Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое лечение некоторых форм осложненного рака проксимального отдела желудка и пищевода

'•> и 0.1

, , На правах рукописи

С / V. ..."

АРЗЫКУЛ О В Жеткерген Анесович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ОСЛОЖНЕННОГО РАКА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА И ПИЩЕВОДА

14. 00.14- онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполнена в Онкологическом Научном Центре РАМН (директор, академик РАМН Н.Н.Трапезннкоа)

Научный консультант: "

доктор медицинских наук, профессор М.И.Давыдов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Вишневский доктор медицинских наук, профессор Б.К.ПоддубныП доктор медицинских наук В.С.Мазурин

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А.Герцена

Защита диссертации состоится "_"__1996 г. в

"_" часов на заседании диссертационного соаста Д.001.17.01

при Онкологическом Научном Центре им. акад. Н.Н.Блохина РАМН (115748 Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться с библиотеке Онкологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан "_" мся 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю.В.Щишкин

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последние годы на фоне имеющейся тенденции к снижению заболеваемости раком желудка в целом, отмечен рост частоты злокачественного поражения проксимального отдела ( В.М.Мерабншвили, 1988; Л.А.Вашакмад.е, 1991; Т.ЬКгаута, 1988; З.МаШ|е№», 1990). Учитывая то, что основная масса больных поступает на лечение с распространенными формами заболевания, составляя 6080% всех госпитализированных ( А.А.Кочегаров и соавт. 1989; В.И.Столяров н сопвт.,1989; Я.ВеНоэо и соавт., 1989), нередко клиническое течение опухолевого процесса осложняется кровотечением ( М.И.Давыдов, 1980; А.Са<а1Гато и соавт., 1989). Частота желудочных кровотечений варьирует от 4 до 28,9% ( Б.Е.Петерсон, 1973; В.Е.Волков, 1983; Л.Р.Покк, 1989).

Не менее чем одна треть больных распространенными формами рака проксимального отдела желудка, осложненного кровотечением поступает на лечение с опухолями, прорастающими в соседние органы. При эгом только у 56,0% больных возможно выполнение комбинированной операции ( В.В.Мартынюк и соавт., 1985; Т.№гапо с1 а!., 1987; Н.Оепеске е1 а!., 1989 ). Вместе с тем комбинированные резекции с моноблочной лимфодиссекцией существенно улучшают показатели 5-летней выживаемости больных ( Давыдов М.И., 1991; 1994; А.Ф.Черноусов с соавт., 1991; В.Зргаке! е1 а!.. 1989; Э.Когепава « а!. .1991). Большинство авторов ( Т.Така1)а$1н, 1985; К.Магиуаша с1 а1., 1987; .ГЬапде е{ а!., 1989 ) считают, что прогноз зависит не столько от . числа резецируемых органов, сколько от полноценно выполненной лимфодиссекции.

В настоящее время взгляды на проблему хирургического лечения рака проксимального желудка, осложненного кровотечением неоднозначны. Нет четко сформулированной хирургической тактики при кровотечении из опухоли проксимального отдела желудка, недостаточно освещены в литературе результаты хирургического лечения, не изучена эффективность комбинированных и расширенных операции, что не позволяет однозначно судить о возможностях метода при данном ¿йде осложнения.

К категории тяжелейших, пополняющих ряды бесперспективных даже во многих специализированных клиниках относятся пациенты со свищами при раке пищевода.

Хирургическое лечение этих больных - проблема крайне сложная. Вмешательства сопряжены с высокой степенью риска, при этом прогноз оценивается как сомнительный. На сегодняшний день самыми распространенными являются паллиативные операции с

симптоматическим эффектом - это различные модификации гастростом и обходных анастомозов. Количество публикаций о выполненных радикальных оперативных вмешательствах по поводу этой патологии невелико. В большинстве случаев опухоль оказывается неоперабельной, и поэтому радикальные вмешательства скорее относятся к исключению, чем к правилу. Относительная малочисленность подобных сообщений значительно затрудняет' выработку единого, обоснованного взгляда на лечебную тактику.

Актуальной представляется проблема лечения больных после неэффективной лучевой терапии.

Лучевое лечение рака пищевода по радикальной программе неэффективно ( регрессия опухоли <50% ) у / 60% больных (В.Д.Рындин, 1989). 80% из них погибают в течение первого года наблюдения , из них у 45% причиной гибели служат присоединяющиеся в последующем фатальные осложнения, связанные с распадом опухоли (Д.П.Березкнн с соавт. 1988; С.Аманов, 1990).

Лечебная тактика при выявлении после облучения остаточной опухоли, продолженного роста или. рецидива сводится к паллиативной консервативной противоопухолевой терапии или гастростомии. Подавляющее большинство таких больных получает малоэффективное хнмиотерапевтнческое или симптоматическое лечение. Повторные курсы лучевой терапии предпринимаются лишь в единичных случаях.

Оперативные вмешательства на пищеводе при раке после лучевой зерапнн по радикальной пр/нрамме - явление мало распространенное, и к юму есть веские причины, например, »чеутенше акшвпоп хирургической

позиций большинства клиницистов связано с отрицательным отношением к операциям на пищеводе после облучения столь высокими дозами и объясняется опасениями ннтраоперацпонних :хинческих трудностей,

I

обусловленных поалучевым фиброзом и высокой частотой послеоперационных осложнений.

Таким образом, на сегодняшний день существует необходимость в исследовании возможностей хирургического метода лечения при осложненном раке желудка и пищевода, в шлработке оптимальной лечебной тактики.

ПЯПЬ РАКИТЫ

Целью нашего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных при некоторых видах осложненного пака проксимального отдела желудка и пищезода, а также больных раком пищевода после неэффективной лучевой терапии.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1) изучить частоту возншенопенкя кровотечения при раке проксимального отдела желудка;

2) изучить возможности хирургического метода лечения, оптимизировать хирургическую тактику при раке проксимального отдела желудка, осложненном кровотечением;

3) изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка, осложненного кровотечением;

4) изучить возможности хирургического метода лечения при раке пищевода, осложеннном образованием свища;

5) разработать тактику хирургического лечения рака пищевода, осложненного свищами:

6) изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у больных раком пищевода, осложиишо.м свищами;

7) определить показания к хирургическому лечению при рецидивах и остаточных опухолях после неэффективной лучевой терапии рака пищевода;

8) изучить особенности течения послеоперационного периода у больных раком пищевода после лучевой терапии по радикальной программе;

9) оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического леченил рака пищевода после неэффективной лучевом терапии;

1 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работы выполнена в отделении торакальной онкологии НИИ клинической онкологии ОНЦ РАМН ( руководитель - проф.М.И.Давыдов). Материалом для исследования послужили 439 клинических наблюдений больных осложненным раком проксимального отдела желудка и пищевода, а также больных раком пищевода после неэффективной лучевой терапии, оперированных с 1973 по 1993 гг, сформирована база данных и проведен анализ с использованием ЭВМ.

