Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных прободной язвой с рубцовой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Никитин Вячеслав Николаевич

Хирургическое лечение больных прободной язвой с рубцовой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

16 МАП 2013 005059713

Омск- 2013

005059713

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Цуканов Юрий Тихонович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета

им. М.В. Ломоносова Ковалёв Александр Иванович

Доктор медицинских наук, профессор, главный специалист организации оказания первичной медико-санитарной помощи департамента оказания медицинской помощи Министерства

Здравоохранения Омской области Возлюбленный Сергей Иванович

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Новосибирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 013 года в асов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.01. при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России по адресу: 644043, г. Омск, ул.Ленина, 12.

Автореферат разослан 2013г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ( Клинышкова

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на углубление знаний о патогенезе язвенной болезни, разработку и внедрение прогрессивных терапевтических методов лечения утверждать о решении этой важной проблемы преждевременно [Дамбаев Г.Ц. 2002, Ковалев А.И. 2006, Бебуришвшш А.Г. 2007, Лобанков В.Н. 2011]. Прободная язва пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), как в прошлом, так и на сегодняшний день, остается одной из важнейших проблем ~ клинической медицины, имеющей большую медицинскую и социальную значимость [Черноусов А.Ф. 2006, Савельев В. С. 2009, Lau J.Y. 2011]. Число перфоративных пилородуоденальных язв в России возросло за последние годы до 13,0 на 100000 населения [Ю. М. Панцырев с соавт. 2003], а по Омской области за 2009 год 18,8 на 100 тыс. [Портал правительства Омской области 2010]. Ушивание перфоративного отверстия при прободной пилородуоденальной язве остается одним из наиболее часто применяемых оперативных пособий и выполняется у 53-90% больных [Гульман М.И. 2003, Малков И.С. 2012, Howell H.S. 2008, Lui F. Y. 2010]. Однако данное оперативное пособие часто является объектом справедливой критики. Причин две. Во-первых, условия его применения создают высокую вероятность несостоятельности швов (1,5 - 3%), возникающей обычно в первые 10 суток после операции [Горский В.А. с соавт. 2005]. Во-вторых, присутствует риск деформации и последующего стенозирования пилородуоденального сегмента, особенно, если рубцовый процесс и деформация пораженного участка присутствовали до перфорации [Оноприев В.И. 2006].

Степень разработанности темы

По мнению большинства исследователей, в настоящее время не существует «идеального» хирургического вмешательства при перфоративных пилорических и дуоденальных язвах [Штофин С.Г. 2006, Панцырев Ю.М. 2008, Крылов H. Н. 2012, Bertleff M.J., 2010, Kamani F. 2010]. Известно более 40 способов устранения перфорации [Крылов H. Н. 2012]. Существующие методы мониторинга течения раннего послеоперационного периода не в полной мере способны отразить процессы заживления раны в месте ушивания.

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что проблема лечения и послеоперационного мониторинга пациентов с прободной пилородуоденальной язвой является актуальной задачей и требует дальнейшего изучения и совершенствования с применением современных инноваций, в связи, с чем и были определены цель и задачи исследования.

з

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных прободной пилородуоденальной язвой при достенотической рубцовой деформации путем применения разработанного способа ушивания перфоративного отверстия двухуровневым непрерывным швом без захвата слизистой и индивидуализации послеоперационного лечения на основе ультразвукового мониторинга заживления раны.

Задачи исследования

1. Разработать способ ушивания перфоративного отверстия при прободной пилородуоденальной язве путем использования двухуровневого непрерывного шва без захвата слизистой и провести сравнительную оценку в эксперименте.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику ультразвуковой способ количественного мониторинга за процессом заживления раны желудочной и кишечной стенки после операций на пилородуоденальном сегменте желудочно-кишечного тракта.

3. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов лечения больных прободной пилородуоденальной язвой с применением разработанного способа ушивания перфоративного отверстия с использованием двухуровневого непрерывного шва без захвата слизистой и индивидуализации послеоперационного лечения на основе ультразвукового мониторинга заживления раны.

Научная новизна исследования Впервые разработан (Патент РФ на изобретение № 2 372 856 от 20.11.2009г.) способ ушивания перфоративного отверстия непрерывным двухуровневым швом без захвата слизистой при хирургическом лечении больных с прободной язвой, определены показания и противопоказания к его применению в клинической практике.

Впервые изучена в эксперименте механическая прочность ушитой перфорации при использовании способа ушивания перфоративного отверстия непрерывным двухуровневым швом без захвата слизистой, на пятые сутки после операции в 1,4 раза превышающая таковую, при применении двухрядного шва и в 1,5 раза, при тампонировании перфорации сальником, что морфологически обоснованно послойным заживлением раны.

Впервые разработан (Патент РФ на изобретение № 2 474 385 от 10.02.2013г.) способ ультразвукового мониторинга за заживлением раны желудочной и кишечной стенки в ближайшем послеоперационном периоде, позволяющий количественно оценить процессы, происходящие в области операции, индивидуализировать и повысить эффективность лечения за счет обоснованной коррекции, определены показания и противопоказания к его применению в клинической практике.

