Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения непосредственных результатов хирургического лечения юкстакардиального рака

Актуальность темы

Рак желудка является одним in самых распространенны х и грозных заболеваний. Ежегодно в мире регистрируется почти 800 тысяч новых его случаев, уносящих 625 тысяч человеческих жизней [116, 128, 134} В России рак желудка занимает второе место в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (15,8% у мужчин и 12,4% у женщин) (47. 137]. Национальный уровень смертности мужчин от рака желудка остается самым высоким в мире, что к определяет меднко-соииальную значимость проблемы

Устойчивой тенденцией современности является увеличение частоты опухолей проксимальной локализации с вовлечением в процесс дистальных отделов пищевода По данным мировой литературы доля проксимальных раков составляет 37%, причем почти в 70% из них наблюдается поражение пищевода на различном уровне (18, 45, 89, 136, 168]. Опыт многих крупных клиник свидетельствует, что кардноэзофагеальный рак является отдельным заболеванием, стоящим особняком от рака других отделов желудка (260, 262, 265]. На тто указывает ряд его важных особенностей, а именно, высокая злокачественность, обусловленная быстрым ростом и мстастазнровапнем первичной опухоли и значительно худший прогноз Послеоперационная летальность при раке кардиоззофагеальной области редко бывает ниже 15%, а 5-летняя выживаемость не превышает 25 - 40% [2,50,65, S3]

Постоянным объектом исследований является проблема улучшения результатов хирургического лечения нжетакардиального рака [2,3, 14, 23, 40, 45. 52, 79, 210, 240]. Актуален вопрос расширения контингента оперируемых пациентов, в том числе оперируемых радикально Соответствующие современные показатели операбельное™ варьируют в регионах Российской Федерации от 70% до 85%, резектабельностн - от 63% до 75% н не ЯВЛЯЮТСЯ безупречными. Усилия онкологов по улучшению качественных показателей направлены на мобилизацию достижений анестезиологии-реаниматологии, позволяющих олернровагь пациентов старших возрастных групп с выраженной сопутствующей патологией Изучаются перспективы локального контроля юкстакардиальпых раков посредством неоадьювантных химнотсрапевтическнх н лучевых воздействий. Однако не исчерпан в настоящее время потенциал хирургического метода в решении этих задач

Дискуссионным остается вопрос о вы (юре адекватного хирургическою доступа к юкстакар диалы гы м ракам Сторонники транс плевральных вмешательств акцентируют вннманне на их "удобстве" [40-45, 63. 82, 133, 169], противники - на их травм Этичность, предпочитая збломнномедиаспшальные и абдомниоцервнкальные подходы |74, 75, III 224, 229] Очевидно, что ортодоксальная позиция в решении этой проблемы обедняет хирургическую тактику, угрожает с одной стороны снижением хирургической активности в "группе риска", с другой — учащением неадекватных операций

R настоящее время к числу неадекватных отнесены резекции желудка н гастрэктомин без D2 лнмфоднссекции (№] Обширная лимфоднссекния продолжает вызывать споры. Критики метода подчеркивают его трудоемкость и затратность, рост осложнений и летальности и группе "сверхрасширенных операций", считая не экспортируемым опыт японских авторов-авторитетов метода [96, 147-149, 163, 171, 211. 212, 243, 246] в другие страны Такой подход исключает хирургическую активность в случаях, реализованной лимфометастатичсской угрозы, столь частой при юксгакардиальном раке

Тесные сиитопические взаимоотношения в области кардноззофагсатьного перехода обуславливают нередкую полиорганную шшазию юкстакарднальных раков, когда рмсктабсльность достижима только посредством мудьтивисцеральных резекций структур верхнего ггажа брюшной полости Популяризация такого подхода возможна только на прочном фундаменте надежных хирургических приемов, требующих дальнейшей разработки на фоне стабильности непосредственных результатов операций.

Вплоть до настоящего времен» не решена окончательно проблема герметичности пищеводных соустий Угроза нх несостоятельности остается главным фактором, сдерживающим развитие пищеводной хирургии и неспециализированных стационарах Актуальны изыскания новых способов формирования пищеводных соустий, сочетающих в себе простоту, надежность, физиологичное™ [11,27,31.39.35. 57, 66, 87, 114, 157, 192)

Цель исследования: Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения юкстакарднал ьного рака.

Поставленная цель доспи нлясь решением мслующщ тядач:

1. Изучить результаты не пользован им различных доступов к опухолям кардиоэзофагеальной зоны и разработать показания к их дифференцированному применению.

2. Разработать и внедрить модифицированный левосторонний торакоабдомннальнальный доступ. позволяющий при интраопцрационном выявлении инвазии пищевода переносить манипуляции в плевральную полость без изменения традиционной укладки больного.

3. Изучить частоту н локализацию лимфометастазов при карджгнофагеальном раке, на этом основании сформулировать показания и оптимальный объем лимфодиссекцни

4. Проанализировать непосредственные результаты трансплевральных вмешательств с расширенной D3 парааорташюй лимфодиссекцисй.

5. На основе анализа непосредственных результатов изучить онкологическую целесообразность комбинированных вмешательств с мультивнецеральной резекцией смежных органов при юксгакардиалыюм раке

6. В сравнительном аспекте изучить непосредственные результата различных вар паи гон зэофагопластики н разных способов формирования пищеводных соустий, ШЯВНТЬ их преимущества и недостатки

7. Разработать и внедрить новый способ формирования пищеводного анастомоза в условиях дефицита пластического материала после обширной резекцией пищевода при юкстакарднальном раке 8 Внедрить способ одномоментной толстокишечной пластики после гастржгомии с субтотальной резекцией пищевода но поводу распространенных юкстакардиальных раков и изучить результаты его применения.

Научная ноянша работы.

