Профилактика вентральных грыж после видеолапароскопической холецистэктомии

Смирнов, Александр Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика вентральных грыж после видеолапароскопической холецистэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Смирнов, Александр Анатольевич Воронеж 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика вентральных грыж после видеолапароскопической холецистэктомии

На правах рукописи

Смирнов Александр Анатольевич

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ПОСЛЕ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ-2004

Работа выполнена в региональном колопроктологическом центре ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница №1»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Куликовский Владимир Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Мясников Альберт Дмитриевич

доктор медицинских наук,

профессор Седов Арнольд Павлович

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М Сеченова

Защита состоится « ¿-^¿^о /-У200. ^ г. на заседании

диссертационного совета Д.208.009.01 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко» (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко»

Автореферат разослан « » _200 ^г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Струков М.А.

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. Грыжесечение является одной из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии, составляя 10 — 21 % всех оперативных вмешательств (Бородин И.Ф. и соавт., 1986; Эсперов Б.Н., 1986; Егиев В.Н., Воскресенский П.К., 2001). В свое время Уильям Холстед писал: « Если бы хирург занимался грыжесечением и больше ни чем иным, то и тогда стоило бы стать хирургом и посвятить себя служению этому делу».

Особое место в герниологии занимают послеоперационные вентральные грыжи, частота образования которых после различных лапаротомий составляет от 5 до 25% (Жебровский В.В., 2000).

На сегодняшний день происходит осознание необходимости уменьшения длины разреза передней брюшной стенки и более бережного отношения к ее тканям. Операции выполняются из небольших, так называемых мини-доступов, причем с применением как обычных инструментов, так и инструментов и ранорасширителей оригинальных конструкций (Жебровский В.В., Эльбашир М.Т., 2002). Поистине революционным явилось внедрение в хирургию эндоскопической техники. Но, к сожалению, и эта методика выполнения операций не лишена такого недостатка, как образование послеоперационных грыж. Частота его варьирует от 0,23 до 5,4 % (L.Klein et al., 1990; D.Hearth, S.Morran, 1994; P.M.Vuen, 1995; R.J.Lanzafame, 1994). Анализ статистических данных позволяет лишь приблизительно судить о количестве послеоперационных грыж по отношению к производимым, лапароскопическим вмешательствам. Это объясняется тем, что лишь в немногих клиниках страны осуществляется диспансерное наблюдение за оперированными, в том числе и теми больными, у которых можно прогнозировать образование грыжи, а так же тем, что ни все больные обращаются за помощью туда, где им выполнено лапароскопическое вмешательство. Образование грыж после лапароскопических операций наблюдается при использовании троакаров различного диаметра, ранорасширителя или при рассечении апоневроза для извлечения удаляемого органа.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что большинство работ посвящено методам лечения послеоперационных грыж, и очень мало -предупреждению их образования, несмотря на то, что послеоперационная грыжа, особенно больших и гигантских размеров, резко снижает качество жизни, иногда причиняя больному больше страданий, чем то заболевание, по поводу которого его оперировали (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990). Попытка решения вопроса о профилактике вентральных грыж невозможна без знания причин их

образования. В литературе нет полного и упорядоченного материала, посвященного этой проблеме. Однако бесспорным остается тот факт, что немаловажную роль в образовании грыж после различных чревосечений играет оперативный доступ, а так же выбор способа соединения апоневроза и шовного материала при ушивании послеоперационной раны (Бурых М.П., 1999; Егиев В.Н., Буянов В.М., Удотов О.А., 2001; Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В., 2001).Таким образом, несмотря на внедрение малоинвазивных технологий, проблема послеоперационных грыж остается актуальной и профилактика их образования играет важную роль в улучшении результатов лечения этой категории больных.

Целью исследования является уменьшение количества вентральных грыж после видеолапароскопических холецистэктомий (ВЛХЭ) путем совершенствования методики оперативного доступа и способа соединения апоневроза при завершении операции.

Задачи исследования.

1. Определить наиболее часто встречающуюся локализацию вентральных грыж у больных с желчнокаменной болезнью и изучить причины их образования.

2. Определить наиболее частые причины образования пупочных грыж у больных с ЖКБ и оценить эффективность традиционных способов их лечения; установить основные причины рецидивирования.

3.Разработать способ пластики апоневроза при грыжах передней брюшной стенки и оценить его эффективность.

4.Определить наиболее частую локализацию и причины образования послеоперационных грыж после ВЛХЭ в основной и контрольной группах.

5.Предложить способ сшивания дефекта апоневроза после ВЛХЭ, основанный на разработанном способе пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки и оценить его эффективность.

6.Разработать способ введения «слепого» (первого) троакара через пупочное кольцо, отличающийся наибольшей безопасностью; оценить его эффективность.

Научная новизна.

Разработан способ пластики апоневроза при грыжах передней брюшной стенки, определены показания и противопоказания к его применению (патент Российской Федерации на изобретение №2195190 от 27 декабря 2002 года).

Предложен способ применения пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки для сшивания дефекта апоневроза

околопупочной области при завершении ВЛХЭ (патент РФ на изобретение № 2217072 от 27 ноября 2003 года).

Впервые предложено производить пластику дефекта апоневроза на завершающем этапе ВЛХЭ непрерывным двухрядным швом в виде дубликатуры рассасывающейся нитью.

Впервые предложено введение «слепого» (первого) троакара через пупочное кольцо с последующей его пластикой (положительное решение формальной экспертизы по заявке №2003113386, приоритет 6 мая 2003 года).

Для предупреждения повторного воздействия на рану (как одной из причин образования послеоперационных грыж) по поводу не диагностированного холедохолитиаза разработан способ интраоперационнои холецистохолангиографии (патент на изобретение №2217068 от 27 ноября 2003 года) иглой собственной конструкции (патент на изобретение №2195180 от27 декабря 2002 года).

Практическая значимость работы.

Систематизация этиологических факторов образования послеоперационных вентральных грыж позволила прогнозировать вероятность образования грыжи после того или иного вмешательства и разработать программу профилактики этого грозного осложнения.

Проведенные исследования позволили разработать практические рекомендации по интраоперационной профилактике послеоперационных грыж при выполнении лапароскопических операций.

Разработан и применен новый способ пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки, определены показания и противопоказания к его применению, оценена его эффективность.

Достигнуто снижение количества рецидивов пупочных грыж, при оперативном лечении которых использовался непрерывный с элементом П-образного двухрядный шов в виде дубликатуры рассасывающейся нитью.

Достигнуто снижение процента образования послеоперационных вентральных грыж при сшивании апоневроза околопупочной области непрерывным двухрядным швом в виде дубликатуры рассасывающейся нитью после ВЛХЭ.

Предложена методика введения «слепого» (первого) троакара через пупочное кольцо с последующей его пластикой непрерывным двухрядным швом в виде дубликатуры рассасывающейся нитью, что позволило избежать необходимости формирования еще одною слабого места (параумбиликальный дефект апоневроза), снизить количество рецидивов

пупочных грыж и процент образования послеоперационных грыж за счет ликвидации слабого места передней брюшной стенки (пупочного кольца). Положения, выносимые на защиту.

1.Проблема послеоперационных грыж и их профилактика не потеряла своей актуальности и при внедрении лапароскопических технологий.

2.Применение нового способа пластики грыжевых ворот при пупочных грыжах позволило существенно снизить количество рецидивов.

3.Применение предложенного способа пластики грыжевых ворот при вентральных грыжах для соединения апоневроза околопупочной области при завершении ВЛХЭ позволило снизить процент образования послеоперационных грыж.

4.Использование в качестве оперативного доступа (введения «слепого» троакара) пупочного кольца имеет ряд преимуществ перед традиционными точками введения первого троакара.

5.Применение разработанных методик интраоперационной профилактики вентральных грыж после лапароскопической холецистэктомии позволило добиться значительного снижения процента их образования.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы видеолапароскопических вмешательств в хирургии и гинекологии» (г.Воронеж, 2002); на VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2003); на Международном конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Москва, 2003); на заседаниях общества хирургов Белгородской области (2003,2004).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, получено четыре патента Российской Федерации на изобретение и одно положительное решение формальной экспертизы на предполагаемое изобретение. Реализация работы.

Разработанные методы профилактики образования грыж применяются при выполнении видеолапароскопических вмешательств в хирургических отделениях Белгородских областной клинической больницы № 1, городской клинической больницы №1, городской больницы №2. Материалы диссертации используются для проведения занятий со студентами 3 и 4 курсов на кафедре общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета БелГУ. Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 7

рисунками. Библиография включает 177 источников (157отечественных и 20 зарубежных).

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Материал клинических исследований включает обобщенные данные по обследованию, предоперационной подготовке и лечению 1000 больных, оперированных в хирургическом отделении городской клинической больницы №1 и региональном центре колопроктологии областной клинической больницы №1 г.Белгорода по поводу желчнокаменной болезни с использованием эндовидеохирургической техники за период с января 1999 по декабрь 2003 года включительно. Женщин - 900 (90%), мужчин- 100 (10%). Большинство (86,3%) случаев болезни приходится на лиц трудоспособного возраста. Пациенты с хроническим холециститом составили 71%, с острым - 29%. 497 больных имели сопутствующие заболевания. Основной сопутствующей патологией в данной группе больных были ожирение, болезни сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Причем примерно у трети больных сопутствующая патология была представлена двумя и более заболеваниями, которые требовали коррекции с привлечением других специалистов. У 159 (15,9%) больных ЖКБ сочеталась с вентральными грыжами и наиболее часто (130 больных) - с пупочными. Больные с ЖКБ, сочетающейся с пупочной грыжей были разделены на две группы: основную (62 больных) - пластика грыжевых ворот по оригинальной методике и контрольную (68 больных), которая состояла из двух подгрупп - 26 больных с ушиванием грыжевых ворот по методике «край в край» и 42 - с пластикой по Мейо и Сапежко. Оригинальную методику пластики грыжевых ворот применили для соединения апоневроза околопупочной области при завершении видеолапароскопической холецистэктомии. Основную группу составили 115 человек из числа оперированных, у которых срок наблюдения после операции составил от 1 года до 3-х лет; контрольную — ПО бывших пациентов со сроком наблюдения после операции от 6 месяцев до 3-х лет, которым соединение апоневроза производилось традиционно по методике «край в край». Сравнительный анализ между группами в обоих исследованиях по полу, возрасту, сопутствующей патологии, длительности заболевания ЖКБ и характеру изменений стенки желчного пузыря свидетельствует об их сопоставимости.

