Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Анализ качества и эффективности медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких

На правах рукописи

- 7 , ____

АБУМУСЛИМОВА Елена Андреевна

АНАЛИЗ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

□□ЗОБ14В4

003061484

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в НИИ пульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители-

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Яковлев Валерий Андреевич

Ведущая организация:

ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится <<Ж)» 2007 г в_часов на заседа-

нии Диссертационного совета Д 208 086 02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр , 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр , 47)

Автореферат разослан « » 'АЧОК-Э- 2007 г т

Лучкевич Владимир Станиславович Илькович Михаил Михайлович

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Лидия Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Реформирование здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предусматривает необходимость научного обоснования и совершенствования клинико-организационых форм специализированной медицинской помощи населению, улучшения качества медицинских услуг, объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения (Щепин О П , 2002, Денисов И Н , 2002, Кучеренко В 3 , 2003, Лисицын Ю П , 2003, Маймулов В Г , 2003, Юрьев В К , 2003, Щепин В О , 2003, Вишняков Н И , 2004, Илькович М М , 2004; Поляков И В , 2004, Орел ВИ, 2004, Филатов ВН, 2004, Чучалин А Г, 2004, Чавпе-цов В Ф , 2005, Стародубов В И , 2006 и др)

Болезни органов дыхания до настоящего времени остаются одной из значимых проблем здравоохранения и являются широко распространенными заболеваниями, о чем свидетельствуют высокие показатели болезненности, инвалидности и смертности (Белевский А С , 2000, Кокосов А Н , 2000, Гельцер Б И , 2002, Артамонова В Г , 2003, Александрии В А , 2003, Чучалин А Г , 2003, Илькович М М , 2005, Черняев А Л , 2005, Трофимов В И , 2005, Яковлев В А , 2006, Собченко С А , 2006 и др) Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) характеризуются длительным и нередко тяжелым течением с частыми рецидивами и за последние 10 лет имеют тенденцию к росту (Трофимов В И , 2001, На-мазоваЛС, 2002, СмоленовИВ, 2002, Поляков ДА, 2003, Кокосов А Н , 2005, Собченко С А , 2005, Илькович М М , 2005, Hodson U , 2002, Qunn L , 2002 и др ) Высокий уровень инвалидизации и летальности среди больных с этой патологией придают проблеме своевременной диагностики и лечения интерстициальных заболеваний легких важное медицинское и социально-экономическое значение (Илькович М М , 1998, 2005, Чучалин А Г, 2005, Новикова Л Н , 2005, Авдеев С Н , 2006, Akira М , 1997, Lemjabbar Н, 1999, Grutters J С , 2003 и др )

В рамках реализации национального проекта реформирования здравоохранения экспертиза качества медицинской помощи признается одним из основных способов информационного обеспечения систем управления (Назаренко Г И , 2000, Щепин О П , Стародубов В И и др, 2002, Чавпецов В Ф , 2003, Поляков И В , 2003, Михайлов В В , 2003, Карачевцева М А , 2005 и др) Однако до настоящего времени, недостаточно научных исследований с анализом качества медицинской помощи больным с интерстициальной патологией легких, не определены критерии оценки качества медицинской помощи таким пациентам на догоспитальном этапе

Необходима оценка своевременности, доступности и эффективности специализированной пульмонологической помощи больным интерстици-альными заболеваниями легких на различных этапах ее оказания Практически целесообразным является оценка качества клинико-диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий среди больных в процессе диспансерного наблюдения в поликлинических условиях

Нуждаются в совершенствовании клинико-организационные формы преемственности лечебно-восстановительных мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе и в стационарных условиях При этом актуальным является выявление субъективных оценок пациентов и врачей о своевременности, качестве и эффективности специализированной пульмонологической помощи

Цель исследования — представить комплексную медико-социальную и клинико-статистическую оценку качества и эффективности медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких на догоспитальном этапе

Задачи исследования:

- разработать программу и методику клинико-статистического и медико-социального изучения качества и эффективности пульмонологической помощи больным интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ) на этапе амбулаторно-поликлинического обеспечения,

- представить анализ потребности больных интерстициальными заболеваниями легких в различных видах медицинской помощи, определить объем и качество терапевтических услуг при первичных обращениях в поликлинику и терапевтический стационар,

- дать экспертную оценку качества пульмонологической помощи больным с ИЗЛ на амбулаторном этапе,

- оценить доступность, своевременность и качество медицинских услуг на догоспитальном этапе на основе медико-социологического обследования пациентов,

- проанализировать субъективные оценки участковых терапевтов и пульмонологов медико-социальных, клинико-организационных и медико-экономических особенностей лечения больных ИЗЛ на догоспитальном этапе и в специализированном стационаре,

- обосновать клинико-организационные формы по улучшению качества специализированной пульмонологической помощи больным с интерстициальными заболеваниями легких

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен комплексный медико-социальный и клинико-статистический анализ доступности, своевременности, объема и качества специализированной пульмонологической помощи на догоспитальном этапе больным с ИЗЛ Выявлены медико-организационные, клинические и

социально-гигиенические особенности факторов, влияющих на частоту осложнений, качество обследования и лечения больных с ИЗЛ при обслуживании в поликлинике Впервые представлены клинико-органи-зационные характеристики, влияющие на обеспечение преемственности в обследовании пациентов на амбулаторном и стационарном этапах Проведена экспертная оценка качества специализированной пульмонологической помощи при диспансерном наблюдении Выявлены субъективные оценки пациентов качественных характеристик клинико-диагностических услуг в поликлинике и специализированном пульмонологическом стационаре Проведены медико-социологические исследования среди врачей-пульмонологов и участковых врачей поликлиник с оценкой качества диагностики и эффективности лечения

Впервые обоснованы организационно-клинические мероприятия по улучшению качества этапной пульмонологической помощи пациентам с интерстициальными заболеваниями легких

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими оценить особенности клинико-организационной деятельности врачей-пульмонологов и использовать их для повышения качества и эффективности диагностических и лечебных мероприятий среди больных с ИЗЛ Внедрение методик клинико-статистического, клинического и медико-социального обследования больных ИЗЛ позволяет амбулаторно-поликлиническим и стационарным учреждениям определять потребность, доступность и своевременность различных видов медицинской помощи Выявленные на ранних стадиях развития болезней клинические признаки и специфические критерии способствуют своевременной диагностике ИЗЛ при первичных обращениях к врачам поликлиник Использование показателей качества и эффективности медицинской помощи дают возможность врачам оценить работу специализированных пульмонологических отделений Полученные результаты о доступности и качестве пульмонологической помощи городским жителям могут быть использованы в городских перспективных программах по совершенствованию специализированной медицинской помощи Предложенные научно-обоснованные клинико-организационные мероприятия позволяют врачам поликлиник и стационаров оптимизировать организационные формы врачебной деятельности, обеспечить последовательность и преемственность ведения больных, способствуют совершенствованию организационной структуры и деятельности специализированных городских центров и дневных пульмонологических стационаров

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-

Петербурга, представлены в методических рекомендациях «Анализ потребности, качества и эффективности медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких на догоспитальном этапе», утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (СПб , 2007), используются при обучении студентов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМА им И И Мечникова, в системе последипломного образования и в лечебном процессе НИИ пульмонологии СПбГМУ им акад И П Павлова

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научных конференциях молодых ученых и студентов ГОУВПО СПбГМА им И И Мечникова (2005-2006 гг ), IX Международной конференции «Экология и развитие общества» (СПб, 2005), международной конференции «Клинические и организационные формы совершенствования комплексной реабилитации» (СПб, 2005), международном Сибирском конгрессе по экологии (Омск, 2006), международной конференции «Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины» (СПб, 2006), региональной научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» (СПб, 2006), научной сессии НИИ пульмонологии СПбГМУ им акад И П Павлова (2006), региональной научно-практической конференции «Интерстициальные заболевания легких» (СПб , 2006), научно-практической конференции «Разработка и внедрение системы управления качеством медицинского учреждения» (СПб., 2006), научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2007» (СПбГМА им И И Мечникова, 2007)

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 печатных работах, в том числе в ведущем рецензируемом медицинском журнале

Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование, выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в городских поликлиниках и стационаре, проведено скрининг-анкетирование участковых терапевтов и пульмонологов Среди больных интерстициальными заболеваниями легких, имеющих верифицированный диагноз, по специально разработанной программе проведено медико-социологическое обследование В городских поликлиниках проводилась экспертная оценка профессиональной деятельности участковых врачей-терапевтов и оценивалась организация диспансерного наблюдения пациентов с интерстициальной патологией легких (участие 100%) Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой (доля участия до 90%)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Особенности распространенности и клинического течения, сложности дифференциальной диагностики и лечебно-реабилитационного воздействия при интерстициальных заболеваниях легких предусматривают необходимость совершенствования методики оценки своевременности, доступности, качества и эффективности многоэтапной специализированной пульмонологической помощи