В арсенале хирургов-онкологов в настоящее время имеются различные хирургические досту пы к опухолям кардноээофагеальной зоны, однако, как правило, каждый стационар пропагандирует излюбленный метод. В рамках проведенного исследования применены современные доступы, оценены нх преимущества и недостатки, разработаны четкие показания к применению каждого из них с учетом сегмснтарностн поражения пищевода, объема выполняемой лкмфоднссекции

На основе представлений о путях мстастденровання юкстакардиальных раков отработана и внедрена техника обширной мсднастинальной и ретроперитонеальной лнмфодиссекции, изучены непосредственные результаты операций и оценены возможности D3 лнмфоднссскиии в корректировке стадии рака желудка

С позиции увеличения качественного показателя резектабельмости юкстакардиальных раков изучены непосредственные результаты мультииисцеральных резекций

Проанализированы результаты популярных в настоящее время способов формирования пищеводных соустий, оценены их преимущества н недостатки На этой основе идентифицированы наиболее универсальные и функционально-состоятельные из них

После обширных реакций пищевода и желудка на фоне диастаза сшиваемых органов и трудиокоррегнруемого дефицита пластического материала внедрен в практику оригинальный способ формирования пищеводного соустья, доказана его эффективность (Патент РФ №22246185 от 20.03,2005) Наряду с этим показана целесообразность применения одномоментной эзофагоколопластнкн различными сегментами толстой кишки

Практическая значимость работы.

Предложены модифицированные левосторонние абдомнноторакальные доступы, один из которых оптимизирован для выполнения расширенной ретроперигонеальной лнмфод иссекцн и. другой - для осуществления резекщш нижнегрудного отдела пищевода из положения больного на спине у пациентов с ^диагностированным до операции поражением пищевода.

Определены объемы целесообразной нарааортальной и медиасп шальной лнмфоднссскцин, oirriiMHзнрована их методика и показаны эффективные п безотюсныс приемы их выполнения

Предложены способы формировании пнщеводно-кишечного и пншеводно-желудочных анастомозов в условиях недостатка пластического материала, минимизирующие риск возникновения несостоятельности соустий

Внедрен метод одномоментной колоэзофагопластикн после обширных резекций при кжетакардиальном раке

Внедрение результатов исследовании в иршнп.

Основные положения, сформулированные в исследовании, к практические рекомендации внедрены в практику работы Волгоградского областного клинического онкологического диспансера, онкологического диспансера г Волжского, на кафедрах онкологии, госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета

Основные положения, выносимые на зашнту

• Непосредственные результаты вмешательств при юкстакардиальном раке (процент послеоперационных осложнений и летальности, показатели резектабел ьностн и операбсльностн) могут быть улучшены дифференцированным применением всего многообразия хирургических доступов и всех способов одномоментной тшфаюпласгики с наиболее надежными и специально адаптированными вариантами нншеводных соустий.

• Современные методы мультнвнецеральных резекций и Ш лимфоднссекцни способствуют корректному сталирован ню юкстакарднальных раков, повышают показатели резектабел ьностн и не сопровождаются ростом послеоперационных осложнений и летальности.

Апробация работы.

Материалы работы доложены на Волгоградском областном научном обшсствс хирургов (апрель, 2004г.)

Апробация диссертации состоялась 30 октября 2006г. на совместном заседании сотрудников кафелры онкологии с курсом онкологии ФУВ, кафедры госпитальной хирургии, кафедры факультетской хирургии, кафедры хирургии ФУВ с курсом проктологии, кафедры обшей хирургии и кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, собрания врачей Волгоградского областного клинического онкологического диспансера

Публикации: По теме диссертации опубликовано 18 работ.

Объем и структур! диссертации.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов не следования. 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 141 отечественных и 134 зарубежных источников Работа содержит 47 рисунков и 19 таблиц.

выводы

1. Тактика дифференцированного применения доступов к кардио:эзофагеальной зоне: комбинированного правостороннего при поражении рсгропсрикардначьного сегмента пищевода, комбинированного левостороннего - при инвазии опухоли до надднафрагмального сегмента повышает абластнчность хирургических вмешательств за счет обеспечения адекватного клиренса и улучшения пространственных взаимоотношений в ране Применение абдомнномедиастнального доступа оправдано при противопоказаниях к то рак отомни и позволяет повысить показатель резекгабельносгн на 8,1%.

2. Модифицированный левосторонний комбинированный доступ Оптимален для расширенной D3 лнмфоднссскшш, а оригинальный подход -лапароторакотомия слева в положении больного на синие - позволяет избежать нерадикальных резекций пищевода и случаях запоздалой шпраоперационнон диагностики его опухолевого поражения.

3. Расширенная D3 лимфоднесехния не ухудшает непосредственных результатов хирургического лечения больных юкстакардиальиым раком и сопровождается улучшением стадирования заболевания, повышением абластнчиости хирургического метода в целом за счет достижения клинического радикализма вмешательств у 32,0*4,6% больных с реализованными N2 лимфометастазаыи и условного радикализма у 29,0*5,8% больных с дистантными N3 (Ml) лнмфометастазамн

4. Выполнение мультивисцеральных резекций в специализированных стационарах позволяет сдержать рост послеоперационных осложнений и летальности в границах недостоверных рагчнчий с типичными вмешательствами (16,3*5.6% против 10,7*3,0%, р>0,05) и повышает показатель резектабельностн на 13,1%,

5 Способ формирования пищеводного соустья по методике проф М. И Давыдова позволяет мтгннмнзировать угрозу фатальных несостоятельностей до ] ,8*1,0%, отличается простотой и благополучием. Применение собственной методики позволяет избежать разгерметизации соустья в ряде неблагоприятных ситу аций,

6 Одномоментная колоэюфагопластнка при распространенном юкстакарднальном раке является методом выбора реконструкции после гастрэктомин с обширной резекций пищевода.

11РЛКТИЧЕСКИE РЕ КОМ EНДАЦИИ

1. Выбор адекватного хирургического доступа при юкстакардиальных раках завис нт от правильной дооиерацнонной оценки границ поражения Рентгенологические сведения ошибочны в 29,7% случаев с тенденцией к завышению границы пищеводной инвазии, эндоскопические погрешности отмечаются в 30,8% случаев и связаны с недооценкой поделнзистого роста опухоли.

