Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинирвоанное лечение больных раком прямой кишки III стадии (T2-3N1-2Mo по системе TNM) с использованием предоперационной и послеоперационной лучевой терапии

На правах рукописи

0030БТ538

ИСХАГИ САМИР ХОРМУЗ ОГЛЫ

Комбинированное лечение больных раком прямой кишки III стадии (T2.3N1.2M0 по системе ТГЧМ) с использованием предоперационной и послеоперационной лучевой терапии.

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2006 г.

003067538

Работа выполнена в ГУ Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н.Блохина Российской Академии Медицинских Наук и кафедре онкологии ММА им. И.М.Сеченова.

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Андреевич Барсуков Доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Ткачев

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Виктор Павлович Летягин Доктор медицинских наук, профессор Георгий Александрович Паныпин

Бедущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет.

заседании диссертационного с ч , юсийского

Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН. Адрес: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Защита диссертации состоится

часов на

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю.А.Барсуков

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки за последнее десятилетие, особенно у пациентов с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов, существенно не улучшились. Показатели 5-летней выживаемость у данной категории больных в результате высокой частоты возникновения локорегионарных рецидивов и метастазов рака редко превышают 25-30% после выполнения, казалось бы, радикальных операций. Улучшить результаты лечения у данной категории больных, возможно с использованием лучевой терапии, являющейся мощным факторам локального контроля за процессами лимфогематогенной диссеминации опухолевого процесса. Однако и по сей день не существует однозначного взгляда на эффективность и вопросы формирования показаний к применению той или иной методики комбинированного лечения у больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах.

По мнению одних авторов, решающим для улучшения результатов лечения операбельного рака прямой кишки является проведение, прежде всего, курса предоперационной крупнофракционной лучевой терапии, позволяющего повысить абластичность оперативных вмешательств, особенно при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов. Другие исследователи полагают, что при данной степени регионарного распространения опухолевого процесса не удается улучшить результаты лечения, используя только предоперационную лучевую терапию, и предлагают дополнить курс предоперационного облучения больных послеоперационным.

Другим, весьма перспективным направлением, повышающим эффективность лучевого компонента комбинированного лечения, является использование различных радиомодификаторов (химических, физических), обеспечивающих избирательное повышение радиочуствительности опухолевых клеток, особенно гипоксической её фракции, являющейся наиболее радиорезистентной. Наиболее эффективной является применение локальной СВЧ-гипертермии.

Однако, в литературе недостаточно полно, а порой и противоречиво, отражены вопросы, касающиеся возможности улучшения отдаленных результатов лечения у больных раком прямой кишки III стадии (T2.3N1.2M0 по системе ПЧМ) при использовании различных вариантов комбинированного лечения, а также не оценены результаты предоперационной термолучевой терапии с использованием локальной СВЧ-гипертермии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является улучшение результатов хирургического метода лечения больных раком прямой кишки с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов с использованием различных вариантов комбинированного лечения и повышение эффективности сфинктеросохраняющих операций в этих условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных раком прямой кишки третьей стадии (T2.3N1.2M0 по системе ТИМ) при хирургическом и трех вариантах комбинированного метода лечения'

2. Изучить частоту возникновения рецидивов и отдалённых метастазов рака прямой кишки у данной категории больных с учетом локализации опухоли и вариантов комбинированного лечения.

3. Оценить показатели выживаемости (общей, безрецидивной, скорректированной) больных раком прямой кишки третьей стадии (Т2.з^.2Мо по системе Т№4) после хирургического и комбинированного лечения.

4. Изучить непосредственные и отделенные результаты выполнения сфинктеросохраняющих операций в условиях комбинированного лечения.

5. На основании полученных результатов разработать оптимальный алгоритм дифференцированного подхода в выборе тактики лечения больных раком прямой кишки третьей стадии у данной категории больных в зависимости от локализации и вариантов комбинированного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На репрезентативном клиническом материале показана эффективность используемых вариантов комбинированного лечения у больных третьей стадии (T2.3N1.2M0 по системе ТИМ) рака прямой кишки. Определены показания к назначению различных вариантов комбинированного лечения с учетом локализации и характера выполняемых оперативных вмешательств.

