Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности профилактики и лечения ранних осложнений реплантаций сегментов верхних конечностей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности профилактики и лечения ранних осложнений реплантаций сегментов верхних конечностей
На правах рукописи
КАЗБУЛАТОВ Сагит Сагадиевич
ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕПЛАНТАЦИЙ СЕГМЕНТОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
УФА-2004
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Сахаутдинов Венер Газизович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Галеев Махмут Ахмет-Валеевич кандидат медицинских наук Гайнуллин Рауф Мидхатович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
Защита диссертации состоится «_» декабря 2004 г. в_часов
на заседании диссертационного совета Д 208.006.02. Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан «_» ноября 2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Р.Т. Нигматуллин
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Актуальность профилактики и лечения ранних осложнений после операции реплантации сегментов верхних конечностей обусловлена тем, что осложнения раннего послеоперационного периода достаточно часто (15-30%) приводят к потере жизнеспособности или утрате функции конечности (Датиашвили P.O., 1991; Подгайский В.Н., 1997; Белоусов А.Е., 1998). Несмотря на большое количество публикаций, посвященных данному разделу реплантологии, не все вопросы профилактики и лечения осложнений раннего послеоперационного периода освещены подробно. До сих пор нет заметных успехов в профилактике и лечении данных осложнений, не до конца определены возможности антиоксидантной и антикоагулянтной терапии, гипербарической оксигенации, нет единого мнения о технике и сроках повторных восстановительных операций (Кирпатовский И.Д., 1968; Крылов B.C. и со-авт., 1985 и др.; Богомолов М.С., Седов В.М., 2003; Шибаев Е.Ю. и соавт., 2004; Kaplan I. et al., 1995; Oh S.J. et al., 1995).
Интерес к этой проблеме объясняется тяжелыми последствиями осложнений, которые часто сводят на нет усилия, приложенные для сохранения сегмента конечности. В связи с нарушениями микроциркуляции крови и последствиями перенесенной длительной ишемии в реплантированных конечностях снижается эффективность лекарственных препаратов. В этих условиях многие признанные и общепринятые методы лечения оказываются малоэффективными, и возникает настоятельная необходимость в их усовершенствовании, в разработке новых методов и средств с использованием новейших научно-технических достижений (Курбанов У.А., 1998.; 1 усами Г.М., Миланов Н.О., 2003.; Lineawearter W et at, 1999; Weaver F. A., 1996).
Решению этих и других задач посвящено настоящее исследование.
Цель и задачи исследования.
Цель исследования - улучшение результатов профилактики и комплекс-
ного хирургического лечения ранних реплан-
РО& НАЦИОНАЛЬНАЯ
таций сегментов верхней конечности.
КИЬЛИОТЕКА
дат,
В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:
1. Изучить структуру ранних послеоперационных осложнений при реплантациях сегментов верхней конечности.
2. Определить причины ранних постреплантационных осложнений.
3. Оптимизировать хирургическую тактику при реплантациях сегментов верхней конечности и определить оптимальные комбинации лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур в послеоперационном периоде.
4. Оценить ближайшие результаты комплексного лечения ранних послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комплексный подход к профилактике и лечению послеоперационных осложнений реплантаций отчлененных конечностей, включающий активную хирургическую тактику, медикаментозную терапию, дает возможность существенно повысить эффективность терапии данной категории больных.
2. Гипербарическая оксигенация является методом, обеспечивающим существенное снижение ранних постреплантационных осложнений.
Научная новизна. На основании собственных разработок был обоснован комплексный подход к лечению ранних послеоперационных осложнений реплантаций. Разработаны оптимальные варианты медикаментозной терапии, в частности современные антиоксиданты (церулоплазмин) и низкомолекулярные гепари-ны (фраксипарин) в раннем послеоперационном периоде. Оценены роль комплексного подхода к профилактике и лечению и его влияние на частоту осложнений реплантированной конечности с помощью клинического обследования, бактериологических, лабораторных, рентгенологических, инструментальных методов исследования.
Изучены результаты применения разработанного комплексного подхода к профилактике и лечению осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с травматическим отчленением сегментов верхней конечности.
Практическая значимость. Разработанный комплексный метод профилактики и лечения, включающий оптимальное использование низкомолекуляр-
ных гепаринов, дезагрегантов, периферических вазодилятаторов в сочетании с применением антиоксидантов, гипербарической оксигенации, позволяет снизить частоту возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде. Своевременное повторное оперативное вмешательство в случаях развившегося острого нарушения кровообращения или гнойно-воспалительного процесса является обязательным условием сохранения реплантированной конечности.
Доказано, что комплексный метод лечения ранних послеоперационных осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов, современных антиоксидантов (церулоплазмин) и гипербарической оксигенации эффективен, легко осуществим в условиях специализированного центра.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации представлены на Всероссийской юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997), Ш Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 1998), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2004), К Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», посвященной 190-летию Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2004), проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» (Уфа, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 105 страницах машинописи. В работе содержатся 16 таблиц и 20 рисунков.
Указатель литературы включает 226 источника (141 отечественных авторов и 85 иностранных).
Содержание работы. На первом этапе проводилось изучение результатов лечения 267 больных с травматическими ампутациями различных сегментов верхних конечностей, находившихся в Республиканском центре микрохирургии на базе городской клинической больницы № 21 г. Уфы в период с 1984 по 1994 год.
Подавляющее большинство пациентов с травматическими ампутациями были трудоспособного возраста - 60% , среди них преобладали мужчины -83%. Травму на производстве получили 43% пациентов.
По характеру повреждений больные распределялись следующим образом: гильотинная ампутация -у 54 (20,2%) больных, скальпированная ампутация -у 9 (3,4%), ампутация электропилой - у 182 (68,2%), ампутация от раздавливания - у 13 (4,8%), отрыв - у 9 (3,4%) больных. Полная травматическая ампутация была в 189 (70,7%) случаях, неполная - в 78 (29,3%).
Все больные были доставлены в центр из отдаленных районов республики в сроки 6-10 ч от момента получения травмы, по городу в среднем в течение 1,5 ч.
Объем оперативного лечения определяли в зависимости от следующих факторов:
1) общего состояния пострадавшего;
2) механизма и характера травмы;
3) локализации поражения;
4) сроков ишемии;
5) возраста и профессии больного.
Во время операций использовали отечественный и зарубежный микрохирургический инструментарий, атравматический шовный материал 6/0-10/0, операционный микроскоп немецкого производства «OFГОN». Перфузию оторванной конечности, кисти и пальцев не производили, но охлаждали их снаружи льдом. Реплантация ампутированных сегментов верхней конечности заключалась в следующем: прецизионная первичная хирургическая обработка ран, выделение и маркировка артерий, вен, нервов, укорочение и репозиция костей, металлоостеосинтез, восстановление сухожилий, магистрального кровотока в ампутированном сегменте с помощью наложения микрососудистых анастомозов вен и артерий, эпиневрального шва нерва с использованием оптического увеличения. Время, прошедшее с момента травмы до восстановления артериального кровообращения в реплантированной части конечности, колебалось от 4-5 до 10-12 ч. Операции выполнялись под общим обезболиванием.
Средняя продолжительность операции по реплантации сегментов конечностей составляла 6,6+2,5 ч. На этапе освоения методики, в первые годы функционирования отделения, реплантация конечности занимала гораздо большее время.
Большое количество больных поступало в состоянии алкогольного опьянения - 78 (29,2%), причем у 8 (2,9%) в раннем послеоперационном периоде развился алкогольный психоз, который был купирован в течение 2-3 суток.
Результаты реплантаций сегментов конечностей в 1984-1994гг. представлены в табл.1.
Таблица 1
Результаты реплантаций конечностей в период с 1984 по 1994 год
л 3 й I « я я £ о Кол-во больных Кол-во сегментов Репланти ровано Формирование культи 1 О & к к Не сохранено Восстановлено
Ногтевая фаланга 26 104 45 59 8 20 39
2-5-й пальцы 160 406 202 206 33 275 129
1-й палец 31 43 32 11 8 32
Кисть 26 26 20 6 4 3 20
Предплечье 16 16 13 3 3 3 10
Плечо 8 8 4 4 1 1 3
Всего 267 603 316 289 49 310 233
Формирование культи при поступлении пострадавшего произведено на 289 сегментах у 76 (28,5%) пациентов в силу большого объема деструкции и дефекта тканей. Ранние послеоперационные осложнения при реплантациях сегментов верхних конечностей отмечены в 93 (34,8%) из 267 наблюдений. У 46 пациентов (17,2%) наступил тромбоз сосудистых анастомозов, в том числе в 36 (78,3%) случаях артериальный, в 10 (21,7%) - венозный. Нагноение послеопе-
рационной раны было у 24 (8,9%), некроз кожи -у 6 (2,25%), остеомиелит - у 9 (3,37%), сухожильный панариций -у 8 (3,0%) пациентов (табл. 2).
В подавляющем большинстве случаев - 37 (80,4%) - острые нарушения кровообращения в реплантированном сегменте наступили в первые трое суток. У 11 пациентов (23,9%) экстренная операция по восстановлению кровотока была успешной.
Таблица 2
Ранние послеоперационные осложнения
Осложнения Количество больных, п=93
абс. число %
Артериальный тромбоз 36 38,8
Венозный тромбоз 10 10,7
Нагноение послеоперационной раны 24 25,8
Некроз кожи 6 6,5
Сухожильный панариций 8 8,6
Остеомиелит 9 9,6
Всего осложнений 93 100
Таким образом, основными причинами ранних послеоперационных осложнений были сосудистые и постишемические метаболические нарушения.
Нами изучены результаты реплантаций сегментов верхних конечностей у больных двух клинических групп.
Основную группу составили 130 больных, поступивших в отделение в период с 1996 по 2004 год. Этой группе больных в послеоперационном периоде применялось лечение, включавшее антикоагулянты (фраксипарин в дозе 40 мг вводился интраоперационно после восстановления кровообращения и в послеоперационном периоде болюсно в течение 10 дней подкожно), антиоксидант церулоплазмин, а также гипербарическую оксигенацию.
В группу сопоставления вошли 133 больных, оперированных в 19841994 гг. В контрольной группе лечение в послеоперационном периоде проводилось традиционными методами: применялся гепарин (по 5000 Ед 4 раза в день)
с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (фенилин), аспирин, дезагреганты (курантил, пентоксифиллин), антибиотики широкого спектра действия, реополиглюкин 200,0 в вену капельно, антибиотики цефалоспоринового ряда, использовались физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия, УВЧ-терапия, начиная с 7-9-х суток после операции.