2 На догоспитальном этапе качество медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких не соответствует потребности в видах, объеме и уровне оказания специализированной помощи профильным больным Установлены несвоевременность обращений пациентов к пульмонологам от момента проявления признаков заболевания, длительный диагностический период и значительный удельный вес врачебных ошибок на стадии первичной диагностики, низкая доступность современных диагностических обследований и консультативной помощи специалистов Определены неблагоприятные показатели совпадений поликлинического и заключительного диагнозов

3 На поликлиническом этапе наблюдения за больными интерсти-циальной патологией легких использование базисной медикаментозной терапии не соответствует формулярному перечню, несвоевременно осуществляется начало лечения с адекватным использованием комбинированных методов, не всегда учитывается тяжесть заболевания и наличие сопутствующей патологии Наличие пульмонолога в поликлинике повышает качество первичной помощи больным ИЗЛ и уменьшает их потребность в госпитализации

4 В современных условиях наиболее полные, качественные и эффективные лечебно-диагностические мероприятия больным ИЗЛ проводятся в специализированных пульмонологических стационарах многопрофильных больниц При этом эффективность лечения и вероятность благоприятного прогноза заболевания повышается при госпитализации не позднее 3-6 месяцев от момента проявления выраженных признаков и установления достоверного диагноза

5 Рациональной организационно-клинической формой оптимизации управления качеством пульмонологической помощи (профилактической, консультативной, лечебно-диагностической и реабилитацион-но-восстановительной) может служить городской специализированный центр, обеспечивающий преемственность и непрерывность консультирования и лечебно-диагностических мероприятий, мониторинг пульмонологических больных и анализ качества их лечения Доказана высокая эффективность функционирующих центров амбулаторного пульмонологического лечения, «пульмошкол» и дневных стационаров при специализированных клиниках

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 4 глав с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов в практику Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 26 рисунками Библиографический указатель содержит 266 источник, из них 230 российских и 36 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проводилось в клиническом стационаре научно-исследовательского института пульмонологии ГОУВПО «СПбГМУ им акад И П Павлова Росздрава» и выборочно в типичных городских поликлиниках Санкт-Петербурга Для решения поставленных задач была разработана специальная программа анализа Методом сплошного наблюдения из первичной медицинской документации выкопировывались сведения о медико-социальных и клинико-диагностических особенностях развития интерстициальной патологии у больных, поступивших по клиническим показаниям в пульмонологический стационар за полные 2 года (2004-2005 гг) и имеющих верифицированный диагноз ИЗЛ Проведен клинико-статистический анализ 198 историй болезни При поэтапном исследовании по специально разработанной программе медико-социального и клинического изучения качества пульмонологической помощи больным ИЗЛ (107 признаков) проводилось медико-социологическое исследование среди больных (199 человек) с установленным диагнозом Клинико-экспертная оценка качественных характеристик специализированной пульмонологической помощи больным ИЗЛ проводилась на основе специального медико-социологического анализа среди участковых врачей-терапевтов и врачей-пульмонологов, работающих в городских поликлиниках и клиническом стационаре (76 человек) Среди обследуемых врачей оценивались следующие критерии возрастно-стажевые и квалификационные характеристики, субъективные оценки своевременности, обеспеченности и доступности пульмонологической помощи, соответствие современным требованиям диагностической аппартуры и медикаментозного обеспечения, своевременность и правильность установления диагноза, анализ причин, влияющих на динамику клинического процесса и др Важным разделом исследования явилось изучение организационно-клинических и медико-социальных особенностей специализированной пульмонологической помощи больным ИЗЛ на догоспитальном этапе и в клиническом стационаре Анализировались своевременность и полнота

обследования, последовательность, преемственность и качество лечебно-диагностического процесса, динамика клинических изменений и эффективность динамического наблюдения В процессе исследования использовались методы медико-социального, клинико-статистического, клинического анализа, экспертных оценок и др Математические закономерности выявлялись с помощью адекватных непараметрических и параметрических методов статистики, корреляционного и регрессионного анализа и оценки достоверности полученных результатов с использованием программ SPSS 11 0 (Statistical Package for the Social Science) Inc и STA-TISTICA 6 0 Stat Soft Inc

Проведенное исследование свидетельствует, что среди обследуемых больных, находившихся в специализированном пульмонологическом стационаре основную часть (78,4%) составляли женщины преимущественно (75,6%) в возрастной группе старше 40 лет Средний возраст пациентов с ИЗЛ составил 49,2±1,1 года (р=0,05) Среди пациентов с ин-терстициальной патологией большую долю (72,4%) составили жители Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а 27,6% пациентов приехали на лечение из других регионов России В структуре занятости преобладают (56,3%) трудоспособные и работающие, преимущественно занятые в сфере обслуживания (67,0%) и на промышленном производстве (19,6%) и с длительным стажем работы Наличие производственных факторов риска (повышение уровня запыленности, загазованности, контакт с вредными токсическими веществами и др) отметили до 25,0% обследуемых различных профессиональных групп Однако, независимо от сферы деятельности, большинство пациентов (73,7%) в процессе трудовой деятельности испытывает нервно-психическое напряжение (16,7% из них - постоянно) с проявлением повышенной раздражительности и возбудимости. При этом основная часть (82,8%) работающих отмечают, что выполняемая ими работа соответствует их состоянию здоровья (р<0,01) Результаты исследования свидетельствуют о низком уровне медицинской информированности и медико-социальной активности пульмонологических больных Почти половина пациентов с ИЗЛ (47,2%>) обратилась к врачу за медицинской помощью не при появлении признаков заболевания, а только при значительном ухудшении состояния здоровья или после выявления изменений на флюорограмме (19,1%>) При установлении диагноза ИЗЛ частота посещений врача в поликлинике возрастает до 3 раз в год (47,7%), а при экзогенном аллергическом альвеолите и гистиоцитозе X легких число посещений врача достигает 6 и более раз в год (р<0,05) Оценивая больного интерстици-альной патологией как «потребителя лечебно-оздоровительных услуг и значительного объема медикаментозных препаратов», следует отметить высокую значимость для качества жизни уровня социально-

экономического благополучия в семье больного Установлено, что практически для всех социальных групп заболевших существуют значительные экономические проблемы при оплате медицинских услуг

Результаты клинико-статистического анализа показывают, что в структуре ИЗЛ наибольший удельный вес составили больные саркои-дозом легких (53,8%), идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (ИФА - 20,6%), экзогенным аллергическим альвеолитом (ЭАА - 8,0%) Основная часть (76,3%) пациентов с интерстициальной патологией легких имели осложнения основного заболевания, на формирование которых влияют такие факторы как своевременность обращения за медицинской помощью и длительность установления диагноза, продолжительность заболевания, форма и стадия заболевания, возраст, наличие сопутствующей патологии и др (р<0,001) В структуре осложнений наибольший удельный вес составляют дыхательная недостаточность (73,2%), характерная для всех нозологических групп интерсти-циальных заболеваний легких, легочная гипертензия (33,8%), легочное сердце (33,8%) и др Установлено, что наибольшую долю выраженных и сформированных на ранних стадиях заболевания осложнений имеют пациенты с ИФА (94,6%), гистиоцитозом X легких (87,5%) и ЭАА (75,5%) Проявление осложненных форм отмечается уже через 36 месяцев (19,1%), а наибольшая доля осложнений установлена после 3 лет от начала заболевания (69,7%) Ранние сроки установления диагноза и начала лечения снижают частоту осложнений Данные обследования свидетельствуют, что основная часть (71,2%) пациентов с ИЗЛ имеют сопутствующие заболевания различных систем и органов (у женщин - 74,1%, у мужчин - 65,1%) Структура сопутствующей патологии имела аналогичные тенденции у первично и повторно госпитализированных больных с преобладанием удельного веса заболеваний системы кровообращения - 29,1%, органов пищеварения - 27,2%, заболеваний эндокринной системы и нарушения обмена веществ - 9,9%, костно-мышечной системы - 9,9% и др

В процессе медико-социального исследования установлено, что среди больных интерстициальными заболеваниями легких высок удельный вес (41,7%) пациентов с наличием группы инвалидности (в том числе II группы - 25,6%, III группы - 14,1%, I группы - 2,0%) Выявлена достоверная закономерность формирования инвалидности у больных с различными нозологическими формами ИЗЛ Удельный вес женщин (43,6%) с группой инвалидности больше, чем мужчин (34,9%) Среди основных причин, влияющих на формирование инвалидности, выделены такие, как тяжесть и длительность заболевания, возраст больных, наличие осложнений и сопутствующей патологии (г=0,68,

р<0,01) Своевременность и надлежащее качество диагностики ИЗЛ значительно снижает долю больных с 1-Й группами инвалидности