Применение предоперационной лучевой и термолучевой терапии позволило улучшить результаты сфинкгеросохраняющих операций у больных с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Применение различных вариантов комбинированного метода лечения у больных раком прямой кишки с поражением регионарных лимфоузлов позволяет снизить частоту возникновения локорегионарных рецидивов и улучшить отдаленные результаты лечения, что даёт основания считать комбинированный метод лечения методом выбора у данной категории больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выводы, практические рекомендации, основные положения данного исследования внедрены и используются в отделении проктологии ГУ РОНЦ им. Н.НБлохина РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертации состоялась 22 июня 2006 г. на совместной научной конференции с участием отделений: хирургического отделения проктологии, отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, радиологического отделения и отделения лучевой топометрии и клинической дозиметрии отдела радиационной онкологии НИИ клинической

онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами и 15 графиками. Работа состоит из введения, пяти разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованных источников содержит 181 наименования, из них 104 отечественных и 77 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов лечения 245 пациентов (27%) из 905 больных, которые подверглись хирургическому и комбинированному лечению рака прямой кишки III стадии заболевания (T2.3N1.2M0 по системе ТИМ), в рамках проспективного рандомизированного исследования.

В первую группу вошли 106 (43,3 %) пациентов, получившие только хирургическое лечение - контрольная группа.

Во вторую группу были включены 72 (29,4%) больных, получивших в предоперационном периоде лучевую терапию в монорежиме. Предоперационная лучевая терапия осуществлялась на линейных ускорителях с энергией фотонов 6-18 Мэв, разовой очаговой дозой 5 Грей ежедневно в течение пяти дней до суммарной дозы 25 Грей, с последующей, радикальной операцией через 3-5 дня.

Третью группу составили 32 (13,1%) пациента, - которым проводилось предоперационная лучевая терапия в сочетании с 3-мя сеансами локальной

внутриполостной СВЧ-гипертермии. СВЧ-гипертермия проводилась с частотой электромагнитных колебаний 460 МГц в течении 60 минут. Температура в опухоли составляла 43,5-44,0°С.

В четвертую группу вошли 35 (14,3%) больных, получивших в пред- и послеоперационном периоде лучевую терапию. В предоперационном периоде проводилось интенсивный курс облучения РОД-5 Гр до СОД-25 Гр, а в послеоперационном - мелкофракционное облучение разовой дозой 2 Гр до СОД-ЗО Гр.

Результаты исследования

Эффективность любого метода лечения определяется показателями непосредственных и отдалённых результатов.

Из 106 больных, подвергшихся только хирургическому лечению, осложнения возникли у 22 больных (20,7±3,9%). В группе комбинированного лечения из 72 больных, получавших предоперационную лучевую терапию, они диагностированы у 26 (36,1±5,7%, р<0.05). Увеличение количества осложнений в этой группе связано с вялым заживлением раны промежности в первую очередь после выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Из 32 больных, у которых предоперационное облучение сочеталось с СВЧ-гипертермией, послеоперационные осложнения отмечены у 12 больных (37,5±8,6%, р>0.05 по отношению к хирургической группе больных). Летальных случаев в послеоперационном периоде во всех четырех группах отмечено не было.

Фактором, оказывающим непосредственное влияние на выживаемость больных является частота возникновения рецидивов и метастазов рака. Показатель частоты возникновения локорегионарных рецидивов рака отражает по сути дела радикальность выполняемых оперативных вмешательств. Частота рецидивов рака прямой кишки при хирургическом и вариантах комбинированного лечения представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Частота возникновения рецидивов рака прямой кишки в зависимости от метода лечения.

Метод лечения К.б. Р.

А.ч. %

Хирургический 106 37 34,9 ± 4,6

Комбинированный ПЛТ + опер 72 10 13,9 ±4,1*

ПЛТ + ГТ + опер 32 1 3,1 ±3,1*

ПЛТ + оп + ПОО 35 5 14,3 ± 5,9*

ВСЕГО 245 53 21,6 ±2,6

'-различия достоверны по сравнению с хирургическим методом лечения (р<0 05). ПЛТ - предоперационная лучевая терапия опер - операция

ПЛТ+ГТ - термолучевая терапия

ПОО - послеоперационная лучевая терапия

К.б. - количество больных

Р. - рецидивы

А.ч. - абсолютное число

Как видно из представленной таблицы 1, если при хирургическом лечении из 106 больных рецидив рака диагностирован у 37 (34,9 ± 4,6%) больных, то на всю группу комбинированного метода лечения из 139 пациентов лишь у 16 (11,5+2,7%), т.е. в 3 раза реже (р<0.05). Причём, достоверность различий получено как при использовании одной предоперационной лучевой терапии (13,9 ± 4,1%), в группе с термолучевой терапии (3,1 ± 3,1%), так и в группе с пред- и послеоперационной лучевой терапией (14,3 ± 5,9%). Таким образом, можно констатировать, что при использовании предоперационной лучевой терапии уменьшается частота рецидивов в 2,5 раз, а применение термолучевого компонента позволяет

снизить данный показатель в 10 раз. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности комбинированных программ лечения больных раком прямой кишки с использованием предоперационной лучевой и термолучевой терапии у больных с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов. Важно подчеркнуть, что ' включение в программу комбинированного лечения послеоперационной лучевой терапии, не способствовало снижению частоты рецидивов по сравнению с одной предоперационной лучевой терапией. В контексте осмысления этих данных следует признать, что вероятнее всего, отсутствие улучшения результатов лечения у больных с использованием послеоперационной лучевой терапии связано с малой эффективностью воздействия лучевой терапии на диссеминированные опухолевые клетки в Рубцовых тканях малого таза.

