Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенез и лечение вентральных грыж и диастаза прямых мышц живота

ОД На правах рукописи

5 ИЮН 1985

ЗАГИРОВ УМАРЛСХАБ ЗАГИРОВИЧ

УДК: 617.55 - 007.43+616.746.1-001.7]-092-089

ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ И ДИАСТАЗА ПРЯМЫХ НИЩ ЖИВОТА

14.00.-27. - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Махачкала 1995

Работа выполнена в клинике хирургических болезней

I I

(зав. - | профессор Г.И.ГИРЕЕВ])

I---I

и на кафедре патологической анатомии (зав. - профессор А.М.ШАХНАЗАРОВ) Дагестанского государственного ордена Дружбы народов медицинского иститута

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Заслуженный деятель науки Республики |-1

Дагестан, доктор медицинских наук, |профессор Г.И.ГИРЕЕВ |,

. Заслуженный деятель науки Республики Дагестан, доктор медицинских наук, профессор А.М.ИАХНАЗАРОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ О П П О-Н Е Н Т Ы:

1. Заслуженный деятель науки Республики Дагестан, доктор медицинских, наук, профессор С.Д.АТАЕВ,

2. Доктор медицинских наук, профессор Н.Т.РАЙХЛИН,

3. Доктор медицинских наук, профессор А.С.ГАДЖИЕВ

Ведущая организация - Московский медицинский стоматоло-л гический институт им. Н.А.Семашко Защита состоится " " ¿Л-Н^Н.» 199-^.. На заседании диссертационного совета Д 084.72.01 при Дагестанском Государственном медицинском институте (367012 Махачкала, пл.Ленина)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " /^ " уЬ-ЬС^Л—„ 1дд>

з

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Н.Р.АБДУЛЛАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вентральные грыжи и диастаз прямых мышц юота в течение многих десятилетий привлекают внимание хирургов, о !М свидетельствует большое количество опубликованных материалов в •ечоственной и зарубежной литературе. Тем не менее, вопрос этот остался актуальным и в настоящее время. Объясняется это многими фактора-[, существенными из которых являеются рост числа больных с вентралыш-[ грыжами, увеличение среди них удельного веса больных с обширными и ¡гантскими грыжами, существование множества способов пластического исрытия дефектов брюшной стенки, что затрудняет практическому хирургу i6op рационального метода пластики (Н.Г.Гатауллин с соавт.,1990; .И.Ороховский с соавт., 1992; О.М.Горбунов с соавт., 1993).

К настоящему времени известно свыше 180 способов пластики брюшной генки для лечения вентральных грыж и диастаза прямых мышц кивота. Од-1ко изучение отдаленных результатов лечения свидетельствует о большом зличестве рецидивов (от 18 до 60%) после использования различных хи-Гргических методов (К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1982; В.Г.Мильченко, )92; М.П.Черенько с соавт., 1992). Именно неудовлетворительные ре-гльтаты лечения побудили хирургов искать новые пути решения этой эоблекы.

До настоящего времени нет единства 'во взглядах ученых на патогенез вентральных грыж и диастаза прямых мышц.кивота. Более того, мы не шли достаточно убедительных морфологических и функциональных иссле~-званий, объясняющих закономерности развития этих патологических провесов. .

Существующие методы операций не в полной мере учитывают ведущие акторы патогенеза вентральных грых и диастаза прямых мышц живрта, а акже функциональные возможности мышечно-апоневротических структур пе-здней брюшной стенки, чем объясняются неудовлетворительные результаты гчения этих заболеваний.

Все это диктует необходимость новых поисков раскрытия механизма азвития вентральных грыж и диастаза прямых мышц живота с тем, чтобы азработать патогенетически и анатомо-функциональко обоснованные спо-обы лечения этих заболеваний.

Цель работы - улучшить исходы хирургического лечения грыжи белой ннии, боковой грыжи и диастаза прямых мышц адвота путем выбора пато-енетически обоснованных способов реконструктивных операций.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1.Выявить патогенетические особенности грыжи белой линии и диас-аза прямых мышц кивота с учетом основ биомеханики и закономерностей азвития структурных повреждений передней брюшной стенки.

2.Изучить Патогенез диастаза прямых мышц живота путем создания го модели; при этом установить роль влагалищ прямых мышц в функциони-

ровании брюшного пресса и в развитии диастаза.

3.Разработать основные принципы предоперационной подготовки боль них с вентральными грыжами и диастазом прямых мышц живота с высок» риском хирургического вмешательства.

4.Разработать патогенетически и функционально обоснованные спосо бы хирургического лечения вентральных грыж и диастаза прямых мышц жи вота.

5.Оценить эффективность предложенных нами способов пластики сравнении с наиболее часто применяемыми в хирургической практике спс собами операций на основании всестороннего изучения отдаленных резуль татов лечения вентральных грыж и диастаза прямых,мышц живота.

Научная новизна работы.

1.Установлены особенности морфологических и функциональных нару шений мышечно-апоневротических образований передней брюшной стенки пр грыже белой линии и диастазе прямых мышц живота в свете понимания и патогенеза.

2.Создана в эксперименте на животных модель диастаза пряных мыл живота. Установлена роль влагалищ прямых мышц в обеспечении анатс мо-топографической стабильности передней брюшной стенки.

3.Определен дифференцированный подход к хирургическому лечен» грыжи белой линии и диастаза прямых мышц в зависимости от глубины распространенности структурных нарушений передней брюшной стенки

4.Разработана схема предоперационной подготовки и посоеоперациои ного ведения больных с обширными вентральными грыжами и диастазом пря мых мышц живота с целью профилактики ближайших послеоперационных ос ложнений и рецидивов заболеваний. '

5.Предложены новые способы хирургического лечения:

а)грыжи белой линии живота (а.с. N11801380, зарегистрирован 09.10.92.);

б)боковой грыжи живота (рац.предложение ДМИ N91714 с 15.05.91.),

в)диастаза прямых мышц живота 1 степени (рац.предложение ДМ N91723 от 30.05.91.);

г)диастаза пряных мышц живота 11 степени (рацпредложение от раслевого значения N 0-4358 от 03.03.69.);

д)диастаза прямых мышц живота 111 степени (а.с. N1657162, за гистрировано 02.01.89.);

6.Разработаны и внедрены в клинику способы:

а)формирования пупка при обширных реконструктивных операциях с

поводу грыжи белой линии (рац.предложение ДМИ N91737 с

29.09.91.); '

6) сохранения пупка при операции по поводу диастаза прямых мышц кивота (рац.предложение ДМИ N92755 от 10.03.92.)

7.Сконструирована и внедрена в практику пункционная игла [ц.предложение ДМИ N91742 от 28.12.91.), позволяющая с наименьшей 1вмой для больного получить биоптат из мягких тканей, достаточный ■ полноценного гистологического и гистохимического исследования.

8.Разработан способ электростимуляции прямых мышц живота с целью сорения восстановления функции передней брюшной стенки и сроков реа-штации оперированных Больных с обширными грыжами белой линии и ди-газом прямых мышц жийота.

9.Установлена роль восстановления морфологических и функциональ-с нарушений прямых мышц живота в послеоперационном периоде как одно-из важных критериев оценки эффективности способа пластики передней мной стенки при грыже белой линии и диастазе прямых мышц живота.

Практическая значимость работы.

1.Определены основные критерии подготовленности больных с обшир-<и вентральными грыжами и диастазом прямых мышц живота с высоким жом хирургического вмешательства к операции. •

2.Предложены новые способы хирургического лечения грыжи белой ли-{, диастаза прямых мышц живота (в зависимости от степени диастаза эдложены три варианта операции), боковой грыжи живота.

3.Разработаны новые способы формирования пупка при обширной ре-ютруктивной операции по поводу грыжи белой линии и сохранения пупка 1 операции по поводу диастаза прямых мышц живота.

•¿.Сконструирована и внедрена в практику пункционная игла для мяг-г тканей с цель» гистологического и гистохимического исследований.

5.Доказана эффективность применения электростимуляции прямых мышц зота для ускорения реабилитации больных, перенесших операцию по по-цу диастаза прямых мышц живота. ^

Внедрение в практику. Разработаиые способы операций для лечения дои белой линии, боковой грыжи и диастаза прямых мышц живота, спосо-формирования пупка при обширных реконструктивных операциях на пенней брюшной стенке по поводу грыжи белой линии, сохранения пупка л операции по поводу диастазеГ прямых мышц живота, пункционная игла и мягких тканей внедрены в практику работы отделения абдоминальной рургии Республиканской клинической больницы, хирургических отделений ;авюртовского, Кизлярского,Казбековского, Гумбетовского, Ботлихского Э, департаментальных госпитальных центров городов Ниамей и Диффа зпублики Нигер.

Материалы диссертации используется в педагогическом процессе включены в лекционный курс кафедры хирургических болезней ДНИ, метод ческие рекомендации для практических врачей.

Апробация.' Основные положения диссертации доложены~и обсуждены IX съезде хирургов Дагестана (Махачкала, Х980), заседаниях Дагестан кого общества хирургов (1962, 1991, 1995), юбилейной научной сесси посвященной 25-лети» Дагестанского общества хирургов (Махачкал 1981), Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов по медиц не "Физиология и патология сердечно-сосудистой системы" (Махачкал 1991), Всероссийской конференции хирургов , посвященной отдаленным р зультатам лечения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденалькой зс и грыж брюшной стенки (Тюмень, 1992).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печати работ, из них 8 - в центральной печати, получено 2 авторских сви; тельства на изобретения, 7 удостоверений на рационализаторские пред! жения, подготовлены и размножены 3 методические рекомендации для пр. тических врачей.

I

Структура и объем работы. Материалы диссертации изложены на 2 страницах машинописного текста, включая 69 рисунков и 26 таблиц. Ра( та состоит из введения, "семи глав, заключения, выводов и практичеа рекомендаций. Список литературы содержит 214 отечественных и 104 за] бежных источника.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал основан на изучении 660 больных с вентрал ными грыжами и диастазом прямых мышц живота, которые разделены на группы (табл.1).

