Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Постгоспитальное ведение больных, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, с различными методами реперфузии миокарда

На правах рукописи

Ярковская Алена Павловна

ПОСТГОСПИТАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА 8Т, С РАЗНЫМИ МЕТОДАМИ РЕПЕРФУЗИИ МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АПР 2011

Кемерово - 2011

4844761

Работа выполнена в Государственном образовательном учрежден высшего профессионального образования «Кемеровск государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранению и социальному развитию» и в Учрежден Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательск институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболевай СО РАМН», г. Кемерово

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Тарасов Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Барбараш Ольга Леонидовна

доктор медицинских наук,

профессор Попонина Татьяна Михайлов

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2011 г. в_ часов

заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВП КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМ Росздрава

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

■ Актуальность проблемы

Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из главных причин смертности в развитых странах. В США ишемическая болезнь сердца (ИБС) ежегодно является причиной смерти около 500 ООО человек, ИМ развивается ежегодно у 1 500 ООО человек [Grech Е. D., 2009]. По данным Европейского общества кардиологов, в Европе ИМ занимает первое место по частоте возникновения на душу населения с тенденцией к росту с каждым годом [Карпов Р. С., 2008]. В России от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает примерно 1 млн. 200 тыс. человек, что составляет около 55% общей смертности и в 2-4 раза превышает аналогичный показатель в индустриально развитых странах [Оганов Р.Г. и соавт., 2003].

В настоящее время в клиническую практику внедрены разные методы реперфузии миокарда, в частности, ферментативная тромболитическая терапия (TJIT), эндоваскулярные вмешательства - чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). Эти методы позволяют существенно снизить инвалидизацию и летальность от ИМ, уменьшить частоту развития сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и других фатальных осложнений, а также существенно повысить качество жизни пациентов [Покровская Е. В., 2009]. Это, в свою очередь, диктует необходимость разработки новых рациональных программ восстановительного лечения, способствующих повышению эффективности реабилитации больных перенесших ИМ с использованием комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии [Оганов Р.Г., 2009]. Одним из крупных успехов отечественной кардиологии явилось формирование системы поэтапной комплексной реабилитации больных ИМ - создание кардиологических бригад скорой помощи, блоков интенсивной терапии инфарктных и кардиологических отделений, специализированных санаторий и кардиодиспансеров [Карпов Ю.А., Аронов Д. М., 2010].

Больные, выписанные из стационара или санатория, после перенесенного ИМ образуют неоднородную группу - различны тяжесть ИБС, сопутствующие заболевания, переносимость лечения, психологическое состояние. Использование разных методов реперфузии ИМ на госпитальном этапе

приводят к увеличению спектра медикаментозной терапии, более тщательному наблюдению, ориентированному на вторичную профилактику ИБС [Михайлов А. А., 2004]. Учитывая важность проблемы, актуальным представляется изучение возможностей оптимизации восстановительного лечения и ведения пациентов после ИМ в условиях постгоспитального этапа.

Цель исследования: оценить факторы- клинические, лабораторные, функциональные, социальные, психологические, обеспечивающие результаты отдаленного наблюдения за пациентами, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ, с использованием различных методов реперфузии миокарда в остром периоде заболевания. Задачи исследования:

1. Определить влияние санаторного этапа лечения на переносимость физических нагрузок, трудоспособность больных в зависимости от метода реваскуляризации миокарда за период годичного наблюдения.

2. Выявить основные клинико-анамнестические факторы, определяющие эффективность постгоспитальной реабилитации больных, перенесших ИМ с ГКТ, и продолжительность сроков амбулаторного наблюдения.

3. Изучить комплаентность к терапии, врачебным рекомендациям в постинфарктном периоде, их влияние на отдаленный прогноз в зависимости от метода реваскуляризации миокарда и активности амбулаторного наблюдения.

4. Установить влияние проводимых методов реперфузии миокарда в остром периоде заболевания и активного постгоспитального ведения на качество жизни больных в отдаленном периоде наблюдений.

Научная новизна исследования: представлена оценка влияния различных методов реперфузии миокарда на постгоспитальное течение инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ. Впервые установлено положительное влияние санаторного этапа реабилитации на постгоспитальное течение инфаркта миокарда, толерантность к физическим нагрузкам, трудоспособность больных независимо от метода реперфузии миокарда. Впервые показано улучшение комплаентности к врачебным рекомендациям, качества жизни пациентов, в отдаленном периоде наблюдения при выполнении эндоваскулярных методов лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ, активного амбулаторного наблюдения. Становится очевидным единство

госпитального и постгопитального периода в обеспечении результатов отдаленного наблюдения за пациентами, подвергшихся инвазивным методам реперфузии при остром инфаркте миокарда.

Практическая значимость: предложены ивнедрены научно обоснованные рекомендации по ведению ИМ на постгоспитальном этапе: пациентам, перенесшим ИМ с ПБТ, независимо от метода реваскуляризации миокарда, показано проведение реабилитационных мероприятий в условиях кардиологического санатория, усиление амбулаторного • наблюдения, применение шкал оценки ЮК (с помощью опросника БР-Зб) с целью улучшения отдаленного благоприятного прогноза. Положения, выносимые на защиту

1. Необходимо усиление контроля медикаментозного и немедикаментозного лечения, использование шкал оценки качества жизни на постгоспитальном этапе у больных, перенесших инфаркт миокарда, вне зависимости от метода реперфузии миокарда.

2. Активное амбулаторное наблюдение пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента 5Т, с использованием эндоваскулярных методов реперфузии миокарда в остром периоде заболевания приводит к улучшению качества жизни, способствует увеличению толерантности к физическим нагрузкам и возвращению пациентов к трудовой деятельности.

