Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Проблема спаечной болезни после хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости

На правах рукописи

Карбовский Михаил Юрьевич

ПРОБЛЕМА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

Ярославль - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент Баранов Григорий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Перминова Галина Ивановна доктор медицинских наук, профессор Ларичев Андрей Борисович

Ведущая организация научно - исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы.

Защита состоится » иик^ПУр 2005 г. в

/у час на заседании диссертационного совета К 208.119.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская

государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « № » февраля 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.А.

кШ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия отмечается рост пациентов со спаечной болезнью брюшной полости, обусловленный увеличением количества оперативных вмешательств на органах живота. Образование спаек в брюшной полости происходит у 83 - 97% оперированных (P.A. Женчевский, 1989; A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили 2001).

Наиболее грозным проявлением данной патологии является острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН), которая осложняет течение спаечного процесса в 30 - 70% случаев (П.Н. Напалков, 1977; P.A. Женчевский, 1989; Gunter К., Taubert Е., Mehwald I., 1988).

Спаечная кишечная непроходимость составляет от 70 % до 83 % всех видов илеуса (В.В. Плечев с соавт., 1997; В.П. Петров с соавт, 1999; В .И. Белоконев с соавт., 2000; Scott - Coombes D.M. et al., 1993; Zerega G.S., 1994). Летальность при данной патологии составляет от 6,4 до 34% (П.Н. Напалков, 1977; Л.Г. Заверный с соавт., 1992).

На сегодняшний день по данным литературы отсутствует единое понимание сущности спайкообразования, не найдены надежные меры предупреждения образования спаек, дискуссионным остается вопрос о сроках и объеме оперативного пособия при различных формах спаечной болезни (Г.В. Пахомова с соавт., 2004), в том числе при спаечной кишечной непроходимости.

Вышеизложенные факты послужили основанием для проведения настоящей работы.

Цель и задачи исследования

ЦЕЛЬ: оптимизация лечебных и профилактических мероприятий при различных формах спаечной болезни на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие ЗАДАЧИ исследования:

1. Установить частоту рецидивов и особенности отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших традиционные и лапароскопические операции по поводу спаечной кишечной непроходимости.

2.0пределить возможность применения малоинвазивных технологий в лечении и профилактике осложнений, вызванных спайками брюшной полости.

3. Установить целесообразность использования критериев «качества жизни» при оценке отдаленных результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости.

4. Изучить иммунный статус больных с различными вариантами течения спаечной болезни.

Практическая значимость работы

С учетом благоприятных отдаленных результатов доказано преимущество лапароскопического способа оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости.

Определена возможность применения малоинвазивных технологий в диагностике, лечении и профилактике спаечного процесса в брюшной полости.

Оптимизированная лечебная тактика, обоснованный отбор на лапароскопическое лечение, профилактика повторного спайкообра-зования путем ликвидации формирующихся сращений при санаци-онных лапароскопиях в раннем послеоперационном периоде и коррекция иммунологического фона перед операцией и после вмешательства позволит улучшить результаты лечения спаечной кишечной непроходимости (СКН) и других форм спаечной болезни (СБ).

Научная новизна исследования

1. Впервые проведена сравнительная оценка отдаленных результатов оперативного лечения и качества жизни пациентов, перенесших как традиционные, так и лапароскопические операции по поводу спаечной кишечной непроходимости.

2. Выявлена связь между травматйчностью первичной операции по поводу спаечного илеуса и частотой рецидивирования спаечной кишечной непроходимости.

3. Определены возможности лапароскопических санаций в послеоперационном периоде как метода механической профилактики рецидива спайкообразования.

4. Установлена зависимость нарушений в гуморальном и клеточном звеньях иммунного статуса от тяжести течения спаечной болезни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. После любых видов оперативных вмешательств по поводу спаечной кишечной непроходимости возможны рецидивы заболевания. Прогнозировать отсутствие рецидивов не представляется возмож-

ным, что требует разработки и применения направленных профилактических мероприятий.

2. После лапароскопического адгезиолизиса отмечается больший процент благоприятных результатов и более высокий уровень качества жизни пациентов, что свидетельствует о зависимости клинического эффекта в отдаленном послеоперационном периоде от степени операционной травмы.

3. У пациентов со спаечной болезнью изменения со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета находятся в зависимости от тяжести течения заболевания.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации применяются в практической деятельности хирургической и эндоскопической службы МУЗ КБ №9 и МСЧ АО «Автодизель» г. Ярославля, а также в работе научно -исследовательской лаборатории кафедры микробиологии ЯГМА. Материалы диссертации используются при проведении учебного процесса со студентами V - VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами ЯГМА.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на VII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, институт хирургии им. A.B. Вишневского, февраль 2004), на заседании Ярославского областного общества хирургов (апрель 2004), на VIII московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, РНЦХ, апрель 2004) и на объединенной конференции кафедр хирургического профиля ЯГМА (январь 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 в центральных изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 176 станицах компьютерной печати, содержит 41 таблицу и 20 иллюстраций. Иллюстрации представлены 7 рисунками и 13 цифровыми эндофотографиями. Список

литературы состоит из 310 источников, включающих 216 отечественных и 94 работы иностранных авторов.

Содержание работы

В основе клинической части работы лежит анализ результатов обследования и оперативного лечения 254 пациентов со спаечным процессом в брюшной полости, поступивших в МУЗ КБ № 9 г. Ярославля, среди которых было выделено 4 клинические группы:

1 группа - 128 человек, оперированных традиционным способом по поводу острой спаечной кишечной непроходимости.

2 группа - 49 больных, оперированных лапароскопически. Из их числа 46 по поводу рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости и 3 больных, оперированных на высоте приступа СКН.

3 группа - 46 пациентов со спаечным процессом в брюшной полости, протекавшим под маской острого живота, подвергнутые диагностической лапароскопии. Обнаруженные спаечные изменения в брюшной полости провоцировали картину «острого живота», так как кроме спаек в процессе дальнейшего обследования другой патологии выявлено не было.

4 группа - 31 пациент, перенесший лапароскопию в раннем послеоперационном периоде на предмет возможных осложнений, при которой, в том числе оценивали развитие и распространенность послеоперационного спаечного процесса и ликвидировали формирующиеся адгезивные сращения.

Третья и четвертая клинические группы выделены для определения возможностей использования малоинвазивных технологий в диагностике и профилактике спаечного процесса.

Пациенты 1 группы (128 человек) оперированы традиционным способом по экстренным показаниям с диагнозом «острая спаечная кишечная непроходимость» в период с 1994 по 2002 г. В группу включены только те пациенты, у которых представилось возможным детально изучить отдаленные результаты лечения. Среди данной категории было 72 мужчин (средний возраст 42 года ±1,8 лет) и 56 женщин (средний возраст 46 лет ± 2,6 лет). Подавляющее большинство больных (73%) трудоспособного возраста.

79 % пациентов ранее уже были госпитализированы в хирургические стационары по поводу спаечной кишечной непроходимости.

