Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование стационарзамещенных технологий в лечении проктологических заболеваний

Актуальность проблемы

В последние годы отмечена устойчивая тенденция к расширению амбулаторной хирургической помощи колопроктологическим больным. При наличии соответствующих условий каждый второй больной с наиболее распространенными неопухолевыми заболеваниями дистального отдела прямой кишки и анокопчиковой области, может быть прооперирован в амбулаторных условиях. При этом у каждого 5-го больного возможно выполнение оперативных вмешательств в поликлинике и у каждого третьего в стационаре одного дня при колопроктологическом отделении или региональном центре, то есть на данном этапе при таких общепроктологических заболеваниях (геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки и др.) более чем в половине случаев специализированная хирургическая помощь может быть оказана во внебольничных условиях [17, 22, 31, 33, 36, 43, 45, 115, 80, 130].

Социальная значимость проблемы определяется тем, что на фоне удорожания стационарного лечения больных, особое значение имеет увеличение объема колопроктологической помощи в амбулаторных условиях. По литературным данным при правильной организации помощи колопроктологические больные в 35 - 40 % случаев могут быть успешно излечены амбулаторно [1, 46, 47, 90, 131, 136].

Геморрой - заболевание широко распространенное среди взрослого населения, частота его составляет 40% от общего числа проктологических заболеваний. По данным литературы каждый третий из этих пациентов нуждается в хирургическом лечении [24, 76, 135].

Согласно данным Национального центра статистики здоровья в США в 1990 г. было 10 млн. человек, страдающих геморроем, что составило более 4,4% всего населения США. Приблизительно 30% этого числа обращались к врачам за помощью [212].

В России распространенность данного заболевания достаточно высока и составляет 118 - 120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41 % [25].

Несмотря на большое число специальной литературы, многие вопросы лечения геморроя и его осложнений продолжают оставаться дискутабельными, а выбор объема и метода хирургической коррекции при этом заболевании, до настоящего времени, окончательно не разрешены.

Исследования зарубежных и отечественных колопроктологов последних лет свидетельствуют, о том что радикальная геморроидэктомия показана не более чем 30% пациентов геморроидальной болезнью [24, 54, 162, 196, 197, 202]. Как правило, это относится к пациентам с наиболее запущенными стадиями заболевания, выпадением внутренних геморроидальных узлов вместе со слизистой прямой кишки, наличием выраженных наружных узлов со склонностью к частым перианальным тромбозам [15, 206, 211].

Наличие достаточно большого числа послеоперационных осложнений и желание сократить период реабилитации больных послужили поводом для колоректальных хирургов к дальнейшему поиску альтернативных методов лечения хронического геморроя.

В настоящее время, в клинической практике стали широко применяться миниинвазивные способы лечения геморроя. Наиболее часто используются лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами, склеротерапия и инфракрасная фотокоагуляция [4, 9, 65, 77, 91, 92, 105, 106, 133, 146, 148, 159, 166, 169]. Следует отметить, что малоинвазивные способы лечения обладают рядом несомненных преимуществ: простота техники выполнения процедуры, возможность амбулаторного применения, безопасность манипуляции, хорошая переносимость без ограничения трудоспособности, что позволило завоевать этим методикам широкую популярность среди колопроктологов [16, 70, 114].

Широкое распространение центры амбулаторной хирургии заболеваний прямой кишки, перианальной и крестцово-копчиковой области при крупных стационарах колопроктологического профиля получили в США, Японии и странах Западной Европы [161,197]. Объем оказываемой помощи достаточно велик, основной упор делается на хирургическое и аппаратное лечение (лигирование, электрокоагуляция, фотокоагуляция, криотерапия) наиболее распространенных заболеваний - геморроя и анальной трещины. В нашей стране подобная служба находится в стадии формирования.

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения заболеваний прямой кишки и перианальной области, воспалительных заболеваний крестцово-копчиковой области в амбулаторных условиях путем использования комбинации современных аппаратных и медикаментозных методов.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты лечения больных геморроем, анальной трещиной, эпителиальным копчиковым ходом и доброкачественными новообразованиями перианальной области в амбулаторных условиях традиционными методами.

2. Усовершенствовать методы лечения больных геморроем, анальной трещиной, эпителиальным копчиковым ходом и доброкачественными новообразованиями перианальной области в амбулаторных условиях.

3. Методами цитологии, гистологии, сфинктерометрии оценить эффективность лечения заболеваний прямой кишки и перианальной области в амбулаторных условиях.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных в основной и контрольной группах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основании клинического материала были изучены возможности применения для хирургического лечения радиохирургического аппарата в комбинации с другими современными методами для лечения основных заболеваний прямой кишки (геморроя, анальных трещин, доброкачественных новообразований перианальной области, эпителиального копчикового хода) в амбулаторно-поликлинических условиях.