Гипербарическую оксигенацию назначали с третьих суток при реплантациях сегментов верхних конечностей. Больным после повторных операций назначали максимальные величины давления до 2-х атмосфер продолжительностью до 1,0 ч. В среднем больные получали 7 сеансов баротерапии.
Важным моментом в послеоперационном периоде является контроль за состоянием кровообращения в реплантированном сегменте конечности. Мы использовали клинический метод контроля, основанный на оценке цвета (окраска), температуры (на ощупь), напряжения тканей, капиллярной реакции (скорость капиллярного возврата), в сомнительных случаях делали прокол кожи стерильной инь-екционной иглой и оценивали степень кровотечения и характер крови.
В своей работе мы придерживались активной хирургической тактики при лечении осложнений в раннем послеоперационном периоде, которая включала раннее оперативное вмешательство в случаях острого нарушения кровообращения в реплантированной конечности. Если после проведенной комплексной медикаментозной терапии в течение 30 мин кровообращение не восстанавливалось, то это являлось показанием к повторному оперативному вмешательству (экстренной ревизии с резекцией анастомозов).
1 нойно-воспалительные осложнения чаще наблюдались у пациентов, доставленных из сельской местности, у которых раневая поверхность была загрязнена почвой, частицами деревянной и металлической стружки. Сопутствующие длительность ишемии и кровопотеря неблагоприятно влияли на иммунологическую резистентность организма, что обусловливало тяжелое течение раневого процесса. Вышеуказанное требовало включения в комплекс лечения современных препаратов для коррекции иммунного статуса и детоксикации.
Больным основной группы назначался церулоплазмин (медьсодержащий фермент а-глобулиновой фракции сыворотки крови человека), который обладает иммуностимулирующим и детоксицирующим действием, увеличивает иммунную резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. В основе механизма иммуностимулирующего действия - его прямое активирующее влияние на конкретные клетки и функции иммунной системы. Ведущее значение имеют активация фагоцитоза и антителообразование. Наряду с иммуностимулирующим действием препарат обладает выраженной антитоксической активностью, которая является результатом стимуляции иммунных механизмов и определяется полимерной природой препарата, а также повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию и снижает токсичность лекарственных препаратов. Препарат назначался по 1 флакону в сутки, растворялся в 200 мл 5% раствора глюкозы и вводился внутривенно со скоростью 30 капель в минуту, курс лечения длился от 5 до 10 дней в зависимости от тяжести течения осложнений. Распределение больных по уровням ампутации в основной и контрольной группах отражено в табл. 3.
Таблица 3
Уровни ампутаций конечности в основной и контрольной группах
Уровень ампутации Осповная группа, п=130 Контрольная группа, п=133
абс. число % абс.число %
Ногтевая фаланга 10 7,7 13 9,8
2-5-й пальцы 79 58,9 81 60,9
1-й палец 17 12,8 19 14,3
Кисть 12 8,9 10 7,5
Предплечье 9 6,7 8 б
Плечо 3 2,3 2 1,5
Всего 130 100 133 100
В основную и контрольную группы не вошли пациенты, у которых сформирована культя конечности без попыток реплантации в силу большого объема деструкции и дефекта тканей.
Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по полу, возрасту и нозологической форме заболевания.
Нами изучен состав микрофлоры у больных с нагноениями ран в основной (18 больных) и контрольной группах (17 пациентов).
При микробиологическом исследовании у 15 (83,3%) больных основной группы выявлена смешанная культура, у 3 (16,7%) - монофлора. В контрольной группе монофлора была в 4 (23,6%) случаях, ассоциация микроорганизмов -у 13 (76,4%) больных.
Наибольшее распространение в патогенезе ранних инфекционно-воспали-тельных осложнений имели стафилококк и его ассоциации - в 50% случаев.
Микроорганизмы при нагноениях послеоперационных ран наиболее чувствительными были к линкомицину и тетрациклину.
С целью исследования тромботических осложнений нами проведено сравнительное исследование изменений в гемостатической системе на первые, третьи, пятые, седьмые сутки у 30 больных после реплантаций, из них у 13 больных с использованием фраксипарина. Отделыю исследовано состояние гемостаза у 15 больных с традиционным ведением послеоперационного периода на первые, третьи, пятые, седьмые сутки после операции. В первые сутки после реплантации имело место значительное изменение практически всех исследованных показателей коагулограммы, уменьшалось активированное время рекальцификации (ЛВР), возрос протромбиновый индекс (ПТИ), увеличатся уровень фибриногена.
Отмечалось изменение активированного тромбопластинового времени (АПТВ), что указывало на активность свертывающих факторов. Некоторое повышение тромбогенной активности крови у больных сочеталось с подавлением антикоагулянтной активности крови. Количество естественного ингибитора свертывания крови АТ-Ш уменьшалось на 12% от первоначального показателя.
Кроме того, регистрировалась гиперагрегация тромбоцитов. Полученные данные характеризовали активность факторов свертывания в общем и региональном кровотоках, склонность тромбоцитов к усиленной агрегации, а увели-
чение растворимых фибрин-мономерных комплексов рассматривалось как результат тромбинемии.
Эти характеристики в системе гемостаза являются признаками микротром-бообразования с признаками внутрисосудистой активности.
Риск тромбообразования в группе сопоставления оставался и на третьи, и на пятые сутки. О повышении внутрисосудистой активности свидетельствовал и высокий уровень количества растворимых фибрин-мономерных комплексов, уменьшение активированного времени рекальцификации, увеличение времени свертывания АПТВ, гиперагрегация тромбоцитов. Только на седьмые сутки показатели коагулограммы пришли в состояние относительной нормы.
Таким образом, в контрольной группе больных наблюдались выраженные признаки гиперкоагуляции с активацией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза с угнетением антикоагулярного звена, сопровождающимися риском развития тромбоэмболических осложнений.
При применении фраксипарина у больных основной группы в первые сутки после реплантации отмечалось изменение практически всех показателей коагулограммы.
Наблюдалась умеренная гиперагрегация тромбоцитов, отмечались некоторое уменьшение АВР и увеличение АПТВ вследствие антитромботической активности фраксипарина, рост растворимых фибрин-мономерных комплексов и фибриногена. В целом равновесие между механизмом свертываемости и анти-коагуляционным механизмом не было нарушено.
Таким образом, анализ коагулограммы выявил гиперкоагуляционный статус крови, однако взаимодействие основных прокоагулянтов, несмотря на повышенную активность, не проявлялось патологической активацией гемостаза, и показатели гемостаза возвращались к исходным величинам на третьи сутки после операции.
Итак, применение низкомолекулярного гепарина (фраксипарина) у больных основной группы после реплантации сегментов верхней конечности способствовало ранней стабилизации в системе гемостаза.
Нами изучена частота возникновения ранних послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах (табл. 4).
Общее количество больных с осложнениями в раннем послеоперационном периоде в основной группе составило 27 (20,2%). В контрольной группе этот показатель был в 1,8 раза выше и составил 36,8%.
Таблица 4
Ранние послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной групп
Вид осложнений Основная группа, п=27 Группа сопоставления, п=49
абс. число % абс. число %
Артериальный 12 44,4 19 38,7
Венозный 3 11,2 7 14,4
Нагноение послеоперационной раны б 22,2 11 22,4
Некроз кожи 1 3,6 3 6,2
Сухожильный панариций 2 7,4 4 8,1
Остеомиелит 3 11,2 5 10,2
Всего осложнений 27 100 49 100
У 15 (11,5%) пациентов основной и у 26 (19,5%) контрольной групп наступил тромбоз сосудистых анастомозов, в том числе у 12 (9,2%) пациентов основной и у 19 (14,3%) контрольной групп - артериальный тромбоз. Венозный тромбоз был у 3 (2,3%) пациентов основной и у 5 (3,76%) контрольной групп. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 6 (4,6%) больных основной и у 11 (8,2%) контрольной групп. Некроз кожи был у 1 (0,77%) больного основной группы и у 3 (2,25%) контрольной. Остеомиелит возник у 3 (2,3%) пациентов основной группы и у 5 (3,76%) контрольной. Сухожильный панариций - у 2 (1,5%) пациентов основной и у 4 (3,0%) контрольной группы. Нами проведена клиническая, микробиологическая, иммунологическая, рентгенологическая оценки результатов лечения больных основной и контрольной групп.
Микробный спектр возбудителей гнойно-воспалительных осложнений определяли бактериологическими методами. Количество микроорганизмов на 1,0 г ткани в основной группе уже на пятые сутки достигло 104, тогда как в контрольной группе еще на седьмые сутки сохраняется уровень 105. Результаты исследования достоверно свидетельствуют, что в основной группе процесс очищения ран происходит быстрее. В основной группе на седьмые сутки после начала лечения в ране не встречалась ассоциированная флора. В контрольной группе ассоциация сохранялась до 7-8 суток.
Следует отметить, что при проведении консервативной терапии в основной группе только в 4-х случаях возникла необходимость проведения комбинированной антибиотикотерапии.
Лабораторная оценка результатов лечения больных контрольной и основной групп проводилась на основании данных исследования гематологических и биохимических показателей крови.
У больных основной и контрольной групп при поступлении наблюдалось снижение количества эритроцитов - (3,2±0,2)х1012/л (основная группа) и (3,0±0,08)х1012/л (контрольная группа), гемоглобина - 106,1±5,4 г/л (основная группа) и 106,1±4,7 г/л (контрольная группа).
При анализе результатов гематологических исследований в процессе проводимых лечебных мероприятий выявлено достоверное и более динамичное восстановление показателей по сравнению с контрольной группой. Отмечались достоверное снижение количества лейкоцитов, СОЭ и более быстрая нормализация данных показателей по сравнению с контрольной группой.
Мы изучали состояние системы иммунитета пациентов на десятые сутки после операции. Нами оценивалось состояние как гуморального звена, так и клеточного звена иммунитета.
В качестве контроля были использованы показатели иммунной системы у 18 здоровых доноров в возрасте от 18 до 30 лет.
Статистически достоверно (р<0,05) установлено, что в основной группе быстрее происходит увеличение абсолютного числа лимфоцитов (1,98±0,5) г/л
и абсолютного числа Т-лимфоцитов (0,9±0,1) г/л, в то время как другие показатели иммунитета - содержание Т-хелперов, В - лимфоцитов, иммуноглобулинов класса А, М, G - не отличались от нормы или различия в повышении циркулирующих иммунных комплексов по сравнению с нормой были статистически недостоверны.
Нами изучено состояние кровотока после реплантаций крупных сегментов верхней конечности на ладонной артериальной дуге у 22 больных основной и у 20 пациентов контрольной групп (табл. 5).
