Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Пути совершенствования медико-организационных подходов к лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля

На правах рукописи

ШУТОВА НАТАЛЬЯ ВАЛЕНТИНОВНА

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИВАНОВО-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научный руководитель -

кандидат медицинских наук Чумаков Александр Сергеевич Научный консультант -

доктор медицинских наук, профессор Васильева Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович доктор медицинских наук, профессор Кулигин Олег Васильевич

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО "Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова"

Защита состоится «__» ноября 2004 г. в "_" часов на заседании

диссертационного совета К 208.028.01 ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ по адресу: 153731, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Город-кова» МЗ РФ

Автореферат разослан «__»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.А. Панова

fLC-Cf - Y

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы определяется отмечаемым в последние 25 лет стремительным увеличением распространенности во всем мире заболеваний легких, что нашло отражение в официальных документах ВОЗ, Европейского Респираторного Общества (ERS), Американского торакального общества и Всероссийского научного общества пульмонологов.

По прогнозам специалистов, из-за резких изменений экологии, XXI век станет веком легочной патологии и эта группа заболеваний будет делить первое место с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и новообразованиями (Клод Ленфан, 2003; Чучалин А.Г., 2003).

Проведенные в России исследования свидетельствуют о том, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам общей практики с заболеваниями органов дыхания, преимущественно верхнего отдела (Чучалин А.Г., 2003).. По данным официальной статистики в 1999 году частота впервые зарегистрированных болезней органов дыхания составила 16938,2 человека на 100 000 населения.

К числу наиболее распространенных заболеваний человека относят и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). Она занимает 4 место в структуре причин смерти и наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности активной части населения. Вместе с тем, по данным литературы, только около 25% случаев ХОБЛ диагностируются своевременно, основная же часть диагностируется в поздних стадиях, когда средства современной лечебной программы не позволяют затормозить неуклонное прогрессирование болезни, являющееся основной причиной высокой смертности больных ХОБЛ (Чуча-лин А.Г., 2003; Овчаренко СИ., 2004; Лещенко И.В., 2004; Шмелев Е.И., 2004).

В последние годы проведено достаточно много исследований по проблеме совершенствования лечебно-диагностической помощи больным с ХОБЛ, посвященные разработке и научному обоснованию новых форм обучения пациентов (астма-школа, школа пациента с ХОБЛ, и др.), совершенствованию амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи больным (пульмонологические кабинеты поликлиник, обучение больных в стационарных отделениях). В то же время, крайне мало исследований, рассматривающих региональные особенности эпидемиологии ХОБЛ и организации помощи при данной патологии, а также влияние факторов прямого и косвенного воздействия на успешность реализации программ профилактики и реабилитации в пульмонологии в условиях региона. Недостаточно полно в литературе освещены вопросы анализа причин нарушения качества медицинской помощи больным с ХОБЛ в современных условиях, в том числе не сформированы четкие преставления о типичных медико-социальных и психологических характеристиках пациентов с ХОБЛ с позиций их значимости в проблеме качества медицинской помощи.

i'ut, :i..^,>>u<<.W(bNÀe I БИБЛИОТЕКА |

Поэтому поиск решения вопросов совершенствования организации ранней диагностики, своевременного и адекватного лечения, динамического наблюдения больных с заболеваниями органов дыхания может иметь важное медико-социальное значение.

В связи с этим, целью работы определено: на основе комплексного социально-гигиенического исследования факторов, определяющих результативность лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля (на примере ХОБЛ) разработать медико-организационные подходы к их коррекции.

Задачами исследования определены:

1. Дать интегральную характеристику качества услуг пульмонологического профиля в Ивановской области (на примере ХОБЛ).

2. Установить роль фактора материально-технического оснащения региональной пульмонологической службы в обеспечении результативности данного вида помощи.

3. Установить роль фактора взаимодействия субъектов медицинской услуги (врача и пациента с ХОБЛ) в обеспечении ее результативности.

4. Установить влияние социально-гигиенических, личностных, медико-биологических факторов со стороны потребителей медицинских услуг на результативность помощи больным с ХОБЛ.

5. Определить вклад влияния отдельных свойств качества пульмонологической услуги на ее результативность.

6. Разработать комплекс предложений по совершенствованию медико-организационных подходов к оказанию лечебно-диагностической помощи больным с ХОБЛ и повышению ее результативности на региональном уровне.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Базу исследования составили учреждения здравоохранения Ивановской области, оказывающие помощь больным пульмонологического профиля. Программа исследования включала социально-гигиенические, математико-статистические методы, метод экспертных оценок, метод организационного эксперимента.

Научная новизна заключается в том, что впервые: уточнена роль фактора материально-технического оснащения пульмонологической службы в обеспечении результативности данного вида помощи в разрезе районов Ивановской области;'

получен комплексный портрет врача и пациента с ХОБЛ, как субъектов взаимодействия в процессе оказания пульмонологических услуг; уточнена роль фактора успешности взаимодействия врача и пациента в обеспечении результативности пульмонологической помощи (на примере ХОБЛ);

определен вклад влияния отдельных свойств качества пульмонологической услуги на ее результативность (на примере ХОБЛ);

определено влияние характеристик потребителей пульмонологических услуг на результативность помощи больным с ХОБЛ; научно обоснован, разработан и апробирован в эксперименте комплекс медико-организационных предложений по совершенствованию лечебно-диагностической помощи больным с ХОБЛ на региональном уровне, включающий оценку и управление факторами, определяющими ее результативность.

Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что органам управления здравоохранением региона представлены научно обоснованные данные о показателях качества работы пульмонологической службы (на примере Ивановской области), о структуре дефектов оказания помощи больным с ХОБЛ, готовности лечебно-профилактических учреждений региона к оказанию данного вида помощи, что будет способствовать принятию своевременных и обоснованных управленческих решений по совершенствованию работы службы; предложенные тест-карты по информированности пациентов по вопросам сохранения здоровья и профилактики обострения заболевания, отношения и участия врачей общелечебной сети в данной работе, шкалы группового прогноза снижения результативности помощи больным с ХОБЛ могут быть использованы в других территориях страны для оптимизации системы лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы исследования использованы при разработке «Концепции развития здравоохранения Ивановской области до 2008 года». По материалам исследования издано информационное письмо Управления здравоохранения Ивановской области для врачей общей практики, специалистов-пульмонологов и организаторов здравоохранения " Пути совершенствования медико-организационных подходов к лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля на региональном уровне" (2004 г). Обобщенные результаты проведенных исследований, а также подготовленные документы методического характера, нашли применение при проведении практических занятий со студентами кафедры общественного здоровья и здравоохранения, правоведения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (ГОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ), а также внедрены в Ивановской Областной клинической больнице и ряде МУЗ г. Иваново.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2004), Национальных конгрессах «Болезни органов дыхания» (Москва, 2002, 2003, 2004), Региональных научно-практических конференциях "ХОБЛ " (Иваново, 2004), на межкафедральной конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения, правоведения, медицинской информатики и ис-

тории медицины, терапии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Результативность лечебно-диагностических мероприятий у больных с ХОБЛ зависит не только от материально-технического оснащения пульмонологической службы, но и от качественных характеристик взаимодействующих субъектов (врача и пациента) и их соотношения, комплексная оценка которых может быть дана с использованием методического инструментария, изложенного в данной работе.