В прошлом 60,1 % больных перенесли от 2 до 5 операций на органах живота. В 70 % случаев причиной предшествующих операций была острая хирургическая патология, осложненная перитони-

том в 32%. У 24,2% пациентов в анамнезе уже были оперативные вмешательства по поводу острой спаечной кишечной непроходимости.

Анализируя методику оперативного пособия при ОСКН через ла-паротомный доступ, выяснено, что в 68 % наблюдений произведено рассечение всех сращений в брюшной полости. В 30,5% случаев выполнен частичный адгезиолизис с рассечением причинной спайки или устранением большинства спаек. В 1,5% наложены обходные межкишечные анастомозы ввиду невозможности разделения спаечных конгломератов.

При анализе результатов оперативного лечения использована классификация распространенности спаечного процесса по О.И.Блинникову (1988). В 33,6% наблюдений была отмечена II степень распространенности спаечного процесса, в 32% - III степень, в 20,3% -1 степень и в 14,1% случаев - IV степень.

Во время вмешательства обнаруживали сращения в брюшной полости разнообразного характера.

Висцеро - висцеральные и висцеро - париетальные спайки встречались практически с одинаковой частотой. Межкишечные сращения наблюдались в 48,4% случаях, конгломераты кишок в 11%. Сдавление кишки спайкой, идущей от висцеральной брюшины, в 21% случаев. Сдавление кишечной петли прядью большого сальника отмечено в 4%.

Висцеро - париетальные сращения были представлены следующими вариантами: сращение петель кишечника с рубцом на передней брюшной стенке отмечено в 42% наблюдений; сдавление кишки шнуровидным тяжом, идущим от париетальной брюшины - в 12,5%; сращения сальника с брюшной стенкой отмечены в 25% случаев. У г 45 больных (35,2%) наблюдались разнообразные сочетания различ-

I ных видов спаечного процесса.

Основные причины, вызвавшие кишечную непроходимость, следующие: межкишечные сращения в 30,5% случаев, сдавление кишки , спаечными тяжами - 27,3%, сращения тонкой кишки со срединным

рубцом в 24,2%, межкишечные спаечные конгломерата - 14%, сдавление кишки прядью большого сальника - 4% наблюдений.

При выполнении традиционных оперативных вмешательств наблюдались следующие виды осложнений: вскрытие просвета кишки в 7,8% наблюдений, ранняя спаечная непроходимость - в 5,5%, кишечный свищ в 1,6%, полная эвентерация 0,8%, фиксированная подкожная эвентерация в 1,6%, нагноение раны в 7% случаев. В среднем

послеоперационный период в стационаре составил 13,7 + 1,8 койко -дней.

Анализу с целью изучения отдаленных результатов лечения подвергнуты только случаи с благоприятным исходом. Летальность от ОСКН в МУЗ КБ №9 г. Ярославля за последние 10 лет составила 9,3% (В.В. Рыбачков с соавт., 2003).

Изучены отдаленные результаты оперативного лечения в срок от 2 до 10 лет. Повторные эпизоды спаечной кишечной непроходимости возникали у 20,3% пациентов (из них 9,3% были повторно оперированы по поводу спаечного илеуса, а у 11% удалось добиться положительной динамики консервативными методами).

Оценка результатов оперативного лечения производилась с учетом данных УЗИ, эндоскопии, рентгенодиагностики и на основании анкетированного сбора информации с использованием критериев, предложенных Р. А. Женчевским (1989). При этом выявлены следующие результаты: хороший (симптомы заболевания не повторяются) - 57,8% наблюдений; удовлетворительный (значительное улучшение состояния, приступы непроходимости не повторяются, боли появляются периодически) - 21,9%; плохой - (сохраняется болевой сицдром или повторяются приступы кишечной непроходимости) - 20,3%.

Отдельно изучены отдаленные результаты после тотального ад-гезиолизиса, частичного адгезиолизиса и наложения обходных межкишечных анастомозов.

В связи с различием в объеме операционной травмы отдаленные результаты тотального адгезиолизиса изучались раздельно для больных с локальным спаечным процессом (I - II степени) и для пациентов с распространенным спаечным процессом (Ш - IV степень).

При локальном спаечном процессе после тотального адгезиолизиса отдаленные результаты следующие: хороший - 85,6%, удовлетворительный - 13 %, плохой - 1,4% наблюдений. Термин «тотальный адгезиолизис» при I - П ст распространенности спаечного процесса весьма условен, так как операционная травма при разделении локальных сращений невелика.

Сравнительная характеристика отдаленных результатов тотального и частичного адгезиолизиса при распространенном спаечном процессе представлена на рис. 1.

Рисунок 1

Отдаленные результаты тотального (ТА) и частичного адге-зиолизиса (ЧА) в (%) при III - IV степени распространенности спаек

(%)

60

Хороший Удовл ПЛОХОЙ

Таким образом, при III - IV степени распространенности спаечного процесса отдаленные результаты после частичного адгезиоли-зиса значительно лучше, чем после более травматичного разделения всех сращений в брюшной полости.

Отдаленные результаты после наложения обходных межкишечных анастомозов по причине массивных спаечных конгломератов у двух пациентов - хороший и удовлетворительный.

Пациенты 2 клинической группы - 49 человек, оперированных лапароскопическим способом в период с 1997 по 2001 г. Все госпитализированы в экстренном порядке по поводу ОСКИ. 3 пациентам лапароскопический адгезиолизис выполнен на высоте приступа кишечной непроходимости по ургентным показаниям. У 46 острый приступ илсуса удалось купировать консервативными мероприятиями, и они были оперированы через 3-6 суток, после ликвидации кишечной гипертензии с диагнозом «рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость». Термин «рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость» (РСНК) используется рядом авторов в

классификации спаечной болезни (К. С. Симонян, 1966; Д. П. Чухри-енко и соавт., 1972; П. Н. Напалков , 1977; Р. А. Женчевский 1989). РСКН характеризуется повторяющимися эпизодами острой кишечной непроходимости, обусловленной спаечным процессом в брюшной полости, которые могут разрешаться после консервативных мероприятий. Прогнозировать обратимость приступов кишечной непроходимости при этой патологии невозможно.

В представленной группе было 23 мужчины (средний возраст 38 лет ± 3,4 года) и 26 женщин (средний возраст 47 лет ± 3,6 года). 63% - лица трудоспособного возраста. Большинство пациентов ранее неоднократно поступали в стационар по поводу спаечной кишечной непроходимости. У 77,5% обследуемых в анамнезе от 2 до 5 госпитализаций по поводу спаечного илеуса. У 47% пациентов ранее было от 2 до 4 чревосечений.

Причиной хирургических вмешательств у 80% лиц данной группы явилась острая хирургическая патология, причем в 37,2% при осложненном перитонитом течении заболевания. Из них 22,5% ранее оперированы по поводу острой спаечной кишечной непроходимости.

После купирования приступа илеуса, в качестве обследования перед лапароскопическим адгезиолизисом использовали ультразвуковую диагностику, эзофагогастродуоденоскопию и колоноскопию, рентгенологическое исследование с контрастными метками.

УЗИ выполняли в нескольких позициях. Оценивали степень смещения висцеральной брюшины относительно париетальной, особенно акцентируя внимание на зоны рубцов от предыдущих операций.