Операции выполнялись с использованием видеокомплексов «Stryker» (США) и «Richard Wolf» (Германия). Работа с историями болезни проводилась по специально разработанной нами анкете. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов

вариационной статистики при помощи программы «Statistica Version 5.4 Л>ч на ПК «Pentium IV». Различия признавались достоверными при р<0,05. Результаты исследования и их обсуждение. Наиболее частой локализацией грыж передней брюшной стенки у больных желчнокаменной болезнью была белая линия живота -148 (93,06%) из 159. Локализация грыж передней брюшной стенки у больных с ЖКБ

Локализация грыжи брюшной стенки — ...г Абсолютное число %

Пупочная грыжа 130 81,76%

Паховая грыжа 4 2,5%

Грыжи белой • линии живота 18 11,3%

11ослеоперационные грыжи различной локализации 5 3,1%

Бедренные грыжи 2 1,2%

Общеизвестный факт, что наиболее слабым местом белой линии является пупочное кольцо. Пупочные грыжи были выявлены у 130 больных (81,76%). Женщин было 118 (90,76%), мужчин- 12 (9,24%). Количество обострений калькулезного холецистита в анамнезе у этой группы больных составило от 5 до 20 и более за период от 0,5 до 30 лет, что, по нашему мнению, сыграло немаловажную роль в формировании пупочной грыжи, так как мышцы и апоневротические структуры передней и боковой стенок живота образуют сложную биомеханическую систему. Установлено, что суммарная тяга боковых мышц живота на белую линию существенно превосходит противотягу прямых мышц. Равновесие наступает за счет прочности апоневротических структур — белой линии, влагалищ и сухожильных перемычек прямых мышц живота (Рехачев В.П., 1999). Напряжение мышц брюшной стенки (наружной и внутренней косых, поперечной и прямых), возникающее как защитная реакция при воспалении в желчном пузыре, приводит к дисбалансу в этой системе, что в свою очередь приводит к растягиванию и расхождению волокон белой линии живота и способствует образованию грыж. Наиболее вероятным местом формирования грыж является пупочное кольцо, как наименее прочный участок белой линии. Частыми причинами образования

грыжи в исследуемых группах больных были (помимо приступов желчной колики): ожирение (72%), тяжелый физический труд (40%), бропхо-легочные заболевания (28%), беременность и роды (у женщин) (28%), изнурительные длительные запоры (12%). Длительность грыженосительства составила от 1 года до 25 лет.

Пупочная грыжа часто сопровождается диастазом прямых мышц животаг предбрюшинными липомами, параумбиликальными грыжами, которые (так же как и пупочные) по своей сути являются грыжами белой линии живота, а также отвислым животом. В наших исследованиях параумбиликальные грыжи сопутствовали пупочным грыжам в 13,8% случаев, предбрюшинные липомы в околопупочной области — в 8% случаев. У 1,54% больных параумбиликальная грыжа по размерам превышала пупочную. Величина пупочной грыжи варьировала от 1-2 см до 15-20 см в диаметре. Однако даже при больших грыжах грыжевые ворота были относительно малы. По нашим данным их диаметр не превышал 7 см.

26 (20%) больным после выполнения лапароскопической холецистэктомии производилось ушивание грыжевых ворот по методике «край в край». При осмотре рецидив заболевания обнаружен у 1 больного, что составило 3,8%. Причина образования грыжи - нарушение режима физических нагрузок в раннем послеоперационном периоде (через 2 месяца после операции). Диаметр грыжевых ворот в данной группе пациентов не превышал 2 см. 42 (32,3%) больным выполнялась традиционная пластика грыжевых ворот по Мейо или Сапежко в виде дубликатуры. Возврат заболевания в данной группе обнаружен у 8 больных, что составило 19,0%. Диаметр грыжевых ворот в данной группе не превышал 7 см. Факт уменьшения количества рецидивов пупочных грыж у больных ЖКБ после ВЛХЭ еще раз доказывает влияние приступов желчной колики на формирование пупочной грыжи. Больные вышеописанных двух групп объединены в контрольную группу (п=68) с длительностью заболевания ЖКБ от 6 месяцев до 15 лет. Оперированы по поводу острого холецистита в данной группе 8 пациентов.

Анализ причин рецидива заболевания при контрольном осмотре больных позволил установить, что такой высокий процент объясняется применением различных способов сшивания апоневроза без учета конституциональных особенностей, местного и общего состояния больного. Так у 3 из 9 больных причиной рецидива заболевания явилось ограничение вмешательства только пластикой грыжевых ворот на фоне

ожирения Ш-1У ст. в сочетании с отвислым животом, у 4-х больных -выполнение поперечной пластики по Мейо или простого соединения апоневроза «край в край» при наличии диастаза прямых мышц. Только у 1 больного причиной возврата заболевания послужило нарушение «охранительного» режима физических нагрузок в раннем послеоперационном периоде и у 1 - нагноение послеоперационной раны при удалении флегмонозно измененного желчного пузыря на фоне сахарного диабета (I тип) и ожирения III степени. Полученные результаты лечения пупочных грыж соответствуют статистическим данным, опубликованным в современной литературе, и они, вряд ли, относятся к категории удовлетворительных. Безусловно, говорить об истинной причине рецидивирования можно лишь с определенной долей вероятности, так как в каждом конкретном случае их может быть несколько.

Неудовлетворенность результатами лечения пупочных грыж заставила нас попытаться несколько видоизменить способ Мейо и Сапежко и, взяв их за прототип, предложить новый способ пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки, в том числе и пупочных, непрерывным двухрядным с использованием П-образного швом в виде дубликатуры рассасывающейся нитью, например «Полисорб» (патент РФ на изобретение №2195190 от 27 декабря 2002 года) (рис. 1,2).

Способ пластики грыжевых ворот при вентральных грыжах.

Рис. 1. Первый ряд пластики • непрерывный Рис.2. Второй ряд пластики - обвивной шов.

П-образный шов.

Положительные качества данного метода, по нашему мнению, следующие: в меньшей степени нарушается кровоснабжение апоневроза в зоне сшивания, способствуя наилучшему формированию рубцовой ткани; создается необходимая для укрепления шва дубликатура апоневроза; нить работает как «пружина», за счет непрерывности шва, амортизируя перепады натяжения тканей при резких изменениях внутрибрюшного давления, не расслаивая апоневроз; равномерно распределяется действие сил на элементы шва при статических и динамических нагрузках; «рубец»

апоневроза формируется в более выгодных условиях за счет возможности сшиваемых листков смещаться относительно друг друга при повышении внутрибрюшного давления. Показанием для применения данной методики считаем наличие «первичной» пупочной грыжи любого размера (величина грыжи может быть самой различной —от 1-2 см в диаметре до 20-40 н более, но даже при очень больших размерах грыжи грыжевые относительно малы и редко достигают в диаметре более 10 см); белой линии живота; послеоперационные (в том числе и рецидивные-пупочные) грыжи малых и средних размеров. Противопоказания:

- созвучны с противопоказаниями для любого оперативного вмешательства; местные — (являющиеся по своей послеоперационными) пупочные, а так же послеоперационные больших и гигантских размеров, когда невозможно применить ни аутопластических методов. У больных пожилого и старческого возраста рекомендуем использовать нити с более длительным сроком

например «Биосин» или «Максон», так как с возрастом мышцы герьюг свою эластичность и прочность, прогрессируют хронические болезни органов дыхания, толстого кишечника и др., которые в свою очередь приводят к повышению внутрибрюшного давления, снижению сопротивляемости тканей передней брюшной стенки и создают неблагоприятные условия для репаративных процессов в ране. У больных с диастазом прямых мышц живота рекомендуем производить пластику в продольном направлении, при истончении кожи пупка, явлениях омфалита

- удаление последнего.

Методика применена у 62 (47,7%) больных с пупочными грыжами в сочетании с желчнокаменной болезнью. Больные осмотрены в I года до 3-х лет с момента операции - рецидив пупочной грыжи в данной группе обнаружен у одной больной (1,6%). Причиной рецидива пупочноГ; грыжи явилось нарушение «охранительного» режима физических нагрузок в первый месяц после операции (подъем тяжестей) на фоне ожирения III степени и сопутствующего хронического обструктивного бронхита, обострение которого (кашель и повышение температуры тела) в послеоперационном периоде.

Способ апробирован на 20 больных с послеоперационными грыжами передней и боковой локализации (пояеннчио-боковоп области - 1; грыжах подвздошных областей - 3; эпи-, мезо- и гипогастральных грыжах малых и средних размеров - 16); с грыжами белой линии живота - 12. Отдаленный период (до 2,5 лет) прослежен у всех больных. Возврат заболевания не обнаружен. Таким образом, использование данной методам, и

этиопатагенетический подход к выбору способа пластики при пупочных грыжах позволили снизить количество рецидивов в основной группе до 1,6%.

С целью профилактики образования параумбиликальных грыж оригинальную методику пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки с ноября 1999 года мы стали использовать при закрытии дефекта апоневроза околопупочной области после пидеолапароскопической холецистэктомии (патент на изобретение ^2217072 от 27 ноября 2003 года). Частота образования грыж

»х

Рис.3

Преимущества использования данной методики при сшивании апоневроза на завершающем этапе видеолапароскопической уолецистэктомии мы видим в том, что линия шва укрепляется пластикой в виде дубликатуры; используется рассасывающаяся нить (например используемые П-образные швы являются непрерывными, что позволяет листкам апоневроза смещаться относительно друг друга при повышении внутрибрюшного давления и не приводит к их а так же во всех тех положительных качествах, которые присущи способу пластики при грыжах передней брюшной стенки. Данная методика применена у 420 больных желчнокаменной болезнью. На сегодняшний день нам удалось осмотреть 115 человек из числа у которых срок после операции составил от 1 года до четырех лет. Контрольную группу составили ПО бывших пациентов,

которым ушивание дефекта апоневроза производилось по традиционном методике - «край в край» узловыми швами. Группы сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний и характеру изменений стенки желчного пузыря. При повторном осмотре обращали внимание на жалобы, состояние пупка и околопупочной области, появление или прогрессирование сопутствующих заболеваний, влияющих на образование послеоперационных грыж, выбор способа сшивания апоневроза и характер шовного материала (по данным анкетирования).

В контрольной группе бывшие пациенты предъявляли жалобы, в основном не связанные с произведенной ранее холецистэктомией, а связанные с появлением или прогрессированием сопутствующих заболеваний: При осмотре околопупочной области у 7 из 110 обследуемых обнаружены, послеоперационные параумбиликальные грыжи разных размеров, что составило 6,36%. Все пациенты женского пола и имеют сроки образования грыж от 6 месяцев до 4-х лет и следующие сопутствующие заболевания: ожирение II-III степени - 12 человек; ишемическая болезнь сердца - 7; гипертоническая болезнь - 11; хронические заболевания легких - 5; хронические заболевания толстого кишечника со склонностью к запорам - 8. Большинство пациенток имели сочетание 2-3 заболеваний. Наиболее частыми причинами образования послеоперационных параумбиликальных грыж были следующие: нарушение «охранительного» режима физических нагрузок в раннем послеоперационном периоде - 3, прогрессирование хронических заболеваний легких - 2 и заболеваний толстого кишечника, сопровождающихся изнурительными длительными запорами - 5 на фоне ожирения II, III степени.

