Пути улучшения результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости

Сычинский, Юрий Орестович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сычинский, Юрий Орестович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Пути улучшения результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости

На правах рукописи

Сычинский Юрий Орестович

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.00.27 - «хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009г.

003463193

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Дибиров Магомед Дибирович

Мумладзе Роберт Борисович

доктор медицинских наук, профессор

Сажин Александр Вячеславович

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится 2009г.в

часов на заседании диссертационного Совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а

Автореферат разослан «-/-Ръ

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

2009 г.

Б.М.Уртаев

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Спаечная тонкокишечная непроходимость на сегодняшний день остается одной из сложнейших проблем в ургентной хирургии.

За последние десятилетия частота острой спаечной тонкокишечной непроходимости увеличилась почти в 2 раза, и составляет от 50,0% до 93,3% всех других видов острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза. (Хунафин С.Н., 1992; Плечев В.В., 1995; Романов Э.И., 1997; Тимербулатов В.М. и соавт., 1999; Ермолов A.C. и соавт., 2005; Scott-Coombesetal D., 1995).

Высока частота послеоперационных осложнений и летальных исходов, которая в Москве достигает до 10% (Ермолов A.C.. 2007).

Длительный послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта, после ликвидации ОСКН, сопровождается развитием синдрома кишечной недостаточности в 40-96% случаев (Гальперин Ю.М., 1975; Луцевич Э.В., 2000; Ярема И.В., 2002, 2003; Ермолов A.C. и соавт., 2005; Петухов В.А., 2008; Brolin R.E., 1984; Kaprai W., 1986).

Немаловажная роль в патогенезе стойкого пареза желудочно-кишечного тракта отводится сосудистому компоненту нарушению микроциркуляции в брыжейке и стенке кишечника, что подтверждается многочисленными экспериментально-клиническими исследованиями (Корнилаев П.Г., 1999; Плечев В.В., 1999, 2003; Милюков В.Е., 2001).

Ряд авторов считает, что одним из патогенетических механизмов возникновения и поддержания послеоперационного пареза кишечника является нарушение обмена серотонина (Гроховский Л.П., 1970; Дедерер Ю.М.,1971; Гальперин Ю.М., 1975; Куликова Л.А., 1972; Федоров В.Д., 1998; Симоненков А.П., 1994, 2002, 2005, 2008; FishlokD.j., 1965).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые благодаря выработке адекватной хирургической тактики, основным компонентом которой, наряду с ликвидацией острой кишечной

непроходимости, является интубация тонкой кишки, летальность в послеоперационном периоде при ОСКН продолжает оставаться высокой, и колеблется в среднем в пределах от 7% до 20% в различных возрастных группах, не имея заметной тенденции к снижению (Мумладзе Р.Б., 1997; Савельев B.C., 2005; Петухов В.А., 2007).

По сводным данным, приведенным академиком Савельевым B.C. на Всероссийской конференции хирургов в 2005 году, частота релапаротомий при ОСКН доходит до 6-7%, а послеоперационная летальность у лиц старческого возраста - до 20% - 40%. Если учесть, что количество больных экстренно оперируемых на органах брюшной полости, исчисляется миллионами, то только снижение числа релапаротомий, за счет более эффективного лечения послеоперационного пареза кишечника, приведет к значительному повышению процента выздоровления.

Профилактика, лечение пареза желудочно-кишечного тракта, развивающегося в раннем послеоперационном периоде, защита анастомозов при резекции кишки являются важнейшими условиями и путями снижения летальности у больных с ОСКН.

Пути улучшения результатов лечения и профилактики острой спаечной кишечной непроходимости должны быть направлены на разработку, усовершенствование и внедрение в практику малоинвазивных оперативных вмешательств и применение лекарственных средств, предупреждающих образование спаек в послеоперационном периоде (Александрович Г.Л., 1997; Борисов А.Е., 2000; Воробьев А.А., 2001; Симоненков А.П., 2002, 2005; Кабровский М.Ю., 2004; MonkB.J. et all., 1994; Holmdahl L. et all., 2001).

Таким образом, современная ситуация характеризуется, с одной стороны увеличением числа больных со спаечной кишечной непроходимостью, послеоперационным парезом, а с другой - отсутствием эффективных методов его лечения и профилактики. Исследования, направленные на поиск методов улучшающих результаты хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости, уменьшение послеоперационных осложнений, являются актуальными и практически значимыми проблемами.

Изложенные выше обстоятельства определили выбор темы, обусловили цель и задачи данной работы.

Цель исследовании

Улучшить результаты хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости путем раннего восстановления функции кишечника и профилактики послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Изучить причины летальности при спаечной кишечной непроходимости;

2. Определить особенности нарушений микроциркуляции в кишечной стенке при острой спаечной кишечной непроходимости;

3. Выявить степень контаминации брюшины в зависимости от длительности непроходимости;

4. Изучить эффективность серотонина адипината в восстановлении моторики кишечника и уменьшении сроков назоинтестинальной интубации;

5. Разработать адекватную схему лечения и профилактики осложнений в послеоперационном периоде с учетом нарушений моторики, микроциркуляции, степени бактериальной контаминации.

Научная новизна

На основании проведенных исследований, впервые дана оценка степени нарушения микроциркуляции, микробной контаминации в зависимости от сроков и тяжести спаечной кишечной непроходимости.

Оценена эффективность 1% серотонина адипината в восстановлении моторики кишечника и уменьшении сроков назоинтестинальной интубации.

Определена эффективность введения в брыжейку кишечника низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина, клексана) и современных антибиотиков, для улучшения микроциркуляции и уменьшения воспаления брюшины, с целью ускорения нормализации функции кишечника.

Изучена эффективность «БИОЛАБ-клея» для профилактики

недостаточности анастомозов при выполнении резекции кишки.

Практическая значимость работы

Для улучшения результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости, необходима ранняя стимуляция кишечника 1%-1,0 серотонина адипинатом с первых суток послеоперационного периода.

Для восстановления микроциркуляции в брыжейке и стенке тонкой кишки необходимо ввести во время операции в брыжейку 2,85тыс.МЕ (0,3мл) фраксипарина или 20мг (0,2мл) клексана с продолжением в послеоперационном периоде подкожного введения 1 раз в сутки, в течение 4-5 суток, т.е. до полного восстановления функции и моторики кишечника.

Для устранения бактериальной контаминации необходимо в интра- и послеоперационном периоде проводить адекватную антибактериальную терапию, исходя из чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение стимуляции кишечника, у больных с ОСКН, отечественным препаратом \% серотонина адипинатом с первых суток послеоперационного периода, способствует раннему восстановлению функции кг-чнечника, абсолютно безопасно и может широко выполняться в условиях общехирургического стационара.

2. Степень микроциркуляторных нарушений в стенке проксимального отдела тонкой кишки зависит от длительности и тяжести кишечной непроходимости. Определение микроциркуляции в тонкой кишке, во время операции, позволяет установить показания и определить уровень резекции кишки при ОСКН.

3. Для улучшения микроциркуляции в тонкой кишке, безопасным и эффективным методом является, йнчраоперационное введени*- фраксипарина 0,3мл, клексана 0,2мл в брыжейку тонкой кишки, с последующим подкожным введением 1 раз в течение 4-5 суток.

4. Во всех случаях, на висцеральной брюшине и в выпоте в брюшной полости, при ОСКН, имеется микробная контаминация, в связи с чем необходимо в интра- и послеоперационном периоде

проводить адекватную антибактериальную терапию.

Реализация результатов исследования в практику

Основные положения исследования внедрены в практику хирургических отделений городских клинических больниц №50 и №81 г.Москвы.

Материали диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции, посвященной 50-летию Городской клинической больницы №50 Департамента здравоохранения г.Москвы, 2005г; научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г.Москвы, 2007г; научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, 2008г; расширенном заседании кафедр: хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии МГМСУ 15октября 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано пять печатных работ, в том числе 1 публикация в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата ■наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 254 источников, из них 178 отечественных и 76 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Анализу подвергнуты результаты оперативного лечения 137 больных с острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКН).

Контрольную клиническую группу (ККГ), составили 76 больных. Основная группа (ОКГ) состояла из 61 больных, обследованных и оперированных в 2002-2008г.г., в клиниках ГКБ №50 и ГКБ №81 г.Москвы, которым после ликвидации кишечной непроходимости проводили разработанный в клинике комплекс послеоперационного периода.

В контрольной группе было 47 (61,8%) женщин и 29 (38.2%) мужчин, в основной группе - 35 (57,4%) и 26 (42,6%) соответственно.

Распределение больных по возрасту отражено на (рис. 1).

□ ККГ В ОКГ

36,1%

21-30

41-50

51-60

Рис.1. Распределение больных контрольной и основной групп по

возрасту.

В исследуемых группах, преобладали больные старше 50 лет, составившие более половины 54% и 61% в контрольной и основной группах соответственно.

Отмечается сезонная неравномерность поступления больных данной патологии в клинику (рис.2).

□ Количество больных КГ 0 Количество больных ОГ

Рис.2. Динамика поступления больных контрольной и основной групп

по месяцам года.

Обращает на себя внимание статистически недостоверное увеличение числа больных в летне-осенние месяцы, что, вероятно, связано с большим потреблением населением свежих овощей и фруктов, содержащих большое количество клетчатки. Касаясь поступления больных ОСКН в клинику по месяцам и временам года, отличия в контрольной группе и основной группе не отмечено.

Больные поступали в различные сроки после начала заболевания (рис.3).

□ ккг о окг

<6 час

7-12 час 13-24 час >24 час

Рис.3. Распределение больных в зависимости от продолжительности

заболевания.

Больше половины больных 52,4% основной группы и 46,1% контрольной группы поступали в стационар позже суток от начала заболевания. Это значительно усугубляет состояние больных, затрудняет лечение и ухудшает прогноз.

В анамнезе жизни, в контрольной группе, до госпитализации одна операция на брюшной полости была у 31 (40,8%); две - 27

(35,

три и более - 18 (23,7%). В основной группе одна

операция была у 26 (42,6%); две - 19 (31,2,0%); три и более - 16 (26,2%) (рис.4.)

три и более

Рис.4. Распределение больных, в зависимости от количества операций, на органах брюшной полости, до поступления в стационар.

В общей сложности, из всех поступивших больных с ОСКН, у 34(25%), на брюшной полости до поступления было выполнено 3 и более оперативных вмешательств.

Наиболее частой причиной спаечной кишечной непроходимости была перенесенная аппендэктомия у - 56%, гинекологические операции - 12%, операции на желудке - 10%, операции на кишечнике - 22%.

При изучении сроков развития ОСКН после последнего оперативного вмешательства установлено, что они находились в диапазоне от 2 месяцев до 28 лет (рис.5).

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет >5 лет

Рис.5. Зависимость частоты возникновения ОСКН от сроков с момента последней операции.

С увеличением срока, прошедшего с момента последней операции, имеется тенденция к снижению вероятности возникновения ОСКН.