С учетом уровня опухолевого поражения прямой кишки опухоли верхнеампулярного отдела (выше тазовой брюшины) относим к тазовому отделу, а опухоли под тазовой брюшиной (среднеампулярный и нижнеампулярный отделы) к промежностному отделу. Целесообразность такого деления в нашем исследовании обусловлено тем, что при выполнении операции при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки (тазовая локализация), расположенных над тазовой брюшиной, как правило в полном объеме удается соблюсти все основные принципы хирургической абластики (ранняя и предварительная перевязка артерио-венозных коллекторов, выделение опухоли острым путем, соблюдение принципов «по touch operation» и т.д.). При локализации опухоли под тазовой брюшиной соблюдение основных принципов хирургической абластики затруднено, а порой и невыполнимо. Так перевязка нижней и средней ректальной артерии возможно лишь при рассечении тазовой брюшины и мобилизации параректальной клетчатки.

Отсюда возникает закономерный вопрос, может ли использование различных вариантов лучевой терапии в плане комбинированного лечения повысить абластичность оперативного вмешательства при промежностной

локализации опухолевого процесса и насколько эффективно ее применение при тазовой локализации? Ответ на данный вопрос дают данные представленные в таблице 2.

Таблица 2.

Частота возникновения рецидивов рака в зависимости от локализации опухолевого процесса в промежностном и тазовом отделе прямой кишки при различных вариантах лечения.

Метод лечения Хирургический Комбинированный

ПЛТ + опер ПЛТ + ГТ + опер ПЛТ + оп + ПОО

Локализация опухоли Кб. Р. (А.ч. + %) К.б. Р. (А.ч. + %) К.б. Р. (А.ч. + %) К.б. Р. (А.ч. + %)

Промежн. отдел 80 28 (35,0*5,3%) 57 9 (15,8±4,8%)* 32 1 (3,1±3,1%)* 19 3 (15,8±8,6%)

Тазовый отдел 26 9 (34,6±9,5%) 15 1 (6,7±6,7%)* - - 16 2 (12,5±8,5%)

Всего 106 37 (34,9±4,6%) 72 10 (13,9±4,1%)* 32 1 (3,1±3,1%)* 35 5 (143±5,9%)*

♦-различия достоверны по отношению к хирургической группе.

Как видно из представленной таблицы 2 из 31 больного, подвергшегося комбинированному лечению (15 больных с предоперационной лучевой терапией и 16 больных с пред- и послеоперационным облучением) при тазовой локализации опухоли рецидив рака диагностирован у 3 (9,7±5,3%), а при хирургическом лечении у 9 из 26 больных 34,6±9,5% (р<0,05), т.е. частота рецидивов при комбинированном лечении и данной локализации рака оказалась в 3,6 раза ниже, чем при хирургическом лечении. Таким образом, при применение комбинированных программ возможно реально повысить

эффективность хирургического лечения. С учетом вариантов комбинированного лечения получены следующие данные. При использовании предоперационной лучевой терапии в монорежиме частота рецидивов рака при тазовой локализации опухоли достоверно ниже 6,7±6,7%, чем в группе с хирургическим лечением 34,б±9,5% (р<0,05). При включении в эту программу послеоперационного облучения отмечается лишь тенденция к достоверному снижению частоты рецидивов (Т=1,7). Таким образом послеоперационная лучевая терапия не способствует снижению локорегионарных рецидивов при данной локализации опухоли и не является обязательным компонентом комбинированного лечения при тазовой локализации опухолевого процесса.

При промежностной локализации на всю группу из 109 больных, получивших комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия, предоперационная лучевая терапия с СВЧ-гипертермией, сочетанная пред- и послеоперационная лучевая терапия) у 13 (11,9±3,1%) возникли рецидивы рака, что достоверно ниже чем при хирургическом лечении (35,0±5,3%). Среди вариантов комбинированного лечения получено достоверное снижение частоты рецидивов как при использовании предоперационной лучевой терапии (15,8±4,8%), так и при термолучевой терапии (3,1±3,1%), причем при использовании неоадъювантного термолучевого компонента частота рецидивов снизилась в 10 раз. В тоже время включение в программу комбинированного лечения послеоперационного облучения при промежностной локализации также не способствует снижению частоты возникновения рецидивов рака (15,8±8,6% при сочетании пред- и послеоперационного облучения).

