Оценка результатов тампонады сальником прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Лопатников, Андрей Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка результатов тампонады сальником прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лопатников, Андрей Владимирович 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка результатов тампонады сальником прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

ООЗОбВ148

ЛОПАТНИКОВ Андрей Владимирович

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ТАМПОНАДЫ САЛЬНИКОМ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2007

003068148

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Александров Юрий Константинович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бельков Андрей Викторович Доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович

Ведущая организация

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

на заседании диссертационного совета К 208.119.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 2007 г.

Защита состоится «

2007 г. в ^^ г^е^ы^7

Ученый секретарь

диссертационного совета

Румянцева Т.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Высокая заболеваемость язвенной болезнью, без отчетливой тенденции к снижению, ставит данную патологию в ряд важнейших социальных проблем. По данным различных авторов, болезнь встречается с частотой от 7,6 до 8,4 на 1000 населения (Панцирев Ю.М. с соавт., 2003; Осипов В.В. с соавт., 2004). В России заболеваемость колеблется от 2,1 до 14,2 на 1000 населения (Кузин Н.М. с соавт., 1999; Гостищев В.К. с соавт., 2003).

Язвенная болезнь встречается преимущественно у мужчин в возрасте до 50 лет. Среди городского населения регистрируется в 2 - 3 раза чаще, чем среди сельского. Преобладает дуоденальная локализация язв над желудочной в общей пропорции 4 : 1. У лиц молодого возраста это преобладание оказывается более выраженным и достигает 13:1 (Панцирев Ю.М. с соавт., 2003; Осипов В.В. с соавт., 2004).

Остается высокой частота осложнений и летальность при язвенной болезни. Частота перфораций достигает 10 - 15 % (Утешев Н.С. с соавт., 2003; Панцирев Ю.М. с соавт., 2003; Шапкин Ю.Г. с соавт., 2003; Ефименко H.A. с соавт., 2004). Летальность при прободении колеблется от 5,1 до 17% (Богданов - Березовский А.Г. с соавт., 1990; Панцирев Ю.М. с соавт., 2003).

Другим не менее важным аспектом язвенной болезни является рецидив язвы после оперативного лечения. По данным различных авторов, рецидив язвы после операции составляет от 18 до 53% (Рыбачков с соавт., 2005; Аваки-мянВ.А. с соавт., 2006; Кульчиев A.A. с совт., 2006).

нием металлической конструкции с памятью формы (Дамбаев Г.Т., 1995; Мид-ленко В.И. соавт., 2006). Однако ушивание желудочной или дуоденальной перфоративной язвы остается главным методом лечения, особенно у больных с разлитым, запущенным перитонитом и высокой степенью операционно — анестезиологического риска (Резолюция Всероссийской конференции хирургов, 2003). Наряду с ушиванием прободной язвы, перфоративное отверстие можно тампонировать, подшив к нему сальник. В 1946 году заведующий хирургическим отделением Дорожной клинической больницы ст. Ярославль П.Н. Поликарпов как модификацию операции Оппеля - Беннета предложил свой метод тампонады перфоративного отверстия сальником на ножке. Сальник при этом инвагинируется в просвет, закупоривает отверстие и фиксируется кетгутовой нитью изнутри наружу на одной стороне отверстия. Дополнительная складка сальника прикрывает шов и закупоренное отверстие. Однако в подавляющем большинстве лечебных учреждений эта операция применяется редко. В Дорожной клинической больнице на ст. Ярославль тампонада сальником перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки по П.Н. Поликарпову традиционно является основной при данной патологии. Исходя из этого, результаты этой операции и явились объектом нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов тампонады сальником на ножке по Поликарпову и ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки для выявления преимуществ одного из исследуемых оперативных методов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить характер послеоперационного течения болезни у пациентов, перенесших тампонаду сальником по Поликарпову при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Исследовать морфологическое и функциональное состояние слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки и дать сравнительную оценку выявленных изменений у пациентов после тампонады сальником по Поликарпову и ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки.

3. Произвести сравнительный анализ течения язвенной болезни и установить частоту рецидивов у пациентов, перенесших тампонаду по Поликарпову и ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Оценить состояние зоны оперативного вмешательства, характер и выраженность деформации луковицы двенадцатиперстной кишки в различные сроки после оперативного лечения у больных, перенесших тампонаду сальником по Поликарпову, в сравнении с ушиванием прободной язвы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с помощью современных лабораторных, эндоскопических, ультразвуковых методов исследования проведен анализ течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших тампонаду сальником по Поликарпову, в сравнении с ушиванием прободной язвы. В результате исследования морфологического и функционального состояния слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у всех пациентов после тампонады сальником по Поликарпову и ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки выявлен хронический Helicobacter pylori ассоциированный гастрит и хронический дуоденит. У всех послеоперационных больных уровень кислото-продукции слизистой оболочки желудка находится на уровне нормацидности, а уровень кислотонейтрализации на уровне субкомпенсации ощелачивания.

Сравнительный анализ течения язвенной болезни показал, что после тампонады по Поликарпову пациентов реже беспокоят боли в эпигастральной области и диспепсические расстройства и реже фиксируется рецидив язвенной

болезни, чем у больных после ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки.

Впервые проведенный эндоскопический мониторинг в различные сроки после операции по Поликарпову и ушивания прободной язвы выявил значительно меньшую выраженность деформации луковицы двенадцатиперстной кишки у больных после тампонады сальником по Поликарпову, чем после ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Установлено, что ближайший послеоперационный период у пациентов после тампонады сальником по Поликарпову протекает аналогично другим органосохраняющим операциям при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Установлен одинаково высокий уровень кислотообразования с субкомпенсацией ощелачивания у пациентов после операций тампонады по Поликарпову и ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки.

3. Установлено, что рецидивы язвенной болезни после тампонады сальником по Поликарпову возникают значительно реже, чем у пациентов после ушивания.

4. Установлено, что деформация луковицы двенадцатиперстной кишки после тампонады сальником по Поликарпову встречается значительно реже, чем после ушивания прободной язвы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Исходы таких операций, как ушивание и тампонада сальником по Поликарпову, в отдаленном периоде значительно отличаются друг от друга. После операции по Поликарпову рецидивы язв луковицы двенадцатиперстной кишки встречаются в 2,6 раза реже, чем при ушивании.

2. В послеоперационном периоде симптомы язвенной болезни полностью отсутствуют более чем у половины пациентов, оперированных по методу Поликарпова, в то время как после ушивания прободной язвы такие больные составляют лишь 14,7% от общего количества обследованных.

3. Грубая рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки с сужением просвета и образованием псевдодивертикулов встречается в 4,5 раза реже у пациентов после тампонады по Поликарпову, чем после ушивания прободной язвы.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе хирургических, эндоскопических и гастроэнтерологического отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД», МУЗ КБ им. H.A. Семашко г. Ярославля, а также гастроэнтерологов поликлиник и участковых терапевтов НУЗ «ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД» и МУЗ КБ №8 г. Ярославля.

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса студентов Ярославской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции хирургов ЛПУ Департамента здравоохранения Министерства путей сообщения Российской Федерации (Тула, 2002), конференции хирургов ЛПУ Северной железной дороги (Ярославль, 2003).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в центральной печати, 1 в журнале перечня ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 110 отечественных и 51 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 3 диаграммами, 30 фотографиями и 25 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В основу работы положены результаты лечения 162 пациентов с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД» с 1982 по 2004 год. С перфорацией язвы желудка было 15 больных (9,3%) и 147 (90,7%) с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки. Мужчин - 149 (91,9%), женщин - 13 (8,1%). Наиболее часто прободные язвы встречались у пациентов от 21 до 40 лет (43,8%).

Из 162 пациентов тампонада перфоративного отверстия сальником по Поликарпову выполнена у 139 (85,8%) больных. Операция по Поликарпову выполнялась пациентам с различным размером перфоративного отверстия. У 80,6% больных оно было менее 5 мм. От 6 до 9 мм - у 14% пациентов, и более 10 мм - у 5,4% больных. В среднем диаметр отверстия составил 4,6±2,9 мм.