Внедрение результатов исследования в практику: научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику инфарктного и кардиологических отделений, амбулаторную практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи факультета постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация работы: результаты и основные положения диссертации представлены и обсуждены на VII городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2009), Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального

округа с международным участием (Томск, 2009), на заседании кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи факультета постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (Кемерово, 2010).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации: работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 18 рисунками. Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, содержит выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 104 отечественных и 182 зарубежных источников.

Личный вклад автора в получении научных результатов: автор лично участвовал в первичном наборе пациентов (осмотр, оценка критериев включения и исключения), систематизировал данные из историй болезни и результаты коронарограмм пациентов; проводил визиты, телефонные звонки, а также статистическую обработку материала и клиническую оценку полученных данных, написание всех глав диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включено 205 пациентов, жителей г. Кемерово и Кемеровской области, госпитализированных в стационар Кемеровского кардиологического диспансера в 2007 году с клиническими, ЭКГ и лабораторными признаками ИМ с подъемом сегмента БТ (ИМ с ГКТ) и выживших на момент выписки из стационара. Протокол исследования получил одобрение в локальном этическом комитете ГОУ ВПО «Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава». Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Так же к критериям включения относились: возраст до 75 лет, до 6 часов от момента развития клиники ИМ с ГОТ до поступления в стационар. Критерии исключения: признаки кардиогенного шока на момент госпитализации, серьезная сопутствующая патология, требующая медикаментозной коррекции

(острые и хронические заболевания легких, тяжелое течение сахарного диабета, печеночная и почечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, перенесенное в течение предыдущих 6 месяцев, психические и моторные нарушения, онкологические заболевания), невозможность последующего наблюдения.

В экстренном порядке 80 пациентам выполнена ЧТКА со стентированием симптом-связанной коронарной артерии - группа 1. ЧТКА без стентирования -2-я группа, составили 38 человек. Баллонирование коронарных артерий (КА) выполняли при их множественном поражении (когда не возможно было определить ССКА), присутствии предикторов развития осложнений (в зависимости от морфологии поражения, степени стеноза), определяемых врачами-рентгенхирургами совместно с кардиологами. Все больные после ЧТКА получали двойную дезагрегационную терапию: аспирин 125 мг в сочетании с клопидогрилем - нагрузочная доза 300 мг в последующем 75 мг в сутки. Следующей группе (3-я) пациентов, состоящей из 35 человек, выполнялся ферментативный тромболизис стептокиназой в условиях догоспитального или госпитального этапов (включая больных с интракоронарным тромболизисом, п=12). ТЛТ проводилась в случаях существенной задержки или невозможности проведения коронарной ангиопластики (трудности с транспортировкой больного в клинику с наличием рентгеноперационной, при возможном ЧКВ более 90 минут, затрудненном сосудистым доступом). Группу с консервативной тактикой ведения (4-я) без использования ТЛТ и интервенционных методов лечения составили пациенты при отказе их от ЧКВ, при множественном поражении КА (¿3), требующих прямой реваскуляризации миокарда, при обострении симптоматических гастропатий (язвенная болезнь желудка, эрозивный гастрит), наличии анатомических особенностей строения КА (локализация, строение атеросклеротической бляшки и др.), непереносимости препаратов йода (т.к. в качестве контрастного вещества при коронароангиографии использовался йодсодержащий препарат), а также когда при проведении экстренной КАГ определено, что коронарные артерии - без значимых окклюзионно-стенотических изменений, не требующих реваскуляризации.

За период стационарного лечения пациенты получали стандартную терапию, включающую иАПФ, (3-блокаторы, антагонисты кальция,

антиагреганты, статины; антагонисты альдостерона, диурбтики - при наличии застойной сердечной недостаточности.

После выписки из стационара пациенты направлены на 2 дальнейших этапа: амбулаторно-поликлинический и санаторный (кардиологический санаторий «Меркурий»), Направление в санаторий осуществлялось лечащим врачом стационара при отсутствии абсолютных противопоказаний (тромбированная аневризма левого желудочка, IV Б градация желудочковых нарушений ритма по Ьо\уп, обострение хронических соматических заболеваний), наличии согласия пациента, социальном статусе работающего.

После окончания санаторного этапа (п=154) пациенты продолжали наблюдение в поликлиниках (рис.1). Для амбулаторного этапа были представлены стандартные рекомендации, заключающиеся в постепенном расширении физической активности, профилактике ХСН, приеме коронароактивной и холестерин снижающей терапии.

205 пациентов,.

ОКС с ШТ

Группа 1 - ЧТКА со стентированием(п=80^

Группа 2 - ЧТКА (п=38) Группа г - ТЛТ (п=35)

/Г Т^ч

( санаторный этап )

наблюдение <п=92)

Группа 4 —

Консервативная терапия

Сп=52)_5

адгационное наблюдение

рандомизация

госпитальным период

наблюдение 12 ± 1,2 мес.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Сравниваемые группы (ЧТКА со стентированием, ЧТКА, ТЛТ, консервативная терапия) исходно не различались по полу, возрасту, факторам риска (курение, ИБС в анамнезе, в том числе ИМ, уровень холестерина - ХС), степени левожелудочковой недостаточности (фракция выброса, измеренная в процентах). Семейный анамнез ранних ССЗ, артериальная гипертензия,

сахарный диабет достоверно чаще регистрировали в группе 4 (консервативная тактика ведения). В течение 12 ± 1,2 месяцев наблюдали всех выживших на госпитальном этапе пациентов.

