Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Пути улучшения результатов хирургического лечения рака грудного отдела пищевода

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНОЮ НАУК ВСЕШОВШ) ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

ГЕЯБУЛЛАЕ8 Адалъ АСульфах оглы

ПУТИ УДУЧ23ЯШЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЯЕВОДА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медацкиских наук

да правах рукописи

УЖ 61а 329.-00й &-089.

Иосква - 1931

;

> -/ ( /

\

Работа выполнена в НИИ клинической и экспериментальной хирургии ии. к А. ТоячиСаоева Минздрава Азербайджанской республики и Взесосзноы онкологическом научной центре Академии медицинских

наук

Научные консультанты:

д. и. в.. профессор М. И. Давыдов д. и. н., гл. научн. сот. Ч. к Джафаров

Официальные оппоненты:

д. и. н., профессор д. и. н., профессор д. и. н., профессор

А. И. Салтанов Л Б. Денисов А. А. Вишневский

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский

онкологический институт им. П. А. Герцена Минздрава Российской Федерации

Ж

Защита диссертации состоится "—"-------р1------ 1992 г. в

часов на заседании специализированного Совета по защите докторских диссертаций (Д, 001.17. 01) Всесоюзного онкологического научного центра АШ (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией иахко ознакомиться в библиотеке ВОНИ АМН.

/0

Автореферат разослан "----" —/-----л-------- 1992 г

Ученый секретарь Специализированного Совета, канд. мед. наук

Ь В. Шишкин

;:НАКТУАЬЮСТЬ РАБОТЫ: В вопросе реконструктивно-восстанови-■льнои хирургии пищевода - одном из наиболее сложных и трудных ш дело в современной хирургии - еде далеко не сказано последнее гаво. Научно-практические аспекты пластики пищевода разрабатыва-юь более полувека тому назад, однако проблема эта своей акту-цнсстью и теперь не перестает привлекать внимание многочислен-а. ученых и исследователей, как отечественных, так и зарубежных. ?с обусловлено возросшей га последние годы необходимостью в гастановителъных операциях на пикеводе при его раковых поражени-с. Разработан и получил широкое распространение целый ряд ориги-ш>ных достижений в развитии и улучшении результатов эзофагоп;-1с гики.

Зместе с тем. с увеличением числа восстановительных хирурги-гских вмешательств при раке пищевода, расширением географии клипс, выполнявших эти операции, продолжает оставаться высокой час-эта аазличных осложнений, возникающих как в процессе создания :кусственного пищевода, так и в ближайшем послеоперационном пе-гюде ¡.14. М.'Абакумов, й а. Радченко, 1987; М. И. Давыдов, 1988; Е. Абасов, 1990;, И. Е Надирадзе с соавт.', 1991; Т. Р. I. Нвппезу ег, I. , 1987].

Наиболее опасными осложнениями, возникавшими при выполнении ирургических вмевательств на пииеводе являются операционный шок, гтрая сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс, быстро иа-астающая дыхательная недостаточность с явлениями далеко зашедпей ипоксии, в целом рассматриваемый как "плевропульмочальный шок", ли "медиастинальный синдром" и лежащий в основе многих патологи-еских состояний и осложнений ближайшего послеоперационного пери-да [Т.П.Мзкаренко с соавт., 1970; Л. К. Тамуловичюте с соавт., 985: Е. В. Белоусов с соавт.', 1951-.

Поэтому до настоящего времени разрабатываются и совершенс-вуигся методы эффективной предоперационной подготовки, ведения перационнаго и послеоперационного периодов при хирургическом ле-ении рака пищевода. Снятие так называемого "предоперационного тресса", адекватная коррекция расстройств жизненно важных функ-ий и метаболизма в предоперационном периоде, эффективные способы орможения реакций различными воздействиями на афферентное и эф-ерентное звенья рефлекторной регуляции при выполнении столь об-ирных и травматичных хирургических -вмешательств, а также благоп-' иятное ведение ближайшего послеоперационного периода при ирургическом лечении рака пищэвода во многом определяют прогноз [ исход заболевания. /

I - 3 -

Среди методов ведения онкологических больных 'широкое распространение и всеобщую поддержку находит длительная эпидуральная блокада (ДЭБ) СЗ. И Павлова, 1980; И. Г. Жданов с еоавт., 1988; И. Е. Исакова, А. Г. Друкер, 19911.

Отличительной особенностью и несомненным достоинством адекватной эпидуральной аналгезик является сегментарный характер обезболивания, исключаодий угнетение центров вегетативной регуляции и реакций компенсации целостного организма в условиях операции и ближайшего послеоперационного периода СЕ Д. Сеидов, 1978; А. Б. Шварцман, 1979; С. & Гусев, 1987].

Длительная торакальная эпидуральная анестезия наряду с торможением ноцицептивных воздействий, вызывая длитедьнук сегментарную "десимпатизацию" оказывает рк„ благоприятных физиологических эффектов, имеющих значение для больных ракой пишевода; вызывает бронходилятацию, обеспечивает эффективную дренакную функцию тра-хеобронхиального дерева и предупреждает возникновение легочных осложнений (ателектазы, пневмония), регионарную анестезию с полный прекращением Солей в зоне операции и в грудной клетке на длительное время, артериальную и артериолярнус вазоплегив в месте сегментарной иннервации пищевода се снижением сосудистого сопротивления току крови и улучшением условий микроциркуля цж [Д.Л Винницкий, 1982 ; 3. С. Баркаган, 1988].

Указанные эффекты ДЭБ при реконструктивной хирургии пищевода '■тут быть использованы в целях целенаправленной предоперационной коррекции до того возникших расстройств жизненно важных функций организма, адекватного обезболивания во вреш операций и благоприятного ведения ближайшего послеоперационного периода. Однако несмотря на больше практические успехи клинической медиикнь I понимании механизма эпидуральной блокады и расширение показаний к ее использованию при выполнении реконструктивных вмешательств на пищеводе, многие стороны ее физиологических воздействий остаются недостаточно изученными. Недостаточно разработаны к отдельны' методические аспекты клинического применения ЛЭЬ, что ограничивает возможности ее широкого практического применения ь восстановительной хирургии пищевода - критерии выбора рациональной дозы анестетика, методика комбинации ее с общей анестезией и проведения в ближайшем послеоперационом периоде в комплексе с другими лечебными компонентами.

Следовательно, кажущееся на первый взгляд благополучия в

оперативном лечении рака пииевода является только относительный и не могут считаться окончательно разрешенными многие принципиальные вопросы как онкологического, так и хирургического плана.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Целью настоящего исследования явились поиски путей улучшения результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищэЕода путей целенаправленной предоперационной подготовки, применение способа регионарной анестезии в комбинации с обилм обезболиванием для предупреждения плевропульмонального шока, а также применение этого хе способа в сочетании с гипербарической оксигенацией и инфузией реополиглюки-на для благоприятного течения ближайшего послеоперационного периода у этой категории Сольных.

Достижение поставленной цели планировалось решением следующих задач;

1. Обосновать применение длительной эпидуральной блокады (ДЗБ) в комплексе с консервативной терапией у больных раком пищевода в период подготовки к реконструктивно-восстановительным операциям на пиЕеводе.

2. Выявить особенности изменения показателей функции внешнего дыхания (ФВД), кислотно-целочного состояния (НДС), электролитного баланса крови, периферической микроциркуляции и реологических свойств крови в предоперационном периоде у больных раком писевода на фоне ДЭБ.

3. Разработать методику применения ВЭБ в комбинации с общим обезболиванием при рекокструктивно-восстановительных хирургических операциях на пищеводе.

4. фи выполнении ре конструкт явно-восстановительных операций на пгсэеводе изучить влияние этапа выделения иноевода на некоторые биохимические показатели, связанные со свободнорадикальной активностью (CPA) и липопереокислением, а тага» на концентрации корти-костероидов в крови. На основании полученных данных разработать меры профилактики плевропульмонального ¡пока, наступающего при осуществлении доступа к грудному отделу пищевода для его выделения.

5. Применить и определить эффективность ДЭБ в сочетании с гипербарической оксигенацией (ГВО) и инфугией реополиглюкина для профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений при восстановительной хирургии пкзквода.

6. Разработать наиболее адекватный режим и дозировку отдель-

- б -

ных компонентов лечебного комплекса, включающего ДЭБ, ГБО и инфу-зию реополигдюкина и очередность их проведения.в ближайшем послеоперационном периоде при восстановительной хирургии пищзвода

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 1. Впервые на основании специальных лабораторных и клинических исследований, проведенных с использованием современных электрофизиологических, микроангиоскопических и биохимических методов обоснована и описана тактика и методика применения ДЭБ в предоперационном периоде - при подготовке больных к операции, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде у больных раком пишевода, подвергающихся реконструктивно- восстановительным хирургическим вмешательствам на пищеводе.

2. Установлено, что применение ДЭБ в комплексе с консервативной терапией оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, дает максимально щадить психику больного, позволяет выравнивать нарушенные белковый и водно-электролитный балансы, ФЦЦ, КЩС, улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови, те1 самым создает благоприятный фон для ре конструктивно-восстановительных операций на пишеводе.

3. Выявлено, что применение ДЭБ в комбинации с общим обезболиванием позволяет предупредить возникновение плевропульмонадьно-го шока, связанного с обширной гравматизацией целого комплекс: образований: заднего средостения, корня легкого, перикарда, высокочувствительной воны дуги аорты, а также нарушением нервнореф-лекторных связей, идущих со стороны парасимпатического и симпатического отделов нервной системы (пересечение ветвей блуждашвп нерва, симпатического ствола, нарушение связей аортального спле тения и т. д.). В результате достигается значительно более благоп риятное и гладкое течение операционного периода со стабильным оптимальными показателями жизненно важных функций.

4. Установлено, что применение ДЭБ в комбинации с общ обезболиванием позволяет значительно снизить суммарную дозировк внутривенно введенного центрального аналгетика и миоредаксанта требуемого в течение всей операции по сравнению с общим обезболи ванием без комбинации с ДЭБ у больных раком пищевода.

• 5. Доказано, что ДЭБ полностью прерывая болевую импулъсаци из зоны операции позволяет предупредить возникновение дегочнь осложнений (ателектазы, пневмония), обеспечить эффективную дре важную функцию трахеобронхиального дерева и способствует ранне активации больных в постели.

6. Впервые применен новый способ, включающий ДЭБ в сочетании с ГБО и инфузией реоаолиглюкина в ближайшем послеоперацинном периоде при восстановительной хирургии пищевода. Впервые предложен способ проведения FBO после инфузии реополиглшина на фоне ДЭБ в послеоперационном периоде у Сольных раком пищевода, перенесших ззофагопластику.

7. Установлено, что ДЭБ в сочетании с ГБО и инфузией реополиглшина в послеоперационном периоде при реконстругстивно-восстановительной хирургии пищевода прекращая боль в оне операции и в грудной клетке, устраняя смешанную (ггаюксическую, циркуляторную, гемическую и гистотокеическую) гипоксию и улучшая микроциркуляцию и реологические свойства крови позволяет предупредить такие патологические состояния и осложнения ближайшего послеоперационного периода, как легочно-сердечная недостаточность, тромбозы и тромбоэмболии, некроз трансплантата, способствует ранней нормализации показателей ОВД, КЩС, электролитного баланса и показателей, связанных со CPA крови.

8. Определены наиболее оптимальные режимы проведения каздого компонента в составе лечебного комплекса, включавшего ДЭБ, ГБО и инфузим реополиглюкина в послеоперацинном периоде при реконструктивной хирургии пищевода с учетом данных ФВД, КЩС, электролитного баланса и показателей, связанных со CPA крови.

