Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение анальных трещин

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

На правах рукописи

05201100123

Грошилин Виталий Сергеевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН

(клинические, анатомические и экспериментальные исследования)

14.01.17- хирургия

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Черкасов М.Ф.

Ростов-на-Дону 2010 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Введение ..........................................................................4

Глава I СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ,

ПАТОГЕНЕЗЕ И МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ АНАЛЬНЫХ

ТРЕЩИН (обзор литературы)..............................................16

1.1. Этиология, патогенез анальных трещин и клиническое течение заболевания............................................ ...16

1.2. Консервативное лечение анальных трещин............... ...34

1.3. Эволюция методов хирургического лечения анальных трещин............................................................ ...40

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.....................................51

Глава II МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.......................51

2.1. Характеристика материала и методов анатомического исследования..........................................................51

2.2. Характеристика материала и методов экспериментального исследования.............................62

2.3. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.................................................... ...66

Глава III АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ И

ПАТОГЕНЕЗА АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН.................................83

3.1. Хирургическая анатомия прямой кишки в возрастном и конституциональном аспектах....................................83

3.2. Хирургическая анатомия тазового дна в возрастном и конституциональном аспектах................................. 102

3.3. Морфологические изменения прямой кишки и ее запирательного аппарата при анальной трещине.......... 114

Глава IV ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА

АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН................................................... 126

4.1. Обоснование способа моделирования анальных трещин

в эксперименте...................................................... 126

4.2. Динамика изменений морфологической структуры прямой кишки и ее запирательного аппарата при моделировании анальных трещин............................. 132

Глава V КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С

АНАЛЬНЫМИ ТРЕЩИНАМИ....................................................................................147

5.1. Общая характеристика клинических наблюдений....................147

5.2. Оценка клинического течения анальных трещин....................160

-35.3. Результаты специальных методов исследования........... 169

5.4 Показания к операции у больных с анальными

трещинами............................................................ 191

5-5. Критерии выбора методов лечения пациентов с анальными трещинами. Формирование и структура групп клинических наблюдений................................ 198

Глава VI ПРИНЦИПЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО

ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН..................... 215

6.1. Клинические особенности и алгоритмы лечения больных с острыми анальными трещинами................ 216

6.2. Результаты лечения больных с острыми анальными трещинами....................................................... 222

Глава VII АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С

ХРОНИЧЕСКИМИ АНАЛЬНЫМИ ТРЕЩИНАМИ............... 233

7.1. Оперативное лечение хронических анальных трещин без

использования сфинктеротомии ............................... 233

7-2. Оперативное лечение хронических анальных трещин с

применением сфинктеротомии................................. 241

7.2.1. Результаты хирургического лечения больных с использованием традиционных способов

сфинктеротомии (I группа клинических наблюдений)..... 243

7.2.2. Результаты хирургического лечения больных с использованием разработанного способа

сфинктеротомии (II труппа клинических наблюдений) ... 258

7.2.3. Сравнительная оценка I и II групп клинических наблюдений......................................................... 274

Глава VIII ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНОЙ НА ЭТАПЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ.................... 283

8.1. Клинические и патоморфологические ориентиры в выборе тактики восстановительного лечения больных, оперированных по поводу анальных трещин............... 284

8.2. Индивидуальное обоснование выбора методов послеоперационного ведения пациентов с анальными трещинами.......................................................... 298

8.3. Перспективы использования дополнительных методов восстановительного лечения в комплексе реабилитации после иссечения анальных трещин............................ 311

ЗАКЛЮЧЕНИЕ .................................................................... 333

ВЫВОДЫ .................................................................... 368

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................................... 371

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................... 374

-4-

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время, в структуре колопроктологической патологии, анальная трещина занимает третье место, уступая по распространенности лишь геморрою и колитам [8,103]. По данным обращаемости пациентов частота возникновения анальной трещины составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения [22, 63], удельный вес в структуре колоректальных заболеваний при этом составляет, по данным различных авторов, от 8,5 до 16% [8,23,41,43,103]. Более половины больных находится в трудоспособном возрасте, при этом женщины болеют в 1,5-1,8 раза чаще мужчин [41,103]. Характерной для трещины является триада симптомов: боль, сфинктероспазм и скудное выделение крови при дефекации [43]. Вызываемые трещиной болевые ощущения бывают настолько интенсивными, что больные теряют работоспособность, сон, зачастую возникает «стулобоязнь»[50]. Нередки постоянные боли. Заболевание резко ухудшает качество жизни пациентов, делает их конфликтными и раздражительными, негативно влияя на общесоматическое и психологическое состояние [209, 255, 272].

Частая обращаемость за медицинской помощью и значительное число дней нетрудоспособности ведут к большой потере рабочего времени [5], что, помимо медицинского, имеет и социально-экономическое значение, поэтому актуальность проблемы лечения этих больных не вызывает сомнения [41].

