Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Видеолапароскопическое зашивание прободной язвы пилородуоденальной зоны с этиотропной медикаментозной терапией на госпитальном и диспансерном этапах лечения



На правах рукописи

Исаева Татьяна Геннадьевна

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЗАШИВАНИЕ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ С ЭШОТРОПНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИЕЙ НА ГОСПИТАЛЬНОМ И ДИСПАНСЕРНОМ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ

О

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

1 9 МАЙ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул-2011

4846661

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Оскретков Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лубянский Владимир Григорьевич

кандидат медицинских наук, доцент Вильгельм Николай Павлович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_ 1 г. в ^^^часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « ЗС?»алАеш^ш 1 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Цеймах Е.А.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АОЖ - антральный отдел желудка

ВЛВ - видеолапароскопическая ваготомия

BJIC - видеолапароскопия

ГДЯ - гастродуоденальная язва

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР -дуоденогастральныйрефлюкс

ДЖО - дренирующая желудок операция

ДПК - двенадцатиперстная кишка

НЗФК - недостаточность замыкательной функции кардии

НПЗВД - нижняя пищеводная зона высокого давления

ПДЗ - пилородуоденальная зона

ПДЯ - пилородуоденальная язва

ПЯ ПДЗ - прободная язва шшородуоденальной зоны

СЖВ - селективная желудочная ваготомия

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СтВ - стволовая ваготомия

РСПВ - расширенная селективная проксимальная ваготомия ХЯ ДПК - хроническая язва двенадцатиперстной кишки

ХДН - хроническая дуоденальная непроходимость

ЯБ - язвенная болезнь

HP - Helicobacter pylori

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Перфорация язв пилородуоденалыюй зоны составляет 10-17% всех осложнений язвенной болезни [А.Е. Борисов и соавт., 2000; М.И. Кузин, 2001; П.А. Ярцев и соавт., 2002; Ф.Б. Шами-гулов и соавт., 2003; З.Т. Ширинов и соавт., 2004; A.M. Шулутко и соавт.,2005] и является одной из главных причин высокой летальности у больных с осложненными гастродуоденальными язвами [В.Е. Розанов и соавт., 2003; A.A. Антонов и соавт., 2006; А.Л. Чарышкин, 2007].

При выборе метода операции у больных ПЯ ПДЗ существуют разноречивые мнения [А.Ф. Черноусов и соавт., 1996; Г.К. Жерлов и соавт., 2001; А.Г. Бебуришвили и соавт., 2004; П.Г. Бронштейн и соавт., 2005; В.И. Мидленко и соавт., 2007]. Главной задачей в неотложной ситуации при прободной язве является спасение жизни больного, поэтому большинство авторов ограничиваются наиболее распространенной операцией - зашиванием перфоративного отверстия с последующим, при необходимости, выполнением органосохраняющих операций [Э.Г. Абдуллаев и соавт., 2002; В.Ю. Подшивалов, 2003; В.П. Сажин и соавт., 2003; Я.С. Березницкий и соавт., 2005; N.Kathouda et al., 1999]. Другие хирурги одновременно с зашиванием прободной язвы выполняют различные виды ваготомии [H.A. Ефименко и соавт., 2000; Э.В. Матюнина, 2000; А.П. Сажин и соавт., 2009; И.Ю. Уткин и соавт., 2009; P.Salvini et al., 1994]. По мнению В.Е. Волкова и соавт. [2001], О.В. Галимова и соавт. [2004], А.М. Шулутко и соавт. [2005], A.A. Алешковского [2007], при перфора-тивной язве предпочтительны резекционные методы. В последние годы стал активно внедряться метод видеолапароскопического зашивания пер-форативной язвы [С.А. Совцов и соавт., 2001; Ю.С. Винник., 2004; G.S Robertson et al., 2000].

Однако зашивание перфоративной язвы не приводит к выздоровлению больных, поскольку эта операция не влияет на патогенез язвообра-

зования и не устраняет причины, способствующие рецидиву заболевания. В отдаленный период у 60-80% больных возникают рецидивы язвенной болезни, поскольку нет эффективной системы реабилитации таких больных [А.А. Гуляев и соавт., 2005; Г.Ю. Журавлев, 2005; AJI. Нарышкин, 2007; С.А. Афендулов и соавт., 2009; I. Lorad et al., 1999]. Некоторые авторы отмечали, что после ВЛС зашивания прободной язвы проведение поддерживающей медикаментозной терапии позволило снизить частоту рецидива язвы с 60% до 4,8% [M.Miserez et al., 1993; Э.Г. Абдул-лаев и соавт., 2002; П.А. Ярцев и соавт., 2002; ГЛО. Журавлев, 2005; А.В. Кильдяшов и соавт., 2004; А.В. Сажин и соавт., 2009]. Вместе с тем система реабилитации больных после зашивания ПЯ ПДЗ требует дальнейшей разработки.