Для большинства интерстициальных патологий легких характерно отсутствие выраженных патогномоничных симптомов в начальном периоде заболевания, что влияет на своевременность и качество диагностики В структуре субъективных симптомов преобладают неспецифические признаки (снижение жизненной активности - 73,9%, ощущение слабости - 64,3%, наличие температуры - 41,2%, снижение массы тела - 27,6% и др ), что способствует удлинению сроков установления достоверного диагноза (более 6 месяцев) Среди выраженных специфических симптомов и признаков, которые могут быть использованы как критерии при дифференциальной диагностике, следует выделить такие как наличие кашля (66,8%), одышка (особенно инспираторного характера) при физической нагрузке (47,2%), усугубляющаяся с длительностью заболевания (при ИФА - 84,6%), боли в грудной клетке, обычно усиливающиеся при дыхании (41,2%) и др У пациентов с ИЗЛ на ранних этапах формирования патологии появляется симптом «барабанных палочек», характерный для хронической дыхательной недостаточности (в срок до 6 месяцев, особенно у больных ИФА) При объективном клиническом обследовании выраженные перкуторные изменения обнаруживаются у 22,2% заболевших с продолжительностью заболевания 6 месяцев (при фиброзирующих альвеолитах - 58,3%, при гис-тиоцитозе X легких - 25,0%) Наиболее ранним специфическим диагностическим критерием (р<0,01) могут служить аускультативные изменения в легких (в 50,0% случаев уже при сроках заболевания до 3 месяцев), прогрессирующие с длительностью заболевания Установлено, что наличие аускультативных изменений в легких сопряжено с формированием таких осложнений ИЗЛ, как дыхательная недостаточность, легочная гипертензия и легочное сердце (р<0,01), и может быть использовано как диагностический признак на первичном приеме врача в поликлинике. Важным диагностическим критерием при ИЗЛ являются изменения, выявленные на ФЛГ, способствующие установлению объективного качественного диагноза в ранние сроки (до 6 месяцев - 30,9%) Из обязательных и дополнительных (специальных) методов диагностики ИЗЛ значительная часть может и должна быть использована на догоспитальном этапе

Клинико-статистический анализ свидетельствует о важном диагностическом значении спирометрии (80,1%) и комплексного исследования функции внешнего дыхания (КИ ФВД - 51,0%) при динамическом наблюдении больных ИЗЛ специалистами-пульмонологами Установлены взаимосвязи выраженности изменений спирограммы с длительностью заболевания и наличием осложненных форм, особенно у паци-

ентов с фиброзирующим альвеолитом (р<0,05) Несмотря на высокую степень доступности этих методов (59,2% участковых врачей-терапевтов убеждены в возможности их проведения в условиях поликлиники), с диагностической целью на догоспитальном этапе спирография назначалась больным неоправданно редко (8,2%) Наиболее часто выполняемым диагностическим критерием (87,4%) остается рентгенологическое исследование органов грудной клетки, что предусматривает высокие требования к качеству первичных рентгенологических исследований и профессиональной подготовке врачей Однако обязательные в диагностическом процессе интерстициальной патологии легких рентгенологические исследования в поликлиниках проводились только в 76,9% случаев Выявлены выраженные изменения на рентгенограммах у больных гистиоцитозом X легких - 83,3%, фиброзирующим альвеолитом - 90,0%, саркоидозом легких - 78,1%, ИФА -71,7%

Врачи-пульмонологи достоверно реже (р<0,01) устанавливали ошибочный диагноз, чем специалисты других лечебно-профилактических учреждений, в которых наблюдались больные ИЗЛ на догоспитальном этапе При сопоставлении качества врачебно-диагностического обследования терапевтами поликлиник и пульмонологами специализированных пульмонологических стационаров отмечено, что доля ошибочных диагнозов последних составила не более 2,5%, что достоверно лучше показателей поликлиник, терапевтических стационаров и противотуберкулезных диспансеров (р<0,01) Однако, анализ показал, что пациенты с ИЗЛ попадают на прием к пульмонологу специализированного пульмонологического стационара (центра) только через 18,8±2,7 месяцев (р<0,05) с момента первичного обращения

Выявлено, что почти половина пациентов с ИЗЛ была госпитализирована в терапевтические (48,2%) или противотуберкулезные (39,7%) стационары с целью обследования и установления диагноза С первоначальным диагнозом ИЗЛ были госпитализированы только 41,7% пациентов Значителен удельный вес госпитализации больных с неустановленным диагнозом - 46,9% Жители отдаленных регионов РФ имели наибольший удельный вес в группе первичных больных с многократными госпитализациями (42,9%) в течение диагностического периода

На отсутствие пульмонолога в поликлинике по месту жительства указывают более половины (58,3%) больных ИЗЛ (особенно среди пациентов из различных регионов России), а 17,6% самостоятельно обратились к врачам-специалистам других медицинских учреждений Установлено, что при наличии консультации пульмонолога снижается удельный вес направлений в противотуберкулезные диспансеры и

уменьшается число пациентов, необоснованно принимавших антибактериальные и противотуберкулезные препараты

Экспертная оценка пульмонологами качества лечения на поликлиническом этапе составила (2,9±0,2 балла, р=0,05)

В значительной доле случаев пациентам с ИЗЛ в амбулаторно-поликлиническом учреждении необоснованно назначались антибактериальные препараты (34,2%), причем 19,6% из них еще на этапе дифференциальной диагностики Соответствующая диагнозу ИЗЛ терапия глюкокортикоидными препаратами назначалась на первичном этапе медицинской помощи только в 7,7% случаев Важно отметить, что среди пациентов, которым была назначена антибактериальная терапия, высока доля (39,0%) проконсультированных пульмонологом поликлиники О неэффективности лечебной деятельности в поликлинике свидетельствует тот факт, что 83,9% пациентов не имели улучшений в клиническом состоянии (при госпитализации в терапевтический стационар доля таких больных составила 46,9% за счет лучшей диагностики и направленной терапии (р<0,01)) При госпитализации в терапевтические стационары ошибочное назначение антибиотиков установлено у 33,3% больных ИЗЛ, а глюкокортикоидные препараты были назначены 45,7% госпитализированных Среди больных, направленных в противотуберкулезный диспансер, 46,8% пациентов с установленным ошибочным диагнозом принимали противотуберкулезные препараты, усугубляющие процесс фиброза в легочной ткани и значительно ухудшающие прогноз заболевания (причем длительность такого лечения в 40,5% случаев превышала 3 месяца)

Среди назначений, сделанных больным до госпитализации в специализированный пульмонологический стационар наиболее эффективными оказались назначения, сделанные пульмонологами диагностических центров и специализированного стационара Доля пациентов с улучшением составила 85,9%, что коррелирует с числом правильно установленных диагнозов (97,5%) и увеличением доли случаев правильно выбранной терапии (р<0,001) Назначения, выполненные госпитализированным больным ИЗЛ в пульмонологическом стационаре, соответствуют клиническим рекомендациям при ИЗЛ и включали, помимо глюкокортикоидных препаратов, соответствующую сопроводительную терапию (83,3%), антифибротические средства (14,7%), ингибиторы АПФ (14,7%), плазмаферез (29,3%) и др Выявлена достоверная положительная динамика клинических состояний пациентов пульмонологического стационара (р<0,01) При оценке эффективности госпитализации выявлено, что больше половины (53,1%) больных направляются на амбулаторное диспансерное наблюдение в поликлинику по месту жительства без изменения своего клинического состояния, 42,1%

выписаны с улучшением, причем 14,1% больных была восстановлена трудоспособность, а 11,1% пролеченных направлены на медико-социальную экспертизу для определения стойкой утраты трудоспособности и определения группы инвалидности Одинаковые закономерности проявляются как при первичной, так и при повторной госпитализации Наибольший удельный вес больных, выписанных из пульмонологического стационара с улучшением состояния, установлен среди больных с ревматоидным артритом (64,3%), экзогенным аллергическим альвеолитом (61,3%) и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (41,2%)

По субъективным оценкам больных ИЗЛ, проходивших полный цикл клинико-диагностического обследования и лечения, наиболее эффективным является обследование и лечение в специализированном пульмонологическом клиническом стационаре НИИ пульмонологии СПбГМУ им акад И П Павлова (85,9% больных при выписке отмечают субъективное улучшение клинического состояния, доля удовлетворенных больных - 61,2%) Более низкие показатели эффективности установлены в терапевтических стационарах (53,1%) и противотуберкулезных диспансерах (11,3%) На амбулаторном этапе объемом и качеством медицинской помощи удовлетворены только 17,7% больных, причем эти показатели зависят от качества первичной диагностики, своевременности установления диагноза и начала лечения (р<0,01) Поэтому, в Санкт-Петербурге динамическое наблюдение пациентов с ИЗЛ осуществляется специалистами НИИ пульмонологии (63,3% больных наблюдаются в клинике регулярно и 23,1% - периодически независимо от места жительства)

