Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение первичных срединных грыж передней брюшной стенки

На правах рукописи

005016803

СРУКОВА АМИНА ХАМИШЕВНА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ СРЕДИННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 :'' з ^р"1

Москва 2012 г.

005016803

Работа выполнена в ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Благовестнов Дмитрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Мумладзе Роберт Борисович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, зав. кафедрой хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии

Юрасов Анатолий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, НУЗ "ЦКБ №1 ОАО "РЖД", руководитель операционного блока хирургического комплекса

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится "17"мая 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России по адресу: 123995, город Москва, ул. Баррикадная д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России по адресу: 125445, город Москва, ул. Беломорская Д. 19.

Автореферат разосланДт^апреля 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Низовцова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Грыжи живота наблюдаются у 7% всего населения (Ороховский В.И., 2000; Мошкова Т.А., 2008). По поводу грыж ежегодно в мире производится более 20 млн. операций, что составляет 10 - 15% от общего количества всех операций (Бисенков JI.H., Зубарев П.Н. и др. 2006; Савельев B.C., Кириенко А.И., 2009).

В настоящее время, среди герниологов принято называть грыжи, возникающие по ходу белой линии живота «первичными срединными» (Воскресенский Н.В., Горелик С.Л., 1965; Жебровский В.В., 2005). К ним относятся: пупочные, параумбиликальные и непосредственно, грыжи белой линии живота (Адамян A.A., 2001; Славин JI.E., Федоров И.В., Сигал Е.И., 2005; Milic DJ., Pejic М.А., 2003).

В структуре всех наружных грыж живота срединные грыжи занимают 2-е место, и составляют 15 - 20% (Емельянов С.И., Протасов A.B., Рутенбург Г.М., 2000; Шурыгин С.Н., 2006; Siebels M., Theodorakis J. et al. 2003). Наибольшая заболеваемость срединными грыжами приходится на пациентов трудоспособного возраста (Ивачев A.C., Андреев В.А., 2011).

Несмотря на то, что первичные срединные грыжи по количеству грыжесечений уступают только паховым грыжам, результаты их лечения по различным данным остаются неудовлетворительными (Столяров В.А, Грачев Б.Д. 1996; Власов В.В., Калиновский C.B., 2011; Kennedy Е.М, 1994; Uen Y.H, Wen К.С, 2007). В частности, частота рецидивов при хирургическом лечении первичных срединных грыж (ПСГ) с использованием различных способов аутопластики составляет от 12,1 до 61% случаев (Юрасов A.B., 2001; Седов В.М., Тарбаев С.Д., Гостевской A.A., Горелов A.C., 2005; Мошкова Т.А., 2008; Лядов В.К., Пашаева Д.Р., 2011).

В тоже время, последнее десятилетие ознаменовалось повсеместным внедрением в хирургию паховых грыж протезирующих методик, что позволило добиться значительных успехов в снижении рецидива заболевания (Павленко В.В., 2005).

Напротив, в хирургии ПСГ протезирующие методики используются крайне редко, и лишь в последние несколько лет появились единичные сообщения о положительном опыте использования протезирующих методик при больших и гигантских срединных грыжах живота (Мишоян М.Р., Хитарьян А.Г., Ковалев С.А., 2011).

По мнению ряда авторов, при хирургическом лечении ПСГ не определены объективные критерии, позволяющие определить показания к различным способам пластики. Сегодня большинство хирургов, при выборе способа герниопластики руководствуется лишь размерами грыжи и отношением наибольшего длинника грыжевого выпячивания к продольной оси тела, игнорируя такие факторы, как возраст пациента, длительность грыженосительства, сопутствующие заболевания (Фелештинский Я.П., Пиотрович С.Н., 2004; Седов В.М., 2005; Благовестнов Д.А., Упырев А.В.2009).

Кроме того, существует мнение, что многочисленные рецидивы ПСГ связаны с наличием сопутствующего диастаза прямых мышц живота (ДПМЖ), который встречается у 77% больных (Б.А. Барков, 1965; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990), и повышает вероятность рецидива грыжи более чем в 2 раза (Жебровский В.В, 2002г., Тимошин с соавт., 2007г; Габбазов Х.М., Столин A.B., 2011).

Таким образом, высокая распространенность ПСГ живота и неудовлетворительные результаты их лечения при использовании аутопластических методов, отсутствие четких показаний к выбору способа пластики обуславливает актуальность проведения диссертационного исследования, направленного на разработку современных подходов к дифференцированному лечению этих больных.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки на основе разработки новых подходов в диагностике и лечении.

Задачи исследования

1) Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения у больных с первичными срединными грыжами, и определить объективные и субъективные причины неудовлетворительных результатов.