Оценку результатов хирургического лечения проводили с помощью расчета выживаемости по таблицам дожития.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом клиническом материале крупнейшего специализированного Центра дана комплексная оценка возможностей хирургического метода • лечения у больных раком проксимального отдела желудка, осложненного кровотечением ( в различные периоды деятельности).Определена оптимальная лечебная тактика на основании изучения непосредственных, ближайших и отдаленных результатов существующих вариантом хирургического лечения при различных видах кровотечения. В работе впервые проведено изучение эффективности комбинированных резекций у этого контингента больных, обоснована необходимое!ь выполнения расширенных операции.

!

ибо только такой объем вмешательств позволяет повысить радикальность и адекватно оценить распространенность опухоли.

Впервые произведено изучение возможностей хирургического метода у больных со свищами при раке пищевода, доказана целесообразность выполнения моноблочных комбинированных резекции, позволяющих расширить границы хирургического и комбинированного методов лечения.

Показана целесообразность выполнения оперативных вмешательств при наличии остаточной опухоли или возникновении рецидива (продолженного роста) рака пищевода после неэффективной лучевой терапии при отсутствии генерализации процесса.

ВНЕДРЕНИЕ ОСНОВНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику торакального отделения Онкологического научного центра Российской Академии медицинских наук, Казахского НИИ онкологии и радиологии, Актгобинского межобластного онкологического научно-практнческого объединения, Московского областного онкологического диспансера, МОНИКИ, на ; кафедрах онкологии ММА им.И.М.Сеченова, Актюбннского государственного медицинского института. Медицинской Академии последипломного образования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Профузное кровотечение при раке проксимального отдела желудка не является противопоказанием для выполнения адекватной радикальной операции;

2. Наличие свища при раке пищевода не являегся абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению; оправдано выполнение комбинированных операции с резекцией вовлеченных органов;

3. При наличии остаточной опухоли или возникновении рецидива (продолженного роста) рака пищевода после неэффективной лучевой терапии при отсутствии генерализации процесса показано хирургические лечение.

4. В качестве паллиативных операций при стенозирующей рецидивной опухоли пищевода целесообразны шунтирующие операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработанные научные положения и выводы диссертации позволяют значительно расширить контингент, больных осложненным раком проксимального отдела желудка и пищевода, а также больных после неэффективной лучевой терапии после лучевой зерапни по радикальной программе, которым может быть проведено радикальное хирургическое лечение.

Анализ результатов современных методов хирургического лечения осложненного рака проксимального отдела желудка о плане непосредственных и отдаленных результатов, выявление закономерностей регионарного лимфогенного метастазирования позволяет рекомендопать и повсеместно внедрять комбинированные и расширенные операции. За счет этого удастся повысить радикальность хирургического метода и объективизировать оценку распространенност и опухолевого поражения.

Использование комбинированных операций при раке пищевода, осложненном образованием свища, позволяет раздвинуть границы хирургического метода, повысить его эффективность.

Оправдана активная хирургическая позиция при наличии остаточной опухоли' или возникновении рецидива (продолженного роста) рака пищевода после неэффективной лучевой терапии при отсутствии генерализации процесса.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Проведена 19 апреля 1996 г. на совместной научной конференции отделений торакальной онкологии, абдоминальной, хирургической диагностики, опухолей печени и поджелудочной железы, интенсивной 1срапии и реанимации, функциональной диагностики.

Основные положения диссертации доложены па межобластной научно-практической конференции онкологов Казахсшна ( Караганда,

1993), im III съезде онкологов и рентгенораднологов республики Казахстан ( Алматы, 1994), на I съезде оикологса республики Узбекистан (Ташкент, 1994), на IX съезде онкологов Украины ( Винница, 1995 ), на заседании онкологического общества Моею»:.! и Московской области ( май, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ

Различные фрагменты диссертации представлены 17 публикациями в тематических сборннхах, п центральных медицинских журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста,

содержит 34 таблицы, иллюстрирована 31 диаграммой и состоит из введения, 5 глав, заключении, вызодоз п указателя отечественных н зарубежных публикаций по теме диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Работа основана на анализе результатов лечения 319-ти больных раком проксимального отдела желудка, осложненном кровотечением, 25 больных раком пнщезода, осложненном образованием свища и 95 - после неэффективной лучевой терапии, оперированных в торакальном отделении ОНЦ РАМН с 1973 по 1993 годы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА,

ОСЛОЖНЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЕМ В наших наблюдениях у 394 (23,7%) из 1373 больных, госпитализированных по поводу рака проксимального отдела желудка за период 1973-1993 гг., у 95(6,9%) пациентов клиническое течение болезни осложнилось массивным кровотечением, проявившимся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, падением артериального давления и изменением показателей крови.' У 299 (21,8%) эндоскопическим

исследованием были выявлены диффузные кровотечения различной интенсивности из изьязвленной поверхности опухоли без классических клинических проявлений кровотечения, что позволило нам объединить их в группу так называемых " скрытых " кровотечений.

Среди общего количества больных мужчин было 322(81,7%), женщин-72 (18,3%). У большинства больных кровоточащим раком проксимального отдела желудка установлена III-1V стадии заболевания <36,3 и 54,3% соответственно). Лишь в 9,4% ( у 37 из 394 ) наблюдений опухолевое поражение соответствовало II стадии заболевания.

Распределение наблюдении по гистологической структуре опухолей: у 313 (79,4%) больных - аденокарцинома различной степени дифференцировки, в том числе низходифферениированная аденокарцинома- у 111(28,2%), у 56(14,2%) - перстневидноклеточный, у 9(4,3%) - плоскоклеточный, о у 6(1,5%) - диморфный рак.

