфинктера. Рецидивы заболевания возникли у I больного (0,5$) в течение ближайшего и у 2 (1,4$) - отдаленного сроков наблюдения (прослежеяно 142 пациента).

Эффективность нового метода определяли путем сравнения с результатами лечения 50 больных новокаиново-спиртовыми блокадами и инъекциями растворов новокаина и гидрокортизона. Выздоровление -больных после применения блокад наступало в 60,0$ случаев, в среднем через 39,6+2,6 дней, а после инъекций растворов новокаина и гидрокортизона - в 84,0$, в среднем через 35,8+1,9 дней. Выздоровление больных, подвергшихся лечению разработанным нами способом, наступило в 98,2$ случаев, в среднем через 11,8+0,2 дней, т.е. быстрее чем в 3 раза.

Методом иссечения трещины с ушиванием раны и боковой подкожной закрытой внутренней сфинктеротомией оперировали 477 больных. Одновременно с иссечением трещины геморроидэктомию производили в 196 случаях (41,1$). При этом у 74 больных (15,5$) трещины были с мягкими краями и дном, однако наличие сочетанного геморроя побудило нас к выполнению хирургического вмешательства.

В послеоперационном периоде кровотечения-из сфинктеротом-ной раны или воспалительные осложнения связанные с ним не наблюдались. У 12 больных (2,5$) отмечалось полное или частичное расхождение кетгутовых швов, возникших в результате воспаления раны. Данное осложнение влияло на сроки выздоровления бальных, но не имело отрицательного последствия. , .

В отдаленные сроки наблюдения у Бсех прослеженных 324 больных (67,9$) наступило полное выздоровление.

Иссечение трещины с чрезраневой дозированной сфинктеротомией выполняли в 226 случаях. В непосредственном и ближайшем пос-

леоперационном периодах местные осложнения возникли у 13 пациентов (5,7/2). Во всех случаях в результате развития воспалительного процесса частично или полностью разошлись кетгутовые швы и 3 из них (1,3$) в последующем отмечали неполноценное удериа-ние кишечных газов, мокнутие перианальноГ. кожи и анальный зуд. У I эти явления постепенно прошли, а 2 стойко остались и были обусловлены нагноением раны и деформацией ануса.

Анальные трещины без спазма сфинктера тлели место в 30 случаях. Воспалительные явления в ранах отмечались у 2 больных. Рецвдивы заболевания и недостаточность анального жома не имели место как в течение ближайшего, так и отдаленного сроков наблюдения.

Обобщая результаты лечения больных трещинами заднего прохода следует отметить, что удельный вес местных послеоперацион-'лних осложнений и рецидивов у больных П группы по сравнению с I снизился в 3,7 раза, с 11,8$ в 3,2$ (табл.3).

Значительно сократились также сроки нетрудоспособности больных. Если пациенты I группы до операции находились в стационаре в среднем 3,3+0,1 дней, то у больных П группы эти сроки составляли 1,4+0,1 суток, что меньше половины. При неослоннен-ном течении сроки стационарного лечения после предпринятых вмешательств у больных П группы были на 1,6 дней короче (.9,0+0,1 против 7,4+0,0 дней), а период амбулаторного долечивания у них сократился на 6,3 суток (с 15,0+0,2 до 8,7+0,1 дней). Это обусловлено не только уменьшением количества послеоперационных осложнений, но и применением -нового активного неоперативного метода, широким использованием способа иссечения трещины с ушиванием раны и боковой подкожной внутренней закрытой сфинктеротомией. Достоверно сократились также сроки лечения больных с осложнениями и рецидивами. В стационаре они снизились с 13,2+0,5 до 9,7+0,5 дней, а в поликлинике - с 18,5+1,3 до 12,3+0,3 суток, т.е. соответственно на 3,5 и 6,2 дней. Общие сроки послеоперационной нетрудоспособности больных сократились на 9,5 суток (25,9^0,6 против 16,4+0,1), а с учетом уменьшения их доoneрационного периода - на 11,4 дней.

Среди больных второй группы свищи прямой квшкя встречались в 817 случаях. Внутрисфинктерные свищи имели место у 313 (38,3$),

чрессфикктерные - у 379 (46,4$), а внесфинктерные - у 125 (15,3$) пациентов.

