Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Пути совершенствования медико-социального обеспечения детей с врожденными пороками сердца

Развитие службы охраны здоровья матери и ребенка в течение последних десяти лет определена как одно из приоритетных направлений государственной политики. На разработку и внедрение различных мероприятий по снижению материнской и детской смертности ежегодно выделяются значительные суммы из Госбюджета и бюджетов всех уровней, в результате чего зарегистрировано снижение материнской и младенческой смертности, частоты абортов и увеличение охвата женщин контрацепцией. Несмотря на то, что в целом демографическая ситуация сохраняет негативные тенденции, сегодня наблюдается некоторое увеличение рождаемости (прирост с 2001г. 6,3%); достигнута стабилизация показателей заболеваемости среди детей всех возрастов. Значительным организационным успехом можно назвать проведение в 2002г. (фактически, впервые с распада Советского Союза) всеобщей диспансеризации детского населения.

Однако целый ряд проблем по-прежнему остаются нерешенными, и одна из наиболее острых,- высокий уровень детской инвалидности — 199,4 на 10000 детей (по данным официальной статистики, 2004г.). Между тем, проблема детской инвалидности имеет огромную социально-экономическую значимость, связанную с необходимостью обеспечения детей-инвалидов и их семей медико-социальным обслуживанием в соответствии с действующим законодательством (ФЗ №181). Кроме того, в связи со стойкой нетрудоспособностью, а часто - с преждевременной смертностью инвалидов в детской популяции, снижаются экономическая и стратегическая составляющие национальной безопасности страны.

Одно из лидирующих мест (стабильно второе - третье) в структуре детской инвалидности принадлежит врожденным порокам развития, а среди них - патологии сердца и магистральных сосудов. Наибольшими темпами прирастает уровень первичной инвалидности в связи с перечисленными нозологическими формами у детей раннего возраста [44].

Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов [36,54,64,92,105,136] свидетельствуют, что на каждую 1000 новорожденных, родившихся живыми, приходится 4-17 детей с пороком сердца. По данным Центра сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева, только за один из пятилетних периодов наблюдения зарегистрирован общий рост данной патологии среди новорожденных в 1,4 раза и ее роль в летальных исходах на 9,4%. Суммарная летальность при врожденных пороках сердца чрезвычайно высока, к концу недели умирают 29% новорожденных, к 1-му месяцу - 42%, к году - 87% детей [100].

Изучению проблемы детской инвалидности в целом, и вследствие врожденных пороков сердца, в частности, посвящено достаточное число научных работ [43,44,91]. Правовое поле также представляется вполне обеспеченным в связи с действующим Приказом МЗ РФ «О мониторинге врожденных пороков развития у детей», соответствующими распорядительно-нормативными документами и программами регионального уровня. В то же время, как показывают наши наблюдения, перечень ВПС обязательного учета не вполне отражает истинную распространенность тех или иных нозологических форм, что приводит к недоучету отдельных ВПС.

Кроме того, существующая система лечения и реабилитации больных детей, страдающих ВПС, в т.ч. в отдаленные периоды, как показал литературный поиск, регламентирована нормативными документами конца 70-х годов 20-го столетия и требует серьезного пересмотра, как в целом, так и по отдельным составляющим. Если схемы ведения пациентов с ВПС в стационаре представляются достаточно отработанными, то в организационном плане педиатрическая помощь, в т.ч. кардиохирургическая, не ориентирована на современные показатели распространенности и смертности от ВПС, т.к. специальные исследования данных характеристик до сих пор не проводились. То же самое касается и организации первичной медико-санитарной помощи (медико-социального патронажа) беременным и родильницам, а также новорожденным на этапах ОМиД. Несмотря на большое число предлагаемых методик по лечению и реабилитации детей с ВПС, при внедрении каждой из них обнаруживаются свои региональные особенности, связанные с возможностями административных территорий (наличие адекватной материально-технической базы, кадрового состава, проч.). Вышеперечисленные моменты очевидно доказывают актуальность предпринятого исследования.

