Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Региональная модель оптимизации оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией

На правах рукописи

08

60.3890

БАЙДА АЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ

РЕГИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 ИЮЛ ?дю

Москва - 2010

004608890

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» и ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Денисов Игорь Николаевич

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Яковлев Виктор Максимович

доктор медицинских наук, профессор Михайлова Юлия Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Сквирская Галина Петровна

доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится /9.(о 2010 г. в М час на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.02 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» по адресу: 119021, Москва, Зубовский бульвар, 37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан _& ^_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последние десятилетия в мире наблюдается тенденция к глобальному старению населения. В России на фоне относительно небольшой продолжительности жизни число лиц старше 60 лет также увеличивается. По прогнозам к 2055 году их доля будет составлять около 40%.

Учитывая современные тенденции старения населения, которые характеризуются удлинением продолжительности жизни и ростом в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста, прогнозируется дальнейшее увеличение числа пациентов с сердечно- сосудистой патологией.

Распространённость артериальной гипертензии (АГ) у лиц пожилого и старческого возраста высока - от 30 до 70% (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Л. и др., 2001; Шальнова С.А., Деев А.Д., Ви-харева О.В. и др., 2001; Тимофеева Т.Н., Шальнова С.А., Константинов В.В. и др., 2005; Оганов Р.Г., Галкин В.А., Масленникова Г.Я., 2006). АГ и/или регулярный приём гипотензивных препаратов отмечены у 50-80% пациентов геронтологического возраста, обращающихся за медицинской помощью. Формируется новое направление в кардиологии - АГ у пациентов пожилого возраста, так как рекомендации по вопросам диагностики, профилактики и лечения, используемые для пациентов молодого и среднего возраста, мало подходят для людей старших возрастных групп.

Сегодня стало очевидным, что без разработки принципиально новых, эффективных государственных программ по профилактике (первичной, вторичной, третичной) сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и АГ, нельзя добиться увеличения продолжительнот ста жизни россиян. Борьба с АГ перешла из медицинской проблемы в разряд общегосударственных.

Согласно современным клиническим рекомендациям при принятии решения о начале медикаментозной терапии должны учитываться уровень АД и факторы риска сердечно-сосудистых событий. Но в России, как и в других странах, отсутствуют конкретные оптимальные, с позиции клинической и экономической эффективности, стандарты (рекомендации, протоколы) по диагностике и лечению АГ, учитывающие особенности системы регионального здравоохранения (Глязер М.Г., 2005). В мировой практике методологической основой диагностической и лечебно-профилактической помощи пациентам с

АГ являются национальные рекомендации, которые базируются на принципах клинической эпидемиологии и медицины, основанной на доказательствах. Кроме того, они объединяют усилия практикующих врачей по созданию методов и методологий оказания современной медицинской помощи этой категории больных (Небиеридзе Д.В, Ога-нов Р.Г., 2005; Чазова И.Е., Бойцов С.А., Небеиридзе Д.В., 2004).

Предпосылками для теоретического обоснования и разработки концептуальной модели оптимизации диагностического процесса и лечения больных с АГ в поликлинических условиях явились: существующий опыт системы управления клинической практикой первичного звена здравоохранения, а также пакет программ, рекомендаций и стандартов, созданных российскими и европейскими экспертными комитетами.

Цель исследования - разработка и научное обоснование региональной модели оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста, страдающим артериальной гипертензией.

Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи исследования:

1. Проведение оценки демографической ситуации в Ставропольском крае за 2003-2005 гг. Оценка значения артериальной гипер-тензии как причины обращения в ЛПУ и смерти пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Проведение анализа качества и эффективности оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста, страдающим артериальной гипертензией.

3. Изучение подготовки врачей на до- и последипломном уровне по вопросам геронтологии и гериатрии, а также их информированности и использования ими рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и приказов МЗ СР РФ при оказании помощи пациентам старших возрастов с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях.

4. Оценка соответствия реально оказываемой помощи пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией рекомендациям ВНОК и приказам МЗ СР РФ.

5. Проведение оценки метаболических эффектов амбулаторной антигипертензивной терапии у больных АГ пожилого и старческого возраста.

6. С учетом полученных данных разработка региональной мо-

дели оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста, страдающим артериальной гипертен-зией.

7. Проведение апробации разработанной региональной модели и оценка результатов ее внедрения на базе лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведен анализ состояния оказания первичной медико-социальной помощи пациентам старших возрастных групп с АГ в амбулаторно-поликлинических условиях г. Ставрополя и Ставропольского края; оценены возможности, перспективы развития и соответствие диагностических и информационных технологий европейским и мировым стандартам, рекомендациям ВНОК (2004) и приказам МЗ СР РФ.

2. Проведена аналитическая оценка соответствия подготовки врачей первичного звена (участковых терапевтов и врачей общей практики) рекомендациям ВНОК (2004) и приказам МЗ СР РФ по оказанию диагностической и лечебной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ в условиях поликлиники и семьи в г. Ставрополе и Ставропольском крае.

3. Выявлены объективно существующие проблемы по обследованию гериатрических больных, организации диагностического и лечебно-профилактического процесса. Научно обоснована система оптимизации клинического управления оказания медико-социальной помощи больным старших возрастных групп с АГ.

4. Впервые создана региональная гериатрическая модель ведения пациентов пожилого и старческого возраста с АГ в условиях первичного звена здравоохранения, апробирована её эффективность в условиях поликлиники и семьи в г. Ставрополе.

5. Разработаны диагностические и лечебные алгоритмы анти-гипертензивной терапии с учетом метаболических эффектов, а также предупреждения дальнейшего развития поражения органов -мишеней у этой категории больных.

Научно-практическая значимость исследования

Результаты выполненного исследования показали, что в настоящее время граждане пожилого и старческого возраста в значительной мере определяют деятельность всей системы здравоохранения. Лица старших возрастных групп составляют около 20% населения края; среди них сердечно-сосудистые заболевания (в том числе и

АГ) являются ведущей причиной смерти, а также обращений в скорую медицинскую помощь, стационары круглосуточного и дневного пребывания; на амбулаторном приеме на долю геронтологических пациентов приходится большая часть обращений. Полученные результаты необходимо учитывать при планировании и реализации преобразований в первичном звене здравоохранения.

Анализ оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) больным пожилого и старческого возраста с АГ показал, что качество оказываемой помощи не соответствует современным требованиям. Обследование пациентов пожилого и старческого возраста с АГ не соответствует рекомендациям ВНОК. Клинические исследования выполняются не в полном объеме. Антигипертензивная терапия проводится с серьёзными отклонениями от современных требований клинической кардиологии и геронтологии, следствием чего является низкий уровень достижения целевого АД у данной категории пациентов. Все вышесказанное предполагает усиление внутриведомственного и вневедомственного контроля. Кроме того, для выполнения стандартов ведения больных необходимо увеличение мощности лабораторной службы.

Основными причинами выявленных нами отклонений в ведении пациентов пожилого и старческого возраста являются:

• Отсутствие в современных нормативных документах по проблеме АГ разделов, в полной мере отражающих особенности диагностики и лечения АГ у пожилых людей.

• Подготовка врачей по геронтологии и гериатрии осуществляется не на должном уровне, в Государственном образовательном стандарте высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело» отсутствует раздел, посвященный этому вопросу.

• Чрезвычайная перегрузка врачей амбулаторных ЛПУ (большое количество прикрепленного населения, ограниченное время приема и др.).

С целью улучшения оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста нами предложена структурно-функциональная модель ведения этой категории больных. Разработаны диагностические и лечебные алгоритмы антигипертензивной терапии с учетом метаболических эффектов, а также возможного предупреждения дальнейшего развития поражения органов - мишеней у этой категории больных.

Внедрение предложенной модели организации медико- сани-

тарной помощи на региональном уровне дает возможность стандартизировать обследование и лечение больных пожилого и старческого возраста, упрощает само- и внутриведомственный контроль, что, в свою очередь, позволяет улучшить качество оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ, повышает эффективность антигипертензивной терапии за счет более рационального использования различных вариантов медикаментозной терапии с учетом их метаболических эффектов.

Учитывая недостаточную подготовку специалистов первичного звена здравоохранения, целесообразно внести коррективы в Государственные образовательные стандарты по специальностям «Терапия» и «Общая врачебная практика (семейная медицина)», учебные планы циклов общего усовершенствования (ОУ) и профессиональной переподготовки (ПП) по этим специальностям, а также проводить специальные циклы тематического усовершенствования (ТУ) по проблемам оказания ПМСП пациентам пожилого и старческого возраста.

Внедрение в клиническую практику предлагаемой нами организационно-структурной модели оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста, а также алгоритмов их диагностики и лечения позволит повысить качество оказания ПМСП этой категории граждан. Предлагаемые нами рациональные схемы лечения современными лекарственными препаратами в рамках структурно- функциональной модели позволят избежать метаболических нарушений на фоне антигипертензивной терапии.

Результаты исследования включены в учебные программы лекций и практических занятий на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) Ставропольской государственной медицинской академии. Итоговые материалы работы используются в лекциях и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры внутренних болезней № 2, кафедры поликлинической терапии, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФПДО Ставропольской государственной медицинской академии, кафедры поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики Дагестанской медицинской академии.

Разработанная нами модель ведения пациентов пожилого и старческого возраста с АГ внедрена в лечебно-диагностическую работу амбулаторных ЛПУ г. Ставрополя, Шпаковской и Изобильненской ЦРБ Ставропольского края.