2. Основу медико-организационных подходов совершенствования оказания лечебно-диагностической помощи больным с ХОБЛ на региональном уровне могут составить данные о факторной" детерминированности результативности медицинских услуг больным с ХОБЛ, состоянии других свойств качества и взаимоотношений в системе «потребитель-производитель медицинских пульмонологических услуг».

Личное участие автора. Автор принимала личное и непосредственное участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации, проводила сбор, обработку и анализ данных, осуществляла внедрение предложений в практику здравоохранения. Доля участия автора в накоплении, обработке информации, обобщении и анализе материала 100%.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего 124 наименования источников (76 отечественных и 48 иностранных авторов). Объем диссертации составляет 158 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками. Приложение включает документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и выносимые положения на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных источников по проблеме.

Вторая глава посвящена характеристике базы, изложению методики и программы исследования. Программа исследования включала семь этапов и предусматривала использование следующих методов: метод обзора литературы; эпидемиологический, социологический, социально-психологический, социально-гигиенический; метод экспертных оценок; математико-статисти-ческий. Базу исследования составили учреждения здравоохранения Ивановской области, оказывающие помощь больным пульмонологического профиля. На первом этапе проведена оценка показателей результативности работы пульмонологической службы Ивановской области за последние пять лет.

Программа сбора материала предусматривала выкопировку данных из статистических отчетов ЛПУ (ф-а 30), а также материалов официальной статистики за период 1997-2003 гг.. Программа обработки материала включала расчет показателей уровня и структуры заболеваемости (заболеваемости по обращаемости и госпитализированной заболеваемости) по классу «болезни органов дыхания» по области и по городу Иваново, а также структуры патологии. Программа исследования предусматривала разработку экспертным путем модели конечных результатов лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля. Рассчитывался коэффициент результативности пульмонологической помощи по районам по предложенной нами формуле. Второй этап исследования был посвящен комплексной оценке качества структуры материально-технической базы ЛПУ Ивановской области с позиции ее готовности к оказанию помощи больным пульмонологического профиля. Вначале был сформирован региональный стандарт оснащения ЛПУ общего профиля (муниципальных многопрофильных больниц, ЦРБ) медицинской техникой для оказания лечебно-диагностической помощи больным с ХОБЛ, для этого экспертным путем был определен перечень необходимого оборудования и минимально необходимое его количество. Программа этого этапа предусматривала выкопировку данных из материалов годовых отчетов (ф-а 30) медицинских учреждений г. Иваново и области и расчет коэффициентов соответствия МТБ нормативному уровню. Проведен порайонный анализ оснащенности ЛПУ Ивановской области медицинской техникой для оказания помощи больным пульмонологического профиля и определена связь уровня материально-технического оснащения ЛПУ и результативности их работы по оказанию помощи больным пульмонологического профиля. Третий этап исследования был посвящен анализу качества медицинских услуг больным пульмонологического профиля в ЛПУ г. Иваново и Ивановской области по методике экспертизы, дифференцированной по свойствам качества (Васильева Т.П., с соавт., 2003). Объем наблюдения - 300 случаев оказания помощи больным пульмонологического профиля. Результаты экспертной оценки заносились в карту «Экспертной оценки случая оказания помощи больным пульмонологического профиля». Программа сбора материала предусматривала также использование данных социологического опроса по блоку анкеты «Удовлетворенность пациента оказанной помощью». Исследование проводилось среди пациентов обратившихся в ЛПУ г. Иваново и Ивановской области по поводу хронической обструктивной болезни легких методом случайного отбора. Объем выборочной совокупности - 300 пациентов. На этом же этапе определялась связь полноты реализации свойства результативности от состояния других свойств качества медицинских услуг пульмонологического профиля. Для этого, использован расчет коэффициента ранговой корреляции. Материалы исследования по данному этапу позволили определить ранговое место результативности, среди других свойств качества услуг пульмонологического профиля, частоту ее нарушения в расчете на 100

законченных случаев лечения больных с ХОБЛ, а также установить связь результативности с полнотой реализации других свойств качества услуг пульмонологического профиля. Четвертый этап исследования был посвящен комплексной оценке качественных характеристик пациентов пульмонологического профиля. Единица наблюдения - пациент, обратившийся в ЛПУ по поводу хронической обструктивной болезни легких (впервые или в связи с обострением) в 2003 году. Объем исследования - 300 пациентов. Программа сбора материала предусматривала использование метода социологического опроса по специально составленной анкете «Карта социально-гигиенического исследования медико-социальных характеристик больных с хронической об-структивной болезнью легких», включающей следующие блоки вопросов: социальный статус, образ жизни, уровень медицинской информированности пациента, использование методов саморазвития в укреплении здоровья. Изучение психологических характеристик пациентов предусматривало использование пакета стандартизованных тестов (тест на оценку характера межличностного взаимодействия Т. Лири, тест на характер поведения в конфликте Томаса, тест на уровень мотивации Т. Элерс, тест на тип темперамента Айзенка, тест на ценностные ориентации М.Рокича, тест на коммуникабельность В. Ряховского). Программа обработки материала исследования предусматривала занесение данных в компьютер (программа Excel) и обработку их с помощью специальных программ, а также расчет индексов соответствия по пяти компонентам характеристики пациента: социальный статус, образ жизни, уровень медицинской информированности, использование методов саморазвития в укреплении здоровья, личностный статус. На пятом этапе изучались показатели качества структуры медицинских кадров ЛПУ Ивановской области с учетом их готовности к оказанию квалифицированной помощи больным пульмонологического профиля. Исследование носило характер основного массива и предусматривало опрос всех врачей-терапевтов поликлиник и стационаров г. Иваново, а также врачей-пульмонологов, работающих в консультативной поликлинике и специализированном отделении стационара ОКБ. Объем выборочной совокупности - 300 единиц (в том числе, 283 врача общелечебной сети, 17 врачей-пульмонологов). Качественные характеристики медицинского персонала, работающего в условиях общелечебной сети и специализированного отделения изучались с использованием социологического опроса по специально составленной анкете - «Карта социально-гигиенического исследования медико-биологических, медико-социальных, медико-организационных, социально-трудовых характеристик врачей». Программа сбора материала предусматривала также использование метода тестирования по пакету психологических тестов на той же статистической совокупности врачей. Отметим, что опрос проводилась по однотипной методике с пациентами, т.е. включал аналогичный набор тестов, что позволило в дальнейшем провести сравнительный анализ соответствующих характеристик производителей и потребителей медицинских услуг пульмонологического профиля. На