Таким образом, учитывая всевозрастающее число новорожденных, имеющих врожденную патологию сердца и смертность от данной патологии в различные периоды детства; а также имеющиеся недостатки в организации учета и прогнозирования ВПС на различных этапах системы ОМиД, лечении и реабилитации их отдаленных последствий, данная проблема не теряет своей остроты. Более того, большинство авторов указывают на необходимость дальнейшего продолжения научных изысканий в данном направлении, а также скорейшего их внедрения в практическое здравоохранение [94].

В доступной литературе удалось обнаружить работы, посвященные исследованию факторов, влияющих на формирование врожденных пороков и инвалидности у детей разного возраста и методам ее прогнозирования [32,44,63,90], и все же перечисленные исследования не рассматривали в деталях именно врожденную патологию сердца и магистральных сосудов. Аналогичной представляется ситуация по социально-гигиенической характеристике семей, воспитывающих детей с ВПС; анализу и обобщению опыта лечения и реабилитации таких пациентов.

Между тем, как показывает практика, существуют достоверные различия перечисленных аспектов в зависимости от вида инвалидизирующего заболевания и определенные специфические черты в медико-социальной характеристике такого порока развития, как ВПС. Все они накладывают характерный отпечаток на методику проведения прогнозирования возникновения и развития данной патологии, ее терапии, а, следовательно, есть и обоснованная необходимость в глубокой и многомерной их характеристике.

Таким образом, в настоящее время одной из актуальных проблем в области охраны и укрепления здоровья детского населения является задача углубленного изучения частоты и факторов риска возникновения ВПС, а также решения вопросов совершенствования их профилактики, лечения и реабилитации.

Цель исследования

На основе изучения медико-демографической характеристики детей-инвалидов с ВПС, а также комплексной социально-гигиенической характеристики семей, их воспитывающих, разработать и внедрить в практику здравоохранения комплекс мер по оптимизации профилактики, лечения и реабилитации детей с ВПС в целях сохранения и укрепления здоровья детского населения.

Задачи исследования

1. Определить распространенность и структуру детской инвалидности по причине ВПС в детской популяции г. Н. Новгорода.

2. Определить медико-демографические особенности детей-инвалидов с ВПС в сравнении с когортой новорожденных с ВПС и популяцией новорожденных в целом.

3. Изучит социально-гигиенические факторы образа и условий жизни семей, воспитывающих детей с ВПС и на их основе выявить факторы, влияющие на формирование ВПС у детей и провести градацию выявленных факторов по степени валидности.

4. Сформировать предложения по внедрению прогнозирования формирования ВПС на этапах обслуживания ОМиД. Оптимизировать комплекс реабилитационных мероприятий в отношении детей-инвалидов с ВПС.

Научная новизна работы. В ходе выполненного исследования впервые: проведен сравнительный анализ структуры ВПС у детей-инвалидов и во всей популяции; обозначены ■ медико-социальные особенности популяции новорожденных с ВПС и инвалидов; детально изучены социально-гигиенические факторы образа и условий жизни семей, воспитывающих детей с ВПС; выявлены факторы, влияющие на формирование инвалидизирующих заболеваний сердца и магистральных сосудов у детей в различные периоды; проведена градация перечисленных факторов и предложена организационная модель прогнозирования ВПС у детей на региональном уровне; научно обоснован и внедрен комплекс мер по оптимизации лечения и реабилитации детей с ВПС на базе детского специализированного санатория.

Практическая значимость работы. Результаты предпринятого исследования позволили: определить структуру инвалидности вследствие ВПС, и дать оценку оперативной активности у детей-инвалидов, что может позволить в дальнейшем научно • обосновать планирование специализированной медицинской помощи по профилю; выявить медико-демографические особенности популяции новорожденных и детей-инвалидов с ВПС и определить наиболее характерные медико-статистические черты ВПС у детей. Перечисленные сведения позволяют научно обосновать адекватную организацию медико-социальной помощи новорожденным с ВПС и инвалидам; дать комплексную характеристику семей, воспитывающих детей с ВПС, факторов ИХ' условий и образа жизни, что в дальнейшем поможет в рациональной организации работы с этими семьями на всех этапах системы ОМиД; определить наиболее значимые социально-гигиенические факторы, влияющие на возникновение ВПС у новорожденных, в т.ч. в зависимости от топического диагноза, и обосновать возможность профилактики ВПС у детей на основе внедрения модели многоступенчатого прогнозирования;

• оптимизировать организацию деятельности специализированного детского санатория по лечению и.реабилитации больных детей, страдающих ВПС.