В каждой группе амбулаторного наблюдения выделены подгруппы активного (А) и обычного традиционного (Б) ведения с целью изучения возможности повышения приверженности к лечению, качества жизни (КЖ).

Включение в подгруппы А и Б проводилось методом случайной выборки с соблюдением равного процентного соотношения по методам реваскуляризации в обеих подгруппах. При выписке из стационара подгруппы не различались по полу, возрасту, ФК стенокардии и ХСН (рис.2).

Группа активного наблюдения (А), п=92

Группа традиционного наблюдения (Б), п=113

Еженедельные звонки (1 месяц)

Визиты 1 раз в неделю (1 месяц)

Визит на 1 месяц

Звонки 1 раз в 2 недели в течение 12 месяцев

Визиты 1 раз в месяц

Визиты 1 раз в 2 недели (2-3 месяц) (

Визиты 1 раз в месяц

Р и с у и о к -2 Амбулаторное наблюдение пациентов после ИМ

Для оценки прогноза через 1 год анализировали следующие конечные точки: коронарную смерть, ИМ, оперативные вмешательства (ЧКВ, коронарное

V .

шунтирование), рецидив стенокардии и прогрессирование ХСН, при регистрации которых годовой прогноз расценивался как неблагоприятный.

Статистическая обработка результатов. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ STATISTICA 8.0.360.0 for Windows фирмы StatSoft, Inc. (США). Анализ связи количественных признаков проводили методом ранговой корреляции по Спирмену. Для оценки показателей до и после лечения применялись параметрические (Стьюдента) и непараметрические критерии (Уилкоксона, Манна-Уитни). Дополнительно проводился анализ различия частот в трех и более группах с использованием метода Краскела-Уоллиса; анализ различия частот в двух независимых группах проводился при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия Хи-квадрат с поправкой Йетса; рассчитывали: медиану, верхний и нижний квартили (Med(25;75pers). Уровень статистической значимости (р) принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке эффективности и безопасности разных методов реперфузии ишемизированного миокарда и консервативного лечения на госпитальном этапе получено, что интервенционные методы реваскуляризации (ЧТКА, ЧТКА со стентированием) эффективно достоверно снижали риск развития рецидива ИМ на 19,6%, ранней постинфарктной стенокардии на 37,8% относительно групп с тромболитической и консервативной тактикой ведения (р<0,05). После проведения ТЛТ наблюдали тенденцию к увеличению рецидивов ИМ (на 17,4%) в сравнении с группами ЧТКА со стентированием и без, что, вероятно, объясняется сохранением нестабильной атеросклеротической бляшки в коронарных артериях после ферментативного тромболизиса и, как следствие, высоким риском тромбоза.

По результатам 12 месячного наблюдения смертность от повторного коронарного события составила: в 1-й группе - 0%, во 2-й группе - 1 (2,63 %), в 3-й группе - 2 человека (5,71%), в 4-й группе - 7 (13,5%). Различия являются статистически значимыми (р<0,05) и свидетельствуют в пользу худшего прогноза у больных с консервативной тактикой ведения.

Среди непосредственных причин смерти: рецидивы инфаркта миокарда, осложнившиеся жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости. В

3-й и 4-й группах известны такие осложнения, как разрыв миокарда (3 случая), кардиогенный шок (3 случая).

Повторные госпитализации по поводу прогрессирования ИБС и ХСН соответственно составили: 7,5%, 33,3%, 34,3%, 34,6%, что наглядно продемонстрировано на рисунке 3.

ЧТКА+стентирование В ЧТКА И ТЛТ ЕЭ консервативная тактика

Рисунок 3 - Отдаленные результаты наблюдения пациентов, перенесших ИМ с ШТ по результатам годичного наблюдения

Наиболее благоприятное течение ИБС (без проявлений клиники ишемии миокарда, повторных реваскуляризаций и госпитализаций) можно было наблюдать в группе ЧТКА со стентированием - 55 (68,75%) пациентов.

Нами получены статистически значимые отличия и по ФК стенокардии, наличию и степени ХСН, числу повторных ИМ, повторных ЧКВ. Имеется тенденция к увеличению количества пациентов с более высоким ФК как стенокардии, так и ХСН от группы с эндоваскулярным лечением к группе с консервативной тактикой ведения (табл. 1).

Повторные ИМ достоверно чаще встречались в группах с выполненной ТЛТ и с консервативной тактикой ведения (14,3 и 17,3% соответственно) по сравнению с группами эндоваскулярного лечения.

Таблица-1 Клиническое течение постгоспитального периода по

результатам годичного наблюдения

Показатели Группы сравнения

1 группа, п=80 2 группа, п=38 3 группа, п=35 4 группа, п=52

ФК стенокардии:

0 55 (68,75%) 12(31,6%) 10 (28,6%) 11 (21,2%)

I 0 0 1 (2,9%) 0

II 21 (26,3%) 16 (42,1%) 14(40%) 24 (46,2%)

III 4 (5%) 10(26,3%) 10(28,6%) 17(32,7%)

ФК ХСН (по

ОТНА):

I 51 (63,7%) 6(15,8%) 11 (31,4%) 11 (21,2%)

II 27 (33,8%) 25 (65,8%) 16 (45,7%) 32(61,5%)

III 2 (2,5%) 7(18,4%) 8 (22,9%) 9 (17,3%)

ОНМК 0 1 (2,6%) 2 (5,7%) 2 (3,9%)

Повторный ИМ 1 (1,25%) 4 (10,5%) 5 (14,3%) 9 (17,3%)

Повторные КАГ 1 (1,25%) 2 (5,3%) 3 (8,6%) 3 (5,8%)

Повторные ЧКВ 6 (7,5%) 6 (15,8%) 7 (20%) 2 (3,85%)

КШ в течение 12 месяцев 7 (8,8%) 5 (13,2%) 5 (14,3%) 11 (21,2%)

При общем анализе факторов, влияющих на неблагоприятные исходы по результатам годичного наблюдения в разных группах реваскуляризации миокарда, использовали корреляционную связь (табл. 2).

