Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов лечения больных диабетической стопой

На правах рукописи

КАЛ ЮЖИНА ОЛЬГА ОЛЕГОВНА

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПОЙ

14.00.27.- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВЛАДИВОСТОК - 2005

Работа выполнена в Амурской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Шимко Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Полежаев Александр Анатольевич

кандидат медицинских наук Степура Александр Петрович

Ведущая организация:

Государственный научный центр лазерной медицины, Москва.

Защита диссертации состоится «31» марта 2005 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01. при Владивостокском государственном Медицинском университете (6906990, Владивосток, проспект Острякова 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 27 » февраля 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета К 208.007.01. доцент Шестакова Н.В.

mjtï-

Н6№9

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования:

Сахарный диабет в настоящее время становится одним из наиболее распространенных заболеваний. Количество больных в мире превышает 140 млн. человек, ежегодно число их увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет удваивается.

В конце XX - начале XXI столетия распространенность сахарного диабета приняла масштабы поистине всемирной эпидемии. В РФ на сегодняшний день более 8 миллионов больных, причем эта цифра непрерывно растет. Так по прогнозам ученых к 2010 году ожидается увеличение числа больных сахарным диабетом до 215 млн., а к 2025 году - до 300 миллионов человек ( Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова C.B., 2000 г.).

Исследования показали, что к большим ампутациям при СД, прибегают в 11 раз чаще, чем у остальных пациентов, причем ампутации требуются у более молодых людей (Б.М. Бенсман и соавт, 1999г.) Гангрена нижних конечностей у больных сахарным диабетом развивается в 6 раз чаще чем у не диабетиков ( В. Н. Оболенский, Г.А. Кальсин., 2003г.).

"Стопа диабетика" занимает особое место среди наиболее грозных осложнений диабета. Развитие синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом наблюдается в 25-30%, причем эта цифра непрерывно растет. Исследовательской группой ВОЗ по проблеме "Сахарный диабет" (Женева 1987г.) диабетическая стопа впервые выделена как самостоятельное заболевание.

Количество высоких ампутаций в России как результат сахарного диабета за 1993 год составило - 11240 (данные экспертов ВОЗ), а уже в 2002 году - более 12 тысяч высоких ампутаций в связи с диабетической гангреной. Если экстраполировать полученные данные на мировой уровень, то количество ампутаций у больных сахарным диабетом в глобальном аспекте составит 55 ампутаций в час (Гурьева И.В., Котухова Я.И., 2001г.).

Таким образом, поиск нетравматичных и эффективных методов лечения данной категории больных является весьма актуальным, особенно в условиях общехирургического стационара.

Г

Цель исследования;

Улучшить результаты лечения больных диабетической стопой путем применения операций реваскуляризирующей остео-трепанации, поясничной симпатэктомии в сочетании с курсом лазерной терапии и комплексного консервативного лечения.

Задачи исследования:

1. На основании общеклинических и дополнительных методов исследования определить характер поражения артериального русла, степень распространения гнойного очага, степень компенсации больного.

2. Изучить эффективность влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на динамику липидного состава крови у больных диабетической стопой.

3. Определить эффективность влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели свертывающей системы крови и фибринолиз.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения в группах больных с использованием лазерного воздействия в комплексном лечении больных диабетической стопой и без него применения.

5. Показать целесообразность применения у больных диабетической стопой операций реваскуляризирующей остеотрепана-ции, поясничной симпатэктомии в сочетании с курсом низкоинтенсивного лазерного воздействия и консервативной терапии при неблагоприятном для реконструктивных операций характере поражения артериального русла и наличии тяжелой сопутствующей патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые изучена эффективность выполнения непрямых рева-скуляризирующих операций в сочетании с комбинированным низкоинтенсивным лазерным излучением у больных сахарным диабетом, осложненным диабетической стопой. Изучено влияние НИЛИ на состояние углеводного обмена, репаративные про-

цессы при гнойно-некротических процессах на нижних конечностях у больных сахарным диабетом. Впервые предложено использование низкоинтенсивного лазерного воздействия в сочетании с внутриартериальным введением лекарственных препаратов у больных диабетической стопой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДИССЕРТАЦИИ

Применение непрямых реваскуляризирующих операций в сочетании с низкоинтенсивным лазерным воздействием, комплексной консервативной терапией, при невозможности выполнения реконструктивных операций на сосудистом русле, позволяет сохранить конечность либо ограничиться малой ампутацией ноги у больных сахарным диабетом, таким образом позволяет повысить эффективность лечения, снизить процент инвалидизации больных.

Большую практическую значимость имеют результаты исследования влияния лазерного излучения на липидный спектр плазмы крови и состояние свертывающей системы крови. Применение гелий-неонового лазера в комплексной терапии больных сахарным диабетом, в связи с его многокомпонентным действием позволяют снизить уровень холестерина, нормализовать липидный обмен, снижать коагуляционные свойства крови и активизировать фибринолитическую активность плазмы крови. Данная методика может быть рекомендована к применению в стационарах при ранних стадиях атеросклеротического процесса, а также в качестве предоперационной подготовки больных, для профилактики тромботических осложнений.

Учитывая воздействие лазерного излучения на остаточную секрецию инсулина, путем снижения гликемии, НИЛИ показан в качестве гипогликемического средства и в качестве профилактического курса лечения, так и в комплексной терапии больных сахарным диабетом.

Результаты проведенных исследований позволяют расширить возможности оказания помощи больным диабетической стопой, при распространенных поражениях артериального русла, наличии гнойно-некротических осложнений стоп и сопутствующей соматической патологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

-Выполнение непрямых реваскуляризующих операций в сочетании с курсом комбинированного лазерного воздействия, комплексной консервативной терапией, внутриартериальным введением препаратов, применением экстракорпоральной детоксика-ции позволяет улучшить результаты лечения больных с диабетической стопой, с тяжелой сопутствующей патологией, при невозможности выполнения реконструкции артериального русла.

-Низкоинтенствное гелий-неоновое лазерное излучение, как существенное дополнение к реваскуляризирующим операциям при лечении пациентов с диабетической стопой.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы, а также разработанные по теме диссертации акты внедрения используются в клинической практике муниципальной клинической больницы № 1 г.Благовещенска.

Материалы диссертации были представлены на дальневосточной региональной конференции с Всероссийским участием « Новые медицинские технологи на Дальнем Востоке» ( Благовещенск 2000 г.)

Итоговой научно-практической конференции « Основные направления в охране здоровья населения г. Благовещенска»( Благовещенск 2002 год)

Итоговой научно-практической конференции посвященной 100-летию образования хирургической службы на базе МКБ № 1 (Благовещенск 2003 год)

Итоговой областной конференции «Актуальные вопросы диа-бетологии» ( Благовещенск 2003 год).

Итоговой научно-практической конференции посвященной 70-летию образования ЕАО «Новейшие достижения медицины на современном уровне, новые технологии в медицине, лекарственной обеспечение медицинских учреждений» (Биробиджан, 2004 год).

Научно-практической конференции « Актуальные аспекты лазерной медицины» ( Москва-Калуга, 2002 год).

Публикации:

По результатам исследований опубликовано 11 печатных работ, оформлено 6 актов внедрения.

Объем и структура работы:

Материалы диссертации изложены на 200 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Указатель литературы включает 251 источник (191 отечественных, 60 иностранных). Диссертация содержит 13 таблиц и 23 рисунка.

Материалы и методы исследования:

В настоящей работе обобщен опыт лечения 150 пациентов с диабетической стопой на базе отделения общей хирургии 1-ой муниципальной клинической больницы г.Благовещенска.