В послеоперационном периоде у пациентов, оперированных методом по Поликарпову, оценивались такие показатели: наличие осложнений, количество лейкоцитов крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень амилазы крови и диастазы мочи, сроки восстановления функции кишечника, количество проведенных койко - дней. 11 больным выполнена фиброгастроскопия в сроки от 4 до 15 суток после операции, контрольное эндоскопическое обследование произведено 76 пациентам (46,9%) в сроки от 3 недель до 4 месяцев после операции. Для сравнения эндоскопической картины фиброгастроскопия выполнена 12 больным после ушивания прободных язв двенадцатиперстной

кишки. Обследование производилось аппаратами "Olimpus" на видеоэндоскопической стойке "EVIS". Видеозапись и фотографирование объектов выполнялось на компьютере "Pentium - 1" с помощью программы видеозахвата "Miro video".

Для оценки отдаленных результатов оперативного метода тампонады сальником по Поликарпову обследовано 28 человек, ранее оперированных в Дорожной клинической больнице на ст. Ярославль по поводу прободной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Для сравнения полученных данных обследована группа из 34 человек после ушивания прободных язв в хирургическом отделении МУЗ КБ им. Н.А. Семашко г. Ярославля. Обследование производилось не ранее чем через год с момента операции. Средний возраст пациентов после ушивания составил 37,4±12,0 лет, после тампонады по Поликарпову - 46,4±16,4 года. Средние сроки, прошедшие после операции по Поликарпову у исследуемых больных, составили 7,4±8,3 года, после ушивания - 7,5±9,7 лет.

У пациентов оценивалось наличие жалоб со стороны желудочно - кишечного тракта, наличие обострений язвенной болезни, проводимое противоязвенное лечение. При фиброгастроскопии отмечалось наличие язв, воспаления и рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Рубцовая деформация описывалась как пристеночная, если рубец выступал в просвет не более 1-2 мм, не вызывая сужения органа. Грубая рубцовая деформация отмечалась, если рубец выступал в просвет более чем на 2 мм, вызывая образование псевдодивертикулов или суживая просвет.

Во время проведения фиброгастроскопии выполнялось взятие биопсии слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с последующим цитологическим и гистологическим исследованием. В заключениях отмечались такие качественные и количественные показатели, как обсемененность Helicobacter pylori, наличие хронического и острого воспаления, метаплазия и дисплазия желудочного и кишечного эпителия. Производилось измерение кислотности слизистой желудка в кислотообразующей зоне тела и кислотонейт-

рализующей зоне антрального отдела методом эндоскопической пристеночной рН - метрии. Для этого использовался ацидогастрометр АГМ - МП - 03 - 1 с хлорсеребряными зондами. Результаты оценивались согласно методическим рекомендациям внутрижелудочной рН - метрии под редакцией П.П. Еращенко (1995).

Кроме основных групп больных с прободными язвами, для сравнительной оценки морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка, нами обследована контрольная группа из 50 пациентов с неосложненной язвенной болезнью.

С целью изучения состояния стенки двенадцатиперстной кишки 13 пациентам после операций ушивания и тампонады прободных язв было произведено ультразвуковое исследование. Для сравнения аналогичное исследование было произведено 27 больным с открытыми язвами двенадцатиперстной кишки и 20 с хроническим гастритом. Определению подлежали такие параметры, как толщина и послойная дифференцировка стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, диаметр и наличие локального утолщения стенки двенадцатиперстной кишки.

С целью исследования кровоснабжения стенки двенадцатиперстной кишки группе из 27 пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и 21 - без патологии верхних отделов желудочно - кишечного тракта произведено доп-плеровское сканирование гастродуоденальной артерии. Определялись такие параметры, как диаметр артерии (D мм), пиковая систолическая (V max см/с), конечная диастолическая (V min см/с) скорости кровотока, усредненная по времени средняя скорость кровотока (V av см/с), индекс резистентности (RI), и величина объемной скорости кровотока (V vol л/мин). В работе использовались ультразвуковые сканеры "EnVisor" (Philips) с линейными, конвексными и секторными мультичастотными датчиками от 2,5 МГц до 12 МГц в режимах серой шкалы с использованием тканевой гармоники, цветового и энергетиче-

ского допплеровского картирования, режимов импульсного и постоянноволно-вого спектрального допплеровского исследования.

Собственные результаты и обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что ближайший послеоперационный период у пациентов после тампонады перфорации сальником по Поликарпову протекает аналогично другим органосохраняющим операциям, применяющимся при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Среднее пребывание пациентов с прободными язвами в хирургическом отделении составило 12,7±1,5 койко/дней. Нормализация функционального состояния желудка и кишечника (восстановление перистальтики, от-хождение газов и др.) происходила на 1 - 3 сутки после операции. В среднем на 1,5±0,7 сутки после оперативного лечения.

Из 139 пациентов, которым выполнялась тампонада перфоративного отверстия сальником по Поликарпову, умерли 5 больных. Средний возраст умерших пациентов составил 63,6±15,3 года. Несостоятельность швов и прогрессирующий перитонит явились причиной смерти у двоих больных. Причинами смерти также были развившиеся в послеоперационном периоде тромбоэмболия, инфекционно - токсический шок, точечно - печеночная недостаточность. Летальность, составившая - 3,6%, находится на уровне средних показателей, упоминаемых в литературе при органосохраняющих операциях при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

Динамику стихания воспалительных процессов, заживления ран и язвенного дефекта мы оценивали, исходя из картины крови в различные сроки после операции. Средние показатели количества лейкоцитов крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в различные сроки стационарного лечения представлены в таблице 1.

Как было установлено, до операции в крови пациентов отмечается лейкоцитоз и значительное увеличение ЛИИ, что говорит о выраженной воспали-

тельной интоксикации. Через 5 суток после оперативного лечения отмечается снижение показателей, характеризующих воспаление, однако лейкоцитоз в крови сохраняется, а ЛИИ показывает наличие гнойно - резорбтивной лихорадки. Количество лейкоцитов крови и ЛИИ приходят к норме на 10 - 14 сутки после операции.

Таблица 1

Количество лейкоцитов крови и ЛИИ у пациентов с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в различные сроки стационарного лечения

№ До операции На 3 - 5 сутки после операции Перед выпиской из стационара (10- 14 сутки) Р (А-В) Р (В-С) Р (А-С)

А В С

1 Количество лейкоцитов крови (х109/л) 14,77 ±5,65 10,41 ±3,20 7,18 ±1,66 0,002 0,001 0,001

2 Лейкоцитарный индекс интоксикации 6,85 ±5,51 3,05 ±4,33 0,70 ±0,59 0,001 0,002 0,001

Реакцию поджелудочной железы на перфорацию желудка и двенадцатиперстной кишки и развивающийся перитонит мы оценивали по ее внешнесек-реторной функции, с помощью количественного определения содержания ферментов: амилазы в сыворотке крови и диастазы в моче. При поступлении в стационар у 14,6% больных было повышение амилазы крови и диастазы мочи, что свидетельствует о реактивной панкреатопатии. Перед выпиской у всех пациентов эти показатели нормализовались.

У пациентов, которым производилась тампонада по Поликарпову, в пер-форативное отверстие заводился сальник, который располагался со стороны слизистой протяженностью до 3 см и фиксировался сквозным швом через стенку желудка. Целью эндоскопических исследований, произведенных нами у 11 больных на 4 - 15 сутки и 76 пациентов, обследованных в сроки от 3 недель

до 4 месяцев после тампонады по Поликарпову, была визуализация сальника, шва и состояния дна язвы. На основании проведенных осмотров, мы пришли к выводу, что после операции по Поликарпову язва сохраняется примерно таких же размеров, как до операции. Дно язвы выполняется фибрином. Сальник, заведенный в полость и подшитый к слизистой желудка, визуально не определяется. Язва рубцуется в течение 3-4 недель, как правило, звездчатым рубцом, выступающим в просвет на 0,2 - 0,4 см. Рубец умеренно деформирует стенку в области операции, не суживая просвет.

Для оценки отдаленных результатов оперативного лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки нами были обследованы 62 человека. В том числе, после операции по Поликарпову - 28 больных и 34 пациента после ушивания. У всех обследуемых была перфорация язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

До операции существенных различий в консервативном лечении больных обеих исследуемых групп не было. До прободения язв 61,8% пациентов, которым производилось потом ушивание, и 75% пациентов с тампонадой не получали противоязвенного лечения. Антациды принимали 17,7% больных с ушиванием и 10,7% с тампонадой по Поликарпову. Кислотоснижающие препараты из групп Н2 - гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы получали 14,7% с ушиванием и 14,3% с тампонадой прободной язвы. Трех-компонентная эрадикация Helicobacter pylori, как часть комплексного лечения язвенной болезни, не проводилась никому. В группе больных с ушиванием, один пациент получал курс антибиотикотерапии с применением одного антибиотика в комбинации с омезом, и один больной омез и два антибиотика (тетрациклин и метронидазол), которые по последним данным не обеспечивают успешной эрадикации Helicobacter pylori.

