Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Пути предупреждения некоторых осложнений операции Льюиса у больных раком пищевода (морфо-функциональное обоснование, экспериментальная апробация и результаты клинического внедрения)

* ... 1 >; : О " - ^ . о

АКАДЕМИЯ НАУК УКРА1Ш1

ИНСТИТУТ ПРОБЛЕМ ОШШОПШ И РАДОЕКШГИИ ИМЕНИ Р. Е. КАВЕЦЖГО

На правах рукописи

ШИШЧЕНШ Игорь Александрович

ПУТИ ПРЕДтеРЕЗДШШ Н&ЮТОРНХ ОСЛОЕНЕННЙ ОПЕРАЦИИ ЛЬШСА У БОЛЬНЫХ РА1Ш ПИЩЕВОДА / НОРФО -ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ, ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ АПРОБАЦИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ВНЕДРННИЯ /

14.00.14 - Онкология

Автореферат

диссертация ка соискание учено4 степени кандидата мгдкиииских наук

Киев - 1991

|1 дол ; агдлеваа и луз тгрдшш

йрТЬцК'Я ' НИСЮТУТ ПЕОСПЕ!) ОНКОЛОГИИ Я РЛЯИОЕНОНОГИН шш1ш Р. Е. 2АП2ЦГ0Г0

Нз правая рукописи

ВИНШЧЕНКО ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПУТИ ПРЕЛУНРЕгДШШЯ НЕКОТОРЫХ ОСЛОЖНЕНИИ ОПЕРАЦИИ ЛЫОИСА У БОЛЬНЫХ РАКОН ПИДЕВСПА /П0р$0-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ,ЭГСПВ- ' РИИЕНТАЛЬНАЯ АПРОБАЦИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ВНЕДРЕНИЯ/

14. 00. 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинсвиз наук

ЕИЫЛ

-1941

Работа выполнена в Киевском иаучпо-исследопательскоы институте онкологии НЗ Украины.

Научвыв руководитель - член-корреспондент АН Украины,

проф. В. П. Гану» Официальные оппоненты - доктор медицинских наук В. А. Первый

доктор медицинских наук, профессор П. В. Мясоедов Ведшее учреждение - Всесоюзный онкологический центр АМН СССР .

ЗЯдитэ состоится " ¡f. 1992 года в 13 часов

30 минут на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций Д 018.38.01 в Институте проблем онкологии и радиобиологии им. F. Б. Гав.епкого АН Укр;аины. С диссертацией можно ознакомиться в Библиотеке Института проблем онкологии и радиобиологии им. Р. К. Гав.епкого АН Укр;аивы.

Автореферат разослан • /*/" декабря 1991 года.

Ученый секретарь спедиалиэиройанного

совета, кандидат биологических наук ю. В. Яыиш

О 1

общая характеристика работы Актуальность проблемы. Лечение рака грудного отдела пищевода общепризнанно считается одной из сложнейших глав современной онкологии. Ряд основополагающих вопросов хирургии рака этой локализации до настоящего времени не получил решении.

Из множества известных вмешательств на пищеводе по данным литературы последних двух десятилетий наиболее перспективным и обоснованным для лечения больных раком дистальных 2/3 грудного отдела пищевода является операция Льюиса /а. а. Воронов с соавт. , 1987; н. а. Akiyama et al. , 1961; М.С.Keown,1961; F.El 1 is et al. , 19Ö3; Sakurai Hldeki, 1967/. Предложенная и успешно внедренная для лечения больных раком нижнегрудного отдела пищевода /В. Л. Ганул, i960/, .а затем и ср.еднегрудного /Н.И.Давыдов, 1990/, она соответствует как общехирургическим, так и онкологическим, принципам, сочетает в себе радикальность удаления дато'логического очаГа с достаточной физиологичноотью, лишена недостатков многоэтапных вмешательств, позволяет получать удовлетворительные и хорошие результаты у 70-00У. оперированных больных..

Наряду с представленными достоинствами способа ему присущ ряд недостатков и осложнений. Среди них наиболее тяжелыми, часто призодящими к летальному исходу, является несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, легочная и сердечно-сосудистая недостаточности. Их патогенез, способы профилактику! и лечения широко освещены в литературе. Мало изученными являются осложнения, обусловленные перемещением желудка из брюшной полости в грудную. К Таким специфическим для операции Льюиса расстройствам относят

гипербилирубинемию, послеоперационную желтуху, атонию желудка, эвакуаторные и гемодинамические нарушения органов и структур верхнего этажа брюшной полости /К. Ж. Мусулманбеков, 19Ö0; J. J. Orel et al. , 1 9fli; Т. Tsujinaka, I. Kido, I. Ogawa, Т. Morl, 1 987/.

Использование в ходе операции Льюиса целого желудка в качестве трансплантата для эзофагопластики имеет ряд преимуществ перед другими анатомическими субстратами /J, Griffith, J.Т. Davis, 19ÖC, R.L.Mitchel1, 19Ö7; Xiong-fu Feng, 1969 /. Его перемещение в грудную полость, однако, приводит к глубокой перестройке топографо-анатомических взаимоотношений органов

г

и структур верхнего эт;ажд брюшной полости. Последнее положение также не Нашло своего отражения в литературе до настоящего времени и требует детального изучения.

Нарушение анатомической Формы, расположения органов и структур, как известно, неизбежно приводит к изменению их функционирования. В связи с этим требуют выяснения и патогенетические звенья тех преобразований в строении и Функции органов верхнего эт.ажа брюшной полости, к которым приводит дислокация желудка, поскольку без этого невозможно и устранение связанных с перемещением трансплантата осложнений операции Льюиса.