Рентгенологическое исследование' с контрастными метками по методике Ю.Л. Шалькова (1991) применяли для подтверждения нарушения моторной функции кишечника в результате спаечной деформации и определения локализации препятствия.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия выполнена всем больным с целью исключения патологии со стороны верхних отделов желудоч-но - кишечного траста. Фиброколоноскопическое исследование проводили пациентам старше 50 лет для исключения онкологического процесса в толстой кишке.

В конце операции, для профилактики повторного спайкообразо-вания, в брюшную полость вводили и оставляли 500 мл физиологического раствора с целью создания пролонгированного гидроперито-неума и обеспечения антиадгезивного эффекта (В.И.Осипов, 1995).

Операцию заканчивали оставлением пневмоперитонеума 3-4 мм рт. ст. для создания кратковременной газовой прослойки между висцеральной и париетальной брюшиной в профилактических целях.

В послеоперационном периоде больных рано активизировали. В среднем послеоперационный период в стационаре составил 5,6±1,4 суток.

Наиболее часто наблюдалась III (42,8%) и П (24,5%) степень распространенности спаек. С I степенью было 18,4% пациентов, с IV -14,3%.

Во время вмешательства обнаруживали механические препятствия, которые могли быть причиной приступов кишечной непроходимости. Так, сращения тонкой кишки с послеоперационными рубцами встретились в 42 случаях; спаечные тяжи между тонкой кишкой и брюшной стенкой в 7 наблюдениях; межкишечные спаечные конгломераты у 4 пациентов. У 14 больных возможные причины развития эпизодов илеуса были вызваны разнообразными сочетаниями спаечных комбинаций.

Среди 49 оперированных больных разделение спаек в полном объеме было возможным у 89,8% пациентов. При наличии рубцово-спаечного тонкокишечного конгломерата у 4 больных (8,2%) адге-зиолизис заключался в устранении только висцеро-париетальных сращений, а разделение собственно конгломерата было признано технически невыполнимым. Еще у одного больного (2%) из - за видимой гипертензии в приводящем отделе спаечного кишечного конгломерата был наложен обходной анастомоз традиционным способом.

При выполнении лапароскопического адгезиолизиса были ин-траоперационные осложнения у 5 больных (10,2%). В двух наблюдениях (4%) при наложении пневмоперитонеума из-за введения иглы в подпаянный к брюшной стенке сальник возник пневмооментум, который не вызвал опасных последствий. У 1 больного (2%) наблюдалось кровотечение, возникшее при разделении грубых сращений брюшной стенки с сальником, которое остановлено лапароскопиче-ски.

Наиболее тяжелым осложнением было повреждение тонкой кишки со вскрытием ее просвета у 2-х пациенток (4%). Повреждения ушивались через лапаротомный доступ длиной до 5 см.

В послеоперационном периоде в срок от 3 до 7 лет осмотрены все больные. Отдаленные результаты лапароскопического адгезиолизиса следующие: хороший в 92% наблюдений, удовлетворительный в 6%, плохой в 2%.

Болевой синдром беспокоит 4 пациентов. У 3 - х из них отмечены эпизоды илеуса, требовавшие госпитализации,и купированные консервативно. По этим данным операция явилась неэффективной в 8% наблюдений.

При оценке результатов хирургического лечения получены данные, свидетельствующие о преимуществах малоинвазивного метода рассечения спаек, что позволяет считать лапароскопический адге-зиолизис операцией выбора при рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости и при остром спаечном илеусе. Противопоказаниями к лапароскопическому разделению сращений следует считать тотальный спаечный процесс, запущенные случаи кишечной непроходимости с наличием перитонита, большие вентральные грыжи и кишечные свищи.

Наиболее благоприятный период для операции наступает после купирования острого приступа илеуса. Лапароскопическое вмешательство по поводу РСКН сопровождается меньшим объемом операционной травмы и снижает риск повторного спайкообразования.

Сравнительная характеристика результатов традиционного и малоинвазивного оперативного лечения СКН приведена на рис. 2.

Рисунок 2

Отдаленные результаты лапароскопического адгезиолизиса (ЛА) и традиционных операций (ТО) по поводу СКН в (%)

Хороший Ухом Плохой

В работе определена возможность использования малоинвазив-ных технологий в диагностике и профилактике спаечного процесса и различных его проявлений.

Клиническая картина кишечной непроходимости может отличаться разнообразием в зависимости от формы и стадии процесса. При неясной клинике кишечной непроходимости лапароскопия позволяет выявить иные хирургические заболевания, требующие или не требующие неотложной операции, а также установить причину непроходимости. Наличие резкого вздутия живота и перитонита является противопоказанием к диагностической лапароскопии.

Из 3127 больных, которым была выполнена экстренная лапароскопия, сомнительная клиника кишечной непроходимости была поводом для исследования только в 36 случаях, что составило 1,1% в структуре ургентных лапароскопий. Диагноз кишечной непроходимости подтвержден у 17 больных (47,2%). Из их числа в 11 случаях (64,7%) диагностирована обтурационная толстокишечная непроходимость, в 6 (35%) тонкокишечная непроходимость.

Уровень препятствия при лапароскопии удалось определить в 8 случаях (47%), в 9 наблюдениях (53%) диагноз кишечной непроходимости был лишь констатирован.

При анализе изменений в брюшной полости у пациентов, подвергнутых экстренной лапароскопии и не потребовавших хирургического лечения, в ряде случаев отмечен только спаечный процесс без признаков кишечной непроходимости и при отсутствии других видимых причин для абдоминальной катастрофы. Так, в 46 случаях от общего числа наблюдений у пациентов были выявлены спайки брюшной полости без какой-либо другой патологии, в т. ч. и по результатам дальнейшего обследования. Следует считать, что наличие спаечного процесса способно провоцировать симптомы раздражения брюшины. Болевой синдром вследствие спаек брюшной полости может явиться одной из причин напрасных лапаротомий в ургентной хирургии. Наиболее эффективным методом в диагностике спаечного процесса является лапароскопия.

Лапароскопия также была применена у 32 больных с неблагополучным послеоперационным течением, и во всех случаях была получена конкретная информация о наличии или отсутствии предполагаемого осложнения.

Лапароскопия выполнялась на 2 - 14 сутки после первичной операции. При этом обращало на себя внимание наличие сращений в брюшной полости у всех обследуемых больных. Сращения наблюда-

лись в зоне предшествующих хирургических манипуляций и отличались многообразием. При выполнении лапароскопии на 2 - 4 день послеоперационного периода в зоне операции отмечались нежные пленчатые сращения, которые легко разделялись лапароскопом. При проведении исследования в более поздние сроки (10 - 14 сутки) спайки отличались значительной прочностью и разделялись уже с техническими трудностями. Во всех случаях сращения были разделены для выполнения санации или диагностических манипуляций, а также с целью профилактики спайкообразования.

В 1 случае при проведении диагностической лапароскопии на 6 сутки послеоперационного периода была ликвидирована ранняя спаечная кишечная непроходимость.

