Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Операция Льюиса в системе лечения рака пищевода

На правах рукописи

ВОРОБЬЕВ Алексей Иванович

ОПЕРАЦИЯ ЛЬЮИСА В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003159 154

Астрахань - 2\,

003159154

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мустафин Дамер Гибатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кутуков Владимир Евгеньевич; доктор медицинских наук, Иванов Вячеслав Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Волгоградский Государственный медицинский университет

Защита состоится « 1$ » (РгСсЗл&М 2007 г в /fff часов на заседании диссертационного Совета К 208 005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000,г Астрахань, ул Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « &Э » Сймьи 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение рака пищевода представляет собой сложную проблему хирургии и онкологии, остающуюся особенно актуальной для регионов Волго-Каспийского бассейна России (Астраханская область, Калмыкия) и Казахстана (Атырауская область), где заболеваемость достигает 17,3 на 100000 населения (К Ж Мусулманбетов, 1991, Я Г Райхман, 1994, В И Чиссов и В В Старинский, 2003, Р В Хайрудинов, 2006)

При раке грудного отдела пищевода методом выбора является резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой желудочным трансплантатом (А И Пирогов, 1988, АФ Черноусое с соавт, 1990, В И Чиссов, 1993, БИМирошников с соавт , 1997, M И Давыдов, 1988, 2006, А С Мамонтов с соавт , 2003, В Л Ганул, 2003, В M Субботин, 2003, Р В Хайрудцинов, 2005, А А Чернявский, 2005, H Akijama, 1984, M Orringer, 1983, P Lozac'h, 1997, T Huttle с соавт , 2002 и др ) При этом наибольшее распространение получил двухдоступный вариант операции с перемещением желудка в правую плевральную полость, в большинстве клиник носящий название операции Льюиса С развитием хирургии пищевода, анестезиологии и онкологии центральные аспекты изучения этого вмешательства переместились от послеоперационных осложнений к реабилитационным проблемам, целый ряд которых требует дополнительного изучения Не решен вопрос о влиянии формы и размеров трансплантата на безопасность ближайшего послеоперационного периода и качество жизни в отдаленные сроки Не существует единого представления о закономерностях развития моторно-эвакуаторных расстройств перемещенного желудка (А А Чернявский и С А Домрачев, 1993, А С Ермолов и Л Г Харитонов, 1995, Ю А Рубайлов, 1995, ДКДжачвадзе, 2001, В M Субботин, 2003, M Young, 2000, H Stein, 2005, N Plaisent, с соавт, 2005) Остается противоречивым мнение о целесообразности разгрузки внутригрудного желудка с помощью пилоромиотомии (А.А Курыгин, 1997, S Law, 1997,

A Holscher, 1998, M Lanuti, 2007) Кроме этого, до настоящего времени у данной категории больных неоднозначно оценивается роль до- и послеоперационной лучевой и химиотерапии (В И.Столяров, 1986, И С Стилиди с соавт, 2003, К В Павелец, 2005, РМТазиев, СДФокеев с соавт, 2006, Le Prise, 1994, S Purkiss, 1994)

Таким образом, опыт, накопленный в этом сложном разделе хирургии и онкологии, определяет необходимость проведения научно обоснованной комплексной оценки хирургических, онкологических, функциональных и реабилитационных аспектов операции Льюиса в современной системе лечения больных раком пищевода

Цель исследования:

Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных раком пищевода путем совершенствования методологических и технических аспектов операции Льюиса

Задачи исследования:

1 Определить показания и оценить онкологическую адекватность операции Льюиса при различных стадиях рака грудного отдела пищевода

2 Дать характеристику наиболее значимых интра- и послеоперационных осложнений операции Льюиса и оценить тактические и технические возможности их профилактики

3 Изучить динамику ранних моторно-эвакуаторных нарушений, развивающихся при операции Льюиса

4 Оценить значимость различных проявлений «болезни оперированного пищевода» при операции Льюиса и изучить ее отдаленные функциональные результаты

5 Провести оценку отдаленных результатов применяемых методик при хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода с изучением выживаемости и качества жизни

Научная новизна

• Впервые хирургические, онкологические и функциональные аспекты операция Льюиса в системе лечения больных

раком пищевода рассматриваются как единое целое, начиная с обоснования методики и заканчивая отдаленными функциональными результатами

• Дано научное обоснование усовершенствования технических приемов резекции пищевода с одномоментной гастро-пластикой, направленное на предупреждение функциональных моторно-эвакуаторных нарушений и болезней искусственного пищевода

• Показаны преимущества применения в качестве гаст-ротрансплантата «тубулизированного» желудка в сочетании с пилоромиотомией

Практическая ценность работы

Обоснованный выбор показаний к операции Льюиса у больных раком грудного отдела пищевода и выполнение ее на базе универсальных принципов хирургической онкологии с использованием ряда усовершенствованных технических приемов позволяют снизить частоту несостоятельности пище-водно-желудочных анастомозов с 8 до 3,2%, послеоперационную летальность с 12,9 до 6,3%, увеличить пятилетнюю выживаемость на 18,1% и обеспечить хорошее качество жизни у 86% больных

Основные положения, выносимые на защиту:

• Применение методики операции Lewis при раке грудного отдела пищевода позволяет выполнить двухзональную лимфодиссекцию с формированием надежного пищеводно-желудочного анастомоза и обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные функциональные результаты

