Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Пути улучшения отдаленных результатов лечения больных раком почки

На права

Шаймарданов Ильсур Василович

иси

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа 2009

1 8 ?ПГК)

003473901

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

доцент Ахметзянов Фоат Шайхутдинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Русаков Игорь Георгиевич доктор медицинских наук Ганцев Камиль Шамилевич

Ведущая организация: Государственное учреждение «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук

Защита состоится « года в_часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан <<^» 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

И.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Вопросы лечения больных раком почки (РП) являются одними из нерешенных в онкологии. Это связано, прежде всего, с частой диагностикой опухолевого процесса в запущенной стадии, раннего гематогенного и лимфогенного метастазирования РП, большого числа больных, у которых в ближайшие сроки после операции диагностируются местные рецидивы и отдаленные метастазы.

Заболеваемость раком почки составляет 2-3,6% от всей злокачественной патологии (С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук, 2000; Б.П. Матвеев, 2003 и др.). Заболеваемость с каждым годом возрастает. До 70% пациентов при обращении к врачу уже имеют III-IV стадию заболевания. Гематогенные и лимфогенные метастазы па момент установления диагноза выявляются у 25-57% больных. У 50% больных, перенесших радикальную нефрэктомию, в последующем появляются метастазы (В.Б. Матвеев, JI.JI. Гурарий, K.M. Беган-Богацкий, 1999).

По данным зарубежной и отечественной литературы, тактика лечения больных раком почки остается проблемной, дискутабельной. Нет единого мнения в вопросах оперативного доступа для нефрэктомии, о целесообразности лимфаденэктомии, лучевой и лекарственной терапии в послеоперационном периоде. И, наконец, нет единого мнения в вопросах, связанных с лечением первично распространенных форм заболевания (Ю.Г. Аляев 2004, Е.С Киселева 1996).

Основным методом лечения рака почки считается радикальное хирургическое вмешательство, либо его сочетание с лучевой терапией. В настоящее время почти общепризнанной стала тактика максимальной хирургической активности (Е.М Аксель 2005; В.Б. Матвеев 2003; Ю.Г. Аляев 2004).

Возникает необходимость изучения различных аспектов, связанных с хирургическими доступами при лечении больных раком почки, их влияние на отдаленные результаты лечения.

Цель исследования: улучшение отдаленных результатов лечения боль-

ных раком почки путем обоснования преимуществ трансабдоминального xi рургического доступа.

Задачи исследования:

1. Изучить и сравнить параметры трансабдоминального и люмботомно хирургических доступов для радикальной нефрэктомии.

2. Исследовать зависимость частоты и сроков возникновения местных р цидивов рака почки от стадии процесса и применяемого оперативного доступа.

3. Оценить зависимость частоты и сроков возникновения отдаленных м тастазов рака почки от применяемого оперативного доступа.

4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургич ского лечения больных раком почки, выполненных люмботомным и транса доминальным доступами.

Научная новизна. На основании клинического материала, включающег 495 наблюдений больных раком почки, проведена сравнительная оценка ре зультатов хирургического лечения с учетом оперативного доступа.

Дано обоснование преимущества трансабдоминального доступа при ле чении больных раком почки.

Выявлена зависимость возникновения местных рецидивов и отдаленны метастазов рака почки (частоты и сроков) от вида хирургического доступа.

Дано обоснование отказа от применения адъювантной лучевой терапии послеоперационном периоде при лечении больных раком почки.

Практическая значимость. Результаты настоящего исследования позво лили установить зависимость возникновения местных рецидивов и отдаленны метастазов рака почки от объема проведенной операции и хирургического дос тупа. Благодаря более бережному отношению к пораженному опухолью орга при применении трансабдоминального доступа, в ближайшие сроки после one рации местные рецидивы и отдаленные метастазы рака почки наблюдались два раза реже, чем при применении люмботомного доступа.

Разработаны параметры хирургического доступа для операции нефрэкто мии, позволяющие улучшить отдаленные результаты лечения больных рако

почки.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Казанский онкологический диспансер», ГМУЗ «Клинический онкологический диспансер МЗ РТ», урологическое отделение ГМУ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, урологическое отделение МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани, а также в учебный процесс на кафедре хирургии с курсами анестезиологии и онкологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», кафедре урологии и нефрологии и кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: заседании научного общества онкологов Республики Татарстан (Казань, 2002); 6-ом Всероссийском съезде онкологов (Ростов на Дону, 2005), заседании научного общества онкологов РТ (Казань, 2008); совместном заседании кафедры хирургических болезней №1 с курсом онкологии и анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, кафедры хирургии и онкологии, кафедры урологии и нефрологии, кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО КГМА Росздрава (Казань, 2009); заседании кафедры онкологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (Уфа, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых изданиях, включенных в перечень, рекомендованных ВАК МО и Н РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов радикальных операций по поводу рака почки, выполненных люмботомным и трансабдоминальным доступом, выявила, что осуществление хирургической операции трансабдоминальным доступом позволяет произвести удаление пораженной опухолью почки, не нарушая целостности опухоли, а так же выполнить адекватную лимфаденэктомию по ходу нижней полой вены и аорты, от

которой в конечном итоге зависит частота возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов.

2. Сравнительный анализ отдаленных результатов радикальных нефрэк-томий по поводу рака почки свидетельствует о том, что люмботомный доступ противоречит принципам онкологического радикализма и не должен применяться при лечении развитых форм рака почки, так как увеличивает вероятность возникновения отдаленных метастазов на 24% и местных рецидивов на 25%.