Всего по теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в

том числе две монографии и шесть учебных пособиях для врачей амбулаторных ЛПУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на I (2005) , II (2006), III (2007), IV (2008),V (2009) конференциях врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону), V (Кисловодск, 2006), VI (Ростов-на-Дону, 2007), VIII (Ростов-на-Дону, 2009) съездах кардиологов Южного Федерального округа, XV Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2008), I, II и III Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2006, 2007, 2008), научно-практической конференции «Проблемы совершенствования медицинского образования и восстановительного лечения распространенных заболеваний» (Ставрополь-Ессентуки, 2006); международной научно- практической конференции «Век психического здоровья» (Ставрополь, 2007), конференции «Последипломное образование -практическому здравоохранению» (Ставрополь, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, 2007), III съезде врачей общей практики (2008), II межрегиональной научно-практической конференции (Ставрополь, 2009).

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры семейной медицины и НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА имени И.М. Сеченова 22.10.2009 г.

Материалы диссертационной работы нашли отражение в 2 монографиях, 6 методических пособиях для врачей первичного звена здравоохранения федерального и регионального уровней.

Всего по теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 8 в журналах, рекомендуемых ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. За последние годы в стране отмечается постепенное увеличение доли людей старше 60 лет. Ведущей причиной их обращений в амбулаторные и стационарные ЛПУ, скорую медицинскую помощь, а также смерти являются артериальная гипертензия и ассоциированные с ней состояния, что предполагает изменение системы оказания ПМСП этой категории граждан. Вместе с тем, адекватных изменений

в системе оказания ПМСП в стране не происходит. Имеющееся несоответствие между реальной клинико-демографической ситуацией и существующей формой организации помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ негативно влияет на конечные результаты лечебного процесса.

2. Несмотря на изменения в последние годы демографической ситуации в стране отсутствует система фундаментальной подготовки врачей первичного звена здравоохранения (участковых терапевтов и врачей общей практики/семейных врачей) как на до-, так и последипломном уровне по вопросам геронтологии и гериатрии. Государственные образовательные стандарты не в полной мере соответствуют происходящим в практическом здравоохранении изменениям. Врачи амбулаторных ЛПУ недостаточно знакомы с современными нормативно-правовыми документами по вопросам оказания помощи пациентам с АГ, в том числе пожилого и старческого возраста, что следует учитывать при реализации программ непрерывного последипломного образования. Необходима адаптация образовательных стандартов к реальной клинической практике.

3. Система и качество оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ не в полной мере соответствуют современным требованиям рекомендаций ВНОК. Это касается как вопросов диагностики (неполное обследование клиническое и инструментально-лабораторное, редкое использование современных методов диагностики), так и длительного контролируемого лечения в амбулаторных условиях (частое применение монотерапии, неадекватная коррекция доз препаратов, недостаточное использование немедикаментозных методов лечения и др.). В настоящее время имеется необходимость в создании организационно-структурных моделей для оптимизации оказания многогранной помощи этим больным с учетом региональных особенностей, которые должны повысить качество оказываемой помощи и позволят достичь более высокого уровня контроля АД у этой категории пациентов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 231 странице, включая рисунки (27), таблицы (39), указатель литературы. Она состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, заключения, а также выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 178 отечественных и 137 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи исследования, его научная новизна, практическая значимость, а также основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу литературы и официальных источников, отражающих современный взгляд на проблему оказания первичной медико-санитарной помощи больным АГ пожилого и старческого возраста.

Представлены следующие разделы: демографическая ситуация в стране; соответствие оказания медицинской помощи пациентам с АГ (в том числе пожилого и старческого возраста) рекомендациям ВНОК (2004) и приказам МЗ СР РФ; вопросы патогенеза АГ, а также проблемы диагностики и лечения в старших возрастных группах в первичном звене здравоохранения.

Проведен анализ отечественной и зарубежной литературы за последние 10 лет, в результате которого делается заключение о том, что на сегодняшний день проблема организации оказания медико-санитарной помощи пожилым пациентам с АГ в условиях поликлиники и семьи в целом разработана крайне слабо, практически не изучен амбулаторный этап оказания помощи этой популяции людей в условиях первичного звена здравоохранения.

Изучены нормативные документы: рекомендации ВНОК и Ко- . митета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ), приказы МЗ СР РФ и др., касающиеся АГ.

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сделать заключение, что в настоящее время в рекомендациях ВНОК (2001 - 2004), приказах МЗ СР РФ отсутствуют разделы по оказанию медико-санитарной помощи гериатрическим больным с артериальной гипертонией. Имеющиеся отдельные упоминания о гипертензии у пожилых людей не дают врачам первичного звена здравоохранения адекватной информации по данной проблеме, не позволяют сформировать современный алгоритм действий при работе с этой категорией населения.

Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение диссертационной работы, дана характеристика программы, материалов и методов исследования.

Для достижения поставленной цели использован комплекс со-

временных методов исследования: социологический; изучение документов; экспертных оценок; аналитический метод, основанный на принципах доказательной медицины; математико-статистический; организационного эксперимента и организационно-функционального моделирования.

Изучаемые явления: оказание первичной медико-санитарной помощи больным с артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста, получавшим медицинскую помощь, в условиях поликлиники г. Ставрополя.

Предметы исследования:

- медико-социальная значимость АГ и её лечение у больных пожилого и старческого возраста;

- информационное обеспечение системы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с АГ в практике врачей амбулаторных ЛПУ;

- возможности врачей первичного звена (участкового терапевта и врача общей практики) по реализации рекомендаций ВОЗ, ВНОК и приказов МЗ СР РФ;

- демографическая ситуация в Ставропольском крае и г. Ставрополе;

- эффективность оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях;

- эффективность территориальной системы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста в поликлинических условиях;

- способы оптимизации оказания диагностической и лечебно-профилактической помощи больным старших возрастных групп с АГ в г. Ставрополе;

- пути внедрения методологии оптимизации диагностического процесса и лечения больных гериатрического возраста с АГ в г. Ставрополе.

Задачи исследования, документы сбора материала и объем исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Задачи, документы сбора материала и объем исследования

Задачи Документы сбора материала Число наблюдений

1 этап 2001-2005 гг.

Изучение современного состояния вопроса оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста (анализ литературных источников) Оценка демографической ситуации в Ставропольском крае за 2001-2005 гг. Литературные источники: научные статьи, монографии, законодательные и правовые акты. Сборники статистических данных информационно-аналитического центра МЗ СК 2002- 2006 гг. 500 литературных источников 5 сборников

II этап 2004-2009 гг.

Изучение эффективности оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам старших возрастов, страдающим АГ (предварительное исследование) Карты амбулаторных больных (ф. 025-у); талоны амбулаторных пациентов(ф. 025-у; 10-у; 97-у); книга записей амбулаторных больных (ф. 074-у); книга записей вызовов врачей на дом (ф. 031-у); рецепты (ф. -148-1/у-88 и 148-1/у-06 л), карты вызова скорой помощи (ф.-110 у), медицинские свидетельства о смерти (ф,-106/у-08), карты больных дневного стационара, медицинские карты стационарных больных (ф.-11/2), анкеты пациентов Амбулаторные карты 1514 пациентов, 3485 карт вызова скорой помощи, 7987 историй болезней пациентов кардиологического отделения, 1485 свидетельств о смерти, анкеты 172 пациентов, 912 карт больных дневного стационара.

III этап 2005 -2009 гг.

Изучение подготовки по геронтологии, информированности и использования рекомендаций ВНОК и приказов МЗ и СР РФ врачами первичного звена при оказании помощи пациентам старших возрастов с АГ Анкеты опроса врачей амбулаторных ЛПУ 167 врачей

Продолжение таблицы

IV этап 2003-2009 гг.

Оценка соответствия реально оказываемой помощи пожилым пациентам с АГ врачами первичного звена рекомендациям ВНОК и приказам МЗ и СР РФ Карты амбулаторных больных (ф. 025-у); талоны амбулаторных пациентов (ф. 025-у; 10-у; 97-у); книга записей амбулаторных больных (ф. 074-у); книга записей вызовов врачей на дом (ф. 031-у); рецепты (ф. -148-1/у-88 и 148-1/у-06 л) 7178 пациентов

V этап 2004- 2009 год

Разработка региональной модели обследования и лечения пожилых пациентов с АГ в амбулаторно- поликлинических условиях Литературные источники. Нормативно- правовые акты. Рекомендации ВНОК, ЕОГ, ЕОК 500 источников и документов

VI этап 2004-2009 гг.

Внедрение и оценка результатов разработанной региональной модели оказания помощи пожилым пациентам с АГ в условиях поликлиники Карты амбулаторных больных (ф. 025-у); талоны амбулаторных пациентов (ф. 025-у; 10-у; 97-у); книга записей амбулаторных больных (ф. 074-у); книга записей вызовов врачей на дом (ф. 031-у); рецепты (ф. -148-1/у-88 и 148-1/у-06 л) 358 пациентов

Анализ и обобщение результатов исследования Результаты выполненного исследования 20737 пациентов

Основными базами исследования были ЖГУ г. Ставрополя.

Работа выполнялась в течение 5 лет. Всего был проведен анализ медицинской документации 20737 пациентов с АГ старших возрастных групп. Для реализации целей и задач, поставленных в диссертационном исследовании, нами был разработан дизайн исследования, включающий шесть основных этапов.

Методы статистической обработки данных. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики, реализованных в пакете программы Excel для Windows ХР (Microsoft Co.). В работе проводился описательный анализ для всех больных, включенных в исследование, по некоторым показателям - подгрупповой ана-

лиз. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами, для количественных переменных определилось среднее арифметическое. Для оценки достоверности различий в связанных выборках применялся критерий Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05.

В третьей главе представлены:

- основные демографические показатели по Ставропольскому краю за 5 лет;

- сведения об основных причинах смерти, обращений в скорую медицинскую помощь, доле пациентов пожилого и старческого возраста среди пациентов кардиологического отделения и дневного стационара поликлиники;

- результаты оценки оказания лечебно-профилактической помощи больным пожилого и старческого возраста с АГ врачами общей практики и участковыми терапевтами;

- результаты тестирования пациентов пожилого и старческого возраста по вопросам оказания им первичной медико-санитарной помощи;

- оценка медикаментозной терапии артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста;

- результаты оценки профессиональной подготовки по геронтологии и гериатрии и соответствия знаний врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов рекомендаций ВНОК (2004), приказов МЗ CP РФ по проблеме АГ.

