Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка

яицкий

АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

14.01.17- хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 7аПР2011

2011

4842236

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Седов Валерий Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Майстренко Николай Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Королев Михаил Павлович доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич

Ведущая организация:

ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 1С » ¡А 2011 г. в

_ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.05 при

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8). и на сайте vvww.spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, доцент

Мясникова Марина Олеговна

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. В настоящее время рак желудка является одной из главных проблем онкохирургии во всем мире (Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2000; Crew K.D., Neugut A.I., 2006). Рак желудка - вторая по частоте причина смерти от злокачественных опухолей. К сожалению, в нашей стране большинство больных на момент установления диагноза имеют распространенную стадию. Ранний рак составляет лишь 10% всех новых случаев, а у 64,2 % больных диагностируется III — IV стадии болезни. В итоге 83% больных к моменту выявления заболевания имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах, 53,8% погибают в течение 1 года после установления диагноза (Аксель Е. М., и соавт., 2008). Доля умерших от рака желудка составляет около 40% в структуре смертности от злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. По смертности от рака желудка в ранжированном ряду из 45 стран мира Россия занимает первое место среди лиц обоего пола, второе — Казахстан. Резектабельность рака желудка в Санкт-Петербурге составляет 65,1%, в нашей клинике - 71,7%. В настоящее время надежды на излечение больных раком желудка связаны почти исключительно с возможностью удаления опухоли хирургическим путем, т. е. с возможностью выполнения радикальной операции. Несмотря на значительное количество работ посвященных хирургическому лечению рака желудка, в этой проблеме остается много нерешенных вопросов. Недостаточно разработаны проблемы роли молекулярно-генетических маркеров при хирургическом лечении рака желудка, предоперационной диагностики и достоверного стадирования лимфогенного распространения опухоли. В России лимфодиссекция в объеме D2 признана стандартом при выполнении операций по поводу рака желудка. ( Янкин А. В. 2009). В доступной литературе недостаточно освещены вопросы выполнения лимфодиссекции в объеме D2, причем оперативное вмешательство в этом объеме, является технически сложным, чреватым различного рода осложнениями. При этом общий показатель одногодичной летальности больных со злокачественными опухолями желудка составляет 53,5% (Чиссов В.И., 1995). Пятилетняя выживаемость больных в большинстве стран мира колеблется в пределах 5,5-25%, несмотря на все более широкое внедрение последних достижений науки (Березкин Д.П. с соавт., 1989; Murakami R. et. al., 1990; Nakamura К. et. al., 1992; Tersmette A.S. et. al., 1991). Такие результаты не могут удовлетворить. Таким образом, назрела необходимость исследования путей улучшения результатов хирургического лечения рака желудка.

Цель исследования:

Обосновать, разработать и оценить эффективность методов диагностики и хирургического лечения, направленных на улучшение результатов лечения больных раком желудка.

Задачи исследования:

1. Оценить роль мутаций (полиморфизма) гена, кодирующего структуру белка коннексина 26 в диагностике и хирургическом лечении рака желудка.

2. Оценить значение особенностей клинического течения заболевания при разных его формах. Установить диагностическую ценность клинических синдромов.

3. Оценить чувствительность, специфичность и точность современных методов лучевой диагностики рака желудка.

4. Разработать и определить эффективность метода интраоперационного картирования лимфатических путей при хирургических вмешательствах по поводу рака желудка для совершенствования стадирования рака желудка.

5. Оценить чувствительность и специфичность иммуногистохимического исследования в диагностике лимфогенного метастазирования рака желудка.

6. Обосновать принципы хирургического лечения больных раком желудка в свете полученных результатов исследования.

Научная новизна:

Выявлена связь между мутациями (полиморфизмами) гена, кодирующего структуру белка-коннексина 26 и риском возникновения, а также течением рака желудка. Частота изменений этого гена у больных раком желудка составила 10,7%, при этом в группе сравнения изменения отсутствовали.

Установлено, что чувствительность и специфичность мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием сосудистыми контрастами в предоперационной диагностике лимфогенного метастазирования при раке желудка составляет соответственно 68,8% и 66,7% (использована собственная методика интраоперационного картирования лимфатических путей для повышения достоверности стадирования).

Установлено, что чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием Примавистом в предоперационной диагностике лимфогенного метастазирования при раке желудка составляет соответственно 75% и 83,3% (использована собственная методика интраоперационного картирования лимфатических путей для повышения достоверности стадирования).

4

Разработана оптимальная технология интраопераци онного картирован™ лимфатических путей лимфотропным красителем, не являющимся лекарственным препаратом - 1% раствором Лимфазурина.

В ходе клинического применения разработанной методики интраоперационного картирования лимфатических путей определена общая эффективность использования методики «сигнального» лимфатического узла при раке желудка.

Установлено, что применение разработанной методики интраоперационного картирования лимфатических путей позволяет повысить достоверность стадирования рака желудка по критерию pN классификации TNM.

Практическая значимость:

Разработаны рекомендации по использованию нового молекулярно-генетического маркера - коннексина 26 для выявления предрасположенности к раку желудка и коррекции хирургической тактики. Разработаны рекомендации по выбору современных методов диагностики для предоперационной оценки лимфогенного метастазирования. Разработана технология интраоперационного картирования лимфатических путей при операциях по поводу рака желудка, облегчающая выполнение лимфодиссекции и позволяющая достоверно повысить точность стадирования при этом заболевании.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В современных условиях ранняя диагностика рака желудка невозможна без учета наследственных (генетических) факторов. Обнаруженным при исследовании специфическим маркером предрасположенности к злокачественному росту в желудке является ген коннексина 26. Определенные варианты полиморфизма этого гена втречаются более, чем у 10% больных раком желудка (что в несколько раз превышает среднюю их частоту в популяции) и могут быть использованы как для выделения группы риска, так и для прогноза варианта клинического течения заболевания.

2. Сохраняющееся несовершенство методов диагностики рака желудка в дооперационном периоде относительно выявления лимфогенного распространения опухоли приводит к неверному дооперационному стадированию заболевания и к ошибкам в выборе хирургической тактики. В связи с этим, необходимо использование дополнительных методов диагностики: МСКТ и МРТ с контрастированием до операции, а также разработанного нами нового интраоперационного метода визуализации путей лимфооттока - картирования и определения «сторожевого» лимфатического узла.

3. Интраоперационное картирование путей лимфооттока является эффективным методом выявления «сигнального» лимфатического узла при раке желудка. Хотя его выявление не может служить достоверным

маркером наличия лимфогенного метастазирования при раке желудка, но оно позволяет повысить точность стадирования опухоли и выполнить адекватную лимфодиссекцию.Объем лимфодиссекции определяется на основании дооперационного и интраоперационного стадирования заболевания, наиболее важными элементами которого являются морфологическое исследование опухоли, ее локализация, данные интраоперационного картирования. Стандартный объем вмешательства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метастазирования, то есть соответствовать объему лимфодиссекции D2.

Личный вклад автора в проведение исследования:

Автор руководил рабочей группой по разработке проблемы на кафедре. Под его руководством и при непосредственном участии проводились все экспериментальные и клинические исследования, планирование, формирование рабочих гипотез, разработка учетных статистических документов, обобщение и анализ результатов. В качестве хирурга участвовал в большинстве выполненных оперативных вмешательств (исключая ретроспективную часть исследования).