3. Трансабдоминальный доступ с аппаратной коррекцией доступа рано-расширителями Сигала-Кабанова (далее РСК) является наименее травматичным для здоровых тканей и самой опухоли, создаст оптимальные условия для анатомичной препаровки и перевязки почечных сосудов и адекватного объема лимфаденэктомии.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком почки, показатели трех- и пятилетней выживаемости по все стадиям заболевания достоверно выше у больных, оперированных трансабдоминальным доступом.

5. Применение лучевой и гормональной терапии в послеоперационном периоде не влияет на частоту и сроки возникновения местных рецидивов и не улучшает показатели трех и пятилетней выживаемости.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 201 источник (103 отечественных и 98 зарубежных). Работа иллюстрирована 28 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование посвящено сравнительной оценке результатов

лечения 495 больных раком почки. Радикальные операции были проведены у 392 больных, леченных в течение 10 лет в ГУЗ «Казанский городской онкологический диспансер» (клиническая база курса онкологии ГОУ ВПО КГМУ Рос-здрава), ГМУ «Республиканский клинический онкологический диспансер», урологическом отделении ГМУ ((Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, урологическом отделении МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани.

Данные результаты исследования были проанализированы в контексте влияния характера хирургического доступа при операциях по поводу рака почки на отдаленные результаты. В частности, зависимость частоты возникновения местных рецидивов в ложе удаленной почки. Изучены также сроки возникновения отдаленных метастазов рака почки. В работе представлен также анализ результатов лечения рака почки в зависимости от применяемых методов лечения: хирургического, хирургического с лучевой терапией, хирургического, дополненного гормональной терапией и комплексного метода, включающего сочетания хирургического с лучевым воздействием и гормональными препаратами.

Необходимо отметить, что в г. Казани с 1993 г. существует и результативно работает отделение амбулаторной и стационарной скорой и неотложной помощи онкологическим больным, поэтому имелась возможность посещать их на дому.

Как было указано выше, 392 человека были прооперированы радикально. 103 больных в момент диагностики заболевания имели отдаленные метастазы в различные органы и системы, у 13 из них проведено хирургическое лечение -паллиативная нефрэктомия, у 11 - нефрэктомия с последующей гормонотерапией, у 9 - нефрэктомия дополнена лучевой и гормонотерапией, у 30 - проведена только гормонотерапия, у 4 - лучевая и гормонотерапия. 36 больных получали симптоматическую терапию.

При определении стадии опухолевого процесса использовалась международная классификация 'ГЫМ, разработанная Международным Противораковым

Комитетом ВОЗ в 2002 г:

Клинический материал по радикально оперированным больным был разделен на две группы в зависимости от примененного хирургического доступа (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по хирургическому доступу при операциях по поводу рака почки

Доступы

Стадия Люмботомный группа А Трапсабдоминальный группа В

процесса Количество больных Количество больных

абс. % абс. %

Т1-2К0М0 82 20,90 25 6.40

ТЗЫОМО 188 47,80 50 12,80

Т41Ч0М0 13 3,30 12 3,46

Т3-4№М0 13 3,30 6 1,64

ТЗ-4Ы2М0 3 0,70 0 0

Всего 299 76,0 93 24,0

Группа А - 299 больных, оперированных люмботомным доступом. Эти больные были оперированы в различных учреждениях г. Казани; группа В - 93 больных, оперированных трансабдоминальным доступом в ГОД.

В настоящее время у больных раком почки применяются хирургические, лучевые, химиотерапевтические, гормональные и иммунные методы лечения. Во второй части исследования все больные, в зависимости от примененных методов лечения, распределены на 4 группы.

I группа: 179 больных, которым проведена нефрэктомия.

II группа: 116 больных , которым проведена нефрэктомия и адъювантная лучевая терапия.

III группа: 65 больных, которым проведена нефрэктомия и гормональная терапия.

IV группа: 32 больных, которым проведена нефрэктомия, адъювантная лучевая терапия и гормональная терапия.

При статистической обработке полученных результатов исследования использованы методы определения вероятности (р) средней ошибки, средней

арифметической (m), коэффициент достоверности (t), а так же использовался регрессионный анализ [Nohrman Draper, Smith Н., 2007Отдаленные результаты изучены путем составления и анализа таблиц дожития.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОЬСТВЕН И ЫX ИССЛ ЕДОВАНИ Й И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В зависимости от стадии больные раком почки распределились следующим образом: 1 стадия - 8 (2,04%) человек, (1 стадия - 99 (25,26%), Iii стадия -238 (60,71%), IV стадия-47 (И,99%) человек (рис. Г).

ШI стадия □ II Стадия . I!! Стадия EjlV Стадия

Рис. !. Заболеваемость раком почки по стадиям.

По возрасту больные распределены следующим образом (рис. 2). 20-39 лет 16 (4,1%) человек, от 40-49 лет - 74 (18,9%) человека, от 50-59 дет - 134 (34,2%), от 60-69 лет - 116 (29,6%) человек и выше 70 лет - 52 (13,2%) человека.

Основной контингент составили лица от 50 до 70 лет. Средний возраст больных: > мужчин - 58 лет, \ женщин - 60 лет.

Гистологическая стр\кт>ра опухоли больных, оперированных в городском онкологическом диспансере не отличалась в обеих' гр\ппа\. Основной процент оп> холей был почечно-клеточный рак. его светлоклеточныи вариант.

40,00% 30.00°-;. 20,00% 10.00% о,оо%

20-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет свыше 70

лет

Рис. 2. Распределение больных раком почки по возрасту.

Также проведён анализ зависимости отдалённого метастазирования и ре-цидивирования рака почки от дифференцировки опухоли. Были исследованы и проанализированы материалы гистологических исследований рака почек 93 больных.