2) Установить критерии, позволяющие оптимизировать хирургическую тактику у больных с первичными срединными грыжами на основе нового алгоритма диагностики и лечения.

3) Изучить эффективность использования современных протезирующих методик в хирургическом лечении первичных срединных грыж.

4) Оценить эффективность новых подходов в лечении больных с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки.

Научная новизна

Впервые на современном уровне проведено изучение и анализ причин неудовлетворительных результатов лечения больных с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки с учетом факторов риска.

Впервые на основе изучения предрасполагающих факторов риска, определены объективные и субъективные причины, способствующие развитию местных послеоперационных осложнений и рецидиву заболевания.

На основе глубокого анализа определена целесообразность использования различных методов герниопластики при хирургическом лечении больных с первичными срединными грыжами живота.

Установлена целесообразность использования ультразвукового исследования (УЗИ) и рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) брюшной стенки в дооперационной диагностике первичных срединных грыж.

Определены критерии, позволяющие стратифицировать больных с первичными срединными грыжами по степени «сложности» грыжи.

Впервые на основе оценки «тяжести» ПСГ разработаны современные тактические и хирургические подходы в лечении больных с первичными срединными грыжами живота.

Практическая значимость полученных результатов

1. Предложенный систематический объективно обусловленный подход к предоперационной диагностике, учитывающий демографические показатели, сроки заболевания, вид и размеры грыжи, комбинацию с диастазом прямых мышц живота и ожирение, позволит определить оптимальную хирургическую тактику у больных с первичными срединными грыжами живота.

2. Внедрение в диагностику ПСГ УЗИ передней брюшной стенки будет способствовать повышению эффективности выявления ДПМЖ при больших грыжах и у пациентов с ожирением.

3. Использование РКТ для определения относительного объема грыжевого выпячивания (ООГВ) у пациентов с большими и гигантскими размерами грыжи позволит определить показания к различным протезирующим методам передней брюшной стенки.

4. Использование усовершенствованного алгоритма диагностики и лечения приведет к улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения больных с первичными срединными грыжами живота.

Основные положения, выносимые на защиту

¡.Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения пациентов с первичными срединными грыжами является игнорирование предрасполагающих факторов риска, способствующих развитию ранних и поздних послеоперационных осложнений.

2,Основными причинами рецидива заболевания при аутопластике являются: использование «редуцированных» методик, а при протезирующих методиках использование методики по способу «onlay».

3.Стратификация больных по степени «тяжести» грыжи с учетом критериев риска рецидива заболевания позволяет определить оптимальную хирургическую тактику у конкретного больного.

^Усовершенствованный подход к диагностике и лечению может быть широко использован в практическом здравоохранении, так как позволяет оптимизировать и тем самым улучшить результаты лечения больных с первичными срединными грыжами.

Личное участие автора в получении результатов

Автор непосредственно участвовал в процессе сбора, обработки и анализе клинического и научного материала у всех пациентов, вошедших в диссертационное исследование. У 112 тематических больных автор был лечащим врачом. Автор лично принимал участие в выполнении операций 62 тематическим больным.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений Клинического госпиталя ГУВД по г. Москве и НУЗ «ЦКБ №1 ОАО «РЖД».

Материалы диссертации включены в лекции, семинарские и практические занятия на сертификационных и тематических циклах усовершенствования врачей кафедры неотложной и общей хирургии «ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России».

Апробация работы.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры неотложной и общей хирургии «ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России», сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, Клинического госпиталя ГУВД по г. Москве и врачей курсантов сертификационного цикла тематического усовершенствования «Хирургия» 06.12.2010г.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, три из которых в журнале рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 224 источника, из которых: 149 - отечественных и 75 — иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Клиническим материалом послужили результаты лечения 234 больных с первичными срединными грыжами (пупочная, параумбиликальная и грыжа белой линии живота), оперированных на клинических базах кафедры

неотложной и общей хирургии - «НУЗ» ЦКБ№1 ОАО «РЖД» и Клинического госпиталя ГУВД по г. Москве за период с 2001 по 2007 гг.

В соответствии с задачами исследования все оперированные больные с ПСГ живота были разделены на две группы. Группу сравнения составили 148 больных с ПСГ живота, оперированных в период с 2001 по 2004гг. В основную группу вошли 86 пациентов оперированных в период с 2005 по 2007 гг. Отличительной особенностью этого периода явилось использование хирургической тактики на основе разработанного алгоритма диагностики и хирургической тактики с первичными срединными грыжами (таблица №1).

Таблица №1

Распределение оперированных больных по полу и возрасту

Возрастная группа Возраст больных Группа сравнения (п-148) Основная группа (п-86) Всего

Муж. Жен. Муж. Жен.