По тяжести кровотечения ( профузного ) распределение больных было следующим: кровотечение I степени - у 42 (44,2%), II степени - у 32 (33,7%), III степени - у 15 (15,8%), IV степени - у 6 (6,3%).

Лечебная тактика при профузном желудочном кровотечении отличалась в различные периоды работы отделения. До 1983 года она была выжидательной, предусматривала, прежде всего, активные усилия, направленные на остановку кровотечения консервативными средствами, проведение полноценной предоперационной подготовки и отсроченное выполнение хирургического вмешательства в более благоприятных условиях.

Однако при проведении указанных мероприятий далеко не всегда удавалось добиться успеха. Безуспешность консервативной терапии и продолжающееся кровотечение послужили поводом к хирургическому вмешательству у 7 больных. На высоте хровотечения были выполнены следующие операции: проксимальная резекция желудка у 2 больных, гастрэктомия - у 2, перевязка сосудов - 2 и пробная лапаротомия у 1 пациент»

Несмотря на очевидные положительные стороны, подобное откладывание операции приводило к повторным кровотечениям, часто к резкому ухудшению состояния больных, а ч 12,2% ( у 6 из 49 ) наблюдений сделало невозможным выполнение д ике операции " отчаяния".

ВтороП период работы (1983-1993 гг.) был отмечен повышением уровня хирургической техники, анестезиологического и реанимационного обеспечения операций при раке пищевода и желудка, уменьшением частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов. Все это стимулировало хирургическую активность. В настоящее время при возникновении профузного кровотечения больного сразу же готовят к экстренной операции на фоне проводимой гемостатнческой, противошоковой и заместительной терапии.

76,7% (23) из 30 проведенных операций на высоте кровотечения были выполнены в этот период;

В целом оперативное лечение предпринято у 319 (81%) из 394 больных раком проксимального отдела желудка, осложненного кровотечением. Показатель опсрабилыюсти за период с 1973 по 1993 гг. ; ¿составил 80,9%, за 1973-1983 гг. был pairai 73,5%, а за период 1933-1993 гг. - 87,8%.

В наших наблюдениях 36 больным было отказано в операции в связи с наличием признаков нсоперабельностн на фоне крайне тяжелого состояния, 19-из-за тяжелого соматического состояния , обусловленного преклонным возрастом и сопутствующей патологией. 20 больных отказались от хирургического вмешательства.

Среди всей группы оперированных больных (319) резекции желудка, гастрэктомнн удалось выполнить у 147 ( резектабельность составила 46,1% ). (таблица I). И если в I период работы отделения этот показатель был равен 35,2% (49 из 139), то во II период он увеличился до 54,4% (98 из 180).

Таблица I

Показатели резектабельностн за 1973-83 и 1983-1993гг.

Годы наблюдения Общ.к-во б-иых К-во , операций Резск.жел-ка и гастрэктомни

1973-1983 189 139(73,5413,21%) 49 (35,214,05%)

1983-1993 205 180 (87,8012,29%) 98 (54,413,71%)

1973-1993 394 319(80,9611,98%) 147 (46,112,79%)

Во II период наметилась тенденция к увеличению показателей операбшшюстн и резектабельности, которую мы объясняем усилением хирургической активности за счет расширения показаний к хирургическому лечению больных раком проксимального отдела >::елудка, осложненного кровотечением, возросшим уровнем пнщезодпой н желудочной хирургии в отделении.

Количество пробных и паллиативных операций уменьшилось с 64,8% (90 из 139 в первый период) до 45,6% (82 из 180) во второй период.

При скрытом кровотечении резсктабслыюсть составили 46,5% ( 114 из 245 операций ). Надо отметить, что резектабельность при профузно» и скрытом кровотечении отличалась незначительно, хотя условия выполнения операций при этих осложнениях были неодинаковыми. Остро возникающее профузное кровотечение вынуждает зачастую приступить к оперативному лечению экстренно, и операция проходит в сложных условиях ( на фоне массивной острой кровопотери, нестабильной гемодинамики и т.д.). Несмотря на такой отягощенный фон, 33 из 74(44,6%) больных с этим осложнением удалось выполнить радикальную операцию.

Были выполнены следующие оперативные вмешательства: проксимальная резекция желудка, операция типа Гэрлока ( 27+47), гасфзкэомпн - у 69 и операция типа Льюиса - у 4 папистов.

Паллиативные оперативные вмешательства были выполнены 55 больным.

Типичные резекции (73) составили 22,9% от общего числа (319) оперированных больных и 49,6% ( 73 из 147) о группе больных, которым были выполнены резекции желудка и гастрэктомни. По поводу профузного и скрытого кровотечений они были выполнены в- 15 и 58 случаях, соответственно. Из общего количества (73) типичных операций за I период работы отделения было выполнено 55,1 % ( 27 из 49 ), а за II период - 46,9% (46 из 98).

Осложнения после типичных резекций возникли у 21 (28,8%) пациента, 7 (9,6%) из которых умерли.

Комбинированные вмешательства (74) составили 23,2% во всей группе оперированных больных (319) и 50,3% и группе больных, которым были выполнены резекции жблудка, гастрэктомни (147). В 18 случаях они выполнены по поводу профузного кровотечения и в 56 случаях по поводу скрытого кровотечения. Операции в сочетании со спленэктомией и резекцией хвоста и тела поджелудочной железы произведены у 34 больных, ; .с резекцией печени - у 4, диафрагмы - у 17, поперечно-ободочной кишки - у 4 и со сплензктомнеП - у 15. Причем последняя в 5 случаях была удалена после надрыва се капсулы во время мобилизации желудка.

Из общего колнчретаа комбинированных операции (74) за 1973-1983гг. было выполнено 22, за 1983- 1993 гг.- 52.

Послеоперационные осложнения возникли у .27 (37,8%) больных. Умерли 8 (10,8%); из 22 прооперированных в первый период - 4 от несостоятельности швов анастомоза ( из них трое после гастрэктомни и один после проксимальной резекции желудка). Из 52. больных, оперированных во второй период умерло 4(7,7%): от пневмонии (2), сердечно-сосудистой недостаточности (I) и один от несостоятельности швов анастомоза.