Из общего количества больных внутрисфинктерныыи свищами прямой кишки у 202 (64,6/2) свищевой ход имел протяженность, менее 2,0 сы, в связи с чей им'выполняли операцию Габриэля с подшивание» краев раны ко дну. У 5 из 202 пациентов (2,5$) отмечались воспалительные процессы в ранах. В 3 случаях наблюдалось частичное, а в 2 - полное расхождение кетгутовых швов, торпцд-ное течение послеоперационной раны. Указанные местные осложнения удлиняли сроки нетрудоспособности больных, однако не оказали влияние на функцию анального жома и у всех пациентов в последующем наступите полное выздоровление.

У 89 из 313 больных (28,4$) свищевой ход имел относительно большую протяженность. У них после иссечения свища в просвет прямой кишки перканалытую кожу ушивали наглухо лавсаном. Нагноение раны возникло у одного больного.

У 22 из 313 больных (7,0$) внутрисфинктерный свищ располагался в средней межъягодичной линия. У них после иссечения фистулы края раны подшивали ко дну лавсаном. Осложнения в тч--" ■ рационном периоде не отмечались.

Отдаленные результаты лечения изучены у 224 ез 313 больных (71,6$) внутрисфинктерныыи свищами прямой кишки. У всех прослеженных пациентов наступило полное выздоровление.

Из 379 больных чрессфинктерныыи свищами прямой кишки у 326 (86,0$) выполняли операцию иссечения свища в просвет кишки с ушиванием сфинктера и перианальной кожи наглухо. В послеоперационном периоде у II пациентов (3,4$) наблюдались местные воспалительные осложнения послеоперационных ран. В результате нагнои-тельного процесса у 8 пациентов разошлись кетгутсвые швы,однако благодаря лавсановым швам края сфинктера не разошлись и функция анального жома не страдала.

В 4 случаях в зоне наглухо ушитой частя раны наблюдались признаки воспаления и приходилось снимать один или два шва для дренирования подкожной клетчатки. У одного больного рана-полностью нагноилась и в последующем образовалась деформация ануса с недостаточностью сфинктера I степени.

У 53 больных (14,0$) чрессфинктерные свищи, в связи с их

расположением по задней средней линии, оперировали методом подвивания краев дистальной части раны ко дну. Только у одного больного отмечалось осложнение: расхождение швов на одной стороне раны.

Отдаленные результаты лечения изучены у 254 (67,0$) из общего количества больных чрессфинктерными свищами прямой кишки. Рецидивы заболевания не тлели место, а недостаточность анального жома отмечалась только у вышеуказанного больного с нагноением раны и полным расхождением швов.

Из 125 больных внесфинктерными свищами прямой кишки у 34 . (27,2%) применяли метод иссечения свища с ушиванием дефекта стенки кишки, с использованием клеевых и полимерных соединений., В период стационарного лечения у 2 пациентов наблюдалось частотное нагноение перианальной раны. Предложенная операция позволяет добиться полного выздоровления больных в среднем в течение 3I,4±I,I дней.

У остальных 91 больного производили иссечение свища с проведением и одновременным затягиванием лигатуры. После удаления лигатуры у всех пациентов отмечалось значительное снижение объективных показателей функции анального жома, хотя больные субъективно не отмечали явления инконтиненции. При сфинктеро-метрш функция анального жома восстановилась в среднем через 3 месяца после хирургического вмешательства. Однако в 2 случаях больные отмечали недержание кишечных газов. Рецидив заболепанш: возник у I пациента.

Если в общей сложности осложнения и рецидив у больных I группы свищами прямой кишки составляли 11,8$, то у пациентов II группы они встречались только в 2,8$ случаев, т.е. меньше в раза. Догоспитальное обследование пациентов позволило сократить период их пребывания в стационаре на 2,2 дней. При неосложнен-ном течении стационарные сроки послеоперационного лечения снизились с 11,6+0,3 до 9,6+0,1 дней, т.е. на 2 суток. На 3 дня сократился период амбулаторного долечивания этих больных ( с 15,5+ 0,2 до 12,5+0,1 дней). При осложнениях и рецидивах сроки послеоперационного лечения в стационаре снизились с 16,7+2,0 до 14,5+1,3, а в поликлинике - с 22,2+2,2 до 18,1+1,8 дней. Общие сроки послеоперационной нетрудоспособности пациентов умень-

шшшсь на 6,1 суток (таблица 3).

Такш образом, внедрение в клиническую практику разработанных нами методов обследования п лечения больных свищами прямой кишки способствовали уменьшению удельного веса местных послеоперационных осложнений и рецидивов в 4,2 раза и сокращению общих сроков лечения на 8,3 дней.