В наблюдавшейся нами группе - мужчин было 58 (38,7%), женщин 92 (61,3). Средний возраст больных составил 61,6+ -0,9 лет. При распределении по клиническим формам выяснилось, что на долю ишемической диабетической стопы пришлось - 43 (28,7%) больных, нейропатическая форма диабетической стопы была у 14 (9,3%) человек, смешанная форма - 93 (62%) больных.

Из 150 пациентов - 6 (4%) поступили с влажной гангреной пальцев стопы, 8 (5.3%) - больных поступило с влажной гангреной стопы и 2 (1.3%) пациента имели влажную гангрену голени. 37 (24.8%) пациентов - предъявляли жалобы на боли в ногах, без некротических изменений. 29 (19.4%) больных имели на момент поступления сухую гангрену пальцев стопы, 10 (6.6%) -сухую гангрену непосредственно стопы, 2 (1.3%) - сухая гангрена голени. Флегмона стопы имела место у 13 (8.6%) пациентов. Флегмона голени выявлена у 4 (2.7%)больных. 7 (4.6%) больных имели инфицированные раны пальцев стопы, 12 (8%) пациентов страдали инфицированной раной стопы. У 2 (1.3%) больных выявлен остеомиелит. Трофическими язвами пальцев стопы страдали 9 (6%) больных. 5 (3.3%) пациентов имели трофические язвы стопы, 3 (2%) пациента - язвы голени. Сепсис выявлен у одной пациентки (0.6%) на момент поступления в ста-

ционар. Каждая из форм гнойно-некротического процесса имела место и при сохранении магистрального кровотока в артериях стопы или могла быть при окклюзии магистральных артерий на любом уровне- аорто-подвздошном, бедренно-подколенном, по ходу артерий голени ( Таблица 1).

Таблица 1

Клинические формы гнойно-деструктивных заболеваний у больных с синдромом диабетической стопы

Клинические формы гнойно-деструктивных поражений конечностей Абсолютное число больных % количество данной категории больных

Влажная гангрена пальцев стопы 6 4

Влажная гангрена стопы 8 5.3

Влажная гангрена голени 2 1.3

Сухая гангрена пальцев стопа 29 19.4

Сухая гангрена стопы 10 6.6

Сухая гангрена голени 2 1.3

Флегмона стопы 13 8.6

Флегмона голени 4 2.7

Инфицированная рана пальцев стопы 7 4.6

Инфицированная рана стопы 12 8

Остеомиелит 2 1.3

Трофическая язва пальцев стопы 9 6

Трофическая язва стопы 5 3.3

Трофическая язва голени 3 2

Сепсис 1 0.6

Болевой синдром 37 24.8

Всего 150 100

Характеристика групп больных:

В зависимости от характера лечения пациенты с диабетической стопой были условно разделены на следующие группы и подгруппы:

- I группу - составили 21(14%) пациент, у которых опера' ция непрямой реваскуляризации применялась как самостоятельный вид лечения:

- I а - поясничная симпатэктомия - 3 пациента

- I б - реваскуляризирующая остеотрепанация - 15 больных

- I в - одномоментно выполненные поясничная симпатэктомия и реваскуляризирующая остеотрепанация - 3 пациента

- II группу составили больные, которым были выполнены операции непрямой реваскуляризации в сочетании с лазерным излучением - 35(23.3%) пациентов

- II а - поясничная симпатэктомия и лазерное воздействие- 5 больных

- II б - реваскуляризирующая остеотрепанация и лазерное воздействие- 20 (13.3%) больных

- II в - сочетание поясничной симпатэктомии , реваскуляри-зирующей остеотрепанации и лазерного излучения - 10 (6.6%) больных

- III группу составили больные которые получали консервативную терапию - 34(22.6%) пациента

- III а - консервативная терапия-17(11.3%) больных

- III б - консервативная терапия в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением - 17 (11.3%)больных

¥ - IV группа больных - 35 (23.3%) пациентов, с различными

гнойно-воспалительными процессами на ногах, которым на момент поступления было выполнено дренирование гнойного очага, некрэктомия

- V группа больных, которым была выполнена ампутация нижних конечностей, либо на момент поступления в экстренном порядке, либо в процессе лечения - 23(15.3%) пациента, 5 (21,7%) из 23 пациентов получали курс низкоинтенсивного лазерного воздействия.

- VI группа - больные, которым выполнены прямые реконст-

руктивные операции в сочетании с низкоинтенсивным лазерным воздействием - 2 человека (1,3%) (Таблица 2).

Тактика лечения определялась в зависимости от характера местных поражений тканей и состояния кровообращения конечности. Стратегическим моментом, определяющим тактику лечения, являлось наличие или отсутствие ишемии тканей стопы.

Из 150 больных - 34(22.6%) получили курс консервативной терапии. 116 (77.3%) проведено хирургическое лечение. При распространенных формах гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных, как при сохранении магистрального кровотока, так и при его отсутствии в срочном оперативном порядке производили хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию очага инфекции. Малые хирургические вмешательства и ампутации включали резекции пальцев и сегментов стопы, вскрытие и дренирование гнойных очагов и клетчаточных пространств. В случае прогрессирования гнойно-некротического процесса в срочном порядке выполняли ампутацию на уровне голени или бедра (в зависимости от состояния регионарного кровотока по ходу этих сегментов), что определялось показателями интраоперационной ангиографии.

Используемая аппаратура

1. Пункционная и антраоперационная ангиография производилась с помощью переносного палатного рентгенаппарата Ар-ман 9J15.

2. Ультразвуковое сканирование выполнялось на аппарате Acusón 128 ХР-4(Япония). \

3. Реовазография выполнялась на отечественном аппарате РГ-4-01.

4. Сеансы BJ10K проводили с помощью гелий-неонового лазера JIA-2 ( Владивосток )

5. Сеансы 4JTOK выполняли с помощью аппарата Galamed, Магик ( Владивосток) , Милта-Ф., Мулат (Москва).

6. Магнитолазерное облучение проводили используя аппарат Магик ( Владивосток ), Милта Ф, КР-ИК.( Владивосток )

Таблица 2

Методы лечения пациентов с диабетической стопой пациентов с диабетической стопой

Название методов лечения Абсолютное количество больных % в данной группе больных

Поясничная симпатэктомия 3 2

Реваскуляризирукмцая остеотрепанация 15 10

Поясничная симпатэктомия и реваскуляризирующая остеотрепанация 3 2

Консервативная терапия 17 11.3

Поясничная симпатэктомия и НИЛИ 5 3.3

Реваскуляризирующая остеотрепанация и НИЛИ 20 13.3

Поясничная симпатэктомия, РОТ и НИЛИ 10 6.6

Консервативная терапия и НИЛИ 17 11.3

Разрез, дренирование, некрэкрэктомия 35 23.3

Ангиопластика. Бедренно-бедренное протезирование 1 0.6

Ангиопластика по \Vaibell и поясничная симпатэктомия 1 0.6

Ампутация нижних конечностей 23 15.3

ВСЕГО 150 100

Статистическая обработка материала

Статистическую обработку клинического материала проводили методами вариационной статистики на компьютере ЮМ -486, с использованием программы QUATRO PRO ( 1993 ), ВЕРСИЯ 6.0.

Для каждой выборки вычисляли следующие величины: среднее арифметическое - М.

Среднее квадратичное отклонение - Q, ошибку средней арифметической - т, критерий различия Стьюдента - t, на основании которого определяли показатель достоверности различия - 93

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Наиболее важным с точки зрения прогноза фактором риска у больных диабетом является дислипидемия.

С целью изучения последней у больных с синдромом диабетической стопы исследовали исходный липидный спектр плазмы крови и его динамику в процессе лечения.

Из 150 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении, дислипидемия выявлена у 105 пациентов(70%).