Как известно в промежностный отдел включены нижне- и среднеампулярные локализации опухолей прямой кишки. В таблице 3. представлен анализ частоты возникновения рецидивов в зависимости от локализации опухолевого процесса.

Таблица 3.

Частота возникновения рецидивов в зависимости от локализации опухолевого процесса.

Метод лечения Хирургический Комбинированный

ПЛТ + опер ПЛТ + ГТ + опер ПЛТ + оп + ПОО

Локализ. опухоли Р. (А.ч. + %) Р. (А.ч. + %) Р. (А.ч. + %) Р. (А.ч. + %)

н/а отдел 14 (33,3±7,2%) 6 (23,1±8,4%) 1 (3,7±3,7%)* 2 (25,0±16,4%)

с/а отдел 14 (36,8±7,8%) 3 (9,7±53%)* 0* 1 (9,1±9,1%)*

Всего 28 (35,0±5,3%) 9 (15,8±4,8%)* 1 (3,1±3,1%)* 3 (15,8±8,6%)

♦-различия достоверны по отношению к хирургической группе.

Как видно из представленной таблицы 3, при нижнеампулярном раке лишь применение неоадъювантного термолучевого компонента в программе комбинированного лечения достоверно снижает частоту рецидивов рака с 33,3±7,8% при хирургическом лечении до 3,7±3,7% (р<0,05). При остальных методиках комбинированного лечения достоверного снижения частоты локорегионарных рецидивов не получено. Эти данные убеждают нас в том, что при нижнеампулярном раке прямой кишки с метастазами в регионарные лимфоузлы эти методики с использованием лучевой терапии в предоперационном периоде или в сочетании с послеоперационным обладают недостаточно выраженным канцероцидным воздействием на опухоль, что не позволяет обеспечить достоверного уменьшения частоты возникновения рецидивов рака.

При среднеампулярной локализации рака все варианты комбинированного лечения достоверно уменьшают частоту возникновения рецидивов рака по отношению к хирургической группе. Как видно из представленных данных лучшие результаты получены при использовании

программы предоперационной термолучевой терапии, и хотя количество наблюдений не велико (5 больных), ни у одного пациента не выявлены локорегионарные рецидивы рака. При остальных двух методиках с предоперационным облучением и с добавлением послеоперационной лучевой терапии результаты примерно одинаковы 9,7±5,3% и 9,1±9,1%. Эти результаты свидетельствуют о том, что послеоперационная лучевая терапия, не обеспечивает дальнейшего снижения частоты локорегионарных рецидивов рака.

Полученные данные дают основание объективизировать выбор метода лечения больных раком прямой кишки различной локализации. Так, при нижнеампулярной локализации рака комбинированное лечение с обязательным включением термолучевого компонента должно быть методом выбора. При среднеампулярном раке допустимо комбинированное лечение с лучевой терапией в самостоятельном варианте, либо термолучевая терапия. Применение послеоперационного облучения в сочетании с предоперационной лучевой терапией по нашим данным не способствует улучшению результатов лечения и не является обязательным компонентом комбинированного лечения. При верхнеампулярном раке применение предоперационной лучевой терапии приводит к достоверному снижению частоты рецидивов, а добавление послеоперационной лучевой терапии приводит лишь к тенденции снижения частоты рецидивов и также не является обязательным компонентом комбинированного лечения.

Нам представляется чрезвычайно важным рассмотреть частоту возникновения рецидивов при различных методах лечения в зависимости от стадии опухолевого процесса.

В программе комбинированного лечения оперативное вмешательство играет решающую роль, а неоадъювантная лучевая терапия в монорежиме и в сочетании с послеоперационной лучевой терапией преследует цель повысить абластику оперативных вмешательств и за счет этого увеличить частоту сфинктеросохраняющих операций (БАР, ОГ, ЧР). С этих позиций

проанализирована частота возникновения рецидивов рака прямой кишки при выполнении сфинктеросохраняющих операций при хирургическом и комбинированном лечении (см. таблицу 4).

Таблица 4.

Частота возникновения рецидивов рака прямой кишки при выполнении сфинктеросохраняющих операций при хирургическом и комбинированном лечении

Метод лечения Хирургический Комбинированный

Вид операции К.б. Р. (А.ч. + %) К.б. Р. (А.ч. + %)

С.о. (БАР, ЧР, ОГ) 69 37 (53,6±6,0%) 85 8 (9,4±3,2%)*

БПЭ 37 14 (37,8±8,0%) 54 8 (14,8±4,8%)*

♦-различия достоверны по сравнению с хирургическим методом лечения.