При осмотре больных основной группы бывшие пациенты также не предъявляли жалоб, связанных с произведенной ранее холецистэктомией, а предъявляли жалобы, связанные с сопутствующими заболеваниями (приобретенными или прогрессирующими). При осмотре пупка и околопупочной области послеоперационная параумбиликальная грыжа выявлена у 1 больной, что составило 0,8%. Причиной образования параумбиликальной грыжи явилось нарушение режима физических нагрузок через месяц после операции (подьем тяжести свыше 30 кг) на фоне ожирения III степени и нагноения раны в послеоперационном периоде. Таким образом, применение пластики апоневроза параумбиликальной области позволило добиться снижения процента образования послеоперационных параумбиликальных грыж с 6,36 % до 0,8 %.

Немаловажную роль н образовании послеоперационных грыж играет и выбор шовного материала при сшивании апоневроза. Используемые ранее ниш, такие как шелк, лавсан, клиром, обладают рядом негативных свойств, заставляющих все большее количество хирургов отказаться от их применения. Реакция воспаления на эти нити лишь несколько менее выраженная, чем на кетгут (единст венный.шовный материал, при использовании которого описан анафилактический шок). Они также вызывают асептическое воспаление, вплоть до образования асептических некрозов, (Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., 2000). В нашей работе мы использовали.синтетические рае сасыв нощиеся нити из класса полигликонатов.- «Полисорб», «Биосин», «Максон». Обладая высокой прочностью («в 6-7 раз выше, чем у кетгута-и равняется прочности капроновой-нити» - Пучков К.В., 1996), относительной инертностью и неплохими машшуляционными свойствами, они имеют одно несомненное преимущество перед.всеми остальными шовными материалами -прогнозируемые сроки,рассасывания. При этом срок рассасывания практически не зависит от таких фак-юров, как толщина нити, тип ткани, условия кровообращения, ферментативная и иммунная активность. Связано это с тем, что рассасывание чтих нитей происходит гидролизом. Все-синтетические рассасывающиеся шовные материалы являются полимерами-молочной кислоты и ее производных мономеров. Надо заметить, что ткани передней брюшной стенки и органов брюшной и плевральной полостей в большинстве споем имеют сроки регенерации в пределах 1-4 недель - это вполне >к.тчльшаетси в пределы сроков потери прочности этих нитей (Егиев В.Н., 2000). Характеристика используемых нитей представлена в таблице.

Используя в своей работе синтетический рассасывающийся шовный материал (полисорб, биосин, и максон) мы ни у одного больного не наблюдали лигатурных свищей и значительно снизили.количество нагноений послеоперационных ран (1,2%).

Учитывая характер изменения стенки желтого пузыря и-прогнозируя возможное нагноение послеоперационной раны, как один из факторов образования послеоперационных гры<к, после удаления желчного пузыря производили обработку раны антисепт иком с обязательным последующим дренированием.

Характеристика используемых нитей.

Название ВЮБШ Махоп Ро1уБогЬ •

Фирма АШо БиШге Б&О АМо БиШге

Срок потери прочности (дней) 28 42 21

Срок рассасывания (дней) 90-110 180- 56-70

Форма Мононить Мононить Комплексная >

Для расширения возможностей выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с высоким риском общей анестезии оперативное вмешательство (ВЛХЭ) в 130 случаях выполнено под эпидуральной анестезией с сохранением спонтанного дыхания. Использование эпидуральной анестезии позволяет избежать такою негативного фактора, присущего эндотрахеальному многокомпонентному наркозу, как напряжение брюшной стенки во время экстубации; хорошее обезболивание в ближайшем послеоперационном периоде, а также отсутствие послеоперационного пареза кишечника (при отсутствии перитонита) не приводит к повышению внутрибрюшного давления, оберегая, таким образом, послеоперационный рубец. Всем больным в послеоперационном периоде проводилось адекватное обезболивание (адекватным считаем «предупредительное» обезболивание, но не обезболивание «по требованию») с целью исключения напряжения мышц брюшной стенки в зоне оперативного вмешательства из-за возникновения послеоперационной боли; профилактика бронхо-легочных осложнений и пареза кишечника (при эндотрахеальном наркозе и при деструктивных формах холецистита).

Необходимо отметить, что каждое последующее воздействие на послеоперационный шов или рубец в значительной степени повышает вероятность образования грыжи. Для исключения не диагностированною до и во время операции холедохолитиаза, как одной из причин возможного повторного воздействия на рубец (даже при возможном выполнении ЭПСТ), больным с мелким холецистолитиазом и расширенным общим

желчным протоком выполняли интраоперационную холецистохолангиографию по разработанной нами методике (патент на изобретение №2217068 от 27 ноября 2003 года) иглой собственной конструкции (патент на изобретение №2195180 от 27 декабря 2002 года). Данный метод применен у 28 больных. У 2 больных был выявлен не диагностированный до операции холедохолитиаз (конкременты до 0,5см в диаметре), который был ликвидирован при помощи ЭПСТ у одного больного на операционном столе, а у другого - в послеоперационном периоде.

Одной из причин образования послеоперационных грыж является выбор оперативного доступа (при лапароскопических операциях - место введения троакаров). Образование пупочных грыж после ВЛХЭ привело нас к мысли об использовании для введения «слепого» (первого) троакара уже имеющегося «слабого» места - пупочного кольца (положительное решение формальной экспертизы по заявке №2003113386). Методика введения троакара представлена на рисунках 4, 5 и заключается в следующем: после разреза кожи и подкожной клетчатки кожа пупка и поперечная фасция отделяются от пупочного кольца, которое захватывают зажимами и после инсуфляции углекислого газа в брюшную полость вводится троакар.

Методика введения первого («слепого») троакара через пупочное кольцо

Применение данного способа, на наш взгляд, позволяет: сохранить кожную, или наружную, часть пупка и получить в дальнейшем хороший косметический эффект; определить наличие пупочной грыжи или предрасположенность к ее образованию; обеспечить доступ для введения троакара по пути наименьшего сопротивления, минуя апоневроз, через тонкую пупочную фасцию и брюшшгу; исключить случайное повреждение органов брюшной полости; исключить возможность создания дополнительного «слабого» места передней брюшной стенки, благоприятного для формирования послеоперационной грыжи; работать на любом этаже брюшной полости без повреждения окружающих троакар тканей.

Способ применен у 60 больных, находившихся на лечении в региональном центре колопроктологии на базе областной клинической больницы №1 и в хирургическом отделении №2 городской клинической больницы №1 города Белгород. Из них женщин-56 (93,3%), мужчин — 4 (6,7%). Средний возраст больных 42±3 года. По поводу острого холецистита оперированы 8 больных. Всем больным при ушивании раны выполнялась пластика пупочного кольца по оригинальной методике. Сроки наблюдения от 6 до 14 месяцев - образования послеоперационной грыжи не наблюдалось ни у одного больного. При применении данного способа введения первого («слепого») троакара у 8 больных во время операции обнаружена пупочная грыжа, которая не была выявлена в предоперационном периоде из-за наличия у больных ожирения П-ГУ степени и малых размеров грыж, у 10 пациентов обнаружено расширение пупочного кольца более 1,5 см в диаметре и истончение пупочной фасции, что по нашему мнению является предрасполагающим фактором к образованию пупочной грыжи.

Выводы.

1.Наиболее частой локализацией грыж передней брюшной стенки у больных ЖКБ является белая линия живота, а именно самое слабое ее место - пупочное кольцо.

2.Одной из причин образования пупочной грыжи при ЖКБ является наличие частых приступов желчной колики, которые приводят к дисбалансу сил «брюшного пресса», растяжению белой линии живота и пупочного кольца.

3.Анализ результатов хирургического лечения пупочных грыж традиционными методами, показывает, что рецидивы составляют 13,2%.

4.Из многообразия причин рецидивирования пупочных грыж наиболее значимыми являются: патогенетически не обоснованный подход к выбору

метода лечения (оставление отвислого живота, выполнение поперечной пластики у больных с диастазом прямых мышц живота); использование реактогенного шовного материала; нарушение больными «охранительного» режима физических нагрузок в раннем послеоперационном периоде.

5.Предложенный способ пластики пупочных грыж с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала является теоретически обоснованным и эффективным методом лечения. При его использовании удалось снизить процент рецидивов с 13,2 % до 1,6 %.

6. Выбор шовного материала для ушивания раны занимает одно из ведущих мест в профилактике образования послеоперационных вентральных грыж.

7.Наиболее частой локализацией грыж после ВЛХЭ является нараумбиликальная область (90%). Процент их образования составил 6,36 %.

8.Предложенный способ введения «слепого» (первого) троакара через пупочное кольцо с последующей его пластикой обладает рядом преимуществ, основным из которых является возможность использования уже имеющегося «слабого» места передней брюшной стенки - пупочного кольца, а не создание нового.

9. Применение разработанных методик при лапароскопических вмешательствах позволило уменьшить количество послеоперационных грыж с 6,36 % до 0,8 %.

Практические рекомендации.

1.На этапе предоперационного обследования больных с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных дополнительных методов обследования необходимо выявлять категории больных с риском возникновения послеоперационных грыж.

2.Больным с риском развития послеоперационных грыж показано лечение сопутствующих заболеваний как до, так и после операции.

3.Учитывая высокий процент сочетания ЖКБ с пупочными грыжами, следует тщательно осматривать пупочное кольцо для выявления последних, особенно у больных с ожирением, в группе которых процент не диагностированных грыж особенно высок.

5.При выборе шовного материала для ушивания послеоперационной раны предпочтение следует отдавать синтетическому рассасывающемуся шовному материалу со сроком потери прочности и рассасывания достаточным для регенерации тканей передней брюшной стенки, таким как полисорб, биосин, максон.

6.У больных пожилого и старческого возраста желательно более длительное пребывание нити в ране. Этому требованию соответствую г нити «Биосин» и «Максон».

7.При сочетании желчнокаменной болезни с пупочными грыжами введение первого троакара следует производить через грыжевые ворота с последующим выполнением пластики.

8.При грыжах пупочных и белой линии живота малых размеров у больных молодого возраста, без ожирения и диастаза прямых мышц живота достаточно произвести ушивание грыжевого дефекта «край в край»; при грыжах средних и больших размеров - обязательное выполнение пластики грыжевых ворот в поперечном, а при наличии диастаза прямых мышц живота — в продольном направлении; у больных ожирением, отвислой (фартукообразной) формой живота - выполнение абдоминопариетопластики; при истонченности кожи пупка, явлениях омфалита — его удаление.