Удовлетворенность пациентов является одним из основных критериев качества медицинской помощи, рекомендованных экспертами ВОЗ При субъективной оценке больных ИЗЛ выявлено, что качеством и эффективностью лечения на догоспитальном этапе полностью удовлетворены только 14,2% заболевших (27,6% - частично) При обращении и лечении у пульмонолога поликлиники показатели удовлетворенности выше, чем при наблюдении у участкового врача (р<0,01)

Качество организации медицинской помощи в поликлинике больные ИЗЛ оценили по 5-бальной системе (2,5±0,1 при р=0,05), выразив претензии на необходимость длительных ожиданий приема у врача (59,8%), отсутствие специалистов (55,3%), проблемы с обеспечением лекарственных препаратов (43,7%), условия приема и работы поликлиники (30,2%) и др При оценке качества работы врачей поликлиники (2,8±0,1 балла, р=0,05) отмечена низкая культура обслуживания, недостаточный уровень профессиональной подготовки Почти половина (44,5%) больных не удовлетворена своевременностью и качеством диагностического обследования в поликлинике (в пульмонологическом стационаре -

3,2%) Удельный вес неудовлетворенных качеством и эффективностью лечения на догоспитальном этапе (85,8%) значительно выше, чем при лечении в пульмонологическом стационаре (38,8%), а отношением врачей к пациентам не удовлетворены соответственно 67,7% и 19,3% Отмечена низкая оценка условий содержания (3,8±0,1 балла, р=0,05), питания (2,8±0,1 балла, р=0,05), обеспечения лекарственными препаратами (2,3±0,07 балла, р=0,05) и общей системы организации пульмонологической помощи (3,6±0,07 балла, р=0,05)

По заключениям врачей-пульмонологов для оптимизации специализированной медицинской помощи необходимо наличие в штате поликлиники пульмонолога (74,1%), техническое совершенствование диагностического процесса (63,0%), повышение квалификации и последипломное образование участковых терапевтов и врачей-пульмонологов (59,3%>), совершенствование и повышение доступности методик качественной диагностики (51,9%), адекватное материально-техническое и финансовое обеспечение (51,9%) и др

Проведенное исследование свидетельствует, что участковый врач является первичным звеном медицинской помощи для 74,9% больных ИЗЛ (7,5% обратились к пульмонологу поликлиники, 7,0% - к врачам стационара) Установлено, что 68,8% пациентов обращаются в поликлинику за помощью только в случае крайней необходимости Среди причин неудовлетворенности выделены такие как отсутствие квалифицированных специалистов (32,2%), сложности с получением талонов и направлений к врачу (30,2%), длительные ожидания на приеме (30,7%), недоступность и высокая стоимость диагностических и лечебных мероприятий (13,6%)

В структуре медицинских учреждений, в которые обращаются участковые врачи за консультацией, преобладают консультативно-диагностические центры, различные стационары, диспансеры (35,5%), пульмонологи поликлиник (33,3%>) и специализированные пульмонологические стационары и клиники (22,6%) Большая доля пациентов (36,7%) с выраженными пульмонологическими симптомами направляется терапевтами на консультацию к фтизиатру Степень доступности специализированной консультативной пульмонологической помощи составила 4,1±0,2 (р=0,05) балла и практически одинаково оценивается пульмонологами, участковыми врачами и самими больными. Вне зависимости от места жительства, 60,3% пациентов попадают на прием к специалисту для консультации при первом же обращении В отличие от пульмонологов, участковые врачи чаще испытывают постоянные (10,2%) или периодические (46,9%) проблемы с организацией консультативной помощи врачей-специалистов и с госпитализацией в пульмонологические стационары (в том числе экономические - 44,9% и административные - 34,7%) Клини-ко-статистический анализ показал, что с целью динамического контроля

состояний повторно госпитализируются 58,8% больных ИЗЛ, причем наибольшую долю таких пациентов имеют больные гистиоцитозом X легких (до 100,0%) и ИФА (79,3%) Максимальное число госпитализаций в пульмонологический стационар наблюдается в феврале, марте, ноябре и декабре Средняя продолжительность госпитализации составляет 16,6±0,7 дней Установлено, что 88,9% госпитализаций осуществлены в плановом порядке, 8,6% - в связи с обострением (ИФА - 14,7%, ЭАА - 9,7%), 2,5% - по экстренным показаниям Практически всем госпитализированным (80,8%>) в стационаре были повторены основные клинико-диагностические процедуры, выполняемые ранее на амбулаторном этапе (рентгенографические - 69,2%, биохимические - 61,7%, спирография и комплексное исследование функции внешнего дыхания - 28,3%, ультразвуковое исследование - 21,7%)

Исследование показало, что только 2,5% обследованных больных ИЗЛ состояли на диспансерном учете у своих участковых терапевтов, а у пульмонолога поликлиники состояло 10,5% При этом установлен высокий удельный вес больных (27,1%), направляемых на очередное стационарное обследование и консультирование без должного клинического обоснования Среди причин, по которым больные ИЗЛ не состоят на учете у пульмонолога в поликлинике, отмечены такие, как отсутствие пульмонолога (44,2%), недоступность врача-пульмонолога (10,1%), недоверие к квалификации (9,5%), наблюдение у более опытных специалистов-пульмонологов других организаций (9,5%) и др

Проведенное исследование свидетельствует, что основная часть больных ИЗЛ впервые обращаются за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства к участковым терапевтам (74,9%), уровень знаний которых по пульмонологии (особенно в области дифференциальной диагностики) не высок В современных социально-экономических и организационно-технических условиях необходимо изменение приоритетов амбулаторной и госпитальной помощи сложным пульмонологическим больным В процессе такой реорганизации необходимо укрепление амбулаторного звена пульмонологической службы (подготовка и последипломное образование пульмонологов, организация новых пульмонологических кабинетов), оснащение пульмонологических центров и кабинетов минимумом (по перечню) диагностической и лечебной аппаратурой, внедрение современных клинико-диагностических (особенно экспресс) методик и технологий, организация качественного динамического наблюдения и мониторинг клинических состояний больных ИЗЛ состоящих на учете, формирование утвержденных рекомендаций по клинико-реабилитационному обеспечению и формулярного перечня медикаментозного обеспечения и др В связи с тем, что во многих многопрофильных больницах отсутствуют

специализированные пульмонологические стационары, а госпитализация больных ИЗЛ осуществляется в терапевтические отделения, важным является оснащение таких клиник необходимой аппаратурой для полноценного исследования органов дыхания

В существующей цепочке участковый врач - пульмонолог поликлиники — терапевтическое отделение — специализированное пульмонологическое отделение - специализированный пульмонологический центр - дневной стационар клиники ВУЗа (НИИ) - реабилитационные центры и др следует соблюдать важнейшие организационные принципы доступность, своевременность, этапность, преемственность и специализация Выявленные кадровые проблемы в подготовке и укомплектовании пульмонологов, отсутствие налаженной системы направления на консультации и на госпитализацию, недостаточная материально-техническая оснащенность на каждом из этапов не позволяют в полной мере осуществлять своевременную и качественную диагностику и эффективное лечение больных ИЗЛ

Проведенные исследования указывают на высокую потребность обследованных больных в дополнительном обращении за медицинскими услугами и консультацией к врачам-пульмонологам и другим специалистам (особенно при наличии осложненных форм и сочетанной патологии) Нуждается в совершенствовании система учета и анализа заболеваемости, инвалидности и смертности больных ИЗЛ Совершенствованию пульмонологической службы будут способствовать такие мероприятия, как анализ объема и качества (своевременность установления первичного диагноза, направления к специалисту, на госпитализацию, на МСЭК), организация и участие в проверке качества лечения специалистов-экспертов, определение потребности больных ИЗЛ в различных видах дополнительной медицинской помощи и др При этом основным организационно-консультативным, научно-клиническим и методическим учреждением должен быть городской муниципальный специализированный пульмонологический центр, дневной стационар специализированной клиники (как, например, НИИ пульмонологии СПбГМУ им акад И П Павлова) Основными видами деятельности такого пульмонологического центра являются комплексная интенсивная диагностика и лечение больных ИЗЛ, осуществление клинико-диагностической деятельности и консультативно-лечебной помощи врачам поликлиник, проведение мероприятий по медицинскому информированию и др Важными структурными подразделениями такого центра должны стать блок дифференциальной диагностики, стационары одного дня, стационары на дому, отделение помощи больным в стадии обострения, палаты интенсивной терапии и др Высококвалифицированные специалисты такого центра должны брать на себя выполнение большого объема лечебно-консультативной