В первую группу включены 336 (50.9%) больных с грыжей белой лж живота, которым были проведены наиболее, распространенные способы плг тики, в том числе 52 - по предложенному нак>; способу. -

Во втору» группу вошли 75 (11.4%) больных с боковыми грыжами ) вота, у которых также были применены наиболее распространенные спос< операций, в том числе 22 - по предложенному нами способу.

Треть» группу составили 249 (37.7%) больных с диастазом пря! мышц живота, оперированных по разный способам пластики, в том числе - по предложенным нами вариантам операций.^'*''"

Таблица 1.

Распределение больных по локализации/ полу и возрасту

.' 1 Всего % П о л- , Возраст (в годах) 11 1 1

Заболевание М 1. 1 1 * ДО 30 1 31-40 41-50 51-60 1 61-70 1 свыше) 70 |

1 1 .....1 I

рыжа белой :инии живота 336 50,9 72 1 | 264 1 1 25 53 65 98 69 I 26 | I

■оковая грыжа лвота 75 11,4 19 1 1 56 .1 1 2 - 15 - 29 14 I 4 | I

[иастаз прямых ьпяц живота 249 37,7 33 1 | 216 1 1 68 75" 51 39 16 ' I I

Итого % 660 124 18, 1 | 526 8|81,2 1 95 14,4 139 21,1 131 19,8 166 25,2 99 15,0 30 | 4,5 | ■

Под понятием "вентральные грыжи" мы подразумеваем как первичные, : и послеоперационные грьскн белой линии и боковые грыжи живота. Сре-обследованных с вентральными грыжами 92% составили послеоперацион-! грыжи.

Для распределения больных с вентральными грыхами по величине ис-ьзована классификация К.Д.Тоскина и В.В.Жебровского (1983), в осно-которой положен анатомический принцип разделения брюпной стенки на властей по В.Н.Шевкуненко.

1.Малые грыжи локализуются в какой-либо области передней брюшной ¡нки, не изменяя конфигурации кивота.

2.Средние - занимает часть какой-либо области передней брюшной ¡яки, выпячивая ее.

3.Обширные - полностью занимают какую-либо область передней брхип-I стенки, деформируя живот.

4.Гигантские - захватывают 2 - 3 и более областей передней брюш-I стенки, резко деформируя живот и создавая неудобства при ходьбе.

Согласно этой классификации, обследованные нами пациенты были :пр<зделены следующим образом: малые - у. 97 (23.6%) ,человек, средние 132 (32.1%), обширные - у 139 (33.6%) и гигантские у ,/13. (10.5%) :оаек. .

В представленной нами классификации диастаза прямых мышц хиво степень диастаза (первая, вторая, третья) зависит от ширины расхожд ния и .функциональных возможностей прямых мышц живота.

Всем обследуемый больным проводились обций анализ.крови и моч биохимические исследования'крови (общий белок и белковые фракции, ко гулограмка, сахар, билирубин, креатинин), ЭКГ, рентгеноскопия орган грудной клетки. При необходимости делали рентгеноскопию келудочно-к шечиого тракта.

При опросе больных выявляли характер болевых ощущений, налич желудочно-кишечного дискомфорта, влияние заболевания на трудоспосо ность. Изучали анамнестические данные, выясняли причинную связь заб левания с трудовой деятельностью, с перенесенными заболеваниями и оп рациями, у женщин - с количеством родов.

При описании местного статуса обращали внимание на форму живо (лежа, полулежа и стоя), тургор кожи, состояние подкожного жирово сдоя, наличие дефекта апоневроза, размеры грыжевых ворот, ширину длину расхождения прямых мышц.. Пальпаторно определяли состояние, тону прямых мышц живота.

При изучении ближайших послеоперационных осложнений обращали вн мание на наличие осложнений со стороны раны (гематома, серома, нагно ние) и со стороны других органов (пневмония, сердечно-сосудистая н достаточность и др.).

Отдаленные результаты изучали путем анкетного опроса, вызова п циентов для осмотра и обследования, а также осмотра по месту жительс ва больного.

При изучении отдаленных результатов лечения больных мы стави задачу выявить зависимость исхода операции от продолжительности грых носительства, размеров грыжи, применявшихся методов операции, часто послеоперационных осложнений.

Функциональные исследования прямых мышц живота включали миотон метрик и электромиографию.

Для измерения мышечного тонуса (миотонометрия) мы .пользовали • ииотонометром конструкции Ф.Л. Доленко, который регистрирует твердое мышцы по степени давления на нее щупа тонометра..Проводились измерен как левой, так и правой прямых мышц живота на уровне их максимально расхождения, в двух положениях тела: лежа на спине с полным расслабл ниек мышц брюшного пресса (пластический тонус) и полулежа, в коне подъема верхней половины туловища на высоту 20 см над уровнем кушет (динамический тонус).

Более объективным методом изучения функционального состояния иь является электромиография. Это исследование мы проводили на четырех« нальном электромиографе типа "Медикор" и восьмиканальном подигре "Биоскрипт". , .. ..

Отведение электромиогракм производили пластинчатыми накожными ктродами диаметром 1 см с межэлектродным расстоянием 1 см.

Для характеристики интенсивности электрической активности, устой-ости течения колебательного процесса, общей структуры элестроииог-мы при количественной обраб.отке определяли типичные, наиболее часто речающиеся амплитуды. Функциональные исследования прямых мышц живо-проводились до операции и через два года после нее по разным спосо-пластики у 65 больных с грыжей белой линии, у 29 больных с боковой кей и у 78 больных с диастазом прямых кывц живота. Контрольные исс-эвания - у 27 практически здоровых людей. С цель» определения функционального состояния респираторной сис-степени операционного риска, эффективности применяемой предоплатой подготовки больных, оптимизации сроков выполнения операций 1едены исследования показателей функции внешнего дыхания, кислот-^елочного состояния и газового состава крови до операции, как без (ажирования, гак и с бандажированием живота, а также в динамике по г подготовки к операции у 189 больных с 'вентральными грыжами и ди-13ом прямых мышц живота.

Для определения функционального состояния системы дыхания исполь-1ли метод спирографии. При этом определялись следующие показатели: 'ота дыхания, жизненная емкость легких (в процентах к должной вели!), проба Штанге и Сообраэе. Определение газового состава и кислот-точного состояния капиллярной крови осуществляли микрометром* на изаторе с расчетом следующих показателей: концентрация ионов водо-(рН), напряжение углекислоты (рС02 им рт.ст.), напряжение кисло-(р02 мм рт.ст.) артериальной крови. ^

Для морфологического исследования использованы адекватные струк-о-функциональные образования у экспериментальных животных с мою диастаза прямых мышц живота и у больных, как с грыжей белой ли-так и с диастазом прямых мышц живота.

Экспериментальная часть работы выполнена на 10 беспородных соба-в двух сериях по 5 животных в каждой.

Одной из главных целей экспериментов явилось изучение роди разах отделов кгшечно-апоневротических образований передней бргашой т в патогенезе грыжи белой линии и диастаза прямых мышц живота. В первой группе у животных создавали модель диастаза прямых мышц га путем продольного рассечения передних стенок влагалищ прямых' , а во второй группе - рассечением задних стенок влагалищ прямых живота.

У всех животных в сроки 3, б н 12 месяцев от начала эксперимента 1ли динамику структурных нарушений иышечно-апоневротических обра-1ий передней брюшной стенки: белой линии, передней и задней стенок 1лищ, а также пряных иышц живота. ... ^

Для морфологических исследований использовали адекватные стр турно-функциональные образования у экспериментальных животных с делью диастаза прямых мышц живота и у больных как с грыжей белой нии, так и диастазом прямых кьшц живота.

Экспериментальная часть работы выполнена на 10 беспородных со к ах в двух сериях по .5 животных в каждой.

Главной целью эксперимента явилось изучение роли различных от дов мышечно-апоневротических образований передней брюшной стенки в тогенезе грыжи белой линии и диастаза прямых мышц живота.

В первой группе у животных создавали модель диастаза прямых м живота путем продольного рассечения передних стенок влагалищ пря мышц, а во второй группе - рассечением задних стенок влагалищ пря иышц живота.

У всех животных в сроки 3, 6, 12 месяцев от начала экспериме изучали динамику структурных нарушений мышечно-апоневротических об зований. передней брюшной стенки: белой линии, передней и задней нер сеченных стенок влагалищ, а также прямых мЫшц живота.

Морфологические исследования материала у больных включали гис логическое и гистохимическое исследования тканей бедой линии, пря мышц, медиального и латерального краев передней и задней стенок вла лищ прямых мышц - у 53 больных с грыжей белой линии и диастазом пр* мышц живота.

Контрольные морфологические .исследования проведены у 22 труг умерших внезапно вследствие различных повреждений, а гистологически гистохимические - у 19 пациентов, оперированных экстренно по по! различных повреждений внутрибрюшных органов. Возраст и пол их приС зителько соответствовали обследованным больным с грыжей белой дин» диастазом прямых мышц живота.