Таблица 5
Показатели ультразвукового дуплексного сканирования в основной и контрольной группах после реплантаций крупных сегментов конечностей
Показа! ели Основная группа, п=22 Контрольная группа, п=20
Мах А (кГц) М 1,54 1,13
±т 0,06 0,08
Р* <0,001
Мах Б (кГц) М ОД 0,2
±т 0,01 0,003
Р* <0,001
Р1 М 8,72 6,12
±т 0,59 0,61
Р* <0,01
вВ М 26,76 44,37
±т 0,56 <0,001
Р*
ЯР М 0,94 0,82
±т 0,01 0,003
Р* <0,001
Примечапие.* р<0,001
При проведении ультразвукового дуплексного сканирования у пациентов в основной и контрольной группах отмечен магистральный, измененный тип кровотока в реплантированной конечности.
Мах А в основной группе был 1,54, что несколько выше по сравнению с контрольной группой, где данный показатель был 1,13. Индекс спектрального расширения (SB) превышал таковые значения у пациентов основной (26,76) и контрольной групп и составил 44,37±0,79. Пульсативный индекс в контрольной группе (6,12) был ниже, чем у лиц основной группы: минимальное его значение составило 8,72. Индекс резистивности (RP) в контрольной группе составил 0,82±0,003 (р<0,001), в основной -0,94.
Нами изучены сроки лечения больных основной и контрольной групп (табл. 6).
Таблица 6
Продолжительность лечения больных основной и контрольной групп (сутки)
Уровень ампутации Основная группа Контрольная группа
Пальцы кисти 17,5+1,5 22,3+1,7
Кисть 22,3+1,4 26,2+2,5
Предплечье 26,3+2,1 29,7+4,6
Плечо 37,8+2,7 49,8+2,7
Больные с реплантированными пальцами в основной группе лечились в среднем 17,5±1,5 дня, в то время как в контрольной группе сроки лечения составили 22,3±1,7 дня.
Сроки лечения в отделении больных после травматической ампутации кисти в основной группе были 22,3±1,4 дня, в контрольной - 26,2±2,5 дня.
Длительность лечения после реплантации предплечья составила 26,3±2,1 дня в основной группе, в контрольной - 29,7±4,6 дня.
Наиболее длительными сроки лечения были у пациентов с реплантацией плеча: в контрольной группе - 49,8+2,7 дня, в основной группе значительно меньше - 37,8+2,7 дня.
Отдаленные результаты изучены у 56 (41,8%) больных основной группы и 51 пациента (38,3%) контрольной группы в сроки от 1 года до 3 лет (в среднем 1,5 года) после операции (табл. 7).
Таблица 7
Неблагоприятные исходы лечения больнык основной и контрольной групп
Отдаленные осложнения реплантации Основная группа, п=130 Контрольная группа, п=133
абс. число % абс. число %
Посттравматическая несостоятельность сухожилий 24 18,5 35 27,0
Контрактура суставов 30 23,0 39 30,0
Посттравматические невриты 36 27,6 42 32,0
Всего 94 71,0 116 89,0
Примечание. Несоответствие числа больных объясняется тем, что у ряда боль-
ных было по 2 и более осложнений.
Оценку проводили по трехбалльной системе на основании данных клини-ко-инструменталыюго обследования. Результат считали хорошим, когда полностью отсутствовала клиническая картина заболевания, а при контрольном обследовании не выявлено патологических изменений со стороны реплантированного сегмента. Хорошие результаты получены у 24 (42,87%) пациентов основной группы и у 18 (35,3%) контрольной группы, все они сохраняют трудоспособность, не нуждаются в стационарном хирургическом лечении.
Группу с удовлетворительными результатами составили 18 (32,13%) больных основной и 20 (39,2%) контрольной групп, у которых анатомическая
целостность конечности была сохранена, но имелась утрата функции реплантированной конечности, подтвержденная объективными методами исследования. Ограничение объема движений в суставах, сегментарное выпадение чувствительности и другие нарушения не оказывали существенного влияния на трудоспособность, восстановленную операцией.
Неудовлетворительный результат отмечен у 14 больных (25,0%) основной и у 13 (25,5%) контрольной групп, у которых реплантация не привела к восстановлению функции конечности.
Таким образом, анализ ближайших результатов оперативных вмешательств показал, что применение активной хирургической тактики при возникновении ранних послеоперационных осложнений, комплексного лечения, включающего низкомолекулярный гепарин, антиоксиданты, гипербарическую оксигенацию, позволяет существенно улучшить результаты реплантаций сегментов верхней конечности.
Выводы
1. После травматических ампутаций сегментов верхней конечности в раннем послеоперационном периоде возникают осложнения у 93 (34,8%) пациентов, из которых в 17,2% случаев наблюдался тромбоз сосудистых анастомозов (78,3% - артериальный, 21,7% - венозный). Нагноение послеоперационной раны встречается у 8,9% больных, некроз кожи - у 2,25% больных, остеомиелит -у 3,37%, сухожильный панариций -у 3,0% пациентов.
2. Основными причинами послеоперационных осложнений реплантаций сегментов верхней конечности являются технические погрешности при наложении микроанастомозов сосудов - у 36,5%, неоправданное расширение показаний к реплантации - у 16,7%, неадекватная догоспитальная консервация ампутированной конечности или ее сегмента - у 25,8%, несоблюдение тактики первичной хирургической обработки ран - у 16,6%, нарушение центральной гемодинамики -у 4,4% больных.
3. Для оптимизации хирургической тактики при реплантации сегментов верхней конечности необходимо динамическое наблюдение за кровоснабжением реплантированной конечности в раннем послеоперационном периоде с контролем показателей гемореологических свойств крови, лечение осложнений реплантаций в максимально короткие сроки (до 30 мин) после их возникновения, применение в комплексном лечении низкомолекулярных гепаринов, антиоксидантов и физиотерапевтических средств, включающих гипербарическую оксигенацию.
4. Применение активной хирургической тактики и разработанного комплексного подхода к профилактике ранних послеоперационных осложнений при травматических ампутациях конечности позволило уменьшить количество осложнений раннего послеоперационного периода на 17% и увеличить на 7% количество хороших отдаленных результатов.
Практические рекомендации
1. Для успешного выполнения реплантации ампутированной конечности рекомендуем соблюдение установленных принципов консервации ампутированных сегментов: перед транспортировкой ампутированного сегмента раневую поверхность необходимо укрывать салфетками, смоченными физиологическим раствором, укладывать в полиэтиленовый пакет, который помещается во второй пакет с водой, а последний - в третий пакет, содержащий лед.
2. Больных с травматическими отчленениями конечностей для предотвращения кровопотери в случаях, если доставка в микрохирургический центр занимает время не более 1,5 ч, необходимо транспортировать с наложенным кровоостанавливающим жгутом. При превышении указанного срока выполняются экономная перевязка сосудов в ране, обработка раны растворами антисептиков (фурациллин, диоксидин и др.); для профилактики ин-фекционно-воспалительных осложнений рекомендуем использование антибиотиков широкого спектра действия и введение противостолбнячного анатоксина.
3. В сопроводительном документе необходимо указывать проведенные лечебно-профилактические мероприятия.
4. В специализированном центре рекомендуем использование разработанного комплекса профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений с активной хирургической тактикой и включением в терапию низкомолекулярных гепаринов, антиоксидантов (церулоплазмин) в сочетании с гипербарической оксигенацией.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Казбулатов, С.С. Результаты восстановительных операций магистральных сосудов при сочетанных повреждениях верхней конечности/ С.С. Казбулатов, В.О. Кузнецов, Р.К. Агзамов // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: тез. докл. Всерос. юбилейной конф. - СПб., 1997. - С. 54.
2. Реконструктивная хирургия последствий сочетанных повреждений верхних конечностей / С.С. Казбулатов, Р.А. Гатауллин, С.К. Тугузбаев [и др.] // Новые технологии в хирургии: тез. докл. 3-й Всерос. конф. - Уфа, 1998. - С. 214.
3. Применение микрохирургических методов в лечении обширных дефектов костного скелета / С.С. Казбулатов, Р.А. Гатауллин, С.К. Тугузбаев [и др.] // Новые технологии в хирургии: тез. докл. 3-й Всерос. конф. - Уфа, 1998. - С. 281.
4. Способ кожной пластики при Рубцовых сгибательных контрактурах пальцев кисти / С.С. Казбулатов, Р.А. Гатауллин, С.К. Тугузбаев [и др.] // Новые технологии в хирургии: тез. докл. 3-й Всерос. конф. - Уфа, 1998. - С. 34.
5. Замещение дефектов кожных покровов кисти васкуляризированными лоскутами / С.С. Казбулатов, Р.А. Гатауллин, С.К. Тугузбаев [и др.] // Новые технологии в хирургии: тез. докл. 3-й Всерос. конф. - Уфа, 1998. - С. 188.
6. Хирургическая тактика при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти / С.С. Казбулатов, Р.А. 1 атауллин, С.К. Тугузбаев [и др.] // Новые технологии в хирургии: тез. докл. 3-й Всерос. конф. - Уфа, 1998. - С. 189.
7. Применение дермотензии экспандерами при хирургическом лечении смешанных дерматогенно-десмогенных контрактур суставов конечностей / С.С. Казбулатов, Р.А. Гатауллин, С.К. Тугузбаев [и др.] // Новые технологии в хирургии: тез. докл. 3-й Всерос. конф. - Уфа, 1998. - С. 196.
8. Способ кожной пластики при рубцовых синдактилиях пальцев кисти / С.С. Казбулатов, Р.А. Гатауллин, С.К. Тугузбаев [и др.] // Новые технологии в хирургии: тез. докл. 3-й Всерос. конф. - Уфа, 1998. - С. 197.
9. Казбулатов, С.С. Реплантация отчлененных сегментов конечностей с применением микрохирургической техники / С.С. Казбулатов, В.Г. Сахаутди-нов, С.К. Тугузбаев // Здравоохранение Башкортостана: спец. выпуск: новые технологии в хирургии. - 2004. - № 3. - С. 153-154.
10. Казбулатов, С.С. Возможности реплантации отчлененных сегментов конечностей с применением микрохирургической техники / С.С. Казбулатов, В.Р. Шамсиева, М.А. Нуртдинов // Молодые ученые в медицине: БС Всерос. на-уч.-практич. конф., поев. 190-летию КГМУ. -Казань, 2004. - С. 173.
КАЗБУЛАТОВ Сагит Сагадиевич
ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕПЛАНТАЦИЙ СЕГМЕНТОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3,тел. (3472)22-73-50,факс 22-37-51.
Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. Подписано в печать 15.11.2004 г. Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Уч.- изд. л. 1,3. Тираж 100. Заказ №145. Отпечатано на ризографе.
»238 4 1
Оглавление диссертации Казбулатов, Сагит Сагадиевич :: 2004 :: Уфа
Оглавление.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика клинического материала.
2.2. Методы исследования.
Глава 3. Пути совершенствования профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений при реплантации сегментов верхней конечности
3.1. Пути оптимизации хирургического лечения осложнений раннего послеоперационного исследования.
3.2. Пути профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений
Глава 4. Анализ результатов хирургического лечения травматических ампутаций конечностей.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Казбулатов, Сагит Сагадиевич, автореферат
Актуальность проблемы. Актуальность профилактики и лечения ранних осложнений после операции реплантации сегментов верхних конечностей обусловлена тем, что осложнения раннего послеоперационного периода достаточно часто (15-30%) приводят к потере жизнеспособности или утрате функции конечности (Датиашвили P.O., 1991; Подгайский В.Н., 1997; Белоусов А.Е.,1998). Несмотря на большое количество публикаций, посвященных данному разделу реплантологии, не все вопросы профилактики и лечения осложнений раннего послеоперационного периода освещены подробно. До сих пор нет заметных успехов в профилактике и лечении данных осложнений, не до конца определены возможности антиоксидантной и антикоагулянтной терапии, гипербарической оксигенации, нет единого мнения о технике и сроках повторных восстановительных операций (Кирпатовский И.Д., 1968; Крылов B.C. и соавт., 1985 и др.; Богомолов М.С., Седов В.М., 2003; Шибаев Е.Ю. и соавт., 2004; Kaplan I. et al., 1995; OhSJ. et al., 1995).
Интерес к этой проблеме объясняется тяжелыми последствиями осложнений, которые часто сводят на нет усилия, приложенные для сохранения сегмента конечности. В связи с нарушениями микроциркуляции крови и последствиями перенесенной длительной ишемии в реплантированных конечностях снижается эффективность лекарственных препаратов. В этих условиях многие признанные и общепринятые методы лечения оказываются малоэффективными, и возникает настоятельная необходимость в их усовершенствовании, в разработке новых методов и средств с использованием новейших научно-технических достижений (Курбанов У.А., 1998.; Гусами Г.М., Миланов Н.О., 2003.; Lineawearter W et al., 1999; Weaver F.A., 1996).
Решению этих и других задач посвящено настоящее исследование.
Цель и задачи исследования
Цель исследования — улучшение результатов профилактики и комплексного хирургического лечения ранних послеоперационных осложнений реплантаций сегментов верхней конечности.
В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:
1. Изучить структуру ранних послеоперационных осложнений при реплантациях сегментов верхней конечности.
2. Определить причины ранних постреплантационных осложнений.
3. Оптимизировать хирургическую тактику при реплантациях сегментов верхней конечности и определить оптимальные комбинации лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур в послеоперационном периоде.
4. Оценить ближайшие результаты комплексного лечения ранних послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комплексный подход к профилактике и лечению послеоперационных осложнений реплантаций отчлененных конечностей, включающий активную хирургическую тактику, медикаментозную терапию, дает возможность существенно повысить эффективность терапии данной категории больных.
2. Гипербарическая оксигенация является методом, обеспечивающим существенное снижение ранних постреплантационных осложнений.
Научная новизна
На основании собственных разработок был обоснован комплексный подход к лечению ранних послеоперационных осложнений реплантаций. Разработаны оптимальные варианты медикаментозной терапии, в частности современные антиоксиданты (церулоплазмин) и низкомолекулярные гепарины (фраксипарин) в раннем послеоперационном периоде. Оценены роль комплексного подхода к профилактике и лечению и его влияние на частоту осложнений реплантированной конечности с помощью клинического обследования, бактериологических, лабораторных, рентгенологических, инструментальных методов исследования.
Изучены результаты применения разработанного комплексного подхода к профилактике и лечению осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с травматическим отчленением сегментов верхней конечности.
Практическая значимость
Разработанный комплексный метод профилактики и лечения, включающий оптимальное использование низкомолекулярных гепаринов, дезагреган-тов, периферических вазодилятаторов в сочетании с применением антиокси-дантов, гипербарической оксигенации, позволяет снизить частоту возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде. Своевременное повторное оперативное вмешательство в случаях развившегося острого нарушения кровообращения или гнойно-воспалительного процесса является обязательным условием сохранения реплантированной конечности.
Доказано, что комплексный метод лечения ранних послеоперационных осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов, современных антиоксидантов (церулоплазмин) и гипербарической оксигенации эффективен, легко осуществим в условиях специализированного центра.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены на Всероссийской юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997), III Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 1998), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2004), IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», посвященной
190-летию Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2004), проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» (Уфа, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 105 страницах машинописи. В работе содержатся 16 таблиц и 20 рисунков.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности профилактики и лечения ранних осложнений реплантаций сегментов верхних конечностей"
ВЫВОДЫ
1. После травматических ампутаций сегментов верхней конечности в раннем послеоперационном периоде возникают осложнения у 93 (34,8%) пациентов, из которых в 17,2% случаев наблюдался тромбоз сосудистых анастомозов (78,3% — артериальный, 21,7% - венозный). Нагноение послеоперационной раны встречается у 8,9% больных, некроз кожи — у 2,25% больных, остеомиелит — у 3,37%, сухожильный панариций - у 3,0% пациентов.
2. Основными причинами послеоперационных осложнений реплантаций сегментов верхней конечности являются технические погрешности при наложении микроанастомозов сосудов — у 36,5%, неоправданное расширение показаний к реплантации - у 16,7%, неадекватная догоспитальная консервация ампутированной конечности или ее сегмента - у 25,8%, несоблюдение тактики первичной хирургической обработки ран — у 16,6%, нарушение центральной гемодинамики — у 4,4% больных.
3. Для оптимизации хирургической тактики при реплантации сегментов верхней конечности необходимо динамическое наблюдение за кровоснабжением реплантированной конечности в раннем послеоперационном периоде с контролем показателей гемореологических свойств крови, лечение осложнений реплантаций в максимально короткие сроки (до 30 мин) после их возникновения, применение в комплексном лечении низкомолекулярных гепаринов, антиоксидантов и физиотерапевтических средств, включающих гипербарическую оксигенацию.
4. Применение активной хирургической тактики и разработанного комплексного подхода к профилактике ранних послеоперационных осложнений при травматических ампутациях конечности позволило уменьшить количество осложнений раннего послеоперационного периода на 17% и увеличить на 7% количество хороших отдаленных результатов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для успешного выполнения реплантации ампутированной конечности рекомендуем соблюдение установленных принципов консервации ампутированных сегментов. В сопроводительном документе необходимо указывать проведенные лечебно-профилактические мероприятия.
2. Больных с травматическими отчленениями конечностей для предотвращения кровопотери в случаях, если доставка в микрохирургический центр занимает время не более 1,5 ч, необходимо транспортировать с наложенным кровоостанавливающим жгутом. При превышении указанного срока выполняются экономная перевязка сосудов в ране, обработка раны растворами антисептиков (фурациллин, диоксидин и др.); для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений рекомендуем использование антибиотиков широкого спектра действия и введение противостолбнячного анатоксина.
3. В специализированном центре рекомендуем использование разработанного комплекса профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений с активной хирургической тактикой и включением в терапию низкомолекулярных гепаринов, антиоксидантов (церулоплазмин) в сочетании с гипербарической оксигенацией.
4. В отделении микрохирургии необходимо иметь технические средства для объективного и надёжного контроля в послеоперационном периоде за состоянием кровообращения в реплантированном сегменте. Тактика хирургического лечения при острых нарушениях кровообращения в реплантированном сегменте должна быть активной, а выполняемые повторно операции по поводу сосудистых осложнений — радикальными.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Казбулатов, Сагит Сагадиевич
1. Агафонова, H.A. Влияние альфа-токоферола ацетата на реакцию лизо-сомального аппарата нейтрофильных лейкоцитов при действии иммо-билизационного стресса / H.A. Агафонова, Н.В. Лунина // Физиол. журнал. 1987. - Т. 33, № 1. - С. 57-63.
2. Акчурин, P.C. Организация и показания к микрохирургической реплантации пальцев и кисти: автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1978. — 15 с.
3. Антиоксидант церулоплазмин и лактоферин в профилактике и лечении послеоперационных осложнений у онкологических больных / Н.В. Эделева, Т.В. Сергеева, Е.Р. Ремезова и др. // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 5. - С. 61-64.
4. Антиоксидант церулоплазмин. Влияние на перекисное окисление ли-пидов, гемореологию и течение стенокардии / А.И. Закирова, Л.И. Мингазетдинова, Ф.Х. Камилов и др. / Терапевтический архив. -1994. Т.66, № 9. - С. 24-28.
5. Ардашева, Е.И. // http: // www.perftoran.info/articles/ perf.soed/29/index.phtml 1 // Влияние перфторана на процессы перекис-ного окисления липидов в головном мозге и мягких тканях при тяжелой компрессионной травме
6. Артыков, К.П. Диагностика и хирургическое лечение острых нарушений кровообращения пальцев стопы, пересаженной на кисть: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1985. - 14 с.
7. Беличенко, И. А. Неотложная хирургия сосудов / И.А. Беличенко, В.М. Киселев, О.С. Белорусов // Реконструктивная хирургия / под ред. Г.М. Соловьева. М., 1968. - С. 246-259.
8. Белоусов, А.Е. Микрохирургия в травматологии / А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. Л.: Медицина, 1988. - 224 с.
9. Белоусов, А.Е. Особенности микрохирургической реплантации первого пальца кисти / А.Е. Белоусов // Воен.-мед. журн. — 1983. № 1. - С. 60-61.
10. Белоусов, А.Е. О комплексной оценке результатов экстренных микрососудистых операций при травмах конечностей / А.Е. Белоусов, Н.Г. Губочкин // Вестн. хирургии им. Грекова. — 1984. — № 3. — С. 110—113.
11. Белоусов, А.Е. Основные принципы микрохирургических пересадок комплексов тканей в реконструктивной хирургии конечностей / А.Е. Белоусов, Н.Г. Губочкин // Вестн. хирургии им. Грекова. 1984. - № 1. - С. 108-111.
12. Белоусов, А.Е. Ошибки и осложнения при микрохирургической ауто-трансплантации тканей при травме / А.Е. Белоусов, И.А. Мезенцев, В.М. Володин //Вестн. хирургии им. Грекова. — 1987. — № 8. С. 61-65.