Молодые 18-29 8(3,4%) 1(0,4%) - 2(0,9%) 11(4,7%)

Младший средний возраст 30-44 39(16,7%) 9(3,8%) 13(5,5%) 8(3,4%) 69(29,4%)

Старший средний возраст 45-59 38(16,2%) 19(8,1%) 34(14,5%) 14(6%) 105(44,8)

Пожилые 60-74 10(4,3%) 20(8,5%) 6(2,7%) 7(2,9%) 43(18,4%)

Преклонный возраст Старше 75 2(0,9%) 2(0,9%) - 2(0,9%) 6(2,7%)

Всего - 97(41,5%) 51(21,7%) 53(22,7%) 33(14,1%) 234(100%)

В группе сравнения было 97 (65,5%) мужчин, женщин - 51 (34,5%). Возраст колебался от 19 до 83 лет (средний возраст - 47 ± 2 года). В основной группе больных было 53 мужчин (61,6%) и 33 (38,4%) женщины в возрасте от 18 до 86 лет (средний возраст — 42 ± 2 года).

В обеих группах у большинства больных сроки грыженосительства превышали 1 год.

У большинства пациентов с ПСГ живота - 228 (97,4%) из 234, выявлены сопутствующие заболевания различных органов систем. В обеих группах сопутствующая патология была представлена преимущественно заболеваниями сердечно-сосудистой системы, пищеварительной системы и нарушением жирового обмена. В группе сравнения у 41,9% пациентов выявлено ожирение с ИМТ>30 кг/м2, а в основной группе у 39,5% больных.

Стратификацию больных с ПСГ живота производили согласно современной Международной классификации SWR (Мадрид,2000г).

Оперированные больные в обеих группах были сравнимы по основным признакам (полу, возрасту, локализации и размеру грыжевого выпячивания, характеру сопутствующей патологии) и были однородными, что позволило считать сравниваемые показатели сопоставимыми.

Методы исследования

Основанием для установления первичного диагноза являлись анамнестические и клинические данные. Всем пациентам при поступлении проводился обязательный перечень клинико-лабораторного и инструментального обследования (исследование крови и мочи, флюорография легких, ЭКГ, ФГДС, УЗИ и т.д.). По показаниям проводили исследование функции внешнего дыхания (ФВД), эхокардиографию. У пациентов основной группы в диагностический комплекс было включено УЗИ, а у пациентов с большими и гигантскими грыжами рентгеновская компьютерная томография.

Ультразвуковое исследование передней брюшной стенки (ПБС), проводилось на аппарате VOLUSON 730 EXPRESS с использованием конвексного (2-7 мГц) и линейного (4-10 мГц) датчиков. При проведении УЗИ изучалось состояние ПБС, органов брюшной полости с целью выявления сопутствующей патологии. С помощью УЗИ уточняли локализацию грыжи, точные размеры и форму грыжевых ворот, наличие или отсутствие дополнительных грыжевых дефектов, содержимое грыжевого мешка, состояние тканей в окружности грыжевого дефекта.

Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на аппарате SOMATOM AR STAR / Spiral фирмы SIEMENS. Проводили оценку мягким тканям брюшной стенки. При РКТ больных изучали состояние брюшной стенки, брюшной полости и параметры грыжевого образования. Для оценки ООГВ использовали рентгеновскую компьютерную герниоабдоминометрию (РКТAM). Относительный объем грыжи высчитывался по отношению объема грыжевого выпячивания к объему брюшной полости в процентах. Объем брюшной полости и грыжевого выпячивания вычислялся путем прямого обведения границ брюшной полости по висцеральному листку брюшины на каждом срезе. Для вычисления объемов полученные данные обрабатывались программой томографа, затем все полученные результаты суммировались, и высчитывался истинный объем брюшной полости и грыжевого выпячивания.

Для оценки отдаленных результатов оперативного лечения и определения качества жизни пациента в обеих группах использовали адаптированную анкету-опросник, разработанную в Парижской лаборатории общественного здоровья профессором R. Launois. Данная анкета позволяла выявить признаки рецидива, составить впечатление о физических способностях пациентов и их эмоциональном состоянии.

Кроме того, для оценки отдаленных результатов хирургического лечения использовались методы клинического осмотра, во всех случаях проводилось УЗИ ПБС, а при рецидиве производилось РКТ передней брюшной стенки.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Misrosoft ® Excel 2002 и Statistica 6.0. (Microsoft). Для установления достоверности различия использовали критерии Стьюдента и хи-квадрат. Различие считали достоверным при уровне значимости Р<0,05 и соответствующей достоверной вероятности более 95%. Полученные числовые характеристики наблюдений анализировали с помощью метода оценки точности результатов, основанном на определении доверительных границ показателей. С этой целью использовали методику вычислений средних величин (М) и средней ошибки (М ± ш).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Одной из главных задач исследования являлся анализ результатов лечения больных с ПСГ оперированных в период 2001-2004 год. При анализе истории болезней и операционных протоколов выявлено, что показаниями к герниопластике у больных в этот период явились: вправимые и невправимые ПСГ с хорошим уровнем предоперационной подготовки и учетом операционного риска; ущемление грыжевого мешка.