Умеренную положительную связь наблюдали между смертельным исходом и степенью сердечной недостаточности по КлШр, длительностью течения СД, уровнем КФК, холестерина при поступлении, степенью застоя по малому кругу. Отрицательная умеренная корреляционная связь получена у пациентов, перенесших первичную и повторную реваскуляризацию миокарда.

Исходя из полученных результатов, ЧКВ значительно улучшает благоприятный прогноз жизни больного, его общее состояние, повышает физическую и трудовую активность, снижает риск возможных осложнений, сохраняя достаточно высокую стабильность результатов в отдаленном периоде.

Таблица 2 - Сила корреляционной связи между клиническими, морфологическими, лабораторными, функциональными переменными и неблагоприятными исходами (смертность, повторные госпитализации)

Показатели Корреляционная связь

Возраст 0,135

Время от начала ангинозного приступа до госпитализации 0,109

КлШр 0,527

Количество предшествующих инфарктов миокарда 0,152

Давность первого ИМ -0,35

Давность гипертонической болезни 0,197

Давность сахарного диабета 0,345

Уровень КФК при поступлении 0,302

Уровень холестерина 0,325

Функциональный класс предшествующей стенокардии 0,160

ЧСС при поступлении 0,240

ФВ ЛЖ по результатам ЭХО-КГ - 0,430

Степень венозного застоя по малому кругу (данные рентгенографии грудной клетки. 0,381

ЧТКА со стентированием -0,486

Консервативная терапия 0,384

Аорто-коронарное шунтирование, первичное или повторное ЧКВ за период годичного наблюдения -0,424

Далее рассматривается влияние санаторного этапа на ТФН с проведением дозированных физических нагрузок и дальнейшую трудоспособность.

На этап восстановительного лечения (санаторный) из общего количества пациентов направлены: 65 из 1 группы (81,25%), 30 - из 2-й группы (78,9%), 25 - из 3-й группы (71,4%), 34 пациента - из 4-й группы (65,3%). Отмечено, что возврат к трудовой деятельности после санаторного лечения - больший, по сравнению с традиционной выпиской из стационара на амбулаторный этап (78,7%; 71%; 68,5%; 57,6% соответственно группам).

Лучшие показатели толерантности к физической нагрузке и физической активности выявлены в группах 1-й и 2-й как при поступлении, так и по окончанию санаторного этапа (рис. 4 и 5). Значения прироста переносимости нагрузки в Вт (70,9±2,6 Вт) и дистанции проходимой за 6 минут (152,6±12,4 м) являются существенными (р<0,05) и отражают эффективность санаторной реабилитации независимо от ранее выбранного (на стационарном этапе) метода реперфузии миокарда.

при выписке из стационара

600 400 200 0

ЧТКА+стентирование ЧТКА

1 при выписке с санаторного этапа 352,6 351

ТЛТ консервативная терапия

Рисунок 4 - Оценка прироста толерантности к физическим нагрузкам по данным теста с 6 минутной ходьбой при прохождении санаторного этапа, м

ЧТКА+стентирование ЧТКА ТЛТ консервативная терапия

Рисунок 5 - Оценка прироста толерантности к физическим нагрузкам по данным ВЭМ при прохождении санаторного этапа, Вт

В группе амбулаторного этапа пациентам также даны рекомендации по изменению двигательного режима. ВЭМ, тест с 6 минутной ходьбой проводились через 3 недели после выписки из стационара. Таким образом, сроки выполнения нагрузочных тестов во всех вариантах постгоспитального

ведения совпадали. По сравнению с группой санаторного лечения, ТФН в группе амбулаторного наблюдения была значимо меньше во всех 4х группах, прирост ТФН также ниже (р<0,05) по сравнению с санаторной группой.

Таким образом, в результате исследования в целом выявлен прирост переносимости физических нагрузок во всех исследуемых группах после санаторного этапа реабилитации, но значений прироста этого показателя достоверно не различались, что свидетельствует о сопоставимой эффективности санаторного этапа лечения больных.

Следующим этапом данного исследования явилось изучение выполнения вторичных профилактических мероприятий по ИБС в условиях амбулаторного этапа. Вероятность того, что прогрессирование заболевания может быть связано не только с неадекватным контролем факторов риска, но и с низкой комплаентностью по приему лекарственных препаратов доказано и является очевидным. При оценке выявлено, что целевого уровня общего ХС ^4,5 ммоль/л) достигли 152 пациента (74,1%), целевого уровня АД ¿130/80 мм рт . ст.) - 67,5%. Отказались от курения 92 пациента (44,8%) от всех куривших ранее, сохраняли повышенную массу тела (ИМТ>30 кг/м:)162 пациента (79%).

В группах активного (А) и традиционного (Б) амбулаторного наблюдения выявлены статистически значимые различия по коррекции вышеуказанных факторов риска. Так, в группе А пациенты достоверно чаще отказывались от курения (45,6% против 35,3% в группе Б), целевого уровня АД достигли 46,3% (из общих 67,5%), снижения массы тела - 32,6%.