Из количественных изменений ЛП для больных сахарным диабетом характерны: гипертриглицеридемия и снижение содержания холестерина ЛПВП, увеличение общего холестерина, которые встречаются у 76.6% больных. При исследовании ли-пидного спектра плазмы крови оценивали содержание атероген-ных липопротеидов ЛПНП (В-липопротеиды), антиатерогенных липопротеидов (альфа-липопротеидов). Содержание общего холестерина. Для интегральной оценки соотношения липоротеи-дов вычисляли коэффициент атерогенности (КА) по А.Н. Климову (1984) и И.Е.Ганелиной, который равен (ОХ - ХС ЛПВП) / ХЛ ЛПВП. При индексе равном меньше 3.5 - прогноз риска развития осложнений считался минимальным

Содержание антиатерогенных липопротеидов высокой плотности до начала лечения было достоверно ниже нормальных величин и существенно не отличалось в обеих группах. Так в первой группе эти показатели составили 0.63 ± 0.03 ммоль/л, во второй группе 0.68 ± 0.03 ммоль/литр (Таблица 3)

Исходный показатель коэффициента атерогенности (КА) в следуемых группах в два раза превышал параметры нормы: В I группе 6.0 ± 0.5 отн.ед., Во II группе - 6.6 ± 0.6 отн. ед. (Таблица 4).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что у всех наблюдаемых больных с различными формами диабетической стопы имелись явления дислипопротеидемии. Исходные показатели липидного спектра плазмы крови у больных с диабетической ангиопатией характеризовались повышенным содержанием атерогенных липопротеидов низкой плотности ( р- липопротеидов), повышенным содержанием триглицеридов и снижением

Таблица 3

Содержание ЛПНП и ЛПВП у больных обследуемых групп до и после лечения

Показатель I Группа больных II Группа больных

До лечения После лечения До лечения После лечения

ЛПНП (Р-ЛП) ммоль/л 0.81 ±0.04 0.50 ± 0.24* 0.65 ± 0.04 0.62 ± 0.04**

ЛПВП (а- ЛП) ммоль/л 0.63 ± 0.03 1.26 ±0.028* 0.68 ± 0.03 0.83 ± 0.072**

*р< 0,001; **р>0,1

Таблица 4

Коэффициент атерогенности у больных обследуемых групп до и после лечения

КА, отн. ед. I группа больных II группа больных

До лечения После лечения До лечения После лечения

6.0 ± 0.5 3.0 ±0.2* 6.6 ± 0.6 5.6 ± 0.4**

где р - достоверность различия показателей.* р < 0,05; ** р > 0,05

антиатерогенных липопротеидов и повышением КА. Отмечена прямая корреляция между степенью гиперлипидемии и выраженностью клинических проявлений атеросклероза, так как при насыщении мембран эритроцитов холестерином происходит изменение их важнейших свойств и транспортных функций эритроцитов, которые могут быть причиной ишемических реакций.

После проведенного лечения положительная динамика изменения параметров показателей холестеринового обмена более отчетливо отмечается при световом и магнитолазерном воздействии на кровь, нежели при традиционном лечении. Так, у больных I группы, получавших лазерное воздействие имело место достоверное снижение содержания в плазме крови ЛПНП ( р-липопротеидов) до 0.50 ± 0.24 ммоль/литр, а содержание липопротеидов высокой плотности (а- липопротеидов) увеличилось в

2 раза. Пациентам, которым проводилось комплексное лечение, отмечалась тенденция к уменьшению ЛГТНП и увеличению ан-тиатерогенных липопротеидов ЛПВП, снижение КА.

Следовательно, включение в состав комплексной терапии низкоэнергетического лазерного воздействия приводит к более быстрой нормализации показателей липидного спектра плазмы. Это нормализующее воздействие лазерного облучения крови, по-видимому, следует рассматривать как один из важнейших механизмов положительного влияния метода на клиническое течение атеросклероза у больных диабетической ангиопатией.

Выраженные гемореологические нарушения у больных сахарным диабетом отмечаются уже на ранних стадиях диабетической ангиопатии и характеризуются повышением вязкости крови, вязкости плазмы и агрегационной способности эритроцитов и фибри-нолитической активности плазмы (Librenti M. et al., 1985).

О коагуляционной активности крови судили по данным коа-гулограммы. Для выяснения полученного эффекта от комплексной терапии с использованием лазерного излучения и без него исследована динамика следующих показателей: протромбино-вый индекс, фибриноген плазмы крови, активированное время рекальцификации, данные аутокоагуляционного теста. Таким образом, у исследуемых больных изучались коагуляционное и фибринолитическое звенья гемостаза.

При ретроспективном анализе гемореологических показателей обследованных больных, обращает на себя внимание укорочение активированного времени рекальцификации на 18% по сравнению с нормой, также наличие исходно повышенного уровня фибринеогена плазмы крови в 2 раза, что способствовало повышению протромбинового индекса. Остальные показатели системы гемостаза оставались в пределах нормы (Таблица 5).

После проведенного лечения, в группах где в комплексной терапии использовали низкоинтенсивное лазерное излучение отмечено достоверное увеличение тромбинового времени, уменьшение ПТИ, нормализация показателей фибриногена плазмы крови, а также увеличение индекса инактивации тромбопласти-на и тромбина.

Представленные данные свидетельствуют, что низкоэнерге-

Таблица 5

Исходные показатели коагулограммы у больных обследуемых групп

Показатели гемостаза Норма I группа II группа

Тромбиновое время, сек 14.4 ± 0.2 15.6 ±0.3* 15.4 ± 0.2*

АВР, сек 52.3 ± 0.8 43.6 ± 1.0** 45.0 ± 0.9**

ПТИ, % 95.3 ± 1.0 95.9 ± 1.0* 99.1 ± 1.1*

Фибриноген г/л 3.1 ± 0.2 6.1 ±0.3** 6.2 ± 0.2**

Т2, мин. 9.8 ± 0.3 8.6 ± 0.2* 8.4 ± 0.4*

МА, % 99 ± 0.2 98.8 ± 0.2* 100.0± 0.1*

ИИТ, отн.ед. 1.7 ±0.06 111.7 ±0.02** 1.5 ± 0.05**

Примечание: *- р > 0,05 ** р < 0,05, где р - вероятность различия показателей нормы и в обследованных группах.

тическое лазерное облучение крови как внутривенное так и чре-скожное и магнитолазерное снижает свертывающую активность крови, стимулирует ее фибринолитический потенциал, улучшает ее реологические свойства.

Для оценки показателей реовазограммы нами были взяты следующие показатели: РИ- реографический индекс, так как этот показатель характеризует величину и скорость притока (оттока) крови в исследуемой зоне. (РИ)- показатель кровенаполнения. Время подъема анакроты (а) - интегрально отражающий регионарное периферическое сопротивление. Показатель (е)- отношение высоты анакроты к высоте максимального подъема первой отраженной волны анакроты, рассматриваемый как индекс эластичности сосудов.

Лодыжечно-плечевой индекс рассчитывали как отношение АД в области голеностопного сустава к АД на плечевой артерии. В норме это отношение рано 1.0.

Необходимо отметить, что исходные показатели РИ в обеих группах больных был исходно ниже нормы, что говорит о сниженном кровенаполнении исследуемых конечностей. Показатель был выше нормальных величин, что свидетельствует о по-

вышенном регионарном периферическом сопротивлении. Показатель в рассматриваемый как индекс эластичности сосудов был несколько ниже нормы. Показатели ЛПИ при норме 1 составили 0.5-0.6 отн. ед., у некоторых больных ЛПИ определить не удалось в связи с выраженным кальцинозом артерий конечности.