С.о. - сфинктеросохраняющие операции. БПЭ - брюшно-промежностная экстирпация.

Как видно из представленной таблицы 4, применение комбинированных методов лечения достоверно уменьшает частоту рецидивов рака как при выполнении сфинктеросохраняющих операций с 53,6±б,0% до 9,4±3,2%, т.е. повышает абластичность оперативного вмешательства в 7 раз, так и при выполнении БПЭ с 37,8±8,0% до 14,8±4,8%.

Более подробно влияние методик комбинированного лечения на частоту возникновения локорегионарных рецидивов представлено в таблице 5.

Таблица 5.

Частота рецидивов при сфинктеросохраняющихся операциях при различных вариантах лечения.

Метод лечения Хирургический Комбинированный

ПЛТ + опер ПЛТ + ГТ + опер ПЛТ + оп + ПОО

Вид операции Р. (А.ч. + %) Р. (А.ч. + %) Р. (А.ч. + %) Р. (А.ч. + %)

С.о. 37 (53,6±6,0%) 5 (10,6±4,5%)* 1 (7,1±7,1%)* 2 (8,3*5,8%)*

'-различия достоверны по сравнению с хирургическим методом лечения.

На основании анализа таблицы 5, видно, что при всех вариантах комбинированного лечения достоверно уменьшается частота локорегионарных рецидивов при сфинктеросохраняющих операциях. Лучшие результаты получены при использовании термолучевой терапии (7,1 ±7,1%), что свидетельствует о важной роли радиомодификаторов в процессе лучевой терапии.

Мы уже останавливались на целесообразности деления прямой кишки на два отдела — тазовый и промежностный. Причем в тазовом отделе большинство авторов выполняют сфинктеросохраняющие операции. Насколько обосновано применение комбинированного метода лечения у больных с тазовой локализацией рака прямой кишки см. в таблице 6.

Таблица 6.

Частота возникновения рецидивов прямой кишки в зависимости от вариантов лечения при выполнении сфинктеросохраняющих операциях

при тазовой локализации опухолевого процесса.

Метод лечения Хирургический Комбинированный

Вид операции К.б. Р. (А.ч. + %) К.б. Р. (А.ч. + %)

С.о. 26 8 (30,8±9,2%) 29 2 (6,9±4,8%)*

*-различия достоверны по сравнению с хирургическим методом лечения.

Как видно из представленной таблицы 6 при тазовой локализации опухоли комбинированные методы лечения достоверно уменьшают в 4,6 раза частоту рецидивов с 30,8±9,2% при хирургическом методе до 6,9±4,8% (р<0,05). Причем при использовании двух вариантов комбинированного лечения получено достоверное уменьшение частоты рецидивов по сравнению с одним оперативным лечением (см. таблицу 7).

Таблица 7.

Частота возникновения рецидивов при тазовой локализации опухоли прямой кишки в зависимости от вариантов комбинированного

лечения при сфинктеросохраняющих операциях.

Метод лечения Хирургический Комбинированный

ПЛТ + опер ПЛТ + оп + ПОО

Вид операции К.б. Р. (А.ч. + %) К.б. Р. (А.ч. + %) К.б. Р. (А.ч. + %)

С.о. 26 8 (30,8±9,2%) 15 1 (6,7±6,7%)* 14 1 (7,1±7,1%)*

♦-различия достоверны по сравнению с хирургическим методом лечения.

Как свидетельствуют данные представленные в табл.7 предоперационная лучевая терапия в монорежиме снижает частоту рецидивов до 6,7±6,7% (р<0,05), а при пред- и послеоперационной лучевой терапии до 7,1±7,1% (р<0,05). То есть включение в программу комбинированного лечения дополнительного послеоперационного облучения не повышает эффективность лечения. Это свидетельствует о нецелесообразности его использования в программе комбинированного лечения в адъювантном режиме.

При промежностной локализации опухоли прямой кишки результаты лечения после выполнения сфинктеросохраняющих операций и БПЭ в условиях комбинированного и хирургического лечения представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Частота возникновения рецидивов рака прямой кишки при выполнении сфинктеросохраняющих операций при хирургическом и комбинированном лечении при промежностной локализации опухоли.

Метод лечения Хирургический Комбинированный

Вид операции К.б. Р. (А.ч. + %) К.б. Р. (А.ч. + %)

С.о. 43 16 (37,2±7,4%) 58 6 (10^±4,0%)*

БПЭ 37 13 (35,1±7,9%) 52 7 (13,5±4,7%)*

♦-различия достоверны по сравнению с хирургическим методом лечения.