Радикальные оперативные вмешательства были выполнены у 118 нз 147(80,3%) больных, перенесших резекции желудка и гастрэктомни. 19,5% нз них по'поводу профузного кровотечения и 80,5% - по поводу скрытого.

Резекции и гастрэктомии паллиативного характера выполнены 29 из 147 (19,7%) больных, в том числе в 10 случаях по поводу профузного и в 19 -по поводу скрытого кровотечения.

С целью оценки эффективности радикальных операций проанализированы сроки возникновения рецидивов у 88 больных. Прослеженность больных с учетом исключения II умерших в раннем послеоперацноннем периоде составила 82,2% (88 из 107).

Рецидив заболевания в различные сроки возник у 14 из 88(15,9%) больных. Частота рецидивов после операций в различные периоды работы отделения: после операций за 1973-1983 гг. рецидивы зарегистрированы в 20,8 % случаев (в 20% случаев после гастрэктомии и в 21,4% случаев после проксимальной резекции желудка). Среди 64 больных, оперированных во второй период, рецидивы рака выявлены в 12,5% случаев ( после операции Гэрлока (34) - в 14,7% случаев, после 30 гастрэктомнй - б 10%).

В основном рецидивы локализовались в области пшцеводно-желудочных, пищеводно-кишечных анастомозов и в заСрюшшшом пространстве. Отмечена зависимость в виде наибольшей частоты локорегнонарных рецидивов при распространении опухолевой инфильтрации на пищевод и за пределы адвеитнцин пищевода и ссрозы желудка.

Лимфогенное метастазнрованне при раке проксимального отдела желудка, осложненным кровотечением, было интенсивным и множественным: у 83,7% больных имелись метастазы в регионарных лимфатических узлах ( в. т.ч. лимфоузлы 1-П коллектора были поражены в 56% случаев). В большинстве случаев (81,7%) метастазы в регионарные лимфоузлы были множественными и только в 19,3% они были солнтарными.

В связи с этим особую важность приобретает вопрос о расширенной лимфодиссекции, с которой связываются большие надежды в плане улучшения результатов хирургического лечения больных раком проксимального отдела желудка.

С 1989 года а клинике торакальной онкологии при операциях по поводу рака проксимального отдела желудка лимфодиссекцня дополнена удалением регионарных лимфоузлов группы N3 (ЯЗ). До этого лнмфодиссекция выполнялась в обьеме удаления лимфоузлов групп N1 и Ы1-Ы2(Я1 нЯ2).

Было выполнено 93 операции с различными вариантами лнмфоднссекций, из них стандартных (111+112)-35, расширенных (113) - 11, стандартио-комбнпнровашшх( И1С+П2С) - 13, расширенно-комбинированны;; (ЯЗС) - 39. При профузном кровотечении, в основном, выполнялись стандартные операции, а при скрытом -расширенно-комбинированные.

ПиСли рйспЦйи 1.С

у 14 нз 48 (29,2%) больных ( из них умерло - 3 (6,25%), после расширенных - у 17 из 50 (34,0%) больных, из них умерло - 3 (6,0%).

Увеличение обьема лнмфодиссекцнн нз привело к значительному росту количества послеоперационных осложнении и летальности.

После хирургического лечения больных раком проксимального отдела зхслудка, осложненным кровотечение:!, ггг.с и при любом опухочевом процессе неблагоприятными факторами прогноза являются метастатическое поражение регионарных лимфоузлов и опухолевая инвазия серозной оболочки желудка и адпентпцпп пищевода.

В группе пациентов без лимфоднссекцнн, оперированных з первый период работы отделения, выживаемость больных а сроки от I года до 5 лет среди 24 прослеженных больных выглядела следующим образом: I год пережили 19 из 24 (79,2%), 3 года - 5 ( 20,8%), 5 лег - 4 (16,7%).

80% больных с распространением опухолевой инфильтрации за пределы стенок пищевода и желудка и метастазами в лимфоузлы N2 и N3, не пережили 2-х летного срока наблюдения, в среднем они жили до 15-17 месяцев. У 4 больных, переживших 3 и 5 летний срок операции, опухолевая инвазия ограничивалась мышечным слоем, не было метастазов у 3-х, а у 1-го они локализовались в пределах группы N1.

Среди наблюдений, где выполнялись различные варианты лимфодиссекций ( таблица 2 ) 3-летняя выживаемость после стандартных лимфодиссекций составила 32,2% ( 10 ш 31 ), 5-летняя -!9,3%. После расширенных лимфодиссекций 3- летняя выживаемость составила 42,4% ( 14 из 33 ).

Таблица 2

Лнмфодиссекции и выживаемость больных

Вариант лУди ссек цик Ст аидартная л/диссекция Число б-х (64) 31 Сроки наблюдения, годы

1 (74,19±/,86%) 3 5

10 (32,26±8,4%) 6 (19,35±7,1%)

Расширенная л/днссек'ция 33 29 (87,88±5,68%) 14 (42,42±8,6%)

Тшпш образом, наш опыт выполнения операций у больных раком проксимального отдела желудка. осложненных кровотечением ( резектабельносп» 46,1%, 5-летняя выживаемость: 16,7% ' без лнмфодиссекции, 19,3% после стандартных лимфодиссекций ) показывает, что кровотечение не всегда является признаком запущенности опухолевого процесса. А показатель 3-летней выживаемости ( 42,4%) после расширенных лимфодиссекций демонстрирует, что хирургическое лечение ( комбинированные и расширенные операции с удалением регионарных лимфоколлекторов ) не только устраняет исгочник кровотечения, уточняет распространенность процесса;'но и улучшает показатели 3-летней выживаемости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА, ОСЛОЖНЕННОГО ОБРАЗОВАНИЕМ СЗИЩА

За период 1983 по 1993 гг. о торакальном отделении ОНЦ РАМН по поводу свищей у 25 больных раком пищевода были выполнены различные по объему и характеру хирургические вмешательства.

Возрасг оперированных от 23 до 53 лет, мужчин - 20, женщин - 5. У всех пациентов были распространенные формы рака пищевода: III стадия - у 13, IV стадия - у 12.

Сообщение свищей пищевода с трахеей или глазными бронхами имело место у 7 больных, со средостением - у 13, с плевральной полостью - у I, с нижней долей правого лепсого - у 3, с брюшной полостью - у I.