Впервые на основе значительного числа клинических наблюдений проанализированы результаты хирургического лечения больных прободной пилородуоденальной язвой с послеоперационным ультразвуковым

мониторингом, у которых применен способ ушивания перфоративного отверстия непрерывным двухуровневым швом без захвата слизистой.

Практическая значимость работы

Показана эффективность и целесообразность применения способа ушивания перфоративного отверстия непрерывным двухуровневым швом без захвата слизистой для прободных пилородуоденальных язв при достенотической рубцовой деформации, позволяющая улучшить течение репаративных процессов в области язвенного дефекта за счет послойного заживления раны и снизить риск рубцовой деформации просвета пораженного органа в раннем послеоперационном и отдаленном периоде, повысив качество жизни пациентов.

Разработанный способ ультразвукового мониторинга позволяет проводить неинвазивное детализированное наблюдение за состоянием раны пилородуоденальной зоны после операции, использование индекса трофических нарушений позволило проводить количественную оценку процессов заживления раны.

Результаты проведенного объективного анализа применения способа количественного мониторинга за заживлением раны желудочной и кишечной стенки после операций на пилородуоденальном сегменте позволили выделить дополнительную группу пациентов с атипичным течением заживления области ушивания, при лечении которых целесообразно дополнительное инструментальное, медикаментозное либо экстракорпоральное воздействие на очаг поражения.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложенный способ ушивания перфоративного отверстия непрерывным двухуровневым швом без захвата слизистой для прободных пилородуоденальных язв при достенотической рубцовой деформации в отличие от классических способов предоставляет достижение послойного заживления раны, что обеспечивает большую механическую прочность, снижает риск рубцовой деформации просвета пораженного органа в раннем послеоперационном и отдаленном периоде.

2. Предложенный способ ультразвукового мониторинга за заживлением раны желудочной и кишечной стенки после операций на пилородуоденальном сегменте желудочно-кишечного тракта предоставляет инструмент, позволяющий индивидуализировать и повысить эффективность лечения пациентов с прободной пилородуоденальной язвой за счет обоснованного выбора лечения, в том числе противоязвенного, является доступным и легко тиражируемым в клинической практике.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения БУЗОО ГК БСМП №2 г. Омска, используются в учебном процессе на циклах

усовершенствования по хирургии на кафедре хирургических болезней и урологии ПДО ОмГМА.

Степень достоверности и апробация результатов: Основные положения диссертации и результаты исследования представлены на IV, V, VI межрегиональных конференциях, посвященных памяти академика РАМН, профессора Полуэктова Л.В. (Омск, 2010, 2011, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты оказания неотложной помощи в условиях многопрофильного стационара», посвященной 70-летию ГК БСМП №2 г. Омска (Омск, 2011), на I съезде Общероссийской Общественной Организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов», «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, Краснодарский край, Россия, 2011), на II съезде Общероссийской Общественной Организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов», «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, Краснодарский край, Россия, 2012).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из которых 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента РФ на изобретение.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 53 рисунками. Список литературы включает 189 источников, из них 99 отечественных и 90 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач нами проведены экспериментальные и клинические исследования, направленные на поиск новых эффективных способов ушивания прободных язв с достенотической рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки, а так же новых эффективных методов послеоперационного мониторинга заживления ушитой раны, позволяющих своевременно реагировать на возможные отклонения от её типичного течения.

Экспериментальное исследование. Экспериментальный этап исследования проводился на базе ЦНИЛ Омской медицинской академии (зав. ЦНИЛ д.м.н. Долгих Т.И., зав. отделением экспериментальной хирургии д.м.н. Рейс Б.А.). Гистологическое исследование препаратов зоны ушитого дефекта проводилось на базе патологоанатомического отделения БУЗОО МСЧ №.9 (зав.отд. Кузовкин А.Н.) врачом патологоанатомом Иововой Н.И. с консультацией препаратов доктором медицинских наук профессором Коневым В.П. Всего выполнено 4 серии опытов, в которых использовались

б

152 половозрелые, белые беспородные здоровые крысы обоего пола весом от 190 до 220 граммов, в возрасте от 4 до 6 месяцев, с соблюдением принципов гуманного обращения с животными. Все опыты проходили под общим обезболиванием.

На рисунке 1 представлен дизайн экспериментального исследования.

Моделирование пилородуоденальной язвы (п=152)

Ушивание перфорации

Основная группа п0=59 Группа сравнения пс=93 (2-х рядный пк=45; тампонада сальником п„=48)

7

Наблюдение в течение 1 суток, выведение из эксперимента,

оценка механической прочности, деформации, морфологическая оценка (пк=7; п„=8; ч„=Ш

Наблюдение в течение 5 суток, выведение из эксперимента,

оценка механической прочности, деформации, морфологическая оценка (пк=16; п„=15; п„=17)

Наблюдение в течение 12суток, выведение из эксперимента,

оценка механической прочности, деформации, морфологическая оценка (пк=10; п„=13; п„=18)

Наблюдение в течение ЗОсуток, выведение из эксперимента,

оценка механической прочности, деформации, морфологическая оценка (п«=12; п„=12; п„=13)

"А

Статистическая обработка результатов

Заключение

Рисунок 1. Дизайн экспериментального исследования. Распределение особей по экспериментальным группам и срокам выведения из эксперимента

Моделирование пилородуоденальной язвы производилось по модифицированной методике ОкаЬе, которая заключалась в инъекции 0,05 мл 75% раствора уксусной кислоты в толщу передней стенки ДПК, с последующей перфорацией этого участка раскаленным на огне кончиком пинцета до появления инфильтрации вокруг перфоративного отверстия.