Для изучения параметров доступа нами был избран, применяемый в нашей клинике, чрезбрюшинный доступ, который коррегируется ранорасширите-лями РСК-10 и люмботомный доступ, применяемый в неонкологических учреждениях. Нами изучались следующие параметры доступа: длина и ширина раны, ее глубина, угол операционного действия у 20 больных (10 из А группы и 10 из В группы) (рис. 3).

При этом условия доступа исследовали применительно к различным отделам операционного поля: непосредственно к почке, почечным сосудам, аорте и нижней полой вене.

Все больные, которым проводилось исследование критериев доступа имели опухолевый процесс в стадии ТЗ. Такой выбор объясняется тем, что эта стадия процесса наиболее часто встречается, и при этой стадии наиболее часто возникают местные рецидивы и отдаленные метастазы. Эти исследования показали, что правая и левая почка, почечные сосуды, аорта и нижняя полая вена были хорошо доступны во всех случаях.

А 224 СИтсз! Оисо О^рапыл-, &шм\

ОМ» И 3? 03/002113 ВОВ: 10 1Э?(!

го маг гш1

г 512

¡.ЧдШрНк! Рта 32 5У8всМ2

£х; 11441

ве: Э

XV 1101.23

I»: г?+е

Мб? 44.9СЙ 5ТМ0/+/

Рис. 3. РКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Средние параметры люмботомного и трансабдоминального доступов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Средние параметры доступов

Средние показатели Группа А Группа В

Длина операционной раны 90,0±48,0 мм 200,0±50,1 мм

Ширина операционной раны 80,0±25,0 мм 159,0±30,21 мм

Глубина операционной раны 15б,0±30,0 мм 146,0±3,21 мм

Угол операционного действия 60,0±0,05 88,2±0,05

Отдаленные результаты лечения рака почки

Отдаленные результаты являются наиболее важным и основным показателем эффективности и радикальности лечения больных злокачественными

опухолями. При анализе результатов лечения больных раком почки нами учитывались характер хирургического доступа, стадия заболевания, наличие метастазов в регионарные лимфоузлы, размер опухоли, возраст больных, применение послеоперационной лучевой терапии и гормонотерапии.

Судьба всех 392 больных, оперированных радикально, в послеоперационном периоде прослежена, из них нефрактомия проводилась трансабдоминальным доступом (группа В) у 93, транслюмбальным (группа А) - у 299. Прослежены также отдаленные исходы 103 больных, которые в момент первичной диагностики заболевания имели отдаленные метастазы. Больным с отдаленными метастазами выполнена паллиативная нефрэктомия, проводилась лучевая и гормонотерапия по поводу метастазов различных локализаций. Изучены трехлетняя и пятилетняя выживаемость больных и причины смерти в зависимости от вышеперечисленных факторов. Изучены также частота и сроки возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов с интерпретацией полученных результатов с показателями трех и пятилетней выживаемости. Были проанализированы результаты лечения больных в сравниваемых группах, которые позволили выявить ряд общих закономерностей и специфику влияния вида хирургического доступа на отдаленные результаты при хирургическом лечении рака почки.

Результаты сравнительной оценки в зависимости возникновения местных рецидивов РП от оперативного доступа и стадии опухолевого процесса представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, при выполнении нефрэктомии люмботомным доступом местные рецидивы рака почки возникали при всех стадиях заболевания, причем с увеличением индекса Т частота возникновения местных рецидивов повышалась. Местные рецидивы при люмботомной нефрэктомии выявлены у 75 из 299 оперированных (25,08%), что, по нашему мнению, связано с нарушением целостности фасции Герота и распространением раковых клеток в зоне действий хирурга (рис. 3).

Таблица 3

Зависимость местных рецидивов у больных раком почки от вида оперативного доступа

Стадии процесса

А группа

___В группа

! № ; 1ЛМ число больных число частота рецидивов (%) число больных местные рецидивы (%) 1

| 1 1 Т2!\0М0 82 17 20,73 25 0

ТЗМОМО

Т41Ч0М0

Т3-41Ч1М0

ГЗ-4 N2 МО

Всего

] 188 1 ~ 13 1—47 25,00 50 0

1 7,69 12 0

I 13 8 61,54 6 0

! 3 2 66,67 0 п

299 75 25,08 1 93

80,00% 70 00% 60,00% -

О.ОбгТх'' - 0.1839Х + 0.3424

Т3-4М1М0

T3-4N 2М0

Рис. 3. Зависимость частоты рецидивов от стадии заболевания при люмботомной нефрэктомин (К2 = 0,7382 - величина достоверности аппроксимации зависимости рецидивов уравнением у = 0,052 !\" - 0,1839х + 0,3424).

Из 93 больных (группа В) с различными стадиями болезни, местных рецидивов не найдено.

При стадии заболевания Т2Х0М0, из всех 82 больных, оперированных люмботомным доступом, в течение первого года наблюдения местные рецидивы возникли \ 7 больных (41.2% рецидивов): первые три года наблюдения местные рецидивы диагностированы у 13 (76,5% рецидивов) больных, в последующие два года дополнительно у 4 (23,5% рецидивов) больных (рис. 4).

При стадии ТЗХ0М0 и Т4М0М0 (учитывая, что группа больных Т4?\0М0

небольшая, мы данные этих групп приводим вместе) оперированы 201 больных (рис. 5).

45,00% 40,00% ® 35,00%

а

^ 30,00% 5

ГГ 25.00% <11

5" 20.00% Р

о 15,00%

Я

10,00% 5.00% 0,00%

у = -0,0441 X + 0,4657 К2 = 0,9643

;

1 ¡К.