В основной группе больных, в 9 (14,8%) случаях, диагноз острой спаечной кишечной непроходимости был установлен непосредственно при поступлении. Эти больные оперированы после непродолжительной предоперационной подготовки. В 52 (85,2%) случаях перед хирургами вставала задача дифференциальной диагностики динамической и ОСКН. Она решалась при клиническом наблюдении за больными и проведении комплекса лечебно-диагностических мероприятий, включающего в себя инфузионную терапию, применение спазмолитиков, установку желудочного зонда, применение очистительных клизм, ультразвуковое исследование и контроль пассажа контрастной бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту.

Рентгенологические исследования проводились на аппаратах TUR D800-1, TUR D800-S, RDK 50/6 и "Абрис". Ультразвуковые

исследования проводили на аппаратах «Idea» и «Megas» (фирма Esaote Bíomedica, Италия) а также «2101 Falcon» и «2102 Hawk» (В-К Medical, Дания), с использованием конвексных датчиков 3,5 МГц и линейных 7,5 МГц.

Следует отметить, что во всех 52 (100%) случаях отмечена задержка пассажа бариевой взвеси. Диагноз ОСКН установлен: через 4 часа после приема бариевой взвеси у 9 (17,3%) больных, через 8 часов - у 33 (63,5%), через 12 часов - у 7 (13,5%), позднее 12 часов - у 3 (5,7%) больных.

Таким образом, в основной группе из 61 больного, с момента поступления в клинику, в течение первых 12 часов прооперировано 58 (95,1%) больных, остальные 3 (4,9%) больных оперированы позднее 12 часов.

В контрольной группе, в течение первых 4 часов оперировано 13 больных (17,1%), 8 часов - 36 (47,4%) больных, 12 часов - 18 (23,7%) больных. Остальные 9 (11,8%) -оперированы позже этого срока, что говорит о трудности диагностики ОСКН, несмотря на наличие в клиниках квалифицированных врачей и достаточно информативных методов обследования, позволяющих в короткий срок определить тактику лечения данной категории больных (рис.6).

60,0% 50,0% 40,0%-И

4 час

8 час

12 час

>12 час

ОККГ

аокг

Рис.6. Распределение по времени, с момента госпитализации до начала операции больных основной и контрольной групп.

Обобщая характеристику основной и контрольной клинической групп больных ОСКН, следует сказать, что по основным своим параметрам они сходны.

Проведен ретроспективный анализ патологоанатомических вскрытий 124 больных, умерших после ликвидации спаечной тонкокишечной непроходимости в ГКБ №50, ГКБ №81, ГВВ №1

и Главном клиническом госпитале МВД РФ за 10 лет. Всего за этот период было прооперировано 1298 больных со спаечной кишечной непроходимостью. Общая летальность составила (9,5%).

От экстраабдоминальных осложнений умерло 32 (26,0%) больных. Наиболее частыми причинами были: обострение ИБС, гепаторенальный синдром, пневмония.

От интраабдоминальных осложнений умерло 92 (74,0%) больных (табл.1).

Таблица №1. Интраабдоминальные причины летальности.

№ п/п Причины летальности Количество умерших

абсолют. (П) относит. (%)

1. Синдром энтеральной недостаточности 30 32,6

2. Перфорация острых язв 17 18,5

3. Вялотекущий перитонит 15 16.3

4. Рецидив кишечной непроходимости 13 14,1

5. Недостаточность анастомозов 9 9,8

6. Желудочно-кишечное кровотечение из острых эрозий и язв 8 8.7

Всего: 92 100

После ликвидации острой спаечной кишечной непроходимости, наиболее частой причиной летальности является синдром энтеральной недостаточности - 32,6%.

Учитывая прямую корреляцию между уровнем микроциркуляции и моторной активностью тонкой кишки (Плечев В.В., 1989), для косвенной оценки последней использован способ количественного определения уровня кровоснабжения тканей с помощью измерения их сопротивления (электропроводности), методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ).

Уровень тканевого кровотока определялся с помощью аппарата ЛАКК-02 производства НПП «Лазма», г. Москва. Данный лазерный анализатор кровотока разрешен Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (Протокол №1 от 13.01.1993г. Комиссии по клинико-диагностическим приборам)

Для улучшения результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости, профилактики и лечения синдрома кишечной недостаточности, наряду с назоинтестинальной интубацией, проводилось введение 1%-1,0мл серотонина адипината.

Серотонина адипинат вводили в вену со скоростью 5-10 мг/час, с первых суток послеоперационного периода, под контролем артериального давления, предварительно растворив содержимое ампулы (10мг - 1,0мл 1% раствора) в 200 мл 0,9% .физиологического раствора. Для восстановления перистальтики в первые и последующие 4-5 суток вводилось в среднем 10-20 мг препарата (по 10 мг 1-2 раза в сутки).

Для профилактики недостаточности анастомозов после выполнения резекции тонкой кишки и перитонизации десерозированных участков кишечника проводилось

заклеивание биологическим клеем «БИОЛАБ-клей», разработанным в «Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева» под руководством академика РАМН Л.А. Бокерия.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всем больным контрольной и основной групп, в предоперационном периоде, выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости. Симптомы кишечной непроходимости были выявлены у 71 (93,4%) в контрольной и 59 (96,7%) в основной группе больных.

С целью дифференциального диагноза острой спаечной кишечной непроходимости и динамической кишечной непроходимости дополнительно, проводилось исследование пассажа бария по кишечнику. Чувствительность и точность энтерографии при дифференциальной диагностике ОСКН и динамической кишечной непроходимости составила 98,1%.

Всем больным с целью уточнения диагноза было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оценивались следующие ультразвуковые признаки: степень расширения (диаметр) петель тонкой кишки, толщина стенки тонкой кишки, наличие или отсутствие перистальтики, ее

характер, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Чувствительность и точность ультразвукового метода в констатации наличия кишечной непроходимости составили 90%.

С целью оценки состояния тонкой кишки при ОСКН, проводилось ультразвуковое измерение диаметра расширенных петель и толщины стенок тонкой кишки. В дооперационном периоде диаметр перерастянутых петель тонкой кишки составлял 2,9 - 8,7см (в среднем 5,7см), толщина стенок тонкой кишки составила 3,2 - 9,2мм (в среднем 4,8мм). Диаметр расширенных петель и толщина стенок тонкой кишки увеличивались в зависимости от времени начала заболевания.

Исследование характера перистальтики и наличия свободной жидкости в брюшной полости в дооперационном периоде, у больных основной группы, показало, что у 29 (55,8%) больных перистальтика носила маятникообразный или возвратно-поступательный характер. Отсутствие перистальтических движений петель кишечника было отмечено у 23 (44,2%) больных. Свободная жидкость в брюшной полости была ■выявлена у 41 (78,8%) больных. Независимо от сроков госпитализации больных, количество свободной жидкости в брюшной полости, при ультразвуковом исследовании брюшной полости, было разным: от незначительного между петлями кишечника, до большого количества во всех отделах брюшной полости.

Всем больным основной и контрольной группы, проводилась предоперационная подготовка. Объем и продолжительность зависел от тяжести состояния больного, от распространенности патологического процесса, выраженности проявлений интоксикации и водно-электролитных расстройств. В среднем предоперационная подготовка проводилась 2-4 часа.

Всем больным исследуемых групп, выполнена срединная лапаротомия ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, взятие посева из содержимого брюшной полости для определения чувствительности к антибиотикам, устранение непроходимости и полное рассечение спаек.

Для перитонизации десерозированных участков и укрепления межкишечных анастомозов, у 14 (22,9%) больных основной

группы, на швы, для профилактики недостаточности, наносился «БИОЛАБ-клей». Недостаточности десерозированных участков кишки и укрепленных межкишечных анастомозов, при применении биологического «БИОЛАБ-клея» не выявлено.

Из методов интраоперационной профилактики рецидива ОСКН, чаще всего применялось: санация брюшной полости 6-8 литрами теплого физиологического раствора, 0,25% водного ■раствора хлоргикседина, до чистых вод, назоинтестинальная интубация, введение в корень брыжейки тонкой кишки 0,25% раствора новокаина, дренирование брюшной полости.

Интраоперационная профилактика рецидива ОСКН в основной группе дополнялась, введением в брыжейку телкой кишки низкомолекулярного гепарина (0,3мл фраксипарина или 0,2мл клексана) и внутривенным введением современных антибактериальных препаратов: (цефтриаксон-1гр, цефотаксим-1гр, цефазолин-1гр, сульперазон-2гр).

Интраоперационная назоинтестинальная и назогастральная раздельная интубация выполнена у 85,5% контрольной группы больных и 100 % основной.

Из 61 оперированных Сольных основной группы, у 56 (91,8%) больных, ОСКН протекала по обтурационному типу, а у 5 (8,2%) - по странгуляционному. В том числе в 9 (14,7%) случаях тонкокишечная непроходимость протекала в грыжевом мешке при наличии вентральной грыжи. После выполнения полного висцеролиза, резекция тонкой кишки выполнена у 10(13,2%о) контрольной и 5(8,2%) основной группы больных. Наличие осложнений и сопутствующей патологии потребовало расширения оперативного пособия или выполнения симультанных вмешательств у 12 (19,6%) основной группы больных и 6 (7,9%) контрольной.

В основной клинической группе (20 больных) интраоперационно производилось исследован!.-,

микроциркуляции в стенке тонкой кишки. Проведенные исследования микроциркуляции при острой спаечной кишечной непроходимости выявили, что показатель микроциркуг.щии (ПМ) в зоне странгуляции резко снижен - практически отсутствует. Это состояние мы охарактеризовали как зона выраженной ишемии. Исследование микроциркуляции на

расстоянии 2, 5, 30, 60см от зоны выраженной ишемии, в раздувшейся части кишки, определяется снижение ПМ (расстояние 2,0см), затем увеличение ПМ (высокий ПМ, низкие значения амплитудно-частотного спектра) на расстоянии 5, 30, 60см.

В спавшейся части кишки отмечалось практически равномерное снижение ПМ на 10-15% протяженностью 20-30см от зоны выраженной ишемии. Такое изменение микроциркуляции характерно для зоны рефлекторной ишемии, так как это выдимо связано с рефлекторным спазмом капиллярных сосудов.

При некрозе стенки ишемизированной кишки микроциркуляция, при измерении аппаратом «ЛАКК-02» не определялась. Показатель микроциркуляции в зоне препятствия при ОСКН без некроза кишки был равен нулю. Через 2-4 мин после устранения непроходимости ПМ восстанавливался до уровня 25% от нормы, через 10 минут - до уровня 60-70%, а через .15-20 минут был равен 80%. Таким образом, положительная динамика восстановления микроциркуляции объективно свидетельствовала о жизнеспособности ущемленной стенки кишки. Время восстановления показателей микроциркуляции напрямую зависело от степени ишемии (табл.2).

Таблица №2.

