Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальная оценка респираторного здоровья и качества пульмонологической помощи населению

СЕРОВА АСЯ АЛЕКСАНДРОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕСПИРАТОРНОГО ЗДОРОВЬЯ И КАЧЕСТВА ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ (на примере Амурской области)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск -2012

Работа выполнена в ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Манаков Леонид Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент, Чепель Татьяна Владимировна ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет)) Минздравсоцразвития России, профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета.

доктор медицинских наук, профессор, Кицул Игорь Сергеевич ГБОУ ДПО «Иркутская государственная академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения.

т» ГБОУ ВПО «Читинская государ-

Ведущая организация: •'м ^

ственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_»_2012 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.02 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

Автореферат разослан «_»_2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кирик Юлия Владимировна

РОССИЙСКАЯ ГОСУГ.ЛГС ! 4lîl 'НЛЯ I blUll'/ÏOltrCA

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования обусловлена тем, что охрана здоровья населения относится к числу наиболее приоритетных задач государства, а здоровье человека является важнейшим фактором общественного развития во всех экономических системах (Ю.П.Лисицын, 2007; О.П.Щепин, 2009; В.И.Стародубов, 2010; и др.).

В настоящее время в центре внимания органов государственной власти и профессионального общества находятся ключевые проблемы, связанные с преодолением неблагоприятных тенденций в состоянии здоровья населения, которые реализуются как на федеральном, так и на региональном уровнях (Т.А.Голикова, 2011).

Заболевания органов дыхания являются значимой медико-социальной проблемой, как для мирового сообщества, так и для Российской Федерации, что определяется их крайне высоким уровнем распространенности и инвалидиза-ции, влияющих на качество и продолжительность жизни населения (С.Н.Авдеев, 2008; А.Г.Чучалин, 2010; K.R.Chapman, 2004; P.J.Bames, 2007).

Прогноз экспертов ВОЗ свидетельствует, что хронические респираторные заболевания к 2020 году станут не только одной из самых распространенных форм патологии человека, но и войдут в число лидирующих причин смертельных исходов, определяя высокий уровень социально-экономического бремени для государства и общества (C.J.Murray, 2007; A.D.Lopez, 2006).

Несмотря на то, что респираторные болезни являются существенной социально-экономической угрозой, как для отдельного человека, так и для общества в целом, к организации лечения этих болезней, по оценке экспертов GARD, подходят непрофессионально в силу того, что они характеризуются недостаточной распознаваемостью и своевременной диагностикой, что обусловливает низкий уровень эффективности и адекватности лечебно-профилактических мероприятий и качества медицинской помощи в целом (доклад Ассамблеи GARD, 2006). Эти обстоятельства диктуют необходимость оптимизации пульмонологической службы, направленной на повышение качества и эффективности медицинской помощи больным пульмонологического профиля.

Многие заболевания органов дыхания имеют социально обусловленный характер, имеющий в условиях внешней среды Дальневосточного региона специфические особенности, знание которых позволяет осуществлять их профи-

лактику, а процесс лечебно-оздоровительной и организационно-методической работы в системе пульмонологической помощи населению сделать управляемым (П.Ф.Кику, 2009; Н.А.Капитоненко, 2010; А.Г.Чучалин, 2010; В.П.Колосов, 2011).

Для оценки состояния и прогнозов здоровья популяции, выявления факторов внешней среды, оказывающих влияние на возникновение и развитие заболеваний, важная роль принадлежит эпидемиологическим и медико-социальным исследованиям, являющимся одним из основных направлений научных исследований в области общественного здоровья и здравоохранения, в том числе и пульмонологии (Н.С.Антонов, 2003; В.А.Медик, 2008; М.Т.Луценко, 2009; Л.ГМанаков, 2010).

Цель исследования: разработать научно-обоснованные предложения по обеспечению контроля над хроническими респираторными заболеваниями, совершенствованию организации, повышению доступности и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Изучить медико-социальные особенности распространенности болезней органов дыхания и их неблагоприятных исходов с использованием методов государственного статистического мониторинга и валидизированных методов эпидемиологического скрининга в социально-экономических условиях Амурской области.

2. Провести экспертную и медико-социальную оценку доступности и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля в реальной практической деятельности учреждений здравоохранения.

3. Разработать на основе методов программно-целевого планирования систему научно-обоснованных мероприятий по обеспечению контроля хронических респираторных заболеваний, повышению доступности и качества пульмонологической помощи населению на региональном уровне.

Научная новизна исследования

Впервые на территории Российской Федерации использована методология проведения эпидемиологической оценки распространенности основных проявлений хронических респираторных заболеваний и факторов риска в рамках концепции ВОЗ-GARD, позволяющая определить их истинные значения и в последующем провести международные сопоставления показателей.