В послеоперационном периоде трехкомпонентная эрадикация (омез, кларитромицин, амоксициллин) проводилась у 14,3% больных с тампонадой по Поликарпову и столько же больных получали омез в комбинации с одним

антибиотиком. В группе с ушиванием прободной язвы - омез + тетрациклин + метронидазол получали 29,4% больных и омез + один антибиотик - 11,8% пациентов. В группе после ушивания прободной язвы ранитидин или омез принимали 32,3% пациентов, в то время как после тампонады по Поликарпову лишь 7,1%. Только антациды после тампонады прободной язвы принимали 21,4% больных, после ушивания - 8,8%. И никакого противоязвенного лечения не получали 17,7% больных после ушивания и 42,9% после тампонады прободной язвы. Таким образом, лишь каждый седьмой пациент в группе после тампонады по Поликарпову получал полноценную противоязвенную терапию. У всех остальных больных консервативное лечение не было достаточным для отсутствия рецидивов в ближайшие годы после операции.

Так как язвенная болезнь является осложнением хронического Helicobacter pylori ассоциированного гастрита, больным в отдаленном послеоперационном периоде производилась фиброгастроскопия с взятием биопсии со слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с последующим гистологическим и цитологическим исследованием.

При морфологическом исследовании слабая и умеренная обсеменен-ность Н. pylori слизистой желудка чаще встречалась у пациентов с ушиванием, чем после тампонады по Поликарпову, и значительно чаще, чем у пациентов с неосложненной язвенной болезнью. Выраженная обсемененность, наоборот, чаще встречалась у пациентов с тампонадой (67,8%) и неосложненной язвенной болезнью, чем у пациентов после ушивания. Н. pylori отсутствовал лишь у 4 пациентов в контрольной группе с неосложненной язвенной болезнью. После операций в обеих исследуемых группах он обнаружен у каждого больного. Полученные нами данные подтверждают взаимосвязь язвенной болезни с Helicobacter pylori ассоциированным гастритом. А 100% обсемененность Н. pylori слизистой желудка у послеоперационных больных говорит о недостаточности или отсутствии эрадикации при проведении консервативной терапии. Колебания количественных показателей в различных группах невелики. При

этом высокая обсемененность встречается чаще умеренной и слабой во всех исследуемых группах.

Хроническая воспалительная инфильтрация слизистой желудка встречалась примерно с одинаковой частотой у пациентов во всех обследуемых группах. Слабое и умеренное воспаление у 80% и выраженное у 20% больных. Прослеживается четкая связь между инфицированностью Helicobacter pylori и наличием хронического гастрита. У всех послеоперационных больных обнаружена хеликобактерная обсемененность слизистой желудка и мононуклеар-ная инфильтрация собственной пластинки слизистой.

Показатели активности гастрита умеренно варьировали во всех группах. Неактивный гастрит встречался чаще у пациентов с неосложненной язвенной болезнью, реже у пациентов с ушиванием и тампонадой по Поликарпову. Слабая и умеренная активность наиболее часто выявлялась у пациентов после ушивания, реже после тампонады и еще реже в контрольной группе. Хронический гастрит выраженной степени активности, напротив, чаще встречался у пациентов с тампонадой сальником по Поликарпову и в контрольной группе и значительно реже после ушивания.

По нашим данным, при исследовании биопсийного материала у пациентов всех обследуемых групп, атрофия слизистой оболочки желудка встречалась с одинаковой частотой. Выраженная атрофия констатирована у одного пациента после тампонады сальником по Поликарпову. У 30% атрофия была слабой и умеренной, а у 70% больных признаков атрофии выявлено не было.

По мере прогрессирования хронического гастрита в слизистой оболочке желудка происходит частичная замена желудочного эпителия на кишечный и дисгшастические процессы. Кишечная метаплазия встречалась с частотой около 20% во всех исследуемых группах, включая и контрольную. Слабая и умеренная дисплазия выявлена у 17% послеоперационных больных обеих групп, что в 2,5 раза реже, чем в контрольной группе. Как в отношении активности воспаления, так в отношении атрофии и метаплазии, перечисленные парамет-

ры воспаления встречались у обследованных нами больных реже, чем по данным Asaka М. с соавт. (1996).

Кроме морфологического исследования биопсийного материала слизистой оболочки желудка,были проведены аналогичные исследования слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки. Helicobacter pylori на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки обнаружен в обеих исследуемых группах у каждого десятого больного. Выраженное хроническое воспаление в 3,5 раза чаще встречалось у пациентов после ушивания язвы. У остальных больных бульбит был выражен слабо или умеренно. Неактивный бульбит встречался у половины больных. У 1/3 пациентов активность воспаления была выраженной, у остальных больных - умеренной. Слабая и умеренная атрофия в обеих группах встретилась менее, чем у 10% больных. Выраженной атрофии и желудочной метаплазии на слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки нами обнаружено не было. Таким образом, у всех обследованных больных обнаружены признаки хронического дуоденита. У половины из них - той или иной степени активности. Атрофия у подавляющего большинства пациентов не выражена.

Рецидив язвенной болезни после операций ушивания и тампонады сальником по Поликарпову связан, как правило, с отсутствием угнетения желудочной секреции. Учитывая это, наряду с визуальным осмотром верхних отделов желудочно - кишечного тракта и взятием биопсии у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде оценивался уровень кислотности слизистой желудка. Для сравнения аналогичное исследование проведено у 50 пациентов с неосложненной язвой луковицы двенадцатиперстной кишки. Результаты исследования отражены в таблице 2. Как видно из таблицы, показатели кислото-продуцирующей и кислотонейтрализующей функций слизистой желудка у пациентов во всех исследуемых группах близки друг к другу. Исходный уровень рН кислотообразующей зоны тела желудка во всех группах находится на уровне нормацидности, рН кислотонейтрализующей зоны - на уровне субкомпен-

сации ощелачивания. Это означает достаточно высокий уровень кислотообра-зования с частичным сбросом кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.

Таблица 2

Уровень кислотности слизистой желудка у пациентов в отдаленном

послеоперационном периоде

К» Функциональное состояние желудка Пациенты с ушиванием прободной язвы (п-34) Пациенты с тампонадой сальником по Поликарпову (п-28) Пациенты с неослож-ненной язвенной болезнью (п-50) Р (А-В) Р (В-С) Р (А-С)

1 Уровень кислото- продукции (рН тела желудка) 1,71±0,28 1,74±0,24 1,89±0,91 0,289 0,819 0,457

2 Уровень кислото-нейтрализации (рН антралъного отдела) 4,60±1,12 4,95±1,19 4,79±1,32 0,072 0,501 0,605

С помощью эндоскопических методик мы оценивали изменения со стороны слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Для изучения состояния стенки двенадцатиперстной кишки 13 пациентам после операций ушивания и тампонады прободных язв было произведено ультразвуковое исследование. Аналогичное исследование было произведено 27 больным с открытыми язвами двенадцатиперстной кишки и 20 с хроническим гастритом. Результаты представлены в таблице 3. Диаметр двенадцатиперстной кишки у послеоперационных больных (22,30±4,76) и у пациентов с язвой (21,37±6,14) больше, чем у пациентов без патологии (18,50±1,60) при р<0,05. Толщина стенки двенадцатиперстной кишки у послеоперационных больных (4,65±1,77) и у пациентов с язвой (4,85±1,02) также значительно выше, чем у пациентов с хроническим гастритом (3,40± 0,50) при р<0,05. Кроме того, выявлено локальное утолщение стенки двенадцатиперстной кишки у 33,3% пациентов с язвой и у 15,3% оперированных больных. Нарушение послойной дифференцировки и деформация

наружного контура двенадцатиперстной кишки было у 29,6% пациентов с язвой и у 38,4% оперированных больных. Подобных изменений в стенке двенадцатиперстной кишки у больных хроническим гастритом не выявлено.