Целью исследования является улучшение непосредственных и ближайших результатов операции Льюиса при хирургическом лечении больных раком дистальных 2/3 грудного отдела пищевода путем разработки и внедрения морфо-Функционально обоснованных способов предупреждения специфических осложнений операциии Льюис;а, связанных с перемещением желудка в грудную полость.

Для достижения указанной цели поставлены следующие з;аддчи:

1. Изучить хирургическую анатомию органов верхнего эТаЖа брюшной полости после перемещение желудка в грудную полость.

2. Выявить топографо-анатомич.еские и функциональные предпосылки возникновения осложнений операции Льюисд, связанных с дислокацией желудка.

■ 3. Разработать пути оптимизации результатов операции Льюиса у больных раком среднегрудного отдела пищевода, определив способы предупреждения специфических осложнений в м.еш а тел ь с те а.

4. Разработать рекомендации по индивидуализации техники оперативного вмешательства в зависимости от уровня формирования пищеводно-желудочного анастомоза и высоты перемещения желудка в грудную полость.

Положения выносимые на защиту.

1. Данные о хирургической анатомии органов и стуктур дуодено-пакр.еато-билиарной области после перемещения желудка в грудную полость.

2. Патогенез возникновения таких осложнений операции Льюиса Как гип.ербилирубинемия, послеоперационная желтуха, атония желудка и дуодеиостаз.

3. Морфо-функционально обоснованные пути профилактики осложнений операции Пыоиса, связанных с перемещением желудка в грудную полость.

4. Анализ непосредственных и ближайших результатов операции Льюиса до и после внедрения предложенных способов профилактики осложнений операции.

Научная новизна. Впервые На основании комплексного изучения морфо-функционального состояния органов и структур верхнего этажа брюшной полости после перемещения желудка в грудную полость при операции Льюиса выявлены топограФо-ана-томич.еские и функциональные предпосылки возникновения таких осложнений оперативного вмешательства как гипербилирубинемия, послеоперационная желтуха, атония желудка и дуоденостаз. Разработаны способы предупреждения этих осложнений. В ходе экспериментального исследования предложены способы моделирования обтурационной кишечной непроходимости и изучения хол.е-кинотики /А. С. ММ 153449£ и 1534493/, позволившие изучить патогенез этих осложнений после операции Льюиса.

Практическая ценность. Состоит в том, что на основании проведенных морфологических экспериментов на трупах человека по моделированию операции Льюиса изучена хирургическая анатомия органов и структур верхнего этажа брюшной полости после перемещения желудка в грудную полость. Эти данные, наряду со сведениями, полученными в опытах на экспериментальных жиоотных, позволили разработать морфо-функционально обоснованные методы профилактики таких специфических осложнений операции Льюиса как гипербилирубинемия, послеоперационная желтуха, атония желудка и дуоденостаз. Их внедрение о клиническую практику улучшило непосредственные и ближайшие ре зулътаты вмешательства за счет сокращения числа этих осложнении, способстсовало снижению послеоперационной детальности с 27, 47. до 15, £'/..

Внедрение работы. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения опухолей пищевода и карий» Киевского ЛИИ онкологии МЗ Украины, отделения грудной хирургии Сумского областного онкологического диспансера мз Украины, По ходу исследования внесено 4 рационализаторских предложения, принятых к и с польз 0031141» в Сумском областном онкологическом дисп .неере ИЗ Украины, и разработаны ?. изобретет-н, которое используются в экспериментальны:: работах в Ч'?рнотш;-:ом государственном медицинском институте ИЗ Украины.

Апробация диссертационного материала. Диссертация .апробирована н;а научной конференции Киевского НИК онкологии НЗ Украины 26 апреля 1991 года. Материалы диссертации доложены на республиканской конференции торакальных хирургов в г. Запорожье /1989/, совместном заседании обществ онкологов и хирургов г.Сумы J1990/, симпозиуме по пластике пищевода в г. Москве /1991/.

Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 5 научных работах.

Структурна и объем диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах нашинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендации, указателя литературы, иллюстрирована 16 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель содержит 120 названий от.ече ственных и 119 зарубежных Авторов.

СОДЕРЖАНИЕ Р..БОТЫ Материал и методы исследования. Материалом морфологической части настоящей работы являются 63 трупа взрослых людей обо.его пола,. умерших от причин, не связанных с патологией пищеварительного тракта и не подвергавшихся оперативным вмешательствам на органах брюшной и грудной полостей.

Эксперименты н;а животных выполнены н;а 27 беспородных собаках обо.его пола в операционных вивария Черновицкого государственного медицинского института НЗ Украины / ректор -проф. • в. к. Патратий/ и кафедры анатомии человек^ с курсом оперативной хирургии и топографической днатомии /з;ав, кафедрой - проФ. В. Н. Круцяк/ этого же института.

Материалом клинических исследований явились данные о 64 больных раком грудного отдела пищевода, находившихся на лечении в отделении грудной хирургии Сумского областного онкологического диспансер НЗ Украины /главный врач - А. Д. Са.енко/. Всем пациентам .выполнена операция Льюиса в период с 19S0 по 1990 годы. Средний возраст пациентов 5450,8 лет. Мужчин было 7S, женщин - 6. Соотношение полов - 13:1. По TNH классификации и данным изучения удаленных препаратов определено следующее: стадия 1 /Т1НОМО/ была у 1 человека /1,2 X/, стадия 2 /ТЕЛОМ о/ - у 17 человек, или у 20, г У., стадия 3 - у 66 пациентов /76,5Х/. Из 66 Пациентов со стадией 3 были классифицированы как ТЗНОМО -12 /18, 2Х/, Т2Н1-ЗНО - 7 /10, Ь/./ и t3n1-3mo -47 /71, гк/.