Взгляда хирургов на определение показаний и выбор способа оперативного вмешательства у больных с рецидивом язвенной болезни после зашивания прободной язвы разноречивы. С.С. Слесаренко и соавт. [2002] считали оперативное лечение показанным при неэффективности консервативной терапии. Ю.М. Панцырев и соавт. [2003] утверждали, что оперативное лечение в плановом порядке у больных после зашивания язвы показано при длительном язвенном анамнезе с упорным течением язвенной болезни и при наличии второго осложнения (стеноз, кровотечение или повторная перфорация).

У больных, перенесших зашивание прободной язвы, в качестве повторных многие хирурги выполняют органосохраняющие операции [М.И. Кузин, 2001; О.В. Бабкин, 2003; В.И. Оскретков и соавт., 2003; Ю.С. Винник и соавт., 2004; V.Bettschart et al., 1994; G.B.Cadiere et al., 1999].

Таким образом, стратегия лечения больных ПЯ ПДЗ требует дальнейшего совершенствования как на госпитальном этапе, так и при диспансерном наблюдении.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных прободной язвой пилородуоденальной зоны путем зашивания ее видеолапароскопическим способом с последующим этиотропным медикаментозным лечением в раннем послеоперационном периоде, вначале в ургент-ном хирургическом стационаре, а затем в условиях специализированного гастроэнтерологического центра и на диспансерном этапе наблюдения с выполнением видеолапароскопических органосохраняющих операций при рецидиве заболевания.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку результатов раннего послеоперационного периода при зашивании прободной язвы пилородуоденальной зоны видеолапароскопическим и лапаротомным доступом.

2. Разработать систему этапного этиотропного медикаментозного лечения больных после зашивания прободной язвы пилородуоденальной зоны в раннем послеоперационном периоде и на диспансерном этапе наблюдения.

3. Изучить эффективность этиотропной медикаментозной терапии у больных после зашивания ПЯ ПДЗ в раннем послеоперационном периоде и на диспансерном этапе наблюдения.

4. Обосновать показания и выяснить эффективность повторных органосохраняющих операций при рецидиве язвы пилородуоденальной зоны после ее зашивания.

Научная новизна. Установлено, что проведение поддерживающей медикаментозной терапии сразу после операции и в ближайший послеоперационный период у большинства больных ПЯ ПДЗ приводит к заживлению язвенного дефекта. Вместе с тем, сохраняющиеся в желудке морфофункциональные изменения являются факторами риска рецидива заболевания, что требует поддерживающего медикаментозного лечения на диспансерном этапе наблюдения. Доказано, что поддерживающие

курсы медикаментозной терапии на этапе диспансерного наблюдения у больных ПЯ ПДЗ после ее зашивания не исключают возможность рецидива язвенной болезни, но существенно снижают частоту ее возникновения. На основании морфофункциональных изменений в желудке и ДПК выявлены критерии реабилитации больных, перенесших зашивание ПЯ ПДЗ, - динамическое наблюдение с поддерживающей медикаментозной терапией или повторное оперативное вмешательство с использованием видеоэндоскопических технологий. Обоснованы показания к повторным операциям у больных, перенесших зашивание ПЯ ПДЗ, и выбор наиболее эффективного варианта ВЛВ.

Практическое значение:

Разработан алгоритм лечения больных прободной язвой пилородуо-денальной зоны путем видеолапароскопического ее зашивания с использованием этиотропной медикаментозной терапии на госпитальном и диспансерных этапах при участии хирурга и гастроэнтеролога. Выяснена эффективность повторных органосохраняющих операций с использованием видеоэндохирургических технологий при рецидиве язвы пилоро-дуоденальной зоны после её зашивания.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Видеолапароскопическое зашивание прободной язвы ПДЗ является менее травматичным оперативным вмешательством по сравнению с лапаротомным доступом, отличается: менее выраженным болевым синдромом, отсутствием гнойно-септических осложнений, ранней активизацией больных и отличным косметическим эффектом.

2. Всем больным сразу после зашивания ПЯ ПДЗ в ургентном хирургическом стационаре необходимо с первых дней проводить медикаментозную противоязвенную терапию с последующим переводом в специализированное гастроэнтерологическое отделение. В специализированном гастроэнтерологическом отделении комплексная медикаментоз-

ная терапия у большинства больных ПЯ ПДЗ после зашивания позволяет достигнуть рубцевания язвы. Несмотря на это у всех больных сохраняются воспалительные изменения СОЖ, при этом у 2/3 из них выявляется обсеменение слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori различной степени, что является основными факторами риска возникновения рецидива заболевания.