2. & случаях запоздают обнаружения пищеводной инвазии только поете лапаротомнн возможна модификация разреза его продолжением до 6-5 межреберья слева с торакотомней и днафрагмотомней. Манипуляции на грудном отделе пищевода исполняются в неизменном положении больного на спине и отличаются удобством и всеми преимуществами левосторонних трансплевральных подходов за исключением случаев выраженной аортальной конфигурации сердца больного,

3. Обрабатывать культю поджелудочной железы после гастропанкреатосплен)ктомш1 следует лигатурным способом с последующей перитоннзацией линии среза После D3 лимфоднссекцнн с обширной регроиеритонеумэкгомней возможно расположение неукрытой культи поджелудочной железы в свободной брюшной полости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак желудка до настоящего времени лидирует в причинах смерти от злокачественных новообразований Увеличение частоты опухолей проксимальной локализации с поражением днетальных отделов пищевода ставит подобную патологию в разряд одной из самых сложных проблем современной гастроэнтерологии Изыскания в сфере хнмнолучевого воздействия на юкстакарднатьные опухоли не приносят ожидаемых результатов В этой связи хирургический метод занимает основное место в лечении этой патологии. Впрочем, и в этом направлении юкстакардиалызыс раки проявляют свое коварство частотой послеоперационных осложнений и летальности, норой весьма неудовлетворительными Пути улучшения непосредственных результатов хирургического лечения должны исходить го MHororpainiocTH проблемы и включать вопросы оперативного доступа, объема и границ резекции, объема удаляемых лимфоузлов, а также способы реконструкции лигесгнвного тракта

Так, отсутствие единою мнения в выборе операгнвного доступа при юкстакарднальных опухолях, приверженность к определенному подходу, невзирая на параметры опухоли и особенности больного, влекут за собой увеличение частоты нерадикатьных операций Высокий индекс метает язировання кжстакарлиальных раков в забрюшнкные иарааортадьные и чедиаслнн&зьныс лимфоузлы ставит вопросы расширенной лимфоднссекции в разряд наиболее приоритетных, вокрут которых до езгх пор не стихает дискуссия об онкологической целесообразности обширной D3 лимфоднссекции Отсутствие рандомизированных исследований по этому вопросу порождает полярные взгляды ведущих онкологических школ мира. Расхождение позиций и взглядов наблюдается также и по вопросам комбинированных операций при кжстакарлиальных опухолях, в частности принципиальных и мультивнецеральных резекций органов. Глобальной остается проблема пищеводных соустий. Поиск наиболее надежного. простого и функционального метода реконструкции после операций на пищеводе it желудке направлен на решение проблемы несостоятельности анастомоза Противоречивость взглядов по основным вопросам хирургического лечения юкстакардиатьного рака дало нам основание реализовать перспективы улучшения непосредственных результатов путем дифференцированного применения всего многообразия хирургических доступов к зоне кардноэзофагеального перехода внедрения в практику адекватных объемов резекции и лимфодиссскцни, создания рекомендательной базы для применения оптимальных методик восстановления желудочно-кишечного тракта,

С этой целью из 358 больных раком желудка с распространением опухоли на пищевод, оперированных в Волгоградском областном клиническом онкологическом диспансере в период с 1995 по 2005 годы, мы накопили и проанализировали опыт хирургического лечения 266 больных с радикальным объемом хирургического вмешательства. В холе исследования изучали распространенность опухолевого процесса функциональное состояние нацистов, отрабатывали показания к различным доступам к кардиоэзофагсальной зоне, оценивали их преимущества и недостатки. Проводили анализ непосредственных результатов операций различных объемов и вариантов иофатогастро- и ззофагоеюнопдастики, изучали частоту и характер лимфомсгастазнрования рака кардиоэзофагеального перехода

Раки желудка с распространением на пищевод мы относили к юкстакардиальным и подразделяли на кардиоэзофагеальные, поражающие пищевод и проксимальный отдел желудка и гастроззофагеальные, распространяющиеся иа пищевод от тела, либо ангропилорнческого отдела.

Из 266 пациентов, составивших группу наблюдения, мужчин было 211 (79,3 + 2,5%), женщин - 55 (20,7 + 2,5%) Возраст пациентов колебался от 30 до 79 лет и составил в среднем 57,6 года, Кардиоззофагсальная локализация опухоли установлена нами в 118 (44,4 ± Зт0%) случаях, гасгроззофагеальный рак - и 148 (55,6 ± 3,0%) случаях. Инвазия опухоли абдоминального сегмента пишевода наблюдалась в 94 (35,3 ± 2,9%), лнафратматьного - в 47 (17,7 ± 2,3%), наддвафрягмального - в 57 (21,4 ± 2,5%) случаях. Распространение опухоли на ретроперихарднальный и подбронхиальный сегметгы зафиксировано у 62 (23,3 ± 2,6%) и 6 (2,3 ± 0,9%) больных.

Сталнрованне рака желудка в начальный период исследования осуществлял и в соответствии с международной классификацией TNM 1989 года В последующем, выполняя по принципиальным соображениям в качестве радикальных исключительно расширенные вмешательства, мы применяли классификацию Японской ассопиашн по раку желудка (Japanese Gastric Cancer Associations, JGCA), опубликованную в 1998 году (второе издание на английском языке). Согласно классификации TNM IB стадия диагностирована в 18 (6,8 ± 1,5%), II - в 82 (30,8 ± 2,8%), ША - в 87 (32,7 ± 2,9 %). IIIB - в 50 (18,8 ± 2,4%), iv - а 29 (10.9 ± 1,9%) случаях.