Таблица 3

Количественные показатели строения стенки двенадцатиперстной кишки по

данным УЗИ у пациентов с язвенной болезнью и хроническим гастритом

Послеоперационные больные (п-13) Пациенты с язвой (п-27) Пациенты с хроническим гастритом (п-20) Р Р Р

А В С (А-В) (В-С) (А-С)

Диаметр двенадцатиперстной кишки 22,30 ±4,76 21,37 ±6,14 18,50 ±1,60 0,195 0,178 0,004

Толщина стенки двенадцатиперстной кишки 4,65 ±1,77 4,85 ±1,02 3,40 ±0,50 0,514 0,001 0,035

Учитывая, что значительную роль в патогенезе язвы имеют нарушения микроциркуляции в дне язвы и в периульцерозной зоне, мы провели ультразвуковое допплеровское исследование показателей кровотока в гастродуоде-нальной артерии - артерии среднего диаметра, питающей двенадцатиперстную кишку и антральный отдел желудка. Исследование проводилось с целью выявления, распространяются ли нарушения кровообращения у пациентов с язвенной болезнью на артерии более крупного диаметра. Показатели кровотока определялись в группе из 27 человек с язвой пилородуоденальной зоны и, для сравнения, в группе из 21 человека без патологии желудочно - кишечного тракта. Полученные результаты представлены в таблице 4.

Достоверной разницы в диаметре гастродуоденальной артерии у пациентов с язвенной болезнью и без патологии желудочно - кишечного тракта не выявлено. Не обнаружено и какой - либо закономерности в изменении скоростных параметров и индексов кровотока по гастродуоденальной артерии у этих больных. Таким образом, нарушение кровотока у больных язвенной болезнью

ограничивается стенкой желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровоток по артерии среднего диаметра, питающей гастродуоденальную зону, одинаков у больных с язвенной патологией и у здоровых людей.

Таблица 4

Средние показатели кровотока по гастродуоденальной артерии у пациентов с язвенной болезнью и без патологии

Пациенты с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (п-27) Пациенты без патологии желудочно-кишечного тракта (п-21) Р

D (мм) 3,32±0,36 3,32±0,56 0,940

V max (см/с) 48,40±14,49 48,43±19,91 0,741

V min (см/с) 11,64±3,53 12,82±5,71 0,348

R1 0,73±0,08 0,72±0,06 0,313

V av (см/с) 19,34±6,08 22,47±9,99 0,375

V vol (л/мин) 0,11±0,06 0,13±0,08 0,501

Оценку качества жизни у пациентов после операций по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки мы проводили по субъективной оценке больных, ориентируясь на такие критерии, как наличие болей и диспептиче-ских расстройств. Среди оперированных методом по Поликарпову неудовлетворительных оценок не было, в то время как после ушивания 2 пациента оценили свое состояние после операции как неудовлетворительное. Хорошо чувствовали себя после операции 17,6% пациентов, оперированных методом ушивания, и 46,4% больных, оперированных методом по Поликарпову. Остальные пациенты оценили свое самочувствие как удовлетворительное. Таким образом, в 2,5 раза большее количество пациентов, оперированных методом по Поликарпову, оценили свое состояние в послеоперационном периоде как хорошее.

В таблице 5 отражено время, прошедшее с момента операции до возобновления болей в эпигастральной области, характерных для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Таблица 5

Сроки возобновления болей в эпигастрии и диспептических расстройств в послеоперационном периоде

Пациенты, которым про- Пациенты, которым

№ Время появления болей после изведено ушивание прободной язвы произведена тампонада по Поликарпову

операции Количество больных % Количество больных %

1. В течение 1 года 16 47,0 5 17,9

2. 1-5 лет 9 26,5 1 3,5

3. Более 5 лет 4 11,8 4 14,3

4. Симптомов нет 5 14,7 18 64,3

Всего 34 100 28 100

У 64,3% пациентов, оперированных по методу Поликарпова, в послеоперационном периоде полностью отсутствовали симптомы язвенной болезни, боли возобновились лишь у 35,7% пациентов, причем в течение года после операции лишь у 17,9% больных, и у 14,3% в сроки более 5 лет после оперативного лечения, в то время как при ушивании язвы у 47% больных уже в первый год опять появились диспептические расстройства и боли в эпигастрии, а в течение 5 и более лет 85,3% пациентов стали беспокоить симптомы язвенной болезни.

При фиброгастроскопии, которая выполнялась в отдаленном послеоперационном периоде пациентам из обследуемых нами групп, у части из них была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки (диаграмма 1). Рецидивы язвы, подтвержденные фиброгастроскопией, у оперированных методом ушивания составили 47%, и лишь 17,9% после тампонады по Поликарпову. Отсутствие признаков рецидивирования в группе после тампонады в 1,5 раза выше (82,1%), чем после ушивания (53%).

Диаграмма I

Рецидив язвы в послеоперационном периоде у пациентов с прободной язвой двенадцатиперстной кишки

Есть рецидив Нет рецидива

При фиброгастроскопиц у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде наряду с наличием язи, воспаления, эрозий оценивалась выраженность послеоперационной I; постъяЗвенйрй рубцоиой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Грубая рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки с сужением просвета и образованием псевдодивертикулов в 4.5 I раза чаще встречается у пациентов с ушиванием прободной язвы, чем у пациентов после тампонады. V 10 больных (35,7%) после тампонады прободной яз-

вы рубцов обнаружено не было - слизистая луковицы двенадцащперстной кишки была ровная, даже на передней стенке в зоне оперативного вмешательства. V остальных пациентов отмечались пристеночные рубцы, не суживаю-¡ щие и не деформирующие просвет.

Таким образом, по возрастному составу И срокам, прошедшим с момента операции до обследования, сравниваемые группы больных очень близки друг к другу. Существенной разницы в течении язвенной болезни до операция у пациентов в сравниваемых группах также не было. Практически у всех обследованных больных отсутствовала полноценная противире цидивная терапия до и после операции. Морфологическое и функциональное состояние слизистой

желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов после ушивания и тампонады по Поликарпову существенных различий не имело. При всем этом рецидив язвенной болезни у пациентов после ушивания встречался в 2,6 раза чаще, чем после тампонады по Поликарпову. У 1/3 больных после тампонады полностью отсутствовала деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, в то время как после ушивания деформация сохранялась у 100% больных.

ВЫВОДЫ

1. Ближайший послеоперационный период после тампонады перфорации сальником по Поликарпову протекает аналогично другим органосохраняю-щим операциям, применяющимся при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Летальность после операции по Поликарпову (3,6%) не превышает средних показателей при данной патологии.

2. Лейкоцитоз и лейкоцитарный индекс инфильтрации, значительно увеличенные до операции, прогрессивно снижаясь, приходят к норме на 10 - 14 сутки после тампонады по Поликарпову у пациентов с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Кислотность слизистой желудка у пациентов после таких органосохраняю-щих операций, как тампонада сальником по Поликарпову и ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки, находится на уровне нормацидно-сти с субкомпенсацией ощелачивания в антральном отделе, что говорит о высоком уровне кислотообразования с частичным сбросом кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку.

4. В отдаленные сроки у всех пациентов после операции по Поликарпову и ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки выявлена обсеме-ненность Helicobacter pylori, мононуклеарная инфильтрация слизистой желудка и признаки хронического дуоденита.

5. В отдаленные сроки после операции по Поликарпову 46,4% пациентов оценили свое состояние как «хорошее», 53,6% больных как «удовлетворитель-

ное». Рецидив язвенной болезни у пациентов после тампонады сальником по Поликарпову встречался в 2,6 раза реже, чем после ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки.

6. У 35,7% больных в отдаленные сроки после тампонады прободной язвы сальником по Поликарпову полностью отсутствовала деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, в то время как после ушивания деформация сохранялась у всех оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тампонада сальником на ножке по Поликарпову является простым и надежным методом закрытия перфоративного отверстия. При операции сохраняется поврежденный орган с минимальной деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки. Это создает физиологические условия для пассажа пищи. Рекомендуем шире применять данную методику у пациентов с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки с размером перфоративного отверстия более 2 мм.

2. Всех больных после органосохраняющих операций по поводу прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки для предупреждения рецидивов язвенной болезни необходимо брать на диспансерный учет с ежегодным фиброгастроскопическим обследованием и медикаментозным лечением.

3. Эндоскопический мониторинг у больных, перенесших операцию по поводу прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, является наиболее точным методом контроля за рубцеванием язвы и определением сроков временной нетрудоспособности. В отдаленном послеоперационном периоде всем больным необходимо цитоморфологическое исследование биопсийно-го материала слизистой оболочки желудка для определения хеликобактер-ной обсемененности и назначения курсов эрадикационной терапии.

4. Для коррекции консервативной терапии у послеоперационных больных рекомендуем применение эндоскопической пристеночной рН - метрии как

современный высокоинформативный метод определения кислотности слизистой оболочки желудка.