Назначение основных групп препаратов при выписке из стационара статистически не отличались во всех исследуемых группах. Достоверны были лишь различия по применению клопидогреля: в группе ЧТКА со стентированием и ЧТКА этот показатель, естественно, был выше (100% и 92,2% соответственно), т.к. данная стратегия ведения пациентов является общепризнанной. Назначение этого препарата в других группах (3 - 28,6% и 4 -23,1%), в основном, проводилось по усмотрению лечащего врача и зависело от течения заболевания, прогнозирования его неблагоприятного исхода (однако статистически значимых различий между 3 и 4 группами не было). Также статистически достоверно более частое назначение нитратов в группах 3 (14,3%) и 4 (16,2%), что можно объяснить более высоким ФК стенокардии, низкой ТФН при выписке данных пациентов.

Оценка комплаентности проводилась с помощью теста Мориски-Грина. На момент повторного опроса через 12 месяцев - отмечается тенденция к уменьшению комплаентности во всех исследуемых группах. Так, ацетилсалициловую кислоту (АСК) принимал лишь 61 пациент (77,2%) в группе с ЧТКА со стентированием. Основной причиной отказа от АСК служили диспептические жалобы (боли в эпигастрии, тошнота). В отношении второго компонента двойной антитромботической дезагрегантной терапии - 47 пациентов (59,5%) принимали плавике в течение рекомендованного срока приема (1 год). До 6 месяцев - 16 пациентов (20%), от 6 до 11 месяцев - 17 (20,5%). Часть пациентов использовала в лечении зилт: до 1 года - 21,5% (п=22), до 6 месяцев - 7,5% (п=6). 2 пациента после выписки не принимали ни плавике, ни зилт (2,5%). Различия получены и в группах применения иАПФ и нитратов (большее их использование в группах после ТЛТ - 91,4% и с консервативной тактикой ведения - 77,9%). Антагонисты кальция достоверно чаще применяли пациенты из группы с консервативной тактикой ведения (76,9%). Необходимо отдельно отметить терапию статинами (первично рекомендованы в 100% случаев): приверженность выше в группах 1, 2, 3. При анализе данных учитывался и фактор регулярности амбулаторного наблюдения. Регистрировали достоверно различный процент пациентов продолжающих прием назначенных лекарственных препаратов. В группе А пациенты в большей степени придерживались рекомендациям врача - АСК, (3 -блокаторы, клопидогрель, антагонисты кальция, большие дозы статинов (рис. 6).

50 40 30 20 10 о

активное амбулаторное традиционное амбулаторное

наблюдение наблюдение

Рисунок 6 - Применение разных доз статинов в зависимости от активности амбулаторного наблюдения

И 0 мг статинов ■ 20

41,3%

мг

статинов = более 20 мг статинов

37,2%

Выявлено, что 20 мг етатинов в группе А использовали 38 пациентов (41,3% от общего количества пациентов в группе), а в группе Б - 26 (23%), р<0,05. Более 20 мг етатинов также чаще встречались в группе А.

Оценивая динамику уровня общего ХС плазмы крови по результатам годичного наблюдения, выявлено, что достижение его целевого уровня достоверно чаще наблюдалось в группе А (рис. 7).

моль/л 1 группа активного наблюдения (А)

5,68

5,7 -| б«—— в——[¡^ —ЕЗ—группа традиционного наблюдения (Б)

5,2 -

4,7 -

4.2

р<0,05

N14,31

месяцы

исходно 1 тг 3 6 _ 12

Рисунок 7 - Изменение уровня общего холестерина в группах

активного и традиционного амбулаторного наблюдения

Значимые различия отмечены и в отношении факторов риска: пациенты группы Б реже продолжали соблюдать рекомендации по изменению образа жизни, в том числе и по соблюдению гиполипидемической диеты (33,7% пациентов в группе А против 23,8% в группе Б). Таким образом, дополнительное общение с пациентом (в том числе и с помощью телефонной связи) по преемственности к медикаментозной и немедикаментозной терапии имеет положительное подтвержденное значение.

Оценивая влияние проводимых методов реперфузии миокарда в остром периоде заболевания на качество жизни больных при выписке и в отдаленном периоде наблюдения, получены различия во всех исследуемых группах. Результаты представлены по балльной системе в виде средних величин. Суммарно наибольшее количество баллов по КЖ соответствовал пациентам после ЧТКА со стентированием. У этих пациентов характеристики физического состояния не способствовали ограничению их повседневной деятельности и оказались значимо выше (69,2±3,8) по сравнению с 3-4-й группами (36,4±3,9 и 26,7±3,2 соответственно). Значительной интенсивности достигал болевой

синдром в группах с ТЛТ и консервативной тактикой ведения (44,3±4,2 и 25±4,5); была существенно снижена активность больных и повышена их утомляемость. В целом состояние физического функционирования у данных пациентов оказалась снижено по сравнению с группой после ЧКВ в 3,2 раза. Следствием этого явилось выраженное ограничение социального функционирования.

При повторном исследовании КЖ в динамике через 12 месяцев наблюдения выявлено статистически значимое улучшение по шкалам физического функционирования (РР), боли (Р), общего здоровья (ОН), жизнеспособности (УТ) и общего психического здоровья (МН) в группе после ЧТКА со стентированием. Изменения показателей КЖ по шкалам ролевого функционирования (ЯР), социального функционирования (ББ) и влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (ЯБ) были недостоверны. В целом, по шкалам отмечалась тенденция к повышению основных показателей в группе ЧТКА со стентированием, малому изменению (в большинстве случаев статистически недостоверному) в группе ЧТКА и снижению - в 3-й и 4-й группах.