7

Выведение животных из эксперимента выполнялось под наркозом в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных приказом МЗ № 757 от 12.08.77.

В ходе исследования использовались следующие методы: виварный, экспериментальный, морфологический и статистический.

Экспериментальный метод исследования включает оценку герметичности и механической прочности, реализуемую путем пневмопрессии изолированного макропрепарата, проводимую при выведении животных из эксперимента на 1, 5, 12, 30 сутки.

На секции тщательно осматривали брюшную полость; производилась макроскопическая оценка состояния зоны операции, определялась степень деформации пилородуоденального сегмента, производился забор материала для гистологического исследования. При гистологическом исследовании препаратов зоны ушитого дефекта окраска осуществлялась гематоксилином -эозином, микроскопическое исследование и фотопротоколирование выявленных изменений производились с помощью микроскопа JIOMO ЕС «Бимам-13», с увеличением х35,200,320, оснащенного цифровой камерой Canon EOS 550D. При микроскопии оценивали тканевой и клеточный состав в зоне ушивания перфоративного отверстия, динамику заживления и сосудистых изменений, клеточный состав инфильтратов вокруг шовного материала.

Клинические исследования. Клинические исследования проведены в клинике хирургических болезней ОмГМА (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Ю.Т. Цуканов) на базе отделения общей хирургии ГК БСМП-2 г. Омска. В основу клинического раздела работы положен анализ результатов лечения 101 пациента с прободной пилородуоденальной язвой за период с 2008 по 2011-е годы. Из них больных с перфоративной язвой ДПК было 75(74,3%), пилорического отдела желудка - 26 (25,7%). Возраст пациентов колебался от 15 до 78 лет (средний 34,8+ 1,2 лет). Мужчин было 87 (86,1%), женщин - 14(13,9%). В течение первого часа после перфорации в стационар поступили 16 (15,84%) больных, в сроки от 1 до 6 часов - 64 (63,37%), 30 из них в первые 2 часа от момента перфорации. Чуть более 10% наблюдений сроки перфорации составили от 7 до 12 часов и от 13 до 24 часов соответственно. Сезонность перфоративных пилородуоденальных язв была отмечена у 56 (55,45%) больных, поступивших в весенне-осенний период, максимальное количество. перфораций - 16 (15,84%) приходится на май. Сопутствующая патология отмечена у 32 (31,68%) пациентов, малый процент сопутствующей патологии объясняется преимущественно молодым возрастом пациентов с прободными язвами.

Критерии включения в исследование: установленный диагноз «прободная пилородуоденальная язва», с её локализацией на передней стенке пилорического, корпорального и базального сегментов, длительность заболевания не более 24 часов, наличие достенотической рубцово-язвенной деформации двенадцатиперстной кишки, согласие пациента на вовлечение в исследование.

Критерии исключения: длительность заболевания более 24 часов, наличие стеноза с формированием псевдодивертикулов двенадцатиперстной кишки, локализация язвы в апикальном и постбульбарном сегментах, каллёзная язва.

В основную группу включено 50 пациентов, оперированных по представленной методике. Группа сравнения состояла из 51 пациента, прооперированного по общепринятой методике с ушиванием перфоративного отверстия 2-х рядным узловым швом, при этом первый ряд традиционно проводился через все слои стенки [Шалимов А. А., 1975г].

Сравнение проведено по следующим показателям: 1) длительность операции; 2) количество послеоперационных осложнений; 3) длительность стационарного лечения; 4) эндоскопическая картина заживления язвенного дефекта на 9-10 сутки послеоперационного периода; 5) результаты ультразвукового мониторинга проблемной зоны на 4,6,8,10 сутки после операции.

Для оценки состояния пациентов применена общепринятая схема обследования. Интраоперационное исследование заключалось в оценке степени достенотической рубцовой деформации пилородуоденального сегмента. Фиброгастродуоденоскопия производилась в эндоскопическом отделении БСМП-2 врачами Кириченко Александром Алексанровичем и Кукушкиным Василием Александровичем аппаратом Olympus GIF type ЕЗ на 6 и 10 сутки после операции. Её результаты оценивались по следующим параметрам: 1) стадия заживления язвенного дефекта; 2) конфигурация язвенного дефекта или рубца; 3) выраженность деформации пилородуоденального сегмента. Чрезкожное трансабдоминальное УЗИ желудка и ДПК выполнялось в отделении лучевой диагностики БСМП-2 врачом Михайленко Светланой Ивановной на приборе Sonoace-бОООС (Medison) конвексным датчиком частотой 3,5-5,0 МГц и линейным датчиком частотой 7,5 МГц.