10.Сшивание апоневроза при завершении лапароскопической холецистэктомии желательно производить в виде дубликатуры с использованием вышеуказанного способа для укрепления линии шва в целях профилактики послеоперационных грыж.

11.Учитывая степень воспаления желчного пузыря и прогнозируя возможное нагноение послеоперационной раны, как один из факторов образования послеоперационных грыж, после удаления желчного пузыря необходимо производить обработку раны антисептиком с обязательным последующим дренированием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Осложнения при лапароскопической холецистэктомии (причины, способы предупреждения) / А.А.Смирнов, В.М.Воронин, Ю.Б.Семкин, А.Н.Анацкий // Научные ведомости БелГУ. - 2000. - №4 (13). - С. 7-10.

2.Применение иглы для эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии при

видеолапароскопической холецистэктомии /В.М.Воронин, А.А.Смирнов, Ю.Б.Семкин, И.АШестаков // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2001. - №2. - С. 94-98.

3.Воронин В.М. Использование иглы собственной конструкции для эндоскопической интраоперационной холецистохолангиографии / В.М.Воронин, А.А.Смирнов, И.АШестаков // Научные ведомости БелГУ. -2002.-№1(16).-С 23-26.

4.Некоторые аспекты профилактики послеоперационных параумбиликальных грыж после лапароскопических холецистэктомий /

A.А.Смирнов, В.М.Воронин, И.А.Шестаков, В.А.Дятлов и др.// Актуальные вопросы видеолапароскопических вмешательств в хирургии и гинекологии. Материалы научно-практической конференции. - Воронеж. -2002.-С. 52-53.

5.Воронин В.М. Способ эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии при видеолапароскопической холецистэктомий и инструмент для его осуществления/В.М.Воронин, А.А.Смирнов, И.А.Шестаков//Актуальные вопросы видеолапароскопических вмешательств в хирургии и гинекологии. Материалы научно-практической конференции.-Воронеж. -2002.-С. 52.

6.Преимущества эпидуральной анестезии при видеолапароскопических операциях / В.М.Воронин, А.А.Смирнов, А.В.Шаманов, И.О.Малышева // Научные ведомости БелГУ. - 2002. - №1 (16). - С. 20-22.

7.Смирнов А.А. Новый способ лечения пупочных грыж / А.А.Смирнов,

B.М.Воронин, И.АШестаков // Научные ведомости БелГУ. - 2002. - №1 (16).-С. 211-214.

8.Способ пластики грыжевых ворот при пупочных грыжах / А.А.Смирнов В.М.Воронин, И.АШестаков, А.А.Забровский// Актуальные вопросы видеолапароскопических вмешательств в хирургии и гинекологии. Материалы научно-практической конференции. - Воронеж. - 2002. - С. 53-54.

9.Эпидуральная анестезия при видеолапароскопических холецистэктомиях /А.В.Шаманов, В.М.Воронин, А.А.Смирнов, И.О.Малышева // Актуальные вопросы видеолапароскопических вмешательств в хирургии и гинекологии. Материалы научно-практической конференции. - Воронеж. - 2002. - С. 52.

10.Альтернативный метод анестезии при видёолапароскопических операциях / А.В.шаманов, В.М.Воронин, А.А.Смирнов, И.О.Малышева / / Актуальные проблемы современной хирургии (труды конгресса). Москва. -2003.-С. 28.

11 .Профилактика послеоперационных параумбиликальных грыж после лапароскопических холецистэктомий / А.А.Смирнов, В.М.Воронин, И.А.Шестаков, В.А.Дятлов и др. // Эндоскопическая хирургия (приложение). Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - 2003. — С. 124.

12.Смирнов А.А. Оригинальный способ пластики грыжевых ворот при пупочных грыжах / А.А.Смирнов, В.М.Воронин, И.А.Шестаков // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2003. - №2. - С. 118-121.

13. Смирнов А.А. О профилактике послеоперационных вентральных грыж после видеолапароскопических холецистэктомий /А.А.Смирнов, В.Ф.Куликовский, В.М.Воронин, И.АШестаков // Научные ведомости БелГУ. - 2004. - №1 (18). - С.149 - 154.

Изобретения.

1 .Способ пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки (патент РФ на изобретение №2195190 от 27 декабря 2002 г.) (соавт. Воронин В.М., Семкин Ю.Б.).

2.Игла для эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии (патент РФ на изобретение №2195180 от 27 декабря 2002 г.) (соавт. Воронин В.М., Семкин Ю.Б.).

3.Способ соединения апоневроза околопупочной области при завершении лапароскопической холецистэктомий (патент РФ на изобретение №2217072 от 27 ноября 2003 г.) (соавт. Воронин В.М., Шестаков И.А.).

4.Способ эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии (патент РФ на изобретение №2217068 от 27 ноября 2003 г.) (соавт. Воронин В.М., Шестаков И.А.).

5.Способ введения «слепого» (первого) троакара для выполнения лапароскопической операции (положительное решение формальной экспертизы по заявке № 2003113386, приоритет - май 2003 г.) (соавт. Воронин В.М., Шестаков И.А.).

Отпечатано в типографии "Графика" г. Белгород, ул. Мичурина, 56. Лиц ПД №00879 Тираж: 100 экз. Заказ № 4707

р 12 О 5 5

Оглавление диссертации Смирнов, Александр Анатольевич :: 2004 :: Воронеж

Введение 5 Раздел I. Обзор литературы.

Глава 1. Современное состояние проблемы послеоперационных грыж в хирургической практике.

1.1. Основные причины образования вентральных грыж после различных чревосечений.

1.2. Патогенез «рубцовых» грыж брюшной стенки.

1.3. Послеоперационные грыжи в лапароскопической хирургии.

Глава 2. Профилактика послеоперационных грыж при выполнении лапароскопических вмешательств.

2.1. Выбор шовного материала для ушивания раны и его роль в формировании послеоперационного рубца.

2.2. Способ соединения апоневроза при закрытии операционной раны и влияние последнего на процесс формирования послеоперационных грыж.

Раздел II.

Глава 3. Материал и методы исследования.

3.1. Общеклиническая характеристика больных.

3.2. Методы исследования.

Раздел III. Результаты собственных исследований.

Глава 4. Локализация вентральных грыжу больных желчнокаменной болезнью и анализ причин их образования.

Глава 5. Пупочное грыжесечение как сочетанная операция у больных желчнокаменной болезнью.

5.1. Причины образования пупочных грыж у больных желчнокаменной болезнью и оценка эффективности традиционных способов их лечения.

5.2. Оригинальный способ пластики грыжевых ворот при пупочной грыже.

Глава 6. Вентральные грыжи после видеолапароскопических холецистэктомий и пути профилактики их образования.

6.1. Новый способ соединения апоневроза при закрытии параумбиликальной раны и выбор шовного материала для апоневротического шва.

6.2. Способ введения первого («слепого») троакара через пупочное кольцо.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Смирнов, Александр Анатольевич, автореферат

Проблема лечения наружных брюшных грыж находится в центре внимания хирургов многих поколений. Как известно, грыжесечение является одной из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии, составляя 10 - 21% от всех оперативных вмешательств (Бородин И.Ф. и соавт., 1986; Эсперов Б.Н., 1986; Егиев В.Н., Воскресенский П.К., 2001). В свое время Уильям Холстед писал: « Если бы хирург занимался только грыжесечением и больше ни чем иным, то и тогда стоило бы стать хирургом и посвятить себя служению этому делу». Отмечаемый в последнее время рост заболеваемости грыжами приходится на лиц трудоспособного возраста (Столяров Е.А., Грачев Б.Д., 2000; Жебровский В.В., 2002).

Особое место в герниологии занимают послеоперационные вентральные грыжи. По меткому выражению Le Torre (1897) «.мы наблюдаем столько послеоперационных грыж, сколько выполнено лапаротомий». Вопрос о послеоперационных грыжах встал на повестке дня относительно недавно, с 90-х годов XIX века, с началом бурного развития брюшной хирургии. Являясь по существу следствием хирургических операций, а нередко и дефектов хирургической техники, такие грыжи уже в течение многих десятков лет привлекают внимание хирургов. Об этом свидетельствует большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе. Тем не менее, вопрос о послеоперационных грыжах по-прежнему актуален, что объясняется не только неудовлетворенностью хирургов результатами лечения этих иногда очень сложных больных, но и самим фактом существования послеоперационных грыж (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Ороховский В.И., Гусак В.К., 2000).

Анализ статистических данных позволяет лишь приблизительно судить о количестве послеоперационных грыж по отношению к производимым чревосечениям. Это объясняется тем, что лишь в немногих клиниках страны осуществляется диспансерное наблюдение за оперированными, в том числе и теми больными, у которых можно прогнозировать образование грыжи.

Послеоперационная грыжа брюшной стенки представляет собой тяжелое заболевание, способное вызвать опасные для жизни осложнения. Нарушения функции органов брюшной полости, необходимость щадящего режима и связанная с этим гиподинамия, возможность ущемления грыжи с развитием некроза ущемленного органа или острой кишечной непроходимости обусловливают необходимость активного отношения хирургов к такого рода больным (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., 2004; Kingsnorth А., 2003). Частота образования вентральных грыж после различных лапаротомий составляет от 5 до 25% (Жебровский В.В., 2000).

Операции при послеоперационной вентральной грыже представляют собой неблагодарную область хирургии. Факт существования более 200 способов пластики послеоперационных грыж и количество рецидивов до 25% является свидетельством недостаточной эффективности существующих способов лечения данного заболевания (Черенько М.П., 1995; Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф., 1996; Corinan M.L. et al., 1981; Backnall Т.Е. et al., 1982; Kus H., 1982; Klinge U. et al., 1998; Саенко В.Ф. и соавт., 2001).

На сегодняшний день происходит осознание необходимости уменьшения длины разреза передней брюшной стенки и более бережного отношения к ее тканям. Операции выполняются из небольших, так называемых мини- доступов, причем с применением как обычных инструментов, так и инструментов и ранорасширителей оригинальных конструкций (Жебровский В.В., Эльбашир М.Т.,2002). Поистине революционным явилось внедрение в хирургию эндоскопической техники. Но, к сожалению, и эта методика выполнения операций не лишена такого недостатка, как образование послеоперационных грыж. Частота его варьирует от 0,23 до 5,4% (L.Klein et al., 1990; D.Hearth, S.Morran, 1994; P.M.Vuen, 1995; R.J.Lanzafame, 1994). Образование грыж после лапароскопических операций наблюдается при использовании троакаров различного диаметра, ранорасширителя или при рассечении апоневроза для извлечения удаленного органа, в различных зонах введения троакаров, но при этом они редко бывают больших и гигантских размеров.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что большинство работ посвящено методам лечения послеоперационных грыж, и очень мало сделано для предупреждения их образования, несмотря на то, что послеоперационная грыжа, особенно больших и гигантских размеров, резко снижает качество жизни, иногда причиняя больному больше страдания, чем то заболевание, по поводу которого его оперировали (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990). Изречение «болезнь легче предупредить, чем лечить», которое в полной мере можно отнести к послеоперационной грыже, остается актуальным и в настоящее время. Попытка решения вопроса о профилактике вентральных грыж невозможна без знания причин их образования. В литературе пет полного и упорядоченного материала по этой проблеме. Однако бесспорным остается тот факт, что немаловажную роль в образовании грыж после различных чревосечений играет оперативный доступ, а так же выбор способа соединения апоневроза и шовного материала при сшивании послеоперационной раны (Бурых М.П., 1999; Егиев В.Н., Буянов В.М., Удотов О.А., 2001; Семенов Г.М., Петришин B.JL, Ковшова М.В., 2001).