В течение последних лет демографическая ситуация в крае была относительно стабильной. Она характеризовалась отрицательным естественным приростом (- 10,0%-12,0%). Число лиц в возрасте старше 60 лет составляет 18,5%-19,7% от общей численности населения. Анализ причин смерти 1465 человек взрослого населения показал, что доля сердечно-сосудистых заболеваний как причины смерти остается в пределах 67,9%-84,5%. Изучение повозрастной смертности свидетельствует о том, что в возрасте от 61 года до 70 лет на эту причину приходится 14,8%, а в двух следующих группах - 38,% и 31,8% соответственно. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее частым поводом обращения в скорую медицинскую помощь, АГ и ассоциированные с ней состояния составляют от 34,3% до 40,5%, среди них на АГ и ассоциированные с ней заболевания приходится от 81,8% до 90,4%.

Изучение 7987 историй болезней пациентов специализирован-

ного кардиологического отделения показало, что доля пациентов пожилого и старческого возраста среди них составляет около 60,0%, а основной причиной госпитализации является АГ. Артериальная ги-пертензия также служила поводом для лечения в условиях дневного стационара: в возрастной группе 60-74 лет - в 85,7%, старше 75 лет -в 65,9% случаев.

Таким образом, реальная демографическая ситуация в крае характеризуется высокой долей людей старших возрастных групп, их превалированием среди госпитализированных в стационары круглосуточного и дневного пребывания, а также обратившихся в скорую медицинскую помощь. Все это предполагает изменение системы оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе и оказания помощи пациентам старших возрастов с АГ и ассоциированными с ней состояниями.

Оценка качества оказания медицинской помощи больным старших возрастных групп (602 пациента) показала достаточно низкий уровень контроля АД: у мужчин - 9,7%, а женщин - 17,9%. Пациенты посещали своего лечащего врача 7-8 раз в год, что явно недостаточно для качественного оказания ПМСП. Обследование этой категории населения неполное. Обязательные исследования пациентам пожилого и старческого возраста назначались в 2-5 раз реже, чем того требуют рекомендации ВНОК. Монотерапию для лечения использовали у 56,5% больных, необходимая коррекция лечения, как правило, не проводилась.

Таким образом, исследование показало, что медицинская помощь пациентам пожилого и старческого возраста с АГ оказывается не в полном объеме, качество её не соответствует современным требованиям.

Для выяснения возможных причин низкой эффективности оказания ПМСП было выполнено анкетирование врачей первичного звена. В опросе приняли участие 167 врачей общей практики/ семейных врачей (ВОП/СВ) и участковых терапевтов. Опрошено ВОПУСВ 111, участковых терапевтов - 56. Общий врачебный стаж опрошенных врачей составлял от 2 до 27 лет, в среднем -13,2+ 2,4 года; стаж работы ВОП/СВ колебался от 1 до 5 лет, в среднем составлял 2,7+1,1 года. Респондентам были представлены два типа анкет.

Первая позволяла оценить уровень осведомленности ВОП/СВ и участковых терапевтов о современных научных рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике больных с АГ (в том числе и

пожилых), а также правовых актов, касающихся рассматриваемой проблемы. Анкета, включающая 50 вопросов, была составлена на основании положений Российских национальных рекомендаций по ведению больных с АГ, в том числе и пожилых (2004). Как следует из ответов врачей, большинство из них использует в работе «возрастную» норму АД, ИСАГ 78% врачей рассматривает как благоприятное состояние. Недооценивают значение таких модифицируемых факторов риска, как курение, употребление алкоголя, гиподинамия, избыточная масса тела, и других. Никто из опрошенных врачей не проводит оценку личностных качеств пациентов, не изучает отклонения от нормы параметров памяти, слуха и зрения у пожилых пациентов с АГ.

Вопросы второй анкеты позволяли оценить подготовку врачей по вопросам гериатрии и геронтологии, а также выяснить проблемы, связанные с ведением пациентов старших возрастных групп. Большая часть врачей не изучала вопросы геронтологии и гериатрии на до- и последипломном уровне, отдельные вопросы геронтологии рассматривались в составе других дисциплин. Это обусловливает невысокий, по их мнению, уровень знаний врачей по проблемам диагностики и лечения пациентов пожилого и старческого возраста.

Сложности в обслуживании больных пожилого и старческого возраста связаны в большей степени с их обслуживанием на дому, особенно при лечении хронических заболеваний, а также с обследованием этих пациентов. На трудности при лечении пожилых указывают 84,3% врачей, чаще это связано с выбором оптимальной дозировки препарата (76,7%) и наличием сопутствующих заболеваний (18,6%).

Таким образом, полученные на третьем этапе исследования данные свидетельствуют о том, что адекватной подготовки врачей первичного звена как на до-, так и последипломном уровне в настоящее время нет. Существующая система оказания помощи не может в полной мере обеспечить должное обследование и лечение этой категории населения.

Нами был выполнен ретроспективный анализ существующей тактики ведения и лечения больных старших возрастных групп с артериальной гипертензией - изучена и оценена реальная медико-санитарная помощь по 7178 поликлиническим картам пациентов, обратившихся в поликлиники г. Ставрополя в 2003-2005 годах. За три года (2003-2005 г.г.) доля пациентов с АГ постепенно увеличивалась во всех возрастных группах. Число пациентов пожилого возраста с АГ, обратившихся в поликлинику, возросло с 30,3% до 48,5%, старче-

ского возраста с - 31,9% до 50,9%, а трудоспособного возраста - с 12,5% до 21,5%. Фактически среди общего числа обратившихся в поликлиники г. Ставрополя за эти годы отмечается достоверное (р<0,05) увеличение доли пациентов пожилого и старческого возраста, обследование которых выполняется с грубыми нарушениями общепринятых пропедевтических норм. Общий анализ крови у мужчин и женщин проводился только у 1/5-1/10 пациентов в 2003 году и 1/10 -1/30 пациентов в 2005 году. Также редко проводится исследование общего анализа мочи, глюкозы, холестерина, креатинина, мочевины крови. Установлено, что все гериатрические пациенты с АГ, которые получают медицинскую помощь в амбулаторных условиях, фактически не обследованы согласно существующим отечественным и зарубежным стандартам и положениям медицины, основанным на доказательствах. ЭКГ было выполнено только у каждого третьего пациента с АГ в 2003 году и у каждого десятого в 2005 году. От общего числа направленных на консультацию к кардиологу на долю пациентов пожилого и старческого возраста в 2003 году приходилось 66,8% , а в 2005 году -46,0%, что свидетельствует о недостаточном внимании и дефектах в работе врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов с этой категорией пациентов.

Таким образом, установлено, что врачи первичного звена фактически не выполняют рекомендации ВНОК и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертензии по изучению жалоб, анамнеза, объективного и инструментально-лабораторного исследования. Это в значительной мере снижает качество диагностики, затрудняет оценку проводимого лечения и динамическое наблюдение за пациентами старших возрастов с АГ в условиях поликлиники и семьи.

Нами проведен анализ действующего Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело» (2000). Несмотря на большую долю среди пациентов лиц пожилого и старческого возраста самостоятельного раздела, посвященного этой категории граждан, не выделено, предполагается изучение этих вопросов «внутри» отдельных предметов (терапия, неврология, лечебная физкультура, врачебный контроль и др.).

Таким образом, выполненный нами анализ показал, что в используемом в настоящее время Государственном стандарте по специальности «Лечебное дело» вопросам подготовки по проблеме геронтологии и гериатрии уделяется мало внимания. Кроме того, они «рас-

пылены» по всей программе, что не создает целостного представления по этой, достаточно важной для современного здравоохранения проблеме. Что касается «Государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)» (2005), то в нем имеется отдельный блок -«Болезни пожилых людей в ОВП». Кроме того, для врачей общей практики изучение проблем геронтологии возможно на циклах тематического усовершенствования «Помощь пожилым пациентам».

Таким образом, при создании Государственного стандарта по подготовке врачей общей практики были учтены недочеты Госстандарта по специальности «Лечебное дело», что следует рассматривать как положительное явление. Вместе с тем, в настоящее время врачи общей практики еще не являются доминирующей врачебной группой в первичном звене здравоохранения.

Нами изучены нагрузка на врачей первичного звена (участковых терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей) в амбулаторных ЛПУ Ставропольского края и городе Ставрополе, а также соответствие общей численности врачей, обслуживающих взрослое населения края, современным стандартам. Численность населения Ставропольского края на 01.01. 2006 года составляла 2701200, взрослое население - 2168600. Их обслуживали 692 участковых терапевта, 321 врач общей практики. Общая численность участковых врачей составляла 1013 человек. Если принять рекомендуемую численность прикрепленного населения за 1600, то всего в крае должно быть 1355 участковых врачей. Таким образом, некомплект врачебных должностей составляет 342 врача (25,3%).

Анализ численности прикрепленного населения на 203 врачебных участках: из них ВОП - 114, семейных врачей - 7, участковых терапевтов - 82, показал, что разброс численности прикрепленного населения колеблется для участковых терапевтов от 1700 до 4900, врачей общей практики - от 1510 до 4797, а семейных врачей - от 1645 до 3470.

Таким образом, изучение нагрузки на одного врача первичного звена края показало, что количество прикрепленного населения у большинства врачей превышает норму, что естественно сказывается на качестве оказываемой помощи, в том числе и пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией.