Апробация результатов работы:

Основные результаты, изложенные в работе были представлены на IX-ом Всероссийском слете студентов, аспирантов и молодых ученых -лауреатов конкурса «Ползуновские гранты» (г. Сочи, Россия, 6-10 сентября 2004); 1-ой Российско-американской конференции «Биотехнология и онкология» (г. Санкт-Петербург, Россия, 29-31 мая, 2005 г.); конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте» (г. Москва, Россия, 2005); Международном симпозиуме по щелевым контактам (г. Вистлер, Канада, 2005); Конференции МАПО «Актуальные вопросы абдоминальной онкологии» (г. Санкт-Петербург, Россия, 2005); на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (г. Петрозаводск, Россия, 6-8 сентября, 2007); научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН профессора Н.А.Яицкого. «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова», (г. Санкт-Петербург, Россия, 2008); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И.Горбашко (г. Санкт-Петербург, Россия, 2008); всероссийской конференции, посвященной 100 - летию со дня рождения профессора A.A. Русанова « Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.» ( г. Санкт - Петербург, Россия, 17 декабря 2009). Работа была поддержана грантом Международного Агентства по Исследованию Рака (МАИР, г. Лион, Франция) и грантом Центра инновационных технологий «Фонд ТВН» (г. СПб, Россия). Апробация диссертации также проведена на совместном заседании проблемной комиссии №6 "Хирургия и онкология" и кафедры

факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова 17 декабря 2010 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 1 монография и 9 работ в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов работы в практику:

Полученные результаты были внедрены в научно-исследовательский процесс в отделе молекулярно-генетических технологий Научно-исследовательского центра Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8). Научные и практические рекомендации внедрены и используются в лечебной, научной и учебной работе на кафедре и в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Минздравсоцразвития РФ (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Связь с планом научных исследований:

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в рамках отраслевой программы «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий». Договор № 031/081/001 от 08.08.2001.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 469 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 301 источник, в том числе 85 работ на русском языке и 216 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 75 таблицами и 92 рисунками.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования. В соответствии с целью и задачами работы, выполнены клинические и экспериментальные исследования, включающие:

1. Ретроспективный анализ опыта лечения больных раком желудка в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в период с 1993 по 2010 годы. В

анализ включено 549 пациентов. Средний возраст больных составил 56,3 _+ 2,2 года с колебаниями от 26 до 82 лет. Соотношение мужчин и женщин было 1,6:1. Проанализированы наличие предраковых заболеваний, встречаемость типичных клинических симптомов при раке

желудка, приведены данные о хроническом болевом синдроме при раке желудка. Данный материал использован для обоснования основных направлений работы по разработке путей улучшения качества хирургического лечения рака желудка и для анализа современных особенностей клинических проявлений этого заболевания.

2. Проспективное клиническое исследование полиморфизма гена белка коннексина 26 в качестве молекулярно-генетического маркера рака желудка. В данное исследование включено 55 пациентов, проходивших лечение по поводу рака желудка в клинике факультетской хирургии в 2003-2006 году. 55 больных оперированных по поводу рака желудка составили основную группу. Для формирования группы сравнения были в случайном порядке отобраны данные о 106 больных, оперированных по поводу неонкологических заболеваний. В качестве популяционной группы для проведения сравнительного исследования в условиях популяции Северо-Западного региона РФ нами были обследованы 159 новорожденных, у которых были взяты образцы ДНК форменных элементов пуповинной крови. Кровь получали в рамках научного соглашения между СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и научно-исследовательским институтом акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (руководитель - академик РАМН профессор Э.К.Айламазян). В группу 55 обследованных нами больных раком желудка вошли 29 (52,7%) мужчин и 26 (47,3%) женщины. Была проанализирована связь заболеваемости раком желудка с возрастом больных. Возраст пациентов находился в пределах от 26 до 88 лет. При этом 53 больных (96,4%) были старше 40 лет. Объектом исследования был биологический материал, полученный у всех больных. Во время операции у каждого пациента опытной группы были взяты на исследования образец крови в объеме 11,5 мл и образец ткани первичной опухоли из зоны инвазивного роста. При возможности для исследования забирались увеличенные лимфоузлы и ткань метастатических узлов (при канцероматозе, единичных метастазах в печени, доступных для краевой резекции). В исследование были включены образцы опухолей желудка с гистологическим диагнозом разных степеней злокачественности. Образцы опухолевой ткани, весом до 500 мг, в течение 5 минут после забора помещали в отдельные пробирки объемом 1,5 мл и замораживали в жидком азоте при температуре -183°С. В дальнейшем материал хранили в термоконтейнерах при температуре -80°С. Для молекулярно-генетических и иммуногистохимических исследований из каждого образца опухоли были получены по 4-5 криосрезов толщиной 6-7 мкм. У пациентов контрольной и популяционной группы забирался образец крови в объеме 1,0-1,5 мл, который замораживался в жидком азоте до момента выделения ДНК. Все полученные образцы биологического материала были исследованы по стандартному алгоритму: окрашивание препаратов гематоксилин-эозином, иммуногистохимическое окрашивание образцов ткани,

выделение ДНК из образцов ткани и крови, полимеразная цепная реакция, рестрикция, гетеродуплексное сканирование с серебрением, секвенирование по методике Сенджера.

3. Проспективное исследование, посвященное разработке и обоснованию метода интраоперационного картирования лимфатического аппарата желудка. В рамках этого направления проанализированы возможности и ценность методики «сигнального» лимфатического узла и иммуногистохимического исследования в совершенствовании стадирования рака желудка. Разработка методики проводилась в эксперименте на 30 кроликах. Выполнено две серии экспериментов. Число животных в каждой группе - 15. Стандартным, одноразовым 5 мл. шприцом производилось введение 1% раствора лимфотропного красителя « PATENTE - BLUE V» в объеме 1 мл. в субсерозный ( группа 1), и подслизистый слои (группа 2) стенки желудка. Введение красителя в подслизистый слой осуществлялось из просвета желудка после его вскрытия. В каждой группе оценивались следующие показатели: возможность создать депо красителя в выбранном слое стенки желудка; сроки появления «вектора лимфооттока»; время от введения красителя до прокрашивания первых лимфатических узлов. На удаленном препарате визуально оценивалось распространение красителя на всю толщину стенки желудка и сохранение окраски лимфатических узлов. Из каждого препарата вне зависимости от бассейна лимфооттока иссекались первый окрашенный лимфатический узел и один из последующих, которые затем фиксировались в 10% растворе формалина. Далее осуществлялась проводка данного гистологического материала по стандартной методике. Для гистологического исследования было представлено 24 препарата из первой группы и 22 препарата из второй группы. В 23 случаях из первой серии наблюдений удаленные структуры представляли собой лимфатические узлы, в одном случае при гистологическом исследовании была выявлена жировая клетчатка. Во второй группе во всех случаях удаленные структуры представляли собой лимфатические узлы. Чувствительность методики выявления лимфатических узлов с использованием лимфотропного красителя при субсерозном способе введения составила 95,83%, а при субмукозном способе введения - 100%. Наиболее удобным и технически простым оказалось субсерозное введение картирующего вещества. Этот способ введения позволяет надежно контролировать глубину инъекции, визуально оценивать возникновение депо красителя. Основная группа исследований включала 56 больных с опухолевым поражением желудка. Среди них женщин - 29, мужчин - 27. Средний возраст составил 65 лет (от 45 до 83). Больным входящим в группу исследования выполнены следующие оперативные вмешательства: дистальная субтотальная резекция желудка - у 33 пациентов, проксимальная субтотальная резекция желудка - у 4, гастрэктомия - у 19