Лечение больных в рамках данного исследования осуществляли исключительно хирургическим методом В общем массиве наблюдений типичные вмешательства стандартного объема представлены 103 (38,7 ± 3,0%) случаями, комбинированные - 60 (22,6 ± 2,6%), расширенные и расширенно-комбинированные - 103 (38,7 ± 3,0%). Расширенные операции включали помимо медиастиналънон лнмфоднссекцин рсгропернтонсаньную D2 лимфодиссекцню в 41 (39.8 ± 4,8%) случае н D3 лнмфоднссекцию - а 62 (60,2 ± 4,8%) случаях. Гасгрэктомий выполнено 137 (51,5 ± 3,1%), прокснмальзсых резекций желудка - 116 (43,6 ± 3,0%), гастроэзофагэктомий -13 (4.9 ± 1,3%)

Подходы к карджшофагеальной зоне осуществляли классическими доступами: комбинированным с верх несрсдинной лапароюмней и торакотомией справа в 87 (32,7 ± 3,1%) случаев, комбинированным абдомн нот оракад ьны м доступом слева - в 41 (15,4 ± 2,2%) случае и абдомнномедиастинальным доступом с верх несрсдинной лапаротомней и сагиттальной днафрагмотомней по проф. А.Г Савиных - в 55 (20,7 ± 2,5%) случаях, а также модифицированными комбинированным абломиноторакальным с торахотомией в 6 - 7-ом межреберье слева л положении на правом боку и срсднссрсдинной лапаротомней с обхождением пупка слева н коррекцией ретрактором Сигала - 76 (28,6±2,8%) раз, верх несрединной лапаротомней с левосторонней торакотомней в 5-ом межреберье в положении больного па cmnte - 7 (2,6± 1,0%) раз.

Выбирая хирургический доступ прн юкстакардиальных раках, мы ориентировались на высоту пораженного пищевода по данным предоперационного обследования, необходимость обеспечения адекватного отступления от края опухоли и способность перенести торакотомию.

Проксимальную границу опухоли определяли традиционно рентгенологическими и эндоскопическими методами Сопоставив результаты инструмент альных обследований с данными ннграоперацнонной ревизии, мы получили расхождение рентгенологических заключс!шй в 79 из 266 (29,7±2,8%) случаев. Отчетливой тенденцией явилось завышение уровня проксимальной границы опухоли рентгенологам н Напротив, врачи -эндоскописты, СКЛ01ШЫ занижать проксимальную границу опухоли, подчас недооценивая се подслнзнстый рост Эндоскопические ошибки были выявлены в 82 (30,8±2,8%) случаев. В итоге, эндоскопическим данным мы отдавали предпочтение при высокой инвазии пищевода (менее 25см от резцов). Рентгенологические заключения приоритетны прн ннжнегрудной инфильтрации пищевода, когда мы нуждались в уточнении уровня поражения в пределах нагздафрагмачьного, ретроперикардиалыюго или подбронхнального сегментов. Грубые просчеты в исследованиях, повлекшие за собой серьёзные импровизации операционной тактики имели место у 14 пациентов, «по составило 5,3±1,4% по отношению ко всем исследованиям

Для определения оптимального уровня резекции пищевода от видимой границы опухоли нами ретроспективно в сроки от полугода до трех лет проведен анализ 210 1таииснтоа У 26 (12,4*2,3%) бальных были выявлены экзофнтные раки, у 184 (87,6*2,3%) - ннфильтратнвные и смешанные.

Рецидив опухоли выявлен соответственно в ( (3,8*3,7%) и 15 (8,2*2,0%) случаях в средние сроки от 4 до 13 месяцев после операций При клиренсе 3,0см развилось 1,0*1,0% рецидивов экзофитной и 10,3*3,1% инфильтративной опухоли (р<0,05) При отступлении 4,0см показатели соответственно составили 0% и 7,5*3,2% (р<0,05) В случаях клиренса 5,0см >i выше не было выявлено ни одного рецидивного рака Исходя из этого, безопасным нами признано отступление не менее 5,0см при инфильтрагивных раках и не менее 4,0см - при экзофипшх. Полностью удовлетворяют этому требованию транеплеврачьные доступы

Для оценки хирургических подходов нами помимо субъективных критериев использованы и об1>екгивныс: глубина раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного /Действия

Комбинированный доступ с правосторонней торакотомией преимущественно применялся нами при высоком поражении пищевода, когда верхняя граница опухоли распространялась до рстропернкарднального сегмента н выше На 67 операций с поражением указанной области доступ применен в 55 (82,1* 4.7%) случаях Данный подход максимально адаптирован к выполнению рстролершонеатьной лимфоднссекции угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия были в пределах 70° - 90° Глубина раны в среднем составила на 32 измерения 109,1±1б,7мм Оптимальными были и условия для ампутационного и реконструктивного этапов операции: угол операционного действия равнялся в среднем 48*2,1° при выделении средне - и верхнегрудных отделов пищевода и формирования соустья, угол наклонения оси операционного действия приближался при этом к 80 - 90|> Глубина операционной раны в среднем 337*11,4мм, Недостатком является наличие определенных трудностей при выполнении медиастиначьной лимфодиссскции с удалением шшисгрудиых параэзофагсальных и задних медиастинальиых лимфатических узлов уменьшение углов до 25 - 28° и 40° соогвегсгвенно с ростом глубины операционной раны до 170 - 185мм. В этих условиях лимфоднссекция может носить ущербный характер, в связи с чем данные группы лимфоузлов предпочитаем удалять в ходе брюшного этапа операции, дополнив лапаротомный разрез сагиттальной днафрагмотомией. Вторым минусом доступа является невозможность опенки длины трансплантата на лапаротомном этапе.

Комбинированный абдомнноторакальный доступ слева использовали, как правило, когда опухоль не достигала рстронсрнтонсалыюго сегмента пищевода В 52 из 124 (41,9*4,4%) случаев укладки больного на правый бок доступ применен для опухолей инфильтрирующих абдоминальный сегмент пищевода, в 26 (21,0*3,7%) - лнафрагмалысый, в 33 (26,6*4,0%) -надднафрагмальный и в 12 (9,7*2,7%) случаях * ретроиерикардиатьный сегмент Доступ представляет существенные преимущества для выполнения всех этапов операции, включая комбинированные мультнвисперальные резекции Параметры доступа при формировании анастомоза на уровне нижней легочной вены имели следующие величины: угол операционного действия в среднем 54,2*7,6°, угол наклонения оси операционного действия -67,8*5,6°, глубина раны - 131,1±7,3мм. У 6 пациентов мы вынужденно пересекали пищевод выше нижней легочной вены, формируя анастомоз на уровне дуги аорты и испытывая при этом определенные технические трудности в связи с сужением угла операционного действия до 25,641,7е, уменьшением угла наклонения оси операционного дейсгвня до 35,2*1,9° н возрастанием глубины раны до 16б,7±3,7мм Мы улучшили параметры доступа для выполнения ретропернтонеальной лимфоднссекции, дополнив разрез средне-срединной лапаротомией с обхождением пупка слева и вниз и тракцней утла раны расширителем Сигала. Точкой наших расчетов в данном случае являлась проекция a mcsenienca infenora. Этот прием позволил увеличить угол операционного действия с 37,8*4,8° до 71.1*4,6°, угол наклонения оси операционного действия - с 55,5*4,9° до 81,7*5,4°, уменьшить глубину раны с 153,3*5,6мм до 125*9,1мм.