этом же этапе проводилась оценка уровня профессиональной подготовленности врачей общелечебной сети с позиции готовности к оказанию квалифицированной помощи больным пульмонологического профиля. Объем наблюдения составил 300 врачей (в том числе, 283 врача общелечебной сети, 17 врачей-пульмонологов). Программа сбора материала предусматривала использование тест-карты «Уровень профессиональной компетентности врачей по вопросам оказания помощи больным пульмонологического профиля», составленной на основе квалификационных тестов для врачей-терапевтов. Испытуемым необходимо было ответить на 50 вопросов. По результатам оценки врачебного персонала рассчитывались индексы соответствия качественных характеристик врача оптимальному их уровню. Затем рассчитывался индекс совпадения качественных характеристик врача и пациента (ИСовп.) по 5 блокам («социальный статус», «образ жизни», «личностный статус», «профессиональная компетентность (информированность)», «саморазвитие»). Обработка полученной информации с применением ЭВМ предусматривала расчет относительных показателей, оценку достоверности различий показателей в группах сравнения по критерию 1 Стьюдента, графический анализ. Использование единой методики для комплексной оценки качественных характеристик врача и его пациента с ХОБЛ позволило провести оценку и сопоставительный анализ качественных признаков данных субъектов на предмет их совпадения. Шестой этап исследования предусматривал анализ влияния потребительских и медицинских факторов на результативность оказания медицинских услуг больным с ХОБЛ. Для этого по материалам четвертого этапа исследования, методом типологического отбора были выделены две группы сравнения: первая - случаи с высокой и низкой результативностью лечения больных с ХОБЛ. Формирование данных групп проводилось по критериям модели конечных результатов, разработанной на первом этапе. Затем в группах сравнения определялась распространенность различных факторов и выявлялись между ними достоверные различия и взаимосвязь. Для выявления достоверных различий и взаимосвязи между изучаемыми признаками были использованы соответственно критерий Стьюдента, а для определения силы и направления связи между признаками - метод ранговой корреляции Спир-мана. На седьмом этапе разрабатывался и апробировался в эксперименте комплекс предложений по совершенствованию медико-организационных подходов к оказанию лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля (на примере ХОБЛ) на региональном уровне. В течение 2003 г. проведена апробация предложений на базе пульмонологической службы г. Иваново. Медико-социальная эффективность предложенных мероприятий оценивалась по показателям результативности и дефектов.

В главе 3 представлен анализ состояния результативности пульмонологической помощи на территориальном уровне и оценка роли фактора материально-технического оснащения лечебно-профилактических учреждений в ее обеспечении. Установлено, что результативность пульмонологиче-

ской помощи в современных условиях недостаточна за счет высоких показателей первичной заболеваемости (198,7%о), смертности (0,45%о) и первичной инвалидности (2,3%оо) по классу болезней органов дыхания и имеет тенденцию к снижению (темп прироста заболеваемости по обращаемости за 5 летний период составил 4,6%, смертности - 136,8%, первичной инвалидности 5,6%).

Анализ распространенности болезней органов дыхания по районам области за период с 1993 по 1997 год показал, что в большинстве районов имеется тенденция к увеличению уровня показателей. Лишь в 7 районах области отмечена тенденция к снижению показателей общей заболеваемости патологией органов дыхания. В то же время, отмечено значительное превышение среднеобластных уровней показателей заболеваемости в крупных городах области: г. Иваново (на 10,8%), г. Кинешме (на 14,7%), г. Тейково (на 10,5%), г. Шуя (на 16,0%), где показатели распространенности ХОБЛ превышали среднеобластной уровень в 1,5 раза. Установлено, что индекс результативности имел наибольшие отклонения от среднеобластных в сторону снижения в 2 районах области и г. Иваново, и в сторону превышения в 17 районах.

Определено, что в структуре заболеваемости органов дыхания второе ранговое место (после ОРЗ) занимает хроническая обструктивная болезнь легких - 7,7%. За последние годы (1997-2002гг) отмечено увеличение числа состоящих на диспансерном учете пациентов с хронической обструк-тивной болезнью легких на 13,4%, а темп прироста заболеваемости с временной нетрудоспособности по данной нозологической группе составил 1,2%.

Для оценки состояния материально-технической базы лечебно-диагностических учреждений г. Иваново и Ивановской области с позиций их готовности к оказанию помощи больным пульмонологического профиля использованы результаты экспертного анализа ресурсообеспеченности медицинских учреждений. Установлено, что качество структуры материально-технической базы в условиях региональной пульмонологической службы недостаточно (коэффициент соответствия материально-технической базы составил 0,7 против 1,0), имеет достоверные зональные различия по районам территории (в 67,7% районов он колеблется в пределах 0,5-0,7, в 34% районов он составляет 0,7-0,8, в 10% - более 0,8). Укомплектованность службы бронхоскопами составляет 82%, спирографами составляет 94%, пикфлоумет-рами - 24%. Отмечено, что 5 районов области не имеют флюорографических установок, а в 8 районах ЛПУ испытывают постоянные перебои с обеспечением расходными материалами. Отмечается высокая изношенность лабораторного оборудования (70% и более), также хроническая нехватка реактивов. Кроме того, отмечено, что из 137 рентгеновских аппаратов 119 (т.е. 86,9%) выработали срок эксплуатации. В области имеется 58 флюорографов, из которых 81% физически и морально устарело, требует ремонта и модернизации.

Для уточнения роли фактора материально-технического оснащения учреждений здравоохранения в обеспечении результативности пульмонологической помощи проведен сравнительный анализ данных показателей по районам Ивановской области. Установлены достоверные различия в уровне коэффициента качества структуры материально-технической базы для оказания медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких в районах области (р<0,05). Наиболее низкий уровень коэффициента качества структуры материально-технической базы отмечен в Верхне-Ландеховском, Гаврилово-Посадском, Лухском, Приволжском, Южском районах области, тогда как в Заволжском, Кинешемском, Родниковском, Юрье-вецком районах и областном центре данный показатель соответствовал среднеобластному или был выше его.

Оценка взаимосвязи уровня показателя качества структуры материально-технической базы ЛПУ и результативности пульмонологической помощи по данным субъекта Федерации (Ивановской области) с использованием корреляционного анализа позволила установить, что между данными показателями имеется сильная прямая корреляционная связь (р=+0,94).

В главе 4 представлен анализ и взаимоотношение качества медицинских услуг пульмонологического профиля с результативностью и другими его свойствами (по данным Ивановской области). Результаты экспертной оценки медицинской помощи пациентам с хронической обструктивной болезнью легких позволили установить, что в современных условиях свойство качества медицинских услуг пульмонологического профиля «результативность» по частоте нарушений (46,2 на 100 стационарных и 76,9 поликлинических экспертиз) входит в группу ведущих на равнее с такими как: своевременность (65,4 на 100 стационарных и 76,4 на поликлинических экспертиз), научно технический уровень (65,5 и 76,9 на 100 экспертиз), уникальность (65,2 и 76,6 на 100 экспертиз), удобство (51,6 и 55,4 случаев нарушений на 100 экспертиз).