В лечении ПСГ применялись - аутопластика или комбинированная пластика с использованием полипропиленового сетчатого протеза (ПСП). При изучении показаний к тому или иному методу герниопластики, использованных в этот период времени мы не обнаружили четких критериев, определяющих выбор различных способов герниопластики применявшихся при различных видах грыж. Выбор пластики не зависел от возраста, размеров грыжи, тяжести сопутствующей патологии и в основном был продиктован отношением наибольшего длинника грыжевого выпячивания к продольной оси тела.

Применение пластики по Мейо явилось одним из самых распространенных оперативных вмешательств у пациентов этой группы. С помощью данного метода было прооперировано 93 пациента из 148 больных. Классическая методика Мейо была выполнена у 32 больных. У 61 пациента, несмотря на название в протоколе операции «пластика по Мейо» выполнены различные модификации этой методики. Способ Сапежко использован у 38 больных. У 18 пациентов в этот период, несмотря на описание в протоколе операции с названием «способ по Сапежко» была выполнена модификация этой методики. Способ Напалкова выполнен в классической методике 2 пациентам.

При анализе протоколов операций выявлено, что протезирующая пластика с расположением ПСП была выполнена только в варианте «onlay» у 15 пациентов. У 10 пациентов из них были выполнены различные модификации «классической» методики «onlay».

При ретроспективном анализе были изучены ближайшие результаты лечения больных в группе сравнения. Выявлено, что в ближайшем послеоперационном периоде (в стационаре) у 30 (21,4%) из 140 пациентов развились местные осложнения. Серома была выявлена у 22 (15,7%) пациентов с ПСГ живота, нагноение послеоперационной раны у 3 (2,1%) больных и гематома послеоперационной раны у 5 (3,6%) пациентов.

Для изучения отдаленных результатов лечения больных группы сравнения использовалась адаптированная анкета-опросник. В анкетировании приняли участие пациенты, перенесшие операцию в сроки от 4-х до 7-ми лет. Удалось оценить качество жизни 140 (94,6%) пациентов из 148 оперированных. Рецидив заболевания был выявлен у 24 (17,1%) пациентов (рис.1).

Э Пластика по Мейо В Пластика по Сапежко Я Пластика с ПСП

58,3%

Рис.1. Частота рецидива грыжи при различных способах герниопластики у пациентов группы

сравнения

Основную долю пациентов (58,3%) с рецидивом составили больные после пластики по Мейо. После пластики по Сапежко рецидив выявлен у 6 больных. У

4-х оперированных больных после комбинированной пластики с использованием ПСП возник рецидив заболевания. После пластики по Напалкову рецидивов не отмечено.

Полученные данные лечения больных, оперированных в период 2001-2004 гг., свидетельствуют о крайне неудовлетворительных как непосредственных, так и отдаленных результатах лечения первичных срединных грыж. Выявлены серьезные осложнения, возникающие при различных способах герниопластики, как с использованием местных тканей, так и с использованием полипропиленового сетчатого протеза.

Кроме того, отмечено, что большинство неудовлетворительных результатов получено при использовании так называемых модифицированных, "редуцированных" методик порой только напоминающих классические методы пластики, но таковыми не являющимися, которые, как правило, сопровождаются натяжением сшиваемых тканей и использованием не приспособленного для пластики шовного материала.

Выявлено, что наиболее существенным фактором, влияющим, на высокий процент рецидива грыжи является уровень местных раневых осложнений. Так в 63,3% случаев раневые осложнения предшествовали рецидиву грыжи.

При исследовании установлено достоверное влияние на частоту рецидива грыжи таких факторов, как размеры грыжевого выпячивания, длительность грыженосительства, пожилой возраст, избыточный вес, наличие комбинации или сочетания срединной грыжи с грыжей другой локализации, наличие сопутствующего диастаза прямых мышц живота.

Полученные результаты, послужили поводом к объединению всех факторов "риска" рецидива грыжи в один показатель, позволяющий определить четкие критерии "сложности" грыжи для выбора оптимального способа герниопластики, позволяющего достичь наилучших результатов лечения. Подводя итог вышесказанному - основной объективной причиной неудовлетворительных результатов лечения больных в период с 2001 по 2004 г. являлось отсутствие четких критериев выбора показаний к различным способам герниопластики.

