Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Акушерские аспекты младенческой смертности от врожденных пороков развития в Пермском крае

На правах рукописи

ГОСТЕВА ЕЛЕНА ОЛЕГОВНА

АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ ОТ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В ПЕРМСКОМ КРАЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

77 ОКТ 2013

Пермь 2013

005535094

005535094

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сандакова Елена Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заместитель начальника отдела социального обслуживания населения Министерства социального развития

Пермского края (г. Пермь) Годдырева Елена Владимировна

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения РФ (г. Челябинск) Долгушина Валентина Федоровна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится «0$> ноября 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайтах www.psma.ru.www.vak.ed.gov.ru с авторефератом.

Автореферат разослан чС^/ » 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Лебедева Татьяна Михайловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Младенческая смертность - один из важнейших демографических показателей, который характеризует состояние здоровья и уровня жизни населения определенной территории. В 2012 г. Россия перешла на новое определение живорождения, что, как и ожидалось, привело к повышению показателя младенческой смертности (Андреев Е.М., Кваша Е.А., 2013). Согласно официальной статистике, среди причин младенческой смертности в Российской Федерации врожденные пороки развития (ВПР) в течение последних десяти лет занимают второе место, составляя от 20,3 до 40%, а в странах с высоким уровнем медицинской помощи, при низких показателях смертности детей до года (6,7-8,5%о) данная патология занимает первое место, причем не за счет истинного повышения их частоты, а в связи со снижением смертности от другой патологии. В пяти субъектах Российской Федерации ВПР в структуре причин младенческой смертности вышли на первое место (Демикова Н.С., Рахимова К.В., 2005; Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н., 2013; Голева О.П., Богза О.Г., 2013). По данным Всемирной организации здравоохранения (2011), 20% детской заболеваемости и инвалидности, а также 15 - 20% детской смертности вызваны пороками развития. Считается, что 10% из них обусловлены действием вредных факторов окружающей среды, 10% - хромосомными изменениями, а остальные 80% обычно носят смешанный характер. Решающая роль в профилактике врожденной патологии плода принадлежит пренатальной диагностике, позволяющей своевременно диагностировать и предупредить рождение больного ребенка (Айламазян Э.К., Баранов B.C., 2006). Группа врожденных пороков развития многочисленна, имеет сложную этиологическую структуру и разнообразна по своим клиническим проявлениям. В этой связи диагностика врожденных пороков развития сложна. Немаловажное значение в проблемах диагностики, однозначной трактовки наблюдаемых нарушений имеет тот факт, что публикации, посвященные врояоденной патологии плода, особенно в отечественной литературе, разрознены и труднодоступны (Демикова Н.С., Лапина А.С., 2007). Большое значение в снижении младенческой смертности имеет правильная организация помощи детям с врожденными пороками развития.

Проблема врожденных пороков развития в плане младенческой смертности для Пермского края имеет особое значение. Несмотря на наметившиеся благоприятные демографические тенденции: повышение показателя рождаемости и снижение общей смертности, одной из главенствующих причин фетоинфантильных потерь являются врожденные аномалии развития (Зайцева Н.В., Май И.В., 2012). Данная проблема лежит на стыке нескольких специальностей: экологии, неонатологии, детской хирургии и

3

реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии, организации здравоохранения и, в значительной степени, акушерства. В последние годы значительная часть научных исследований, проводимых в Пермском крае, была посвящена влиянию загрязнения окружающей среды на формирование врожденных пороков развития плода (Падруль М.М., Елисеева Т.Н., 2011), однако практически нет научных работ, посвященных исследованию «акушерских» факторов, влияющих на показатель младенческой смертности от пороков развития.

Цель исследования

Разработать комплекс мероприятий по снижению уровня младенческой смертности от врожденных пороков развития в Пермском крае на основании изучения акушерских факторов, обусловливающих ее высокий уровень.

Задачи исследования

1. Дать клинико-эпидемиологическую характеристику младенческой смертности в Пермском крае, обусловленную врожденными пороками развития плода.

2. Выявить наиболее часто встречающиеся врожденные пороки развития, послужившие причиной высокого уровня младенческой смертности в Пермском крае.

3. Выявить и ранжировать факторы, обусловившие высокий уровень младенческой смертности от врожденных пороков развития на территории Пермского края.

4. Проанализировать эффективность пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода в Пермском крае.

5. Разработать рекомендации по снижению младенческой смертности от врожденных пороков развития.

Научная новизна

Впервые представлена комплексная клинико-эпидемиологическая характеристика младенческой смертности на территории Пермского края, обусловленная врожденными пороками развития плода в динамике с 2007 по 2012 гг. в сравнении с соседними с ним регионами.

Проведено ранжирование факторов, обусловивших высокий уровень младенческой смертности от врожденных пороков развития; выделены корригируемые факторы, определяющие данный показатель.

Впервые факторы, обусловливающие высокий уровень младенческой смертности от врожденных пороков развития, разделены на социально-гигиенические, биологические и

4

медицинские; показано, что доля медицинских факторов в формировании врожденных пороков составляет 55,6 %.

Впервые доказана связь хламидийного инфицирования с возникновением врожденных пороков развития.

Впервые предложен способ прогнозирования формирования врожденных пороков развития плода у беременных в первом триместре беременности, доказывающий взаимосвязь между хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и возникновением врожденных пороков развития плода (Патент РФ № 2449283).

Впервые показано влияние методов контрацепции на развитие врожденных пороков развития плода.

Доказано, что применение препаратов, содержащих активные формы фолиевой кислоты у женщин, имеющих в анамнезе факт рождения ребенка или прерывания беременности плодом с врожденными пороками развития и/или хромосомной патологией, за 1-3 месяца до зачатия позволяет снизить частоту осложнений беременности и родов, оптимизировать их исход.