Сроки возникновения рецидивов при стадии Т2ЫОМО

Рис. 4. Зависимость частоты местных рецидивов рака почки при стадии процесса Т21Ч0М0 от сроков их возникновения с дополнительным прогнозом на период времени от 5 до 7 лет. ____

Сроки возникновения рецидивов при стадии ТЗ-4Ж)-1 МО

Рис. 5. Зависимость частоты местных рецидивов рака почки при стадии процесса Т3-4!Ч0-1М0 от сроков их возникновения с дополнительным прогнозом на период времени от 5 до 7 лет.

Отдаленные метастазы рака почки в различные сроки в группе А диагностированы у 119 из 299 оперированных больных (39,8%), а в группе В процент отдаленных метастазов составил 15,1 (у 14 из 93 больных). По стадиям заболевания эти показатели приведены в таблице 4.

Таблица 4

Зависимость отдаленного метастазирования рака почки от стадии процесса и оперативного доступа

Стадия процесса Группа А Группа В

Число больных Отдаленные метастазы Число больных Отдаленные метастазы

№ Стадия число частота, % ЧИСЛО частота, %

1 T2N0M0 82 21 25,6 25 2 8

2 T3N0M0 188 81 43,1 50 6 12

3 T4N0M0 13 4 30,7 12 4 33,3

4 T3-4N1M0 13 10 76,9 6 2 33.3

5 T3-4N2M0 3 3 100 0 0 0

Всего 299 119 39,8 93 14 15,1

Как видно из таблицы 4, отдаленные метастазы рака почки возникали во всех стадиях заболевания, в обеих группах больных. С увеличением стадии заболевания, индекса Т, увеличивается частота возникновения отдаленных метастазов. При трансабдоминальном доступе, частота отдаленных метастазов встречается почти в 3 раза реже (15,1% против 39,8%).

При стадии заболевания T2N0M0, из всех 82 больных в группе Л, в течение первых трех лет после операции отдаленные метастазы диагностированы у 13 (15,8%) человек, еще у 8 (9,7%) больных они возникли в сроки от трех до пяти лет после операции. У 188 больных, со стадией процесса T3N0M0 и оперированных люмботомным доступом, в первые три года после операции отдаленные метастазы выявлены у 64 (34,0%) больных. В сроки от трех до пяти лет после операции отдаленные метастазы диагностированы у 13 (6,9%) больных.

В заключение можно сказать, что с увеличением срока наблюдения больных раком почки уменьшается вероятность метастазирования (рис. 6 и 7).

Потенциально опасным можно считать первые три года после проведенной нефрэктомии. Четко прослеживается разница в процентах отдаленного метастазирования по стадиям и в зависимости от применяемого оперативного доступа.

Это, по нашему мнению, связано с первичной перевязкой сосудов пораженной опухолью почки до её мобилизации. Именно первичную перевязку со-

судов почки, сначала вены, затем артерии мы считаем принципиальной. По нашему мнению, это способствует уменьшению гематогенного метастазирования вследствие отсутствия манипуляций на удаляемом препарате при мобилизации почки до перевязки сосудов.

Люмботомный доступ

X Л X

1 V? О

5

?

о га I-

о

I-о я 3"

I.....у = 4.9857Х2 -11,654х + 35,38

Я2 = 0,893

1 2 3 4 5

Т2ММ0 ТЗИ0М0 Т4М0М0 ТЗ-4М1М0 ТЗ^Ш2М0

Рис. 6. Зависимость частоты отдаленных метастазов от стадии заболевания при люмботомном доступе._______

40 :

X 35 ,

л

X 30 :

X

о

с п~ 25 1-

го и

ч: н 20

н о

о го

го I- о н о 2 15 ■

н и 10 ..

а

3- 5 ;

о —

Трансабдоминальный доступ

у = -х2+ 14,72х-7,65 Р?2 = 0,8648

И 12

0 33,3

Т2ЫОМО

ТЗЫОМО

Т4М)М0

ТЗ-4М1М0

Рис. 7. Зависимость частоты отдаленных метастаз ог стадии заболевания при трансабдоминальном доступе.

Наиболее часто отдаленные метастазы рака почки обнаруживаются в легких, забрюшинных лимфоузлах и костях (27,2%. 25,71%, 16,6% соответствен-

но).

Анализируя вышеизложенное, считаем уместным привести сравнительную оценку показателей трех- и пятилетней выживаемости больных раком почки в обеих исследуемых группах. Показатели трех- и пятилетней выживаемости больных раком почки в обеих исследуемых (таблица 5).

Таблица 5

Трех- и пятилетняя выживаемость больных раком почки, в зависимости от оперативного доступа и стадии процесса

Стадия Трехлетняя Б! »¡ЖПоаСМОСТЬ Пятилетняя выживаемость

процесса Группа В Группа А Группа В Группа А

T2N0M0 91,6% 80,4% 87,5% 66,6%

T3N0M0 83,4% 62,2% 81,8% 58,0%

T4N0M0 75% 61,5% i 62,5% 42,8%

T3N1M0 50% 0 50% 0

T4N1M0 50% 0 50% 0

Как видно из таблицы 5, показатели трех и пятилетней выживаемости значительно лучше в группе больных В, при всех стадиях заболевания. При стадии T2N0M0, в группе А, три года после проведенной операции прожили 66 из 82 (80,4%) больных и пять лет - 46 из 69 (66,6%) больных. В [руппе В, три года после операции прожили 22 из 24 (91,6%) и пять лет 7 из 8 (87,5%) больных (рис. 8а, б).