В группе ЧТКА - значимы лишь изменения в отношении уровня боли -достоверно меньше, чем при выписке (на 25%). В группе пациентов после ТЛТ - без значимых изменений со стороны физического (РР), ролевого (ИР) функционирования, уровня общего здоровья (УТ). Однако отмечается увеличение эмоционального функционирования (ЯЕ) на 9,6% и увеличение уровня боли (чем можно и объяснить возврат клиники стенокардии и как следствие повторные госпитализации в 34,2% случаев).

В группе пациентов с консервативной тактикой ведения отмечена тенденция к снижению уровня жизнеспособности (УТ) на 17,5%, социального функционирования (БР) на 23,4% при сохраняющемся относительно одинаковым уровнем боли при выписке и по результатам годичного наблюдения.

При исследовании шкал КЖ в зависимости от степени активности амбулаторного наблюдения выявлено, что статистически достоверно (р<0,05) повышение уровня жизнеспособности, боли, общего состояния здоровья в группе активного наблюдения (А). По истечению годичного наблюдения дополнительно к опроснику БР-36 проводился и тест с 6-минутной ходьбой.

Динамика показателей КЖ в значительной степени коррелировала с результатами нагрузочного теста с 6-минутной ходьбой. Улучшение субъективной переносимости физических нагрузок в процессе лечения было тесно связано с повышением КЖ больных почти по всем параметрам (г для РР =0,61; Р = 0,56; вН = 0,60; УТ = 0,44; БР = 0,57; 11Е = 0,55; МН =0,61, р<0,05). Повышение результативности теста с 6-минутной ходьбой (увеличение преодолеваемого больным расстояния) сопровождалось ростом удовлетворенности больных своей способностью к физическому (г=0,61; р<0,05) и социальному (г=0,51; р<0,05) функционированию, увеличением безболевой дистанции (г=-0,56; р<0,05). Психологическая составляющая КЖ (МН) была хуже у пациентов с консервативной тактикой ведения (г=0,53; р<0,01) и коррелировала со степенью тяжести СН и ФК стенокардии (г=-0,47; р<0,05).

Умеренную положительную корреляционную связь наблюдали между возвращением пациентов к труду и методом реваскуляризации миокарда (г для ЧТКА со стентированием=0,57; ЧТКА=0,61; ТЛТ=0,36; консервативная тактика=0,32, р<0,05), улучшением по шкалам качества жизни (г для БР =0,58; Р = 0,62; вН = 0,69; УТ = 0,54; БР = 0,68; ЯЕ = 0,51; РР =0,58, р<0,05), толерантностью к физическим нагрузкам (г = 0,50; р<0,05).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что показатели КЖ у пациентов после ЧТКА со стентированием значительно выше по сравнению с другими методами реперфузии миокарда и в целом тем больше, чем ниже ФК стенокардии, ХСН и выше ТФН. С помощью методики БР-36 можно зарегистрировать и количественно оценить изменения КЖ у больных с ИБС, а также выделить составляющие (физические, психологические, социальные), вносящие наиболее весомый вклад в обусловленные лечением изменения КЖ. Включение в число рутинных лечебных и профилактических мероприятий психологической коррекции и психотерапии (в том .числе проведение бесед с помощью телефонной связи), возможно, может способствовать повышению КЖ больных с ИБС и, соответственно, улучшению отдаленного благоприятного прогноза.

ВЫВОДЫ

1. Санаторный этап в составе постгоспитального периода ведения пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ, с проведением дозированных физических нагрузок способствует приросту их переносимости на 38,7% и возвращению к трудовой деятельности на 62,2% чаще, по сравнению с традиционной выпиской из стационара независимо от методов реперфузии миокарда.

2. Основными факторами низкой эффективности постгоспитального ведения больных, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ, независимо от методов реперфузии миокарда являются: недостаточный контроль медикаментозного и немедикаментозного лечения, низкая информированность пациентов о течении ИБС, некритичное отношение пациента к своему состоянию. Социальные причины способствуют сокращению сроков амбулаторного лечения.

3. Соблюдение врачебных рекомендаций по медикаментозной и немедикаментозной терапии в постинфарктном периоде в большей степени выявлено у пациентов после эндоваскулярных вмешательств, что способствует улучшению отдаленного прогноза заболевания. Активное амбулаторное наблюдение (с дополнительной курацией) повышает комлаентность к медикаментозной терапии на 34,6%, а врачебным рекомендациям в 2,8 раза достоверно выше по сравнению с традиционным амбулаторным наблюдением.

4. Эндоваскулярное лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ с применением стентирования приводит к улучшению качества жизни пациентов на 55,1% по сравнению с другими методами реперфузии миокарда. Выявлено значимое повышение уровня жизнеспособности (на 35,2%), общего состояния здоровья (на 45,8%) в группе активного амбулаторного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Амбулаторное наблюдение пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с дополнительной курацией еженедельно в течение первого месяца после выписки из стационара и 1 раз в 2 недели в последующие 12 месяцев, является методом выбора во вторичной профилактике ИБС и развития ее осложнений.

2. Исследование комплаентности к медикаментозным и немедикаментозным

методам лечения, показателей качества жизни у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ, необходимо использовать в амбулаторной практике для выполнения своевременной диагностики и предупреждения развития неблагоприятных исходов заболевания.