В итоге, в 34 % наблюдений осложнения были исключены и предполагавшейся релапаротомии удалось избежать. Выполнение адекватной эндоскопической санации брюшной полости позволило отказаться от релапаротомии у 9 больных (29%).

Обследовано 12 пациентов, перенесших лапароскопии в раннем послеоперационном периоде с разделением сращений и санацией брюшной полости в срок от 7 до 12 лет назад. Ни один обследованный из данной группы не страдает проявлениями спаечной болезни.

В последние годы значительно изменились подходы к оценке результатов лечения заболеваний. Традиционное представление о болезни как только о физическом недуге ушло в прошлое. В настоящее время доказано влияние заболевания на психологическую и эмоциональную сторону жизни (A.A. Новик, Т.Н. Ионова, 1999; Vanhoutte P.M., 1997). Назрела необходимость внедрения новых критериев эффективности лечения. В качестве такого критерия предложена оценка «связанного со здоровьем качества жизни», которое характеризует степень воздействия болезни на физическую, психологическую и социальную активность пациента. Использование данной методики позволяет более точно оценить эффективность различных методов лечения.

В научной литературе представлено достаточно много общих и специфичных опросников. Однако специализированной шкалы для оценки качества жизни (КЖ) при спаечной болезни нет. Одной из задач данной работы является определение информативности существующих опросников для больных, страдающих от проявлений адгезивного процесса в брюшной полости. Для этой цели нами применена шкала оценки craiyca здоровья SF - 36; The MOS 36 Item Short -Form Health Survey ( J. Ware et al; 1992). Это принятый ВОЗ и наиболее

распространенный опросник с хорошими психометрическими характеристиками (А.А. Новик, Т.И. Ионова, 1999; Baker D.M. et al., 1995; Walters S.J., et al., 1999; Durkin M.T. et al., 2001). Шкала оценки от 0 до 100%. Критериями качества жизни по данному опроснику являются:

1. Физическая активность (ФА) - объем повседневной физической нагрузки. Является прямым критерием: чем выше показатель, тем большую физическую нагрузку, по мнению респондента, он может выполнить.

2. Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ) - степень ограничения повседневной деятельности проблемами со здоровьем. Это обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше проблемы со здоровьем ограничивают повседневную деятельность респондента.

3. Боль (Б) - оценка объема болевых ощущений, которые испытывал респондент за последние 4 недели. Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше болевых ощущений он испытывал.

4. Общее здоровье (03) - оценка состояния общего здоровья на момент опроса. Прямой критерий: чем выше показатель, тем лучше, но мнению респондента, состояние его здоровья.

5. Жизнеспособность (ЖС) - оценка состояния жизненного тонуса за последние 4 недели. Прямой критерий: чем выше показатель, тем больше времени респондент ощущал себя бодрым и полным сил.

6. Социальная активность (СА) - оценка объема социальных связей. Прямой критерий: чем выше показатель, тем выше была социальная активность респондента за последние 4 недели.

7. Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ) - степень ограничения повседневной деятельности эмоциональными проблемами. Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше эмоциональное состояние ограничивает повседневную деятельность.

8. Психическое здоровье (ПЗ) - оценка состояния ментальной сферы. Прямой критерий: чем выше показатель, тем больше времени респондент чувствовал себя спокойным и умиротворенным в течение последних 4 недель.

Первые четыре критерия характеризуют физическое состояние пациента. Критерии с 5 по 8 - уровень психологического комфорта.

Предложенную анкету заполнили 128 человек, перенесших традиционную операцию по поводу спаечной кишечной непроходимости и 49 пациентов, которым было проведено малоинвазивное вмешательство. Обследуемые разделены на 4 группы в зависимости от самочувствия.

Исследование проводилось отдельно для пациентов с отличным, хорошим, удовлетворительным и неудовлетворительным самочувствием.

Таблица 1

Сравнительная характеристика КЖ у пациентов с отличным самочувствием

Вид

операции

Критерии качества жизни по вопроснику БР -36 (%)

ФА

РФ

Б

03

ЖС

СА

РЭ

ПЗ

ЛА

100

100

100

100

85

100

100

84

ТО

92

75

90

80

80

90

85

66

ЛА - операция лапароскопического адгезиолизиса ТО - традиционная операция с разделением спаек.

Сравнительная характеристика КЖ у пациентов

Таблица 2

Вид операции Критерии качества жизни по вопроснику 8Р -36 (%)

ФА РФ Б 03 ЖС СА РЭ ПЗ

ЛА 95 70 79 57 85 94 100 88

ТО 80 45 62 47 50 69 51 46

Таблица 3 Сравнительная характеристика КЖ у пациентов с удовлетворительным самочувствием

Вид операции Критерии качества жизни по вопроснику БР -36 (%)

ФА РФ Б 03' ЖС СА РЭ ПЗ

ЛА 90 25 56 35 55 56 33 66

ТО 55 25 41 30 45 38 33 48

Таблица 4

Сравнительная характеристика КЖ у пациентов

с неудовлетворительным самочувствием ___

Вид операции Критерии качества жизни по вопроснику вР -36 (%)

ФА РФ Б 03 ЖС СА РЭ ПЗ

ЛА 65 25 22 5 60 50 33 52

ТО 50 25 10 5 40 38 33 48

В результате анкетирования получены данные, свидетельствующие о более высоком качестве жизни после малоинвазивного метода рассечения спаек. Практически все критерии выше у пациентов, оперированных малоинвазивно. Однако после лапароскопического лечения показатели жизнедеятельности, социальной активности и психического здоровья практически не отличаются у пациентов с «отличным» и «хорошим» самочувствием. Эти цифры говорят о недостаточной чувствительности вопросника ЭР-Зб для данной категории больных, так как у них нет выраженных ггарушений общего состояния и связанного с этим снижения качества жизни.

Таким образом, с одной стороны, вопросник, рекомендованный ВОЗ, позволяет разграничить пациентов в зависимости от результатов оперативного лечения, с другой - он не в состоянии определить различия в жизнедеятельности, социальной активности и психическом здоровье в группах с «отличным» и «хорошим» самочувствием после операции. Данный вопросник не позволяет выделить нюансы, принципиально важные для оценки КЖ пациентов со спаечной болезнью.

Учитывая то, что специализированной шкалы для оценки качества жизни при спаечной болезни нет, было решено конкретизировать такие параметры как болевые ощущения, физическая активность, работоспособность, на которые в первую очередь могут влиять проявления спаечного процесса в брюшной полости. В связи с этим для оценки КЖ пациентов в отдаленном периоде после оперативного лечения СКН, с учетом специфики заболевания и в дополнение к опроснику вБ - 36, использованы следующие критерии:

1) Отсутствие или наличие характерных схваткообразных болей в животе, беспокоивших до операции. 2) Частота и периодичность стула. 3) Вынужденная необходимость соблюдения диеты. 4) Ограничение трудоспособности и провокации болей физической нагрузкой (симптомы Карно, Лейотта, Кноха).

Оценка КЖ проводилась по следующим параметрам:

- «Отличный» - жалоб нет, ограничений в диете и физической нагрузке нет, стул регулярный. Полностью сохранены трудоспособность, физическая и социальная активность.