3. Курсы поддерживающей медикаментозной терапии на этапе диспансерного наблюдения не исключают возможность рецидива язвенной болезни, но на 37,6% снижают частоту ее возникновения по сравнению с пациентами, не получавшими поддерживающего лечения.

4. Больным, перенесшим зашивание ПЯ ПДЗ, с часто или непрерывно рецидивирующим течением заболевания, не способным по социальным условиям получать курсы поддерживающей медикаментозной терапии, при неэффективности консервативной терапии, а также при развитии пилородуоденального язвенного стеноза показано оперативное лечение. Наиболее эффективным вариантом органосохраняющих оперативных вмешательств у больных с рецидивом дуоденальной язвы является модифицированная в нашей клинике видеолапароскопическая расширенная селективная проксимальная ваготомия, которая позволяет у большинства больных достигнуть отличных и хороших результатов без рецидива заболевания и тем улучшить качество жизни пациентов.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на VIII, IX и X городских научно-практических конференциях молодых ученых (Барнаул, 2007, 2008,2009), на городской научно-практической конференции гастроэнтерологов «Актуальные вопросы оказания помощи больным хронической гастродуоденальной язвой» (Барнаул, 2009), совместном совещании кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической

анатомии, госпитальной хирургии и факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС (Барнаул, январь 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику Барнаульского городского гастроэнтерологического центра на базе гастроэнтерологического и хирургического отделений МУЗ «Городская больница № 12» г. Барнаула.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и включает: введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, содержащий 371 источник (265 отечественных и 106 зарубежных авторов). Диссертация включает 44 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа представляет собой исследование, которое проводилось на кафедре общей хирургии Алтайского государственного медицинского университета, руководимой доктором медицинских наук, профессором В.И. Оскретковым. Она основана на результатах обследования и лечения 206 больных язвенной болезнью ДПК, из которых было 147 (71,4% ± 3,1%) пациентов после зашивания ПЯ ПДЗ традиционным и видеолапароскопическим доступом (основная группа) и 59 (28,6 ± 3,1%) больных с неосложненной дуоденальной язвой (группа сравнения). Среди больных ПЯ ПДЗ преобладали мужчины (91,8 ± 0,8%) в наиболее работоспособном возрасте - от 21 года до 59 лет (81,6 ± 0,7%). Язвенный анамнез был отмечен лишь у 40,8% больных, у

остальных пациентов язва впервые проявилась признаками перфорации. Более чем у 1/3 больных с язвенным анамнезом продолжительность заболевания была от 1 года до 5 лет. Видеолапароскопическое зашивание перфоративного отверстия выполнено у 68 человек, из них у 2 больных с длительным язвенным анамнезом и часто рецидивирующим течением заболевания, видеолапароскопическое зашивание язвы сочетали с ваготомией по Тейлору. У 79 человек зашивание прободной язвы выполнено традиционным открытым способом. Среднее время от момента перфорации до операции составило 5 часов 40 минут. У большинства больных (81,6 ± 0,7%) перфоративное отверстие располагалось на передней стенке луковицы ДПК. В среднем диаметр перфоративного отверстия составил 0,5 ± 0,02 см. Язвенный дефект более 2,0 см был отмечен у 1 больного.

Более чем у половины больных (57,1 ± 5,9%) был отмечен распространенный перитонит. Почти у всех пациентов перитонит был в реактивной (98,6 ± 0,8%) и крайне редко в токсической фазе (1,4 ± 0,1%). Как правило, при ВЛС зашивании прободной язвы использовали 7-образные швы с фиксацией пряди сальника атравматичной синтетической нитью (Викрил 3.0 или Этибонд 2.0). Интраоперационных осложнений при ВЛС зашивании язвы не было, конверсия доступа потребовалась у 2 пациентов с выраженным периульцерозным инфильтратом, затрудняющим наложение интракорпорального шва. Послеоперационный период у всех больных после ВЛС зашивания язвы протекал гладко. Выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в первые двое суток после ВЛС зашивания язвы составила в среднем 3,2 ± 0,1, на пятые сутки - 1,1 ± 0,1 балла, что не требовало назначения наркотических анальгетиков. После зашивания прободной язвы традиционным лапаро-томным способом выраженность болевого синдрома в 1-2 и на 5 сутки

была выше на 3,8 балла и 2,8 балла соответственно (р< 0,001), чем у больных после ВЛС зашивания (рис. 1).