Экстирпация пищевода и операции типа Льюиса,Гзрлока выполнен:.! у 12 больных. Важным условием для принятия решения о резекции пищевода являлось относительно удовлетворительное состояние пациента.

Резекции пищевода у 10 больных была радикальными, у 2-х -паллиативными ( з одном случае из-за прорастания и оставления части опухоли на аорте, в другом случае из-за неуда темного опухолевого гшфильтрата карнны бифуркации трахеи).

Обьем выполненных операций представлен о таблице 3. По поводу пищеводно-легочного свища было выполнено 3 операции Льюиса с резехцней. нижней доли ( у I ), нижней лобзктомней ( у 2 ). В одном из этих случаев клиновидная резекция нижней доли легкого быля дополнена удалением прилежащего участка перикарда.

По поводу пищеводно-медиастинальных-езнщей было выполнено 7 резекций пищевода: операция Льюиса ( 5 ), Гэрлока ( I ), экстирпации пищевода ( I ). В 3 случаях из пяти операций Льюиса, вм шательства носили комбинированный характер.

По поводу пищеводного-бронхиального свища ( 1 больной ) выполнена комбинированная операция Льюиса с правосторонней пульмонэктомией (резецирован пораженный отдел пищевода . едином блоке с правым легким).

Таблица 3

Обьем операций у больных раком пищевода со свнщеобразованием

Обьем Характер свища

операций пищев,-бронх-п пищев.-легочный пнщев.-медиаст-й пищев,-" плевр-й

Льюиса - - 3 )

Лыоиса + плоек.рез. нижней доли, справа 1.

Лыоиса + нижняя л/эктомия справа 2

Лыоиса + рез.перик.+ клнн.рез.н/долн справа I

Льюиса + клин, резек н/долн справа + резех дяафрагыы+ енлеиэ кто мня I

Лыоиса + пульмонэктомня, справа 1

Гэрлока - - »

Экстирпация пищевода 1

ВСЕГО 1 3 7 1

По поводу перфорации опухоли пищевода в плевральную полость ( I больной ) была произведена экстренная операция Льюиса с санацией средостения и плевральной полости. Послеоперационный период осложнился эмпиемой плевры, медиастинитом, и больной умер от гнойной интоксикации.

Пробные и паллиативные вмешательства выполнены у 13 больных. Обходной пнщеподно-желудочный анастомоз сформирован у I больного с пшцеводно-медиастинальным свищом, различные варианты гастростом были выполнены у II пациентов ( в т.ч. в б случаях по поводу пищеводных свищей имеющих сообщение с трахеей или главными бронхами и у 5 - со средостением ).

25 б0Лй|ш!л, ОПСрприоипНЫл ПО ПСЬОДУ СрИЩбп При раке пищевода

осложнения после операции возникли у 14 (56%) человек, умерло 5 ( 20% к общему числу оперированных). Частота послеоперационных осложнений и их исходы в зависимости от вида операции представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота послеоперационных осложнений и их исходы в зависимости от характера операции

Характер операции Общее число оперир больных Осложнения Умерло

абс. % абс. %

Резехцин пищевода 12 8 66,67±14,21 3 25,00+13,06

Паллиатнэ-ые,пробные 13 6 46,15± 14,39 2 15,38+10,42

ВСЕГО 25 . 14 56,00±10,13 5 20,00+8,16

Послеоперационный период при резекциях пищевода (12) в 5 (41,7%) случаях осложнился пневмонией, в 3(25%) - эмпиемой плевры и

медкастинитом. Причиной эмпиемы и меднастнннта о одном случае явилась несостоятельность швов анастомоза. Умерло 3(25%), причиной смерти были гнойная интоксихация, легочно-сердечная недостаточность.

Осложнения при паллиативных вмешательствах( 13) были представлены: пневмонией (23,1%), кровотечением из распадающейся опухоли (7,7%), нагноением раны (7,7%), медиастинитом (7,7%). Причинами смерти у 2(15,4%) пациентов была абсцедирующая пневмония.

При анализе частоты послеоперационных осложнений г. причин летальности надо сказать,что они в определенной степени были связаны с глубокими нарушениями гомеостаза, обусловленные основным заболеванием и его осложнением ( свищом ), наличием сопутствующих заболеваний, объемом операции.

83,3% больных из числа прослеженных ( после резекций пищевода), не пережили 2-х летнего срока наблюдения, в среднем они жили 18 мес. Исключение составило одно наблюдение: больной после комбинированной операции Льюиса с нижней лобэктомней по поводу пищеводно-легочиого свища прожил мес. В одном случае после паллиативной резекции Лыоиса с оставлением части опухоли на аорте отмечался продолженный рост в ложе опухоли с развитием стеноза пищеводного соустья ( через 12 мес после операции ) на фоне прогрессчрования заболевания ц. счет метастазов в лимфоузлы средостения и забрюшинного пространства, больной прожил 15 мес. Еще у 1 больного, у которого была оставлена опухолевая инфильтрация бифуркации трахеи отмечалось прорастание правого ската караны со стенозом правого главного бронха. Периодически, в этой связи, проводилась лазерная реканализация правого главного бронха. Больной прожил 23 месяца и умер от прогрессирования заболевания.

Таким образом, наш опыт показывает целесообразность выполнения резекций пищевода по поводу рака, осложненного свищеобразованием, при услови • относительно удовлетворительного состояния больных. Только комбинированные . езекции с удалением пищевода, пораженного опухолью, и вовлеченных в опухолевый процесс органов предотвращают

ближайшие фатальные осложнения. Высокие показатели послеоперационной леталььости требуют концентрации этих больных в специализированных отделениях с большим опытом пищеводной хирургии и высоким уровнем анестезиологического и реанимационного обеспечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ

ПИЩЕВОДА- ПОСЛЕ НЕЭФФЕКТИВНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Анализируемую группу составили 95 больных, оперированных после неэффективной лучевой терапии по радикальной программе: в сроки до 3 месяцев после облучения - 30,. от 3 до б мес - 36. По поводу рецидива рака взято на операцию 29 пациентов: в сроки от 6 до 12 мес - 23, на 2-м году - 5, на 3-м -1.