9. Выяснены некоторые стороны механизма действия примененного лечебного комплекса: установлено, что инфузия реополиглюкина в послеоперационном периоде на фоне ДЭБ, когда терапевтический эффект двух последних бывает выраженным, потенцируется дальнейжм проведением сеанса ГБО. При этом, не наблюдается побочный эффект, связанный с баротравмой. Ib указанному новому свойству получено положительное решение ВНИИГЯЭ от 15 февраля 1991 года по заявке на авторское свидетельство "Способ ведения послеоперационного периода при эзофагопластике" (¡приоритет от 19 марта 1990 года за К 4803701/14).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ: Результаты проведенных клинических, лабораторных и специальных методов исследования позволили:

1) научно обосновать челесообразноеть применения ДЭБ в пред-и послеоперационном периодах, а такие во время реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств у больных раком пише-вода;

2) определить показания и противопоказания к применению ДЭБ,

описать детали техники ее выполнения, указать пути разпознованш и предупреждения различных осложнений. Сравнительный анализ результатов клинических наблюдений у больных, перенесших реконструктивные хирургические вмешательства на пищеводе в условия: применения ДЭВ на всех этапах хирургического лечения, позволи. сделать практический вывод о высокой эффективности данного способа обезболивания;

3) научно обосновать применение нового способа, включаюшэп ДЭБ в сочетании с ГБО и инфузией ре оголит лхкина в послеоперационном периоде при восстановительной хирургии пищевода;

4) на основании комплексной обьективной оценки нового спосо ба установить, что ГБО в избранном режиме не оказывает отрица тельного воздействия на организм ольных раком пишевода, перенес пшх ззофагопдастику. Разработанная специальная методика проведе ния ГБО спустя 2-4 часа после инфузии реополиглюкина на фоне ДЭ потенцирует действие реологического препарата и такой кошлек позволяет устранить побочный эффект, наблюдаемый при отдельно применении сеансов ГБО у больных данной патологией;

5) применение ДЭБ приводит к значительному снижению деталь ности, а также частоты и тяжести осложнений во время операций и ближайшем послеоперационном периоде, сократает сроки пребывали больных в стационаре. Это повышает эффективность использовани хирургических коек, что является важным резервом в интенсификаци использования коечного фонда;

6) разработанный способ лечения больных раком пишевода може быть рекомендован для внедрения в практику отделений хирургии пи щэвода и желудка, абдоминальной и грудной онкологии, грудной хи рургии, реанимации и интенсивной терапии.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Работа обсуждена 25 ноября 1991 toi на совместной конференции отделений грудной хирургии, хирургичес кой гастроэнтерологии, сосудистой хирургии, анестеаиологии и pes нимации, гипербарической оксигенации НИИ клинической и экспер* ментальной хирургии им. М. А. Топчибашева Минздрава Азербайджане!« ' республики, кафедры хирургических болезней-1 Азерб. медициною: университета им. Е Нариманова.

Диссертация апробирована 20 декабря 1991 года на совместно научной конференции отделений торакальной онкологии, анестезиолс гии и реанимации; реанимации и интенсивной терапии, коррекции ш таболизыа и парентерального питания ВОНИ АМН.

Материиты диссертации доложены и обсуждены на научной конференции "Теоретические и практические вопросы медицины" (на английском языке) (Баку, 1989), на XII научной конференции аспирантов и молодых ученых вузов Азербайджана (Баку, 1989), на заседаниях научного , общества хирургов Азербайджана (Баку, октябрь, 1989; март, 1990), на I турецко-азербайджанском симпозиуме по хирургии (Баку, 1990), на всесоюзной конференции молодых ученых .и специалистов, посвященной ^0-летип Азмедуниверситета им. Н. Нариманова (Баку, 1991), .на I научной конференции института усовершенствования врачей им. А. А. Алиева Азербайджанской республики (на англ. языке) (Баку, 1991), на Всесоюзном симпозиуме по "Пластике пиирвода" (Москва, 1991), ва IV научно-практической конференции "Изобретательство и рационализаторство в здравоохранения Азербайджана" (Баку. 1991).

ПУБЛИКАЦИИ, фагменты диссертации представлены 26 публикациями в центральных и республиканских медицинских журналах, в материалах симпозиумов, тематических журналах. Имеется положительное решение ВНИИГПЭ от 15 февраля 1991 года по заявке на авторское свидетельство "Способ ведения послеоперационного периода при ззо-фагопластике" (N 4803791/14-030926).

ВНЕДРЕНИЕ ОСНОВНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследований внедрены в практику отделений грудной хирургии, анестезиологии и реанимации, гкпербарической оксигенации НИИ клинической и экспериментальной хирургии им. Ы. А. Топчибашева Минздрава Азербайджанской республики, отделения торакальной онкологии ВОНЦ АМН.

ОСНОВНЫЕ ГОЛОШЕНИЯ, ЕЬИОСШЫБ НА ЗАЩИТУ. 1. Применение ДЭБ на этапах хирургического лечения рака грудного отдела пищевода является патогенетически обоснованным и высокоэффективным способом целенаправленной предоперационной подготовки, ведения операционного и послеоперационного периодов при данной патологии.

2. Применение ДЭБ в сочетании с консервативной терапией в предоперационном периоде у больных раком пищевода позволяет корригировать сдвиги жизненно важных функций, метаболизма и создает благоприятный фон для выполнения реконструктивных операций на пищеводе и эффективного ведения ближайиего послеоперационного периода у этой категории больных.

■3. Проведение .общего обезболивания на фоне ДЭБ позволяет значительно снизить суммарную дозировку внутривенно введенного центрального аналгетика и миорелакеанта, требуемого в течение

всей операции при реконструктивных хирургических вмешательствах яа пищеводе по поводу его рака.

4. Разработанный комплекс, включающий ДЭБ в сочетании с ГБО и инфузией рерполмглюкина является эффективным способом для благоприятного ведения ближайшего послеоперационного периода при ре-. конструктивно-восстаноВйгельной хирургии пищевода.

5. Разработанная »ктодика сочетанного поэтапного применения ГБО с ДЭБ и инфузией реополиглюкина позволяет устранить побочный эффект, встречаемый при отдельном применении ГБО.

6. Проведение ГБО спустя 2-4 часа после внутривенной капельной инфузии реополиглюкина на фоне ДЭБ потенцирует действие двух последних.

7. Клиническое применение разработанного лечебного комплекса после реконструктивно-восстановительных операций на пишеводе приводит к ранней активации больных в постели, нормализации показателей ФВД, КЕ10, электролитного баланса,- СРА, микроциркуляции и реологических свойств крови и тем самым благотворно влияет на течение ближайшего послеоперационного периода, позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения больных.

СТРУКТУРА РАБОТЫ: Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, в том числе из обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы содержит 246 источников, из них 151 отечественный и 95 зарубежных, опубликованных преимущественно за последние 10 лет. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 15 рисунками.

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА в отделениях грудной хирургии, анестезиологии и реаниматологии и гипербарической оксигенации НИИ клинической и экспериментальной хирургии им. Ы. А. Топчибашева (дир.-в. д. н., проф. Н.Е Рзаев) и в отделении торакальной онкологии (зав.-д. м.н. проф. И.И. Давыдов) ЮНЦ АМН (дир. - акад. АШ Е Е Трапезников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа основана на исследовании 203 больных раком грудного отдела пидевода, находящихся на стационарном лечении в отделении грудной хирургии НИИ клинической и экспериментальной хирургии им. М. А. Топчибашева Ъфпшдрава Агербайдланской республики, а также исследовании 50 больных из отделения торакальной онколо-

гии ВОВД Ш' за период 1988-1991 гг. Общее число анализируемых наблюдений было 253.

851 из общего числа больных составляли пациенты в возрасте от 51 до 60 лет. Средний возраст обследованных больных был равен 57,2+1,6 года.

Характеристика обследованных больных раком пищевода по полу, возрасту и стадиям заболевания представлена в таблице 1.

Таблица 1

.Характеристика обследованных больных рекок пищевода

Локализация опухолевого процесса Обцее количество больных Пол Возраст Стадия заболев-я

муж. лен. 3140 4150 5160 6170 70и CT . I II III IV

Ниинегруд- ной и абдоминальный отдел 75 (29.6%) 84 11 - 1 65 7 2 2 69 4 -

Среднегруд-ной отдел 152 (60,1%) 130 22 2 7 .129 11 3 3 130 12 7

Берхнегруд-ной и иейный отдел 28 (10,3%) 22 4 - 2 21 з - 1 22 3 -

ИТОГО: 253 100 X 216 65,4 % 37 14,0 % 2 о7а % 10 3,9 % 215 85 % 21 8,3 % 5 2,0 % 6 2,4 % 221 87,3 X 19 7,5 % 2.е %

Для установления стадии заболевания использовали систему TNM, разработаниуто в 1977 г. Американским объединенным комитетом (AJC). В упрощенном виде ее можно представить так:

I стадия (T1N0M), II стадия (T1-2N0-2M), III стадия (T0-3N0-ЗМ). IV стадия (T1-4N0-4N+).

Больные поступали в клинику, как правило, во II-III стадии заболевания. Основными жалобами были дисфагия, похудание, слабость. Частота проявления оиптомов у обследованных больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота проявления симптомов у больных раком пищевода

Число б-х по локал-ции опухоли в пищеводе

симптомы нижнвгруд. и абдоминал. отдел средиегруд ной отдел верхнегрудной и шейный отдел ИТОГО:

а)местные, зависящие от поражения стенок пищевода: днсфагия на твердую пищу 19 (7.5%) 126(49,ÖX) 50(1&,8%) 195(77,1%)

дисфагия иа полужидкую и жидкую пицу В (3,2%) 40(15,8%) 10(39,0%) 58(22,9%)

боль 13 (Б,IX) 7( 2.6%) 65(25,7%) 85(33,6%)

срыгивание пицей и пищеводная рвота 16 (6,3%) 19( 7,5%) 24( 9,5%) 59(23,3%)

товнота, отрыжка 6 (2,4%) 11( 4,3%) 18( 7.1%) 35(12,6%).

б а вторичные, возникающие в результате распространения процесса в соседние органы: капель, одыика, асфиксия 17 (6,7%) К 0,4%) 18( 7,1%)

пидеводно-броихиаль-ный свищ — 2( 0,8%) — 2( 0,8%)

ккота __ — 3( 1,2%) 3( 1,2%)

в) оосие: прогрессирующее похудание 24 (8.5%) 79(31,2%) 27(10,7%) 130(61,4%)

анемия 50 (19,8%) 61(24,9%) 55(21,7%) 167(66,0%)

общая слабость 49 (19,4%) 63(24,1%) 72(28,4%) 183(72,3%)

25 (9,91) больных оказались иноперабельными, среди них * больных были с IV стадией заболевания. После предоперадионно! подготовки состояние этих 25 больных не позволило произвести радикальные вмешательства. У 238 (90,12) больных выполнены радикальные операции. Виды ззофагопдастики и пути проведения трансплантата представлены в табл." а

Таблица 3

Виды эзофагопластики и пути проведения трансплантата

Виды эаофаго-плаетики по трансплантату Пути проведения трансплантата

интраял еврал ьно задне-ивдиас-таналъ-но ретро-стер-наль-но ВСЕГО

Опер. Гэрлока Опер. Льюиса

Желудком 98 87 31 1 217 (95,2%)

1олс:той кипкзй — » 7 2 9 ( 3,9%)

Тонкой киакой — — 1 1 2 ( 0,9%)

ИТОГО: 98 (43,OS) 87 (38,2%) 39 (17,IX) 4 (1,7*) 228 (100%)

По макроскопической форме встречались три основные виды рака: узловой (грибовидный, палилломатозный) - у 151 (59,7%), язвенная ферма - у 77 ( 30.4%), а инфильтрирующий рак - у 25 (9,9%; больных.