Для гистологических и гистохимических исследований биоптаты, I тыеиз мышечно-апоневротических образований во время оперативного ] шательства как у больных с грыжей белой линии и диастазом прямых 1 живота, так и у подопытных животных, помещали в фиксирующий рас-Карнуа (60 мл абсолютного спирта + 30 мл хлороформа' + 10 мл лед: уксусной кислоты), а затеи заливали в парафин. Срезы из- парафиш .блоков окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, по Вейг< - на эластику, ставили ШИК-реакцию по Шабадаву на нейтрал ыдае'.глию , мингликаны (ГАГ) и на гликоген (контроль амилазой). -

С целью сравнительной оценки степени восстановления структу] , нарушений после пластики передней брюшной стенки по разным споа операций через два года после операции были проведены функциональн; морфологические исследования прямых мышц живота.,

Биоптаты из прямых мышц живота получали с помощью предложен: нами устройства для пункционной биопсии (рац. предложение N 91742 от 28.12.91 г.)). ' '

Устройство состоит из полого трубчатого ножа с рукояткой , маид-на, рабочая часть которого состоит из режущей кромки с емкостью для оптата и заостренного под углом ЗОо конца, рукоятки мандрена с дру-й стороны. Трубчатый полый нож и мандрен взаимно перемещаются-вдоль и как линейно, так и враща^ельно по винтовой резьбе, расположенной жду головками трубчатого ножа и кандреиа. '

Исследования проводят под местным обезболиванием. Устройство ра-тает следующим образом. Берут устройство в исходном положении за ру-ятку мандрена и делают пункцию в требуемом месте и на заданную глу-ну. Затем вращают рукоятку по часовой стрелке, продвигая вперед, эбы рабочая часть мандрена.оказалась за пределами острия трубчатого ка. В.результате режущая кромка внедряется в исследуемую ткань и би-гат попадает в емкость. В таком положении устройство в целом выйима-из исследуемой ткани на 0,5 см. При этом биоптат надежно заклинива-;я в емкость мандрена. Затем поворачивают рукоятку трубчатого ножа часовой стрелке в исходное положение, й заклинившийся в емкости элбик биоптата срезается режущим концом трубки. Устройство Извлекают исследуемой ткани.

Использование данного устройства дает возможность без лишней шматизации тканей получать кусочек прямой мышцы живота дав полно-шого морфологического исследования. Преимуществом данного устройс-I перед другими известными является повышенная надежность извлечения штата. 1

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Биомеханические основы функционирования передней брюшной стенки

Для обоснования патогенеза грыжи бедой линии и диастаза прямых ц живота необходимо исходить из структурно-функциональных особен-тей передней брюшной стенки. Вместе с тем, следует учесть, что кционирование мышечно-апоневротической системы организма подчиняет-законам биомеханики.

Передняя брюшная стенка играет большую роль в регуляции внутриб-ного давления. Сохранение топографического положения органов брюш-полости зависит от функционального состояния брюшного пресса.

Известно, что мышечно-апоневротические образования брюшной стенки гомически и функционально тесно связаны и образуют систему сил, ямно уравновешивающих друг друга. Наружные, внутренние косые и по-эчные мышцы, сокращаясь в противоположных направлениях, производят гягивающее действие на белую линию.- Последняя, - не имея мышечного I, малоэластична и не в состоянии оказывать, необходимое сопоотивл«»-

-го-

нке боковой тяге. Прямые мышцы живота формируют систему продол действующих сил, которая препятствует растяжению белой линии.

У физически развитых людей оба фактора находится в динамичес равновесии. Однако его равновесие малоустойчивое, так как сила пря мышц значительно слабев, чем -сумма сия боковых мышц живота.. Следа тельно, пряные мышцы являются довольно слабыми антагонистами боков но их'сила увеличивается благодаря плотным . апоневротическим влага щам, которые составляют вместе со всеми иышечно-апоневротическ структурами брюшной стенки единую систему.

По нашему мнению, . под действием широких боковых мышц оба апон ротических листка влагалищ прямых мышц равномерно воспринимают на с боковую тягу по типу "натянутой тетивы". В свою очередь, передни задние стенки влагалищ, натягиваясь, сжимают между собой утолщен при сокращении прямые мышцы и значительно увеличивают их функциона ныэ возможности, что предохраняет апоневроз бедой линии от чрезмерм растяжения.

Натягиваясь в поперечном направлении, передняя брюшная. сте противодействует внутрибрюшному давлению и удерживает стремящиес опущению в силу собственной массы внутренние органы. В этом отношс задние стенки влагалищ прямых мыац имеют важное значение. В натяну состоянии они ввдерживают внутрибрюшное'давление и защищают от поел него прямые мышцы живота.

О роли влагалищ в функционировании прямых мышц живота и, следс тельно, всего брюшного-пресса свидетельствуют результаты проведеи нами экспериментальных исследований с продольным рассечением пере; или задних стенок влагалищ прямых мышц живота у собак.

У экспериментальных животных, как у больных с диастазом пря мышц живота, наблюдались асинхронно развивающиеся изменения различ гистоструктур передней брюшной стенки в зависимости от сроков экспе мента. Так, наиболее выраженные нарушения с ранним финальным завер нием процесса развивались в прямых мышцах, далее в белой линии, а тем во влагалищах прямых мышц живота.

Развитие подобных.повреждений можно объяснить тем, что при г дольном рассечении одной из.стенок влагалищ (передней или задней) рулается целостность апоневротического мешка прямых мышц живота. II восходящая по силе боковая тяга широких мышц сосредотачивается вс «ишь на одной из стенок влагалищ. Последующее за этим нарушение кс дикированности действия стенок влагалищ приводит к снижению функи нальных возможностей прямых мышц. Белая линия лишается "поддера прямых мац к растягивается в ширину. •■ Расслабленные апоневротичес образования белой линии, в дальнейшем и влагалищ прямых мышц, действием внутрибрюшного давления килевидно выпячиваются вдоль сре^ ной линии живота. ■ >..„,„►-,,

Следовательно, сохранение равновесия сил мышечно-апоневротических груктур передней брюшной стенки возможно при условии функциональной элноценности прямых мышц живота, прочности и целостности оплетающих к апоневротичесхих влагалищ. Если вследствие различных причин повреж-ается любая из этих структур, то малоустойчивое равновесие взаимо-зйствующих сил нарушается, что является предпосылкой развития грыжи елой линии или диастаза прямых мышц живота.

Патогенез грыжи белой линии и диастаза прямых мац живота

В многочисленных исследованиях ученых мы обнаружили тенденцию ассматривать грыжу белой линии и диастаз прямых мышц живота как этапы цного и того же патологического процесса. А их разногласия заключают-з в определении первичности того или другого состояния. Так, одни ав-оры ,(и.А.Голяницкий,1925; Н.В.Воскресенский, 1959; К.Д.Тоскин, .Б.Жебровский, 1982) развитие диастаза прямых мышц живота неразрывно вязывают с образованием срединной грыжи. Другие (П.Н.Напалков, 1939; .А.Барков, 1956; В.Б.Лоркипанидзе, 1986) считают, что основой вент-альных грыж является расхождение прямых мышц живота.

Подобное представление .патогенеза грыжи белой линии и диастаза рямых мышц живота объясняется отсутствием целенаправленных исследова-ий, посвященных изучению закономерностей развития каждого из этих за-олеваний. Поэтому'многие авторы, предлагая способ операции, рассчиты-ают на его универсальность, как для лечения грыжи белой линии, так и иастаза прямых мышц живота.

Унификация способа операции ~при" вентральных грыжах и диастазе рямых мышц живота, игнорирование дифференцированного подхода к выбору птимального способа в зависимости от величины, локализации грыжи и остояния тканей брюшной стенки являются ошибочными и не обеспечиваю-ими успеха операции.

Анализируя результаты проведенных нами комплексных исследований у ольных с грыжей белой линии, мы выделили три степени морфологических функциональных нарушений мыпечно-апоневротических образований перед-ей брюшной-стенки (табл.2).

Первая степень структурных нарушений выявлена у больных с грыжами алых размеров, независимо от сроков грыженоситёльства, и средних - до -х лет заболевания. При этом наблюдается преимущественно расстройство емодинамики в микроциркуляторком русле, лимфостаэ и продуктивная вос-алительная реакция.

Структурные нарушения тканей брашной стенки второй степени выяв-яются при грыжах средних размеров со сроками заболевания более 2-х ет и обширных грыжах до 2-х лет, они имеют более распространенный ха-актер с переходом на задние стенки влагалищ прямых мышц живота.

Таблица 2

Морфофункциональкые и клинические показатели при грыже белой линии живота

1 " | Степень 1 1 1 «ункц-ные показатели ПМЖ|

| морфо- Локализация |Размеры |Давность

| логи- морфологи- |грыжи |заболе- тонус (миотон) уровень |

| ческих ческих | вания 1 электр. (

| нару- нарушений | | (лет) пласти- |динами- активн. |

| шений 1 1 ческий ческий (мкВ) |

1 - БЛ ~ [малые 1 | более 1 1 1

1 1- 1 •1 64+8 | 86^6 • 100+12 |

- мед.край | 1 1

задн. СВПМХ |средние 1 | ДО 2 1 1 1

1 - БЛ | 1 1 1

- мед. подов. |средние (более 2 1

1 п- задней СВПЖ |—;- -1- 44+4 | 64+4 78+8 |

- мед.край ПМХ|обширн. | до 2 1

1 - БЛ 1 1 1 1 1

- мед.половина|обширн. |более 2 1

задней СВПЖ |—- н- 1

| 1X1. - иед.край • |гигант. |более 1 22+4 | 42+10 46+10 |

передн. СВПХ|- - 1

- мед.пол. ПМЖ|рецид. 1 1 |более 1 1 1. .,.. 1 * 1 — ..... . I

Условные обозначения: СВПМК - стенка влагалища пряных мышц живота

БЛ - белая линия Однако более выраженные наруше ния всегда развиваются в апоневрозе белой линии вокруг грыжевого дефекта и носят большей частью склеротический характер. В медиальных краях задних стенок влагалищ превалируют перерастяжение с истончением коллагеновых пучков, разволокнение их с компенсаторным замещением рыхлой соединительной тканью. •'

Третья степень структурных нарушений отмечается у больных с обширными грыжами со сроками заболевания более 2-х лет, гигантскими и рецидивными грыжами независимо от сроков грыженосительства. Она выражается тяжелыми дистрофическими, некробиотическики и склеротическими процессами не только в апоневрозе белой линии и задних стенок влагалищ прямых мышц, но и медиальных краях передних стенок.

Сопоставляя клинические проявления со структурными изменениями передней брюоной стенки, мы также выделили три степени диастаза прямых мывц живота (табл.3).