13. Биезинь, А.П. К вопросу о реплантации конечностей / А.П. Биезинь, В.А. Ти-мерманс, АЛ. Мансоне // Пересадка конечностей. М., 1973. - С. 75-78.
14. Бимер, Э. Реплантация пальцев // Последние достижения в пластической хирургии / под ред. И.Т. Джексона; пер. с англ. М., 1985. - С. 60-86.
15. Богомолов, М.С. Микрохирургические реплантации фрагментов кисти / М.С. Богомолов, В.М. Седов. СПб.: Санкт-Петербургское мед. издательство «Элби-СПб», 2003. - 236 с.
16. Богомолов, М.С. Прогнозирование результатов реплантаций пальцев и сегментов кисти: дисс. . канд. мед. наук. — СПб., 1998. 164 с.
17. Богомолов, М.С. Дополнения к классификации травм, приводящих к отчле-нению пальцев и сегментов кисти / М.С. Богомолов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 1998. —№ 3. — С. 55-57.
18. Болдырев, А.И. Клинико-физиологичеекие особенности верхней конечности после односторонней ампутации / А.И. Болдырев, Г.Ю. Яхонтова // Восстановительное лечение и медицинская реабилитация: сб. науч. тр. Новокузнецк, 1993. — Вып. 1. - С. 40^4-2.
19. Боровиков, A.M. Микрохирургическая аутотрансплантация в лечении повреждений верхней конечности: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1991.-47 с.
20. Бутенин, A.M. Гистоэнзиматические изменения в мышцах реплантированной конечности белок крысы / A.M. Бутенин, Ю.В. Кипренский // Хирургия.- 1984.-№ 10.-С. 151-159.
21. Волкова, А. М. Способ комплексной оценки функции кисти при соче-танных повреждениях сухожилий и нервов: метод, рекомендации. — Свердловск, 1978. 17 с.
22. Восстановление магистральных сосудов верхней конечности в ранние и отдаленные сроки после травмы / A.B. Брюханов, A.A. Журавлев, И.А. Земсков, В.Т. Кеосьян // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 57-58
23. Восстановительные операции с использованием микрохирургической техники при отрывах крупных сегментов верхних конечностей / В.Н. Вавилов, Г.Н. Горбунов, В.В. Шломин и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1983. - № 9. - С. 116-124.
24. Гайнуллин, P.M. Острые нарушения кровообращения при микрохирургической аутотрансплантации свободных лоскутов: автореф. дис. .канд. мед. наук. Москва, 1988.
25. Гапанович, В.Н. Селективная гемосорбция как альтернативный методкоррекции гиперпротеиназемии при синдроме включения / В.Н. Гапа-нович, И.А. Лисовая // Здравоохранение. 2000. - № 8. — С. 16-20.
26. Гистофизиология капилляров / В.И. Козлов, Е.П. Мельман, Б.В. Шутка, Е.М. Нейко. М.; СПб.: Наука, 1994. - 217 с.
27. Голубкова, Н.В. Влияние церулоплазмина на ишемию миокарда, центральную и внутрипредсердную гемодинамику, перекисное окисление липидов, при стенокардии различной тяжести: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 1998. - 30 с.
28. Гусами, Г. М. Отдаленные результаты реплантации крупных сегментов нижних конечностей / Г.М. Гусами, Н.О. Миланов // http: // www.lazmed.ru/vrachi/ article 17.htm
29. Датиашвили, P.O. Местные осложнения при реплантациях крупных сегментов конечностей / P.O. Датиашвили, В.Г. Чичкин, Р.Т. Адамян // Проблемы микрохирургии. Саратов, 1989. - С. 25-26.
30. Датиашвили, P.O. Острая кровопотеря при реплантациях крупных сегментов конечностей / P.O. Датиашвили // Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери. — М., 1986. С. 134—135.
31. Датиашвили, P.O. Реплантация крупных сегментов конечностей / P.O. Датиашвили // Восстановительная и пластическая хирургия. М,, 1983. - С. 54-55.
32. Датиашвили, P.O. Экономический эффект реплантаций крупных сегментов конечностей / P.O. Датиашвили, А.Р. Оганесян // Проблемы микрохирургии. Саратов, 1989. - С. 23-24.
33. Дольницкий, О.В. Реплантация сегментов конечностей у детей / О.В. Дольницкий, В.И. Карчемский, A.A. Радомский // Проблемы микрохирургии: тез. IV Всесоюз. симп. по микрохирургии. — М., 1991. — С. 182— 183.
34. Евстигнеев, Л.К. Травма магистральных сосудов мирного времени: автореф. дис. . д-ра .мед. наук. -М., 1995. 32 с.
35. Жуков, М.И. Восстановление анатомических структур верхней конечности в функциональной реабилитации кисти / М.И. Жуков // Проблемы микрохирургии: тез. IV Всесоюз. сими, по микрохирургии. М., 1991.-С. 81-84.
36. Захаров, H.JI. Микрохирургический метод в детской хирургии / H.JI. Захаров //Хирургия. 1990. -№ 8. - С. 12-16.
37. Иваницкий, Г.Р. Биофизические основы создания перфторуглеродных: сред и газотранспортных кровезаменителей (обзор) / Г.Р. Иваницкий // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино, 2001.-С.4-48.
38. Иванцова, Г.М. Профилактика ранних сосудистых осложнений при микрохирургических операциях на конечностях / Г.М. Иванцова, JI.A. Родоманова, В.В. Кныш // http: // wvvw.cscrussia.ru/rus/publications/ su-lodexid5.shtml
39. Ижиков, Ю.А. Диагностика и лечение повреждений магистральных сосудов шеи и конечностей: дисс. . канд. мед. наук. — Петрозаводск, 2000.- 159 с.
40. Изменения во внутренних органах собак при реплантации конечностей, оторванных без обезболивания / А.Я. Яковлев, МД. Цейтлин, С.Г. Григорьев и др. // Пересадка конечностей. М., 1973. - С. 95-98.
41. Использование низко молекулярных гепаринов (фраксипарина) в хирургическом лечении артериальных тромбозов / A.A. Спиридонов, Н.И. Самсонова, A.JI. Мелкомян и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - № 4. - С. 28-35.
42. К вопросу о восстановительном лечении больных после реплантаций крупных сегментов конечностей / P.O. Датиашвили, Г.А. Степанов,
43. Я.Я. Стрелкова и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1988. -№ 1. С. 13-16.
44. К вопросу о постреплантационном токсикозе / Г.А. Степанов, P.O. Да-тиашвили, Г.И. Калина и др. // Экстренная реконструктивная хирургия сосудов. Ереван, 1988.-С. 132-133.
45. К механизму возникновения отека длительно ишемизированной конечности, пути его профилактики и лечения / В.А. Буков, Б.С. Мысловатый, В.В. Корнилов и др. // Веста. АМН СССР. 1975. - № 7. - С. 35-39.
46. Каплан, А. В. Повреждения костей и суставов. М.: Медицина, 1979. — 568 с.
47. Клевко В.А. Сравнительная характеристика фармакодинамики нефрак-ционированного и низкомолекулярного гепарина / В.А.Клевко, C.B. Синьков // Вестник интенсивной терапии — 1999. — № 5-6. с. 150—153.
48. Климов, В.И. Причины тромбозов аутовенозных трансплантантов и пути их предупреждения / В.И. Климов, Ф.Е. Лурье // Клин, хирургия. -1988.-№7.-С. 29-32.
49. Кованов, В.В. Проблемы острой ишемии и постишемических расстройств / В.В. Кованов // Вестн. АМН СССР. 1975. - № 7. - С. 3-5.
50. Корнилов, В.А. Комплексное восстановительное лечение больных с последствиями повреждений сухожилии и нервов предплечья и кисти: дисс. . д-ра. мед. наук. Л., 1984. — 319 с.
51. Костандян, Л. И. Регионарная реанимация при травматической ишемии конечности / Л.И. Костандян // Направленное лечение тяжелой травматической ишемии конечностей. Кемерово, 1978. — С. 5-8.
52. Котульский, И.В. О критериях жизнеспособности тканей при тяжелой травме конечности / И.В. Котульский // Ортопедия, травматология ипротезирование. — 1980. — № 1. — С. 71—75.
53. Кравченко, A.B. Наш опыт использования низкомолекулярных гепарн-нов в профилактике осложнений после микрохирургических вмешательств / A.B. Кравченко, Т.Г. Кирьякулова, И.М. Олешко // Травма. — 2002. Т.З, № 2. - С. 158-159.
54. Кривицкий, Н.М. Перспективы метода импедансной плетизмографии для количественной оценки кровотока аутотрансплантированных и реплантированных пальцев и сегментов конечностей / Н.М. Кривицкий // Проблемы микрохирургии. М., 1985. — С. 69-70.
55. Крук, В.И. О механизме развития ранних постишемических расстройств при синдроме длительного раздавливания / В.И. Крук, И.Н. Крук // Острая ишемия органов и ранние постишемические расстройства. М., 1978. - С. 292-293.
56. Кузанов, И.Е. Пересадка лоскутов с микрохирургической техникой при реконструкции кисти / И.Е. Кузанов, И.Д. Нанобошвили // Хирургия. — 1984. -№ 10.-С. 122.
57. Кузнецова, И.Н. Гипоксия при патологиях. О воздействии эмульсии перфторуглеродов на организм / И.Н. Кузнецова // Перфторорганиче-ские соединения в биологии и медицине. — Пущино, 2001. — С. 70—76.
58. Курбанов, У.А. Послеоперационные сосудистые осложнения при реплантации пальцев кисти / У.А. Курбанов, М. Одинаев, Г. Карим-Заде // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 1998. -№3.- С. 60-61.
59. Курбанов, У.А. Реплантация дистальных сегментов пальцев кисти / У.А. Курбанов, М. Одинаев, Г. Карим-Заде // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 1998. — № 3. — С. 59—60.
60. Куринной, И.М. Микрохирургическая трансплантация при последствиях тяжелой сочетанной травмы пальцев кисти / И.М. Куринной // Травма.-2002.-Т. 3, № 2. С. 150-154.
61. Лапчинский, А.Г. Реплантация конечностей в эксперименте и клинике /
62. А.Г. Лапчинский // Пленум научного совета по травматологии и ортопедии / Академия Мед. Наук СССР. М.; Пермь, 1982. - С. 69-72.
63. Леменев, A.B. Реконструктивные операции при ранении магистральных артерий и вен / A.B. Леменев // Хирургия. — 1998. № 10. - С. 12—15.
64. Липовецкий, Г.С. Синдром реплантации конечности / Г.С. Липовецкий // Реплантация конечности. М., 1970. — С. 13—15.