Гистологически у 227 (89,71) больных рак пищевода был плоскоклеточным, у 26 (10,3%) - встречалась аденокарцинома, развивающаяся из экгопированной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имегаихся в.ниднем отделе пищевода.

Сопутствующими заболеваниями были:

Атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз - у 39, гипертоническая болезнь - у 19, вазореяальная гилертензия - у 2, эмфизема легких и пневмосклерсз - у 2, сахарный диабет - у 1 больного.

Разраоотан способ ведения предоперационного, операционного и послеоперационного периодов при хирургическом лечении больных с использованием длительной эпидуральной блокады (ДЭБ), который осуществляется следующим образом:

Для катетеризации"эпидурального пространства (ЭП) используется медиальный доступ. На уровне Th VII-VII1 межпозвоночного пространства иглой типа Тупхи длиной 120 мм (после укорочения), заточенным срезом под углем 45 градусов пунктируется ЭП Через иглу проводится и продвигается краниально поливиниловый катетер с наружным диаметром 0,8 мм до установки на уровне среднегрудных

позвонков (ТЬ III-VI) с учетом сегментарной иннервации пищевода ДЭБ осуществляется за 3-4 дня до операции.

В качестве анестетика использовали 21 раствор тримекаина, который во время операции сочетался с 0,0057. раствором фентанила. Суточная доза 21 раствора тримекаина в предоперационном периоде составляла 30,0 ил, которую вводили через каждые 4 часа.

Премедикадая предусматривала введение возрастных дозировок седативных препаратов и ходиноблокаторов. Наркотические аналгети-ки для премедикации не использовались.

На фоне проводимой в дооперационном периоде ДЭБ осуществляли вводный наркоз.

Нейролепсию обеспечивали ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 3:1, или фракционным введением оксибутирата натрия (75-100 мг/кг), а сегментарную аналгезию - введением 21 раствора тримекаина в объеме одной трети от исходного объема (4мл) в сочетании с 2 мл 0,0051 р-ра фентанила. Тотальную курари-зацию обеспечивали мышечными релаксантами антидеполяризуюшегс типа. Индукцию' в наркоз осуществляли внутривенным введением тиэпен-тала натрия (II - 40 мл). До стабилизации гемодинамики наркоз поддерживали внутривенным введением вышеуказанной дозы тиопентала натрия, ингаляцией закиси азота и кислорода (3:1) или оксибутира-том натрия (100-150 мг/кг). 21 тримекаин в объеме 4 мл с фектани-лсм 0,005% - 2 мл вводили в ЭП в таких случаях только после нормализации гемодинамики, восполнения дефицита циркулирующей крови; при этом дальнейшее введение индуктора наркоза (тиопентала натрия) исключали.

Повторное введение анестетика осуществляли перед этапом выделения пизцгвода от окружающих тканей (тримекаин 22 - 4 мл).

Во время перемещения сформированного трансплантата в созданный тоннель вводили очередную дозу анестетика - тримекаин 2Х -4,0 мл в сочетании с фектанилом 0,005% - 2 мл.

Для обеспечения непрерывного эпидурального блока после операции очередная доза местного анестетика в эпидуральный катетер вводилась в течение первых 12 часов послеоперационного периода. Е послеоперационном периоде в ЭП вводили тримекаин в виде 27. раствора в среднесуточной дозе 15 мл (через каждые 8 часоЕ 5 мл).

С введением первых доз тримекаина в эпидуральный катетер проводили внутривенную капельную инфувию реополигдюкина в дозе 400 ил.

Спустя 2-4 часа после внутривенной капельной инфузии реопо-лиглккина, когда терапевтическая концентрация и эффект его оказывались выраженными, проводили 2-5 однократных ежедневных сеансов ГБО при давлении кислорода в камере 1,4-1,6 ата с экспозицией 4060 минут. Время компрессии 5 минут, декомпрессии - 10 минут. Сеансы ГБО проводили в отечественной одноместной барокамере ОМ-Ш..

При проведении указанного лечебного комплекса ДЭБ и внутривенная капельная инфузия рерполиглюкина вызывают расширение сосудов, улучшают гемореологию, прерывают патологи" скую болевую им-пульсацию с места хирургической агрессии. Действие последних потенцируется дальнейшим проведением ГБО-терапии в указанном режиме. Это сопровождается выраженкным улучшением микроциркуляции, реологических свойств крови, функции внешнего дыхания, что приводит к ранней активации больных в постели и улучшению их самочувствия.

С целью решения поставленных задач использованы клинические, лабораторные, функциональные и специальные методы исследования, которые проводились в динамике на этапах хирургического лечения больных.

Общепринятыми лабораторными методами определяли следующие общие лабораторные и биохимические показатели:

- концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов и лиьфоцитов, гематокрит, СОЭ, количество общего белка и альбумина креви; •

- активность внутриклеточных энзимов: аланинаминотрансферазы (АЛГ) - спектрометрическим методом, аспартатаминотрансферазы (ACT) - унифицированным методом по оптимизированному оптическому тесту, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови - на основании оптического теста Барбурга по методу Gloster;

- биохимические показатели, связанные с уровнем свободнора-дикальной активности (CPA) и перекисным окислением липидов (ЮЛ): активность супероксиддисмутазы (СОД), содержание сульфгидрильных групп (СГГ) и суммарную пероксидазную активность (СПА) по методу Ch. Beanchamp, J.Fridovich [Ch. Beanchamp, Frldovich 1971].

ФЗЗ исследовали методом общей спирографии на отечественном аппарате оксиспирограф Мета 1-256.

Для оценки функционального состояния гипофизарно-надпочечни-ковой системы в сыворотке крови определяли стероиды - кортизол, адренокортикотропный гормон (АКТГ), эстрадиол, тестостерон методом радиоиммунологического анализа.

Показатели КШС определяли на капиллярной крови методом Зиг-гаарда-Андерсона на аппарате микроАструп (фирма "Радиометр") (метод микроАструпа).

Содержание электролитов К+. N3+ в плазме крови (в ммоль/л] определялось методом пламенной фотометрии.

Состояние микроциркуляции у больных раком пищевода изучалось на микрососудах "наружного" (темпорального) отдела бульбарно! конъюнктивы, области лимба и конъюнктивы нижней переходной складки с помощью кольпоскопа КС-I модель 605 при увеличении в 25 раз. Ооторегистрация осуществлялась зеркальной камерой "Зенит", прикрепленной на окуляре кольпоскопа специально сконструированной дл) нее насадкой.

На основании внутрисосудистых (ЮВД, сосудистых (СИ) и пери-васкулярных изменений (ПИ) подсчитывали обший конъюнктивальньп индекс (ОЮО :

ОКИ - ВСИ + СИ + ПИ.

О состоянии реологических свойств крови судили по следующим показателям: время свертывания крови (ВСК) (Ли и Уайт); тромбоци-тарные факторы: количество тромбоцитов, адгезивность тромбоцитов (Цультен в модификации К. Во бека и Е Чеплака), агрегация тромбоци тов (О'Врейн и Борн).

У 30 здоровых добровольцев изучалось состояние периферичес кой микроциркуляции, определялись ФВД и концентрации кортикосте роидов, полученные данные которых использованы для сравнительноп анализа.

_Данные обрабатывались методом вариационной статистики с при менением критерия •Ч" Стыздента.

В основную группу "включены 98 больных, у которых предопера ционная подготовка, операционный и послеоперационный периоды про водились на фоне ДЭБ.

Контрольную группу составили больные, этапы хирургическог лечения которых проводились традиционными способами.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Наряду с диетой, богатой белками, жирами, углеводами, вита минами и минеральными солями больным интенсивно проводилась и ин фузионно-трансфузионная терапия, паренте_ральное питание, калрав ленное на коррекцию сдвигов. . Оелково-энергетического. вод

но-злекгролктного баланса, КИС и газового состава крови, а такие проводили восстановительное лечение (касса*, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия).

Оценка состояния больных по результатам проведенной предоперационной подготовки различными способами представлено в табл. 4.

Таблица 4

Состояние больных раком пиаегода перед операцией у больных обслздованних групп (М±м)

Способ предоперационной подготовки Состояние больных перед операцией ИТОГО: 155 (100,0%)

удовлетворительное относительно удовлетеор. »PIO удовяетвор.

Традиционные способы 31 (20,0+3,2%) 109 (70,3+3,7Х) 15 (9,7±2,4%)

На фсу» ДЭБ 73 <74,5+4,5%)* 23 (23,5+4,35t)* 2 (2,0+1,4*)* 98 (100,0%)

ИТОГО: 104 (41,IX) 132 (52,2%) 17 (6,7%) 253(100,0%)

» Р < 0,05 по отноиению к традиционным способам.

1) малоудовлетворительное - при этом изученные показатели (клинико-биохимические, ФЕД, КШС, электролитов плазмы, перифери-ферической микроциркуляции и реологических свойств крови) незначительно (на 3-72) отличались от исходных; гемодинамика была нестабильна, анемия и гипопротеинемия не компенсированы. У этих больных исходные показатели были резко нарушены.

2) относительно удовлетворительное - показатели выраленно (на 15-202) отличались ог исходных; гешдинашка была относительно стабильна, анемия и гипопротеинемия компенсированы.

3) удовлетворительное - показатели нормализовались или же приближались к нормальным значениям. Гемодинамика стабильна.

Больным с малоудовлетворительным состоянием радикальная операция, как правило, была противопоказана Радикальные вмешательства проводились у больных с удовлетворительным (104) и у большинства с относительно удовлетворительным состоянием (124).

Исследование клинико-Сиохимических показателей проводилось у всех 253 больных, а показателей связанных со свободнорадикальной активностью (CPA) и перекисным окислением липидов (ПОЛ) на фоне различных способов предоперационной подготовки у 138 больных (из них 71 больной с ДЭБ).

Б сравнении со здоровьыи добровольцами у больных раком пищевода выявлено выраженное снижение (на 34-372) числа эритроцитов, содержания гемоглобина, абсолютного содержания лимфоцитов, что свидетельствует, о снижении иммунобиологического статуса организма.

Отмечены также признаки нарушения белкового обмена, выражающиеся в уменьшении содержания общего белка и альбумина плазмы, что косвенно свидетельствует о снижении репаративньгх возможностей организма.

Отмечалось некоторое повышение активности аминотрансфераз, что можно объяснить активностью их печеночной фракции за счет усиления обменных процессов в печени вследствие ра:пада тканей организма е ходе развития кахексии, характерной для опухолей пи-вевода. Не исключено и прямое воздействие прогрессирующей опухолевой интоксикации.

Некоторое повышение гематокрита связано, по нашему мнениг с гемоконцентрацией, развившейся вследствие нарастающего обезвоживания и гидсЕслемии, обусловленных днефагией и раковой иетокгикй-цией, что подтверждалось данными мккроциркуляции и оеслзгическиэ: свойсте кэови.

Адекватное парентеральное питание в предопевационном пеоисде оказывало выраженный позитивный эффект на состояние метаболизма у больных раком пииевода. что подтверждалось динамикой клинико-био-химических показателей. Однако, у больных контрольной группы не отмечалась нормализация этих показателей, что вероятно, во многом связано с "предоперационным стрессом".