больных. Двадцать девять оперативных вмешательств из 56 носили комбинированный характер, что составило 51,78%. У 10 больных операция на желудке комбинировалась с резекцией или удалением 2 либо 3 смежных органов и структур. В 11 случаях операция сопровождалась резекцией пищевода, в 4 — резекцией 12 - перстной кишки, в 11 -спленэктомией. Резекция поджелудочной железы, поперечно — ободочной кишки и брыжейки поперечно - ободочной кишки выполнялась в 5, 2 и 6 случаях соответственно. В 2 наблюдениях выполнялась холецистэктомия, во время 1 вмешательства резецировалась диафрагма. У 3 больных по — поводу интраоперационно выявленных метастазов в печени производилась ее резекция - у 2 больных левой доли и у 1 больного резекция правой доли. В группе больных перенесших дистальную субтотальную резекцию, вмешательство носило комбинированный характер в 12(36,36%) случаях. Объемы лимфодиссекции выполнялись следующие: D1 - в 14 случаях, D2 - в 39 случаях, D2 с элементами D3 - в 3 случаях. Всем больным выполнялось интраоперационое картирование путей лимфооттока, лимфотропным красителем Patent - blue V производства BYK Gulden Lomberg Chemische Fabrik GmbH, Германия. Картирование осуществлялось по методике, разработанной нами в эксперименте. До введения красителя сосуды осуществляющие кровоснабжение желудка не пересекались. В зависимости от размеров опухоли, её локализации, степени инвазии стенки желудка вводилось от 0,5 до 2,0 мл красителя через один вкол. Количество инъекций колебалось от 1 до 4. Краситель вводили в стенку желудка субсерозно над центром опухоли, из одного вкола, при локализации ее в пределах одной трети желудка, на одной стенке его и при отсутствии прорастания серозной оболочки. Если опухоль располагалась на задней стенке желудка; по малой или большой кривизне с распространением на переднюю и заднюю стенки или носила циркулярный характер, перед введением красителя вскрывалась сальниковая сумка путем отделения большого сальника от поперечного отдела ободочной кишки. При распространении опухоли на обе стенки желудка и при циркулярном характере поражения его, краситель вводился из двух вколов - по передней и задней стенкам. При распространении опухоли на 2 или 3 трети желудка, без прорастания серозной оболочки, места инъекций разносились по продольной оси органа, выполнялись по средней линии передней либо задней стенки. При прорастании серозной оболочки, либо врастании в соседние органы введение красителя производилось субсерозно, из двух вколов. Инъекции производились в точках расположенных на границе опухоли и неизмененной серозной оболочки желудка. При распространении опухоли на обе стенки желудка, введение красителя осуществлялось из 4 вколов -по 2 на каждой стенке при этом места инъекций так же разносились по продольной оси органа, выполнялись по средней линии передней либо задней стенки. При инъекции красителя из одной точки, вводилось от 0,5

до 2,0 мл красителя, в зависимости от размера опухоли. При введении красителя из 2 точек, в каждую инъецировалось по 1 мл красителя. При инъекции из 4 точек, в каждую вводилось по 1 мл красителя. Во всех успешных случаях картирования в течение 10-15 минут начиналось окрашивание первых лимфатических узлов. Первый окрасившийся лимфатический узел вне зависимости от своей локализации и размеров трактовался нами как сигнальный. Он всегда находится на пути прямого лимфооттока от опухоли. Узлы маркировались лигатурами, для последующей идентификации в препарате. Распространение красителя по лимфатическим путям наблюдалось в ходе мобилизации желудка и сохранялось к моменту выполнения лимфодиссекции. Контрастировались как висцеральные так и париетальные лимфатические узлы. Направления всех появившихся векторов лимфооттока оценивались визуально и пальпаторно. Окрашенные лимфатические коллекторы хорошо дифференцировались, что существенно облегчало их идентификацию. В ходе операции выполнялась лимфодиссекция, объем которой максимально приближался к 02. При этом лимфодиссекция производилась вне зависимости от эффективности окраски. Объем диссекции корректировался нами интраоперационно в сторону увеличения, если окраска выявляла дополнительные лимфатические узлы, часто небольших размеров (2-3 мм) не входящие в объем первично планируемой нами лимфодиссекции. После операции все видимые и пальпируемые лимфатические узлы в препарате выделялись, классифицировались по бассейнам лимфооттока. В соответствии со вторым изданием классификации рака желудка ЮСА (1998 г). Кроме того, использовали маркировку лимфатических узлов по основным векторам лимфооттока возникающим при выполнении интраоперационного картирования лимфатических путей. При этом отмечалась стойкая взаимосвязь картируемых лимфатических сосудов и лимфатических узлов с артериальными бассейнами кровоснабжающими желудок. Таким образом висцеральные лимфатические узлы относились нами к стволам левой желудочной артерии, правой желудочной артерии, левой желудочно - сальниковой артерии и правой желудочно -сальниковой артерии. Подобная градация представляется нам тем более удобной, что все вышеперечисленные сосуды, при выполнении мобилизации желудка и лимфодиссекции пересекаются у основания. Все удаленные из препарата лимфатические узлы направлялись на гистологическое исследование. Сигнальный лимфатический узел отсылался на исследование отдельно от остальных. Кроме гистологического исследования с использованием окрасок гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, азуром и эозином, в каждом случае было проведено его иммуногистохимическое исследование. На срезах толщиной 5 мкм были выполнены реакции с антителами к общему цитокератину (ПанЦит), эпителиальному

мембранному антигену (ЭМА), общему антигену производных мезенхимы - виментину (Вим) и антигену макрофагов CD68 с использованием системы визуализации LSAB2, хромогена - диаминобензидина (DakoCytomation, Дания). За метастазы рака принимали клетки с иммунофенотипом ПанЦит+, ЭМА+, ВИМ-, CD68-. После получения гистологического заключения по первичной опухоли и направленным на исследование лимфатическим узлам производилось окончательное стадирование опухоли (pTNM).

4. Проспективное исследование чувствительности и специфичности новых методов лучевой диагностики в отношении дооперационного стадирования и лимфогенного метастазирования рака желудка (20072010 годы). В исследование было включено 42 больных раком желудка различной локализации соответственно классификации по МКБ, с гистологически подтвержденным диагнозом. Среди обследованных пациентов были 25 мужчин, 17 женщин. Возраст обследованных варьировал от 38 до 85 лет. Средний возраст обследованных пациентов составил 61 год. По данным анамнеза самыми распространенными симптомами были: дисфагия, истощение, нарушение аппетита, слабость. Длительность анамнеза колебалась от 1 месяца до года. 38 пациентам были выполнены МСКТ-АГ живота, 22 больным МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием специфического гепатобилиарного контрастного средства - примовист (гадоксетовая кислота). Из 42 пациентов, 21 выполнялись и KT и МРТ в один день или с разницей в 2 дня. У одного пациента разница во времени между выполнением KT и МРТ составила больший срок. Остальным больным проводилось только одно из этих исследований. Всем пациентам предварительно выполнялась ФЭГДС и взятие биопсии. Больным раком желудка исследования выполнялись натощак. KT выполнялось на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе «Asteion», фирмы Toshiba. Непосредственно перед исследованиями пациенты выпивали от 0,5 до 1л воды, для растяжения стенок желудка и улучшения визуализации изменений. При КТ-ангиографии для болюсного контрастирования использовались неионные рентгеноконтрастные вещества оптирей или омнипак (300мг/мл-150мл). KT проводилось поэтапно, выполнялось нативное исследование и сканирование в различные фазы контрастирования (артериальную и портальную) после болюсного введения контраста. При сканировании брюшной полости мы расширяли границы исследуемой зоны с захватом нижних отделов грудной клетки. Время нативного сканирования варьировало от 12 до 16 секунд, в зависимости от возраста пациента, с толщиной среза 5мм. КТ-ангиография проводилась в течение 20-25 секунд, с толщиной среза до 2мм. Время задержки сканирования определялось автоматически и составляло от 12 до 30 секунд. МРТ выполнялось на магнитно-резонансном томографе «Signa HDxt» 1,5 Тесла,