При первой степени болезни, когда еще нет выраженной клинической симптоматики и не выявляются значительные изменения апокевротических структур, наблюдается превалирование структурных нарушений прямых мышц кивота по сравнению с апоневротическими образованиями белой линии и влагалищ прямых мышц.

Гистоморфологически в прямых мышцах живота к начальным изменениям можно отнести расхождения мышечных волокон при сохранении поперечной исчерченности. Наблюдаемое при этом уменьшение содержания гликогена, по-видимому, является результатом усиления гликолитических процессов для покрытия энергетических расходов на сокращение и поддержание мышечного тонуса в условиях гипоксии на почве микроцируляторных расстройств.

Апоневроз белой линии, лишенный "поддержки" прямых мышц, растягивается в ширину. В кем отмечается переориентация гипертрофированных соллагеновых пучков с параллельно расположенными фибриллами, слияние юследних между собой и исчезновение местами межпучковой рыхлой соеди-штельной ткани. Эластические волокна, как внутри пучков, так и между шми, подвергаются гиперплазии и гипертрофии. Гистохимически наблюдался увеличение гликогена в фиброцитах, усиление ВПК-позитивной реакции в коляагеновых волокнах и стенках кровеносных сосудов.

Вторая степень диастаза прямых мышц живота характеризуется много-1бразием клинических проявлений. Желудочно-кишечные расстройства навидаются в половине случаев заболевания, часто у больных снижается рудоспособность.

Гистологически в прямых мышцах, наряду с гипертрофированными мио-итами без заметных-деструктивных изменений,, выявляются поля зрения с рагментацией гипертрофированных мышечных волокон, в основном находя-ихся в состоянии дистрофии, исчезновение поперечной исчерченности и езкое уменьшение гликогена, вплоть до полного его исчезновения.

Если в этой стадии развития заболевания в прямых мышцах выявляют-я морфологические признаки начинающейся декомпенсации, то в апоневро-кческих образованиях, преимущественно белой линии и в медиальном крае здней стенки влагалищ прямых мышц, все еще регистрируется конпенса-эрная "рабочая гипертрофия". Здесь на фоне гипертрофии коялагеновых гчков изредка отмечается фрагментация коллагеновых и эластических во-жон без мезенхимальной реакции. Гистохимически в большинстве фиброзов уменьшается гликоген, выявляются поля неравномерной интенсивнос-I ШИК-позитивной реакции.

Таблица :

Монофункциональные и клинические показатели при диастазе прямых мышц живота

1 1 1 Локализация Ширина Функциональн.показатели ПМ)

| Степень| морфологических диаста- - •

| ДПМЖ | нарушений за - - тонус (миотон) |уровень

1 1 (см) -|электр.

1 - 1 пласти- |динами-|активн.

1 1 ческий |ческий | (мкВ)

1 1 1 ■ 1 ПМЖ 1 1

1 1 1 БЛ 3-4 52+8 | 78+10 | 92+18

1 1 1 | мед.край зады.СВПМЖ 1 1

1 1 1 1 ПМЖ 1 1

1 11 1 БЛ 5-7 30+6 | 50+8 | 56+10

1 1 мед.полов.задн.СВПМЖ 1 1

1 1 1 | мед.край передн.СВПМЖ I 1

1 1 1 1 ПМЖ 1 1 1 1

1 1 БЛ более

1 1 ВСЯ задн.СВПМЖ 7 0 | 12+6 | 32+10

1 1 1 1 мед.полов.задн.СВПМЖ 1 1 1 II

Условные обозначения: ДПМЖ - диастаз прямых мышц живота

СВПМЖ - стенка влагалища прямых мышц кивс БЛ белая линия

При диастазе прямых мышц живота третьей степени наблюдаются з* чительное прогрессирование клинических проявлений и более выражен! изменения со стороны апоневротических образований. Однако измененш прямых .мышцах живота остаются превалирующими.

Функциональные показатели прямых мышц живота резко снижаюгс пластические тонус равняется 0, динамический - 12+6 миотон; уров( электрической активности -= 32±10 мкВ.

Морфологически со стороны•прямых мышц пгообдадающими являются 1 ненения;в виде дистрофии-гипертрофированных мышечных волокон, очаго) .зернисто-глыбчатый их распад, ~ заметное уменьшение или полное исчез! вение гликогена, а также наличие более крупных полей продуктивной к. точной реакции в интерстиции и замещение мышечной ткани фиброзной.

В связи с этим поврежденные и атоничные прямые мышцы живота, р. ходясь, перемещаются в латеральные половины своих растянутых влагал

Выраженные нарушения развиваются также в гистоструктурах задних :тенок влагалищ пряных мышц живота. Микроскопически здесь наряду с 'меныпением количества коллагеновых пучков отмечается атрофия одних из их и гипертрофия других. Очаговая дистрофия сочетается с выраженной ;иффузно-очаговой фибротизацией, хаотичным разрастанием гиаерплазиро-анных эластических волокон и неоформленной плотной соединительной кани.

В дальнейшем, по мере прогрессирования диастаза, присоединяются зменения в передних апоневротических стенках влагалищ прямых мьшц. :ри этом в их латеральных отделах морфологические изменения иенее вы-ажены.

Таким образом, как при грыже белой линии, так и при диастазе пря-ых мьшц живота, в апоневротических стенках влагалищ и прямых мышцах роисходят идентичные по споем характеру, но разные по глубине и расп-остраненности морфологитческие нарушения. Механизм развития подобных зменений можно объяснить тем, что под действием боковой тяги и вну-ибрюаного давления, медиальные края задних стенок влагалищ пряных ышц, выпячиваясь, растягиваются и разворачиваются наружу вокруг внут-енних краев разошедшихся прямых мышц.

Непропорциональное растяжение стенок влагалищ прямых мышц приво-ит к неравномерному распределению боковой тяги. Растянутые задние тенки не участвуют в защите белой линии и в погашении травмирующего ействия внутрибрюшного давления.

С ростом размеров грыжи и диастаза прямых мышц живота происходит величение искривления прямых мышц живота. Чем больше это искривление, ем меньше их сила сокращения. Подобные изменения приводят к'нарушению авновесия сил, действующих при сокращении всего брюшного пресса.

В то же время результаты наших исследований позволили выявить ринципиальные различия корфофункциональных.нарушений в мышечно-апо-евротических образованиях- передней брюшной стенки при грыхе белой лини и диастазе прямых кышц живота и на этом основании разработать диф-еренцированный подход к их лечению.

Исходным моментом развития грыжи белой линии живота следует счи-ать первичное образование дефекта в апоневрозе белой линии с формиро-анием грыжевого выпячивания. Возрастающее давление увеличивающегося о временем грыжевого выпячивания вызывает поэтапные морфофуккциональ-ае нарушения в окружающих мышечно-апоневротических образованиях. При гом повреждения в апоневротических тканях всегда опережают таковые в рямых мышцах живота.

Если при первой степени структурные нарушения локализуются, в ос-эвном, в окружающем грыжевой дефект апоневрозе белой линии, то при ретьей степени рубцово-дегенеративные процессы охватывают медиальные ?ая влагалищ прямых кышц, преимущественно задних стенок. Под давлени-

ем грыжевого выпячивания прямые мышцы живота расхьдятся, в них развивается вторичные морфофункциональные нарушения.'

Развитие диастаза прямых мышц живота, по-видимому, связано с первичными структурно-метаболическими нарушениями в прямых мышцах живота, развивающимися в результате несоответствия между потенциальными возможностями прямых иылц и их чрезмерной перегрузкой. Дальнейшее развитие заболевания, обусловленное протрассированном функциональной недостаточности прямых мышц живота, предопределяет запуск следующих друг за другом стадий патологического процесса в структурах передней брюшной стенки. В отдичие от грыжи белой линии при диастазе прямых мышц кивота морфологические нарушения прямых мышц и их влагалищ носят диффуз-но-распространенный характер вплоть до их наружных краев. Структурные повреждения прямых мышц всегда опережают таковые в апоневротических тканях. Кроме того, мышечно-апоневротические образования передней брюшной стенки растягиваются не только в Поперечном, но и в продольном направлении. Это приводит к увеличению объема брюшной полости, опущению ее органов и отвисанию живота.

Нередко' диастаз прямых мышц сочетается с Грыжей белой линии живота. Местом образования такой грыжи обычно является расслабленный и растянутый участок апоневроза белой линии. Следовательно, появление грыжи в подобных ситуациях является вторичным. Это состояние целесообразно называть дкастаэок прямых мышц с грыжей бедой линии живота.

Итак, грыжа бедой линии и диастаз .прямых мышц живота патогенетически представляют собой разные процессы. Каждый из них имеет свои закономерности развития с особенностями локализации и глубины морфофунк-ционадьных нарушений мышечно-апоневротических структур. В конечном итоге оба процесса завершаются полной дезорганизацией гистоструктур и дисфункцией передней брюшной стенки. Способствуют этому биомеханичес-" кие нарушения непропорционального растяжения апоневротических стенок влагалищ прямых мышц с неравномерным распределением силы боковой тяги. Кроме того, растянутые задние стенки влагалищ не могут в достаточной степени противостоять давлении внутрибрхлпных органов и нейтрализовать его воздействие на прямые мышцы. Только учет этих нарушений позволяет правильно оценить обоснованность того иди иного способа операции.

Патогенетически и функционально обоснованным является способ операции, направленный на восстановление дезорганизованной передней брюшной стенки путем укорочения и укрепления растянутых и расслабленных в результате патологического процесса апоневротических образований, создания оптимальных условий функционирования прямым мышцам живота с равномерным распределением силы боковой тяги на оба листка влагалищ прямых мышц.

Определение степени операционного риска и особенности предоперационной подготовки больных с обяирными и гигантскими вентральными грыжами и диастазом прямых мыац живота III степени

Определение степени операционного риска у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами и диастазом прямых мышц живота III степени имеет важное значение при решении вопроса показаний к оперативному вмешательству, определении объема операции и ведении послеоперационного периода.

Решение вопроса об уровне риска операции на основании исходных чанных (до предоперационной подготовки) показателей функции внешнего цыхания является неоправданным. Это не позволяет предопределить вероятность возникновения ближайших послеоперационных осложнений и, равным образом, рецидива заболевания.

Наши исследования показали, что у больных с обширными и гигантскими грыжами затягивание живота тугии бандажом приводит к изменениям функции респираторной системы, аналогичным таковым при перемещении в брюшную полость грыжевого содержимого во время оперативного вмешательства. Поэтому нами в клинике изучался вопрос о роли и продолжительности подготовки больных к операции в условиях смоделированного повышения внутрибрвзного давления.

Первая, незначительная, степень операционного риска наблюдалась у 71 (37.6%) больного. Это в основном пациенты молодого и среднего возраста. Грыжа малых размеров была у 42 пациентов, средних - у 29. Показатели функции внешнего дыхания, кислотно-щелочного состояния и газового состава крови находились в состоянии компенсации.

Этапные исследования у этой группы больных после бандажирования живота показали незначительное уменьшение дыхательных объемов за счет повышения внутрибрюшного давления. Тренировка искусственный повышением внутрнбрюшного давления у них позволила нормализовать показатели функции внешнего дыхания в среднем в течение 4-S дней.

Вторая, умеренная, степень операционного риска выявлена у 49 (25.9%) больных с малой (13 чел.), средней (31 чел.) и обширной (5 чел.) грыжами. Из них в возрасте до 30 лет - 19 больных, от 31 до 60 лет - 25 больных. Сопутствующая патология отмечена у 15 человек, из которых 7 страдали гипертонической болезнью 11-111 стадии, S - хроническим бронхитом с эмфиземой легких, 3 - ожирением 11-111 степени.

При исследовании функции внесшего дыхания выявлено состояние не<-устойчивой компенсации.У больных со второй степенью операционного риска длительность предоперационной подготовки составила 7 дней у 18 больных и 14 дней у 31 больного. Результаты динамических исследований свидетельствуют об улучшении функциональных возможностей дыхательной системы, как отражению увеличивавшегося усилия мышц выдоха, в данном

Таблица 4

Степень операционного риска у больных с вентральными грыжами и диастазом пряиьк мышц живота

1 Степень операц. риска Возраст в годах Размеры грыж Сопутствующие заболевания

Воего больных (*) ДО 30 ОТ 31 до 60 свыше 60 малые средн 1 большие!гигант 1 р серд.-сосуд. габол. хронич. габол. легких сахарн диабет ожирение

1. 71 (37.6 ) 39 28 4 42 29 - - 8 3 2 4

11. 49 (25.9 ) 19 25 5 13 31 5 - 7 5 - 3

111. 37 (19.7 ) 12 17 8 - 3 26 8 11 6 4 5

1У. . 22 (16.9 ) - 15 17 - 17 15 19 13 7 16

ИТОГО: 189 70 85 34 55 63 48 23 45 27 13 28

Изменение покавахелев (ункфш вневяго днхлння jr больных с венхралыиша грыжами и диастазом прямым' иыжц живота в процесс« предоперационной подготовки в вавксимосха от стелена операционного риска

Таблица S

т

I

ЖЕЛ ( X к должной)

Степень I-1-

операц. |ло предоперацмон | после рнска |ноЯ подготовка |подготов-I ■ i-i*» о

I боа I с I Сендохой IcoMMsa | бандажом |

ЧЛД ( ик.)

Проба Втангв (сек.)•

i-

до предопероцаон| посла коа подготовка |подготов-

-1-|кх с

бев I с |бандажон

панллжлIбдяддчомI

Проба Сообраве (сек. )

-1-

до прадопарафюн | после но* подготовка |подготов-I - " ¡ta о бев f о Iбандажом Яандпва|боидпжгш [ . , i i

-I-

до предоперацкои | после not подготовка |полготов-

-I-M с

бев I с |банадажом

бандажа |саиллжон|

' 1_

i i. loa. г+ » 2.4 85.7+ 2. В 02.0+ 3.2 1 17.4+ I 0.3 18.0t 1.1 10.»£ 0.8 t 45±3 1 41±2 18x3

1 и. 1 181.5+ 1 i.а 75.8+ 3.3 85.2+ 1.0 f 16. 2¿ i 1.2 20.7+ 1.7 17. et 0.9 1 1 38+3 1 33+4 42+3

I ni. J |72. 4+ 1 2.7 i 65.1 + 1.5" 78.3t 1.0 1 20.1+ I 1.4 23.5+ - о.a" 18.6+ l.S 1 i 29+4 1 i 22+4 33+3

1 1Y. 1 {04.6+ 1 3.4" 48.3+ 2.1 09.1+ 2. S I 24.3+ 1 1.7 га.1± г. г 21.4+ 1.8 1 1 20+Э 1 14+2 31+3

21X2

20±Э

2613

18+3

10+4

24+3

13+2

1Q+3

10+4

8+3

13+2

Таблица б

Изменение показателей газового состава и кислотно-щелочного состояния крови у больных с вентральными гршсами и диастазом прямых мышц живота в процессе предоперационной подготовки в зависимости от степени операционного риска

Степень операц. риска Г '" ....... 1 FH арт.крови (ед.) РаСОе (ми рт.ст.) РаОг (мм рт.ст.) |

до предоперацион ной подготовки пооле подготовки С бандажом до предоперацион ной подготовки после подготовки о банадажом до предоперацион ной подготовки после подготовки с бандажом

1 Ces | с бандажа|бандажом 1 бег | с бандажа! бандажом Ces о бандажа бандажом ■

1. 7.41+ 7.39± " 7.42± ' 0.01 0.006 0.015 40.8± 40.2+ 38.4+ 0.2 0.3 0.3 90.2+ 89.4+ 92.5+ 0.8 0.4 -0.9

11. 7.37± 7.34+ 7.39+ 0.01 0.008 0.009 42.6+ 43.4± 42.5+ 0.3 0.4 0.4 84.2+ 81.5+ 86.3± 1.2 1.4 1.1

111. 7.34± 7.30+ 7.3б± 0.014 0.011 0.015 46.3+ 47.6± 44.1± 0.6 О.А 0.4 80.8± 75.7± ' 84.2+ 0.9 0.8 1.1

1Y. 7.31± 7.27± 7.34± 0.008 0.001 0.007 48.7+ 50.8± 46.4+ 0.7 0.4 0.7 78.5± 73.4± 82.1 1.2 0.7 0.9

Норма 7.3817.44 | 39-40 86-98 _____ ________ л

Третья, значительная, степень операционного риска отмечена у 37 ). 7%) больных в основном с большими и огромными грыжами. Среди них: пациентов в возрасте до 30 лет, 17 - от 31 до 60 лет, 8 - в возрас-более 60 лет. У многих из них выявлены сопутствующие заболевания: зертоническая болезнь - у 11, хронический бронхит с эмфиземой легких Г 6, сахарный диабет - у 4, ожирение 11-111 степени - у 5 больных.

Функция внешнего дыхания у этих пациентов снижена до стадии суб-чпенсации. Комплексная предоперационная подготовка в условиях смоде-рованного повышения внутрибрюоного давления позволила довести эти сазатели до стадии компенсации у 20 больных за 18 дней и у 17 боль-I за- 24 дня.

Четвертая, чрезвычайная, степень операционного риска наблюдалась 32 (16.9%) больных с большими и огромными грыжами преимущественно килого и страческого возраста. У всех пациентов выявлена сопутствую-я патология, а у некоторых •- сочетание нескольких: ИБС и гипертони-ская болезнь 11-111 стадии - у 19, хронический бронхит с эмфиземой гких - у 13, сйхарный диабет - у 7, ожирение 11-111 степени - у 16 циентов.

Исходные данные показателей функции внешнего дыхания, кислот--щелочного состояния и газового состава крови свидетельствуют о начни у больных резко выраженного дыхательного ацидоза.

У больных с четвертой степенью операционного риска процесс адап-ции дыхательной системы к условиям повышенного внутрибрюшного давле-я проходил по-разному и зависел от возраста больного,- размеров гры-, тяжести сопутствующей патологии и требовал индивидуального подхода каждом случае.

У 19 больных проведение комплексных мероприятий в течение-дневной предоперационной подготовки позволило добиться значительно-улучшения функций внешнего дыхания. У В■больных при тугом бандажи-вании живота первоначально наступило резкое ухудшение респираторной ятельности (показатели функции внешнего дыхания ниже 40%).- В этих учаях строго дозированная тренировка в течение 45 дней позволила учшить показатели функции внешнего дыхания в среднем на 15-25%.

У 5 больных данной группы с обширными и гигантскими грыжами, с зко выраженными признаками нарушения легочной деятельности, несмотря полноценную подготовку в условиях искусственного повышения' внутриб-шного давления, выявлено прогрессирование этих нарушений: ЖЕЛ осталась ниже 40% к должной, увеличилось напряжение углекислоты и умень-лось напряжение кислорода артериальной крови. Этим пациентам в плавом оперативном вмешательстве отказано.

Таким образомкритерием эффективности предоперационной подготов-больных с четвертой, чрезвычайной, степенью операционного риска яв-ется улучшение показателей функции внешнего дыхания не мене» 55-60% должной. Если комплексная предоперационная подготовка в течение 45

дней в условиях бандажирования живота не позволяет достичь этих р зультатов, то плановое оперативное вмешательство мы считаем противоп казенным.

Способ хирургического лечения грыжи белой линии живота

Исходя из результатов исследований, мы считаем, что при лечен: грыжи бедой линии малых размеров нет необходимости в широкой рекон трукдии передней бркшной стенки. При этом способ операции должен н сить локальный характер.

Для лечения грыж белой линии средних и некоторых обширных разм< ров нами предложен новый патогенетически и функционально обоснованн] способ хирургического лечения (а.с .N1801380, зарегистр.09.10.92., <о авт. Г.И.Гиреев, A.M. Шахназаров)). Сущность его заключается в следу: щем (рис.1).