работы, оказание адекватной медицинской помощи при экстренных вызовах или госпитализации, формирование групп риска и диспансерных групп, функционирование пульмошкол, направление на госпитализацию и реабилитацию Доказана высокая клиническая и медико-социальная эффективность внедрения программ медико-социальной реабилитации и медицинской информированности больных (групповые и индивидуальные программы) В рамках общегородской программы разработаны мероприятия по оптимизации управления качеством пульмонологической помощи (профилактической, консультативной, лечебно-диагностической и реабилитационно-восстановительной) Разработаны и внедрены лекарственные формуляры клинического обеспечения больных ИЗЛ (в амбулаторных и стационарных условиях) На основе клинико-статистического анализа оценена эффективность деятельности специализированного пульмонологического стационара как клинической организационной модели оказания высокотехнологической диагностической и лечебно-консультативной и экспертной деятельности

ВЫВОДЫ

1 Особенности клинического течения, трудности дифференциальной диагностики, высокий уровень инвалидизации и значительные экономические затраты на медико-социальное обеспечение больных интерстициальными заболеваниями легких, определяют необходимость совершенствования догоспитального и послестационарного этапов пульмонологической помощи Установлена достоверно значимая зависимость (р<0,01) эффективности многоэтапной пульмонологической помощи от доступности, своевременности обращения к врачам-специалистам, качества диагностики и преемственности при диспансерном наблюдении за больными ИЗЛ в поликлинических условиях

2 Клинико-статистический анализ и распределение больных по группам риска свидетельствует, что среди обследованных (средний возраст 49,2±1,1 года (р=0,05)) основную часть (78,4%) составили женщины с наличием основных факторов риска формирования интер-стициальной патологии Выявлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности пульмонологических больных Почти половина (47,2%) пациентов с ИЗЛ обратились к врачу только при значительном ухудшении состояния здоровья или после выявления изменений на рентгенограммах (19,1%)

3 В структуре преобладали больные саркоидозом легких (53,8%), идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (20,6%) и экзогенным аллергическим альвеолитом (8,0%) Основная часть (76,3%) пациентов с интерстициальной патологией легких имела осложнения основного

заболевания, на формирование которых влияют своевременность обращения за медицинской помощью и длительность установления диагноза, продолжительность заболевания, форма и стадия болезни, наличие сопутствующей патологии и др (р<0,001) Среди осложнений преобладали дыхательная недостаточность (73,2%), легочная гипертензия (33,8%) и легочное сердце (33,8%) Ранние сроки установления диагноза и начала лечения снижают частоту осложнений

4 Для большинства интерстициальных заболеваний характерно отсутствие выраженных патогномоничных симптомов в начальном периоде, что влияет на своевременность и качество диагностики Среди выраженных специфических симптомов и признаков (которые должны быть использованы при дифференциальной диагностике на догоспитальном этапе) следует выделить наличие кашля, одышки, симптома «барабанных палочек», аускультативные изменения, данные спирометрии, комплексного исследования функции внешнего дыхания и особенно данные рентгенологического исследования 6-месячный период установления диагноза следует считать определяющим для клинического прогноза развития интерстициальной патологии

5 Качество диагностики ИЗЛ на поликлиническом этапе экспертами-пульмонологами оценивается неудовлетворительно (2,4±0,2 балла), как и качество лечения (2,9±0,2 балла) Удельный вес полного совпадения поликлинического и заключительного диагнозов составил 3,4% и частичного совпадения - 14,9% от числа больных ИЗЛ, обратившихся к участковым врачам Удельный вес полного совпадения диагнозов (терапевтического отделения и заключительного) составил 38,5%, а в противотуберкулезном диспансере - 44,3% Наиболее высокий уровень качественной диагностики ИЗЛ установлен в специализированном пульмонологическом стационаре (доля полного совпадения диагнозов - 64,3% и частичного - 33,2%) Однако, на прием к пульмонологам специализированного стационара (центра) пациенты с ИЗЛ попадают через 18,8±2,7 месяцев с момента первичного обращения по поводу заболевания

6 Значительной доле больных ИЗЛ в поликлиниках необоснованно назначались антибактериальные препараты (34,2%), причем 19,6% из них еще на этапе дифференциальной диагностики Соответствующая диагнозу ИЗЛ терапия глюкокортикоидными препаратами назначалась только в 7,7% случаев Среди больных, направленных поликлиникой в противотуберкулезный диспансер 46,8% пациентов с установленным ошибочным диагнозом принимали противотуберкулезные препараты (причем у 40,5% длительность приема свыше 3 месяцев)

7 По результатам субъективных оценок только 17,7% больных ИЗЛ были полностью (23,1% - частично) удовлетворены качеством диагно-

стики на догоспитальном этапе При лечении у пульмонолога поликлиники субъективные оценки пациентов лучше, чем при лечении у участковых терапевтов (р<0,01) Качество организации медицинской помощи в поликлинике больные ИЗЛ оценили на 2,5±0,1 балла, отметив длительность ожидания на приеме (59,8%), отсутствие квалифицированных специалистов (55,3%), своевременность и качество диагностического обследования (44,5%), качество медицинской помощи (43,7%), условия приема в поликлинике (30,2%), недостаточный уровень профессиональной подготовки и низкую культуру обслуживания, недоступность и высокая стоимость диагностических и лечебных мероприятий и т д

8 Среди медицинских специализированных учреждений, в которые обращаются участковые врачи за консультацией, преобладали консультативно-диагностические центры (35,5%), пульмонологи поликлиник (33,3%) и специализированные пульмонологические стационары и клиники (22,6%) Большая доля пациентов (36,7%) направляется на консультации к фтизиатру (пульмонологами поликлиник направляется только 14,8%) Оценка доступности специализированной консультативной пульмонологической помощи составила 4,1±0,2 балла (р=0,05) и практически одинаково оценивалась пульмонологами, участковыми врачами и больными

9 Удельный вес первично госпитализированных больных ИЗЛ в специализированные пульмонологические стационары составил 30,3% от всех случаев госпитализаций С целью динамического контроля состояний повторно госпитализируется 58,8% больных Максимальное число госпитализаций установлено в феврале, марте, ноябре и декабре Средняя продолжительность госпитализации - 16,6±0,7 дня Основная часть (88,9%) госпитализаций выполнена в плановом порядке, а 8,6% -в связи с обострением (ИФА - 14,7%, ЭАА - 9,7%) и 2,5% - по экстренным показаниям Практически всем госпитализированным (80,8%) в стационаре были повторены клинико-диагностические процедуры, выполненные ранее на догоспитальном этапе

10 При оценке эффективности госпитализации выявлено, что больше половины (53,1%) выписанных больных направляются на амбулаторное диспансерное наблюдение в поликлинику по месту жительства без изменения своего клинического состояния, 42,1% выписаны с улучшением, причем 14,1% больных была восстановлена трудоспособность, а 11,1% пролеченных направлены на медико-социальную экспертизу для определения стойкой утраты трудоспособности и группы инвалидности

11 По субъективным оценкам больных ИЗЛ, проходивших цикл клинико-диагностического обследования и лечения, наиболее эффективным является лечение в специализированном пульмонологическом

клиническом стационаре НИИ пульмонологии СПбГМУ им акад И.П Павлова (85,9% больных выписываются с улучшением, в терапевтических стационарах - 53,1%, в противотуберкулезных диспансерах -11,3%) На послестационарном этапе только незначительная часть больных ИЗЛ возвращаются в поликлинику по месту жительства для диспансерного наблюдения участковым терапевтом (2,5%) или пульмонологом (10,5%>) Поэтому, наиболее оптимальной клинико-организационной формой мониторинга больных ИЗЛ является создание центров амбулаторной пульмонологии, клинико-диагностических отделений и др , обеспечивающих качество, медицинскую, социальную и экономическую эффективность

12 Современная система специализированной пульмонологической помощи больным ИЗЛ нуждается в совершенствовании и развитии На догоспитальном этапе и послестационарном поликлиническом ведении больных выявлен высокий уровень потребности в дополнительных видах медицинской помощи, консультациях пульмонологов, экспертизе качества диагностики и лечения, в периодических госпитализациях в пульмонологические стационары и др Практически целесообразным является создание муниципальных специализированных пульмонологических центров, осуществляющих организационно-методическую, функционально-диагностическую, медико-психологическую и комплексную лечебно-реабилитационную деятельность среди больных со сложной пульмонологической патологией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Территориальным органам здравоохранения в соответствие с современными требованиями повышения качества и эффективности медицинской помощи на догоспитальном этапе, предусмотренных национальными программами по здравоохранению, учитывая высокий уровень распространенности и сложности диагностики пульмонологических заболеваний (в том числе интерстициальной патологии), практически целесообразно создать городские (муниципальные) специализированные пульмонологические центры Это позволит совершенствовать клинико-диагностическую деятельность и консультативно-лечебную помощь участковым врачам-терапевтам, улучшить качество диагностики и эффективность лечения пульмонологических больных, осуществлять мониторинг заболеваемости и диспансеризацию, обеспечить преемственность и комплексность в проведении лечебно-реабилитационной деятельности Необходимо продолжить разработку стандартов качества диагностики и медицинской помощи и городских формуляров лекарственного обеспечения больных ИЗЛ