В связи с этим, наше внимание привлекла возможность разработки четкого алгоритма выбора способа герниопластики с учетом степени "сложности" первичной срединной грыжи. С этой целью, мы использовали вышеуказанные критерии риска, объединенные в различные степени сложности (таблица №2). Установление степени "сложности" ПСГ у того или иного пациента определяли

ретроспективно по большинству выявленных критериев (от 4-х и более). При этом основными критериями считали: вид грыжевого выпячивания, размеры грыжи, возраст пациента, сроки грыженосительства и сопутствующий диастаз прямых мышц живота.

Таблица № 2

Критерии степени сложности первичных срединных грыж

"Простая" "Промежуточная" "Сложная"

1. Размеры XVI 2. Возраст до 40 лет 3. Длительность грыженосительства до года 4. Изолированная: пупочная, параумбиликальная или грыжа белой линии живота 1. Размеры \У1 -\У2 2. Возраст до 60 лет 3. Длительность грыженосительства до 5 лет 4. Комбинированная или сочетанная грыжа 5. Диастаз прямых мышц живота 1-Н степени 6. Ожирение (ИМТ>30 кг/м2) 1. Размеры W1-W3. 2. Возраст старше 60 лет 3. З.Длительность грыженосительства более 5 лет 4. Комбинированная или сочетанная грыжа 5. Диастаз прямых мышц живота II-III степени 6. Ожирение (ИМТ>30 кг/м2)

При анализе причин рецидива заболевания у больных группы сравнения помимо объективных факторов выявлены субъективные (управляемые) факторы, способствующие развитию рецидива заболевания. Такие как: использование неадекватного, степени "сложности" грыжи обезболивания; операционного доступа; способа пластики и методов профилактики послеоперационных раневых осложнений.

Полученные результаты по дооперационной диагностике у больных с ПСГ за период 2001-2004 гг. показали, что они далеки от идеала. Выявлено, что просто физикальных данных клинического осмотра недостаточно. Нужны более совершенные и объективные методы для уточнения вида, размера грыжи и состояния мышечно-апоневротического каркаса в области грыжевого выпячивания.

Начиная с 2005 года, в протокол предоперационного обследования больных основной группы включено обязательное проведение УЗИ передней брюшной стенки. При УЗИ помимо оценки грыжевого выпячивания и грыжевых ворот измерялось расстояние между прямыми мышцами живота. Диастаз прямых мышц живота выявлен у 44 (51,2%) больных.

В протокол обследования больных с ПСГ также вошла рентгеновская компьютерная томография. Показаниями к проведению РКТ являлись: грыжи размерами более чем W2; комбинированные грыжи; ДПМЖ II-III степени; ожирение. В 20 случаях РКТ сопровождалась рентгеновской компьютерной

герниоабдоминометрией. Показанием к данному исследованию были - уточнение размера грыжевого выпячивания относительно к общему объему брюшной полости. Исходя из разработанных критериев степени «сложности» ПСГ с учетом данных лучевых методов диагностики (УЗИ, РКТ, РКГАМ), а также выявленных причин неудовлетворительных результатов лечения больных в группе сравнения (объективные и субъективные факторы) нами разработан, алгоритм диагностики и хирургической тактики (рис.2).

Данный алгоритм позволяет оптимизировать хирургическую тактику и улучшить результаты лечения. В частности хирургическое лечение основывается в использовании «классических» методов аутопластики при "простых" и некоторых «промежуточных» формах грыжи.

В ряде случаев - при «промежуточных» и «сложных» ПСГ используется методика пластики ПБС с расположением ПСП «inlay», подразумевающая полную реконструкцию передней брюшной стенки (рисЗ.).

Рис.3. Схема реконструкции передней брюшной стенки с расположением полипропиленового сетчатого протеза "inlay"

Способ герниопластики с использованием ПСП, при некоторых "сложных" формах грыж решается индивидуально с учетом размеров грыжи, данных УЗИ и

Так, у ряда пациентов со «сложными» грыжами (при ООГВ, превышающим по данным РКГАМ 18%) показано выполнение паллиативной коррекции ПБС с использованием полипропиленового сетчатого протеза. Данная методика впервые была использована при лечении этой категории пациентов для профилактики развития «компартмент»- синдрома (рис.4).

РКГАМ.