ВИЗУАЛЬНО-АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА (ВАШ)

1-2 5 сутки сутки

Рис. 1. Выраженность болевого синдрома в зависимости от доступа после зашивания ПЯ ПДЗ

В ургентном хирургическом стационаре проводили 1 этап этиотроп-ной медикаментозной терапии. В течение 1-3 суток после операции назначалась противоязвенная терапия, которая включала в себя внутривенное введение блокаторов Н2-рецепторов (зантак, квамател) или ингибиторов протонной помпы (лосек). На 3-7 сутки после операции больным назначали пероральный прием ингибиторов протонной помпы (омепра-зол). На 5-7-е сутки больные переводились в специализированное гастроэнтерологическое отделение, где им проводили 2 этап этиотропной медикаментозной терапии. Пациенты продолжали получать начатую в хирургическом отделении противоязвенную терапию, включающую в

себя препараты 3-х групп: препараты, снижающие кислотно-пептический фактор желудочного сока; лекарственные средства, способствующие эрадикации Helicobacter pylori; антацидные препараты. Кроме лекарственных средств, для ускорения репаративных процессов применялись физиотерапевтические методы лечения (УВЧ-терапия, ДМВ-терапия, амплипульстерапия).

Для выявления морфофункциональных изменений желудка и ДПК с целью определения прогностических признаков рецидива язвы всем больным ПЯ ПДЗ после завершения лечения в гастроэнтерологическом отделении проводился комплекс обследований, включавший в себя: эндоскопическое и рентгенологическое исследования желудка и ДПК, гистологическое изучение биоптатов СОЖ и степени обсеменения HP, га-стродуоденоманометрия для оценки моторики желудка и ДПК, синхронности их сокращений; дуоденодебитометрия для определения пропуль-сивной способности ДПК.

Из 147 больных, наблюдавшихся нами в отдаленные сроки после зашивания ПЯ ПДЗ, 15,6 ± 0,3% пациентов были оперированы в плановом порядке по настойчивым показаниям с использованием видеоэндоскопических технологий. Подавляющему числу больных (82,6 ± 1,9%) были выполнены различные варианты видеолапароскопической вагото-мии. Основным видом операции была усовершенствованная в нашей клинике видеолапароскопическая расширенная селективная проксимальная ваготомия.

Результаты обследования

При фиброэзофагогастродуоденоскопии, выполненной перед выпиской из гастроэнтерологического отделения через 27,2 ± 0,4 дней после операции и проведенной медикаментозной терапии, у подавляющего числа больных ПЯ ПДЗ (93,9 ± 0,8%) был выявлен постязвенный рубец. У 9 (6,1 ± 0,2%) пациентов, несмотря на проведенное лечение в сроки до

36 дней после зашивания перфоративного отверстия, имелся язвенный дефект. Размеры язвенного дефекта в среднем составили 4,2 ± 0,4 мм в диаметре. У всех больных с незажившей язвой характерным являлось наличие гастрита и дуоденита, при этом у 2 из них определялся эрозивный гастрит. Результаты эндоскопического исследования у больных с ПЯ ПДЗ, зажившей после зашивания и проведенного медикаментозного лечения (1 группа), были сопоставлены с данными обследования больных с неосложненной дуоденальной язвой (2 группа) для выявления факторов риска рецидива заболевания (таблица 1).

Таблица 1

ИЗМЕНЕНИЯ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДПК ПО ДАННЫМ ФЭГДС

Выявленные изменения 1 группа больных п = 138 2 группа больных п = 59 Достоверность Р

п Р±т% п Р±т%

Зияние, неполное смыкаиие кардии 45 32,6 ±3,9 21 35,6 ±6,2 >0,05

Гастроэзофагеалышй рефлюкс 23 15,6 ±0,3 11 18,6 ± 0,6 < 0,001

Хронический эзофагит 34 24,6 ±3,7 12 20,3 ± 5,2 >0,05

Признаки ГПОД 2 1,4 ±0,1 2 3,4 ± 0,2 < 0,001

Хронический гастрит 127 92,0 ±0,8 31 52,5 ± 6,5 <0,001

Дуоденогастральный рефлюкс 45 30,6 ± 3,8 21 35,6 ± 5,3 >0,05

Рубцово-язвенная деформация ДПК 132 95,7 ± 0,8 56 94,9 ± 1,3 >0,05

Дуоденит 131 94,9 ± 0,8 31 52,5 ± 6,5 < 0,001

Стеноз ДПК 5 3,4 ±0,2 - - -

Примечание: процентные показатели в таблице высчитаны от количества больных каждой группы.