Результаты исследования могут быть использованы:

• органами управления здравоохранением при планировании деятельности педиатрической и акушерско-гинекологической, а также кардиологической и кардиохирургической служб;

• работниками практического звена при непосредственной работе с беременными, семьями и детьми.

Внедрение в практику. Материалы исследования нашли отражение в информационном письме, утвержденном представителем МЗ Соцразвития РФ № 30 от 09.08.05г., посвященном прогнозированию врожденных пороков сердца на различных этапах системы ОмиД.

Материалы проведенного исследования рекомендуется использовать в обучении на педиатрических кафедрах, кафедрах организации здравоохранения и общественного здоровья, а также на кафедрах гигиенического профиля на додипломном и последипломном этапах обучения.

Кроме того, полученная информация может быть использована в обучении работников здравоохранения среднего звена.

Апробация работы.,Основные положения и результаты докладывались и обсуждались на II Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула,2003), IX

Нижегородской сессии молодых ученых (Н.Новгород, 2004), научно-практической конференции ГУ НОДКБ (Н.Новгород,2005).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Детская инвалидность по причине ВПС составляет 3,5 на 10000 детского населения, среди детей-инвалидов отмечается большая доля I

43,8%) не оперированных детей.

2. Инвалидность вследствие ВПС вносит существенный вклад в снижение социальной активности семьи. Семьи, в которых воспитываются дети с ВПС, имеют ряд проблем экономического, психологического и социального характера, проявляющиеся низким материальным положением, кризисной обстановкой в семье, преобладанием вредных привычек.

3. Реабилитация в условиях детского санатория является эффективным средством укрепления здоровья и психологической адаптации детей-инвалидов.

12

Выводы

1. Распространенность детской инвалидности по причине ВПС - 3,5 на 10000 детского населения; анализ структуры ВПС среди детей-инвалидов показал, примерно равные доли изолированных (48,6%), комбинированных (46,3%) и существенно меньшее число сочетанных (5,1%) ВПС. Среди ВПС значительную долю составляют ДМЖП - 22,9%, тетрада Фалло - 14,2% и ДМПП - 10,6%.

2. Наибольшая доля детей-инвалидов приходится на возрастные группы 3-6 и 11-14 лет (32,9% и 26,1% соответственно). У половины детей-инвалидов ВПС диагностируется в неонатальном периоде - 46,6%, у каждого десятого старше трех лет - 11,0%. Оперативное лечение получали 56,2% инвалидов.

3. Семьи (в 8,3% случаях — матери-одиночки), воспитывающие детей с ВПС, испытывают целый ряд проблем медицинского, психологического и экономического характера. Образ жизни этих семей характеризуется низкой социальной активностью в связи с высокой распространенностью вредных привычек (91,4%); по причине вынужденной безработицы (необходимость постоянного ухода за больным ребенком у трети матерей); из-за напряженного психологического климата (30,8%) и низкой материальной обеспеченности (80,3%).

4. Возникновение ВПС связано с такими факторами риска, как обострение хронических заболеваний у матери во время беременности (-100 ед.), профессиональные вредности (-97 ед.), угроза прерывания беременности в 1 триместре (-81 ед.), гинекологические заболевания в анамнезе (-61 ед.), курение будущей матери (-61 ед.).

5. Разработана прогностическая таблица по выявлению ВПС на этапах ОМиД, являющаяся простой, малозатратной и эффективной организационной формой по выявлению групп риска возникновения ВПС у детей.