Таким образом, несмотря на внедрение малоинвазивных технологий, проблема послеоперационных грыж остается актуальной и профилактика их образования должна занимать не последнее место в профилактике послеоперационных осложнений как в лапароскопической, так и в общей хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования является уменьшение количества вентральных грыж после видеолапароскопичсских холецистэктомий (ВЛХЭ) путем совершенствования методики оперативного доступа и способа соединения апоневроза при завершении операции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

3.Разработать способ пластики апоневроза при грыжах передней брюшной стенки и оценить его эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Разработан способ пластики апоневроза при грыжах передней брюшной стенки, определены показания и противопоказания к его применению (патент Российской Федерации на изобретение №2195190 от 27 декабря 2002 года).

2. Предложен способ применения пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки для сшивания дефекта апоневроза околопупочной области при завершении ВЛХЭ (патент РФ на изобретение № 2217072 от 27 ноября 2003 года).

3. Впервые предложено производить пластику дефекта апоневроза на завершающем этапе ВЛХЭ непрерывным двухрядным швом в виде дубликатуры рассасывающейся нитью.

4. Впервые предложено введение «слепого» (первого) троакара через пупочное кольцо с последующей его пластикой (положительное решение формальной экспертизы по заявке №20031 13386, приоритет 6 мая 2003 года).

5. Для предупреждения возможности повторного воздействия на рану (как одной из причин образования послеоперационных грыж) по поводу не диагностированного холедохолигиаза применен способ интраоперационной холецистохолангиографии (патент на изобретение №2217068 от 27 ноября 2003 года) иглой собственной конструкции (патент на изобретение №2195180 от27 декабря 2002 года).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1-Систематизация этиологических факторов образования послеоперационных вентральных грыж позволила прогнозировать вероятность образования грыжи после того или иного вмешательства и разработать программу профилактики этого грозного осложнения.

2. Проведенные исследования позволили разработать практические рекомендации по интраоперационной профилактике послеоперационных грыж при выполнении лапароскопических операций.

3.Разработан и применен новый способ пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки, определены показания и противопоказания к его применению, оценена эффективность.

4. Достигнуто снижение количества рецидивов пупочных грыж, при оперативном лечении которых использовался непрерывный с элементом П-образного двухрядный шов в виде дубликатуры рассасывающейся нитью.

5. Достигнуто снижение процента образования послеоперационных вентральных грыж при сшивании апоневроза околопупочной области непрерывным двухрядным швом в виде дубликатуры рассасывающейся нитью после ВЛХЭ.

6. Предложена методика введения «слепого» (первого) троакара через пупочное кольцо с последующей его пластикой непрерывным двухрядным швом в виде дубликатуры рассасывающейся питью, что позволило избежать необходимости формирования еще одного слабого места (параумбиликальпый дефект апоневроза), снизить количество рецидивов пупочных грыж и процент образования послеоперационных грыж за счет ликвидации слабого места передней брюшной стенки (пупочного кольца).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Проблема послеоперационных грыж и их профилактика не потеряла своей актуальности и при внедрении лапароскопических технологий.

2. Применение нового способа пластики грыжевых ворот при пупочных грыжах позволило существенно снизить количество их рецидивов.

3. Применение предложенного способа пластики грыжевых ворот при вентральных грыжах для соединения апоневроза околопупочной области при завершении ВЛХЭ позволило снизить процент образования послеоперационных грыж.

4. Использование в качестве оперативного доступа (введения «слепого» троакара) пупочного кольца имеет ряд преимуществ перед традиционными точками введения первого троакара.

5. Применение разработанных методик интраоперациопной профилактики вентральных грыж после лапароскопической холецистэктомии позволило добиться значительного снижения процента их образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы видеолапароскогшческих вмешательств в хирургии и гинекологии» (г. Воронеж, 2002); на VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2003); на Международном конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Москва, 2003); на заседаниях общества хирургов Белгородской области (2003, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Разработанные методы профилактики вентральных грыж применяются при выполнении видеолапароскопических вмешательств в хирургических отделениях Белгородских областной клинической больницы №1, городской клинической больницы №1, городской больницы №2. Материалы диссертации используются для проведения занятий со студентами 3 и 4 курсов на кафедре общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета БелГУ, кафедре клинических дисциплин института последипломного медицинского образования БелГУ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика вентральных грыж после видеолапароскопической холецистэктомии"

ВЫВОДЫ.

1.Наиболее частой локализацией грыж передней брюшной стенки у больных ЖКБ является белая линия живота, а именно самое слабое ее место — пупочное кольцо.

3.Анализ резулЕ^татов хирургического лечения пупочных грыж традиционными методами, показывает, что рецидивы составляют 13,2%.

4.Из многообразия причин рецидивирования пупочных грыж наиболее значимыми являются: патогенетически не обоснованный подход к выбору метода лечения (оставление отвислого живота, выполнение поперечной пластики у больных с диастазом прямых мышц живота); использование реактогенного шовного материала; нарушение больными «охранительного» режима физических нагрузок в раннем послеоперационном периоде.

7.Наиболее частой локализацией грыж после ВЛХЭ является параумбиликальная область - 90 %. Процент их образования составил 6,36 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Ha этапе предоперационного обследования больных с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных дополнительных методов обследования необходимо выявлять категории больных с риском возникновения послеоперационных грыж.

3.Учитывая высокий процент сочетания ЖКБ с пупочными грыжами, следует тщательно осматривать пупочное кольцо для выявления последних, особенно у больных с сопутствующим ожирением, в группе которых процент не диагностированных грыж особенно высок.

4.При выполнении видеолапароскопических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза для введения первого («слепого») троакара следует использовать пупочное кольцо, как наиболее слабое место белой линии живота с последующим выполнением пластики, что позволяет при сохраненной наружной части пупка определить наличие пупочной грыжи или предрасположенность к ее образованию; обеспечить доступ по пути наименьшего сопротивления, минуя апоневроз, через тонкую пупочную фасцию и брюшину; исключить случайное повреждение органов брюшной полости; исключить возможность создания дополнительного «слабого» места передней брюшной стенки, благоприятного для формирования послеоперационной грыжи; работать на любом этаже брюшной полости без повреждения окружающих троакар тканей.

6.У больных пожилого и старческого возраста желательно более длительное пребывание нити в рапе. Этому требованию соответствуют нити «Биосин» и «Максон».

8.При грыжах пупочных и белой линии живота малых размеров у больных молодого возраста, без ожирения и диастаза прямых мышц живота достаточно произвести ушивание грыжевого дефекта «край в край»; при грыжах средних и больших размеров - обязательное выполнение пластики грыжевых ворот в поперечном, а при наличии диастаза прямых мышц живота - в продольном направлении; у больных ожирением, отвислой (фартукообразной) формой живота - выполнение абдоминопариетопластики; при истонченности кожи пупка, явлениях омфалита - его удаление.

9.Пластику грыжевых ворот рекомендуется производить по предложенной методике непрерывным двухрядным с использованием П-образного швом в виде дубликатуры рассасывающейся нитыо, например «Полисорб». Данная методика позволяет в меньшей степени нарушать кровоснабжение апоневроза в зоне ушивания; создать необходимую для укрепления шва дубликатуру; нити работать как «пружине» за счет непрерывности шва. Амортизировать натяжение тканей при перепадах внутрибрюшного давления, не расслаивая апоневроз; равномерно распределить нагрузку на элементы шва; «рубцу» апоневроза формироваться в более выгодных условиях за счет возможности сшиваемых листков смещаться друг относительно друга при повышении внутрибрюшного давления. Показаниями к применению предложенного способа служат «первичные» пупочные грыжи любого размера (учитывая. Что грыжевые ворота не превышают 10 см), грыжи белой линии живота, послеоперационные (в том числе и рецидивные пупочные) грыжи малых и средних размеров.

11 .Учитывая степень воспаления желчного пузыря и прогнозируя возможное нагноение послеоперационной раны, как один из факторов образования послеоперационных грыж, после удаления желчного пузыря необходимо производить обработку раны антисептиком с обязательным последующим дренированием.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Смирнов, Александр Анатольевич

1. Адамян А. А. Профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж / А.А.Адамян, Д.К.Накашидзе, Л.М.Чернова // Хирургия. 1994. - №7. - С.45-47.

2. Адамян А.А. Профилактика и лечение послеоперационных рецидивирующих грыж с применением ультразвука и иммуномодуляторов. : Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А.Адамян: Ереван, 1990.-20 с.

3. Андреев С.Д. Принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / С.Д.Андреев, А.А.Адамян // Хирургия. 1991. -№10. - С.114-120.

4. Андросова Т.П. Хирургическое лечение больных старше 60 лет при ущемленных грыжах живота / Т.П.Андросова // Вестник хирургии. -1974. №5.-С. 51-54.

5. Аничков Н.Н. Морфология заживления ран / Н.Н.Аничков,К.Г.Волкова, В.Г.Гаршин. М.: Медгиз, 1951,- 123 с.

6. Антонов A.M. Аутобрюшинная пластика при операциях по поводу трудноизлечимых форм паховых грыж / A.M.Антонов, З.Х.Хаматзянов // Клиническая хирургия. 1979. - №2. - С.67-68.

7. Антонов A.M. К проблеме хирургического лечения большой послеоперационной вентральной грыжи у больных старше 60 лет / А.М.Антонов, К.iM.Чернов // Вестник хирургии. 1998. - №5. - С. 144145.

8. Антропова Н.В. Тактика лечения больных послеоперационными грыжами с учетом индекса риска / Н.В.Антропова, А.М.Шулутко // Хирургия. 1996. - №6. - С. 45-48.

9. Аскерханов Р.П. О патогенезе и лечении диастаза прямых мышц живота / Р.П.Аскерханов // Сов. медицина. 1962. - №9. - С. 136-140.

10. Ахунбаев И.К. Лечение больших грыж живота аллопласгическим протезированием / И.К.Ахунбаев, В.И.Утешев // Хирургия. 1970. -№12.-С. 69-73.