Среди оперированных были 7 ■ мужчина и 24 женщины в возрасте от 26 до 66 лет.

У 90 больных (94,7%) опухоли имели строение эпидсрмоидного рака различной степени дифференцировки, у 4-х больных ( 4,2% ) установлен гселезистый р^к н у I больного ( !,!% ) - диморфный ( железисго-ппоскоклеточныН) рак.

В 45 наблюдениях отмечены эвдофитные и смешанные ( по 2Ь и 27 случаев соответственно ), в 40 - экзофитные формы рака пищевода.

Непременным условием при оценке возможности хирургического лечения было морфологическое подтверждение рецидива или продолженного роста рака пищевода.

• Все пчциенты перенесшие оперативные вмешательства по гююд,/ рака пищевода после неэффективной лучевой терапии была разделены на 2 группы. Основанием для разделения были различные методологические подходы к хирургическому лечению больных раком пищевода в клинике торакальной онкологии ОНЦ РАМН, в разные периоды (Г первый период с 1978 по 1989 год11, II - с (990 по 1943 гг).

До 1986 год;! операциями выбора при раке нижней и средней трети пищевода были операции Горека, резекция пищевода с одномоментной пластикой из больиюГ. кривизны желудки и операция мша Лыоиси.

Операции Гэрлока выполнялись больным, у которых проксимальная граница опухоли не распространялась выше надлиафрагмапьного сегмента пищевода. В дальнейшем по мере накопления опыта одномоментных операций и совершенствования хирургической техники предпочтение стало отдаваться операциям типа Льюиса и Гэрлока. Были расширены показания к операциям типа Гэрлока и при локализации рака в средней трети пищевода ( но не выше средней трети ретроперикардиального сегмента пищевода ), пищеводно-желудочный анастомоз формируется под дугой оорты.

Операция Добромыслова-Торека выполнена у 24 больных. Непосредственные результаты при многоэтапных операциях мы расценивали как сумму осложнений, возникших как на этапах экстирпации, так и на этапах пластики пищевода. На этапе . экстирпации пищевода послеоперационные осложнения возникли у 5(20,8%) больных, из них по 2 случая пневмонии и медиастинита; у 1 больного возникла расслаивающаяся аневризма аорты в зоне облучения. У трех последних больных (12,5%), несмотря на проводимую интенсивную консервативную терапию, осложнения закончились летальным исходом. У одного 13 2 больных возникновение медиастинита связано со вскрытием просвета пищевода в зоне опухоли во время операции.

Эзофагопластика не выполнена 4 больным в связи с прогрессированне« опухолевого процесса, они умерли в сроки от 4 до 12 мес.

На этапе эзофагопластики в 23,5% (у 4 из 17) наблюдений имели место осложнения в послеоперационном периоде: у 2(11,8%) больных возник некроз трансплантанта, у 2(11,8%) - несостоятельность пищеводного соустья на шее на завершающем этапе эзофагопластики. Умерло 2(11,8%) от гнойных осложнений, связанных с некрозом трансплантата.

Резекция пищевода с одномоментной эзофп'опластикон ашиперистапьтическим стеблем из большой кривизны желудка и формированием эзофагостомы и гнсфостомы на шее выполнена 4 больным. У одного больного имело место осложнение в виде недостаточности швов трансплантата и у 1 некроз его верхушечных

отделов. Эти осложнения связаны с недостаточным кровоснабжением желудочного стебля. От гнойных осложнений, обусловленных несостоятельностью швов трансплантата, умер I больной, у 3-х хирургическое лечение завершено успешным формированием шейного пищеводно-желудочного анастомоза.

Операция типа .Льюиса выполнена 28 больным. Среди общего количества больных, которым произведена операция типа Льюиса 26 получили лучевую терапию по радикальной программе ( СОД= 60-70 Грей), у двоих больных СОД составила 85 и 100 Грей. 4 больных дополнительно к лучевой- терапии получили предоперационную химиотерапию. 16 больным операция была выполнена через 1-3 месяца - по поводу остаточной опухоли, 6 больным - по поводу продолженного роста в сроки от 3 до 6 мес и 6 - по поводу рецидива опухоли спустя 6 и более месяцев после неэффективной лучевой терапии по радикальной программе.

У 13 (64,3%) из 28 больных была выполнена операция Лыоиса в типичном варианте, а у 10 (35,7%) операция носила комбинированный характер. Из 10 комбинированных операций 6 произведены в связи с врастанием или интимным спаянием опухоли пищевода с окружающими анатомическими структурами вследствие постлучевого фиброза, 2 - из-за повреждения капсулы селезенки при мобилизации желудка, что потребовало спленэктомин, 2 - из-за наличия солнтарных метастазов в левой доле печени, явившихся причиной ее резекции.

Наиболее часто интимное спаяние пищевода или врастание опухоли пищевода имело место с перикардом, легкими, меднастинальной плеврой, реже - с аортой, диафрагмой, грудным лимфатическим протоком. Нередко в опухолевый процесс были вовлечены несколько органов.

Осложнения после операции возникли у 10 из 28(35,7%) больных, умерли 4(14,3%) больных.

Первое место занимают легочг е осложнения в виде пневмоний, которые имели место в 6 случаях( ¿1,4%). У двоих больных они закончились летальным исходом.

Операция Гэрлока произведена 20 больным. Из общего числа больных, перенесших эти операции, у 4 онн предприняты в сроки от I года до 4 лет после завершения лучевой терапии по радикальной программе. Операция предпринята в связи с возникновением рецидива заболевания. По поводу остаточной опухоли после лучевой терапии рака пищевода по радикальной программе были оперированы 9 больных, но поводу продолженного роста - 7.

При этом у 12(60,0%) больных она произведена в типичном варианте, а у 8(40,0%) - в комбинированном ( в 6 из 3tnx 8 случаев - по причине врастания опухоли в соседние анатомические структуры ). Врастание опухоли пищевода в диафрагму отмечалось у 2 больных, в перикард • у 2-х и легкие - у 2-х. Травматическое повреждение капсулы селезенки при мобилизации желудка имело место в 2 наблюдениях.

После операции осложнения возникли у 5 из 20(25%) больных, умерло 2 (10%).

Операции были технически трудно выполнимы из-за выраженного постлучевого фиброза параэзофагеалыюй клетчатки и сращений между легким, плеврой и перикардом, которые были отмечены у 70 % больных.