Алгоритм диагностики и хирургической тактики у больных с ПСГ живота

Степень сложности грыжи

Диагностические критерии

- Размеры \У 1 (УЗИ - ширина грыжевых ворот до 50 мм; РКГАМ - ООГВ до 5%)

- Возраст до 40 лет

- Длительность грыженосительства до года

- Изолированная: пупочная, параумбиликальная или грыжа белой линии живота

- Размеры -\У2 (УЗИ - ширина грыжевых ворот от 50 до 100 мм; РКГАМ - ООГВ от 5% до 14%)

- Возраст до 60 лет

- Длительность грыженосительства до 5 лет

- Комбинированная или сочетанная грыжа

- Диастаз прямых мышц живота 1-П степени

- Ожирение (ИМТ>30 кг/м2)

- Размеры \V2-W4 (УЗИ - ширина грыжевых ворот более 100 мм; РКГАМ - ООГВ от 14% и выше)

■ Возраст старше 60 лет

- Длительность грыженосительства > 5 лет

- Комбинированная или сочетанная грыжа

■ Диастаз прямых мышц живота И-Ш степени

- Ожирение (ИМТ>30 кг/м2)

Хирургическая тактика

«Классическая» пластика по Мейо:

пупочная или параумбиликальная грыжа. «Классическая» пластика по Сапежко:

грыжа белой линии живота

Аутопластика по Напалкову:

изолированная W2, комбинированная или сочетанная грыжа (Wl; W1+ ДПМЖ I ст.) Реконструкция ПБС с ПСП: комбинированная (W2; W2+ ДПМЖ 1-Ист.), изолированная (W1-W2; W1-W2+ ДПМЖ II-III ст.), сочетанная (Ш1-Ш2+ДПМЖ II-III ст.)

Реконструкция ПБС с ПСП:

изолированная (W2-W3; \У2-\¥3+ДПМЖ I-III ст.), комбинированная или сочетанная грыжа (W2-W3+ ДПМЖ II-III ст.) Коррекция ПБС с ПСП: изолированная, сочетанная, комбинированная (W4) с ООГВ по данным РКГАМ >18%.

Рис.2. Алгоритм диагностики и хирургической тактики у больных с ПСГ живота

Рис.4. Схема коррекции передней брюшной стенки с расположением полипропиленового сетчатого протеза "inlay"

Разработанный алгоритм диагностики и тактики лечения был внедрен в процесс лечения 86 больных основной группы в период с 2005 по 2007 г. За этот период были отработаны вопросы современной диагностики, предоперационной подготовки, методов обезболивания, хирургической лечения и послеоперационного ведения больных.

Всем пациентам этой группы в соответствии с диагностическим алгоритмом обследования при поступлении проводили дополнительно к указанным мероприятиям специальные методы диагностики - исследование ФВД и УЗИ ПБС и брюшной полости.

Рентгеновскую компьютерную томографию проводили по следующим показаниям: наличие грыж размерами более чем W2; комбинированных грыж; диастаза прямых мышц живота II—III степени; ожирения. Показанием к РКГАМ было уточнение размера грыжевого выпячивания относительно к общему объему брюшной полости, состояние мышечно-апоневротического каркаса ПБС с целью определения показаний к способу пластики с использованием полипропиленового сетчатого протеза.

При хирургическом лечении больных этой группы полностью отказались от местной инфильтрационной анестезии. В качестве обезболивания использовали перидуральную, комбинированную спинно-эпидуральную анестезию или комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Антибиотикопрофилактика начиналась на операционном столе и продолжалась в течение 5-7 дней после операции. У больных с «простыми» и «промежуточными» формами ПСГ вводились обычные анальгетики, а у пациентов со «сложными» формами в качестве послеоперационного обезболивания впервые 3-е суток использовалась длительная эпидуральная анестезия.

Показания к тому или иному способу герниопластики в этой группе основывались на вышеописанном алгоритме.В основной группе больных оперированных по поводу грыж различной степени тяжести раневые осложнения развились у 8 пациентов. Для изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных с ПСГ живота, оперированных в период с 2005 по 2007 гг. проанкетировано 82 пациента из 86 (95,3%) оперированных больных основной группы: «хороший» результат отмечен у 58 (70,7%) больных; «удовлетворительный» у 21 (25,6%) пациента; «плохой» результат у 3 (3,7%) больных. (13,4%).

У 96,3% больных основной группы в отдаленные сроки после оперативного вмешательства отмечены хорошие" и "удовлетворительные" результаты лечения. Рецидив заболевания в основной группе выявлен у 3-х больных (3,7%).

Среди анкетированных больных мы выявили различие в уровне возврата заболевания в зависимости от способа герниопластики и "тяжести" грыжи.

При протезирующих способах, несмотря на более "тяжелую" форму грыжи и более сложную методику операции возврат заболевания оказался почти в 2 раза ниже. О положительном результате усовершенствования диагностики ПСГ свидетельствует сравнительная оценка эффективности выявления ДПМЖ в основной группе и группе сравнения на дооперационном этапе. О положительном результате использования новых подходов в лечении больных с ПСГ живота основной группы свидетельствует резкое снижение рецидива заболевания среди больных с "промежуточной" и "сложной" формами "тяжести" грыж (таблица №3).