11. Баранов Г.А. Параумбиликальные грыжи после лапароскопической холецистэктомии / Г.А.Баранов, Ю.Н.Белокуров // Эндоскопическая хирургия. 2002. - №2.-С. 12-13.

12. Барков Б.А. Клиника, классификация и оперативное лечение диастазов прямых мышц живота / Б.А.Барков // Сов. медицина. 1959. -№11.-С. 71-75.

13. Барков Б.А. Отдаленные результаты лечения послеоперационных грыж / Б.А.Барков // Хирургия. 1972. - №2. - С. 81-86.

14. Баулин Н.А. Профилактика раневых осложнений и рецидивов при больших вентральных грыжах / II.А.Баулин, И.А.Гавриленко // Вестник хирургии. 1986. - №9. - С. 46-47.

15. Белов С.И. Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки в старческом возрасте / С.И.Белов // Хирургия. 1977. - №12. - С. 45-50.

16. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж/ В.И.Белоконев, С.Ю.Пушкин, Т.А.Федорина, С.В.Нагапетян // Вестник хирургии. 2000. - №5. - С. 23-27.

17. Боброва Н.В. Топографо-анатомические и функциональные изменения брюшной стенки при послеоперационных грыжах: Автореф. дис. .канд. мед. наук / Н.В.Боброва. Воронеж. - 1992.

18. Богородский Ю.Б. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж больших размеров / Ю.Б.Богородский // Вестник хирургии. 1983,-№8.-С. 116-118.

19. Боровков С.А. Особенности оперативного лечения больших и гигантских послеоперационных грыж живота / С.А.Боровков // Вестник хирургии.- 1985.-№2.-С. 116-120.

20. Боровков С.А. Хирургическое лечение большой и гигантской грыжи живота / С.А.Боровков // Хирургия. 1989. - №4. - С. 101.

21. Бородин И.Ф. Хирургия послеоперационных грыж живота / И.Ф.Бородин, Е.В.Скобей, В.П.Акулик. Минск: Беларусь, 1986. - 159 с.

22. Булынпн И.И. Наружные грыжи живота / И.И.Булынин. -Ставрополь, 1968.-232 с.

23. Бунятян А.А. Анестезиологическое обеспечение в эндоскопической хирургии / А.А.Бунятян, В.М.Мизиков, А.В.Вабишевич // Анналы НЦХ PAMII. М.:НЦХ РАМН. - Выпуск 6. - С. 71-88.

24. Бурых М.П. Операционная техника. Тесты, ответы, комментарии / М.П.Бурых. Харьков, 1995. - 132 с.

25. Бурых М.П. Основы технологии хирургических операций / М.П.Бурых. Харьков: РА и ООО «Знание», 1998. - 532 с.

26. Буянов В.М. Хирургический шов / В.М.Буянов, В.И.Егиев, О.А.Удотов.-М.: ТОО «Рапид-Принт», 1993.- 104 с.

27. Вентральные грыжи после лапароскопической холецистэктомии / А.Г.Бебуришвили, Р.В.Земцов, Е.П.Зюбина, А.В.Лозовой// Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 1. - С. 20.

28. Веретник Г.И. Хирургическое лечение послеоперационных грыж брюшной стенки / Г.И.Веретник, Г.И.Алексеев // Вестник РУДН. 1999. - №1. - С.131-133.

29. Веронский Г.И. Применение никелид-титановых сплавов при пластике передней брюшной стенки / Г.И.Веронский, В.А.Зотов // Вестник хирургии. 2000. - №5. - С. 92-97.

30. Вишневский А.А. Лечение ран и раневая инфекция: обзор литературы / А.А.Вишневский, Б.М.Костюченок, А.М.Маршак // Мед. реф. журн. 1974.- Разд. IV. - №1.-С. 1-12.

31. Воленко А.В. Профилактика послеоперационных осложнений ран / А.В.Воленко // Хирургия. 1998. - №9. - С. 65-68.

32. Возможности прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении больных с нерецидивной послеоперационной вентральной грыжей / Н.А.Майстренко, М.Ю.Бахтин, А.Н.Ткаченко, Д.Ю.Федоров // Вестник хирургии. Т. 159. - №1. — С.68-71.

33. Воскресенский Н.В. Хирургия грыж брюшной стенки / Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик. М.Медицина, 1965. - 327 с.

34. Галлингер Ю.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / Ю.И.Галингер, В.И.Карпенкова // Эндоскопическая хирургия. 1996. -№1. — С. 3-6.

35. Галлингер Ю.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии и пути их предупреждения / Ю.И.Галлингер, А.А.Мовчун, В.И.Карпенкова // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - №2. - Т.4.

36. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия (практическое руководство) / Ю.И.Галлингер, А.Д.Тимошин. М.: НЦХ РАМН. 1994. -66с.

37. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия / Ю.И.Галингер, А.Д.Тимошин, А.К.Цацаниди // Хирург ия. 1993. - №6. -С. 31-35.

38. Гатаулин Н.Г. Хирургическое лечение послеоперационных грыж живота / Н.Г.Гатаулин // Клиническая хирургия. 1990. - №2. - С. 1-4.

39. Гиреев Г.И. Лечение грыж белой линии и диастаза прямых мышц живота / Г.И.Гиреев, У.З.Загиров, А.М.Шахназаров // Хирургия. 1997. -№7. - С.58-61.

40. Гранкин В.Е. Лечение послеоперационных грыж аутопластикой методом создания дубликатуры / В.В.Гранкин // Хирургия. 1976. - №12. -С. 45-48.

41. Греясов В.И. Профилактика параумбиликальных грыж после ЛХЭ /

42. B.И.Греясов, В.А.Ангилов // Эндоскопическая хирургия. 2004. - №1.1. C. 43.

43. Даценко Б.М. Гнойная рана / Б.М.Даценко, С.Г.Белов, Т.И.Тамм. -Здоровье. Киев, 1985. 134 с.

44. Дерюгина М.С. Хирургия вентральных грыж и диастазов прямых мышц живота: Автореф. дис. .д-ра мед. наук / М.С.Дерюгина. Томск, 1994.-45 с.

45. Егиев В.Н. Хирургический шов / В.Н.Егиев, В.М.Буянов, О.А.Удотов. Медпрактика-М, 2001. - 104 с.

46. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика / В.Н.Егиев. Медпрактика -М, 2002.- 147 с.

47. Егиев В.Н. Герниопластика без натяжения в лечении послеоперационных вентральных грыж / В.Н.Егиев, М.Н.Рудакова, М.В.Свитковский //Хирургия. 2000. - №6. - С. 18-22.

48. Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж / В.Н.Егиев, К.В.Лядов, П.К.Воскресенский и др. М. Медпрактика. - 2003. - 250 с.

49. Егизарян В.Ф. Послеоперационные вентральные грыжи / В.Ф.Егизаряп, Л.П.Некрасов // Хирургия. 1985. - №4. - С. 55-57.

50. Егоров В.Н. Анализ послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии / В.И.Егоров, С.М.Цвилих // Эндоскопическая хирургия. 1997. - №2. - С. 20-22.

51. Ерохин И.А. Некоторые пути улучшения результатов хирургического лечения больных с грыжами брюшной стенки по материалам городской больницы скорой медицинской помощи / И.А.Ерохин, Ю.П.Богородский, В.В.Алексеев // Вестник хирургии. 1983. - №1. - С. 34.

52. Жебровский В.В. Грыжи передней брюшной стенки после гинекологических операций, их лечение и пути профилактики /

53. В.В.Жебровский, К.Д.Тоскин // Акушерство и гинекология. 1979. - №7. -С. 52-53.

54. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвешраций /

55. B.В.Жебровский, М.Т.Эльбашир. Симферополь. «Бизнес-Информ», 2002.-438 с.

56. Желчно каменная болезнь / С.А.Дадвани, П.С.Ветшев, А.М.шулутко, М.И.Прудков. - М. Видар - М, 2000. - 139 с.

57. Женчевский Р.А. Послеоперационные грыжи и спайки брюшной полости / Р. А.Женчевский // Вестник хирургии. — 1975. № 12. - С. 45-49.

58. Журавский JI.C. Релапаротомия / Л.С.Журавский JI.: Медицина, 1974.- 120 с.

59. Заболоцкий П. Описание грыж / П.Заболоцкий. СПб., 1855. - 217 с.

60. Заривчацкий М.Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи / М.Ф.Заривчацкий, В.Ф.Яговкин. Пермь: Изд-во «Пермск», ГМА, 1996. - 142 с.

61. Золтап Я. Cicatrix optima. Операционная техника и условия оптимального заживления ран / Я.Золтан. Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1983.- 175 с.

62. Зяблов В.И. Применение твердой мозговой оболочки для пластики послеоперационных грыж / В.И.Зяблов, К.Д.Тоскин // Хирургия. 1975.- №7. С. 109-110.

63. Измайлов С.Г. Лечение послеоперационных вентральных грыж с аппаратным дозированным сопоставлением краев апоневротического дефекта / С.Г.Измайлов, В.М.Лазарев, К.В.Капустин // Хирургия. 2003.- №8. С.24-29.

64. Измайлов С.Г. Методика ушивания лапаротомных ран /

65. C.Г.Измайлов // Хирургия. 2002. - №4. - С 34-39.

66. Киселев А.И. Пластика белой линии живота при больших вентральных грыжах с диастазом прямых мышц живота / А.И.Киселев,

67. А.М.Агопян, В.М.Щпичинецкий // Вестник хирургии. 1984. - №8. - С. 69-70.

68. Кирпичев А.Г. Современные принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / А.Г.Кирпичев, Н.А.Сурков // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2000. - №2.- С. 10-12.

69. Коваль Е.Г. Атлас лапароскопической диагностики / Е.Г.Коваль, Г.Д.Кощуг, Г.Б.Хонелидзе. Кишинев, 1983.- 199 с.

70. Колесников С.А. Концепция аутогерпиопластики в лечении наружных брюшных грыж: Автореф. дисс. .д-ра мед. наук / С.А.Колесников. Воронеж. - 1999. - 43с.

71. Комплексная профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии / О.В.Галимов, Е.И.Сендерович, Ю.Н.Голобородов и др.// эндоскопическая хирургия. 2002. - №2. - С.23-24.

72. Кравцов Ю.А. Оперативное лечение пупочных грыж у детей / Ю.А.Кравцов, И.В.Антонов // Хирургия. 1989. - № 11. - С. 125-128.