После проведенного курса лечения в обоих исследуемых <

группах больных была отмечена определенная динамика показателей реограммы и ЛПИ.

Так, в I а подгруппе изменение РИ было незначительным, на '

0.01 отн.ед. Время подъема анакроты а уменьшилось на 0.02 сек (р>0.05), индекс эластичности сосудов возрос с 1.6 до 1.7 ( р< 0.01). ЛПИ увеличился незначительно с 0.6 отн.ед. до 0.8 отн. ед. В подгруппе 16 изменения показателей носили характер сходный с подгруппой 1а, и были незначительны. У больных I в подгруппы, которым выполнены сочетанные операции непрямой реваскуляризации в комплексе с НИЛИ, РИ возрос до 0.19 ± 0.01 отн.ед. (р > 0.05). Показатель, интегрально отражающий периферическое сопротивление уменьшился до 0.11 сек ( р< 0.05), ЛПИ, показатель эластичности сосудов существенных изменений не претерпели.

Таким образом, проводя ретроспективный анализ полученных показателей, характеризующих гемодинамику, у больных до и после лечения, необходимо отметить, что у больных II группы, в комплексном лечении которых применялось низкоинтенсивное лазерное воздействие, произошло уменьшение регионарного периферического сопротивления, возрос индекс эластичности сосудов, произошло некоторое увеличение показателя РИ, что говорит об увеличении величины и скорости притока крови в конеч- 1 ность. Увеличился лодыжечно-плечевой индекс. У пациентов I группы, которым были выполнены операции непрямой реваскуляризации в сочетании с обычной консервативной терапией увеличение гемодинамических показателей отмечено лишь у больных 1в подгруппы, которым выполнены поясничная симпатэкто-мия и РОТ. У больных III группы, получавших консервативное лечение особой динамики данных показателей не выявлено. В VI группе больных, где выполнялись операции прямой реваскуляризации в сочетании с ВЛОК произошло существенное увеличение

РИ, снижение показателя периферического сопротивления и возрастания индекса эластичности сосудов. Возрастание ЛПИ.

Следовательно, низкоинтенсивное лазерное облучение крови оказывает положительное влияние на микроциркуляторное звено регионарного кровообращения ишеминизированной конечности.

Определение кожной температуры стоп и голеней оценивали у больных обеих групп для определения эффективности лечения. Обследовано 56 больных сахарным диабетом, подвергшихся непрямым реваскуляризациям на стороне преимущественного поражения. Основным критерием оценки была разница результатов элетротермометрии на стопе и голени до и после лечения. Исходный диапазон температуры ног у обследуемых пациентов был от 22 до 32.5°С.

Если рассматривать показатели электротермометрии непосредственно в подгруппах обследуемых больных, показатели динамики кожной температуры были следующими: наибольший прирост кожной температуры был выявлен у больных, которым была выполнена поясничная симпатэктомия в сочетании с РОТ, и комплексное лечение которых включало лазерное воздействие - это больные Ив группы. У больных этой подгруппы температура в среднем увеличилась на 2.0 - 2,5°С.

Таким образом, представленные показатели динамики кожной температуры свидетельствуют, что наибольший прирост температуры отмечается в группе больных, в комплексное лечение которых была включена поясничная симпатэктомия в сочетании с РОТ и низкоэнергетическое лазерное воздействие, а также в группе больных, которым выполнены операции прямой ре-васкуляризации в сочетании с ВЛОК.

35 больным с наличием гнойно-воспалительных процессов на нижних конечностях проводилась в экстренном порядке дренирующая операция.

19-ти пациентам со следующих суток после операции до появления краевой эпителизации ежедневно рану облучали гелий-неоновым лазером, с длиной волны 0.66 мкм, красной области спектра. Доза полученного излучения за один сеанс составляла 6-7 Дж. Эффективность лечения оценивали на 3-й, 5-е, 10-е сутки на основании следующих параметров: средние сроки некро-

лиза (очищения раны), появление грануляций, начало эпители-зации, стабилизации показателей анализов крови.

По нашим данным, у больных, в комплексное лечение которых входило лазерное воздействие в среднем на 7-е сутки отмечалось очищение ран от гнойно-некротических масс, появление грануляций и на 11 сутки - эпителизация, 6-ти больным ( 17.1%) наложены вторичные швы и произведена аутодермопластика. У 8-ти больных (22.8%), получавших НИЛИ наступило полное заживление ран в стационаре, 17 (2,8%) пациентов выписаны на амбулаторное лечение и наблюдение по месту жительства. Таким образом, применение низкоэнергетического гелий неонового лазера в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний у больных сахарным диабетом является эффективным методом, значительно расширяющим возможности закрытия раневого дефекта. Сроки заживления ран сокращаются в 1.6 раза ( Таблица 6).

Таблица 6

Результаты лечения больных сахарным диабетом с гнойно-воспалительными заболеваниями ног в сравниваемых группах

Группы больных Число больных Некролиз (очищение) Появление грануляций Начало эпителизации Полное заживление

Основная (с лазером) 19 7.1 ±0.24 7.5 ± 0.28 11.8 ± 0.38 23.5 ± 2.4

Контрольная 16 18.3 ±0.85 16.1 ±0.34 24.2 ± 0.85 35.1 ±2.8

Необходимо отметить тот факт, что до назначения сеансов лазерного воздействия углеводный обмен у всех больных был в состоянии умеренной декомпенсации. Колебания уровня гликемии составляли 7.5 ± 0.5 ммоль/л. После 3-х сеансов лазерного воздействия показатели углеводного обмена улучшались, снизилась среднесуточная гликемия, среднесуточная глюкозурия, уменьшилась средняя амплитуда колебаний гликемии, причем данные положительные изменения достигнуты на фоне снижения суточной дозы вводимого инсулина. Данный факт, с нашей точки зрения, указывает на первичную роль низкоинтенсивного лазерного воздействия в восстановлении остаточной секреции инсулина.

Таким образом, по нашему мнению, сеансы низкоинтенсивного лазерного облучения крови способствуют некоторой ком-

пенсации углеводного обмена за счет стимуляции остаточной секреции инсулина.

У больных сахарным диабетом, с наличием дистального типа поражения сосудов нижних конечностей, нами выполнялась ре-васкуляризирующая остеотрепанация у 48 пациентов (32%). Из них, РОТ в сочетании с поясничной симпатэктомией у 13 больных диабетической стопой (8.6%). Поясничная симпатэктомия на уровне Ь2-Ь4, как самостоятельный метод лечения, выполнена 8 (5.3%) пациентам с диабетической ангиопатией сосудов нижних конечностей. Всего, выше указанным операциям подверглось 56 больных с ишемической и смешанной формой диабетической стопы, что составило 37.3%.

Ампутации нижних конечностей выполнены 23 больным (15.3%). Только у 5-ти пациентов сохранялась удовлетворительная проходимость магистральных сосудов на бедре и голени. Этим больным выполнена ампутация нижних конечностей на уровне голени. В данных наблюдениях отрицательную роль сыграла ампутация пальцев без достаточно полного купирования влажного некроза (2 больных), а также несвоевременное и неадекватное вскрытие, дренирование и некрэктомия гнойно-некротической флегмоны (3).

34 (22.6%) пациента с диабетической ангиопатией сосудов нижних конечностей прошли курс консервативного лечения на базе хирургического отделения. Основной целью нашей консервативной терапии, как и хирургического лечения, являлось улучшение периферической макро- и микроциркуляции, адекватная коррекция углеводного обмена. У 5 больных были использованы однократные или пролонгированные (через наружную бедренную артерию) внутриартериальные инфузии гемо-корректоров, антибиотиков, витаминов, спазмалитиков. Наши наблюдения за данной группой больных показали, что своевременно начатая и адекватно проведенная терапия способствовала замедлению и купированию гнойного процесса, отграничению зоны некроза, появлению демаркационной линии и уменьшению явлений интоксикации, что меняло тактику и объем хирургического вмешательства.

