Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Патология легких у лиц призывного возраста (по материалам стационара дневного пребывания пульмонологического центра)

На правах рукописи

ШАЛЬНОВА Оксана Анатольевна

ПАТОЛОГИЯ ЛЕГКИХ У ЛИЦ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА (ПО МАТЕРИАЛАМ СТАЦИОНАРА ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА)

14.00.03. - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кириллов Михаил Михайлович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Спирин Владимир Федорович;

доктор медицинских наук, профессор Шаповалова Татьяна Германовна.

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского МО РФ.

Защита состоится «15 » декабря 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета К 208.094.01 по адресу: 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан < » ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Обусловлена ростом заболеваемости патологией легких, особенно хронических обструктивных болезней, у лиц призывного возраста (Федосеев Г.Б., 2002;Чучалин А.Г., 2003, 2004); недостаточной изученностью преобладающих в структуре болезней органов дыхания легких форм бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита, особенно в стадии ремиссии; отсутствием обобщенных исследований патологии легких у лиц призывного возраста в стационарных условиях в интересах решения экспертных вопросов, несмотря на их очевидное социально- и военно-медицинское значение; нерешенностью демографических, социальных и нозологических проблем контингента больных современного пульмонологического центра; неизученностью диагностических и терапевтических возможностей и функционального предназначения стационара дневного пребывания центра в системе пульмонологической помощи (Кириллов М М , 1997; Кириллов М.М. и соавт., 2000 - 2004).

Оптимизация диагностики легких, маломанифестных форм бронхиальной астмы и хронического бронхита на основе изучения обструктивной патологии легких у лиц призывного возраста и призывников в условиях стационара дневного пребывания пульмонологического центра.

1.Изучить возможности стационара дневного пребывания пульмонологического центра в исследовании патологии легких у лиц призывного возраста и призывников и обобщить опыт их ведения.

2. Сопоставить особенности нозологической, демографической и социальной структуры контингента больных с патологией органов дыхания в основном и дневном стационарах пульмонологического центра.

3. Уточнить клинико-функциональные различия бронхиальной астмы интермиттирующего и легкого персистирующего течения в различных стадиях заболевания у лиц призывного возраста и призывников, госпитализируемых в стационар дневного пребывания пульмонологического центра.

4. Сопоставить особенности течения и диагностики легких форм бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита в различных стадиях заболевания у пациентов призывного возраста.

5. Изучить некоторые параметры психовегетативной сферы и адаптационного потенциала у призывников - больных бронхиальной астмой в стадии ремиссии.

6. Оценить с учетом опыта стационара дневного пребывания центра качество диагностики заболеваний легких в условиях ВВК РВК.

1. Впервые оценены нозологическая, демографическая и социальная

Цель работы

Задачи исследования:

Научная новизна.

структуры контингента больных, в том

собственно призывников, типичные для пульмонологического центра, в том числе его дневного стационара.

2. Впервые в условиях дневного пульмонологического стационара на примере призывного контингента больных исследованы особенности течения, диагностики и лечения БА легкого, эпизодического и персистирующего течения, ХОБ 1-й и 2-й степеней тяжести. Установлено определяющее значение общности характера патологии, диагностической и терапевтической тактики при этих формах заболеваний легких; определены их закономерные различия.

3. Впервые на примере призывного контингента больных уточнены особенности течения легких форм БА и ХОБ в фазе ремиссии.

4. Впервые обосновано функциональное предназначение дневной формы стационара пульмонологического центра в диагностике, экспертной оценке и лечении призывников с заболеваниями органов дыхания и доказана адекватность возможностей данного подразделения решению этих задач.

5. Впервые опыт изучения патологии легких у призывников в условиях стационара дневного пребывания пульмонологического центра использован как возможность исследования легких, маломанифестных форм бронхиальной астмы и хронического бронхита.

Практическая значимость.

1. Уточнен контингент больных, в том числе призывного возраста, с патологией органов дыхания, характерного для стационара дневного пребывания пульмонологического центра.

2. Установлено преобладающее значение в структуре заболеваемости в СДП пульмонологического центра легких ремиссионных форм БА, ХОБ и хронического необструктивного бронхита.

3. Доказано соответствие диагностических возможностей СДП задачам экспертного обследования призывников с заболеваниями легких.

4. Конкретизированы дифференциально-диагностические критерии, позволяющие установить диагноз интермиттирующей БА и легкой персистирующей БА в стадии ремиссии.

5. Проведено сопоставление уровня диагностики заболеваний легких у призывников в условиях ВВК РВК и поликлиник с качеством диагностики в СДП пульмонологического центра.

6. Констатировано преобладание в деятельности СДП диагностической проблематики над задачами терапевтического характера.

7. Разработан и внедрен в практику опросник для пациентов СДП с БА, позволяющий оценить характер и интенсивность анамнестической динамики на догоспитальном этапе заболевания и оптимизировать необходимый объем функциональной диагностики при поступлении в стационар.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Стационар дневного пребывания отличается от основного стационара пульмонологического центра принципиальными особенностями функционального предназначения. Среди них: концентрация лиц призывного Еозраста и собственно призывников и в связи с этим явное преобладание

диагностической и экспертной функций при минимуме лечебной работы; отсутствие задач первичной диагностики и сосредоточение усилий на ее уточнении и динамическом контроле; более узкий объем и меньшая сложность диагностических методов (при отсутствии сопутствующей патологии); редкость инвазивных диагностических и лечебных процедур. Стационар дневного пребывания создает возможность эффективного изучения легких, ремиссионных, амбулаторных форм БА и ХОБ и позволяет решать диагностические и экспертные проблемы обструктивной патологии легких у лиц призывного возраста и призывников, что невозможно было бы осуществить в иных условиях.

2. Среди особенностей контингента больных дневного стационара пульмонологического центра, в отличие от стационара круглосуточного пребывания больных: сезонность госпитализации (холодное время года); преобладание мужчин, лиц в возрасте от 16 до 27 лет, учащихся, особенно допризывников и призывников; редкость госпитализации лиц пенсионного возраста и инвалидов; в 3 раза меньшее число койко-дня; значительно более узкий спектр патологии; явное преобладание больных БА и ХОБ, в девять раз больший удельный вес легкой БА (эпизодической и персистирующей), в десять раз больший удельный вес больных с патологией легких в стадии ремиссии; редкость островоспалительных заболеваний легких и бронхов; отсутствие неотложных состояний.

3. Сопоставление результатов обследования лиц призывного возраста, больных БА в стадии ремиссии, позволяет уточнить существующие дифференциально-диагностические критерии легчайшей (интермиттирующей) и легкой (персистирующей) форм заболевания. В условиях ремиссии, когда исчезают традиционные клинико-функциональные различия между этими формами, решающее значение, в том числе в экспертных целях, приобретают ретроспективная оценка характера и интенсивности анамнестической динамики, большей при персистирующей форме; относительно более высокая вероятность при персистирующей форме вегетативных нарушений, скрытых нарушений ФВД и отрицательных данных пикфлоуметрии; и, вместе с тем, большая частота атопического варианта, большая выраженность явлений поллиноза и других аллергичесхих процессов при интермиттирующей БА.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Саратовского городского пульмонологического центра, в учебный процесс кафедр терапии и терапии для усовершенствования врачей Саратовского военно-медицинского института, в работу Саратовской Областной военно-врачебной комиссии.

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы были доложены на студенческой научной конференции Саратовского государственного медицинского университета (2000), на научно-практических конференциях интернов и клинических ординаторов СВМедИ (2002, 2003, 2004), на 10 - 14 Национальных

конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2000, 2001, 2002, 2004., СПб, 2003), на межкафедральных совещаниях терапевтических кафедр СГМУ и СВМедИ (Саратов, 2001,2004).

Публикации по теме диссертации

Опубликованы 14 научных работ, в том числе монография и 4 статьи в центральной печати.

Структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 168 работ отечественных и иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирован 60 таблицами, 3 рисунками и 7 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы исследования и характеристика обследованных

1. Диагностические методы:

- общеклинические (общие анализы крови, мочи, мокроты, рентгенография (скопия) грудной клетки, ЭКГ, лейкоцитарный индекс интоксикации);

- клинико-диагностические (ФВД с физической нагрузкой и нагрузкой бронхолитиками, пикфлоуметрия, биохимические исследования, аллергологические пробы, а также- у отдельных больных - ЭхоКГ, УЗИ, ФГС, иммунологические тесты и другие методы);

- специальные (исследование вегетативного тонуса, психологического статуса и адаптационного потенциала больных).

Исследование ФВД осуществлялось на аппарате «Этон-1», пикфлоуметрия проводилась по общепринятой методике, ЛИИ рассчитывался по упрощенной методике Кальф-Калифа (1941). Биохимические исследования включали определение АЛТ, АСТ, общего билирубина и белка сыворотки крови, фибриногена, протромбина, глюкозы крови и других показателей.