Практическая значимость

На основании углубленного изучения клинико-анамнестических данных пациенток с врожденными пороками развития плода в группы риска по врожденной патологии плода отнесены пациентки с нарушением менструальной функции, хламидийной инфекцией, невынашиванием, отягощенной по онкологическим заболеваниям, сахарному диабету, врожденным аномалиям наследственностью. Для них разработаны методические, организационные, информационно-просветительские, контролирующие и аналитические мероприятия на этапах прегравидарной подготовки и ведения беременности.

Анализ дефектов диагностики врожденных пороков в Пермском крае дает возможность совершенствовать выявление аномалий на различных этапах беременности.

Изданы методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов - курсантов ФПК и ППС, интернов, ординаторов о роли фолиевой кислоты в снижении риска осложнений беременности.

Внедрен в практическое здравоохранение способ прогнозирования формирования врожденных пороков развития плода у беременных в первом триместре беременности.

Положения, выносимые на защиту

1. Младенческая смертность от врожденных пороков развития плода в Пермском крае с 2007 по 2011 гг. в 1,3-1,5 раза превышает общероссийский показатель и показатель ПФО. Доминирующими пороками, приводящими к младенческой смертности, как в Пермском крае, так и в г. Перми являются врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, составляющие от 42 до 60 % всех пороков развития, и множественные врожденные пороки развития - от 19 до 45 %.

2. Ранжирование факторов, формирующих высокий уровень младенческой смертности от врожденных пороков развития в Пермском крае, демонстрирует большую значимость корригируемых факторов, таких, как профессиональные вредности и вредные привычки будущих родителей; хронические инфекционно-воспалительные заболевания, как генитальной, так и экстрагенитальной локализации; невыполнение существующих алгоритмов ведения женщин при подозрении и выявлении врожденного порока развития плода на антенатальном этапе; низкая эффективность ультразвуковой диагностики; недостаточная распространенность медико-генетического консультирования.

3. Факторы, обусловливающие высокий уровень младенческой смертности от врожденных пороков развития, целесообразно разделять на социально-гигиенические, биологические и медицинские, а также на некорригируемые и корригируемые, анализ которых дает возможность формировать мероприятия по снижению младенческой смертности.

4. Использование активных форм фолиевой кислоты у женщин, имеющих в анамнезе факт рождения ребенка или прерывания беременности плодом с ВПР и/или хромосомной патологией, за 1-3 месяца до зачатия позволяет снизить частоту осложнений беременности, а также оптимизировать течение и исходы родов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований используются в работе отделения акушерского патологии беременности, акушерского обсервационного отделения ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница №7» г. Перми; Пермского краевого перинатального центра; гинекологическом и акушерских отделениях ГАУЗ «Городская клиническая больница №21» г. Перми; акушерского отделения Клиники здоровья «Меддайф» г. Перми. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е. А. Вагнера» Минздрава РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации и этапные результаты проведенного исследования были представлены и обсуждались на 14-й международной выставке «Медицина и здоровье 2008» (Пермь, 2008); Межрегиональной научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Пермь, 2009); П Российской научно-практической конференции (Пермь, 2011); Научной сессии ПГМА (Пермь, 2011); Региональной конференции «Роль фолатов и полиненасыщенных жирных кислот в акушерстве и гинекологии» (Пермь, 2011); Конференции аспирантов и соискателей на иностранных языках (Пермь, 2011); Научной сессии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2013).

По материалам исследования опубликованы 8 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, имеется 1 патент на изобретение (№ 2449283), изданы методические рекомендации «Роль фолиевой кислоты в снижении риска осложнений беременности» (Пермь, 2009).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Набор клинического материла, анализ и интерпретация полученных данных проведен автором самостоятельно. Автор принимал непосредственное участие в отборе и курации пациенток с фактом младенческой смертности или беременности с врожденными пороками развития и/или хромосомной патологией плода, проводил анкетирование, а также общеклиническое исследование. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 27 рисунками, одним приложением. Библиография представлена 124 работами отечественных и 77 - зарубежных авторов.

Диссертация входит в план НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера» Минздрава РФ, номер государственной регистрации темы 01200709666.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ показателей младенческой смертности от врожденных пороков развития в Пермском крае по данным первичной документации, поступающей в Министерство здравоохранения Пермского края с 2007 по 2012 гг. Всего за период с 2007 по 2012 гг. в анализ были включены сведения о 566 пациентках, дети которых умерли от врожденных пороков развития в возрасте до одного года. На территории Пермского края в 2007 году от врожденных аномалий развития (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения) умерло 116 детей в возрасте до года, в 2008 году - 87, в 2009 - 86, в 2010 - 93, в 2011 - 90, в 2012 - 94. Для выявления факторов риска младенческой смертности от врожденных пороков развития проведен углубленный анализ у 202 женщин на основании представленных документов: диспансерные книжки беременных женщин (форма №113 (спец.)); индивидуальные карты беременных и родильниц (форма №111/у); истории родов (форма №096/у); истории развития новорожденных (форма №097/у); протоколы патологоанатомических вскрытий (форма №013/у); медицинские карты амбулаторных больных (форма №025/у). Группой сравнения послужили 60 случаев рождения детей без врожденных пороков развития за анализируемый период времени на той же территории.