Нами предложен вариант модифицированною левостороннего абдоминоторакалького доступа из положения больного на синие в случаях ннтраоперацнонной диагностики опухолевой инвазии днетальных отделов пшцеаода нз положения При этом кожный разрез продлевался непосредственно у мечевидного отростка влево и далее по пятому межреберью до задней подмышечной линии с широкой резекцией реберной дуги. Применив такой подход у 7 пациентов, мы получили пространственные взаимоотношения в ране, практически не отличающиеся от таковых при боковом положении пациента Лишь в одном случае у пациента с аортальной конфигурацией сердца мы отметили резкое сужение угла операционного действия до 27е, что создавало неудобства при мобилизации ннжнегрудного отдела пищевода и ставило задачу формирования пищеводного соустья в разряд технически сложных Подобная сердечная патология расценивается нами как единственное относительное противопоказание для выполнения данного подхода.

Использование внеплеврального абломнномеднастинального доступа осуществлялось нами на начальных этапах работы. Границей опухолевого поражения пищевода прн использовании збдомииомсднастинатьно! о подхода в 32 (58,2±6,7%) случаях являлся абдоминальный и в 23 (41,8±6,7%) - днафрагматьный сегмент пищевода Параметры доступа по результатам 28 измерений, в среднем, оказались такими: угол операционного действия 28,4±3Г]°, угол наклонения оси операшюшюго действия - 43,9±3,9 , глубина раны — 143,8±5,4мм. Выполнение медиастинальной лимфодиссскцнзз еще более затруднено увеличением глубины раны и уменьшением угловых величии

В последующем, мы существенно сократили показазшя к этому виду операции и применяем его в ряде тяжелых случаев, когда торакотомия противопоказана по причине дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Таких случаев в нашей серзш наблюдений оказалось 29

Отказ им в лечении повлек бы снижение операбельности на 8,1% - с 91,3% (327 из 358 больных) до 83,2% (298 из 358 больных),

На 266 выполненных операций, мы получили осложнения у 71 (26,7*2,7%) больного Угрозу осложнений преимущественно со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем мы напрямую связывали с хирургическим вмешательством и видом доступа, В пелом, послеоперационные осложнения, связанные с сердечно-легочной патологией развились у 26 (9,8* 1,8%) пациентов, причем в зависимости от хирургического подхода эта цифра распределилась следующим образом: комбинированный доступ с правосторонней торакотомией - 9 (10,3*3,3%) случаев, абдомнноторакальный слева - 12 (9,7*2,7%), абдоминомедиастинал ьный - 5 (9f 1*3,9%) больных (р>0,05). Послеоперационная летальность составила 6,0*1,5% - 16 больных: после лапаротомни и лоракотомии справа - 6 (6,1*2,6%), после .лапароторакотомин слева - 7 (5,6*2,1%), после абдомнпомедиастннального подхода - 3 (5,5*3,1%). Различия статистически не достоверны (р>0,05), что свидетельствует, по-нашему мнению, о правильном отборе больных в группы различных доступов Считаем самыми адекватными трансплевральныс подходы с торакотомией справа при высоких резекциях пищевода и с торакотомией слева - для низких его пересечений, когда обеспечен должный радикализм it адекватное отступление не менее 4см от края экзофитиых и 5см - от границы инфнльтратнвиых раков.

К расширенным операциям при юкстакарднальных раках мы относили лимфодиссскщпо D2 на ветвях чревной трифуркации и лимфоднссскцию D3 с удалением регропершонеальных и интрамеднасгннальных лимфоузлов. Нами изучено состояние лимфатических коллекторов после 103 расширенных операций Обшсс количество удаляемых лимфоузлов при выполнении D3 лимфодиссекпин составляло в среднем 32 единицы, при D2 вмешательствах - 19 Типичные операции выполнялись с удалением, как правило, связочных лимфоузлов, в среднем количестве 11 штук. Узды были маркированы тотчас после их удаления согласно правилам Японской Ассоциации по раку желудка (JGCA) 1998 года. Наличие метастазов было обнаружено у 63 (61,2*4,8%) больных, Для сравнения, в группе операций, выполненных в типичном объеме N+ было выявлен» в 40,8*4,8% случаях (р<0,05) Согласно используемой классификации N0 выявлено в 38,8*4,8% случаев, N1 - в 11,7*3,2%, N2 - в 32.0*4,6%. N3 - в 29,0*5,8%

Для более точного определения границ необходимой л1{мфоднссекшш нами проанализированы основные пути мегастазировання юкстакардиальных раков с учетом локализации первичной опухоли Для наглядности мы выделили подднафрагмальное и наддиафрагмальнос "поля" возможной лимфомстастатнческой агрессии Так опухоли кардиоззофагсальной локализации метастаз провали в 55,6*9,6% случаях, гаетроззофагеатыше раки - в 63,1*5,5% (р>0,05). Наиболее часто метастазами ггрн карднотзофагеатьном раке поражались паракардиатьные лимфоузлы -55,6*9,6% случаев Вторым по частоте поражения явилась группа лимфоузлов по ходу левой желудочной артерии (№7) 29,6*8,8% случаев Лимфоузлы чревного ствола (группаШ) явились мишенью в 18,5*7,5% случаях Метастазы в лимфоузлы грунта №8 (общей печеночной артерии) и №11р (проксимальная часть селезеночной артерии) выявлены в одинаковом проценте случаев - по 14,8*6,8%. Поражение лимфоузлов ворот селезенки (группа №10) наблюдали лишь единожды (3,7*3,6%), Также однократно нами выявлено метастазнрованис в лимфоузлы гепатодуоленальной связки (группа №12) Парааортальные лимфоузлы поражались метастазами в общей сложности в 27.3*13,3% случаев, причем в одном из них (9,1*8,7%) они выявлены в группе, относящейся к отдаленным (Ml) для данной локализации опухоли