65. Лисицын, K.M. О механизме развития синдрома реваскуляризации при острой ишемии (гипоксии) / K.M. Лисицын, А.К. Ревской // Экстренная реконструктивная хирургия сосудов: тез. всесоюз. конф. Ереван, 1988.-С. 80-81.
66. Лопухин, Ю.М. Критерии жизнеспособности органов и тканей перед трансплантацией / Ю.М. Лопухин, Э.М. Коган. М.: Медицина, 1975. -280 с.
67. Лукашевич, Е.Ф. Белки мышц и активность каптетпсинов при реплантации конечности у собак / Е.Ф. Лукашевич // Реплантация конечности. -М., 1970.-С. 51-53.
68. Лукьянова, Л.Д. Молекулярные механизмы и принципы коррекции / Л.Д. Лукьянова // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. — Пущино, 2001. С. 56-70.
69. Малышев, В.Д. Нарушение процессов перекисного окисления липидов у хирургических больных на этапах лечения / В.Д. Малышев, А.Ф. По-ташев // Анестезиология и реаниматология. 1994. - № 6. - С. 53-59.
70. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ — 10); пер. с англ. — Женева, 1995.-698 с.
71. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в неотложной хирургии / Е.Ю. Шибаев, К.В. Светлов, A.B. Сачков и др. // Хирургия. -2004.-№5. -С. 76-79.
72. Микрохирургическая пересадка комплексных аутотрансплантатов при тяжелых травмах кисти / К. Виткус, Ю. Олекас, 3. Скварцяны, О. Гри-генас // Проблемы микрохирургии: тез. III Всесоюз. симп. по микрохирургии. Саратов, 1989. - С. 93-94.
73. Микрохирургия при реплантации конечностей и ее сегментов / B.C. Крылов, Г.А. Степанов, P.C. Акчурин и др. // Пленум научного совета по травматологии и ортопедии / Академия Мед. Наук СССР. — Пермь, 1982.-С. 93-94.
74. Миланов, Н.О. Современные возможности контроля жизнеспособности аутотрансплантанта / Н.О. Миланов, A.M. Боровиков, К.П. Артыков // Проблемы микрохирургии: тез. докл. II Всерос. симп. по микрохиру-гии.-М., 1985.-С. 66-68.
75. Мороз, В.В. Перфторан в профилактике и лечении гипоксии критических состояний / В.В. Мороз // Физиологическая активность фторсо-держащих соединений (эксперимент и клиника). — Пущино, 1995. — С. 189-200.
76. Назаров, И.П. Длительная антистрессорная терапия ганглиолитиками в предоперационном периоде, во время и после операции: дис. . д-ра мед. наук. Красноярск, 1982. - 314 с.
77. Накрыжская, Т.Д. Нарушение в системе гемостаза и гемореологии и эффективность низкомолекулярного антикоагулянта фраксипарина у больных анкилозирующим спондилоартрозом: автореф. дис. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 1999. - 21 с.
78. Наш опыт реконструктивной микрохирургии верхней конечности / С.А. Обыденное, О.Б. Власов, И.М. Шаймуратов, Г.В. Аветян // Проблемы микрохирургии: тез. IV Всесоюз. симп. по микрохирургии. М., 1991.-С. 106-108.
79. Нечаев, Э.А. Синдром длительного сдавления: руководство для врачей /
80. Э.А. Нечаев, A.K. Ревской, Г.Г. Савицкий. М.: Медицина, 1993. -207 с.
81. Николаенко, В.К. Успешная реплантация кисти при сочетанном ранении / В.К. Николаенко, A.A. Лазарев // Хирургия. 1988. - № 8. - С. 129-130.
82. Новиков, Ю.В. Временное протезирование кровеносных сосудов в экстренной хирургии / Ю.В. Новиков, Н.В. Проценко, П.М. Вилянский // Хирургия. 1984.-№ 10.-С. 5-10.
83. Обменные процессы и функция реплантированной конечности и их стимуляция / А.Д. Христич, A.A. Новикова, П.М. Зубенко и др. // Пересадка конечностей. — М., 1973. — С. 85—87.
84. Оганесян, А.Р. Лечение комбинированных костно-мягкотканных дефектов кисти методом микрохирургической аутотрансплантации: авто-реф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1992. 23 с.
85. Оксман, Т.М. Ранний постишемический токсикоз и меры борьбы с ним / Т.М. Оксман, Ю.Н. Епишин // Пленум Научного совета по травматологии и ортопедии / Академия Мед. Наук СССР. М.; Пермь, 1982. - С. 97-99.
86. Оксман, Т.М. Острая ишемия в проблеме реплантации конечности: ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1971. — 28 с.
87. Пересторонин, С.А. К вопросу о токсическом шоке при пересадках длительно консервированных конечностей / С.А. Пересторонин // Проблемы пересадки органов и тканей. М., 1959. — С. 259—261.
88. Петровский, Б.В. Принципиальные основы реконструктивной и восстановительной хирургии / Б.В. Петровский /Хирургия. — 1982. № 9. — С. 3-9
89. Пигаревский, В.Е. Лизосомально-катионный тест / В.Е. Пигаревский // Клиническая морфология нейтрофильных гранулоцитов. Л., 1988. -С. 87-101.
90. Пинчук, В.Г. Экспериментальное обоснование применения в клинике фермента крови церулоплазмина / В.Г. Пинчук, Н.К. Берлинских, Ю.В. Волощенко // Вестн. АМН СССР. 1985. - № 1. - С.22-27.
91. Пластические операции и микрохирургическая реконструкция кисти / В.К. Миначенко, К.П. Пшениснов, A.C. Хитров и др. // Проблемы микрохирургии: тез. TV Всесоюз. симп. по микрохирургии. — М., 1991. С. 98-99.
92. Подгайский, В.Н. Организационно-тактические аспекты микрохирургии реплантации конечностей и их сегментов: дис. . д-ра мед. наук. — Минск, 1997.-338 с.
93. Применение ГБО влечении больных после реплантаций крупных сегментов конечностей / Г.А. Степанов, Г.И. Лыскин, Р.О. Датиашвили и др. // Гипербарическая оксигенация. М., 1985. — С. 17-18.
94. Проценко, В.А. Тканевые базофилы и базофильные гранулоциты крови / В .А. Проценко, С.И. Шпак, С.М. Доценко. -М.: Медицина, 1987. 128 с.
95. Путова, О.Н. Врачебно-трудовая экспертиза больных после реплантации сегментов верхних конечностей: дис. . канд. мед. наук. Л., 1990. -С. 183.
96. Пшениснов, К.П. Микрохирургическая аутотрансплантация при повреждениях, их последствиях и заболеваниях опорно-двигательной системы (клиническое и экспериментальное исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1992. - 41 с.
97. Пятилетний опыт микрохирургической аутотрансплантация тканей / B.C. Крылов, Н.О. Миланов, A.M. Боровиков и др. // Проблемы микрохирургии. М., 1985. - С. 9-11.
98. Резков, Г.И. Неврологический аспект реплантации конечностей / Г.И. Резков // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 1998. — № 4. -С. 14-19.
99. Резников, A.B. Некоторые аспекты реплантации и хирургической реабилитации больных при травматических ампутациях крупных сегментов верхней конечности / A.B. Резников, Н.Ф. Дрюк // Травма. 2002. - Т. 3, № 2. - С. 141-144.
100. Рудаев, В.И. Острая ишемическая травма мягких тканей в условиях чрезвычайных ситуаций / В.И. Рудаев, A.JI. Кричевский, И.К. Галеев. -Кемерово, 1999.-360 с.
101. Руководство по кинезитерапии / под ред. J1. Бонева, Н. Слынчева, С. Баплова; пер. с болг. — София: Медицина и физкультура, 1978. — 357 с.
102. Сабурова, JI.M. О возможности биохимической оценки пригодности ишемизированной конечности для реплантации / JI.M. Сабурова, Л.П. Селиванова // Пересадка конечностей. М., 1973. — С. 29-33.
103. Савченко, Е.Д. Патологоанатомическая картина токсикоза при пересадке консервированной конечности у собак / Е.Д. Савченко // Проблемы пересадки консервированных органов и тканей. — М., 1959. — С. 262-263.
104. Саенко, В.Ф. Применение нового антикоагулянта «Фраксипарин» в профилактике и лечении тромбоэмболии / В.Ф. Саенко, А.П. Викторов,
105. Л.И. Голоныко // Клиническая хирургия. 1995. — № 3. — С. 39-41.
106. Сакаева, Д.Д. Церулоплазмин в профилактике и коррекции токсической лейкопении и нейтропении при химиотерапии злокачественных опухолей / Д.Д. Сакаева, Т.И. Жбанкова, Ш.Х. Ганцев // Российский онкологический журнал. 2003. — № 6. - С. 42^45.
107. Сахаутдинов, В.Г. Реплантация ампутированных сегментов конечностей / В.Г. Сахаутдинов, Р.К. Агзамов // Новые технологии в хирургии: тез. докл. 3-й Всеросс. конф. Уфа, 1998. - С.218
108. Светлов, К.В. Диагностика острых нарушений кровообращения в реплантированных пальцах и кисти: дис. . канд. мед. наук. — М., 1998. — 104 с.
109. Седов, В.М. Прогнозирование ближайших исходов реплантаций лучей кисти в зависимости от особенностей травмы / В.М. Седов, В.Н. Вавилов, М.С. Богомолов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 67.
110. Селье, Г. На уровне целого организма: пер. с англ. М.: Наука, 1972. -122 с.
111. Серов, A.M. Сочетанные повреждения артерий, нервов и сухожилий предплечья / A.M. Серов // Вестн. хирургии им. Грекова. — 2004. — Т. 163, №1.-С. 115-119.
112. Серов, В.В. Соединительная ткань / В.В. Серов, А.Б. Шехтер. — М.: Медицина, 1981. 312 с.
113. Сидоренков, Д.А. Гетеротопическая реплантация пальцев кисти при их множественной травматической ампутации: дис. . канд. мед. наук. -М., 1998.-С. 134.
114. Скляренко, Р.Т. Оценка суммарной функции кисти после органосохра-няющих операций / Р.Т. Скляренко, О.Г. Путова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. - № 2. - С. 67-71.
115. Сокольщик, М.М. Лечение послеоперационных осложнений при ре-планатции пальцев и кисти // М.М. Сокольщик, Я.Б. Бранд // Пластическая и восстановительная хирургия: тез. докл. III всерос. конф. молодых ученых ВНЦХ АМН СССР. М., 1983. - С. 53-54.