Причины смерти детей определялись как врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения) согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Учету подлежали все виды врожденных пороков развития, приведших к младенческой смертности (смертности в возрасте до одного года). При проведении ретроспективного исследования врожденные пороки развития плода были разделены согласно нозологических групп: пороки развития центральной нервной системы, пороки развития сердечно-сосудистой системы, пороки развития желудочно-кишечного тракта, пороки развитая мочеполовой системы, множественные врожденные пороки развития. Для данных нозологических групп определены динамика, тенденция и структура за период времени с 2007 по 2012 гг. Для проведения этого анализа были составлены карты, включающие в себя 147 параметров, основные из них: возраст пациентки, профессиональные вредности; паритет; течение данной беременности; экстрагенигальная патология; гинекологические заболевания; вредные привычки; вид порока; «судьба» ребенка. Отдельно изучено влияние препаратов фолиевой кислоты на течение беременности в зависимости от начала времени их приема. Для чего из имеющихся данных определены две подгруппы: первая -50 женщин, начавших прием

8

фолатов за 2-3 месяца до предполагаемого зачатия; вторая - 35 женщин, принимающих фолиевую кислоту с момента констатации беременности.

Помимо этого проведено проспективное исследование 80 случаев беременности и родов у женщин, имевших в анамнезе факт рождения ребенка или прерывание беременности плодом с ВПР или хромосомной аномалией. Пациентки также были поделены на две группы. В первую группу вошли 40 женщин, которым на прегравидарном этапе назначались фолаты в виде 200 мкг фолиевой кислоты и 200 мкг метафолина. Вторую группу составили 40 женщин, принимавших в прегравидарный период и в течение данной беременности фолаты в виде 400 мкг фолиевой кислоты. Для выявления и ранжирования факторов риска младенческой смертности проведено проспективное исследование с помощью разработанных анкет. Опросники включали в себя 39 параметров, в том числе, профвредности мужа; социальное положение; качество воды, используемой для питья и приготовления пищи; наличие хронических заболеваний; наличие мертворождений и смерти детей до года в анамнезе; наследственность; осложнения и заболевания во время беременности; прием лекарственных препаратов во время беременности и в прегравидарный период; воздействие вредных факторов во время беременности; осложнения беременности; прегравидарная подготовка перед данной беременностью; прием препаратов фолиевой кислоты; контрацепция и др.

Общеклинические методы исследования включали оценку жалоб, анализ состояния менструальной, секреторной и генеративной функции, общее клиническое и гинекологическое исследование, наружный акушерский осмотр, измерение массы тела, артериального давления, высоты стояния дна матки, осмотр глазного дна, лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: глюкоза, белок, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, креатинин, сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин; мазки на флору; исследование крови на биохимические маркеры врожденной патологии плода: альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин человека; определение иммуноглобулинов М и G к токсоплазме, вирусу краснухи, цитомегаловирусу и вирусу простого (автоанализатор иммунохимический Immulite 2000); ПЦР-диагностика хламидиоза (IQ-5 Cycler); идентификация и определение количества возбудителей микоплазменной инфекции (диагностические тест-системы "Mycoplasma DUO" "BioRad"), эхографические исследования и допплерометрию (аппарат ALOKA SSD 3500 (Япония)).

Данные, полученные в результате исследования, и их графическое изображение обработаны с использованием программ Statistics 6,0 и Excel 2003, а также авторского

9

[Шелудько B.C. 2001] пакета прикладных электронных таблиц (ППЭТ) «Stat2000». Для анализа и сравнительной оценки изучаемых признаков вычислялись: средние арифметические М с ошибками репрезентативности m и коэффициентом вариации Cv (для количественных признаков), экстенсивные (%) и интенсивные (на 100 обследованных лиц) показатели с ошибками репрезентативности m (для качественных признаков). Статистическая достоверность разности средних и относительных величин оценивалась с помощью двухвыборочного t-критерия, различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проблема врожденных пороков развития в плане младенческой смертности для Пермского края имеет особое значение. Несмотря на наметившиеся благоприятные демографические тенденции: повышение показателя рождаемости и снижение общей смертности, одной из главенствующих причин фетоинфантильных потерь являются врожденные аномалии развития. Среднемноголетний показатель младенческой смертности в Пермском крае за период с 1999 по 2011 гг. составил 12,1±2,1. Анализ многолетней динамики младенческой смертности на территории Пермского края выявил ее неравномерность распределения по годам. Динамика смертности детей первого года жизни в Пермском крае отображает общие тенденции снижения данного показателя, характерные для РФ. Вместе с тем наш регион до 2007 г. выделялся более высоким уровнем младенческой смертности (11,3%о) по сравнению с РФ и субъектами, входящими в Приволжский федеральный округ. В 2008 году в крае данный показатель снизился на 8% в сравнении с 2007 годом и составил 10,1 на 1000 родившихся (2007 г. - 11,3), в 2009 году была достигнута отметка в 8,5 промилле при ожидаемом целевом показателе, зафиксированном в Указе губернатора на уровне 9,3 %о. Однако показатель младенческой смертности - 8,5 на 1000 родившихся являлся самым высоким в Приволжском федеральном округе. Что касается смерти детей младше одного года от ВПР и хромосомных аномалий, то в Пермском крае данный показатель в 2012 году составил 23,8 на 10000 родившихся за год, что по-прежнему, превышает среднероссийский уровень (16,9 на 10000 родившихся за год) почти в 1,5 раза. Наиболее часто на протяжении последних лет регистрируются множественные врожденные пороки развития и пороки сердечно-сосудистой системы как в Пермском крае, так и в г. Перми. Например, в 2012 г. из 35 случаев младенческой смертности от врожденных аномалий развития, зафиксированных на территории г. Перми, больше половины (20 случаев) вызваны врожденными пороками сердечно-сосудистой системы, 9 случаев — множественными врожденными пороками развития. Кроме того, к

10

летальному исходу приводят пороки развития пищеварительного тракта, центральной нервной системы и органов дыхания. Врожденные пороки сердца и аномалии системы кровообращения вносят большой вклад в смертность детей в возрасте до одного года. Их структура в Пермском крае многообразна (рис. 1). С наибольшей частотой регистрировались дефекты интракардиальных перегорок: дефект межпредсердной перегородки в 19,9 % случаев, дефект межжелудочковой перегородки - в 24,7 %; открытый артериальный проток - в 12,6 %; коарктация аорты - в 7,9 %. Кроме того, достаточно часто встречались сложные пороки системы кровообращения, а также синдром гипоплазии левых отделов сердца и стеноз легочной артерии - в 5,3 %. Реже зарегистрированы такие пороки, как тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, тотальный аномальный дренаж легочных вен, а также общий артериальный ствол, единственный желудочек и декстракардия.