Почти у всех больных ПЯ ПДЗ, зажившей после зашивания и проведенного медикаментозного лечения, отмечались явления хронического гастрита, дуоденита и у 1/3 больных - наличие ДГР.

При гистологическом исследовании биоптатов СОЖ для всех больных ПЯ ПДЗ, зажившей после зашивания, было характерно наличие различных форм хронического гастрита, у большинства из них (52,1 ± 4,6%) обнаружен поверхностный активный гастрит. При морфологическом исследовании СОЖ у 9 (7,0 ± 0,2%) пациентов с незажившей язвой после зашивания отмечен хронический активный гастрит. Обсеменение слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori различной степени выраженности выявлено у 62,3 ± 4,3% обследованных ПЯ ПДЗ, зажившей после зашивания. У больных с незажившей язвой обсеменение слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori выявлено у 77,8%.

При рентгенологическом исследовании желудка и ДПК у 97,3 + 1,2% больных ПЯ ПДЗ отмечалась рубцово-язвенная деформация ДПК. Рентгенологически наличие язвенного дефекта обнаружено только у 1 пациента с незажившей язвой. Рентгенологически стеноз ДПК был выявлен у 5 человек.

По данным синхронной поэтажной гастродуоденоманометрии, у 84,6±1,3% больных ПЯ ПДЗ (1 группа) были выявлены различные нарушения моторной функции желудка и ДПК. В качестве контрольной группы были взяты показатели гастродуоденоманометрии 30 человек, находившихся в клинике без признаков заболевания желудка и ДПК. Полученные результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ СИНХРОННОЙ ГАСТРОДУОДЕНОМАНОМЕТРИИ

Показатели моторики желудка и ДНК ■ Контрольная группа п =30 1 группа п = 52

Базальный тонус желудка (мм рт. ст.) 5,5 ± 0,2 8,2 ± 0,4*

Базальный тонус ДПК (мм рт. ст.) 6,5 ± 0,3 7,9 ±0,2*

Средняя амплитуда перистальтических сокращений желудка 10,3 ± 0,6 8,2 ±0,4**

Средняя амплитуда перистальтических сокращений ДПК 11,3 ±0,5 10,9 ±0,4****

Количество перистальтических сокращений желудка за 10 мин 8,5 ±0,2 7,5 ± 0,3**

Количество перистальтических сокращений ДПК за 10 мин 8,6 ±0,2 6,9 ± 0,2*

Моторный индекс желудка 139,7 ±4,8 145,3± 6,1****

Моторный индекс ДПК 144,2 ± 6,3 151,1± 4,5****

Примечание: *- р < 0,001,** -р <0,01, ***-р < 0,05, **** - р > 0,05.

Базальный тонус АОЖ и ДПК у пациентов с зажившей язвой, по сравнению с контрольной группой, был выше на 2,7 мм рт. ст. и 1,4 мм рт. ст. соответственно (р < 0,001). Средняя амплитуда перистальтических сокращений АОЖ у всех больных 1 группы была ниже (в среднем на 2,1 мм рт. ст.), чем в контрольной группе (р < 0,01). У 73,1 ± 6,1% (38 чел.) больных ПЯ ПДЗ моторика АОЖ была представлена в равной степени как тоническими, так и перистальтическими сокращениями. Моторика ДГЖ у вссх пациентов с зажившей ПЯ ПДЗ представлена как одиночными волнами, так и комплексами сокращений с амплитудой в среднем 10,9 ± 0,3 мм рт. ст. У 3 больных с зажившей ПЯ ПДЗ с признаками формирующегося дуоденального стеноза отмечено усиление моторики желудка за счет увеличения количества сокращений АОЖ и повышения

средней амплитуды перистальтических сокращений АОЖ. Более чем у половины (51,9 ± 7,3%, 27 чел.) больных с зажившей ПЯ ПДЗ после зашивания была выявлена дискоординация сокращений АОЖ и ДПК. Нарушение координации сокращений антрум-пилородуоденальной зоны в сочетании со снижением их перистальтического компонента и урежения ритма наблюдалось у 17,3% (9 чел.) больных 1 группы, у 15,4% (8 чел.) больных этой группы дискоординация в работе АОЖ и ДПК происходила за счет усиления перистальтического компонента и учащения ритма сокращений ДПК (рис. 2), а у 11,5± 0,5% (6 чел.) - за счет снижения моторной активности и снижения ритма сокращений АОЖ.

—_аЬ -

АОЖ ~~ _

Рис. 2. Синхронность ГДДМ больного 44 лет с зажившей ПЯ ПДЗ.