Опухоль располагалась в нижнегрудном отделе пищевода у 16 больных /19Х/, в средне-грудном - у 56 пациентов /69'/./» распространялась на оба отдела у 10 пациентов /12//. Опухоль ограничивалась мышечным слоем у 13

больных /21,ьг/. - У остальных /66 или 76,5X/ опухоль прорастала всю толщу стенки пищевода. Аденокарцинома была у 7 больных /8, ЗХ/, перенесших операцию Пыоис.а, плоскоклеточный рак - у 70 /8в,3Z/; анапластическдя форма зарегистрирована у 7 пациентов /8, 3'/./.

Для выполнения задач морфологического раздела работы предпринят комлекс следующих методик. Методика экспериментального изучения позволила воспроизвести На трупе человека изменения топографии органов и структур верхнего этажа брюшной полости, которые возникают после операции Льюиса, т. е. изучить хирургическую анатомию в классическом понимании этого термина /В. Н. Шевкуненко, 1928/. Используя методы макроскопии и регистрации, инъекции полых структур демонстрационными /по Б. В. Огневу/ и рентг.енсконтрастными /смесь Hauch/ массами, метод рентг.енанатомии и рентгенто-пографии, определяли топографоаиатомические взаимоотношения органов верхнего этажа брюшной полости по 11 параметрам.

Было проведено 3 серии исследований, в каждой из которых изучено по 21 препарату. В 1 серии мобилизация двенадцатиперстной кишки производилась лишь до места соединения кишки с печеночио-двенадцатиперстной связкой, т.е. верхнего отдела органа. Во 2 серии двенадцатиперстную кишку мобилизовали до уровня пересечения ее брыжейкой поперечно-ободочной кишки. 3 3 серии опытов производилась мобилизация всех отделов двенадцатиперстной кишки, включаее и ее горизонтальную ветвь нижнего отдела, и головка поджелу-

дочной железы. Каждая серия препаратов была разделена на 3 группы п зависимости от уровня перемещения вершины культи желудка и Формир :>ваиия пищеводно-желудочного 'анастомоза. Так, в 1-ой группе пищеводно-желудочное соустье располагалось на уровне нижнего края корпя праього легкого, но 2-ой группе - пицеводно-жслудочный анастомоз формировался на уровне оифуркашш трахеи, и в 3-сй - под куполом правой плевральной полости. Каждая группа внутри всех ¿лсерии содержала по 7 препаратов.

б

Метод экспериментального исследования на животных использован с целью изучения динамики развития патологических процессов, анатомическим субстратом которых являются отмеченные в морфологических экспериментах изменения в топо-грдфоандтомических взаимоотношениях • органов и структур верхнего этдж.а брюшной полости после ' перемещения желудка в грудную. Для достижения указанной дели прим.енены методы моделирования нарушения холединамики по общему желчному протоку' и нарушения пассажа по двенадцатиперстной кишке. Регистрация давления при этом в желчном пузыре, ж.елч.евыво-дящих протоках и кишке производилась аппаратом Вальдмана.

В клинической практике для изучения топогр.афоанатоми-ч.еских взаимоотношений органов и структур верхнего этажа брюшной полости после дислокации желудка и Формирования пище в одно- ж.е л уд очного анастомоза в Грудной полости использовали: 1) метод выделительной холецистохол.ангиогр.афии, который позволяет контрастировать не только тень желчного пузыря, но и тени желчных протоков; 2) томографию желчных путей с определением глубины срезов по методике И. И. Иаркв.адз.е /1971/; 3) полипозиционно.е просвечивание с контрастированием пищева- ' рительной трубки для оценки положения "грудного" желудка и двенадцатиперстной кишки.

результаты и их обсуждение

Технической особенностью и одновременно недостатком операции Льюиса является то, что хирург, выполняя внутри-грудной этап вмешательства, не имеет возможности проконтролировать, а значит и исправить, в случае необходимости, положения органов и структур верхнего этажа брюшной полости, взаимоотношения • которых существенно меняются в связи с дислокацией желудка в грудною полость. В морфологических исследованиях отмечено, что перемещение желудка из брюшной полости в грудную приводит, прежде ' всего, к изменению в расположении непосредственно сопряженного с ним органа -диенпдцатип^рстной кишки. Последняя меняет свою кольцевидна ю, и-образную или V-образную Форму за счет мобилизации и исм?нения расположения, в иергую очередь, верхнего отдела гизоиалц'Атинерсггной кинки.

Во всех 3 группах сштов 1 серил, отличавшихся уровнем формирования пищеводио-желудочного анастомоза, и в которых проводилась мобилизация лишь верхнего отдела кишки, пилори-ческий отдел желудка находился в брюганой полости, проециру-ясь при этом на верхний край тела I поясничного позвонка или тело XII грудного позвонка. Попытка сформировать пище-водно-желудочный анастомоз под куполом правой плевральной полости не была осуществлена в 2-х опытах из 7 /третья группа опытов 1-ой серии/. Причинами этого были как недостаточные размеры желудка, так и его фиксация и натяжение со стороны брюшной полости. Еще в 3-х наблюдениях ощущался дефицит тканей трансплантата при укрывании линии механического шва. Это было более характерно для трупов лиц брахиморфного типа телосложения.