Наиболее выраженная положительная динамика изученных показателей наблюдалась у больных основной группы. Перед операцией у этой группы больных отмечалась нормализация белковых фракций, снижение акт^зности печеночных ферментов, что свидетельствует о подавлении "предоперационного стресса".

Для выяснения эффективности ДЭБ в составе комплексных мер предоперационной подготовки у больных раком пищевода прибегали к исследованию показателей, связанных с СРА и ПОЛ, которые значительно изменяется в стрессовых ситуациях и усугубляют без того имеющиеся в организме метаболические нарушения.

Содержание небелковых СГГ в течение всего исследования в предоперационном периоде практически не изменялось.

СПА сыворотки перед операцией была значительно увеличена у

больных обеих групп - в 1,7 раза у основной группы, в 2,0 раза -у контрольной. В данной случае мы склонны думать, что увеличение СБА сыворотки крови происходит также вследствие "предоперационного стресса".

Содержание СОД у больных контрольной группы значительно повышалось до операции, при этом у больных основной группы оно имело тенденцию к нормализации. По нашему мнению, это связано с подавлением "предоперационногр стресса".

У 128 больных в предоперационном периоде на фоне проводимой подготовки изучались показатели ФВД, КЦС и электролитов плазмы, из них 61 больная составил контрольную групгу, а 67 - основную группу.

Анализ исходных данных показал, что у больных раком пищевода наблюдается ухудшение функциональных резервов дыхания в той или иной степени. Основным критерием для включения сольных в исследо-гаиие было снижение одной или обеих основных характеристик вентиляции (ЖЕЛ и МВЛ) до 50-301 должных величин и ниже.

У больных в предоперационном периоде наблюдалась вен -иляци-онная недостаточность различной степени, выраженность которых соответствовала стадии заболевания. Отмечались соответствующие отклонения абсолютных и относительных скоростных показателей ФВД: значительное снижение ЖЕЛ, при этом в меньшей степени снижались абсолютные скоростные показатели (МВЛ, 0ФВ1), а относительные (0ФВ1/ЖЕЛ) - оказывались в пределах нормальных значений, что свидетельствовало о наступлении рестриктивных форм нарушений вентиляции.

Наибольшая положительная динамика наблюдалась при вентиляционной недостаточности 1 степени. Отмечалось достоверное увеличение НЕЛ и абсолютных скоростных показателей легочной вентиляции по отношению к исходным показателям у больных контрольной группы: ЖЕЛ - на 4-57., МВЛ - на 7-8%, 0ФВ1 - на 4-5%, ИВ - на 12-13%. А у больных основной группы они увеличиваясь достигли нормальных величин, так увеличение ЖЕЛ было на 15-161, МВЛ - на 18-19%, 0ФВ1 -на 15-16%, ИВ - на 37-387..

Улучшение показателей внесного дыхания сопровождалось увеличением индекса вентиляции у больных контрольной группы на 12-13%, у больных основной группы - на 37-38%. У больных основной группы увеличение показателей вентиляции по отношению к исходным 2-3 раза превосходило показатели больных контрольной группы и имели четкую тенденцию к нормализации.

Исследования КИС и электролитного баланса показали, что при различной степени вентиляционной недостаточности наблюдаются соответствующе сдвиги этих показателей. Так, в начальных стадиях вентиляционной недостаточности, которая имеет место при II-III стадии заболевания, развивались компенсированные респираторные нарушения, часто в сторону ацидоза. Развитие респираторного ацидоза связано с расстройствами легочной вентиляции и увеличением физиологического мертвого пространства.

По мере прогрессирования вентиляционной недостаточности начинали проступать метаболические нарушения ВД2, как преимущественно в виде ацидоза, так и алкалоза. При этом отмечались соответствующие сдвиги электролитного баланса Сраженный сдвиг реакции крови в кислую сторону сопровождался умеренной гиперкалиемией и гипонатриемией. Спутниками адкаледаи являлась, в частности, ги-покалиемия и гилонатриемия.

У 7-и больных контрольной группы с I степенью вентиляционное недостаточности наблюдалось состояние компенсированного респираторного ацидоза, у 4-х - состояние компенсированного метаболического ацидоза с умеренной гиперкалиемией и гипонатриемией.

У всех больных контрольной группы со II степенью вентиляционной недостаточности наблюдалось состояние компенсированного метаболического ацидоза в 31-м случае с умеренной гиперкалиемии и гипонатриемией а в 1-м случае - с гипокалиемией и гипонатриемией.

Причиной метаболического ацидоза у больных вентиляционной недостаточностью II степени было ухудшение легочной вентиляции, ведущее к повышению уровня С02"в крови (гиперкапнии) и к снижению уровня 02 (гипоксемии), т.е.; гипоксии, что выражается повышением концентрат™ органических кислот в крови.

На фоне предоперационной подготовки на* издалась относительно медленная динамика, соответствующая изменениям показателей СВД. На 7-8-е сутки (перед операцией) показатели К1ЬД у 15 больных не доходили до нормальных значений.

У всех 18-и больных с III степенью вентиляционной недостаточности отмечалось состояние компенсированного метаболического ацидоза, у 16-ти - метаболический ацидоз с умеренной гиперкалиемией и гипонатриемией, у 2-х - компенсированный метаболический ацидоз развивался на фоне снижения концентрации электролитов в крови.

При этом отмечалась медленная динамика: показатели КЩС и

злектросгтсз крови на 7-8-е сутки (перед операцией) все еда не доходили до нормальных значений.

Из 20-ти больных основной группы с I степенью вентиляционной недостаточности у 9-ти наблюдался респираторный ацидоз (у 7-и -компенсированный, у 2-х - субкомпенсированный), у 1-го - компенсированный респираторный алкалоз, а у 10-ти - компенсированный метаболический ацидоз с умеренной гиперкапиеыией и гипонатриеми-ей. ,

На фоне комплексной предоперационной подготовки, включающей ДЭБ, уже на 1-е сутки после наложения зпидурального катетера отмечалась выраженная положительная динамика, а на 5-6-е сутки (на 2-3-е сутки после наложения ДЭБ) отмечалась полная нормализация показателей КШР и электролитов плазмы.

У 23-х из 24 больных основной группы со 11 степенью вентиляционной недостаточности наблюдался компенсированный метаболический ацидоз (в 20-ти случаях - с умеренной гиперкалиемиел, в 3-х -с гипокалиемией), а у 1-го больного - компенсированный метаболический алкалоз.

На фоне интенсивной терапии с применением ДЭБ положительные сдвиги в показателях КШС и электролитов плазмы наступали уже на 1 -е сутки после наложения зпидурального катетера с последующей нормализацией их на 3-4-е сутки (на 7-8-е сутки перед операцией).

У 20-ти больных основной группы с III степенью вентиляционной недостаточности наблюдался компенсированный метаболический ацидоз (у 12-ти - с умеренной гиперкалиемией и ггаюнатриемией, у 8-и - со сниженным содержанием электролитов крови), у 3-х - суб-компенсированный метаболический ацидоз с гипокалиемией.

При лечении положительные сдвиги отмечались на 1-2-е сутки после наложения зпидурального катетера На 4-е сутки лечения эпи-дуральной блокадой (на 8-е сутки перед операцией) на фоне значительного улучшения ФВД и обшего состояния больных показатели КШ и электролитов плазмы приближались к норме.

У 3-х Сольных развился субкомпенпенсированный метаболический ацидоз на фоне снижения концентрации электролитов плазмы.

Под влиянием лечебного комплекса, включающего ДЭБ, начиная со 2-х суток, отмечалась положительная динамика показателей-КИЮ и электролитов плазмы.крови, а нормализация происходила на 4-е сутки лечения эпидуральной блокадой (на 8-е сутки перед операцией).

Исследование периферической гемомикроциркуляции и реологи-

ческих свойств крови проводились у 111 больных раком грудного отдела пищевода в возрасте от 31 до 55 лет.

Страдающие глазными заболеваниями, а так® больные в возрасте 55 дет и визе, у которых имелись атеросклеротмческие изменения сосудов, в группу обследованных не включены.

52 больных составили контрольную. 59 - основную группу. У здоровых добровольцев состояние микроциркудяторного звена не зависело от пола. ОКИ составлял у них 1,13+0,14.

У больных раком пищевода в зависимости от стадии развития патологического процесса со стороны периферической микроциркуляции отмечались соответствующие вазомоторные и структурные изменения: при I-II стадии заболевания имело место некоторое сужение артериол, расширение венул, уменьшение числа функционирующих капилляров. Наблюдались единичные эритроцитзрные агрегаты в сосудах среднего и малого калибров (агрегация I степени). Скорость кровотока замедлена, характер его гомогенный, местами зернистый. Коь-туры сосудов местами нечеткие, диаметр их неравномерный. ОКИ составлял 11,20+2,31 (Р < 0,001)*. Наблюдалась гиперкоагуляция крови.

При 1J стадии заболевания по мере прогрессирования патологического процесса ухудшалось состояние гемомикроциркуляиии, отмечались выраженное сужение артериол и расширение венул, уменьшение числа функционирующих капилляров. Появлялись плазматические капилляры и мелкозернистые агрегаты в капиллярах и венулах, единичные агрегаты в расширенных артериоло-венулярных шунтах. Скорость кровотока резко замедлена, характер его зернистый. Контуры сосудов нечеткие, диаметр их неравномерный (агрегация II-III степени). ОКИ составлял 19,70+2,86 (Р < 0,001).

У больных с III стадией заболевания помечалось резкое ухудшение биою;;;росколической картины: наблвдалось резкое сужение и уменьшение диаметра артериол, расширение венул с крупнозернистыми агрегатами. Агрегаты отмечались в сосудах всех калибров, а также в расширенных артериоло-венулярных вунтах. Контуры сосудов неровные, отмечалась выраженная девиация сосудов. Местами обнаруживалась ампутация сосудов. Характер кровотока прерывистый. ОКИ составлял 22,89+2,79 (Р < 0.001).

у отдельных больных с III и у всех больных с IV стадией заболевания наблюдался беглый сосудистый рисунок, полное выключение

* Р - по отношению к данным здоровых добровольцев.

капилляров из кровотока, ампутация сосудов. Кровоток полностью останавливался. Возникала микроциркудяторная блокада (агрегация IV степени). ОКИ составлял 24.2+3,1 (Р < 0.001).

Наиболее стойкие изменения микроциркуляции наблюдались у больных с III степенью вентиляционной недостаточности с субком-пенсированным метаболическим ацидозом, а также с компенсированной формой метаболического алкалоза: при этом наряду со структурными изменениями отмечались крупнозернистые агрегаты в капиллярах, ар-териолах и венулах, а также в артериоло-венулярных анастомозах. Кровоток резко замедлен. Капиллярная сеть почти полностью выключена из кровотока. Отмечался выраженный периваскулярный отек.

У больных контрольной группы, не отмечалось особой динамики биомикроскопической картины и показателей гемореологии в первые 2 суток. Положительные сдвиги наступали на 3-4-е сутки после поступления в клинику параллельно с улучшением показателей ФВД, КЩС, газового и электролитного состава крови. ОКИ составлял 15,2 + 2,1 (Р < 0,001).

Однако после нормализации указанных показателей при агрегации II-III-IV степени, микрососудисть» и гемореологические изменения еше долго оставались измененными: на 7-8-е сутки в капиллярах все еше отмечались эритроцитарные агрегаты. ОКИ снижался до 6,1+2,5 (Р > 0,05). Шлная нормализация показателей микроциркуляции и коагуляционной активности крови наблюдалась при агрегации I степени. По-видимому, это связано не только с основным заболеванием, но и "предоперационным стрессом".