5. Целесообразно использование ультрасонографии у пациентов после операций по поводу прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которая позволяет оценить состояние стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, их толщину, деформацию, послойную дифференцировку.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лопатников А.В., Дзезюля М.Г. Экспресс - диагностика Helicobacter pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка у больных язвенной болезнью желудка и .луковицы двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы медицинской науки и детского здравоохранения. - Ярославль, 2000. -С,231 -238.

2. Лопатников А.В. Опыт работы эндоскопического кабинета ДКБ ст. Ярославль по диагностике и лечению кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Материалы научно-практической конференции «Диагностика и лечебная тактика ургентных состояний в хирургии». - Тула, 2002. - С.35 - 36.

3. Лопатников А.В. Активная эндоскопическая тактика при кровотечениях из верхних отделов желудочно - кишечного тракта // Материалы первого конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва, 2005. - С.22.

4. Лопатников А.В., Клишина Т.Б. Отдаленные результаты органосохраняю-щих операций при прободной язве луковицы двенадцатиперстной кишки // Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005». - Москва, 2005. - С.93 - 94.

5. Лопатников А.В., Александров Ю.К., Клишина Т.Б., Киселева С.А. Опыт работы 1 хирургического отделения Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль по лечению прободных язв желудка и двенадцатиперстной

кишки // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. - Ярославль, 2005. - С.42 - 43.

6. Александров Ю.К., Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н., Лопатников A.B. Ультра-сонография гастродуоденальной артерии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы Международного Евроазиатского конгресса по хирургии и гастроэнтерологии. — Баку, 2005. - С.226.

7. Лопатников A.B. Анализ ближайших результатов хирургического лечения пациентов с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки методом тампонады сальником по Поликарпову // Вестник Самарского государственного университета. - 2006 - №9(49). - С.213.

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Печ. л. 1. Заказ 332. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

Оглавление диссертации Лопатников, Андрей Владимирович :: 0 ::

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ. ОЦЕНКА ИСПОЛЬЗОВАННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Контингент больных и методы исследования для оценки результатов операций тампонады перфоративной язвы по Поликарпову.

2.2. Цитологический и гистологический методы исследования.

2.3. Ультразвуковое исследование при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.4. Метод статистической обработки.

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРОБОДНОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

МЕТОДОМ ТАМПОНАДЫ САЛЬНИКОМ ПО ПОЛИКАРПОВУ.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ ЛУКОВИЦЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ МЕТОДОМ ТАМПОНАДЫ САЛЬНИКОМ ПО ПОЛИКАРПОВУ.

4.1. Консервативное лечение больных до операции и в послеоперационном периоде.

4.2. Цитоморфологические изменения в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в отдаленном послеоперационном периоде.

4.3. Функциональное состояние желудка у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

4.4. Комплексное ультразвуковое исследование стенки двенадцатиперстной кишки и кровотока по гастродуоденальной артерии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

4.5. Течение язвенной болезни у пациентов обследуемых групп до операции и в послеоперационном периоде.

ГЛАВА 5. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ У ПАЦИЕНТОВ ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

5.1. Результаты фиброгастродуоденоскопии у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде после тампонады прободной язвы желудка и 12п. кишки сальником по Поликарпову.

5.2. Результаты фиброгастродуоденоскопии у пациентов в отдаленном периоде после тампонады прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки сальником по Поликарпову.

5.3. Результаты фиброгастродуоденоскопии у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

5.4. Результаты фиброгастродуоденоскопии у пациентов в отдаленном периоде после ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Лопатников, Андрей Владимирович, автореферат

Высокая заболеваемость язвенной болезнью, не имеющая отчетливой тенденции к снижению, ставит данную патологию в ряд важнейших социальных проблем. Язвенная болезнь, по данным различных авторов, встречается с частотой от 7,6 до 8,4 на 1000 населения (Панцирев Ю.М. с соавт., 2003; Осипов В.В. с соавт., 2004). В России заболеваемость язвенной болезнью составляет 2,1 - 14,2 на 1000 населения (Кузин Н.М. с соавт., 1999; Гостищев В.К. с соавт., 2003).

Болезнь встречается преимущественно у мужчин в возрасте до 50 лет, среди городского населения регистрируется в 2 - 3 раза чаще, чем среди сельского, Преобладает дуоденальная локализация язв над желудочной в общей пропорции 4 : 1. У лиц молодого возраста это преобладание оказывается более выраженным и достигает 13:1 (Панцирев Ю.М. с соавт., 2003; Осипов В.В. с соавт., 2004).

Остается высокой частота осложнений и летальность при язвенной болезни. Частота перфораций достигает 10 - 15 % (Утешев Н.С. с соавт., 2003; Панцирев Ю.М. с соавт., 2003; Шапкин Ю.Г. с соавт., 2003; Ефименко Н.А. с соавт., 2004). Летальность при прободении колеблется от 5,1 до 17% (Богданов - Березовский А.Г. с соавт., 1990; Панцирев Ю.М. с соавт., 2003).

Другим не менее важным аспектом язвенной болезни является рецидив язвы после оперативного лечения. По данным различных авторов рецидив язвы после операции составляет от 18 до 53% (Рыбачков с соавт., 2005; Авакимян В.А. с соавт., 2006; Кульчиев А.А. с соавт., 2006).

С течением времени совершенствуются оперативные методы лечения прободных язв. Наряду с резекцией желудка большое распространение приобретают иссечение язвы с ваготомией и пилоропластикой, различные видеолапароскопические методики. Предложен и внедрен в практику метод пластического укрытия перфоративных язв серозно — мышечным лоскутом путем туннелизации или закрытие перфорационного отверстия сальником с использованием металлической конструкции с памятью формы (Дамбаев Г.Т., 1995; Мидленко В.И. с соавт., 2006). Однако ушивание желудочной или дуоденальной перфоративной язвы остается главным методом лечения, особенно у больных с разлитым, запущенным перитонитом и высокой степенью операционно - анестезиологического риска (Резолюция Всероссийской конференции хирургов, 2003).

Наряду с ушиванием прободной язвы, перфоративное отверстие можно тампонировать, подшив к нему сальник. В 1946 году заведующий хирургическим отделением Дорожной клинической больницы ст. Ярославль П.Н. Поликарпов как модификацию операции Оппеля - Беннета предложил свой метод тампонады перфоративного отверстия сальником на ножке. Сальник при этом инвагинируется в просвет, закупоривает отверстие и фиксируется кетгутовой нитью изнутри наружу на одной стороне отверстия. Дополнительная складка сальника прикрывает шов и закупоренное отверстие. Однако, в подавляющем большинстве лечебных учреждений эта операция применяется редко. В Дорожной клинической больнице на ст. Ярославль тампонада сальником перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки по П.Н. Поликарпову традиционно является основной при данной патологии. Исходя из этого, результаты этой операции и явились объектом нашего исследования.

Цель: Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов тампонады сальником на ножке по Поликарпову и ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки для выявления преимуществ одного из исследуемых оперативных методов. Задачи:

4. Оценить состояние зоны оперативного вмешательства, характер и выраженность деформации луковицы двенадцатиперстной кишки в различные сроки после оперативного лечения у больных перенесших тампонаду сальником по Поликарпову в сравнении с ушиванием прободной язвы.

Научная новизна.

1. Впервые с помощью современных лабораторных, эндоскопических, ультразвуковых методов исследования проведен анализ течения послеоперационного периода у пациентов перенесших тампонаду перфоративной язвы сальником по Поликарпову.

2. Произведено исследование морфологического и функционального состояния слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки и дана сравнительная оценка выявленных изменений у пациентов после тампонады сальником по Поликарпову и ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки.

3. Впервые произведен сравнительный анализ течения язвенной болезни у пациентов, перенесших тампонаду по Поликарпову и ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Произведен эндоскопический мониторинг и дана сравнительная оценка состояния зоны оперативного вмешательства в различные сроки после операции по Поликарпову и ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Впервые произведена оценка характера и выраженности деформации луковицы двенадцатиперстной кишки у больных после тампонады сальником по Поликарпову и ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки.

Положения, выносимые на защиту.

Практическая и теоретическая значимость.

Публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции хирургов ЛПУ Департамента здравоохранения

Министерства путей сообщения Российской Федерации (Тула, 2002), конференции хирургов ЛПУ Северной железной дороги (Ярославль, 2003).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в центральной печати, 1 в журнале перечня ВАК РФ.