2 Главным врачам поликлиник при пересмотре штатно-организа-ционной структуры обеспечить создание и развитие специализированных пульмонологических кабинетов, укомплектованность квалифицированными специалистами и техническое оснащение современным диагностическим оборудованием Предусмотреть системное повышение квалификации участковых терапевтов и пульмонологов, совершенствовать систему учета и экспертизу качества диагностики и лечения пульмонологических больных (особенно с ИЗЛ) Доказана эффективность деятельности центров амбулаторной пульмонологии, дневных стационаров, пульмошкол и др , руководимых пульмонологом в поликлинике

3 Заведующим отделениями, участковым врачам поликлиник, врачам общей практики (семейным врачам) при осуществлении диспансерного наблюдения, разработке и реализации лечебно-реабилитационных программ на послестационарном этапе необходимо повышать уровень медицинской информированности и медико-социальной активности больных ИЗЛ, осуществлять коррекцию их психологического состояния и качества жизни, обеспечить своевременность консультативной специализированной помощи и периодичность госпитализации, наладить систему учета, анализа заболеваемости и динамики клинических состояний пульмонологических больных Использовать возможности экспертно-консультатив-ной деятельности врачей-специалистов и шире привлекать пульмонологов клинических стационаров и пульмонологических центров для осуществления дифференциальной диагностики больных ИЗЛ при первичных обращениях

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Абумуслимова Е А Анализ качества медицинской помощи больным с интерстициальными заболеваниями легких на догоспитальном этапе / Е А Абумуслимова // Экология и развития общества Матер IX Междун науч -практ конф - СПб , 2005 - С 4-5

2 Абумуслимова Е А Оценка качества медицинской помощи больным с интерстициальными заболеваниями легких / Е А Абумуслимова // Клинические и организационные формы совершенствования комплексной оценки реабилитации Сб научн тр СПбГМА им И И Мечникова - СПб , 2005 - С 28-29

3 Абумуслимова Е А Трудности диагностики интерстициальных заболеваний легких на догоспитальном этапе / Е А Абумуслимова // Клинические и организационные формы совершенствования комплексной оценки реабилитации Сб научн тр СПбГМА им И И Мечникова -СПб, 2005 -С. 30-31

4 Abumuslimova E A Analysis of médical assistance quality to patients with interstitial diseases of lungs at prehospital stage / E A Abumuslimova // Экология и развития общества Матер IX Междун науч -практ конф - СПб, 2005 - С 155-156

5 Абумуслимова E А Влияние материального благополучия больных бронхиальной астмой на качество жизни /НО Григорьева, П H Морозь-ко, E А Абумуслимова и др // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины Сб научн тр СПбГМА им ИИ Мечникова - СПб,2006 -С 15-17

6 Абумуслимова E А Интерстициальные заболевания легких, как социально-гигиеническая проблема / E А Абумуслимова // Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона Матер научн -практич конф - СПб , 2006 - С 5-6

7 Абумуслимова Е.А Медико-социальная характеристика терапевтов амбулаторно-поликлинических учреждений / E А Абумуслимова, И Ф Тыщенко, E А Пинаева и др И Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины Сб научн тр СПбГМА им И И Мечникова - СПб , 2006 - С 3-5

8 Абумуслимова E А Оценка влияния астма-щколы на качество жизни больных бронхиальной астмой /НО Григорьева, П H Морозь-ко, E А Абумуслимова и др // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины Сб научн тр СПбГМА им ИИ Мечникова - СПб , 2006 - С 20-21

9 Абумуслимова ЕА Оценка качества диагностики интерстици-альных пневмопатий на амбулаторном этапе / E А Абумуслимова, M H Гоголева, JI H Неделина и др // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины Сб научн тр СПбГМА им И И Мечникова - СПб , 2006 - С 5

10 Абумуслимова E А Проблемы своевременной диагностики ин-терстициальных заболеваний легких в амбулаторно-поликлинических условиях/ E А Абумуслимова, JI H Неделина // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины Сб научн тр СПбГМА им И И Мечникова - СПб , 2006 - С 5-7

11 Абумуслимова E А Социально-гигиенические проблемы оказания амбулаторной помощи пульмонологическим больным / E А Абумуслимова // Социальные, медицинские и инженерные вопросы экологической безопасности населения Труды I Межд Сибирского конгр по экологии -Омск, 2006 - С 193-196

12 Абумуслимова E А Оценка качества диагностики интерстициаль-ных заболеваний легких на амбулаторном этапе /ММ Илькович, E А Абумуслимова, H О Григорьева, Д В Дзадзуа // Сб тр XVI Нацио-

нального конгресса по болезням органов дыхания и II конгресса Евроазиатского Респираторного Общества - СПб, 2006 - С 92

13 Абумуслимова Е А Оценка качественных характеристик пациентов с интерстициальными заболеваниями легких, как потребителей медицинских услуг / Е А Абумуслимова // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им И И Мечникова - 2007 - № 1(2) -С 128-129

14 Абумуслимова Е А Анализ потребности, качества и эффективности медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких на догоспитальном этапе методические рекомендации / М М Илькович, В С Лучкевич, Л Н Новикова, Е А Абумуслимова, М Н Гоголева - СПб , 2007 - 16 с

Абумуслимова Е А Анализ качества и эффективности медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких на догоспитальном этапе//Автореф дис канд мед наук 14 00 33 — общественное здоровье и здравоохранение и 14 00 43 - пульмонология - Санкт-Петербург, 2007 - 24 с

ЛР № 030476

Подписано в печать 21 06 2007 г Тираж 100 экз Заказ № 1051 Формат 60x84 1/16 Уел печ л 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл , д 3

Актуальность проблемы. Реформирование здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предусматривает необходимость научного обоснования и совершенствования клинико-организационых форм специализированной медицинской помощи- населению, улучшения качества медицинских услуг, объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения (Щепин О.П., 2002; Денисов И.Н., 2002; Кучеренко В.З., 2003; Лисицын Ю.П., 2003; Маймулов В.Г., 2003; Юрьев В.К., 2003; Щепин В.О., 2003; Вишняков Н.И., 2004; Илькович М.М., 2004; Поляков И.В., 2004; Орел В.И., 2004; Филатов В.Н., 2004; Чучалин А.Г., 2004; Чавпецов В.Ф., 2005; Стародубов В.И., 2006 и др.).

Болезни органов дыхания до настоящего времени остаются одной из значимых проблем здравоохранения и являются широко распространенными заболеваниями, о чем свидетельствуют высокие показатели болезненности, инвалидности и смертности (Белевский А.С., 2000; Кокосов А.Н., 2000; Гель-цер Б.И., 2002; Артамонова В.Г., 2003; Александрии В.А., 2003; Чучалин А.Г., 2003; Илькович М.М., 2005; Черняев А.Л., 2005; Трофимов В.И., 2005; Яковлев В.А., 2006; Собченко С.А., 2006 и др.). Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) характеризуются длительным и нередко- тяжелым течением с частыми рецидивами и за последние 10 лет имеют тенденцию к росту (Трофимов В.И., 200L; Намазова-Л.С., 2002; Смоленов И.В., 2002; По-ляков,Д.А., 2003; Кокосов А.Н., 2005; Собченко С.А., 2005; Илькович М.М., 2005; Hodson U., 2002; Qunn L., 2002 и др.). Высокий уровень инвалидизации и летальности среди больных с этой патологией придают проблеме своевременной диагностики и лечения интерстициальных заболеваний легких важное медицинское и социально-экономическое значение (Илькович М.М., 1998, 2005; Чучалин А.Г., 2005; Новикова Л.Н., 2005; Авдеев С.Н., 2006; Akira М., 1997; Lemjabbar Н., 1999; Grutters J.C., 2003 и др.). г

В рамках реализации национального проекта реформирования здравоохранения экспертиза качества медицинской помощи признается одним из основных способов информационного обеспечения систем управления (На-заренко Г.И., 2000; Щепин О.П., Стародубов В.И. и др., 2002; Чавпецов В.Ф., 2003; Поляков И.В., 2003; Михайлов В.В., 2003; Карачевцева М.А., 2005 и др.). Однако до настоящего времени, недостаточно научных исследований с анализом качества медицинской помощи больным с интерстициальной патологией легких, не определены критерии оценки качества медицинской помощи таким-пациентам на догоспитальном этапе.