Для оценки вегетативного тонуса использовали показатели состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем - АД, ЧСС и ЧД (в том числе для определения индексов Кердо, Хильдебранта и МОК), а также методику кардиоинтервалографии (Вейн А.М.,2002).

Вегетативный индекс Кердо рассчитывали по формуле: ВИ - (1- Д/Р)х 100, где Д - величина диастолического давления, Р - ЧСС в мин. При вегетативном равновесии ВИ равен 0 (эйтония). МОК определяли непрямым методом Лильештранда и Цандера (в норме 3,2 ± 0,1 л). Для характеристики межсистемных отношений использовался индекс Хильдебранта: р=Р /Б, где Р - ЧСС в мин, Б -ЧД в мин. Трактовка показателя: в норме коэффициента Хильдебранта равен 2,8-4,9 (в нашей контрольной группе 4,54 ± 0,16). Отклонение от этих величин свидетельствовало о рассогласовании в деятельности кардиореспираторной системы. В целях исследования состояния вегетативного тонуса анализировали результаты кардиоинтервалографии, в частности вегетативный показатель ритма (ВПР).

Исследование психологического статуса проводилось с помощью методик психологического наблюдения, проб Крепелина, САН и пробы свободного и заданного темпов (Орлова М.М., 1982, Николаева В.В., 1987).

Адаптационные возможности больного БА оценивались с помощью адаптационного показателя (АП), определяемого по формуле Р.М.Баевского и соавт.(1978): АЛ = 0,11 ЧП + 0,014 САД +0,008 ДАД + 0,009 МТ - 0,009 Р + 0,014 В - 0,27, где ЧП -частота пульса, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, МТ — масса тела, Р - рост, В - возраст. Установленный на основании данного показателя адаптационный потенциал оценивался по методике А.МКосыгиной и соавт. (1989).

2. Статистические методы:

- анализ учетных и отчетных документов основного и дневного стационаров пульмонологического центра:

- анализ материалов догоспитального обследования и историй болезни больных стационара.

Для оценки догоспитального этапа обследования пациентов СДП с бронхиальной астмой в целях дифференциальной диагностики нами был составлен и использован опросник, учитывающий основные факторы анамнестической динамики, в том числе сведения, получаемые от больного при его поступлении в стационар, и документы, свидетельствующие о результатах предшествующего обследования (амбулаторные карты, выписки из стационаров и аллергологического центра). Значение диагностических факторов анамнеза выражено в баллах (по одному на каждый фактор). Максимальное количество баллов (в случаях полного сбора данных анамнеза) - 14. Отсутствие документов, неполнота памяти больного приводят к снижению значимости оценки факторов анамнеза в диагностическом процессе. Опросник использовался индивидуально, но был применен и для групповой оценки.

Методы вариационной статистики. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью персонального компьютера IBM PC AT - PENTIUM III по методу Фишера и Стьюдента с вычислением среднеарифметической (М) и средней ошибки квадрата отклонения (м) по разработанным программам с использованием параметрических и непараметрических критериев статистической значимости различий (Дьяконов В.П., 1986, Трохименко Я.К. 1987, Гланц С, 1999). Для сравнения процентных величин использовался критерий хи-квадрат.

Характеристика обследованных

Обследованы 400 больных, находившихся в стационаре дневного пребывания (в 1999 - 2001 гг., по 130-140 чел. в год), и 1310 пациентов, находившихся (в 2000 г.) в стационаре круглосуточного пребывания пульмонологического центра г. Саратова. В решении задач исследования первые составили основную группу.

СДП ПЦ как самостоятельная форма был введен в РФ в конце 90-х годов в рамках внедрения концепции о стационаро-емких и стационаро-замещающих формах специализированной помощи. В пульмонологическом центре г.Саратова эта структура была введена приказом МЗ области в ноябре 1998 г. В то время и в последующие годы ПЦ насчитывал 60 коек, в том числе СДП - 4 койки. Составляющий до 10% коечной мощности и до 13% общей численности больных центра, СДП функционировал в соответствии с регламентирующими положениями и приказами по организации пульмонологической помощи в РФ (М ,1999)

Большинство больных и в СДП, и в основном стационаре центра страдали бронхиальной астмой и хроническим, преимущественно обструктивным бронхитом (табл.1). Формально это объединяло оба стационара. На остальные формы патологии приходилось не более 10 и 40%, соответственно.

Таблица 1

Сопоставление нозологической структуры контингентов больных основного и

дневного стационаров пульмонологического центра

Нозологические формы Стационары

Основной Дневной

абс % абс %

Бронхиальная астма 499 37,2 304 75,4*; р=0,012 х2

Хронический бронхит 313 22,6 64 16,0

Пневмония 335 25,0 14 3,5*; р-0,005 х2

Рак легкого 47 3,5 - -

Плеврит 37 2,8 - -

Острый бронхит 19 1,4 10 2,5

Бронхоэктатическая болезнь 20 1,5 5 1,3

Аллергические заболевания верхних дыхательных путей 25 1,9 4 1,0

Абсцесс легкого 7 0,5 - -

Диссеминированные Заболевания легких 18 1,3 1 0,3

Прочие заболевания 20 1,5 6 1,3

Всего: 1310 100,0 400 100,0

Примечание: * разница между показателями основного и дневного стационаров статистически достоверна

В качестве классификационной основы для создания конкретных рабочих групп больных использовались положения Международного Консенсуса по БА (1992), «Глобальной инициативы по БА» (2002, 2003) и Федеральной программы по ХОБЛ (1999), а также материалы Международного Консенсуса по пневмониям от 1992 г. В соответствии с этими директивными документами среди больных СДП были выделены группы с интермиттирующей (эпизодической) БА, персистирующей БАЛТ, БАСТ и БАТТ, среди больных ХБ группы ХНБ и ХОБ, в том числе легкой и средней степени тяжести. У обследованных больных пневмонией констатирована ее внебольничная форма. Такое же положение было

выявлено и среди больных основного стационара. В условиях СДП, более редко, но наблюдались больные с такими заболеваниями как острый бронхит, хронический необструктивный бронхит, аллергические заболевания верхних дыхательных путей, диссеминированные и другие заболевания органов дыхания.

В числе больных пульмонологического центра значительное место занимали лица призывного возраста (16-27 лет). Однако практически только в контингент больных СДП входила группа пациентов, направленных непосредственно военно-врачебными комиссиями РВК г. Саратова с целью обследования в экспертных целях (допризывники и призывники) - 243 человека. Основу этой группы составили больные БА и ХОБ, но, как правило, легкой степени.

Обследование больных традиционного стационара проводилось в динамике. Обследование больных дневного стационара, напротив, как правило, за исключением исследования ФВД, осуществлялось однократно -только при поступлении - ввиду краткости их пребывания.

Сведения об объеме клинических и специальных исследований, выполненных у больных СДП, приведены в табл. 2.

Таблица 2

Общий объем лабораторных и инструментальных исследований,

Методы исследования Число обследованных

абс %

Общий анализ крови 380 95,0

Лейкоцитарный индекс интоксикации 380 95,0

Общий анализ мочи 272 68,0

Общий анализ мокроты 31 7,8

Биохимические исследования 42 10,6

Исследования ФВД 392 98,0

Пикфлоуметрия 164 41,1

Электрокардиография 340 85,1

Эхокардиография И 2,8

Рентгенография органов грудной клетки 304 75,9

Аллергологичекские пробы 196 48,9

УЗИ брюшной полости 31 7,8

Фиброгастроскопия 6 1,4

Вегетативные индексы Кердо и Хильдеб ранта 132 33,0

Минутный объем крови 130 32,5

Кардиоинтервалография 66 16,4

Адаптационный показатель 92 23,0

Психологические методики (Крепелина, САН и другие) 11 2,7

Прочие методы 17 4,2

В лечении больных использовались общепринятые схемы, виды и комплексы медикаментозного и немедикаментозного воздействия, с учетом фазы заболевания и сроков пребывания больных в стационаре. В полной мере это относилось к больным круглосуточного стационара. В группе

пациентов СДП, с учетом преобладания больных с легкими ремиссионными формами заболеваний (68,6%), лечение носило более ограниченный характер. Части больных проводили профилактическое лечение и обучение в «Астма-школе». При наличии сопутствующей патологии (сердца, желудочно-кишечного тракта и др.) объем обследования больных и их лечения соответственно расширялся.В качестве контроля использовались показатели практически здоровых лиц (18-30чел).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ОСОБЕННОСТИ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ, ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ

СТРУКТУРЫ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЛЕГКИХ В ОСНОВНОМ И ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРАХ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА

В рамках решения первой задачи исследования были уточнены возможности исследования патологии легких у призывников в ходе их обследования в основном и дневном стационарах пульмонологического центра. Сопоставление полученных данных выявило закономерные различия как в отношении источников формирования их контингентов, так и в отношении их нозологии и преобладающей степени тяжести заболеваний, демографического и социального статусов больных, условий пребывания пациентов, а главное - в возможностях изучения патологии легких у юношей призывного возраста и собственно призывников.