фирмы General Electric, США. При MPT использовался специфический гепатобилиарный контраст - примовист (10мл). Сканирование выполнялось по стандартной схеме исследования живота. В Т1 и Т2 взвешенных изображениях, с программой жироподавления, в аксиальных и коронарных проекциях. Контрастирование проводилось по программе динамического контрастирования LAVA multiphase в различные фазы кровообращения (артериальную, портальную, равновесную и отсроченную).

Результаты исследования.

Ретроспективный анализ опыта лечения 549 больных раком желудка в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова показал, что клиническая картина раннего периода заболевания во многом определяется заболеваниями, на фоне которых развивается рак (табл. 1).

Таблица 1

Характер и частота фоновых заболеваний при раке желудка.

№№ Характер фонового заболевания Кол-во больных %

1 Отсутствие фонового заболевания 315 57,4

2 Хроническая язва желудка 48 8,7

3 Полипоз желудка 26 4,7

4 Атрофический гастрит 143 26,1

5 Резецированный желудок 17 3,1

В то же время, у 315 больных (57,4%) не было ранее каких-либо заболеваний желудка. Клиническая картина начала заболевания у 56% больных этой группы отличалась нарастающим чувством тяжести в эпигастральной области, постепенным, но неуклонным снижением аппетита. Жалобы на «желудочный дискомфорт» предъявляли 75% больных. У многих из них при этом отмечено снижение массы тела. Следует отметить, что у 30% больных первым проявлением болезни было кровотечение, проявлявшееся примесью крови в рвотных массах, меленой. Ретроспективный анализ жалоб при первом обращении к врачу у 549 больных раком желудка выявил следующую их частоту (табл. 2).

Анализ показал, что все симптомы встречались уже на поздних стадиях заболевания, а на ранней стадии рак желудка практически не имеет клинических проявлений и определенно важным для решения этой проблемы является выделение среди населения лиц, относящихся к группе риска, нуждающихся в наблюдении онколога.

Таблица 2

Частота различных жалоб больных раком желудка при первом обращении к врачу (п=549)

Характер жалоб Абс. число Частота (%)

Дискомфорт или боль в эпигастральной области 456 83

Анорексия 357 65

Снижение массы тела 296 54

Рвота «кофейной гущей», мелена 66 12

Тошнота, рвота 241 44

Прогрессирующая дисфагия 77 14

Быстрое насыщение при приеме пищи 159 29

Общая слабость 373 68

Утомляемость 412 75

Чувство переполнения после еды 192 35

Повторная рвота ранее съеденной пищей 110 20

Таблица 3

Частота носительства различных вариантов генетического полиморфизма коннексина-26 в группе больных раком желудка.

Вариант полиморфизма Рак желудка (вС), п=112

35с1е1С 2 (3,6%)

У271 1 (1,8%)

М34Т 4 (7,3%)

УЗ 71 1 (1,8%)

Т83С 1 (1,8%)

Ш27Н 1 (1,8%)

ВСЕГО 12(10,7%)

Для оценки диагностической значимости носительства полиморфизма нами было проведено исследование различий частоты носительства полиморфизма среди больных РЖ, контрольной и популяционной группами. Было выявлено, что у больных раком желудка (п=112), частота носительства полиморфизма (табл. 3) достоверно выше (р<0,001), чем аналогичного показателя в группе больных неонкологическими заболеваниями (п=106). Эти данные позволяют нам с высокой достоверностью утверждать, что носительство разных вариантов полиморфизма гена Сх26 является фактором предрасположенности к возникновению рака желудка и могут быть использованы в наборе ранних диагностических методик выявления предрасположенности к данному заболеванию с целью формирования групп риска развития рака желудка.

ю

■ ЩщШШш

-

[ |

Без носительства полиморфизма

Носители полиморфизма

С распадом опухолевой ткани Без распада опухолевой ткани

Рис. № 1. Соотношение больных «с распадом»/«без распада» опухоли среди носителей полиморфизма Сх26 и носителей его «дикого типа» при экзофитном типе роста.

Нами также было выявлено, что при экзофитном типе роста (рис. 1) независимо от наличия или отсутствия распада опухолевой ткани, достоверных различий между группой носителей дикого типа коннексина и группой носителей измененного типа коннексина не наблюдалось (р=0,37). В то же время, при инфильтративном типе роста (рис.2) у носителей полиморфизма распад опухолевой ткани был выражен гораздо сильнее, по сравнению с носителями дикого типа гена коннексина 26 (р<0,05). Данные о связи носительства полиморфизма Сх26 с более мягким течением заболевания, позволяет считать возможным использование Сх26 как диагностического критерия при стадировании заболевания, и как критерия меньшей злокачественности опухолевого процесса. Данное заключение

позволяет нам рекомендовать более агрессивную хирургическую тактику при выявлении носительства гомозиготного «дикого типа» гена Сх26 у конкретного больного. Несмотря на то, что на данном этапе исследования критерий носительства разных вариантов полиморфизма гена Сх26 не может являться показанием к уменьшению объема оперативного вмешательства, он может использоваться в качестве критерия злокачественности опухоли при определении тактики оперативного вмешательства в спорных случаях.

25 ■

20

~ъ

5 15 с; о ю

§ 10

ь

О) У

? 5 о

о

■ „ в с

С распадом опухолевой ткани Без распада опухолевой ткани

Рис. № 2. Соотношение больных «с распадом»/«без распада» опухоли среди носителей полиморфизма Сх26 и носителей его «дикого типа» при эндофитном типе роста.

Данные, полученные при исследовании чувствительности и специфичности новых методов лучевой диагностики рака желудка мы представили в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Чувствительность УЗИ, КТ и МРТ относительно интраоперационных данных с последующим патогистологическим исследованием.

Критерий Исследование Выявлено Не выявлено при Всего Чувствительность

TNM при наличии наличии (ложноотрицательиый)

Т УЗИ 11 11 22 50%

МСКТ 18 4 81.8%

МРТ 18 4 81,8%

N УЗИ 2 14 16 12.5%

МСКТ 11 5 68.8%

МРТ 12 4 75%

М УЗИ 2 3 5 40%

МСКТ 3 2 60%

МРТ 3 2 60%

. 4

If ' , ' к ...... ......... » ■ :>> : * '

ч ...... к « : V f : ■'Г- J:■.,.. ...,.■ '¡у/А1

; / v ...... г ^■¡y-i i ? i v-i г .|

| J_____, l ;

Без носительства Носители

полиморфизма полиморфизма

Данные иллюстрируют достоверное (р<0,05) превосходство МСКТ над УЗИ в предоперационной диагностике рака желудка по чувствительности относительно оценки лимфогенного метастазирования. В то же время, использование МРТ с контрастом Примавист обладает достоверно (р<0,05) большей и чувствительностью, и специфичностью для выполнения этой диагностической задачи и является методом выбора с точки зрения максимальной точности предоперационных данных о лимфогенном метастазировании рака желудка.