Внедрение в практику. Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе хирургических, эндоскопического и гастроэнтерологического отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД», эндоскопического отделения МУЗ КБ им. Н.А. Семашко г. Ярославля. Результаты исследования используются при проведении учебного процесса студентов Ярославской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических, рекомендаций, списка литературы, включающего 110 отечественных и 51 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 3 диаграммами, 30 фотографиями и 25 клиническими наблюдениями.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка результатов тампонады сальником прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки"

ВЫВОДЫ

1ТЛ W W VJ 1 Ближаишии послеоперационным период после тампонады перфорации сальником по Поликарпову протекает аналогично другим органосохраняющим операциям, применяющимся при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Летальность после операции по Поликарпову (3,6%) не превышает средних показателей при данной патологии.

2. Количество лейкоцитов крови и лейкоцитарный индекс интоксикации, значительно увеличенные до операции, прогрессивно снижаясь, приходят к норме на 10 - 14 сутки после тампонады по Поликарпову у пациентов с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Кислотность слизистой желудка у пациентов после таких органосохраняющих операций как тампонада сальником по Поликарпову и ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки находится на уровне нормацидности с субкомпенсацией ощелачивания в антральном отделе, что говорит о высоком уровне кислотообразования с частичным сбросом кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку.

4. В отдаленные сроки, у всех пациентов после операции по Поликарпову и ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки выявлена обсемененность Helicobacter pylori, мононуклеарная инфильтрация слизистой желудка и признаки хронического дуоденита.

5. В отдаленные сроки после операции по Поликарпову 46,4% пациентов оценили свое состояние как «хорошее», 53,6% больных как «удовлетворительное». Рецидив язвенной болезни у пациентов после тампонады сальником по Поликарпову встречался в 2,6 раза реже, чем после ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Всех больных после органосохраняющих операций по поводу прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, для предупреждения рецидивов язвенной болезни, необходимо брать на диспансерный учет с ежегодным фиброгастроскопическим обследованием и медикаментозным лечением. *

3. Эндоскопический мониторинг у больных перенесших операцию по поводу прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является наиболее точным методом контроля за рубцеванием язвы и определением сроков временной нетрудоспособности. В отдаленном послеоперационном периоде всем больным необходимо цитоморфологическое исследование биопсийного материала слизистой оболочки желудка для определения хеликобактерной обсемененности и назначения курсов эрадикационной терапии.

4. Для коррекции консервативной терапии у послеоперационных больных рекомендуем применение эндоскопической пристеночной рН - метрии, как современный высокоинформативный метод определения кислотности слизистой оболочки желудка.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Лопатников, Андрей Владимирович

1. Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В. Метод комбинированного ушивания прободных язв двенадцатиперстной кишки. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. - №1 - С.72.

2. Авакимян В.А., Авакимян С.В. Выбор метода хирургического лечения прободных язв. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. - №1 -С.72.

3. Алтиев Б.К., Эрметов А.Т., Каттабеков О.А., Асамов Х.Х. Результаты лечения перфоративных гастродуоденальных язв. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. - №1 - С.72-73.

4. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. // Амстердам, 1993. С. 154.

5. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. // М.: Триада-X. 1998. - С. 104.

6. Атьков О.Ю. Основные тенденции развития ультразвуковых методов диагностики. // Визуализация в клинике. 2002. - №20. - С.4-8

7. Баранов Г.А., Дряженков И.Г. Острые гастродуоденальные кровотечения. // Хирургические болезни. Ярославль, 2002. - С. 187-201.

8. Бачев И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: факторы риска, хирургическое лечение и его результаты. // Клиническая медицина. -1990. № 10 - С.74 - 80.

9. Большая медицинская энциклопедия под редакцией А.Н. Бакулева. // М.: Медицина, 1963. С. 115.

10. П.Бронштейн П.Г., Шляхова М.А., Семенчева О.В., Садыкова Н.У. Лапароскопические вмешательства при прободной язве. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. - №1 - С.73.

11. Вавринчук С. А., Рудик А. А., Никонов Е.Л. Результаты лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2004.-Т. 1. С. 19.

12. Винник Ю.С., Картель С.И., Черданцев Д.В., Вахрунин А.А., Дервова О.В. Микроциркуляция слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни ассоциированной с Helicobacter pylori // Методология флоуметрии. Красноярск, 1998. - С.83-88.

13. Винник Ю.С., Петрушко С.И., Попов Д.В., Картель С.И. Особенности регионарного кровотока гастродуоденальной зоны. // Материалы XVIII Всероссийского научной конференции «Физиология и патология пищеварения» — Краснодар, 2002. С.34-35.

14. Внутрижелудочная рН метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами // Методические рекомендации под редакцией П.П. Еращенко. - Москва, 1995. - С.6.

15. Гоголев Н.М. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки: пути улучшения результатов хирургического лечения. // Дис. канд. мед. наук. -Якутск, 2003. С.36.

16. Горбунов В.Н., Баркалин В.В., Столярчук Е.В., Фуес ВЛО. Гемипилорэктомия с поперечной пилоропластикой и ваготомией при прободных и кровоточащих язвах пилорического канала. // Хирургия. -2001.-№5-С. 9- 10.

17. Горбунов В.Н., Ситник А.П. Сравнительные результаты хирургического лечения прободных и кровоточащих пилородуоденальных язв. // Хирургия.- 1998.-№9-С. 14-21.

18. Горлунов А.В., Кузнецов В.А., Калашников И.В., Назаренко Е.А. Лапароскопия в диагностике и лечении перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия. 1998. - №1— С.5.

19. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидив острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. //Хирургия. 2003. - №7. - С.43-49.

20. Гринберг А.А., Шаповальянц С.Г. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв. // Хирургия. 2000. - №5 - С.4 — 6.

21. Дамбаев Г.Т., Соловьев М.М. Пластика перфоративных отверстий желудка и двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. 1995. - №2 - С. 51 - 54.

22. Дзикович В.В. Лечение больных с прободной гастродуоденальной язвой. // Хирургия. 1990. - №7 - С.25.

23. Евтихов P.M., Журавлев В.А., Шулутко A.M., Рыбачков В.В. Острая абдоминальная хирургическая патология избранное. // Иваново, 2000. -С.375-447.

24. Емельянов Б.В. Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. // Дис. канд. мед. наук. -Воронеж, 2003. С.45.

25. Ефименко Н.А., Перегудов С.И., Сухоруков А.Л., Шафалинов В.А. Современные подходы к эндоскопической видеооперационной хирургии перфоративной гастродуоденальной язвы. // Хирургия. 2000. - №10 - С.60 - 62.

26. Иванов С.В. Отдаленные результаты селективной проксимальной ваготомии при перфорации пилородуоденальных язв. // Хирургия. 1995. -№2-С. 13 - 18.

27. Ивашкин В. Т., Лапина Т.Л. Инфекция Helicobacter pylori: современное состояние проблемы. // Российский медицинский журнал. 1996. - Т.4. -№3. - С.284- 291.

28. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1997. - Т.7. - №1. - С.21-23.

29. Ивашкин В.Т. Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка. // М., 2002. -С.72.

30. Исаев Г.Б. Роль Helicobacter pylori в клинике язвенной болезни. // Хирургия. 2004. - №4. - С.64-68.

31. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. // М.: Медпрактика, 2003.-С. 105-128.

32. Кириллов В.А., Дронова О.Б. Антилизоцимная активность Helicobacter pylori. // Материалы XVIII Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения». Краснодар, 2002. - С.78-79.

33. Козлов В.А., Карачев П.Д. Ваготомия в лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. // Вестник хирургии. 1990 - №7 - С.22 - 27.

34. Кочергина Е.С. Пути совершенствования диагностики с целью улучшения хирургического лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. // Дис. канд. мед. наук. Владивосток, 2003. - С.76.

35. Крылов Н.Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2001. - Т.П. - №2. -С.76-87.

36. Кудрявцева JI.B. Состояние антибиотикорезистентности Helicobacter pylori в России. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. -№3. - С. 7.

37. Кузин Н.М., Крылов Н.Н. Эффективность хирургического лечения дуоденальной язвы. // Хирургия. 1999. - № 1. - С. 17-20.

38. Кукош М.В., Разумовский Н.К. Отдаленные результаты лечения, больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. // Материалы XVIII Всероссийского научной конференции «Физиология и патология пищеварения. Краснодар, 2002. - С. 114-115.