У больных старших возрастов проведена оценка обоснованно-

ста и эффективности различных антигипертензивных препаратов и схем лечения. В результате анализа установлено, что врачи первичного звена здравоохранения при лечении пожилых пациентов используют только четыре класса антигипертензивных препаратов: ИАПФ, р-блокаторы, мочегонные и блокаторы кальциевых каналов. Так, 602 пациентам в качестве монотерапии чаще всего назначались ИАПФ (142 человека), блокаторы кальциевых каналов - 114, р-блокаторы -45 и мочегонные - 41 больному. Монотерапия ВОП и участковыми терапевтами назначалась в 56,5% случаев от всех обращений больных старших возрастов с АГ и при этом, несмотря на низкий фармакотера-певтический эффект монотерапии, изменения схемы лечения не проводилось. Естественно, что у большинства больных АГ пожилого и старческого возраста снижение уровня АД до целевого значения не получено.

ВОП и участковые терапевты в 43,5% назначали пациентам старших возрастных групп 6 комбинаций антигипертензивных препаратов, чаще всего - диуретика и ИАПФ, диуретика+БКК, ИАПФ + БАБ, ИАПФ +БКК. Использование трех препаратов одновременно при лечении пожилых пациентов было крайне редко - в 5,7% посещений.

Таким образом, исследование показало, что медицинская помощь пациентам старших возрастов оказывается неудовлетворительно. Основными причинами можно считать: недостаточное обследование больных и нерациональное назначение патогенетического антиги-пертензивного лечения, а также отсутствие адекватной реакции (изменение схемы лечения, смена препаратов и др.) в случаях неэффективности терапии. Явно, что врачи первичного звена недостаточно знакомы и с имеющимися рекомендациями по АГ, и в частности, с рекомендациями ВНОК (2004) и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертензии. Одной из ведущих причин несовершенства медико-санитарной и профилактической помощи больным АГ пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях является отсутствие учебных пособий и руководств по тактике ведения этого контингента. Особо следует отметить, что в медицинских вузах и последипломных образовательных учреждениях Российской Федерации не уделяется должного внимания в процессе обучения геронтологическим и гериатрическим вопросам при подготовке врачебных кадров.

Инструментально-лабораторные исследования большинство респондентов рассматривает как важный элемент при выявлении по-

ражения органов-мишеней. Но исследования, направленные на стратификацию степени риска осложнений при АГ, назначает лишь 26% врачей общей практики и терапевтов поликлиники. Никто из врачей, участвовавших в опросе, в своей повседневной работе не проводит оценку личностных качеств пациентов, не изучает состояние органов зрения, слуха. Даже измерение АД выполняется с нарушениями имеющихся рекомендаций ВНОК и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии.

Таким образом, установлено, что врачи первичного звена фактически не выполняют положений рекомендаций ВНОК (2004) и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертензии по изучению жалоб, анамнеза, объективного и инструментально- лабораторного исследования. Это в значительной мере снижает качество диагностики, затрудняет оценку проводимого лечения и динамического наблюдения за пациентами старших возрастов с АГ в условиях поликлиники и семьи.

В связи с этим имеется необходимость в разработке новой модели оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ, которая должна восполнить имеющийся пробел в знаниях и умениях врачей общей практики и участковых терапевтов. При этом следует учитывать, что в России каждая территория имеет свои особенности (экономические, организационные и др.), поэтому с позиций вероятностной логики следует разработать региональную модель, которая сможет повысить эффективность диагностики и качество лечения пациентов АГ старших возрастов в условиях поликлиники и семьи.

Четвертая глава посвящена разработке основных положений структурно-функциональной модели оказания ПМСП больным пожилого и старческого возраста с АГ, сформированной по результатам проведенного нами комплексного исследования, анализа литературных данных и нормативно-правовых документов.

Основу предлагаемой нами модели составляют структуры, имеющиеся в настоящее время в отечественном здравоохранении (рисунок 1). Пациент пожилого и старческого возраста, обслуживающий его врач находятся внутри системы, состоящей из трех звеньев: поликлиники, стационарного звена и скорой помощи. Каждое звено имеет свои задачи, возможности.

Описание требований структурно-функциональной модели оказания ПМСП больным пожилого и старческого возраста с АГ пред-

ставлены в таблице 2.

При этом не следует забывать, что одним из главных участников этого процесса является сам больной. В значительной мере от его желания обследоваться и лечиться зависит успех реализации программы оказания медицинской помощи.

Адекватная диагностика и лечение пациентов пожилого и старческого возраста с АГ невозможны без четкого разграничения функциональных обязанностей всех участников лечебно-диагностического процесса. Технологическая схема обслуживания пациента пожилого и старческого возраста с АГ в условиях поликлиники представлена в таблице 3.

Рисунок 1. Организационная модель оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ в условиях поликлиники

Примечание: стационарная, скорая помощь и социальная служба включены в организационную модель для полного представления обо всех участниках оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста

Таблица 2

Требования, предъявляемые к модели_

Основная задача ПМСПпо оказанию помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ Обеспечение пациентов пожилого и старческого возраста с АГ доступной, качественной ПМСП

Цель оптимизации ПМСП Соответствие ПМСП современному уровню оказания помощи пациентам с АГ пожилого и старческого возраста

Принципы оптимизации ПМСП - Доступность качественной ПМСП; - Использование современных достижений науки и практики; - Внутриведомственный контроль;

Научная база развития ПМСП - Анализ распространенности АГ у пациентов пожилого и старческого возраста; - Сложившаяся система оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ; - Сложившиеся социально-экономические условия; - Имеющийся положительный мировой и отечественный опыт оказания ПМСП пациентам пожилого и старческого возраста сАГ; - Изучение мнения пациентов и врачей по рассматриваемой проблеме.

Условия развития ПМСП -Развитие в рамках целостной системы здравоохранения в соответствии с показателями её развития; - Эффективное использование ресурсов здравоохранения; - Качество и доступность ПМСП; - Участие населения в охране и укреплении собственного здоровья.

Для стандартизации процессов обследования и лечения пациентов пожилого и старческого возраста подготовлена «Карта наблюдения», даны комментарии к ней. Нами разработан алгоритм диагностического и лечебного процесса, упрощающий работу врача, а также предложены критерии, которые следует использовать для постановки диагноза «ИСАГ» у пациентов пожилого и старческого возраста.

Таблица 3

Технологическая схема обслуживания пациента пожилого и _ старческого возраста с АГ_

Служба Подразделение (специалист) Предоставляемые услуги

Клиническое отделение ВОП или участковый терапевт - диагностика, динамическое наблюдение, лечение АГ и ассоциированных клинических состояний; - профилактика и реабилитация осложнений АГ; - диагностика, динамическое наблюдение, лечение других заболеваний

Лабораторий- диагностическое отделение Лаборатория - общий анализ крови; - общий анализ мочи; - содержание в плазме крови глюкозы; - содержание в сыворотке крови холестерина, мочевины, креатинина. Примечание: исследования выполняются в динамике и по мере необходимости

Функциональная диагностика - ЭКГ- исследования; - СМАД; - Эхо-КГ; - УЗИ почек и надпочечников; - УЗИ брахеоцефальных и почечных сосудов; - инструментальные исследование сосудов. Примечание: при необходимости исследования выполняются в динамике

Консультативное отделение Кардиолог - оказание консультативной помощи врачам пол-ки в сложных случаях диагностики и лечения пациентов пожилого и старческого возраста с АГ

Геронтолог - оказание консультативной помощи в сложных случаях диагностики и лечения пациентов пожилого и старческого возраста с АГ

Невролог - оказание консультативной помощи при диагностике и лечении неврологических состояний у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ; - лечение неврологических заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ

Продолжение таблицы 3

Офтальмолог - оказание помощи при диагностике и динамическом наблюдении пациентов пожилого и старческого возраста с АГ; - лечение офтальмологических заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ

Клинический фармаколог - оказание консультативной помощи по вопросам оптимальной фармакотерапии пациентов пожилого и старческого возраста с АГ

Другие специалисты (эндокринолог, уролог, психолог, гинеколог и т.д.) - оказание консультативной помощи по вопросам, относящимся к их компетенции, при лечении пациентов пожилого и старческого возраста с АГ

Стационар на дому ВОП или участковый терапевт и медицинская сестра - оказание медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ при невозможности (нежелании пациента) их лечения в дневном стационаре или стационаре круглосуточного пребывания.

Дневной стационар Врач дневного стационара, медицинская сестра - оказание медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ при отсутствии показаний для госпитализации в стационар круглосуточного пребывания

Специализированные ЛПУ круглосуточного пребывания (кардиологический, эндокринологический, урологический, геронтологический ИТ д.) Специалисты ЛПУ круглосуточного пребывания - оказание квалифицированной и специализированной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ при наличии показаний для стационарного лечения как АГ, так и сопутствующей патологии

Специализированные ЛПУ амбулаторного типа -диспансеры (эндокринологический, офтальмологический и т.д.) Специалисты ЛПУ амбулаторного типа - оказание специализированной медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ при наличии показаний для стационарного лечения сопутствующей патологии

Независимо от формы АГ важным разделом исследования пожилого пациента с АГ является оценка его личностных качеств, что способствует формированию рационального прогнозируемого ведения и контролируемого длительного лечения больного. Для этих целей можно использовать «краткую шкалу оценки когнитивного статуса MINI MENTAL STATE EXAMINATION».

Раздел лечения должен включать два блока: немедикаментозное и медикаментозное воздействие. При этом следует учитывать исходное АД, стадию, степень и форму АГ.

Пятая глава посвящена апробации предлагаемой нами модели в условиях городской поликлиники, оптимизации фармакотерапии АГ и изучению ее метаболических проявлений.

В апробации разработанной нами модели участвовали 358 пациентов пожилого и старческого возраста. Результаты исследования показали, что на этапе включения в исследование, как и в ранее выполненном нами анализе, пациенты были недостаточно обследованы, чаще всего им проводилась монотерапия антигипертензивными препаратами (83,2%). Контроль АД у большинства из участников исследования был достигнут только у 18,9% участвовавших в исследовании.