Представленные в таблице 8 данные свидетельствуют о том, что комбинированные программы достоверно снижают частоту рецидивов при промежностной локализации по сравнению с одним оперативным вмешательством. Так при сфинктеросохраняющих операциях частота рецидивов рака при комбинированном лечении в 3,6 раза достоверно ниже (10,3±4,0%), чем при хирургическом лечении (37,2±7,4%). Частота рецидивов рака при БПЭ в группе больных с комбинированным лечением также в 2,6 раза достоверно ниже (13,5±4,7%), чем в группе больных с хирургическим лечением (35,1±7,9%).

Какая из методик комбинированного лечения предпочтительнее при данной локализации опухолевого процесса при выполнении органосохраняющих операций показывает анализ данных представленных в таблице 9.

Таблица 9.

Частота возникновения рецидивов при промежностной локализации опухоли прямой кишки в зависимости от вариантов лечения при сфинктеросохраняющих операциях.

Метод лечения Хирургический Комбинированный

ПЛТ + опер ПЛТ + ГТ + опер ПЛТ + оп + ПОО

Вид операции Р. (А.ч. + %) Р. (А.ч. + %) Р. (А.ч. + %) Р. (А.ч. + %)

С.о. 16 (37,2±7,4%) 4 (12,5±5,9%)* 1 (7,1±7,1%)* 1 (8,3±8,3%)*

♦-различия достоверны по сравнению с хирургическим методом лечения.

Как видно из данных представленных в таблице 9 применение любой из методик комбинированного лечения повышает абластику хирургических вмешательств при выполнение сфинктеросохраняющих вмешательств и достоверно снижает частоту рецидивов рака. Среди вариантов комбинированного лечения более значимые результаты получены у больных, получивших локальную СВЧ-гипертермию. При использовании предоперационной термолучевой терапии частота рецидивов при выполнении сфинктеросохраняющих операциях при промежностной локализации опухолей была в 5 раз достоверно меньше (7,1±7,1%), чем в группе больных с хирургическим лечением (37,2±7,4%). При предоперационной лучевой терапии частота рецидивов также была достоверно ниже (12,5±5,9%), также как и при использовании пред- и послеоперационной лучевой терапии 8,3±8,3% (р<0,05) по сравнению с одним хирургическим лечением.

Сравнительный анализ эффективности различных методик лечения больных раком прямой кишки проводили по методу предложенному E.Kaplan&P.Meier.

Нами проведена сравнительная оценка выживаемости при различных вариантах комбинированного лечения по сравнению с хирургическим лечением.

Общая выживаемость больных после хирургического и комбинированного лечения на протяжении пятилетнего периода представлена на рисунке 1.

Рисунок 1.

Динамика общей выживаемости у больных после хирургического и комбинированного лечения.

101

100]

80 60 40 20 0

Log rank test = 0,01 р < 0,05

Как видно из рисунка 1 пятилетняя общая выживаемость в группе с предоперационной лучевой терапией составляет 57,0%, что на 15,4% выше, чем в группе хирургического лечения (41,6%).

На рисунке 2 представлена динамика безрецидивной выживаемости у больных после хирургического и комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией.

ХЛ(106) ■ПЛТ+опер(72)

1 год

3 года

5 лет

Рисунок 2.

Динамика безрецидивной выживаемости у больных после хирургического и комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией.

1001 80 60 40 20 О

1 I

_Jl,4

—^ --- «в^.54'0 I I

S6.1 Т ^

37,2 Т " „т— ♦

ХЛ(106) -ПЛТ+опер(72)

1 год

3 года

Log rank test = 0,03 р<0,05

Как видно из данных представленных на рисунке 2, пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе с предоперационной лучевой терапией составила 43,5%, что достоверно выше по отношению к показателям безрецидивной выживаемости одного хирургического лечения 27,8%.

Результаты сравнительной оценки отдаленных результатов комбинированного лечения больных раком прямой кишки с предоперационной термолучевой терапией и одного хирургического лечения результаты представлены на рисунке 3.

Рисунок 3.

Динамика общей выживаемости после хирургического лечения и предоперационной термолучевой терапии.

1001 80 60 40 20 0

jlUU

" '--4

83 4 -- ■

574 I

41,6

1

■ХЛ(106)

" ПЛТ+ГТ+опер(32)

1 год

3 годэ

5 лет

Log rank test = 0,03 р<0,05

Как видно из представленных на рисунке 3 данных в группе хирургического лечения общая пятилетняя выживаемость составила 41,6%, что достоверно ниже, чем в группе с термолучевой терапии, где данный показатель составляет 59,4%.

На рисунке 4 представлена динамика безрецидивной выживаемости у больных после хирургического лечения и предоперационной термолучевой терапии.

Рисунок 4.

Динамика безрецидивной выживаемости у больных после хирургического лечения и предоперационной термолучевой терапии.