• Внутригрудная эзофагопластика «тубулизированным» желудком, дополненная частичной пилоромиотомией, имеет преимущества в плане предупреждения функциональных моторно-эвакуаторных нарушений

• Во время формирования желудочного трансплантата при локализации опухоли в нижнегрудном отделе пищевода показано выполнение резекции кардии и субкардии с малой кривизной желудка

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы внедрены в хирургических торакальных отделениях Александро-Мариинской областной клинической больницы и областного онкологического диспансера г Астрахани Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, курсантов факультета последипломного образования АГМА

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Российской научно-практической конференции «Торакальная онкология» (Краснодар, 2004), заседании областного научного общества хирургов (Астрахань, 2005), итоговой научной сессии Астраханской медакадемии (2005), на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006), съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007г), на межкафедральной конференции Астраханской медицинской академии (2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 разделов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа содержит 24 таблицы, иллюстрирована 16 рисунками и копиями рентгенограмм, выписками из двух историй болезни Список литературы включает 208 ис-

точников, из них 119 отечественных и 89 иностранных авторов

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Астраханской медакадемии (ректор - заслуженный врач РФ, д м н , профессор В М Мирошников) на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы (главный врач

- заел врач РФ, к м н Н.И Кабачек) и областного онкологического диспансера (главный врач - заслуженный врач РФ Ю В Оганесян)

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 2001-2005 гг «Хирургия» Госрегистрация № 01 9 50 001441

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. За период с 1989 по 2007 г г в клиниках факультетской хирургии и онкологии Астраханской медицинской академии по поводу рака средней и нижней трети пищевода было оперировано 192 пациента Предпочтение было отдано операции типа Льюиса она выполнена 125 больным Операции Льюиса было подвергнуто 106 (74,4%)мужчин и 19 (15,6%) женщин в возрасте от 38 до 76 лет Серьезная сопутствующая патология выявлена нами у 92 больных Ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией страдали 46 человек Хронический гепатит и цирроз печени обнаружен у 6 пациентов, бронхит курильщика

- у 24 больных, сахарный диабет - у 8

Локализация была среднегрудной у 70 (56%) больных и нижнегрудной - у 40 (32%) больных В 15 случаях (12%) опухоль с преимущественным поражением нижнегрудного отдела распространялась на среднегрудной отдел Протяженность опухоли среднегрудной локализации составила 3,5-5 см (4,7± 0,3 см), нижнегрудной - от 5 до 11 см (7,6±1,4 см) Уровень

инвазии опухоли, по нашим наблюдениям, находился в прямой зависимости от ее протяженности Распределение больных по размеру и стадии опухоли представлено в таблицах 1, 2

Таблица 1

Распределение больных по размерам опухоли и уровню инвазии

Протяженность Число больных Инвазия

т, т2 Т, т4

До 1 см 3 3 - - -

1-2 см 13 - 13 - -

2,1-5 см 62 - 23 37 2

5,1 - 10 см 36 - 1 28 7

Более 10 см И - - 1 10

Таблица 2

Распределение больных по стадиям опухоли

Стадия опухоли (TNM) Число больных %

I стадия Всего 3

t,n0 3

Всего 37

11 стадия из них TjN| 5 29,6

t2n0 32

Всего 85

III стадия из них t2n| 8

t3n0 18

t3n, 40

t4n, 19 15,2

Плоскоклеточный рак был выявлен у 110 (92%) больных, аденокарцинома - у 6, недифференцированный рак - у 2, карциносаркома - у 2 пациентов Форма роста опухоли у 52 (41,6%) была полипозной, у 46 (36,8%) - язвенной, у 24 (19,2%) - инфильтративной «Ранний» рак (с поражением только слизистой) выявлен у 3-х больных Большую часть 85 (68%) больных составили пациенты с III стадией опухоли

Частота поражения различных групп лимфоузлов в зависимости от локализации первичной опухоли, установленная в ходе операции, представлена в таблице 3 Нами использована классификация регионарных и отдаленных групп лимфоузлов, принятая японским обществом по изучению болезней пищевода (18ЕО, 1978)

Таблица 3

Поражение лимфоузлов при различной локализации опухоли

Группа узлов Локализация опухоли

СреДнегрудной отдел (п=70) Нижнегрудной отдел (п=55)

Паракардиальные (N 1,2) 7 15

Малой кривизны (N 3) 5 7

Левой желудочной артерии (N 7) 3 5

Чревного ствола (N 9) 1 2

Ворот селезенки (N10) и селезеночной артерии (N11) - 2

Бифуркационные (N 107) 10 6

Периэзофагеальные (N 105, 108, 110) 27 16

Паратрахеальные (N 106) 2 1

Заднего средостения (N112) 9 4

Для оценки функции внешнего дыхания проведена спирография (8р1гоапа1угег 8Т-35СЖ «Рикис1а») до операции 63 больным и 24 больным - после операции Степень компенсации выявленных изменений оценивали по С Л Лохвицкому (1974) достаточная компенсация с нормальными и незначительными отклонениями была отмечена у 81%, у остальных 19% оперированных нарушения легочной вентиляции были умеренными

При местнораспространенных вариантах рака средне- и нижнегрудного отдела пищевода у 24 больных лечение было комбинированным В группе комбинированного лечения использовали интенсивно концентрированное облучение в суммарной очаговой дозе до 35 Гр аппаратом «Рокус» с проведением операции в интервале одной недели Еще 14 больным