В результате проведения комплексного лечения, включающе-

го воздействие низкоэнергетического лазера, удалось купировать болевой синдром, стабилизировать ишемический процесс у всех 17-ти больных Шб группы.

Таким образом, нами была установлена следующая закономерность, согласно которой, эффективность перенесенной операции на вегетативной нервной системе увеличивается при соче- ' танном выполнении симпатэктомии с РОТ и с курсом лазерного воздействия.

Нами установлено что наиболее эффективна РОТ у больных с изолированными окклюзиями поверхностной бедренной артерии или с окклюзией артерий голени, а эффективность поясничной симпатэктомии при диабетической стопе зависит от исходной стадии ишемии. Уже непосредственные результаты были более благоприятными у тех больных, которым операция проводилась во II стадии заболевания, это наглядно подтверждалось данными, полученными при изучении микроциркуляции, а именно данными термометрии и не менялось, если операция выполнялась в IV стадии заболевания.

В целом следует отметить, что возможности симпатэктомии в коррекции микроциркуляторных расстройств более низки по сравнению с реконструктивными операциями или по сравнению сочетанного выполнения симпатэктомии, РОТ и лазерного воздействия.

Наибольший эффект от симпатэктомии наблюдался у пациентов, оперированных во II стадии заболевания, при котором отсутствовали грубые микроциркуляторные нарушения. Среди оперированных в III стадии, положительная динамика отмечена у 1.6 % больных. Меньший эффект симпатэктомии отмечен при распро- )

страненных атеросклеротических поражениях периферических артерий. Она существенно не влияла на состояние тканевого кровотока при окклюзии аорто-подвздошного сегмента, а также со-четанных облитерациях подвздошных и бедренных артерий.

Анализ непосредственных результатов оперативного лечения пациентов с диабетической стопой показал, что поясничная симпатэктомия в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепа-нацией и с курсом лазерного воздействия - достаточно эффективный метод, позволяющий более чем в 60% случаев сохранить

нижнюю конечность. Важно, что сочетанное применение симпа-тэктомии, РОТ и лазерного излучения позволяют разорвать порочный круг, связанный с гиперагрегацией форменных элементов крови и ее предпосылок - восстановление и поддержание достаточной скорости кровотока, в связи с органической перестройкой коллатерального артериального русла, неовазогенеза и улучшения текучих свойств крови и микроциркуляции, при воздействии лазером.

Использование низкоэнергетического лазерного воздействия в сочетании с непрямой реваскуляризацией артериального русла, на фоне интенсивной комплексной терапии, в комбинации с экстракорпоральными методами лечения является достойной альтернативой ампутации нижней конечности.

ВЫВОДЫ

1. Низкоинтенсивное лазерное излучение обладает гипокоа-гуляционным действием, которое выражается в увеличении активированного времени рекальцификации до 57.2±1.0 сек ( р<0.001 ),уменьшении ПТИ до 85±1.0. Фибриноген плазмы крови нормализовался, и уменьшился почти в 2 раза и составил 3.4 ± 0.7 г/л., время достижения максимальной свертывающей активности возросло до 9.8 ±0.1 мин. ( р< 0.001), ИИТ увеличился в 1.5 раз и составил 2.3 ± 0.03 отн.ед. (р < 0.001).

2. Показатели углеводного обмена значительно улучшаются в результате комплексного лазерного воздействия: снижается среднесуточная гликемия с 10.18 ± 0.8, до 7.02 ± 0.6, среднесуточная глюкозурия с 19.1 ± 6.4 до 18.8 ±6.1 причем полученные положительные изменения достигаются на фоне снижения суточной дозы вводимого инсулина. Данный факт, указывает на первичную роль лазера в восстановлении остаточной секреции инсулина.

3. Применение низкоэнергетического лазерного излучения у больных с синдромом диабетической стопы приводит к более быстрой нормализации показателей липидного спектра плазмы, к снижению ЛПНП и повышению антиатерогенных липопротеи-дов, уменьшению КА в 2 раза, уменьшению общего холестерина в 2 раза по сравнению с исходным.

4. Местное воздействие лазерного излучения повышает интенсивность обменных и пролиферативных процессов, усиливает репаративные процессы и ускоряет заживление ран. Лазерное излучение влияет на микрофлору трофических язв и различных ран, обладая бактерицидным свойством. НИЛИ, оказывает выраженное антибактериальное действие, на микрофлору ран. На 7-е сутки отмечается очищение ран от гнойно-некротических масс, появление грануляций, и на 11 сутки - эпителизация. 17.1% наложены вторичные швы и произведена аутодермопла-стика. У 22.8% больных, получавших НИЛИ наступило полное заживление ран в стационаре, 2,8% пациента выписаны на амбулаторное лечение и наблюдение по месту жительства.

5. Поясничная симпатэктомия в сочетании с низкоинтенсивным лазерным воздействием обеспечивает длительную компен-

сацию микроциркуляторных нарушений при сегментарных ате-росклеротических окклюзиях, особенно на ранних стадиях заболевания, а также при дистальных формах поражения. Малоэффективна при IV стадии процесса.

6. Сочетанное выполнение РОТ, поясничной симпатэктомии и курса лазерного воздействия является оправданным у больных сахарным диабетом и помогает сохранить нижнюю конечность в 62.6% случаев

7. Индивидуальный подход при определении сроков и объема малых операций, активная консервативная терапия, включающая внутриартериальные инфузии, экстракорпоральную ге-мосорбцию, адекватное вскрытие, дренирование гнойно-некротических затеков с одномоментной некрэктомией, применение высокоактивных антисептиков позволяют купировать гнойно-некротический процесс, избежать высокой ампутации и сохранить опорную функцию конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Наиболее перспективным является ранее выявление лиц, входящих в группу риска по развитию синдрома диабетической стопы, определении категории риска и выработка эффективных профилактических мер.

Лечение больных сахарным диабетом необходимо проводить комплексно, при соблюдении основных принципов: компенсации сахарного диабета, устранении метаболических расстройств, нормализации реологических нарушений крови, симптоматического лечения диабетической нейропатии, лечение ангиопатии, устранение дислипидемии, местного лечения язвенных дефектов. Учитывая полимикробный ассоциативный характер микрофлоры инфицированных очагов на стопе больного, с участием аэробных и анаэробных возбудителей, всем больным необходима антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, а также с учетом чувствительности микрофлоры ран. Наличие выраженных нарушений коагуляции у большинства больных требует назначения антикоагулянтов, дезагрегантов. В комплекс лечебных мероприятий входит также назначение антиоксидан-тов, иммуномодуляторов, сосудистых препаратов.

В комплексной консервативной терапии больных с синдромом диабетической стопы мы рекомендуем применять внутрисо-судистое лазерное облучение светом гелий-неонового лазера, магнитолазер в проекции крупных сосудов на стороне поражения в связи с многокомпонентностью действия лазерного излучения: липиднормализующий, гипокоагуляционный, иммуномоду-лирующий. В связи с этим, гелий-неоновое излучение можно рекомендовать в качестве предоперационной подготовки больных.

В основе тактики хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы лежит решение вопроса о возможности и целесообразности сохранения конечности.

Хирургические вмешательства при осложненной форме СДС должны носить по возможности отсроченный характер на фоне обследования больного в сочетании с активным и адекватным лечением.

В экстренном порядке проводятся оперативные вмешательства при развитии распространенного гнойно-деструктивного процесса на стопе, с тенденцией к распространению.