■ ДМПП

■ ДМЖП

■ ОАП

-1.2° 5.3°

6.3°

■СТЛОС

■ Коарктацпя аорты

■ Сложные пороки

■ Тетрада Фалло

■ ТМС

■ТАДЛВ

■ Общпп артериальный ствол

■ Едтшявеннып желудочек

Декстракардия

Рис. 1. Структура врожденных пороков сердца - причин младенческой смертности в Пермском крае в 2007-2012 гг. (%)

Трудно переоценить необходимость своевременной диагностики ВПС в Пермском крае, поскольку именно эти пороки явились одной из ведущих причин смерти детей в первый год жизни и целесообразность более широкого применения фетальной ЭхоКГ.

При анализе анамнестических данных женщин, имевших в анамнезе младенческую смертность от врожденных пороков развития плода, потенциальные факторы, индуцирующие смерть детей до одного года от врожденных аномалий, нами были разделены на три группы: социально-гигиенические, биологические и медицинские. В качестве социально-гигиенических факторов изучались профессиональные вредности и вредные привычки, а именно курение и прием алкоголя. Изучение биологических факторов риска включало наличие наследственной отягощенности по врожденным порокам развития и хромосомным аномалиям. К медицинским факторам (факторы, на которые реально может влиять врач) мы отнесли такие, как наличие у женщин сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, отсутствие прегравидарной подготовки перед настоящей беременностью, осложненное ее течение, а также неадекватная пренатальная диагностика врожденной патологии плода.

Социально-гигиенические факторы, обусловливающие младенческую смертность от врожденных пороков развития плода. По полученным нами данным, в группе женщин с младенческой смертностью от врожденных пороков развития у 22,6±2,9% выявлено наличие профессиональных вредностей. В группе контроля (женщины, родившие здоровых детей) аналогичный показатель был достоверно ниже и составил 8,8±3,4%; р = 0,014. Подтверждена связь между профессиональными вредностями матери и возникновением ВПР плода (х2=21,3 при р=0,001). В первую очередь, это работа с персональным компьютером (х 2=29,2 при р0,001) и живыми вирусными вакцинами (х3=22,5 при р<0,001) а также контакт с калийными солями (х2=20,1 при р=0,001) и парами бензина (^=14,1 при р=0,001). Хотя официально работа с персональным компьютером не внесена в перечень профессиональных вредностей, и данные об его влиянии на организм разноречивы, большое количество женщин использует компьютер как в профессиональной деятельности, так и в быту. Мы выявили достоверную взаимосвязь между работой пациенток с персональным компьютером и формированием пороков развития у плода, и этот факт требует дальнейшего исследования. Также в первой группе пациенток у мужей имел место такой профессиональный фактор, как вождение и ремонт автотранспорта. Отдельно рассматривался факт работы в нефтегазовой отрасли (добыча и переработка нефтепродуктов). По полученным данным имелась статистически достоверная

12

взаимосвязь между данными видами производственной деятельности и развитием у плода ВПР, приведших к младенческой смертности (-/ 2=6,73 при р<0,05), что соотносится с данными других исследователей, изучавших возникновение ВПР у плодов и детей, отцы которых занятых в работе с бензином и другими нефтесодержащими веществами.

По данным проведенного анкетирования, среди женщин, имевших в анамнезе младенческую смертность от врожденных пороков развития, курящих было достоверно больше (34,3±2,9%) по сравнению с группой контроля (6,9 ± 3,0%), р < 0,001. Анализ распространенности курения среди обследуемого контингента показал, что по количеству выкуриваемых сигарет среди обследуемых чаще встречались лица, выкуривающие в день в среднем до 10 сигарет (21,2 ± 2,9%), т.е. даже относительно небольшая приверженность к этой вредной привычке оказывает неблагоприятное влияние на плод.

Биологические факторы, обусловливающие младенческую смертность от врожденных пороков развития плода. При анализе возраста женщин обеих групп, констатировано, что как в первой, так и во второй группе большая часть женщин находилась в возрасте до 35 лет (р>0,05), однако в первой группе доля женщин от 35 лет и старше достоверно превышала аналогичный показатель во второй группе (<0,05), что подтверждает данные литературы о роли возраста матери для прогнозирования врожденных пороков развития плода.

При изучении наследственной отягощенности констатировано, что в основной группе факт наличия в семье врожденных пороков развития и/или хромосомных аномалий имел место у 14,6 ± 2,5% женщин, что достоверно больше, чем в контрольной, где данный признак встречался у 5,3 ± 3,0% пациенток, р = 0,0001. Необходимо отметить, что у 6,0 ± 1,7% женщин первой группы в анамнезе имело место рождение ребенка с врожденным пороком развития или хромосомной аномалией, в то время, как у женщин второй группы это встречалось у 1,8 ± 1,7% (р<0,0001).

Обращало на себя внимание, что онкологические заболевания в семьях у женщин с врожденными пороками развития плода в анамнезе встречались достоверно чаще (у 7,5 ± 1,9%), чем в семьях женщин, родивших здоровых детей (у 3,5 ± 2,4%); р = 0,001. При изучении нами отягощенной по сахарному диабету наследственности, были также получены достоверные отличия между группами - 8,0 ± 1,9 и 5,3 ± 3,0% соответственно (р < 0,05). Обнаруженный факт свидетельствует о дефектности генетической программы у родителей, которая реализуется таким образом и на сегодняшний день недоступна для диагностики.