проведено лучевое лечение после перенесенной резекции пищевода

Всем больным выполняли верхнесрединную лапарото-мию с применением ретракторов Сигала Желудок мобилизовали с сохранением правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий с соблюдением известных правил и приемов формирования желудочных трансплантатов (Э Н Ванцян, 1969, А Ф Черноусов, 1990, М И Давыдов, 1998, Р Lozac'h, 1993) Особое внимание уделяли сохранению адекватного кровоснабжения дна желудка, стараясь максимально щадящее лигировать короткие желудочные артерии и не нарушить при этом целостность капсулы селезенки 86 больным выполняли дозированную пилоромиотомию (типа Ramshtedt), 25 больным - пальцевое расширение привратника После правосторонней диафрагмокруротомии и мобилизации наддиа-фрагмального отрезка пищевода осуществляли контроль гемостаза и ушивали лапаротомную рану Затем в V межреберье справа выполняли боковую торакотомию с пересечением непарной вены, мобилизацией и резекцией пищевода Для эзо-фагопластики в 33 случаях нами был использован целый желудок, от которого отсекали только часть кардии В остальных 92 случаях применяли «тубулизацию» желудка с помощью аппарата УО-бО формировали широкую желудочную трубку, удаляя кардию и субкардию с малой кривизной На переднюю стенку желудочного трансплантата, отступя на 3 см от линии аппаратного шва, накладывали пищеводно-желудочный анастомоз Последний формировали двухрядным узловым атрав-матическим швом, создавая из желудка «муфту» по типу операции Nissen Желудок фиксировали к медиастинальной плевре и дренировали плевральную полость, вводили декомпрес-сионный назо-гастральный зонд Абдоминальный и торакальный этапы операции сопровождались удалением увеличенных лимфоузлов с их гистологическим исследованием Продолжительность операции составляла 4,6±1,2 часа С 3-х суток начинали зондовое питание, которое продолжалось до 7 суток Клинико-функциональную оценку перенесенной операции

проводили перед выпиской и продолжали в сроки от одного месяца до двух лет Стационарно обследовано 48 пациентов, амбулаторно - 45 больных

Моторно-эвакуаторная функция желудка изучалась на аппарате «Phillips Diadnost-56» 46 пациентам проведена фиб-рогастроскопия, в 12 случаях - с биопсией и гистологическим исследованием Проводилось микробиологическое исследование желудочной слизи с определением Helicobacter pylori по методике ГГКоротько и Л А Фаустова (2002) У 24 больных выполнили компьютерную внутрижелудочную рН-метрию с помощью аппарата «Гастроскан-3»

Расчет характеристик выживаемости осуществляли с помощью рекомендуемого для этих целей ВОЗ (WHO Handbook №48,1979) актуриального метода, адаптированного для применения в нашей стране и известного под названием динамического (Ц ТБерезкин, 1982, В В Дворин,1983,1985) При оценке отдаленных результатов изучены трех- и пятилетний период без рецидива и метастазирования, а также качество жизни у 78 больных через два года после операции Льюиса с использованием варианта 100-бального индекса Карновски, адаптированного А Panella (1994) для оценки результатов лечения болезней пищевода

Статистическая обработка результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием программ «Microsoft Excel-7,0», оценка достоверности статистических различий осуществлялась с помощью критериев Стьюдента и Фишера различия считались достоверными при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Операцию Льюиса считали показанной больным с раковым поражением средней и нижней трети пищевода, возраст которых не превышал 75 лет Принципиально важным при оценке функциональной операбельности считали определение степени компенсации вентиляционных нарушений Следует

отметить, что показатель среднего возраста пациентов, оперированных с 199 по 2007 гг., составил 59,6 лет, тогда как во время начального периода работы (1989 - 1998 гг.) он составлял 56,6 лет. Несколько увеличилась и доля пациентов пожилого возраста: она составила соответственно 9,5 против 4,8% (рис. 1 ). При среднегрудной локализации опухоли мы считали необходимой субтотальную резекцию пищевода, с верхней границей Fie ниже 7см от глоточно-пищеводного сфинктера. У 10 больных отделение пищевода от аорты и бифуркации трахеи осуществлялась острым путем, операцию при этом считали паллиативной. У 15 пациентов были выполнены частичная резекция плевры, перикарда, рубцово даме не иной пара аортальной клетчатки. Всего выполнено 106 радикальных и 19 паллиативных резекций пищевода.

В Средний возраст ■ 71-76 дет (%)

1989-199! гг 1999-2007 гг.

Рис. I .Динам ика возраста пациентов, оперированных в различные периоды работы

Во всех случаях уровень лимфодиссекции соответствовал 2Р по Ме с соавт. (1988). Соотношение числа удаленных внутригрудных и абдоминальных лимфатических уз то в составило 61/39%, Раковое поражение внутригрудных лимфоузлов было гистологически подтверждено в 75 (60%) случаях, абдоминальных - в 47 (39%). При раке с ре днег рудного отдела пищевода преобладало поражение внутригрудных узлов (64%), при нижнегрудной локализации опухоли - абдоминальных (66%).