Установлена приоритетность обеспечения свойства результативности для полной реализации качества медицинских услуг пульмонологического профиля. По данным расчетов установлено, что между результативностью медицинской услуги пульмонологического профиля и полнотой реализации других свойств качества данных услуг имеется прямая сильная связь (р=+0,99). При этом наиболее достоверные различия в уровне результативности отмечены от таких свойств как: адекватность (частота нарушений соответственно 58,2 и 30,3 на 100 экспертиз), удовлетворенность пациента (соответственно 36,4 и 14,7 на 100 экспертиз), профессиональная компетентность (соответственно 58,5 и 36,8 на 100 экспертиз), научно-технический уровень (соответственно 86,6 и 72,5 на 100 экспертиз), преемственность (соответственно 66,2 и 47,3 на 100 экспертиз). Результаты данного этапа исследования явились основой для дальнейшего изучения факторов потребительского и

медико-организационного порядка, которые могут влиять на полноту реализации результативности медицинских услуг пульмонологического профиля.

В главе 5 представлена комплексная оценка качественных характеристик субъектов взаимодействия в системе «потребитель-производитель медицинской услуги пульмонологического профиля», как фактора обеспечения ее результативности. Анализ характеристик врачей и их пациентов с хронической обструктивной болезнью легких проводился по 5 группам параметров (социальный статус, образ жизни, личностный статус, информированность (компетентность) по вопросам ХОБЛ, саморазвитие).

Установлено, что для контингента больных с ХОБЛ характерно преобладание следующих социальных характеристик: некоторое преобладание мужчин (64,0%); значительный удельной вес возрастной группы 30-50 лет -38,1%, основная часть пациентов (41,1%) относится к рабочим, высокий процент лиц с низким материальным достатком (33,8%). Индекс соответствия качественных характеристик пациента по социальному статусу составил в целом 73,3%, в том числе по полу - 66,7%, по возрасту - 83,3%, образованию - 73,3%, месту жительства - 86,7%, материальному положению - 60%.

Для образа жизни основной части пациентов с ХОБЛ характерно: высокая физическая (51,7%) и гигиеническая активность (62,9%), низкая медицинская активность, высокий уровень влияния вредных для здоровья факторов на рабочем месте (66,0%), высокий уровень нервно-психического перенапряжения (48,7%). Отмечено, что соблюдают принципы здорового образа жизни (физическая активность, отдых, полноценный сон, полноценное питание, умение справляться со стрессами) после установления диагноза ХОБЛ 55,7% пациентов, игнорируют их 44,3% опрошенных больных. По образу жизни индекс соответствия качественных характеристик пациента составил в целом 76,7%, в том числе по физической активности - 76,7%, гигиенической активности - 80%, рекреационной - 70%, хозяйственно-бытовой -83,3%, медицинской - 76,7%.

Анализ, полученных в ходе психологического тестирования данных показал, что у большинства пациентов (40,5%) преобладают свойства характерные меланхоликам, большинство из них ориентировано на сотрудничество и добрые отношения с медицинскими работниками (55,1 %), имеют неоптимальный уровень коммуникабельности (57,8%), не умеют разрешать конфликтные ситуации (75,7%) и имеют ценностную ориентацию на «здоровье». Индекс соответствия качественных характеристик пациента по личностному статусу составил в целом 73,3%, в том числе по темпераменту - 73,3%, по направленности личности - 70%, по коммуникабельности - 76,7%, по конфликтности - 66,7%, по ценностным ориентациям - 73,3%, мотивации к здоровому образу жизни - 90%.

Индекс соответствия качественных характеристик пациента по медицинской информированности составил в целом 56,7%, в том числе право-

вая информированность - 40%, организационная - 50%, лечебная - 66,7%, диагностическая - 66,7%, профилактическая - 60%.

Установлено, что проявляют высокую информационную медицинскую активность (много читают по медицине, смотрят телепередачи, слушают радиопередачи, посещают лекции) лишь треть пациентов (36,4%), тогда как 63,6% респондентов отметили отсутствие интереса к подобного рода информации. Индекс соответствия качественных характеристик пациента по реализации принципа саморазвития составил в целом 76,7%, в том числе по использованию печатных источников для повышения медицинской информированности - 83,3%, по использованию телевизионных источников для повышения информированности - 76,7%, по использованию радио для повышения информированности - 86,7%, по использованию коллективных методов (лекций, и т.д.) для повышения информированности - 56,7%, по использованию индивидуальных методов для повышения информированности - 80%.

Проведена оценка качественных характеристик врачей, как субъекта взаимодействия при оказании медицинской услуги пульмонологического профиля.

В области работает 17 врачей-специалистов пульмонологического профиля, коэффициент укомплектованности составляет 74%. Все врачи имеют сертификат по специальности. Высокий уровень квалификации специалистов подтверждает наличие у 85,7% врачей высшей квалификационной категории. Кроме того, пульмонологическую помощь оказывают 283 врача - терапевта. Основная часть специалистов находится в активном, с позиции трудовой деятельности, возрастном периоде - 30-49 лет (55%), что также сочетается с наличием достаточно большого врачебного стажа (9-20 лет) (40%). Основная часть специалистов (50,2%) имеют квалификационную категорию, в том числе высшую -12,6%.

Согласно данным опроса, часть врачей испытывают социальные затруднения: жилищного плана (9,0% врачей поликлинического и 2,1% стационарного звена пульмонологической помощи), материального плана (практически все врачи, как поликлинического (98,0%), так и стационарного звена пульмунологической помощи не удовлетворены размерами своей заработной платы). Подавляющее большинство врачей-специалистов (98,0%), оказывающих помощь больным пульмонологического профиля, не может себе позволить расходовать денежные средства на укрепление здоровья, культурные потребности и покупку специальной литературы.

Индекс соответствия характеристик врачей по социальному компоненту «социальный статус» в целом составил 86,7%, в том числе по полу -66,6%, возрастному параметру - 86,7%, образовательному - 100%, место жительства - 93,3%, материальному положению - 83,3%.

Опрос показал, что значительная часть врачей имеют отклонения в состоянии здоровья (11,0% врачей поликлиник и 12,4% стационара) и нару-

шают принципы здорового образа жизни (16,7%)- Индекс соответствия характеристик врачей по «образу жизни» в целом составил 83,3%, в том числе по физической активности - 80%, гигиенической активности - 90%, рекреационной - 73,3%, хозяйственно-бытовой - 86,7%, медицинской - 80%. В следующем разделе мы остановимся на рассмотрении психологических характеристик врачей данного профиля.