Таблица 5

Специфичность УЗИ, КТ и МРТ относительно интраоперационных данных с последующим патогистологическим исследованием.

Критерий Исследование Не Выявлено при Всего Специфичность

TNM выявлено при отсутствии отсутствии (ложноотрицательный)

N УЗИ 2 4 6 33.3%

КТ 4 2 66,7%

МРТ 5 1 83.3%

М УЗИ 17 0 17 100%

КТ 17 0 100%

МРТ 17 0 100%

Несмотря на невозможность точной оценки опухолевого процесса, полученные данные при КТ и МРТ органов брюшной полости помогают составить наиболее полную картину о заболевании и спланировать оперативное вмешательство. А дополнительные находки, такие как наличие добавочных сосудов, аневризматическое поражение аорты и её ветвей, помогает избежать непоправимых ошибок на операционном столе. Таким образом, комплексная лучевая диагностика, дополнение одних методов другими, помогает составить более полное представление о больном и планировать ход оперативного вмешательства, а использование МСКТ или МРТ с гепатотропным контрастом Примавист позволяет значительно повысить достоверность дооперационной оценки лимфогенного метастазирования рака желудка.

Результатом применения разработанной методики интраоперационного картирования лимфатических путей явились подробные данные о поражении лимфатического русла оперированных больных и техническое облегчение процесса лимфодиссекции. При гистологическом исследовании лимфатических узлов выявлены следующие закономерности. У 36 из 56 (64,28%) пациентов выявлены метастазы в лимфатические узлы. При этом у

31 (55,35%) пациента из группы N+ отсутствовали гематогенные и имплантационные метастазы. У 20 больных не выявлено метастазов в лимфатические узлы. Среднее количество лимфатических узлов направленных на гистологическое исследование составило 19 (от 1 до 40). У

32 больных удалено из препарата от 16 до 40 лимфатических узлов. Среднее количество пораженных метастазами лимфатических узлов составило 6.

17

Индекс лимфогенного метастазирования - 31,57%. Всем больным выполнялось интраоперационное картирование путей лимфоттока. Эффективным оно оказалось у 48 пациентов из 56 (85,71%). Первый окрасившийся лимфатический узел, идентифицированный как сигнальный был исследован у всех больных. Из бассейна левой желудочной артерии он выделен в 21 случае, из бассейна правой желудочной артерии в 1, из бассейна левой желудочно - сальниковой артерии в 2 случаях, из бассейна правой желудочно - сальниковой артерии - в 24 случаях. Во всех случаях при гистологическом исследовании подтверждено наличие лимфатического узла. Метастатическое его поражение наблюдалось у 21 больного. У 9 больных не выявлено метастазов в сигнальном лимфатическом узле при наличии их в других лимфатических узлах. Таким образом, чувствительность методики выявления метастатического поражения сигнального лимфатического узла составила 70%. У 18 пациентов из группы с эффективным картированием путей лимфооттока отсутствовали метастазы во всех удаленных лимфатических узлах. Таким образом, эффективность (специфичность) методики выявления сигнального лимфатического узла составила 81%. Поражение метастазами только сигнальных лимфатических узлов выявлено у 4 пациентов, по отношению к группе больных с эффективной окраской и лимфогенным распространением опухоли (п = 30) это составляет 13,33%. Таким образом, методика картирования лимфатических сосудов при раке желудка, при своей простоте, является эффективным методом интраоперационного выявления лимфатических узлов.

Из 21 больного с метастатическим поражением сторожевого лимфатического узла у 15 больных (71,42%) метастаз в данном узле выявлен гистологическим методом исследования. В 6 случаях (28,58%) иммуногистохимическим методом исследования. Таким образом, чувствительность гистологического метода исследования лимфатических узлов на предмет наличия в них метастазов в сравнении с иммуногистохимическим методом составляет 71%. Иммуногистохимическое исследование позволяет выявить в структуре лимфатического узла микрометастазы, которые не определяются при гистологическом исследовании. И следовательно, значительно повышает точность стадировання рака желудка по критерию N. Принимая во внимание то, что при исследовании первого на пути лимфооттока лимфатического узла правильный гистологический диагноз поставлен у 42 пациентов специфичность гистологического метода исследования составила 87,5%. В 9 (18,75%) наблюдениях отмечено отсутствие метастазов в сигнальном лимфатическом узле при наличии метастазов в других лимфатических узлах.

Таким образом, примененная методика обеспечила высокую достоверность стадирования по критерию '"М" классификации ТЫМ за счет увеличения числа лимфатических узлов, исследованных гистологически, реализации методики «сигнального лимфатического узла» с использованием иммуногистохимических методов, а также оптимизацию лимфодиссекции в

ходе операции по поводу рака желудка за счет визуализации основных направлений лимфооттока.

Выводы:

1. Основной особенностью клинической картины рака желудка на современном этапе остается позднее появление симптомов заболевания, что обусловливает значительные проблемы ранней диагностики. Из всех симптомов в период клинических проявлений чаще всего наблюдаются (в порядке уменьшения частоты): дискомфорт или боли в эпигастральной области, утомляемость, общая слабость, анорексия, снижение массы тела.

2. Носительство полиморфизма гена коннексина 26 имеет важное клиническое значение, так как:

- является предрасполагающим фактором к возникновению рака желудка и может быть использовано для отнесения пациента в группу риска возникновения рака желудка;

- может быть использовано для прогноза общего клинического течения заболевания, поскольку часто связано с распадом опухоли и риском соответствующих осложнений (желудочного кровотечение из распадающейся ткани опухоли и перфорация стенки органа).

3. Мультиспиральная компьютерная томография обладает достоверно большей чувствительностью и специфичностью в предоперационной диагностике лимфогенного метастазирования рака желудка по сравнению с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости, входящим в настоящее время в диагностический минимум. Использование магнитной резонансной томографии с контрастом Примавист еще больше повышает чувствительность и специфичность предоперационного обследования, что определяет это исследование как метод выбора в диагностике лимфогенного метастазирования рака желудка.

4. Разработанная методика интраоперационного картирования лимфатических путей с выявлением «сигнального» лимфатического узла проста в применении, не требует специальной подготовки и технического оснащения и является эффективным методом совершенствования стадирования рака желудка, а также дает возможность прецизионно осуществить лимфодиссекцию в ходе радикальных операций по поводу рака желудка.

5. Эффективным методом выявления метастазов в лимфатические узлы является иммуногистохимическое исследование. Чувствительность гистологического метода исследования лимфатических узлов на предмет наличия в них метастазов в сравнении с иммуногистохимическим методом составляет 71%.

6. Разработанные принципы хирургического лечения больных раком желудка являются реальными факторами, улучшающими ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Практические рекомендации:

1. Полученные данные о диагностическом значении коннексина 26 в возникновении рака желудка могут быть использованы в наборе ранних диагностических методик выявления предрасположенности к данному заболеванию с целью формирования групп риска развития рака желудка.

2. Рекомендуется учитывать носительство больным полиморфизма белка межклеточных щелевых контактов коннексина 26 при спорном выборе тактики хирургического вмешательства: объем вмешательства в этом случае должен обеспечивать профилактику таких вероятных осложнений как кровотечение и перфорация на фоне распада опухоли.