Необходима оценка своевременности, доступности и эффективности специализированной пульмонологической помощи больным интерстициаль-ными заболеваниями* легких на различных этапах ее оказания. Практически целесообразным является оценка качества клинико-диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий среди больных в процессе диспансерного наблюдения в поликлинических условиях.

Нуждаются в совершенствовании клинико-организационные формы преемственности лечебно-восстановительных мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе и в стационарных условиях. При этом актуальным является выявление субъективных оценок пациентов и врачей о своевременности, качестве и эффективности специализированной пульмонологической помощи.

Цель исследования - представить комплексную медико-социальную и клинико-статистическую оценку качества и эффективности медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких на догоспитальном этапе.

Задачи исследования:

- разработать программу и методику клинико-статистического и медико-социального изучения качества и эффективности пульмонологической помощи больным интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ) на этапе амбулаторно-поликлинического обеспечения;

- представить анализ потребности больных интерстициальными заболеваниями- легких в различных видах медицинской помощи, определить объем и качество терапевтических услуг при первичных обращениях в поликлинику и терапевтический стационар;

- дать экспертную оценку качества пульмонологической помощи больным с ИЗЛ на амбулаторном этапе;

- оценить доступность, своевременность и качество медицинских услуг на догоспитальном^ этапе на основе медико-социологического обследования пациентов;

- проанализировать субъективные оценки участковых терапевтов и пульмонологов медико-социальных, клинико-организационных и медико-экономических особенностей лечения больных ИЗЛ на догоспитальном этапе и в специализированном стационаре;

- обосновать клинико-организационные формы по улучшению качества специализированной пульмонологической помощи больным с интерстициальными заболеваниямилегких.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен комплексный медико-социальный и клинико-статистический анализ доступности, своевременности, объема и качества специализированной пульмонологической помощи на догоспитальном этапе больным с ИЗЛ. Выявлены медико-организационные, клинические и социально-гигиенические особенности факторов, влияющих на частоту осложнений, качество обследования и лечения больных с ИЗЛ при обслуживании в поликлинике. Впервые представлены клинико-организационные характеристики, влияющие на обеспечение преемственности в обследовании пациентов на амбулаторном и стационарном этапах. Проведена экспертная'оценка качества специализированной пульмонологической помощи при диспансерном наблюдении. Выявлены субъективные оценки пациентов качественных характеристик клинико-диагностических услуг в поликлинике и специализированном пульмонологическом стационаре. Проведены медико-социологические исследования среди врачей-пульмонологов и участковых врачей поликлиник с оценкой качества диагностики и эффективности, лечения.

Впервые обоснованы организационно-клинические мероприятия по улучшению качества этапной пульмонологической помощи пациентам с ин-терстициальными заболеваниями'легких.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими оценить особенности клинико-организационной деятельности врачей-пульмонологов и использовать их для повышения качества и* эффективности диагностических и лечебных мероприятий среди больных с ИЗЛ. Внедрение методик клинико-статистического, клинического и медико-социального обследования^ больных ИЗЛ позволяет амбулаторно-поликлиническим и стационарным учреждениям определять потребность, доступность и своевременность различных видов медицинской помощи. Выявленные на ранних стадиях развития болезней клинические признаки и специфические критерии способствуют своевременной диагностике ИЗЛ при первичных обращениях к врачам поликлиник. Использование показателей качества и эффективности медицинской помощи дают возможность врачам оценить работу специализированных пульмонологических отделений. Полученные результаты о доступности и качестве пульмонологической помощи городским жителям могут быть использованы в городских перспективных программах по совершенствованию специализированной медицинской помощи. Предложенные научно-обоснованные клинико-организационные мероприятия*позволяют врачам поликлиник и стационаров оптимизировать организационные формы врачебной деятельности, обеспечить последовательность и преемственность ведения больных, способствуют совершенствованию организационной' структуры и деятельности специализированных городских центров и дневных пульмонологических стационаров.

Внедрение результатов исследования в? практику. Материалы и выводы диссертационного исследования-внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях: «Анализ потребности, качества и эффективности медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями» легких на догоспитальном этапе», утвержденных Комитетом по-здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (СПб., 2007); используются при обучении студентов на кафедре общественного здоровья и- здравоохранения. СПбГМА им. И:И. Мечникова, в системе последипломного образования и в лечебном процессе НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. №П. Павлова:

Апробация ^работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на: научных конференциях молодых ученых и студентов ГОУВПО СПбГМА, им: И.И. Мечникова (2005-2006 гг.);: IX,Международной конференции «Экология и развитие общества» (СПб., 2005); международной конференции «Клинические и организационные формы совершенствования комплексной реабилитации» (СПб., 2005); международном Сибирском конгрессе по экологии (Омск, 2006); международной конференции «Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины» (СПб., 2006); региональной научно-практической конференции «Состояние окружающей среды» и здоровье населения' СевероЗападного региона» (СПб., 2006); научной сессии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.И. Павлова (2006); региональной научно-практической конференции «Интерстициальные заболевания легких» (СПб., 2006); научно-практической конференции «Разработка и внедрение системы управления качеством медицинского учреждения» (СПб., 2006); научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2007» (СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2007). и

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 печатных работах, в том числе в ведущем рецензируемом медицинском журнале.

Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в городских поликлиниках и стационаре; проведено скрининг-анкетирование участковых терапевтов-и пульмонологов. Среди больных интерстициальными заболеваниями легких, имеющих верифицированный диагноз, по специально разработанной программе проведено медико-социологическое обследование. В городских поликлиниках проводилась экспертная оценка профессиональной деятельности участковых врачей-терапевтов и оценивалась организация!диспансерного наблюдения пациентов с интерстициальной патологией легких (участие 100%). Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов, исследования с компьютерной обработкой (доля участия до 90%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности распространенности и клинического течения; сложности дифференциальной диагностики и лечебно-реабилитационного воздействия при интерстициальных заболеваниях легких предусматривают необходимость совершенствования^ методики оценки своевременности, доступности, качества и эффективности многоэтапной специализированной пульмонологической помощи.

2. На догоспитальном этапе качество медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких не соответствует потребности в видах, объеме и уровне оказания' специализированной помощи профильным больным. Установлены: несвоевременность обращений пациентов к пульмонологам от момента проявления признаков заболевания; длительный диагностический период и значительный удельный вес врачебных ошибок на стадии первичной диагностики; низкая доступность современных диагностических обследований и консультативной помощи специалистов. Определены неблагоприятные показатели совпадений поликлинического и заключительного диагнозов.

3. На поликлиническом, этапе наблюдения за больными интерстици-альной патологией легких использование базисной медикаментозной терапии не соответствует формулярному перечню, несвоевременно осуществляется начало лечения с адекватным, использованием комбинированных методов, не всегда учитывается тяжесть заболевания и наличие сопутствующей патологии. Наличие пульмонолога в поликлинике повышает качество первичной помощи больным ИЗ Л и уменьшает их потребность в госпитализации'.

4. В современных условиях наиболее полные, качественные и эффективные лечебно-диагностические мероприятия больным- ИЗЛ проводятся в специализированных пульмонологических стационарах многопрофильных больниц. При этом эффективность лечения и вероятность благоприятного прогноза заболевания, повышается при госпитализации не позднее 3-6 месяцев от момента проявления выраженных признаков* и установления! достоверного диагноза.

5. Рациональной организационно-клинической формой оптимизации управления качеством пульмонологической помощи (профилактической, консультативной, лечебно-диагностической и реабилитационно-восстанови-тельной) может служить городской- специализированный центр, обеспечивающий преемственность и непрерывность консультирования и лечебно-диагностических мероприятий, мониторинг пульмонологических больных и анализ качества их лечения: Доказана высокая эффективность функционирующих центров ^ амбулаторного пульмонологического лечения, «пульмо-школ» и дневных стационаров при специализированных клиниках.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 4 глав с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практи

154 ВЫВОДЫ

1. Особенности клинического течения, трудности дифференциальной диагностики, высокий уровень инвалидизации и значительные экономические затраты на медико-социальное обеспечение больных интерстициальными заболеваниями легких, определяют необходимость совершенствования догоспитального и послестационарного этапов пульмонологической помощи. Установлена достоверно значимая зависимость (р<0,01) эффективности многоэтапной пульмонологической помощи от доступности, своевременности обращения к врачам-специалистам, качества диагностики и преемственности при диспансерном наблюдении за больными ИЗЛ в поликлинических условиях.

2. Клинико-статистический анализ и распределение больных по группам риска свидетельствует, что среди обследованных (средний возраст 49,2±1,1 года (р=0,05)) основную часть (78,4%) составили женщины с наличием основных факторов риска формирования интерстициальной патологии. Выявлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности пульмонологических больных. Почти половина (47,2%) пациентов с ИЗЛ обратились к врачу только при значительном ухудшении состояния здоровья или после выявления изменений на рентгенограммах (19,1%).