Показатели микроциркуляции тонкой кишки больных ОСКН. (р<0,005)

Показатель Норма Зона странгуляции Проксимальный отдел кишки Дисталь-ный отдел кишки

М±ш М±ш 2,0см М±ш 5,0см М± m 30,0см М± ш 60,0см М± m 20-30см М± ш

ПМ 26,4± 1,4 !,8± 1,9 9,3± 1,3 15,2± 1,5 18,4± 1,6 20,8,± 1,3 22,9± 1,5

о 4,28± 0,7 0,16±0,3 0,86±0,5 1,95±0,4 2,11 ±0,8 2,67±0,7 3,42±0,6

KV 16,2± 1,9 8,9±1,7, 9,2±1,8 12,8±1,6 11,5=1:1,4 12,8±1,5 14,9±1,7

При некрозе и выполнении резекции некротизированного участка тонкой кишки, у 4 больных контрольной группы и 5 больных основной группы, также измерялся показатель микроциркуляции. После формирования тонкокишечного анастомоза, в пределах жизнеспособной кишки, по показаниям микроциркуляции, показатель микроциркуляции анастомоза и на расстоянии 2,0см от него не определяется, на расстоянии 5,0см

резко снижен на 70-80%, на расстоянии 20-30см, в зоне неизмененной стенки, практически соответствует норме. Через 5 минут при повторном измерении, ПМ анастомоза и на расстоянии .2,0см от него появлялся сначала на брыжеечном крае, а на противобрыжеечном отсутствовал. Через 10 минут - Г1М на брыжеечном крае был снижен в 3 раза от нормы (60-65%), на расстоянии 5,0см - в 2 раза от нормы (40-50%). Через 15 минут, показатель микроциркуляции, как на брыжеечном, так и на противобрыжеечном крае достигал уровня 50% от нормы, то есть был снижен в 2 раза. Восстановление микроциркуляции в зоне анастомоза, свидетельствовало о благоприятном течении и расценивалось, как положительный результат анастомозирования.

В раннем послеоперационном периоде все оперированные больные проходили лечение в условиях реанимационного отделения. Инфузионно-трансфузионная терапия, проводимая у •всех больных ОСКН, была комплексной, с учётом нарушений гомеостаза.

Комплекс лечебных мероприятий по стимуляции кишечника больных контрольной группы включал: внутривенное введение препаратов калия (поляризующая смесь по 200 мл 2 раза в сутки), парентеральное введение прозерина (0,05% раствор по 1,0мл каждые 4 часа), применение стимулирующих гипертонических клизм (2 раза в сутки).

Для улучшения результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости в основной группе больных, наряду с назоинтестинальной интубацией и кишечным лаважом физиологическим раствором 200-400мл с вазелиновым маслом, мы применяли внутривенное введение 1мл-1% раствора серотонина адипината с первых суток послеоперационного периода, 1-2 раза в сутки.

Оценка эффекта от внутривенного введения 1% серотонина адипината, для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, производилась по клиническим признакам. Учитывались следующие симптомы: появление единичных перистальтических шумов, восстановление перистальтики, начало отхождения газов, появление самостоятельного стула.

В основной группе больных у 61 (100%) случаев в первые .сутки появились перистальтические шумы. В контрольной же

группе появление перистальтических шумов определялось со вторых до четвертых суток послеоперационного периода включительно (рис.7).

1-сутки 2-сутки 3-сутки 4-сутки

Рис.7.Сравнительная характеристика сроков появления перистальтических шумов у больных контрольной и основной групп.

Следует особо подчеркнуть, что появление перистальтики у больных основной группы, отмечалось непосредственно во время внутривенного введения 1% серотонина адипината, и продолжались после окончания введения. Данный эффект «на кончике иглы» связан с тем, что препарат серотонина адипинат оказывает свое стимулирующее действие непосредственно на гладкие мышцы кишечника, минуя синапсы вегетативной нервной системы.

В первые двое суток, у 56 (91,8%) больных основной группы восстановилась устойчивая перистальтика кишечника, а к третьим суткам перистальтика восстановилась у всех больных основной группы. Восстановление перистальтики в контрольной группе продолжалось включительно до пятых суток послеоперационного периода (рис.8).

1-сутки 2-сутки 3-сутки 4-сутки 5-сутки

Рис.8.Сравнительная характеристика сроков восстановления перистальтики у больных контрольной и основной групп.

Отхождение газов у 47 (77,1%) больных и появление самостоятельного стула 44 (72,1%) больных основной группы определялось на 2-3 сутки после операции. В контрольной же группе больных появление отхождения газов и самостоятельный стул наблюдалось на 4-5 сутки у 67 (88,1%) больных и на 5-8 сутки 74 (97,4%) больных соответственно (рис. 9, 10).

иккг иокг

Рис.9.Сравнительная характеристика сроков отхождения газов у больных контрольной и основной групп.

Рис.Ю.Сроки появления самостоятельного стула у больных контрольной

и основной групп.

Позднее восстановление функции желудочно-кишечного тракта у больных контрольной группы объясняется, с одной стороны длительностью заболевания, а с другой, недостаточным применением интра- и послеоперационных методов профилактики послеоперационного пареза кишечника.

Таким образом, у больных, получавших в комплексном лечении серотонинотерапию, в среднем на 2-3 суток раньше происходило восстановление двигательной активности кишечника по сравнению с больными контрольной группы.

О раннем восстановлении двигательной активности кишечника мы также судили по количеству и характеру

1-сутки 2-сутки 3-сутки

4-сутки

кишечного отделяемого по назоинтестинальному зонду. В первые сутки послеоперационного периода, сброс по зонду у больных основной и контрольной группы составлял 1300-1600 мл кишечного содержимого, застойного характера с неприятным запахом. То на 2-3 сутки количество кишечного отделяемого у больных основной группы значительно уменьшалось, отделяемое становилось прозрачнее, исчезал запах (в контрольной группе на 4-5 сутки).

Назоинтестинальный зонд в основной группе был удален на 4-5 сутки после операции, на 2-3 суток раньше по сравнению с контрольной группой больных ОСКН.

На основании изучения моторики, микроциркуляции и микробной контаминации, нами составлена схема лечения основной группы больных с ОСКН.

Схема лечения ОСКН основной группы больных.

1. При запущенной спаечной кишечной непроходимости, с выпотом в брюшной полости, интраоперационное промывание брюшной полости 6-8л физиологического раствора (4л) и 0,25% водного раствора хлоргикседина (4л).

2. Во время и после операции в течение 5-7 дней внутривенное введение антибиотиков: цефалоспорины Ш-1У поколения, фторхинолоны II поколения или карбопинемы, с последующей антибактериальной терапией, по необходимости, в зависимости от чувствительности до 10 суток.

3. В корень брыжейки интраоперационно вводится 0,3мл фраксипарина или 0,2мл клексана с послеоперационным введением подкожно 1 раз в сутки в течение 4-5 суток.

4. Введение с первых часов после операции 1 % серотонина адипината по 1,0мл внутривенно капельно на 200,0мл физиологического раствора, 1 -2 раза в сутки.

5. Энтеральный лаваж 0,9% физиологическим раствором 200-400мл с вазелиновым маслом 100мл, начиная со вторых суток послеоперационного периода, до восстановления функции и моторики тонкой кишки.

В послеоперационном периоде, проводились исследования гематологических показателей. Прослежена динамика их изменений относительно контрольных показателей, которые были получены у 40 пациентов поступавших на плановое оперативное лечение по поводу различных видов грыж и не имевших сопутствующих заболеваний.

После проведенного курса лечения, по составленной схеме, у больных основной группы, выявлена положительная динамика всех показателей гемограммы с приближением их к контрольным значениям, что свидетельствует о завершении воспалительных процессов в организме.

С целью проведения эффективной антибактериальной терапии, при острой спаечной кишечной непроходимости, в исследуемых группах, проведено сравнительное изучение микробного пейзажа из брюшной полости и отделяемого по назоинтестинальному зонду.

При динамическом обследовании больных основной группы отмечено, что к 3-м суткам, произошло значительное уменьшение количества энтерококков в содержимом из брюшной полости (E.faecalis, Е. coli). При этом, золотистый стафилококк (S. Aureus) перестал высеваться. Титры Klebsiella spp., Proteus spp. и P. aeruginosa также понизились. В то же время в контрольной группе высеваемость энтерококков продолжалась.

В содержимом тонкой кишки к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе количество жизнеспособных Enterobacteriaceae значительно уменьшилось, что связано с нормализацией микробиоценоза тонкой кишки.

Осложнения в послеоперационном периоде в контрольной группе возникли у 8 (10,5%) больных.

Из 76 оперированных больных контрольной группы умерло 4 (5,3%). Анализ послеоперационной летальности показывает, что все умершие госпитализированы в поздние сроки (от 4-х до 7-ми суток) с момента заболевания с уже имевшимися явлениями перитонита. Во всех случаях причиной смерти явился перитонит. Выписаны из стационара 72 больных в сроки от 9 до 25 суток после операции. Средний послеоперационный койко-день составил - 14,8.

В основной группе осложнения в послеоперационном

периоде возникли у 3 (4,9%) больных. Из 61 оперированных основной группы больных умер 1 (1,6%). Причиной смерти была прогрессирующая полиорганная недостаточность. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 3 (4,9%) больных.

Выписан из стационара 60 больной в сроки от 9 до 18 суток после операции. Средний послеоперационный койко-день составил -12,6.

Результаты лечения больных ОСКН представлены в (табл.3).

Таблица №3.

Результаты лечения больных ОСКН.

Показатели лечения Контрольная группа Основная группа

Всего больных п - 76 п - 61

Умерло . п - 4 п- 1

Послеоперационная летальность 5,3% 1,6%

Осложнения:

абсцесс брюшной полости п-2 п- 1

пневмония п-2 -

ранняя спаечная кишечная п- 1

непроходимость

нагноение операционной раны 11- 1 п- 1

перфорация тонкой кишки п-2 П- 1 1

Всего: п - 8(10,5%) п - 2 (4.9%)

Послеоперационный койко-день 14,8 12,6

Таким образом, разработанная и примененная схема лечения больных ОСКН основной группы, по сравнению с контрольной группой, показала эффективность и безопасность ее применения.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что основными интраабдоминальными причинами летальности и осложнений после ликвидации острой спаечной кишечной непроходимости являются: синдром энтеральной недостаточности у 32%, перфорации острых язв у 18%, перитонит - 16%, рецидив кишечной непроходимости -15%, недостаточность анастомозов - 10%, желудочно-кишечные кровотечения из острых эрозий и язв - 9%.

2. Основными причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных ОСКН являются: позднее

обращение больных за медицинской помощью, отсутствие четких диагностических критериев при выборе тактики лечения, задержка выполнения операции, недостаточное использование современных интраоперационных и послеоперационных способов профилактики послеоперационного пареза кишечника и рецидива заболевания.

3. Степень микроциркуляторных нарушений в стенке проксимального отдела тонкой кишки зависит от длительности и .тяжести кишечной непроходимости. В зоне странгуляции, сразу после ее ликвидации, показатель микроциркуляции снижен на 8595%, или вообще не определяется, а на расстоянии 5, 30, 60см снижен примерно на 70%, 62% и 55%. После введения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), через 30 минут эти показатели составляют 30, 20, 17, и 8%.

4. Определение микроциркуляции в тонкой кишке, во время операции, после введения в брыжейку 0,3мл фраксипарина или 0,2мл клексана, позволяет определить степень восстановления микроциркуляции, прогноз жизнеспособности и уровень резекции кишки у больных острой спаечной кишечной непроходимостью.

5. При спаечной тонкокишечной непроходимости, давностью 12 часов в 80%, а при суточной 100% случаев, отмечается микробная транслокация кишечной флоры на висцеральную и париетальную брюшину.