1.Двумя сходящимися разрезами в продольном направлении иссека) излишки кожи с подкожной клетчаткой. Края кожной раны с прдкожн! клетчаткой отсепаровывают в стороны и обнажают внутренние половины m редних стенок влагалищ прямых мышц.. Иссекают грыжевой мешок.

2.Продольно рассекают передние стенки влагалищ на расстояш 1,5-2 см от их медиальных кра^ев. Медиальные апоневротические лоску передних стенок влагалищ отделяют от прямых мышц. Мобилизуют лев; прямую мыщцу от рыхло спаянной задней стенки влагалища до середины < ширины (а).

Для того, чтобы на дальнейшем этапе операции предотвратить захв< в шов внутрибрюшных органов, на уровне намеченного шва на задней сте] ке левой прямой мыяцы живота под контролем зрения накладывают нескол: ко держалок.

3.После восстановления целостности брюшины левый апоневротичесм лоскут пришивают со стороны брюшины к задней стенке влагалища прав( прямой мышцы к середине ее ширины (б).

4.Правый апоневротический лоскут укладывают позади левой прям« мышцы непосредственно на заднюю стенку и, подтягивая предварителы наложенные держалки, пришивают к ней. При этом прямые мышцы сходят« по срединной линии (в).

5.Накладывают швы на наружные края передних стенок влагалищ npi кых мышц (г) и швы на кожу.

Пластика по предлагаемому нами способу при грыжевом дефекте знг чителышх размеров может привести к чрезмерному натяжению окружающ> мышечно-апоневротических тканей с последующей их ишемией, некрозом риску возникновения рецидива заболевания. Следовательно, в случаях нг личия дефекта брюшной стенки, превышающего 15 си в ширину, использоаг ние для пластики предлагаемого нами способа нецелесообразно.

Рис.1. Схема предложенного нами способа лечения грыжи белой линии живота (а, б, в, г - этапы операции).

Варианты операции для лечения диастаза прямых мышц кивота

Как показали результаты наших комплексных исследований, диас! прямых мышц живота - это сложный, многоступенчатый процесс структур* нарушений нышечно-апоневротических образований передней брашной сте ки. Обнаруженная нами четко выраженная стадийность повреждений по се ей тяжести и широте распространения, указывает на необходимость диф4 ренцированного подхода к его лечению. Следовательно, способ пласт> передней брюшной стенки для лечения диастаза прямых мышц живота дол] быть индивидуализирован в зависимости от его стадии.

Способ лечения диастаза прямых мышц живота первой степени

Для лечения диастаза прямых мышц живота первой степени мы пред.] жили свой вариант пластики передней брюшной стенки (рац.предлож. J N91723 от 30.05.91.) Сущность его заключается в пришивании левого а] невротического, .лоскута растянутой белой линии живота к задней сте] влагалища правой прямой мышцы таким образом, чтобы внутренние к] влагалищ прямых мышц соприкасались между собой. Далее правый апонев] тический лоскут белой линии пришивают к передней стенке влагалища ; вой прямой мышцы.

Преииуществом предложенного нами варианта операции перед друг) являются достижение укрепления растянутой белой линии и влагалищ п] мых мышц созданием апоневротической дубликатуры, восстановление ана' мического взаимоотношения прямых мышц живота при. наименьшей травма1 чности вмешательства.

Способ лечения диастаза прямых мышц живота второй степени

Диастаз прямых мышц живота второй степени характеризуется да. нейшим прогрессированием структурных нарушений, в том числе и во в. галищах прямых мышц, вплоть до наружных их краев. Патогенетичес: подход к хирургическому лечению диастаза прямых мышц живота вто: степени диктует необходимость широкой реконструкции . дезорганизован передней брхив^ой стенки с укреплением и укорочением расслабленны, растянутых апоневротических образований не только белой линии , ко влагалищ прямых мышц, созданием оптимальная условий функционирова пряным мышцам кивота.

Для лечения диастаза прямых мышц кивота второй степени мы пред жили свой вариант операции (рац.предлож. отраслевого значения N0-3 от 03.03.89.). Сущность его заключается в следующей (рис.2).

; 1.Двумя полуовальными разрезами, которые обходят пупок с об сторон, иссекают излишки кожи с подкожной клетчаткой.

Рис.2 (а,б,в).Схема предложенного нами способа лечения диастаза прямых мышц живота второй степени.

2.Края кохной раны отсепаровывают на 2-3 см, чтобы обнажить г верхность медиальных половин передних стенок влагалищ прямых мышц протяжении диастаза. Двумя полуовальными разрезами передних сте> вскрывают влагалища прямых мышц на расстоянии 2 си от медиальных крг (а). Медиальные апоневротические лоскуты отделяют от мышц, отслаивг рыхло, спаянные задние стенки от прямых мышц.

3.При разработке техники операции на этом этапе нами учитывал! особенности анатомического строения влагалищ прямых мышц живота выше ниже линии Дугласа. С учетом этих особенностей для формирования зад) стенки влагалища прямых мышц выше линии Дугласа, медиальные апонев] тические лоскуты укладывают непосредственно на задние стенки растя] тых влагалищ (внутрь апоневротического мешка) позади мышц с однойж ных сторон, и непрерывным швом пришивают их к задним стенкам на уро! наружной и средней трети последних (б). Накладывание непрерывного ■ производят таким образом, чтобы шов захватывал середину ширины рас нутого заднего листка влагалища. В результате происходит подтягива) в ширину и удвоение апоневротической пластинки задней стенки без на; шения иннервации прямых мышц; уменьшается остаточная полость ме: листками апоневроза. Нике линии Дугласа внутренние апоневротичес лоскуты пришивают к наружным.краям<влагалищ прямых мышц .

¿.Нгукрепленную общую для обеих прямых мышц заднюю стенку ук дывают прямые мышцы, накладывают швы на края оставшихся половин пер них стенок влагалищ (в) и швы на коку.

Способ лечения диастаза прямых мышц живота третьей степени

. * с

При диастазе прямых мышц кивота третьей степени мышечно-апонев тические образования передней брюшной стенки растягиваются не тольк поперечном, но и в'продольном направлениях, что приводит к увеличе объема брюшной полости, снижению внутрибрюшного давления, опущению органов и отвисанию кивота.

Наряду с этим происходит дальнейшее прогрессирование нарушен» коже и подкожной.клетчатке. Кожа растягивается, теряет эластичное становится морщинистой и отвисает в виде фартука.

Нами предложен способ хирургического лечения диастаза прямых н живота третьей степени, - учитывающий закономерности дальнейшего пр рессирования заболевания (а.с.N1657162. .зарегистрировано 02.01.8 соавтор Г.И.Гиреев). Техника его заключается в следующем (рис.3).

1.Иссечение излишков кожи с подкожной клетчаткой производят пу выкраивания двух лоскутов в виде: 1) вертикального равнобедрен^ треугольника, верхушка которого лежит у верхнего края диастаза; 2) ретенообразного, находящегося поперек нежду'передне-верхними ос1 подвздошных костей (а).

ос

Рис.3 (а,б,в).Схема предложенного нами способа лечения диастаза прямых мыяц живота третьей степени

2.Обнажают поверхность медиальных половин передних стенок влаг лиц прямых мышц на участке их диастаза. Вскрывают влагалища прям: мышц рассечением их передних стенок двумя расходящимися разрезами п острым углом, начиная с верхнего края, и закруглением у нижнего кр (б). Предложенный нами расходящийся книзу разрез передних стенок вл галищ прямых мышц обусловлен особенностью строения ~влагалищ прям! мышц 'ниже линии Дугласа и позволяет укрепить его по нашей методик Медиальные апоневротические лоскуты отделяют от мышц, отслаивают пр мые мышцы от рыхло спаянных с ними задних стенок.

3.Медиальные апоневротические лоскуты укладывают на задние стен влагалищ позади мышц с одноименных сторон. Выше линии Дугласа пришив ют их к задним стенкам на уровне их наружной и средней трети. Ниже л нии Дугласа - к наружним углам влагалищ прямых мышц.

Для уменьшения размеров растянутой передней брюшной стенки в пр< дольном направлении пришивание листков влагалищ ниже линии Дугла производят таким образом, чтобы уровень каждого шва на задней стен: располагался на 1-1.5 см выше по сравнению со швом на медиальном ло куте передней стенки влагалища. Образующуюся при этом поперечную аш невротическую складку на уровне линии Дугласа пришивают непрерывн: швом на всем ее протяжении (в)'.

4.Накладывают швы на края оставшихся половин передних стенок вл: галищ и на кожу.

С точки зрения функционального подхода варианты операции для л< чения диастаза прямых мышц живота второй-третьей степени имеют сход: тво со способом пластики передней брюшной стенки при грыже белой лин: живота (рис.4 а, б). В том и другом случае:

1.Для прямых нышц живота создаются оптимальные условия функцион: рования: равномерно укороченные апоневротические стенки влагалищ (РЗ Р4) равномерно натягиваются под действием боковой тяги (Р2), сдавлив: ют приведенные друг к другу по срединной линии прямые мышцы (Р5), ч увеличивает их упругость. ■

2.Удвоенная задняя стенка влагалища не только участвует в боков! сопротивлении, но и защищает прямые мышцы от давления вкутрибрюшш органов (Р1).

3.На месте белой линии создаются мышечно-апоневротические сл< (удвоенная задняя стенка, сведенные друг к другу прямые мышцы и пере, няя стенка влагалища), что надежно-гарантирует от рецидива заболев: ния.

В то же время варианты пластики передней брюшной стенки при диастазе пряных мышц' хивота 11-1X1 степени учитывают патоморфогенетические особенности развития заболевания:

1. Используется растянутый, но относительно полноценный апоневроз белой линии как пластический материал для укрепления задней стенки влагалища прямых мышц живота.