73. Кубышкип В.А. Лапароскопическая холецистэктомия. Старые проблемы в новом свете / В.А.Кубышкин, В.П.Стрекаловский,

74. A.В.Вуколов // Хирургия. 1997. - №1. - С.65-68.

75. Кубышкин В.А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии /

76. B.А.Кубышкин, В.П.Стрекаловский, Ю.Г.Старков, Н.А.Гришин // Актуальные вопросы хирургии. -М., 1995. С.241-248.

77. Кузин М.И. Местное обезболивание / М.И.Кузин, С.Ш.Харнас. -М.Медицина. 1993. - 240с.

78. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи / Н.И.Кукуджанов. М.Медицина, 1969.-440 с.

79. Курбанов Г.Б. Возможности улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / Г.Б.Курбанов // Казанский мед. журнал. — 1991. №2. - С. 111-113.

80. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки / Т.Ф.Лаврова. М.Медицина, 1979. - 104 с.

81. Лапароскопическая хирургия (практическое руководство) /

82. A.Д.Тимошин, Г.С.Тамазян, Ю.И.Галлингер и др.// М.: НЦХ РАМН. Институт хирургии им. А.Л.Микаэляна. 1999. - 175с.

83. Лапкин К.В. Экспериментальное обоснование проленового прецизионного глухого шва гепатикохоледоха / К.В.Лапкин,

84. B.И.Малярчук //Хирургия, 1986, №7.-С. 74-83.

85. Лукомский Г.И. пиевмокомпрессия в предоперационной подготовке больных с послеоперационными вентральными грыжами / Г.И.Лукомский, А.Ю.Моисеев, Ж.А.Эдзинас // Хирургия. №7. - С.99.

86. Майстренко Н.А. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и пути профилактики / Н.А.Майстренко, А.Н.Ткаченко // Вестник хирургии. -1998.-Т. 154.-№4.-С. 130-133.

87. Малиновский Н.Н. Результаты хирургического лечения пациентов с наружными грыжами передней брюшной стенки / Н.Н.Малиновский, В.П.Золотарев // Материалы симпозиума «Актуальные вопросы герииологии». М.Медицина. - 2001.

88. Малярчук В.И. Современный шовный материал и прецизионная техника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков / В.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин. Москва. Издательство Российского университета дружбы народов, 2000. - 201 с.

89. Матяшин И.М. Особенности диагностики и лечебной тактики при ущемленных грыжах живота / И.М.Матяшин. А.Я.Яремчук, А.И.Пойда // Клиническая хирургия. 1979. - №4. - С. 1-6.

90. Мизиков В.М. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств: проблема пневмоперитонеума / В.М.Мизиков, У.Б.Батыров// Анестезиология и реаниматология. 1995. - №2. - С.44-48.

91. Милонов О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии / О.Б.Милонов, К.Длоскин, В.В.Жебровский. -М.Медицина, 1990. 557 с.

92. Монаков Н.Э. Послеоперационные грыжи / П.З.Монаков. -Сталинобад, 1959. 230 с.

93. Нарцисов Т.В. Послеоперационные вентральные грыжи / Т.В.Нарцисов //Сов. медицина. 1991.-№2.-С. 35-37.

94. Ничитайло М.Е. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / М.Е.Нечитайло, В.В.Дяченко // Анналы хирургической гепагологии. -1999. №2.-Т. 4.

95. Новые технологии в ушивании ран / С.Г.Измайлов, Г.А.Измайлов, В.Н.Гараев, А.А.Бодров // Казанский мед. журнал. 2001. - №1. - С. 6771.

96. Новые синтетические шовные материалы в хирургии / К.В.Пучков, Л.В.Селиверстов, Г.Г.Полит, В.Я.Гаусман // Рязань. 1994.

97. О профилактике ошибок и осложнений лапароскопической холецистэктомии / И.В.Ярема, И.Ю.Яковенко, А.Г.Карцев, А.А.Сергейко //Вестн. хир. 1998.-№1.-С. 53-56.

98. Оловянный В.Е. Анализ послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии / В.Е.Оловянный, С.Г.Лихно // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №2. - С.49.

99. Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии /

100. B.М.Буянов, В.Н.Егиев, В.И.Егоров, С.С.Маскин,М.Н.Рудакова и др.// Хирургия. 2000. - №4. - С. 13-18.

101. Оперативная хирургия наружных брюшных грыж / Е.А.Столяров, Б.Д.Грачев, В.Н.Рогачев, Е.А.Батаков. М.Медицина, 2000. - 124 с.

102. Организационные аспекты эндоскопической хирургии, как основа профилактики интраоперационных осложнений / А.А.Кузнецов,

103. C.М.Дыньков, Я.А.Насонов и др. // тезисы докладов Российскогосимпозиухма «Осложнения эндоскопической хирургии». М., 1996. - С. 73-74.93.0роховский В.И. Основные грыжесечения / В.И.Ороховский. -МУНЦЕХ, КИТИС. 2000. - 127с.

104. Ороховский В.И. Хирургическое лечение больших вентральных грыж у больных пожилого и старческоо возраста / В.И.Ороховский, Ф.К.Папазов, А.С.Дудниченко // Хирургия. 1992. - №2. - С.85.

105. Орфаниди А.Х. Хирургическое лечение срединных вентральных грыж / А.Х.Орфаниди // Хирургия. №2. - С. 83.

106. Осложнения и их профилактика при эндоскопических операциях / В.С.Савельев, В.П.Сажин, Л.С.Сажина и др. // Международный симпозиум «Лапароскопическая хирургия». М., 1994. - С. 54-55.

107. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / С.И.Емельянов, А.В.Федоров, Н.Л.Матвеев и др. // Осложнения эндоскопической хирургии: .Сборник тезисов. М., 1996. — С. 61 -62.

108. Особенности лечения больных с большими послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами / В.П.Сажин, Д.Е.Климов, А.В.Сажин и др. // Герниология. 2004. - №1. - С. 11-14.

109. Островерхое Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г.Е.островерхов, Ю.Б.Бомаш, Д.Н.Лубоцкий. — Курск, 1995. — 585 с.

110. Павлова З.В. Длительная перидуральная анестезия в онкологии / З.В.Павлова. М.Медицина. - 1976. - 140с.

111. Пащук АЛО. Регионарное обезболивание / А.Ю.Пащук. -М.Медицина. 1987. - 280с.

112. Послеоперационные вентральные грыжи после лапароскопических вмешательств / Э.Г.Абдуллаев, В.В.Феденко, В.В.Бабышин и др. // Эндоскопическая хирургия. -2001. №4. - с. 11-13.

113. Преодоление неудач и ошибок в профилактике осложнений видеолапароскопической холецистэктомии / И.В.Ярема, И.Ю.Яковенко,

114. A.Г.Карцев, А.А.Сергейко // Эндоскопическая хирургия. 1997. - №3. -С. 24-28.

115. Прецизионный шов нитью из полиолефильных соединений (пролен, полипропилен) в хирургии желчевыводящих протоков / К.В.Лапкин,

116. B.И.Малярчук, А.К.Аббасов, С.П.Гопад // Хирургия. 1987. - №1. - С. 46-52.

117. Применение цефуроксима для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений при лапароскопической холецистэктомии / Е.П.Хлебников, В.А.Кубышкин, Л.В.Елагина и др. // Эндоскопическая хирургия. 2001. - №4.-С. 34-38.

118. Профилактика и лечение осложнений лапароскопической холецистэктомии / В.В.Чернов, В.В.Боженко, Р.Ш.Тенчурин и др. // Эндоскопическая хирургия. 2001. - №2. С. 68-69.

119. Профилактика и лечение осложнений малоинвазивных операций при калькулезном холецистите / А.Г.Бебуришвили, Е.Н.Зюбина,

120. C.С.Нестеров и др. // Осложнения лапароскопической хирургии. М., 1996.-С. 30-32.

121. Процессы воспаления и регенерации мягких тканей под влиянием полисорба / Э.О.Шилова, А.Г.Хасанов, Ф.А.Каюмов, Р.Р.Самигуллин // Морфология. 2002. - №4. - С. 182.

122. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытые» лапароскопические операции в лечении больных желчнокаменной болезнью / М.И.Прудков //Хирургия. 1997. -№1.-С.32-35.

123. Прудков М.И. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулезного холецистита / М.И.Прудков, А.Г.Бебуришвили, А.М.Шулутко // Эндоскопическая хирургия. 1996. - №2. - С. 12-16.

124. Пути прогнозирования и профилактики гнойных осложнений внутрибрюшных операций / С.С.Слесаренко, Г.А.Блувштейп, С.В.Додин, С.М.Еременко // Вестник хирургии. 1994. - №5-6. - С. 50-54.

125. Рецидив паховой грыжи (проблема и пути возможного решения) /

126. B.Д.Бекоев, В.А.Криль, А.А.Троянов и др. // Хирургия. 2003. - №2.1. C.45-48.

127. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота / В.П.Рехачев // Архангельск. Издательский центр Архангельской государственной академии, 1999.- 196 с.

128. Розин Д. Малоинвазивная хирургия / Д.Розин. — Москва. «Медицина». 1998. -275с.

129. Рудин Э.П. Лечение послеоперационных вентральных грыж / Э.П.Рудин, А.В.Богданов, В.П.Шевченко // Вестник хирургии. 1991. -№12.-С. 76-78.

130. Савельев B.C. Ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии / В.С.Савельев, В.И.Ревякин, М.С.Магомедов // Лапароскопическая хирургия: Международный симпозиум. М., 1994. - С. 37-39.

131. Савельев B.C. Эндоскопия органов брюшной полости / В.С.Савельев, В.М.Буянов, А.С.Балалыкин М.Медицина, 1977. - 246 с.

132. Савин В.А. Синтетические шовные материалы: получение и перспективы их развития / В.А.Савин, О.Г.Фортунатов. М.Медицина, 1976.- 122 с.

133. Сажин В.П. Лапароскопическая хирургия / В.П.Сажин, А.В.Федоров. М.: Реком, 1999. - 46 с.

134. Семенов Г.М. Хирургический шов / Г.М.Семенов, В.Л.Петришин, М.В.Ковшова. СПб. Питер, 2001. - 251 с.

135. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И.Сергиенко, И.Б.Бондарева.- Москва. «ГЭОТАР — МЕД», 2001.-256с.

136. Сигал М.З. Трансиллюминация при операциях на желудке / М.З.Сигал. М.Медицина, 1964. - 188 с.

137. Симультанные операции при лапароскопической холецистэктомии / С.С.Стебунов, С.Н.Зенько, А.Н.Лызиков, А.А.Лызиков // Эндоскопическая хирургия. 1998. - №3. - С.18-21.

138. Скутельский Н.М. Послеоперационные вентральные грыжи / Н.М.Скутельский, Д.У.Душин, Н.В.Парохоняк // Хирургия. 1982. -№10.-С. 57.

139. Славин Л.Е. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / Л.Е.Славин, И.В.Федоров // Эндоскопическая хирургия. М., 1998. - С. 183-209.