6. В ходе реабилитации детей-инвалидов с ВПС отмечалась положительная динамика в показателях физического развития, гемограммы, а также психологической адаптации, проявляющейся в исчезновении тревожности, повышении активности, улучшении настроения и повышении самооценки.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Данные о распространенности и структуре ВПС у детей-инвалидов и оперативной активности в связи с ВПС необходимо учитывать при планировании организации медико-социального обслуживания детского населения, в т.ч. организации деятельности учреждений медико-социальной экспертизы.

2. Рекомендуется рассмотреть вопрос о расширении взаимодействия учреждений медико-социальной экспертизы с детскими территориальными поликлиниками, женскими консультациями, родильными домами по вопросам профилактики инвалидности от ВПС у детей на основе внедрения многоступенчатого прогнозирования формирования данной патологии.

3. Учреждениям здравоохранения и социального развития населения, а также учреждениям образования рекомендуется использовать данные о семьях, воспитывающих детей с ВПС, при непосредственной работе с данным контингентом, с учетом выявленных неблагоприятных факторов образа и условий жизни. Следует рассматривать эти семьи как приоритетную группу - одну из наиболее нуждающихся в мерах экономической, медицинской и психолого-педагогической поддержки.

4. Необходима дальнейшая разработка методики реабилитации детей-инвалидов с ВПС на базе специализированного детского санатория.

Заключение

Ухудшение качества жизни и увеличение вредных средовых факторов создают предпосылки для увеличения частоты ВПР у детей, и ВПС в частности. Необходимо отметить, что структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние десятилетие претерпела существенные изменения, так при уменьшении частоты ревматических поражений сердца и бактериальных эндокардитов увеличился удельный вес нарушений сердечного ритма, кардиомиопатий и ВПС.

На 01.01.2001 г. в Российской Федерации насчитывалось более 156000 детей до 14 лет с врожденными аномалиями сердца и сосудов. Распространенность заболеваний данной группы за 5 лет выросла на 25,3% и составила 591,6 на 100000 детей до 14 лет. За период с 1996-2000 г.г. частота впервые выявленных ВПС у детей возросла на 32,8%.

По статистическим данным в РФ среди всех детей, родившихся в 2003 г. живыми и умершими на первом году жизни от врожденных аномалий, более 44,5% умерло от ВПС (1999 - 41,7%).

Кроме того, ВПС вносят весомый вклад в детскую инвалидность. Так, показатель инвалидности по причине аномалий системы кровообращения составил 10,1 на 10000 детского населения. За период с 1997 г. по 2002 г. этот показатель вырос на 12,7%.

Таким образом, литературный поиск показал, что при достаточно широком освещении данной темы вопросы методики прогнозирования ВПС у детей на этапах ОмиД и пути и формы адекватной реабилитации детей с ВПС недостаточно разработаны.

В соответствии с - поставленными задачами настоящее исследование состояло из ряда последовательных этапов:

1) медико-статистическая характеристика ВПС у детей по данным мониторинга ВПР и собственных исследований;

2) характеристика факторов образа и условий жизни семей, воспитывающих детей с ВПС;

3) выявление факторов риска и формирование предложений по совершенствованию организации прогнозирования возникновения ВПС у детей на этапах обслуживания ОмиД;

4) определение путей оптимизации комплексной реабилитации детей с ВПС;

При проведении исследования нами были использованы данные программы «Мониторинг ВПР», сведения о детях-инвалидах. Исследование проводилось с помощью выкопировки данных, методом «копи-пара», методом анкетирования и интервьюирования, а так же с помощью динамического наблюдения.

Анализируя данные, полученные по программе «Мониторинг ВПР» о всех новорожденных, рожденных за период с 1999 по 2002 г.г., детях, родившихся с ВПС, за тот же период, и детях инвалидах, нами было выявлено, что во всех группах различий в соотношении мальчиков и девочек не выявлено. Так, в общей группе это соотношение было 51,6% мальчиков и 48,4% девочек, в группе детей с ВПС - 48,0% и 52,0% соответственно, в группе детей-инвалидов - 54,3% и 45,7% соответственно.