Список работ, опубликованный по теме диссертации Публикации в журнале, рекомендованном ВАК

1. Восстановительное лечение больных после инфаркта миокарда / Н.И. Тарасов, А.П. Ярковская, Т.В. Кузнецова // Сибирский мед. журн. - 2010. -№3.-С. 12-15.

2. Влияние негликозидной инотропной стимуляции и двойной нейрогуморальной разгрузки на выраженность дисфункции эндотелия и хронической ишемии головного мозга у пожилых больных инфарктом миокарда / Л.К. Исаков, Д.С. Кривоносов, А.П. Ярковская и др. // Сибирский мед. журн. -2010. -№ 3. - С. 20-23.

Материалы конференций

3. Влияние комбинированной антиромботической терапии и первичной чрескожной коронарной ангиопластики на прогноз пожилых больных инфарктом миокарда / Л.К. Исаков, Н.И. Тарасов, А.П. Ярковская и др. // Сибирский мед. журн. - 2009. - № 1. - С. 70.

4. Клиническое значение дуплексного сканирования экстракраниальных артерий у больных инфарктом миокарда / А.П. Ярковская, Л.К. Исаков, Н.И. Тарасов и др. // Сибирский мед. журн. - 2009. - № 1. - С. 165.

5. Методы ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации у больных инфарктом миокарда в повседневной врачебной практике / Л. К. Исаков, Д. С. Кривоносов, А. П. Ярковская и др. // Вестник Кузбасского Научного Центра.-2009.-Вып. № 10.-С. 104-105.

6. Ярковская, А. П. Оценка приверженности к медикаментозному лечению пациентов ишемической болезнью сердца после чрескожных вмешательств / А.П. Ярковская, Н.И. Тарасов // Тез. итоговой науч. конф. молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». -Томск, 2010.-С. 204-205.

7. Ярковская, А. П. Эффективность амбулаторного наблюдения пациентов ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств / А. П. Ярковская, Н. И. Тарасов // Тез. итоговой науч. конф. молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». - Томск, 2010.-С. 205-206.

8. Ярковская, А. П. Комплаентность пациентов с ишемической болезнью сердца к медикаментозному лечению / А. П. Ярковская, Н. И. Тарасов // Человек и лекарство: сб. материалов XVII Российского национального конгресса.-М., 2010.-С. 315.

9. Ярковская, А. П. Оценка качества жизни пациентов ишемической болезнью сердца в зависимости от методов реперфузии миокарда при остром коронарном синдроме / А. П. Ярковская, Н. И. Тарасов // Вестник Кузбасского Научного Центра. - 2010. - Вып. № II. — С. 182.

10. Ярковская, А. П. Особенности течения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента 8Т в амбулаторно-поликлинической практике после успешных эндоваскулярных вмешательств / А. П. Ярковская, Н. И. Тарасов // Вестник Кузбасского Научного Центра. - 2010. - Вып. № 11.-

С. 183-184.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСК - ацетилсалициловая кислота

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ с ПБТ - инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ

КА - коронарные артерии

КЖ - качество жизни

КШ - коронарное шунтирование

сд - сахарный диабет

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

тлт - тромболитическая терапия

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ФК - функциональный класс

ФН — физические нагрузки

хс - холестерин

хсн - хроническая сердечная недостаточность

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЧКВ - чрескожное вмешательство

Отпечатано в ООО «КемПринт» г. Кемерово, ул. Волгоградская, 43-105 Тираж 100 экземпляров

Актуальность исследования. Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из главных причин смертности в развитых странах. В США ишемическая болезнь сердца (ИБС) ежегодно является причиной смерти около 500 ООО человек, ИМ развивается ежегодно у 1 500 ООО человек [22]. По данным Европейского общества кардиологов, в Европе ИМ занимает первое место по частоте возникновения на душу населения с тенденцией к росту с каждым годом [20]. В России от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает примерно 1 млн. 200 тыс. человек, что составляет около 55% общей-смертности и в 21" —' '4 раза превышает аналогичный показатель в индустриально развитых странах (Оганов Р. Г. и соавт., 2003).

Общепризнанно, что наиболее важным в лечении ИМ является быстрое, полное восстановление и поддержание кровотока по инфаркт-зависимой коронарной артерии [68]. Для решения этой задачи разрабатываются более эффективные тромболитические агенты, режимы введения уже известных препаратов, совершенствуются внутрисосудистые методы реваскуляризации миокарда и сопутствующее лечение, внедряются алгоритмы неотложной помощи, способствующие сокращению времени от развития клинических симптомов до восстановления перфузии г ишемизированного миокарда [51]. Ферментативная тромболитическая терапия (TJTT), эндоваскулярные вмешательства - чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) позволяют существенно снизить инвалидизацию и летальность от ИМ, уменьшить частоту развития сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и других фатальных осложнений, а также существенно повысить качество жизни пациентов [4].

Использование разных методов реперфузии ИМ на госпитальном этапе приводит к появлению новых проблем (тромбозы, рестенозы, геморрагические осложнения и др;)> которые требуют увеличения спектра медикаментозной терапии, более тщательного наблюдения на госпитальном и постгоспитальном этапах. Это, в свою очередь, диктует необходимость разработки новых рациональных программ восстановительного лечения, способствующих повышению эффективности реабилитации больных, перенесших ИМ, с использованием комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии [104].

Одним из крупных успехов отечественной кардиологии, явилось формирование системы поэтапной комплексной реабилитации больных ИМ — создание кардиологических бригад скорой помощи, блоков интенсивной терапии инфарктных'и'кардиологических отделений, специализированных санаториев и кардиодиспансеров [66]. Больные, выписанные из стационара или санатория, после перенесенного ИМ; образуют неоднородную группу — различны тяжесть ИБС, сопутствующие заболевания, переносимость лечения, психологическое состояние [30], Организация индивидуального амбулаторного лечения таких больных ориентирована, на вторичную; профилактику ИБС [А.А.Михайлов, 2004 г].