- «Хороший» - значительное улучшение состояния после операции, боли незначительной интенсивности, непродолжительные, появляются только при обильном приеме пищи или значительггой физической нагрузке, не чаще 1 раза в 2-3 месяца, стул регулярный, социальная активность и трудоспособность сохранены.

- «Удовлетворительный» - боли беспокоят ежемесячно, купируются спазмолитиками, имеется склонность к запорам; трудоспособность, физическая и социальная активность снижены, что оказывает неблагоприятное влияние на психологический статус.

- «Неудовлетворительный» - возникали рецидивы, требующие повторных операций. Болевой синдром и необходимость соблюдения диеты значительно угнетают физическую и социальную активность, ошечаетгся выраженное угнетение психологического статуса. Нолу ценные результаты представлены в таблице 3.

Рисунок 3

Сравнение КЖ пациентов после лапароскопического адгезиолизиса (ЛА) и традиционных операций (ТО) в (%)

Отл хор удоал Haya

11редставленные данные свидетельствуют о том, что после лапароскопического адгезиолизиса качество жизни пациентов значительно выше, чем у оперированных традиционным способом.

Известно, что из - за прикрепления спаечных тяжей к «мобильным», иеристальтирующим органам возникает не только болевой синдром или кишечная обструкция, но и картина хронического воспаления и склероза тканей (В.М.Макарова, А.Х.Осинова, 1969; Д.И.Чухриенко, И.С. Белый, В.А.Бондаренко, 1972). Вероятно, что спаечный процесс и обусловленное им хроническое воспаление могут влиять на лимфоидные элементы, расположенные в подслизи-

стом слое кишечника (пейеровы бляшки, солитарные фолликулы), обуславливая тем самым патологию иммунного ответа. Учитывая данное предположение, а также аутоиммунную теорию патогенеза формирования сращений (А.Н. Дубяга, 1978; P.A. Женчевский, 1989; Д.В. Оверченко, 2002), мы сочли необходимым изучить иммунный статус пациентов, страдающих спаечной болезнью.

Оценку клеточного звена иммунитета проводили непрямым им-мунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител СД 3, СД 4, СД 8, СД 19 фирмы «Сорбент» Россия. Для фенотипиро-вания лимфоцитов проводилось их выделение в градиенте фиколл -верографии плотность 1,077 г/мл3 из гепаринизированной крови больных (5 ед/мл. гепарина) по методу Воуим А. (1968).

Определение уровня основных классов сывороточных иммуноглобулинов класса G, А, М проводили методом радиальной иммуно-диффузии в агаровом геле (G. Mancini et al., 1986).

Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали на основании определения процента фагоцитоза (показатель по Гамбургеру) и фагоцитарного числа (Ю.М. Зарезная с соавт., 1974).

Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом Ю.А. Гриневича и A.A. Алферова.

Антитела к нативной ДНК определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем (Sigma, США).

Иммунный статус исследован у 30 больных с различными по тяжести формами спаечной болезни и не страдающих сопутствующими заболеваниями, которые могли бы значимо влиять на иммунитет. Среди обследуемых было 18 мужчин (средний возраст 38 + 3,85 года) и 12 женщин (средний возраст 42 + 4,52 года). В анамнезе у них от 2 до 4 чревосечений, выполненных от 3 до 8 лет назад. Пациенты были разделены на 3 группы - с легкой, средней и тяжелой формой течения заболевания. При определении тяжести течения спаечной болезни использовали классификацию А.Н. Демина (1988).

Группу сравнения составили 25 практически здоровых лиц - доноров.

Иммунный статус оценивали исследуя популяции Т - и В - лимфоцитов, содержание NK - клеток, обладающих естественными цито-токсическими функциями, уровень иммуноглобулинов, содержание в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), а также фагоцитарную активность нейтрофилов. Результаты исследования субпопуляции Т-лимфоцитов представлены в таблице 5.

В периферической крови больных СБ наблюдается тенденция к снижению относительного числа Т-лимфоцитов с фенотипом (СД 3). Содержание этих клеток при тяжелом течении заболевания снижено до 58,86 + 1,32% кл.109/л, а у здоровых лиц их уровень равен 64,64 ±3,9 % (р < 0,05). Абсолютное содержание Т-лимфоцитов СД - 3 (1,11 + 0,16) у данных больных, напротив, выше, чем в контрольной 1руппе (1,04 + 0,19) р > 0,05, что говорит о нарушении процессов дифференцировки клеток данной субпопуляции.

Уровень Т-лимфоцитов - хелперов (СБ-4) достоверно увеличивается при тяжелом течении СБ до 43,8 + 0,85 % (у здоровых лиц 38,64 ± 3,95%) (р< 0,05)

Содержание цитотоксических лимфоцитов киллеров (СБ 8) также достоверно возрастает с увеличением тяжести заболевания. Так, при тяжелом течении спаечной болезни уровень клеток с фенотипом (С1) 8) составляет 30,1 ± 0,5%, а в группе контроля - 23,44 + 2,63% (р < 0,05).

При этом соотношение клеток СД 4 / СД 8 составляет 1,33 + 0,42 против 1,86 + 0,23 в контрольной группе (р < 0,05), что отражает снижение хелперного потенциала лимфоцитов.

Данные изменения в клеточном иммунитете говорят о существующих нарушениях в этом звене иммунного ответа.

Таблица 5

Оценка субпопуляций Т-лимфоцитов при СБ (% кл.109/л)/

Показатель Группа сравнения (М + ш) Тяжесть течения СБ(М+ т)

Легкая (п=10) Средняя (п=10) Тяжелая (п=10)

Т- лимфоциты (СО-З) 64,64 + 3,9% 1,04 + 0,19 60,4+1,4% 0,96 + 0,17 60,2+1,1% 0.84 + 0,17 58,8+ 1,32%* 1,11 +0,16

Т - хелперы (СО-4) 38,64 + 3,95% 0,6 + 0,12 38,2 + 0,9% 0,72 + 0,11 40,3 + 1,77% 0.56 + 0,09 43,8 !■ 0,85%* 0,65 + 0,14

Т- лимфоциты (СЕ>-8) ЦТЛ 23,44 + 2,63% 0,38 + 0,08 28,6 + 1,2%* 0.4 + 0,06* 29,1 + 1,3%* 0,54 + 0,09* 30,1 + 0,5%* 0,48 + 0,09*

Активированные Т- лимфоциты CD-HLA-DR 8,24 + 0,62 8,5 + 0.36 9 + 0,37 9 + 0,57

Иммуноре-гуляторный коэффициент (CD-4/CD-8) 1,86 + 0,23 1,46 + 0,04* 1,4 + 0,02* 1,33 + 0,04*

Примечание: * р < 0,05 по отношению к группе сравнения.

В - систему больных спаечной болезнью оценивали по содержанию в крови В-лимфоцитов (СП-19) - и уровню иммуноглобулинов

в сыворотке (табл. 6).