При сравнении общей группы новорожденных, детей с ВПС и детей-инвалидов, было выявлено, что: доля новорожденных с ВПС с массой тела ниже средней в 3,1 раза выше, чем в общей группе и составила 19,7% и 6,3% соответственно, р<0,001. Среди детей - инвалидов большинство (61,1%) родилось с массой тела в пределах физиологической нормы, однако 12,4% родились с массой ниже средней.

Во всех трех группах наибольшее количество родов приходится на возраст матери 20-29 лет 70,0%, 67,7% и 70,4% соответственно; статистически достоверно, что вероятность рождения детей с ВПС не зависит от возраста матери.

Не прослеживается достоверной разницы между порядковым номером родов и частотой ВПС во всех трех группах детей.

При анализе структуры ВПС в этих трех группах были выявлены различия. Так, в общей группе и группе детей с ВПС первые три ранговых места занимали ДМЖП -29,4%, ДМПП - 21,1%, и сочетание ДМЖП и ДМПП — 7,6%, тогда как в группе детей-инвалидов первые четыре ранговых места распределились следующим образом: изолированные ВПС - 48,6%; комбинированные - 46,3% и сочетанные - 5,1%. Среди изолированных ВПС: ДМЖП - 22,2%; ТФ- 14,2%; ДМПП - 8,6%.

При анализе отдаленных последствий было выявлено: наибольшая доля детей-инвалидов приходится на возрастные группы 3-6 лет и 11-14 лет (32,9% и 26,1% соответственно);

• только у половины детей ВПС диагностируется в неонатальном периоде - 46,6%, в четверти случаев - в постнеонатальном периоде — 26,0%, в возрасте 1-3 года — 16,4% и почти у каждого десятого — 11,0% старше 3-х лет.

Показатель распространенности инвалидности с ВПС среди t детей г. Н. Новгорода составил 3,5 на 10000 детского населения.

Проведенное исследование выявило главные проблемы семей, воспитывающих детей с ВПС.

Во-первых, главными проблемами семей с детьми, страдающими ВПС, являются: экономические, медицинские и психологические. Медицинские проблемы связаны с недостаточной информированностью родителей в вопросах, касающихся заболевания ребенка и возможностей по его лечению и реабилитации. Психологические - это проблемы, связанные с внутрисемейными отношениями, которые возникают при рождении ребенка I с ВПС. Экономические проблемы обусловлены низким уровнем материальной обеспеченности большинства семей, дополнительными затратами . на приобретение лекарственных средств, лечение консультирование и реабилитацию больного ребенка.

Во-вторых, образовательный уровень родителей, воспитывающих детей с ВПС, достаточно высокий, но многие матери не могут продолжать работу по специальности, т.к. им необходимо обеспечивать уход за больным ребенком. Треть матерей вынуждена сменить или оставить работу.

В третьих, благодаря опросу установлено, что негативная обстановка в семье ребенка с ВПС наблюдается достоверно чаще, чем в контрольных семьях (30,8% против 1,7, р<0,05).

В четвертых, распространенность вредных привычек (употребление алкоголя и табакокурение) среди родителей детей с ВПС достоверно выше, t чем среди родителей «здоровых» детей. Анализ обеспеченности семей с детьми с ВПС выявил, что большинство из них не удовлетворено своим материальным положением (91,4 и 75,3%, р<0,01).

Таким образом, основными из неблагоприятно влияющих социально-гигиенических факторов образа и условий жизни семей, воспитывающих детей с ВПС, являются: потеря матерью работы или переход на менее квалифицированную работу, кризисные взаимоотношения в семье, более широкое распространение вредных привычек среди родителей этих детей и недостаточная материальная обеспеченность.

Задачей всех служб охраны материнства и детства по снижению распространенности ВПС среди детей является своевременное прогнозирование развития данной патологии. Для научного решения данной проблемы мы провели многоэтапное исследование 100 риск факторов имеющих, прямое или косвенное влияние на возникновение ВПС у детей. Удалось выявить 20 наиболее информативных из них. Оценка факторов риска дана в стандартных единицах - в битах.