Больные со стадией T3N0M0, в группе А, три года прожили 117 из 188 (62,2%) и пять лег - 65 из 112 (58%) больных. В группе В, три года прожили 31 из 37 (83.4%) и пять лет 9 из 11 (81,8%) больных. При стадии T4N0M0 из группы А, три года прожили 8 из 13 (61,5%) и пять лет - 3 из 7 (42,8%) больных. В группе В, три года прожили 9 из 12 (75%) и пять лет - 5 из 8 (62,5%). На стадии (T3-4N1M0) 3 из 6 (50%) больных, в группе В, пережили трехлетний срок наблюдения.

Трехлетняя выживаемость больных РП

■у = -0,223х+ 1,0772 ^ И2 = 0,8598

I * ,

1 2 тгиомо тзыомо

--тМ-

Т4НОМО ТЗШМО ТДК2РЛ0

Пятилетняя выживаемость больных РП

Т2М0М0 ТЗМОМО Т4М0М0 ТЗтмО Т4И2М0

Б

Рис. 8 а, б. Зависимость трехлетней (а) и пятилетней (б) выживаемости больных раком почки от стадии заболевания при лапаротомном (—) и лгомботомном (---) доступах.

Анализ результатов лечения больных раком почки в зависимости от применяемых методов лечения

В настоящее время у больных раком почки применяются хирургические, лучевые, химиотерапевтические, гормональные и иммунные методы лечения. Все больные, в зависимости от примененных методов лечения, распределены

на 4 группы.

В 1 группе больных, местные рецидивы в стадии Т1-2Ы0М0. выявлены у 9 из 63 (14,3%) больных, в стадии ТЗ-4М0М0 у 17 из 116 (14,6%) оперированных.

Во И группе, у 116 больных хирургическое лечение было дополнено адъ-ювантной лучевой терапией на ложе удаленной почки. Больным, оперированным с использованием трансабдоминалыгого доступа, адыовантная лучевая терапия на ложе удаленной почки не проводилась, и у них местные рецидивы не наблюдались. Местные рецидивы у больных, которым проводилась адъювапт-ная лучевая терапия в стадии Т1-2К0М0, возникли у четырех из 23 (17,3%) больных, в стадии Т3-4Ы0М0 возникли - у 17 из 80 (21,6%) больных. У больных, имеющих на момент операции метастазы в регионарные лимфатические узлы в воротах почки, местные рецидивы РП возникли у 8 из 13 (61,5%) оперированных.

В третьей группе, 65 больным с различными стадиями РП после радикальной нефрэктомии было назначено лечение с применением оксипрогестеро-на капроната, медроксипрогестерона ацетата. В згой группе при стадии процесса Т1-2М0М0 местные рецидивы наблюдались у 2 из 11 (18,2%), а в стадии ТЗ-4К0М0 - у 10 из 48 (20,8%) больных. В эту группу были отнесены шесть больных, оперированных трансабдоминальным доступом и имеющих на момент операции регионарные метастазы в лимфоузлы в воротах почки. Этим больным проводилась лимфаденэктомия по ранее описанной методике. В этой группе больных в течение пяти лет наблюдения местные рецидивы не были диагностированы.

В IV группе, у 32 больных в ппстоперационном периоде проведена лучевая и гормональная терапия. В этой группе у больных в стадии Т1-2\ОМО местные рецидивы диагностированы у двух из 10 (20%), а в стадии Т3-4М0М0 - у 4 из 19 (21,1%) больных. У пациентов, имевших на момент операции метастазы в регионарные лимфоузлы и которым операции выполнены без парааортальной ЛАЭ люмботомным доступом, местные рецидивы выявлены у двух из трех оперированных.

Отдаленные метастазы РП диагностированы в различные сроки наблюдения после проведенного радикального лечения во всех сравниваемых группах. После радикальной нефрэктомии в стадии T1-2N0M0 отдаленные метастазы диагностированы в I группе у 14 из 63 (22,2%), при стадии T3-4N0M0 - у 38 (32,8%) больных. Во II группе у 116 больных в стадии T1-2N0M0 отдаленные метастазы диагностированы у 5 из 23 (21,7%), в стадии T3-4N0M0 у 29 из 80 (36,3%) больных. Из 13 больных, оперированных в стадии T3-4N1M0, отдаленные метастазы диагностированы у 10 (76,9%) за первые три года наблюдения. В III группе больных, в стадии T1-2N0M0 отдаленные метастазы выявлены у двух из 11 (18,2%), а в стадии T3-4N0M0 у 21 из 48 (36,3%) больных. У двух из шести оперированных в стадии T3-4N1M0 диагностированы отдаленные метастазы. В IV группе больных, в стадии T1-2N0M0, отдаленные метастазы возникли у двух из 10 (20%), а в стадии T3-4N0M0 у 7 из 19 (36,8%) больных. У больных, имевших на момент операции регионарные метастазы, оцениваемых индексом N2, у всех трех в первые три года наблюдения возникли отдаленные метастазы, что явилось причиной смерти этих пациентов.

Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что постоперационная лучевая терапия, проводимая методом классического фракционирования, не предупреждает возникновение местных рецидивов в области ложа почки (таблица 6).

Включение в программу лечения терапии гормонами (тамоксифен, про-вера, депо-провера и 17-ОПК) не предупреждает возникновения отдаленных метастазов и не отодвигает сроки их возникновения, а так же не влияет на отдаленные результаты лечения и продолжительность жизни больных (таблица 7).

Сравнивая показатели трех- и пятилетней выживаемости больных в зависимости от проведенного лечения во всех 4 группах больных, мы не нашли достоверной разницы.