Эзофагопластике «целым» желудком отдавали предпочтение при раке среднегрудного отдела пищевода (32 случая го 33) У 92 больных (73,6%) использован «тубулизированный» желудок, у 47 больных при наличии увеличенных паракарди-альных лимфоузлов, у 45 больных - без визуальных признаков их поражения

Послеоперационные осложнения были зарегистрированы у 34,4% больных (табл 4)

Таблица 4

Послеоперационные осложнения и летальность

Оспожншия Число болшых Число умер них

Частичный не(розжелудка 2 2

Фи слул а анастомоза 5 5

Поддиафрагмапшый гбсцесс 2 -

Эвентрация 1 -

ПлеЕрит 7 -

Пневмония 18 1

РДС 1 1

ТЭЛА 2 2

Инфф кг миокарда 2 1

Эмпиема плевры 1 -

Пневмоторакс 2 -

Всего 43 (34,4%) 12 (9,6%)

В 12 (9,6%) случаях эти осложнения привели к летальному исходу Наиболее грозным хирургическим осложнением операции Льюиса остается частичный некроз трансплантата и несостоятельность швов внутригрудного пищеводно-желудоч-ного анастомоза В 7 наших наблюдениях от этих осложнений, приведших к развитию гнойного медиастинита и эмпиемы плевры, умерли все 7 больных, несмотря на выполненную реторакслгомию и укрепление швов анастомоза Следует отметить, что совершенствование технических приемов наложения анастомоза, формирование его в виде муфты, переход к эзофагопластике «тубулизированным» желудком и использо-

вание атравматического рассасывающегося шовного материала дали нам возможность снизить частоту несостоятельности швов анастомоза и некроза дна желудка с 8% до 3,2% (табл

5)

Таблица 5

Несостоятельность анастомоза и летальность в различные периоды работы

Период Число Летал ъно сть Нею сто ятед ьно сть шю в шасто-мозаи частичный нироз желудка

рйоты ОПфЩИЙ

1988- 1997 гт 62 8 (12,9%) 5 (8%)

1998 -2007 гг 63 4 (6,3%) 2 (3,2%)

Другой серьезной проблемой послеоперационного периода при операции Льюиса являются легочно-плевральные осложнения В наших наблюдениях они были констатированы у 31 (24,8%) больного и явились причиной летальных исходов у 4 пациентов. Ведущими причинами развития послеоперационной ателектатической пневмонии при операции Льюиса, наряду с продолжительностью операции и постторакотомиче-ским болевым синдромом, являются гиповентиляция и вынужденное «сдавливание» правого легкого при выполнении торакального этапа операции, а также длительная ИВЛ

Для профилактики этого осложнения 68 больным перед экстубацией после продленной ИВЛ проводилась санационная бронхоскопия

Мы считаем, что профилактика развития легочно-плевральных осложнений при операции Льюиса должна быть перманентной, начиная с оценки функциональной операбель-ности больного при определении показаний к данному вмешательству Ранняя активизация больных, стимуляция самостоятельного откашливания мокроты с выполнением ингаляций, вибромассаж груди, бронхоскопическая санация, а также коррекция гиперкоагуляции позволили нам снизить частоту послеоперационных бронхопневмоний с 14,4% до 7,2%

Клинико-рентгенологическая оценка функционального состояния перемещенного желудка проводилась нами у всех больных в сроки через 8 дней после операции и непосредственно перед выпиской из стационара В сроки 1-3 мес после операции с использованием тубулизированного желудка преобладающим типом эвакуации оставался порционно-ускоренный со временем эвакуации 18-20 сек У больных, перенесших эзофагопластику целым желудком, эвакуация оставалась непрерывно- и порционно-замедленной В 2-х случая это проявлялось гипотонией трансплантата с гастростазом У большинства больных период функциональной адаптации не сопровождался клинически выраженными патологическими расстройствами, у 14 (14,3%) пациентов отмечались периодическая диарея и признаки демпинг-синдрома легкой степени

Комплексное изучение функциональных результатов внутригрудной желудочной эзофагопластики в сроки 3-12 месяцев после выписки мы провели у 84 (74%) больных, 6 пациентов были обследованы в сроки от 10 до 17 лет У всех 84 больных в течение 12 месяцев сохранялось снижение массы тела За этот период у 16,6% больных были выявлены периодические расстройства стула с учащением его до 8 раз в сутки У 19 больных с моментом расширения диеты и переходом на более твердую пищу совпадали первые проявления дисфагии, они были отмечены через 1,5-3 месяца В таблице 6 представлены сведения о нарушениях функции перемещенного желудка В результате эндоскопических исследований, проведенных нами у 36 больных в первые 3 месяца из-за возникших у них явлений дисфагии, у 3 нами был выявлен катаральный анасто-мозит, у 7 - рефлюкс-эзофагит, у 7 - изменения слизистой желудка по типу гастрита В биоптатах слизистой, взятых у 12 больных из зоны соустья, были обнаружены морфологические признаки хронического воспаления

Таблица 6

Нарушения функции желудочного трансплантата после операции Льюиса

| Вид нарушения Число случаев %

| Анастомозит 12 14,3

| Рефлюкс-эзофагит л 8,3

1 Стеноз анастомоза 10 12

| Демпинг-синдром 16 19

Изучение способности желудка к кислотопродукции после операции Льюиса, проведенное нами у 13 больных методом внутрижелудочной рН-метрии, показало стойкое снижение кислотообразующей функции в 3 случаях с .интервалом рН от 5 до 5,5 и в 10 случаях - от 5,6 до 7,0

Наиболее серьезными из всех проявлений болезни оперированного пищевода являются стенозы пищеводно-желудочного анастомоза, которые степени были выявлены у 10 из 84 обследованных больных (12%) Средниё сроки их возникновения - 3±0,5 мес У 2 больных стеноз возник после эзофагопластики целым желудком, у 8 - тубулизированным желудком Считаем, что развитие данного осложнения в большей степени связано не с формой гастротрансплантата, а с техническими особенностями формирования анастомоза, опытом хирурга и применяемым шовным материалом Так, в группе из 59 пациентов, оперированных наиболее опытными бригадами хирургов, стеноз возник только у одного больного