Таблица 6

_Уровень В-лимфоцитов при СБ (% кл.109/л)__

Показатель Группа сравнения М + m Тяжесть течения СБ (М + ш)

Легкая (п =10) Средняя (п=10) Тяжелая (п=10)

В- лимфоциты CD-19 18,8 + 2,29% 0,31+0,07 19,1 + 0,35% 0,27 + 0,08 19,6 + 0,4% 0,32 + 0,08 19,7 + 0,35% 0,36 + 0,06

Примечание: р > 0,05

При определении уровня В-лимфоцитов не выявлено статистически значимых различий у больных спаечной болезнью и здоровых лиц, и выявлена лишь недостоверная тенденция к повышению относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов у .лиц, страдающих проявлениями адгезивного процесса.

При тяжелом течении спаечной болезни отмечено достоверное и значительное снижете уровня сывороточных иммуноглобулинов классов О и А (табл. 7).

Таблица 7

Уровень иммуноглобулинов в, М и А при СБ (г/л)___

Показатель Группа сравнения (М+ ш) Тяжесть течения СБ (М + ш)

Легкая (п=10) Средняя (п = 10) Тяжелая (п= 10)

IgG 14.72 + 0,94 14,4 + 0,7 13,9 + 0,29 5,81 + 1,86*

Ig А 2,38 + 0,21 1,69 + 0,22* 1,48 + 0,16* 1,46 + 0,38*

IgM 0,99 + 0,27 0,96 + 0,35 0,76 ±0,12 0,76 + 0,07

Примечание: * р < 0,05 по отношению к группе сравнения

Известно, что Ig класса А способны выходить за пределы слизистых оболочек в просвет желудочно-кишечного тракта, являясь «первой линией обороны организма» (Р.В. Петров, 1983). Снижение уровня Ig А закономерно при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Уровень Ig М при СБ достоверно, но не изменяется, однако имеется тенденция к снижению его содержания при средней и тяжелой форме течения заболевания.

Выявленное снижение или тенденция к снижению содержания иммуноглобулинов всех классов, пропорциональное тяжести течения заболевания, свидетельствует о выраженном снижении гуморального иммунитета при спаечной болезни. Данный факт можно объяснить тем, что большая часть иммуноглобулинов продуцируются в пейеро-вых бляшках. Так, по данным P.M. Хаитова с соавт. (2000), продукция иммуноглобулина класса А в слизистой кишечника достигает 70%. В работах Kohler P.F. и Brown W.R. (1982) доказано, что длительно существующее воспаление приводит к изменению проницательной способности кишечной мембраны и ослаблению ее барьерной функции. Микробные агенты проникают в кровеносное русло и обуславливают постоянное раздражение лимфоидной ткани кишечника.

Уровень NK клеток достоверно повышается в соответствии с тяжестью течения заболевания. Объяснить данный факт на основе этой работы можно лишь гипотетически нарушением барьерной функции клеток слизистой кишечника и возможностью проникновения в подслизистый слой антигенов кишечной флоры (табл 8).

Таблица 8

Уровень NK-клеток (CD - 56) при СБ (% кл.107л)

Показатель Группа сравнения М + ш Тяжесть течения СБ (М + т)

Легкая (п-10) Средняя (п = 10) Тяжелая (п-10)

NK-клетки CD-56 6,8 + 1,7% 10,8 + 0,34%* 13 + 0,62%** 13,3 + 0,7%**

Примечание: * р < 0,05 по отношению к группе сравнения, ** р < 0,05 по отношению к группе сравнения и группе с легким течением СБ

Установлено достоверное увеличение содержания ЦИК при спаечной болезни (табл. 9).

Таблица 9

Уровень ЦИ К при спаечной болезни (у. е.)

Показатель Группа сравнения М± ш Тяжесть течения СБ (М + ш)

Легкая Сп-10) Средняя (п=10) Тяжелая (п=10)

ЦИК осажденный в 4% ПЭГ 15,12 + 6,11 45 + 1,29* 67 + 2,8* 74,3 + 3,52*

Примечание: * р < 0,01 по отношению к группе сравнения и между

группами.

Повышение уровня ЦИК свидетельствует о существующем хроническом воспалительном процессе при спаечной болезни и нарушении процессов элиминации антигенов из организма.

Фагоцитарное звено больных спаечной болезнью характеризовали показателями процента фагоцитоза и фагоцитарным числом.

Таблица 10

Фагоцитарная активность нейтрофилов при СБ_

Показатель Группа сравнения М + ш Тяжесть течения СБ (М + ш)

Легкая (п=10) Средняя (п = 10) Тяжелая (п=10)

Процент фагоцитоза 66,32 + 2,11 53,3+ 1,42* 50 + 2,2* 49+1,25*

Фагоцитарное число 4,6+1,8 8+1,13* 8,87 + 0,83* 9,5 + 0,82*

Примечание: * р < 0,05 по отношению к группе сравнения

Достоверное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и повышение фагоцитарного числа указывают на продолжающийся воспалительный процесс и истощение потенциальных ресурсов иммунной системы. Дефект данного звена иммунитета приводит к нарушению процессов элиминации чужеродных компонентов из организма.

Иммуноферментным методом проведено исследование сыворотки крови пациентов, страдающих СБ, на наличие антител к нативной ДНК и нуклеопротеидам. Ни у одного из 30 пациентов в трех вышеуказанных группах антител к нативной ДНК и нуклеопротеидам не обнаружено. Это можно объяснить тем, что больных с аутоиммунным генезом образования сращений среди обследуемых не была

Проведенные исследования показали, что при тяжелом течении спаечной болезни с частыми рецидивами илеуса отмечаются отклонения в системе клеточного и гуморального иммунитета. Следует полагать, что иммунные нарушения могут быть как фоновыми, так и являться результатом перераздражения лимфоидного аппарата кишечника в результате нарушенных спайками физиологических процессов. Длительные болевые стрессы и приступы кишечной непроходимости приводят к хроническому воспалению, которое в свою очередь нарушает нормальную деятельность лимфоидного аппарата кишечника, что выражается изменениями в Т - системе лимфоцитов, достоверным уменьшением уровня иммуноглобулинов классов О и А , угнетением фагоцитарной активности нейгрофилов и повышением в крови уровня ЦИК. Прослеживается зависимость степени иммунных нарушений от тяжести течения спаечной болезни, что позволяет учитывать данные показатели в прогнозировании тяжести течения заболевания.

Часть пациентов с исходной недостаточностью иммунного ответа представляет собой группу риска по склонности к спайкообразо-ванию. Перенесенная операция у данной категории лиц может привести к выраженному пролонгированному воспалению в брюшной полости, что влечет за собой массивное образование сращений. В связи с этим перед большими по объему плановыми полостными оперативными вмешательствами на органах живота необходимо изучать иммунный статус пациента и, при необходимости, назначать иммунокоррегирующие препараты в до- и послеоперационном периоде.

Выводы

1. Характер первичного и рецидивного спаечного процесса в брюшной полости при спаечной кишечной непроходимости отличается полиморфностью. Полноценное определение распространенности и особенностей спаечных изменений может быть достигнуто только в ходе оперативных вмешательств.

2. При традиционных операциях, выполненных в условиях распространенного спаечного процесса, частичный адгезиолизис обеспечивает большее количество хороших отдаленных результатов (55%), чем тотальное разделение сращений (28%).