При сравнении показателей трех- и пятилетней выживаемости больных в зависимости от примененного оперативного доступа и проведенного оперативного пособия, прослеживается достоверная разница. При использовании для нефрэктомии люмботомного доступа (группа А) три года и более после опера-

ции прожили в стадии T2N0MÛ 66 из 82 (80,4%) человек-, а при использовании трансабдоминального доступа (группа В) - 22 из 24 (91,6%). Показатели пятилетней выживаемости в этих группах больных были соответственно 66,6% и 87,5%. При опухолевом процессе в стадии T3N0M0, у больных, оперированных люмботомным доступом, три года живы 117 из 188 (62,2%) больных, а при использовании трансабдоминального доступа - 31 из 37 (83,4%).

Показатели пятилетней выживаемости в этой стадии составили 58,0% при люмботомном и 81,8% при трансабдоминальном доступах. При стадии опухолевого процесса T4N0M0 после операции люмботомным доступом прожили три года 8 из 13 (61,5%) больных, а после трансабдоминальной нефрэктомии 9 из 12 (75%) больных. Пятилетняя выживаемость составила соответственно 42,8% и 62,5%.

Таблица 6

Местные рецидивы рака ночки в зависимости от метода лечения по стадиям и ио срокам возникновения (%)

Метод лечения Стадия процесса Количество больных Сроки возникновения местных рецидивов Всего рецидивов

ДО 1 года 1-3 года 3-5лет

I группа Хирургический T1-2N0M0 63 о j 3 3 9 (14,3%)

T3-4N0M0 116 7 7 3 17(14,6%)

T3-4N1M0 0 0 0 0 0

II группа Хирургический + лучевая терапия TI-2NOMO 23 3 1 0 4(17,3%)

T3-4N0M0 80 4 9 4 17(21,6%)

T3-4N1M0 13 4 л J 1 8(61,5%)

III группа Хирургический + гормонотерапия T1-2N0M0 11 0 1 1 2(18,2%)

T3-4N0M0 48 7 2 1 10 (20,8%)

T3-4N1M0 6 0 0 0 0

IV группа Хирургический + лучевая терапия + гормонотерапия T1-2N0M0 10 1 1 0 2 (20%)

T3-4N0M0 19 2 2 0 4(21,1%)

T3-4N2M0 3 2 0 0 2 (66,6%)

всего 392 33 29 : 13 75 (19,1%)

Таблица 7

Отдаленные метастазы рака почки в зависимости от проведенного метода лечения по стадиям и по срокам возникновения

Методы лечения Стадия процесса Количество больных Сроки возникновения отдаленных метастазов Всего больных с отдаленными метастазами

доЗ лет отЗдо 5 лет 5лет и более

I группа Хирургический T1-2N0M0 63 10 4 0 14 (22, 2%)

T3-4N0M0 116 28 6 4 38 (32,8%)

T3-4N1M0 0 0 0 0 0

II группа Хирургический + лучевой TI-2N0M0 23 4 1 0 5 (21,7%)

T3-4N0M0 80 25 4 0 29 (36,3%)

T3-4N1M0 13 10 0 0 10(76,4%)

III группа Хирургический + гормонотерапия T1-2N0M0 11 0 2 0 2(18,2%)

T3-4N0M0 48 18 3 0 21 (43,7%)

T3-4N1M0 6 2 0 0 2 (33,3%)

IV группа Хирургический + лучевой + гормонотерапия T1-2N0M0 10 1 1 0 2(20%)

T3-4N0M0 19 5 2 0 7 (36,8%)

T3-4N2M0 3 3 0 0 3 (100%)

всего 392 106 23 4 133 (33,9%)

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным доступом для радикальной нефрэктомии при раке почки является срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа четыремя ранорасширителями М.З. Сигала-К.В. Кабанова (РСК-10). Этот доступ является наименее травматичным для здоровых тканей и самой опухоли, создает хорошие условия для анатомичной препаровки и перевязки почечных сосудов и адекватного объема лимфаденэктомии без нарушения целости «блока» удаляемых тканей.

2. Частота местных рецидивов рака почки возрастает с увеличением размеров опухоли (индекса Т). При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы в области ворот почки вероятность возникновения местных рецидивов резко возрастает.

3. С увеличением размеров опухоли и индекса Т и при наличии метастазов в лимфатические узлы вероятность отдаленного метастазирования увеличивается, особенно у больных, которых проведено хирургическое лечение люмбо-томным доступом. Это подтверждается уменьшением отдаленных метастазов (39,8% против 15,1%) после операций, выполненных лапаротомным доступом.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком почки, выполненных трансабдоминальным доступом достоверно лучше, чем больных оперированных с применением люмботомного доступа. Показатели трех- и пятилетней выживаемости при всех стадиях заболевания достоверно выше у больных, оперированных трансабдоминальным доступом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки следует отдавать предпочтение трансабдоминальному доступу, за исключением случаев небольших опухолей.

2. Трансабдоминальный доступ следует осуществлять с применением ранорасширителей Сигала-Кабанова (РСК), благодаря которым обеспечивается адекватный оперативный доступ к почкам и органам забрюшинного пространства.

3. Прн раке почки обязательным этапом, обеспечивающим радикальность хирургического вмешательства, является паракавальная и парааортальная лимфаденэктомия от уровня бифуркации аорты до ножек диафрагмы, что осуществимо только при адекватном лапарогомном доступе.

4. При выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки рекомендуется производить первичную перевязку сосудов почки последовательно - вены и артерии, до мобилизации пораженной опухолью почки, что предупреждает кровотечение во время операции и отдаленное метастазирова-ние.