У больных основной группы нормализация микроциркуляции и реологической картины крови происходила на 3-4-е сутки после наложения эпидурального катетера (на 7-8-е сртки перед операцией), что сопровождалось увеличением количества функционирующих капилляров, резким уменьшением агрегатов в венулах. выравниванием контуров сосудов, ускорением и гомогенизацией кровотока. ОКИ снижался до нормальных значений - 1,19+0,22 (Р > 0.05).

ВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ' .

Исследованы 228 (мужчин - 195, женщин - 33) больных, которым производились радикальные вмешательства - резекция .пораженной части пишевода с регионарной лимфодиссекцией и последующей его пластикой различными способами.

130 больных оперировались применением традиционного общего

обезболивания, 98 - на фоне ДЭВ в комбинации с обеим наркозом.

Для выяснения динамики влияния операционной травмы на показатели гомеостаза, течение операции разделены на следующие этапы: 1) начало операции - 30 минут после кожного разреза; 2) выделение пишевода от окружаидих тканей; 3) перемещение трансплантата в плевральную полость; 4) конец операции.

Больным контрольной группы после вводного наркоза перед началом кожного разреза вводили внутривенно 2-3 мл 0,0051 р-ра фен-танила. Через каждые 10 минут проводилось динамическое набдвдение за частотой пульса, артериальным давлением.

У больных контрольной Группы, в начале операции отмечалось увеличение частоты пульса (в 1,2 раза) и систолического артериального давления (в 1,3 раза), что обычно требовало дополнительного внутривенного введения 2 ил фентанила. Наибольшее увеличение показателей центральной гемодинамики наблюдалось на более травматичном этапе операции - выделении пишевода. Так, частота пу.-ьса увеличивалось примерно в 1,4, систолическое давление - в 1,8, а диастолическое - в 1,4 раза Такие резкие сдвиги центральной гемодинамики, связанные с сохранением вегетативного компонента боли на чрезмерную операционную травму полностью не удавалось корригировать по ходу операции введением центральных аналгетиков и дополнительной кураризацией.

Повышенные показатели центральной гемодинамики, как правило, сохранялись и на этапе перемещения трансплантата в плевральную полость. В конце операции частота пульса и систолическое артериальное давление все еще достоверно отличались от исходных показателей.

У больных основной группы на фоне ДЭБ исходные показатели, как правило, были в пределах нормальных значений.

Перед этапом выделения пищевода от окружающих тканей эпиду-ральное введение тримекаина в сочетании с фенганилом позволяло поддерживать гемодинамические показатели в пределах исходных значений, т.е. обеспечивать адекватность аналгезии, тем самым создавать для хирурга наиболее благоприятные условия. На этом этапе не приходилось дополнительно внутривенно вводить фентанил.

Перед перемещением трансплантата в плевральную полость или в созданный для него тоннеле, показатели центральной гемодинамики имели тенденцию к снижению. В. конце операции показатели центральной гемодинамики оказывались в пределах исходных значений.

- 26 -

1,16 и 1,20 раза (Р > 0,05) соответственно.

Сдвиги концентрации АКГГ также были незначительны: в начале операции его уровень превышала исходные и нормальные показатели в 1,1 и 1,2 раза (Р > 0,05), а в конце операции - в 1,2 и 1,4 раза (Р > 0,05) соответственно.

Со стороны половых гормонов существенных сдвигов не отмечалось. Изменения концентрации эстрадиола преобладали у мужчин. В начале операции уровень эстрадиола в крови превышал исходные и нормальные показатели у мужчин в 1,16 и 1,4 раза (Р > 0,05), у женщин - в 1,04 и 1,2 раза (Р > 0,05), а в конце операции - в 1,6 и 1,9 (Р > 0,05) и в 1,2 и 1,4 раза (Р > 0,05) соответственно.

Изменения концентрации тестостерона в сыворотке крови были более выражены у женщин. В начале операции концентрация тестостерона в крови превышал исходный и нормальные показатели в 1,02 и 1,06 раза (Р > 0,05) у мужчин и в 1,27 и 1,40 раза (Р > 0,05) у женщин, а в конце операции - в 1,24 и 1,29 (Р > 0,05) и в 2.04 и 2,3 раза (Р > 0,05) соответственно.

Показатели СРА и ПОЛ крови изучались у 110 больных.

58 больных вошли в контрольную, 52 - в основную группу.

У всех больных было исходно пониженное содержание общих и белковых сульфгидрильных групп (на 34 и 372 соответственно) по сравнению со здоровыми добровольцами.

Исследования показали, что в начале операции и на этапе выделения пищевода у больных обеих групп не обнаруживалось заметных-изменений содержания общих и белковых СГГ по сравнению с исходным. Однако, в конце операции в условиях применения ДЭБ в сочетании с общим обезболиванием наблюдалось их увеличение в среднем на 13-152, т. е. имелась четко выраженная тенденция к их нормализации. При применении традиционного, общего обезболивания в этот срок изменений в содержании общих и белковых СГГ зарегистрировано не было. Содержание небелковых СГГ во все периоды исследования у больных практически не изменялось.

Расширение объема операционной траэдш у больных контрольной группы сопровождалось увеличением СПА сыворотки крови. Так, в начале операции уровень СПА сыворотки крови, имеющий тенденцию к уменьшению, во II этапе операции увеличиваясь доходил до исходного показателя, а в конце операции превосходил исходный и нормальный показатели в 1,1 и 2,5 раза соответственно.

У Сольных основной группы на этапе выделения пищевода отме-

Исследования кортикостероидов проведены у 74 больных. Половы? гормоны (зстрадиол и тестостерон) изучены у женщин и мужчин с нормальной репродуктивной функцией.

Результаты исследований показали, что тяжелейшая операционная травма при хирургическом лечении рака пищевода вызывает увеличение концентрации кортикостероидов в сыворотке крови.

У больных контрольной группы уже в начале операции отмечалось повышение базального уровня кортизола по сравнению с исходными и нормальными показателями составляло 1,29 и 1,30 раза (Р < 0,01), а в конце операции - 3,3 и 3,4 раза соответственно. Повышение концентрации по ходу оперативного вмешательства наблвдалось и по отношению уровня АКТГ.

Обращало на себя внимание тот факт, что активация гипофизар-но-надпочечниковой системы у больных контрольной группы происходит с выраженным преобладанием глххокортикоидной активности крови (концентрация кортизола в крови в 3,4 раза выше нормы), что можно расценить не только как защитную реакцию на столь тяжелейшую операционную травму, но и как адаптационный механизм, способствующий обеспечению повышенной потребности тканей организма в энергетических субстратах в условиях значительного напряжения их функциональной активности.

Чрезмерная активация отмечалось и со стороны половых гормонов. Так, уровень эстрадиола в начале операции превосходил показатели исходных и нормальных величин в 1,5 и 1,8 раза у мужчин, в 1,5 и 1,6 раза у женщин, во И этапе операции - в 2,6 и 3,1 и в 1,9 и 2 раза, в III этапе операции - в 3,2 и 3,9 (Р < 0,01) и в 2 и 2,2 раза, а в конце операции - в 3,3 и 4,0 (Р < 0,01) и в 2,7 и 3 (Р < 0,01) раза соответственно.

Аналогичная динамика наблюдалась и со стороны концентрации тестостерона: так, уровень тестостерона, уже в начале операции превышал исходные и нормальные показатели соответственно в 1,9 и 2 раза (Р < 0,01) у мужчин, в 2 и 2,9 раза (Р < 0,01) у женщин, а в конце операции - в 2,9 к 3,3 раза (Р < 0,01) и в 2.9 и 4,1 раза (Р. < 0,01) соответственно.

У больных основной группы активация гипофизарно-надпочечни-ковой системы носит умеренный характер. В начале операции отмечалось недостоверное повышение уровня основного показателя глюко-кортикоидной активности - кортизола. Повышение его концентрации по отношению к исходным и нормальным показателям в начале операции составляло 1,03 и 1,1 раза (Р > 0,05), а в конце операции -

чаюсь недостоверное повышение СПА сыворотки крови по отношению к исходному показателю, однако к концу операции имело четкую тенденцию к нормализации, что свидетельствует о высокой эффективности ДЭБ в комбинации с общим обезболиванием при пластических операциях на пищеводе.

Содержание СОД, повышенное до операции, у больных контрольной группы по мере расширения объема хирургического вмешательства имело тенденцию к eme больврму увеличению. Так, на этапе выделения пишевода содержание СОД в крови превышало исходный и нормальный показатели в 1,3 и 1,8 раза, а в конце операции - в 1,4 и 2,0 раза соответственно.

У больных основной группы, исходное содержание СОД в крови недостоверно отличалось от нормальных значений. Такой благоприятный фон перед операцией связано с устранением фактора "предоперационного стресса" и эффективной коррекции сдвигов гомеостаза включением в предоперационную подготовку ДЭБ. В теченкг всей операции содержание СОД в крови у больных основной группы имело четкую тенденцию к нормализации, а в конце операции доходило до нормальных величин. • •

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В БЛИЯАШЕЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

В ближайшем послеоперационном периоде исследованию подвергнуто 182 больных раком пишевода, перенесших эзофагопластику в возрасте 31-75 лет (мужчин - 155, женшн - 27).

Исследование проводились спустя 3-4 часа после операции, когда больные просыпались и дышали самостоятельно. 98 больных вошли в основную, 84 - в контрольную группу.

CPA и БОЛ крови исследовалось у 84 больных. Контрольную группу составили 43, основную - 41 больной.

Исследование проводилось через 1 час, на 1»е и 3-е сутки после операции.

Через 1 час после операции у больных обеих групп отмечалось уменьшение содержания общих и белковых СГГ. Однако, через сутки после операции у больных основной группы наблюдалась их нормализация. У больных контрольной группы в эти же сроки изменений в содержании общих и белковых сульфгидрильных групп не зарегистрировано. Содержание небелковых СГГ во все периоды исследования у больных обеих групп практически не изменялось.

СБА сыворотки крови в обеих группах, через 1 час после one-

рации, т.е. тогда, когда больные еде не вышли из наркоза находилась в пределах нормальных значений. Через 1 сутки после операции уровень СПА повышался как защитная реакция на накопление перекисей. За 3-й сутки после операции у больных основной группы СПА сыворотки крови не отличалась от таковой у здоровых добровольцев, тогда как у больных контрольной группы все еще ее величина в 2 раза превышала норму.

Активность СОД, повышенная до операции у больных обеих групп, через 1 час после нее в основной группе имела тенденцию к нормализации, а в контрольной - к еше большему увеличению. Активность СОД в течение! суток в основной группе продолжала нормализоваться, в то время как в контрольной - наблюдалось ее дальнейшее повышение.

Исследованию показателей ФВД подвергнуто 130 больных, перенесших ззофагопластику по поводу рака пишевода.

Б контрольную группу вошли 72, в основную - 58 больных.

Анализ исходных данных показал, что после ззофагопластикк наблюдается ухудвекие функциональных резервов дыхания, что наиболее отчетливо выражено у больных контрольной группы. Отмечалось также выраженное снижение основных характеристик вентиляции (ЖЕЛ и МВЛ до 30-20% должных величин и ниже (табл. 5.)

Нарушения показателей вентиляции на 2-е сутки после операции, как правило, развивались по рестриктивному типу и носили субкомпенсированный (у больных основной группы) и декомпенсиро-■ ванный (у больных контрольной группы) характер. Отмечалось значительное снижение ЖЕЛ, при этом в относительно меньшей степени снижались абсолютные скоростные показатели (МЕЛ, 0ФВ1), а относительные (0ФВ1/ЖЕЛ) -,;оказывались в пределах нормальных значений.