Мы проводили также сравнительный анализ результатов лечения больных хроническим геморроем, анальной трещиной и свищами прямой кишки шесте взятыми. В общей сложности осложнения и рецидивы при лечении больных традиционными методами составляли 16,4$, а применение разработанных нами способов способствовало уменьшению их количества в 3,5 раза (4,7$). Тактика догоспитального обследования и лечения больных приводила к снижению общих сроков нетрудоспособности пациентов с 32,1 до 21,6 дней, т.е. в среднем на 10,5 суток.

ВЫВОДЫ

1. После традиционных способов операций при основных хронических неопухолевых заболеваниях прямой кишки в 16,4$ случаев возникают местные осложнения и рецидивы, которые не только отягощают состояние больных, но и удлиняют сроки их нетрудоспособности.

2. Возникновение местных послеоперационных осложнений у больных геморроем, анальной трещиной я свищами прямой кишки обусловлено бактериальным загрязнением ран, отсутствием надежных способов их защиты от кишечной микрофлоры, самой оперативной техникой и неадекватным ведением ближайшего послеоперационного периода.

3. Внедрение в практику модифицированной модели анускопа, устройства для уточнения локализации внутреннего отверстия пря- ■• мокишечного свшца и новой модели сфинктерометра улучшают топическую диагностику проктологическнх заболеваний, а тактика общеклинического и специального обследования больных на догоспитальном этапе способствует сокращению сроков подготовки пациентов к операциям.

4. Экспериментально установлена эффективность использования некоторых отечественных полимерных соединений и клеевых композиций (пленка "Двплен", пенополиуретан, медицинский клей МК-6) с целью покрытия ран анального канала, предохранения их от воздействия вишенной микрофлоры и обеспечения условий для активной регенерации тканей.

5. Клиническими, иммунологическими, гематологическими, цитологическими и микробиологическими исследованиями установлено , что введение в прямую кишку после завершения операций устройства из полимерных материалов снижает количество и тяжесть местных воспалительных осложнений, ускоряет процессы заживления ран анального канала.

6. Новые и усовершенствованные способы лечения больных геморроем, анальной трещиной и свищами прямой кишки с использованием медицинских клеевых композиций и полимерных соединений патогенетически обоснованы и менее травматичны.

7. Разработанные мероприятия по обследованию и лечению больных с тремя основными группами хронических неопухолевых заболеваний прямой кишки при сравнении о традиционными методами в 3,5 раза уменьшают число местных послеоперационных осложнений и в среднем на 10,5 дней сокращают общие сроки нетрудоспособности пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЫЩЦИИ

1. Новые диагностические приборы:

а. Анусноп о. осветительным устройством, облегчающий диагностику проктологичесних заболеваний и выполнение манипуляций в анальном канале;

б. Устройство для определения внутреннего отверстия свища прямой кишки;

в. Сфинктерометр, позволяющий максимально объективно и безболезненно исследовать функциональное состояние анального жома.

2. Тактика догоспитального обследования больных, позволяющая сократить сроки подготовки их к операциям.

3. Устройство из полимерной пленки "Диплен" и пенополиуретана, введение которого в кишку вместо тампонов защищает раны

анального канала от бактериального загрязнения, усиливает процессы регенерации тканей и устраняет послеоперационный спазм • сфинктера (изготовление - в химической лаборатории НИИ лрокто-логииМЗРА).

4. Реыоррондэктомия без дивудьсии анального жоыа, а при выраженном' спазме сфинктера с выполнением боковой подкожной внутренней закрытой сфшктеротомии после наложения геыостати-ческих лавсановых швов. Внутренние геморроидальные узлы при этом иссекают поэтапно, изнутри кнаружи и раны слизистой оболочки утаивают тонкими (ЖХХ) или 1Ю000) узловыми кетгутовыми швами. Наружные узлы также удаляют поэтапно, максимально радикально и раны ушивают таким же шовным материалом.