6. Проведение стимуляции кишечника, у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, 2-х кратным, внутривенным введением 1,0мл-1% препарата серотонина адипината, в первые и последующие сутки послеоперационного периода, с целью восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, является высокоэффективным и патогенетически обоснованным методом.

7. Разработанная схема лечения острой спаечной кишечной непроходимости, позволяет эффективно проводить профилактику и лечение синдрома кишечной недостаточности, улучшить моторику и микроциркуляцию тонкой кишки, уменьшить количество инфекционно-воспалительных осложнений и снизить летальность с 5,3% в контрольной до 1,6% в основной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении больных острой спаечной кишечной непроходимостью, для улучшения моторики, необходимо использовать внутривенно-капельное введение 1% раствора серотонина адипината по 5-10мг на 200,0мл физиологического раствора, 1-2 раза в сутки, с первых суток послеоперационного периода.

2. Во всех случаях, после ликвидации острой спаечной кишечной непроходимости, необходимо проводить назоинтестинальную интубацию для декомпрессии кишечника и проведения кишечного лаважа.

3. Во время операции, для улучшения микроциркуляции в тонкой кишке, определения показаний и уровня резекции, необходимо ввести в брыжейку тонкой кишки 0,3мл фраксипарина или 0,2мл клексана.

4. Во всех случаях, после ликвидации острой спаечной кишечной непроходимости, необходимо проводить интраоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия, продолжив антибактериальную терапию с учетом их чувствительности в послеоперационном периоде.

5. После ушивания десерозированных участков кишки, острых язв и формирования межкишечных анастомозов, с целью профилактики недостаточности, эффективно заклеивание биологическим клеем «БИОЛАБ-клей».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сычинский Ю.О., Малышев Е.А., Федоров В.П., Джаджиев А.Б. Лечение энтеральной недостаточности при спаечной кишечной непроходимости. // Хирург. Научно-практический журнал. - 2007. - №10 С. 43-45.

2. Дибиров М.Д., Сычинский Ю.О., Малышев Е.,А, Родионов И.Е., Акопян B.C., Джаджиев А.Б., Абдуллаев Э.М. Особенности лечения синдрома кишечной недостаточности при спаечной кишечной непроходимости. // Материалы научно-практических конференций хирургов, Посвященной 70-летию кафедры

хирургических болезней и клинической ангиологии. 2007. - С. 320-322

3. Дибиров М.Д., Сычинский Ю.О., Малышев Е.,А., Родионов И.Е., Лкопян B.C., Джаджиев А.Б., Абдуллаев Э.М., Кукубава М.Р. Патогенез возникновения, особенности лечения серотониновой недостаточности у больных спаечной кишечной непроходимостью. // Материалы научно-практических конференций хирургов, Посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии.2007. - С. 322-324

4. Дибиров М.Д., Малышев Е.,А Сычинский Ю.О., Родионов И.Е.,. Акопян B.C., Джаджиев А.Б., Абдуллаев Э.М. Лечение кишечной недостаточности при острой спаечной кишечной непроходимости Материалы научно-практической конференции посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г.Москвы 2007. - С. 71-74

5. Дибиров М.Д., Малышев Е.,А., Сычинский Ю.О., Родионов И.Е., Акопян B.C., Джаджиев А.Б., Абдуллаев Э.М., Кукубава М.Р.Лечение серотониновой недостаточности у хирургических больных. // Материалы научно-практической конференции посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г.Москвы 2007. -С. 74-77

ормат А 5

умага офсетная N 1-80 г/м2 сл. печ. л.0,7 Тираж юо экз. аказ № 16

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Оглавление диссертации Сычинский, Юрий Орестович :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Современное состояние вопроса о спаечной кишечной непроходимости.

1.1. Классификация острой спаечной кишечной непроходимости.

1.2. Этиопатогенез и предрасполагающие факторы спайкообразования.

1.3. Диагностика острой спаечной кишечной непроходимости.

1.4. Общие принципы лечения и профилактики острой спаечной кишечной непроходимости.

1.5. Серотонин в регуляции моторики кишечника.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

2.1. Общие сведения о больных.

2.2. Причины летальности при острой спаечной кишечной непроходимости.

2.3. Анализ и статистическая обработка клинического материала.

2.4. Определение показателя микроциркуляции.

2.5. Амплитудно-частотный анализ ритмов кровотока.

2.6. Инструментальные методы верификации диагноза.

2.7. Восстановление моторики кишечника.

2.8. Профилактика недостаточности анастомозов.

Глава 3. Особенности диагностики, нарушений микроциркуляции, микробной контаминации при острой спаечной кишечной непроходимости.

3.1. Результаты рентгенологического исследования.

3.2. Результаты ультразвукового исследования.

3.3. Состояние микроциркуляции в тонкой кишке.

3.4. Гематологические показатели.

3.5. Результаты бактериологических исследований.

Глава 4. Результаты лечения больных с острой спаечной кишечной непроходимостью.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сычинский, Юрий Орестович, автореферат

За последние десятилетия частота острой спаечной тонкокишечной непроходимости увеличилась почти в 2 раза, и составляет от 50,0% до 93,3% всех других видов острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза, не имея тенденции к снижению, составляя до 35-45% от числа операций, выполняемых по поводу острой кишечной непроходимости (Хунафин С.Н., 1992; Плечев В.В., 1995; Романов Э.И., 1997; Тимербулатов В.М. и соавт., 1999; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Scott-Coombesetal D., 1995).

Причем, в настоящее время отмечается неуклонное возрастание, как количества, так и удельного веса больных острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКН) в структуре экстренной хирургической патологии, с 20% в 20-х - 30-х годах, до указанных выше цифр к концу века.

Высока частота послеоперационных осложнений и летальных исходов, которая в Москве достигает до 10% (Ермолов А.С., 2007).

Длительный послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), после ликвидации ОСКН, сопровождается развитием синдрома кишечной недостаточности в 40-96% случаев (Гальперин Ю.М., 1975; Луцевич Э.В., 2000; Ярема И.В., 2002, 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Петухов В.А., 2008; Brolin R.E., 1984; Kapral W., 1986).

Немаловажная роль в патогенезе стойкого пареза желудочно-кишечного тракта отводится сосудистому компоненту - нарушению микроциркуляции в брыжейке и стенке кишечника, что подтверждается многочисленными экспериментально-клиническими исследованиями (Корнилаев П.Г., 1999; Плечев В.В., 1999, 2003; Милюков В.Е., 2001).

Несмотря на значительные успехи достигнутые благодаря выработке адекватной хирургической тактики, основным компонентом которой, наряду с ликвидацией острой кишечной непроходимости, является интубация тонкой кишки, летальность в послеоперационном периоде после острой спаечной тонкокишечной непроходимости продолжает оставаться высокой, и колеблется в среднем в пределах от 7% до 20% в различных возрастных группах, не имея заметной тенденции к снижению (Мумладзе Р.Б., 1997; Савельев B.C., 2005; Петухов В.А., 2007).

Нарушение моторно-эвакуаторной и всасывательной функций кишечника в послеоперационном периоде при ОСКН утяжеляет общее состояние больных и приводит к нарастанию эндогенной интоксикации. Длительный послеоперационный парез кишечника и перитонит являются частой причиной релапаротомий.

По сводным данным, приведенным академиком Савельевым B.C. на Всероссийской конференции хирургов в 2005 году, частота релапаротомий при ОСКН доходит до 6-7%, а послеоперационная летальность у лиц старческого возраста до 20% - 40%. Если учесть, что количество больных экстренно оперируемых на органах брюшной полости, исчисляется миллионами, то только снижение числа релапаротомий, за счет более эффективного лечения послеоперационного пареза кишечника и профилактики перитонита приведет к значительному повышению процента выздоровления в послеоперационном периоде.

По мнению большинства ученых, пути улучшения результатов лечения и профилактики острой спаечной кишечной непроходимости должны быть направлены на разработку, усовершенствование и внедрение в практику новых методов малоинвазивных вмешательств и применение лекарственных средств, предупреждающих образование спаек в послеоперационном периоде (Александрович Г.Л., 1997; Борисов А.Е., 2000; Воробьев А.А., 2001; Симоненков А.П., 2002, 2005; Кабровский М.Ю., 2004; Monk В .J. et all., 1994; Holmdahl L. et all., 2001).

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости путем раннего восстановления функции кишечника и профилактики послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить причины летальности при спаечной кишечной непроходимости;

3. Выявить степень контаминации брюшины в зависимости от длительности непроходимости;

Научная новизна.

Изучена эффективность «БИОЛАБ-клея» для профилактики недостаточности анастомозов при выполнении резекции кишки.

Практическая значимость работы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведение стимуляции кишечника, у больных с ОСКН, отечественным препаратом 1% серотонина адипинатом с первых суток послеоперационного периода, способствует раннему восстановлению функции кишечника, абсолютно безопасно и может широко выполняться в условиях общехирургического стационара.

3. Для улучшения микроциркуляции в тонкой кишке, безопасным и эффективным методом является, интраоперационное введение фраксипарина 0,3мл, клексана 0,2мл в брыжейку тонкой кишки, с последующим подкожным введением 1 раз в течение 4-5 суток.

Реализация работы.

Основные положения исследования внедрены в практику хирургических отделений городских клинических больниц № 50 и № 81 (г. Москвы), используются при чтении лекций и проведении практических занятий у студентов МГМСУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: расширенном заседании кафедр: хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии МГМСУ 15октября 2008г; научно-практической конференции, посвященной 50-летию Городской клинической больницы №50 Департамента здравоохранения г.Москвы, 2005г; научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г.Москвы, 2007г; научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, 2008г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 1 из них - в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 254 источников, из них 178 отечественных и 76 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 17 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Пути улучшения результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости"

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что основными интраабдоминальными причинами летальности и осложнений после ликвидации острой спаечной кишечной непроходимости являются: синдром энтеральной недостаточности у 32%, перфорации острых язв у 18%, перитонит - 16%, рецидив кишечной непроходимости - 15%, недостаточность анастомозов — 10%, желудочно-кишечные кровотечения из острых эрозий и язв — 9%.

2. Основными причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных ОСКН являются: позднее обращение больных за медицинской помощью, отсутствие четких диагностических критериев при выборе тактики лечения, задержка выполнения операции, недостаточное использование современных интраоперационных и послеоперационных способов профилактики послеоперационного пареза кишечника и рецидива заболевания.

3. Степень микроциркуляторных нарушений в стенке проксимального отдела тонкой кишки зависит от длительности и тяжести кишечной непроходимости. В зоне странгуляции, сразу после ее ликвидации, показатель микроциркуляции снижен на 85-95%, или вообще не определяется, а на расстоянии 5, 30, 60см снижен примерно на 70%, 62% и 55%. После введения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), через 30 минут эти показатели составляют 30, 20, 17, и 8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сычинский, Юрий Орестович

1. Абрамов А.Ю., Ларичев А.В., Ворков А.В. и др. Место интубационной декомпрессии В хирургическом лечении спаечной кишечной непроходимости //Всероссийский съезд хирургов, 9-й: Материалы съезда. Волгоград. 2000. - С. 137.