Отдаленные результаты после операции по поводу прободной пилородуоденальной язвы изучены у 62 (61,4%) пациентов из 101. В сроки от 6 месяцев до 3,5 лет после оперативного вмешательства, обследованы 32 (64%) пациента основной группы и 30 (58,8%) пациентов группы сравнения, с использованием модифицированной шкалы Visick [Афендулов С.А., 2008], при личном осмотре, по результатам ФГДС и рентгенологического исследования.

Статистическую обработку исследуемых параметров проводили с использованием: критериев Крамера-Уэлча, Вилкоксона-Манна-Уитни, Фишера, Пирсона, критерия однородности хи-квадрат (х2). Уровень значимости (р) < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения поставленных в работе задач нами разработан способ ушивания перфоративного отверстия непрерывным двухуровневым швом (Патент РФ на изобретение № 2 372 856 от 20.11.2009г.), он производится после верхне-срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и рассечения рубцово-спаечной мантии.

Первый стежок делают на двенадцатиперстной кишке в поперечном направлении с захватом серозно-мышечно-подслизистого слоя на ширину 57мм, ниже перфоративного отверстия на 0,5-1,0см. (рис. 2а).

Рисунок 2. Первый (а), второй (б), третий (в), четвертый (г) и пятый (д) стежки при наложении двухуровневого непрерывного шва. Вид перфорации после наложения первого уровня (е).

После выкола и протягивания нити делают стежок в продольном направлении на расстоянии 0,5см от перфоративного отверстия (рис. 26). Следующий стежок — на 0,5-1,0см выше перфоративного отверстия в поперечном направлении к оси желудка (рис. 2в). Четвертый стежок параллельно второму, на расстоянии 0,5см. от перфоративного отверстия (рис. 2г). Пятый производят параллельно первому и нить выходит на противоположный край стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 2д). Все вколы делают на глубину серозно-мышечно-подслизистого слоя.

Нить натягивают, до плотного соприкосновения тканей, и завязывают узел (узел-фиксатор), препятсвующий расхождению краев раны (рис. 2е).

Второй уровень накладывают этой же нитью на глубину серозно-мышечного слоя: шестой стежок делают на желудке в поперечном направлении на 1,0 - 1.5 см выше пефоративного отверстия (рис. За), следующий стежок - на стенку двенадцатиперстной кишки в поперечном

ю

направлении на 0,5см ниже перфоративного отверстия (рис. 36), восьмой (заключительный) стежок на желудке в поперечном направлении на 1,0-1,5 см выше перфоративного отверстия (рис. Зв).

Рисунок 3. Шестой (а), седьмой (б), восьмой (в) стежки при наложении второго уровня. Окончательный вид (г) перфорации после наложения двухуровневого непрерывного шва

Нить натягивают до плотного соприкосновения тканей, концы нити связывают между собой (рис. Зг).

Показания к использованию двухуровневого непрерывного шва: прободная язва передней стенки пилородуоденального сегмента желудочно-кишечного тракта, пилорический, базальный и корпоральный уровни, диаметр перфоративного отверстия до 2,0см при перифокальном воспалении до 1.0см в диаметре и диаметр перфоративного отверстия до 1,0см при перифокальном воспалении до 2.5см в диаметре, наличие достенотической рубцово-язвенной деформации двенадцатиперстной кишки.

Противопоказания к использованию двухуровневого непрерывного шва: локализация язвы на задней и боковых стенках, в апикальном и постбульбарном отделах двенадцатиперстной кишки, наличие стеноза с формированием псевдодивертикулов двенадцатиперстной кишки и престенотической перфорацией, каллезная язва, а так же наличие «зеркальной» язвы на задней стенке с угрозой кровотечения, выявленной при эндоскопическом исследовании.

Результаты экспериментальных исследований. Получены статистически значимые различия в прочности швов: а) через сутки с момента операции показатели среднего давления при пневмопрессии у препаратов, ушитых предлагаемым способом (п=11), в 2,46 раза больше, чем в группе сравнения (п=15) (\У= 2,88, р = 0,004), б) через 5 суток с момента операции показатели среднего давления при пневмопрессии у препаратов, ушитых предлагаемым способом (п=17), в 1,45 раза больше, чем в группе сравнения (п=31) (XV = 7,8, р = 0,0038).

Морфологическая картина зоны ушивания перфорации через 1 сутки после операции, характеризуюется более выраженной лимфоидной инфильтрацией слизистого и подслизистого слоя, а так же меньшим количеством венозных стазов и очагов повреждения в крае слизистой в основной группе. Более раннее возникновение процессов репаративной

регенерации отмечено при гистологическом исследовании препаратов основной группы через 5 суток - отек и воспалительно-клеточная инфильтрация уже носят умеренный характер, отмечается сохранение послойности стенки и появляются фибробласты в небольшом количестве.

Полученные результаты связаны с принципиальными особенностями примененного оперативного пособия, включающими прецизионное сопоставление слоев стенки ушиваемого органа, ведущее к послойному заживлению раны, исключение контакта шовного материала с просветом кишки, минимизацию компрессии интрамуральных сосудов при наложении шва (линия шва идет параллельно ходу сосудов кишечной стенки), способствующее снижению степени нарушения процессов микроциркуляции, в первую очередь за счет венозных стазов.