Срочные операции производятся во всех остальных случаях, после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и тщательной многоплановой предоперационно подготовки.

Применение низкоэнергетического гелий неонового лазера в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний у больных сахарным диабетом является эффективным методом, значительно расширяющим возможности закрытия раневого дефекта. Сроки заживления ран сокращаются в 1.6 раза.

Прогрессирование атеросклеротического процесса ухудшает кровообращение в микроциркуляторном русле оперированных больных, это снижает результативность плановых реваскуляри-зирующих операций ( симпатэктомия, РОТ). Для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больным следует назначать периодические курсы консервативной терапии, включающий препараты, улучшающие кровообращение в микрососудистом русле, в сочетании с низкоинтенсивным лазерным воздействием.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном лечении больных сахарным диабетом// Материалы 2-ой межвузовской конференции « Молодежь XXI века: шаг в бу-дущее».Выпуск 2.-Благовещенск, 2001 год.-С (Шимко В.В.).

2. Лазерное лечение больных сахарным диабетом, осложненным диабетической стопой с использованием низкоинтенсивного гелий - неонового лазера// Материалы научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века». Санкт-Петербург,-2001.-Ч I.-C.150-152. ( Шимко В.В.,Сирик М.Д.).

3. Лазерная терапия в лечении диабетических ангиопатий нижних конечностей// Материалы итоговой научно-практической конференции « Основные направления в охране здоровья населения города Благовещенска».Благовещенск,-2002 год.-С223-227.( Шимко В.В.,Дублич Т.Г.).

4. Опыт применения лазерного излучения в лечении диабетической стопы// Материалы научно-практической конференции российских ученых « Актуальные аспекты лазерной медицины» Москва-Калуга,-2002 год.-С.55-57.( Шимко В.В., Зюзько A.C.).

5. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции российских ученых « Актуальные аспекты лазерной медицины». Моск-ва-Калуга,-2002 год.-С.50-51. ( соавт.Зюзько A.C., Шимко.В.В., Рыбакова И.В.).

6. Низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении диабе-тическох ангиопатий // Юбилейный сборник научных трудов, посвященных 50-летию Амурской государственной медицинской академии « Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека». Благовещенск, 2002 год. Т. 12.С.392-394.

7. Низкоинтенсивное лазерное излучение в ангиологии // Материалы 4-ой научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее».Благовещенск,-2003 год. С. 256-257.

( соавт.Зюзько A.C., Шимко В.В.).

8. Комплексное лечение синдрома диабетической стопы // Сборник научных работ « Актуальные проблемы медицины». Томск, 2004 год.Т.З.№ 2. С.230-231.( Шимко В.В., Зюзько A.C.).

9. Новые подходы в лечении атеросклероза сосудов нижних конечностей // Сборник научных работ « Актуальные проблемы медицины». Томск, 2004 год. Т.3.№. 2.С.229.( соавт. Зюзько A.C., Шимко В.В.).

10. Сахарный диабет-проблема мирового масштаба // Материалы научно-практической конференции « Новейшие достижения и технологии в медицине».Биробиджан, 2004 год. С.67-69. ( Шимко В.В.).

11. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении больных сахарным диабетом // 2-ая межвузовская конференция « Молодежь XXI века - шаг в будущее» Благовещенск 2001 год. Стендовый доклад.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЛОК - внутрисосудистое облучение крови

КА - коэффициент атерогенности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

РОТ - реваскуляризирующая остеотрепанация

СДС - синдром диабетической стопы

СА- сахарный диабет

ЧЛО - чрескожное лазерное облучение

КАЛЮЖИНА ОЛЬГА ОЛЕГОВНА

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПОЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тираж 80 экз.

Подписано к печати 22.02.05г. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0.

Отпечатано в Амурской областной научной библиотеке им H.H. Муравьева-Амурского г. Благовещенск, ул. Ленина, 139, Тел. 44-42-74, E-mail: books@amur.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 46789

2 2 MAP Т1Ъ

Сахарный диабет в настоящее время становится одним из наиболее распространенных заболеваний. Количество больных в мире превышает 140 млн. человек, ежегодно число их увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет удваивается. В связи с этим в хирургических стационарах резко возросло число больных диабетической ангиопатией нижних конечностей с наличием гнойно-некротических изменений на стопах, которые встречаются у 28.6 - 65% больных сахарным диабетом. ( Н.А.Шор, 2001 год). Язвы стоп встречаются у 90% больных диабетом (В.Н. Оболенский, 2004 год).

Сахарный диабет остается одной из важных медико-социальных проблем здравоохранения практически всех стран мира. Распространенность сахарного диабета в промышленно-развитых странах мира составляет 5-6% и имеет тенденцию к увеличению.

В конце XX — начале XXI столетия распространенность сахарного диабета приняла масштабы поистине всемирной эпидемии. Данные эпидемиологических исследований, проведенных под руководством академика И.И.Дедова, свидетельствуют о наличии в РФ на сегодняшний день более 8 миллионов больных, причем эта цифра непрерывно растет. Это происходит в основном за счет увеличения больных, страдающих сахарным диабетом

2типа. Так по данным C/R Kahn (1995год), в США около 6-7% общей популяции составляют больные СД 2 типа. Исследования показали, что в случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет количество больных ИНСД будет превышать 17% всего населения. Так по прогнозам ученых к 2010 году ожидается увеличение числа больных сахарным диабетом до 215 млн., а к 2025 году — до 300 миллионов человек ( Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова C.B., 2000 г.).

Большая социальная значимость сахарного диабета состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности, которая обусловлена наличием поздних сосудистых осложнений диабета: микроангиопатии (ретинопатияи нефропатия), макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), нейропатии. Сахарный диабет очень частая причина слепоты, смерти от уремии. У больных диабетом наиболее велик риск развития сердечно-сосудистых заболеваний ( Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., 1998 г.).

В последнем докладе "Сахарный диабет" Исследовательской группой ВОЗ приводятся уточненные данные, по которым до 50% больных диабетом 1 типа умирают от нефропатии и столько же больных сахарным диабетом 2 типа умирают от ишемической болезни сердца. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний больных диабетом 2 типа в 3 раза выше, чем населения в целом. Вклад сердечно-сосудистых заболеваний в общую смертность взрослых больных диабетом составляет 75-80% , при этом 3/4 этих смертей приходится на ИБС, а остальные - на цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических сосудов. В целом от заболеваний, обусловленных атеросклерозом умирает больше больных диабетом, чем от всех других причин вместе взятых (Ефимов A.C., 1989 г.).

Частота острого инфаркта миокарда среди больных диабетом выше, чем среди лиц без диабета. Размеры инфарктов у больных диабетом, как правило, больше и при них чаще развиваются осложнения — застойная сердечная недостаточность и кардиогенный шок, хуже отдаленный прогноз после хирургического вмешательства коронарной реваскуляризации. Смертность от инфаркта у больных диабетом существенно выше, чем у лиц без диабета. Доказано, что после перенесенного инфаркта миокарда 40-50% больных сахарным диабетом умирают в течение ближайших 5-ти лет (Балаболкин М.И., 1998 г.).

Сахарный диабет сокращает продолжительность жизни на 2-12%, у 50% больных возникает необходимость в плановых или экстренных хирургических вмешательствах (Шор H.A., 2001 г.).

В многочисленных исследованиях показано, что при сахарном диабете значительные изменения претерпевает система гемостаза, что проявляется в повышении активности свертывающей и угнетении противосвертывающей системы крови. Это создает повышенную опасность возникновения внутрисо-судистого тромбообразования с риском плохого прогноза заболевания.