5. Послеоперационная лучевая терапия не влияет на частоту возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов, не улучшает показатели

трех и пятилетней выживаемости, поэтому включение лучевой терапии в программу лечения, в случаях отсутствия выхода опухоли за пределы фасции Ге-рота и метастазов в региональные лимфатические узлы, нецелесообразно.

6. При распространенном раке почки во всех случаях, когда нет абсолютных противопоказаний к любому оперативному вмешательству, следует выполнять паллиативную нефрэктомию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ахметзянов Ф.Ш. Зависимость частоты местных рецидивов рака почки от применяемого доступа / Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М. Рувинский, И.В. Шаймарданов // Материалы всероссийской конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике, лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы». - Уфа, 2001. - С. 119.

2. Ахметзянов Ф.Ш. Влияние оперативного доступа на частоту местных рецидивов и отдаленных метастазов рака почки / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - №3. - С.44.

3. Ахметзянов Ф.Ш. Зависимость частоты отдаленных метастазов рака почки / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов // Труды КОД МЗ РТ: Материалы IX Республиканской онкологической конференции . - Казань, 2002. - Т. 6. - С. 210-211.

4. Ахметзянов Ф.Ш. Зависимость частоты местных рецидивов рака почки от применяемого метода лечения / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, P.M. Шаймарданова // Труды КОД МЗ РТ: Материалы IX Республиканской онкологической конференции. - Казань, 2002. - Т. 6. -С.212-213.

5. Ахметзянов Ф.Ш. Некоторые аспекты лечения распространенного рака почки / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, P.M. Шаймарданова // Труды КОД МЗ РТ: Материалы IX Республиканской онкологической конференции. - Казань, 2002. - Т. б. -С.214-215.

6. Ахметзянов Ф.Ш. Некоторые аспекты лечения распространенного рака почки / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, P.M. Шаймарданова // Пал-

лиативная медицина и реабилитация. - 2003. - №3. - С.44.

7. Ахметзянов Ф.Ш. Зависимость частоты отдаленных метастазов рака почки от применяемого доступа / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов: Современные технологии в онкологии. - Ростов на Дону, 2005. - Т. 1. - С. 120.

8. Ахметзянов Ф.Ш.. Зависимость частоты местных рецидивов рака почки от применяемого метода лечения / Ф.Ш. Ахметзянов И.В. Шаймарданов, P.M. Шаймарданова // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Современные технологии в онкологии. - Ростов на Дону, 2005. - T.I. - С.120-121.

9. Ахметзянов Ф.Ш. Лечение больных с распространенным раком почки / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, P.M. Шаймарданова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - №2. - С. 68.

10. Ахметзянов Ф.Ш. Некоторые пути улучшения отдаленных результатов лечения рака почки / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, P.M. Шаймарданова, Р.Ф. Ахметзянова// Онкоурология. - 2007. -№4. - С. 12-16.

Отпечатано в типографии ООО «КОНВЕРС-ПРЕСС»

Подписано в печать 26.05. 2009г. Заказ № 268. Тираж 100 шт. Формат 1/16. Офсет 80.

Актуальность темы. Вопросы лечения больных раком почки (РП) является одной из нерешенных в онкологии. Это связано, прежде всего, с частой диагностикой опухолевого процесса в запущенной стадии, раннего гематогенного и лимфогенного метастазирования РП, большого числа больных, у которых в ближайшие сроки после операции диагностируются местные рецидивы и отдаленные метастазы. До 70% пациентов при обращении к врачу уже имеют III-IV стадию заболевания. Гематогенные и лимфогенные метастазы на момент установления диагноза выявляются у 25-57% больных. У 50% больных, перенесших радикальную нефрэктомию, в последующем появляются метастазы [1; 3; 15; 63; 66; 89; 116].

Заболеваемость раком почки составляет 2-3,6% от всей злокачественной патологии [1;53; 62; 63], и она с каждым годом возрастает. Средний возраст больных составляет 60 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Заболеваемость раком почки с каждым годом увеличивается и по Республике Татарстан и в городе Казани. Если в 1991 году в городе Казани заболевших раком почки насчитывалось 7,5 человек на 100000 населения, то в 2007 году этот показатель составил 15,1. Отмечается постоянное увеличение запущенных форм заболевания.

Основным методом лечения рака почки считается радикальное хирургическое вмешательство, либо его сочетание с лучевой терапией. В настоящее время почти общепризнанной стала тактика максимальной хирургической активности. Такого мнения придерживаются многие авторы [1; 12; 63; 66; 89; 117; 123].

Тактика лечения больных раком почки, до настоящего времени, остается проблемной, дискутабельной. Нет единого мнения в вопросах оперативного доступа для нефрэктомии, о целесообразности лимфодиссекции, лучевой и лекарственной терапии в послеоперационном периоде. И, наконец, нет единого мнения в вопросах, связанных с лечением первично распространенных форм заболевания [15; 39; 42; 46; 55; 63; 67; 75; 113].

До настоящего времени единого мнения о хирургическом доступе при операциях по поводу рака почки нет. В работах, касающихся оперативного доступа, рассматриваются только вопросы, связанные с ранним послеоперационным периодом. Возникает необходимость изучения различных аспектов, связанных с хирургическим доступом при операциях по поводу рака почки.

Цель исследования: улучшение отдаленных результатов лечения больных раком почки, путем обоснования преимуществ трансабдоминального хирургического доступа.

Задачи исследования;

1. Изучить и сравнить параметры трансабдоминального и люмботомно-го хирургических доступов для радикальной нефрэктомии.

2. Исследовать зависимость частоты и сроки возникновения местных рецидивов рака почки от параметров опухолевого роста, применяемого оперативного доступа.