На 2-е сутки после операции отмечалос снижение показателей легочной вентиляции, что было наиболее сильно выражено у больных контрольной группы: Это объясняется' тем, что лослеоперационная аналгезия внутривенным введением наркотических аналгетиков недостаточно прерывает поток чрезмерной болевой импульсации из зоны операции, тогда как у больных основной группы эффективное прерывание болевой импульсации из зоны операционной травмы эпидураль-ной блокадой, устранение гипоксии смешанного типа гипербарической оксигенацией, а также улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови уже на 2-е сутки приводило к значительному улучшению показателей легочной вентиляции. Так, ИВ у больных основной

■ Таблица 5 Динамика показателей функция вноаного дыхания в бяижаЯаея послеоперационном периоде у больных обследованных групп (№и)

Дни 1 посхв 1 опер. I Норна Показа- 1 тели ФВД 8 Гробе б-х на 2-е сутки на 5-е сутки на 7-е сутки перед выпиской из стационара

ЗЖЛ X должной 89.6±0,4 К*» 0»* 42.7±1,4* 54,4±1,2* 51,В±1,в» 67,2±1,4* 74,2±2,4» в2,4±2.в» 80,6±2,3» 88,2±2,6

МВЛ X должной 84,2±0.9 К 0 48,2±1,3* 59,9±1,1* 58,2±1,7* 68,6±1,4* '< 1,2±1.9* 76,8±1,4* 76,1±1.6« 81,0±1,0

ОФВ1 X должной 84,4±0.5 К О 52,4±1,4* 62,3±1,2* 56,2±1,2* 87,4±1,9* 63,9±1.3* 72,2±1.в» 71,4±1,7* 78,2±1,5

ОФВ/ЖЕЛ, | X 1 63,8±0,6 т—тТиффно! К О 62,9±0,3 62,6±0,2 63,1±0,2 63,3*0,1 63,1±0,9 63,4±0,3 63,1±0,5 63,.,±1.1

I 7544,32± ИВ | 25,4С К 0 2018,46± 18,40 3188,10± 12,40 2958,28± 19,10 4558,52± 16,24 5257,32± 12,25 6219,84± 14,61 6134,12± 12,78 7052,1в± 14.19

* - отличие достоверно по отнояаиив к показателям нормы; ** — К - контрольная группа. О - основная группа.

группы был на 60-652 выше, чем у больных контрольной группы.

фракционное эпидуральное введение 21 р-ра тримекаина у больных основной группы вызывало продолжительную и эффективную анал-гезию. В этот период состояние больных улучшалось, прекращалась мучительные боли в области послеоперационной зоны. Больные успокаивались, становились активными. Дыхание было ровным, пациенты могли откашливать мокроту. . Улучшались показатели периферического кровотока, исчезал акроцианоз, повышалась кожная температура Внутривенное введение наркотических аналгетиков при этом не требовалось.

На 5-е сутки после операции, у больныг основной группы отмечалась заметная положительная динамика показателей ФЕД у больных обеих групп. Однако, у больных основной группы ранняя активация в постели сопровождалось более выраженным улучшением показателей легочной вентиляции, что превышало таковые больных контрольной группы на 50-601.

На 7-е сутки после операции отмечалось значительное увеличение ЖЕЛ и абсолютных скоростных показателей (МЕЛ, 0ФВ1) у больных обеих групп. При этом, у больных основной группы показатели ФЕД в 1,1-1,2 раза превышали показатели больных контрольной группы.

Перед выпиской из стационара в зависимости от способа ведения послеоперационного периода у больных контрольно;: группы (как прагило, на 12-15-е сутки после операции) отмечалось улучшение показателей легочной вентиляции, однако они не доходили до нормальных значений. В то время как в осноеной группе (как правиле, на 11-13-е сутки) наблюдалась нормализация легочной вентиля-ми, т. к. ведущие показатели ФЕД - ЖЕЛ ¡. МЕЛ приближались к норме.

Динамика показателей КДС и электролитов плазмы крови изучалось у 136 больных. В контрольную группу ВОШЛИ 74, в основную -62 больных.

У 23-х больных (17 контрольной, б - осноекой группы) в первые часы после операции отмечался компенсированный у 9-ти больных контрольной группы - декомпенсированный респираторный ацидоз. У 2 -х больных контрольной группы отмечался декомпенсированный респираторный алкалоз. В 72-х случаях наблюдался компенсированный (22 - контрольной, 50 - основной группы), у 15-ти больных (13 - контрольной. 2 - основной группы) - декомпенсированный гипокалиемие-ческий метаболический ацидоз, а у 3-х больных - (2 - контрольной. 1 - основной группы) декомпенсированный гк-эркалиемический метаболический а^моз. У 13 больных отмечался компенсированный (10 -контрольной, 3 - основной группы) метаболически/, алкалоз.

Причиной развития респираторного ацидоза было резкое еннке-ние показателей легочной вентиляции, обусловленное выключением одного легкого из акта дыхания во вреда операции, функционаг но невыгодные условия другого легкого за счет бокового положения, а также обширная травматизация высокочувствительных зон (корня легкого, дуги аорты, перик^да, симпатического ствола и т. д.). Среди них наибольшее значение в ближайшие дни после операции приобретает мощный поток болевой импульсации из зоны хирургического вмешательства. Об этом свидетельствует еще и тот факт, что количество

случаев респираторного ацидоза у больных, оперированных на фоне ДЭБ с ее продолжением в ближайшем послеоперационном периоде (основная группа больных) наблюдалось почти в 3 раза меньше, чем у больных контрольной группы. Заслуживает внимания также тот факт, что декомпенсированная форма респираторного ацидоза отмечалась только у больных контрольной группы.

Случаи респираторного ацидоза у больных контрольной группы сопровождались значительным,снижением показателей ФВД, ухудшением биомикроциркуляторной и гемореологической картины.

В течение первых 3-х суток лечения особой динамики показателей КЕС и электролитов плазмы не отмечалось, "а 5-е сутки у 9-ти больных развилась пневмония. Благодаря интенсивным мероприятиям у 8-и из них удалось разрешить пневмонию на 8-9 -е сутки после операции. Перед выпиской из стационара у 3-х больных отмечался ком-пенсирован"чй метаболический ацидоз У 1-го больного лечебные мероприятия сказались неэффективными, что привело к летальному исходу. У остальных больных к моменту выписки показатели КЩС и электролитов плазмы все еще не не нормализовались.

У 6-ти больных основной группы отмечался компенсированный респираторный ацидоз при умеренном снижении показателей легочной вентиляции и агрегации 1-П степени. В 1-м случае развилась пневмония с разрепением на 3-й сутки после 3-х сеансов ГВО.

Положительная динамика показателей КЩС и электролитов крови наблюдалась в первые часы после первого сеанса ГБО. При этом отмечалось значительное улучшение показателей ФВД, центральной гемодинамики, гомеостаза. Полная нормализация показателей КШС и электролитов плазмы наблюдалась, как правило, после 3-х сеансов ГБО.

У 9-ти больных контрольной группы наблюдался декомпенсиро-занный респираторный ацидоз на фоне резкого ухудшения показателей &ВД, периферической микроциркуляции - и реологических свойств кро-¡и. У всех 9-ти больных состояние до операции было оценено как яносительно удовлетворительное, поскольку у них изученные г.ока-(атели выраженно отличались от нормальных значений, а гемодинами-а, гипопротеинемия и анемия были компенсированы относительно.

На фоне лечения в первые 3-е суток в показателях КЩС и плаз-¡енных электролитов особой динамики не отмечалось. На 5-е сутки у -х больных развилась острая дыхательная недостаточность, а у 2 -: - отек легких. Несмотря на проведенные интенсивные мероприятия ' всех б-ти больных показатели КШС и электролитов продолжали

- 32 -

ухудшаться с после дуишм летальным исходом.

У 2-х Сольных контрольной группы компенсированный респираторный алкалоз развился как следствие гипокалиемии (3,68 ммоль/л) и сопровождался агрегацией II1 степени и суОкомпенсированными нарушениями 5>ЕД. У этих больных в первые 3-е суток особой динамики показателей КШС и электролитов плазмы не отмечалось. На 3-й сутки у обоих больных развилась пневмония. Б одном случае применением активного восстановительного лечения (массаж, ЛЖ) и интенсивной терапии удалось разрепить пневмонии. У этого больного даже перед выпиской из стационара показатели ИДО и электролитного баланса крови все еще не доходили до нормальных значений. У второго больного на 5-е сутки развился отек легких и отмечался д^компенсированный метаболический алкалоз с последующим летальный исходоом.

У 22-х больных контрольной группы наблюдался компенсированный метаболический ацидоз на фоне гипокалиемии.

Положительная динамика наблюдалась на 4-е сутки, однако "л-ной нормализации показателей ЩЗ и \ лектролитоБ крови не отмечалось даже пеэед выпиской из стационара.

Состояние компенсированного метаболического ацклззь развелось у 50-ти больных основной группы на фоне сниженного содержания электоолитоЕ коови.

Пол влиянием лечебного комплекса положительные сдвиги КПС и электролитного баланса наступали по мере нормализации показателей ФВД и микроциркуляции. Выраженная динамика отмечалась после первого сеанса ГБО. Полная нормализация показателей ЩЗ и электролитов крови происходила на 2-3-и сутки лечения после 2-3-х сеансоь ГБО.

Декомпенсированный метаболический ацидоз отмечался у 15-и больных контрольной группы: в 13-ти случаях на фоне гипокалиемии, а в 3-х случалх на фоне гилеркалиемии и гипонатриемии.

В течение первых 3-4-х суток показатели Щ; и электролитов плазмы без особой динамики. На 5-е сутки на фоне значительного ухудшения показателей КШС и электролитов плазмы у 2-х больных развилась эмпиема плевры (у одного с летальным исходом на Ре сутки), у другого - пишеводно-кожный свид, с последующим летальным исходом на 14-е сутки. У остальных больных заметная положительная динамика наблюдалась на £ 7-е сутки. Однако, до выписки к., стационара полной нормализации показателей КОС и электролитов не происходило.

У 3-х больных основной группы развилось состояние декомпен-сированного метаболического ацидоза- 2-х случаях на фоне гипока-лиемии, в одном - с гиперкалиемией и гипонатриемией.

На фоне лечения после первого сеанса ГБО отмечались незначительные положительные сдвиги, которые имели выраженный характер после второго сеанса ГБО. Нормализация показателей КЩС и электролитного состава крови происходила на 4-е сутки после 4-х сеансов ГБО. При гиперкалиемически^ состояниях проводили диуретическую терапию, способствующую выведению излишков калия из организма.

У 10-ти больных контрольной группы наблюдалось состояние компенсированного метаболического алкалоза, причиной которого явилась гипокалиемия.

Применение традиционных способов ведения ближайшего послеоперационного периода не давало эффекта в первые 4-5 суток. Заметная положительная динамика отмечалась на 6-7-е сутки. При выписке из стационара показатели КЦС и электролитов плазмы все еще не доходили до нормальных значений.

У больных основной группы состояние компенсированного метаболического алкалоза развилось в 3-х случаях как следствие гипо-калиемии и гипонатриемии.

На фоне лечения положительные сдвиги отмечались после проведения ДЭБ с реополиглюкиноы. Выраженная позитивная динамика наблюдалась спустя несколько часов после первого сеанса ГБО, параллельно с улучшением микроциркуляции. Нормализация показателей КЩС и электролитов крови происходила на 2-3-и сутки (после 2-3-х сеансов ГБО).