Дискоординация сокращений АОЖ и ДПК (объяснение в тексте)

У 3 больных с дуоденальным стенозом наблюдался непрерывный характер работы желудка за весь период исследования в течение 1 часа У пациентов со стенозом при ГДДМ был сохранен базальный тонус АОЖ, но отмечалось повышение средней амплитуды перистальтических сокращений АОЖ и увеличение их количества в среднем на 1 сокращение за каждые 10 минут исследования. Результаты данного исследования свидетельствовали о сохраненной моторной функции желудка у больных

ПЯ ПДЗ, осложненной стенозом ДПК, и возможности выполнения им органосохраняющих операций.

По результатам дуоденодебитометрии, у большинства больных ПЯ ПДЗ (88,5 ± 1,3%, 46 чел.) пластический тонус ДПК был сохранен. Лишь у 11,4% обследованных объем вводимой жидкости превышал 90 мл. У 2/3 больных (88,5 ± 1,8%, 23 чел.) был выявлен ДГР 1 степени, крайне редко отмечался ДГР 2 и 3 степени. У подавляющего числа больных (41 чел., 78,9 ± 5,7%) пропульсивная способность ДПК была сохранена. Снижение пропульсии ДПК отмечалось у 11 (21,2 ± 5,7%) больных ПЯ ПДЗ, из них у 9 (17,3 ± 0,6%) пациентов ХДН была в стадии компенсации, а у 2 человек (3,8 ± 0,3%) в стадии субкомпенсации.

У 2/3 больных ПЯ ПДЗ при манометрии пищеводно-желудочного перехода была выявлена недостаточность замыкательной функции кар-дии. Более чем у половины из них причиной НЗФК являлось снижения тонуса НПЗВД в сочетании с укорочением длины кардии.

Результаты диспансерного наблюдения больных после зашивания прободной язвы пилородуоденальной зоны Из 147 больных после зашивания ПЯ ПДЗ с проведенным в послеоперационном периоде этиотропным медикаментозным лечением отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 8 лет изучены у 89 пациентов. Из них у 30 человек зашивание перфоративной язвы было выполнено ВЛС способом, у 59 больных - традиционным доступом. У 2/3 больных в отдаленные сроки после зашивания ПЯ ПДЗ и проведенной непосредственно после операции медикаментозной терапии, по модифицированной шкале Х^к отмечены отличные и хорошие результаты. Почти у 1/3 обследованных (27,0 ± 4,7%) были удовлетворительные результаты, обусловленные неоднократными рецидивами заболевания. У большинства пациентов рецидивы возникали в сроки от 1 года до 5 лет. Неудовлетворительные результаты были отмечены у 9 человек и были обу-

словлены повторными перфорациями и рецидивами язвы с кровотечением. Рецидив язвы в отдаленные сроки был выявлен более чем у 1/3 больных (33 чел., 37,1 + 5,1%). У большинства пациентов рецидив язвы возник в сроки от 1 года до 5 лет после зашивания ПЯ ПДЗ с консервативной терапией, проведенной непосредственно после операции. Рецидив язвы с повторной перфорацией возник у 3 больных, у 6 человек рецидив язвы проявился дуоденальным кровотечением.

Из 89 обследованных больных более чем 1/3 из них на этапе диспансерного наблюдения получали курсы поддерживающей этиотропной медикаментозной терапии. Из них рецидив язвы возник лишь у 14,3% человек. Среди больных, не получавших поддерживающую медикаментозную терапию (60,7%), рецидив язвы возник у половины пациентов (51,9%) в различные сроки после зашивания прободной язвы. Из них у 4 человек (14,3%) язва осложнялась кровотечением. Кроме того, у 3 (10,7%) пациентов возникала повторная перфорация. Статистически достоверно выявлено, что у больных, перенесших зашивание ПЯ ПДЗ, с медикаментозным лечением после операции, без поддерживающей терапии на диспансерном этапе, частота рецидива язвы была в среднем на 37,6% выше (р < 0,001), чем у больных, получавших поддерживающую медикаментозную терапию.

В отдаленные сроки после зашивания ПЯ ПДЗ из 147 больных, наблюдавшихся нами, 23 человека (15,6 ± 0,3%) были оперированы в плановом порядке с использованием видеоэндоскопической техники. У 1 пациента были противопоказания к плановому оперативному лечению -в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии со стороны дыхательной системы, 20 (13,6 ± 0,3%) пациентов, перенесших зашивание язвы, и часто-рецидивирующим течением заболевания от операции воздержались. У всех больных, оперированных в плановом порядке, были абсолютные и настойчивые показания к операции - неоднократный рецидив язвы после зашивания, рецидив перфорации или рецидив язвы с

кровотечением, а также различной степени выраженности рубцово-язвенный пилородуоденальный стеноз. Основному числу больных (19 чел.) были выполнены различные варианты видеолапароскопической ва-готомии, остальным 4 пациентам была произведена видеоассистирован-ная резекция желудка по Бильрот-1 из мини-доступа (таблица 3).