3. Оценить зависимость частоты и сроков возникновения отдаленных метастазов рака почки от применяемого оперативного доступа.

4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком почки, выполненных люмботомным и трансабдоминальным доступами.

Научная новизна. Впервые, на основании клинического материала, включающего 495 наблюдений больных раком почки, проведена сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения с учетом оперативного доступа.

Впервые дано обоснование преимущества трансабдоминального доступа при лечении больных раком почки.

Впервые выявлена зависимость возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов рака почки (частоты и сроков) от вида хирургического доступа.

Практическая значимость. Результаты настоящего исследования позволили установить зависимость возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов рака почки от оперативного доступа. Благодаря более бережному отношению к пораженному опухолью органу при применении трансабдоминального доступа, в ближайшие сроки после операции местные рецидивы и отдаленные метастазы рака почки наблюдались в два раза реже, чем при применении люмботомного доступа.

Разработаны параметры хирургического доступа для операции нефрэк-томии, позволяющие улучшить отдаленные результаты лечения больных раком почки.

Проведение лучевой терапии не улучшает отдаленные результаты лечения больных раком почки, что дает возможность отказаться от лучевой терапии после операции по поводу рака, не выходящих за пределы фасции Ге-рота.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Казанский онкологический диспансер», ГМУЗ «Клинический онкологический диспансер МЗ РТ», урологическое отделение ГМУ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, урологическое отделение МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани, а также в учебный процесс на кафедре хирургии с курсами анестезиологии и онкологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», кафедре урологии и нефрологии и кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: заседании научного общества онкологов Республики Татарстан (Казань, 2002); 6-ом Всероссийском съезде онкологов (Ростов на Дону, 2005), заседании научного общества онкологов РТ (Казань, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых изданиях, включенных в перечень, рекомендованных ВАК МО и Н РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов радикальных операций по поводу рака почки, выполненных люмботомным и трансабдоминальным доступом, выявила, что применение хирургического лечения транабдоминальным доступом позволяет произвести удаление пораженной опухолью почки, не повреждая ее целостности, а так же выполнить адекватную лимфодиссекцию по ходу нижней полой вены и аорты, от которого в конечном итоге зависит частота в частота возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов.

2. Сравнительный анализ отдаленных результатов радикальных неф-рэктомий по поводу рака почки свидетельствует о том, что люмботомный доступ противоречит принципам онкологического радикализма и не должен применяться при лечении развитых форм рака почки, так как увеличивает вероятность возникновения отдаленных метастазов на 24% и местных рецидивов на 25%.

3. Трансабдоминальный доступ с аппаратной коррекцией доступа ра-норасширителями Сигала-Кабанова (далее РСК) является наименее травматичным для здоровых тканей и самой опухоли, создает оптимальные условия для анатомичной препаровки и перевязки почечных сосудов и адекватного объема лимфодиссекции.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком почки, выполненных трансабдоминальным доступом достоверно лучше, чем больных оперированных с применением люмботомного доступа. Показатели трех- и пятилетней выживаемости по все стадиям заболевания достоверно выше у больных, оперированных трансабдоминальным доступом.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным доступом для радикальной нефрэктомии при раке почки является срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа четырьмя ранорасширителями М.З. Сигала-К.В. Кабанова (РСК-10). Этот доступ является наименее травматичным для здоровых тканей и самой опухоли, создает хорошие условия для анатомичной препаровки и перевязки почечных сосудов и адекватного объема лимфодиссекции без нарушения целости «блока» удаляемых тканей.

2. Частота местных рецидивов рака почки возрастает с увеличением размеров опухоли (индекса Т). При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы в области ворот почки вероятность возникновения местных рецидивов резко возрастает.

3. С увеличением размеров опухоли и индекса Т и при наличии метастазов в лимфатические узлы вероятность отдаленного метастазирования увеличивается, особенно у больных, которых проведено хирургическое лечение люмботомным доступом. Это подтверждается уменьшением отдаленных метастазов (39,8% против 15,1%) после операций, выполненных лапаротом-ным доступом.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком почки, выполненных трансабдоминальным доступом достоверно лучше, чем больных оперированных с применением люмботомного доступа. Показатели трех- и пятилетней выживаемости по все стадиям заболевания достоверно выше у больных, оперированных трансабдоминальным доступом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки следует отдавать предпочтение трансабдоминальному доступу, за исключением случаев небольших опухолей.

2. Трансабдоминальный доступ следует осуществлять с применением ранорасширителей Сигала-Кабанова (РСК), благодаря которым обеспечивается адекватный оперативный доступ к почкам и органам забрюшинного пространства.

3. При раке почки обязательным этапом, обеспечивающим радикальность хирургического вмешательства, является паракавальная и парааор-тальная лимфодиссекция от уровня бифуркации аорты до ножек диафрагмы, что осуществимо только при адекватном лапаротомном доступе.

4. При выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки рекомендуется производить первичную перевязку сосудов почки последовательно - вены и артерии, до мобилизации пораженной опухолью почки, что предупреждает кровотечение во время операции и отдаленное метастазиро-вание.

5. Послеоперационная лучевая терапия не влияет на частоту возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов, не улучшает показатели трех и пятилетней выживаемости. Поэтому включение лучевой терапии в программу лечения, в случаях отсутствия выхода опухоли за пределы фасции Герота и метастазов в региональные лимфатические узлы, нецелесообразно.

6. При распространенном раке почки во всех случаях, когда нет абсолютных противопоказаний к любому оперативному вмешательству, следует выполнять паллиативную нефрэктомию.