3. Для получения достоверной информации о наличии лимфогенного распространения опухоли до операции недостаточно использовать ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Рекомендуется применение мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием или магнитной резонансной томографии с контрастированием препаратом Примавист. Причем последнее исследование является методом выбора, поскольку превосходит МСКТ по чувствительности и специфичности для решения этой диагностической задачи.

4. Для повышения качества стандартной в настоящее время лимфодиссекции 02, а также с целью повышения точности стадирования рака желудка целесообразно применять разработанную методику интраоперационного картирования лимфатического аппарата желудка.

5. Для существенного повышения общей достоверности данных о наличии и объеме лимфогенного метастазирования рака желудка целесообразно использовать сочетание интраоперационного картирования лимфатических путей с применением гистологического исследования для всех выявленных при картировании лимфатических узлов и дополнительного иммуногистохимического исследования для выявленного «сигнального» лимфатического. Общее число исследованных лимфатических узлов должно быть не менее 16.

6. Планирование хирургического вмешательства при раке желудка на современном этапе в каждом клиническом случае должно осуществляться с учетом двух главных задач:

1) При наличии принципиальной возможности, обеспечить радикальность лечения.

2) Обеспечить адекватное достоверное стадирование заболевания, основанное на данных гистологического и иммуногистохимического исследования.

Такой подход обеспечивает основу для правильного выбора дальнейшей тактики лечения и улучшения общих его результатов с одной стороны, и достоверную последующую оценку примененных методов лечения или их комбинации, с другой стороны.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1) Рак желудка (соавт. - Седов В. М., Данилов И. Н.). - СПб., 2009. -232 с. (Монография).

2) Возможности ангиографических методик KT и МРТ в предоперационной оценке распространенности рака желудка (соавт. - Амосов В. И., Сперанская А. А., Быкова A. JI., Бубнова Е. В.). // Регионарное кровообращение и микроциркуляцня. - 2010. — т. 34. -№ 2. - с. 60-65 (из списка ВАК РФ).

3) Значение иммуногистохимического исследования в диагностике лимфогенного метастазирования рака желудка (соавт. - Данилов И. Н., Грозов Р. В., Алексеев Д. А.). // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. - 2010. - т. XVII. - № 3. - с. 83-87 (из списка ВАК РФ).

4) Лимфодиссекция при операциях по поводу рака желудка (соавт. -Данилов И. Н., Мельников О. Р.). // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. - 2009. - т. XVI. - № 4. - с. 22-24 (из списка ВАК РФ).

5) Научно-клиническое значение носительства редких вариантов генетического полиморфизма коннексина-26 при раке желудка (соавт. - Седов В. М., Мозговой Е. Д., Волков Н. М., Моисеенко Ф. М., Дубина М. В., Крутовских В. А.). // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2007. - т. 166. - № 6. - с. 11-14 (из списка ВАК РФ).

6) Опыт интраоперационного картирования путей лимфоотгока при колоректальном раке (соавт. - Мельников О. Р., Данилов И. Н., Анишкнн М. Ю., Абдурахмонов Ю. Б.). // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2007. - т. 166. - № 6. - с. 18-20 (из списка ВАК РФ).

7) Основные прогностические факторы при местнораспространенном раке прямой кишки (соавт. - Корытов О. В., Мацко Д. Е., Мельников О. Р., Данилов И. Н.). // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2008. - т. 167. - № 3. - с. 46-48 (из списка ВАК РФ).

8) Особенности лимфогеного метастазирования при раке желудка (соавт. - Седов В. М., Данилов И. Н.). // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2010 - т. 169. - № 1. - с. 113-116 (из списка ВАК РФ).

9) Особенности лимфоднссекции при операциях по поводу рака желудка (соавт. - Данилов И. Н.). // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2008. - т. 167. - № 2. - с. 22-25 (из списка ВАК РФ).

10) Роль сигнального лимфатического узла в хирургическом лечении рака желудка (соавт. - Седов В. М., Рыбакова М. Г., Данилов И. Н., Мельников О. Р., Грозов Р. В., Алексеев Д. А.). // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2009. - т. 168. - № 2. - с. 18-21 (из списка ВАК РФ).

11) Белки межклеточных щелевых контактов коннексины, как возможный объект таргетной терапии при раке желудка (соавт. - Седов В. М., Мозговой Е. Д., Данилов И. Н., Моисеенко Ф. В., Волков Н. М., Дубина М. В., Крутовских В. А.). // Актуальные вопросы абдоминальной онкологии. Памяти заслуженного деятеля науки РСФСР профессора Рюрика Александровича Мельникова. Сборник тезисов. - СПб., 2005. - с. 28-29.

12) Значение картирования лимфатического аппарата желудка при хирургическом лечении рака (соавт. - Седов В. М., Данилов И. Н., Бовин К. Н., Грозов Р. В.). // Тезисы конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100 - летию со дня рождения профессора А. А. Русанова. - СПб., 2009. - с. 83-84.

13) Интраоперационное картирование путей лимфооттока и лимфодиссекция при раке желудка (соавт. - Седов В. М., Морозов В. П., Данилов И. Н., Мельников О. Р., Грозов Р. В., Алексеев Д. А.). // Научно-практическая конференция, посвященная 80-летию со дня рождения профессора А. И. Горбашко. Сборник статей. - СПб., 2008. - с. 230-234.

14) Интраоперационное картирование путей лимфооттока при раке желудка (соавт. - Данилов И. Н., Грозов Р. В., Алексеев Д. А.). // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН профессора Н. А. Яицкого. «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова». - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2008. - с. 134-138.

15) Использование лимфотропного красителя в хирургическом лечении рака желудка (соавт. - Данилов И. Н.). // Материалы XXVI научно -практической конференции хирургов Республики Карелия. -Петрозаводск. - 2009. - с. 225-227.

16) Исследование генетического и эпигенетического повреждения белков коннексинов, как возможного специфического маркера при диагностике новообразований желудка (соавт. - Мозговой Е. Д.). // Материалы IX Всероссийского слета лауреатов конкурса «Ползуновские гранты». - Сочи, 2004. - с.105-109.

17) Исследование механизмов повреждения белков щелевых контактов-коннексинов в новообразованиях желудка (соавт. - Мозговой Е. Д., Волков Н. М., Моисеенко Ф. В.). // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте. Материалы научной конференции молодых ученых, поев. 60-летию Института хирургии им. Вишневского РАМН. - М., 2005. - с. 160-161.

18) Исследование молекулярно-генетических механизмов развития рака желудка (соавт. - Седов В. М., Данилов И. Н., Мозговой Е. Д., Дубина М. В.). // Новые технологии в хирургии, сборник научных трудов кафедры факультетской хирургии, том 3. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2004. - с. 199-206.

19) Исследование молекулярно-генетических механизмов развития рака желудка (соавт. - Седов В. М., Данилов И. Н., Мозговой Е. Д., Дубина М. В.). // Труды международного конгресса «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине», междисциплинарного семинара «Биофизика онкологичеких процессов». - СПб., 2004. - с. 64-66.

20) Мутации генов коннексинов как фактор предрасположенности и прогрессии рака (соавт. - Дубина М. В., Васильев С. В., Седов В. М., Попов Д. Е., Мозговой Е. Д., Волков Н. М., Моисеенко Ф. В., Круто вских В. А.). // Сборник тезисов 1-й Российско-Американской конференции "Биотехнология и онкология". - СПб., 2005. - с. 18-19.