2. Абуховский А.А. Причины образования и профилактика спаек брюшины после операции на тонкой кишке: Автореф. дис. к.м.н. /Минск. 1992. -20 с.

3. Автономов Л.Я., Попов И.М., Шурупова Ф.К. К вопросу о профилактике спаечной болезни после операции по поводу повреждения органов брюшной полости //Травма груди, живота, неотложная хирургия сосудов. Воронеж. 1980. - С. 103-105.

4. Александров С.Я., Минин Г.А. О поражении тальком органов брюшной полости//Здравоохр. Белоруссии. 1963. - №8. - С. 34-36.

5. Александрович Г.Л., Николаев Е.В., Ташкинов Н.В., и др. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений. //Материалы обл. науч.-практ. Конф. Биробиджан, 1997.- С. 119-121.

6. Алиев С.А. Особенности диагностики и хирургической тактики при спаечной кишечной непроходимости //Хирургия. 1994. - №2. - С. 1317.

7. Андрющенко В.П., Жовнирук Я.О., Федоренко С.Т. Длительная декомпрессия тонкой кишки при хирургическом лечении острой кишечной непроходимости и перитонита. //Клинич. Хирургия. 1993. -№4.-С. 22-25.

8. Андрющенко В.П., Федоренко С.Т. Синдром энтеральной недостаточности в хирургии острой кишечной непроходимости //Мат. IX съезда хирургов Украины: Сб. науч. статей. Харьков, 2000. - С. 113114.

9. Аскерханов Г.Р. Полиорганная недостаточность при кишечной непроходимости и перитоните //Мат. IX Всерос. съезда хирургов. -Волгоград, 2000. С. 140-141.

10. Аскерханов Р.П., Абдуллаев М.Р. Особенности клиники и лечения послеоперационной спаечной непроходимости. //Вестник хирургии. -1986.-№9.-С. 125-129.

11. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей. Санкт-Петербург: Медицина, 1997.-471 с.

12. Байбеков И. М., Мадартов К., Хорошаев В. А. Спайки брюшины и возможные механизмы их образования //Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1996. - Т. 122. - №11. - С. 589-592.

13. Бакланов В.В., Никонов Н.Н. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта при спаечной болезни. //Иван, гос. мед. акад.: Иваново, 1994. 15 с.

14. Баранов Г.А., Карбовский М.Ю. Анализ результатов традиционных операций по поводу спаечной кишечной непроходимости //Неотложная хирургия: Сб. науч. тр. Ярославль, 2004. - выпуск 3. - С. 31-34.

15. Белик Б.М., Боженко В.В., Борлаков В.Р. Роль эндоскопической интубации тонкой кишки в лечебно-диагностическом процессе при спаечной тонкокишечной непроходимости. //Актуальные проблемы хирургии: Ростов н/Дону., 1998. С. 131.

16. Белокуров Ю.А., Майоров М.И., Флегантов Б.В., Баранов Г.А. Структура эндогенной интоксикации при острой кишечной непроходимости и пути ее коррекции //Вестн. хир. 1991. Т. 146. № 5. - С. 83-85.

17. Береснева Э.А., Дубров Э.Я. Программа лучевой диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости //Мат. У1П Всерос. Съезда рентгенологов и радиологов. Москва, 2001.- С. 235-238.

18. Береснева Э.А., Селина И.Е., Щербатенко М.К., Ржевская М.С. Рентгенологические признаки синдрома кишечной недостаточности приперитоните и острой непроходимости кишечника //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. Т.5. №4.- С.68-73.

19. Блинников О.И. Лапароскопия в диагностике и лечении спаечной кишечной непроходимости у детей: Автореф. дис. к.м.н. Москва. 1998.-26 с.

20. Богданов А.Е. Актуальные вопросы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости. //Сборник научно-практич. Конференции, посвященный 90-летию проф. Маята B.C. 1995. С. 241-255.

21. Богданов А.Е., Ступин В.А., Силуянов С.В., Михальский В.В. Функциональные нарушения ЖКТ у оперированных с острой кишечной непроходимостью. //Хирургия: сб. науч. работ. Москва, 1998. Вып.2 - С. 5-7.

22. Боженков Ю.Г., Стороженко И.Н., Чернышев А.К. Интенсивная терапия в неотложной хирургии живота. Н. Новгород: Изд. НГМА, 2001.-225с.

23. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Катков А.А., Махалдиани Б.З. Бесшовные коронарные анастомозы: возрождение старых принципов. //Анналы хирургии. 2006. - №5 - С. 19.

24. Борисов А.Е. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении кишечной непроходимости //Мат. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. С. 147-148.

25. Бревдо Ф.Ф., Никифорова Л.М., Сергеечев С.П. О приобретенной непроходимости кишечника у детей. //Дет. Хирургия. 2002. - №3. - С. 7-9.

26. Брежнев В.И., Капитонов А.С. Этиология, патогенез и профилактика послеоперационной спаечной болезни органов брюшной области (обзор) //Клин. Хир. 1988. - №2. - С. 39-42.

27. Брискин Б.С., Букатко В.Н. Использование лазерной допплеровской флоуметрии для оценки эффективности лечения острого панкреатита

28. Хирургия. 2003. - №11. - С. 20-25.

29. Брискин Б.С., Куликовский Н.Н., Парусова И.И., Щугорева Л.И. Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость. //Сборник научных трудов: Кишечная непроходимость. Москва, 1986. - С. 17-21.

30. Брискин Б.С., Смаков Г.М., Поляков И.А. Влияние диагностики на результаты лечения острой кишечной непроходимости. //Вопросы диагностики и лечения кишечной непроходимости. Москва, 2001. - С. 10-17.

31. Брискин Б.С., Щугорева Л.И. Лечение больных с нарушениями моторно-эвакуаторной функции кишечника. //Хирургия. 1986. - №3. - С.11-15.

32. Буянов В.М., Родоман Г.В., Сиротинский В.В., ХаритоновС.В. Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости. //Проблемы неотложной хирургии. Сборник науч. Работ: К 90-летию со дня рождения акад. В.И. Стручкова. — Москва, 1998.- С. 14-18.

33. Васильев В.А., Попова Т.С, Тройская Н.С. Оценка двигательной активности органов желудочно-кишечного тракта //Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 1995. Т. 5. № 4. - С. 48-54.

34. Васильев И.Т., Мумладзе Р.Б., Сельцовский А.П., Колесова О.Е. и др. Патогенетическое лечение функциональной кишечной непроходимости. //Анналы хирургии. 2000. - №2. - С. 59-65.

35. Верзакова И.В. Ультрасонографические методы в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и послеоперационных осложнений: Автореф. дис. д.м.н. /Уфа. 1999. — 48 с.

36. Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек. -Волгоград: Издатель, 2001. 239с.

37. Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., Ишанкулов В.И., Иванов А. И., Сигаев С.М. Экспериментальное моделирование внутрибрюшной адгезии и ее лекарственная профилактика. //Макро- и микроморфология: Межвуз. сб. науч. Работ, Саратов. 1999. Вып. 4. С. 205-208.

38. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника. //Москва. Медицина. 1975. - С. 219.

39. Гальперин Ю.М., Рогацкий Г.Г. Взаимоотношения моторной и эвакуаторной функций кишечника. //Москва. Наука. 1971. - С. 12.

40. Гатауллин Н.Г., Хунафин С.Н. спаечная болезнь брюшины. //Клин. Медицина. 1986 - №10. - С. 20-25.

41. Гаттаров И.Х., Хунафин С.Н., Кунафин М.С., Мурзин Г.А. Диагностика и хирургическая тактика при острой спаечной кишечной непроходимости. //Здравоохранение Башкортостана. 1999. - №5. - С 1013.

42. Геворкян И.Х. Послеоперационная спаечная непроходимость, ее распознавание, лечение и профилактика. Ереван. - 1990. - С. 47-54.

43. Гланц Т. Медико-биологическая статистика. Москва: Медицина, 1999. -С. 302.

44. Горпинич А.Б. Профилактика и лечение постваготомических и пострезекционных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. д.м.н. /Москва. 1997.

45. Горский В.А., Кригер А.Г., Мельник И.П. Технические аспекты назоинтестинальной интубации. //Вестник хирургии. Т. 150. 1993. № 12 - С. 11-15.

46. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Мисник В.И., Глушко В.А., Лебедской

47. А.Г. Диагностика и хирургическое лечение спаечной кишечной непроходимости. //Мат. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. -С. 158.

48. Гринев М.В., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Острая кишечная непроходимость, как проблема неотложной хирургии //Вестн. хир. -1992.-№5.-С. 130-138.

49. Двойников С.О. Значимость ультразвуковой диагностики в выборе хирургической тактики при острой кишечной непроходимости: Автореф. дис. к.м.н. /Рязань. 2003. - 25 с.

50. Донцов Е.С. Профилактика спаечной болезни у больных острым аппендицитом. //Современные аспекты неотложной хирургии: Сб. науч. работ, Ростов н/Д. 1996.- С. 44-46.

51. Евтихов P.M., Грошев Н.Я., Никитич В.А., Вазонов С.В. Результаты ультразвуковой диагностики при острой кишечной непроходимости //Мат. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 161-162.

52. Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Лебедев А. Г., Селина И. Е. О непроходимости кишечника //Мат. IX Всерос. съезда хирургов. — Волгоград, 2000. С. 162.

53. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. //Москва. ООО «МедЭкспертПресс», 2005. 460с.

54. Ермолов А.С., Удовский Е.Е., Андреев В.Г. Пути снижения летальности при острой кишечной непроходимости. //Съезд хир. Респ. Средней Азии и Казахстана, 5-й. Тезисы докладов. Ташкент, 1991. — С. 160.

55. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. //Руководство для врачей. Практ. медицина. 1999.

56. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Я., Мохамед Махмуд Салем., Чемоданов Е.Б. Алгоритмы дифференциальной диагностики ранней послеоперационной спаечной и динамической кишечнойнепроходимости //Мат. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. -С. 165.

57. Женчевский Р.А. Лечение спаечной болезни //Хирургия. 1988. - №12. -С. 63-68.

58. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. Москва: Медицина, 1989. - 191с.

59. Жуков В.М., Орлов А.Н., Понкратов П.А., Резниченко С.Г. Актуальные вопросы лечения спаечной непроходимости кишечника //Краснояр. гос. мед. ин-т., Красноярск. 1995.-С. 5.

60. Журавлева Н.Н., Полякова Л.П. Вопросы патогенеза и диагностики функциональной непроходимости кишечника. //Сб. науч. тр. Всерос. Науч. конф., посвященной 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н.И. Ростов на Дону, 1998. - С. 158.

61. Задорожный В.Я. Послеоперационные спайки в брюшной полости после применения сульфаниламидов //Воен.-мед. журнал. 1950. - №8. - С. 5859.

62. Зиневич В.П., Бабкин В.Я. Патогенез и лечение острой кишечной непроходимости //Вестн. хир. 1987. Т. 139, № 1. С. 15-20.

63. Иванова М.Н., Коновалов А.К., Сергеев А.В., Гордеева И.П., Соловьева Е.И., Цветкова Е.И., Алексеева Н.В. Комплексный метод лечения спаечной болезни у детей, основанный на современной концепции спайкообразования//Мед. Консультация, 1995. -N3. С. 19-21.