3. Количество рецидивов после традиционного рассечения спаек значительно больше (20%), чем после лапароскопического адгезио-лизиса (2%). Противопоказаниями к лапароскопическому вмеша-

тельству при спаечной кишечной непроходимости являются запущенные случаи илеуса с явной картиной перитонита, ранее установленный тотальный спаечный процесс, невправимые и большие послеоперационные грыжи живота, кишечные свищи и тяжелые сопутствующие заболевания с высокой степенью операционного риска.

4. В группе пациентов, перенесших в раннем послеоперационном периоде лапароскопические санации с устранением формирующихся сращений, клинических проявлений спаечной болезни не отмечается. Лапароскопический метод может быть использован в раннем послеоперационном периоде для механической профилактики спайкообразования.

5. У больных с адгезивным процессом в брюшной полости отмечается достоверное снижение фагоцитарной активности нейтро-филов, концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов (3 и А, а также Т-лимфоцитов с фенотипом (СБ - 3) на фоне повышения уровня ЦИК, Т-лимфоцитов хелперов (СО - 4) и цитотоксических лимфоцитов киллеров (СБ - 8).

6. Выраженность изменений в клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы зависит от тяжести течения спаечной болезни.

7. Оценка качества жизни является существенным дополнением к установлению эффективности оперативного лечения спаечной кишечной непроходимости в отдаленном периоде. При использовании шкалы ББ - 36 у пациентов со спаечной болезнью обнаружена прямая связь между психологическим статусом и физической активностью.

Практические рекомендации

При выполнении диагностических и лечебных лапароскопических вмешательств у больных, ранее оперированных на органах живота, наиболее опасным этапом является введение первого троакара. В таких случаях следует учитывать данные дооперационного УЗИ и часто встречающиеся адгезивные изменения на расстоянии 5 - 6 см от зоны послеоперационных рубцов.

У больных с купированным приступом острой спаечной непроходимости при подтверждении дополнительными инструментальными исследованиями внутрибрюшных спаек и нарушения проходимости по кишечнику в качестве операции выбора может применяться лапароскопический адгезиолизис. Лапароскопическое вмешательство по поводу РСКН сопровождается меньшим объемом операционной травмы и тем самым снижает риск повторного спайкообразования.

При выполнении традиционных операций по поводу ОСКН при III - IV степени распространенности спаечного процесса не следует разделять все сращения в брюшной полости. Основной задачей является установить и ликвидировать сращения, послужившие причиной возникновения непроходимости. Достаточно ликвидировать «причинную» спайку либо грубые сращения, деформирующие кишечник, а также отделить большой сальник от париетальной брюшины.

Больным, перенесшим оперативные вмешательства по поводу распространенного перитонита, в раннем послеоперационном периоде целесообразно проводить лапароскопические санации брюшной полости с механическим разделением сращений с целью профилактики спайкообразования.

Перед большими по объему оперативными вмешательствами на органах живота необходимо исследовать иммунный статус пациентов и, при необходимости, назначать иммунокоррегирующие препараты в до- и послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Баранов Г.А., Карбовский М.Ю. Оценка результатов лапароскопического адгезиолизиса при спаечном абдоминальном синдроме // Эндоскопическая хирургия, приложение 2003: Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва, 2003.- С. 72 .

2. Баранов Г.А., Парунов С.И., Карбовский М.Ю. Оценка качества жизни пациентов после лапароскопического адгезиолизиса при спаечном синдроме // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. тр. -Ярославль, 2003. - С. 173 - 175.

3. Баранов Г.А., Карбовский М.Ю. Отдаленные клинические результаты лапароскопического адгезиолизиса при рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости // Современные технологии в многопрофильной больнице: Сб. науч. тр. - Красноярск, 2003. - С. 181-182.

4. Баранов Г.А., Белокуров Ю.Н., Карбовский М.Ю. Лапароскопия в диагностике кишечной непроходимости //8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Тезисы докладов. - Москва, 2004. - С. 35 - 36.

5. Баранов Г.А., Карбовский М.Ю. Отдаленные результаты традиционных и малоинвазивных операций при спаечном абдоминальном синдроме // Омский научный вестник, 2004. - № 1. - С. 14-16.

6. Баранов Г.А., Малафеева Э.В., Карбовекий М.Ю. Особенности иммунологических показателей у больных, оперированных по поводу спаечного илеуса // Эндоскопическая хирургия, 2004. - №1. -С. 14-15.

7. Баранов Г.А., Карбовекий М.Ю. Качество жизни пациентов после традиционных и лапароскопических операций по поводу спаечного абдоминального синдрома // Эндоскопическая хирургия, 2004. -№1,- С. 15.

8. Баранов Г.А., Волков Б.А., Карбовекий М.Ю., Серебряков В.Н. Особенности клинического течения послеоперационных вентральных грыж при наличии спаечного процесса в брюшной полости // Герниология, 2004. - №3. - С. 5 - 6.

9. Баранов Г.А., Ковалев А.И., Карбовекий М.Ю. Спайки брюшной полости как причина «острого живота» // Неотложная хирургия: Сб. науч. тр. - Ярославль, 2004. - выпуск 3. - С. 30 - 31.

10. Баранов Г.А., Карбовекий М.Ю. Анализ результатов традиционных операций по поводу спаечной кишечной непроходимости // Неотложная хирургия: Сб. науч. тр. - Ярославль, 2004. - выпуск 3. -С. 31-34.

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Печ. л. 1. Заказ 291. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

РНБ Русский фонд

2005-4 47199

Мс-,1 _>. ГП г'1 770

с г гонг ¿uuj Ч i - i . . ' ' V

^ , »у

Спаечная болезнь брюшной полости остается сложной и до конца не разрешенной проблемой хирургии. С каждым годом увеличивается число операций на органах живота, расширяется их объем, что влечет за собой рост больных спаечной болезнью.

Н.И.Блинов в своей монографии «Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение» (1968) писал, что послеоперационные спайки в брюшной полости - это брак хирурга. Однако в настоящее время принято считать, что в основе развития спаечного процесса в брюшной полости лежат сложные многообразные нарушения функции различных систем организма. Научные исследования по механизмам развития спаечной болезни (СБ) продолжаются и сейчас, и интерес к этой проблеме не ослабевает. Это в первую очередь связано с тем, что значительно выросла частота и расширился объем хирургических Ьмешательств на органах брюшной полости.

На большом клиническом материале установлено, что образование спаек в брюшной полости происходит у 83 - 97% оперированных (В.П. Брежневу

A.С. Капитанов, 1983; Р.А. Женчевский, 1989; А.А. Воробьев, А.Г. Бебури-швили, 2001).

Наиболее грозным осложнением данной патологии является острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН), которая осложняет течение спаечного процесса в 30 - 70% (К.С. Симонян, 1966; П.Н. Напалков, 1977; Р.А. Женчевский, 1989; Gunter К., Taubert Е., Mehwald I., 1988).