В связи с этим, представляет несомненный интерес изучение подходов повышения эффективности постгоспитальной реабилитации у пациентов с использованием различных методов реперфузионной терапии.

Цель исследования: оценить факторы - клинические, лабораторные, функциональные, социальные, психологические, обеспечивающие результаты отдаленного наблюдения за пациентами, перенесших инфаркт . • миокарда с подъемом сегмента 8Т, с использованием различных методов реперфузии миокарда в остром периоде заболевания.

Задачи исследовании: 1. Определить влияние санаторного этапа лечения на переносимость физических нагрузок, трудоспособность больных в зависимости от метода реваскуляризации миокарда за период годичного наблюдения. .

2. Выявить основные клинико-анамнестические факторы, определяющие эффективность постгоспитальной реабилитации больных, перенесших ИМ с ПЭТ, и продолжительность сроков амбулаторного наблюдения.

3. Изучить комплаептпость к терапии, врачебным рекомендациям в постинфарктном периоде, их влияние на отдаленный прогноз в зависимости от метода реваскуляризации миокарда и активности амбулаторного наблюдения.

1 I

4. Установить влияние проводимых методов реперфузии миокарда в остром периоде заболевания и активного постгоспитального ведения на качество жизни больных в отдаленном периоде наблюдений. Научная новизна. Представлена оценка влияния различных методов реперфузии миокарда на постгоспитальное течение инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т. Впервые установлено положительное влияние санаторного этапа реабилитации на постгоспитальное течение инфаркта миокарда, толерантность к физическим нагрузкам, трудоспособность больных независимо от метода реперфузии миокарда. Впервые показано улучшение комлаентности к врачебным рекомендациям, качества жизни пациентов, в отдаленном периоде наблюдения при выполнении эндоваскулярных методов лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ, активного амбулаторного наблюдения. Становится очевидным единство госпитального и постгопитального периода в обеспечении результатов отдаленного наблюдения за пациентами, подвергшихся различным методам репефузии при остром инфаркте миокарда.

Практическая значимость. Предложены и внедрены научно-обоснованные рекомендации по ведению инфаркта миокарда на постгоспитальном этапе: пациентам, перенесшим инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Т, независимо от метода реваскуляризации миокарда, показано проведение реабилитационных мероприятий в условиях кардиологического санатория, усиление амбулаторного наблюдения, применение шкал оценки КЖ (с помощью опросника 8Р-36) с целыо улучшения отдаленного прогноза.

Апробация работы. Материалы и основные положения результатов работы представлены и обсуждены на VII городской научно — практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2009), Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009), на заседании кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи факультета постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (Кемерово, 2010). Положения, выносимые на защиту:

1. Необходимо усиление контроля медикаментозного и немедикаментозного лечения, использование шкал оценки качества жизни на постгоспитальном этапе у больных, перенесших инфаркт миокарда, вне зависимости от метода реперфузии миокарда.

2. Активное амбулаторное наблюдение пациентов, перенесших инфарктг миокарда с подъемом сегмента 8Т, с использованием эндоваскулярных методов реперфузии миокарда в остром периоде заболевания приводит ~ к улучшению качества жизни, способствует увеличению толерантности к физическим нагрузкам и возвращению пациентов к трудовой деятельности.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Внедрение. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику инфарктного и кардиологических отделений, амбулаторную практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи факультета постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

ВЫВОДЫ

1. Санаторный этап в составе постгоспитального периода ведения пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ, с проведением дозированных физических нагрузок способствует приросту их переносимости на 38,7% и возвращению к трудовой деятельности на 62,2% чаще, по сравнению с традиционной выпиской из стационара независимо от методов реперфузии миокарда.

2. Основными факторами низкой эффективности постгоспитального ведения больных, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ, независимо от методов реперфузии миокарда являются: недостаточный контроль медикаментозного и немедикаментозного лечения, низкая информированность пациентов о течении ИБС, некритичное отношение пациента к своему состоянию. Социальные причины способствуют сокращению сроков амбулаторного лечения.

3. Соблюдение врачебных рекомендаций по медикаментозной и немедикаментозной терапии в постинфарктном периоде в большей „ степени выявлено у пациентов после эндоваскулярных вмешательств, что способствует улучшению отдаленного прогноза заболевания. . Активное амбулаторное наблюдение (с дополнительной курацией) повышает комлаентность к медикаментозной терапии на 34,6%, а врачебным рекомендациям в 2,8 раза достоверно выше по сравнению с традиционным амбулаторным наблюдением.

4. Эндоваскулярное лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ с применением стентирования приводит к улучшению качества жизни пациентов на 55,1% по сравнению с другими методами реперфузии миокарда. Выявлено значимое повышение уровня жизнеспособности (на 35,2%), общего состояния здоровья (на 45,8%) в группе активного амбулаторного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Амбулаторное наблюдение пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с дополнительной курацией еженедельно в течение первого месяца после выписки из стационара и 1 раз в 2 недели в последующие 12 месяцев, является методом выбора во вторичной профилактике ИБС и развития ее осложнений.

2. Исследование комплаентности к медикаментозным и немедикаментозным методам лечения, показателей качества жизни у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Т, необходимо использовать в амбулаторной практике для выполнения своевременной диагностики и предупреждения развития неблагоприятных исходов заболевания.