Материалы опроса пациентов с хронической обструктивной болезнью легких продемонстрировали потребность пациентов в заботе, внимании, понимании и сострадании со стороны врачей. Данное обстоятельство потребовало оценки личностного статуса врачей, как фактора успешности их взаимодействия с больными, имеющими хроническую обструктивную болезнь легких. Анализ полученных в ходе тестирования данных показал, что у большинства врачей (41,5%) преобладают свойства характерные меланхоликам. Наиболее приоритетными для специалистов, оказывающим помощь пульмонологическим больным, являются ценностные ориентации «здоровье» (97,5%) и «интересная работа» (96%). Установлено, что часть врачей (14,4%) имеют коммуникативные затруднения в общении с пациентами, а часть не полностью удовлетворены своей настоящей работой (86,4%). Индекс соответствия характеристик врачей по компоненту «личностный статус» в целом составил 83,3%, в том числе по темпераменту - 76,7%, направленности личности - 83,3%, коммуникабельности - 83,3%, конфликтности - 76,7%, ценностным ориентациям - 83,3%, мотивации - 86,7%.

Тестирование врачей общелечебной сети по вопросам оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля показал, что уровень их подготовленности отклоняется от оптимального - высокие оценки имели 12,3% врачей, хорошие - 34,5%, удовлетворительные - 25,6%, неудовлетворительные - 26,7% врачей. Индекс соответствия характеристик врачей по компоненту «профессиональная компетентность» в целом составил 76,7%, в том числе по правовой - 60%, организационной - 66,7%, лечебной - 83,3%.

Профессиональному развитию специалистов может способствовать регулярное пополнение, имеющегося багажа знаний, новой информацией. Индекс соответствия характеристик врачей по компоненту «саморазвитие» в целом составил 83,3%, в том числе по использованию печатных источников -90%, по использованию телевизионных источников - 70%, по использованию радио - 66,7%, по использованию коллективных методов (лекций, и т.д.) -90%, по использованию индивидуальных методов - 93,3%.

Проведен сравнительный анализ совпадения характеристик врача и его пациента с хронической обструктивной болезнью легких. Анализ показал, что индекс соответствия качественных характеристик производителей и потребителей медицинских услуг пульмонологического профиля составляет 84%. Доля совпадающих и практически совпадающих характеристик составила 38,5% от общего их количества, в том числе по социальному статусу 40%, образу жизни - 80%, по личностному статусу - 50%, информированно-

сти (профессиональной компетентности) 0%, реализации принципа саморазвития 20%. По результатам корреляционного анализа установлено, что результативность медицинских услуг пульмонологического профиля в современных условиях на региональном уровне имеет сильную связь с такими факторами как: качественные характеристики пациента (р= +0,73), качественные характеристики врача (р=+0,8), совпадение качественных характеристик врача и пациента (р=+0,98), что свидетельствует о необходимости использования медицинской управляющей коррекции по данным направлениям.

В главе 6 раскрываются пути совершенствования медико-организационных подходов к повышению результативности медицинских услуг больным пульмонологического профиля на региональном уровне.

Данные исследования составили теоретическую базу разработанного и апробированного комплекса предложений по трем направлениям:

Первое направление - обеспечение оптимизации качества структуры и материально-технической базы пульмонологической службы в условиях районов территории. Для этого используется мониторинг показателя качества структуры базы и показателей результативности по районам.

Второе направление - обеспечение ассоциативности в оптимальных качественных характеристиках медицинских работников и пациентов, соответственно оказывающих и получающих медицинские услуги пульмонологического профиля. Оно включает: 1. Мероприятия по обеспечению оптимального качества структуры пациентов, получающих пульмонологические услуги, включающие: комплексную оценку качественных характеристик пациентов с бронхолегочной патологией с использованием «Шкалы комплексной оценки качественных характеристик пациента с бронхолегочной патологией» и специально разработанной тест-карты; проведение мероприятий целенаправленной коррекции управляемых отклонений качественных характеристик пациента от оптимального уровня, включающих: целевое информирование пациентов по вопросам сохранения здоровья и профилактики обострения заболевания с использованием типовой памятки, индивидуальную коррекцию образа жизни и медицинской активности пациентов. 2. Оптимизация готовности кадрового ресурса в обеспечении результативности пульмонологической помощи предусматривает следующее: 1. Оценку уровня знаний и умений врачей по вопросам профилактики, ранней диагностики и лечения, с использованием предложенной нами тест-карты; 2. Оценку качественных характеристик врачебного персонала, с использованием «Шкалы комплексной оценки качественных характеристик врача, оказывающего помощь больным пульмонологического профиля» и рекомендованного нами пакета тест-карт; 3. Адресную коррекцию отклоняющихся характеристик медицинского персонала, для чего следует использовать памятку, а также учебно-методический комплекс, включающий тематические лекции, научно-практические семинары, буклеты, список рекомендованной литературы.

3. Третья группа мероприятий включает обеспечение ассоциативности в оптимальных качественных характеристиках медицинских работников и пациентов, соответственно оказывающих и получающих медицинские услуги пульмонологического профиля. Тактика реализации этого направления предусматривает: 1. Оценку качественных характеристик пациентов по анкете и тест-картам; 2. Оценку качественных характеристик врачебного персонала по анкете и тест-картам; 3. Сопоставление качественных характеристик врачей и их пациентов, с использованием разработанной нами шкалы; 4. Определение характеристик по которым имеется достоверная разница; 5. Целевая коррекция различающихся характеристик или подбор копи-пары врач-пациент, сопоставимых по качественным характеристикам, при условии, что расхождения имеются более чем по половине характеристик и уровень отличий по ним превышает 50%.

Третье направление - совершенствование комплексного подхода к управлению результативностью медицинских услуг пульмонологического профиля на основе одновременного контроля за состоянием приоритетно значимых для ее состояния других свойств качества. Для этого используется методика экспертизы, дифференцированная по свойствам качества. Оптимизация лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля предусматривает совершенствование организационно-технологической составляющей пульмонологической помощи и системы контроля качества данного вида услуг. Для этого необходимо создать банк диагностических технологий региона - электронная запись, справочно-консульта-тивная служба.

На базе ЛПУ г. Иваново проводился эксперимент по внедрению комплекса предложений по совершенствованию лечебно-диагностической помощи больным с ХОБЛ, который обеспечил достижение медико-социальной эффективности, выразившейся снижением числа обострений ХОБЛ у пациентов, получающих помощь в поликлиниках г. Иваново в 2004 г. на 14%, снижения процента выхода на инвалидность на 5,6%, повышение уровня медицинской активности больных на 17%, их медицинской информированности на 46%.

ВЫВОДЫ

1. Результативность пульмонологической помощи в современных условиях недостаточна за счет высоких показателей первичной заболеваемости (198,7%о), смертности (0,45%о) и первичной инвалидности (2,3%о) по классу болезней органов дыхания и имеет тенденцию к снижению (темп прироста заболеваемости по обращаемости за 5 летний период составил 4,6%, смертности-136,8%, первичной инвалидности 5,6%).

2. Качество структуры материально-технической базы в условиях региональной пульмонологической службы недостаточно (коэффициент соответствия материально-технической базы составил 0,7 против 1,0), имеет

достоверные зональные различия по районам территории (в 67,7% районов он колеблется в пределах 0,5-0,7, в 34% районов он составляет 0,70,8, в 10% - более 0,8) и оказывает прямое сильное влияние на результативность оказываемых медицинских услуг пульмонологического профиля (р=+0,9).