Это подтверждают общие показатели, характерные для контингента больных этих подразделений центра (табл. 3.

Таблица 3

Сопоставление некоторых общих показателей контингентов больных стационаров круглосуточного и дневного пребывания пульмонологического центра

Показатели

Стационары

Круглосуточного пребывания п = 1310

Дневного пребывания п =400

% мужчин

48,9

84,9*; р=0,039 х2

Удельный вес больных в возрасте 16-27 лет, %

19,2

80,0*; рН),001 у?

% госпитализированных в холодное (осенне-зимне-весеннее) время года

74,5

90,5

% больных, госпитализируемых в стадии ремиссии

8,8

68,6*

Соотношение числа направленных поликлиниками и ВВК РВК, %

75,2:0,4

35,9.60,6

Средний койко-день

17,3

7,0*, р=0,001

Примечание: * - различие между показателями дневного и круглосуточного стационаров достоверно.

Как уже было показано (табл. 1), нозологическая структура контингента больных СДП определенно отличалась от аналогичной структуры основного стационара центра. Это проявлялось в более узком спектре патологии (отсутствовали такие тяжелые формы патологии легких как рак, плевриты, абсцесс), но главное - вдвое был повышен удельный вес

групп больных БА, так что на все другие формы заболеваний приходилось в сумме лишь 25,0% наблюдений. Традиционное представление о БА как о болезни, преимущественно поражающей женщин, в условиях СДП выглядело не стандартно.

В рамках стационара дневного пребывания ПЦ наблюдалась концентрация больных БАЛТ, ХОБ легкой степени, мужчин, лиц в возрасте до 27 лет, учащихся, призывников, пациентов, госпитализируемых преимущественно в холодное время года, с однородной мотивацией при госпитализации (экспертное обследование), использующих возможности стационара для решения диагностических, экспертных и, в меньшей мере, терапевтических задач.

Очевидно, что в связи с организационно обусловленной концентрацией больных, решение многих вопросов, а именно - диагностики и дифференциальной диагностики эпизодической и персистирующей форм БАЛТ и легкой формы ХОБ, оценки состояния этих процессов в стадии ремиссии, сопоставления общих черт и различий БА и ХОБ, ХОБ и ХНБ, в том числе в интересах экспертизы годности к военной службе, оказалось возможным именно в стационаре дневного пребывания ПЦ.

ОБСТРУКТИВНАЯ ПАТОЛОГИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ СТАЦИОНАРА ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА

Приведенные выше показатели, характерные для обструктивных заболеваний легких, дополняли высокая частота среди больных БА поллинозов, редкость клинических и рентгенологических признаков фонового или сопутствующего хронического бронхита, нарушений ФВД и дыхательной недостаточности (табл,4). С преобладанием больных с легкой астмой в стадии ремиссии в исследуемой группе, по-видимому, была связана и редкость случаев ночной астмы (в среднем, в 4,8%).

Таблица 4

Группы Показатели

больных п % больных с поллинозом % больных с ХОБ % случаев с да % случаев с нарушениями ФВД % больных с сопутствующей патологией % больных, потребовавших лечения

БАЛТ 220 69,4 14,5 5,0 13,7 26,0* 15,4*

БАСТ 70 47,1 40,0 21,0 54,5 42,9* 47,0*

БАТТ 14 7,1; *-р=0,001; **р= 0,0001 х2 100,0; *р=0,0007; **р=0,0001; ***р=0,038 100,0; *р=0,0001; **р=0,00001 ♦♦*р=0,048 100,0; ♦р=0,0001 **р=0,018 ♦**гН),003 х2 64,3 *|>=0,0001 100,0 *р=0,0001 **р=0,047 ***р=0,001

Примечание: * - различие между показателями у больных БАЛТ и БАТТ; **-у больных БАСТ и БАТТ; ***- у больных БАЛТ и БАСТ статистически достоверно

Клинико-функциональные характеристики больных указанных групп существенно зависели от стадии астмы (табл. 5).

Таблица 5

Соотношение частоты некоторых клинико-функциональных характеристик

групп больных бронхиальной астмой (БАЛТ и БАСТ) в стадиях обострения и __1_1_1_ремиссии_

Показатели

Группы больных п Стадии БА п % больных сХОБ % случаев сДН % случаев с нарушениями ФВД % больных с сопутствующей патологией % больных, потребовавших лечения

БАЛТ 220 Обострения 28 53,2* р=0,001 х2 24,5 17,7 7,1 64,3* р=0,0001 х2

Ремиссии 192 19,2 18,1 15,1 17,1 8,5

БАСТ 70 Обострения 28 46,0 32,0* р=0,04 х2 18,0 7,0 78,8* р=0,0008 {

Ремиссии 42 35,0 15,0 - 10,0 30,0

Примечание: * - разница с аналогичными показателями в стадии ремиссии статистически достоверна.

Среди клинико-патогенетических вариантов БАЛТ отчетливо преобладал атопический (55,8%). Больные с неатопическим - инфекционно-зависимым вариантом - течения астмы наблюдались значительно реже (в 13,1%). Для остальной части больных был характерен смешанный вариант -инфекционно-зависимый с атопическим компонентом (рис. 1).

С нарастанием степени тяжести астмы ее клинико-патогенетическая вариантность существенно изменялась: при БАСТ атопический вариант наблюдался лишь у 25,0% больных, при БАТТ - ни у одного. Соответственно относительно увеличивалось влияние инфекционного фактора.

80 70 60 50 40 30 20 10 О

. Инфекционно- „ Атопическии . Смешанный

зависимый

\ЯБАЛТ(%) 55,8__Ш__31,1

□ 6АСТ(%) 25__1^1__55,9

\»БАТТ(%) 1 0 31 21'4— 78,6

Рис. 1. Соотношение клинико-патогенетических вариантов в группах больных бронхиальной астмой различной степени тяжести

Такая динамика достаточно закономерна для БА, судя по данным литературы (Федосеев Г.Б.,2001). В связи с тем, что в 71,5% случаев у больных астмой в СДП были диагностированы ее легкие формы, проблемы атопии приобретали приоритетное значение именно для лиц призывного возраста.

Сопоставление клинико-функциональных характеристик и в меньшей степени демографической и социальной структур интермиттирующей и персистирующей форм БАЛТ констатировало при их значительной общности, затрудняющей индивидуальную диагностику, существенную неоднородность даже в стадиях ремиссии (табл.6). Заметная разница обнаруживалась в количестве учащихся, величине койко-дня, частоте поллинозов. Она становилась статистически достоверной при сопоставлении частоты ДН, нарушений ФВД, эозинофилии, нуждаемости в лечении. Нарушения ФВД значительной степени были отмечены в 26,7% случаев у больных персистирующей БАЛТ и не наблюдались при эпизодической астме. Частота случаев госпитализации призывников в холодное время года в обеих группах была одинаковой (95,7 и 95,3%). Выявленная разница не всегда носила статистически достоверный характер, но в целом представлялась достаточно закономерной. Влияние степени тяжести заболевания даже на этом, минимальном, уровне патологического процесса оказывалось очевидным. Тем не менее, влияние различной степени тяжести заболевания не сказывалось на частоте наследственной астмы (7,5 и 4,7% соответственно, р > 0,1), а также на уровне ЛИИ (1,95 и 1,84).

Доминирование больных БАЛТ с атопическим вариантом оказалось существенно различным в рамках анализируемых форм (рис.2). Для интермиттирующей БА было характерно большее преобладание атопического варианта. При БАЛТ персистирующего течения синдром атопии оказался менее постоянным, у многих больных уступая место смешанному или неаллергическому (инфекционно-зависимому) варианту.

Таблица 6

Соотношение демографических, социальных и клинико-функциональных показателей в группах больных БАЛТ интермиттирующего и персистирующего

характера

Группы Показатели

больных Ср % гос % Ср % % % % Частота %

воз пи- уча боль- боль боль больных эози- боль-

раст тали 1ДИХ ко ных с - - с нофи ных.

п зир- ея й поли ных ных наруше- ЛИИ требую

ных в ко нозо с сДН ниями -щих

окт,- - и ХОБ ФВД лечени

марте де нь я

БАЛТ 93 18,7 95,7 87,1 5,2 74,2 24,7 3,2 10,7 11,8 2,2*р=

эпизод. 0,001 х2

БАЛТ 127 18, 95,3 76,4 5,9 65,4 22,3 6,3 18,9 18,9 16,5

персист. 3

Примечание: * - разница между показателями эпизодической и

персистирующей БА статистически достоверна.

По существу атопия как таковая оказалась характерной только для эпизодической (легчайшей) формы БА. Отличия выражались и в нарастании случаев эозинофилии при персистирующей астме, в статистически достоверном учащении в данной группе больных ранних рентгенологических признаков органических изменений в легких (усиления легочного рисунка, пневмосклероза, эмфиземы легких), а также в 2 раза возросшем количестве нарушений ритма и проводимости сердца, по данным ЭКГ.