Медицинские факторы, обусловливающие младенческую смертность от врожденных пороков развития плода. Репродуктивное здоровье пациенток первой группы имело худшие показатели, чем у женщин второй группы, в частности, обращало

13

на себя внимание то, что нарушения менструальной функции у них встречались в три раза чаще, чем у пациенток, родивших здоровых детей (р=0,001). В группе женщин, имевших младенческую смертность от ВПР в анамнезе, доля пациенток, не предохранявшихся от наступления нежеланной беременности, составляет 43,1 ± 3,5%, что достоверно превышало аналогичный показатель в группе контроля (19,3 ± 5,2%); р<0,01. Данный факт свидетельствует о более высокой вероятности негативного влияния на репродуктивное здоровье женщин первой группы: значительно увеличивается частота заражения различными инфекционными заболеваниями, передающимися половым путем; возникновения нежелательной беременности и, как следствие, абортов и их осложнений, а также возникает серьезная опасность как дтя здоровья женщины в целом, так и для ее репродуктивной функции. Обращает на себя внимание факт, что число женщин, пользующихся такими высокоэффективными методами контрацепции, как комбинированные оральные контрацептивы, в первой группе достоверно меньше, чем во второй - 5,6 ± 1,6 и 22,8 ± 5,6% соответственно, р<0,01. Это обстоятельство является еще одним весомым аргументом в пользу безопасности применения гормональной контрацепции.

При анализе репродуктивного анамнеза было отмечено, осложнения беременности и родов значимо преобладали у женщин основной группы, так преждевременные роды в этой группе встречались в 32,2 ± 3,3% случаев (8,8 ± 3,7% в группе сравнения, р<0,0001), привычная потеря беременности в 27,6 ± 3,2% (7,0 ± 3,4% в группе сравнения, р=0,003), угроза прерывания предшествующих беременностей в 20,6±2,9 % (10,1 ± 2,1% в группе сравнения, р<0,01). Частота гинекологических заболеваний у женщин основной группы превышала таковую в группе контроля с достоверной разницей р<0,001. По результатам проведенного исследования только четверть женщин первой группы имели неотягощенный гинекологический анамнез, во второй группе - больше половины пациенток; полученные результаты соотносятся с данными литературы.

При анализе результатов обследования женщин обеих групп на репродуктивно значимые инфекции обращала на себя внимание высокая частота выявления хламидийного инфицирования в группе женщин с младенческой смертностью от ВПР в анамнезе. Данный показатель превышал аналогичный в группе женщин, родивших здоровых детей, в 5 раз (р<0,001). Этот факт является основанием рекомендовать обследование на хламидиоз методом ПЦР на прегравидарном этапе в обязательном порядке. Кроме того, отсутствие антител как класса М, так и класса в к токсоплазмозу и цитомегаловирусу статистически достоверно преобладали в группе женщин, имевших в

анамнезе младенческую смертность от врожденных пороков развития. Дефицит этих антител может свидетельствовать не только об отсутствии заболевания как такового, но и об отсутствии или слабом «иммунном ответе», что является фактором, способствующим формированию врожденных пороков развития плода.

О значимости инфекционно-воспалительных заболеваний для формирования врожденных пороков развития у плода свидетельствует и определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в первом триместре беременности. Он был подсчитан у 30 женщин с младенческой смертностью от ВПР и 30 женщин, родивших здоровых детей и показал достоверно большую долю пациенток с ЛИИ более 3 в первой группе, что отражено в таблице 1. Это позволило использовать данный индекс в качестве прогнозирования формирования врожденных пороков развития плода у беременных в первом триместре беременности (Патент РФ № 2449283).

Таблица 1.

Значения лейкоцитарного индекса интоксикации у обследуемых женщин

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Основная группа, п=30 Контрольная группа, п=30 Р

Абсолютное число % Абсолютное число %

0,5-1,5 13 43,3±2,9 21 70,0±1,7 <0,05

1,5-3,0 9 30,0±2,7 7 23,3 ±3,0 >0,05

Больше 3,0 8 26,7 ± 1,6 2 6,7±1,5 <0,05

Соматический статус женщин, имевших в анамнезе младенческую смертность от врожденных пороков развития, характеризует также большой удельный вес инфекционной патологии по сравнению с группой контроля, в частности, мочевыводящих путей (25,6 ± 3,1% и 5,3 ± 3,0 %), ЛОР-органов (18,1 ± 2,7% и 8,8 ± 3,7 %), респираторного тракта (8,5 ± 2,0% и 3,5 ± 2,4 %) (р<0,05). Также в группе женщин с младенческой смертностью в анамнезе достоверно чаще встречались хронические гепатиты; эпилепсия, сопровождающаяся приемом антиконвульсантов; кожные заболевания; ВИЧ-инфицирование. Такие нозологические формы как синдром вегетативной дистонии, миопия, заболевания щитовидной железы, ожирение фиксировались одинаково часто в группах наблюдений.

Отягощенный соматический статус женщин, конечно, во многом предопределяется их генетической программой, а, с другой стороны, он обусловлен необходимостью слаженной работы акушеров с врачами других специальностей.

Несмотря на активное обсуждение в современной научной литературе необходимости прегравидарной подготовки, этой проблеме на практике уделяется недостаточное внимание. По нашим данным полноценную подготовку в преконцепционный период, включающую консультацию супруга андрологом, санацию хронических очагов инфекции и, как минимум, прием фолиевой кислоты, прошли лишь 5,5 ± 0,9% основной группы и 10,5 ± 4,1% контрольной группы, р=0,0013.