Все врачи и медицинские сестры прошли подготовку по вопросам оказания медицинской помощи пациентам старших возрастов с АГ.

Проведенное полное обследование пациентов, обучение их в «Школе больного АГ», объективная коррекция проводимой терапии (83,2% больных переведены на комбинацию антигипертензивных препаратов) позволили достичь целевых показателей АД у 43,6% больных.

Результаты внедрения региональной модели оказания медико-санитарной помощи пациентам старших возрастов с АГ в амбулатор-но-поликлинических условиях города Ставрополя позволяют дать положительную оценку ее эффективности и соответствию Российскому национальному проекту «Здоровье», рекомендациям ВНОК (20042008) и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертензии (2008).

Таким образом, разработанная региональная модель оказания медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста показала, что её использование в значительной мере улучшает качество лечебного процесса в амбулаторных условиях, дает возможность добиться более высокой степени контроля АД у пожилых пациентов. При этом применение современных антигипертензивных пре-

паратов не вызывает негативных метаболических и сосудистых эффектов. Сказанное позволяет рекомендовать модель оказания медико-социальной помощи больным АГ старших возрастных групп для внедрения в отечественное здравоохранение, при этом необходимо учитывать региональные особенности системы здравоохранения Российской Федерации.

ВЫВОДЫ

1. Анализ медико-демографической ситуации в Ставропольском крае за 2003-2005 гг. свидетельствует о сохраняющемся отрицательном естественном приросте населения (убыль населения около 12,0% в год), высокой доле граждан старше 60 лет (17,6% - 19,1%), что необходимо учитывать при формировании стратегии оказания медицинской помощи населению края.

2. Анализ структуры смертности показал, что класс заболеваний сердечно-сосудистой системы является основной причиной смерти пациентов старших возрастных групп (до 85,5%), при этом на долю АГ и ассоциированных с ней состояний приходится около 70,0% от общего числа смертей по причине сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются поводом обращения в скорую медицинскую помощь в 40,0% случаев, при этом АГ и ассоциированные с ней заболевания составляют около 90,0% всех обращений, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

4. Среди всех госпитализированных в кардиологическое отделение доля пациентов пожилого и старческого возраста с АГ и ИБС в среднем составляла около 62,0%, а среди проходивших лечение в дневном стационаре поликлиники доходила до 86,0%.

5. В используемом в настоящее время Государственном стандарте по специальности «Лечебное дело» вопросам подготовки врачей по проблемам геронтологии и гериатрии уделяется недостаточно внимания, они «распылены» по всей программе, что не создает целостного представления по этой, достаточно важной для современного здравоохранения проблеме.

6. Анкетирование врачей первичного звена показало, что адекватной подготовки по вопросам геронтологии и гериатрии как на до-, так и последипломном уровне в настоящее время фактически нет. Это является причиной трудностей в обследовании и лечении пациентов пожилого и старческого возраста, в том числе и с АГ.

7. Существующая система оказания медицинской помощи не

может в полной мере обеспечить должное обследование и лечение пациентов старших возрастных групп, что требует изменения подходов к ведению пациентов пожилого и старческого возраста, в том числе и с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в амбулаторно-поликлинических условиях.

8. Изучение качества обследования пациентов пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях г. Ставрополя показало его несоответствие рекомендациям ВНОК (2004) и РМОАГ (2008). В среднем на одного больного приходится 0,3-0,6 исследования, что существенно ниже имеющихся стандартов и сказывается на эффективности контролируемого лечения артериальной ги-пертензии.

9. Оценка метаболических эффектов длительной антигипертен-зивной терапии в условиях первичного звена здравоохранения фактически не осуществляется. Такие исследования, как оценка креатинина, мочевины, холестерина и глюкозы крови, назначаются только каждому 2-3 пациенту, что не позволяет осуществлять необходимый контроль метаболических процессов при длительной антигипертензив-ной терапии у лиц пожилого и старческого возраста.

10. Оценка реальной антигипертензивной терапии установила частое применение монотерапии ограниченным набором препаратов (ИАПФ, БАБ, БКК, МП). Несмотря на низкую эффективность мототерапии комбинированная терапия используется относительно редко.

11. Смена препаратов и их комбинаций происходит часто без должного обоснования; дозы препаратов, как правило, не титруются. В результате неадекватного лечения целевой уровень артериального давления достигается у 9,7% мужчин и 16,9% женщин старших возрастов, что в 1,5-2 раза ниже среднего уровня по России.

12. Разработанная и апробированная в ходе исследования региональная модель оптимизации оказания первичной медико-санитарной помощи позволила улучшить качество диагностического и лечебного процесса у больных артериальной гипертензией старших возрастов. Это, прежде всего, касалось такого аспекта лечебного процесса, как установление доверительных взаимоотношений между пациентом и медицинским работником, что в значительной мере повысило соблюдение врачебных рекомендаций пациентом и отразилось на эффективности лечения артериальной гипертензии.

13. Включение в региональную модель оптимизации медицинской помощи лицам пожилого возраста с АГ оценки динамики мета-

болических эффектов позволило своевременно реагировать в случае их изменения, проводить оптимальную коррекцию терапии в амбула-торно-поликлинических условиях, что привело к снижению числа осложнений длительной терапии современными антигипертензивными препаратами.

14. Апробация алгоритма лечебного процесса, одной из составляющих разработанной региональной модели оптимизации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией, увеличила частоту использования комбинированной антигипертензивной терапии до 83,2%. Это позволило достичь целевого АД у 43,6% пациентов, что в 3,2 раза выше, чем при использовании существующей схемы лечения артериальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Подготовка кадров

1. Для улучшения подготовки врачей первичного звена здравоохранения по вопросам геронтологии и гериатрии необходимо внести изменения в Государственный образовательный стандарт по специальности «Терапия», включить самостоятельный раздел «Геронтология», изучение которого должно осуществляться на 5-6 курсах на кафедре геронтологии или на кафедре терапии (госпитальной).

2. В вузовские программы последипломной подготовки (переподготовки) для специалистов первичного звена здравоохранения обязательно надо включать модуль «Геронтология», для чего необходимо внести изменения в учебные программы по клинической интернатуре и ординатуре по специальности «Терапия».

Совершенствование медицинской помощи в ЛПУ первичного звена здравоохранения

1. Главным специалистам (терапевтам, кардиологам и др.) муниципальных образований и субъектов Российской Федерации, заместителям главных врачей по лечебной работе, заведующим отделениями амбулаторных ЛПУ необходимо в полной мере информировать и более активно внедрять рекомендации ВНОК, РМОАГ и приказы МЗ СР РФ в практическое здравоохранение (семинары, школы, дистанционное обучение и др.) для повышения профессионального уровня врачей амбулаторных ЛПУ по вопросам диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний.

2. Заместителям главных врачей по лечебной работе, заведующим отделениями амбулаторных ЛПУ с целью повышения качества ведения пациентов пожилого и старческого возраста необходимо

использовать региональную гериатрическую модель оптимизации первичной медико-санитарной помощи с учетом территориальных особенностей.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яковлев В.М., Байда А.П. Концептуальная модель оптимизации диагностического процесса артериальной гипертензии в клинической практике семейного врача. Вестник семейной медицины. - 2005. - № 5 (7).-С. 34-36.

2. Байда А.П. К вопросу ведения врачами общей практики больных пожилого возраста с артериальной гипертензией// Всероссийская научно-практическая конференция «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения. - Ставрополь, 2006. - С. 190-192.

3. Байда А.П. Оказание медицинской помощи врачами общей практики пожилым больным с артериальной гипертензией// Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы. Материалы V съезда кардиологов ЮФО. -Кисловодск, 2006. - С. 59.

4. Байда А.П. Ведение врачами общей практики пожилых больных с артериальной гипертензией//Российский семейный врач. - 2006. -№ 1 (10).-С. 23-24.

5. Байда А.П., Перегудова Л.Н. Оказание врачами общей практики медицинской помощи больным пожилого возраста с артериальной ги-пертонией//Проблемы совершенствования медицинского образования и восстановительного лечения распространенных заболеваний - Ставрополь-Ессентуки, 2006.-С. 131-133.

6. Байда А.П., Перегудова Л.Н. Лабильная артериальная гипертония у пожилых женщин//Проблемы совершенствования медицинского образования и восстановительного лечения распространенных заболеваний - Ставрополь - Ессентуки, 2006. - С. 129-131.

7. Яковлев В.М, Нечаева Г.И., Байда А.П. Роль и значимость по-стменопаузального метаболического синдрома в патогенезе артериальной гипертензии у пожилых женщин/Юмский научный вестник. - 2006. - № 7 (43).-С. 252-255.

8. Байда А.П. Опыт применения лизинотона у пожилых людей, страдающих артериальной гипертензией // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С. 15-16.

9. Яковлев В.М., Байда А.П. Эффективность лечения артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста врачами общей практики. Ма-

териалы I Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С. 258-259.

10. Яковлев В.М., Байда А.П. Диагностика и лечение артериальной гипертензии лиц пожилого возраста. Учебное пособие для врачей общей практики. - Ставрополь, Изд-во СГМА, 2006. — 188 с.

11. Яковлев В.М., Байда А.П. Особенности диагностики артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста в практике семейного врача. Учебное пособие для врачей общей практики. - Ставрополь, Изд-во СГМА, 2006. - 88 с.

12. Байда А.П. Возрастно-половая и нозологическая характеристика пациентов врача общей практики//Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007. -С. 7-8.

13. Байда А.П. Оценка ведения врачами общей практики пожилых больных с артериальной гипертензией/ЛСачественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья нации»// Материалы VI съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 56-57.

14. Байда А.П. Лечение артериальной гипертензии у пожилых пациентов в условиях поликлиники// Сборник статей юбилейной международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы № 1 «Век психического здоровья». - Ставрополь, 2007. - С. 67-68.