Трещины локализуются в анальном отделе прямой кишки, который следует отнести к «узловым пунктам» пищеварительного тракта [53, 54, 71], так как этот участок в процессе онто- и филогенеза приобрел очень важную роль в деятельности кишечника, как в норме, так и при патологии [40,168, 217].

А. М. Аминев (1979) отмечал, что 83% проктологических заболеваний (геморрой, парапроктит, трещины заднего прохода, пектеноз и другие) развиваются именно в этой области [3]. Очевидно, что решение вопросов, касающихся строения и функции промежностной части прямой кишки, анального канала, актуально и продиктовано запросами клиники. В этой связи

уместно вспомнить слова Н.И. Пирогова [86], который характеризовал хирургическую анатомию, как анатомию органную. Манипуляции в анальном канале, необходимость дифференцировки воспалительно и дистрофически измененных тканей, требуют подробных знаний хирургической анатомии прямой кишки и ее запирательного аппарата [111], тазового дна, а также вариантов конституциональной изменчивости.

В то же время, сложность этой проблемы заключается не столько в особенностях оперативной техники при данной патологии, сколько в необходимости ликвидации патогенетических факторов формирования трещин [292]. В настоящее время, считается, что одной из причин развития хронической анальной трещины является спазм внутреннего сфинктера и связанная с ним боль [168, 198, 246]. J.N.Lund (2006) отмечает, что патогенез трещин до конца не изучен, но спазм внутреннего анального сфинктера является наиболее постоянным признаком [232]. Однако, в ряде случаев трещины возникают при нормальных или даже пониженных (до 8% наблюдений) показателях давления внутреннего сфинктера в покое [206].

Несмотря на существование множества консервативных и оперативных методов лечения, частота рецидивов и осложнений остается высокой [14, 125, 127, 128]. По мнению A.M. Коплатадзе с соавт. (2007), лечение больных анальными трещинами должно быть индивидуальным с учетом проявлений заболевания и наличия сопутствующей патологии [55, 56]. Считается, что начинать лечение анальной трещины, особенно возникшей впервые, следует с консервативных мер [8, 96, 97, 157, 292]. Наличие спазма сфинктера на фоне Рубцовых изменений краев трещины, геморроя или хронического парапроктита требует проведения оперативного лечения [37, 56].

Ведущая проблема операций по поводу анальной трещины - решить, нужно ли делать дополнительно сфинктеротомию [228], и если нужно, то каким способом [22]. Г.И. Воробьев отмечает, что без сфинктеротомии в

большинстве случаев операция успеха не дает, возникает рецидив трещины из-за возобновляющихся тонических сокращений жома [23].

Среди методов сфинктеротомии традиционно встречаются «открытая» и «закрытая» латеральная, а также задняя «открытая» сфинктеротомия. Чаще всего выполняется «закрытая» латеральная подкожная сфинктеротомия, предложенная M.J. Notaras в 1969 году [251]. В настоящее время наиболее широко используется ее модификация по Hoffmann, Goligher [188, 198, 201].

Однако, публикации о большом числе осложнений после сфинктеротомии встречаются часто [116, 126, 127, 130, 143, 202, 300]. Риск развития анального недержания после боковой подкожной сфинктеротомии может достигать 35% [128,216]. По данным Rotholtz N.A. et. al. (2005), латеральная внутренняя сфинктеротомия - частая причина инконтиненции, авторы отмечали нарушение удержания после сфинктеротомии у 10,2% больных, оперированных по поводу анальных трещин [274]. При этом, ряд авторов, обладая опытом наблюдения за перенесшими сфинктеротомию пациентами (в сроки 12-18 месяцев и более) сообщает, что более чем у 50% больных восстановления континенции не происходит [143, 202, 274].

Высокая частота рецидивов после операций по поводу анальных трещин подчас сводит на нет оперативную технику и квалифицированные действия хирурга. С другой стороны - избыточный радикализм и неоправданно широкое внедрение сфинктеротомии может быть причиной серьезных осложнений, в первую очередь, инконтиненции и рубцовых стриктур анального канала [125, 127, 128, 143, 202]. В связи с этим, весьма актуальным стал поиск новых методов и технологий, позволяющих профилактировать рецидивы заболевания и свести к минимуму негативные последствия операций [27, 64, 123, 147, 167].

Индивидуальные особенности, встречающиеся у больных с анальными трещинами, заставляют пересмотреть прежние положения о необходимости во всех случаях выполнять сфинктеротомию [96, 143]. Wray D. et al. (2008) отмечают, что сфинктеротомия необходима более, чем у 50% больных с

хронической трещиной. Однако, при острой трещине традиционное местное лечение дает примерно тот же эффект [113, 264, 298].

Улучшению отдаленных результатов лечения больных анальной трещиной могут способствовать комплексное функциональное обследование с использованием таких методов, как электроманометрия, профилометрия и электромиография [125, 129, 147].