Поражение магистральных артерий нижних конечностей при сахарном диабете встречается в 3-5 раз чаще, это обстоятельство позволяет предположить наличие генетической связи между сахарным диабетом 2 типа и атеро-склеротическим процессом в артериях. Течение атеросклероза при сахарном диабете гораздо агрессивнее, частота критической ишемии примерно в 5 раз выше, чем в остальной популяции, трофические нарушения развиваются у 10% пациентов пожилого возраста с СД. Около 40-50% ампутаций нижних конечностей по поводу периферической артериальной недостаточности выполняют у больных диабетом. Исследования показали, что к большим ампутациям прибегают в 11 раз чаще при СД, чем у остальных пациентов, причем ампутации требуются у более молодых людей (Б.М. Бенсман и соавт, 1999г.) Гангрена нижних конечностей у больных сахарным диабетом развивается в 6 раз чаще чем у недиабетиков ( В.Н. Оболенский, Г.А. Кальсин., 2003г.).

Поражения костно-суставной системы при сахарном диабете наблюдаются достаточно часто- до 0,1 - 77,8% случаев. Диабетическая остеоартропатия по данным некоторых авторов составляет от 1 до 55% (Удовиченко О.В., Анциферов М.Б., 2002 г.). Сахарный диабет является тяжелым бременем для здравоохранения. В связи с этим представляют интерес данные R.J Rubin и соавт (1994 год). В 1994 году все расходы на здравоохранение в США составили 720,5 млрд. долларов, из них на сахарный диабет пришлось 105,2 млрд. или 14,6%.0 социальной значимости сахарного диабета свидетельствует постоянное увеличение расходов на него. Так для примера в 1994 г. эти расходы составляли 14 млрд. долларов, в 1997 году - 20,4 млрд. долларов, а в 1994 105,2 млрд. долларов. В США расхода на одного больного диабетом составляют 9493, в то время как на больного без диабета расходуется 2604 доллара в год, а на больного с тяжелым течением сахарного диабета расходы составляют — 11157 долларов. С увеличением возраста больного увеличиваются соответственно и расходы на его лечение.

В России стоимость консервативного лечения синдрома диабетической стопы у одного больного составляет 20 тыс. рублей, оперативного - 60 тыс. рублей (цены до августа 1998 года).

Среди поздних осложнений сахарного диабета наиболее дорогостоящими признаны поражения сердца, почек, глаз и нижних конечностей. Однако "стопа диабетика" занимает в этом списке лидирующее место. 40 — 60% всех ампутаций нижних конечностей производятся у больных сахарным диабетом. В 85% наблюдений ампутации предшествует язва стопы, влекущая за собой дорогостоящее лечение в стационаре (Такмаков А.Ю., Анцифиров Н.Б.,1996г.).

Специфическая восприимчивость мягких тканей стопы при сахарном диабете к тяжелому повреждению с развитием хронического изъязвления стопы, гнойно-некротических флегмон и гангрены остается одной из основных причин длительной госпитализации больных в стационаре.

Исследовательской группой ВОЗ по проблеме "Сахарный диабет" (Женева 1987г.) диабетическая стопа впервые выделена как самостоятельное заболевание.

Динамика возрастания частоты поражения стопы показывает, что у большинства из более чем 140 млн. больных диабетом в мире, есть или будут анатомические или патологические изменения в нижних конечностях с широким спектром проблем стопы. Развитие синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом наблюдается в 25-30%, причем эта цифра непрерывно растет.

Большая социальная значимость сахарного диабета состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности, которая обусловлена наличием поздних сосудистых осложнений, ежегодно число их увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет удваивается. В связи с этим в хирургических стационарах резко возросло число больных диабетической ангиопатией нижних конечностей с наличием гнойно-некротических изменений на стопах ( Шор H.A., 2002 г.).

Количество высоких ампутаций в России как результат сахарного диабета за 1993 год составило - 11240 (данные экспертов ВОЗ), а уже в 2002 году -более 12 тысяч высоких ампутаций в связи с диабетической гангреной. Если экстраполировать полученные данные на мировой уровень, то количество ампутаций у больных сахарным диабетом в глобальном аспекте составил 55 ампутаций в час (Гурьева И.В., Котухова Я.И., 2001г.).

Уменьшить текущие расходы на оказание медицинской помощи больным диабетом, снизить заболеваемость сахарным диабетом, уменьшить частоту поздних осложнений диабета и повысить качество жизни больных - решению этих вопросов служит Федеральная целевая программа "Сахарный диабет", которая утверждена Правительством Российской Федерации 7 октября 1996 года.

Таким образом, поиск нетравматичных и эффективных методов лечения данной категории больных является весьма актуальным, особенно в условиях общехирургического стационара.

Проведенное нами исследование явилось фрагментом комплексной работы кафедры общей хирургии Амурской государственной медицинской академии.

Цель работы:

Улучшить результаты лечения больных диабетической стопой путем применения операций реваскуляризирующей остеотрепанации, поясничной симпатэктомии в сочетании с курсом лазерной терапии и комплексного консервативного лечения.

Для выполнения этой цели поставлены следующие задачи: 1. На основании общеклинических и дополнительных методов исследования определить характер поражения артериального русла, степень распро г странения гнойного очага, степень компенсации больного.

2. Изучить эффективность влияния низко интенсивного лазерного излучения на динамику липидного состава крови у больных диабетической стопой.

3. Определить эффективность влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели свертывающей системы крови и фибринолиз.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения в группах больных с использованием лазерного воздействия в комплексном лечении больных диабетической стопой и без него применения.

5. Показать целесообразность применения у больных диабетической стопой операций реваскуляризирующей остеотрепанации, поясничной симпа-тэктомии в сочетании с курсом низкоищенсивного лазерного воздействия и консервативной терапии при неблагоприятном для реконструктивных операций и характере поражения артериального русла и наличии тяжелой сопутствующей патологии. X

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые изучена эффективность выполнения непрямых реваскуляризи-рующих операций в сочетании с комбинированным низкоинтенсивным лазерным излучением у больных сахарным диабетом, осложненным диабетической стопой. Изучено влияние НИЛИ на состояние углеводного обмена, репаратив-ные процессы при гнойно-некротических процессах на нижних конечностях у больных сахарным диабетом. Впервые предложено использование низкоинтенсивного лазерного воздействия в сочетании с внутриартериальным введением лекарственных препаратов у больных диабетической стопой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДИССЕРТАЦИИ

Применение непрямых реваскуляризирующих операций в сочетании с низкоинтенсивным лазерным воздействием, комплексной консервативной терапией, внутриартериальным введением лекарственных препаратов, а также использованием экстракорпоральных методов лечения, при невозможности выполнения реконструктивных операций на сосудистом русле, позволяет сохранить конечность либо ограничиться малой ампутацией ноги у больных сахарным диабетом, таким образом позволяет повысить эффективность лечения, снизить процент инвалидизации больных.

Большую практическую значимость имеют результаты исследования влияния лазерного излучения на липидный спектр плазмы крови и состояние свертывающей системы крови. Применение гелий-неонового лазера в комплексной терапии больных сахарным диабетом, в связи с его многокомпонентным действием позволяют снизить уровень холестерина, нормализовать липидный обмен, снижать коагуляционные свойства крови и активизировать фибри-нолитическую активность плазмы крови. Данная методика может быть рекомендована к применению в стационарах при рани стадиях атеросклеротическо-го процесса, а также в качестве предоперационной подготовки больных, для профилактики тромботических осложнений.

Учитывая воздействие лазерного излучения на остаточную секрецию инсулина, путем снижения гликемии, НИЛИ показан в качестве гипогликемиче-ского средства и в качестве профилактического курса лечения, так и в комплексной терапии больных сахарным диабетом.