64. Калинин А.В., Бутлерова Л.И. Физиологические и клинические аспекты нарушений моторики тонкой кишки. Возможности фармакологической коррекции //Клин, перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2001. - №4. - С. 25-32.

65. Карбовский М.Ю., Баранов Г.А. Качество жизни пациентов после традиционных и лапароскопических операций по поводу спаечного абдоминального синдрома // Эндоскопическая хирургия. 2004. - №1. -С. 15.

66. Кириллова Н.Ю. Ультразвуковая диагностика острой кишечной непроходимости: Автореф. дис. к.м.н. /Москва. — 2002. - 24 с.

67. Ковальчук В.И., Филенко Б.П. Клинические аспекты спаечной кишечной непроходимости. //Актуальные вопросы хирургии: Челябинск. 1996. -С. 61-63.

68. Козлов В.И., Кореи Л.В., Соколов В.Г. Анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии //Физиология человека. 1998. - №4. - С. 89-101.

69. Козлов В.И., Сидоров В.В. //Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Матер. Второго Всерос. симп. — Москва, 1998. С. 5-8.

70. Козлов В.И., Соколов В.Г. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции. //Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике. Москва. 1998. - С. 8-14.

71. Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В. Принципы дифференциальной диагностики и тактики при острой кишечной непроходимости //Вестн. хирургии. 2003. - №3. - С. 101-106.

72. Красильников Д.М., Скобелкин O.K., Федоров В.В., Тверское С.В.,

73. Зарипов Н.З. Ранняя спаечная послеоперационная непроходимость кишечника//Вестник. Хир. им. И.И. Грекова. 1994. - № 1-2. - С. 17-21.

74. Крестин З.П., Чойке П.Л. Острый живот: визуализационные методы диагностики. Москва: «ГЭОТ АР-Мед», 2000. - 115с.

75. Кригер А.Г., Андрейцев И.Л., Воскресенский П.К. Острая спаечная кишечная непроходимость: возможности диагностики и лечения лапароскопическим методом //Эндоскопическая хирургия. 2002. - №1. -С. 41-45.

76. Кригер А.Г., Андрейцев И.Л., Горский В.А., Берелавичус С.В., Макарова Е.Е. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости //Хирургия. 2001. - №7. - С. 25-29.

77. Кудрявцева Л.И. Гемокоагуляционные свойства брюшины и механизм образования спаек. //Самар. Гос. мед. универ-т. Самара. 1997. - С. 7.

78. Кузин М.И., Ветшев П.С., Кузин Н.М., Крылов Н.Н. //Хирургические болезни. 2002.

79. Кулавский В.А., Хунафин С.Н., Мустафина Г.Т., Мусина Л.А. Профилактика брюшинных спаек. //Здравоохр. Башкортостана. 2002. -№1.-С. 48-50.

80. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Послеоперационные спайки: Этиология, патогенез. //Москва. Медицина, 1998. 527с.

81. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Роль хирургических шовных и вспомогательных материалов в патогенезе образования послеоперационных спаек. //Проблемы репродукции. 1996. - №2. - С. 28-34.

82. Куликова Л.А., Голдин В.А., Аппухами К. Серотонин и функциональное состояние желудочно-кишечного тракта у хирургического больного. //Хирургия. 1972. - №10. - С. 124-127.

83. Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки и интестинальная терапия при перитоните и кишечной непроходимости.1. С.Пб. 1992.-С.70.

84. Кучеренко Е.Т. Спаечная кишечная непроходимость в экстренной абдоминальной хирургии //Вопросы клинической медицины: Сб. науч. трудов. Пермь, 1995. - С. 37-38.

85. Лебедев А.Г., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Диагностика и лечение тонкокишечной непроходимости //Вопросы диагностики и лечения кишечной непроходимости: Мат. науч.-практ. конф. Т. 143. М.: НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, 2001. С. 65-69.

86. Легостаева Т.Б., Кириллова Н.Ю. Возможности сонографии в дифференциальной диагностике странгуляционной и обтурационной форм спаечной тонкокишечной непроходимости //Вест, рентгенол. и радиол. 2001. № 1. - С. 37-42.

87. Летучих А.А., Лихачев А.В. Способ эндоскопической ультразвуковой профилактики послеоперационного спайкообразования в хирургии женского бесплодия. //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: Красноярск, 2000. вып.7. - С. 404-411.

88. Лившиц В.М., Сидельникова В.И. Биохимические анализы в клинике. -Москва: Мед. инф.агентство, 2001. 302с.

89. Лужников Е.А., Маткевич В.А., Ильяшенко К.К., и др. Применение серотонина адипината в качестве стимулятора ЦНС при тяжелых отравлениях психофармакологическими препаратами. Информационное письмо. Москва. 1999.

90. Луцевич О.Э., Петров В.И, Пауков B.C. и др. Патогенетические аспекты лечения разлитого гнойного перитонита //Хирургия. 1990. №3. - С. 5056.

91. Мазуров В.И. Биохимия коллагеновых белков. Москва: Медицина, 1974. -387 с.

92. Малышев В.Д., Интенсивная тарапия острых водно-электролитных нарушений. Москва: Медицина, 1985. - 192с.

93. Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. Лабораторные методы исследования в клинике. Москва: Медицина, 1987. - 348с.

94. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. //М.: Медицина, 1990. 560с.

95. Минушкин О.Н. Возможности современной фармакотерапии в восстановлении и регуляции нарушений моторики кишечника //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. - №4. - С.39-44.

96. Мирошниченко А.Г., Сазонов К.Н., Филенко Б.П. Возможности профилактики спаечной болезни после аппендэктомии. //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2000. - №2. - С. 73-77.

97. Мишукова Л.Б. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике острой тонкокишечной непроходимости: Автореф. дис. к.м.н. /Москва. 2000. 27 с.

98. Муканов М.У. Особенности возникновения острой спаечной кишечнойнепроходимости при висцеропариетальных спайках. //Медицина и экология. 1996.-№1.-С. 111-113.

99. Муканов М.У. Острая спаечная кишечная непроходимость, обусловленная висцеропариетальными сращениями. //Проблемы и перспективы клинической хирургии. Караганда. — 1995. С. 266-270.

100. Мумладзе Р.Б. ЛЛФ как инструмент биосинхронизации лазерного воздействия. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. //Матер. IV Всерос, симп. Пущино, 2002. - С. 23-24.

101. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Лебединский И.М. и др. Профилактика послеоперационных осложнений у больных с острой кишечной непроходимостью. //Всероссийский съезд хирургов, 9-й. Материалы съезда. — Волгоград, 2000. С. 197.

102. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Якушин В.И., и др. Острая тонкокишечная непроходимость. Анализ летальности при острой кишечной непроходимости по материалам стационаров г. Москвы. //Матер, науч. практич. конференц. Москва, 1997. - С. 14-19.

103. Нестеренко Ю.А., Ступин В.А., Симоненков А.П., Федоров А.В. Профилактика и лечение послеоперационного пареза кишечника серотонина адипинатом. //Метод, рек. Москва, 1990.

104. Нечай А.И., Островская М.С. Лечение функциональной кишечной непроходимости кишечника после вмешательства на органах брюшной полости//Хирургия. -1981. №3. - С.7-12.

105. Норенберг-Чарквиани А.Е. Острая непроходимость кишечника. -Москва: Медицина, 1969. 374с.

106. Осипов В.И. Патогенетическое лечение и профилактика спаечной болезни органов брюшной полости //Эксперим.-клинич. исслед. -Саратов. 1994. - С. 19.

107. Пембертон Дж. Г., Келли К.Э. Моторика тонкой кишки в хирургическомаспекте //Гастроэнтерология. М.: Медицина, 1985. Т. 2. С. 316-326.

108. Ш.Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость Москва: Медицина, 1989.

109. Плечев В.В., Тимербулатов В.М., Латыпов Р.З. Спаечная болезнь брюшины. Уфа. 1999. - С. 351.

110. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалова А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. //М.: Медицина, 1991. -240с.

111. Прутовых Н.Н., Архипов С.А., Панасенкова Н.Ю., Шорина Т.Н. Иммунологические и биохимические аспекты формирования спаечной болезни брюшины у детей. //Дет. Хирур. 2002. - N 3. - С. 29-33.

112. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Селиверстов Д.В. Патогенез нарушений и методы коррекции регионарной гемодинамики кишки при ее ишемии //Хирургия. 1997. - № 7. - С. 64-68.

113. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Москва: Медиа Сфера, 2003. - 168с.

114. Рубцов О.Ю., Румянцев И.Г., Степанов Ю.П. Механизмы спайкообразования брюшной полости при перитоните. //Клинико-экспер. Аспекты современной медицины. Мат. науч. конф. Саранск, 1999. - С. 24-26

115. Савельев B.C., Кириенко А.И. //Хирургические болезни. Том 1. -2005.

116. Седов В.М., Соловейчик А.С., Лущицкий А.М., Иванова Т.П., Левин В.Г. Диагностика и лечение острой спаечной кишечной непроходимости. //Клиническая медицина. 1996. - №2. - С. 65.

117. Селина И.Е., Щербатенко М.К., Береснева Э.А. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта в диагностике и лечении кишечной непроходимости. //Вопросы диагностики и лечения кишечной непроходимости. Москва. 2001. - С. 17-20.

118. Сидоров В.В. Двухканальный способ лазерного зондирования ткани -развитие метода ЛДФ /Сидоров В.В./ //Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике: Матер. IV Всерос. симп. Пущино. 2002. - С. 25-27.

119. Симоненков А. П., Федоров В.Д. Серотонин и его рецепторы в генезе стресса и адаптации. //Вестн. РАМН. 2002. - №8. - С. 9-13.

120. Симоненков А.П. Аргументы в пользу уточнения классификации гипоксических состояний. //Бюл. экспер. биол. 1999. - №2. - С. 146-151.

121. Симоненков А.П. Лечение послеоперационных парезов кишечника серотонином адипинатом: Автореф. дис. к.м.н. /Москва. 1987.

122. Симоненков А.П., Федоров В.Д. Современная концепция стресса и адаптации с учетом данных о генезе тканевой гипоксии. //Вестн. РАМН. -2008.-№5.-С. 7-15.

123. Симоненков А.П., Федоров В.Д., Федоров А.В., и др. Механизм эндогенной вазомоторики и гладкомышечной недостаточности микроциркуляторного русла. //Вестн. РАМН. 1994. - №6. - С. 11-15.

124. Симоненков А.П., Федоров В.Д., Федоров А.В., и др. Способность гемоглобина и миоглобина вызывать спазм гладкой мускулатуры и ускорять разрушение тромбоцитов. Описание серотонин-ферропротеиновых рецепторов. //Вестн. РАМН. 1995. - №12. - С. 45-51.

125. Симоненков А.П., Федоров В.Д., Федоров А.В., и др. Являются ли серотониновые рецепторы «Рецепторами жизни»? //Вестн. РАМН. -1995.-№6.-С. 27-30.

126. Симоненков. А.П., Кггюжев В.М., Ардашев В.Н., Федоров В.Д, и др.

127. Применение серотонина адипината для улучшения сократительной активности гипокинетических зон миокарда. //Воен. мед. журн. 2002.-С. 31-35.