В индивидуальной работе с больными, с документацией, относящейся к догоспитальному этапу их обследования, определялись частота встречаемости и в конечном счете дифференциально-диагностическое значение тех или иных факторов конкретной анамнестической динамики. Это позволило обобщенно выявить некоторые отличия при сравнении групп больных бронхиальной астмой различной степени тяжести (табл. 7). Очевидно, что с нарастанием степени тяжести БА интенсивность и значимость анамнестической динамики увеличивались.

Установленные суммарные различия БАЛТ эпизодической и БАЛТ персистирующей были подтверждены при сопоставлении частоты нарушений, выявленных при лабораторно-инструментальном обследовании больных этих двух групп (табл. 8).

Таблица 7

Частота встречаемости факторов анамнестической динамики в группах

Факторы ан&мнестаческой динамики Группы больных бронхиальной астмой

БАЛТ БАСТ

Элит -И ■ ср 3 балла Персист • 127 вер 5баллов -70 вер 10 баллов

Наличие документации предыдущих обследований 10 30« 60»

Наличие результатов обследование в аллергологическом центре 50 70 70

Сведения о частоте обострений БЛ (с появлением приступов удушья) в течение последних 2 лег 10 20» 50»

Сведения о выраженности аллергических процессов 80 80 70

Сведения о частоте госпитализаций в течение болезни 0 10* 30»

Данные об интенсивности лечения на предыдущем этапе 10 20 40»

Данные об эозинофилии 10 20» 30»

Наследственный фактор 5 10 15

Сочетанность БА с бронхитом 20 30 50»

Сведения о заболеваниях, предшествующих БА - вирусные заболевания - пневмония гайморит -аллергол конфликт

20 20 30

5 10 20

70 50 30»

Сведения о ночной астме 0 5 10

Темп формирования БА - неуклонное нарастание - непрогрессирующее

0 5 10

90 80 70

Сведения о курении и его продолжительности 30 40 45»

Продолжительность заболевания - до 1 2 лет • более 1 лет 50 20« 5*

50 80 90*

Примечание:* - разнииа статистически достоверна (р<0,05) по сравнению с показателями при эпизодической БА.

Таблица 8

Частота основных нарушений, выявленных при лабораторно-инструментальном обследовании больных эпизодической и перснстнрующей

Группы больных Изменения крови (эозинофилия и др.) Рентгенологические признаки эмфиземы и пневмосклероза ЭКГ- признаки нарушений ритма, проводящей системы и другие изменения

п В том числе п В том числе п В том числе

абс % абс % абс %

БАЛТ эпизод. 50 7 14,0 28 5 10,7* 37 2 5,4*

БАЛТ персист. 66 12 18,2 45 12 26,7 48 7 14,6

Примечание: * - различия показателей при БАЛТ эпизодического и персистирующего течения статистически достоверны (р < 0,01-0,05)

Средние показатели ЛИИ в обеих группах оставались в рамках нормальных величин (1,89 и 1,87, при норме 1,86± 0,1), хотя в 30% случаев все же превышали верхний уровень. Частота случаев ночной астмы в обеих группах была минимальной, соответственно - в 6,5 и в 3,9%.

Потребность в лечении больных интермиттирующей и персистирующей БАЛТ, несмотря на клиническую близость этих форм, оказалась все же различной при групповом сравнении. В целом она составила 2,2 % при первой форме и 16,5% при второй. При обострении и ремиссии заболевания в лечении нуждалось различное количество больных -соответственно: 26,0 и 15,4% (больные интермиттирующей БА в стадии ремиссии в отдельных случаях получали лишь профилактическое лечение). Содержание лечения было близким в обеих группах и сводилось к назначению эуфиллина в таблетках, интала в единичных случаях (9,0 и 2,4%) и бета-2-агонистов (в 9,3 и в 18,0%). Лечение было эффективным. Части больных астмой проводили обучение в «Астма-школе».

Выявленные различия между эпизодической и персистирующей БАЛТ при всем интересе к их диалектическому значению (нарастание количественных изменений, формирование новых качественных свойств), тем не менее, не свидетельствовали о необходимости существенно различной диагностической и терапевтической тактики в этих случаях.

При сопоставлении групп больных БАЛТ и ХБ (ХОБ легкой степени) было показано, что их объединяли как сходство клинико-функциональных показателей, так и однотипность или близость демографической и социальной структур. Вместе с тем даже в ранних стадиях между ними наблюдались очевидные отличия. Для больных БА были характерны, в отличие от пациентов с ХОБ, более высокий процент мужчин, лиц до 27 лет, учащихся и призывников, вдвое меньшая частота случаев обострения, втрое более частая эозинофилия крови, скрытая обратимая обструкция, поллинозы и другие проявления атопии, меньшая выраженность органических изменений в легких (по данным рентгенологических исследований), воспалительных изменений периферической крови и ЭКГ- изменений. Для больных БАЛТ были характерны меньшая частота сопутствующей патологии внутренних органов, меньшая потребность в лечении в рамках СДП. Точность анализа особенностей, свойственных этим двум группам больных, возрастала при учете фаз заболеваний. Очевидно было нарастание патологических значений в стадиях обострения.

Представляло интерес сопоставление аналогичных показателей при ХНБ и ХОБ (табл.9). По многим показателям характеристики в этих группах отличались в сторону большей тяжести изменений при ХОБ, хотя отмеченная разница, как правило, не имела статистического значения (кроме частоты рентгенологических изменений). Это касалось величины койко-дня, частоты обострений, величины ЛИИ, числа больных, потребовавших активного лечения в дневном стационаре. Процент больных, у которых была выявлена эозинофилия, был незначителен (соответственно 6,3 и 4,5%). Однако главное отличие состояло в полном отсутствии среди больных ХНБ пациентов с дыхательной недостаточностью (при ХОБ они составили 50%), с нарушениями ФВД (в том числе обструкцией), при ХОБ такие нарушения были отмечены у каждого третьего, в отсутствии больных с нарушениями на ЭКГ, а также больных, страдающих поллинозом (при ХОБ

риноконъюнктивальный синдром наблюдался все же в 18%). В целом очевиден принципиальный характер отличий между двумя этими формами хронического бронхита.

Таблица 9

Демографическая, социальная и клинико-функциональная характеристика

групп больных хроническим бронхитом

Пока затели

% Ср % % Ср % % % % % % %

муж воз- пос- уча- хойко боль- слу- баль- боль- боль со- боль-

Группы больных п чин раст туп в окт- щихся день ных с чаев с ных с полли- ных с рент ных с на- пут пато ных, требо-

марте обострением ДН нозом ген изм-ми рушен ФВД ло-гии- вавших лечения

ХНБ 16 75,0 29,6 94,0 18,8 9Л 50,0 - - 3,2 - 44,0 44,0

ХОБ 44 65,9 32,4 79,5 25,0 10,5 70,5 50,0 18,2 47,7* р=0,0001 х2 30,0 40,9 50,0

Примечание: * - различие между ХНБ и ХОБ стагнстически достоверно

Оценка общевоспалительных реакций, вегетативного тонуса и адаптационных возможностей в группах больных БАЛТ и ХБ свидетельствовала об адекватности установленных, в целом достаточно умеренных, изменений степени тяжести заболеваний, отражающих к тому же характерное для этих пациентов состояние ремиссии.

Для многих из них оказалось типично единство мотивации для госпитализации. Преобладающей являлась необходимость в диагностике состояния патологического процесса в экспертных целях. Однако, в 40 % при БА и в 77% случаев при ХОБ основанием для госпитализации в какой-то мере служили и проблемы лечения, в том числе коррекции лечения и контроля за его эффективностью.

В целом проведенный анализ выявил ряд закономерностей. Прежде всего речь идет о доминанте легких форм БА и ХОБ среди контингента больных СДП, что, как уже было установлено, связано главным образом с его экспертной функцией и соответствующей концентрацией лиц призывного возраста. Вторая закономерность состоит в широком представительстве среди больных интермиттирующей БАЛТ, редкой даже в практике амбулаторно-поликлинического этапа. Третьей особенностью является преобладание среди больных БА и ХОБ пациентов, находящихся в стадии ремиссии, что вовсе нехарактерно для обычного пульмонологического стационара с круглосуточным пребыванием больных. Четвертая особенность представлена резким преобладанием больных с атопической формой астмы.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ У ПРИЗЫВНИКОВ-ПАЦИЕНТОВ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА Контингент лиц, направленных в СДП военно-врачебными комиссиями РВК, составляет, как уже отмечалось выше, основу данного стационара, отличаясь особенной демографической и социальной однородностью.

Учитывая специальный интерес, который вызывает данный контингент в аспекте диссертационного исследования, несмотря на значительное сходство его характеристик с уже рассмотренными выше и касавшимися всей группы больных, обследованных в СДП, было целесообразно рассмотреть их отдельно.