Результаты проведенных исследований позволяют расширить возможности оказания помощи больным диабетической стопой, при распространенных поражениях артериального русла, наличии гнойно-некротических осложнений стоп и сопутствующей соматической патологии.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации были представлены на дальневосточной региональной конференции с Всероссийским участием « Новые медицинские технологи на Дальнем Востоке» ( Благовещенск 2000 г.):, итоговой научно-практической конференции « Основные направления в охране здоровья населения г. Благовещенска» ( Благовещенск 2002 год) :,Итоговой научно-практической конференции посвященной 100-летию образования хирургической службы на базе МКБ № 1 ( Благовещенск 2003 год):, Итоговой научно-практической конференции посвященной 70-летию образования ЕАО « Новейшие достижения медицины на современном уровне, новые технологии в ме- > дицине, лекарственной обеспечение медицинских учреждений» (Биробиджан, 2004 год). Научно-практической конференции « Актуальные аспекты лазерной медицины» (Москва-Калуга, 2002 год).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

-Выполнение непрямых реваскуляризующих операций в сочетании с курсом комбинированного лазерного воздействия, комплексной консервативной терапией, внутриартериальным введением препаратов, применением экстракорпоральной детоксикации позволяет улучшить результаты лечения больных с диабетической стопой, с тяжелой сопутствующей патологией, при невозможности выполнения реконструкции артериального русла.

-Низкоинтенствное гелий-неоновое лазерное излучение, как существенное дополнение к реваскуляризирующим операциям при лечении пациентов с диабетической стопой.

ВЫВОДЫ

В патогенезе синдрома диабетической стопы ведущее место занимают три фактора: диабетическая неропатия, диабетическая ангиопатия ( микро- макроан-гиопатия ), инфекция.

1. Низкоинтенсивное лазерное излучение обладает гипокоагуляционным действием, которое выражается в увеличении активированного времени рекаль-цификации до 57.2± 1.0 сек ( р<0.001 ),уменьшении ПТИ до 85 + 1.0. Фибриноген плазмы крови нормализовался, и уменьшился почти в 2 раза и составил 3.4 ± 0.7 г/л., время достижения максимальной свертывающей активности возросло до 9.8 ± 0.1 мин. ( р< 0.001), ИИТ увеличился в 1.5 раз и составил 2.3± 0.03 отн.ед. (р < 0.001).

2. Показатели углеводного обмена значительно улучшаются в результате комплексного лазерного воздействия: снижается среднесуточная гликемия, среднесуточная глюкозурия, причем полученные положительные изменения достигаются на фоне снижения суточной дозы вводимого инсулина. Данный факт, указывает на первичную роль лазера в восстановлении остаточной секреции инсулина.

3. Применение низкоэнергетического лазерного излучения у больных с синдромом диабетической стопы приводит к более быстрой нормализации показателей липидного спектра плазмы, к снижению ЛПНП и повышению анти-атерогенных липопротеидов, уменьшению КА в 2 раза, уменьшению общего холестерина в 2 раза по сравнению с исходным.

4. Местное воздействие лазерного излучения повышает интенсивность обменных и пролиферативных процессов, усиливает репаративные процессы и ускоряет заживление ран. Лазерное излучение влияет на микрофлору трофических язв и различных ран, обладая бактерицидным свойством. НИЛИ, оказывает выраженное антибактериальное действие, на микрофлору ран. На 7-е сутки отмечается очищение ран от гнойно-некротических масс, появление грануляций, и на 11 сутки - эпителизация. 17.1% наложены вторичные швы и произведена аутодермопластика. У22.8% больных, получавших НИЛИ наступило полное заживление ран в стационаре, 2,8% пациента выписаны на амбулаторное лечение и наблюдение по месту жительства.

5. Поясничная симпатэктомия в сочетании с низкоинтенсивным лазерным воздействием обеспечивает длительную компенсацию микроциркуляторных нарушений при сегментарных атеросклеротических окклюзиях, особенно на ранних стадиях заболевания, а также при дистальных формах поражения. Малоэффективна при IV стадии процесса.

6. Сочетанное выполнение РОТ, поясничной симпатэктомии и курса лазерного воздействия является лправданным у больных сахарным диабетом и помогает сохранить нижнюю конечность в 62.6% случаев

7. Индивидуальный подход при определении сроков и объма малых операций, активная консервативная терапия, включающая внутриартериальные инфузии, экстракорпоральную гемосорбцию, адекватное вскрытие, дренирование гнойно-некротических затеков с одномоментной некрэктомией, применение высокоактивных антисептиков тпозволяют купировать гнойно-некротический процесс, избежать высокой ампутации и сохранить опорную функцию конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Сахарный диабет в настоящее время является не только медицинской, но и социальной проблемой. Частота атеросклеротических поражений аорты и ее ветвей у больных СД составляет 83.6% ( С.Г. Суханов, H.A. Лихачева., 2002 ). Среди больных с окшпозирующими поражениями магистральных артерий растет число пациентов с клиникой критической ишемии органов и конечностей. Эти поражения множественные, многосегментарные, сочетающиеся с микроангиопа-тиями и нейропатией. В России по поводу диабетических ангиопатий выполняется более 35 тысяч ампутаций в год. В связи с этим, вопросы профилактики и лечения синдрома диабетической стопы очень актуальны.

Наиболее перспективным является ранее выявление лиц, входящих в группу риска по развитию синдрома диабетической стопы, определении категории риска и выработка эффективных профилактических мер.

Лечение больных сахарным диабетом необходимо проводить комплексно, при соблюдении основных принципов: компенсации сахарного диабета, устранении метаболических расстройств, нормализации реологических нарушений крови, симптоматического лечения диабетической нейропатии, лечение ангиопатии, устранение дислипидемии, местного лечения язвенных дефектов. Учитывая полимикробный ассоциативный характер микрофлоры инфицированных очагов на стопе больного, с участием аэробных и анаэробных возбудителей, всем больным необходима антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, а также с учетом чувствительности микрофлоры ран.

Наличие выраженных нарушений коагуляции у большинства больных требует назначения антикоагулянтов, дезагрегантов. В комплекс лечебных мероприятий входит также назначение антиокеидантов, иммуномодуляторов, сосудистых препаратов.

В комплексной консервативной терапии больных с синдромом диабетической стопы мы рекомендуем применять внутрисосудистое лазерное облучение светом гелий-неонового лазера, магнитолазер в проекции крупных сосудов на стороне поражения в связи с многокомпонентностью действия лазерного излучения: липиднормализующий, гипокоагуляционный, иммуномоделирующий. В связи с этим, гелий-неоновое излучение можно рекомендовать в качестве предоперационной подготовки больных.

В основе тактики хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы лежит решение вопроса о возможности и целесообразности сохранения конечности.

Хирургические вмешательства при осложненной форме СДС должны носить по возможности отсроченный характер на фоне обследования больного в сочетании с активным и адекватным лечением.

В экстренном порядке проводятся оперативные вмешательства при развитии распространенного гнойно-деструктивного процесса на стопе, с тенденцией к распространению.

Срочные операции производятся во всех остальных случаях, после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и тщательной многоплановой предоперационно подготовки.

Применение низкоэнергетического гелий неонового лазера в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний у больных сахарным диабетом является эффективным методом, значительно расширяющим возможности закрытия раневого дефекта. Сроки заживления ран сокращаются в 1.6 раза.

Прогрессирование атеросклеротического процесса ухудшает кровообращение в микроциркуляторном русле оперированных больных, это снижает результативность плановых ревас кул яризирующих операций ( симпатэктомия, РОТ). Для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больным следует назначать периодические курсы консервативной терапии, включающий препараты улучшающие кровообращение в микрососудистом русле в сочетании с низкоинтенсивным лазерным воздействием.