21) Опыт интраоперационного картирования путей лимфооттока при колоректальном раке (соавт. - Мельников О. Р., Данилов И. Н., Анишкин М. Ю.). // Медицинский академический журнал. - 2007. — т. 7. - №3. - прил. 10.-с. 286-287.

22) Первый опыт интраоперационного картирования путей лимфооттока при раке желудка (соавт. - Мельников О. Р., Данилов И. Н., Мозговой Е. Д.). // Медицинский академический журнал. - 2007. — т. 7. -№ З.-прил. 10.-c.169.

23) Предоперационное химиолучевое лечение местно-распространенного рака прямой кишки, (соавт. - Корытов О. В., Данилов И. Н., Анишкин М. Ю., Мельников О. Р.) // Медицинский академический журнал. - 2007. - т. 7. - № 3. - прил. 10. - с. 281.

24) Принципы лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка (соавт. - Седов В. М., Мжельский А. В., Богомолов М. С.). // Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии. Сборник трудов конференции, посвященной 75-летию проф. С. А. Симбирцева. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - с. 93-96.

25) Рак желудка. Практическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей разных специальностей (соавт. -Седов В. М., Мжельский А. В., Богомолов М. С.). - СПб.: Изд-во СПбГМУ., 2003. - 39 с.

Список сокращений

УЗИ Ультразвуковое исследование

KT Компьютерная томография

МСКТ Мультиспиральная компьютерная томография

МРТ Магнитно-резонансная томография

РЖ Рак желудка

Сх26 Коннексин 26

Подписано в печать 22.02.2011г. Формат 60x84/16 П л. 1,5 Уч.-издл 1,5. Тир. 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Турусел» 197376, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова д.38. toroussel@mail.ru Загс. № 13259 от 23.02.20Ur.

В настоящее время рак желудка является одной из главных проблем онкохирургии во всем мире (Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2000; Crew K.D., Neugut A.I., 2006). Рак желудка - вторая по частоте причина смерти от злокачественных опухолей. К сожалению, в нашей стране большинство больных на момент установления диагноза имеют распространенную стадию. Ранний рак составляет лишь 10% всех новых случаев, а у 64,2 % больных диагностируется III - IV стадии болезни. В итоге 83% больных к моменту выявления заболевания имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах, 53,8% погибают в течение 1 года после установления диагноза (Аксель Е. М., и соавт., 2008). Доля умерших от рака желудка составляет около 40% в структуре смертности от злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. По смертности от рака желудка в ранжированном ряду из 45 стран мира Россия занимает первое место среди лиц обоего пола, второе - Казахстан. Резектабельность рака желудка в Санкт-Петербурге составляет 65,1%, в нашей клинике - 71,7%. В настоящее время надежды на излечение больных раком желудка связаны почти исключительно с возможностью удаления опухоли хирургическим путем, т. е. с возможностью выполнения радикальной операции. Несмотря на значительное количество работ посвященных хирургическому лечению рака желудка, в этой проблеме остается много нерешенных вопросов. Недостаточно разработаны проблемы роли молекулярно-генетических маркеров при хирургическом лечении рака желудка, предоперационной диагностики и достоверного стадирования лимфогенного распространения опухоли. В России лимфодиссекция в объеме D2 признана стандартом при выполнении операций по поводу рака желудка. ( Янкин А. В. 2009). В доступной литературе недостаточно освещены вопросы выполнения лимфодиссекции в объеме D2, причем оперативное вмешательство в этом объеме, является технически сложным, чреватым различного рода осложнениями. При этом общий показатель одногодичной летальности больных со злокачественными опухолями желудка составляет 53,5% (Чиссов В.И., 1995). Пятилетняя выживаемость больных в большинстве стран мира колеблется в пределах 5,5-25%, несмотря на все более широкое внедрение последних достижений науки (Березкин Д.П. с соавт., 1989; Murakami R. et. al., 1990; Nakamura К. et. al., 1992; Tersmette A.S. et. al., 1991). Такие результаты не могут удовлетворить. Таким образом, назрела необходимость исследования путей улучшения результатов хирургического лечения рака желудка.

Цель исследования:

Обосновать, разработать и оценить эффективность методов диагностики и хирургического лечения, направленных на улучшение результатов лечения больных раком желудка.

Задачи исследования:

1. Оценить роль мутаций (полиморфизма) гена, кодирующего структуру белка коннексина 26 в диагностике и хирургическом лечении рака желудка. N

2. Оценить значение особенностей клинического течения заболевания при разных его формах. Установить диагностическую ценность клинических синдромов.

3. Оценить чувствительность, специфичность и точность современных методов лучевой диагностики рака желудка.

4. Разработать и определить эффективность метода интраоперационного картирования лимфатических путей при хирургических вмешательствах по поводу рака желудка для совершенствования стадирования рака желудка.

5. Оценить чувствительность и специфичность иммуногистохимического исследования в диагностике лимфогенного метастазирования рака желудка.

6. Обосновать принципы хирургического лечения больных раком желудка в свете полученных результатов исследования.

Научная новизна:

Выявлена связь между мутациями (полиморфизмами) гена, кодирующего структуру белка-коннексина 26 и риском возникновения, а также течением рака желудка. Частота изменений этого гена у больных раком желудка составила 10,7%, при этом в группе сравнения изменения отсутствовали.

Установлено, что чувствительность и специфичность мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием сосудистыми контрастами в предоперационной диагностике лимфогенного метастазирования при раке желудка составляет соответственно 68,8% и 66,7% (использована собственная методика интраоперационного картирования лимфатических путей для повышения достоверности стадирования).

Установлено, что чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием Примавистом в предоперационной диагностике лимфогенного метастазирования при раке желудка составляет соответственно 75% и 83,3% (использована собственная методика интраоперационного картирования лимфатических путей для повышения достоверности стадирования).

Разработана оптимальная технология интраоперационного картирования лимфатических путей лимфотропным красителем, не являющимся лекарственным препаратом - 1% раствором Лимфазурина.

В ходе клинического применения разработанной методики интраоперационного картирования лимфатических путей определена общая эффективность использования методики «сигнального» лимфатического узла при раке желудка. i

Установлено, что применение разработанной методики интраоперационного картирования лимфатических путей позволяет повысить достоверность стадирования рака желудка по критерию pN классификации TNM.

Практическая значимость:

Разработаны рекомендации по использованию нового молекулярно-генетического маркера - коннексина 26 для выявления предрасположенности к раку желудка и коррекции хирургической тактики. Разработаны рекомендации по выбору современных методов диагностики для предоперационной оценки лимфогенного метастазирования. Разработана технология интраоперационного картирования лимфатических путей при операциях по поводу рака желудка, облегчающая выполнение лимфодиссекции и позволяющая достоверно? повысить точность стадирования при этом заболевании.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В современных условиях ранняя диагностика рака желудка невозможна' без учета наследственных (генетических) факторов. Обнаруженным при исследовании . специфическим маркером предрасположенности к злокачественному росту, в желудке является; ген: коннексина; 26. Определенные варианты полиморфизма этого гена- втречаются более, чем у 10% больных раком желудка (что в несколько раз превышает среднюю их частоту в популяции) и могут быть использованы как для выделения группы риска,, так и для прогноза варианта клинического течения заболевания.

2. Сохраняющееся несовершенство: методов диагностики рака, желудка в дооперационном периоде относительно выявления лимфогенного распространения опухоли приводит к неверному дооперационному стадированию заболевания и к ошибкам, в выборе хирургической, тактики. В связи с этим, необходимо использование, дополнительных методов диагностики:. MGKT и МРТ с контрастированием до операции, а также разработанного нами- нового интраоперационного метода визуализации путей лимфооттока -- картирования и определения «сторожевого» лимфатического узла.