Исследования периферической микроциркуляции и реологических свойств крови проводились у 113 больных.

Контрольную группу составили 54, основную - 59 больных.

Исследования проводились в динамике, начиная с первых часов после операщи и до выписки из стационара.

Исследования показати, что у больных обеих групп на 1-е сутки обнаруживаются глубокие расстройства в микроциркуляторном звене. Прежде всего обращало на себя внимание резкое сужение артери-ол и расширение венул, сне гние их тонуса

У больных контрольной группы к вазомоторным и структурным изменениям сосудов присоединялись и внутрисосудистые изменения: агрегаты закупоривали не только просвет артериол и венул разного калибра, но и обтурировали артериоло-венулярные шунты. Вследствие

этого кровоток в больших артериолах и венулах был резко замедлен, в средних - прерывистый, в мелких - отсутствовал. Отмечался "сладж" феномен. Контуры артериол, венул и артериоло-венулярных анастомозов извилисты, диаметр их неравномерен. На почве очагоЕго кровоизлияния местами отмечался розоватый фон бульбарной конъюнктивы. ОКИ составлял 23,2+2,8 (Р < 0,001).

Со стороны показателей реологических свойств крови отмечалась гиперкоагуляция, выражашаяся в повышении адгезивного индек-. са (1,90+0,09) (Р < 0,002) и агрегационной активности тромбоцитов (1,32+0,06) (Р с 0,001).

У больных контрольной группы в первые 3-е суток показатели периферической микроциркуляции и реологических с-юйств крови были без особой динамики. Заметная положительная динамика наблюдалась на 4-5-е сутки. Однако, до выписки из стационара значительные изменения биомикроциркуляцки все еще продолжали оставаться: отмечалось некоторое сужение артериол, расширение венул со значительной девиацией и наличием агрегатов форменных элементов в сосудах мелкого калибра.

У Сольных основной группы на фоне лечения ДЭБ в сочетании с ГБО и инфузией реополиглюкина положительная динамика наступала с первых часов после I сеанса ГБО. Агрегаты в микрососудах уменьшались, кровоток усиливался, число функционирующих капилляров увеличивалось. Бремя свертывания крови удлинялось до 5,4+0,6 минут Р > 0,05), отмечалось снижение адгезивного индекса (1,54+0,06) (Р > 0,05) и агрегационной активности тромбоцитов (1,17+0,07) (Р> 0,05).

Нормализация микроциркуляции и гемореологии происходила на 2 -е сутки после II сеанса ГБО. Цри этом отмечалось выраженное увеличение числа функционирующих капилляров, , исчезновение агрегатов во всех звеньях микроциркудяторного русла, нормализация скорости и гомогенизация кровотока. ОКИ составил 1,18*0,13 (Р > 0,05). Нормализация показателей коагулограммы свидетельствовала об улучшении реологических свойств крови: ВСК стал 6,1+0.4 минут, снизились адгезивный индекс (1,50+0,08) и агрегационная активность тромбоцитов (1,01+0,02).

У больных со II степенью вентиляционной недостаточности, а также при декомпенсированных формах ацидоза как респираторного, так и метаболического характера отмечались тяжелые нарушения мик-

роциркуляциг

Микроциркуляторные нарушения у больных контрольной группы характеризовались не только агрегацией форменных элементов, спазмом сосудов и уменьшением количества функционирующих капилляров, но также открытием артериоло-венулярных шунтов. В первые 3-4 сутки особых сдвигов в показателях микроциркуляции и реологических свойств крови не отмечалось. Заметная положительная динамика наблюдалась на 5-6-е сутки. Орнако перед выпиской из стационара у больных, как правило, не происходила полной нормализации биомик-ропиркуляторной картины, так как агрегаты форменных элементов ' крови продолжали оставаться в сосудах среднего и мелкого калибров.

У больных основной группы выраженная положительная динамика в показателях микроциркуляции и реологических свойств крови наблюдалась после 1 сеанса ГБО, а нормализация происходила на 3-4-е сутки после 2-3-х сеаксоЕ ГБО.

При вентиляционной недостаточности III степени, а также при метаболическом алкалозе и декомпенсированных формах метаболического ацидоза нередко отмечалась микроциркуляторная блокада: арте-риолы резко сужены, местами "ампутированы"t венулы расширены, в просвете микросссудов фиксированы крупнозернистые агрегаты. Капилляры полностью выключены из кровотока. Контуры сосудов извилисты, кровоток прерывистый. Отмечался полный стаз в микрососудах с выраженными внесосудистыми кровоизлияниями. ОКИ составлял 24,2+ 2,9 (Р < 0,001). При этом, отмечались резко выраженные расстройства и со стороны реологических сеойств крови: ВСК составлял 2,9+0.4 минут (Р < 0,001), повышались адгезивный индекс (1,94+0,10) (Р < 0,001) и агрегационная активность тромбоцитов (1,36+0.07) (Р с 0,001).

У больных контрольной группы в первые 4-5 суток не наблюдалось особой динамики показателей гемомикроциркуляции и реологической картины кроЕИ. Положительная динамика наступала на б-7-e сутки. На 5-е сутки у 2-х больных возникла тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом (диагноз в обоих случаях - патологса-натсмический). в 2-х случ^лх наблюдался тромбоз илеофеморального венозного сегмента (в одном случае двусторонний, в другом - справа), а у 1-го больного - тотальный некроз трансплантата с после-

дующим летальным исходом. В 4-х случаях отмечалась несостоятельность анастомоза (в 2-х случаях с летальным исходом). Благодаря интенсивным мероприятиям и консультации ачгиохирурга флеботромбоз удалось разрешить. У остальных больных до выписки из стационара выраженные структурные и реологические изменения в микрососудах продолжали оставаться.

На фоне лечения больных ДЗБ в сочетании с ГБО и инфузией ре-ополиглюкина положительная динамика наблюдалась после I сеанса РБО: отмечались распад и уменьшение агрегатов в микрососудах, кровоток усиливался, появлялись функционирующие.капилляры. После второго сеанса ГБО наблюдалась тенденция к нормализации микроциркуляции, сопровождающаяся резким уменьшением аг^ггатов в микрососудах, повьгаениеы скорости кроЕ-.гока, увеличением числа-функционирующих капилляров. Нормализация микроциркуляции и гемореологии отмечалась на 3-й сутки лечения после 3-х сеансов ГБО. При зтом, наблюдалось резкое уменьшение агрегатов во всех звеньях микроцир-куляторного русла, увеличение числа функционирующих капилляров, нормализация скорости и гомогенизация кровотока Контуры сосудов выравнивались. ОКИ составлял 1,22+0,18.

Анализируя результаты исследований и исходы выполненных операционных вмешательств в следующей таблице (N 6) приводим частоту и исход ближайщих послеоперационных осложнений у больных обследованных групп.

Общее число осложнений было 40 на 228 оперированных. Осложнения среди больных контрольной группы составляли 25,38+3,821 (33 из 130), а у больных основной группы - 7,14+2,60% (7 из 98) [t -3,95 досг. при Т > 1,953 (Р < 0,001).

Общая летальность зарегистрирована в 17 случаях, что составляет 42,5% осложнений (40) или 7,5% оперированных больных (228). Летальность у больных контрольной группы составляла 11,54+2,80% (15 из 130), а у основной группы - 2,04-у.,43 (2 из 98) Ct - 3,02 дост. при Т > 1,95) (Р < 0,001).

Таким образом, ведение больных раком пищевода на фоне ДЭВ пс предложенной нами схеме позволяет в 3-3,5 раза уменьшить частоту ближайших послеоперационных осложнений и летальность. При этом, эффективное ведение предоперационной подготовки, операционного и послеоперационного периодов у больных раком пищевода позволяет значительно улучшить результаты и сократить сроки хирургического лечения.

Таблица 6

Частота и исход ближайвих послеоперационных осложнений при пластике пивевода у больных обследованных групп

Кол-во б-х И с 11 о д

Осложнения Конт. труп. Осн. груп Кон. груп. Осн. груп. ИТОГО:

благ летал благ. летал

а) со стороны трансплантата: 5 г 1 2 3 - 1 6 (15,0%)

- несостоятельность анаст-эа - некроз транс-плант-а(тотал.) 4 1 1 2 2 1 - 1 5 1 (12,5%) ( 2,5%)

б) со стороны легких: 20 3 13 7 3 1 - 23 (57,5%)

- пневмония - ГНОЙНЫЙ эндобронхит 10 1 2 1 э 1 1* 2 1 — 12 2 (30,0%) ( 5,0%)

- ателектазы 3 - 3 - - - 3 ( 7,5%)

- отек легких - острая дыхат-недостаточ-ть 2 4 _ _ 2 4 2 4 ( 5,0%) (10,0%)

в) со сторона сердца: 4 3 1 3 2 1 7 (17,5%)

- острая серд. недостаточ-ть 3 3' 1 2 2 1 6 (15,0%)

— инфаркт миоиар. 1 - - 1 - - 1 ( 2,5%)

г) троиботические 4 - 2 2 • - - 4 (10,0%)

- флеботромбозы - тромбоэмболия легочн. артерии 2 2 — 2 2 2 2 ( 5,0%) ( 5,0%)

ИТОГО: 33 82,5% 7 17,5% 16 45% 15 37,5% 5 12,5% 2 5% 40 100,0%

* — в этом случае причиной летального исхода явился развившийся иа фоне пневмонии отек легких.

ВЫВОДЫ

1. Длительная торакальная эпидуральная блокада в комплексе с консервативной терапией обладает адекватным спазмолитическим, обезболивающим и максимально щадящим психику больного действием, позволяет корригировать расстройства показателей гомеостаза и обмена веществ, подавляет "предоперационный стресс", определяющие во многом прогноз и исход заболевания и тем самым создает благоприятный фон для выполнения реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе.

2. Выделение пишевода и при этом обширная vравматизация целого комплекса высокочувствительных образований и нервнорефлек-торных связей в процессе реконструктивных операций и их стресси-руюпее воздействие на организм больного сопровождается значительным напряжением адэлташонных сил и расстройством показателей гомеостаза. В 3-3,5 раза возрастает концентрация стероидных гормонов и в 1,7-2,0 раза показатели свободнорадикальной активности и липспереокисления.

3. Степень развития этих изменений менее выражена и более быстро корригируется у больных, оперированных под комбинированные общим обезболиванием, включающим длительную торакальную эпиду-ральную блокаду (Th 11 I-VI).

4. Проведение общего обезболивания на фоне длительной эпиду-ральной блокады позволяет на 40- 457. снизить суммарную дозу центрального анаягетика и миорелаксантов, требуемых для ведения операционного периода при пластических операциях на пшеводе.

5. Цриыенение длительной зпидуральной блокады с первых часов после операции прерывает болевую импульсацию из зоны операции и тем самым предупреждает возникновение легочных осложнений (ателектазы, пневмонии), обеспечивает эффективную дренажную функцию трахеобронхиального дерева, способствует ранней активации больны:: в постели.

6. Применение для обезболивания "малых доз" тримекаина (5 мл 22 раствора) не приводит к гемодивамическим сдвигам, требующих коррекции.