Течение беременности у пациенток, имевших младенческую смертность от врожденных пороков развития в анамнезе, также имело ряд особенностей. У большого числа этих женщин (82,4 ± 2,7%) были зарегистрированы инфекции различной локализации, у 45,2 ± 3,5% - анемии разной степени тяжести, у 42,2 ± 3,5% - угроза прерывания беременности. В то время как в группе сравнения инфекционные осложнения встречались в 15,8 ± 4,8% случаев, анемии - в 15,0 ± 2,4%, угроза прерывания - в 11,7 ± 3,0%; р<0,05. Также у женщин основной группы достоверно чаще встречались плацентарная недостаточность, маловодие и многоводие.

Важнейшей частью исследования была оценка качества акушерско-гинекологической помощи беременным, что позволило констатировать множество дефектов в проведении пренатальной диагностики в случаях, закончившихся гибелью детей с врожденными пороками развития. Так, у 39,2 ± 3,0 % женщин основной группы не были выполнены или выполнены несвоевременно скрининговые исследования, то есть не был соблюден имеющийся алгоритм, закрепленный соответствующими приказами министерства здравоохранения; в то время как в группе сравнения ошибки в пренатальной диагностике встречались у 15,8 ± 4,8%, р<0,00001. Дефекты диагностики в первой группе включали в себя запоздалое проведение биохимического скрининга (в 30,7 ± 3,2% случаев), несвоевременное выполнение ультразвукового исследования первого триместра (в 19,2 ± 2,6%), невыполнение второго ультразвукового исследования на аппаратуре экспертного класса при наличии соответствующих показаний (в 13,2± 2,2% случаев), отсутствие консультации генетика при имеющихся отклонениях в биохимическом скрининге (в 19,7 ± 2,7% случаев), сочетание нескольких факторов (в 17,2± 2,5% случаев) (рис. 2). Но и при выполнении всех существующих рекомендаций по обследованию беременных пренатальная выявляемость врожденных пороков развития оставалась низкой и составила в среднем за 6 лет 25,1 %, что свидетельствует в большинстве случаев о недостаточной квалификации врачей ультразвуковой диагностики

16

и/или несовершенстве эхографической аппаратуры. В контрольной группе дефекты пренатальной диагностики встречались существенно реже и заключались в несоблюдении сроков проведения ультразвукового исследования во втором и третьем триместрах беременности (по 9,5 ± 2,1%).

Рис. 2. Удельный вес «недостатков» пренатальной диагностики у женщин с младенческой смертностью от врожденных пороков развития (%)

Анализ факторов риска, обуславливающих младенческую смертность от врожденных пороков развития, формирует мысль о генетически детерминированной предрасположенности к рождению детей с аномалиями развития, о чем свидетельствуют и наследственная отягощенность, и большой удельный вес в этой группе таких заболеваний, как нарушения менструальной функции, невынашивание беременности, отражающих генетические «поломки». На генетическую предрасположенность мы влиять не можем, но необходимо дальнейшее изучение этого вопроса с возможностью ее диагностики в будущем. Таким образом, младенческая смертность от врожденных пороков развития является многофакторной проблемой. Среди этих факторов наибольшее значение имеют наследственная отягощенность по врожденной патологии, производственные вредности родителей (контакт с парами бензина, калийными солями и др.), курение, экстрагенитальная патология, а именно, инфекционно-воспалительные заболевания и эпилепсия, которая сопровождается приемом антиконвульсантов, отягощенный гинекологический анамнез, осложненное течение гестационного периода (инфекции во время беременности). Важно различать факторы, которые могут быть подвергнуты

11=202

■ Запоздалое проведение биохимического скрининга

■ Несвоевременное выподненне У'ЗИ первого триместра Невыполнение второго УЗИ на аппаратуре экспертного класса

■ Отсутствие медико-генетігаеского консультирования

коррекции, такие как акушерско-гинекологическая помощь, оказываемая женщинам, и факторы, на которые врачу влиять трудно (социально-гигиенические) или невозможно (наследственность, проживание в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях). Результаты анализа факторов, формирующих высокий уровень младенческой смертности от врожденных пороков развития, проведенного с расчетом суммы квадратов коэффициентов корреляции, позволили определить вклад каждого из них: социально-гигиеничские - 13,9 ± 2,5%; биологические - 10,1 ± 1,9%; медицинские - 55,6 ± 3,4%; другие неучтенные факторы - 20,4 ± 4,6% (рис. 3).

Рис. 3. Потенциальные факторы, способные индуцировать врожденные пороки развития

Анализ корригируемых факторов продемонстрировал, что к снижению младенческой смертности от врожденных пороков развития сможет привести только создание комплекса мероприятий, который должен включать в себя методические, организационные, информационно-просветительские, контролирующие и аналитические разделы. Методические мероприятия подразумевают создание рекомендаций, методических разработок, пособий для врачей, материалы для пациенток. В качестве организационных можно представить укомплектование и оснащение медико-генетических консультаций, подготовку врачей ультразвуковой диагностики, в т.ч. экспертного уровня, увеличение времени проведения ультразвукового исследования. Информационно-просветительские мероприятия - это работа с врачами и населением посредством средств массовой информации, подготовки информационных материалов, проведений лекций, семинаров.

Биологические 10,1 %

Медицинские

55,6 %

организации кружков. Особое место должно быть отведено контролирующим мероприятиям, в частности, мониторингу врожденных пороков развития, который внедрен на территориях РФ с 1999 г. и представляет собой систему определения и контроля популяционных частот врожденных пороков развития. Мониторинг не в полной мере внедрен в некоторых регионах РФ, в том числе, на территории Пермского края, что затрудняет полноценный анализ ситуации. Безусловно, необходим анализ ситуации и аудит исполнения уже существующих рекомендаций.