2. Происходит укрепление растянутой задней стенки влагалища до латерального его края. >г

3. Вариант операции при диастазе прямых мышц живота третьей степени предусматривает укорочение растянутых апоневротических образований не только в поперечном, но и в продольном направлениях, подтягивая отвислые части передней брюшной стенки.

Of.

Рис.4. Взаимодействие сил мышечно-апоневротических

образований передней брюшной стенки после пластики по предложенным нами способам:

а - при грыже белой линии живота

б - при диастазе' прямых мыпц живота 11 и 111 степени

Способ лечения обширной боковой грыжи живота

Вопрос лечения боковых грыж живота представляет большую актуальность. Особенно это касается обширных боковых грыж живота, в основ« которых лежит морфофункциональная недостаточность мышечно-апоневроти-ческих образований не только в области грыжевых ворот, но и в прилегающих к ним отделах брюшной стенки.

С целью сближения, а главное, удержания в соприкосновении крае] апоневроза до образования полноценного рубца при пластике больших боковых грыж живота предложено множество способов. Но они не лишены недостатков. С учетом этого нами разработан и внедрен в практику новы! способ хирургического лечения обширной боковой грыжи кивота (рац.предложение ДМИ N91714 от 15.05.91.). Сущность его заключается в следующе! (рис.5).

Рис.5.Схема предложенного нами способа лечения обширной боковой грыжи живота (а, б - этапы операции)

1.Иссекают излишки коки с подкожной клетчаткой двуня полуоваяьны-л разрезами над грыжевым дефектом.

2.Иссекают рубцово измененные ткани и ушивают грыжевые ворота в родольном направлении.

3.Из передней стенки влагалища прямых мышц живота,' сохраняя це-эстность сухожильных перемычек, выкраивают 4-6 апоневротических лос-ртов (в зависимости от размеров грыжевых ворот) длиной 6 см и шириной

см основанием у латерального края прямых мышц (а).

4.Выкроенные апоневротические лоскуты укладывают на ушитые грыже-ле ворота и подшивают в виде заплаток к окружающим тканям (б). Накла-лвают швы на коку.

Таким образом укрепляют ушитые грыжевые ворота полноценными апо-гвротическими лоскутами на питающих ножках, сохраняются нормальные :ловия функционирования прямых мышц живота, предотвращается образовало мышечных грыж.

Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения вентральных грыж и диастаза прямых мышц живота

Отдаленные результаты лечения больных, перенесших операцию, мы уценивали по 3-балльной системе. '

Критерием хорошего состояния-служили: полное клиническое выздо-эвление больного при отсутствии признаков рецидива заболевания; функ-юнальные показатели пряных мышц живота приближены к нормальным циф-1М, морфологически восстановлена структура'в' прямых мышцах живота.

К удовлетворительным результатам относили обследованных« с болями животе во время физической нагрузки, которые проходили в покое; про-злениями желудочно-кишечного дискомфорта; несколько сниженными пока-гтелями функциональных возможностей - прямых мышц живота, в которых зхранены умеренно выраженные морфологические изменения.

Неудовлетворительно оценены случаи- рецидива заболевания, когда гнкциональные и морфологические показатели прямых мышц живота практи-аски не отличались от дооперационных. • •

Из 660 больных, оперированных по поводу вентральных грыж и диас-»за прямых мышц живота, у 593 (89.8%) изучены отдаленные результаты в >оки от 1 до 10 лет. С остальными 67 пациентами потеряна связь или ¿которые из них умерли от причин, не связанных с грыженосительством.

Пациенты, перенесшие.^операцию, распределены на 3 группы.

В первую группу включены 304 (51.3%) больных с грыжей белой линии !Вота, которым были произведены операции по наиболее распространенным юсобам пластики, в том числе 48 - по предложенному нами способу.

Вторую группу составили 220 (37.5%) больных с диастазом прямых глц живота, оперированных по разным способа» пластики, в ТОН числе 71

В третью групп; вошли 69 (11.6%) больных с боковыми грыжами кие та, у которых также применены наиболее распространенные способы oJiej ции, в том числе 21 - по предложенному нами способу.

Из 593 обследованных у 310 (52.3%) выявлен хороший результат, них полностью восстановилась трудоспособность, боли в-животе не от» чаются, исходом операции довольны.

У 207 (34.9%) был удовлетворительный результат. Из них 46 чело! выполняют физическую работу с бандажом-, а остальные - ■ Легкую рабо? причем у 28 из.них временами отмечаются тошнота, изжога, запоры.

У 76 (12.8%) пациентов отмечен рецидив заболевания.

Из большого количества разнообразных методов пластики брюш стенки .в клиниках г.Махачкалы наиболее часто применялись следующи Шампионьера - у 113 (17.1%), В.П.Вознесенского - у 72 (10.9%),' К.М.С пежко - у. 199.(30.2%), Н.И.Напалкова у 126 (19.1%), предложенные * ми способы - у 150 (22.7%) больных (табл.7).

Способ Шампионьера одинаково часто применялся как для лечек грыжи белой линии и диастаза пряных мышц, так и боковой'грыжи. живо1 Но этому методу оперировано всего 113 больных, отдаленные результг изучены у 100 из них, в том числе: оперированных по поводу грыжи 6ei линии - 53, диастаза прямых мышц - 31 и боковых грыж живота - 16. № чение отдаленных результатов .свидетельствует о наименьшей зффективнс ти этого способа пластики: у больных с грыжей белой линии в отдален» периоде вдявлеко 22.6% рецидивов, с диастазом прямых мышц - 16.1% боковой, грыжей живота - 50 % рецидивов заболевания. Анализ показатет функциональных и морфологических исследований указывает, что в пря> мышцах живота после операции по способу Шампионьера заметных улучше* не наступает.

По способу В.П.Вознесенского оперировано всего 72 больных, изу, ны отдаленные результаты операции у 65 (90.3%) из них. Из всех o6cj дованных в 44.6% случаев результаты операции оценены какхорошие, 36.9% случаев как удовлетворительные и в 18.5% случаев отмечен реци; заболевания. Показатели миотонометрии и электромиографии по сравнен с предоперационными данными несколько улучшились. В биоптатах, взяп у больных после операции, гистологическая картина не отличалась от i . операционной.

Анализированы результаты пластики брюшной стенки по ' спосс .., К.М.Сапежко у 178 пациентов из 199 оперированных: -89 с грыжей ' бед линии , . 57 - с диастазом прямых мьшц и 32 - с.боковой грыжей живо1 ..Несмотря на широкое распространение, результаты применения спосс .К.М.Сапежко нельзя считать удовлетворительнымиколичество рециди! велико. По налим данным» у больных с грыжей белой линии после onepai возник рецидив в 14%.случаев; у-больных с диастазом прямых мышц воз» рецидив в. 12.3% случаев; боковой грыжей живота - в 21.9 % случа«

[осле пластики по способу К.М.Сапежко значительного положительного :двига функциональны* показателей прямых мышц живота не выявлено.

Таблица 7

. Общие сведения о результатах лечения вентральных грыж и диастаза прямых мышц кивота в зависимости от способа пластики -,

1 1 Изучено | Р е 3 у л ь т 1 а т ы (%) |

Способ |Опериро- отдаленных (- ..... 1 1

мастики |вано б-х результатов| хорошие удовлетв. |неудовлэтв.|

жоньера | 113 100 | 28(28) 53(53,0) 1 1 | 22(22,0) |

асенского В.П. | 72 65 | 29(44,6) 24(36,9) | 12(18,5) |

мско K.M., | 199 , 178 I 94(52,8) 57(32,0) 1 1 | 27(15,2) |

1лкова Н.И. | 126 ' 110 | 58(52,7) 39(35,5) 1 1 | 13(11,8) |

юженные нами | 150 140 | 104(74,3) 34(24,3) 1 1 | 2(1,4) |

I Т О Г 0 | 660 • 593 | 313(52,8) 204(34,4) 1 1 | 76(12,8) | 1 1

Пластика бровной стенки по способу Н.И.Напалкова проведена у 126 [ьных, из которых, у 110 изучены отдаленные результаты: у 72 больных с шей белой линии и у 38 - диастазом прямых мышц живота. У 52.8% обетованных выявлены хорошие результаты, у 35.5% - удовлетворительные, у 8% выявлен рецидив заболевания. Показатели функциональных возможнос-[ прямых, мышц живота у обследованных после пластики по способу [.Напалкова заметно улучшились. Сравнительный анализ морфологических :ледований у больных, оперированных по способу Н.И.Напалкова показал, >, спустя 2 года после пластики, в прямых мьщцах живота отмечалась [денция к обратному развитию структурных изменений.

По предложенным нами способам-оперировано всего 150 больных, изу-:ы отдаленные результаты у 140 из них, в том числе у 48 пациентов с осей белой линии живота, у 71 - диастазом прямых мышц живота, у 21-:овой грыжей живота .

У 104 (74.3%) обследованных выявлен хороший результат. Все они -олняют обычную физическую работу, болей в животе не отмечают, исхо- .

дом операции довольны. У 34 (24.3%) человек выявлен удовлетворителы результат, у них трудоспособность полностью не восстановилась, отме< вт периодические боли в области операционного рубца, некоторые дисш тичесхие явления. У 2 больных (1.4%) с обширной грыжей белой лини) боковой грыжей живота в течение первого года после операции возник ] цидив грыжи. В обоих случаях причиной рецидива явилось нагноение о) рационной раны. У больных с диастазом прямых мышц живота, опериров. них по предложенным нами вариантам операций, рецидив заболевания выявлен.

У обследованных больных с грыжей белой линии и диастазом пря мышц живота показатели тонуса и электрической активности через 2 г после операции по предложенным нами способам значительно улучшилис приблизились к норме. Морфологические исследования биоптатов пря мышц живота выявили изменения, характеризующие обратное развитие де руктивных, воспалительно-реактивных процессов.

Таким образом, при сравнительном анализе результатов клиническ функциональных и морфологических исследований у больных, оперирован по предложенных нами способам операций, получены лучшие результаты.