Проявления демпинг-синдрома нами были выявлены у 16 (19%) обследованных больных У 12 они были легкими, у 4 -средней степени тяжести У 11 больных симптомы стали проявляться через 3-4 недели, они были связаны с нарушением режима питания, преждевременным расширением диеты и корригировались больными самостоятельно В сроки от одного года до двух лет у большинства пациентов отмечалось уменьшение выраженности моторно-эвакуаторных нарушений, у них не обнаруживались признаки длительного спазма привратника, исчезали проявления демпинг-синдрома

При оценке эффективности пилоропластики нами было выявлено следующее В раннем периоде после эзофагопласти-ки целым желудком без пилоропластики у 4 больных по данным рентгеновского обследования установлены проявления спастического синдрома с задержкой эвакуации с последующим возникновением гастростаза Через 6 месяцев отмечалось сглаживание моторно-эвакуаторных нарушений, исчезали явления спазма привратника у всех 4 больных, однако, у 2 больных, пилоропластика которым выполнена не была, сохранялся гастростаз К этому времени проявления демпинга сохранялись лишь у 2 из 16 больных

Таким образом, ранние моторно-эвакуаторные функциональные нарушения, выявленные нами у 32 (38%) больных, к концу адаптационного периода теряли свою клиническую значимость

Основу лечения 10 больных со стенозом пищеводно-желудочного анастомоза 1-Й степени составило бужирование, которое было успешным у 9 из них В 7 случаях достаточными были 1-2 амбулаторных сеанса бужирования, троим пациентам потребовалась госпитализация в стационар для выполнения 3-5 сеансов с использованием методики Э Н Ванцяна под рентгенотелевизионным контролем

Отдаленные результаты (3-х и 5-летняя выживаемость) среди ИЗ выписанных больных изучены соответственно у 96 (85%) и 75 (66,4%) больных, оперированных до 2002 г Показатель общей трехлетней выживаемости составил 44%, а пятилетней - 33,3% При I—11 стадии 3-х и 5-летняя выживаемость (68 и 48%) была достоверно выше, чем при III стадии (соответственно, 32 и 26% р < 0,05) (рис 2) Нами была проведена оценка эффективности хирургического и комбинированного лечения рака грудного отдела пищевода III стадии у 75 больных

■Общая ■III стадия ■ 1-11 стадия

4 5 лет

Рис 2 Кривые выживаемости после операции Льюиса при раке пищевода

У 24 (32%) пациентов с III стадией опухоли нами был использован вариант предоперационного интенсивно-концентрированного облучения с суммарной дозой 35 Гр с выполнением операции через 1 неделю Еще 14 больным с распространенным раком нижнегрудного отдела пищевода, объем операции у которых был признан паллиативным, было проведено послеоперационное облучение заднего средостения и подключичных зон (доза 40-60 Гр) В данных группах пациентов 5 лет прожили 27% больных, которым было проведено только хирургическое, 25% - комбинированное лечение

Частота возникновения рецидивов опухоли пищевода составила 44% В 28% случаев наблюдались смешанные варианты рецидива (локорегионарный с отдаленными метастазами) Средние сроки возникновения первых проявлений местного рецидива у больных I-II стадией опухоли составили 13±1,1 мес , а у больных III стадией — 6 мес Среди 36 больных с опухолью среднегрудной локализации протяженностью 4,7±1,2 см рецидивы возникли в анастомозе, у 6 - в культе пищевода При нижнегрудной локализации опухоли при размерах 7,6±2,3 см у 9 из 27 пациентов через 6 мес возникли признаки рецидива с поражением кардии и малой кривизны желудка У 29% больных были отмечены рецидивы в лимфатических узлах средостения Трехлетняя выживаемость после радикальных операций, выполненных в группе больных с No (50 пациентов - 40% больных) составила 68%, а при наличии метастазов (N] - 75

пациентов, или 60%) - 28%, при этом у 24 (30%) больных рецидивы были обнаружены в течение первого года после операции

При оценке эффективности лучевой терапии в качестве компонента комбинированного лечения среди 38 больных рецидивы были выявлены в 36,8% случаев, тогда как при «чисто хирургическом» лечении - в 40% случаев

Нами было проанализировано влияние перенесенной операции на качество жизни 78 (64,6%) пациентов, у которых в течение 2-х лет после операции отсутствовали признаки ме-тастазирования и местного рецидива заболевания Для этого нами был использован вариант 100-бального индекса Карнов-ски, разработанный и адаптированный к заболеваниям пищевода

14%) больных признали качество жизни удовлетворительным с суммарным значением индекса менее 80 баллов, 86,6% - хорошим, оцененным на уровне, превышающем 80 баллов (табл 7)

Таблица 7

Результаты оценки качества жизни после __операции Льюиса_

Эзофаго пластика Число обследованных Индекс Карновски

> 80 баллов 50-79 баллов

Целым желудком 22 17(77%) 5 (23%)

Тубулизированным желудком 56 49 (87,5%) 7(12,5%)

Всего 78 67 (86,6%) 11 (14%)

Помимо основных выводов, представленных в заключительном разделе работы, мы оставляем за собой право высказать мнение о том, что далеко не все резервы данного вмешательства являются исчерпанными, что определяет целесообразность совершенствования его методологических, технических, онкологических и реабилитационных аспектов