128. Симоненков. А.П., Ступин В.А., Федоров А.В. Способ лечения послеоперационного пареза кишечника. А.с. № 1319856 СССР. Открытия, изобрет. 1987. №24. Приоритет от 27.02.1985г.

129. Симоненков. А.П., Федоров В.Д. Общность клинических проявлений синдрома серотониновой недостаточности и интоксикационного синдрома. //Бюл. экспер. биол. 1997. - №6. - С. 604-613.

130. Симоненков. А.П., Федоров В.Д. Профилактика и лечение серотониновой недостаточности у хирургических больных. //Хирургия. — 2003. №3.-С. 76-80.

131. Симоненков. А.П., Федоров В.Д., Юпожев М.В. и др. Уточнение классификации гипоксических состояний. // Вестн. РАМН. 2004. - №1. -С. 46-48.

132. Симонян К.С. Спаечная болезнь: Москва: Медицина, 1966. - 274 с.

133. Совцов С.А., Подшивалов В.Ю., Абдуллин С.Г. Современная диагностика спаечной кишечной непроходимости. //Новые технологии в здравоохранении г. Челябинска: сб. научно-практ. Работ: Челябинск, 2000. вып.2. - С. 99-100.

134. Стручков Ю.В., Муравьев С.И. Хирургическая санация брюшной полости при распространенном послеоперационном перитоните. //Новости хирургии. 1997. - №1. - С. 20-27.

135. Сэнфорд Дж., Гилберт Д. и соавт. Антимикробная терапия. Москва: Практика, 1996.-221с.

136. Тарала Е.В. Сравнительная оценка медикаментозной коррекции после операционного пареза желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. к.м.н. /Астрахань, 1999. 24 с.

137. Тимербулатов В.М. Применение лазерной доплеровской флоуметрии вэндоскопии и эндохирургии при неотложных заболеваниях органов брюшной полости. Москва: «МЕДпресс-информ», 2006. - 108с.

138. Тимербулатов В.М., Кунафин М.С., Абдуллин У.М., Каланов Р.Г. Способ создания пролонгированной гепаринизированной поверхности для профилактики послеоперационных спаек в брюшной полости. //Здравоохранение Башкортостана. 2000. - №1. - С. 84-88.

139. Топоров Ю.Д. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения спаечной непроходимости кишечника //Клин. Хирургия. 1984. -№2.-С. 15-19.

140. Топоров Ю.Д. Основнновные принципы реабилитации больных, оперированных по поводу острой спаечной непроходимости тонкой кишки //Гастроэнтерология. Киев. 1986. Вып.18. - С.773-775.

141. Тотиков В.З., Калицова М.В., Амриллаева В.М. Лечебно-диагностическая программа при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости. //Хирургия. 2006. - №2. - С. 38-43.

142. Тройская Н.С., Васильев В.А., Попова Т.С. Возникновение минутных ритмов спайковой активности гладких мышц тонкой кишки при переходных процессах //Бюл. эксп. биол. и мед. 1996. - № 1. - С. 36-38.

143. Уингейт Д. Моторика тонкой кишки. //Гастроэнтерология /Под ред. Чадвика B.C., ФиллипсаС.Ф.: Пер. с англ. М.: Медицина, 1985. Т. 2. С. 132-135.

144. Утешев Н.С., Гальперин Ю.М., Попова Т.С. Функциональная непроходимость кишечника: Труды НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. Москва, 1986. Т. 68. - С.1-15.

145. Федоров В.Д., Симоненков А.П. Концепция клинического применения серотонина адипината при лечении хирургических больных. //Вестн. хирургии. 1998. - №3. - С. 15-19.

146. Филенко Б.П. Возможности профилактики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости: Автореф. дис. к.м.н. /СПб, 2000. 24 с.

147. Филенко Б.П. Острая спаечная кишечная непроходимость как осложнение спаечной болезни и методы ее профилактики //Вестник С-Петерб. Гос. Мед. академии им. И.И. Мечникова. 2000. - №1. - С. 54-58.

148. Хаджиев О.Ч., Лупальцев В.И., Симоненков А.П., и др. Нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке желудка при язве и влияние серотонина на их динамику. //Бюл. экспер. биол. 2000. - №9. - С. 268271.

149. Хазен И.М. О физиологической роли экзокринной секреции серотонина поджелудочной железой. //Матер. Научн. Конф. по пробл. Физиол. и патолог, кортико-висцеральных взаимоотношений и функциональных систем организма. Иваново, 1965 -Т2 - С 428-429.

150. Халидов О.Х. Лечение функциональной непроходимости кишечника: Автореф. дис. к.м.н. /Московский государственный медикостоматологический университет. 1999 - 24 с.

151. Ханевич М.Д. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните и кишечной непроходимости: Автореф. дис. д.м.н. /СПб, 1993. 44 с.

152. Харин В.Г. Прогнозирование и профилактика спаечных осложнений раннего послеоперационного периода при перитоните у детей: Автореф. дис. к.м.н. /Москва, 1988.-25.

153. Хунафин С. Н. Состояние ферментного статуса лейкоцитов и лимфоцитов больных спаечной болезнью брюшины. //Цитохимия лейкоцитов в эксперименте и клинике. Сб. науч. тр. Нальчик. 1991. - С. 134-137.

154. Хунафин С.Н. Актуальные вопросы спаечной болезни брюшины //Здавоохранение Башкортостана. 1992. - №1. - С 60-63.

155. Хунафин С.Н. Спаечная болезнь брюшины. Диагностика, профилактика, реабилитация: Автореф.дис. д.м.н. /Уфа, 1986. 30 с.

156. Челидзе Б.Ш. Сравнительная оценка различных методов профилактики спаечных сращений брюшной полости //АМН СССР. Всесоюз. науч. центр хирургии: Москва, 1988. С. 24.

157. Чернов В.И., Белик Б.М., и др. Иммуномикробиологическая характеристика тонкой кишки и транслокация энтеральной микрофлоры при острой непроходимости кишки. //Журн. микробиол. 1999. - №4. - С. 70-74.

158. Чернов В.Н., Белик Б.М., Поляк А.И., и др. Оценка защитно-барьерной функции тонкой кишки у больных острой непроходимостью кишечника //Вестн. интенсив, тер. 1998. - №4. - С. 25-27.

159. Чернов В.Н., Химичев В.Г. Выбор способа интубации и декомпрессии тонкой кишки при острой непроходимости. // Хирургия. 1998. - №11. - С.57-59.

160. Чернов В.Н., Химичев В.Г. Стадии течения и комплексное лечениебольных острой непроходимостью тонкой кишки //Метод, рек. М.: Ростов н/Д. 1997.-30 с.

161. Чернов В.Н., Химичев В.Г., Велик Б.М. Острая непроходимость кишечника, основные проблемы и пути их решения //Матер. Всероссийск. Конф. Хирургов: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Пятигорск, - 1997. - С. 74-75.

162. Чернякевич С.А. Моторная функция верхних отделов пищеварительного тракта в норме и при патологии //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. - №2. - С. 33-39.

163. Черпак Б.Д. Профилактика и лечение послеоперационных парезов и параличей пищеварительного канала: Автореф. дис. д.м.н. /Киев. 1988. -44 с.

164. Шаповалеев P.P., Плечев В.В., Корнилаев П.Г., и др. Лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшной полости //Журнал им. Н.И. Пирогова. -2005. №4. - С. 31.

165. Шапошников В.И. К вопросу профилактики и лечения спаечной болезни брюшной полости //Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. Работ Челябинск. 1996. - С. 140-142.

166. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека. Москва: 1996. т. 1-3.

167. Шорох Г.П., Кировский В.В., Шаманский И.Е. и др. Раздельная декомпрессия желудочно-кишечного тракта при кишечной непроходимости и перитоните //Мед. новости. 1998. - № 10. - С. 47-49.

168. Шотт А.В. Кишечная непроходимость. Обзор. //Здравоохранение Белоруссии. -1994. №2. - С. 41-49.

169. Штралов В.А., Рухляда Я.В. Энтеральная дезинтоксикация у больных с перитонитом и острой кишечной непроходимостью //Вестн. хир. 1996. -№5. - С. 32-35.

170. Щербатенко М.К., Береснева Э.А., Дубров Э.Я., Селина И.Е., Нестерова Е.А. Рентгеноультразвуковая диагностика тонкокишечнойнепроходимости. //Визуализация в клинике. 1999. - № 14-15. - С. 34-38.

171. Эттингер А .Я. Основы регуляции электрической и двигательной активности желудочно-кишечного тракта //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. - №4. - С. 13-17.

172. Ahlman В., Lyungvist 0., Person В. et all. Intestinal amino acid content in critically ill patients //J. Parenter. Enteral Nutr. 1995; 19 (4): 372-378.

173. Alexander I.V., Boyce S.T., Babcoch G. F. The process of microbial translocation//Ann. Surg. 1992; 212: 496-512.

174. Ar. Rajab A., Ahren В., Rozga J. Phosphatidylcholin prevents postoperative peritoneal adhesions. //J Surgery. 1991. - N50. - P. 212-222.

175. Benson M.J., Roberts J.P., Wingate D.L. et all. Small bowel motility following major intra-abdominal surgery: the effects of opiate and rectal cisapride//Gastroenterology. 1994; 106: 924-936.

176. Binder H. Heterogeneity of intestinal transport //Digestion. 1998; 59 (4): 392394.

177. Bohlen H.G. Integration of intestinal structure, function, and microvascular regulation //Microcirculation/1998, v.5 №1. p27-37.

178. BruchH.P.Illus disease//Chirurg. 1989; 4: 198-202.

179. Buckman R.F., Wood M., Sargent L., Gervin A.S. A Unifying pathogenetic mechanism in the etiology of intraperitoneal adhesions //I.Surg.Res. 1976. -Vol. 20.- P. 1-6.

180. Chung D.R., Chitnis Т., Panzo R.J., Kasper D.L., Sayegh M.H., Tzianabos A.O. CD4+ T cells regulate surgical and postinfectious adhesion formation. //J Exp Med. 2002. - Jun 3. - 1471-1478.

181. Czechonski J. Conventional radiography and ultrasonography in the diagnosis of small bowel obstruction and strangulation //Acta Radiol. 1996. Mar.; 37 (2): 186-189.

182. Daly J.M., Reynolds J., Thorn A. et al. Immune and metabolic effects of arginine in the surgical patient //Ann. Surg. 1988; 208: 512-523.

183. Damario M.A., Rock J.A. Methods to prevent postoperative adhesion formation in gynecologic surgery. //J Gynecol. Technol. 1995. - N1. - P. 7788.

184. De Waele J.J. et al. Postoperative lavage and demand surgical intervention in the treatment of acute necrotizing pancreatitis //Acta Chir. Belg. 2000; 100(1): 16-20.

185. Deitch E.A. Bacterial translocation //Multiple System Organ Failure. St. Louris: Mosby Year Book. 1992; 57-65.

186. Di Zerga G.S. Contemporary adhesion prevention. //Fertil and Steril. 1994. -N61.-P. 219-235.

187. Di Zerga G.S. Use of adhesion prevention barriers in pelvic reconstructive and gynecologic surgery //Pelvic surgery: adhesion formation and prevention. -1997.-N3.-P. 188-211.