Таблица 3

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ И ВИДЕОАССИСТИРОВЛННЫЕ ОПЕРАЦИИ, ВЫПОЛНЕННЫЕ БОЛЬНЫМ ХЯ ДНК

Вид операций Основная группа

п Р±ш%

Операция Тейлора (задняя стволовая ваготомия + передняя серомиотомия) 3 13,1±0,8

Операция Тейлора + видеолапароскопическая холецистэкгомия 1 4,3 ± 0,4

Видеолапароскотмеская РСПВ с дозированной эзофагофуидошшкацией 7 30,4±9,6

Видеолапароскопическая РСПВ с дозированной эзофагофундопликаш- ей + холецистэкгомия 2 8,7 ± 0,6

Видеолапароскопическая РСПВ с дозированной эзофагофундопликаци-ей + гастродуоденоанастомоз из мшш-лапаротомного доступа 1 4,3 ± 0,4

Видеолалароскопическая РСПВ + впередиободочный гастроэптероанастомоз на длшной приводящей петле с Брауновским соустьем из мшш-лапаротомного доступа 2 8,7 ± 0,6

Видеолапароскопическая селективная желудочная ваготомия с дозированной эзофагофундопликацией + впередиободочный гастроэитсроанастомоз на длинной приводящей петле с Брауновским соусгьем из мини-лапаротомного доступа 2 8,7± 0,6

Видеолапароскопическая двусторонняя поддиафрагмальная стволовая ваготомия 1 4,3 ± 0,4

Видеоассистированная резекция желудка по Бильрот-1 из мини-доступа 4 17,4±0,9

ВСЕГО 23 100

Интраоперационное осложнение во время выполнения ВЛВ в виде пневмоторакса возникло у 1 пациента во время выполнения СПВ. В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 2 больных. Все больные в разные сроки выписаны из стационара с выздоровлением. Гнойно-септических осложнений и летальных исходов не было.

При исследовании отдаленных результатов у основного числа больных (81,%) после выполнения различных видов ВЛС ваготомии были выявлены отличные и хорошие результаты лечения. Наилучшие результаты были получены у больных после видеолапароскопической расширенной СПВ. Рецидив дуоденальной язвы был выявлен у 1 больного через 4 года после выполнения ему ваготомии по Тейлору. Неудовлетворительный результат у данного пациента был обусловлен частыми рецидивами заболевания, несмотря на периодические курсы поддерживающей медикаментозной терапии. Рецидивов перфорации в отдаленные сроки послеоперационного периода не выявлено. При изучении отдаленных результатов выявлено, что после выполнения РСПВ у большинства больных отмечены отличные и хорошие результаты, без рецидива заболевания, что позволяет улучшить качество жизни пациентов с осложненной язвой.

ВЫВОДЫ

1. Видео лапароскопическое зашивание ПЯ ПДЗ существенно снижает послеоперационную летальность и частоту послеоперационных осложнений, проведение противоязвенной терапии с первых дней после операции в ургентном хирургическом стационаре и продолжение ее в специализированном гастроэнтерологическом отделении позволяет у 93,9% больных достигнуть заживления язвенного дефекта, а поддерживающая этиотропная терапия на этапе диспансерного наблюдения снижает риск рецидива заболевания у 85,7% больных.

2. Преимуществами видеолапароскопического зашивания прободной язвы перед традиционным способом является более гладкое течение послеоперационного периода: отсутствие выраженного болевого синдрома, не требующего назначения наркотических анальгетиков, ранняя активизация больных, отсутствие гнойно-септических осложнений и отличный косметический эффект.

3. Больные после зашивания ПЯ ПДЗ в ургентном хирургическом стационаре и проведения в раннем послеоперационном периоде противоязвенной терапии должны переводиться в специализированное гастроэнтерологическое отделение для проведения комплексной этио-тропной медикаментозной терапии и обследования с целью выявления факторов риска рецидива заболевания, с последующим определением дальнейшей тактики ведения с участием хирурга и гастроэнтеролога.

4. У пациентов с зарубцевавшейся прободной язвой ПДЗ после ее зашивания и медикаментозного лечения в раннем послеоперационном периоде в желудке сохраняются морфофункциональные изменения, способствующие рецидиву заболевания, что указывает на необходимость проведения поддерживающей медикаментозной терапии.