—» -ХЛ(106)

■ ПЛТ+ГТ+опер(32)

О 1 год 3 года 5 лет

Log rank test = 0,006 р<0,05

При анализе рисунка 4 видно, что пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе с термолучевой терапией почти в два раза достоверно выше, чем в группе с хирургическим лечением и составляет 50,4% и 27,8% соответственно.

На рисунке 5 представлена динамика общей выживаемости у больных после хирургического лечения и пред- и послеоперационной лучевой терапии.

Рисунок 5.

Динамика общей выживаемости у больных раком прямой кишки после одного хирургического лечения и комбинированного лечения с пред- и послеоперационной лучевой терапией.

1001 80 60 40 20 0

83,4 57,4 "" '---' 4

57.4 ►__

41,6

-ХЛ(106) — ПЛТ+оп+ЛОО(35)

1 год

3 года

5 лет

Log rank test = 0,042 р<0,05

При анализе рисунка 5 видно, что пятилетняя выживаемость в группе с пред- и послеоперационной лучевой терапией составляет 57,4%, что достоверно выше, чем в группе хирургического лечения 41,6%.

На рисунке 6 представлена динамика безрецидивной выживаемости у больных после хирургического лечения и пред- и послеоперационной лучевой терапии.

Рисунок 6.

Динамика безрецидивной выживаемости у больных раком прямой кишки после хирургического лечения и комбинированного лечения с пред- и послеоперационной лучевой терапии.

100| 80 60 40 20 0

-1 I I

I

66,1 I *-•» 41,в|

37.2 Т

I

•ХЛ(106) -ПЛТ+оп+ПОО(35)

1 год

3 года

5 лет

Log rank test = 0,046 р<0,05

На представленном рисунке 6 видно, что показатель пятилетний безрецидивной выживаемости в группе с пред- и послеоперационной лучевой терапией составляет 41,8% (р<0,05), что достоверно выше на 14%, чем в группе больных после одного хирургического лечения.

На рисунке 7 представлены 5-летние результаты лечения при использовании всех методов лечения.

Анализ данных рисунка 7 убеждает, что во всех группах комбинированного лечения показатели общей, безрецидивной и скорректированной выживаемости достоверно выше, чем после одного хирургического лечения.

Таким образом, подводя итог проведенному анализу результатов в зависимости от проведенных методов лечения можно утверждать, что после проведения комбинированного метода лечения у больных раком прямой кишки с наличием метастазов в регионарных лимфоузлах отмечается улучшение по всем видам выживаемости по сравнению с одним хирургическим лечением. Следует подчеркнуть, что наилучшие результаты получены при применении термолучевой терапии.

Рисунок 7.

5-летняя выживаемость в зависимости от метода лечения _

■59,4*-д, й+ □Хирургическое

Выводы.

1. У больных раком прямой кишки III стадии (T2-3N1.2M0 по системе TNM) комбинированное лечение с использованием предоперационной лучевой, термолучевой и пред- и послеоперационной лучевой терапией приводит к достоверному снижению частоты возникновения рецидивов рака по сравнению с одним хирургическим лечением с 34,9% до 13,9% при использовании предоперационного облучения, 3,1% при термолучевой терапии и 14,3% при использовании сочетанного пред- и послеоперационного облучения.

2. Использование любого вида комбинированного лечения при выполнении сфинктеросохраняющих операциях способствует достоверному снижению частоты рецидивов рака как при тазовой, и так и при промежностной локализации опухоли по сравнению с одним хирургическим лечением.

3. Предоперационная лучевая терапия в используемых дозах достоверно повышает показатели 5-летней общей, безрецидивной и скорректированной выживаемости по сравнению с группой больных получивших только хирургическое лечение. Данные показатели при хирургическом лечении составили 41,6%, 27,8% , 31,0%, а при предоперационной лучевой терапии 57,0%, 43,5%, 50,0% соответственно.

4. Показатели 5-летней общей, безрецидивной и скорректированной выживаемости в группе с пред- и послеоперационной лучевой терапией в нашем исследовании были также достоверно выше, чем в группе хирургических больных и составили 57,4%, 41,8%, 50,9% и 41,6%, 27,8%, 31,0% соответственно.

5. Лучшие показатели 5-летней общей, безрецидивной и скорректированной выживаемости получены при использовании предоперационной термолучевой терапии и составляли соответственно 59,4%, 50,4% и 62,8%, что достоверно выше, чем у больных с хирургическим лечением (41,6%, 27,8%, 31,0%).

6. На основании анализа отдаленных результатов определен алгоритм выбора метода лечения больных раком прямой кишки III стадии (T2.3N1.2M0 по системе TNM) с учетом локализации опухолевого процесса и вариантов комбинированного лечения.