Значение препаратов фолиевой кислоты для профилактики врожденных пороков развития плода. Внедрение активных форм фолиевой кислоты у женщин, имеющих в анамнезе факт рождения ребенка или прерывания беременности плодом с врожденным пороком развития и/или хромосомной патологией, за 1-3 месяца до зачатия позволяет снизить частоту осложнений беременности, а также оптимизировать течение и исходы родов.

45,0'

45,0% -10,0% 35,0% 30.0% -> 25,0% -20,0% 15,0% -10,0% 5,0° о 0,0%

<7^

# Г

^ ¿Г

я*

•е' , V

¡у &>

Л

11 группа (Фолневая кпслота+Мет афошш). п=40

' II группа (Фолпевая кггслота), п=40

Рис 4. Частота осложнений беременности у женщин, принимавших различные формы фолиевой кислоты (* - р<0,05)

В подтверждение этого нами получены данные, свидетельствующие о том. что в группе женщин, принимавших активные формы фолиевой кислоты, угроза прерывания беременности встречалась достоверно реже, чем у женщин, принимавших традиционные формы фолатов второй группы. Разницы в показателях частоты инфекционно-воспалительных процессов различной локализации не было. У женщин, принимавших метафолин в сочетании с фолиевой кислотой (по 200 мкг), анемический синдром

регистрировался в 6 раз реже, чем в группе женщин, принимавших только фолиевую кислоту в дозе 400 мкг (5,0 и 30,0% соответственно), р<0,05. Большая разница в частоте анемии в исследуемых группах, вероятно, свидетельствует о важности в генезе анемии беременных не столько дефицита железа, сколько дефицита фолатов. Этот факт требует дальнейшего изучения. Для оценки плацентарных нарушений мы использовали данные, полученные при допплерометрическом исследовании в третьем триместре беременности (32-34 недели). В первой группе женщин нарушения плацентарного кровотока встречались у двух женщин (5,0%), что достоверно реже, чем во второй группе - у 9 (22,5%), р<0,05 (рис. 4). Что касается такого осложнения беременности, как поздние гестозы, то они также преобладали во второй группе пациенток, однако, разница не являлась статистически значимой (10,0 и 15,0%). При этом в группе женщин, принимавших метафолин, поздние гестозы встречались в форме водянки (у двух женщин) и артериальной гипертензии, вызванной беременностью (у двух женщин); в группе женщин, принимавших фолаты в виде фолиевой кислоты - в форме водянки (у трех женщин), артериальной гипертензии, вызванной беременностью (у двух женщин) и нефропатии I степени (у одной женщины). При анализе частоты ранних токсикозов достоверных различий в обеих группах не получено — по 7,5% в каждой группе. Как видно по результатам, представленным в таблице 2, у женщин, принимавших 200 мкг фолиевой кислоты и 200 мкг метафолина в сочетании с ДГК, роды в сроке до 37 недель произошли у 2,5% женщин в первой группе и у 12,5% во второй группе. Разница в средней массе у новорожденных в двух группах статистически недостоверна, однако длина тела у детей первой группы значимо превышала данный показатель во второй группе. В первой группе оценка по шкале Апгар на первой минуте после рождения была достоверно выше, чем во второй группе равна, а на 5 минуте после рождения разница не была статистически значима. Частота врожденных пороков развития в первой группе составила 2,5% (один случай), что достоверно реже, чем во второй - 12,5% (5 случаев). Достоверная разница в частоте осложнений между группами отмечена по частоте первичной слабости родовой деятельности (17,5% в первой группе, 2,5% - во второй) и эпизиотомий (35,0 и 12,5% соответственно). Другие осложнения встречались одинаково часто в обеих группах.

Таблица 2.

Исходы беременностей и родов в зависимости от применения различных препаратов

фолиевой кислоты

Показатель I группа (Фолиевая кислота+Метафолин), п=40 II группа (Фолиевая кислота), п=40 Р

Срок беременности на момент родов менее 37 недель 2,5% (один человек) 12,5% (5 человек) <0,05

Врожденные пороки развития 2,5% (один человек) 12,5% (5 человек) <0,05

Средняя масса новорожденных, г 3330,58±566,08 3223,75±585,29 >0,05

Средняя дайна тела, см 53,12±1,44 49,97±3,92 <0,05

Средняя оценка по шкале Апгар на 1 мин., баллы 8,5±1,13 7,83±0,8 <0,05

Средняя оценка по шкале Апгар на 5 мин., баллы 9,0±1,82 8,75±1,06 >0,05

Возможно, не только фолиевая кислота сыграла роль в положительном влиянии на течение беременности и родов, но и полиненасыщенные жирные кислоты, входящие в витаминный комплекс.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на наметившуюся благоприятную тенденцию к снижению

младенческой смертности от врожденных пороков развития в Пермском крае, данный

показатель за 2011 год, по-прежнему, превышает общероссийский уровень и уровень

ПФО в 1,3-1,5 раза, что обусловлено отсутствием мониторинга данного показателя,

21

недостаточной эффективностью системы пренатальной диагностики, недостатками в ведении беременных и низким процентом проводимой прегравидарной подготовки.

2. На протяжении последних пяти лет в Пермском крае среди врожденных пороков развития, обусловливающих младенческую смертность, на первом месте регистрируется врожденные пороки сердечно-сосудистой системы (42-60%) и множественные врожденные пороки развития (19-45%).

3. Факторы, влияющие на младенческую смертность от врожденных пороков развития, целесообразно подразделять на биологические (возраст, наличие наследственной отягощенности по врожденным порокам развития и хромосомным аномалиям), социально-гигиенические (профессиональные вредности, вредные привычки) и медицинские. К числу медицинских факторов относится низкий процент использования у женщин репродуктивного возраста эффективных методов контрацепции, в частности, КОК (6,0 %); хронические инфекционно-воспалителыше заболевания, как генитальной, так и экстрагенигальной локализации, в частности, хламидийная инфекция (в 5 раз).