Концентрация больных с заболеваниями легких, направляемых военно-врачебными комиссиями РВК в СДП пульмонологического центра (а они составили 60,7 % всех больных этого стационара), позволила определить и решить ряд проблем, которые касались данного контингента. Речь шла о его структуре в нозологическом, демографическом и социальном отношениях и соответствующих акцентах в деятельности врачей СДП, о клинико-функциональных особенностях преобладающих заболеваний легких у призывников (БАЛТ, ХОБ и ХНБ), об общности и различиях ранних форм БА и ХОБ, о сложностях дифференциальной диагностики этих заболеваний, в том числе в стадии ремиссии, о значении ретроспективной оценки в этих случаях анамнестической динамики, о трудностях и ошибках диагностики БА, ХБ, пневмоний на этапе ВВК и районных поликлиник, о необходимом объеме диагностического обследования призывников и использования терапевтических методов и средств, об адекватности СДП задачам обследования призывников.

Полученные данные свидетельствовали о весьма однородном контингенте пациентов, направленных ВВК по единственному - экспертному - поводу. Так, 94,6% поступивших в СДП допризывников и призывников (все мужчины) были в возрасте 16-19 лет и лишь 5,4% - 20-27 лет (средний возраст составил 17,4+0,1 года). 83,9% являлись учащимися средних и высших учебных заведений, что соответствовало их возрасту. Лишь 4,6% составили рабочие, 0,4% - служащие, 0,8% - гуманитарии и 10,3% -безработные. 96,8% призывников поступали в стационар в осенне-зимне-весенний период года, летом - только 3,2%, и это отражало ритм работы ВВК. Средний койко-день в этой группе составил 5,7. Указанные демографические и социологические показатели при конкретных заболеваниях легких у призывников также выявляли значительное сходство. Исключение составляла группа больных, страдающих хроническим, особенно необструктивным, бронхитом. Среди них в большей мере были представлены лица рабочих профессий и безработные (более 40%, что вдвое больше, чем учащихся, вероятно, за счет более частого направления в стационар призывников в этих случаях в стадии обострения заболевания). И сроки пребывания в стационаре больных бронхитом оказывались более продолжительными, чем у больных БА.

Нозологическая структура контингента больных - призывников (рис. 3) была представлена главным образом бронхиальной астмой (90,1%), реже хроническим обструктивным бронхитом - 4,5%, а также хроническим необструктивным бронхитом - 2,9%. В единичных случаях наблюдались аллергические заболевания верхних дыхательных путей (1,2%), бронхоэктатическая болезнь, очаговый пневмосклероз, рецидив

пневмоторакса, муковисцидоз (по 0,4%). Пневмоний, случаев острого бронхита в отличие от показателей в старшей - непризывной - возрастной группе (старше 27лет), среди призывников не наблюдалось. Важно отметить, что 91,4% обследованных призывников с Б А и ХОБ (то есть чаще, чем среди больных СДП в целом) находились в фазе ремиссии.

Аналогичные характеристики лиц призывного возраста (16-27 лет), направленных в СДП не ВВК РВК, а поликлиниками города по обращаемости, выглядели иначе (табл. 10).

Правда, и среди них абсолютно доминировали случаи БА и ХОБ, однако, в отличие от основной группы, они в 63,4% поступали в стационар в стадии обострения заболеваний. Здесь мужчины составляли лишь 88,0%, лица до 19 лет только 70,0%, а учащиеся - лишь 62,0%. Поступление этих больных в стационар в различные сезоны года было более равномерным (в том числе летом поступило 23,3% из них). Сроки пребывания в стационаре в этой группе больных в 80,0% превышали 7 дней, в 7,0% случаев достигая 1528 дней. Очевидно, что отмеченные особенности (разница была статистически достоверна) отражали разную мотивацию при госпитализации больных указанных групп, объединенных одним возрастом. Для призывников таковой служила необходимость в экспертной оценке их заболевания, для поликлинической группы - в традиционной диагностике и лечении.

Рис. 3. Соотношение форм патологии легких у призывников, пациентов стационара дневного пребывания пульмонологического центра

Таблица 10

Нозологические, демографические и социальные особенности группы больных призывного возраста (16-27 лет), направленных в СДП не РВК, а районными поликлиниками

Группы бальных л

% лиц 16-19 лет % больных в ст. обострения % учащихся % рабочих % безработных % ИТР % поступивших вХ-111 Пребывание в стационаре

4-7 сут 8-14 сут 15-28 сут

БАЛТ-эпизод. 11 81,8 45,5 63,6 18,2 9,1 9,1 73,0 27,3 72,7 -

БАЛТ персист. 15 73,2 53,3 60,0 20,0 6,7 13,3 80,0 38,4 60,0 1,7

КАСТ 21 71,4 71,4 71,4 9,5 14,3 4,8 81,0 19,0 76,2 4,8

ХБ 13 54,0 77,0 46,1 7,6 23,1 23,1 69,9 15,4 69,2 15,4

Все больные 60 70,0 63,4 61,7 13,3 13,3 11,7 76,7 23,3 70,0 6,7

Клинико-функциональные показатели при БА у призывников приведены в табл. 11

Таблица 11

Клинико-функциональные показателя у призывников- пациентов СДП, __больных БА _ _ _

Группы больных п Показатели

Частота ХОБ Частота ДН Частот апол-линозо в Частота рентгено ЛОГИЧ. изменений Частота ЭКГ-изменений Частота нарушений ФВД Частота эозино-фипии Частота сопутствующей патологии

БАЛТ ЭЛ1ПОДИЧ. 78 8,7 2 Д 61,0 6,5 4,3 10,8 8,7 22,0

БАЛТ персистир 10 5 20,3 4,7 70,1 24,6м»; р=0,005 * 27,7*** р=0,002 X2 18,0 22,5*** » р=0,03 х2 25,0

БАСТ 36 60,0«; р4),000! 0,0006 * 16,6*;**; Р= 0,001;0,0 2 х2 50,0 49,0»;**; р=0,000) 0,03 х' 20,9*; р=0,002 X* 43,0*; ** р=0,003 0,01 X1 45,0*; ** Р= 0,0001; 0,04х2 45,0*; р=0,03 х2

Примечание: * - разница между БАСТ и БАЛ эпизодической; ** - между БАСТ и БАЛ перснстирующей; *** - между БАЛ эпизодической и БАЛ персистирующей статистически достоверна.

Очевидно, что степень тяжести БА закономерно сказывалась на частоте тех или иных показателей, что должно было учитываться и при дифференциации БА интермиттирующего и БАЛТ персистирующего гечения.

Сопутствующая патология у призывников, больных БА, была представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в 6,9%), желудочно-кишечного тракта (в 17,6%), почек (в 3,1%), эндокринной системы (в 5,3%), ЛОР-, неврологической и дерматологической патологией (в 15,0%). Относительно более частыми были НЦД, изменения желудочно-кишечного тракта и печени (хронический гастрит, язвенные поражения гастро-дуоденальной зоны, хронический холецистит). Это, в части наблюдений, требовало дополнительного обследования и терапевтической коррекции.

Клинические проявления вегетативных нарушений у призывников, больных БА, чаще свидетельствовали о преобладании симпатических реакций. Специальные исследования, проведенные у 100 чел. с помощью оценки вегетативных индексов, это подтверждали, причем при оценке показателей кардиоинтервалографии (36 больных) - статистически достоверно. Так, вегетативный показатель ритма (ВПР) при эпизодической БА составил 8,5, при персистирующей БАЛТ - 7,6, при БАСТ - 7,7 (в контроле 3,6+0,31). В целом он превышал норму в 2-2,5 раза у 31 из 36 обследованнных, или в 81,0%.

У части призывников - больных БАЛТ (в ОСНОВНОМ С эпизодической формой астмы в стадии ремиссии) было проведено психологическое тестирование. В целом психологический статус, исследованный у 10 больных характеризовался лишь некоторым снижением показателей умственной работоспособности и психоэмоционального состояния, что вероятно отражало не столько влияние болезни на психику, которое не могло быть значительным при легкой астме в стадии ремиссии, сколько влияние ситуации ответственного экспертного обследования. Адаптационный показатель оказался несколько повышенным и, следовательно, свидетельствовавшим о некотором напряжении адаптационного потенциала лишь при БАСТ (2,23, при БАЛТ он составил 2,07-2,08, а в норме 2,1±0,06).

При ХОБ у призывников отмечена несколько большая, чем при БАЛТ и даже БАСТ, частота рентгенологических проявлений диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких, явлений обструкции при исследовании ФВД и дыхательной недостаточности. Выявленные изменения по-видимому имели стабильный (малообратимый) характер, так как были установлены преимущественно в стадии ремиссии. Об этом же свидетельствовало отсутствие признаков воспалительного процесса (нормальные цифры ЛИИ). Обращало внимание, в противоположность БА, и отсутствие явлений аллергического плана - поллиноза и эозинофилии. ХОБ средней тяжести характеризовало повышение адаптационного показателя, что могло свидетельствовать о снижении адаптационного потенциала при хронизации обструктивного бронхита.