Для расчета интегрированного влияния различных факторов использована неоднородная последовательная процедура, основанная на вероятностном методе Ёайеса и, вытекающим из него, последовательном анализе Вальда. Информативность факторов выявлена с помощью информационной меры Кульбака, прогностические коэффициенты (ПК) рассчитаны по формуле Гублера.

Было установлено, что на возникновение врожденного порока сердца наиболее сильное влияние оказывают такие факторы риска как: обострение хронических заболеваний у матери во время беременности (-100 ед.), профессиональные вредности во время беременности у матери (-97 ед.), угроза прерывания беременности в 1 триместре (-81 ед.), гинекологические заболевания в анамнезе у матери (-61 ед), курение матери во время беременности (-61 ед). Следовательно, данные факторы с полным основанием можно считать специфическими при формировании ВПС.

Процедура прогнозирования степени риска возникновения ВПС заключается в простой арифметической суммации прогностических коэффициентов (ПК) соответствующих диапазонов известных факторов, воздействующих на конкретного ребенка. Сумма этих коэффициентов может быть меньше прогностического порога, либо равна ему, либо превышать его. Для данной методики, разработанной В.Г. Артемовым и Б.А. Замотиным, считается вполне достаточной величина прогностического порога -60 ед., что дает возможность прогнозировать с надежностью не менее 80%.

Кроме того, были выявлены специфические факторы риска, которые в сумме формируют опасность возникновения конкретного ВПС. Для ДМЖП — это аборты в анамнезе у матери, контакт с профессиональной вредностью и перенесенные ОРВИ в первом триместре беременности, возраст матери старше 30 лет, наличие родственников с ВПС. Для ДМПП — это обострение хронических заболеваний и гестоз в первом триместре беременности, а также угроза прерывания и ОРВИ, перенесенные в первом триместре. Для ОАП -наиболее часто встречались аборты в анамнезе у матери, возраст старше 30 лет и токсикоз, перенесенный в первом триместре беременности. У детей со стенозом легочной артерии встречались следующие факторы риска — обострение хронических заболеваний у матери во время беременности, аборты в анамнезе, угроза прерывания беременности и контакт с профессиональной вредностью. В связи с этим возникает необходимость не только в дифференцированном наблюдении за матерями группы высокого риска, но и целенаправленной профилактике ожидаемой патологии.

По нашему мнению, в медико-социальном обслуживании ребенка с ВПС рационально выделять 3 этапа.

Первый этап — преинабильный - заключается в непрерывном наблюдении различных учреждений здравоохранения за состоянием здоровья будущей матери, затем плода и, наконец, ребенка вплоть до обнаружения, у последнего, ВПС. В осуществлении медико-социального обслуживания участвуют: Центр планирования семьи и репродукции человека, женская консультация, медико-генетическая консультация, родильный дом, территориальная детская поликлиника. В зависимости от периода развития ребенка, какое либо из этих учреждений здравоохранения будет являться ведущим. В фазу планирования деторождения функцию наблюдения за состоянием здоровья матери и факторами его определяющими, выполняет t

Центр планирования семьи и репродукции человека и медико-генетическая консультация (далее — МГК). В антенатальный период данная задача возложена на женскую консультацию и МГК, в интранатальный - на родильный дом, в неонатальный период, как и в более поздние сроки, - на территориальную детскую поликлинику.

Далее следует диагностический этап - в ходе которого, исследуется состояние здоровья ребенка и уточняется топический диагноз. Совершенно очевидно, что своевременная, т.е. как можно более ранняя диагностика ВПС у ребенка имеет большое практическое значение в определении стратегии и тактики реабилитации. В осуществлении данного этапа участвуют так же родильный дом, отделения новорожденных и детей раннего возраста городской и областной детских больниц, специализированные детские стационары, территориальная детская поликлиника, кардиохирургическая больница. В этой цепочке врач-педиатр является первым, кто может и должен, во-первых, заподозрить ВПС и, во-вторых, в пределах своих возможностей постараться провести первичную дифференциальную диагностику данной патологии. Первичная топическая диагностика ВПС вполне возможна в условиях обычного педиатрического стационара при использовании таких простых и доступных методов, как целенаправленно собранный анамнез, систематизированно проведенное объективное обследование в сочетании с результатами инструментальных методов исследования - рентгенологического, электрокардиографического и фонокардиографического. Для постановки же окончательного топического диагноза порока сердца должны применяться двухмерная эхокардиография, а при необходимости - специальные кардиохирургические методы исследования.