39. Кульчиев А.А., Елоев В.А., Сланов А.В., Морозов А.А., Мамиев С.М. Отдаленные результаты традиционного лечения перфоративной пилородуоденалыюй язвы. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2006. №1 -С.75.

40. Кунцевич Г.И., Белолапатко Е.А. Цветовое допплерографическое картирование и импульсная допплерография абдоминальных сосудов. // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. М.; Видар, 1998.-С. 297-329.

41. Курилович С.А., Шлыкова Л.Г., Копычко Т.А. Реальные проблемы Нр-эрадикацин. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2000. -Т. 10. - №5. - С.25.

42. Курыгин А.А., Перегудов С.И. Хирургическое лечение больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. // Вестник хирургии. 1998. - №4. - С.24 -31.

43. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. // М.: Реальное время, 1998.-С.288

44. Лищенко А.Н. Физиологическое обоснование радикальной дуоденопластики при- язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. // Дис. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2003.1

45. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori, новые аспекты патогенетической терапии.//М., 1993. — С.36.

46. Мамедов РЛ. Значение морфофункционального состояния эндокринных клеток слизистой желудка в патогенезе осложнений язвенной болезни. // Хирургия. 2003.-№11.- С.26-27.

47. Матяшин И.М., Глузман A.M. Справочник хирургических операций. // Киев: Здоровье, 1979. С. 95-96.

48. Мидленко В.И., Чарышкин A.JI., Щеголев В.Ю., Яковлев С.А., Фролов А.А. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв с сочетанными ульцерогенными осложнениями. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. - №1 - С.76.

49. Мицура Д.И. Релапаротомия у больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. 1992. - №2 - С. 30.

50. Муравьева JT.A., Е.Ю. Волков, Медведев В.Ф., Бурдин А.П. Актуальные вопросы хирургического лечения перфоративных гастро — дуоденальных язв. // Материалы к 6 всероссийскому съезду хирургов. Воронеж, 1983. -С. 141 - 143.

51. Осипов В.В., Петров В.П., Есин С.В., Тимин Е.Н. Нейросетевая модель определения лечебной тактики у больных язвенной болезнью. // Хирургия. -2004. №2. - С.8-13.

52. Пампутис Н.П., Жильцов В.В. Оценка результатов тампонады прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки сальником по П.Н. Поликарпову // Абдоминальная хирургия. Ярославль, 1984. - С. 76 - 79.

53. Панцирев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв. // Хирургия. 2003.-№3.-С.43-49.

54. Перегудов С.И., Демко А.Е. Однорядный шов при пилоропластике у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами. // Вестник хирургии. 1998. - №3. - С. 23 - 28.

55. Петренко В.А. Хирургическое лечение больных с перфорациями гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки. // Дис. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2003.

56. Подолужный В.И., Иванов С.В., Подолужная И.В. Внутрижелудочный протеолиз после ваготомии при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. 1997. - №6. - С. 13-14.

57. Помелов B.C., Кубышкин В.А., Козлов И.А. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. 1997. - №5. -С. 7-8.

58. Поташев Л.В., Савранский В.М., Морозов В.П. Кровоток и свободнорадикальное окисление слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном течении дуоденальной язвы. // Хирургия. 1996. -№5. - С. 40-42

59. Потехин П.П., Пауков B.C. Проблема регенерации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при эрозивно-язвенных поражениях. // Архив патологии. 1995. - №2. - С. 68-70

60. Прокопенко В.Д., Нелюбин В.Н., Мудров В.П. Клеточно- опосредованный иммунитет на Helicobacter pylori. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2001. - Т. 11. - №5. - С.25-30.

61. Раны и раневая инфекция. под редакцией М.И. Кузина // М.: Медицина, 1981.-С.277

62. Резолюция Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и ДПК». Саратов, 2003. // Хирургия. 2004. - №3. - С.86.

63. Ржебаев К.Э., Кригер А.Е., Горский B.JI. Лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв. // Эндоскопическая хирургия. -№1 1998. - С.4.

64. Савченко Ю.П., Корецкий В.М. Дуоденопластика как способ лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки в условиях перитонита. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. - №1 - С.78.

65. Сацукевич В.Н. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв. // Хирургия. -2001. №5 - С. 12 - 13.

66. Сим М.И. Влияние хирургических методов лечения на факторы риска при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Диссертация канд. мед. наук. Ярославль, 2005. - С.26.

67. Смоляков Ю.Б., Пампутис Н.П., Пампутис С.Н. Результаты лечения прободных гастродуоденальных язв тампонадой сальником по П.Н. Поликарпову. // Абдоминальная хирургия. Ярославль, 1993. - С. 93 - 95.

68. Смоляников А.В. Опухолевый рост. // Общая патология человека. — М.: Медицина, 1990. С.323-401

69. Струков А.И., Пауков B.C., Кауфман О.Я. Воспаление. // Общая патология человека. М.: Медицина, 1990. - С.3-74.

70. Тагиров М.Н. Эндоскопические методы в оптимизации лечения перфоративных пилородуоденальных язв. // Дис. канд. мед. наук. — Казань, 2003.

71. Теувов А.А., Баждугов К.А. Влияние оперативного лечения перфоративных язв на кислотообразование желудка. // Материалы XVIII Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения. Краснодар, 2002. - С.245.

72. Утешев Н.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Забавская О.А. Лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами. // Хирургия. 2003.-№12.-С.48-51.

73. Фесенко В.П., Бабалич А.К., Шулькин С.Л., Степанов М.Н. Неотложные вмешательства при язвенной болезни язв. // Материалы к 6 всероссийскому съезду хирургов. Воронеж, 1983.-С. 190-191.

74. Флегонтов Б.В., Дряженков И.Г., Сим М.И., Шичкин Н.А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. // Хирургические болезни. -Ярославль, 2002. С. 168-186.

75. Хальзов КВ. Сравнительная оценка эффективности хирургических вмешательств в условиях нестабильного гемостаза при язвенном дуоденальном кровотечении. // Дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 2003. -С.44.

76. Чернов В.Н., Скорляков В.В., Баев О.В. Лечение перфоративной язвы гастродуоденальной зоны. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2006. -№1 -С.79.

77. Чернов В.Н., Скорляков В.В., Баев О.В. Отдаленные результаты лечения перфоративной язвы гастродуоденальной зоны. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. - №1 - С.79.

78. Черноокое А.И., Наумов Б.А., Агзамов Ф.М., Белых Е.Н. Выбор метода операции у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2006. №1 - С.79-80.

79. Чувилин О.А. Сравнительные результаты и качество жизни больных с перфоративными пептическими язвами после хирургических вмешательств и эрадикации Helicobacter pylori. // Дис. канд. мед. наук. М., 2003. - С. 35.

80. Шаферман М.М., Изимбергенов Н.И. Ангиоморфология желудка при язвенной болезни и ее значение при оперативном лечении перфоративных язв. // Материалы к 6 всероссийскому съезду хирургов. Воронеж, 1983. -С.203 - 204.

81. Шиленок В.Н., Зельдин Э.Я., Приступ Ю.В. Лечение прободных гастродуоденальных язв. // Хирургия. 1999. - №2 - С.5 - 6.

82. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г. Лапароскопическая хирургия в лечении перфоративных гастродуоденальных язв. // Вестник хирургии. 1999. - №3 -С.100- 102.

83. Юсиф заде К.Р., Джавадов Ф.Г., Шахин Т.Г., Эрсой Э.А. Результаты лапароскопического лечения перфоративных пептических язв. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2006. - №1 - С.80.

84. Ярцев П.А. Комплексное лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. // Диссертация канд. мед. наук. М., 2003. -С.67.

85. ASHP Therapeutic Position Statement on the Identification and Treatment of Helicobacter pylori // Associated Peptic Ulcer Disease in Adults. Am J Health • Syst Pharm. -2001.-58 (04). P.331-337.

86. Atherton J.С., Cao P., Peek P.M. Mosaicism in vacuolating cytotoxin alleles of Helicobacter pylori. Association of specific vacA types with cyto-toxin production and peptic ulceration. // J.Biol.Chem. —1995; 270(30). P. 17771-7.

87. Bank S. Stress ulcers prevention of gastrointestinal bleeding in critical care units. // Med.J. Aust. - .1985; 142 (Special Suppl). - P. 17-21.

88. Bjorkman D., Kimmey M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and gastrointestinal disease: pathophisiology, treatment and prevention. // Dig.Dis.Sci,—1995; 13. P. 199-29.