С использованием комплекса разработанного инструментария и соответствующей технологии проведена экспертная и медико-социальная оценка организации доступности и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля в общепрофильных и специализированных учреждениях здравоохранения.

На основе научного анализа и оценки региональных проблем состояния пульмонологической помощи населению и методологии программно-целевого планирования разработано методическое обеспечение для организации мониторинга, контроля и профилактики хронических респираторных заболеваний на региональном уровне, технология экспертной оценки состояния респираторного здоровья и качества пульмонологической помощи.

Практическая значимость работы

Сформирована и представлена для внедрения на региональном уровне модель комплексной программы по обеспечению мониторинга, контроля и профилактики хронических респираторных заболеваний с использованием концепции B03-GARD.

Разработана программа экспертной оценки состояния респираторного здоровья населения, организации и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля на региональном уровне, включающая технологическую карту оценки и перечень информационных ресурсов для ее реализации.

Для внедрения в сферу практической и научной деятельности разработаны «Программа юганико-эпидемиологических исследований респираторного здоровья населения» и «Программа медико-социальных исследований доступности и качества пульмонологической помощи населению» и соответствующий инструментарий (карты и социологические анкеты).

Внедрение результатов исследования в практику

По результатам исследования подготовлена программа «Система мониторинга, контроля и профилактики хронических респираторных заболеваний (план и программа действий по реализации концепции GARD на территории Амурской области), «Программа экспертной оценки состояния респираторного здоровья населения, организации и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля на региональном уровне» (акты внедрения №15-04/м от 02.10.2010 г. и№16-05/м от 12.02.2011 г.).

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на до и последипломном уровнях подготовки на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, госпитальной и факультетской терапии, пульмонологии ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» (акты внедрения №37 и №38 от 12.04.2011 г.), научными сотрудниками и практическими врачами ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН» (акты внедрения №17-МП от 11.02.2012 г. и №28-МП от 15.03.2012 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Использование валидизированных инструментов эпидемиологической оценки распространенности основных проявлений респираторных заболеваний и факторов их риска позволяет объективизировать истинные значения проблемы в целях совершенствования комплекса профилактических мероприятий.

2. Анализ результатов экспертной и медико-социальной оценки респираторного здоровья населения, организации и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля свидетельствует о необходимости разработки комплекса мероприятий, направленных на оптимизацию пульмонологической помощи населению.

3. Программно-целевой подход организационно-методического обеспечения пульмонологической помощи населению является эффективным инструментом организации мониторинга, контроля и профилактики респираторных заболеваний на региональном уровне.

Апробация работы и публикация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ХУШ Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008 г.), на 1ХХ Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, (Москва, 2009 г.), на V конгрессе Евро-азиатского респираторного общества (Бишкек, Кыргызстан, 2009 г.), на XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010 г.), на заседании совета экспертов Российского респираторного общества (Москва, 2010, 2011 гг.), на IV съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2011 г.).

По теме диссертационного исследования опубликовано 15 работ, в том числе 2 - в международных изданиях, 4 - в изданиях рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений и рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 170 страницах основного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 25 рисунками, имеет 10 приложений. Список использованной литературы включает 348 источников, в том числе 228 отечественных и 120 зарубежных авторов.

Работа выполнена в рамках плана научно-исследовательских работ ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения РАМН.

Личный вклад автора. Автором разработана программа исследования; организованы и проведены медико-социальные исследования респираторного здоровья населения и экспертная оценка качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля. Сбор первичного материала осуществлен автором лично на 85-90%. Статистическая обработка материала, анализ и интерпретация полученных результатов проведены автором самостоятельно.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цели, задачи, изложена научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту, отражены результаты внедрения в практику.

Первая глава работы посвящена обзору отечественной и иностранной научной литературы по проблемам эпидемиологии болезней органов дыхания, распространенности факторов их риска и особенностей организации и обеспечения качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля.

Во второй главе представлены программа, в которой определены основные этапы и объекты исследования, виды статистического наблюдения, методы и инструменты формирования, обработки и анализа информации.

Для реализации поставленных задач использованы методы: медико-демографические, эпидемиологического анализа, социологические, организационно-методические, информационно-аналитические, экспертных оценок, статистические, в том числе кластерного, сравнительного и системного анализа.

Комплексное изучение респираторного здоровья населения и медико-социальная оценка доступности и качества пульмонологической помощи осуществлялись на основе оперативной информации и медико-социальных исследований (рис. 1).

І ? |н

s n

S g

S-і

° §

3 g

n s

g s

g S

» g

§ s

2 s

g °

я о s

■a ас о

X

о »

о И

(U с S

Эпидемиологическая оценка состояния респираторного здоровья населения и индикаторов доступности и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля по данным государственного статистического мониторинга проводились на территории Амурской области за период 2000-2010 гг. (в отдельных случаях сравнительный анализ показателей проводился с 1990 г.).

Реализация раздела программы исследования по оценке эпидемиологических особенностей распространения симптомов хронических респираторных заболеваний и факторов их риска проведена с использованием материалов I части проекта ВОЗ-GARD в ДНЦ ФПД СО РАМН. Объем выборки в популяции взрослого населения составил 800 человек.

Для медико-социальной оценки респираторного здоровья населения, доступности и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля использован метод анкетирования и соответствующий социологический инструментарий. В частности, с использованием материалов ВОЗ: Burden of major Respiratory Disease и EUROHIS разработаны: «Медико-социальная оценка респираторного здоровья населения, доступности и качества пульмонологической помощи» и «Медико-социальная оценка качества жизни и медицинской помощи больного хроническими заболеваниями органов дыхания».

В целом, социологический опрос населения проведен среди 951 человек, проживающих в различных муниципальных образованиях Амурской области. В репрезентативной выборке представлены практически все социально-демографические группы взрослого населения.

Для решения задач экспертной оценки медицинской помощи больным пульмонологического профиля использованы специально разработанные карты.

Экспертная оценка качества медицинской помощи проводилась ретроспективно на базе лечебно-профилактических учреждений муниципальной системы здравоохранения г.Благовещенска и специализированной клиники Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН. Объем генеральной статистической совокупности составил 750 наблюдений.

Для анализа и оценки статистического материала использованы методы математической статистики (парной корреляции, прямой стандартизации, вычисление средних и относительных величин, статистических критериев и оценка их достоверности). Для расчета средних стандартных ошибок показателей исполь-

зован доверительный 95% интервал. Для оценки корреляционных связей использованы методы анализа двух признаков с альтернативными исходами: коэффициент ассоциации Д.Юла и коэффициент сопряженности Пирсона. Репрезентативность объема наблюдений была статистически достоверна при доверительном коэффициенте ДО, равном 2,0 и предельной ошибке показателя, равной 0,2Р.

В третьей главе представлены результаты медико-социальной оценки распространенности основных симптомов хронических респираторных заболеваний и факторов их риска по данным эпидемиологического скрининга, анализ заболеваемости, инвалидности и смертности населения Амурской области по данным государственного статистического мониторинга с позиции оценки доступности и качества медицинской помощи.

Результаты эпидемиологических и медико-социальных исследований свидетельствуют, что в популяции взрослого населения Амурской области жалобы на кашель отмечают 30,3% респондентов, выделение мокроты - 22,0%, свистящее дыхание (хрипы в груди) - 30,0%, одышку - 34,5% респондентов. При этом выявлено, что частота распространения симптомов хронических респираторных заболеваний тесно коррелирует с увеличением возраста респондентов (г=0,82, р<0,001).

Установлены основные закономерности зависимости уровня распространенности основных симптомов хронических респираторных заболеваний от факторов их риска. В частности, профессиональные вредности (работа в условиях пылевого загрязнения более 1 года) оказывают наиболее значимое влияние на формирование: кашля (градиент показателя составляет - 82,0%), проявления которого при воздействии данного фактора выявляются у 46,6% респондентов, а при его отсутствии - у 25,6% (р<0,001). Табакокурение увеличивает долю лиц, предъявляющих эти жалобы, в 2,4 раза по сравнению с некурившими никогда. Использование открытого огня при отоплении помещений и приготовлении пищи также повышает их риск от 19,7% (свистящее дыхание, хрипы в груди) до 92,1% (мокротовыделение).

При этом наиболее высокие коэффициенты ассоциации и коэффициенты контингентное™, характеризующие силу зависимости появления симптомов хронических респираторных заболеваний от факторов риска, наблюдаются при оценке влияния табакокурения на кашель (Ка=0,439) и табакокурения на про-

дуцирование мокроты при кашле (Ка=0,510); пылевого загрязнения на возникновение кашля (Ка=0,435) и свистящего дыхания, хрипов в груди (Ка-0,420), мокротовыделения при кашле (Ка 0,461); использование открытого огня при отоплении помещений на кашель (Ка=0,356, Кк=0,127), мокротовыделение (К„=0,338), свистящего дыхания (Ка=0,326), одышки (Ка=0,423).

Уровень распространенности болезней органов дыхания на территории Амурской области по данным государственного статистического мониторинга составляет 368,7%о, в том числе, 170,5%о среди взрослых и 1213,1%о - среди детского населения (2010г.). За период с 1990 года эти показатели увеличились в общей популяции населения на 47,0 %, в том числе, на 12,0% среди взрослого населения и в 2,3 раза - среди детского. В целом уровень хронических респираторных заболеваний, выявленных по результатам комплексного медицинского обследования (259,7%о) в 7,3 раза выше показателей их распространенности, зарегистрированных по данным обращаемости населения за медицинской помощью, что свидетельствует о «скрытом» уровне патологии.

Территория Амурской области неоднородна по природно-климатическим и социально-экономическим характеристикам, составу населения и условиям его размещения, уровню доступности медицинской помощи и обеспеченности системы здравоохранения необходимыми ресурсами, что находит отражение в уровнях и структуре заболеваемости различных социально-демографических групп населения, проживающих в различных территориальных образованиях. В частности, уровень распространенности и первичной заболеваемости населения болезнями органов дыхания в муниципальных образованиях Амурской области различается в 5,0 раз: от минимальных значений показателя в Селемджинском районе (55,8%о) до максимального уровня в г.Благовещенске (281,6%о). Этими же особенностями можно объяснить значительную разницу между показателями распространенности болезней органов дыхания среди жителей города (194,6%о) и села (122,5%о), р<0,001, в том числе по отдельным нозологическим формам хронических респираторных заболевания.

Сопоставление кластеров, сформированных на основе дифференциальной оценки показателей заболеваемости и социально-экономических условий жизнеобеспечения населения (степень удаленности от областного центра, обеспеченность кадровыми, материально-техническими и финансовыми ресурсами

здравоохранения, доля экономически активного населения, величина среднедушевых доходов населения, уровень безработицы), проживающего в сельских муниципальных образованиях области, подтвердила гипотезу о прямой зависимости уровней регистрируемой заболеваемости от степени доступности и качества медицинской помощи и социально-экономических условий жизнеобеспечения населения (табл. 1).

Таблица 1

Кластерный анализ показателей заболеваемости болезнями органов дыхания в сельских муниципальных образованиях Амурской области

Кластер Характеристика кластера по диапазону показателей Муниципальные образования Характеристика кластера по социально-экономическим параметрам Кластер

I Уровень заболеваемости от 40 до 80%о Мазановский район Зейский район Селемджинский район Михайловский район Магдагачннский район Серышевский район Шимановский район Завитинский район Октябрьский район Сковородинский район Слабый уровень социально-экономического развития и жизнеобеспечения населения I

И Уровень заболеваемости от 81 до 120%о Благовещенский район Тындинский район Константиновский район Средний уровень социально-экономического развития и жизнеобеспечения населения II

III Уровень заболеваемости от 121 до 160%о Архаринский район Белогорский район Бурейский район Ромненский район Средний уровень социально-экономического развития и жизнеобеспечения населения III

IV Уровень заболеваемости от 161 до 200%о Тамбовский район Свободненский район Ивановский район Сильный уровень социально-экономического развития и жизнеобеспечения населения IV

Уровень распространенности хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей на территории Амурской области на 18,3% и 35,0% соответственно ниже, чем в целом по Российской Федерации, при этом, показатели ОРЗ и пневмонии превышают аналогичные показатели по РФ, что является дополнительным аргументом в пользу доказательства гипотезы о неадекватности показателей обращаемости населения за медицинской помощью по поводу хронических форм болезней органов дыхания.

При сравнительном анализе показателей инвалидности взрослого населения по причине болезней органов дыхания позиция Амурской области выходит на первое место в ранжированном ряду показателей среди субъектов Дальневосточ-

ного федерального округа, достигая отметки 3,2 на 10 ООО человек населения соответствующего возраста, на 45,4% превышая аналогичные показатели по РФ (2,2 на 10 ООО населения) и в 2,0 раза - по территории ДФО (1,6 на 10 ООО населения).

На территории области интенсивные показатели смертности населения по причине болезней органов дыхания (69,5 на 100 000 населения, 2010г.) на 18,1% выше, чем в целом на территории ДФО (58,8 на 100 000 населения) и на 32,8% -превышают уровень смертности от БОД на территории Российской Федерации (52,3 на 100 000 населения). При этом уровень смертности населения от БОД на территории ДФО на 12,4% выше аналогичных показателей по РФ в целом.

Сравнительный анализ и динамика показателей смертности населения по причине болезней органов дыхания среди городского и сельского населения свидетельствует о более высоком уровне смертности среди жителей села, по сравнению с жителями города. При этом за период с 1990 года показатели смертности от БОД увеличились в целом среди городского населения на 88,4%, а среди сельского населения - 37,5%.

Проведенный анализ позволяет сделать вывод о подтверждении гипотезы о том, что следствием недостаточного обеспечения контроля специалистов первичного звена здравоохранения и специализированных служб, направленного на активное и раннее выявление хронических респираторных заболеваний, повышение доступности и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля, являются низкий и запоздалый уровень обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения, влекущий рост неблагоприятных исходов лечения, в том числе и смерть по причине болезней органов дыхания.

В четвертой главе представлены материалы экспертной и медико-социальной оценки доступности и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля.

Анализ качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях ее оказания проводился на основе экспертной оценки выполнения действующих стандартов медицинской помощи ретроспективным способом. В структуру результатов экспертной оценки качества медицинской помощи включены основные разделы процесса ее оказания, характеризующие качество сбора и оформление анамнеза заболевания, степень использования методов диагностики, консультаций специалистов, качество лечебно-профилактических мероприятий и, на этой основе, выявление основных дефектов качества медицинской помощи.

Частота дефектов качества на диагностическом этапе оказания пульмонологической помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения области обусловлена неполно собранным анамнезом, составляющих от 20,6% (при ХОБЛ на амбулаторно-поликлиническом этапе) до 54,7% (ХОБЛ на стационарном этапе), неполным физикальным обследованием, составляющих от 0,0% (ХОБЛ на амбулаторном) до 4,4% (ХОБЛ на стационарном этапе), неполным лабораторным обследованием, составляющим от 8,7% и 8,8% (при БА и ХОБЛ на амбулаторном этапе) до 48,4% и 52,2% соответственно (БА и ХОБЛ на стационарном этапе).

Частота диагностических дефектов при оказании помощи больным хроническими респираторными заболеваниями в специализированных учреждениях здравоохранения значительно меньше, чем в муниципальных, в т.ч. при бронхиальной астме частота неполно собранного анамнеза ниже в 6,6 раза, неполного лабораторного обследования - на 55,6%, неполного функционального обследования - на 61,2%, неполного инструментального обследования - на 54,7%, неполного рентгенологического обследования - на 61,9% (рис. 2).

Бронхиальная астма ХОБЛ

123456 123456

Рис.2. Сравнительная оценка дефектов диагностического процесса при оказании медицинской помощи больным БА и ХОБЛ: 1 - неполно собранный анамнез; 2 - неполное лабораторное обследование; 3 - неполное функциональное обследование; 4 - неполное инструментальное обследование; 5 - неполное рентгенологическое обследование; 6 - неполное фи-зикальное обследование.

Результаты экспертной оценки качества назначения лекарственной терапии при заболеваниях органов дыхания выраженные в баллах (по 5-ти бальной шкале оценок) свидетельствуют о достаточно высоком его уровне, в среднем со-

ставляющем 3,97 балла, при диапазоне от 3,83 балла при лечении ХОБЛ в амбу-латорно-поликлинических условиях до 4,13 балла - при лечении пневмонии. При оказании медицинской помощи больным ХОБЛ в специализированных учреждениях здравоохранения частота тактических лечебных ошибок в 7,0 раз меньше, чем в муниципальных учреждениях, а при оказании медицинской помощи больным бронхиальной астмой - в 9,4 раза меньше (соответственно 3,2% и 30,0%, р<0,001).

Среди организационных ошибок при оказании медицинской помощи пульмонологическим больным в муниципальных учреждениях, наиболее распространенными являются: необоснованная госпитализация, составляющая 0,5% при бронхиальной астме и 2,0% - при ХОБЛ, несвоевременная, поздняя госпитализация - 5,4% при ХОБЛ и 7,9% - при БА, несоблюдение рекомендованных сроков лечения - от 1,0% при ХОБЛ в амбулаторно-поликлинических условиях до 21,0% при пневмонии в стационаре, лечение в непрофильном учреждении и на несоответствующем этапе эвакуации - от 0,5% до 22,5%.

В целом, уровень «удовлетворенности» пациентов медицинским обслуживанием на территории Амурской области является достаточно высоким, достигая в ранговом значении 18 позиции и 33,75 балла (из 45,0 возможных). При этом, несмотря на некоторые неблагоприятные индикаторы, характеризующие условия обеспечения доступности медицинской помощи, результаты ее медико-социальной оценки свидетельствуют также о достаточно высоком уровне, составляющим на территории области 34,05 балла (в РФ - 32,82 балла) и занимающей 16 ранговую позицию в ранжированном ряду субъектов РФ.

Статистический корреляционный анализ выявил средней степени зависимость доступности медицинской помощи от уровня экономического благополучия региона: чем больше величина валового регионального продукта на душу населения в регионе, тем выше уровень доступности медицинской помощи (г=0,43) и имеется прямая сильная корреляция между степенью доступности и удовлетворенности медицинской помощи (г=0,75).

В пятой главе сформулированы основные направления и механизмы обеспечения качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля с использованием методов программно-целевого планирования.

На основе концепции ВОЗ (GARD) разработана межведомственная целевая npoipaMMa «Стратегия мониторинга, профилактики и контроля над хроническими респираторными заболеваниями».

Программа представляет собой комплекс мероприятий, направленных на организацию раннего выявления хронических респираторных заболеваний, оценку факторов их риска, эффективного лечения и создания системы мониторинга и профилактики с целью снижения уровня их влияния на социально-

экономическое развитие области (рис. 3).

Рис.3. Структура основных направлений и задач программных мероприятий.

В блоке мероприятий по первому направлению программы сформулированы организационно-методические мероприятия по формированию системы эпидемиологического мониторинга хронических респираторных заболеваний и оценки степени влияния факторов риска на их возникновение и развитие.

Задачи второго направления программы сосредоточены на оценке социально-экономического бремени ХРЗ для государства и общества.

Система мероприятий направления программы «Обеспечение контроля над хроническими респираторными заболеваниями, раннего выявления, совершенствование и повышение эффективности методов диагностики, лечения и диспансерного наблюдения» предполагает реализацию следующих задач: совершенствование методов диагностики и раннего выявления хронических респираторных заболеваний; формирование системы полноценного обеспечения больных хроническими респираторными заболеваниями лекарственными средствами в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях лечения, разработка клинических рекомендаций, стандартов диагностики и лечения хронических респираторных заболеваний с использованием формулярной системы.

В рамках реализации IV направления программы «Обеспечение доступности и качества квалифицированной первичной и специализированной медицин-

ской помощи больным пульмонологического профиля. Оптимизация системы управления ресурсами здравоохранения на федеральном, областном и муниципальном уровнях в части организации пульмонологической помощи населению с целью рационального и эффективного их использования» предусмотрены следующие мероприятия:

- оценка инфраструктуры и ресурсного обеспечения системы оказания лечебно-диагностической помощи больным хроническими респираторными заболеваниями на уровне первичного (общепрофильного) и специализированного звена здравоохранения;

- развитие и совершенствование пульмонологической службы, укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения, оказывающих первичную и специализированные виды медицинской помощи больным пульмонологического профиля;

- повышение уровня профессиональной подготовки специалистов здравоохранения в области пульмонологии, информированности их в вопросах эпидемиологии, диагностики, лечения, реабилитации и профилактики хронических респираторных заболеваний, совершенствования образовательных программ.

В системе мероприятий по профилактике хронических респираторных заболеваний программа действий предусматривает: разработать стратегию и комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение потенциальных факторов риска и предупреждение хронических заболеваний респираторной системы: принятие мер на законодательном уровне, повышение роли органов государственной власти, средств массовой информации, работников здравоохранения, семьи и пациентов в профилактике заболеваний; информирование населения о мерах, формах и способах борьбы с хроническими респираторными заболеваниями и методах их профилактики, широкая пропаганда научных знаний по формированию здорового образа жизни, разработка образовательных программ для пациентов.

Работа по достижению стратегических целей и тактических задач Программы будет осуществляться совместно и с активным участием органов и учреждений здравоохранения области, учреждениями среднего и высшего профессионального медицинского образования, фондом обязательного медицинского страхования, федеральными научными учреждениями, Амурским Законодательным

собранием, а также с органами исполнительной власти, муниципальными образованиями, страховыми медицинскими организациями.

Для координации деятельности по реализации программных мероприятий и управлению ресурсами программы создается координационный совет.

Индикаторами реализации программы в достижении ее стратегических целей являются: снижение показателей смертности и инвалидности от болезней органов дыхания; уменьшение уровня госпитализации в стационары круглосуточного пребывания населения; повышение доступности и качества медицинской помощи больным хроническими респираторными заболеваниями; повышение уровня обеспеченности населения высокотехнологичными видами медицинской помощи.

В целях формирования системы управления обеспечением качества медицинской помощи пульмонологическим больным в социально-экономических условиях региона разработана «Программа экспертной оценки состояния респираторного здоровья населения, организации и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля» (рис. 4), где определены задачи, анализируемые параметры, объекты и территория наблюдения, методы оценки и анализа, инструментарий и источники информации, её конечные продукты.

Рис. 4. Перечень разработанных и используемых инструментов для мониторинга и оценки респираторного здоровья населения, организации, доступности и качества пульмонологической помощи.

Основным инструментом реализации данной программы служит «Технологическая карта экспертной оценки респираторного здоровья и организации пульмонологической помощи населению на региональном уровне», обобщающая структуру аналитического материала, источники информации и объем материала.

Программа экспертной оценки состояния респираторного здоровья, организации и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля апробирована при проведении комплексных эпидемиологических и медико-социальных исследований на территории Амурской области (2009-2012гг.), используется при экспертной оценке состояния респираторного здоровья населения и пульмонологической помощи в Ярославской области (2012 г.) и одобрена советом экспертов Российского респираторного общества (г.Москва, 2011г.).

Таким образом, программно-целевой метод планирования и управления, основанный на согласованном и эффективном использовании финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов для достижения конкретных целей при недостаточном финансировании, является наиболее рациональным при решении приоритетных задач в области здравоохранения и общественного здоровья.

В заключении отражены основные результаты исследования.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологический анализ респираторного здоровья населения, проведенный с использованием вапидизированных инструментов оценки, свидетельствует о высокой частоте встречаемости основных симптомов ХРЗ в Амурской области, в том числе кашля - 30,3%, мокротовыделения - 22,0%, свистящего дыхания (хрипов) - 30,0%, одышки - 34,5%. Анализ распространения этих симптомов, обусловливающих жалобы и мотивацию обращения пациентов за медицинской помощью, свидетельствует о сопряженности с социально-демографическими факторами (пол, возраст, социальный статус, место жительства), определяющих уровень и параметры их различий.

2. Установлены основные закономерности зависимости уровня распространения основных симптомов ХРЗ и факторов их риска. Наиболее высокие коэффициенты ассоциации и коэффициенты контингентное™ признаков, характеризующие силу зависимости, наблюдаются при оценке влияния табакокурения на кашль (К.=0,439, К,=0,208), табакокурения на продуцирование мокроты (К,=0,510, Кк=0,231), пылевого загрязнения на возникновение кашля (К,=0,435, К,=0,190), и свистящего дыхания (Ка=0,420, К,=0,188), использование открытого огня при отоплении помещений на кашель (К,=0,356, К,=0,127).

3. Уровень обращаемости за медицинской помощью по поводу хронических форм БОД ограничен недостаточным уровнем доступности и качества медицинских услуг, зависимым от величины валового регионального продукта на душу населения в регионе (г=0,43), р<0,05. Это формирует устойчивый дисбаланс между истинной (259,7%о) и регистрируемой (35,4%о) заболеваемостью населения хроническими БОД, не позволяет обеспечить комплекс адекватных лечебно-профилактических мероприятий и снижает эффективность их результатов, что приводит к высокому уровню инвалидности (3,2 на 10000 населения) и смертности (69,5 на 100000 населения).

4. Экспертная оценка качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля, оказываемой в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, выявила основные дефекты и их причины в организации лечебно-диагностического процесса, характеризующиеся более высоким уровнем дефектов диагностики и лечения в общепрофильной лечебной сети по сравнению со специализированными учреждениями (диапазон различий - 6-9 раз).

5. Для формирования комплексного подхода к решению проблем высокого уровня распространенности хронических респираторных заболеваний и повышения эффективности пульмонологической помощи необходимо внедрение в практику здравоохранения региональных программ мониторинга респираторного здоровья и экспертной оценки организации и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля, профилактики заболеваний.

Рекомендации и предложения

1. В целях снижения уровней инвалидности и смертности населения от бронхиальной астмы и ХОБЛ, увеличения продолжительности и качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями, повышения доступности и качества медицинской помощи, а также снижения экономического бремени государства и общества, федеральным органам государственной власти рекомендуется принять соответствующие федеральные целевые программы.

2. Для обеспечения мероприятий, направленных на организацию раннего выявления ХРЗ, эффективного лечения и создания системы мониторинга и профилактики этих заболеваний региональным органам государственной власти рекомендуется принятие межведомственной целевой программы «Стратегия мониторинга, профилактики и контроля над хроническими респираторными заболеваниями», основанной на реализации концепции GARD.

3. В целях формирования региональной системы мониторинга и контроля респираторного здоровья населения, профилактики острых и хрониче-

ских БОД, управления обеспечением качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля органам управления здравоохранения рекомендуется «Программа экспертной оценки состояния респираторного здоровья населения, организации и качества пульмонологической помощи».

4. Для использования в практической и научной деятельности предлагается комплект инструментария для экспертной оценки и медико-социальной оценки респираторного здоровья населения, доступности и качества пульмонологической помощи.

5. Специалистам в области пульмонологии предлагается «Технологическая карта экспертной оценки респираторного здоровья населения и организации пульмонологической помощи населению на региональном уровне».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Манаков Л.Г., Серова A.A., Гордейчук И.Н. Уровень и динамика показателей смертности населения от болезней органов дыхания на территории Дальневосточного федерального округа II Уральский медицинский журнал (прилож.: тр. XVHI Нац. конгр. по болезням органов дыхания). - 2008. -№548.

2. Колосов В.П., Манаков Л.Г., Соколова Н.В., Серова АА., Гордейчук И.Н., Кондратенко Н.П. Динамика показателей общей заболеваемости болезнями органов дыхания Амурской области // Уральский медицинский журнал (прилож.: тр. ХУШ Нац. конгр. по болезням органов дыхания). - 2008. -№550.

3. Манаков Л.Г., Серова A.A., Мхоян A.C. Анализ нетрудоспособности и преждевременной смертности населения при заболеваниях органов дыхания // Вестник РУДН, серия «Медицина». - 2008. - №7. - С.425-428.

4. Колосов В.П., Манаков Л.Г., Недорез Е.А., Серова A.A., Мхоян A.C., Соколова Н.В. Организация и ресурсное обеспечение пульмонологической помощи населению на территории Дальневосточного региона // Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона: мат. науч.-пракг. конф. с межцунар. участ. - Хабаровск: изд-во ДВГМУ, 2008. - С.79-82.

5. Колосов В.П., Манаков Л.Г., Вивдыч Л.В., Мхоян A.C., Серова A.A. Эпидемиологические особенности распространения патологии органов дыхания на территории Дальневосточного региона // Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона: мат. науч.-практ. конф. с межцунар. участ. -Хабаровск: изд-во ДВГМУ, 2008. - С.82-86.

6. Манаков Л.Г., Колосов ВП., Мхоян A.C., Вивдыч JI.B., Серова A.A. Региональная структурно-функциональная модель оптимизации пульмонологической помощи населению в социально-демографических условиях Дальневосточного региона (на примере Амурской области) // Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона: мат. науч.-практ. конф. с междунар. участ. - Хабаровск: изд-во ДВГМУ, 2008. - С.104-107.

7. Манаков Л.Г., Колосов В.П., Мхоян A.C., Серова A.A. Методические подходы к оценке потребности пульмонологической службы в ресурсах системы здравоохранения // Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона: мат. науч.-практ. конф. с междунар. участ. - Хабаровск: изд-во ДВГМУ, 2008. - С.107-108.

8. Серова A.A., Вивдыч Л.В., Манаков Л.Г., Соколова Н.В., Ворончук О.В., Кондратенко Н.П., Гордейчук И.Н. Анализ использования ресурсов здравоохранения в системе организации медицинской помощи на территории Амурской области // Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона: мат. науч.-практ. конф. с междунар. участ. - Хабаровск: изд-во ДВГМУ, 2008.-С.137-141.

9. Манаков Л.Г., Соколова Н.В., Серова A.A. Медико-социальная и эпидемиологическая оценка респираторного здоровья населения // Респираторная медицина, приложение (тр. V Конгр. Евро-Азиатского респир. общества, 3-5 сентября 2009, Бишкек, Кыргызстан). - 2009. - №1. - С. 12.

10. Манаков Л.Г., Серова A.A., Кондратенко Н.П., Соколова Н.В., Гордейчук И.Н. Распространенность болезней органов дыхания в условиях Дальневосточного региона России // Респираторная медицина, приложение (тр. V Конгр. Евро-Азиатского респир. общества, 3-5 сентября 2009, Бишкек, Кыргызстан). - 2009.-№1. - С. 13.

11. Манаков Л.Г., Колосов В.П., Серова A.A., Гордейчук И.Н. Эпидемиологические особенности болезней органов дыхания на территории Дальневосточного региона // Бюл. физиол. и патол. дыхания. - 2009. - Вып 33. - С.34-38.

12. Манаков Л.Г., Серова A.A., Мхоян A.C. Анализ нетрудоспособности населения при заболеваниях органов дыхания // Вестник РУДН - 2009. -Вып.2. - С.12-14.

13. Колосов В.П., Луценко М.Т., Манаков Л.Г., Ворончук О.В., Мхоян A.C., Серова A.A., Гордейчук И.Н. Состояние респираторного здоровья населения на территории Дальневосточного региона России II Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. -№1. - С.101-103.

14. Манаков Л.Г., Колосов В.П., Соколова Н.В., Серова A.A., Тарасюк С.Д. Анализ использования коечного фонда для больных пульмонологического профиля в учреждениях здравоохранения Дальневосточного региона // XX Нац. конгр. по болезням органов дыхания, Москва, 16-19 ноября 2010: сб. трудов. -М., 2010. -С.205.

15. Тарасюк С.Д., Манаков Л.Г., Серова A.A. Оценка качества пульмонологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях (обзор литературы) // Бюл. физиол. и патол. дыхания. - 2011. - Вып.39. - С.77-85.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

GARD - Проект ВОЗ «Глобальный альянс против хронических респираторных

заболеваний» (Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases) РФ - Российская Федерация ДФО - Дальневосточный федеральный округ БОД - Болезни органов дыхания ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких Б А - Бронхиальная астма ХРЗ - Хронические распираторные заболевания

Серова A.A. Медико-социальная оценка респираторного здоровья в качества пульмонологической помощи населению (на примере Амурской области): автореф. дис.... канд. мед. наук Хабаровск, 2012.23 с.

Подписано к печати 18.04.2012. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,12. Тираж 100. Отпечатано ИП Сажинов А. А 675000, Благовещенск; ул. Калинина, 127-45. Тел.: 54-91-60

2012090413

2012090413