С учетом документальных данных анамнеза, результатов предварительного обследования в аллергологическом центре и в консультативно-диагностическом блоке пульмонологического центра направительный диагноз военно-врачебных комиссий РВК (в целях более

широкой оценки в анализ были включены также случаи направления больных из поликлиник) в СДП в большинстве случаев подтверждался. Тем не менее, в 16,0% случаев он существенным образом изменялся, выявляя как гипо-, так и гипердиагностику, в основном, БА и ХОБ (табл. 12). Почти у трети больных, особенно с легкими формами БА и ХОБ, в ходе обследования диагноз уточнялся (это касалось степени тяжести заболеваний, выраженности обострения, проявлений атопии и нарушений ФВД, признаков хронического легочного сердца).

Таблица 12

Частота диагностических ошибок ВВК РВК и поликлиник при направлении болы

Диагноз стационара п В том числе'

Совпадение диагнозов Расхождение диагнозов В том числе - по нозологическим формам (диагнозы ВВК и поликлиник)'

БА ХБ Трахео-бронхит Пневмония Прочие

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

ЬЛ 304 285 93,7 19 6,3 - - 17 5,6 1 0,4 - . 1 0,4

ХБ 64 35 54,9 29 45,1 18 28,1 - - 8 12,5 2 3,1 1 1,6

Трахео-бронхит 10 4 40,0 6 60,0 1 10,0 4 40,0 - 1 10,0 -

Пневмония 14 9 64,3 5 35,7 - - 1 7,1 4 28,5 - - - -

Прочие 8 3 37,5 5 62,5 - - 1 12,5 1 12,5 1 12,5 2 25,0

Всего 400 336 84,0 64 16,0 19 4,7 23 5,7 14 3,5 4 1,0 4 1,0

Среди особенностей организационного обеспечения контингента призывников с патологией легких в условиях СДП пульмонологического центра выявилось явное преобладание диагностической и экспертной функций при минимуме лечебной работы. Это было связано с преобладанием легких ремиссионных форм заболеваний легких, относительной редкостью сопутствующей патологии внутренних органов у молодых людей и, соответственно, с краткостью их пребывания в стационаре. Необходимость в лечении возникала лишь в случаях обострения заболеваний легких (в 9,0% при БА и в 29,0% при ХОБ). Назначались, как правило, лишь бета-2-агонисты короткого действия, реже - пролонгированные бронхолитики, эуфиллин, отхаркивающие средства и физиотерапевтические процедуры (в 15,0%). Инвазивные способы введения медикаментов не использовались. В противоположность этому в группе пациентов призывного возраста, направленных в СДП не ВВК РВК, а поликлиниками, в большинстве своем в стадии обострения БА, ХНБ и ХОБ, лечения требовали 70,0% госпитализированных с применением, в частности, и глюкокортикоидов и использованием парентеральных способов введения лекарств. Это, естественно, продлевало в 2-3 раза сроки пребывания больных в СДП. В данной группе больных диагностический процесс утрачивал самостоятельное значение и полностью служил задачам терапии.

Таким образом, проведенное обследование позволило составить обобщенный «портрет» призывника - пациента СДП пульмонологического центра с патологией легких. Он характеризовался следующими чертами:

средний возраст - 17 лет, как правило, учащийся средних и средних специальных учебных заведений, с эпизодической или персистирующей БАЛТ (реже с ХОБ легкой и средней степенями тяжести), как правило, в стадии ремиссии, без выраженных нарушений ФВД, с невысокой эозинофилией крови, с частыми проявлениями риноконъюнктивального синдрома, пациент, госпитализируемый в 97% случаев в холодное время года (октябрь - март) на сроки до 5-6 дней и обычно не требующий лечения.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных дневного стационара пульмонологического центра (в отличие от пациентов стационара круглосуточного пребывания) доминируют мужчины призывного возраста и призывники, учащиеся средних учебных заведений (при редкой госпитализации лиц пенсионного возраста и инвалидов). Для них характерны: в 3 раза меньший койко-день, значительно более узкий спектр патологии, явное преобладание больных БА и ХОБ, в девять раз больший удельный вес легкой БА (интермиттирующей и персистирующей), в десять раз больший удельный вес больных с патологией легких в стадии ремиссии, редкость островоспалительных заболеваний легких и бронхов, отсутствие неотложных состояний.

2. Дифференциально-диагностические различия интермиттирующей и персистирующей БАЛТ в условиях ремиссии основываются на ретроспективной оценке характера и интенсивности анамнестической динамики, более четкой при персистирующей форме, выявлении скрытых нарушений ФВД, в 1,8 раза более частых у данных больных, обнаружении в 2,5 раза чаще органических изменений в легких, по данным рентгенологического исследования, и нарушений ритма и проводимости, по данным ЭКГрафии, и, вместе с тем, большей частоте атопического варианта астмы (73,3% по сравнению с 42,2%), риноконъюнктивального и других аллергических синдромов при интермиттирующей астме.

3. Течение Б А у лиц призывного возраста, поступивших в СДП, в отличие от ХОБ, характеризуется вдвое меньшей частотой случаев обострения, втрое более частой эозинофилией крови, скрытой обратимой обструкцией, развитием поллинозов и других проявлений атопии, меньшей выраженностью органических изменений в легких (по данным рентгенологических исследований), воспалительных изменений периферической крови и ЭКГ- изменений, меньшей частотой сопутствующей патологии и меньшей потребностью в лечении.

4. Исследование состояния вегетативного тонуса и психологического статуса у призывников, больных легкой бронхиальной астмой, даже в стадии ремиссии выявляет частую, но умеренную симпатикотонию (данные кардиоинтервалографии и МОК), некоторое снижение показателей психоэмоционального состояния и умственной работоспособности, адекватные данной степени тяжести заболевания и ситуации экспертного обследования.

Адаптационный потенциал выявляет некоторую напряженность лишь при БЛ средней степени тяжести.

5. Диагностические возможности стационара дневного пребывания пульмонологического центра позволяют скорригировать направительные диагнозы заболеваний легких, выставляемые врачами ВВК и поликлиник. В 54% случаев направительные диагнозы подтверждаются, в 30% - уточняются (стадия заболевания, степень тяжести, клинико-патогенетический вариант, выраженность нарушений ФВД, характер сопутствующих заболеваний и т.п.), в 16% наблюдается расхождение диагнозов (в основном при БА и ХОБ), причем как в сторону гипер-, так и гиподиагностики.

6. Среди особенностей стационара дневного пребывания пульмонологического центра: концентрация призывников и в связи с этим явное преобладание диагностической и экспертной функций при минимуме лечебной работы, отсутствие задач первичной диагностики и сосредоточение усилий на ее уточнении и динамическом контроле, более узкий объем и меньшая сложность диагностических методов, редкость инвазивных диагностических и лечебных процедур, краткость пребывания пациентов.

7. Опыт обследования призывников с БА и ХОБ в дневном стационаре подтверждает адекватность данной новой формы пульмонологической помощи решению необходимых в этих случаях диагностических, экспертных и терапевтических задач. Значимость подобного опыта состоит в уникальной возможности использования данной организационной модели для эффективного исследования легких, маломанифестных, амбулаторных, часто ремиссионных форм бронхиальной астмы и хронического бронхита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Контингент больных стационара дневного пребывания пульмонологического центра должен включать, прежде всего, пациентов призывного возраста, в том числе призывников, больных интермиттирующей БА, БА легкого персистирующего, реже средне-тяжелого течения, больных ХОБ легкой и средней степени тяжести, а также ХНБ, находящихся в стадии ремиссии, объединенных мотивацией экспертного обследования, без тяжелых сопутствующих заболеваний. Поступление в данный стационар больных призывного и более старшего возраста с обструктивными заболеваниями легких в стадии обострения и больных с острыми воспалительными заболеваниями возможно, но должно быть продиктовано необходимостью непродолжительного лечения.

2. Основу системы диагностического обследования призывников -больных стационара дневного пребывания пульмонологического центра-в целях их экспертного обследования должны составлять оценка анамнестической динамики, динамичная оценка ФВД, проведение нагрузочных проб, пикфлоуметрия, рентгенологическое исследование легких, электрокардиография, консультации в аллергологическом центре, оценка вегетативного тонуса. Алгоритм обследования призывников предполагает однократное проведение исследований при их поступлении.

Исключение составляет оценка ФВД с нагрузочными пробами, проводимая в динамике. При выявлении патологии, а также при наличии сопутствующей патологии внутренних органов объем обследования должен быть расширен.

3. Диагностическая и терапевтическая тактика при интермиттирующей БА и персистирующей форме БАЛТ у больных, находящихся в стадии ремиссии, в условиях СДП может быть практически идентичной.