Таким образом, несмотря на прогресс в лечении анальных трещин, вопросы возможности и целесообразности использования различных методик сфинктеротомии остаются открытыми [245, 282]. Не сформулированы показания к хирургическому лечению в зависимости от сроков заболевания, наличия и выраженности гипертонуса сфинктера, сопутствующих проктологических заболеваний, главным образом, геморроя, парапроктита, ректальных свищей, опущения тазового дна [171]. Отказ от рассечения сфинктера из-за боязни развития недержания предопределяет неудовлетворительные исходы операций и повышает вероятность развития рецидивов, а избыточный радикализм в подходах к сфинктеротомии увеличивает опасность послеоперационной инконтиненции [254] и формирования рубцовых стриктур анального канала.

Результаты исследований последних 10 лет, констатирующие рецидив анальной трещины, в среднем, у 10-15% оперированных пациентов, послеоперационную недостаточность анального сфинктера различной степени у 9-35%, подчеркивают необходимость совершенствования хирургической техники, а также детального обследования больных, включая функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки [127, 191, 287, 292].

Н.И. Пирогов в предисловии к "Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций" писал, что "различные хирургические операции вызывают различные анатомические исследования того органа и той области, где производится операция"[86]. Выполненные исследования должны сводиться к тому, чтобы на основании анатомических данных правильно ориентировать

хирурга в выборе способа операции. Известно также, что одним из критериев выбора способа операции является оценка регенераторных возможностей оперируемого органа. Установить это возможно только путем проведения экспериментальных исследований с последующим сопоставлением экспериментальных данных и клинического материала.

Разнообразие проявлений патологического процесса при анальных трещинах неотделимо от сложности анатомических структур прямой кишки и ее запирательного аппарата, что требует индивидуального подхода в зависимости от наличия конкретных клинико-диагностических признаков. Перечисленные аспекты, затронутые нами при исследовании проблемы комплексного лечения анальных трещин, актуальны и требуют решения.

Необходимость всестороннего и комплексного подхода к изучению этиологии, патогенеза и лечению больных с анальными трещинами привлекает повышенное внимание исследователей и практических врачей, что побудило нас к выполнению настоящей работы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Цель и задачи исследований Цель работы - повышение эффективности лечения пациентов с анальными трещинами, предотвращение рецидивов заболевания и улучшение качества жизни больных путем разработки, обоснования выбора и клинического использования методов хирургического и медикаментозного лечения, создания алгоритма диагностических и лечебных мероприятий.

Для достижения этой цели были сформулированы следующие задачи: 1. На основании данных топографо-анатомических исследований прямой кишки, ее фасциального футляра и мышц тазового дна у лиц различных возрастных групп, пола и типов телосложения провести сравнительный мультифакторный анализ и выявить факторы риска развития анальных трещин, а также обосновать возможность их хирургической коррекции.

-92. Разработать способ моделирования хронической анальной трещины в эксперименте на животных, позволяющий воспроизвести клиническое течение заболевания в динамике и оценить действие патогенетических факторов формирования трещины.

3. На основании разработанного способа моделирования хронической анальной трещины проследить динамику морфологических изменений стенки анального канала, внутреннего сфинктера и мышц тазового дна в эксперименте по мере формирования хронической анальной трещины

4. Изучить возможности использования методов инструментальной диагностики функционального состояния мышц запирательного аппарата прямой кишки и тазового дна (эндоректальные УЗ-исследования, анальная манометрия, профилометрия и электромиография) для формирования лечебной тактики и прогнозирования послеоперационных исходов при хронических анальных трещинах.

5. Сформировать алгоритм определения лечебной тактики, определив показания к хирургическому лечению и возможности консервативной терапии больных с острыми и хроническими анальными трещинами.

6. Определить показания к выполнению сфинктеротомии у больных с анальной трещиной в зависимости от выраженности спазма анального сфинктера, функциональных характеристик запирательного аппарата прямой кишки, сроков заболевания и наличия сопутствующей аноректальной патологии.

7. Разработать и обосновать технику выполнения модифицированной сфинктеротомии, позволяющую снизить риск рецидивов заболевания в условиях гипертонуса внутреннего сфинктера и, одновременно, профилактировать послеоперационную инконтиненцию с учетом индивидуального количественного дозирования степени рассечения сфинктера, возраста, типа телосложения и данных аноректальной манометрии.

-108. Проанализировать и дать сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов лечения анальных трещин, в том числе, в сочетании с различными методиками сфинктеротомии.

9. Оценить эффективность различных видов лечения на этапе послеоперационной реабилитации и разработать оптимальные схемы восстановительной терапии.

Научная новизна работы Диссертационная работа представляет собой клинические, анатомические и экспериментальные исследования на основе патентоспособных научных разработок.

Новым является применение комплексного подхода при изучении анальных трещин, учитывающего этиологию и патогенез заболевания, индивидуальные структурные и функциональные изменения прямой кишки и ее запирательного аппарата (с применением современных методик обследов