При гистологическом исследовании на 30 сутки отмечено: в группе сравнения сохраняется незначительная инфильтрация лимфоцитами, в подслизистом и мышечном слое склероз, некоторое утолщение стенок сосудов, а в основной группе отмечено полное сохранение структуры стенки кишки с отсутствием признаков воспалительной реакции.

Достенотическая деформация пилородуоденального сегмента на 30 сутки отмечена у 6 особей из 12 в группе классического 2-х рядного способа ушивания, у 2 из 13 в группе разработанного шва (Ф=1,91, х2=3,94).

Выраженность рубцовой деформации после операции во многом зависит от условий, в которых происходит заживление раны. Со стороны серозной оболочки, при использовании предложенного способа ушивания, отмечено улучшение условий заживления раны за счет равномерного распределения давления по всей нити при каждом стежке и изменения направления линии силового напряжения на 90° при формировании узлов, снижая вероятность локальной ишемии и прорезывания лигатуры. За счет отсутствия узлов между уровнями, серозные оболочки в области ушивания предлежат более интимно, что исключает формирование микро-абсцессов и более длительное заживление раны.

Результаты клинических исследований. Для эффективной и детализированной оценки реализации заживления ран разработан способ УЗ мониторинга за заживлением раны желудочной и кишечной стенки после операций на пилородуоденальном сегменте (Патент РФ на изобретение № 2 474 385 от 10.02.2013г.). Он заключается в том, что чрезкожное трансабдоминальное УЗИ желудка и ДНК выполняется на 4; 6; 8; 10 сутки после операции с получением изображения поперечного и продольного сечения проблемной зоны. При исследовании определяли максимальную длину (Ая), ширину (Вя) и глубину (Ся) язвенного поражения, а также максимальную длину (Ав), ширину (Вв) и глубину (толщину) (Св) околоязвенного воспаления (рис. 4).

Рисунок 4. Сканограммы и схемы УЗ-картины поперечного (а,б) и продольного (в,г) срезов пилородуоденального сегмента. На сканограммах стрелочками указанны: двойной - границы перифокального воспаления, одинарной - очаг язвенной деструкции. 1- печень; 2 - просвет пилородуоденального сегмента; 3 - неизмененная стенка органа; 4 - область ушивания кишечной стенки; (б): Вя - ширина области эрозивно-язвенного поражения; Вв — ширина области перифокального воспаления; Ся - глубина (толщина) области эрозивно-язвенного поражения; Св - глубина (толщина) области перифокального воспаления, (г): Ая - длина области эрозивно-язвенного поражения; Ав - длина области перифокального воспаления

В основу предложенного способа мониторинга положена возможность определить при помощи чрезкожного трансабдоминального УЗИ объём деструктивно-язвенного поражения (Уя=Ая х Вя х Ся) и общий объём воспаления в области перфорации (Ув=Ав х Вв х Св).

Для объективизации оценки раневого процесса нами предложен количественный показатель — индекс трофических нарушений (ИТН), характеризующий процентное отношение объема тканей с деструкцией (Уя) к общему объему тканей с воспалительными изменениями (Ув), протекающими в зоне оперированной стенки полого органа (ИТН= Уя\Ув х100%).

Способ применен для наблюдения за заживлением раны после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. Относительными противопоказаниями для применения способа могут считаться прогрессирующий перитонит и парез кишечника.

Ближайшие результаты. Смертельных исходов и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Средняя длительность операции в основной группе составила 46,8+2,3, в группе сравнения 48,9+2,2 минут (р>0,05).

При ФГДС через 10 суток с момента операции получены статистически значимые различия по скорости рубцевания язвенного дефекта: стадия красного рубца в основной группе выявлена у 44% пациентов, в группе сравнения у 25,49% (Ф=1,97, х2=3,86, р = 0,0001); форме образующегося рубца: формирующийся рубец имел линейную форму у 86% пациентов основной группы и у 17,65% в группе сравнения (Ф=7,57, х2=47,23, р = 0,001), в остальных случаях рубец имел звездчатую форму. Получены

статистически значимые различия по выраженности рубцово-язвенной деформации (табл. 2).

Таблица 2

Результаты ФГДС на 10-е сутки после операции

Рубцово-язвенная Основная Группа Критерий

деформация группа сравнения однородности

(п=50) (11=51) (Х2)

отсутствует 16 1

умеренная (до 1\3 34 38 25,45

просвета) (Х20,05=5,99 при

выраженная (до 2\3 0 12 Ь=3)

просвета)

Улучшению условий для заживления раны (язвы) со стороны слизистой способствовала особенность предлагаемого способа ушивания, включающая прецизионный шов без захвата слизистой, за счет чего происходит близкое к идеальному сопоставление слоев раны слизистой оболочки, в результате чего создаются оптимальные условия для послойного заживления раны (рис. 5).

Рисунок 5. Сопоставление слоев раны передней стенки ДПК при ушивании перфоративного отверстия двухуровневым непрерывным швом без захвата слизистой, где 1-просвет луковицы ДПК, 2-слизистый слой передней стенки ДПК, 3-подслизистый слой, 4-мышечный слой, 5-серозная оболочка, 6-первый узел-фиксатор, 7-вид перфорации после наложения первого уровня, 8-нить проходит в подслизистом слое, не проникая в просвет ДПК, 9-фрагмент нити прецизионно адаптирующий слои кишечной стенки

Результаты УЗИ подтвердили наличие ускоренных темпов рубцевания язвенного дефекта в основной группе (табл. 3) и отобразили значительно более выраженные объемы общего воспаления в группе сравнения.