выводы

1 Субтотальная трансторакальная резекция пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой (операция Льюиса), дополненная двухзональной лимфодиссекцией, является адекватным методом лечения при раке пищевода средне- и нижнегрудной локализации, а при местнораспространенных формах

- основным этапом комбинированного лечения

2 Выполнение данной операции в группе подготовленных больных с достаточной компенсацией внешнего дыхания, а также совершенствование ее техники позволило в условиях специализированного отделения снизить летальность с 12,9 до 6,3%, число несостоятельности швов анастомоза - с 8 до 3,2%, послеоперационных пневмоний - с 14,4 до 7,2%

3 В раннем послеоперационном периоде при операции Льюиса в 14,3%) случаев наблюдаются функциональные нарушения в виде пилороспазма, гастростаза, диареи, которые носят транзиторный характер

4 Среди болезней оперированного пищевода после операции Льюиса наиболее клинически значимыми являются стенозы пищеводно-желудочных анастомозов (12%), рефлюкс-эзофагит (8,3%), демпинг-синдром (19%)

5 Наименьшими неблагоприятными последствиями с хорошим качеством жизни у 87,5% больных обладает эзофаго-гастропластика тубулизированным желудком с пилоромиото-мией

6 Трех- и пятилетняя выживаемость при 1-П стадии рака пищевода составила соответственно 68% и 58%, при III стадии

- 32 и 26% (р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Операция Льюиса показана больным раком грудного отдела пищевода со стойко компенсированными показателями легочной вентиляции

2 Для достижения лучших онкологических и функциональных результатов при формировании желудочного трансплантата целесообразно резецировать малую кривизну и часть кардиального отдела желудка даже при отсутствии их видимого поражения

3 Мерами профилактики несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза являются сохранение «мостика» из стенки желудка между анастомозом и линией пересечения малой кривизны шириной не менее 3 см, фиксация трансплантата в средостении, пилоромиотомия с последующей зондовой декомпрессией желудка в течение 5 суток

4 В течение первого полугодия после операции необходимо соблюдение режима питания, дополненного приемом ферментных препаратов при легких проявлениях демпинг-синдрома

5 Больным с опухолью пищевода III стадии операцию целесообразно дополнять облучением заднего средостения

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Ошибки и осложнения хирургического лечения рака пищевода//Тезисы Всесоюз конф по хирургии пищевода - М,1983.

- С 24-25 Соавт Мустафин Д Г, Андреева Н А

2 Чрезплевральная резекция при кардиоэзофагеальном раке// Акт вопр хирург - Астрахань, 1994 - С 63-64 Соавт Мустафин Р Д, Колесников В Ф

3 Хирургия рака пищевода и кардии в Астраханской области (опыт специализированного отделения)// Акт вопр хирургии

- Астрахань, 1995 - С 3-7 Соавт Мустафин Р Д, Колесников В Ф , Злыгостев П Н

4 Чрезплевральные операции при кардиоэзофагеальном раке// Грудная хирургия - 1995.- № 5 - С 55-57 Соавт. Мустафин Р Д, Панькова М Р , Малиновский Е Г

5 Выбор и результаты резекции пищевода с желудочной эзофа-гопластикой//Грудная хирургия - 1995 - №1 - С 55-58 Со-

авт Мустафин Р Д, Злыгостев П Н , Мустафин Д Г, Пятков В А

6 Результаты хирургического лечения рака грудного отдела пищевода// Вопросы практической онкологии - Астрахань, 1996 - С 107-112 Соавт Мустафин РД, Злыгостев ПН, Малиновский Е Г

7 Сравнительная оценка вариантов эзофагопластики при раке пищевода// Казанский медицинский журнал - 1997 - № 4 - С 259-264 Соавт Мустафин Д Г, Злыгостев П Н ,Малиновский Е Г , Мустафин Р Д

8.Применение перфторана в хирургии пищевода// Акт вопросы медицины - Астрахань, 2003 - С 95-96 Соавт Мустафин Д Г ,Скрижалин В О ,Злыгостев П Н

9.Сравнительная оценка различных вариантов желудочной эзофагопластики при раке пищевода// Торакальная онкология -Краснодар, 2004 - С 35-36 Соавт Мустафин Д Г , Злыгостев П Н , Малиновский Е Г

10 Применение перфторана в восстановительной хирургии пищевода// Междунар хирургич конгресс Новые технологии в хирургии - Ростов-на-Дону, 2005 - С. 169-170 Соавт Мустафин Д Г , Злыгостев П Н , Скрижалин В О

11 Операция Льюиса при раке грудного отдела пищевода ближайшие и отдаленные результаты// Грудная хирургия - 2005 -№ 2 - С 44-47 Соавт Мустафин Р Д , Злыгостев П Н , Булгаков Е В

12 К 60-летию операции Льюиса при раке пищевода// Актуальные вопросы современной хирургии - Астрахань, 2006 - С 22-23 Соавт Мустафин Д Г , Злыгостев П Н , Малиновский ЕГ

13 Операция Льюиса в системе лечения рака пищевода//1 съезд хирургов ЮФО - Ростов-на-Дону, 2007 - С 123-124 Соавт Мустафин Д Г, Злыгостев П Н

14 Состояние легочной вентиляции у больных раком грудного отдела пищевода при планировании операции Lewis // Материалы итоговой научной сессии АГМА - Астрахань, 2007 -С 45

15 Ранние моторно-эвакуаторные расстройства и типы перистальтики внутригрудного желудка при операции Lewis // Там же - С 48 Соавт Аббасова Ф И , Мустафин Д Г, Булгаков ЕВ

16 Комбинированное и лучевое лечение рака пищевода // Там же - С 49 Соавт Григорьева Т А , Борисов А А

ВОРОБЬЕВ АЛЕКСЕЙ ИВАНОВИЧ

ОПЕРАЦИЯ ЛЬЮИСА В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

14 00 27 - хирургия 14 00 14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17 09 2007 г Бумага «Снегурочка» Тираж 100 экз Заказ № 2269.