5. Пациентов с часто или непрерывно рецидивной дуоденальной язвой, ранее осложненной перфорацией, не способных по социальным условиям получать курсы поддерживающей медикаментозной терапии, а также при развитии пилородуоденалыгого язвенного стеноза следует оперировать, при этом операцией выбора является модифицированная нами видеолапароскопическая расширенная селективная проксимальная ваготомия, которая позволяет получить отличные и хорошие результаты у 88,9% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным после зашивания ПЯ ПДЗ - вначале в раннем послеоперационном периоде в ургентном хирургическом стационаре, а затем и в условиях специализированного гастроэнтерологического отделения - необходимо проводить комплексную консервативную терапию, включающую в себя препараты 3 групп: препараты, снижающие ки-слотно-пептический фактор желудочного сока (Н2 блокаторы рецепторов гистамина или блокаторы протонной помпы); лекарственные средства, способствующие эрадикации Helicobacter pylori; антациды. Для ускорения репаративных процессов, улучшения микроциркуляции и активации местного иммунитета рекомендуется назначать физиотерапевтические методы (ДМВ-терапия, амплипульстерапия) лечения.

2. На этапе диспансерного наблюдения больным, перенесшим зашивание ПЯ ПДЗ, систематически (2 раза в год; весна - осень) или при появлении клинических симптомов обострения язвенной болезни следует проводить курсы поддерживающей медикаментозной терапии (Н2 блокаторы рецепторов гистамина или блокаторы протонной помпы).

3. При неэффективности консервативной терапии, часто или непрерывно рецидивирующих язвах, неспособности пациентов по социальным условиям получать курсы поддерживающей медикаментозной терапии показано оперативное лечение, при этом предпочтение следует отдавать видеолапароскопической ваготомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оскретков, В.И. Непосредственные результаты зашивания прободной пилородуоденальной язвы видеолапароскопическим доступом [Текст] / В.И. Оскретков, А.Г. Климов, А.А. Гурьянов, В.В. Федоров, Т.Г. Прокушева, С.А. Горбунова II Актуальные вопросы клинической

хирургии : сборник работ, посвященных 50-летию кафедры госпитальной хирургии АГМУ. - Барнаул, 2008. - С. 106-107.

2. Оскретков, В.И. Отдаленные результаты миниинвазивных ор-ганосохраняющих операций при пилородуоденальной язве, осложненной перфорацией [Текст] / В.И. Оскретков, А.Г. Климов, А.А. Гурьянов, Т.Г. Прокушева // Актуальные вопросы клинической хирургии : сборник работ, посвященных 50-летию кафедры госпитальной хирургии АГМУ. - Барнаул, 2008. - С. 108-110.

3. Прокушева, Т.Г. Морфофункцнональные изменения желудка и ДПК после зашивания прободной язвы пилородуоденальной зоны [Текст] // Молодёжь - Барнаулу : материалы X научно-практической конференции. - Барнаул, 2009. - С. 106.

4. Оскретков, В.И. Этапное лечение больных после зашивания прободной гастродуоденальной язвы [Текст] / В.И Оскретков, А.Г. Климов, А.Р. Андреасян, Е.В. Можевикина, Т.Г. Прокушева // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока : материалы съезда. - Томск, 2009. -С. 41.

5. Оскретков, В.И. Морфофункцнональные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) после зашивания прободной пилородуоденальной язвы [Текст] / В .И. Оскретков, А.Г. Климов, Е.В. Можевикина, Т.Г. Прокушева, А.И. Захарченко, Л.В. Городний, С.А. Горбунова // Актуальные вопросы хирургии : сборник научных трудов третьей межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Л.В. Полуэктова. Выпуск 3. - Омск, 2009. - С. 47-50.

6. Оскретков, В.И. Реабилитация больных после зашивания прободной язвы пилородуоденальной зоны [Текст] / В.И. Оскретков, Е.В. Можевикина, Т.Г. Прокушева, А.Г. Климов, А.Р. Андреасян // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. — № 3. - С. 49.

7. Оскретков, В.И. Лечение больных прободной пилородуо-денальной язвой после эндоскопического её зашивания [Текст] / В.И. Оскретков, А.Г. Климов, Т.Г. Прокушева // Эндоскопическая хирургия. - 2010. -№ 5. - С. 41-43.

8. Оскретков, В.И. Этапное медикаментозное лечение больных прободной язвой пилородуоденалыюй зоны после ее зашивания [Текст] / В.И. Оскретков, Т.Г. Прокушева, Е.В. Можевикина, А.Г. Климов, А.Р. Апдреасян // Хирург. - 2010. - № И. - С. 14-18.

Подписано в печать 25.04.2011 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Заказ № 54. Объем 1,0 п. л.

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40