3. Качество оказанных медицинских услуг пульмонологического профиля было снижено (интегральный показатель оценки составил 0,7, против 1,0) в большей степени за счет таких его свойств как: научно-технический уровень (65,5 на 100 стационарных и 76,9 на 100 поликлинических экспертиз), своевременность (65,4 и 76,4 на 100 экспертиз), уникальность (65,2 и 76,6 на 100 экспертиз), удобство (51,6 и 55,4 случаев нарушений на 100 экспертиз) доступность (35,8 и 62,7 на 100 экспертиз). В меньшей степени: действенность (соответственно 33,5 и 44,4 на 100 экспертиз), адекватность (34,7 и 33,3 случаев на 100 экспертиз), преемственность (18,7 и 57,4 случая на 100 экспертиз), профессиональная компетентность медицинского персонала (34,5 и 38,7 случаев а 100 экспертиз), оптимальность (31,1 и 35,7 на 100 экспертиз). При этом уровень снижения данных свойств качества оказывает прямое сильное влияние на снижение результативности услуг (р=+0,9). Наиболее достоверные различия в уровне результативности отмечены от таких свойств как: адекватность (частота нарушений при низкой и высокой результативности соответственно 58,2 и 30,3 на 100 экспертиз), удовлетворенность пациента (соответственно 36,4 и 14,7 на 100 экспертиз), профессиональная компетентность (соответственно 58,5 и 36,8 на 100 экспертиз), научно-технический уровень (соответственно 86,6 и 72,5 на 100 экспертиз) и преемственность (соответственно 66,2 и 47,3 на 100 экспертиз).

4. Качество структуры характеристик в системе «потребитель-производитель медицинских услуг пульмонологического профиля» характеризуется снижением комплексной оценки пациента (46,2 баллов против 63 возможных), главным образом за счет параметров информированности (на 44,3%), социального статуса (на 28%), личностных качеств (на 27,7%) и медицинского работника (51,8 баллов против 63), преимущественно за счет снижения компонентов «профессиональная компетентность» (на 23,3%), личностные качества (на 16,7%) и социаль-• ные характеристики (на 25,3%), а также наличием небольшого числа совпадений оптимальных характеристик (38,5%) и оказывает прямое сильное влияние на результативность медицинских услуг пульмонологического профиля, в том числе, по факторам «уровень качества пациента» (р=+0,73), «уровень качества врача» (р=+0,8), «степени совпадения оптимальных характеристик пациента и врача» (р=+0,98).

Комплекс предложений по совершенствованию пульмонологической помощи

на региональном уровне с учетом социально-экономических условий, вклю-

чающий шкалу комплексной оценки качественных характеристик пациента с ХОБЛ, тест-карты оценки уровня информированности пациентов с ХОБЛ по вопросам сохранения здоровья и предупреждения обострения заболевания, шкалу комплексной оценки качественных характеристик врача, оказывающего помощь больному пульмонологического профиля, карты сопоставительной оценки совместимости качественных характеристик врача и пациента с ХОБЛ, памятки и учебно-методические материалы для адресной коррекции характеристик врачебного персонала и пациентов, обеспечили достижение медико-социальной эффективности, выразившейся снижением числа обострений ХОБЛ у пациентов, получающих помощь в поликлиниках г. Иваново в 2004 г. на 14%, снижением процента выхода на инвалидность на 5,6%, повышение уровня медицинской активности больных на 17%, их медицинской информированности на 46%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям органов управления здравоохранения при разработке территориальных программ совершенствования системы пульмонологической помощи населению необходимо учитывать региональные особенности медицинской и социальной среды, выражающиеся в качественных характеристиках производителей и потребителей медицинских услуг и их сопоставимости, а также состоянии материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, для чего может использоваться методический подход, изложенный в данной работе.

2. При реализации процесса контроля качества пульмонологической помощи во внутриведомственном и вневедомственном звене следует дополнять традиционный методический подход, предполагающий установление нарушений компонентов качества, методикой фрагментации оценки по свойствам качества и их параметрам, что обеспечит адресную коррекцию отклонений.

3. Мероприятия по совершенствованию пульмонологической помощи пациентам с ХОБЛ на региональном уровне должны сопровождаться информационно-методической и научной поддержкой, для чего следует использовать памятки представленные в материалах данной работы.

4. Руководителям учреждений здравоохранения для повышения результативности помощи пациентам с ХОБЛ необходимо ввести мониторинг соответствующих показателей с использованием предложенных шкал.

5. Кафедрам последипломного образования медицинских ВУЗов, при формировании тематических планов учитывать, выявленные в ходе данного исследования «слабые места» в подготовленности врачей-терапевтов по вопросам пульмонологии, а также характерные дефекты работы врачей при оказании помощи больным с ХОБЛ.

6. При проведении мероприятий по гигиеническому воспитанию и обучению пациентов с ХОБЛ следует использовать разработанные автором тест-карты оценки уровня исходной медицинской информированности

пациента, позволяющие проводить адресную коррекцию знаний и умений пациентов по вопросам сохранения своего здоровья и предупреждения обострения заболевания.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Васильева Т.П., Краснова В.П., Губернаторова В.В., Желтякова В.В., Сальникова Т.А., Полюбина М.В., Устюжанина О.Я., Вурварг A.M., Макарова Н.И., Шутова Н.Н., Васильев М.Д. Оптимизация управления информированностью и отношением к восстановительному лечению у детей в условиях круглогодичного санаторно-курортного лагеря /Информационное письмо, Иваново, 2003.-40 с.

2. Васильева Т.П., Краснова В.П., Сальникова Т.А., Губернаторова В.В., Желтякова В.В., Макарова Н.И., Шутова Н.В., Мальков А.В., Малькова Д.А., Новосельский А.Н., Васильев М.Д., Устюжанина О.Я., Вурварг A.M. Комплект информационно-методических материалов по вопросам восстановительного лечения детей с хронической бронхолегочной патологией /Информационное письмо для врачей-педиатров и организаторов здравоохранения, Иваново.- 2003. - 48 с.

3. Калинина Э.П., Шутова Н.В., Аркина А.И., Борута С.А. Стандарты диагностики основных заболеваний легких //Пульмонология (приложение). Материалы десятого национального конгресса по болезням органов дыхания. С.Петербург, 1 -4 ноября 2000. - 47с.

4. Шутова Н.В., Аркина А.И., Бобкова ВА, Ефимова Е.Г. Причины гипердиагностики пневмоний //Пульмонология (приложение). Материалы международного конгресса «ИНТЕРАСТМА», Москва 20-21 октября 1998. - С.56

5. Богданов И.Т., Короткое Н.И., Путинцев Е.В., Панин В.Д., Бобков ВА, Рыбкин А.И., Аркина А.И., Шутова Н.В. Роль специализированной аптеки городского астмацентра в лечении пульмонологических больных. Материалы 3-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва 16-20 апреля 1998.-С. 123

6. Васильева Т.П., Таранов A.M., Чумаков А.С., Трофимов В.В., Калашников Н.М., Фролова Т.И., Лихова И.Н., Шутова Н.В. Качество терапевтических услуг и его экспертизы в условиях медицинского страхования. Монография, Москва.- 2004. - 237с.

7. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Шутова Н.В., Мушников Д.Л., Трофимов В.В. Пути совершенствования медико-организационных подходов к лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля на региональном уровне. Информационное письмо, Иваново, 2004. -15 с.

»18286

РНБ Русский фонд

2005-4 16524

Подписано в печать Формат бумаги 60x84 1/16.

Печ. л. 1,19 Усл. печл. 1,10 Тираж 100 экз. Заказ № 220

Отпечатано на ризографе

Полиграфический отдел ФГОУ ВПО Ивановской ГСХА 153012 г. Иваново, ул. Советская,45

Актуальность проблемы определяется отмечаемым в последние 25 лет стремительным увеличением распространенности во всем мире заболеваний легких, что нашло отражение в официальных документах ВОЗ, Европейского Респираторного Общества (ERS), Американского торакального общества и Всероссийского научного общества пульмонологов.

По прогнозам специалистов, из-за резких изменений экологии, XXI век станет веком легочной патологии и эта группа заболеваний будет делить первое место с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и новообразованиями (Клод Ленфан, 2003; Чучалин А.Г., 2003).

Проведенные в России исследования свидетельствуют о том, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам общей практики с заболеваниями органов дыхания, преимущественно верхнего отдела (Чучалин А.Г., 2003). По данным официальной статистики в 1999 году частота впервые зарегистрированных болезней органов дыхания составила 16938,2 человека на 100 000 населения.

К числу наиболее распространенных заболеваний человека относят хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). Она занимает 4 место в структуре причин смерти и наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности активной части населения. В месте с тем, по данным литературы, только около 25% случаев ХОБЛ диагностируются своевременно, основная же часть диагностируется в поздних стадиях, когда средства современной лечебной программы не позволяют затормозить неуклонное прогрессирование болезни, являющееся основной причиной высокой смертности больных ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2003; Овчаренко С.И., 2004; Лещенко И.В., 2004; Шмелев Е.И., 2004).

В последние годы проведено достаточно много исследований по проблеме совершенствования лечебно-диагностической помощи больным с ХОБЛ, посвященные разработке и научному обоснованию новых форм обучения пациентов (астма-школа, школа пациента с ХОБЛ, и др.), совершенствованию амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи больным (пульмонологические кабинеты поликлиник, обучение больных в стационарных отделениях). В то же время, крайне мало исследований, рассматривающих региональные особенности эпидемиологии ХОБЛ и организации помощи при данной патологии, а также влияние факторов прямого и косвенного воздействия на успешность реализации программ профилактики и реабилитации в пульмонологии в условиях региона. Недостаточно полно в литературе освещены вопросы причин нарушения качества медицинской помощи больным с ХОБЛ в современных условиях, в том числе не сформированы четкие представления о типичных медико-социальных и психологических характеристиках пациентов с ХОБЛ с позиций их значимости в проблеме качества медицинской помощи.

Поэтому поиск решения вопросов совершенствования организации ранней диагностики, своевременного и адекватного лечения, динамического наблюдения больных с заболеваниями органов дыхания может иметь важное медико-социальное значение.

В связи с этим, целью работы определено: на основе комплексного социально-гигиенического исследования факторов, определяющих результативность лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля (на примере ХОБЛ) разработать медико-организационные подходы к их коррекции.

Задачами исследования определены:

1. Дать интегральную характеристику качества услуг пульмонологического профиля в Ивановской области (на примере ХОБЛ).

2. Установить роль фактора материально-технического оснащения - региональной пульмонологической службы в обеспечении результативности данного вида помощи.

3. Установить роль фактора взаимодействия субъектов медицинской услуги (врача и пациента с ХОБЛ) в обеспечении ее результативности,

4. Установить влияние социально-гигиенических, личностных, медико-биологических факторов со стороны потребителей медицинских услуг на результативность помощи больным с ХОБЛ.

5. Определить вклад влияния отдельных свойств качества пульмонологической услуги на ее результативность.

6. Разработать комплекс предложений по совершенствованию медико-организационных подходов к оказанию лечебно-диагностической помощи больным с ХОБЛ и повышению ее результативности на региональном уровне.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Базу исследования составили учреждения здравоохранения Ивановской области, оказывающие помощь больным пульмонологического профиля. Программа исследования включала социально-гигиенические, математико-статистические методы, метод экспертных оценок, метод организационного эксперимента.

Научная новизна заключается в том, что впервые:

- уточнена роль фактора материально-технического оснащения пульмонологической службы в обеспечении результативности данного вида помощи в разрезе районов Ивановской области;

- получен комплексный портрет врача и пациента с ХОБЛ, как субъектов взаимодействия в процессе оказания пульмонологических услуг;

- уточнена роль фактора успешности взаимодействия врача и пациента в обеспечении результативности пульмонологической помощи (на примере ХОБЛ);

- определен вклад влияния отдельных свойств качества пульмонологической услуги на ее результативность (на примере ХОБЛ);

- определено влияние характеристик потребителей пульмонологических услуг на результативность помощи больным с ХОБЛ;

- научно обоснован, разработан и апробирован в эксперименте комплекс медико-организационных предложений по совершенствованию лечебно-диагностической помощи больным с ХОБЛ на региональном уровне, включающий оценку и управление факторами, определяющими ее результативность.

Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что органам управления здравоохранением региона представлены научно обоснованные данные о показателях качества работы пульмонологической службы (на примере Ивановской области), о структуре дефектов оказания помощи больным с ХОБЛ, готовности лечебно-профилактических учреждений региона к оказанию данного вида помощи, что будет способствовать принятию своевременных и обоснованных управленческих решений по совершенствованию работы службы; предложенные тест-карты по информированности пациентов по вопросам сохранения здоровья и профилактики обострения заболевания, отношения и участия врачей общелечебной сети в данной работе, шкалы группового прогноза снижения результативности помощи больным с ХОБЛ могут быть использованы в других территориях страны для оптимизации системы лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы исследования использованы при разработке «Концепции развития здравоохранения Ивановской области до 2008 года». По материалам исследования издано информационное письмо Управления здравоохранения Ивановской области для врачей общей практики, специалистов-пульмонологов и организаторов здравоохранения " Пути совершенствования медико-организационных подходов к лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля на региональном уровне" (2004 г).