7. Применение ДЗБ на этапах хирургического лечения рака грудного отдела пишевода благодаря надежной сегментарной "десим-патизации" зоны хирургической агрессии, обеспечивает, равную акти-

вацию больних в постели, улучшение их самочувствия и начиная со 2 -х суток после операции приводит к улучшению показателей легочной вентиляции, КЮ, газового состава и электролитного баланса крови, а также микроциркуляции и реологических свойств крови с последующей их полной нормализацией до еыписки из стационара

8. Проведенные исследования позволили установить, что лечебным режимом длительной зпидуральной блокады на этапах хирургического лечения рака грудного ртдела пищевода является:

а) в предоперационном периоде - применение длительной зпидуральной блокады (на уровне Th III-VI) в комплексе с консервативной терапией за 3-4 дня до реконструктивных операций на пишеводе обеспечивает устранение дискомфорта, болевого синдрома, эффективно подавляет "предоперационный стресс" и корригирует нарушенные жизненно важные функции и расстройства обмена веществ, т. е. создает благоприятный фон для выполнения хирургических вмешательств; при этом суточная доза 2Z раствора трике каина, введенного в эпи-дуральное пространство составляет 30 мл (по 5 мл через каждые 4 часа);

б) во время выполнения реконструктивных операций на пишеводе дробно вводимый в эпидуральное пространство 27. раствор тримекаина з суммарной дозе 12 мл в сочетании с фентанилом в дозе 4 мл 0,005% раствора обеспечивает достаточно адекватную аналгезию на фоне стабильных показателей центральной гемодинамики и гомеостаза;

в) в первые 3-5 суток после реконструктивных операций на пищеводе инстилляция эпидурального пространства 27. раствором тримекаина из расчета 5 мл 3 раза в сутки на фоне гипербарической ок-сигенотерапии и инфузии реополиглюкина в суточной дозе 400 мл обеспечивает гладкое течение ближайшего послеоперационного периода; при этом инфузия реополиглюкина продолжается до 7-х суток.

9. Проведенные клинические и специальные методы исследования у больных раком пищевода позволили установить, что лечебным режимом гипербарической оксигенации в составе разработанного лечебного комплекса является 3-5 однократных ежедневных сеансов оксигенации при давлении 1,4-1,6 ara с экспозицией 40-60 мин, которая проводится спустя 2-4 часа после внутривенной капельной инфузии реополиглюкина в суточной дозе 400,0 мл на фоне длительной торакальной зпидуральной блокады.

' 10. Разработанная методика гипербарической оксигенации позволяет исключить осложнения, связанные с баротравмой в период пре-

- 40 -

бывания больного в барокамере.

11. Проведение сеансов ГБО в избранном режиме потенцирует действие реополиглюкина, что повышает эффективность хирургического лечения больных. Ведение больных на фоне ДЭБ по предложенной схеме позволяет в 3-3,5 раза уменьшить частоту ближайших послеоперационных осложнений и летальность.

12. Применение длительной торакальной эпидуральной блокады на этапах хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода в разработанной схеме является патогенетически обоснованным и высокоэффективным способом ведения данной категории больных. При этом эффективное ведение предоперационной подготовки, операционного и послеоперационного периодов пищевода лозволяет значительно улучшить результаты и сок], дтить сроки хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки эффективности длительной эпидуральной блокады у больных раком грудного отдела пищевода в комплексе с клиническими данными целесообразно использовать исследование показателей свободнорадикальной активности и липопереокис-ления, кортикосгероидов, центральной гемодинамики, функции внеш-ного дыхания, КЩр, газового состава и электролитного баланса крови, периферической микроциркуляции и реологических свойств крови, наиболее информативным следует считать изучение динамики показателей кортикосгероидов, функции внешного дыхания и прижизненной биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы.

2. Для устранения дискомфорта, болевого синдрома, подавления "предоперационного стресса", коррекции нарушенных жизненно важных функций и расстройств обмена веществ рекомендуется за 3-4 дня до реконструктивных операций на пищеводе применять длительную эпиду-ральную торакальную блокаду (№ Ш-УП в комплексе с консервативной терапией. При этом суточная доза зпидурально введенного тримекаина составляет 30 ил 22 раствора (по 5 мл через каждые 4 часа).

3. Для предупреждения развития плевропульмонального шока при пластике пишеЕОда, более благоприятного и гладкого течения операционного периода со стабильными оптимальными показателями жизненно важных функций следует применять в качестве обязательного ком-

понента комбинированного обшего обезболивания длительную торакальную эпщщшиьную блокаду. При этой требуется дробно вводить в эпидуральное пространство 2Х раствор тримекаина в суммарной дозе 12 мл в сочетании с фектанилом в дозе 4 мл 0,0052 раствора

4. В ближайшем послеоперационном периоде для адекватной аналгезии операционной зоны следует вводить в эпидуральный катетер 5 мл 27. раствора тримекаина 3 раза в сутки.

5. Для благоприятного р гладкого ведения ближайшего послеоперационного периода при реконструктивной хирургии пищевода рекомендуется лечебный режим гипербарической оксигенации: давление кислорода в камере 1,4-1,6 ата при экспозиции 40-60 мин. Время компрессии 5 мин, декомпрессии - 10 мин.. Курс гипербарической ок-сигенотерапии состоит из 2-7 однократных ежедневных сеансов, проводимых спустя 2-4 часа после внутривенной капельной инфузии рео-полиглюкина. в суточной дозе 400 мл на фоне длительной зпидуральной блокады ТЬ Ш-У1.

6. Во избежание опасности баротравмы сосудов микроциркуля-торного русла гипербарическую оксигенацию после реконструктивни операций на пищеводе необходимо проводить спустя 2-4 часа после внутривенной капельной инфузии реополилхкина на фоне длительной зпидуральной блокады.'

7. В медицинских учреждениях, снабженных барокамерой, з комплекс ведения ближайшего послеоперационного периода при хирургическом лечении больных раком грудного отдела пищевода следует включить наряду с длительной торакальной зпидуральной блокадой к инфузией реополиглюкина также гипербарическтю оксигенацию по разработанной схеме; при отсутствии службы ГЬо в комплекс ведения послеоперационного периода у этой категории больных целесообразно включить длительную эпидурааьную блокаду с инфузией реополиглюкина

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Тезисы докладов и статьи :

1. Прогностическая ро.',ь комплексной предоперационной подготовки у больных раком пищевода и кардии (соавт. К1 Г. Гулиев) // В кн.: Теоретические и практические вопросы медицины: Тез. докл. научной конференции (на анг. языке). - Баку, 1989. - С. 71.

2. Длительный перидуральный блок - как эффективное средств! для ведения послеоперационного периода при восстановительной хи рургии пищевода (соавт. Ч И. Джафаров) // там же. - С. 72.

3. Динамика некоторых показателей гомебстаза у больных рако пищевода и кардии (соавт. 4.1*. Джафаров, К1 Г. Гулиев)// 'там же.

С. 73.

4. Щжменение регинарного обезболивания во время реконструк тивно-восстановительных вмешательств на пищеводе (соавт. Ч.Ы Джафаров, Ы. И. Давыдов, & Г. Гулиев) // там же. - С. 74.

5. Состояние периферической микроциркуляции у больных рако пищевода и кардии и его прогностическое значение (соавт. Е и Рзаев, Ч М. Джафаров) // там же. - С. 77.

6. Хирургия пищевода в Азербайджане (соавт. Ч.Ы. Джафаров И. Г. Гурбаналиев, П. Г. Гулиев) // В кн.: I турецко-азербайджански симпозиум по хирургии. - Баку, 1990. - С. 51-55.

7. Опыт применения длительной перидуральной блокады при хи рургическом лечении рака пищевода // там же. - С. 55-56.

8. Состояние периферической микроциркуляции в раннем послес перационном периоде при ззофагопластике // В кн.: Материалы все союзн. научн. конф. молодых ученых и специалистов, посвященной £ -летию Азмедуниверситета им. Н. Нариманова: Баку, 1991. Тез. докл.: С. 28-29.

9. Особенности послеоперационного длительного перидурально! обезболивания при ззофагопластике (соавт. Ч. М. Джафаров, Ю.Г.Гул1 ев) // там же. - С. 36-37.

10. Внутриплевралькая эзофагопластика желудочной трубкой щ раке пищевода (соавт. Ч М. Джафаров, Ю.Г.Гулиев)уу Азмеджурнал. 1991. - N. 7. - С. 59-60.

11. Способ ведения операционного периода при эзофагопласти] (соавт. ЧМ. Джафаров, Ю. Г.Гулиев, Т. Е Адыгезалов) // • Азмеджурна - 1991. - N. 8. - С. 9-11.

12. Применение длительной перидуральной блокады в реконстру тивно-восстановительной хирургии пищевода (обзор литературы) Хирургия. - 1991. - N. 11. - С. 131-135.

13. Субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофаг гастропластикой (соавт. 411. Джафаров, Е Г. Гулиев) •кн.: Пла тика пищевода: Тез. Всесоюзного симпозиума. - Москва, 1991. С. 26-27.

14. Новый способ профилактики ранних послеоперационных осложнений при пластике пищевода (соавт. Ч.Ы. Джафаров, И. Г. Гурбанали-ев) // там же. - С. 102-103.

15. Проблема адекватного обезболивания при ззофагопластике по поводу рака грудного отдела пищевода (соавт. Ч. М. Джафаров, ЕГ. Гулиев). // В кн.: 1-я научная конференция института усовершенствования врачей им. А. А. Алиева Азербайджанской республики (на англ. языке): Тез. докл. - ?аку, 1991.- С. 24..

16. Ранние послеоперационные осложнения при ззофагопластике по поводу рака грудного отдела пищевода (соавт. Ч. М. Джафаров, Ю. Г. Гулиев, Ы. И. Давыдов) // там же. - С. 32.

17. Сравнительная функцинальная характеристика различных способов эзофагопластики у больных раком пищевода (соавт. Ч. Ы. Джафаров, НИ. Давыдов, К1 Г. Гулиев) // там же. С. 41.

18. Новый способ ведения предоперацинного периода при восстановительной хирургии пищевода // там же. - С. 46.

19. Длительный перидуральный блок с гипербарической оксигена-цией и инфузией реополиглшином - как новый эффективный метод для ведения послеоперационного периода при- .ззофагопластике ( соавт. Т. М. Зейналова) // там же. - С. 61.

20. Новые аспекты профилактики ранних послеоперационных осложнений при ззофагопластике (соавт. Э. Ш. Касумова) // там же. -С. 67.

21. Способ ведения послеоперационного периода при ззофагопластике (соавт. Ч. М. Джафаров, В. Д. Сеидов, К1 Г. Гулиев)//В кн.: Тез. IV научно-практической конференции "Изобретательство и рационализаторство в здравоохранении Азербайджана".- Баку, 1991. -

С. 55.

22. Способ анестезиологического пособия при ззофагопластике (соавт. Ч. Ы. Джафаров, Ю.Г. Гулиев) // там же. - С. 55-56.

23. Эзофагопластика желудочной трубкой (соавт. Ч. М. Джафаров); //В кн.: Матер. I республиканской конференции "Современные вопросы хирургического лечения рака легкого, пищевода и кардии". Тбилиси, 1991. - С. 150-151.

24. Новый подход к ведению ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших эзофагопластику по поводу рака грудного отдела пишевода // там же. - С. 152-153.

- 44 -

II. Методические рекомендации:

Применение длительной перидуральной блокады в реконструктивно- восстановительной хирургии пищевода (соавт. Ч м. Джафаров, Ы.И. Давыдов, Ю. Г. Гулиев) - Баку, 1991. - 23 С.

III. Изобретение:

Способ ведения послеоперационного периода при ззофагопласти-ке (соавт. Ч. М. Джафаров, DlГ. Гулиев, Е Д.Сеидов). Положительное решение ВНИИГПЗ от 15 февраля 1S91 г. по заявке на изобретение N. 4803791 /14 ( 030926).