140. Слесаренко С.С. Нагноение рапы после грыжесечения / С.С.Слесаренко, В.В.Агапов, М.А.Коссович // Клиническая хирургия. -1993. -№2-3.-С. 70.

141. Современные методы лечения брюшных грыж / В.В.Грубник, А.А.Лосев, Н.Р.Баязитов, Р.С.Парфентьев. Здоровье. Киев, 2001.-279 с.

142. Стебунов С.С. Симультанные операции в лапароскопической хирургии / С.С.Стебунов, С.Н.Занько, А.Н.Лызиков // Здравоохранение. 1998.-№5.-С. 43-45.

143. Сторожук В.Т. Применение полипропиленовой мононити в качестве шовного материала / В.Т.Сторожук, Л.А.Вольф, Т.Н.Калинина // Хирургия. 1991.-№12.-С. 132-135.

144. Стрекаловский В.П. Результаты лапароскопической холецистэктомии / В.П.Стрекаловский, Ю.Г.Старков, Н.А.Гришин // Хирургия. 1997. - №5. - С. 32-35.

145. Стрижелецкий В.В. Осложнения в абдоминальной эндохирургии / В.В.Стрижелецкий, Г.М.Рутенбург, А.П.Михайлов // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №5. - С. 3-11.

146. Технические особенности лапароскопической холецистэктомии и ее осложнения / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, В.П.Земляной и др.- Санкт-Петербург. 2001. - 186 с.

147. Тимошин А.Д. Малоипвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А.Д.Тимошин, А.Л.Шестаков, А.В.Юрасов. Москва: издательство «Триада-Х». - 2003. - 216с.

148. Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д.Тимошин, А.В.Юрасов, А.Л.Шестаков. Москва: Издательство "Триада X". - 2003. - 144 с.

149. Тимошин А.Д. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки / А.Д.Тимошин,

150. A.В.Юрасов, А.Л.Шестаков // Герниология. 2004. - №1. - С.5-10.

151. Тоскин К.Д. Грыжи живота / К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский. -М.Медицина, 1990. 270 с.

152. Тоскин К.Д. Пластическая хирургия сложных дефектов брюшной стенки / К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский. Здоровье. Киев, 1982. - 317 с.

153. Трудности, ошибки и осложнения при лапароскопической холецистэктомии / И.Е.Брехов, В.П.Башилов, М.Ю.Бобровский и др. // Хирургия, 1995. - №5.-С. 11-13.

154. Федоров В.Д. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / В.Д.Федрорв, А.А.Адамян, Б.Ш.Гогия // Хирургия. -2000. -№1.-С. 11-14.

155. Федоров И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В.Федоров, Е.И.Сигал,

156. B.В.Одинцов. ГОЭТАР. Медицина, 1998.-351 с.

157. Фелештинский Я.П. Морфофункциональные аспекты патогенеза и хирургическое лечение грыжи брюшной стенки у пациентов пожилого истарческого возраста / Я.П.Фелештинский, А.Н.Грабовой // Клин, хирургия. 1998. - №7. - С. 35-36.

158. Фелештинский Я.П. Патогенез, хирургическое лечение и профилактика рецидивов грыж брюшной стенки у пациентов пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Я.П.Фелештинский. Киев, 2000. 35 с.

159. Фелештинский Я.П. Пути улучшения результата хирургического лечения пупочной грыжи у больных пожилого и старческого возраста / Я.П.Фелештинский // Клиническая хирургия. 1997. - №7-8. - С.36.

160. Характер осложнений лапароскопической холецистэктомии /

161. A.Е.Борисов, В.В.Стрижелецкий, Г.М.Рутенберг и др. // Анналы хирургической гепатологии: Современные проблемы хирургической гепатологии, 4-я конференция хирургов-гепатологов (3-5.10.96). Тула, 1996.-С. 30-31.

162. Хатьков И.Е. Предупреждение осложнений в лапароскопической хирургии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/ И.Е.Хатьков.-М., 1999 36 с.

163. Хирургическое лечение больших вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста / В.И.Ороховский, Ф.К.Папазов,

164. B.Г.Васильченко и др. // Хирургия. 1982. - №10. - С. 57.

165. Хлебников Е.П. Антибиотикопрофилактика в плановой хирургии / Е.П.Хлебников, Л.А.Блатун, Р.В.Макаренкова // Антибиотики и химиотерапия. 1990. - №5. - С. 42-43.

166. Хлебников Е.П. Антибиотикопрофилактика гнойных осложнений после лапароскопической холецистэктомии / Е.П.Хлебников, В.А.Кубышкин, Л.В.Елагина // Эндоскопическая хирургия. 1998. - №1. -С. 60.

167. Хлебников Е.П. Клинико-лабораторная оценка цефодизима (модивида) при профилактическом и лечебном применении в хирургии /

168. Е.П.Хлебников, В.П.Яковлев, Л.В.Елагина // Антибиотики и химиотерапия. 1998. - №6. - С. 16-19.

169. Шептунов Ю.М. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с пупочными грыжами / Ю.М.Шептунов, О.В.Жилин, В.В.Закруа // Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 1. - С. 189.

170. Шпаковский Н.И. Опыт оперативного лечения срединных послеоперационных вентральных грыж / II.И.Шпаковский // Клин, хирургия. 1980. - №2. - С.27-30.

171. Шпаковский Н.И. Морфологические и функциональные изменения мышц передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах / Н.И.Шпаковский, Н.Ф.Филлипович. Я.Т.Володько // Здравоохр. Белоруссии. 1982. - №4. - С. 39-42.

172. Шпаковский II.И. Хирургическое лечение вентральных грыж: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.И.Шпаковский.-Минск, 1983. 22 с.

173. Шурыгин С.Н. Исследование механической надежности фиксации имплантата к различным анатомическим структурам паховой области при использовании отдельного и непрерывного швов / С.Н.Шурыгин, Г.П.Титова, Д.В.Чижов // Герниология. №1. - 2004. - С. 31-33.

174. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / А.С.Балалыкин, О.Э.Луцевич, В.П.Сажин и др. М.Медицина, 1996. - 152 с.

175. Яковенко И.Ю. Профилактика осложнений видеолапароскопических холецистэктомий: Автореф. дис. .капд. мед. наук // И.Ю.Яковенко. М., 1997. - 26 с.

176. Ярема И.В. О профилактике ошибок и осложнений лапароскопической холецистэктомии / И.В.Ярема, И.Ю.Яковенко, А.Г.Карцев //Эндоскопическая хирургия. 1998. -№1.- С. 53-56.

177. Chang F.H. Extraumbilical insertion of the operative laparoscopia in patients with extensiv intraabdominal adhesions / F.H.Chang, H.H.Chou, C.L.Lee // J Am Ass Gynec Laparosc- 1995. 2/3- P.359-361.

178. Corbitt J.D. Laparoscopic Herniorrhaphy: A preperitoneal tension-free approach / J.B.Corbitt // Surg. Endosc. 1993. - v.7. - P.550-555.

179. Dietmar H. Wittman. Антибиотикопрофилактика в лапароскопической хирургии / Wittman Н. Dietmar // Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия. 2000. - С. 221 -251.

180. Hogdall С. Incarcerated hernia follouing laparoscopy / C.Hogdall, J.U.Roosen // Acta Obstet Ginecol Scand.- 1987. 66.-P. 735-736.

181. Incisional hernias after major laparoscopic gynecologic procedures / N.Kadar, H.Reich, C.Y.Liu et all // Am J Obstet Gynec.- 1993; 168.-P.1493-1495.

182. Kingsnorth A. Management of abdominal hernias.Third edition /A.Kingsnorth, K.A.LeBlanc // London: Arnold. 2003. - 356 p.

183. Lanzafame R.J. Laparoscopic cholecystectomy combined with ventral hernia repair / R.J.Lanzafame // J.Laparoendosc. Surg.- 1994. Vol. 4, №4. -P. 287.

184. Lanzafame R.J. Prevention and Managment of Complications in Minimally Invasive Surgery / R.J.Lanzafame // New Yore Tokyo Igaku -shoin.- 1996.-348 p.

185. Laparoscopic guided cholecystectomy / K.A.Zucker, R.W.Bailey, T.K.Gadacz, A.L.Imbembo//Am J Surg.- 1991/- Vol. 161.- P. 36-44.

186. Laparoscopic versus open cholecystectomy in acute cholecystitis / S.Eldar, J.Mailer, J.Abrahamson et al. // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. - P. 7.-№5.-P. 407-414.

187. Lopez-Martinez R.A. Laparoscopic cholecystectomy combined with ventral hernia repair / R.A.Lopez-martinez, S.Raina // J.Laparoendosc. Surg. -1993. v.3, №6. - P.561-562.

188. Macintyre J. Mc. Laparoscopic cholecystectomy / J.Mc.Macintyre, R.G.Wilson // Br J Surg.- 1993; 80.-P. 552.

189. Nguyen Thanh L. Laparoscopic cholecystectomy: vascular and biliary complications / L. Nguyen Thanh, M.Huguier, S.Houry // Ann Chir. 1997. -Vol. 51. -№3.- P. 237-242.

190. Nyhus L.M. Hernia / L.M.Nihus, R.E.Condon. Philadelphia. Toronto.-1978.- 128 p.

191. Nyhus L.M. Hernia / L.M.Nihus, R.E.Condon. Philadelphia J.B. Lippincott Co.- 1995. - 615 p.

192. Ponscy J. Complications of laparoscopic cholecystectomy / J.Ponscy, R.Howerton // Complications in Surgery. 1994, (May/June). - P. 461-466.

193. Stinson N. Tissue reaction indiced in guinea pigs by particulate polymethacrylate, polyethylene and nylon / N.Stinson //British. J. of experim. Pathology.-1965.- V. 46, №1.- P. 135-144.

194. Velasco J.M. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis / J.M. Velasco, J.M. Dominiguer, V.L.Vallina // J. Laparoendosc. Surg. 1994. -№4.-P. 305-309.

195. Zollner H. Uber die quantitative Bestinnung von Lipoinen (alien behanuten plasmali poiden) gemeinsamen sulfophovanillin reaction / H.Zollner, N.Kirsch //Z. Ges. Ezper. Med. - 1962. - №135. - P. 545.

196. Zwaal R.P.A. Membrane and lipid involement in blood coagulation / R.P.A.Zwaal // Biochim. Biophys. Acta. 1978. - Vol. 515, №2. - P. 163205.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика вентральных грыж после видеолапароскопической холецистэктомии

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика вентральных грыж после видеолапароскопической холецистэктомии

Оглавление диссертации Смирнов, Александр Анатольевич :: 2004 :: Воронеж

Введение диссертации по теме "Хирургия", Смирнов, Александр Анатольевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика вентральных грыж после видеолапароскопической холецистэктомии"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Смирнов, Александр Анатольевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций