Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Пути совершенствования лечения пожилых больных артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических условиях

ШУТЕМОВА Елена Алексеевна

На правах рукописи

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Лазебник Леонид Борисович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Поздняков Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич доктор медицинских наук Звенигородская Флора Арсентьевна

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится /У» ¿¿^/СгЯ. 2004 г. в 13 ч. на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии департамента здравоохранения г. Москвы (111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, 86).

С диссертацией можно обзнакомится в библиотеке ЦНИИГ. Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Среди сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся основной причиной смертности у лиц пожилого возраста, наибольшее распространение имеет артериальная гипертония (АГ) (Р. Г. Оганов, 2000; Л.Б. Лазебник, 2001). Согласно данным эпидемиологических исследований (W.B. Kannel, 1998; С.А. Шальнова, 2000), распространенность АГ среди лиц старше 60 лет составляет более 50%. В то же время данные о том, насколько обращаемость в амбулаторно-поликлинические учреждения отражает истинную распространенность АГ в популяции, отсутствуют, что снижает эффективность функционирования первичной медицинской службы.

АГ у пожилых больных характеризуется низкой эффективностью лечения (V. Burt et al, 1995; Р.Г. Оганов, 2000; Ж.Д. Кобалава, 2002). Однако эти данные получены на популяции больных АГ в целом, в то время как информация об эффективности лечения пожилых больных, регулярно обращающихся за медицинской помощью, малочисленна и требует уточнения (D. Berlowitz et al, 1998).

Причины неэффективного лечения АГ у пожилых больных многочисленны и до конца не уточнены (S.Shea, 1994; D.Roter, 1998). Недостаточная эффективность лечения АГ может быть обусловлена патогенетической неоднородностью этого заболевания. Известно, что АГ у пожилых включает в себя псевдогипертонию, гипертонию «белого халата» (АГБХ), изолированную систолическую артериальную гипертонию (ИСАГ), характеризуется наличием ортостатической (ОГ) и постпрандиальной гипотонии (ПГ) (L. Lipsitz, 1985; М. Weber, 1993; N. Kaplan, 1993; Т. Grodzicki, 1998). В то же время вклад различных форм АГ в общее количество амбулаторных больных пожилого возраста не определен. Имеющиеся данные о характере и степени выраженности структурно-функциональных изменений сердца и сосудов у пожилых больных АГ носят противоречивый характер (И.А. Комиссаренко с соавт., 1999; О.В. Коркушко с соавт., 2000). Не уточнен вклад инволютивных и гипертензивных изменений в ремоделирование сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого возраста с АГ.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА I

Не отработаны способы оценки этих изменений на амбулаторном этапе обследования пожилых больных АГ.

Одной из главных причин неэффективного контроля АГ считается низкая приверженность больных лечению (A.M. Калинина, 2002), которую можно изменить при помощи терапевтического обучения (Ю.М. Поздняков, 2002). Имеются единичные сообщения о возможности улучшения контроля АГ у пожилых путем обучения больных (СИ. Дроздецкий с соавт., 2002). Однако влияние обучения на эффективность лечения пожилых больных АГ нельзя считать окончательно изученным. Кроме того, не определена экономическая эффективность обучения пожилых больных АГ.

Необходимо отметить, что сложность ведения пожилых больных АГ определяется и аспектами, зависящими от врача. Имеет место недостаточная информированность врачей о современных научных рекомендациях по диагностике и лечению АГ у больных пожилого возраста (D. Berlowitz, 1998; Ж.Д. Ко-балава с соавт., 2002). Однако не показано влияние повышения образовательного уровня врачей на эффективность лечения. Все перечисленные аспекты определяют необходимость проведения настоящего исследования по совершенствованию подходов к лечению АГ у пожилых больных.

Цель исследования: на основании изучения существующей врачебной практики и клинико-инструментального обследования пожилых больных АГ разработать пути совершенствования лечения данного контингента больных в амбулаторно-поликлинических условиях для повышения эффективности контроля заболевания.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику контингента пожилых больных АГ и оценить эффективность их лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.

2. На основании результатов комплексного клинико-инструментального обследования пожилых больных АГ оценить структурно-функциональные параметры сердца и сосудов для определения вклада инволютивных и гипертен-

зивных изменений в ремоделирование сердечно-сосудистой системы у этого контингента больных.

3. Оценить уровень профессиональной компетенции участковых терапевтов по проблеме АГ у пожилых и влияние мер по ее повышению на эффективность лечения пожилых больных АГ.

4. Изучить клиническую эффективность и дать экономическое обоснование обучения пожилых больных АГ.

5. Методом математического моделирования оценить долгосрочную экономическую эффективность предложенных мер по улучшению контроля АД у пожилых больных АГ,

Научная новизна. На основании данных статистической отчетности впервые дана характеристика контингента лиц старше 60 лет, страдающих АГ и наблюдающихся по поводу данного заболевания в типовой территориальной поликлинике. Показано, что 78% зарегистрированных больных АГ старше 60 лет и на их долю приходится 81% всех посещений участкового терапевта в связи с АГ. Показана недостаточная эффективность лечения пожилых больных АГ, регулярно обращающихся за медицинской помощью. На основании изучения практики наблюдения пожилых больных АГ впервые выявлены предикторы низкой эффективности их лечения. Таковыми являются недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей по проблеме АГ, структурно -функциональные особенности сердечно-сосудистой системы пожилых больных (наличие ГЛЖ и ОГ), более пожилой возраст больных, недостаточная информированность больных о целях и регулярности лечения. Впервые показано, что ведущим из них является профессиональная компетентность врачей.

Раскрыты закономерности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у пожилых больных АГ. Определены отличия возрастного ремоделирования сердечно-сосудистой системы от гипертензивного, заключающиеся в большей частоте встречаемости патологических типов архитектоники и диастолической дисфункции ЛЖ, а также большей выраженности последней. Показана большая степень повышения жесткости сосудов у пожи-

лых больных АГ, причем не только эластического, но и мышечного типа. Доказана патогенетическая значимость изменения реактивности нейрогуморальной регуляции у пожилых больных АГ, проявляющаяся нарушениями суточного ритма АД, повышенной вариабельностью АД, наличием ортостатической, постпрандиальной и мозговой гипотонии. Уточнена роль вклада нагрузки давлением в структурно-функциональную перестройку сердечно-сосудистой системы у пожилых больных АГ. Показано, что в отличие от больных молодого и среднего возраста, значимость этого фактора относительно снижается.

Предложен способ оценки готовности врачей к работе с пожилыми больными АГ, включающий оценку мотивационного, когнитивного и операционного компонентов готовности. Впервые оценен уровень профессиональной компетентности врачей по разделу АГ. Показано, что в большей степени страдает операционный и когнитивный компонент готовности. Доказано, что использование активных форм обучения способствует более значимому повышению мо-тивационного и операционного компонентов. Установлено, что образовательная программа для врачей повышает эффективность лечения пожилых больных АГ.

Определено влияние повышения информированности и приверженности лечению пожилых больных АГ на улучшение контроля заболевания. Выявлено, что эффект обучения пожилых больных АГ носит угасающий характер. Методами клинико-экономического анализа доказана экономическая эффективность обучения пожилых больных АГ.

Разработана технология ведения пожилых больных АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе, заключающаяся в реализации алгоритма обследования больных для более полного учета патогенетических особенностей АГ у пожилых, а также в обеспечении достаточного профессионального уровня врача и повышении приверженности лечению больных путем терапевтического обучения. Методом математического моделирования показана долгосрочная экономическая эффективность внедрения предложенной технологии.

Практическая значимость. Установлена структура заболеваемости АГ по данным обращаемости за медицинской помощью и структура обращений пожилых больных по поводу АГ в типовую территориальную поликлинику.

Показаны практические аспекты применения стратификации сердечнососудистого риска на контингенте пожилых больных АГ: 93,5% пожилых больных АГ имеют высокий или очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, что свидетельствует о том, что у пожилых больных значение стратификации риска становится относительно меньшим.

Разработан алгоритм обследования пожилых больных АГ на амбулатор-но-поликлиническом этапе. Определены роль, клиническое значение и показания для использования дополнительных методов обследования (СМАД, ЭХОКГ, ТКДГ, СРПВ, ВРС) в системе оказания медицинской помощи пожилым больным АГ в амбулаторно-поликлинических условиях. Показана необходимость оценки и разработаны критерии разграничения инволютивных и ги-пертензивных изменений сердечно-сосудистой системы у пожилых больных.

Разработан способ оценки профессиональной компетентности врачей, основанный на изучении уровня мотивационного, когнитивного и операционного компонентов. Показано, что для эффективной работы врача с пожилыми больными АГ необходим не только достаточный объем знаний, но и отчетливая мотивация, и деятельная готовность. Разработана и апробирована программа обучения врачей, приводящая к повышению эффективности лечения пожилых больных АГ.

Разработана, апробирована и внедрена программа обучения пожилых больных АГ. Доказана клиническая эффективность обучения, достигающаяся через повышение приверженности лечению. Данные проведенного исследования свидетельствуют не только о клинической эффективности, но и об экономической целесообразности обучения пожилых больных АГ.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Низкая эффективность лечения пожилых больных АГ определяется недостаточным учетом структурно-функциональных особенностей сердечно-

сосудистой системы, более пожилым возрастом больных, низкой готовностью врачей к работе с пожилыми больными АГ в соответствии с научно-обоснованными рекомендациями, низкой информированностью больных о целях лечения и их низкой приверженностью лечению.

2. Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у пожилых больных АГ носят ту же направленность, что и инволютивные, но характеризуются большей частотой и выраженностью патологических феноменов. У пожилых больных АГ утрачивается значимость вклада нагрузки давлением в ремоделирование сердечно-сосудистой системы.

3. Наиболее значимым фактором эффективности лечения пожилых больных АГ является фактор врачебного контроля, определяющийся уровнем знаний врачей и готовностью к их применению в своей практической деятельности.

4. Обучение врачей и пожилых больных АГ существенно повышает эффективность лечения и является экономически выгодным.

Внедрение результатов исследования в практику. Положения диссертации внедрены в практику работы ГУЗ «Кардиологический диспансер» и МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Иванова, в учебный процесс кафедры терапии №3 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации». Изданы информационные письма «Комплексная оценка терапии артериальной гипертонии на ам-булаторно-поликлиническом и стационарном этапах оказания медицинской помощи», «Методические подходы к диагностике, классификации, лечению и наблюдению при артериальной гипертонии», практическое руководство для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений г. Иванова «Диагностика и лечение артериальной гипертонии», методические рекомендации «Организация обучения пожилых больных артериальной гипертонией», рекомендованные Межведомственным советом по геронтологии и гериатрии РАМН и МЗ РФ, учебное пособие «Артериальная гипертония у пожилых», рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей. Материалы диссертации используются при проведении тематического усовершенствования врачей «Диагностика и лечение артериальной гипертонии», в работе школы для больных АГ, функционирующей на базе ГУЗ «Кардиологический диспансер» и МУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Иванова.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на Всероссийской конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), Всероссийской конференции с международным участием «Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии (Иваново, 2001), Национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2001, 2003), Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования (С.Петербург, 2002), Ш Европейском конгрессе по биогеронтологии (Италия,

2002), 6 Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002), IX Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), II Всероссийском съезде геронтологов (Москва, 2003), конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (С.-Петербург, 2003), Всероссийских конференциях «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2003) и «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (Иваново,

2003), 6 Международном конгрессе «Кардиостим» (С.-Петербург, 2004), на заседаниях Ивановского областного общества терапевтов (2001,2002,2003) и др.

По материалам диссертации опубликованы 45 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 261 странице машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 338 источников, в том числе отечественных - 119, иностранных - 219. Работа включает 51 таблицу, 45 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Анализ заболеваемости АГ по обращаемости проводился методом статистического анализа материалов официальной отчетной документации (талонов амбулаторного пациента) типовой территориальной поликлиники №4 г. Иванова.

Эффективность лечения пожилых больных АГ оценивалась по критерию достижения целевого значения АД в группе из 790 больных, регулярно наблюдающихся участковыми терапевтами в связи с АГ (не менее 4 обращений в год). Возраст больных колебался от 60 до 87 лет, в среднем составляя 72,4±5,6 года. Женщины составляли 71,5%. Средний уровень систолического АД (САД) у больных составлял 162,4±13,6 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) -88,2±8,4 мм рт. ст. Больных с АГ 1-й степени было 44,8%, АГ 2-й степени -41,4%, АГ 3-й степени - 7,1%.

Проведено стандартное обследование 414 больных АГ в возрасте старше 60 лет (средний возраст 72,4±5,5 лет, женщин -68,3%) с целью оценки степени риска сердечно-сосудистых осложнений АГ. Диагноз и степень АГ определяли по критериям ВОЗ 1999 г. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Для решения задачи оценки структурно-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы была сформирована группа из 182 пожилых больных АГ (средний возраст 72,1±4,5 года; женщин - 68,6%). Критерием включения в этот этап исследования являлось отсутствие сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на состояние сердца и сосудов, хронических заболеваний в стадии декомпенсации, отсутствие гипотензивной терапии. Больным проводили суточное мониторирование АД (СМАД), эхокардиографию (ЭХОКГ), исследование вариабельности ритма сердца (ВРС), исследование скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), транскраниальную доп-плерографию (ТКДГ).

Таблица 1

Характеристика обследованных больных

Параметры Значения

САД, мм рт. ст. 160,7±12,7

ДАД, мм рт. ст. 83,3±10,3

Курение, % 29,7

Холестерин, ммоль/л, 5,67±1,14

Холестерин 5,2-б,5ммоль/л, % больных 28,7

Холестерин >6,5 ммоль/л, % больных 26,5

Индекс массы тела, кг/м2 27,3+4,3

Индекс массы тела >25 кг/м2, % больных, в том числе 25-30 кг/м2, % 30 и более кг/м2, % 60,9 31,5 29,4

ИБС, % 17,9

Хроническая сердечная недостаточность, % 14,5

Сахарный диабет, % 13,3

Инсульт в анамнезе, % 10,9

Гипертонические изменения глазного дна, % 93,7

Заболевания периферических артерий, % 12,8.

СМАД проводилось по стандартной методике на аппарате «МДП - НС -01». Интервал между измерениями составлял 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. Наличие АГ подтверждалось в случае повышения средних показателей хотя бы в один из временных промежутков: АД су-тки>135/85 и/или АД день£ 140/90, и/или АД ночь>125/75 мм. рт. ст., (JA. Staes-sen, Т. Pikkering, M. Myers, 1999). При нормальных показателях средних величин АД диагностировалась АГБХ. Оценивалась «нагрузка давлением» по показателю «индекс времени гипертонии» (ИВ). Повышенным считали ИВ > 30% (Т. Pikkering, M.Myers, 1996). Вариабельность АД изучалась по величине стандартного отклонения. За нормальные значения. принимались для САД (день/ночь) до 15/15 мм. рт. ст., для ДАД - до 14/12 мм. рт. ст. Суточный ритм АД оценивался по степени его ночного снижения в соответствии с признанной в настоящее время классификацией. Постпрандиальная гипотония (ПГ) диагностировалась по снижению САД более чем на 20 мм рт. ст., ДАД - более чем на 10 мм рт. ст. после приема пищи.

ЭХОКГ проводили на аппарате «Logic 500». В М-режиме измерялись толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), его конечный систолический (КСР) и диастолический (КДР) размеры. В В-режиме определяли конечный диастолический (КДО) и систолический (КСО) объемы ЛЖ. Фракцию выброса (ФВ) рассчитывали как процентное отношение разницы между КДО и КСО к КДО. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определялась- по формуле R.Devereux, 1986. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывался путем деления ММЛЖ на площадь поверхности тела. ГЛЖ у мужчин диагностировали при ИММЛЖ £134 г/м2, у женщин > 110 г/м2. Относительная толщина стенок (ОТС) ЛЖ рассчитывалась как отношение суммы ТМЖП и ТЗСЛЖ к КДР. Рассчитывали относительную ТЗСЛЖ (ОТзс) по формуле Отзс=2ТЗС/КДР, относительную ТМЖП (ОТмжп) по формуле Отзс=2ТМЖП/КДР. Нормальной считали геометрию ЛЖ при нормальном ИММЛЖ, ОТзс и ОТмжп<0,45. При нормальном ИММЛЖ в соответствии с рекомендациями P.Verdecchia выделяли типы ремоделирования ЛЖ: изолированную гипертрофию ЗСЛЖ (ОТзс£0,45 при ОТмжп<0,45), изолированную гипертрофию МЖП (ОТмпж£0,45 при ОТзс<0,45), концентрическое ремоделирова-ние ЛЖ (ОТзс>0,45 и ОТмпж>0,45). В группе пациентов с ГЛЖ для выделения ее типов использовалась, классификация A.Ganau. Эксцентрическая- ГЛЖ (ЭГЛЖ) диагностировалась при повышенном ИММЛЖ и ОТС<0,45, концентрическая ГЛЖ (КГЛЖ) - при повышенном ИММЛЖ и ОТС>0,45. Диастоли-ческую функцию (ДФ) ЛЖ оценивали при исследовании трансмитрального кровотока (ТМК) в импульсном режиме из верхушечной 4-камерной позиции. Определяли максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость ТМК во время систолы левого предсердия (А), их соотношение (Е/А), время изоволемического расслабления ЛЖ (ВИВР). Выделяли 3 типа диастолической дисфункции (ДДФ) ЛЖ: нарушение релаксации, псевдонормализацию и рестриктивный тип (Harrison M.R., 1991).

ВРС изучали методом спектрального анализа мощности колебаний ЧСС по результатам 5-ти минутных записей ЭКГ в соответствии с Международными

10

стандартами (1996) на аппаратно-программном комплексе «Поли-Спектр-12» фирмы «НейроСофт» (Иваново). Для оценки реактивности регуляторных систем проводили АОП. Определяли общую мощность спектра (ОМС, мс2) в диапазоне 0,005-0,8 Гц, мощность очень низких (ОНЧ, мс2) в диапазоне 0,003-0,04 Гц, низких (НЧ, мс2) в диапазоне 0,04-015 Гц и высоких частот (ВЧ, мс2) в диапазоне 0,15-0,40 Гц. Рассчитывали соотношение компонентов спектра (ОНЧ%, НЧ%, ВЧ%). При проведении АОП рассчитывали коэффициент 30/15 (K3o/is). как отношение длительности максимального и минимального кардиоциклов в период переходного процесса (Ewing D.J., 1985).

Жесткость сосудов изучали путем исследования СРПВ по сосудам эластического (Сэ) и мышечного типа (См) по классической методике с использованием комплекса «Поли-Спектр-12» фирмы «Нейро-Софт» (Иваново).

Мозговой кровоток исследовали в положении лежа и при АОП методом ТКДГ на аппарате «Поли-Спектр-12» фирмы «НейроСофт» (Иваново). Оценивали изменение средней линейной скорости мозгового кровотока (ЛСМК) в ор-тостазе на уровне средней мозговой артерии в процентах от исходного уровня. Диагностически значимым считали снижение ЛСМК от исходного уровня более чем на 15%.

Контрольная группа состояла из 25 практически здоровых лиц старше 60 лет (средний возраст - 71,2±5,3 года, женщин - 69%), у которых при клиническом обследовании были исключены заболевания, оказывающие влияние на состояние сердца и сосудов.

Оценку уровня профессиональной компетенции участковых терапевтов по проблеме АГ у пожилых и влияния мер по ее повышению на эффективность лечения АГ у пожилых проводили у 97 врачей - терапевтов, работающих в пяти муниципальных поликлиниках г. Иванова. Стаж работы в должности терапевта варьировал от 1 до 37 лет (в среднем 18,6±7,9 лет). Высшую квалификационную категорию имели 9 (9%), первую - 26 (27%), вторую - 40 (41%) врачей. Не имели квалификационной категории 22 врача (23%).

Для изучения влияния различных форм обучения врачей на изменение

уровня их профессиональной готовности были сформированы 2 группы: пассивного обучения (31 врач) и активного обучения (66 врачей). Группы не различались по возрасту, стажу работы, уровню квалификации. Под пассивным обучением понимали традиционное чтение лекций, представляющих рекомендации ВНОК и результаты многоцентровых исследований по лечению АГ у пожилых больных. Под активным обучением понимали проведение занятий в форме интерактивных семинаров с решением ситуационных задач и разбором клинических случаев. Разработанная программа обучения состояла из 4 занятий, каждое продолжительностью 2 часа.

Для оценки уровня профессиональной компетентности врача был использован метод оценки профессиональной готовности к работе, принятый в педагогике, основанный на оценке трех компонентов данного показателя: мотива-ционного, когнитивного и операционного (Л.В. Минеева, 2000). В соответствии с этой методикой уровень каждого изучаемого компонента оценивается в категории: высокий, средний, низкий и крайне низкий. Уровень мотивационного и когнитивного компонентов оценивался до начала и сразу после окончания обучения, операционного компонента - до начала и через 6 месяцев после окончания обучения в связи с необходимостью оценки количества больных с достижением целевого АД.

Под мотивационным компонентом понимали интерес и желание врача выполнять необходимые диагностические и терапевтические действия, соответствующие научно обоснованным рекомендациям по АГ. Для оценки индивидуальной мотивации использовали методический подход, разработанный Н.В. Кузьминой (1984), с оценкой результатов методом анализа латентной структуры Лазарсфельда (1976). Различной степени мотивации придавали условное числовое значение: +1 - максимальная мотивация; + 0,5 - положительная мотивация, 0 - неопределенная и противоречивая мотивация; - 0,5 - отрицательная мотивация; - I - категорически отрицательная мотивация. Для сравнения различных групп и оценки динамики уровня мотивации нами был использован средний индекс мотивации, рассчитываемый по формуле:

, «(+!) + ¿(+0,5) + с(-0,5) + </(-1) + *(0) м г , ,

/ = —-—^———^ —-—-——, где N - общее количество врачей, а, Ь, с, а,

е — количество врачей с соответствующим значением мотивации. Под высоким уровнем мотивационного компонента понимали значение индекса мотивации от 0,5 до 1, под средним - от 0 до 0,5, под низким - от -0,5 до 0, под крайне низким - от -1 до -0,5.

Под когнитивным компонентом понимали уровень знаний врачей по проблеме АГ у пожилых, который оценивали при помощи разработанной нами анкеты, состоящей из 15 вопросов. Каждый правильный ответ на вопрос оценивался в один балл. Суммарное количество баллов служило индексом информированности врача об АГ у пожилых. Аналогичный подход использован в работе А.О. Конради при оценке уровня информированности больных. Высокий уровень когнитивного компонента соответствовал индексу информированности более 12 баллов, средний - от 10 до 12 баллов, низкий - от 7 до 10 баллов, крайне низкий - менее 7 баллов.

Под операционным компонентом понимали умение врача на практике использовать научно-обоснованные рекомендации по АГ у пожилых. Операционный компонент оценивался методом экспертных оценок по специально разработанному протоколу. Анализировались записи в амбулаторных картах по 6 параметрам: 1 - выявление врачом у больного сердечно-сосудистых факторов риска (ФР); 2 — полнота использования необходимых методов дополнительного обследования; 3 - правильность формулировки диагноза; 4 - использование в лечении немедикаментозных методов, направленных на коррекцию выявленных ФР; 5 - правильность выбора медикаментозных препаратов; 6 - правильность тактики наблюдения больного. Каждый параметр оценивался по 4-балльной системе: 3 - полное соответствие рекомендациям, 2 - соответствие более чем на 50%, 1 — соответствие менее чем на 50%, 0 — полное несоответствие рекомендациям. Среднее количество баллов, рассчитываемое как среднее арифметическое, служило индексом практической деятельности врача. Под высоким уровнем операционного компонента понимали индекс практической дея-

тельности врача от 2,5 до 3 баллов, под средним - от 1,5 до 2,5 баллов, под низким - от 1 до 1,5 баллов, под крайне низким - менее 1.

Для решения задачи изучения влияния обучения пожилых больных на эффективность лечения АГ была сформирована группа из 124 больных (средний возраст 72,3±6,4 года, женщин - 68%). Группу контроля составили 110 больных, не проходивших обучения (средний возраст 71,6±7,2 года, женщин - 70%). Больные обеих групп получали адекватную гипотензивную терапию. Обучение было основано на рекомендациях МЗ РФ. Учитывая возраст больных, программа была адаптирована с учетом когнитивных и психологических особенностей пожилых людей. Занятия проводились ежедневно в группах из 7-9 человек. Общая продолжительность занятий составляла 10 часов на протяжении 5 дней. Продолжительность наблюдения за больными обеих групп составила 12 месяцев. Для оценки эффективности обучения фиксировали уровень знаний об АГ по специально разработанной анкете, поведение больного, связанное с АГ (регулярность самоконтроля АД, соблюдение рекомендаций по немедикаментозному лечению, регулярность приема гипотензивных препаратов), частоту достижения и поддержания целевого уровня АД. Эти параметры оценивали до начала обучения, сразу после обучения, через 6 и 12 месяцев после его окончания. Уровень АД оценивали офисным измерением, уровень знаний и поведение, связанное с АГ, - методом анкетирования. Оценивали частоту гипертонических кризов (ГК), количество обращений за медицинской помощью в течение года, предшествовавшего включению в исследование, и через 12 месяцев после его окончания.

Экономическая эффективность обучения пожилых больных АГ оценивалась методами клинико-экономического анализа: расчет удельной экономии от снижения числа обращений за медицинской помощью по поводу АГ и расчет показателя «затраты - эффективность». Удельная экономия средств в расчете на одного больного АГ рассчитывалась формуле: С=Ра-(А1-А2), где С -удельная экономия средств от снижения числа обращений; Ра — стоимость одного обращения; А1 и А2 - частота обращений по поводу АГ до и после обучения (Л.И.

Лопатников, 1996). Под обращениями за медицинской помощью понимали амбулаторные посещения и госпитализации, количество обращений учитывалось по данным медицинской документации. Данные о стоимости госпитализации и амбулаторного посещения врача-терапевта предоставлены экономическим отделом территориального фонда обязательно медицинского страхования. (ТФОМС) по Ивановской области в ценах 2002 г. Стоимость госпитализации по поводу АГ в течение года до обучения в среднем составляла 5570 рублей, после обучения — 5780 рублей. Стоимость одного амбулаторного посещения участкового терапевта составляла 50 рублей. Анализ «затраты - эффективность» проведен с определением критерия СЕА (Cost-effectiveness analysis) по формуле: CEA=DC/E, где DC - прямые затраты на лечение пожилых больных АГ, Е - показатель эффективности их лечения (ОСТ 91500. 14. 0001-2002 «Клинико-экономические исследования. Общие положения»). Учитывая, что среди пожилых больных АГ, включенных в исследование, не было работающих и инвалидов, учитывали только прямые затраты, которые включали среднегодовые затраты здравоохранения на амбулаторную помощь и на госпитализации по тарифам ТФОМС по Ивановской области в расчете на одного человека. Так же в состав прямых затрат включали расходы пациентов на антигипертензивные препараты, экономические затраты на обучение, включавшие стоимость приобретения оборудования и заработную плату персонала. Суммарные затраты на работу школы составили 22436 руб. В качестве критерия эффективности лечения выбран показатель достижения целевого уровня АД, поскольку он является одной из наиболее значимых мягких точек эффективности лечения АГ (рекомендации ВОЗ/МОАГ, 1999, ВНОК, 2001).

Для решения задачи определения долгосрочной экономической эффективности комплекса предложенных нами технологий лечения пожилых больных АГ мы использовали метод математического моделирования - анализ «дерева решений». Построение модели проводили в соответствии с ОСТ 91500. 14. 0001-2002 «Клинико-экономические исследования. Общие положения». Модель была применена для расчета затрат при обычной практики лечения пожи-

лых больных АГ и в случае внедрения предложенных технологий. В качестве ветвей «дерева» в модель включались вероятности эффективного и неэффективного лечения АГ, обращений за медицинской помощью, развития сердечнососудистых осложнений (инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения) в том и другом случае. Стоимость лечения больных АГ, а также осложнений АГ соответствовала тарифам ТФОМС. Ожидаемые значения затрат получены путем последовательного перемножения значений вероятностей по каждой ветви «дерева решений» слева направо и последующего умножения полученного итогового значения вероятностей на величину стоимости лечения. Итоговая оценка долгосрочной экономической эффективности внедрения технологий производилась путем сопоставления затрат при существующей практике лечения пожилых больных АГ и по предложенным технологиям.

Исследование было одобрено Этическим комитетом ГОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ. Больные давали информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи ППК «Statistica - 5.5», (Stat.Soft.Inc, 1999). Количественные значения представлены в виде М±5 в случае параметрического распределения признака, и Ме (интер-квартильный размах) при непараметрическом распределении. Сравнение групп по количественным признакам проводили при помощи ^критерия Стьюдента и ^критерия Манна-Уитни. Для оценки межгрупповых различий по качественным порядковым и бинарным признакам использовали критерий х* (вариант максимального правдоподобия) и точный критерий Фишера. Использовали методы математического моделирования - нелинейную логистическую регрессию и построение «дерева решений». В вычислительной части математического моделирования принимал участие доцент Ивановского государственного университета к. ф.-м. н. А.С. Очеретовый. За уровень значимости в исследовании принято р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным анализа статистических талонов амбулаторного пациента в 2002 году в типовой территориальной поликлинике было зарегистрировано 5066 больных АГ, стандартизованный показатель заболеваемости по обращаемости составил 21,5 на 100 человек. Подавляющее большинство зарегистрированных больных АГ (3950 человек, 77,98%) находится в возрастной группе старше 60 лет. Женщины составляют 73,82% от численности пожилых больных АГ, мужчины - 26,17%. В течение года больными старше 60 лет было сделано 13718 посещений терапевта по поводу АГ (80,65% от всех посещений в связи с АГ), Интенсивность обращений за медицинской помощью больных АГ оказалась статистически значимо связанной с возрастом (г=0,56, р<0,001). Она увеличивалась с 1,8 до 4,2 посещений на одного человека, достигая максимума в возрастной группе старше 90 лет. При анализе структуры посещений оказалось, что особенностью работы врача с пожилыми больными АГ является большое количество посещений на дому, как по вызову (18,3%), так и активно (33,9%), сравнимое с количеством самостоятельных обращений пожилых больных в поликлинику (44,1%). Диспансерные осмотры составили только 3,7% от общего количества обращений за медицинской помощью, т.е. профилактическая работа с пожилыми больными не является значимой формой контроля заболевания.

Эффективный контроль АД отмечен у 6,7% больных, регулярно наблюдающихся у терапевта (в среднем 6,7±2,5 посещений в год). Контроль уровня САД встречался гораздо реже, чем ДАД. Целевое САД отмечено у 7,0% больных, в то время как целевое ДАД - у 61,2% . Однако при трактовке уровня ДАД необходимо учитывать высокую распространенность ИСАГ среди пожилых больных, вошедших в исследование. Контроль уровня АД в целом и САД достигался значимо реже (р<0,0001), чем ДАД в равной степени, как у мужчин, так и у женщин. В то же время женщины имели достоверно лучший контроль уровня ДАД (р=0,039). С увеличением возраста уровень АД в целом и САД контролировался статистически и клинически значимо реже (р<0,0001), в то время как контроль уровня ДАД с возрастом улучшался (р<0,001). Эта возрас-

тная тенденция прослеживалась как у мужчин, так и у женщин. Учитывая существенное влияние наличия сопутствующих заболеваний на нахождение больного в категории целевого АД, мы провели дополнительную оценку эффективности лечения АГ после извлечения из анализа всех больных имеющих в анамнезе ИБС, хроническую сердечную недостаточность, сахарный диабет ип-ренесенное острое нарушение мозгового кровообращения. В анализе осталось 342 больных, среди них эффективный контроль АД отмечался только у 3 (0,9%).

Для выявления взаимосвязи отсутствия достижения целевого АД с различными характеристиками, как больных, так и процесса врачебного наблюдения, было использован метод математического моделирования, а именно логистическая регрессия. В модель были включены данные 414 больных. При этом были зарегистрированы значения 29 факторов, которые могли оказывать влияние на эффективность терапии. Результаты построения многофакторной регрессионной модели представлены в табл. 2.

Таблица 2

Отношение шансов (ОШ) для факторов, связанных с неэффективным лечением

Показатели ОШ Р

I Несоблюдение врачами рекомендаций 4,76 0,0012

2 Отсутствие у больных знаний о целях лечения 2,69 0,017

3 Возраст, лет: 60-69 1,0

70-79 1,75 0,0016

>80 2,64

4 Нерегулярный прием препаратов 2,48 0,036

5 Гипертрофия левого желудочка 1,28 0,022

6 Наличие ортостатической гипотонии 1,43 0,036

7 ИБС в анамнезе 0,35 0,0017

8 Хроническая сердечная недостаточность 0,21 0,0003

С практической точки зрения полученные результаты означают, что при несоблюдении врачами стандарта обследования и лечения больные в 4,76 раза чаще имели неэффективно контролируемое АД. Возраст больного старше 70 лет увеличивал вероятность его нахождения в категории неконтролируемого

АД в 1,75 раза, а возраст старше 80 лет - в 2,64 раза по сравнению с больными в возрасте от 60 до 70 лет. Больные, не знающие о целях лечения АГ, в 2,69 раза реже достигали целевого уровня АД, а больные, нерегулярно принимающие препараты, в 2,48 раза реже, чем те, кто характеризовался высокой приверженностью лечению. Наличие у больных гипертрофии левого желудочка увеличивало вероятность неэффективного лечения в 1,28 раза, наличие О Г - в 1,43 раза. Наличие таких серьезных сопутствующих заболеваний, как ИБС и хроническая сердечная недостаточность, увеличивало вероятность эффективного контроля АД, т.к. отношение шансов для этих параметров было меньше единицы. Для выбора наиболее значимого уравнения регрессии выполнялся расчет для всех возможных комбинаций факторов, результаты сортировали в порядке уменьшения функции правдоподобия. Полученные уравнения регрессии сравнивались по их способности к описанию исходных данных. На рис. 1 представлена зависимость процента удачных предсказаний неэффективного контроля АД от числа факторов регрессии.

Рисунок 1. Зависимость процента удачных предсказаний неэффективности контроля АД от числа факторов регрессии.

Как видно из представленных данных, в 80% случаев можно прогнозировать отсутствие эффективного лечения АГ только на основании одного фактора - несоблюдения врачами современных рекомендаций. Включение в модель других факторов влияет на эффективность лечения в существенно меньшей степени. Их общий вклад соответствует 10% случаев. Это позволило сделать вывод, что субъективный фактор профессиональной готовности врача к работе

с пожилыми больными АГ является ведущим в обеспечении контроля заболевания.

Таким образом, у пожилых больных АГ, даже при регулярном наблюдении у участкового терапевта, отмечается чрезвычайно низкая эффективность лечения. Факторами, определяющими низкую эффективность лечения пожилых больных АГ, являются невыполнение врачами научно-обоснованных рекомендаций, отсутствие у больных знаний о целях лечения, их низкая приверженность лечению, более пожилой возраст больных, структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы. Факторами, повышающими эффективность лечения, являются наличие у больного сопутствующих сердечнососудистых заболеваний.

Результаты комплексного клинико-инструментального обследования больных свидетельствуют о том, что наиболее распространенными ФР у пожилых больных АГ являются избыточная масса тела и ожирение (60,9%), гипер-холестеринемия (55,2%), курение (29,7%), гипергликемия (13,3%). Обследованные имели в среднем на одного больного 3,1±0,7 ФР. Наибольшая часть пожилых больных АГ имела 3 ФР. В этом случае наиболее часто (в 34%) сочетались повышенная масса тела, табакокурение и гиперхолестеринемия. Гипергликемия, повышенная масса тела и гиперхолестеринемия одновременно отмечались у 27%, табакокурение, избыточый вес и гипергликемия - у 14% больных. Другие сочетания составили 23%. Среди больных, имеющих 2 ФР, наиболее часто (29%) встречалось сочетание табакокурения и избыточной массы тела, затем гиперхолестеринемия в сочетании с курением (19%). Имелась прямая средней силы достоверная связь между мужским полом больных и количеством ФР (г=+0,54, р=0,012), возрастом и количеством ФР (г=+0,64, р<0,001). Одновременное наличие 3 и более ФР, позволяющих отнести больного к категории высокого риска развития осложнений независимо от присутствия признаков поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний и уровня АД, отмечалось у 147 из 414 (35,6%) больных.

Большинство больных (93,5%) имели высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Средний риск имели 6,5% больных. Низкий риск не был отмечен ни у одного больного.

Псевдогипертония была выявлена у 4,5% больных. Средний возраст больных с псевдогипертонией составил 79,3±3,1 года. Имелась прямая достоверная средней силы взаимосвязь между частотой положительной пробы Осле-ра и возрастом больных АГ (г=+0,52, р<0,001).

ОГ была выявлена у 29% больных. При наличии ОГ САД в среднем снижалось на 28±6 мм рт. ст., ДАД - на 19±3 мм рт. ст. Выявлена прямая зависимость между уровнем АД в положении лежа и постуральными изменениями систолического АД, г=+0,51, р=0,018. Выявлена взаимосвязь степени снижения АД при АОП и возраста больных, г=+0,58, р<0,001.

При изучении изменения мозгового кровотока в ортостазе оказалось, что снижение ЛСМК более чем на 15% встречалось у 85% больных с наличием ОГ. В то же время у 14% больных без системной ОГ также наблюдалось значимое снижение ЛСМК, что можно трактовать как наличие региональной (мозговой) ОГ. Связи региональной мозговой гипотонии с исходным уровнем АД, возрастом и полом больных выявлено не было.

ПГ по данным СМАД регистрировалась у 25 % больных. Связи ПГ с возрастом, полом и степенью АГ выявлено не было.

Наличие АГБХ по результатам СМАД было констатировано у 14% больных. Средний возраст больных с АГБХ не отличался от группы больных АГ и составлял 73,2±3,1 года, среди них было равное количество мужчин и женщин. Все пациенты с АГБХ при офисных измерениях АД имели 1-ю степень АГ.

Частота ИСАГ, по данным офисного измерения АД, составила 43,5%. По результатам СМАД частота ИСАГ у обследованных больных значимо увеличилась до 61,4% (р=0,043). ИСАГ достоверно чаще выявлялась у больных старше 70 лет по сравнению с более молодыми пациентами (54,3% против 26,1%, р=0,0024). Наибольшее количество больных ИСАГ отмечалось в группе АГ 1-й степени (56%), что значимо отличается от структуры АГ 2-й степени, где на-

блюдается большее число больных с СДАГ и снижение доли ИСАГ (18%, р=0,0007). Достоверных различий в частоте ИСАГ между больными АГ 1-й степени и 3-й степени не выявлено.

Результаты СМАД у пожилых больных в зависимости от степени АГ представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели СМАД у пожилых больных АГ разной степени тяжести

Показатель, мм рт. ст. Степень АГ

АГ 1 ст. Р 1-2 АГ2 ст. Р2-3 АГЗст. Р 1-3

Сутки

САД 145±8 <0,001 159±7 <0,001 182+11 <0,001

ДАД 8118 Нд 8513 0,001 91±7 0,0008

ИВ САД, % 60±4 <0,001 87+5 Нд 92±6 0,01

ИВ ДАД, % 18±7 0,007 43±6 Нд 45±3 0,03

День

САД 149±12 <0,001 164±9 <0,001 189±7 <0,001

ДАД 83±9 Нд 85±12 0,04 93±8 0,0003

ИВ САД, % 59±3 0,003 83±7 Нд 87±5 0,06

ИВ ДАД, % 20±4 0,002 50±6 Нд 53+2 0,01

ВарСАД 15,б±0,7 Нд 18,0±1,1 Нд 17,8±1,4 Нд

ВарДАД 11,9±0,2 Нд 10,9+0,3 Нд 11,1±0,3 Нд

Ночь

САД 132±11 <0,001 143112 <0,001 164±10 <0,01

ДАД 72+9 На 75±10 <0,001 8919 <0,01

ИВ САД, % 75±б Нд 84±7 0,001 8817 0,001

ИВ ДАД, % 20+3 Нд 25±4 0,01 3313 Нд

ВарСАД' 12,4±1,1 Нд 11,7±1,2 Нд 11,810,6 Нд

ВарДАД 8,6±0,8 Нд 10,211,1 Нд 8,9Ю,6 Нд

ИВ - индекс времени гипертонии, Вар - вариабельность, СИ - суточный

индекс.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что с увеличением степени АГ значимо возрастала «нагрузка САД» во все временные периоды. Повышение «нагрузки» ДАД у пациентов с АГ 1-й степени не было выявлено ни в один из промежутков времени в отличие от больных с более высокими степеня-

ми АГ, что, вероятно, обусловлено большей долей ИСАГ в группе АГ 1-й степени.

Анализ вариабельности АД свидетельствует, что 89% пожилых больных АГ имели повышение этого показателя. При изучении группы больных с повышенной вариабельностью АД оказалось, что у 46% больных наблюдалось повышение вариабельности как САД, так и ДАД, у 49% - лишь САД, у 5% - только ДАД. 84% пожилых больных АГ с повышенной вариабельностью АД имели ИСАГ, и лишь 16% - СДАГ. Повышенную вариабельность АД имели 73% больных АГ 1-й степени, 82% больных АГ 2-й степени и 100% больных 3-й степени. У 100% больных с ОГ и ПГ была выявлена выраженная вариабельность АД с чередованием эпизодов гипертонии и гипотонии. Таким образом, повышенная вариабельность АД в большей степени характерна для пожилых больных с ИСАГ, О Г и ПГ. Вариабельность АД у пожилых больных не зависит от степени АГ (табл. 3).

Нормальный суточный ритм АД отмечался только у 26% пожилых больных АГ. Нарушения суточного ритма САД отмечались у 71 % больных, ДАД -у 61%. Большинство больных (43%) имели недостаточное ночное снижение АД, у 20% больных наблюдалось устойчивое повышение АД в ночное время, у 11% - его чрезмерное снижение. Не отмечалось достоверных различий в типах суточного снижения АД у больных с 1-й и 2-й степени. АГ. Среди больных АГ 3-й степени отмечалось отсутствие больных с нормальным снижением САД, значимое преобладание больных с чрезмерным ночным снижением САД (40%), и преобладание больных с устойчивым ночным повышением ДАД (40%) по сравнению с больными с более низкими степенями АГ. Типы ночного снижения АД не были взаимосвязаны с возрастом больных.

Результаты ЭХО КГ- исследования представлены в таблице 4. У больных АГ по сравнению с группой контроля отмечалось значимое увеличение Блп, ТЗС и ТМЖП, показателей ОТзс и ОТмжп, ОТС, ММЛЖ и ИММЛЖ, значимо чаще имелась ГЛЖ. При анализе типов архитектоники ЛЖ в группе контроля нормальная геометрия ЛЖ наблюдалась в 58,3%, концентирическое ремодели-

рование - в 8,4%, ЭГЛЖ - в 33,3 % случаев, не отмечалось ни одного случая КГЛЖ. У больных АГ нормальная геометрия ЛЖ встречалась в 3,8%, изолированная ГМЖП в - 6,1%, концентрическое ремоделирование ЛЖ в 5,1%, КГЛЖ в - 66,3%, ЭГЛЖ - в 18,7% случаев. Зависимости выраженности ГЛЖ от уровня АД, пола и возраста больных не выявлено.

Структурно-функциональные параметры се

РДЦа Упожилых

Таблица 4 больных АГ

Показатель

Контроль (п=25)

АГ (п=156)

ЛП, мм

33,6212,22

35,1113,08

нд

Блп, мм

16,7511,67

19,9110,70

<0,001

КСР, мм

29,7413,31

31,9713,44

нд

КДР, мм

49,5313,19

50,1213,27

нд

КСО, мл

34,919,8

41,6110,7

нд

КДО, мл

116,3117,5

119,6118,0

НД

ТЗС, мм

9,811,2

11,710,9

<0,0001

ТМЖП, мм

10,510,8

12,610,8

<0,0001

УО, мл

81,4110,4

78,0+11,3

нд

ФВ, %

70,314,9

65,515,7

0,02

AS, %

40,113,9

36,314,2

0,02

ОТС

0,4110,05

0,4910,04

<0,0001

ОТзс

0,3910,04

0,4710,05

<0,0001

ОТмжп

0,4310,04

0,5110,05

<0,0001

ММЛЖ, г

ИММЛЖ, г/м2

184,8134,3

240,0131,9

<0,0001

106,3114,9

135,1114,3

<0,0001

Наличие ГЛЖ, %

33,3

85

<0,0001

Е, м/с

0,6410,16

0,5710,18

нд

А, м/с

0,6810,19

0,7010,14

нд

VTIe, см

0,1010,02

0,09+0,01

нд

VTIa, см

0,0710,01

0,0710,01

нд

E/A

1,0410,13

0,86+0,15

<0,001

VTIe/VTIa

1,4110,24

1,2210,32

нд

ВИВР, с

0,1010,02

0,1110,02

нд

Наличие ДДФ,%

30,8

86,5

<0,001

Больные АГ характеризовались значимо худшими показателями пассивного наполнения ЛЖ (Е/А) при появлении тенденции к увеличению ВИВР по сравнению с пациентами с нормальным АД. В группе контроля ДДФ у всех больных имела характер нарушения релаксации, в то время как у больных АГ в

3,8% случаев отмечалась псевдонормализация ТМК. При проведении корреляционного анализа было выявлено, что параметры пассивного наполнения ЛЖ (Е/А) зависели от возраста. В группе контроля с нормальным уровнем АД и в группе АГ эта зависимость носила одинаковый обратный характер (гг = - 0,34 и = - 0,32 соответственно, р<0,05). В меньшей степени отношение Е/А зависело от массы миокарда ЛЖ (в группе контроля г= 0,21, р<0,05, в группе больных АГ - г=0,28, р<0,05). Активное наполнение ЛЖ (ВИВР) в обеих группах больных в меньшей степени зависело от возраста пациентов (гг= 0,12 и 0,14 р<0,05), в большей - от степени выраженности ГЛЖ (гг= 0,34 и 0,33, р<0,01) и показателя ОТС (гг= 0,32 и 0,34, р<0,01), что подтверждает важность для изменения функционального состояния ЛЖ не только степени его гипертрофии, но и типа геометрии. Взаимосвязи показателей ДФ ЛЖ с уровнем АД и полом пожилых больных АГ выявлено не было.

Результаты исследования ВРС представлены в таблице 5.

Таблица 5

Спектральные показатели ВСР у пожилых больных АГ

Показатели Контроль АГ Р

ОМС, мс2 630,77 (355,92 - 768,06) 400,81 (344,33 - 798,78) <0,01

ОНЧ, мс' 476,4(281,0-448,0) 284,51 (216,33-531,09) <0,01

НЧ, мс" 106,5(58,8-265,0) 66,81(6236-180,68) 0,31

ВЧ, мс2 65,9(54,7-81,6) 46,14(19,18-106,69) 0,67

НЧ, % 65,8(56,1 -72,1) 64,18(55,56-76,64) 0,79

ВЧ, % 34,2 (27,9- 43,9) 35,72(12,50-30,97) 0,83

НЧ/ВЧ 1,9(1,3-2,6) 1,8(1,1-2,3) 0,82

АОП

ОНЧ,% 60,6 (50,3-71,7) 79,9 (70,6-83,5) 0,001

НЧ,% 25,7(17,5-36,7) 13,3(11,1-17,8) 0,028

ВЧ,% 13,7(10,2-16,5) 8,7(7,3-11,2) 0,07

Кз<У15 1,66±0,28 1,24±0,11 0,023

У пожилых больных АГ отмечено снижение общего фона нейрогумо-ральной регуляции по сравнению со здоровыми лицами того же возраста. Было выявлено значимое снижение ОМС и мощности ОНЧ компонента в покое при отсутствии значимых изменений со стороны как симпатических, так и вагусных

влияний. У пожилых больных АГ наблюдалось достоверное снижение реактивности парасимпатического и симпатического отделов нервной системы с относительным усилением вклада медленных гуморально-метаболических механизмов. При проведении АОП у пожилых больных АГ по сравнению с группой контроля достоверно ниже была мощность НЧ спектра и показатель К30/15- Доля ОНЧ колебаний при АОП достоверно возрастала. Выявленные изменения регуляции лишний раз позволяют заострить внимание на необходимости осторожного подхода к коррекции АД у пожилых, поскольку сниженная реактивность относительно быстро реагирующих механизмов компенсации изменения кровотока обуславливает высокий риск ОГ. Не удалось выявить достоверных различий показателей ВРС у пациентов с различными степенями АГ, нормальным и повышенным ИММЛЖ, как в покое, так и после АОП.

Результаты изучения эластических свойств сосудов представлены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели эластических свойств сосудов у пожилых больных АГ

Показатели Контрольная группа Больные АГ Р

Сэ, м/с 7,77±1,42 12,02+ 2,21 <0,001

См, м/с 6,88±0,65 8,29±1,22 <0,001

См/Сэ 0,89±0,04 0,62±0,06 <0,001

Еэ, дин/м^ 10,03+1,91 16,14+4,30 <0,001

Ем, дин/ м2 6,14+0,83 7,40±1,63 0,002

Ем/Еэ 0,61 ±0,02 0,41 ±0,02 <0,01

В группе больных АГ, по сравнению с контрольной, было выявлено статистически значимое увеличение СРПВ как по сосудам эластического, так и мышечного типа, что сопровождалось снижением отношения См/Сэ. У пожилых больных АГ отмечалось достоверное повышение модуля упругости сосудов как эластического, так и мышечного типа (Еэ и Ем) и снижение отношения Ем/Еэ по сравнению с группой контроля.

Таким образом у пожилых больных АГ наряду с инволютивным наблюдается гипертензивное ремоделирование ЛЖ с более выраженным ростом его

массы, появлением КГЛЖ, нарушений ДФ по типу псевдонормализации. У пожилых больных нарушается закономерность возрастных изменений регуляции сердечного ритма. В отличие от средних возрастных групп, у которых вклад нагрузки АД в ремоделирование сердца и сосудов является определяющим, у пожилых больных значимость этого фактора относительно снижается.

Полученные результаты позволяют предложить критерии, позволяющие из общего количества пожилых больных АГ с высоким и очень высоким риском выделить группу, нуждающуюся в динамическом наблюдении. По нашим представлениям, этими критериями могут быть следующие: наличие ОГ, ПГ и/или региональной мозговой ортостатической гипотонии, наличие повышенной вариабельности АД и/или нарушений суточного профиля АД по результатам СМАД, наличие КГЛЖ с нарушением ДФ ЛЖ, увеличение СРПВ по сосудам не только эластического, но и мышечного типа, увеличение в спектре ВРС ОНЧ колебаний, снижение прироста симпатоадреналовой активности и снижение коэффициента К3о/к при АОП, относительное увеличение мощности ОНЧ колебаний при АОП.

По результатам проведенного исследования можно рекомендовать следующий алгоритм обследования пожилых больных АГ в амбулаторно-поликлинических условиях (рис. 2), где определено место дополнительных методов исследования, не входящих в стандарт обследования больных АГ. Использование этих методов становится особенно актуальным в тех случаях, когда не достигается эффективный контроль АД или имеются побочные гемоди-намические эффекты гипотензивных препаратов, клинически проявляющиеся плохой переносимостью лечения.

Клиническое обследование в соответствии со стандартом

Ортостатическая проба Проба Ослера

+ • + ------

Нет показания для наблюдения к лечения

СМАД * выявление повышенной ЭХОКГ ВРС - выявление СРЭП • выявление ТКДГ

вариабельности, нарушений суточного Выявление нарушений повышенной Выявление

профиля АД, постлрандиальной КГЛЖ, НДФ нейрогуморальной жесткости сосудов мозговой

гипотонии регуляции мышечного типа гипотонии

Изменения (+)

Изменения (-)

—»[ Наблюдение и подбор лечения с учетом выявленных изменений

Рисунок 2. Алгоритм использования клинических и дополнительных методов обследования пожилых больных АГ в амбулаторно-поликлииичесхих условиях.

Одной из задач исследования являлось изучение уровня профессиональной компетентности врачей по проблеме АГ у пожилых. Результаты оценки уровня профессиональной готовности врачей представлены на рисунке 3.

0% 20% 40*/.

Количество врачей

Рис. 3. Уровень компонентов профессиональной готовности врачей.

Большинство врачей имели низкий и крайне низкий уровень мотивации, когнитивного и операционного компонента. Только 10% врачей имели высокую мотивацию к использованию в своей практической деятельности современных рекомендаций по АГ, 6% врачей - высокий уровень когнитивного компонента. Высокого уровня операционного компонента не отмечалось ни у одного врача. В результате обучения врачей произошло достоверное изменение количества врачей с разным уровнем компонентов профессиональной готовности (рис. 4).

Количество врачей

Рис. 4. Уровень компонентов профессиональной готовности врачей, прошедших обучение по проблеме АГ у пожилых. * - различия достоверны, р<0,05

В результате обучения достоверно увеличилось количество врачей, имеющих высокий и средний уровень сформированное™ как когнитивного, так и мотивационного, и операционного компонентов. При этом наиболее значимая динамика на фоне обучения отмечена со стороны когнитивного компонента, в меньшей степени - операционного. В ходе исследования отмечены достоверные различия в изменении уровня компонентов готовности в зависимости от формы обучения. Данные, представленные в таблице 7, демонстрируют преимущества активного метода обучения врачей.

Таблица 7

Динамика компонентов профессиональной готовности врачей в зависимости от формы обучения

Пассивное обучение, п=31 Активное обучение, п=6б

До обучения После обучения До обучения После обучения

Индекс мотивации 0,08±0,02 0,2±0,02* 0,09±0,02 0,52±0,04*-*

Индекс информированности 7,15±2,9 10,4±1,3* 7,12±3,4 11,4±2,5*

Индекс практической деятельности 1,09±0,08 1,46±0,2* 1,11±0,09 2,4210,51

* - достоверность различий в группах до и после обучения, р<0,001; # - достоверность различий после пассивного и активного обучения, р<0,05

В обеих группах до проведения занятий статистически значимой разницы в уровнях компонентов готовности не определялось. После проведения занятий итоговые значения уровней компонентов профессиональной готовности достоверно увеличились в обеих группах. В то же время в группе активного обучения индекс мотивации и индекс практической деятельности оказались достоверно выше, чем в группе пассивного обучения. Согласно данным корреляционного анализа между успешностью обучения и формой обучения имеется прямая средней силы взаимосвязь (С=+0,57, р=0,016). Согласно результатам многофакторного дисперсионного анализа наибольший вклад в успешность обучения вносит форма проведения занятий (Р=24,19, р<0,001).

Разные результаты обучения в группах врачей, вероятно, привели к различному изменению количества эффективно лечащихся больных. До начала

обучения врачей целевое значение АД имели 5,4% наблюдавшихся ими пожилых больных АГ. После проведения пассивного обучения это количество практически не изменилось и составило 7,3% (р=0,29). В группе врачей, с которыми проводилось активное обучение, количество больных с целевым АД значимо увеличилось до 31,1% (р<0,0001).

Таким образом, обучение врачей, влияя на сформированность когнитивного, мотивационного и операционного компонентов готовности, приводит к повышению эффективности лечения пожилых больных АГ, при этом более результативными оказываются активные формы обучения.

Одной из задач исследования являлось изучение влияния обучения пожилых больных АГ на эффективность их лечения. Под влиянием обучения достоверно повысился индекс информированности больных о заболевании. До начала обучения индекс информированности больных о заболевании составлял 28,5±5,1 баллов, сразу после окончания обучения он достиг 91,1+13,8 балла (р<0,0001), через 6 месяцев снизился до 74,4± 11,3 балла (р<0,0001), через 12 месяцев - до 48,3±6,9 баллов (р<0,0001). До начала обучения регулярно принимали гипотензивные препараты 11,4% больных, через 6 месяцев после обучения их количество увеличилось до 45,4% (р<0,0001), через 12 месяцев уменьшилось до 13,6%. Количество больных, регулярно измеряющих АД, до начала обучения составляло 29,1%, через 6 месяцев оно увеличилось до 56,2% (р<0,0001), а через 12 месяцев вернулось практически к исходному уровню (31,2%). В контрольной группе статистически значимых различий этих параметров в процессе наблюдения больных выявлено не было. При анализе влияния обучения на контроль больными модифицируемых сердечно-сосудистых ФР оказалось, что обучение не внесло какого либо существенного вклада в изменение образа жизни пожилых больных АГ. Соблюдали рекомендации по немедикаментозному лечению АГ до начала обучения 3,4% больных, через 6 месяцев - 8,6% (р=0,09), через 12 месяцев -5,1% больных (р=0,4).

В группе обучения отмечено достоверное по сравнению с исходным уровнем снижение АД через 6 и 12 месяцев после обучения, в то время как в

контрольной группе снижение АД зафиксировано только через б месяцев (табл. 8).

Таблица 8

Влияние обучения на уровень АД у пожилых больных АГ

АД, мм рт. ст.

Группа обучения Группа контроля

До обучения 16б±7/89±5 165±10/89±9

Через 6 месяцев 146±8/84±3* 150±6/87±3*

Через 12 месяцев 152±5/86±4* 165±6/88±4

•-достоверность отличий по сравнению со значениями до начала обучения, р-<0,05

Однако в группе обучения сохранялись достоверно (р<0,01) более низкие цифры АД, чем в контрольной. До начала обучения наличие целевого значения АД отмечалось только у 1,5% пожилых больных АГ. Через 6 месяцев после окончания занятий процент больных с целевым уровнем АД достоверно увеличился до 16,7% (р<0,001). Через год после обучения АД на целевом уровне поддерживали уже только 11,2% (р=0,05). В контрольной группе достоверного изменения количества больных с целевым АД не произошло. Поскольку подбор адекватной антигипертензивной терапии проводился в обеих группах больных, можно считать, что улучшение показателей АД в группе обучения было результатом обучения больных. Терапевтическое обучение пожилых больных АГ способствовало уменьшению числа гипертонических кризов (ГК), обращений в поликлинику по поводу АГ и госпитализаций, связанных с этим заболеванием (табл. 9).

Таблица 9

Динамика обращений за медицинской помощью пожилых больных АГ

Показатель, на 1 больного АГ Группа обучения Группа контроля

До обучения После обучения До обучения После обучения

Кол-во обращений в пол-ку 6,4±2,9 2,5±0,9* 6,4±2,5 6,6±2,1

Кол-во госпитализаций 1,6±0,6 0,7±0,2* 1,5±0,3 1,4±0,1

Кол-во ГК 3,3±1,1 0,9±0,3* 3,5±1,2 3,2±0,9

* - достоверность отличий по сравнению со значениями до начала обучения, р<0,05

Таким образом, обучение пожилых больных АГ повышает информированность пациентов о своем заболевании, их приверженность лечению, что в итоге приводит к достоверному снижению АД и увеличению доли больных с целевым уровнем АД, но практически не влияет на степень выполнения больными рекомендаций по изменению образа жизни. Через 12 месяцев после обучения происходит затухание знаний о заболевании, значительное число больных перестает соблюдать рекомендации по самоконтролю, приему гипотензивных препаратов.

Наряду с клинической эффективностью, нами была оценена экономическая эффективность обучения больных. В таблице 10 представлены расчеты прямых затрат на медицинскую помощь пожилым больным АГ.

Таблица 10

Прямые затраты на лечение пожилых больных АГ (цены 2002 г.)

Затраты, руб. Группа обучения, п=124 Группа контроля, п=110

До обучения После обучения До обучения■ После обучения

Затраты на госпитализации - на 1 больного 1125140 8930 508640 4037 919050 8355 890120 8092

Затраты на амбул. обращения - на 1 больного 40300 320 15750 125 35200 320 36300 330

Общие затраты - на 1 больного 1165440 9250 524390 4162 954250 8675 926420 8422

Расходы на АГП 113221 209363 105783 121563

Затраты на обучение - 22463 - -

Суммарные затраты - на 1 больного 1278661 1014 756218 6002 1060035 9637 1047983 9527

Затраты на госпитализацию пожилых больных АГ, проходивших обучение, в течение года после его завершения снизились в 2,2 раза по сравнению с периодом до обучения, и оказались в 2,0 раз ниже, чем в контрольной группе. Затраты на амбулаторную помощь снизились после обучения в 2,5 раза и стали в 2,6 ниже, чем в контрольной группе. Суммарная удельная экономия от снижения частоты обращений за медицинской помощью больных, прошедших

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ 33 БИБЛИОТЕКА

ОЭ 1М Щ

обучение, составила 5088 рублей на одного больного АГ в год. После обучения пожилых больных АГ отмечена оптимизация структуры затрат за счет сокращения их на медицинское обслуживание и повышения затрат на лекарственные препараты. С учетом всех затрат, прямые суммарные расходы на лечение пожилых больных АГ в группе обучения сократились в 1,7 раза и стали в 1,6 раза ниже, чем в контрольной группе.

В качестве показателя эффективности обучения была выбрана доля пациентов, достигших в результате наблюдения целевого значения АД. В группе наблюдения через год этот показатель составлял 11%, в контрольной группе -1,7%. Критерий «затраты-эффективность» (СЕА) для группы наблюдения составил: СЕА=6002/11=545,6 руб., для группы контроля - СЕАк=9527/1,7=5604,1 руб. Таким образом, в группе обучения увеличение доли больных, достигших целевого АД, на 1% требует всего 545,6 рублей затрат, а в группе контроля -5604,1 рублей, т.е. обучение больных АГ позволяет сократить затраты на достижение целевого АД по критерию «затраты - эффективность» в 10 раз.

Итак, экономическая эффективность обучения больных АГ определяется экономией средств в связи со снижением числа обращений в лечебные учреждения и уменьшением затрат на достижение у больных целевого значения АД.

Показав положительное влияние повышения уровня профессиональной готовности врачей на результаты лечения пожилых больных АГ, определив клиническую и экономическую эффективность обучения пожилых больных, мы попытались оценить долгосрочную экономическую эффективность предложенной технологии в целом методом построения «дерева решений» (рис. 5). Вероятность эффективного лечения АГ в реальной практике и в условиях предлагаемой технологии была определена в ходе выполнения исследования и составила 1,5% и 31,1% соответственно. Вероятность развития угрожающих жизни сердечно-сосудистых осложнений АГ и снижения риска осложнений при использовании интенсивных технологий лечения устанавливали с использованием данных литературы (C.Buck и соавт., 1987 г., N.№01, 2000 г.)

Для определения ряда показателей, не отраженных в официальной медицинской документации, использовался метод экспертного опроса специалистов здравоохранения.

Анализ «дерева решений» показал, что прогностические долгосрочные средние прямые затраты на лечение одного пожилого больного АГ по предложенной технологии составили 1731,9 рублей, а на больного АГ при обычной тактике ведения 2338 рублей. Таким образом, прямые прогностические затраты на одного пациента, при использовании разработанной нами технологии лечения, оказались в 1,35 раза ниже, чем затраты на одного пациента при типичной врачебной практике.

Таким образом, результаты клинико-математического моделирования позволяют предположить, что комплекс предлагаемых технологий, включающий учет структурно функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы пожилых больных, обучение врачей и больных АГ, приведет к снижению прямых долгосрочных затрат на лечение пожилых больных АГ.

ВЫВОДЫ

1. Осуществление лечебно-диагностического процесса у пожилых больных АГ составляет основную нагрузку терапевта амбулаторно-поликлинических учреждений, т.к. 78% зарегистрированных больных АГ старше 60 лет, и на их долю приходится 81% посещений участкового терапевта. 93,5% пожилых больных АГ имеют высокий или очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. Эффективно контролируют АД только 6,7% пожилых больных АГ, регулярно наблюдающихся у участкового терапевта. По данным математического моделирования, факторами, определяющими низкую эффективность лечения пожилых больных АГ, являются недостаточная профессиональная готовность врачей к работе, наличие структурно-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы в виде ор-тостатической гипотонии и гипертрофии левого желудочка, возраст

больных, недостаточная информированность больных о целях лечения и их низкая приверженность лечению. Лучше контролируют АД больные, имеющие сопутствующую ИБС и/или сердечную недостаточность.

3. Удельный вес свойственных пожилым больным псевдогипертонии и АГ «белого халата» составляет 18,5%. У 29% пожилых больных АГ отмечается наличие ортостатической, у 25% - постпрандиальной гипотонии. По данным суточного мониторирования артериального давления, частота изолированной систолической артериальной гипертонии у пожилых больных составляет 61%.

4. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы у пожилых больных АГ наряду с инволютивным характеризуется большей частотой встречаемости гипертрофии миокарда левого желудочка, изменением его геометрии," более глубокими.нарушениями диастолической функции, повышением жесткости сосудов не только эластического, но и мышечного типа. Значимость вклада нагрузки давлением в структурно-функциональную перестройку сердечно-сосудистой системы у пожилых больных АГ, по сравнению с больными молодого и среднего возраста, относительно снижается.

5. Особенностью вегетативного обеспечения сердечной деятельности у пожилых больных АГ является снижение общего фона нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, снижение реактивности парасимпатического и симпатического отделов нервной системы с относительным усилением вклада медленных гуморально-метаболических механизмов.

6. Ведущим фактором, определяющим низкую эффективность лечения пожилых больных АГ, является недостаточный уровень профессиональной компетенции врачей амбулаторно-поликлинической службы, характеризующийся сниженными показателями мотивационного, когнитивного и особенно операционного компонентов готовности.

7. Обучение врачей через изменение мотивационного, когнитивного и операционного компонентов готовности повышает эффективность лечения

пожилых больных АГ, приводя к возрастанию доли больных, достигших целевого значения АД, с 5,4% до 31,1%. Совершенствование форм образовательной работы позволяет более значительно повысить мотивацион-ный и операционный компоненты готовности.

8. Терапевтическое обучение пожилых больных АГ приводит к повышению эффективности лечения (по критерию достижения целевого давления) на 15% за шесть месяцев наблюдения за счет повышения информированности о заболевании и приверженности лечению. Эффект обучения носит затухающий характер.

9. Экономическая эффективность обучения пожилых больных АГ опреде-, ляется снижением затрат на медицинскую помощь в связи с уменьшением количества обращений пожилых больных АГ в лечебные учреждения и снижением стоимости достижения целевого АД.

10. Результаты клинико-математического моделирования показывают, что использование комплекса разработанных технологий приводит к снижению долгосрочных прямых затрат на лечение пожилых больных АГ в 1,35 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения эффективного лечения пожилых больных АГ необходимо усовершенствование лечебно-диагностического процесса в системе амбулаторно-поликлинической службы, являющейся наиболее значимым звеном оказания медицинской помощи этому контингенту больных.

2. Существующий подход к ведению больных пожилых больных АГ на основе стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений необходимо дополнить мероприятиями по выявлению особенностей структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

3. Предложенный алгоритм использования клинических и дополнительных методов обследования пожилых больных АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе, включающий суточное мониторирование АД,

транскраниальную допплерографию, исследование скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца, позволяет выделить группы пожилых больных, нуждающихся в дифференцированном наблюдении и лечении.

4. Для повышения эффективности лечения пожилых больных АГ в амбу-латорно-поликлинических условиях необходимо не только строгое соблюдение стандартов обследования, но и внедрение методики суточного мониторирования артериального давления, которая позволяет выявлять АГ «белого халата» (частота встречаемости среди пожилых больных, наблюдающихся по поводу АГ, - 14% случаев), постпрандиальную гипотонию (25%), а также повышенную вариабельность и нарушения суточного профиля АД.

5. Для выявления у пожилых больных АГ региональной мозговой ортоста-тической гипотонии необходимо выполнять транскраниальную доппле-рографию.

6. При интерпретации результатов ЭХОКГ у пожилых больных АГ необходимо проводить разграничение возрастных и патологических, обусловленных АГ, структурно-функциональных изменений, которое должно осуществляться с учетом частоты встречаемости, типа и выраженности признаков ремоделирования сердца. Признаками гипертен-зивного ремоделирования сердца у пожилых больных АГ является наличие концентрической гипертрофии левого желудочка и более значимых, по сравнению с возрастной нормой, нарушений диастолической функции левого желудочка.

7. Для оценки степени ремоделирования сосудов у пожилых больных АГ необходимо использовать метод исследования скорости распространения пульсовой волны. Признаком гипертензивного ремоделирования сосудов у пожилых больных АГ является более значимое, по сравнению с возрастной нормой, повышение скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического, и особенно мышечного типа.

8. Для выявления характерного для пожилых больных АГ снижения реактивности быстрореагирующих механизмов компенсации изменения кровотока, обуславливающего высокий риск ортостатической гипотонии, в том числе и мозговой, необходимо проводить исследование вариабельности ритма сердца. Наличие изменений нейрогуморальной регуляции требует осторожного подхода к коррекции АД у пожилых больных.

9. Для эффективного лечения пожилых больных АГ в амбулаторно-поликлинических условиях требуется целенаправленная углубленная подготовка участковых терапевтов по проблеме АГ у пожилых. Для последующей реализации полученного врачами теоретического потенциала обучающие программы должны предусматривать меры по повышению мотивационного и операционного компонентов профессиональной готовности.

10. Для повышения клинической и экономической эффективности лечения пожилых больных АГ в амбулаторно-поликлинических условиях целесообразно проводить терапевтическое обучение этого контингента больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспекты терапии артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста / Артериальная гипертензия. Клиника, диагностика, лечение и профилактика: сб. науч. тр.- Иваново: ИГМА, 1999.- С. 61-65 (соавт. А.И. Жукова, Л.В. Лебедева, Э.Б. Рогова, О.Е. Мазанко).

2. Понимание проблемы контроля метаболизма больными артериальной гипер-тензией / Лечение и профилактика АГ: сб. матер. Всерос. кардиол. форума.-М., 2000. - С. 146 (соавт. А.И. Жукова, Л.В. Лебедева, О.Е. Мазанко).

3. Использование различных групп гипотензивных препаратов больными артериальной гипертонией при амбулаторном и стационарном лечении / Лечение и профилактика АГ: сб. матер. Всерос. кардиол. форума,- М, 2000.-С. 51 (соавт. А.И. Жукова, Л.В. Лебедева, О.Е. Мазанко).

4. Участие пациентов в контроле артериального давления / Российск. нац. конгр. кардиол.: тез. докл.- М., 2000.-С. 154 (соавт. A.M. Березина, О.Е. Мазанко).

5. Осведомленность врачей-терапевтов о принципах диагностики и лечения артериальной гипертонии у больных старших возрастных групп /Профилактика и своевременное лечение - залог успеха в кардиологии: сб. статей V межрегион, кардиол. форума.- Н. Новгород, 2001.- С. 67-69.

6. Приверженность больных, перенесших инфаркт миокарда, к длительной терапии бета-блокаторами // Клиническая медицина. -2001. -№2. -С. 32-35 (со-авт. А.И. Жукова, Л.В. Лебедева).

7. Структура врачебных назначений при артериальной гипертонии в общетерапевтических отделениях г. Иванова / Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии: тез. докл. Всерос. конф.- М., 2001.-С. 179 (соавт. Т.М. Французова, Б.А Поляков).

8. Осведомленность терапевтов о современных подходах к диагностике и лечению артериальной гипертонии /Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии: тез. докл. Всерос. конф. М., 2001.- С. 181 (соавт. Т.М. Французова, Б.А Поляков, А.В. Лутай, Р.Б. Орлов).

9. Задачи терапевтической службы города Иваново // Вестник Ивановской медицинской академии.- 2000.- Т.5.- № 1-2. С- 52-56 (соавт. Е.Б. Бостриков, В.П. Федорова).

10.Анализ структуры лекарственных назначений больным артериальной гипертонией в лечебно-профилактических учреждениях г. Иванова /Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения: сб. науч. труд., поев. 140-летию ОКБ.- Иваново: ИГМА, 2001.-С. 148-151 (соавт. Т.М. Французова, Т.С. Полятыкина, Г.И. Севастьянова).

11 .Influence of normodipin on heart rate variability in patients with decompensated hypertensive heart // Clinical Trials in Russia. - 2001. - № 2(suppl.).- P. 67-68 (соавт. P.S. Borisov, O.A. Nazarova).

12.Комплексная оценка терапии артериальной гипертонии на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах оказания медицинской помощи: информационное письмо для организаторов здравоохранения, врачей-терапевтов, слушателей ФППО, клинических ординаторов и интернов.- Иваново: ИвГМА, 2001.-22 с. (соавт. БА Поляков, Т.М. Французова, А.И. Жукова, Н.Б. Белин, Э.Г. Здановский, Е.В. Моторина).

13.Методические подходы к диагностике, классификации, лечению и наблюдению при артериальной гипертонии: информационное письмо для организаторов здравоохранения, врачей терапевтов, слушателей ФППО, клинических ординаторов и интернов.- Иваново: ИвГМА, 2001.-15 с. (соавт. Б.АПоляков, Э.Г. Здановский, Е.В. Моторина, А.И. Жукова).

14.Диагностика и лечение артериальной гипертонии: руководство для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений города Иванова. Иваново: ИвГМА, 2001.-36 с. (соавт. Т.С. Полятыкина, О.Ю. Барочкина, Л.И. Чернышева).

15.Приверженность к лечению больных артериальной гипертонией // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. - №1-2.- С. 34. (соавт. СЕ. Ушакова, О.А. Назарова, О.Н. Алеутская).

16.Life quality of elderly people with chronic heart failure caused by essential hypertension // Клиническая геронтология. - 2002. - №5. - С. 46 (соавт. L.A. Egorova, T.V. Ryabchikova, A.V. Danilov).

17.3начение метода суточного мониторирования артериального давления в выявлении гипотонических состояний у пожилых больных артериальной гипертонией // Вестник аритмологии. - 2002. - №27. - С. 97 (соавт. О.А. Назарова, А.П. Задорожный, А.А. Журинова, Л.И. Кодряну).

18.The peculiarities of eating behaviour of older hypertensive patients / Abst. of 3rd European congress of biogerontology. Italy, 2002.-P. 165 (соавт. S.E. Ushakova, O.A. Nasarova).

19.Самооценка питания у пожилых больных артериальной гипертонией как составляющая качества жизни // Клиническая геронтология. - 2002. №8.-С. 24. (соавт. С.Е. Ушакова, О.Н. Алеутская,. О.А. Назарова),

20.Целесообразность медикаментозной терапии и приверженность к лечению пожилых пациентов с артериальной гипертонией // Клиническая геронтология. - 2002.- №9. - С. 38-41. (соавт. Л.Б. Лазебник, И.А. Комиссаренко, Ю.А. Карагодина).

21. Регулярность лечения больных артериальной гипертонией / Человек и лекарство: тез. докл. IX Нац. Конгр. М, 2002. - С. 279 (соавт. СЕ. Ушакова, О.А. Назарова).

22.Пути повышения эффективности лечения больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях / Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний: сб. тр. Всерос. науч.-пр. конф. М., 2003. - С. 56. (соавт. О.Ю. Барочкина, О.А. Назарова, В.И. Беляев).

23.Влияние обучения пожилых больных артериальной гипертонией на эффективность контроля артериального давления / Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний: сб. тр. Всерос. науч.-пр. конф. - М., 2003.- С. 59 (соавт. Л.И. Кодряну, А.В. Концевая, СВ. Ушакова, О.А. Назарова).

24.Анализ экономической эффективности школ для больных артериальной гипертонией / Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний: сб. тр. Всерос. науч.-пр. конф.- М., 2003.- С. 63 (соавт. А.В. Концевая, С В. Ушакова, О.А. Назарова, Л.И. Кодря1гу).

25.0собенности суточного профиля артериального давления у пожилых больных с пограничной артериальной гипертонией // Кардиология СНГ. - 2003.-Том 1.- №1 (приложение).- С. 110 (соавт. Ю.В. Кадникова, Ф. Ю. Фомин, Е.А. Петрунина, О.А. Назарова).

26.Экономические аспекты внедрения новых организационных технологий в здравоохранении / Актуальные проблемы регионального здравоохранения: матер, науч.-пр. конф., поев. 85-летию Ивановской Области. Иваново: Ив-ГМА, 2003,- С. 174-177 (соавт. А.В. Концевая, О.А. Назарва, СЕ. Ушакова).

27.0рганиза'цня обучения пожилых больных артериальной гипертонией: методические рекомендации для врачей по организации школ для больных артериальной гипертонией, рекомендованные межведомственным советом по геронтологии и гериатрии РАМН и МЗ РФ.- Иваново: ИвГМА, 2003.-40 с. (соавт. О.А. Назарова, СЕ. Ушакова, И.А. Комиссаренко).

28.Состояние миокарда у пожилых больных с пограничной артериальной гипертонией // Клиническая геронтология. - 2003.-№9.-С 9 (соавт. Ю.В. Кад-никова, О.А. Назарова).

29.Взаимосвязь клинико-инструментальных характеристик и показателей вариабельности сердечного ритма при гипертонической болезни у пожилых // Клиническая геронтология. - 2003.- №9.- С. 22 (соавт. О.А. Назарова, Ф.Ю. Фомин, М.В. Келеш).

30.Актуальность проблемы контроля артериального давления больными гипертонической болезнью // Клиническая геронтология. - 2003. - №9.-С. 26 (со-авт. А.В. Концевая, О.А, Назарова, СЕ. Ушакова, Л.И. Кодряну).

31.Анализ экономической эффективности обучения пожилых больных артериальной гипертонией // Клиническая геронтология. - 2003.-№9.-С. 142 (соавт. А.В. Концевая, СЕ. Ушакова. Л.И. Кодряну, О.А. Назарова).

32.Особенности суточного ритма и вариабельности артериального давления у пожилых больных с пограничной артериальной гипертонией// Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2003 .-№3. (приложение). - С. 136-137 (соавт. О.А. Назарова, Ю.В. Кадникова).

ЗЗ.Эластичность аорты и состояние миокарда левого желудочка у пожилых больных с пограничной артериальной гипертонией / Артериальная гипертония: возрастные аспекты: матер. Всерос. науч.-пр.,конф. Иваново, 2003.-С37 (соавт. Ю.В. Кадникова, М.В. Келеш, О.А. Назарова).

34.Влияние терапевтического обучения в школе для больных артериальной гипертонией на психологический статус пациентов / Артериальная гипертония: возрастные аспекты: матер. Всерос. науч.-пр. конф. Иваново, 2003, -

. С43 (соавт А.В. Концевая. СЕ. Ушакова, Л.И. Кодряну, Л.В. Куклина, О.А. Назарова).

35.Мотивация к обучению и самоконтролю своего заболевания больными артериальной гипертензией разных возрастных групп / Артериальная гипертония: возрастные аспекты: матер. Всерос. науч.-пр. конф. Иваново, 2003.-е. 67 (соавт. СЕ. Ушакова, Л.И. Кодряну, А.В. Концевая, О.Ю. Барочкина, О.А. Назарова).

36.Применение метода моделирования для обоснования экономической эффективности терапевтического обучения больных артериальной гипертонией // Проблемы стандартизации в здравоохранении.-2003.-№8.-С 81-82 (соавт. А.В. Концевая, СЕ. Ушакова, Т.Б. Концевая, О.А. Назарова).

37.Мнения пациентов о гипотензивных препаратах как фактор приверженности к лечению / Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: сб. матер. Всерос. конф. с межд. участ.- М., 2003.-С 244 (соавт. СЕ. Ушакова, А.В. Концевая, О.А. Назарова).

38.Осведомленность больных о факторах риска артериальной гипертонии // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003.- №1-2.-С. 56 (соавт. А.В. Концевая, СЕ. Ушакова, Л.И. Кодряну, О.А. Назарова).

39.Информированность пожилых больных о принципах вторичной профилактики артериальной гипертонии и готовность к управлению заболеванием // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003.-№5.-С9-13 (соавт. О.А. Назарова, СЕ. Ушакова, А.В. Концевая, О.Ю. Барочкина).

40.Возможности различных методов терапевтического обучения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: тез. Всерос. конф. ОССН.- М., 2003.-С. 100 (соавт. СЕ. Ушакова, А.В. Концевая, Л.И. Кодряну).

41.Структура обращений в поликлинику по поводу артериальной гипертонии в Ивановской области // Консилиум.-2003.-№4.- С. 18-19 (соавт. В.П. Коськин,

B.В. Гриднев, О.А. Назарова).

42. Особенности регуляции сердечного ритма у пожилых больных артериальной гипертонией // Вестник аритмологии. - 2004. - №35 (приложение А). - А463. (соавт. Ф.Ю. Фомин, Ю.В. Кадникова, MB. Келеш, О.А. Назарова).

43.Клинико-экономическое обоснование обучения в школе для больных артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2004.-№2.-С (соавт. А.В. Концевая, СЕ. Ушакова, Л.Г. Плеханова, О.А. Назарова).

44 Артериальная гипертония у пожилых: учебное пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей. Иваново: ГОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ, 2004.- 90 с. (соавт. О.А. Назарова).

45.Артериальная гипертония у больных пожилого возраста в практике врачей-терапевтов Ивановской области // Клиническая медицина. - 2004. - №3. -

C.67-70. (соавт. О.А. Назарова, В.В. Гриднев, О.Ю. Барочкина).

»-SO S3

Актуальность проблемы. Конец XX - начало XXI века характеризуется принципиально новой демографической ситуацией — увеличением в мировой популяции как абсолютной численности, так и относительной доли пожилых людей [64]. В большинстве развитых стран люди в возрасте 60 лет и старше составляют более 20% всего населения [25]. Темпы старения населения в ближайшие годы будут возрастать. По прогнозам специалистов-демографов, к 2010 году количество пожилых людей планеты достигнет одного миллиарда ста миллионов человек [64]. Для России также характерны мировые демографические тенденции, сопряженные с увеличением числа лиц старших возрастов. Пятую часть населения страны составляют люди пенсионного возраста, из них около 11% (3,2 млн. человек) - старше 80 лет [22]. Процесс постарения населения особенно выражен в Европейской части России [22, 64]. Неблагоприятные демографические тенденции актуальны и для Ивановской области. В настоящее время население города Иванова составляет 441 тыс. человек, из них 91,1 тыс. (20,7%) - люди пожилого возраста [28], что превышает аналогичный показатель в целом по стране [22]. Постарение населения влечет за собой необходимость существенных изменений в деятельности медицинской службы, т.к. на долю пожилых людей приходится значительно больше обращений за медицинской помощью [16,18,50, 57,93].

Среди сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся основной причиной смертности у лиц пожилого возраста, наибольшее распространение имеет артериальная гипертония (АГ) [34, 51, 94, 97, 210, 217]. Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ среди лиц старше 60 лет составляет более 50% [107, 148, 211, 263]. В то же время данные о том, насколько обращаемость в амбулаторно-поликлинические учреждения отражает истинную распространенность АГ в популяции, отсутствуют, что снижает эффективность функционирования первичной медицинской помощи и не приводит к расширению ее функций по улучшению профилактики и лечения АГ у пожилых больных.

Актуальность проблемы АГ наряду с чрезвычайно большой распространенностью обуславливается и низкой эффективностью ее лечения [75, 104, 177]. Проблеме контроля АГ среди больных пожилого возраста было посвящено несколько исследований, в которых он был признан неудовлетворительным [141,157,159,144,260, 300,312]. Согласно данным целого ряда исследований в России до 50 лет эффективно лечится каждый пятый больной, в последующем это число уменьшается до 8%, составляя после 60 лет всего 1,3%-1,5% [32, 39, 44, 109]. Однако необходимо учитывать, что эти данные получены на популяции в целом, в то время как информация об эффективности лечения пожилых больных, регулярно обращающихся за медицинской помощью, отсутствует. В связи с этим требуется уточнение эффективности лечения пожилых больных АГ, регулярно наблюдающихся в системе первичного звена здравоохранения.

Причины неэффективного лечения АГ у пожилых больных многочисленны и до конца не уточнены [209, 256, 265, 283, 287]. Одним из определяющих моментов низкой эффективности лечения АГ у пожилых больных может являться ее патогенетическая неоднородность. Известно, что АГ у пожилых включает в себя псевдогипертонию, гипертонию «белого халата», изолированную систолическую артериальную гипертонию, характеризуется наличием ортостатической и постпрандиальной гипотонии [4, 20, 51, 194, 233, 324, 331]. В то же время вклад различных форм АГ в структуру амбулаторного контингента больных пожилого возраста не определен [41, 47, 190, 204, 268, 278, 335]. Остаются окончательно не изученными характер и степень выраженности структурно-функциональных изменений сердца и сосудов у пожилых больных АГ. Не уточнен вклад инволютивных и гипертензивных изменений в ремоделирование сердечно-сосудистой системы у пожилых. Не отработаны способы оценки этих изменений на амбулаторном этапе обследования пожилых больных АГ.

Одной из главных причин недостаточной эффективности лечения АГ считается низкий уровень знаний больных о заболевании, что ведет к низкой приверженности лечению [35, 283, 287, 288]. Решению этой проблемы может способствовать включение в терапевтический арсенал обучающих программ для больных [78, 79, ИЗ, 191, 310]. Имеются сообщения о возможности улучшения контроля АГ в результате обучения больных молодого и среднего возраста [6, 7, 14, 43]. В то же время влияние обучения на эффективность лечения пожилых больных АГ остается окончательно не изученным. Имеются единичные данные об эффективности информационной системы обучения больных АГ старше 55 лет [29, 69]. Однако эти исследования проводились в крупных городах России, не имели контрольной группы, и большинство включенных в исследование составляли люди в возрасте от 55 до 65 лет.

Необходимо отметить, что сложность ведения пожилых больных АГ определяется и аспектами, зависящими от врача. Имеет место недостаточная информированность врачей о современных научных рекомендациях по диагностике и лечению АГ у больных пожилого и старческого возраста [40, 141]. Все перечисленные аспекты определяют необходимость проведения настоящего исследования по совершенствованию подходов к лечению АГ у пожилых больных.

Цель исследования: на основании изучения существующей врачебной практики и клинико-инструментального обследования пожилых больных АГ разработать пути совершенствования лечения данного контингента больных в амбулаторно-поликлинических условиях для повышения эффективности контроля заболевания.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику контингента пожилых больных АГ и оценить эффективность их лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.

2. На основании результатов комплексного клинико-инструментального обследования пожилых больных АГ оценить структурно-функциональные параметры сердца и сосудов для определения вклада инволютивных и гипертензивных изменений в ремоделирование сердечно-сосудистой системы у этого контингента больных.

3. Оценить уровень профессиональной компетенции участковых терапевтов по проблеме АГ у пожилых и влияние мер по ее повышению на эффективность лечения пожилых больных АГ.

4. Изучить клиническую эффективность и дать экономическое обоснование обучения пожилых больных АГ.

5. Методом математического моделирования оценить долгосрочную экономическую эффективность предложенных мер по улучшению контроля АД у пожилых больных АГ.

Научная новизна

На основании данных статистической отчетности и клинико-инструментального обследования впервые дана характеристика контингента лиц старше 60 лет, страдающих АГ и наблюдающихся по поводу данного заболевания в типовой территориальной поликлинике. Показано, что 78% зарегистрированных больных АГ старше 60 лет, и на их долю приходится 81% всех посещений участкового терапевта в связи с АГ.

Показана недостаточная эффективность лечения пожилых больных АГ, регулярно обращающихся за медицинской помощью. На основании изучения врачебной практики наблюдения пожилых больных АГ впервые выявлены предикторы низкой эффективности их лечения. Таковыми являются недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей по проблеме АГ, структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы пожилых больных (наличие гипертрофии левого желудочка и ортостатической гипотонии, более пожилой возраст больных, недостаточная информированность больных о целях лечения и отсутствие регулярности лечения. Впервые показано, что ведущим из них является профессиональная компетентность врачей.

Раскрыты закономерности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у пожилых больных АГ. Определены отличия возрастного ремоделирования сердечно-сосудистой системы от гипертензивного, заключающиеся в большей частоте встречаемости патологических типов архитектоники и диастолической дисфункции ЛЖ, а также большей выраженности последней. Показана большая степень повышения жесткости сосудов у пожилых больных АГ, причем не только эластического, но и мышечного типа. Доказана патогенетическая значимость изменения реактивности нейрогуморальной регуляции у пожилых больных АГ, проявляющаяся нарушениями суточного ритма АД, повышенной вариабельностью АД,, наличием ортостатической, постпрандиальной и мозговой гипотонии. Уточнена роль вклада нагрузки давлением в структурно-функциональную перестройку сердечно-сосудистой системы у пожилых больных АГ. Показано, что в отличие от больных молодого и среднего возраста, значимость этого фактора относительно снижается.

Предложен способ оценки готовности врачей к работе с пожилыми больными АГ, включающий оценку мотивационного, когнитивного и операционного компонентов готовности. Впервые оценен уровень профессиональной компетентности врачей по разделу АГ у пожилых. Показано, что в большей степени страдает операционный и когнитивный компонент. Доказано, что использование активных форм обучения способствует более значимому повышению мотивационного и операционного компонентов. Установлено, что образовательная программа для врачей повышает эффективность лечения пожилых больных АГ.

Определено влияние повышения информированности и приверженности лечению пожилых больных АГ на улучшение контроля заболевания. Показана клиническая эффективность обучения пожилых больных АГ. Выявлено, что эффект обучения пожилых больных АГ носит угасающий характер. Методами. клинико-экономического анализа доказана экономическая эффективность обучения пожилых больных АГ.

Разработана технология ведения пожилых больных АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе, заключающаяся в реализации алгоритма обследования больных для более полного учета патогенетических особенностей АГ у пожилых, а также в обеспечении достаточного профессионального уровня врача и повышении приверженности лечению больных путем терапевтического обучения.

Методом математического моделирования показана долгосрочная экономическая эффективность внедрения предложенной технологии.

Практическая значимость

Установлена структура заболеваемости АГ по данным обращаемости за медицинской помощью и структура обращений пожилых больных по поводу АГ в типовую территориальную поликлинику. Показано, что основной объем медицинской помощи пожилым больным АГ оказывается в первичном звене здравоохранения.

Показаны практические аспекты применения стратификации сердечнососудистого риска на контингенте пожилых больных АГ: 93,5% пожилых больных АГ имеют высокий или очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, что свидетельствует о том, что у пожилых больных значение стратификации риска становится относительно меньшим.

Разработан алгоритм обследования пожилых больных АГ на амбулатор-но-поликлиническом этапе. Определены роль, клиническое значение и показания для использования дополнительных методов обследования (СМАД, ЭХОКГ, ТКДГ, СРПВ, ВРС) в системе оказания медицинской помощи пожилым больным АГ в амбулаторно-поликлинических условиях. Показана необходимость оценки и разработаны критерии разграничения инволютивных и ги-пертензивных изменений сердечно-сосудистой системы у пожилых больных.

Разработан способ оценки профессиональной компетентности врачей, основанный на изучении уровня мотивационного, когнитивного и операционного компонентов. Показано, что для эффективной работы врача с пожилыми больными АГ необходим не только достаточный объем знаний, но и отчетливая мотивация, и деятельная готовность. Разработана и апробирована программа обучения врачей, приводящая к повышению эффективности лечения пожилых больных АГ.

Разработана, апробирована и внедрена программа обучения пожилых больных АГ. Доказана клиническая эффективность обучения, достигающаяся через повышение приверженности лечению. Данные проведенного исследования свидетельствуют не только о клинической эффективности, но и об экономической целесообразности обучения пожилых больных АГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Низкая эффективность лечения пожилых больных АГ в амбулаторно-поликлинических условиях определяется недостаточным учетом структурно-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы, более пожилым возрастом больных, низкой готовностью врачей к работе с пожилыми больными АГ в соответствии с научно-обоснованными рекомендациями, низкой информированностью больных о целях лечения и их низкой приверженностью лечению.

2. Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у пожилых больных АГ носят ту же направленность, что и инволютивные, но характеризуются большей частотой и выраженностью патологических феноменов. У пожилых больных АГ утрачивается значимость вклада нагрузки давлением в ремоделирование сердечно-сосудистой системы.

3. Наиболее значимым фактором эффективности лечения пожилых больных АГ является фактор врачебного контроля, определяющийся уровнем знаний врачей и готовностью к их применению в своей практической деятельности.

Обучение врачей и пожилых больных АГ существенно повышает эффективность лечения и является экономически выгодным.

221 ВЫВОДЫ

L Осуществление лечебно-диагностического процесса у пожилых больных АГ составляет основную нагрузку терапевта амбулаторно-поликлинических учреждений, т.к. 78% зарегистрированных больных АГ старше 60 лет, и на их долю приходится 81% посещений участкового терапевта. 93,5% пожилых больных АГ имеют высокий или очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. Эффективно контролируют АД только 6,7% пожилых больных АГ, регулярно наблюдающихся у участкового терапевта. По данным математического моделирования, факторами, определяющими низкую эффективность лечения пожилых больных АГ, являются недостаточная профессиональная готовность врачей к работе, наличие структурно-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы в виде ор-тостатической гипотонии и гипертрофии левого желудочка, возраст больных, недостаточная информированность больных о целях лечения и их низкая приверженность лечению. Лучше контролируют АД больные, имеющие сопутствующую ИБС и/или сердечную недостаточность.

3. Удельный вес свойственных пожилым больным псевдогипертонии и АГ «белого халата» составляет 18,5%. У 29% пожилых больных АГ отмечается наличие ортостатической, у 25% - постпрандиальной гипотонии. По данным суточного мониторирования артериального давления, частота изолированной систолической артериальной гипертонии у пожилых больных составляет 61%.

4. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы у пожилых больных АГ наряду с инволютивным характеризуется большей частотой встречаемости гипертрофии миокарда левого желудочка, изменением его геометрии, более глубокими нарушениями диастолической функции, повышением жесткости сосудов не только эластического, но и мышечного типа. Значимость вклада нагрузки давлением в структурно-функциональную перестройку сердечно-сосудистой системы у пожилых больных АГ, по сравнению с больными молодого и среднего возраста, относительно снижается.

5. Особенностью вегетативного обеспечения сердечной деятельности у пожилых больных АГ является снижение общего фона нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, снижение реактивности парасимпатического и симпатического отделов нервной системы с относительным усилением вклада медленных гуморально-метаболических механизмов.

6. Ведущим фактором, определяющим низкую эффективность лечения пожилых больных АГ, является недостаточный уровень профессиональной компетенции врачей амбулаторно-поликлинической службы, характеризующийся сниженными показателями мотивационного, когнитивного и особенно операционного компонентов готовности.

7. Обучение врачей через изменение мотивационного, когнитивного и операционного компонентов готовности повышает эффективность лечения пожилых больных АГ, приводя к возрастанию доли больных, достигших целевого значения АД, с 5,4% до 31,1%. Совершенствование форм образовательной работы позволяет более значительно повысить мотивацион-ный и операционный компоненты готовности.

8. Терапевтическое обучение пожилых больных АГ приводит к повышению эффективности лечения (по критерию достижения целевого давления) на 15% за шесть месяцев наблюдения за счет повышения информированности о заболевании и приверженности лечению. Эффект обучения носит затухающий характер.

9. Экономическая эффективность обучения пожилых больных АГ определяется снижением затрат на медицинскую помощь в связи с уменьшением количества обращений пожилых больных АГ в лечебные учреждения и снижением стоимости достижения целевого АД.

10. Результаты клинико-математического моделирования показывают, что использование комплекса разработанных технологий приводит к снижению долгосрочных прямых затрат на лечение пожилых больных АГ в 1,35 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения эффективного лечения пожилых больных АГ необходимо усовершенствование лечебно-диагностического процесса в системе амбулаторно-поликлинической службы, являющейся наиболее значимым звеном оказания медицинской помощи этому контингенту больных.

2. Существующий подход к ведению больных пожилых больных АГ на основе стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений необходимо дополнить мероприятиями по выявлению особенностей структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

3. Предложенный алгоритм использования клинических и дополнительных методов обследования пожилых больных АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе, включающий суточное мониторирование АД, транскраниальную допплерографию, исследование скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца, позволяет выделить группы пожилых больных, нуждающихся в дифференцированном наблюдении и лечении.

4. Для повышения эффективности лечения пожилых больных АГ в амбу-латорно-поликлинических условиях необходимо не только строгое соблюдение стандартов обследования, но и внедрение методики СМАД, которая позволяет выявлять АГ «белого халата» (частота встречаемости среди пожилых больных, наблюдающихся по поводу АГ - 14% случаев), постпрандиальную гипотонию (25%), а также повышенную вариабельность и нарушения суточного профиля АД.

5. Для выявления у пожилых больных АГ региональной мозговой ортоста-тической гипотонии необходимо выполнять транскраниальную допплерографию.

6. При интерпретации результатов ЭХОКГ у пожилых больных АГ необходимо проводить разграничение возрастных и патологических, обусловленных АГ, структурно-функциональных изменений, которое должно осуществляться с учетом частоты встречаемости, типа и выраженности признаков ремоделирования сердца. Признаками гипертензивного ремоделирования сердца у пожилых больных АГ является наличие концентрической гипертрофии левого желудочка и более значимых, по сравнению с возрастной нормой, нарушений диастолической функции левого желудочка.

7. Для оценки степени ремоделирования сосудов у пожилых больных АГ необходимо использовать метод СРПВ. Признаком гипертензивного ремоделирования сосудов у пожилых больных АГ является более значимое, по сравнению с возрастной нормой, повышение скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического, и особенно мышечного типа.

8. Для выявления характерного для пожилых больных АГ снижения реактивности быстрореагирующих механизмов компенсации изменения кровотока, обуславливающего высокий риск ортостатической гипотонии, в том числе и мозговой, необходимо проводить исследование вариабельности ритма сердца. Наличие изменений нейрогуморальной регуляции требует осторожного подхода к коррекции АД у пожилых больных.

9. Для эффективного лечения пожилых больных АГ в амбулаторно-поликлинических условиях требуется целенаправленная углубленная подготовка участковых терапевтов по проблеме АГ у пожилых. Для последующей реализации полученного врачами теоретического потенциала обучающие программы должны предусматривать меры по повышению мотивационного и операционного компонентов профессиональной готовности.

10. Для повышения клинической и экономической эффективности лечения пожилых больных АГ в амбулаторно-поликлинических условиях целесообразно проводить терапевтическое обучение этого контингента больных.

227