Издательство ГОУ ВПО АГМА Росздрава 414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121

Актуальность темы. Лечение рака пищевода представляет собой сложную хирургическую и онкологическую проблему, остающуюся особенно актуальной для регионов Волго-Каспийского бассейна России (Астраханская область, Калмыкия) и Казахстана (Атырауская область), где заболеваемость достигает 17,3 на 100 ООО населения [8,20,33,42,82,69].

Основным методом радикального лечения больных раком пищевода является хирургическое вмешательство, требующее высокого уровня хирургической техники и анестезиологического обеспечения и характеризующееся сложным восстановительным периодом.

При раке грудного отдела пищевода большинство хирургических центров как в России, так и за рубежом методом выбора считают резекцию пищевода с одномоментной эзофагопластикой желудочным трансплантатом [20, 24, 26, 37, 46, 50, 56, 57, 61, 70, 73, 91, 94, 103, 108, 111, 114, 115, 125, 130, 156, 172, 185, 198] .За последние десятилетия техника этих вмешательств существенно усовершенствовалась, число осложнений и летальность снизились в 2-3 раза.

Согласно мнению большинства авторов, основные положения, касающиеся этих операций, следующие:

• такие вмешательства следует выполнять в специализированных отделениях;

• надежность анастомозирования не должна противоречить онкологической радикальности (т.е., объем резекции пищевода должен быть тотальным или субтотальным);

• операция должна сопровождаться чревной, медиастиналь-ной и шейной лимфаденэктомией [19, 25, 26, 29, 46,

56, 60, 62, 67, 76, 85, 98, 103, 108, 112, 127, 149, 156, 157, 169, 184, 193, 208] . Следует отметить, что существуют определенные разногласия авторов относительно выбора рационального хирургического доступа, т.е., между сторонниками трансторакальной и шейно-абдоминальной резекции пищевода. Так, проф. А.Ф.Черноусов с соавт. (1990, 1997,2003), многие годы работающие над совершенствованием абдомино-цервикальной резекции пищевода с пластикой узким желудочным стеблем и добившиеся снижения летальности при этих операциях до 1,4%, предлагают расширить показания для их применения (в т.ч., и при распространенном раке) . Ряд авторов подвергает сомнению целесообразность выполнения такого вида вмешательств у онкологических больных. Академик М.И. Давыдов (1993, 2006), проф.P. Lozack'h (1992, 1997), являются сторонниками внутригрудной эзофагопластики, летальность при которой, по их данным, составляет от 1,5 до 4,7%. По их мнению, только такой вид вмешательства может обеспечить радикальность резекции и лимфодиссекции при III стадии опухоли.

Впервые выполненная в 194 6 г. английским хирургом I. Lewis и усовершенствованная на протяжении второй половины XX века европейскими хирургами, операция трансторакальной резекции пищевода с перемещением желудка в правую плевральную полость заняла одно из основных мест в современной хирургии пищевода.

С развитием хирургии пищевода, анестезиологии и онкологии центральные аспекты изучения этого вмешательства переместились от профилактики несостоятельности пищеводно-желудочного соустья и послеоперационных пневмоний до 5-летней выживаемости с обеспечением «пищеварительного комфорта» - т.е., прошли путь от послеоперационных осложнений при операции Льюиса до ее реабилитационных аспектов, целый ряд которых требует дополнительного изучения. Не решен вопрос о влиянии формы и размеров трансплантата на безопасность ближайшего послеоперационного периода и качество жизни в отдаленные сроки. Не существует единого представления о закономерностях развития моторно-эвакуаторных расстройств перемещенного желудка, возникновении гастростаза, демпинг-синдрома, рефлюкс-эзофагита [9, 31, 32, 52, 54, 74, 78, 83, 92, 93, 126, 133, 136, 148, 179, 202, 207] - в доступной литературе комплексная клинико-морфофункциональная оценка состояния желудочного трансплантата при операции Льюиса отсутствует. Остается противоречивым мнение о целесообразности разгрузки внутригрудного желудка с помощью пилоромиотомии [104, 152, 153, 161, 163, 169]. Не изучены кислотопродуцирующая функция и микробная колонизация желудочного трансплантата в плане влияния на возникновение анастомозита, гастрита, эрозий и язв. Кроме этого, до настоящего времени у данной категории больных неоднозначно оценивается роль до- и послеоперационной лучевой и химиотерапии.

Таким образом, опыт, накопленный в этом сложном разделе хирургии и онкологии, определяет необходимость проведения научно обоснованной комплексной оценки хирургических, онкологических, функциональных и реабилитационных аспектов операции Льюиса в современной системе лечения больных раком пищевода.

Цель исследования;

Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных раком пищевода путем совершенствования методологических и технических аспектов операции Льюиса.

Задачи исследования:

1. Определить показания и оценить онкологическую адекватность операции Льюиса при различных стадиях рака грудного отдела пищевода.