4. Эффективность пренатальной диагностики врожденных пороков развили, ставших причиной младенческой смертности в Пермском крае, на протяжении последних шести лет остается низкой - 25,2 %. При этом выявляемость при ультразвуковом скрининге в первом триместре составляет 1,5 %, во втором - 9,4 %, в третьем - 14,4 %. При биохимическом скрининге второго триместра отклонения имели место в 50,5 % случаев. Несоблюдение существующих алгоритмов регистрируется в 39,2 % наблюдений.

5. Доля корригируемых факторов, обусловливающих младенческую смертность от врожденных аномалий в Пермском крае составляет 55,6 ± 3,4 %. Реальным инструментом снижения младенческой смертности от врожденных пороков развития может быть краевая программа, включающая организационные, методические, информационно-просветительские, контролирующие и аналитические мероприятия.

6. Дополнительными прогностическими факторами формирования врожденных пороков развития плода являются нарушения менструальной функции, отягощенная наследственность по онкологической патологии, инфекционно-воспалителыше заболевания различной локализации (хламидийная инфекция), значения лейкоцитарного индекса интоксикации у беременных в первом триместре выше 3,0. Пациенткам, входящим в группу риска по возникновению врожденных дефектов у плода, целесообразно назначение активных форм фолиевой кислоты (метафолина) на прегравидарном этапе и на протяжении периода гестации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программа по снижению младенческой смертности от врожденных пороков развития в Пермском крае должна включать в себя методические, организационные, информационно-просветительские, контролирующие и аналитические разделы.

2. Организационные мероприятия должны представлять собой укомплектование и оснащение медико-генетических консультаций, подготовку врачей ультразвуковой диагностики, в т.ч. экспертного уровня, улучшение ультразвуковой аппаратуры, увеличение времени проведения ультразвукового исследования.

3. В ряду контролирующих мероприятий первостепенное значение необходимо придать введению мониторинга врожденных пороков развития, представляющего собой систему определения и контроля популяционных частот врожденных пороков развития.

4. Для повышения эффективности периконцепционной профилактики врожденных пороков развития плода должна проводиться своевременная диагностика и адекватное лечение инфекций урогенигального тракта, в том числе, обязательное обследование всех женщин на наличие возбудителя хламидийной инфекции методом ПЦР, коррекция гормональных нарушений и оценка факторов риска рождения ребенка с врожденным пороком развития на этапе прегравидарной подготовки.

5. В группу риска по возникновению врожденных пороков развития у плода следует включать пациенток с нарушением менструальной функции, невынашиванием, инфекционно-воспалигельными заболеваниями различной локализации, отягощенной наследственностью по онкологической патологии и сахарному диабету. В комплекс подготовки данной категории женщин к беременности необходимо включить устранение производственных вредностей; вредных привычек, на что должны быть направлены действия не только акушеров-гинекологов, но и участковых терапевтов, цеховых терапевтов, врачей-профпатологов, а также работодателей как на прегравидарном этапе, так и в гестационный период.

6. При планировании беременности у женщин из группы риска по возникновению врожденной патологии плода целесообразно назначать препараты, содержащие активные формы фолиевой кислоты за 1-3 месяца до предполагаемого зачатия и на протяжении всего периода гестации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гостева, Е.О. Акушерские аспекты проблемы перинатальной и младенческой смертности от врожденных пороков развития в г. Перми и Пермском крае / Е.О. Гостева // Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Пермь. — 2009. - С. 249-254.

2. Гостева, Е.О. Проблема перинатальной и младенческой смертности от врожденных пороков развития в Пермском крае. Пути решения / Е.А. Сандакова, Е.О.Гостева // Materials of IV (ХШ) International Scientific Conference "Oncology -XXI Century. Public Health and Education". - 2009. - Ho Chi Minh. - C. 239-243.

3. Гостева, Е.О. Современное состояние проблемы младенческой смертности от врожденных пороков в г. Перми / Е.О. Гостева, Е.А. Сандакова // Материалы П Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей». - Пермь, 2011. - С. 16-21.

4. Гостева, Е.О. Судьбоносная профилактика. Препараты фолиевой кислоты и беременность у женщин с вровденными пороками развития плода в анамнезе / Е.А. Сандакова, Е.О. Гостева // StatusPraesens. -М.: Изд-во журнала StatusPraesens 2013.-№4(15).-С. 48-52.

5. Гостева, Е.О. Сравнительная эффективность препаратов фолиевой кислоты при беременности в зависимости от времени начала приема / Е.А. Сандакова, Е.О. Гостева // Пермский медицинский журнал. - 2012. - Т.29, №1. - С. 38-42. (Из списка журналов, рекомендованных ВАК).

6. Гостева, Е.О. Акушерские аспекты проблемы младенческой смертности от врожденных пороков развития / Е.А. Сандакова, Е.О. Гостева // Здоровье семьи -21 век» - 2012. - №2. - URL: http://fh-21.perm.ru/download/2012-2-9.pdf. (Из списка журналов, рекомендованных ВАК).

7. Гостева, Е.О. Влияние препаратов фолиевой кислоты на течение и исход беременностей у женщин с врожденными пороками развития плода в анамнезе / Е.А. Сандакова, Е.О. Гостева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2012. - Т. 11, № 6. - С. 82-87. (Из списка журналов, рекомендованных ВАК).

8. Госгева, Е.О. Эффективность препаратов фолиевой кислоты при беременности у женщин с врожденными пороками развития плода в анамнезе / Е.А. Сандакова, Е.О. Гостева // Лечение и профилактика. - 2013. - Т. 2, № 6. (Из списка журналов, рекомендованных ВАК).

Подписано в печать 04.10.2013. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1755/2013.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342)219-80-33.