15. Яковлев В.М., Байда А.П. Артериальная гипертензия в пожилом возрасте. - Ростов-на-Дону: Изд. Феникс, (Медицина), 2007. - 220 с.

16. Яковлев В.М.. Байда А.П. Эффективность комбинированной терапии артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях//Сборник статей III конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа. -Ростов-на-Дону, 2007. - С. 81 -82.

17. Байда А.П. Оценка антигипертензивной терапии врачами общей практики артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста//Сборник статей III конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа. - Ростов- на-Дону, 2007. -С. 13-14.

18. Байда А.П. Комбинированная лекарственная терапия артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста в системе общей врачебной практики/Материалы II Национального конгресса терапевтов. - М., 2007. -С. 15-16.

19. Байда А.П. Фармакоэпидемиология артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста//Материалы конференции

«Клинические протоколы в общей врачебной практике». - СПб, 2007. -С. 26-29.

20. Байда А.П., Байда М.А., Мастягин С.С., Позднякова О.Ю. Основы диагностики АГ у пациентов пожилого и старческого возраста -Ставрополь: Изд-во СГМА, 2007. - 80 с.

21. Байда А.П. Метаболические эффекты антигипертензивной те-рапии//Тезисы научно-практической конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно- сосудистой смертности в России». - М., 2008. -С.38.

22. Байда А.П. Качество обследования пожилых пациентов, страдающих артериальной гипертонией, в условиях общей врачебной практики// Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2008. - С. 427-428.

23. Денисов И.Н., Байда А.П. Оценка соответствия практической деятельности врачей общей практики рекомендациям ВНОК (2004)// Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2008. - С. 431.

24. Яковлев В.М., Байда А.П. Эффективность монотерапии при лечении артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста// Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М, 2008. - С. 444 - 445.

25. Яковлев В.М., Байда А.П. Основы диагностики и лечения артериальной гипертензии в амбулаторно-поликлинических условиях у лиц старших возрастных групп. Учебное пособие. - Ставрополь: Изд. СГМА, 2008.-96 с.

26. Байда А.П. Состояние медико-социальной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией в Ставропольском крае//Вестник семейной медицины. - 2008. - № 7. - С. 186

27. Байда А.П., Сохач А.Я. Метаболические эффекты длительной антигипертензивной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертензией// Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. 89. - № 4. - С. 10-13.

28. Сохач А.Я., Байда А.П. Артериальная гипертензия и атеро-склеротическая ишемическая болезнь: вопросы патогенеза и клинико-визуальной диагностики//Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. 89.-№4.-С. 19-20.

29. Байда А.П. Влияние длительной антигипертензивной терапии на уровень глюкозы и общего холестерина крови у пациентов пожилого возраста//Сборник материалов III конгресса терапевтов России «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - М., 2008. - С. 19-20.

30. Байда А.П. Качество обследования пациентов с артериальной гипертензией амбулаторных условиях//Сборник статей IV конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа «Улучшение качества первичной медико-санитарной помощи - гарантия здоровья населения». Ростов-на- Дону, 2008. - С. 20-21.

31. Байда А.П., Байда М.А., Мастягин С.С., Позднякова О.Ю. Диагностика артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях. Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей). Под ред. академика И.Н. Денисова (электронный ресурс). - М., 2008.

32. Байда А.П. Обследование пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией в амбулаторных услови-ях//Материалы II межрегиональной научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в работе врачей общей практики: аспекты неотложной и превентивной кардиологии». - Ставрополь: ГОУ ВПО СтГМА, 2009. - С. 29-34.

33. Байда А.П. Оценка состояния оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях/Материалы VIII съезда кардиологов Южного федерального округа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями - новые подходы и перспективы». - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ, 2009. - С. 24-25.

34. Байда А.П. Применение современных рекомендаций при обследовании пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией врачами первичного звена здравоохранения. //Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора М.Б. Рафаловича «Современные проблемы внутренней патологии в аспекте научного наследия профессора М.Б. Рафаловича»// Ставрополь, 2009. - С. 59-65.

35. Байда А.П. Медикаментозная терапия артериальной гипертен-зии у лиц пожилого и старческого возраста// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора М.Б. Рафаловича «Современные проблемы внутренней патологии в аспекте научного наследия профессора М.Б. Рафаловича». -Ставрополь, 2009. - С. 66-72.

36. Байда А.П. Алгоритмизация лечебного процесса при артериальной гипертензии у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях поликлиники//Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. -№3(109).-С. 12-16.

37. Байда А.П. Демографическая ситуация и некоторые показатели состояния первичной медико-санитарной помощи в ставропольском крае.

Съезд терапевтов юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра». - 2009. -С. 22

38. Байда А.П. Адекватность применения инструментально-лабораторных методов исследования у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией в условиях поликлиники//Съезд терапевтов юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра». - Ростов-на-Дону, 2009.-С. 22-23.

39. Байда А.П. Комбинированная антигипертензивная терапия лиц пожилого и старческого возраста в условиях поликлиники// Врач. - 2009. - № 7. - С. 78-79.

40. Байда А.П. Организация лечебного процесса при артериальной гипертензии у пациентов пожилого и старческого возраста в поликлинических условиях//Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - № 4 (47).-С. 77-83.

41. Байда А.П. Состояние оказания помощи пациентам старших возрастов с артериальной гипертензией// Сборник статей V конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа «От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения - к стандартам диагностики и лечения». - Ростов-на-Дону. - 2009. - С.20-22.

42. Байда А.П. Антигипертензивная монотерапия у лиц пожилого и старческого возраста в условиях поликлиники. //Сборник статей V конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа «От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения - к стандартам диагностики и лечения». - Ростов-на-Дону, 2009.-С. 22-23.

43. Менщикова Л.В., Байда А.П., Байда М.А. Опыт оказания помощи пожилым пациента с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях//Сборник статей V конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2009. -164-165.

44. Байда А.П. Метаболическая нейтральность антигипертензив-ной терапии пациентов пожилого и старческого возраста. //Врач. - 2009. -№ 12.-С. 64-65.

45. Байда А.П. Пути совершенствования оказания первичной медико-санитарной помощи больным пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией. Учебное пособие для врачей общей практики. - Ставрополь, Изд-во СтГМА. 2010. - 18 с.

46. Яковлев В.М., Байда А.П., Амшокова Ф.К. Артериальная ги-пертензия в пожилом возраста: гериатрические и медико-социальные аспекты. - Нальчик: Изд. «Полиграфсервис и Т», 2010.- 192 с.

Список сокращений

АГ артериальная гипертензия

БАБ бета-адреноблокаторы

БКК блокаторы кальциевых каналов

ДАД диастолическое артериальное давление

ИАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИСАГ изолированная систолическая артериальная гипертония

НПВС нестероидные противовоспалительные средства

ОАМ общий анализ мочи

ПД пульсовое артериальное давление

САД систолическое артериальное давление

ЧСС частота сердечных сокращений

БАЙДА АЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 04.05.10. Подписано в печать 22.04.10. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. У сл. печ. 2,0. Уч.-изд. л. 2,2. Заказ 2018. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность темы. В последние десятилетия в мире наблюдается» тенденция к глобальному старению населения. Число людей старше 60 лет в 2005 году составляло 475 млн. человек (7,1% от всей численности населения планеты), к 2050 прогнозируется увеличение этой цифры до 882 млн., что будет составлять около 9,7% жителей Земли [49]. В России на фоне относительно небольшой продолжительности жизни число лиц старше 60 лет также увеличивается. По прогнозам к 2055 году доля людей пожилого и старческого возраста будет составлять около 40% .

Сердечно-сосудистые заболевания у людей старше 60 лет распространены достаточно широко. По данным Фремингемского исследования риск развития хронической сердечной недостаточности у пациентов старшего возраста составляет 20,2% для мужчин и 19,3% — для женщин. Половина из. них имеет от 1 до 3 факторов риска артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца [10, И].

Распространённость артериальной гипертензии (АГ) у лиц пожилого и старческого возраста высока. От ЗО до 70% людей [125, 128, 156, 172] старше 60 лет страдают артериальной гипертензией (АГ). АГ и/или регулярный приём гипотензивных препаратов отмечены у 50-80% пациентов старших возрастов, обращающихся за медицинской помощью. При этом у пациентов всех возрастов контроль артериального давления неудовлетворительный.

По данным статистического анализа существует прямая зависимость между показателями сердечно-сосудистой заболеваемости и возрастной структурой населения. Они выше в районах с более пожилым населением [82]. В субъектах Российской Федерации, где доля населения пожилого и старческого возраста превышает 25% (например, Владимирской, Рязанской, Тульской областях), показатель сердечно-сосудистой заболеваемости превышает среднероссийское значение в 1,2 раза.

Учитывая современные тенденции старения населения, которые характеризуются удлинением продолжительности жизни и ростом в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста, прогнозируется дальнейшее увеличение числа пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

По прогнозу ООН к 2050 году численность людей старше 60 лет в России составит около 33%, а 80-летних и старше — 6,6% от общего населения страны. Эти данные должны оцениваться с точки зрения увеличения потребности в оказании специализированной, в том числе кардиологической медицинской помощи лицам старших возрастов.

Повышение систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПД) АД — значимые факторы риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в старших возрастных группах, причем у мужчин в большей мере, чем у женщин. На смертность от сердечно-сосудистой патологии в этом возрасте также оказывает влияние и частота сердечных сокращений (ЧСС). Для лиц пожилого и старческого возраста характерна взаимосвязь повышения АД с атеросклерозом, усиленной потерей ионов кальция из костной ткани, когнитивными расстройствами.

Сегодня стало очевидным, что без разработки принципиально новых, эффективных государственных программ по профилактике (первичной, вторичной, третичной) сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и АГ, нельзя добиться увеличения продолжительности жизни россиян. Борьба с АГ перешла из медицинской проблемы в разряд общегосударственных.