При необходимости формирования пищеводно-желудочного анастомоза на уровне корня правого легкого, или на уровне непарной вены, желудок, как правило, с вободно достигал места анастомозирования. Это' и определяло положение частей двенадцатиперстной кишки. Угол верхнего изгиба менялся в пределах от 25-40 градусов при Наложении соустья на уровне корня правого легкого, до 45-65 градусов - при наложении соустья на уровне бифуркации трахеи /или непарной вены/. В обеих группах этой.серии опытов углы верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки оставались тупыми, в то время, как при Формировании высокого пище водно-жедудочного анастомоза /на уровне дуги аорты или под куполом пргзвой плевральной полости/ угол между верхним и нисходящим отделами кишки становился равным или приближался к величине 1дО градусов. Это свидетельствует о натяжении кишки со стороны" грудного* желудка. Это подтверждается и тем, что в отличии от первых двух групп опытов, в этой меняется и величина нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки. Кроме того, отмечено натяжение и смещение всей двенадцатиперстной кишки во Фронтальной плоскости в оральном направлении,

Такое натяжение и смещение двенадцатиперстной кишки вы-з играет изменение соотношения элементов печеночно-двенадцатиперстной свчзки как непосредственно с кишкой, так и но отношению к ь:; под ни л ним, статическим, ориентирам. Каиболее существенно эти изи^нэния выразились в третьей группе опытов /ьыс..'Кий в одно-же луд очнн:Ч 'анастоиоз/. Так» колебания величины угла продольной осью общего желчного протока и осью ¡кхчьоночнсго стол о а состой л я.:ш 36-45 граду-сои; .'¿е личина указаьног о у г: ¡л н 4-х препаратах составила

а

75-60 градусов, в 2-х - 60-85 градусов, в 1 приблизился к 9О градусам.

Эта деформация /перегиб/ общего желчного протока имел место в области перехода его н.адддуодендльной части в позади д уоде нал ьную. Аналогичную деформацию, также в месте соединения печеночно-дв.ен.адцатиперстной связки со стенкой двенадцатиперстной кишки, определили и для воротной вены.

Ан.ализируя положение органов и структур верхнего эт;а-жд брюшной полости, зафиксированные во XI серии морфологических опытов, в которых проводилась мобилизация верхнего отдела двенадцатиперстной кишки и части нисходящего, лежащего проксимальн.ее брыжейки поперечно-ободочной кишки, можно отметить, что этот прием незначительно увеличивает подвижность проксимального отдела кишки. В ограничении мобильности двенадцатиперстной кишки ведущим фактором является лрочно.е сращение кишки с головкой поджелудочной железы и Фиксация последней к задней брюшнси стенке. Очевидно, что без мобилизации головки поджелудочной железы и всех отделов двенадцатиперстной кишки достичь существенного повышения мобильности последней невозможно.

Им.еняо поэтому, в III серии морфологических опытов была проведена мобилизация и двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Анатомической основой, предопределяющей возможность выделения этого орг.анокомплекса единым блоком, являются данные, полученные в ряде фундаментальных эмбриологических исследований /В.Н. Ватаман, 1904/.

Мобилизация такого органокомпл.екса, ;а не только кольца двенадцатиперстной кишки, обеспечивает последней мобильность как в медианной плоскости тела, "так и в оральном направлении. Именно этот тезис и получил подтверждение в III серии опытов. Двенадцатиперстная кишка не только получает большую подвижность, но к ее размеры по длиннику становятся больше. Это происходит за счет ' ликвидации кольцевидной формы органа, спрямления верхнего и нижнего изгибов. Молили зация всех отделов кишки как бы восстанавливает эмбриональную форму и интрадеритонеальное положение органа;это значит, что при тракции желудка двенадцатиперстная кишка может занять наиболее выгодную функциональную позицию, а не то положени^, которое всецело зависит от условий ее фиксации vi высоты перемещения желудка.

Применительно к положению общего желчного протока после дислокации желудка отмечено, что мобилизация дуодено-панкреэтического органокомплекса также является наиболее выгодной. Связано это с тем, что ретродуоденальная часть протока не имеет прочной связи со стенкой кишки и располагается свободно, под острым углоч /15-45 градусов/ позади проксимальной части нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Следовательно, при" тракции желудка, а вслед за ним и двенадцатиперстной кишки, проток, жестко не фиксированный в над- и ретродуодеНальном отделах с кишкой, не подтягивается на столь значительную величину и не деформируется.

При формировании высокого пищеводно-желудочного анастомоза в I и II серии наблюдений отмечена. еще одна анатомическая особенность фиксации двенадцатиперйтной кишки. Дислокацию кишки вверх ограничивает "сосудистая вилка", образованная верхне-брыже.ечными сосудами и ;аортой, и охв.атывшцая нижний отдел двенадцатиперстной кишки. При мобилизации дуоде-но-ПанкреАтич.еского органокомплекса фиксация нижнего отдела кишки в "сосудистой вилкен становится непрочной и кишка может быть значительно свободней смещаться в оральном направлении.

Таким образом, результаты морфологических исследований дают возможность заключить, что, во-первых, дислокация желудка в грудную полость приводит к существенным изменениям топогр.афоанатомических взаимоотношений органов и структур верхнего этджа брюшной полости. В наибольшей степени это относится к' форме и положению двенадцатиперстной кишки, а также элементов печеночно-двекадцдтиперстной связки, и прежде всего, общего желчного протока. Во-вторых, степень выраженности этих изменений зависит от высоты перемещения- желудка в грудную полость и уровня Формирования пищеводно-желудочного анастомо'з'а. Наиболее неблагопрятные толографо-ана-томические взаимоотношения р этой области складываются при формировании высокого пищеводно-желудочного соустья у лиц брахиморфного типа телосложения. В- третьих, мобилизация всех отделов двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы единым блоком увеличивает подвижность кишки в оральном и медианном направлении, и создает условия для наиболее выгодного в анатомическом и функциональном плане расположении кишки, исключает ее деформацию в "сосудистой вилке" и не приводит к деформации Общего желчного протока и

воротной вены при высокой дислокации желудка.

В ходе экспериментов на животных ми считали целесообразным получить ответы На следующие вопросы:

1) является ли деформация и нарушение проходимости по общему желчному протоку причиной хол.естдз'а

2) Какова роль изменения положения и проходимость двенадцатиперстной кишки в возникновении холестаэа

3) имеется ли связь между холестазом и изменением содержания билирубина в сыворотке крови собак

Для решения первой задачи мы провели серию опытов с 12 животными, 7 которых смоделировали нарушение проходимости общего желчного протока. Его просвет уменьшали на 25, 75 и 100/..