При гасгротюфагеачьных раках центр метастазирования смещался в лимфоколлектор по ходу левой желудочной артерии, достигая 36,8*5,5%, Продолжал оставаться высоким векгор метастазирования в паракарднальные лимфоузлы, составляя 35,5*5,5%. Из пернгастральиых лимфоузлов помимо поражения верхне-желудочных (7,9*3,1%) ft 4 (5,3*2,6%) случаях мы отметили поражение под- и наллрнвратниковых лимфоузлов Относительно равномерно поражались метастазами лимфоузлы по ходу ветвей чревной трифуркашш. 10,5*3,5% случаев в группу №8, 11,8*3,7% в группу №9 и 9,2*3,3 в группу №11р При гастроэзофагеальных опухолях наблюдалось увеличение процента метастазов в лимфоузлы ворот селезенки и днеталыюй части селезеночной артерии, составив в обшей своей массе 13,2*3,9% случаев (р>0,05) Лимфоузлы гепатодуоденальной связки также поражались несколько чаше - 6,6*2,8% случаев. Поражение парааортальной группы лимфоузлов выявлено в 13,7*4,8% случаев У 2 (3,9*2,7%) пациентов пораженными оказались ретропанкреатнческнс(М1) лимфоузлы

Таким образом векторы метасгалироваштя кардно- и гастроэзофшеальных раков в лимфоузлы брюшной полости практически совпадают и направлены от наракардзтальных лимфоузлов к лимфоузлам вдоль сосудов чревного ствола и лалее в парааортальные лимфоузлы При гастрозэофагеальной локализации наблюдается смещение приоритетов метастазирования в лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии и ворот селезенки.

Общая метастатическая активность юкстакардиачьных опухолей в лимфоузлах средостения составила 17,5*3,7% Наибольший процент выявлен в труппе №110 (нижние паратзофагеатьные) - 12,6*3,3%. В 1,9*1,3% мы столкнулись с наличием метастазов в бифуркационных лимфоузлах (группа Л® 107) и наддиафрашачьных лимфоузлах (группа №111). В одном (1,0*1,0%) случае опухолевые клетки были выявлены в средегрудных паратзофазсальных лимфоузлах Поражение абдоминального и днафрагмального сегментов пищевода не сопровождалось метастазированнем в лимфоузлы средостения. При инвазии наддиафрагмальпого сегмента пищевода метастазы выявлены в нижних параззофагеа1ьных лимфоузлах в 3,9*1,9% случаев, поражение рсгропернкардиального сегмента способствовало появлению метастазов в этой же группе в 5,8*2,3%, в бифуркационных и н&гниафрш мольных - по 1,9* 1.3% случаев, в средних параэтофагсальных - 1,0*1,0% случаев Мы не наблюдали ки одного случая метастазирования в задние меднастннальпыс лимфоузлы (группа №112) и лимфоузлы группы №106 (торакальные п аратр ахеал ь ны с)

Прыжковые» метастазы мы наблюдали у 24 пациентов, что составило 38,1±6,1% от всех случаев реализованного лимфомстастазирования и 23,3*4,2% от пациентов исследуемой группы, Из них в 23 наблюдениях метастазы были обнаружены в лимфатических коллекторах второго порядка (N2) при их отсутствии в связочных иеригасгральиых лимфоузлах (N1). В I наблюдении метастазы были обнаружены в связочных лимфоузлах (N1) и далее а париетальных забрюшинных лимфоузлах (N3), минуя лимфоколлскторы, расположенные на ветвях чревной трнфуркацнн - (N2), Таким образом процедура D3 лимфодиссскции скорректировала стадию у 24 из 62 (38,7*6,2%) пациентов, в том смысле, что стадия мигрировала в более запушенную (Ш- IV),

Средняя продолжительность операций при расширенных операциях с D3 лнмфодиссскиисй составила 4ч 10 мин * 38 мни, с D2 - Зч 46мин * 39 мин, вмешательств типичного объема - Зч 15мин ± 34,0 мни (р>0,05). В настоящее время с накоплением опыта мы затрачиваем на расширенные D3 траясплевральные вмешательства не более 3,5 часов. Послеоперационные осложнения развились у 26 (25.2*4,3%) больных. Их структура и частота достоверно не отличались от операций типичного объема Доминирующее положение после расширенных операций занимали гнойно-сснгнческис осложнения - 16,5*3,7% в сравнении с 14,6*3,5% после типичных операций (р>0,05)

Терапевтические осложнения мы получили у 9 (8,7*2,8%) пациентов, после операций типичного объема • у 13 (12,6* 3,3%) (р>0,05). Общая летачыюегь после расширенных операций составила 9,7*2,9% - 10 больных. Она оказалась на одном уровне с летальностью после хирургических вмешательств, выполненных в типичном объеме - 10,7*310% - 11 больных (р>0,05). Таким образом, расширение объемов хирургических вмешательств за счет применения медиастинальной и рстропсритонсальнон лнмфодиссекцнн не увеличивает процент послеоперационных осложнений и летальности н может рассматриваться как од!Ш из прогрессивных методов хирургического лечения юкстакардиальных раков. D3 димфодиссекция улучшает стадированне н проясняет прогноз заболевания, а также повышает абластнчностъ хирургического метода в целом

К комбинированным операциям при юкстакардиальных раках мы относили вмешательства, выполненные с резекцией одного или нескольких смежных органов. Подобных операций нами было выполнено 139 (52,3*3,1%). Из них в 86 (61,9*4,1%) случаев имели место прямые показания, в 51 (36,7*4,1%) - "принципиальные" соображения и у 2 (1,4*1,0%) пациентов операция приобрела комбинированный характер в виду "технических" причин. Особенностями жстрагастрального роста инвазивных карцином явилось статистически достоверное преобладание низкоднфференцнрованных форм с инфильтративной формой роста нал высокоднфферешифрованными адснокаршнюмачи с экзофитным ростом.