3. В структуре преобладали больные саркоидозом легких (53,8%), идио-патическим фиброзирующим альвеолитом (20,6%) и экзогенным аллергическим альвеолитом (8,0%). Основная часть (76,3%) пациентов с интерстициальной патологией легких имела осложнения основного заболевания, на формирование которых влияют: своевременность обращения за медицинской помощью и длительность установления диагноза, продолжительность заболевания, форма и стадия болезни, наличие сопутствующей патологии и др. (р<0,001). Среди осложнений преобладали: дыхательная недостаточность (73,2%), легочная гипертензия (33,8%) и легочное сердце (33,8%). Ранние сроки установления диагноза и начала лечения снижают частоту осложнений.

4. Для большинства интерстициальных заболеваний характерно отсутствие выраженных патогномоничных симптомов в начальном периоде, что влияет на своевременность и качество диагностики. Среди выраженных специфических симптомов и признаков (которые должны быть использованы при дифференциальной диагностике на догоспитальном этапе) следует выделить наличие кашля, одышки, симптома «барабанных палочек», аускульта-тивные изменения, данные спирометрии, комплексного исследования функции внешнего дыхания и особенно данные рентгенологического исследования. 6-месячный период установления диагноза следует считать определяющим для клинического прогноза развития интерстициальной патологии.

5. Качество диагностики ИЗЛ на поликлиническом этапе экспертами-пульмонологами оценивается неудовлетворительно (2,4±0,2 балла), как и качество лечения (2,9±0,2 балла). Удельный вес полного совпадения поликлинического и заключительного диагнозов составил 3,4% и частичного совпадения — 14,9% от числа больных ИЗЛ, обратившихся к участковым врачам. Удельный вес полного совпадения диагнозов (терапевтического отделения и заключительного) составил 38,5%, а в противотуберкулезном диспансере -44,3%. Наиболее высокий уровень качественной диагностики ИЗЛ установлен в специализированном пульмонологическом стационаре (доля полного совпадения диагнозов - 64,3% и частичного - 33,2%). Однако, на прием к пульмонологам специализированного стационара (центра) пациенты с ИЗЛ попадают через 18,8±2,7 месяцев с момента первичного обращения по поводу заболевания.

6. Значительной доле больных ИЗЛ в поликлиниках необоснованно назначались антибактериальные препараты (34,2%), причем 19,6% из них еще на этапе дифференциальной диагностики. Соответствующая диагнозу ИЗЛ терапия глюкокортикоидными препаратами назначалась только в 7,7% случаев. Среди больных, направленных поликлиникой в противотуберкулезный диспансер 46,8% пациентов с установленным ошибочным диагнозом принимали противотуберкулезные препараты (причем у 40,5% длительность приема свыше 3 месяцев).

7. По результатам субъективных оценок только 17,7% больных ИЗЛ были полностью (23,1% - частично) удовлетворены качеством диагностики на догоспитальном этапе. При лечении у пульмонолога поликлиники субъективные оценки пациентов лучше, чем при лечении у участковых терапевтов (р<0,01). Качество организации медицинской помощи в поликлинике больные ИЗЛ оценили на 2,5±0,1 балла, отметив длительность ожидания на приеме (59,8%), отсутствие квалифицированных специалистов (55,3%), своевременность и качество диагностического обследования (44,5%), качество медицинской помощи (43,7%), условия приема в поликлинике (30,2%), недостаточный уровень профессиональной подготовки и низкую культуру обслуживания, недоступность и высокая стоимость диагностических и лечебных мероприятий и т.д.

8. Среди медицинских специализированных учреждений, в которые обращаются участковые врачи за консультацией, преобладали консультативно-диагностические центры (35,5%), пульмонологи поликлиник (33,3%) и специализированные пульмонологические стационары и клиники (22,6%). Большая доля пациентов (36,7%) направляется на консультации к фтизиатру (пульмонологами поликлиник направляется только 14,8%). Оценка доступности специализированной консультативной пульмонологической помощи составила 4,1 ±0,2 балла (р=0,05) и практически одинаково оценивалась пульмонологами, участковыми врачами и больными.

9. Удельный вес первично госпитализированных больных ИЗЛ в специализированные пульмонологические стационары составил 30,3% от всех случаев госпитализаций. С целью динамического контроля состояний повторно госпитализируется 58,8% больных. Максимальное число госпитализаций установлено в феврале, марте, ноябре и декабре. Средняя продолжительность госпитализации - 16,6±0,7 дня. Основная часть (88,9%) госпитализаций выполнена в плановом порядке, а 8,6% - в связи с обострением (ИФА -14,7%, ЭАА - 9,7%) и 2,5% - по экстренным показаниям. Практически всем госпитализированным (80,8%) в стационаре были повторены клинико-диагностические процедуры, выполненные ранее на догоспитальном этапе.

10. При оценке эффективности госпитализации выявлено, что больше половины (53,1%) выписанных больных направляются на амбулаторное диспансерное наблюдение в поликлинику по месту жительства без изменения своего клинического состояния, 42,1% выписаны с улучшением, причем 14,1% больных была восстановлена трудоспособность, а 11,1% пролеченных направлены на медико-социальную экспертизу для определения стойкой утраты трудоспособности и группы инвалидности.

11. По субъективным оценкам больных ИЗЛ, проходивших цикл клинико-диагностического обследования и лечения, наиболее эффективным является лечение в специализированном пульмонологическом клиническом стационаре НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (85,9% больных выписываются с улучшением, в терапевтических стационарах -53,1%, в противотуберкулезных диспансерах - 11,3%). На послестационар-ном этапе только незначительная часть больных ИЗЛ возвращаются в поликлинику по месту жительства для диспансерного наблюдения участковым терапевтом (2,5%) или пульмонологом (10,5%). Поэтому, наиболее оптимальной клинико-организационной формой мониторинга больных ИЗЛ является создание центров амбулаторной пульмонологии, клинико-диагностических отделений и др., обеспечивающих качество, медицинскую, социальную и экономическую эффективность.

12. Современная система специализированной пульмонологической помощи больным ИЗЛ нуждается в совершенствовании и развитии. На догоспитальном этапе и послестационарном поликлиническом ведении больных выявлен высокий уровень потребности в дополнительных видах медицинской помощи, консультациях пульмонологов, экспертизе качества диагностики и лечения, в периодических госпитализациях в пульмонологические стационары и др. Практически целесообразным является создание муниципальных специализированных пульмонологических центров, осуществляющих организационно-методическую, функционально-диагностическую, медико-психологическую и комплексную лечебно-реабилитационную деятельность среди больных со сложной пульмонологической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Территориальным органам здравоохранения: в соответствие с современными требованиями повышения качества и эффективности медицинской помощи на догоспитальном этапе, предусмотренных национальными программами по здравоохранению, учитывая высокий уровень распространенности и сложности диагностики пульмонологических заболеваний (в том числе интерстициальной патологии), практически целесообразно создать городские (муниципальные) специализированные пульмонологические центры. Это позволит совершенствовать клинико-диагностическую деятельность и консультативно-лечебную помощь участковым врачам-терапевтам, улучшить качество диагностики и эффективность лечения пульмонологических больных, осуществлять мониторинг заболеваемости и диспансеризацию, обеспечить преемственность и комплексность в проведении лечебно-реабилитационной деятельности. Необходимо продолжить разработку стандартов качества диагностики и медицинской помощи и городских формуляров лекарственного обеспечения больных ИЗЛ.

2. Главным врачам поликлиник: при пересмотре штатно-организа-ционной структуры обеспечить создание и развитие специализированных пульмонологических кабинетов, укомплектованность квалифицированными специалистами и техническое оснащение современным диагностическим оборудованием. Предусмотреть системное повышение квалификации участковых терапевтов и пульмонологов, совершенствовать систему учета и экспертизу качества диагностики и лечения пульмонологических больных (особенно с ИЗЛ). Доказана эффективность деятельности центров амбулаторной пульмонологии, дневных стационаров, пульмошкол и др., руководимых пульмонологом в поликлинике.

3. Заведующим отделениями, участковым врачам поликлиник, врачам общей практики (семейным врачам): при осуществлении диспансерного наблюдения, разработке и реализации лечебно-реабилитационных программ на послестационарном этапе необходимо повышать уровень медицинской информированности и медико-социальной активности больных ИЗЛ, осуществлять коррекцию их психологического состояния и качества жизни, обеспечить своевременность консультативной специализированной помощи и периодичность госпитализации, наладить систему учета, анализа заболеваемости и динамики клинических состояний пульмонологических больных. Использовать возможности экспертно-консультативной деятельности врачей-специалистов и шире привлекать пульмонологов клинических стационаров и пульмонологических центров для осуществления дифференциальной диагностики больных ИЗЛ при первичных обращениях.