Острая спаечная кишечная непроходимость составляет от 70 до 83 % всех видов илеуса (В.В. Плечев с соавт., 1997; В.П. Петров с соавт., 1999;

B.И. Белоконев с соавт., 2000; Scott - Coombes D.M. et al., 1993; Zerega G.S., 1994). Летальность при данной патологии составляет от 6,4 до 34% (П.Н. Напалков, 1977; Л.Г. Заверный с соавт., 1992).

Steege J.F. и Stout Al. (1991) приводят данные о том, что спаечный процесс в брюшной полости является причиной постоянных болей в животе у 30 % пациентов. В Великобритании по поводу ОСКН ежегодно оперируются 12-14 тысяч пациентов в год, что составляет 3,3% от общего числа выполняемых операций (Scott - Coombes DM., et al., 1993). Экономические аспекты лечения спаечной болезни приводят американские ученые Zerega G. S. (1994) и Fox Ray N. с соавт. (1998). По их данным в 1988году в США по поводу спаечной болезни госпитализировано 282 тысячи человек, которые провели в стационарах 949 тысяч койко - дней, а затраты на лечение данных пациентов составили 1 миллиард 180 миллионов долларов. В 1994 суммарная стоимость лечения пациентов со спаечным процессом в брюшной полости составила 1,3 миллиарда долларов, а для лечения этих больных потребовалось 850 тысяч койко - дней.

Каждая операция по поводу спаечной непроходимости, как наиболее грозного проявления спаечной болезни, нередко приводит к повторному спайкообразованию. Рецидивирование достигает 30 - 70 % (Д.С. Тарбаев, 1980; В.В. Буянов с соавт., 1987).

На сегодняшний день по данным литературы отсутствуют единое понимание сущности спайкообразования, не найдены надежные меры предупреждения образования спаек, дискуссионным остается вопрос о сроках и объеме оперативного пособия при различных формах спаечной болезни, в том числе при спаечной кишечной непроходимости (СКН).

Вышеизложенные факты послужили основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования: оптимизация лечебных и профилактических мероприятий при различных формах спаечной болезни на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости.

Задачи исследования:

1. Установить частоту рецидивов и особенности отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших традиционные и лапароскопические операции по поводу спаечной кишечной непроходимости.

2. Определить возможность применения малоинвазивных технологий в лечении и профилактике осложнений, вызванных спайками брюшной полости.

3. Установить целесообразность использования критериев «качества жизни» при оценке отдаленных результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости.

4. Изучить иммунный статус больных с различными вариантами течения спаечной болезни.

Научная новизна исследования состоит в следующем:

1. Впервые проведена сравнительная оценка отдаленных результатов оперативного лечения и качества жизни пациентов, перенесших как традиционные, так и лапароскопические операции по поводу спаечной кишечной непроходимости.

2. Выявлена связь между травматичностью первичной операции по поводу спаечного илеуса и частотой рецидивирования спаечной кишечной' непроходимости.

3. Определены возможности лапароскопических санаций в послеоперационном периоде как метода механической профилактики рецидива спайкообразования.

4. Установлена зависимость нарушений в гуморальном и клеточном звеньях иммунного статуса от тяжести течения спаечной болезни. Основные положения, выносимые на защиту.

1. После любых видов оперативных вмешательств по поводу спаечной кишечной непроходимости возможны рецидивы заболевания. Прогнозировать отсутствие рецидивов не представляется возможным, что требует разработки и применения направленных профилактических мероприятий.

2. После лапароскопического адгезиолизиса отмечается больший процент благоприятных результатов и более высокий уровень качества жизни пациентов, что свидетельствует о зависимости клинического эффекта в отдаленном послеоперационном периоде от степени операционной травмы.

3. У пациентов со спаечной болезнью изменения со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета находятся в зависимости от тяжести течения заболевания.

135 ВЫВОДЫ

1. Характер первичного и рецидивного спаечного процесса в брюшной полости при спаечной кишечной непроходимости отличается полиморф-ностью. Полноценное определение распространенности и особенностей спаечных изменений может быть достигнуто только в ходе оперативных вмешательств.

2. При традиционных операциях, выполненных в условиях распространенного спаечного процесса, частичный адгезиолизис обеспечивает большее количество хороших отдаленных результатов (55%), чем тотальное разделение сращений (28%).

3. Количество рецидивов после традиционного рассечения спаек значительно больше (20%), чем после лапароскопического адгезиолизиса (2%). Противопоказаниями к лапароскопическому вмешательству при спаечной кишечной непроходимости являются запущенные случаи илеуса с явной картиной перитонита, ранее установленный тотальный спаечный процесс, невправимые и большие послеоперационные грыжи живота, кишечные свищи и тяжелые сопутствующие заболевания с высокой степенью операционного риска.

4. В группе пациентов, перенесших в раннем послеоперационном периоде лапароскопические санации с устранением формирующихся сращений, клинических проявлений спаечной болезни не отмечается. Лапароскопический метод может быть использован в раннем послеоперационном периоде для механической профилактики спайкообразования.

5. У больных с адгезивным процессом в брюшной полости отмечается достоверное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов G и А, а так же Т -лимфоцитов с фенотипом (CD - 3) на фоне повышения уровня ЦИК, Т -лимфоцитов хелперов (CD - 4) и цитотоксических лимфоцитов киллеров (CD-8).

6. Выраженность изменений в клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы зависит от тяжести течения спаечной болезни.

7. Оценка качества жизни является существенным дополнением к установлению эффективности оперативного лечения спаечной кишечной непроходимости в отдаленном периоде. При использовании шкалы SF - 36 у пациентов со спаечной болезнью обнаружена прямая связь между психологическим статусом и физической активностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении диагностических и лечебных лапароскопических вмешательств у больных, ранее оперированных на брюшной полости, наиболее опасным этапом является введение первого троакара. В таких случаях следует учитывать данные дооперационного УЗИ и часто встречающиеся адгезивные изменения на расстоянии 5 - 6 см от зоны послеоперационных рубцов.

2. У больных с купированным приступом острой спаечной непроходимости при подтверждении дополнительными инструментальными исследованиями внутрибрюшных спаек и нарушения проходимости по кишечнику в качестве операции выбора может применяться лапароскопический адгезиолизис. Лапароскопическое вмешательство по поводу РСКН сопровождается меньшим объемом операционной травмы и тем самым снижает риск повторного спайкообразования.

3. При выполнении традиционных операций по поводу ОСКН при III -IV степени распространенности спаечного процесса не следует разделять все сращения в брюшной полости. Основной задачей является установить и ликвидировать сращения, послужившие причиной возникновения непроходимости. Достаточно ликвидировать «причинную» спайку либо грубые сращения, деформирующие кишечник, а так же отделить большой сальник от париетальной брюшины.

4. Больным, перенесшим оперативные вмешательства по поводу распространенного перитонита, в раннем послеоперационном периоде целесообразно проводить лапароскопические санации брюшной полости с механическим разделением сращений с целью профилактики спайкообразования.

5. Перед большими по объему оперативными вмешательствами на органах живота необходимо исследовать иммунный статус пациента и, при необходимости, назначать иммунокорригирующие препараты в до - и послеоперационном периоде.

139