При улучшении условий для восстановления серозной и слизистой оболочек в основной группе создаются наиболее оптимальные предпосылки для регенерации мышечного слоя, даже частичное восстановление

сократительной функции мышечного слоя ведет к улучшению венозного оттока и ускорению регресса перифокального воспаления.

Таблица 3

Результаты динамики язвенного и воспалительного объемов по данным УЗИ

Параметры Объём язвенного поражения Общий объём воспаления

4 сут 6 сут 8 сут 10 сут 4 сут 6 сут 8 сут 10 сут

Среднее значение (см3) Основная группа 0,86+ 0,1 0,35+ 0,06 0,09+ 0,01 0,024+ 0,005 5,73+ 0,8 3,2+ 0,5 1,24+ 0,18 0,4+ 0,05

Группа сравнения 1,54+ 0,2 1Д+ 0,24 0,65+ 0,14 0,48+ 0,16 10,7+ 0,9 8,5+ 0,8 6,26+ 0,71 4,5+ 0,49

Критерий Крамера-Уэлча 2,97 2,91 3,93 2,97 3,96 5,47 6,85 7,5

Критерий Внлкоксона-Маниа-Уитни 3,17 4,18 4,72 5,14 4,01 4,67 5,03 5,47

р-1е\е1 0,002 0,000 0,000 0,0000 0,000 0,000 0,000 0,0000

Длина и ширина язвенного дефекта при ФГДС на 6 и 10 сутки после операции коррелировались с данными УЗИ в те же сроки. Коэффициент линейной корреляции Пирсона (г) при сопоставлении длины на 6 и 10 сутки был равен 0,91 и 0,96; при сопоставлении ширины г6=0,79 и г10=0,93; при этом отмечена закономерная тенденция, при которой размеры язвенного дефекта во время УЗИ на 1-2мм больше, чем при ФГДС, что связанно с нависанием слизистой кишки над язвенным кратером.

Применение УЗ-мониторинга с использованием ИТН позволило выявить ситуации с атипичным течением воспалительно-репаративных процессов в области ушивания протекающие без клинический проявлений, гипотетически угрожающие несостоятельностью и потребовавшие коррекции лечебной программы. Стремительное снижение ИТН с последующим ростом связанное с замедлением регресса общего объёма перифокального воспаления отмечено

у 8 пациентов группы сравнения (Ф=4,32, х2=Ю,1), нормализовать процесс удалось назначением курса гипербарической оксигенации. Рост ИТН за счет роста объёма язвенного поражения, причиной которого явились провисающие в просвет кишки лигатуры в группе сравнения выявлен у 2-х пациентов (Ф=2,05), ситуация разрешена эндоскопически.

Отдаленные результаты. Средний балл по шкале УЫск в основной группе - 4,7+0,5, в группе сравнения - 6,5+0,8 (7"=2,25; "\У=1,97; р=0,049), что свидетельствует о большей удовлетворенности результатом операции пациентами основной группы.

Отличные и хорошие результаты получены у 24 (75%) пациентов основной группы и у 16 (53,3%) группы сравнения. Неудовлетворительные результаты установлены у трех пациентов (10%) группы сравнения (Ф=3,93; х2=5,9). Один пациент из группы сравнения через 6 месяцев повторно оперирован по поводу прободной язвы, возникшей на фоне декомпенсированного стеноза (Ф=2,53; х2=3,96).

ФГДС проведено 28 (57,1%) в основной группе и 21 (42,9%) в группе сравнения в сроки от 6 месяцев до 3,5 лет после операции. Рецидив язвы выявлен у 9 (32,1%) пациентов основной группы и у11 (52,4%) группы сравнения (Ф=1,43; х2=2,03). Результаты ФГДС на предмет рубцово-язвенной деформации пилородуоденального сегмента представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты ФГДС в сроки от 6 месяцев до 3,5 лет после операции

Рубцово-язвенная деформация ДПК Основная группа (п=28) Группа сравнения (п=21) Критерий однородности (Х2)

отсутствует 17 1 19,2 (Х2о,о5=5,99 при Ь=3)

умеренная (до 1\3 просвета) 11 15

выраженная (до2\3 просвета) 0 5

Полученные результаты связаны с особенностями примененного оперативного пособия включающими ускоренное послойное заживление язвенного дефекта в раннем послеоперационном периоде и как следствие этого снижение вероятности появления клинических проявлений рецидива заболевания с преобладанием рубцевания язвенного дефекта по линейному типу, обеспечивающим меньшую рубцово-язвенную деформацию в отдаленном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования достоверно доказали эффективность ушивания прободных пилородуоденальных язв с использованием предложенного двухуровневого непрерывного шва без захвата слизистой, а так же достоверность и обоснованность применения разработанного способа ультразвукового мониторинга за заживлением раны желудочной и кишечной стенки после операций, характеризующегося абсолютной неинвазивностью. Использование предложенного индекса трофических нарушений обеспечивает количественную оценку процессов заживления раны и позволяет своевременно влиять на их отклонения, достигая индивидуализации послеоперационного лечения.