5. Тактика лечения анальных трещин:

'а) При трещинах с мягкими краями и дном, не сочетанных с другими хирургическими проктологическими заболеваниями, показан разработанный нами новый активный неоперативный метод лечения. После обезболивания поверхность трещины выскабливают,обкалывают ее края препаратом "Этаден", наносят на рану ыедщии^^ клей МК-6 и дополнительно покрывают пленкой "Дшиен" или в кишку вводят полимерное устройство;

б) При трещинах с умеренно выраженными Рубцовыми изменениями, или с мягкими краями и дном, но сочетанных с геморроем адекватна операция иссечения трещины с глухим ушиванием раны и боковой подкожной внутренней закрытой сфинктеротомкей;

в) При трещинах с выраженным рубцово-воспалительным процессом или осложненных пектенозом лучше операцию завершить чрезра-невой дозированной сфинктеротомией (часто необходимости в сфинк-теротсыш не бывает, так как после иссечения пораженных тканей повреждаются волокна анального жома) и для уменьшения размеров раны, края ее подшивать ко дну кетгутом К 0000, оставляя между ними узкую щель;

г) При редких формах хронических анальных трещин .протекающих без спазма сфинктера, целесообразно иссекать трещину без сфинктеротомии, а рану ушивать наглухо.

6. Модификации операций при свищах прямой кишки:

а) Краевые внутрисфикктеркые свищ целесообразно иссекать в просвет прямой кишки с подшиванием краев раны ко дну тонким

игутом, оставляя открытой треугольной формы раневую щель ши-гаой у основания около 0,5 см;

б) После иссечения внутрисфинктерннх свищей протяженностью яее 2,0 см перианальную кожу следует ушивать наглухо лавсаном

> Донати с оставлением открытой маленькой треугольной формы 1ну, несколько ниже линии Хилтона. При расположении таких сви-:й по задней средней линии, края раны рекомендуется подшивать

> дну лавсановыми швами, сохраняя форму межъягодичной складки;

в) Чрессфинктерные свищи следует иссекать в просвет прямой шеи таким образом, чтобы рана приняла цилиндрическую форму, юсеченные волокна сфинктера ушивать кетгутом с образованием 'крытого треугольника в анальном канале, а перианальную кожу шевать наглухо тонкими лавсановыми швами;

г) Внесфинктерные свищи с маленьким, без рубцовнх изменений [утренним отверстием рекомендуется иссекать полностью вместе с ¡анями в зоне внутреннего отверстия, а дефект стенки кишки пос-! мобилизации слизистой оболочки послойно ушивать тонким шов-

па материалом, закрепляя швы медицинским цианакридатным клеем покрытием раны пленкой "Дивлен";

д) Внесфинктерные свищи с широким, рубцово измененным внут-!нним отверстием предпочтительнее оперировать методом проведен и одновременного затягивания лигатуры;

е) Операции при свищах прямой кишки следует завершить растением или иссечением глубоких, воспаленных анальных крипт;

'о одна из мер профилактики местных воспалительных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пути улучшения результатов лечения парапроктита /Дур-1Л экспериментальной и клинической медицины, 1987. - й I. -,61-66 (соавторы Назаров Л.У., Оганесян В.Х., Багдасарян С.Г.).

2. Модификация способа хирургического лечения чрессфинктер-к свищей прямой кишки //Актуальные вопросы проктологии. Тези-

[ докладов зональной научно-практической конференции. - Уфа, 187. - С.90-91 (соавторы Даниелян Л.А., Багдасарян С.Г., Кара-!тян М .Ю., Минасян А .М.). *

3. О новом способе'Течения анальных трещин //Актуальные во-

просы проктологии. Тезисы докладов зональной научно-практической конференции. - Уфа, 1987. - С. II7-II8 (соавторы Назаров Л.У., ЕазиянА.Р., Амбарцумян P.A., Багдасарян С.Г., Ману-кян Э.В.).

4. О новом способе лечения анальных трещин // В сб.:

71 конференция, посвященная 70-летию Великой Октябрьской Социалистической революции. - Ереван, 1987. - С. 62 (соавторы Базиян А.Р., Минасян A.M., Геворкян Г.М.).

5. Модификация способа хирургического лечения чрессфинктер-ных свищей прямой кишки // В сб.: УТ конференция, посвященная 70-летию Великой Октябрьской Социалистической революции. - Ереван,

1987. - С. 63 (соавторы Карапетян М.Е., Базиян А.Р., Минасян A.M., Геворкян Г.М., Мабарцумян P.A.).

6. Лечение анальных трещин. Методические рекомендации.

- ЕреЕйн, 1987. - 16 с. (соавторы Назаров Л.У., Даниелян i.A., Амбарцумян P.A., Еазиян А.P.O. .

7. Лечение анальных трещин // Хирургия, 1987. - К II. -С. 150-152 (соавторы Назаров Л.У., Чухадкян Г.А., Еазиян А.Р., Саркисян Ф.А., Карапзтян С.А.).