4. Обследование призывников, больных ХНЗЛ, в условиях ВВК РВК должно включать тщательную оценку анамнестической динамики, обязательное исследование функционального состояния бронхолегочной системы и аллергологического статуса, что будет способствовать достижению более обоснованных диагностических заключений при направлении обследуемых в пульмонологический центр.

5. В системе обследования призывников в условиях ВВК РВК и пульмонологического центра целесообразно использование диагностического опросника, оценивающего характер и интенсивность анамнестической динамики у больных БА различной степени тяжести, особенно в стадии ремиссии, когда традиционные клинические дифференциально-диагностические различия утрачивают свое значение.

Список принятых сокращений

АЛ - адаптационный показатель

БА - бронхиальная астма

БАЛТ - бронхиальная астма легкого течения

БАСТ - бронхиальная астма средне-тяжелого течения

БАТТ - бронхиальная астма тяжелого течения

ВВК РВК - военно-врачебная комиссия райвоенкомата

ВИ - вегетативный индекс

ВПР - вегетативный показатель ритма

ДН - дыхательная недостаточность

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МОК - минутный объем крови

МОС - максимальная объемная скорость

ПФЛ - пнкфлоуметрия

ПЦ- пульмонологический центр

СДП - стационар дневного пребывания, дневной стационар

ФВД - функция внешнего дыхания

ХНБ - хронический веобструктивный бронхит

ХОБ - хронический обструктивный бронхит

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шальнова О.А. Меди ко-социальные проблемы пульмонологического стационара / М.М.Кирнллов, О.А.Шальнова //Сб. рез. 10-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2000.-С.184.

2. Дневной стационар пульмонологического центра /М.М.Кнриллов, О.А.Шальнова, С.А.Каргина и др.//Сб. рез. 11-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - СПб., 2001.- С. 175.

3. Шалыюва О.Л. Клинико-функциональные особенности эпизодической и ¡ерсистирующей БА/М.М.Кириллов, Е.С.Чумакова, О^.Шальнова//Сб.рез. 12Нац. хонгр. по болезням органовдыханиягМ., 2002.- С. 38.

4. Шальнова О.А. Особенности контингента больных призывного возраста в дневном стационаре пульмонологического центра/М.М.Кириллов, О.А.Шальнова//Сб.рез. 12 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2002. -С. 194,

5. Шальнова О.А. Нозологические, демографические и социальные проблемы стационара дневного пребывания пульмонологического центра / М.М.Кириллов, О.А.Шальнова // Актуальные проблемы клинической и профилактической медицины: Сб. науч. тр.- Саратов, 2002.- С.111-113.

6. Особенности контингента стационара дневного пребывания пульмонологического центра/ОА. Шальнова, М.М.Кириллов, Е.С.Чумакова и др.//Совремеиные достижения и перспективы развития терапии.- Саратов, 2002.- С. 130-132.

7. Шальнова О.А. Особенности нозологической, демографической и социальной структуры контингента больных стационара дневного пребывания пульмонологического центра /М-МКириллов, О.А.Шальнова //Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости, СПб.- 2003.-№ 1.-С.76-79»

8. Функции стационара дневного пребывания пульмонологического центра / М.М.Кириллов, О.А.Шальнова, А.В.Скорляков, Р.И.Иванов //Сб.рез. 13-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания.-М., 2003.- С. 181.

9. Шальнова О.А. Болезни легких у призывников/ М.М.Кириллов, ОАШальнова// Вести, новых мед. технологий.-2003. - №4.-62-63.

10. Патология легких у призывников /М.М,Кириллов, О.А.Шальнова, А.В.Скорляковидр.//Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.-2003. -№4.-С. 44-47.

11. Болезни легких у лиц призывного возраста/ М.М.Кирнллов, О.А.Шальнова, А.В.Скорляков и др.// Сб.рез.14 Нац. конгр. по болезням органов дыхания.-М., 2004.-№1200.

12. Пульмонология призывного возраста/ М.М.Кириллов, О.А.Шальнова, А.В.Скорляков и др.// Воен.-мед.журн.-2004.-№ 12.

13. Болезни легких у призывников (проблемы пульмонолога)/ М.М.Кириллов, О.А.Шальнова, С.М.Кириллов и др. //Сб. докл. Академии военных наук. - Саратов, 2004.-№10.-С.124-129.

14. Шальнова О.А. Патология легких у призывников (по материалам пульмонологического центра/М.М.Кириллов, О. А. Шальнова.- Саратов, 2004.-123с.

Подписано в печать 5.11.2004. Формат 60 х 84 1/16, Бумага офсетная, Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0_Тираж 100. Заказ Ш

Отпечатано в типографии СГ'МУ. 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112

№22 65 7

РНБ Русский фонд

2005-4 18220

Актуальность проблемы обусловлена ростом заболеваемости патологией легких у лиц призывного возраста, особенно хроническими обструктивными болезнями (Федосеев Г.Б., 2002;Чучалин А.Г., 2003, 2004), недостаточной изученностью преобладающих в структуре болезней органов дыхания легких форм бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита, особенно, в стадии ремиссии, отсутствием обобщенных исследований патологии легких у лиц призывного возраста в стационарных условиях в интересах решения экспертных вопросов несмотря на очевидное социально- и военно-медицинское значение таких исследований, неразработанностью демографических, социальных и нозологических особенностей контингентов больных современного пульмонологического центра, неизученностью диагностических и терапевтических возможностей и функционального предназначения стационара дневного пребывания центра в системе пульмонологической помощи (Кириллов М.М., 1997; Кириллов М.М. с соавт., 2000 - 2004).

Цель исследования:

Оптимизация диагностики легких, маломанифестных, форм бронхиальной астмы и хронического бронхита на основе изучения обструктивной патологии легких у лиц призывного возраста и призывников в условиях стационара дневного пребывания пульмонологического центра

Задачи исследования:

1.Изучить возможности стационара дневного пребывания пульмонологического центра в исследовании патологии легких у лиц призывного возраста и призывников и обобщить опыт их ведения.

2. Сопоставить особенности нозологической, демографической и социальной структуры контингентов больных с патологией органов дыхания в основном и дневном стационарах пульмонологического центра.

3. Уточнить клинико-функциональные различия бронхиальной астмы интермиттирующего и легкого персистирующего течения в различных стадиях заболевания у лиц призывного возраста и призывников, госпитализируемых в стационар дневного пребывания пульмонологического центра.

4. Сопоставить особенности течения и диагностики легких форм бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита в различных стадиях заболевания у пациентов призывного возраста.

5. Изучить некоторые параметры психо-вегетативной сферы и адаптационного потенциала у призывников - больных бронхиальной астмой в стадии ремиссии

6. Оценить с учетом опыта стационара дневного пребывания центра качество диагностики заболеваний легких в условиях ВВК РВК.

Научная новизна.

1. Впервые оценена нозологическая, демографическая и социальная структура контингента больных, в том числе лиц призывного возраста и собственно призывников, типичная для пульмонологического центра, в том числе его дневного стационара.

2. Впервые в условиях дневного пульмонологического стационара на примере призывного контингента больных исследованы особенности течения, диагностики и лечения БА легкого эпизодического и персистирующего течения, ХОБ 1 и 2 степени тяжести. Установлено определяющее значение общности характера патологии, диагностической и терапевтической тактики при этих формах заболеваний легких и, вместе с тем, уточнены их закономерные различия.

3. Впервые на примере призывного контингента больных уточнены особенности течения легких форм БА и ХОБ в фазе ремиссии.

4. Впервые обосновано функциональное предназначение дневной формы стационара пульмонологического центра в диагностике, экспертной оценке и лечении призывников, больных заболеваниями органов дыхания, и доказана адекватность возможностей данного подразделения решению этих задач.

5. Впервые опыт изучения патологии легких у призывников в условиях стационара дневного пребывания пульмонологического центра использован как возможность исследования легких, маломанифестных, форм бронхиальной астмы и хронического бронхита.

Практическая значимость.

1. Уточнение контингента больных, в том числе призывного возраста, с патологией органов дыхания, характерного для стационара дневного пребывания пульмонологического центра.

2. Определение преобладающего значения в структуре СДП пульмонологического центра легких ремиссионных форм БА, ХОБ и хронического необструктивного бронхита.

3. Доказательство соответствия диагностических возможностей СДП задачам экспертного обследования призывников, больных заболеваниями легких.

4. Уточнение дифференциально-диагностических критериев, позволяющих установить диагноз интермиттирующей БА и легкой персистирующей БА в стадии ремиссии заболеваний.

5. Сопоставление уровня диагностики заболеваний легких у призывников в условиях ВВК РВК и поликлиник с качеством диагностики в СДП пульмонологического центра.

6. Доказательство преобладания в деятельности СДП диагностической проблематики над задачами терапевтического характера.

7. Разработка опросника для пациентов СДП с БА, позволяющего оценить характер и интенсивность анамнестической динамики на догоспитальном этапе их заболевания и оптимизировать необходимый объем функциональной диагностики при поступлении в стационар.