Полученные в этой серии опытов данные позволили сделать вывод о том, что частичное изменение величины просвета ОЖП /На 25-75У./не могут привести к холестазу. Свободный ток желчи был сохранен во всех наблюдениях. Сужение просвета ОЖП на 75Х вызывает замедление прохождения тока желчи, о чем свидетельствует увеличение времени достижения остаточного давления. Однако величины последнего остаются в пределах нормальных цифр, что указывает на полное прохождение желчи в двенадцатиперстную кшдку. Лишь полная перевязка протока вызывает гипертоническое состояние ж.елчевыводящих путей и холестаз.

Для выяснения роли изменения положения и проходимости двенадцатиперстной кишки в динамике холекинетики, била проведена II серия опытов, в которой исполнительно к сужению просвета ОЖП моделировались и явления дуоденостаза /частичной кишечной непроходимости/. Данные манометрического исследования желч.евыводящих путей у собак отражены в Таблице.

В настоящей серии исследований отметили, что дуоденостаз, Как самостоятельное осложнение или моделируемая патология, также не вызывает статистиче ски достоверного ухудшения холе -кинетики и не приветит к холестазу. Сочетание модели дуоде-ностаза с 25 или 75/ уменьшением просвета ОЖП вызывает гипертоническое состояние желчных путей. При неизменном количестве производимой желчи это указнеа^т на явления холестаза. Формирование гипертонического состояния желчных путей и холе-

Данные манометрического исследования желчевыводящих путер у собак с моделью нарушения прохождения желчи по общему желчному протоку и дуоденостазом

Зтапн 'Контрольная группа (п=6) I Группа с моделью дуоценостаза [Группа с моделью дуодоноста

холецисто! ( в мм водн.столба) ! + 25% редукции просвета 0Ж1 ! за +75% редукции просвета

маномет- ! М+м ! (п=9)(в мм вс~н.столба) ! 0>Ш (п=9)(в №.1 водн.столба)

метрик I I Мш ! ш+м

! 1^т;1шТ^с~тки"Т V 2У2.КН. X 2. ~£У™Е И X X 2

Исходное " ~

д а в л е 41,7+4,4 45,0+1,6 50,8+2,0 57,8+2,9 62,7+2,6 74,4+2,4 56,6+2,9 66,3+2,35 с2,с+2,4 н и е £.=3,05 ¿1=5,53 ¿1=7,5 ^=2,СЗ £¿.=7,0 ^=10,3

¿3=0,3 Аз=1,5Б ¿4=2,46

Давление 142,5+5,3 150,8+3^9 157,2+6,0 170,0+2,9 175,0+2,6 170,0+5,7 203,8+5,3 218,9+4,6 м

прохождения 1о2,5+4,0 ^=1)84 -¿^З.ЗЗ ^=4,62 **=3,54 ¿¿=2,1 £¿=10,8

¿3=1,54 ¿5=5,61 ¿¿=8,2

Остаточное 24,2+2,4 24,1+2,0 20,3+2,0 2330+2,9 30,5+2,7 42,7+1,9 30,0+2,04 27,7+2,37 56,3+3,1

яавлеже • ^ =0,16 Ъ =1,32 ^=7/73 ..... и=1,64 ^1,16 ¿¿=10,0

¿4=1,59 *л=0,9 ¿4=4,9

где Ь, ■ -критерий точности зазности группы с 2Ь% редукцией 0Ж1 и контрольно» группы? ^ -критерий точности разности группы с 7555 реяукцке«» ОЖП и контрольно" группы; -критерий точности разности групп с 25 и75Й редукцией ОШ.

ст.азд происходит у экспериментальных животных нд 3-7 сутки.

Для решения вопросу о связи дуоденостдзд, хол.естдзд. и билирубинемии изучено содержание билирубина и его фрдкций в сыворотке крови собак на 6-7 сутки после операции и моделирования патологического состояния. Полученные данные представлены в таблице

Их анализ показывает, что статистически достоверное повышение уровня билирубина в сыворотке крови собак на 7 сутки после операции получено в группе с моделью хол.естдзд /полная перевязка ОЖП/(t=36, в), а также в группдх сочетдн-ной модели холест.азд и дуоденостдзд /t = 4, 64, вероятность безошибочного прогноза р*99, О'/, для группы с 25/ уменьшением просвета ОХП; t=3,S6, вероятность безошибочного прогноза pi99,0X для группы с 75/ уменьшением просвета ОЖП/, независимо от степени сужения протока, вышеизложенное указывает на механическую природу происхождения билирубинемии при моделировании сочетднной модели холе- и ^ дуоденостдзд.

Таким образом, данные экспериментального изучения на животных, у которых проведено моделирование отдельных этапов операции Льюиса, связанных с отрицательными последствиями дислокации ж.елудга, указывают на причинные факторы, которые могут обусловить гип.ербилирубинемию и желтуху. ' Здесь следует отметиь сочетание двух таких моментов, как нарушение проходимости по общему желчному протоку и по двенадцатиперстной кишке. Самостоятельного значения в повышении давления, возникновении холестаза и увеличении содержания билирубина деформация ОХП не имеет. Ограниченное число наблюдений /п= 6/ не позволяет сделать статистически достоверного вывода и о самостоятельной роли дуоденостаза в сроки до 1 недели в развитии гилергензии в системе желчевыделительных путей и гипербилирубинемии. Сочетание дуоденостаза и хол.ест'азд /2 57 5/ просвета ОЖП/ вызывает статистически достоверное повыше -ние давления в ОЖП и содержании билирубина в сыворотке крови экспериментальных животных.