В частности, полученные данные показывают, что при использовании усовершенствованных подходов лечения, основанных на степени "сложности" грыжи и дифференцированном подходе к выбору способа герниопластики удалось снизить частоту рецидивов среди пациентов с "простыми" формами грыжи на 3,5%; со "сложными" формами ПСГ на 16%, а среди больных с "промежуточными" формами грыжи удалось снизить эту частоту на 20,4% и добиться полного отсутствия рецидива заболевания.

Таблица №3

Показатели рецидивности заболевания в сравниваемых группах больных в зависимости от "тяжести" первичной срединной грыжи

Рецидив грыжи

Результаты лечения Группа сравнения (п=140) Основная группа (п=82) Р

Абс. % Абс. %

"Простая" 5/46 10,9 2/27 7,4 <0,05

"Промежуточная" 10/49 20,4 0/30 - <0,05

"Сложная" 9/45 20,0 1/25 4 <0,05

Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с ПСГ живота показал, что отказ от модифицированных способов аутогерниопластики, а также дифференцированный подход к выбору способа аутопластики (с учетом "тяжести" грыжи) позволил снизить частоту рецидивов при использовании аутопластических методов с 16% в группе сравнения до 6,3% в основной группе (таблица №4).

Таблица №4

Показатели рецидивности заболевания в сравниваемых группах больных в зависимости от методов пластики первичной срединной грыжи

Рецидив грыжи

Результаты лечения Группа сравнения (п=140) Основная группа (п=82) Р

Абс. % Абс. %

Аутопластические методы 20/125 16 2/32 6,3 <0,05

Протезирующие методы 4/15 26,7 1/50 2,0 <0,05

Вместе с тем, отказ при использовании протезирующих методов герниопластики с расположением "onlay" и переход на методику "inlay" в оригинальном исполнении, с возможностью как реконструкции, так и коррекции ПБС в зависимости от степени "сложности" грыжи и данных РКГАМ позволил снизить частоту рецидивов заболевания с 26,7% в группе сравнения до 2% в основной группе больных.

Сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов в отдаленные сроки хирургического лечения больных с ПСГ убедительно показал значительное улучшение показателей качества жизни пациентов основной группы, в отличие от группы сравнения в частности, улучшение "хороших" результатов на 29,3% и снижение "плохих" результатов на 18,5% (таблица №5).

Таблица №5

Сравнительные показатели качества жизни пациентов с первичными

срединными грыжами живота

Результат лечения Сравниваемые группы больных

Группа сравнения 2001-2004 гг. (п=140) Основная группа 2005-2007 гг. (п=82) Р

Абс. % Абс. %

"Хороший" 58 41,4 58 70,7 <0,05

"Удовлетворительный" 51 36,4 21 25,6 <0,05

"Плохой" 31 22,2 3 3,7 <0,05

Таким образом, в результате использования разработанного алгоритма диагностики и лечения, больных с ПСГ живота в основной группе имеется улучшение всех основных показателей качества лечения по сравнению с группой сравнения (таблица №6).

Таблица №6

Сравнительные ближайшие и отдаленные результаты лечения с первичными

срединными грыжами живота

Результаты лечения вниваемые группы больных

Группа сравнения 2001-2004 гг. Основная группа 2005-2007 гг. Р

Абс. % Абс. %

Местные раневые осложнения 30/148 20,3 8/86 9,3 <0,05

Рецидив грыжи 24 17,1 3/82 3,6 <0,05

Так, частоту местных раневых осложнений, возникающих в ближайшем послеоперационном периоде, удалось снизить с 20,3% в группе сравнения до 9,3% в основной группе. Частоту развития рецидивов в отдаленные сроки заболевания удалось снизить с 17,1% в группе сравнения, до 3,6% в основной группе.

ВЫВОДЫ

1. Объективными причинами неудовлетворительных результатов лечения больных с первичными срединными грыжами являются: морфо-функциональные изменения тканей, обусловленные размером и видом грыжи; возрастом больного; длительностью грыженосительства >1 года; ИМТ>30 кг/м2 и наличием сопутствующего диастаза прямых мышц живота.

2. Субъективными причинами, способствующими развитию рецидива заболевания у больных с первичными срединными грыжами являются: использование неадекватного обезболивания и операционного доступа; способа герниопластики и методов профилактики послеоперационных осложнений.

3. Основными критериями позволяющими оптимизировать хирургическую тактику у больных с первичными срединными грыжами являются критерии степени «тяжести» грыжи, основанные на многофакторном прогнозе риска развития рецидива заболевания.

4. Отказ от модифицированных способов аутогерниопластики, а также дифференцированный подход к выбору способа аутопластики (с учетом "тяжести" грыжи) позволяет снизить частоту рецидивов при использовании этой пластики с 16% до 6,3% наблюдений.

5. Переход с протезирующих методов герниопластики с расположением "onlay" на методику "inlay", с возможностью реконструкции или коррекции передней брюшной стенки, в зависимости от степени "сложности" грыжи позволяет снизить частоту рецидивов заболевания с 26,7% до 2% случаев.