188. Di Zerga G.S., Rolgers K.E. The peritoneum. Springier - Verlag, New York Inc, - 1992. -325p.

189. Drollette C.M., Badawy S.Z. Pathophysiology of pelvic adhesions //Repod. Med. 1992. - Vol. 37. - P. 107-122.

190. Ellis H. The etiology of postoperative abdominal adhesions: An experimental studv. //Rr.J.Sure. 1963. - Vol.50. - P. 10-14.

191. Feifel G. Pathophysiologic und Morbiditat des mechanischen Ileus // Jangenbecks Arch.Chir. 1985; 366: 279-284.

192. Fielding L.P., Welch J.P. Intestinal obstruction. Edinburg etc. Churuchill Livingstone. 1987.

193. Fugger В., Herbst F., End A. Die perforations peritonitis (Urzachen Therapie,

194. Ergebnisse, prognostische Factoren) //Acta Chir. Austrica. 1988; 2: 11-14.

195. Gazelle G.S., Goldberg M.A.,Wittenberg J.,Haipen E.F., Pinkney L.,Muller P.R. Efficacy of CT in distinguishing in small-bowel obstruction from other causes of small bowel dilananion. //Amer.J Roentgeol. 1994. vjl 162.,№ 1. p 43-47.

196. Gierchsku K.E. Secondary peritonitis a major clinical problem. //Scand. J. Gastroenterol. - 1984. - Vol.19. - Sulp. 100. - P. 3-5.

197. Goldberg E.P. Tissue protective solutions and films for adhesion prevention //Pelvis surgery: adhesion formation and prevention /Eds: G.S. diZerega, A.H. DeCherney, R.C. Dunn et all., Springier Verlag, New York Inc. - 1997. - P. 79-92.

198. Grund K.E., Jugelt U., Wagner P.K. Sympathikolyse: Alternativtherapie bei post- operativen funktionellem Ileus //Tlierapiewoche. 1980; 30 (51): 86108611.

199. Haecker F.M. et all. Peritonitis in childhood: aspects of pathogenesis //Pediatr. Surg. Int. 2000; 16 (3): 120-125.

200. Haney A.F. Clinical trial design for evaluation of treatments purported to prevent postsurgical adhesions //Pelvic surgery: adhesion formation and prevention. 1997. - N5. - P. 117-125.

201. Holmdahl L., Kotseos K., Bergstrom M., Falk P., Ivarsson ML., Chegini N. Overproduction of transforming growth factor-betal (TGF-betal) is associated with adhesion formation and peritoneal fibrinolytic impairment. //Surgery. 2001.-May.- P. 626-632.

202. Holsti M.A., Chitnis Т., Panzo R.J., Branson R.T., Yagita H., Sayegh M.H., Tzianabos A.O. Regulation of postsurgical fibrosis by the programmed death-1 inhibitory pathway .//J Immunol. 2004. - №5. - 172-179.

203. Hotokezaka M., Mentis E.P., Patel S.P. et all. Recovery of gastrointestinal tract motility and myoelectric activity change after abdominal surgery //Arch. Surg. 1997; 132:410-417.

204. Huizinga J.D., Ambraus К. Cooperation between neural and myogenic mechanisms in the control of distension-induced peristalsis in the mouse small intestine //J. Physiol. 1998; 506 (3): 843-856.

205. Iannoli P., Miller J.H., Ryan C., Sax H. Enterocyte nutrient transport is preserved in a rabbit model of acute intestinal ischemia //JPEN. 1998; 22 (6):387-391.

206. Jackson M.R. Developing surgical techniques: the role of fibrin sealants. -New York: Excerpta med., 2001. - 44 p.

207. Jansen R.P. Prevention of peritoneal adhesions //Curr. Opin. Obst. Gyn. -1991.-Vol. 13.-P. 369-374.

208. Johansson K. Regional blood flow and reflux gastritis in the resected stomach /К.Johansson //Endoscopy. 1994. - Vol. 26, № 9. - P. 745-747. Johnston D. //Br. Med. J. - 1975. - Vol. 4. - P. 545-547.

209. Ljungqvist O., Nygren J., Thoretl A. et al. Preoperative nutrition elective surgery in the fed or the overnight fasted state //Clin. Nutrition. 2001; 20 (1); 167-171.

210. Marana R., Rizzi M., Muzii L. Adhesion and infertility //Pelvic surgery: adhesion formation and prevention. 1997. - N7. - P. 126-135.

211. Marincek B. Nontraumatic abdominal emergencies: acute abdominal pain: diagnostic strategies//Eur. Radiol. 2002. Sept.; 12 (9): 2136-2150.

212. Markus P. Mechanical early ileus in appendicitis //Chirurg. 1970. - Bol. 41, S. 469-471.

213. Mauro M. A. et al. Advances in gastrointestinal intervention: the treatment of gastroduodenal and colorectal obstructions with metallic stents //Radiology. 2000; 155 (5): 659-669.

214. Meiser G., Meissner K. Ileus and intestinal obstruction -ultrasonographic findings as a guideline to therapy. //Hepatogastroenterology.1987. v.34. №5.pi 94-199.

215. Meissner K. Effectiveness of intestinal tube splinting: a prospectiveobservational study//Dig. Surg. 2000; 17 (1): 49-56.

216. MLshra N.IC., Appert H.E., Howard J.M. Studies of paralitic ileus effects of intraperi- toneal injury on motility of the canine small intestine //Amer. J. Surg. 1975; 129 (5): 559-563.

217. Monk B.J., Berman M.L., Montz F.J. Adhesions after extensive gynecologic surgery. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 170. - P. 1396-1403.

218. Moojen T.M., Van Gulik T.M., Hoek F.J. et al. Possible role of nitric oxide in postoperative ileus: a comparative study //Neurogastroenterol. Mot. 1999; 11: 403-408.

219. Moore F.A., Fetidano D.V., Andrassy R.J. et al. Early enteral feeding, compared with parenleral, reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis//Ann. Surg. 1992; 216: 172-183.

220. Muir. J.C. Antisecretory agents in gastrointestinal obstruction //Clin. Geriatr. Med. 2000; 16(2): 327-334.

221. Nora P.E., Venecko P.M., Bransfild J.G. Prophylactic abdominal drains //Arch. Surg. -1972. -V.105.-№2. -P. 173-162.

222. Ogata M., MateerJ. R., Condon R. E. Prospective evaluation of abdominal sonography for the diagnosis of bowel obstruction // Ann. Surg. 1996; 223 (3): 237-241.

223. O'Malley M.E., Wilson S.R. US of gastrointestinal tract abnormalities with CT correlation//Radiographics. 2003. Jan.-Febr.; 23 (1): 59-72.

224. Onoue S., Katoh Т., Shibata Y. The value of contrast radiology for postoperative adhesive small bowel obstruction. //Hepatogastroenterology. -2002.-Nov-des.-P. 1576-1578.

225. Ostrurn B.J., Heinz E.R. Small bowel obstruction versus adynamic ileus //Am. J. Roentgenol. 1963; 89 (4) 734-739.

226. Pare Y. et all. Management of postoperative peritonitis after resection: experience from a referral intensive care //Dis. Colon. Rect. 2000; 43 (5); 587589.

227. Perea Garcia J., Turegano Fuentes Т., Quijada Garcia B. Adhesiv small bowel obstruction: predictive value of oral contrast administration on the need for surgery. //Rev Esp Enferm Dig. 2004. - Mar. - P. 191-200.

228. Rana S.K., Bray J., Menzies-Gow N. et all. Short-term benefits of postoperative oral dietary supplements in surgical patients //Clin. Nutr. 1992; 11:337-344.

229. Reece-Smith H.K., Williams L. Small bowel obstruction //Brit. J. Surg. 1984. -V.71. -№1. - P. 82-83.

230. Reid R.L., Lie K., Spence J.E. et all. Clinical evaluation of the effecacy of heparin saturated intercede for prevention of adhesions in the pelvis sidewalk of the human adhesions. //Progr. Clin. Biol. Res. - 1993. - Vol. 381. - P. 261264.

231. Rodgers K.E. Biochemical messengers in postsurgical repair and adhesion formation //Pelvic surgery: adhesion formation and prevention. 1997. -N7. -P. 11-25.

232. Rosenberg S.M. Can we achieve adhesion free surgery? //The female patient. -I990.-Vol. 15.-P. 59-66.

233. Sama S.K. Cyclic motor activity: migrating motor complex // Gastroenterology. 1985; 89: 894-913.

234. Sanmiguel C.P., Mintchev M.P., Bowes K.L. Electrogastrography: a noninvasive technique to evaluate gastric electrical activity //Can. J. Gastroenterol. 1998; 12 (6): 423-430.

235. Schippers E., Hoischer A.H., Boschweiter E. et al. Return of interdigestive motor complex after abdominal surgeiy: end of postoperative ileus? //Dig. Dis. Sci. 1991;36:621-626.

236. Schultz G.S. Comparative tissue repair formation //Pelvic surgeiy: adhesion formation and prevention. 1997. - N8. - P. 26-36.

237. Scott-Coombes D.M., Thompson J.N., Vipond M.N. General surgeons attitudes to the treatment and prevention of abdominal adhesions //Surg. Engl.1993.-Vol. 75.-P. 123-128.

238. Shibata Y., Toyoda S., Nimura Y. et all. Patterns of intestinal motility recovery during the early stage following abdominal surgery: clinical and manometric study //World J. Surg. 1997; 21 (8): 806-810.

239. Shidlovsky V.O. et all. The enteral syndrome in the clinical course of diffuse toxic goiter//Lik. Sprava. 1999; 5: 92-94.

240. Sigalas I., Dafopoulos K., Galazios G. et al. Fetal small bowel obstruction. //Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2003. 30 (2-3).

241. Simon G.L., Gorbach S.L. Intestinal flora in health and disease // Gastroenterology. 1984; 84: 174-193.

242. Sirbye H. The role of blood flow in gastric mucosal defense, damage and healing /Н.Sirbye, K.Svanes //Dig. Dis. 1994. - Vol. 12, № 5. - P. 305-317.

243. Snaffer H.A. Perforation and obstruction of the gastrointestinal tract. Assesment by conventional radiology. //Radiol. Clin. North Amer. 1992. v30. №2. p 405-426.

244. Tan H.L., Shankar K.R., Ade-Ajayi N. Reduction in visceral slide is a good sign of underlying postoperative viscero-parietal adhesions in children. //J. Pediatr Surg. 2003. - May. - P. 714-716.

245. Tolleson P.D., Cassuto J., Rimback G. et all. Treatment of Postoperative Paralytic Ileus with Cisapride //Scand. J. Gastroenterol. 1991; 26: 477-482.

246. Torreggiani W.C., Harres A.C. et all. CT of acute small bowel obstruction: pictorial essay. //Can. Assoc. Radiol. J. 2003. apr;54(2).

247. Wangensteen O.H. Intestinal obstructions: phisiological, pathological and clinical considerations with emphasis in therapy including descriptions of operative procedures//Sprigfield. 1995. P. 159-162.

248. Watters J.M., Kirkpatrick S.M., Norris S.B. et al. Immediate postoperative enteral feeding results in impaired respiratory mechanics and decreased mobility//Ann. Surg. 1997; 226: 369-377.