В ходе клинического этапа pai.OT-ы проведено изучение дьух серий пациентов /I серия - Ы больной, II серия - 33 больных/, которые бытш подвергнуты операции Лькиса. Do второй серии наблюдении в ход абдоминального этапа вмешательств.! внесены технические коррективы- I серия служила контр ольнои.

Содержание билирубина и иго фракций в сыворотке крови собак на 7 сутки посла моделирования холе-дуоденостаза

Еилирубин1КонтролькаяШодель холе-1Модель холе-1Коцель холе-1 Контрольная Шоцель дуоде-1Модель чуоде-в сыво- (группа бзз 1 стаза (стаза 75% (стаза Юда (группа с (ностаэа +25Й !ностаза+75?

ротке ¡патологии (просвета ОЖШпросвета ОдШпросвета ОШЦуоченоста-! сужение ОлД (сужечке ОЛЯ крови Нмкмоль/л) 1(мкмоль/л) 1(мкмоль/л) 1 (мкмоль/л) !зом(мкмоль/л Тмкмоль/л) ± (мкмоль/л) соба« !К+м (п=3) !ь+м (п=3) (М+м (п=3) Ш+м' (п=3) ± М+м (л=6) 1 М+м (п=9) Шш (п=5)

(

»

I

I

I

ОС^и* 3,74+0,32

Прямо" 0,63+0,06

Непрямое 3,11+0,Е9

4,13+0,52 <*-гС>;72

0,93+0,19 ¿4-1=1,76

3,20+0,10 ¡29

4,01+0,44 <5-1 =0 93 1л-л=0:25

1,09+0,22

53

«¡-¿=о,за

2,92+0,14

59

49,4+1.2 1^1=Зо, а

41,7+2,2

7,7+1,0 ^¡4

4,23+0,46 Гд--, =0,93

0,62+0,09 £ г-, =1,76

3,46+0,36 £¿4^0,39

5,59+0,27 £<-,=4 64

2,09+0,16 £*-<>=б,94

3,60+0,93 £4-,=0,4<3

5,90+0,49

£*ч»0,52

2,42+3,60 2 =2,97 £^-=2 64 £■»-<=0,54

3,56+0,41 £»-/=0 9 £ ?1Г=0,П £»-«=0,04

1 « крвдеряр товдост^ сравниваемых а групп; ¿Г*.—^ ,

рце х и у - номера сравниваемых групп.

Послеоперационные осложнения отмечены у 61 больного из или у 72,6/. от общего числа оперированных. Число послеоперационных осложнений составляет 114 и превышает количество Пациентов с осложненным послеоперационным периодом, что связано с сочетанием у некоторых из них 2-х и боле.е осложнений. Абсолютно гладкое послеоперационное течение отмечено у 23 пациентов, или 37,4/.. После операции Г.ыоис.а в обеих с.ерих наблюдений ум.ерло 19 пациентов.

В структуре осложнений превалировали легочные расстройства и осложнения со стороны плевральной полости» Второй по частоте группой осложнений, которая и является предметом изучения в настоящей работе» были расстройства со стороны пищеварительного тракта -42 осложнения из 114, или 36,6'/.. Структуру этой группы составили 4 случая "атонии" желудка, 3-пилороспазма, у 7 пациентов отмечены явления дуоденостаз.а, • у 5-п.акр.еатита, у 9 пациентов- несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза. Однако наиболее часто в этой группе в наших наблюдениях регистрировалась гипербилирубияемия. Частота е.е выявления /11 случаев, удельный вес 23, 9Х в группе расстройств пищеварительного тракта и 9, б/ от всех осложнений/, а также данные, полученные в морфологическом эксперименте и экспериментах на животных, позволили нам связать ее с особенностями операции Льюиса,а именно с дислокацией желудка.

У всех больных, у которых выявлена гипербилирубин.емия, опухоль локализовалась в среднегрудном отделе пищевода. При этом в ходе оперативного вмешательства возникала необходимость в формировании высоко расположенного соустья. Клинически, в виде желтухи, гипербилирубинемия проявилась в 3-х случаях. Уровень билирубина в сыворотке крови у больных с желтухой превышал 3 6 мкмоль/л. В остальных а случаях гиперби-лирубинемии желтухи не отмечено, уровень общего билирубина превышал 20, 5 мкмоль/л и это повышение происходило за счет его прямой фракции.

С учетом данных морфологических исследований на. трупах людей, а также на основании анализа послеоперационных осложнений, мы внесли в Х'од абдоминального этап.а вмешательства у пациентов XI серии /33 больных/ следующие технические изменения. Проводили мобилизацию всех отделов двенадцатиперстной кишки по межорганному слою клетчатки, описанному в морфологических исследованиях, и сочетали ее с выделенном головки поджелудочной железы по схеме /рис,\/\

Рис.1. Способ мобилизации двенадцатипбрстноР кишки и головки

подяселуцочноР железы* Схема. I- тело позвонка; Z- аорта; 3 - нижняя полая вена; 4- большая поясничная кшада; 5- квадратная мышца поясницы; 6- поцтолуцочкая железа; 7 - двенадцатиперстная кишка; Ь- париетальная брюпича; 9- позадиорганная фасция' двенадцатиперстной китаки и головки под-желудочно" железы; 10- почка; II- позадибршинная фасция; 12 -слоР околопочечноР клетчатки; 13- позадиорганныР слоР клетчатки; 14 - межорганниР ело» клетчатки.

Рис.2. Способ подготовки диафрагмы для дислокации жолудка в

грудную полость. Схема.