Предложен оригинальный алгоритм отбора пациентов для оперативного лечения в амбулаторных условиях. Представлена схема выбора амбулаторного лечения геморроя, анальной трещины, эпителиального копчикового хода и доброкачественных новообразований перианальной области в зависимости от стадии и течения заболевания. Предложен комплексный метод лечения этих заболеваний с использованием аппаратных методов лечения (радиохирургический скальпель «Сургитрон, инфракрасная фотокоагуляция аппаратом «IRC»), препаратов флеботонического действия (диосмин), энзимных препаратов (вобэнзим).

Впервые проведено цитологическое исследование результатов лечения анальной трещины и геморроя, гистологическое исследование результатов лечения копчикового хода в амбулаторных условиях после применения радиохирургического скальпеля и инфракрасного фотокоагулятора.

Проведен анализ причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения проктологических заболеваний в условиях поликлиники.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании большого клинического материала показана целесообразность применения усовершенствованных методов хирургического лечения таких проктологических заболеваний, как острый изолированный тромбоз наружных геморроидальных узлов, хронический геморрой, анальная трещина, эпителиальный копчиковый ход, доброкачественные новообразования перианальной области в условиях поликлиники. Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения заболеваний прямой кишки. Показано, что внедрение в практику лечебных учреждений предложенных способов и оперативных приемов лечения заболеваний прямой кишки позволяет улучшить результаты лечения больных за счет снижения частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, сокращения сроков лечения и временной нетрудоспособности, что приводит к повышению качества жизни пациентов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование радиохирургического скальпеля «Сургитрон» в комбинации с другими современными методами, позволило значительно расширить показания к хирургическому лечению острого и хронического геморроя, острой и хронической анальной трещины, острого первичного нагноения эпителиального копчикового хода, доброкачественных новообразований перианальной области лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.

2. Применение комплексного лечения прокгологических заболеваний обеспечивает удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты за счет снижения частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, сокращения сроков лечения и временной нетрудоспособности.

3. Использование стационарзамещающих методов лечения прокгологических больных должно проводиться после строгого отбора больных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практику работы колопроктологических кабинетов поликлиник городской клинической больницы №21, клиники башкирского государственного медицинского университета, негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая больница на станции Уфа», хирургическом отделении санатория «Увильды».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 60-летию МСЧ ЧЭМЕС (Челябинск, 1992), на Республиканской конференции ученых, посвященной Дню Республики «Научный прорыв - 2003» (Уфа, 2003), на 70-й научной конференции студентов и молодых ученых республики Башкортостан с международным участием (Уфа, 2005), на Республиканской конференции молодых ученых "Новые технологии в медицине - 2005" (Уфа, 2005), на Ш Российской научной конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа-Иремель, 2005), на проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" (Уфа, 2005). По теме диссертации опубликовано 6 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, занимает 128 страницы машинописи. В работе содержится 21 таблиц и 14 рисунков. Указатель литературы включает 215 источников (152 отечественных и 63 иностранных.).

103 Выводы:

1. При лечении больных проктологическими заболеваниями в контрольной группе неудовлетворительные результаты составили: у больных острым изолированным тромбозом наружных геморроидальных узлов - 28,6%, больных с хроническим геморроем - 22,5%, больных с анальной трещиной - 16,1%, больных с эпителиальным копчиковым ходом - 19,1%, больных с доброкачественными новообразованиями перианальной области - до 10,5%.

2. Применение усовершенствованных методов лечения больных с острым изолированным тромбозом наружного геморроидального узла, хроническим геморроем 1-П степени (у больных с геморроем III-IV степени позволяет быстро и эффективно остановить геморроидальное кровотечение), анальной трещиной, доброкачественными новообразованиями перианальной области, острым нагноением эпителиального копчикового хода дает возможность оказать хирургическую помощь в амбулаторных условиях, что позволяет добиться значительного экономического эффекта путем сокращения сроков нетрудоспособности, снижения количества послеоперационных осложнений, разгрузки стационарных коек.

3. Методами цитологии, гистологии, сфинктерометрии установлено, что применение предложенных методов хирургического лечения прокгологических заболеваний позволяет сократить сроки купирования воспалительного процесса, ускорить время заживления послеоперационной раны, снять гипертонус сфинктера прямой кишки.

4. Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения показало, что применение предложенных методов хирургического лечения прокгологических заболеваний позволяет улучшить результаты их лечения: у больных с острым изолированным тромбозом наружного геморроидального узла на 16,6%, хроническим геморроем - 11,4%, анальной трещиной - 10,6%, эпителиальным копчиковым ходом - 12,8%, доброкачественными новообразования перианальной области - 6,8%