Основные положения, выдвигаемые на защиту.

1. Стационар дневного пребывания отличается от основного стационара пульмонологического центра принципиальными особенностями функционального предназначения. Среди них: концентрация лиц призывного возраста и собственно призывников и в связи с этим явное преобладание диагностической и экспертной функций при минимуме лечебной работы, отсутствие задач первичной диагностики и сосредоточение усилий в ее уточнении и динамическом контроле, более узкий объем и меньшая сложность диагностических методов (при отсутствии сопутствующей патологии), редкость инвазивных диагностических и лечебных процедур. Стационар дневного пребывания создает возможность эффективного изучения легких, ремиссионных, практически амбулаторных, форм БА и ХОБ и позволяет решать диагностические и экспертные проблемы обструктивной патологии легких у лиц призывного возраста и призывников, что невозможно было бы осуществить в иных условиях.

2. Среди особенностей контингента больных дневного стационара пульмонологического центра, в отличие от стационара круглосуточного пребывания больных: сезонность госпитализации (холодное время года), преобладание мужчин, лиц в возрасте от 16 до 27 лет, учащихся, особенно допризывников и призывников, вдвое меньший удельный вес рабочих и безработных, редкость госпитализации лиц пенсионного возраста и инвалидов, втрое меньший койко-день, значительно более узкий спектр патологии, явное преобладание больных БА и ХОБ, вдевятеро больший удельный вес легкой БА (эпизодической и персистирующей), вдесятеро больший удельный вес больных с патологией легких в стадии ремиссии, редкость островоспалительных заболеваний легких и бронхов, отсутствие неотложных состояний.

3. Сопоставление результатов обследования лиц призывного возраста, больных БА в стадии ремиссии, позволяет уточнить существующие дифференциально-диагностические критерии легчайшей (интермиттирующей) и легкой (персистирующей) форм заболевания. В условиях ремиссии, когда исчезают традиционные клинико-функциональные различия между этими формами, решающее значение, в том числе в экспертных целях, приобретают ретроспективная оценка характера и интенсивности анамнестической динамики, большей при персистирующей форме, относительно большая вероятность при персистирующей форме вегетативных нарушений, скрытых нарушений ФВД и отрицательных данных пикфлоуметрии, и, вместе с тем, большая частота атопического варианта, большая выраженность явлений поллиноза и других аллергических процессов при интермиттирующей БА.

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы были доложены на студенческой научной конференции СГМУ (2000 г.), на научно-практических конференциях интернов и клинических ординаторов СВМедИ (2002, 2003, 2004 г.г.), на 10, 11, 12 и 13 и 14 Национальных конгрессах по БОД (Москва, 2000, 2001, 2002, 2004 г.г., СПб, 2003 г.), на межкафедральных совещаниях терапевтических кафедр СГМУ и СВМедИ (Саратов, 2001, 2004 г.г. ).

Публикации:

Опубликованы 14 научных работ, в том числе монография, 4 публикации в центральной печати и рационализаторское предложение.

Реализация результатов работы.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Саратовского городского пульмонологического центра, в учебный процесс кафедр внутренних болезней стоматологического факультета и интернатуры СГМУ(до сентября 2004 г.), терапии СВМедИ, терапии для усовершенствования врачей СВМедИ, в работу специалистов военно-врачебных комиссий Областной ВВК.

Структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 168 работ отечественных и иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 126 стр., иллюстрирован 60 таблицами, 3 рисунками и 7 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных дневного стационара пульмонологического центра доминируют мужчины призывного возраста и призывники, учащиеся средних учебных заведений, при редкой госпитализации лиц пенсионного возраста и инвалидов. Для них характерны: втрое меньший койко-день, значительно более узкий спектр патологии, явное преобладание больных БА и ХОБ, вдевятеро больший удельный вес легкой БА (интермиттирующей и персистирующей), вдесятеро больший удельный вес больных с патологией легких в стадии ремиссии, редкость островоспалительных заболеваний легких и бронхов, отсутствие неотложных состояний.

2. Дифференциально-диагностические различия интермиттирующей и персистирующей БАЛТ в условиях ремиссии основываются на ретроспективной оценке характера и интенсивности анамнестической динамики, более четкой при персистирующей форме, выявлении скрытых нарушений ФВД, в 1,8 раза более частых у данных больных, обнаружении в 2,5 раза более частых органических изменений в легких, по данным рентгенологического исследования, и нарушений ритма и проводимости, по данным ЭКГрафии, и, вместе с тем, большей частоте атопического варианта астмы (73,3% против 42,2%), рино-конъюнктивального и других аллергических синдромов при интермиттирующей астме.

3. Течение БА у лиц призывного возраста, в отличие от ХОБ, характеризуется вдвое меньшей частотой случаев обострения, втрое более частой эозинофилией крови, скрытой обратимой обструкцией, развитием поллинозов и других проявлений атопии, меньшей выраженностью органических изменений в легких (по данным рентгенологических исследований), воспалительных изменений периферической крови и ЭКГ-х изменений, меньшей частотой сопутствующей патологии и меньшей потребностью в лечении.

4. Исследование состояния вегетативного тонуса и психологического статуса у призывников, больных легкой бронхиальной астмой, даже в стадии ремиссии выявляет частую, но умеренную симпатикотонию (данные кардиоинтервалографии и МОК), некоторое снижение показателей психоэмоционального состояния и умственной работоспособности, адекватные данной степени тяжести заболевания и ситуации экспертного обследования. Адаптационный потенциал выявляет некоторую напряженность лишь при БА средней степени тяжести.

5. Диагностические возможности стационара дневного пребывания пульмонологического центра позволяют скорригировать направительные диагнозы заболеваний легких, выставляемые врачами ВВК. В 54% случаев направительные диагнозы подтверждаются, в 30% - уточняются (стадия заболевания, степень тяжести, клинико-патогенетический вариант, выраженность нарушений ФВД, характер сопутствующих заболеваний и т.п.), в 16% наблюдается расхождение диагнозов (в основном при БА и ХОБ), причем как в сторону гипер-, так и гиподиагностики .

6. Среди особенностей стационара дневного пребывания пульмонологического центра: концентрация призывников и в связи с этим явное преобладание диагностической и экспертной функций при минимуме лечебной работы, отсутствие задач первичной диагностики и сосредоточение усилий на ее уточнении и динамическом контроле, более узкий объем и меньшая сложность диагностических методов, редкость инвазивных диагностических и лечебных процедур, краткость пребывания пациентов.

7 Опыт обследования призывников с БА и ХОБ в дневном стационаре подтверждает адекватность данной новой формы пульмонологической помощи решению необходимых в этих случаях диагностических, экспертных и терапевтических задач. Значимость подобного опыта состоит в уникальной возможности использования данной организационной модели для эффективного исследования легких, маломанифестных, амбулаторных, часто ремиссионных форм бронхиальной астмы и хронического бронхита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Контингент больных стационара дневного пребывания пульмонологического центра должен включать, прежде всего, пациентов призывного возраста, в том числе призывников, больных интермиттирующей БА, БА легкого персистирующего, реже средне-тяжелого течения, больных ХОБ легкой и средней степени тяжести, а также ХНБ, находящихся в стадии ремиссии, объединенных мотивацией экспертного обследования, без тяжелых сопутствующих заболеваний. Поступление в данный стационар больных призывного и более старшего возраста с обструктивными заболеваниями легких в стадии обострения и больных с острыми воспалительными заболеваниями возможно, но должно быть продиктовано необходимостью непродолжительного лечения.

2. Основу системы диагностического обследования призывников -больных стационара дневного пребывания пульмонологического центра в целях их экспертного обследования должны составлять оценка анамнестической динамики, динамичная оценка ФВД, проведение нагрузочных проб, пикфлоуметрия, рентгенологическое исследование легких, электрокардиография, консультации в аллергологическом центре, оценка вегетативного тонуса. Алгоритм обследования призывников предполагает однократное проведение исследований при их поступлении. Исключение составляет оценка ФВД с нагрузочными пробами, проводимая в динамике. При выявлении патологии, а также при наличии сопутствующей патологии внутренних органов объем обследования должен быть расширен.

3. Диагностическая и терапевтическая тактика при интермиттирующей БА и персистирующей форме БАЛТ у больных, находящихся в стадии ремиссии, в условиях СДП может быть практически идентичной.

4. Обследование призывников, больных ХНЗЛ, в условиях ВВК РВК должно включать тщательную оценку анамнестической динамики, обязательное исследование функционального состояния бронхо-легочной системы и аллергологического статуса, что будет способствовать достижению более обоснованных диагностических заключений при направлении обследуемых в пульмонологический центр.

5. В системе обследования призывников в условиях ВВК РВК и пульмонологического центра целесообразно использование диагностического опросника, оценивающего характер и интенсивность анамнестической динамики у больных БА различной степени тяжести, особенно в стадии ремиссии, когда традиционные клинические дифференциально-диагностические различия утрачивают свое значение.