Обобщенные результаты проведенных исследований, а также подготовленные документы методического характера, нашли применение при проведении практических занятий со студентами кафедры общественного здоровья и здравоохранения, правоведения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (ГОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ), а также внедрены в Ивановской Областной клинической больнице и ряде МУЗ г. Иваново.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2004), Национальных конгрессах «Болезни органов дыхания» (Москва, 2002, 2003, 2004), Региональных научно-практических конференциях "ХОБЛ " (Иваново, 2004), на межкафедральной конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения, правоведения, медицинской информатики и истории медицины, терапии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Положения, выносимые па защиту:

1. Результативность лечебно-диагностических мероприятий у больных с ХОБЛ зависит не только от материально-технического оснащения пульмонологической службы, но и от качественных характеристик взаимодействующих субъектов (врача и пациента) и их соотношения, комплексная оценка которых может быть дана с использованием методического инструментария, изложенного в данной работе.

2. Основу медико-организационных подходов совершенствования оказания лечебно-диагностической помощи больным с ХОБЛ на региональном уровне могут составить данные о факторной детерминированности результативности медицинских услуг больным с ХОБЛ, состоянии других свойств качества и взаимоотношений в системе «потребительпроизводитель медицинских пульмонологических услуг».

Личное участие автора. Автор принимала личное и непосредственное участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации, проводила сбор, обработку и анализ данных, осуществляла внедрение предложений в практику здравоохранения. Доля участия автора в накоплении, обработке информации, обобщении и анализе материала 100%.

ВЫВОДЫ

1. Результативность пульмонологической помощи в современных условиях недостаточна за счет высоких показателей первичной заболеваемости (198,7%о), смертности (0,45%о) и первичной инвалидности (2,3%о) по классу болезней органов дыхания и имеет тенденцию к снижению (темп прироста заболеваемости по обращаемости за 5 летний период составил 4,6%, смертности - 136,8%, первичной инвалидности 5,6%).

2. Качество структуры материально-технической базы в условиях региональной пульмонологической службы недостаточно (коэффициент соответствия материально-технической базы составил 0,7 против 1,0), имеет достоверные зональные различия по районам территории (в 67,7% районов он колеблется в пределах 0,5-0,7, в 34% районов он составляет 0,7-0,8, в 10% - более 0,8) и оказывает прямое сильное влияние на результативность оказываемых медицинских услуг пульмонологического профиля (р=+0,9).

3. Качество оказанных медицинских услуг пульмонологического профиля было снижено (интегральный показатель оценки составил 0,7, против 1,0) в большей степени за счет таких его свойств как: научно-технический уровень (65,5 на 100 стационарных и 76,9 на 100 поликлинических экспертиз), своевременность (65,4 и 76,4 на 100 экспертиз), уникальность (65,2 и 76,6 на 100 экспертиз), удобство (51,6 и 55,4 случаев нарушений на 100 экспертиз) доступность (35,8 и 62,7 на 100 экспертиз). В меньшей степени: действенность (соответственно 33,5 и 44,4 на 100 экспертиз), адекватность (34,7 и 33,3 случаев на 100 экспертиз), преемственность (18,7 и 57,4 случая на 100 экспертиз), профессиональная компетентность медицинского персонала (34,5 и 38,7 случаев а 100 экспертиз), оптимальность (31,1 и 35,7 на 100 экспертиз). При этом уровень снижения данных свойств качества оказывает прямое сильное влияние на снижение результативности услуг (р=+0,9). Наиболее достоверные различия в уровне результативности отмечены от таких свойств как: адекватность (частота нарушений при низкой и высокой результативности соответственно 58,2 и 30,3 на 100 экспертиз), удовлетворенность пациента (соответственно 36,4 и 14,7 на 100 экспертиз), профессиональная компетентность (соответственно 58,5 и 36,8 на 100 экспертиз), научно-технический уровень (соответственно 86,6 и 72,5 на 100 экспертиз) и преемственность (соответственно 66,2 и 47,3 на 100 экспертиз).

4. Качество структуры характеристик в системе «потребитель-производитель медицинских услуг пульмонологического профиля» характеризуется снижением комплексной оценки пациента (46,2 баллов против 63 возможных), главным образом за счет параметров информированности (на 44,3%), социального статуса (на 28%) и личностных качеств (на 21,1%), и медицинского работника (51,8 баллов против 63), за счет преимущественно снижения компонентов «профессиональная компетентность» (на 23,3%), личностные качества (на 16,7%>) и социальные характеристики (на 25,3%), а также наличием небольшого числа совпадений оптимальных характеристик (38,5%>) и оказывает прямое сильное влияние на результативность медицинских услуг пульмонологического профиля, в том числе по факторам «уровень качества пациента» (р=+0,73), «уровень качества врача» (р=+0,8), «степени совпадения оптимальных характеристик пациента и врача» (р=+0,98).

5. Комплекс предложений по совершенствованию пульмонологической помощи на региональном уровне с учетом социально-экономических условий, включающий шкалу комплексной оценки качественных характеристик пациента с ХОБЛ, тест-карты оценки уровня информированности пациентов с ХОБЛ по вопросам сохранения здоровья и предупреждения обострения заболевания, шкалу комплексной оценки качественных характеристик врача, оказывающего помощь больному пульмонологического профиля, карты сопоставительной оценки совместимости качественных характеристик врача и пациента с ХОБЛ, памятки и учебно-методические материалы для адресной коррекции характеристик врачебного персонала и пациентов, обеспечили достижение медико-социальной эффективности, выразившейся снижением числа обострений ХОБЛ у пациентов, получающих помощь в поликлиниках г. Иваново в 2004 г. на 14%, снижением процента выхода на инвалидность на 5,6%, повышение уровня медицинской активности больных на 17%, их медицинской информированности на 46%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям органов управления здравоохранения при разработке территориальных программ совершенствования системы пульмонологической помощи населению необходимо учитывать региональные особенности медицинской и социальной среды, выражающиеся в качественных характеристиках производителей и потребителей медицинских услуг и их сопоставимости, а также состоянии материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, для чего может использоваться методический подход, изложенный в данной работе.

2. При реализации процесса контроля качества пульмонологической помощи во внутриведомственном и вневедомственном звене следует дополнять традиционный методический подход, предполагающий установление нарушений компонентов качества, методикой фрагментации оценки по свойствам качества и их параметрам, что обеспечит адресную коррекцию отклонений.

3. Мероприятия по совершенствованию пульмонологической помощи пациентам с ХОБЛ на региональном уровне должны сопровождаться информационно-методической и научной поддержкой, для чего следует использовать памятки представленные в материалах данной работы.

4. Руководителям учреждений здравоохранения для повышения результативности помощи пациентам с ХОБЛ необходимо ввести мониторинг соответствующих показателей с использованием предложенных шкал.

5. Кафедрам последипломного образования медицинских ВУЗов, при формировании тематических планов учитывать, выявленные в ходе данного исследования «слабые места» в подготовленности врачей-терапевтов по вопросам пульмонологии, а также характерные дефекты работы врачей при оказании помощи больным с ХОБЛ.

6. При проведении мероприятий по гигиеническому воспитанию и обучению пациентов с ХОБЛ следует использовать разработанные автором тесткарты оценки уровня исходной медицинской информированности пациента, позволяющие проводить адресную коррекцию знаний и умений пациентов по вопросам сохранения своего здоровья и предупреждения обострения заболевания.