I- пицеводное отверстие диафрагмы; 2- отверстия ничнэ'* поло" вены; 3- аортальное отверстие; 4- правая медиальная но-да диафрагмы; Г)- сухо-плыш* центр диа-Тте.гмн; б- двенадцатиперстная югака; 7 - :келудок.

Далее, при выделении пищевода из сращений в пищеводном отверстии диафрагмы и, подготовке последнего к проведению трансплантата в грудную полость внесен следующий технический прием. На ткапи правой полуокружности, образующие пищеводное отверстие диафрагмы, накладываем два зажима Никулина, рассекаем диафрагму м.ежду ними. Направление разреза -от центра пищеводного отверстия диафрагмы лат.ерально вправо и несколько кпереди от отверстия нижней полой вены. Длина разреза, в зависимости от типа телосложения пациента, составляет от £,0 до 4,0-4,5 см и считается достаточной, если достигает цроекционно правого наружного края позвоночного ■столба /рис. -2Л При этом, как было показано, этот прием сокращает путь проведения желудка в грудную полость на 3-5 гм, £го .продольная ось совпадает с продольной осью мобили-зирав.анной двенадцатиперстной кишки, что указывает на то, что ¿13Дранный путь проведения трансплантата является наиболее .коротким.

В обеих сериях наблюдений было проведено рентгенологическое изучение положения желудка, двенадцатиперстной кишки, .желчного пузыря и общего желчного протока, содержания били-.руьина s сыворотке кропи, а также анализ осложнений после драведенного .вмешательства.

Средний уровень билирубина в сыворотке крови больных ;раком нижнегрудного отдела пищевода в I серии наблюдений до операции составил 12,810,8 мкмоль/л (общии) и 3,010,19 мкмоль/л (прямой). £ первые 5 суток после операции Льюиса отмечено незначительное его увеличение максимально до 17,б i£, 3 нкнОмЬ/л для общего и 3,5 10,3 мкмоль/л для прямого.

Эго увеличение происходит за счет непрямой Фракции пигмента, Разница з уровне билирубина в этой группе больных в до- .и послеоперационном периоде не является статистически достоверной.

Хак и в первой серии наблюдений, для больных раком нижне-гРУДНого отдела пищевода II серии не отмечено статистически ¿достоверной разницы в уровне билирубина до и после операции Льюиса.

Средний уровень общего билирубина у больных раком сред-негруднаго отдела пищевода /I серия/ составил 13,611,О мкмоль/л. Ъ Л-'d сутки лосле операции íjtot показатель составил 2J.2 22, 1 .мимоль/л, что в 1,5 раза превышает пооперационную ..ь ели чин у /t = 3,£s/. В 3-5 сутки послеоперационного пери-

ода содержание билирубина продолжало повышаться и средняя его концентрация составила 24,6*1,8 мкмоль/л /1=5,34/. В последующие сутки наблюдения /6-14/ уровень билирубина не увеличивался. Разница между этим показателем и дооперапионным уровнем продолжает оставаться статистически достоверной /1 = 8,1/.

Повышение содержания общего билирубина в контрольной группе больных происходило в основном за счет нарастания уровня прямого билирубина: с 3,'1!0, 15 мкмоль/л в дооперационном периоде до 11,411,3 мкмоль/л в первые двое суток /1 = 6,35/, до 13,011,9 мкмоль/л на 3-5 сутки/1=5, б/ и 10,4! 1,2 мкмоль/л в 6-14 сутки /1 = 6,03/ послеоперационного периода.

Применительно к уровню общего и прямого билирубина в сыворотке крови больных раком средн.егруднЬго отдела пищевода II серии не отмечено статистически достоверной разницы в группах до- и послеоперационных измерений.

При определении разницы в уровнях содержания билирубина в сыворотке крови больных раком среднегрудного отдела пй-щевоДа I и II серии отмечено следующее: в первые двое суток после операции " отношение величин уровня общего билирубина составляет однако разница статистически недосто-

верна /1=1,61/, а для прямого 2,32:1,0 и является статистически достоверной /1=4,29/. В 3-5 сутки эта разница становится статистически достоверной как для общего /1=2,32/, так и для прямого /1=4,9/. Она сохраняется и в 6-14 сутки послеоперационного периода /1=6,99 и 5,96 соответственно/.

Таким образом, изучение уровня билирубина указывает на достоверно лучшее состояние для Функционирования желчевыво-дящей системы у больных раком среднетрудного отдела пищевода II серии наблюдений, где была проведена мобилизация всех отделов двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы и трансплантат проведен по максимально короткому пуп». Недостоверность разницы в группах больных раком нижнегрудного отдела пищевода I и II- серий указывает, что для Формирования анастомоза на уровне корня легкого длина желудка достаточна и его дислокация н.е вызывет существенной перестройки в топографии и функционировании органов и структур 5ёрхИ€Г0 эТ.ажа брюшной полости.

Кроме того отмечено, что удельный, вес расстройств пищеварительного тракта в группе пациентов I серии составляет 37, 5'/ для больных ракой нижнегрудйого отдела пищевода и

45,6Х для больных раком среднегрудного отдела. Во II серии наблюдений удельный вес „этой группы осложнений снизился до 22, 2Х для больных раком нижн.е трудно го отдела пищевода н до 22, 6х для больных раком среднегрудного отдела пищевода. Это снижение произошло, в основном, з.а счет уменьшения удельного в.еса случаев несостоятельности [анастомоза /с 10, ЗХ до б, 45Х при раке среднегрудного отдела/, дуоденост.аза /с б, 9 до 3, 2Х/ отсутствия случа.ев пилороспазма во II серии наблюдений. Ги-пербилирубин.емия, составляющая 11,1 и 14, ОХ всех осложнений в I серии, встретилась лишь однажды во II серии наблюдений /3, 2// для больных раком среднегрудного отдела пищевода/.