Предложенные способы ушивания перфоративного отверстия с использованием двухуровневого непрерывного шва без захвата слизистой и ультразвукового мониторинга за заживлением раны желудочной и кишечной стенки после операций могут быть рекомендованы к применению в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ ушивания перфоративного отверстия пилородуоденальных язв с применением двухуровнего непрерывного шва без захвата слизистой в эксперименте через 5 суток после операции имеет механическую прочность в 1,4 раза выше, чем при применении двухрядного шва и в 1,5 раза при тампонировании перфорации прядью сальника (р = 0,0038), что связанно с послойным заживлением раны обеспечивающим менее выраженную воспалительную реакцию и с более ранним развитием регенераторных процессов в стенке оперированного органа.

2. Разработанный способ ультразвукового мониторинга за заживлением раны желудочной и кишечной стенки после операций на пилородуоденальном сегменте позволяет проводить неинвазивный контроль состояния раны пилородуоденальной зоны при прободной язве в динамике. Предложенный индекс трофических нарушений обеспечивает количественную оценку процессов заживления раны и позволяет своевременно влиять на их отклонения, достигая индивидуализации послеоперационного лечения.

3. Разработанные способы ушивания перфоративного отверстия и ультразвукового мониторинга за заживлением раны позволяют сократить длительность заживления язвенного дефекта в 1,7 раз (р = 0,0001) за счет уменьшения объёма перифокального воспаления на 4-е сутки в 1,9 раз

17

(р = 0,00006), на 6-е сутки - в 2,7 раза (р = 0,00000), на 8-е сутки - в 5 раз (р = 0,00000), на 10-е сутки - в 11,3 раза (р= 0,00000) и преобладания рубцевания язвенного дефекта по линейному типу в 4,9 раза (р = 0,001), а так же уменьшается риск рубцовой деформации в отдаленном периоде в 1,3 раза (р= 0,015), что способствует большей удовлетворенности пациентами результатом операции по шкале У^вкк в 1,4 раза (р=0,0049).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Наложение двухуровневого непрерывного шва без захвата слизистой следует производить после рассечения рубцово-спаечной мантии и устранения рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки.

2.При наложении первого уровня двухуровневого непрерывного шва без захвата слизистой необходимо сводить края раны до соприкосновения.

3.Разработанный способ ушивания перфоративного отверстия применим при прободной язве передней стенки пилородуоденального сегмента желудочно-кишечного тракта, пилорический, базальный и корпоральный уровни, имеющей диаметр перфоративного отверстия до 2,0см при перифокальном воспалении до 1.0см в диаметре или до 1,0см при воспалении до 2.5см, при наличии достенотической рубцово-язвенной деформации двенадцатиперстной кишки.

4.Разработанный способ ушивания перфоративного отверстия не рекомендуется выполнять при локализации язвы на задней и боковых стенках, в апикальном и постбульбарном отделах двенадцатиперстной кишки, при наличии стеноза с формированием псевдодивертикулов двенадцатиперстной кишки и престенотической перфорации, а также наличии каллезной язвы или «зеркальной» язвы на задней стенке с угрозой кровотечения, выявленной при эндоскопическом исследовании.

5.УЗ-контроль заживления раны стенки пораженного органа у больных прободной пилородуоденальной язвой следует выполнять, начиная с четвертых суток после операции.

6.При оценке данных ультразвукового мониторинга следует иметь в виду, что обнаруживаемые при этом размеры язвенного дефекта на 1-2 мм больше, чем при ФГДС из-за нависания слизистой над язвенным кратером.

7.При выявлении в процессе мониторинга роста ИТН: а) за счет роста объёма язвенного поражения, необходимо эндоскопическое удаление лигатуры, б) за счет роста общего объёма воспаления - назначение курса медикаментозной терапии, гипербарической оксигенации или лазеротерапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цуканов Ю. Т. Способ ушивания перфоративного отверстия двенадцатиперстной кишки непрерывным двухуровневым швом / Ю. Т. Цуканов, В. Н. Никитин // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч. тр. 4 межрегион, конф., посвящ. памяти акад. РАМН, проф. Л. В. Полуэктова. -Омск, 2010. - Вып. 4 - С. 44-46.

2. Применение двухуровневого непрерывного шва без захвата слизистой с целью ненатяжной пластики перфоративного отверстия пилородуоденальных язв / Ю. Т. Цуканов, В. Н. Никитин, А. И. Николайчук, С. Г. Клипач // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч. тр. 5 межрегион, конф., посвящ. памяти акад. РАМН, проф. Л. В. Полуэктова. - Омск, 2011. - Вып. 5 - С. 128130.

3. Влияние применения двухуровневого непрерывного шва без захвата слизистой с целью ненатяжной пластики перфоративного отверстия пилородуоденальных язв на заживление язвенного дефекта в послеоперационном периоде / Ю. Т. Цуканов, В. Н. Никитин, А. И. Николайчук, С. Г. Клипач // Современные аспекты оказания неотложной помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 70-летию ГК БСМП № 2 г. Омска. - Омск, 2011. - С. 62-63.