116. Степанов, Г.А. Некоторые вопросы классификации при реплантации конечностей / Г.А. Степанов, P.O. Датиашвили // Проблемы микрохирургии. М., 1985. - С. 78-79.
117. Степанов, Г.Л. Реплантация пальцев и кисти с применением микрохирургической техники (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис . д-ра мед. наук. — М., 1978. 38 с.
118. Стрельченок, А.Ф. Гипербарическая оксигенация и низкомолекулярные гепарины в профилактике и лечении нарушений регионарной микроциркуляции у больных после пластических операций на кисти и стопе: дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 122 с.
119. Тактические и технические аспекты микрохирургической реплантации крупных сегментов конечностей / Н.Ф. Дрюк, С.П. Галич, Л.Н. Павли-ченко и др. // Проблемы микрохирургии. М., 1985. - С. 79-80.
120. Тимощук, Т.И. Материалы о состоянии системы крови (эритрона) при СДР: автореф. дис. . канд. мед. наук. Красноярск, 1972. - 21 с.
121. Ткаченко, С.С. Микрохирургия в травматологии и ортопедии: новые возможности и новые проблемы / С.С. Ткаченко, А.Е. Белоусов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. — № 7. - С. 67-72.
122. Тяжелков, А.П. Восстановительное лечение кисти у детей после взрывных ранений / А.П. Тяжелков, А.И. Работа // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. — № 11. - С. 6-11.
123. Узанкичян, A.A. Ампутации и фасциотомии у больных с краш-синдромом: дис. . канд. мед. наук. Ереван, 1994. — С. 125.
124. Уманский, A.A. Острые язвенно-некротические процессы в желудочно-кишечном тракте при инфаркте миокарда / A.A. Уманский // Кардиология. 1970. - Т. 10, № 7. - С. 143-150.
125. Филаретов, A.A. Адаптация как функция гипофизарно-адренокортикальной системы / A.A. Филаретов, Т.Т. Подвигина, Л.П. Филаретова. СПб.: Наука, 1994. - 131 с.
126. Хапаев, P.C. Программа комплексной диагностики при постмастэкто-мической лимфедеме в хирургической практике: дне. канд. мед. наук. — Новосибирск, 1999.-С. 143.
127. Цибулевский, A.B. Тканевые базофилы желудочно-кишечного тракта и их роль в физиологических и патологических процессах / A.B. Цибулевский, Ю.К. Елецкий // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1991.-Т. 100, вып.2. — С. 92-101.
128. Цыбуляк, Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений: руководство. СПб.: Гиппократ, 1995. - 432 с.
129. Цыбуляк, Г.Н. Полиорганная недостаточность при тяжелой хирургической патологии: обзор литературы / Г.Н. Цыбуляк, И.М. Самохвалов // Вестн. хирургии им. Грекова. 1987. - Т. 138, № 4. - С. 137-142.
130. Чернух, A.M. Воспаление. Очерки патологии и экспериментальной терапии. М.: Медицина, 1979. - 448 с.
131. Шведовченко, И.В. Ошибки и осложнения при микрохирургической пересадке пальцев стопы на кисть / И.В. Шведовченко, С.И. Голяна // Проблемы микрохирургии: тез. IV Всесоюз. симп. — М.,1991. — С. 125—127.
132. Штутин, A.A. Клинические и морфо-функциональные изменения при постреплантационном синдроме кисти и пальцев/ A.A. Штутин // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: сб. науч. работ. — Екатеринбург, 1997. С. 107-114.
133. Шумаков, В.И. Консервация органов / В.И. Шумаков, Е.Ш. Штенгольд, H.A. Опищенко; под ред. акад. Б. В. Петровского. М.: Медицина, 1975.-252 с.
134. Эйнгорн, А.Г. О причинах гибели экспериментальных животных после реплантации конечности / А.Г. Эйнгорн // Пересадка конечностей. — М., 1973.-С. 52-67.
135. Anexperience with upper extremity vascular trauma / D.F. Cikrit, M.C. Dalsing, B.J. Bryant et al. // Am. Surg. 1999. - Vol. 160. - P. 229-233.
136. Bandyk, D.F. Vascular injury associated with extremity trauma / D.F. Ban-dyk // Clin. Ortoped. 1995. — Vol. 318. - P. 117-124.
137. Bertrand, H.G. Functional results of thirty-six digital, three hand and two forearm reimplantations / H.G. Bertrand // J. Microsurg. — 1980. Vol. 2, № 2.-P. 153.
138. Betancourt, F.M. Timiag of critical trombosis after replantation surgically of the digits / F.M. Betancourt, E.T. Main, S.J. Mc'Cabe // J. Reconstr. Microsurg. 1998. - Vol. 14, №5.-P. 313-6.
139. Biemer, E. Replantationen ail der unteren Extremität / E. Biemer, W. Stock, W. Duspiva // Chirurg. 1983. - Bd. 54, № 6. - S. 361-365.
140. Blaisdell, F.W. The pathophysiology of the skeletal muscle ichemia and the reperfusion sindrome: review / F.W. Blaisdell // Cardiovasc. Surg. 2002. — Vol. 10, №6.-P. 65.
141. Boisdenghien, J.l. Revascularisation of superior limb: case report / J.I. Bois-denghien//Riv. Ital. Chir. Plast. 1984. - Vol. 16, № i. p. 132-139.
142. Brug, E. Indication zur Replantation / E. Brug // Zbl. Chir. 1979. - Bd. 104, № 5.-S. 293-309.
143. By waters, E.G.L. 50 years on: the crush syndrome / E.G.L. Bywaters // Br. Med. J. 1990. - Vol. 301. - № 6766. - P. 1412-1415.
144. Cakir, B. The management of since discripanties in microvascular anastomoses / B. Cakir, M. Akan, T. Akoz // Orthop. Traumatol. Turc. — 2003. -Vol. 37, №5.-P. 24.
145. Castro, I.C. Reimplantes de la extremitad superior / I.C. Castro // Tiempos Medicos. 1988.-Vol. 361.-P. 6-23.
146. Chang, J.B. Successful replantation of upper arm / J.B. Chang // Yasc. Surg. 1981.-Vol. 15, №3.-P. 163-180.
147. Chen, Z. Replantation of the lower extremity / Z. Chen, B. Zeng // Clin. Plast. Surg. 1983. - Vol. 10, № 1. - P. 103-113.
148. Comparison of six methods for the accesment of ishemia reperfusion injury in skeletal muscle following composite tissue allotransplantation / S.P. Baumeister, N. Ofer, C. Kleist et al. // J. Reconstr. Microsurg. - 2004. -Vol. 20, № 9. - P. 253-259.
149. Die Replantation von Fingern und Gliedmassen / H. Anderl, H. Hussl, M. Bauer et al. // Acta Traumatol. 1979. - Bd. 9, № 4. - S. 223-234.
150. Direct monitoring of Microvascular anastomoses with the 20-MHz ultrasonic doppler probe: an experimental and clinical study / W.M. Swartz, N.F. Jones, L. Cherup et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - Vol. 80, № 2. -P. 149-161.
151. Duplex ultrasonography versus arteriography in the diagnosis of arterial injury: an experimental study / T.F. Panetta, J.P. Hunt, K.J. Buechter et al. // J. Trauma. 1992. - Vol. 33. - P. 627-663.
152. Economics of microsurgical cases and routine cases in a medical center / W. Lineaweater, K. Hui, K. Krave et al. // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - № 105.-P. 46.
153. Enhaucement of auricular composite graft survival with hyperbaric oxygen therapy / G.Renner, S.D. Mc'Clan, E. Early et al. / Arch. Facial Plast. Sirg. -2002-Vol. 4.-P. 60.
154. Etude experimental de la veinostase après reimplantation de members/ J.C. Chachques, V. Mitz, F. Fontaliran et al. // Ann. Chir. Plast. 1983. - Vol. 28, №2.-P. 191-194.
155. Extra-anatomical vascular bypass and external skeletal fixation in limb replantation / A.F. Browne, L.W. Martin, E.H. Miller et al. // Pediatr. Surg.1981. Vol. 16, № 3. - P. 306-309.
156. Fisher, J. Late necrosis of a latissimus dorsi flar / J. Fisher // Plast. Reconstr. Surg. 1984. - Vol. 74, № 2. - P. 274-281.
157. Forearm replantation long-term functional results / J.A. Chow, Z.J. Bilos, B. Chunprapaph et al. // Ann. Plast. Surg. - 1983. - Vol. 10, № l.-P. 15-23.
158. Free flaps reconstruction in hand and orthopaedic surgery / I. Kaplan, S. Ada, F. Ozerkan et al. // 6th Congress of the International Federation of Societies for Surgeiy of the Hand (IFSSH). Helsinki, 1995. - P. 207-211.
159. Frodel, J.L. end-to-end and end-to-side microvascular anastomoses: a com-porative study / J.L. Frodel, R. Trachy, C.W.Cumming // Microsurgery. — 1986. Vol. 7, №. 3. - P. 117-123.
160. Godina, M. Salvage of the multilated upper extremity with temporary ectopic implantation of the undamaged part / M. Godina, J.Bajec, A. Baraga // Plast. Reconslr. Surg. 1986. - Vol. 78, № 3. - P. 295-299.
161. Gold, A. H. Upper extremity replantation: current concepts and patient selection / A. H. Gold // Trauma. 1981. - Vol. 21, № 7. - P. 551-557.
162. Hand replantation and revascularisation six years experience in hospital Kuala-Lumpur 1990-1995 / A. Razana, M.U. Hizun, V. Athmanathan et al. // Med. J. Malayzia. - 1998. - Vol. 53. - P. 121-130.
163. Hicks, T.E. The effects of perfusion on an amputated extremity / T.E. Hicks, J.A. Bosvick, C.C. Solomonds // Trauma. 1980. - Vol. 20, № 8. - P. 632648.
164. Hopfner, E. Uber Gefassnaht, Gefasstransplantation und Replantation von amputierten Extremitäten / E. Hopfner // Arch. Klin. Chir. 1993. - Bd. 70, -S. 417-471.
165. Hyperbaric oxygen: a neans of decreasing ichemic epyphisial damage in a pediatric rabbit model / D.D. Weiss, D.M. Stivens, J.G. Yan et al. / J. Hand. Sirg. 2000. - № 1 - P. 65
166. Iglesias, M. Local subcutaneus heparin as treatment for venous in suffience in replanted digits / M. Iglesias, P. Butron // Plast. Reconstr.1 Sirg. — 1999.
167. Vol. 103, №6. -P. 1719-29.
168. Immediate reconstruction of mutilating hand injuries / R. Jackson, H.J. Buncke, G.M. Buncke et al. // Plast. Surg. Forum. 1994. - Vol. 17. - P. 178.