Осложнений, приведшим к летальным исходам в I серии, было 14 и летальность составила 27,4Х, во II - 5 /летальность -15,2//. В первой серии после операции Льюиса умерло 2 больных раком нижн.е трудно го отдела пищевода /летальность 2ОХ/, среднегрудного - 12 /летальность -29,3//; во второй серии - 1 раком нижн.е грудного отдела пищевода /летальность 16, 4Х/ и 4 - раком среднегрудного /летальность - 14,6/./.

Все вышеприведенное позволяет нам рассматривать внесенные коррективы в ход операции Льюиса как не только морфо-функционально, но и клинически, обоснованными, т.е. такими, которые улучшили результаты операции Льюиса при лечении больных раком грудного отдела пищевода.

ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Операция Льюиса сопровождается значительными изменениями топогр.афо.анатомических взаимоотношений органов и структур верхнего этажа брюшной полости. Это, прежде всего, связано с мобилизацией и перемещением желудка в правую плевральную полость. При этом изменяется также топография двенадцатиперстной кишки и сопряженных с ней структур /общего желчного протока, воротной вены, голоьки поджелудочной Железы/.

с'. Отмеченные изменения "и топографии от^гатш и структур ьг-рхи^-го ;-,тажл брк'шнои полости 'ш>( л о <л:1.чы»Ш1и Льюиса могут I! г-.линем и ¡шелеоиерашюшго:; тч и^лох вызиат:.-

члмл- и нч'^ушонии к.11 РШК I ■г.и.ппрумнк'мия, л с--/. •

г л. 41 Л У «-Дг ПО.- 1 2 ) " ,1 1ч.>!;' т -ч !• • •• :'»2 .1 "-1 ■':< > • >11 J

3. Анатомической основой и определяюглши этиопатогенети-ческими звеньями большинства осложнении со стороны пищеварительной системы после операции Льюиса является сочетание хо-лестаза и дуоденостазд. Холестдз возникает вследствии деформации общего желчного протока, сужения в месте перехода над-

\

дуоденальной части з поз.адидуоденальную В сочетании с дуоде-ностазом, дуоденостдз - вследствии ущемления нижнего отдела двенадцатиперстной кишки в сосудистой вилке, образованной аортой и верхнебрыжеечной артерией.

4. Успешной профилактикой данных осложнений является мобилизация все* отделов двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, что позволяет обеспечить подвижность оргднокомпл.ексд как медиально - во фронтальной, так и орально - в срединной плоскости тела.' Это предупреждает деформацию кишки в ее нижнем отделе и деформацию общего желчного протока в ретродуоденДльном отделе и препятствует ж.елч.е- и дуоденостазу.

5. Предотвращение деформации пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки в пищеводном отверстии диафрагмы, нарушения их пассажной функции возможно достичь путей рассечения диафрагмы начиная от пищеводного отверстия вправо На 2-4 см таким образом, чтобы продольные оси дислоцированного желудка и двенадцатиперстной кишки составляли прямую линию. Это дает возможность проведения трДнсплантата по наиболее короткому пути.

6. Выявленные закономерности в изменении топографии и Функционирования дуодено-панкр.еато-билиарной области после перемещения желудка в грудную полость указывают на целесообразность применения разработанных технических приемов на абдоминальном этапе операции Пьюис'а во всех случаях, когда планируется высокое наложение птцеводно-желудочного анастомоза, а также у больных раком т'жнегрудного отдела пищевода брахиморфного типа телосложения.

7. Внедрение разработанных технических приемов в клиническую практику позволило снизить послеоперационную летальность с 27, И7. в контрольной группе до 15, ait в изучаемой группе пациентов, которым выполнена операция Льюиса. Удельный вес расстройств и осложнений со стороны пищеварительного тракта в контрольной группе составляет 37,5'/. для больных раком нижнегрудного отдела и 46, б'/. для больных раком сред-

негрудного отдела пищевода, в изучаемой - 22, Н7. для вольных раком нижнегрудного отделу и 22,6/ для больных раком средне-грудного отдела пищевода. Нивелирование этой разницы для групп пациентов нижне- и средн.егрудного отделов пищевода во второй серки наблюдений произошло за счет снижения отрицательного воздействия высокой дислокации желудка в грудную полость и уменьшения числа таких осложнений как гипербили-рубин.емия, желтуха, атония желудка. дуоденостаз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт хирургического лечения рака грудного отдела пищевода в условиях областного онкодиспансера // В кн. :Научно-технический прогресс в медицине и биологии. -Киев. -1967.-с. 263-268 / в соавт. а. а. Винниченко, В. Н. Ватам.ан /.

2. Механический и ручной шов в хирургии рака пищевода //В кн. : Научно-технический прогресс в медицине и биологии. Киев.- м Здоров" я". - 1969. -Н 9.-с.6-11 /в соавт. А. А. Виннич.еико/.

3. Редкое осложнение операции Льюиса. -"Клиничеекая хирургия". -1990. - Н 10. - с. 53 / в соавт. А. А. Винниченко, В. Л. Москаленко, В. И. Коробейник/.

4. Современные методы эмбриологических исследований в алгоритме поиска новых способов оперативных вмешательств //В кн. : Актуальные проблемы медицины и биологии, т. 2. -Киев. -1966. -с. 6-11 / в соавт, Н. М. Кавун, А. Б- Брызицкий, О. Я. Сумко и др. /

5. Клилические и патомор^ологическне аспекты гиперби-лнрубинемии у больных раком грудного отдела пищевода после операции Льюиса // В кн. : Пластика пищевода. - Москва. -1991. -с. 120-122 /в соавт. в. н. Ватам.ан, а. а. Винниченко, О. Я. Сумко/.

Облтклсграфия.Суми.Кпрова,215Л3.12.1С'9Хг.За^.К2