У 86 пациентов мы выявили врастание в 145 соседних органа При кардиоэзофагеальной локализации у 28 пациентов наблюдали инвазию в 38 смежных органов. /Диафрагма была поражена в 64,3*9,1% случаев, забрюшинное пространство - в 32,1*8.8%, селезенка - в 25,0*8,2%, поджелудочная железа - а 7,1 ±4,9%, надпочечник и медиасгннальная плевра ■ в 3,6±3,5% случаев Резекция одного органа была выполнена в 19 (67,9*8,8%) случаях, двух органов - в 8 (28,6*8,5%) и трех органов - в 1(3,6*3,5%) случае.

На 58 пациентов с гастроэзофагеальной локализацией мы выявили врастание в 107 соседний орган Наряду с поражением диафрагмы и забрюшннного пространства возросло количество случаев енленэкгомин -60,3*6,4% случаев, инвазии опухоли в поджелудочную железу - 32,8*6,2%, левый надпочечник и левую долю печени - по 12,1±4,3% случаев, брыжейку mesocolon, медиастннальиук» плевру и ткань легкого - по 1,7±1,7% случаев. Прн этом одни орган был удален у 24 (4 1,4±б.5%) пациентов, два - у 23 (39.7±6,4%), три - у 8 (13,8*4,5%), четыре - у 2 (3,4±2,4%) и пять - у I (1,7±1,7%) больного,

В общей сложности на 139 комбинированных вмешательств, наряду- с 43 (30.9±3,9%) субтотальными проксимальными резекциями желудка и 96 (69,1 ±3,9%) экстирпациями органа, было выполнено 95 сплегактомнй, 42 резекции диафрагмы, 21 резекция поджелудочной железы Ткани забрюшннного пространства удалялись вместе с опухолью также в 21 случае, левый надпочечник резецирован у 8 случаях, левая доля печени - в б, мелиастипальная плевра - в 2. В одном случае была выполнена атипическая резекция нижней доли правого легхого и резекция mesocolon Один смежный с желудком орган резецирован у 96 (69,1 ±3,9%) больных, два - у 31 (22,3±3,5%)т три - у 9 (6,5±2,1%), четыре - у 2 (1,4±1,0%), пять органов - у 1 (0,7±0,7%) больного. Таким образом, мультивисцератьные резекции при юкстакарднатьном раке составили в серии наших наблюдений 30,9*3,9% от всех комбиннровашгых операций и 16,2±2,3% - по отношению ко всем радикальным вмешательствам Фактически у каждого пятого больного вознизела необходимость удаления 2 и более соседних с желудком органов.

Средняя продолжительность комбинированных мультнвнсисральных резекций и тастрэктомнях составила Зч 56мни±55мш1, против Зч 32мин±48мин после операций со спленэктомией, либо вмешательств типичного объема (р>0,05).

Послеоперационные осложнения развились у 35 (25,2±3,7%) больных, в том числе у 14 (32,б±7,1%) после резекций 2 и более органов Мы не отмстили достоверного увеличения процента гнойно-сетичеекнх осложнений прн выполнении мудьтнвисцера.1ьных резекций по отношению к гшзичным операциям и хирургическим вмешательствам с резекцией одного органа - 20.9±б,2% 14,6±3.6% (р>0,05). Осложнения сердечно-легочного характера после мультнвнецеральных резекций составили 11,6*4,9% против 12,6*3,3% после операций типичного объема (р>0,05).

Летальность после комбинированных операций составила 8,6*2,4% (12 летальных исходов): после резекций одного смежного органа - 5 (5,2*2,2%) случаев, двух и более органов - 7 (16,3*5,6%) (р>0,05). После резекций типичного объема фатальный исход мы получили в 11 (10,7*3,0%) случаях (р>0,05). Полученные данные свидетельствуют о целесообразности мультиаисцеральиых резекций при раке юкстакарднн в спецназ тированны х оикохирургических стационарах, где на фоне удовлетворительных непосредственных результатов операций существенно возрастает показатель рсзсктабсльиоети.

После 116 субтотатытых проксимальных резекций желудка с резекцией грудного отдела пищевода при юкстакардиачьных раках на реконструктивном этапе формировали трансплантат в 74 (63,8*4,5%) случаях, используя для пластики "целый" желудок. При этом непременно удаляли клетчатку и лимфоузлы вдоль всей малой кривизны и пересечением левых желудочных сосудов Полученный таким образом трансплантат имел длину в среднем 15,5*2,5см и мог быть свободно перемещен для формирования пищеводного соустья на уровень нижних легочных вен вне зависимости от использования правостороннего или левостороннего 1ранст0рака°1ьных доступов. Формирование анастомоза в куполе правой плевральной полости при высоких резекциях пищевода ограничивало применение данного вида трансплантата в связи с недостаточностью его длины и возникновением натяжения между анасгомозирусмыми тканями у 4 (3,4*1,7%) пациентов Преимуществом данного вида пластики являлась ширина трансплантата, достаточная для формнроватшя любой модификации эзофагогастроанастомоза

В 35 (30,2*4,3%) случаях использовали трансплантат в виде стебля из большой кривизны желудка Данный тфисм применяли при распространении опухали на рстропернкарлнальный сегмент пищевода и выше. Длина такого трансплантата » среднем составляла 21,0*3,5см Ширина трубкн обычно не превышала 3,5 - 4,5см, Подобные параметры позволяли перемешать трансплантат высоко в плевральную полость без натяжения анастомознруемых тканей Недостатком метода можно считать ограничение в пластическом материале для формирования терминолатерального ззофагогастроанастомоза при указанной ширине желудочного стебля. Для предотвращения этого недостатка мы увеличивали ширину проксимальной части трансплантата до 5,5-6,0см, производя последнее прошивание аппаратом в косом направлегпш от большой кривизны