8. Лечение анальных трещин //Вестник хирургии, 1988. - !í I.

- С. 93-94 (соавторы Даниелян Л.А., Базиян А.Р., Багдасарян С.Г.).

9. Хирургическое лечение хронических анальных трещин .. //Журнал экспериментальной и клинической медицины, 1988. - № 3. -С. 243-248 (соавторы Назаров Л.У., Даниелян Л.А., Базиян А.Р., Багдасарян С.Г.).

10. Новый способ лечения анальных трещин //Арохчапаутюн,

1988. - К 5. - С.30-31 (соавтор Базиян А.Р.).

II-. Совершенствование способов лечения хронических неопухолевых заболеваний прямой кишки, промежности и крестцово-копчико-вой области. Учебное пособие, - М., 1988. - 33 с. (соавторы Назаров Л.У. ,'Знфенджян А.К..,' Еазиян А.Р., Багдасарян С.Г.).

12. Осложнения после геморроидэктскйи и их профилактика //Тезисы докладов ХП съезда хирургов Закавказья. - Ереван, 1988. ■

- C.II3-II4 (соавторы (Назаров Л.У., Багдасарян С.Г.).

.'■ 13. Новый способ лечения анальных трещин //Тезисы докладов ХП съезда хирургов Закавказья. - Ереван, 1988.-- С.292-294 (со-

автор! Амбарцумян P.A., Базиян А.Р.).

14. Совершенствование способа геморровдэктомии. Методические рекомендации, - Ереван, 1989. - 14 с. (соавторы Назаров Л.У., Багдасарян С.Г.).

15. Способ лечения трещин заднего прохода //Клиническая хирургия. - В 2. - С.69-70 (соавторы Назаров Л.У., Амбарцумян P.A., Базиян А.Р.).

16. Сравнительная оценка двух методов геморроидэктомии //Курнал экспериментальной и клинической медицины, 1989. - 1'й. - С.70-75 (соавторы Назаров Л.У., Багдасарян С.Г.).

17. Хирургическое лечение геморроя //Вестник хирургии, 1989. - № 6. - C.II3-II6 (соавторы Назаров Л.У., Багдасарян С.Г.).

18. Совершенствование способов лечения свищей прямой кишки //Арохчапаутюн, 1989. -14,- С.36-38 (соавторы Амбарцумян P.A., Базиян А.Л., Гарибян Г.В.).

19. Индивидуальная тактика лечения анальных трещин //журнал клинической и экспериментальной медицины, 1989. - 13 2. -С. 192. Полный текст статьи депонирован в ВНИЙМИ за J« Д-17373

от 22.03.1989 г. (соавторы Назаров Л.У., Багдасарян A.A., Базиян А.Р., Манукян Э.В.).

20. Применение клеевых и полимерных композиций в проктологии //Актуальные вопросы проктологии. Тезисы докладов Всесоюзной конференции. - Киев-А1осква, 1989. - С. 147-148 (соавторы Амбарцумян P.A., Геворкян Г.А., Базиян А.Р., Багдасарян С.Г.).

21. Пути улучшения результатов лечения и сокращения сроков выздоровления больных хроническими неопухолевыми заболеваниями прямой кишки //Конференция молодых ученых НИИ проктологии МЗ РА. Тезисы докладов. - Ереван, 1989. - С. 14-16 (соавторы Геворкян Г.М., Курбанян А .Л.).

22. Совершенствование способов хирургического лечения хронических неопухолевых заболеваний прямой кишки //Конференция молодых ученых НИИ проктолбгш 1.13 РА . Тезисы докладов. - Ереван, 1989. - С.20-22 (соавторы Базиян А.Р., Курбанян А.Л., Геворкян Г.М.).

, 23. Применение медицинских клеевых композиций п голимерних

соединений в проктологии //Конференция молодых ученых НИК проктологии МЗ РА. Тезисы докладов. - Ереван, 1989, - С.25-26 (соавторы Базиян А.Р., Геворкян Г.М., Курбанян А.Л.).

24. Проблема лечения свшцей прямой кишки //Журнал экспериментальной и клинической,- медицины, 1989. - № 4. - C.39I. Полный текст статьи депонирован в ВНИИМИ за tö Д-18667 от 20.10. 89г. (соавторы Назаров Л.У., Базиян А.Р., Гарибян Г.Б.).