2. Дать характеристику наиболее значимых интра- и послеоперационных осложнений операции Льюиса и оценить тактические и технические возможности их профилактики.

3. Изучить динамику ранних моторно-эвакуаторных нарушений, развивающихся при операции Льюиса.

4. Оценить значимость различных проявлений «болезни оперированного пищевода» при операции Льюиса и изучить ее отдаленные функциональные результаты.

5. Провести оценку отдаленных результатов применяемых методик при хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода с изучением выживаемости и качества жизни.

Научная новизна

• Впервые хирургические, онкологические и функциональные аспекты операция Льюиса в системе лечения больных раком пищевода рассматриваются как единое целое, начиная с обоснования методики и заканчивая отдаленными функциональными результатами.

• Дано научное обоснование усовершенствования технических приемов резекции пищевода с одномоментной гас-тропластикой, направленное на предупреждение функциональных моторно-эвакуаторных нарушений и болезней искусственного пищевода.

• Показаны преимущества применения в качестве гаст-ротрансплантата «тубулизированного» желудка в сочетании с пилоромиотомией.

Практическая ценность работы

Обоснованный выбор показаний к операции Льюиса у больных раком грудного отдела пищевода и выполнение её на базе универсальных принципов хирургической онкологии с использованием ряда усовершенствованных технических приемов позволяют снизить частоту несостоятельности пищеводно-желудочных анастомозов с 8 до 3,2%, послеоперационную летальность с 12,9 до 6,3%, увеличить пятилетнюю выживаемость на 18,1% и обеспечить хорошее качество жизни у 86% больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Применение методики операции Lewis при раке грудного отдела пищевода III стадии позволяет выполнить двухзональную лимфодиссекцию с формированием надежного пищеводно-желудочного анастомоза и обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные функциональные результаты.

• Внутригрудная эзофагопластика «тубулизированным» желудком, дополненная частичной пилоромиотомией, имеет преимущества в плане предупреждения функциональных моторно-эвакуаторных нарушений.

• Во время формирования желудочного трансплантата при локализации опухоли в нижнегрудном отделе пищевода показано выполнение резекции кардии и субкардии с малой кривизной желудка.

Внедрение результатов работы в практику;

Результаты работы внедрены в хирургических торакальных отделениях Александро-Мариинской областной клинической больницы и областного онкологического диспансера г. Астрахани. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, курсантов факультета последипломного образования АГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на росийской научно-практической конференции «торакальная онкология» (Краснодар, 2004 г.), заседании Астраханского областного научного общества хирургов (2005 г.), итоговой научной сессии Астраханской медакадемии (2005 г.), на Всероссийской конференции хирургов в г. Астрахани (2006 г.), съезде хирургов ЮФО (г. Ростов на Дону, 2007г.), на межкафедральном заседании кафедр общей, госпитальной, факультетской хирургии, онкологии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования, кафедры хирургических болезней педиатрического факультета (2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе в журнале «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» - 3, в «Казанском медицинском журнале» - 1.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 стр. компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, б разделов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 24 таблицы, иллюстрирована 16 рисунками и копиями рентгенограмм, выписками из двух историй болезни.

ВЫВОДЫ

1. Субтотальная трансторакальная резекция пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой (операция Льюиса), дополненная двухзональной лимфодиссекцией, является адекватным методом лечения при раке пищевода средне- и нижнегрудной локализации, а при местнораспространенных формах - основным этапом комбинированного лечения.

2. Выполнение данной операции в группе подготовленных больных с достаточной компенсацией внешнего дыхания, а также совершенствование ее техники позволило в условиях специализированного отделения снизить летальность с 12,9 до 6,3 %, число несостоятельности швов анастомоза - с 8 до 3,2%, послеоперационных пневмоний - с 14,4 до 7,2%.

3. В раннем послеоперационном периоде при операции Льюиса в 14,3% случаев наблюдаются функциональные нарушения в виде пилороспазма, гастростаза, диареи, которые носят транзиторный характер.

4. Среди болезней оперированного пищевода после операции Льюиса наиболее клинически значимыми являются стенозы пищеводно-желудочных анастомозов (12%), рефлюкс-эзофагит (8,3%), демпинг-синдром (19%).

5. Наименьшими неблагоприятными последствиями с хорошим качеством жизни у 87,5% больных обладает эзофагогастропла-стика тубулизированным желудком с пилоромиотомией.

6. Трех- и пятилетняя выживаемость при I-II стадии рака пищевода составила соответственно 68% и 58%, при III стадии - 32 и 26% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция Льюиса показана больным раком грудного отдела пищевода со стойко компенсированными показателями легочной вентиляции.

2. Для достижения лучших онкологических и функциональных результатов при формировании желудочного трансплантата целесообразно резецировать малую кривизну и часть карди-ального отдела желудка даже при отсутствии их видимого поражения.

3. Мерами профилактики несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза являются:

• сохранение «мостика» из стенки желудка между анастомозом и линией пересечения малой кривизны шириной не менее 3 см,

• фиксация трансплантата в средостении,

• пилоромиотомия с последующей зондовой декомпрессией желудка в течение 5 суток.

4.В течение первого полугодия после операции необходимо соблюдение режима питания, дополненного приемом ферментных препаратов при легких проявлениях демпинг-синдрома.

5. Больным с опухолью пищевода III стадии операцию целесообразно дополнять облучением заднего средостения.