3. Интраоперационное картирование путей лимфооттока является эффективным методом: выявления: «сигнального» ■ лимфатического узла при раке желудка. Хотя его выявление не может служить достоверным маркером наличия лимфогенного метастазированияпри: раке1 желудка, но оно позволяет повысить точность стадирования опухоли и выполнить адекватную лимфодиссекцию.Объем лимфодиссекции определяется на основании дооперационного и интраоперационного стадирования заболевания, наиболее важными элементами которого являются морфологическое исследование опухоли, ее локализация, данные интраоперационного картирования. Стандартный объем вмешательства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метастазирования, то есть соответствовать объему лимфодиссекции Б2.

Личный вклад автора в проведение исследования:

Автор руководил рабочей группой по разработке проблемы на кафедре. Под его руководством и. при непосредственном участии проводились все экспериментальные и клинические исследования, планирование, формирование рабочих гипотез, разработка учетных статистических документов, обобщение и анализ результатов. В качестве хирурга участвовал в большинстве выполненных оперативных вмешательств (исключая ретроспективную часть исследования).

Апробация результатов работы: ' * *

Основные результаты, изложенные в работе были представлены на 1Х-ом Всероссийском слете студентов, аспирантов и молодых ученых — лауреатов конкурса «Ползуновские гранты» (г. Сочи, Россия, 6-10 сентября 2004); 1-ой Российско-американской конференции «Биотехнология и онкология» (г. Санкт-Петербург, Россия, 29-31 мая, 2005 г.); конференции молодых ученых «Современные методы диагностики^ и. лечения заболеваний в клинике и i эксперименте» (г. Москва, Россия,' 2005); Международном симпозиуме по щелевым контактам (г. Вистлер, Канада, 2005); Конференции МАПО «Актуальные вопросы абдоминальной ^ онкологию) (г. Санкт-Петербург, Россия, 2005);'на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (г. Петрозаводск, Россия, 6-8 сентября, 2007); научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН профессора- Н.А.Яицкого. «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова», (г. Санкт-Петербург, Россия, 2008); научно-практической конференции, посвященной 80-летшо со дня рождения профессора А.И.Горбашко (г. Санкт-Петербург, Россия, 2008);, всероссийской конференции, посвященной 100 - летию со дня рождения профессора A.A. Русанова « Актуальные вопросы хирургической, гастроэнтерологии;» ( г. Санкт -Петербург, Россия, .17 декабря; 2009). Работа была поддержана грантом Международного Агентства, по Исследованию Рака (МАИР, г. Лион, Франция) грантом Центра инновационных технологий «Фонд ТВ Ii» (г. СПб; Россия). Апробация диссертации также проведена на совместном заседании проблемной комиссии №6 "Хирургия/и онкология" и кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова 17 декабря. 2010 года: t . '

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе. 1 монография и 9 работ в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов работы в практику:

Полученные результаты были внедрены в научно-исследовательский процесс в отделе молекулярно-генетических технологий Научно-исследовательского центра Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8). Научные и практические рекомендации внедрены и используются в лечебной, научной и учебной работе на кафедре и в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Минздравсоцразвития РФ (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Связь с планом научных исследований:

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в рамках отраслевой программы «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий». Договор № 031/081/001 от 08.08.2001.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 469 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 301 источник, в

Выводы.

1'. Основной, особенностью клинической картины рака желудка на*

• современном этапе остается позднее появление симптомов» заболевания, что обусловливает значительные проблемы ранней диагностики. Из всех симптомов в период клинических проявлений чаще всего наблюдаются (в порядке уменьшения частоты): дискомфорт или боли в эпигастральной области, утомляемость, общая слабость, анорексия, снижение массы тела.

2. Носительство полиморфизма гена коннексина 26 имеет важное клиническое значение, так как:

- является предрасполагающим фактором к возникновению рака желудка- и может быть использовано для отнесения пациента в группу риска возникновения рака желудка;

- может быть использовано для прогноза общего клинического течения заболевания, поскольку часто связано с распадом опухоли и риском соответствующих осложнений (желудочного-кровотечение из распадающейся ткани опухоли и перфорация стенки органа).

3. Мультиспиральная компьютерная томография обладает достоверно большей чувствительностью и. специфичностью в предоперационной диагностике лимфогенного метастазирования рака желудка по сравнению с ' ультразвуковым исследованием органов брюшной полости, входящим в настоящее время в диагностический, минимум. Использование магнитной резонансной томографии с контрастом Примавист еще больше повышает чувствительность и специфичность предоперационного-обследования, что определяет это исследование как метод выбора в диагностике лимфогенного метастазирования,рака желудка.

4. Разработанная методика интраоперационного картирования лимфатических путей с выявлением «сигнального» лимфатического узла проста в применении, не требует специальной подготовки и технического оснащения и является эффективным методом совершенствования стадирования рака желудка, а также дает возможность прецизионно осуществить лимфодиссекцию в ходе радикальных операций по поводу рака желудка.

5. Эффективным методом выявления метастазов в лимфатические узлы является иммуногистохимическое исследование. Чувствительность гистологического метода исследования лимфатических узлов на предмет наличия в них метастазов в сравнении с иммуногистохимическим методом составляет 71%.

6. Разработанные принципы хирургического лечения больных раком желудка являются реальными факторами, улучшающими ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Практические рекомендации.

1. Полученные данные о диагностическом значении' коннексина 26 в возникновении рака желудка могут быть использованы в наборе ранних диагностических методик выявления предрасположенности к данному заболеванию с целью формирования групп риска развития рака желудка.

2. Рекомендуется учитывать носительство больным полиморфизма белка межклеточных щелевых контактов коннексина 26 при спорном выборе тактики хирургического вмешательства: объем вмешательства в этом случае должен обеспечивать профилактику таких вероятных осложнений как кровотечение и перфорация на фоне распада опухоли.

3. Для получения достоверной информации о наличии лимфогенного распространения опухоли до операции недостаточно использовать ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Рекомендуется применение мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием или магнитной резонансной томографии с контрастированием препаратом* Примавист. Причем последнее исследование является методом выбора, поскольку превосходит МСКТ по чувствительности» и специфичности для решения этой диагностической задачи.

4. Для повышения качества стандартной в настоящее время лимфодиссекции И2, а также с целью повышения точности стадирования рака желудка целесообразно применять разработанную методику интраоперационного картирования лимфатического аппарата желудка.

5. Для существенного повышения общей достоверности данных о наличии' и объеме лимфогенного метастазирования рака желудка целесообразно использовать сочетание интраоперационного картирования лимфатических путей с применением гистологического исследования для всех выявленных при картировании лимфатических узлов и дополнительного иммуногистохимического исследования для выявленного «сигнального» лимфатического. Общее число исследованных лимфатических узлов должно быть не менее 16. 6. Планирование хирургического вмешательства при раке желудка на современном этапе в каждом клиническом случае должно осуществляться с учетом двух главных задач:

1) При наличии принципиальной возможности, обеспечить радикальность лечения.

2) Обеспечить адекватное достоверное стадирование заболевания, основанное на данных гистологического и иммуногистохимического исследования.

Такой подход обеспечивает основу для правильного выбора дальнейшей тактики лечения и улучшения общих его результатов с одной стороны, и достоверную последующую оценку примененных методов лечения или их комбинации, с другой стороны.