В настоящее время в России сформировалась особая медицинская проблема, которая объединила два взаимосвязанных явления - старение населения и рост заболеваемости АГ. Появилось новое направление в кардиологии - АГ у пациентов старших возрастных групп.

Следует заметить, что эти две взаимосвязанные проблемы развиваются в достаточно сложное время реструктуризации медицинской помощи населению РФ, поиска рациональных реформ отечественного здравоохранения.

Организация медицинской помощи по принципу врача общей практики - семейного врача как ведущее направление в реорганизации и создании I нового структурно-функционального уровня оказания поликлинической первичной медико-санитарной) помощи в России не достаточно определено в организационном, экономическом, обучающем направлениях.

Лечение пожилых пациентов с АГ - дело чрезвычайно благодарное. Как показывают результаты основных исследований в области геронтокар-диологии, адекватное лечение АГ у больных старших возрастных групп приводит к достоверному снижению таких грозных осложнений, как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), острый инфаркт миокарда (ОИМ), хроническая*сердечная недостаточность (ХСН) и др. [30]. Хронологический (паспортный) возраст не относится ^ ограничениям для терапии АГ. Доказано, что правильно подобранная, адекватная антигипертензивная терапия-у лиц пожилого возраста не только целесообразна, но й экономически выгодна. У пожилых пациентов риск сердечно-сосудистой' заболеваемости и смертности при* адекватном лечении АГ снижается на 31-73%, сердечнососудистой смертности - на 9-31%, общей смертности - на 4-28%. Гипотензивная терапия у лиц ПВ уменьшает прогрессирование почечной недостаточности и выраженность старческой деменции.

Вместе с тем организация оказания медицинской помощи пациентам пожилого возраста нуждается в серьезном реформировании. Программа реализации Национального проекта «Здоровье» не отражает особенностей ведения пожилых людей в условиях первичного звена здравоохранения. Это крайне необходимо, так как известно, что рекомендации для пациентов молодого и среднего возраста мало подходят людям старших возрастных групп, в том числе, и по АГ.

Число пожилых пациентов с АГ неуклонно увеличивается, но до сих пор нет практических рекомендаций для врачей первичного звена, врачей общей практики и участковых терапевтов, по диагностике, профилактике и многолетнему наблюдению и ведению таких пациентов [124, 125, 126, 127]. Фактически отсутствует до- и последипломная подготовка врачей по гериатрии и геронтологии в целом и, в частности, по вопросам ведения пожилых пациентов с АГ. Сегодня не существует системы консультирования пожилых пациентов с АГ в условиях первичного звена здравоохранения. Не установлены причины» несоответствия существующей системы консультирования моделям ведения пожилых пациентов, предлагаемым Европейскими рекомендациями и Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК). До настоящего времени нет четких представлений о качестве оказания гериатрической поликлинической помощи пациентам с АГ. Остаются малоизученными метаболические и сосудистые эффекты антигипертензивной терапии у пациентов старших возрастных групп.

Согласно современным клиническим рекомендациям при принятии решения о начале медикаментозной терапии у пожилых пациентов обращают внимание; как на показатели АД; так и на* факторы риска сердечно- сосудистых событий.

Вместе с тем в,России* и в.других странах отсутствуют конкретные, оптимальные с позиции клинической и экономической эффективности стандарты (рекомендации, протоколы) диагностики и лечения АГ с учетом особенностей системы регионального здравоохранения [30]. В мировой практике методологическою основой- диагностической и лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ являются национальные рекомендации, которые базируются, на принципах клинической- эпидемиологии и медицины, основанной на доказательствах. Кроме того, они объединяют усилия практикующих врачей по созданию методов и методологий оказания современной* медицинской помощи этой категории больных [121, 168].

Поэтому в современных условиях особое значение приобретает комплексное изучение системы оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста, страдающих АГ, в условиях поликлиники, а также разработка региональной модели оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам старших возрастных групп.

Предпосылкой для теоретического обоснования и разработки концептуальной модели оптимизации диагностического процесса и лечения больных с АГ в поликлинических условиях послужили: существующий опыт системы управления клинической практикой первичного звена здравоохранения^ а также пакет программ, рекомендаций^ стандартов;, созданных Российскими; и Европейскими экспертными комитетами:

В целях обоснования актуальности-избранной темы исследования проведена предварительная аналитическая оценка клинической практики оказания диагностической и лечебной помощи больным; старших возрастов, страдающим: АР, в поликлинических условиях г. Ставрополя.

Цель исследования: разработками научное обоснование региональной модели оказания* первичной« медико-санитарной' помощи пациентам пожилого ^и старческого возраста; страдающих артериальнощгипертензиеш

Задачи исследования:

1. Провести» оценку демографической ситуации в Ставропольском? крае за 2003-2005- гг., ©ценить значение артериальной"; гипертензии как причины обращения в ЛПУ и смерти пациентов пожилого и старческого возраста. •:•.' •

2. Провести анализ качества и эффективности оказания первичной медико-санитарной помощш пациентам; пожилого и старческого? возраста; страдающих артериальной гипертензией.

3. Изучить подготовку врачей на до- и последипломном; уровне по вопросам геронтологии и гериатрии, а также их; информированность» и использование рекомендацию ВНОК и приказов МЗ СР РФ при оказании« помощш пациентам старших возрастов; с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях.

4. Оценить соответствие; реально оказываемой помощи пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией рекомендациям ВНОК и приказам МЗСР РФ.

- 5: Провести оценку метаболических эффектов? амбулаторной антиги-пертензивной терапии у больных АЕ пожилого и старческого возраста.

6; С учетом полученных данных разработать региональную модель оказания-, первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертензией.

7. Провести апробацию разработанной региональной модели и оценить результаты внедрения на базе лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведен комплексный анализ состояния оказания первичной медико-санитарной! помощи пациентам старших возрастных групп с АГ в амбулаторно-поликлинических условиях г. Ставрополя и Ставропольского края, оценены возможности, перспективы развития и соответствие диагностических и информационных технологий европейским и мировым стандартам, рекомендациям ВНОК (2004) и приказам МЗ РФ.

2. Проведена аналитическая оценка соответствия подготовки врачей первичного звена (участковых терапевтов и врачей общей практики) Рекомендациям ВНОК (2004) и приказам МЗ РФ по оказанию диагностической и лечебной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ в условиях поликлиники и семьи в г. Ставрополе и Ставропольском края.

3. Выявлены объективно существующие проблемы по обследованию гериатрических больных, организации диагностического и лечебно-профилактического процесса. Научно обоснована система оптимизации клинического управления оказания медико-социальной помощи больным старших возрастных групп с АГ.

4. Впервые создана региональная гериатрическая модель ведения пациентов пожилого и старческого возраста с АГ в условиях первичного звена здравоохранения, апробирована её эффективность в условиях поликлиники и семьи в г. Ставрополя.

5. Разработаны диагностические и лечебные алгоритмы антигипер-тензивной терапии с учетом метаболических эффектов, а также предупреждения дальнейшего развития поражения органов мишеней у этой категории больных.

Практическая значимость

Результаты выполненного исследования показали, что в настоящее время граждане пожилого и старческого возраста в значительной мере определяют деятельность всей системы здравоохранения. Они составляют около 20% населения края, у них сердечно-сосудистые заболевания (в том числе и АГ) являются ведущей причиной смерти, а также обращений в скорую помощь, стационары круглосуточного и дневного пребывания, на амбулаторном приеме они составляют большую часть пациентов. Полученные результаты необходимо учитывать при планировании и реализации преобразований в первичном звене здравоохранения.

Анализ оказания ПМСП больным пожилого и старческого возраста с АГ показал, что качество оказываемой' помощи не соответствует современным требованиям. Обследование пациентов пожилого и старческого возраста с АГ не соответствует Рекомендациям ВНОК. Клинические исследования выполняется не в полном объеме. Антигипертензивная терапия*проводится с серьёзными отклонениями от современных требований клинической кардиологии и геронтологии. Следствием чего является низкий уровень достижения целевого АД у данной категории граждан. Все вышесказанное предполагает усиление внутриведомственного и вневедомственного контроля. Кроме того, для выполнения стандартов ведения больных необходимо увеличение мощности лабораторной службы.

Основными причинами выявленных нами отклонений в ведении пациентов пожилого и старческого возраста являются:

• Отсутствие в современных нормативных документах по проблеме АГ разделов, в полной мере отражающих особенности диагностики и лечения АГ у пожилых людей;

• Подготовка врачей по геронтологии и гериатрии осуществляется не на должном уровне, в Государственном образовательном стандарте высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело» отсутствует раздел посвященный этому вопросу.

• Чрезвычайная перегрузка врачей амбулаторных ЛПУ (большое количество прикрепленного населения, ограниченное время приема и др.).

С целью улучшения оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста нами предложена структурно-функциональная модель ведения этой категории больных. Разработаны диагностические и лечебные алгоритмы антигипертензивной терапии с учетом метаболических и сосудистых эффектов, а также предупреждения дальнейшего развития поражения органов мишеней у этой категории больных.

Внедрение предложенной модели организации медико-санитарной помощи на региональном уровне позволяет стандартизировать обследование и лечение больных пожилого и старческого возраста, упрощает само- и внутриведомственный контроль, что в свою очередь- позволяет улучшить качество оказания первичной медико-санитарной помощи» пациентам пожилого и старческого возраста с АГ, повышает эффективность антигипертензивной терапии за счет более рационального использования различных вариантов медикаментозной терапии с учетом их метаболических эффектов.