ВЫВОДЫ

1.Существующие способы операций при вентральных грыжах и диас? прямых мышц живота не в полной мере учитывают функциональные воз» ности мышечно-апоневротическИх структур передней брюшной стенки и дуцие факторы патогенеза этих заболеваний. Рецидивы составляют в с{ нем 16,3%.

2.Полноценное функционирование прямых иышц живота возможно сохранении прочности и целостности оплетающих их апоневротических I галищ. Продольное рассечение влагалищ прямых мышц (передних или : них) по предложенной нами методике у собак приводит к развитию диа< за прямых мышц живота.

3.Грыжа белой линии и диастаз прямых иышц живота патогенетич! представляют собой разные процессы:

а.Пусковым моментом развития грыжи белой линии живота явля> первичная слабость апоневроза белой линии. При этом структурные и нения локализуются преимущественно в окружающих грыжевой дефект невротических образованиях. Морфофункциональные нарушения прямых живота, как следствие сдавления грыжевым выпячиванием, являются ричными и всегда отстают от таковых в апоневротических тканях.

б.Развитие диастаза прямых иышц живота связано с первич структурно-метаболическими нарушениями в прямых,мышцах живота, ра вающимися в результате несоответствия между потенциальными возмож тями прямых мышц и их чрезмерной перегрузкой. В отличие от грыжи б линии при диастазе прямых мышц живота морфофункциональные наруп

шей передней брюшной стенки носят диффузно-распространенный харак-з на только в поперечной, но и в продольном направлениях.

4.Состояние респираторной системы у больных с обширными, гигант-1ми вентральными грыжами и диастазом прямых мышц кивота III степени »актеризуется значительным снижением дыхательных объемов и развитием :ательного ацидоза. Критерием адаптации респираторной системы к ус-1иям операции у больных с высоким риском хирургического вмеиательст-

является улучшение показателей функции внешнего дыхания не менее ! на 20-25% от исходных.

5.Предложенный нами способ лечения грыжи белой линии, заключайся в равномерном поперечном укорочении влагалищ прямых мышц и соз-ии апоневротической дубликатуры их задних стенок, патогенетически и кционально обоснован. Его применение у .больных с грыжами средних и ирных размеров снижает рецидивы заболевания с 16,4% до 2,1%.-

6.Разработанные нами варианты операций при диастазе прямых мышц ота учитывают закономерности развития заболевания. Они индивидуали-ованны в зависимости от степени диастаза и направлены на укрепление корочение расслабленных и растянутых апоневротических образований в еречном и продольном направлениях и создают оптимальные условия кционирования прямых мыиц-живота, их применение значительно умень-г рецидивы заболевания.

7.Предложенный нами способ укрепления ушитых грыжевых ворот поданными апоневротическици лоскутами на питающих ножках предусмотрен

лечения обширных боковых мышц живота и снижает рецидивы с 25,0% до к.

8.Одним из важных и объективных критериев оценки исхода операции 1ется степень восстановления функциональных и морфологических нару-1й прямых мышц живота. При использовании предложенных нами способов >льных через два года после операции функциональные показатели пря-мышц живота улучшились в среднем на 15-20% от исходных. Гистологи-■м и гистохимически отмечается обратное развитие деструктивных и [алительно-реактивных процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Степень подготовленности больных с обширными, гигантскими вент-ными грыжами и диастазом прямых мыиц живота III степени к хирурги-ому вмешательству следует определять на основании изучения показа-й функции внешнего дыхания в условиях смоделированного 'повышения рибрюшного давления. Критериеи эффективности предоперационной под-вки у больных с высоким рискои оперативного вмешательства является пение показателей функции внешнего дыхания до уровня не менее, чем 0-25% от исходных.

2.Предложенный нами способ для лечения грыжи белой линии жие средних и обширных размеров патогенетически и функционально обоснс и может быть использован в хирургической практике.

3.Разработанный нами способ операции, направленный на укрепле ушитых грыжевых ворот полноценными апоневротическими лоскутами на тающих ножках, предусмотрен для лечения обширных боковых грыж живо:

4.Предложенные нами варианты пластики могут быть использованы лечения диастаза прямых мышц живота соответственно его степеням.

5.При обширных реконструктивных операциях на передней брки стенке по поводу грыжи белой линии и диастаза прямых мышц живота достижения косметического эффекта рекомендуется использование пре, женных нами способов формирования и сохранения пупка.

6.Созданное нами пункциокное устройство может быть использо для биопсии мягких тканей. Его применение обеспечивает получение достаточного для полноценного гистологического исследов биоптата с минимальной травмой для больного.

7.Применение электростимуляции прямых мышц ¡кивота дает пол тельный эффект, что позволяет нам рекомендовать этот способ реабил ции для больных с диастазом прямых мышц кивота в послеоперационном риоде.

СПИСОК опубликованных работ по теме диссертации

1.Морфологические изменения апоневротических структур пере брюшной, стенки при диастазе прямых мышц живота.//Тезисы докладов единенной научной конференции молодых ученых, специалистов и студе "Медицинская наука - пракЬическому здравоохранению". Махачкала, 1 с.82. (Соавт.П.М.Ураева).

2.Способ лечения диастаза прямых мышц живота.//Изобретения и ционализаторские предложения - практическому здравоохранению ..Вь 11.Махачкала, 1990, с.5-6 (Соавт.Г.И.Гиреев).

3.Профилактика сердечной и легочной недостаточности в послеог ционно^ .периоде у больных с обширными и гигантскими грыжами 1 та.//Физиология и патология сердечно-сосудистой системы.//Сборни) учных трудов молодых ученых, специалистов и студентов по медицине союзная конференция.Махачкала, 1991, с.96-99.

4.Способ хирургического лечения обширных боковых грыж з та.//Клиническая хирургия.1992, N2, с.61-62 (Соавт.Г.И.Ги] А.М.Шахназаров).

5.Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического чения грыж белой линии живота.//Отдаленные результаты лечения за ваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и грыж брюшной ки.Тезисы докладов конференции хирургов в честь 65-летия трудовой -ельности проф.Д.В.Усова.Тюмень, 1992, с.183-186.

6.К оценке методов аутопластики при обширных боковых грыжах живо-•а.//Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник научных трудов юд редакцией проф.К.Д.Дурманова. Алма-Ата, 1992, с.206-211 (Со-вт.Г.И.Гиреев).

7.Патогенез и хирургическое лечение грыжи белой линии живо-а.//Труды ученых, посвященные fiO-летию ДМИ.Махачкала,1992, с.53-54. Соавт.Г.И.Гиреев, А.М.Шахназаров).

8.Некоторые итоги лечения обширных боковых грыж живота.//Вопросы еоретической и практической медицины. Уфа, 1992, с.47-48 (Соавт. .О.Алиев, К,С.Курбанисмаилов).

9.Определение показаний к операции у больных с вентральными гры-ами с высоким риском хирургического вмешательства.//Невидкладни стани медицини. Тези доповидей Всеукраинской студенческой научной конфе-гнции.Тернополь, 1992, с.16 (Соавт.3.О.Алиев)

10.Патогенез и хирургическое лечение диастаза прямых мышц живо-u//Вестник хирургии, 1992 , N3, с.372-375 (Соавт.Г.И.Гиреев).

11.0 лечении грыжи белой линии живота.//Вестник хирургии,1993, >-б, с.52 (Соавт.Г.И.Гиреев, А.М.Шахназаров).

12.Результаты хирургического лечения диастаза прямых мышц живо-.//Хирургия, 1994, N3, с.24-27 (Соавт.Г.И.Гиреев, А.М.Шахназаров).

13.Nouvell methode du traitement chirurgical des grandes hernies la paroi abdaminal laterale.//Niger Medical, 1994, N1, p.29-30.

14.Experience du traitement des grandes eventrations de la paroi domínale laterale d'après une nouvelle methode.//J.Chirurgie (PaS), 1994, N11, p.517-518.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Способ хирургического лечения диастаза прямых мышц жиао-Авт.свид. N1657162. Зарегистр. 02.01.89. ( соавт. Г.И.Гиреев).

2.Способ хирургического лечения грыжи белой линии живота, ••свид. N1801380. Зарегистр. 09.10.90.(Соавт.Г.И.Гиреев, А.М.Иахна->ов ).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1.Создание мышечно-апоневротического бандажа при диастазе прямых ц живота 11 степени. Рац.предлож. отраслевого значения.N0-3358. от 03.89. (Соавт.Г.И.Гиреев).

2.Электростимуляция прямых мышц живота после пластики передней иной стенки как метод реабилитации. Рац.предлож.ДМИ N89636 от 12.89.

3.Способ пластики передней брюшной стенки при диастазе прямых ; живота 1 степени. Рац.предлож. ДМИ N91723 от 30.05.91. (Со-Г.И.Гиреев, А.С.Султанов).

4.Способ формирования пупка при обширных реконструктивных one циях на передней брюшной стенке. Рац.предлож. ДМИ N91737 от 29.09.

5.Устройство для пункционной биопсии. Рац.предлок.ДМИ N91742

28.12.91. (Соавт. И.И.Шихсаидов,Г.И.Гиреев,).

6.Модификация пластики брюшной стенки при обширной боковой грк Рац.предлож. ДМИ N91714 от 15.05.91.(Соавт.Г.И.Гиреев, А.М.Шахна ров).

7.Способ сохранения пупка при обширных реконструктивных операц по поводу диастаза прямых мышц живота Рац.предлок.ДМИ N92755

10.03.92.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Способ хирургического лечения диастаза прямых мышц живота. ( авт.Г.И.Гиреев), Махачкала, 1991.

2.Способ хирургического лечения грыжи белой линии кивота. (Соавт.Г.И.Гиреев, А.М.Шахназаров), Махачкала, 1991.

3.Способ хирургического лечения обширных боковых грыж кивота. (Соавт.Г.И.Гиреев, А.М.Шахназаров), Махачкала, 1991.