Шунтирующие операции выполнены у 4 больных иерезектабсльным рр"ом пищевода после лучевой терапии по радикальной программе: в 3 случаях по поводу продолженного роста опухоли спустя 3-6 месяцев после проведенной неэффективной лучевой терапии, в одном случае по поводу рецидива рака ( через 7 месяцев). В одном случае обходной пищеводно-желудочный анастомоз был выполнен с использованием антнперистальтического стебля из большой кривизны желудка. Эта операция выполнена в первый период работы отделения. В остальных 3 случаях обходные нищеводно-желудочные анастомозы были выполнены целым желудком. Из 4 шунтирующих операций в одном случае желудочный, стебель был проведен загрудннно с^ формированием пишеводно-жслудочного соустья на nice. В остальных 3 случаях пищеводное соустье было сформировано в плевральных полостях, из них 2 -п правой и одно - в левой.

В послеоперационном периоде умер 1 больной из 4 ( 25%).ПричиноП смерти была абсцедирующая пневмония.

Исследование лимфогенного метастозировання у больных, перенесших ойерации типа Гэрлока и Лыоиса с различными вариантами лимфодиссекцнй позволило выявить, что рак пищевода, несмотря па проведенную лучевую терапию по радикальной программе, сохраняет высокую лнмфогениуго метастатическую активность ( поражение лимфоузлов обнаружено у 33 из 48(68,8%) больных).

В зависимости от объема хирургического вмешательства на путях лимфооттока, все оперированные пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 25 больных, лечившихся в клинике торакальной онкологии с 197Я по 59 году н перенесших, операции со стандартной лимфоднссекцней. Остальные 23 пациента, лечившиеся в период с 1990 по 93 годы, перенесли операции с расширенной абдоминальной и меднаетинпльной лимфоднссекцней. '

Увеличение обьема лимфодиссекцин не привело к увеличению показателей послеоперационной летальности (таблица 5). •

К моменту завершения нашего исследования мы имеем возможность оценить 3-х летние результаты расширенной лимфодиссехции при операциях типа Лыоиса и Гэрлока и сравнить их с аналогичными показателями при типичной лимфодиссекцин, которую выполняли в 1-й период хирургической деятельности.

Таким образом, у 95 больных, перенесших лучевую терапию по радикальной программе в СОД свыше 50 Грей резектабельность составила 80,0%. Послеоперационные осложнения возникли в 32,9% случаев и явились причиной смерти п 15,8% случаев.

После операции Торека, среди больных, завершивших все тгапы лечения, пережили 1 год - 73, 3% (II из 15), 3 года - 20,0% (3 из 15), 5 лет -13,3% ( 2 из 15).

Таблица 5

Непосредственные результаты операций типа Льюиса и Гэрлока при типичной и расширенной лимфодиссскции

Вариант лимфодиссекции Число больных Количество осложнений Умерло

Типичный 25 7(28,00±9,17%) 3(12,0016,63%)

Расширенный 23 8(34,78±10,15%) 3(13,0417,18%)

Всего 48 15(31,2516,69%) 6(12,5014,77%)

Малое число наблюдений не позволяет сделать категоричные выводы. Однако в целом можно сказать, что во всей группе больных отдаленные результаты после операции Торека не отличаются от аналогичных показателей при выполнении операций типа Лыоиса , Гэрлока н после резекции пищевода с одномоментной эзофагопластнкой в 1-м периоде хирургической деятельности.

В то же время существенным недостатком многоэтапного лечения является то, что 4(19,0%) из 21 больного, перенесшего операцию Добромыслова-Торека , не дожили до этапа эзофагопластикн ( все они умерли в течении года). С учетом многоэтапности хирургического лечения и низкого качества жизни этих 4 больных, умерших до года, целесообразность операции Добромыслова-Торека представляется сомнительной.

Проявления заболевания после операций типа Лыоиса в вэде возникновения метастазов диагностировано у 16 из 24 (66,7%) больных.

В первый период частота возникновения метает?308 составила 76,9% (10 из 13), во второй период этот показатель был равен 54,5% (6 из 11). Частота возникновения метастазов во второй перной по сравнению с первым уменьшилась на 22,4%.

За время динамического наблюдения метастазы после операции типа Гэрлока диагностированы у 11 из 18(61,1%.)- При этом, в червый период

показатель частоты выявленных метастазов составил 75% (6 из 8), во 2 и период он был равен 50% ( 5 из 10).

Показатели пыживаемости среди больных перенесших операцию типа Лыоиса и Гэрлоки с стандартной лимфодиссекцией былц следующие: I год пережили 72г?% (17 из 22), 3 года - 27,3%. (6 из 22), 1 лет - 18,2% (4 ш 22).(Таблица 6)

Таблица (>

Выживаемость после операций типа Льюиса и Гэрлока с различными вариантами лимфодиссекций

Вариант Число Пережили сроки наблюдения, годы

лнмфодиссекции больных 1 3 5

Типичный 22 72,7319,72% 27,2719,72% 18,18+3,42%

(16 из 22) (6 из 22) (4 из 22)

Расширенный 20 90,0016,68% 45,0111,41% - •

(18 из 20) (9 из 20)

Эти показатели отражают в основном лишь продолжительность жизни больных, оперированных в 1-й период хирургической 'деятельности ( с 1975 по 1988 гг.), так как больные, оперированные во*втор6м периоде к моменту завершения настоящего исследования еще не достигли 5-летнего срока наблюдения.

К моменту завершения нашего исследования мы имеем возможность оценить лишь 3-х летние результаты расширенной лнмфодиссекции при операциях типа Льюиса и Гэрлока: 3-х летняя выживаемость составила 45,0%.

Внедрение в клиническую практику расширенной меднастиналыюй и абдоминальной лнмфодиссекции при операциях, устраняющих угрозу возможных осложнений опухолевого процесса, позволяет не голы.«» уточнить распространенность поражения, но и улучшает показатели 3 летней выживаемости больных.

выводы

1. Клиническое течение рака проксимального отдела желудка, по нашим данным, осложнилось кровотечением у 28,7% больных, из них ирофузным - у 6,9%, скрытым - у 21,8%.