При распространении опухоли за пределы проксимального отдела желудка в 150 (55,4*3,0%) случаях выполняли экстирпацию органа 11рн этом в 137 (91,3*2,3%) - трансплантат формировали с использованием петли тонкой кишки В 42 (30,7*3,9%) случаях длину тонкокншечного трансплантата увеличивали путем пересечения се разиарных сосудов в количестве от 1 до 5

При трансторакальных доступах тонкокншечную пластику в левой плевральной полости после экстирпаций желудка осуществляли у 78 (57,8*4,2%) пациентов, формируя анасгомоз в среднем на отметке 34,3±3,2см от рещоа. Удлинение петли тонкой кишки потребовалось в 21 (26,3*4,9%) случае. Некроз тонкокишечного транешшпата был выявлен дважды (2,6*1,7%) после перенятый 3 н 4 тонкокншечных артерий соответственно Перемещение сегмента тонкой кишки в правый Есмзгторакс осуществлялось в 19 (14,1*3,0%) случаях на уровень корня легкого Во всех случаях мы испытывали трудности, вызванные натяжс1шем брыжейки тонкой кишки. В послеоперационном периоде некроз трансплантата зафиксирован у I патента (5,3*5,1%) с пересечением 3 раднарных сосудов После 38 гастрэктомнй, выполненных из абдоминомедиастшшштого доступа удлинение кишечного трансплантата потребовалось в двух случаях (5,3*3,6%),

У 13 больных мы столкнулись с абсолютной невозможностью переместить сегмент тонкой кишки ло уровня пересечения пищевода. В этих случаях было принято решение об одномоментной ззофагогасгропластикс толстой кишкой Правую половину ободочной кишки использовали единожды, формируя трансплантат антнпсрисгальт1псскн на средних ободочных сосудах, В остальных 12 случаях для пластики использовали левую половину оболочной кишки. У 8 пациентов трансплантат формировали шгтипернстальтнчсски на средних толстокишечных сосудах, включая в него поперечную ободочную кишку, селезеночный угод, нисходящую и сигмовидную кишку И еще у 4 больных для колопластнкн использовали нзоп ер исгал ьтнч ее кий фрагмент на левых оболочных сосудах, состоящий из поперечной ободочной кишки, печеночного угла и нисходящего отдела.

В послеоперационном периоде мы получили 26 (9,8*1,8%) случаев сердечно-легочных осложнений с 14 (5,3*1,4%) детальными исходами. Осложнения "хирургического профиля" составили группу из 45 (16,9*2,3%) случаев с 12 (4,5*1,3%) случаями смерти от них.

Используя желудочный трансплантат, эзофагогастроаиастомоз формировали различными способами На ранних этапах у 12 больных мы применяли методику проф. К. Н Цацаниди, получив при этом 5 (41,7%* 14,2) случаев несостоятельности с одним (8,3*8,0%) летальным исходом. В последующем у 7 пациентов нами был применен способ нроф М. 3, Сигала, после которого мы не наблюдали случаев разгерметизации соустий

После 19 жетнрпацнй желудка с использованием метода проф. С. С Юдина несостоятельность возникла в 2 (10,5*7,0%) случаях, имевших фатальный исход Способ М 3 Сигала при эзофагоэнтеростомни был применен у 16 пациентов с развитием I (6,3*6,1%) точечной несостоятельности н благополучным исходом

Несмотря на высокую надежность способа М 3, Сигала, нами был выявлен существенный его недостаток, заключающийся в высокой частоте рубцевания внутрнплеврачьных анастомозов, связанный с конструктивными особенностями способа а связи с отсутствием шва слизистой Из 14 прослеженных пациентов у 8 (5 7,1 ±13,2%) развились рубцовые стенозы с лисфагней 111 и IV степени. Пятерым пацноггам потребовалось повторное оперативное вмешательство с рассечением стриктур,

На 86 гастрэктомий с использованием метода проф М И, Давыдова недостаточность швов соустья развилась лишь в 1 (1,2±1,2%) случае, имевшем неблагоприятный исход Из 83 операций в объеме субтотальной проксимальной резекции эта же методика привела к 5 (8,4±3,0%) случаям несостоятельности с 2 {2,4*1,7%) летальными исходами

Таким образом, на основании полученных нами результатов, можно заключить, что на сегодняшний день оптимальной методикой реконструкции желудочно-кишечного тракта прн юкстакардиальных опухолях является способ проф, М. И Давыдова, оправдывающий себя как в функциональном отношении, так и способствующий максимальному снижению частоты несостоятельностей швов пищеводных соустий

В хирургии юкстакардиального рака нередко возюткают ситуации с дефицитом пластического материала прн формировании пищеводных соустий В ряде случаев мер по удлинению трансплантата оказывается недостаточно для полной ликвидации натяжения анастомозируемых органов В наших наблюдениях мы столкнулись с этой проблемой в 30 (1 !.9±2,0%) случаях. Самым слабым местом в таких ситуациях прн формировании анастомоза является передняя губа соустья, лишенная прочности окутывающего $нва в условиях недостатка пластического материала н принимающая на себя в будущем основное давление хнмуса. В этой связи в случае использования на реконструктивном этапе желудочного трансплантата нами разработан и предложен способ формирования модифицированного термннолатератьного эзофагогастроанасгомоэа, суть которого заключается в "переключении" давления химуса на заикою стенку анастомоза путем модификации задней губы соустья посредством рассечения в сагиттальном направлении между центральными швами При этом нагрузка на швы перераспределяется на заднюю стенку трансплантата, имеющую больший "запас прочности" в условиях недостатка пластического материала (изобретение X?).

При применении кишечной пластики дефнциг тканей уменьшали за счет использования горизонтального сегмента тонкой кишки с последующим равномерным укрытием анастомоза приводящей и отводящей петлями кишки и укрепления его передней стенки прочностью поперечных серо-серозных межкншечных швов (заявка на патент), В обоих случаях для формирования анастомоза использовали принципиально редкие швы, Отсутствие осложнений, связанных с герметичностью соустий в обеих сериях в столь неблагоприятных ситуациях, свидетельствует о перспективности данных методик, что в последствии может служить поводом для их широкого применения