25. Пути-улучшения результатов лечения хронического пара-прокткта //Актуальные вопросы проктологии. Тезисы докладов научно-практической конференции,- - Алма-Ата - Талды-Курган, 1939. - С.33-34 (соавторы Назаров Л.У., Амбарцуыян P.A.).

26. Модифицированный анускоп //Актуальные вопросы проктологии. Тезисы докладов научно-практической конференции. - Алма-Ата - Талды-Курган, 1989. - С.145-146 (соавторы Амбарцумян P.A., Базиян А.Р., Багдасарян С.Г.).

27. Изделие из полимерных материалов для защиты ран

ного канала от инфицирования /Актуальные вопросы проктологии. Тезисы докладов научно-практической конференции. - Алма-Ата -Талды-Курган, 1989. - C.I40-I4I (соавторы Геворкян Т.к., Базиян А.Р., Багдасарян С.Г.). , .

28. Лечение анальных трещин с применением клеевых и полимерных композиций //Журнал экспериментальной и клинической медицины, 1989. - JS 5, - С.487. Полный текст статьи депонирован в ВНИИМИ за lj Д-18666 от 20.09.89 г. (соавторы Назаров Л.У., Багдасарян A.A., Базиян А.Р., Маяукян Э.В.).

29. Лечение анальных трещин //Журнал экспериментальной и клинической медицины, 1990. - Ш I. - С.488-489. Полный текст статьи депонирован в ВНИИМИ за В Д-18380 от 23¿08.89г. (соавторы Назаров Л.У., Базиян А.Р.).

30. The Her; Method of Anal Fissures Treatment//Colo-procto-1о&У> 1990.-V. 12.-Но. 2. - Р.23.

(соавторы Назаров Л.У., Амбарцуыян P.A., Базиян А.Р.).

31. Совершенствование способов лечения хронических неопухолевых заболеваний прямой кишки //Клиническая хирургия, 1990.-№ 2. - С.35-37 (соавторы Назаров Л.У., Амбарцуыян P.A., Базиян А.Р.,*Багдасарян С.Г.).

32. Хирургическое лечение геморроя /Д.урнал экспериментальной и клинической медицины, 1990. - № 2. - С.140-146 (соавторы Назаров Л.У., Багдасарян О.Г.).

33. Совершенствование с^рсобов лечения свищей прямой кишки. Методические рекомендации. - Ереван, I99P. - 21 с. (соавторы Назаров Л.У., Базиян А.Р.).

34. Новый способ лечения анальных трещин //Тезисы докладов У1-ой научно-технической конференции молодых ученых и специалистов района 2S Комиссаров. — Ереван, 1990. — С.46 (соавторы Базиян А.Р., Еаяхчиянц A.C., Геворкян Г.М.).

35. Профилактика воспалительных осложнений послеоперационных ран у больных хроническими неопухолевыми заболеваниями прямой кишки //В сб.: Проблемы проктологии, М., 1990. - Внп.И. - С.77-82.

36. Предотвращение воспалительных осложнений послеоперационных ран у больных хроническими неопухолевыми заболеваниями прямой кишки //Экспериментальная и клиническая медицина, 1991. - i I. -

С.129-135 (соавторы Газиян А.Р., Саакян 'LA., Манукян Э.В., Геворкян Г.А., Агабалян A.C.).

37. Хирургическое лечение хронических неопухолевых заболеваний прякой кишки с использованием медицинских полимерных материалов //Журнал экспериментальной и клинической медицины, 1991. -

№ 3. - С.212-215.

Изобретения

1. Устройство для исследования ¿.ункииг. анального жома. Свис, на пром.образец И 9793.

2. Способ лечения анальных трещин. A.c. СССР .'.» 1262459.

3. Устройство для защиты ран и приспособление для его введения. A.c. СССР № I4I4290.

4. Анускоп. A.c. СССР I5I4339.

5. Устройство для определения локализации внутреннего отверстия свища полого органа. Положительное решение ГоскокпзоСретений СССР о выдаче A.c. по заявке )i 42I9378/3I-I4/028S54 от 28.12.89 г.

Ъвюг^З и Т«р»1 ЮО

8вю» ортя» (¿.0-5.3 поютсаяо в печам /V. 5.П

Формат 60x84/16 0(Гьви пет. яясгов 1«. >91. пет Еесплатяо.

375025 Ереван 25 Абомва 52 Отде» »8ДЭ1в1ьс1ва • оцарапано!) псиграфи