89. Blaser M. Ecology of Helicobacter pylori in Human stomach. // J.C.in.Invest. 1997; 100. - P.759-762.

90. Cheli R., Perosso A., Giacosa A. Gastritis. // Springer. Berlin, 1987. -P.242.

91. Eidt S., Stolte M. Prevalence of ihtestinal metaplasia in Helicobacter pylori gastritis. // Scand.J.Gastroenterol; 1994;29. P.607-10.

92. El-Omar E., Penman I., Dorrian C.A. et al. Eradicating Helicobacter pylori infection lowers gastrin mediated acid secretion by two thirds in patients with duodenal ulcer. //Gut. — 1993; 34. P. 1060-5.

93. Figura N. Helicobacter pylori exotoxins and gastroduodenal diseases associated with cytotoxic strain infection. // Aliment.Pharmacol.Ther. — 1996; 1:10(Suppl l).-P.79-96.

94. Genta R. H.pylori, inflammation, mucosal damage, and apoptosis. // Gastroenterology. — 1997:113(Suppl). P.51-55.

95. Goldstein N.S., Lewin K.J. Gastric epithelial dysplasia and adenoma: historical review and histological criteria for grading. // Hum. Pathol. — 1997. -28. P.127-133.

96. Goodwin С., Gordon A., Burke V. Helicobacter pylori and duodenal ulcer. // Med.J.Aust. — 1990; 153:66-67-P.615-15.

97. Goodwin C., Mendall M.M., Northfield T.C. Helicobacter pylori infection. // Lancet. — 1997; 349. P. 265-9.

98. Graham D.Y. Peptic ulcer complications. // Am.J. Med. 1994;Suppl. - P.56

99. Heilmann K.L. Gastritls-Intestinale Metaplasie Karzinom. // Stuttgart:G.Thieme Veriag, 1998.

100. Hood HM, Wark C, Burgess PA et al. Screening for Helicobacter pylori and non-steroidal anti-inflammatory drug use in Medicare patients hospitalized with peptic ulcer disease. // Arch Intern Med. 1999. - 159. - P. 149-154.

101. Jencins D., Goodall A., Gillet F., Scott B. Defining duodenitis: quantitative histological study of mucosal response and their correlations. // J.Clin.Pathol. -1985;38.-P.l 119-1126.

102. Kalia N., Jacob S., Brown NJ. et al. Studies on gastric mucosal microcirculation. 2.Helicobacter pylori water soluble extracts induce platelet aggregation in gastric mucosal microcirculation in vivo. // Gut. — 1997;41. -P.748-52.

103. Kazi J., Sinniah R., Zaman V. et al. Ultrastructural study of Helicobacter pylori associated gastritis. // J.Pathol. 1990; 161. - P.65-70.

104. Konagaya Т., Kusugami K., Nishio Y. Et al. Negative correlation between somatostatin levels and interleukin-8 activity in gastric antral mucosa. // Gut. -1997;41(Suppl.l). P.24.

105. Konturek J.W., Konturek S.J., Domschke W. Eradication of Helicobacter pylori restores the inhibitory effect of cholecystokinin on gastric motility in duodenal ulcer patients. // Gut. 1997;41 (Suppl. 1). - P.16.

106. Krusina L. The surgery patient with gastroduodenal ulcers. // Rozhl Chir -1996 №7 - P.334 - 340.

107. Laine L, Hopkins R, Girardi L. Has the impact of Helicobacter pylori therapy on ulcer recurrence in the United States been overstated? A meta-analysis of rigorously designed trials. // Am J Gastroenterol. 1998; 93:1409-15.

108. Laszewicz W., Gabryelewicz A., Zaremba-Woroniecka A. Helicobacter pylori infection and gastric secretion in duodenal and gastric ulcer patients — the effect of eradication after one year. // J.Physiol.Pharmacol. 1997:48. P.353-64.

109. Lehmann F.S., Golodner E.H., Wang J. Et al. Mononuclear cells and cytokines stimulate gastrin relese from canine antral cells in primary culture. // Am J.Physiol. 1996;270 (5 Pt 1). - P.783-8.

110. Lehnert T. Increase in mortality of perforating gastroduodenal ulcer. Observations over 40 years // Chirurg Germany, 1987 - №1. - P.39 - 42.

111. Maaroos H.-J., Salupere V., Uibo R. et al. Seven year follow-up of chronic gastritis in gastric ulcer pacients. // Scand J.Gastroenterol. 1985;20. - P. 198204.

112. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain С et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection the Maastricht 2-2000 // consensus report Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167-80.

113. Morson B.S., Sobin L.N., Grundman E. Et al. Precancerous conditions and epithelial dysplasia in the stomach. // J. Clin. Pathol. 1980. - 33. - P.711-122.

114. Moss S-F, Calam J. Acid secretion and sensitivity to gastrin in patients with duodenal ulcer: effect of eradication of Helicobacter pylori. // Gut. — 1993; 34. -P.888-92.

115. Mutoh H., Ota S; Hiraishi H. et al. Adaptive cytoprotection in cultured rat gastric mucous-producing cells. Role of mucus and prostaglandin synthsists. // Dig.Dis.Sci. —1995;40. P.872-8.

116. Peterson W.L. Gastrin and acid in relation to Helicobacter pylori. // Alim.Pharmacol.Ther. — 1996; 10(Suppl. I). P.97-102.

117. Qasim A, O'Morain CA. Treatment of Helicobacter pylori infection and factors influencing eradication. // Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (suppl. 1): P.24-30.

118. Roll J, Weng A, Newman J. Diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection among California Medicare patients. // Arch Intern Med. 1997; 157:994-8.

119. Rugge M., Leandro G., Farinati F. Et al. Gastric epithelial dysplasia. // Cancer. 1995. - 76. - P.376-82.

120. Sipponen P. Chronic gastritis and ulcer risk. // Scand J.Gastroenterol. -1990;25. P.287-90.

121. Sipponen P. Peptic ulcer disease. in: Gastrointestinal and oesophageal pathology. Ed. by R.Whitehead. 2nd Edition. // Churchill livingstone. - London, 1995. - P.512-523.

122. Sonnenberg A, Everhart J. Health impact of peptic ulcer in the United States. // Am J Gastroenterol. - 1997; 92:614-20.

123. Sonnenberg A. Temporal trends and geographical variations of peptic ulcer disease. // Alim.Pharmacol.Ther. 1995. - 9(Suppl.2) - P.3-12.

124. Stolte M; HeUmann K. Neue Klassiflkation und Gradierung der Gastritis. // Leber.Magen.Darm. — 1989;5. P.220-6.

125. Takeuchi K., Ueki S., Okabe S. Importance of gastric motility in the pathogenesis of indomethacin induced gastric lesion in rats. // Diq.Dis.Sci. — 1986;31. — P. 11

126. The European Helicobacter pylori Study Group (1997) Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht Consensus Report. // Gut, 41: P.8-13

127. Thompson A.V., Anglin B.A., Conner C.E. Laparoscopic plication of perforated ulcer: results of a selective approach // South Med J. 1995. №2 -P. 185.

128. Tytgat G.N.J. No Helicobacter pylori no Helicobacter pylori-associated peptic ulcer disease. // Alim.Pharmacol.Ther. - 1995;9(Suppl.l). - P.39-42.

129. Vaira D., Menegatti M., Miglioli M. What is the role of Helicobacter pylori in complicated ulcer disease? // Gastroenterology. 1997; 113. - P.78-84.

130. Waki S., Kinoshita Y., Fukui H. et al. Intragastric distribution of non-steroidal anti-inflammatory drug-related ulcers in patients without collagen diseses. // J. CI in. Gastroenterol. — 1997;25. P.592-4.

131. Walsh JH, Peterson WL. The treatment of Helicobacter pylori infection in the management of peptic ulcer disease. // N Engl J Med.- 1995; 333:984-91.

132. Wyatt J.I, Rathbone B.J., Sobala G.M. et al. Gastric epithelium in the duodenum: its association with Helicobacter pylori and inflammation // J.Clin.Pathol. — 1990; 43. P.981-6.

133. Yoshida N., Granger D.N; Evans D.G. et al. Mechanisms involved in Helicobacter pylori -induced inflammation. // Gastroenterology. —1993; 105. P.1431-40.

134. Asaka M., Kato M., Kudo M. et al. Atrophic changes of gastric mucosa caused by Helicobacter pylori infection rather than aging: studies in asymptomaticjapanese adults. //Helicobacter. 1996;1:52-6.