169. Jones, B.M. The laser doppler flowmeter for microvascular monitoring: a preliminary report / B.M. Jones, B.S. Mayon // Br. J. Plast. Surg. 1982. -Vol. 35, №.4.-P. 147—149.
170. Kerrigan C.L. Monitoring Acute skin-flap failure / C.L. Kerrigan, R.K. Daniel // Plast. Reconst. Surg. 1983. - Vol. 71, N 4. - P. 519-524.
171. Kerrigan, C.L. Secondary critical ischemia time of experimental skin flaps / C.L. Kerrigan, R.G. Zelt, R.K. Daniel // Plast. Ree. Surg. 1984. - Vol. 74, № 4. - P. 522-524.
172. Kerrigan, C.L. Skin flap Research: a candid view / C.L. Kerrigan, R.K. Daniel // Ann. Plast. Surg. 1984. - Vol. 13, № 5. - P. 383-387.
173. Klammer, H.L. Langzeitergebnisse und sozialökonomische Effizienz: bei Makroreplantationen / H.L. Klammer, R.F. Schulz // Hefte Unfallheilkunde. 1982. - Bd. 158. - S. 470-^176.
174. Kleinert, H.E. An overview of replantation and results of 347 replants in 245 patients / H.E. Kleinert, M. Jablon, T.M. Tsai // J. Trauma. 1980. - Vol. 20,№5.-P. 390-397.
175. Landsleitner, B. Klinische Replantationschirurgie (Tierexperimentalle Untersu-chungen über mikrovasculare Interponate) / B. Landsleitner. Berlin et al.: Springer-Verlag, 1985. - 120 s.
176. Lanz, U. Replantation an der oberen Extramitat / U. Lanz // Chirurg. 1983. -Bd. 54, № 6.-S. 353-360.
177. Leonard, A.G. The use of continuous temperature monitoring in the postoperative management of microvascular cases / A.G. Leonard, M.O. Brennen, J. Colville // Br. J. Plast. Surg. 1982. - Vol. 35, № 13. - P. 337-342.
178. Les Limites des indications de replantation / V. Mitz, D. Leviet, S. Staub et al. // Ann. Chir. Plast. 1983. - Vol. 28, № 4. - P. 354-360.
179. Lidman, D. Evaluation of clinical microvascular anastomosis reasons forfailure / D. Lidman, R.K. Daniel I I Ann. Plast. Surg. 1981. - Vol. 6, № 11. -P. 215-218.
180. Limb preservation for reimplantation. A review / H.H. Kaufman, J.D. Huchton, B.M. Patten et al. // Microsurg. 1980. - Vol. 2, № 1. - P. 36-41.
181. Limb preservation in replantation surgery / Smith A.R., B. Alphen Van, N.S. Faithfull et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1985. - Vol. 75, № 2. - P. 227-237.
182. L'implantation croisee du pied dans les ecrasements-des deux membres inférieurs / Y. Luo, Z. Dai, T. Wong et al. // Lyon Chir. 1979. - Vol. 75, № 6.-P. 345-348.
183. Lister, G. Emergency free flaps to the upper extremity / G. Lister, L. Scheker // J. Hand Surg. 1988. - Vol. 13A, № 1. - P. 22-28.
184. Lucas, G.L The pattern of venous drainage of the digit / G.L Lucas // J. Hand Surg. 1984. - Vol. 64, № 1. - P. 17-24.
185. Major limb, hand and digital replantation / S. Tamai, Y. Hori, Y. Tatsumi et al. // World. J. Surg. 1979. - Vol. 3, № 1. - P. 17-28.
186. Maltioro, E. Revascularisation and reimplantation of the upper externity 15 years experience with 114 cases / E. Maltioro, J. Amarante, J. Reeis / Acta Med. Port. 1998-Vol. 11,№3.-P. 239-45.
187. Manchot, C. Die Hautarterien des Menschlichen Koeipers. — Leipzig: F.C.W. Vogel, 1989.-92 s.
188. Mathes, S.J. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation / S.J. Mathes, F. Nahai // Plast. Rec. Surg. 1981. -Vol. 67,№5.-P. 637-641.
189. Matsuda, M. Continuous brachial plexus block for replantation in the upper extremity / M. Matsuda, N. Kato, M. Hosoi // Hand. 1982. - Vol.14, № 2. -P. 129-134.
190. Mc'Craw, J.B. Atlas of muscle and musculocutaneous flaps / J.B. McCraw, P.G. Arnold.-Norfolk, 1986.-P. 157-159.
191. Microvascular tissue transfer in paediatric patients: analysis of 106 cases / F. Canales, W.C. Lineaweaver, H. Furnas et al. // Br. J. Plast. Surg. — 1991.1. Vol. 44, №6.-P. 423-427.
192. Morgan, R.F. Preservation of upper extremity devascularizations and amputations for replantation / R.F. Morgan, N.R.Reisman, R.M. Curtis // Am. Surg. 1982. - Vol. 48, № 9. - P. 481-483.
193. Muir, I.F.K. Plastic and reconstructive surgery. London: Bailliere Tindall, 1986.- 18 p.
194. Naguchi, M. Intravenous bolus infusion of heparin for circulatory insuf-fience after finger replantation / M. Naguchi, R. Matsusaki, H. Yamamoto // Reconstr. Micrisirg. 1999. - Vol. 15, № 4. - P. 180.
195. Nincouic, M. Emergency free flaps for severe upper extremity injuries / M. Nincouic, H. Anderl // 6th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH). Helsinki, 1995. - P. 172.
196. Nye, J.E. Functional results in replantation at the distal forearm: a case report / J.E. Nye // Hand. 1982. - Vol. 14, № 1. - P. 25-29.
197. O'Brien, B. Microvascular reconstructive surgery. Edinburg; London; N.Y.: Churchill Livingstone, 1977.-423 p.
198. Oh, S.J. Hand reconstruction with compound free flap / S.J. Oh, J.W. Lee, C.H. Chung // 6th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH). Helsinki, 1995. - P. 252.
199. Pedicle musculocutaneous flap transplantation: prediction of final outcome by transcutaneous oxygen measurements in hyperbaric oxygen / D. Mathieu, R. Neviere, P. Pellerin et al. // Plast. Rec. Surg. 1993. - Vol. 91, № 2. -P. 329-334.
200. Preservation of amputated limbs in reconstructive surgery / D. Pennig, A. Karbowski, H.-G. Schindler et al. // Br. J. Plast. Surg. 1984. - Vol. 37, № 3. - P. 423.
201. Psychological reactions and processes following replantation surgery: a study of 50 patients / L. Schweitzer, M.B. Rosenbaum, L.A. Scharzer et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1985. - Vol. 76, № 1. - P. 97-103.
202. Replantation in the multilited hand / B.J. Wilhilmi, W.P. Lee, G. Pagusteertet al. // Hand Clin. 2003. - Vol. 2. - P. 56
203. Replantation von Gliedmassen (Erfarungen Technik, Ergebnisse) / P.C. Maurer, J. Huess, St. Bonke et al. // Unfallheilkunde. 1979. - Bd. 82. -S. 237.
204. Resultats fonctionnels a long terme des reimplantations de membre supérieur (a propos de 20 cas avec un recul mover de trois ans et demi) / D. Leviet, V. Mitz, A. Aubert et al. // Chirurgie. 1982. - Vol. 108, № 3. - P. 248-257.
205. Salvage replantation / S.R. Colen, M.C. Romita, N.V. Godfrey et al. // Clin. Plast. Surg. 1983.-Vol. 10, № l.-P. 125-131.
206. Schroder, H. Replantation eines traumatisch subtotal amputierten Oberarmes / H. Schroder, H.Hunicke, E. Pollok // Zbl. Chir. 1978. - Bd. 103, № 17. -S. 1165-1167.
207. Scott, F.A. Recovery of function following replantation and revascularization of amputated hand parts / F.A. Scott, J.W. Howar, J.A. Boswick // J. Trauma. -1981.- Vol. 21, № 3. P. 204-213.
208. Stromafreie Hamoglobinlosung und isolierte Extremitatenperfiision / P. Hild, K. Schwemmle, E. Zscherpe et al. // Langenbecks Arch. Chir. -1984. Bd. 362, № 2. - S. 119-130.
209. The possible application of a composite skin and subcutaneous vein graft in the 1 replantation of amputated digits / T. Honda, S. Nomura, S. Yamauchi et al. // Br. J. Plast. Surg. 1984. - Vol. 37, № 4. - P. 607-612.
210. The role of plastic surgeon in the management of surgical infection / W. Lineaweater, K. Hui, K. Yim et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1999. - Vol. 103.-P. 1553.
211. Transfers tissulaires libres en chirurgie plastique (urgences exclues). Apropos (Tune experience de 10 ans / M. Revol, T. Vergote, J.-M. Servant, P. Banzet 11 Ann Chir. Plast. Esthet. 1992. - Vol. 37, № 4. - P. 450-459.
212. Trauma to arteries of the foream / N. Wolosker, P.C. Guimaraes, A. Gauden-cio et al. // Rev. Paul. Mad. 1994. - Vol. 112, № 1. - P. 485-488.
213. Wang, S.H. Replantation of severed limbs—clinical analysis of 91 cases / S.H. Wang, K.F. Young, J.N. Wei // J. Hand. Surg. 1981. - Vol. 6, № 4. -P. 311-318.
214. Watson, J.S. A long term follow up of replantation in the arm and hand / J.S. Watson, M. Earley // Riv. ltal. Chir. Plast. 1984. - Vol. 16, № 1. - P. 92-93.
215. Weaver, F.A. Difficult peripheral vascular injuries / F.A. Weaver, G. Papanicolaou, A.E. Yellin // Surg. Clin. North Am. 1996. - Vol. 76. - P. 4-9.
216. Wilson, C.S. Replantation of the upper extremity / C.S. Wilson, B.S. Alpert, H.J. Buncke // Clin. Plast. Surg. 1983. - Vol. 10, № 1. - P. 85-101.
217. Zang, J. Retrospective of the replantation of severed limbs in the People Republic of China: current status and prospects / J. Zang, Z.U. Chen // Microsurgery. 2002. - № 1 - P. 22
218. Zhou, L.R. Microchirurgie dans la replantation des membres et doigts ara-putes / L.R. Zhou // Chirurgie. 1983. - Vol. 109, № 7. - P. 612-615.
219. Zhou, M.K. Doppler ultrasonic diagnosis for arterial occlusive disease in the lower limb // Chang Hua Wai Ko. Tsa. Chih. 1991. - Vol.29. - № 3. -P. 183-87.