4. Применение ультразвукового исследования в контроле лечения прободной пилородуоденальной язвы / Ю. Т. Цуканов, В. Н. Никитин, А. И. Николайчук, С. И. Михайленко // Современные аспекты оказания неотложной помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 70-летию ГК БСМП № 2 г. Омска. - Омск, 2011. - С. 64-65.

5. Результаты применения двухуровневого непрерывного шва без захвата слизистой с целью ненатяжной пластики перфоративного отверстия пилородуоденальных язв в эксперименте / Ю. Т. Цуканов, В. Н. Никитин, Б. А. Рейс, Н. И. Иовова, А. В. Трубачева // Современные аспекты оказания неотложной помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 70-летию ГК БСМП № 2 г. Омска. - Омск, 2011. - С. 66-67.

6. Возможности лучевой диагностики в послеоперационном мониторинге пилородуоденальной зоны при прободной язве / Ю. Т. Цуканов, В. Н. Никитин, С. И. Михайленко, А. И. Николайчук // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. — 2011. — № 3. - С. 99.

7. Особенности заживления язвенного дефекта при ненатяжной пластики перфоративного отверстия пилородуоденальных язв двухуровневым непрерывным швом без захвата слизистой / Ю. Т. Цуканов, В. Н. Никитин, А. И. Николайчук, Н. И. Иовова // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. научн.-практ. работ, посвящ. 80-летию проф. М. И. Гульмана. - Красноярск, 2011. - С. 348-349.

8. Ненатяжная пластика перфоративного отверстия пилородуоденальных язв с применением двухуровневого непрерывного шва без захвата слизистой / Ю. Т. Цуканов, В. Н. Никитин, А. И. Николайчук, С. Г. Клипач, Н. И. Иовова // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. - 2011. — № 4. - С. 53-61.

9. Цуканов Ю. Т. Эндоскопические результаты применение двухуровневого непрерывного шва у больных прободной язвой с достенотической рубцовой деформацией луковицы ДПК / Ю. Т. Цуканов, В. Н. Никитин, А. А. Кириченко // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч. тр. 6 межрегион, конф., посвящ. памяти акад. РАМН, проф. Л. В. Полуэктова. - Омск, 2012. -Вып. 6 — С. 75-83.

10. Результаты применения УЗ исследования для послеоперационного мониторинга пилородуоденальной зоны у больных прободной язвой / Ю. Т. Цуканов, А. Ю. Цуканов, В. Н. Никитин, С. И. Михайленко // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч. тр. 6 межрегион, конф., посвящ. памяти акад. РАМН, проф. Л. В. Полуэктова. - Омск, 2012. - Вып. 6 - С. 84-91.

11. Применение УЗИ в диагностике и послеоперационном мониторинге пилородуоденальной зоны при прободной язве / Ю. Т. Цуканов, В. Н. Никитин, С. И. Михайленко, А. И. Николайчук // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. — 2012. —№ 1. — С. 27-32.

12. Визуализация заживления ран желудка и двенадцатиперстной кишки после операции / Ю. Т. Цуканов, В. Н. Никитин, С. И. Михайленко, А. И. Николайчук // Материалы II съезда ООО «Российское общество хирургов гастроэнтерологов», Геленджик 30 окт. - 2 нояб. 2012 г. - Геленджик, 2012. -С. 39. - (Прил. к журн. Вестн. хирургической гастроэнтерологии).

13. Пат. 2372856 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/00. Способ ушивания перфоративного отверстия непрерывным двухуровневым швом / Ю. Т. Цуканов, В. Н. Никитин, А. В. Трубачева, А. А. Бакаев ; заявитель и

патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава (1Ш). - № 2008124666/14 ; заявл. 16.06.08 ; опубл. 20.11.09.

14. Пат. 2474385 Российская Федерация, МПК А 61 В 8/00. Способ количественного мониторинга за заживлением раны желудочной и кишечной стенки после операций на пилородуоденальном сегменте желудочно-кишечного тракта / Ю. Т. Цуканов, В. Н. Никитин, С. И. Михайленко, А. И. Николайчук ; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава (1Ш). - № 2011129535/14, заявл. 15.07.11 ; опубл. 10.02.13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПЯ - прободная язва

ПГДЯ — перфоративная гастродуоденальная язва

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИТН - индекс трофических нарушений

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЯБ — язвенная болезнь

Ая - длина области эрозивно-язвенного поражения

Ав - длина области перифокального воспаления

Вя — ширина области эрозивно-язвенного поражения

Вв — ширина области перифокального воспаления

Ся — глубина (толщина) области эрозивно-язвенного поражения

Св — глубина (толщина) области перифокального воспаления

п - объём выборки

р — уровень статистической значимости

X2 - хи-квадрат

Ф — критерий Фишера

Т - критерий Крамера-Уэлча

№ - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни

Ув - общий объём воспаления в области перфорации

Уя - объём деструктивно-язвенного поражения

На правах рукописи

Никитин Вячеслав Николаевич

Хирургическое лечение больных прободной язвой с рубцовой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск - 2013

Подписано в печать 08.04.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. — 1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08