Учитывая, недостаточную подготовку специалистов первичного звена здравоохранения целесообразно внести коррективы в Государственные образовательные стандарты по специальностям «терапия» и «общая врачебная практики», учебные планы циклов ОУ и lili по этим специальностям, а также проводить специальные циклы (ТУ) по проблемам оказания ПМСП пациентам пожилого и старческого возраста.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. За последние годы стране отмечается постепенное увеличение доли людей старше 60 лет. Ведущей причиной их обращений в амбулаторные и стационарные ЛПУ, скорую помощь, а также смерти являются артериальная гипертензия и ассоциированные с ней состояния, что предполагает изменение системы оказания ПМСП этой категории граждан. Вместе с тем адекватных изменений в системе оказании ПМСП в стране не происходит.

Имеющееся несоответствие между реальной клинико-демографической ситуацией и существующей формой-организации помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ негативно влияет на конечные результаты лечебного процесса.

2. Несмотря на изменения в последние годы демографической ситуации, в стране отсутствует система фундаментальной подготовки врачей первичного звена здравоохранения (участковых терапевтов и; врачей общей практики) как на до-, так и последипломном уровне по вопросам геронтологии* и гериатрии. Государственные: образовательные стандарты, не в полной мере, соответствуют происходящими в практическом здравоохранении* изменениями. Врачи амбулаторных ЛПУ недостаточно знакомы; с современными; нормативно-правовыми документами? по* вопросам оказания помощи пациентам? с АГ, в том числе пожилого- ж старческого возраста; что7 следует учитывать при реализации программ непрерывного- последипломного обра-: зования. Необходима адаптация образовательных стандартов к реальной; клинической практике:

3. Система; и качество» оказания первичной медико-санитарной: помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ не в полной?мере соответствует современным требованиям Рекомендаций" ВНОК. Это касается как вопросов диагностики (неполное обследование как клиническое, так и инструментально-лабораторное, редкое использование современных методов; диагностики), так и длительного контролируемого лечения* в, амбулаторных условиях (частое применение монотерапии, неадекватная коррекция доз препаратов, недостаточное использование немедикаментозных методов; лечения и др.). Вшастоящее время имеется необходимость в создании организационно-структурных моделей для оптимизации оказания многогранной помощи этим больным с учетом региональных особенностей, которые должны повысить качество оказываемой помощи и позволят достичь более высокого уровня-контроля АД у этой категории пациентов.

Практическая значимость предлагаемой нами организационноструктурной модели оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста, а также алгоритмов их диагностики и лечения позволяет повысить качество оказания ПМСП этой категории граждан. Использование рациональных схем лечения современными лекарственными препаратами в рамках структурно-функциональной модели позволяет избежать метаболических нарушений на фоне антигипертензивной терапии.

Результаты исследования включены в учебные программы лекций и практических занятий на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) Ставропольской государственной медицинской академии. Итоговые материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры» внутренних болезней № 1, кафедры поликлинической терапии Ставропольской^государственной медицинской академии.

Разработанная нами модель ведения пациентов пожилого и старческого возраста с АГ внедрена в лечебно-диагностическую работу Центра общей врачебной (семейной) практики г. Ставрополя и здравоохранение в Ставропольском крае.

1. Материалы исследования опубликованы в монографиях: «Артериальная гипертензия в пожилом возраста». (Ростов-на-Дону. Изд. Феникс, 2007) и «Артериальная гипертензия в пожилом возраста: гериатрические и медико-социальные аспекты. (Нальчик: Изд. «Полиграфсервис и Т», 2010. - 192 е.), в шести учебных пособиях для врачей амбулаторных ЛПУ.

Апробация^ работы. Основные положения диссертации представлены на I (2005) , II (2006), III (2007), IV (2008)-и V (2009) конференциях врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону), V (Кисловодск, 2006), VI (Ростов-на-Дону, 2007), VIH (Ростов-на-Дону, 2009) съездах кардиологов Южного федерального округа, XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2008), I , II и III Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2006, 2007, 2008), научно-практической конференции «Проблемы совершенствования медицинского образования и восстановительного лечения распространенных заболеваний» (Ставрополь-Ессентуки, 2006); Международной научно- практической конференции «Век психического здоровья» (Ставрополь) (2007), конференции «Последипломное образование - практическому здравоохранению» (Ставрополь) (2005), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь) (2006), Всероссийской научно- практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт- Петербург) (2007), III съезде врачей общей практики (2008), II межрегиональной научно-практической конференции (Ставрополь, 2009).

Публикации

По результатам работы опубликовано 46 научных работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК для докторских диссертаций 8, шесть учебных пособий и две монографии.

Структура и объем диссертации

177 ВЫВОДЫ

1. Анализ медико-демографической ситуации в Ставропольском крае за 2003-2005 гг. свидетельствует о сохраняющемся отрицательном естественном приросте населения (убыль населения около 12,0% в год), высокой доле граждан старше 60 лет (17,6 - 19,1%), что необходимо учитывать при формировании стратегии оказания медицинской помощи населению края.

2. Анализ структуры смертности показал, что класс заболеваний сердечно-сосудистой системы главная причина смерти пациентов старших возрастных групп (до 85,5%), а АГ и ассоциированные с ней состояния -ведущая причина смерти людей пожилого и старческого возраста (до 70,0%).

3. Заболевания сердечно-сосудистой системы почти в 40,0% являются поводом обращения в скорую помощь, при этом АГ и ассоциированные с ней заболевания составляют около- 90,0% .

4. Среди всех госпитализированных в кардиологическое отделение доля пациентов пожилого и старческого возраста с АГ и ИБС в среднем составляет около 62,0%, а среди проходивших лечение в дневном стационаре поликлиники доходила до 86,0%.

5. В используемом в настоящее время Государственном1 стандарте по специальности - лечебное дело, вопросам подготовки по. проблемам геронтологии и гериатрии уделяется мало внимание, они «распылены» по всей программе, что не создает целостного представление по этой достаточно важной для современного здравоохранения проблеме.

6. Адекватной подготовки врачей первичного звена как на до, так и последипломном уровне в настоящее время нет, что является причиной определенных трудностей в обследовании и лечении пациентов пожилого и старческого возраста, в том числе и с АГ.

7. Существующая система оказания помощи не может в полной мере обеспечить должное обследование и лечение этой категории граждан. Это предполагает изменение подходов к ведению пациентов пожилого и старческого возраста, в том числе и с заболеваниями сердечнососудистой системы, в амбулаторно-поликлинических условиях.

8. Изучение качества обследования пациентов пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях г. Ставрополя показало его несоответствие рекомендациям ВНОК (2004) и РМОАГ (2008). В среднем на одного больного приходится 0,3-0,6 исследований, что существенно ниже имеющихся стандартов и сказывается на эффективности контролируемого лечения артериальной гипертензии.

9. Оценка метаболических эффектов длительной антигипертензивной терапии в условиях первичного звена здравоохранения фактически не осуществляется. Такие исследования как креатинин, мочевина, холестерин и глюкоза крови' назначаются только каждому 2-3 пациенту, что не позволяет осуществлять необходимый контроль метаболических процессов) при длительной антигипертензивной терапии у лиц пожилого и старческого возраста.

10. Оценка реальной антигипертензивной. терапии установила частое применение монотерапии ограниченным набором препаратов (ИАПФ, БАБ, БКК, МП). Комбинированная терапия, несмотря на низкую эффективность монотерапии, используется относительно,редко.

1 Г. Смена препаратов, их комбинаций происходит часто без должного обоснования, дозы препаратов, как правило, не титруются. Как следствие -целевой уровень артериального давления достигается- у 9,7% мужчин и 16,9% женщин старших возрастов, что в 1,5-2 раза ниже среднего уровня по России.

12. Разработанная и апробированная в ходе исследования модель позволила улучшить качество диагностического процесса при оказании первичной медицинской помощи больным артериальной гипертензией старших возрастов. Это, прежде всего, касалось такого аспекта лечебного процесса как, установление доверительного взаимоотношения между пациентом и медицинским работником, что в значительной мере повысило соблюдение врачебных рекомендаций пациентом и отразилось на эффективности лечения артериальной гипертензии.

13. Включение в региональную модель оптимизации медицинской помощи лицам пожилого возраста с АГ оценки динамики метаболических эффектов позволило своевременно реагировать в случае их изменения, проводить оптимальную коррекцию терапии в амбулаторно-поликлинических условиях, что привело к снижению числа осложнений длительной терапии современными антигипертензивными препаратами.

14. Апробация алгоритма лечебного процесса, одного из составляющих разработанной региональной модели оптимизации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией, увеличило частоту использования комбинированной антигипертензивной терапии до 83,2%. Это позволило достичь целевого АД у 43,6% пациентов, что в 3,2 раза выше, чем при использовании существующей схемы лечения артериальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения подготовки врачей первичного звена здравоохранения по вопросам геронтологии и гериатрии, необходимо внести изменения в Государственный образовательный стандарт по специальности «терапия», включить самостоятельный раздел «Геронтология» изучение которого должно осуществляться на 5-6 курсах на кафедре «Геронтологии» или на кафедре терапии (госпитальной).

2. В вузовские программы последипломной подготовки (переподготовки) для специалистов первичного звена здравоохранения обязательно включать модуль «Геронтология», для чего необходимо внести изменения в учебные программы по клинической интернатуре и ординатуре по специальности «терапия».

3. Главным специалистам (терапевтам, кардиологам и др.) муниципальных образований, заместителям главных, врачей по лечебной работе, заведующим отделениями для повышения' уровня профессиональной подготовки врачей амбулаторных ЖГУ по вопросам сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо в- полной мере информировать и более активно внедрять рекомендации ВНОК, РМОАГ и приказов МЗ CP РФ в практическое здравоохранение (семинары, школы, дистанционное обучение и др.):

4. Заместителям главных врачей по лечебной работе, заведующим отделениями с целью повышения качества ведения пациентов пожилого и старческого возраста необходимо использовать региональную гериатрическую модель оптимизации первичной медико-санитарной помощи с учетом территориальных особенностей.

181