а) При тазовой локализации опухоли оптимальной программой лечения является использование неоадъювантной лучевой терапии. Включение в программу комбинированного лечения дополнительно послеоперационной лучевой терапии не влияет на результаты лечения.

б) При промежностной локализации опухоли, предпочтение в выборе программы лечения следует отдать использованию неоадъювантной лучевой терапии и особенно термолучевому компоненту комбинированного лечения. При планировании сфинктеросохраняющих операций могут быть рекомендованы все варианты комбинированного лечения.

в) Включение в программу комбинированного лечения послеоперационной лучевой терапии не является обязательным компонентом в структуре комбинированного лечения, поскольку не приводит к улучшению результатов лечения от таковых при использовании одной предоперационной лучевой терапии. В этом контексте реальные позиции в улучшении результатов лечения лежат в рамках усиления неоадъювантного лучевого компонента с использованием нескольких радиомодификаторов.

Публикации по теме диссертации

1. Применение сочетанного пред- и послеоперационного облучения у больных с запущенным раком прямой кишки с метастазами в регионарных лимфатических узлах. // Материалы всероссийской конференции хирургов - «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвящённая 80 - летнему юбилею профессора Петрова Валентина Павловича. 2004г. Красногорск - С. 26-27. (соавторы: Барсуков Ю.А., Ткачёв С.И., Николаев A.B., Власов O.A., Оскирко А.Д., Архипов A.B., БегуновВ.В.).

2. Fifteenth international congress on anti-cancer treatment. Paris-France, February 9-12. Combined treatment for rectal cancer: realistic prospects of further investigation. C. 254 (Barsukov Y.A., Tamrazov R.I., Nikolayev A.V., Tkachev S.I.).

3. Ill Съезд онкологов и радиологов СНГ, Минск 25-28 мая 2004г. Современная стратегия выбора метода лечения больных раком прямой кишки. С 121. (соавторы: Барсуков Ю.А., Кныш В.И., Ткачев С.И., Николаев A.B., Тамразов Р.И., Бегунов В.В., Архипов A.B.).

4.1 Конгресс онкологов республики Узбекистана. Ташкент 2005г. Показатели опухолевой прогрессии у больных раком прямой кишки II-III стадии (по системе TNM) после комбинированного и хирургического лечения. С. 323. (соавторы: Барсуков Ю.А., Ткачев С.И., Николаев A.B., Тамразов Р.И., Власов O.A., Ковалевский Е.Е., Архипов A.B., Оскирко Д.А.)

5. I Конгресс онкологов республики Узбекистана. Ташкент 2005г. Предварительные результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки III стадии (по TNM) с применением пред- и послеоперационной лучевой терапии. С. 324. (соавторы: Барсуков Ю.А., Власов O.A., Ткачев С.И., Николаев A.B., Тамразов Р.И., Малихов А.Г., Оскирко Д.А., Архипов A.B.).

6. Выбор вариантов комбинированного лечения рака прямой кишки при наличии регионарных метастазов. Научно - практическая конференция «Онкология сегодня: успехи и перспективы» Казань 2006г. С. 58-59. (соавторы: Барсуков Ю.А., Власов O.A., Ткачев С.И., Николаев A.B., Малихов А.Г., Кулушев В.М.).

7. Отдаленные метастазы после комбинированного лечения регионарного метастатического рака прямой кишки. IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. 28 сентября - 1 октября 2006 год, Баку. С. 147. (соавторы: Барсуков Ю.А., Власов O.A., Ткачев С.И., Николаев A.B., Малихов А.Г.).

8. Роль неоадъювантной и адъювантной лучевой терапии при комбинированном лечении регионарного метастаического рака прямой кишки. IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. 28сентября-1 октября 2006год, Баку. С. 315. (соавторы: Барсуков Ю.А., Власов O.A., Ткачев С.И., Тамразов Р.И.).

9. Неоадъювантная и адъювантная лучевая терапия у больных раком прямой кишки Ш стадии по TNM (T1.3N1.2M0). IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. 28 сентября - 1 октября 2006год, Баку. С. 315. (соавторы: Барсуков Ю.А., Власов O.A., Ткачев С.И., Николаев A.B.).

10. Неоадъювантная и адъювантная лучевая терапия в плане комбинированного лечения больных раком прямой кишки с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах. Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи. Российская научно-практическая конференция с международным участием. Барнаул 2006г. С. 107-108. (соавторы: Барсуков Ю.А., Власов O.A., Ткачев С.И., Николаев A.B., Малихов А.Г., Ковалевский Е.Е., Ягубов A.C., Кузьмичев Д.В., Кулушев В.М.).

Подписано в печать 05.12.06 г. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 667 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24