2. Наличие кровотечения из опухоли, в том числе и профузного, не инляется противопоказанием для выполнения расширенных и комбинированных операций, последние позволяют реально повысить радикальность и уточнить распространенность опухоли.

3. Выполнение радикальных операций ( в том числе и расширенно-комбинированных ) при наличии кровотечения из опухоли не увеличивает послеоперационную летальность и частоту послеоперационных осложнений.

4. Радикальные операции при раке проксимального отдела желудка, осложненном кровотечением, позволяют не только устранить источник кровотечения, но и реально улучшают отдаленные результаты лечения, но ¿воляя добиться 5- летней выживаемости у 19,3 % пациентов.

5. Возникновение пищеводного свища не является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению рака пищевода: показания к операции и ее объем определяются локализацией свища, тяжестью сопутствующих осложнений, состоянием больных и отсутствием о. даленных метастазов.

6. Комбинированные резекции у больных раком пищевода при наличии свища необходимо выполнять без разобщения .вовлеченных в поражение органов.

7. После неэффективной лучевой терапии рака пищевода ( по радикальной программе) без признаков нноперабилышети показано хирургическое лечение ( послеоперационная летальность 12,5%); предпочтительным является выполнение операций типа Льюиса и 1 эрлока.

8. Резекции пищевода у больных после неэффекжвнон лучевой терапии по поводу рака пищевода позволяют не только устранить угрозу возможных осложнении опухолевой) процесса, по и реально улучшают

отдаленные результаты лечения, позволяя добиться 5- лет. выживаемости у 18,2% пациентов.

9. Учитывая технические трудности выполнения этих операи.ч подобные хирургические вмешательства необходимо выполнять только и специализированных учреждениях, располагающих соответствую пи i" уровнем хирургического и реанимационного обеспечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ I. Распространенность рака пищевода у больных проживших 5 лет после операции. // Экологические проблемы злокачественных новообразований ( диагностика, лечение ), Актюбинск. Ю02, с.70-72. ( Соавторы-Матвиенко Ю.В., Тулгуов А.Е., Кальпенов И.С.).

2. Осложнения при хирургическом лечении рака пищевода и кардин. // Диагностика и лечение злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Караганда, 1993, с.22-23. ( Соавторы-Тулеуов А.Е., Курманов Д.Т., Сиджанов М.Ж., Жакупов З.Ж., Симбатов Т.К.).

3. Пути повышения эффективности хирургического лечения рака пищевода // Современные проблемы гастроэнтерологии: Материалы научной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Я.Д. Витебского / Тюменский медицинский институт. Курган, 1994, с. 122-124. ( Соавторы-Давыдов М.И., Умаров Ж.К., Кузьмичев В.А.).

4. Оценка эффективности предоперационной регионарной полихнмиотерапии у больных кардиоэзофагеальным раком. // Третий съезд онкологов и рентгенорадиологов Республики Казахстан, Алматы, 1994, с.129-132. (Соавторы - Давыдов М.И., Аллахвердян A.C., Перевощиков Л.Г., Стилидн И.С., Кузьмичев В.А.).

5. Эволюция хирургической тактики при резектабельном раке нижней трети пищевода. // Первый съезд онкологов Республики Узбекистан, Ташкент, 1994, с.19-20. ( Соавторы-Давыдов М.И., Ан Ф.Г., Кухаренко В.М., МатвиенкоЮ.В.).

6. Современные принципы лимфодиссекции у больных раком проксимального отдела желудка. Там же, с.21-22. ( Соавторы - Давыдов М.И., Германов А.Б., Стилиди И.С., Кузьмнчев В.А.).

7. Шунтирующие операции в хирургии нерезектабельного рака нижней фсти пищевода. Там же, с.23-24. ( Соавторы - Давыдов М.И., Ац Ф.Г., Кухаренко В.М., Матвиенко Ю.В.).

8. Сравнительная оценка операций типа Льюиса в хирургическом и комбинированном лечении рака нижней трети пищевода. // Вестник ОНЦ АМН России, прил., вып.2, 1994, с.59-65. ( Соавторы-Давыдов М.И., Ан Ф.Г., Баишева С.Х., Кухаренко В.М., Пирогов А.И.).

9. Возможности хирургического лечения больных раком пищевода после неэффективной лучевой терапии. // IX съезд онкологов Украины, Винница, 1995, с. 148-149. ( Германов А.Б., Стилиди И.С.).

10. Лимфодиссекция у больных раком проксимального отдела желудка. /7 Хирургия, 1995, 5, с.41-46. ( Соавторы - Давыдов М.И.. Германов А.Б., Стилиди И.С., Кузьмнчев В.А.).

11. Результаты хирургического лечения резектабельного рака нижней грети пищевода. // Здравоохранение Башкортостана, 1995, 6, с. 58-59. ( Соавторы-Давыдов М-И., Ан Ф.Г., Баишева С.Х., Кухаренко В.М.).

12. Возможности хирургического лечения у больных со свищами при раке пищевода. Там же, с.60-61. ( Соавторы - Давыдов М.И., Стилиди U.C., Германов А.Б., Ан Ф.Г.).

13. Результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка, осложненного кровотечением. Там же, с.62-63. ( Соавторы -Давыдов М.И., Германов А.Б., Лагошный А.Т.).

14. Результаты хирургического лечения больных раком пищевода после лучевой терапии по радикальной программе. II Тезисы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Калмыцкого республиканского онкологического диспансера. Элиста, 1996, с.92-94. ( Соавторы - Германов А.Б., Стилиди U.C.. Банмухамедов A.A.).

15. Результаты хирургического лечения больных со свищами при рак-пищевода. Там же, с.94-95. ( Соавторы - Давыдов M.W., СтилиднИ.С БаПмухамедоп Л.Л.).

' ' 16. Хирургические аспекты рака проксимального отдела желудка, осложненного кровотечением. Там же. с.95-97. (Соавторы - Даныдш, М.И., Германов A.B., 'Лагошный А.Т., Баймухамедов A.A., Макншч. А.К., Бейшембаев М.И.).

17. Обходные анастомозы при распространенном кнрдничзофаим ......

раке. Гам же, с.97-98. ( Соавторы - Давыдов М.И., Баймухамедов A.A., Кухареико В.М., Макншеп А.К., Бейшембаев М.И.).