И, наконец, на следующем, реабилитационном этапе проводится комплексная реабилитация ребенка с ВПС. Реабилитационные мероприятия в широком понимании включают в себя медицинскую, профессиональную, социальную реабилитацию ребенка с ВПС. Главную роль в практическом осуществлении этого этапа выполняют учреждения органов здравоохранения, социальной защиты и образования.

Поскольку известно, что сегодня не существует регламентированной системы санаторного и поликлинического этапа реабилитации детей, оперированных по поводу ВПС. Лишь в некоторых детских кардиоревматологических санаториях осуществляются отдельные реабилитационные мероприятия.

Мы провели экспериментальную смену для детей с ВПС на базе детского санатория «Городец». Указанная организационная форма комплексной реабилитации показала высокую эффективность.

Анализ результатов лечения позволил установить высокую эффективность проведенных восстановительно-оздоровительных мероприятий за период наблюдения. Так у 12 детей (60%) улучшились показатели физического развития. У 14 детей (70%) отмечалась положительная динамика в показателях гемограммы. У 13 детей (65%) была выявлена положительная динамика ЭКГ показателей в виде улучшения процесса реполяризации миокарда желудочков, стабилизации биоэлектирического процесса.

Психологическое тестирование детей-инвалидов с использованием личностного опросника Р. Кеттела и Шкале SMAS выявило, что дети были замкнутые, плохо шли на контакт со сверстниками и персоналом, испытывали тревогу и беспокойство. К концу реабилитации тревожность у всех детей снизилась до нормы, возросла активность, улучшение настроения было отмечено в 14% случаев. При оценке социально-психологического f статуса по методике «Рисунок семьи» было выявлено, что 63,6% страдают одиночеством, у 18% - завышена самооценка, а у 13,6% - заниженная самооценка. В конце курса реабилитации самооценка нормализовалась у 90,3% детей, а вовлечение их в совместную деятельность позволило им преодолеть чувство одиночества.

В заключение необходимо подчеркнуть, что предложенные нами и используемые в деятельности описанных учреждений элементы являются научно обоснованным комплексом организационных мероприятий. Адекватная организация реабилитационного процесса, заключающаяся в применении современных методов восстановительной терапии, оптимизации режима пребывания детей, комплексном медико-психологическом и педагогическом воздействии дают возможность получать высокоэффективные результаты социоадаптации ребенка с ВПС.

Резюмируя вышесказанное, нами были получены следующие результаты:

• Показатель распространенности инвалидности с ВПС среди детей г. Н. Новгорода составил 3,5 на 10000 детского населения;

• Наибольшая доля детей-инвалидов приходится на возрастные группы 3-6 лет и 11-14 лет (32,9% и 26,1% соответственно);

• Только у половины детей ВПС диагностируется в неонатальном периоде - 46,6%, в четверти случаев - в постнеонатальном периоде - 26,0%, в возрасте 1-3 года - 16,4% и почти у каждого десятого - 11,0% старше 3-х лет;

• Основными из неблагоприятно влияющих социально-гигиенических факторов образа и условий жизни семей, воспитывающих детей с ВПС, являются: потеря матерью работы или переход на менее квалифицированную работу, кризисные взаимоотношения в семье, более широкое распространение вредных привычек среди родителей этих детей и недостаточная материальная обеспеченность.

• Одним из основных направлений оказания помощи детям с ВПС должно быть многоступенчатое прогнозирование риска развития ВПС в учреждениях службы ОмиД (женская консультация - родильный дом -территориальная детская поликлиника); Перспективным направлением в совершенствовании медико-социального обслуживания детей с ВПС на реабилитационном этапе является внедрение комплексной реабилитации в условиях местного санатория, которая показала высокую эффективность.