6. Внедрение в работу клиники усовершенствованного алгоритма диагностики и тактики лечения, больных с первичными срединными грыжами живота позволяет снизить процент местных послеоперационных осложнений с 20,3% до 9,3%, а частоту развития рецидивов заболевания снизить с 17,1% до 3,6% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с «простыми» грыжами показано проведение аутогерниопластики, а именно при пупочных и параумбиликальных грыжах использование «классической» методики по Мейо, при грыжах белой линии живота - «классической» методики по Сапежко.

2. Больным с «промежуточными» формами грыжи показана комбинированная пластика, сопровождающейся реконструкцией ПБС с расположением ПСП «inlay», а при изолированной грыже размерами W2, комбинированной или сочетанной грыже размерами W1 или в комбинации с ДПМЖ I ст. может быть выполнена пластика по Напалкову.

3. Пациентам со «сложными» грыжами показана реконструкция ПБС с полипропиленовым сетчатым протезом по методике «inlay».

4. У пациентов со «сложными» грыжами размерами W4 (при ООБП, превышающим по данным РКГАМ 18%) показано выполнение паллиативной коррекции передней брюшной стенки с использованием полипропиленового сетчатого протеза по методике «inlay».

5. Всем пациентам с ПСГ необходимо проводить дооперационное УЗИ передней брюшной стенки, а пациентам с «тяжелой» формой грыжи - РКТ с рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Срукова А.Х., Упырев A.B., Благовестнов Д.А., Верещагин Д.М., Хмельницкий А.И. Результаты хирургического лечения больных с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки. // Материалы научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию Клинического Госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве; Москва, 2009, с. 171 - 173.

2. Упырев A.B., Верещагин Д.М., Магуль В.В., Дроганова Т.А., Хмельницкий А.И., Срукова А.Х. Преемственность результатов рентгенокомпьютерного исследования брюшной стенки до и после эндопротезирования ее у больных с послеоперационными грыжами. // Материалы научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию Клинического Госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве; Москва, 2009,с. 184- 186.

3. Срукова А.Х. Тактика лечения больных с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки. // Виноградовские чтения. Материалы конференции молодых ученых - Москва, 16 апреля 2009 г, с.34 - 37.

4. Благовестнов Д.А., Упырев A.B., Срукова А.Х. Использование сетчатых полипропиленовых материалов при пластике первичных срединных грыж передней брюшной стенки. // Актуальные вопросы хирургии. Материалы научной конференции, посвященной 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней №1, Курск - 2009 г., с. 10 -11.

5. Срукова А.Х. Выбор метода пластики передней брюшной стенки у больных с первичными срединными грыжами живота. // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО, Москва - 2010 г., с. 186 - 188.

6. Срукова А.Х. Хирургическое лечение первичных срединных грыж передней брюшной стенки. // Виноградовские чтения. Материалы конференции молодых ученых, Москва, 22 апреля 2010 г., с.ЗЗ - 35.

7. Срукова А.Х. Влияние диастаза прямых мышц живота на прогноз заболевания у пациентов с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки. // Виноградовские чтения. Материалы конференции молодых ученых, Москва, 22 апреля 2010 г., с.36 - 38.

8. Упырев A.B., Верещагин Д.М., Срукова А.Х., Хмельницкий А.И., Дроганова Т.А. Спиральная компьютерная томография как метод оценки состояния брюшной стенки после ее протезирования. // «Хирург» ежемесячный научно-практический журнал, №7 - 2010 г., с.41 - 44.

9. Благовестнов Д.А., Упырев A.B., Срукова А.Х. Роль и место протезирующих методов пластики передней брюшной стенки в хирургии первичных срединных грыж. // Вестник новых медицинских технологий №1.Тематический выпуск: « Актуальные вопросы теории и практики медицины» Тула, 2011 - T.XVIII - с. 153 - 155.

10. Срукова А.Х., Благовестнов Д.А. Хирургия первичных срединных грыж живота (обзор литературы). // Вестник новых медицинских технологий №1. Тематический выпуск: « Актуальные вопросы теории и практики медицины» Тула, 2011 -T.XVIII-c.155- 158.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

дпмж Диастаз прямых мышц живота

оогв Относительный объем грыжевого выпячивания

ПБС Передняя брюшная стенка

ПСГ Первичные срединные грыжи

ПСП Полипропиленовый сетчатый протез

РКГАМ Рентгеновская компьютерная герниоабдоминометрия

РКТ Рентгеновская компьютерная томография

УЗИ Ультразвуковое исследование

Заказ № 75/04/2012 Подписано в печать 16.04.12 Тираж 120 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail.zak@cfr.ru