Пути повышения эффективности и безопасности механической литотрипсии при холедохолитиазе

Василенко, Контстантин Викторович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути повышения эффективности и безопасности механической литотрипсии при холедохолитиазе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Василенко, Контстантин Викторович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Пути повышения эффективности и безопасности механической литотрипсии при холедохолитиазе

ВАСИЛЕНКО КОНСТАНТИН ВИКТОРОВИЧ

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЛИТОТРИПСИИ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ДПг 2011

МОСКВА-2011

4843714

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор В.И. Ревякин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор С.Г. Терещенко

доктор медицинских наук,

профессор Б.В. Болдин

Ведущая организация:

Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита состоится «.........».................................2011 года в......часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность исследования

Лечение больных - желчекаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, остается одной из приоритетных задач абдоминальной хирургии, учитывая, что данной патологией преимущественно страдают лица пожилого и старческого возраста, у которых течение основного заболевания усугубляет сопутствующая патология, повышая операционно-анестезиологический риск (Балалыкин А.С., 1989; Ревякин В.И. 1989; Хрусталева М.В. 1997; Луцевич Э.В., Уханов А.П., Семенов М.В 1999; Майстренко Н.А. 1999). В связи с этим на первый план выходят малоннвазивные методы лечения холедохолитиаза, в частности рентгенэндоскопические вмешательства, сочетающие в себе высокоточную диагностику эндоскопическую ретроградной панкреатохолангиографией (ЭРПХГ), а также эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), литоэкстракцию и внутрипротоковое разрушение камней.

Чаще других методов литотрипсии камней общего желчного протока после ЭПСТ используется механическая литотрипсия (MJ1T), в силу своей экономичности и сравнительно небольшого количества осложнений. Эффективность данного метода составляет 80-96% (ICotton РВ 1984; Cohello R; Teres J; Gines A et al.,1997). Количество неудач при выполнении механической литотрипсии составляет 4-20% {Chung SC; LiAK; LeongHT; Leung JW., 1991).

Основными причинами неудач механического разрушения камней являются анатомические особенности, патологические изменения желчных путей и большого дуоденального соска (БСДК), а также малоопытность специалистов (Дадаев Р.С., Б.В. Крапивин, 1997; Micon L.T., Graffis R.A., Turner WAV.-, 1995, Cipolletta L; Marmo R.,\991). Немаловажным фактором является недолговечность корзины литотрипторов, грубые деформации после первого применения, что ограничивает и даже исключает повторное использование. Так техническое несовершенство литотрипторов и их поломки во время эндоскопического вмешательства обуславливают до 10,8% неудач санации гепатикохоледоха (Shneider M.U. е. al. 1988)

В тоже время, частота осложнений, сопровождающих

механическую литотрипсию, по данным ряда авторов достигает 10% (Ревякин и соавт., 1998; Б.С. Брискин, П.В. Эктов,2003; Leese Т., et al 1985; Freeman M.L. et al., 1996).

Перечисленное позволяет считать актуальным исследование, направленное на повышение эффективности и безопасности механической литотрипсии.

Цель работы:

Улучшить результаты механической литотрипсии в лечении холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом путем разработки и внедрения литотриптора оригинальной конструкции.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику механический литотриптор оригинальной конструкции для повышения эффективности метода MJIT;

3. Провести анализ эффективности механического литотриптора оригинальной конструкции;

4. Провести анализ осложнений MJIT и разработать методы их предупреждения и устранения.

Научная новизна

В данной работе впервые проведен анализ результатов лечения холедохолитиаза с использованием механического внутрипротокового разрушения при рентгенэндоскопическом вмешательстве. Определены показания и противопоказания, основные причины неудач и осложнений сопровождающих метод. Предложено новое устройство, применение которого позволило сократить количество осложнений и увеличить количество успешных вмешательств. В конечном результате это способствует расширению показаний к использованию рентгенэндоскопического метода лечения холедохолитиаза.

Практическая значимость работы

Впервые предложено устройство, позволяющее, не прибегая к хирургическому вмешательству, устранить одно из распространенных осложнений сопровождающих рентгенэндоскопический метод лечения холедохолитиаза ущемление камня захваченного корзиной литоэкстрактора. Кроме того, применение устройства позволяет широко использовать литоэкстракцию конкрементов из просвета гепатикохоледоха, не опасаясь ущемления камня захваченного корзиной Дормиа.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику работы хирургических отделений 1 ГКБ им Н.И.Пирогова, г. Москва. Работа выполнена в клинике Кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ (директор клиники академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев), с 1978г. по 2009г.

По результатам исследования получен приоритет на изобретение заявка на патент РР № 2009.11.2943 от 08.04.09 года на литотриптор оригинальной конструкции.

Апробация работы

Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» (Санкт-Петербург 2010), «XIV Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии» (Москва 2010), совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, 1,2,3,4 хирургических отделений и отделения реанимации городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (Москва, 11 ноября 2010).

Публикации

По материалам проведенного исследования опубликовано пять печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы. Работы иллюстрирована 24 таблицами, 39 рисунками, 4 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 178 источников, в том числе 75 отечественных и 103 иностранных.

Положения, выносимые на защиту

1. Механичекая литотрипсия, выполняемая во время рентгенэкдоскопического вмешательства, является эффективным методом лечения холедохолитиаза.

2. Применение устройства оригинальной конструкции значительно повышает эффективность MJIT.

3. Осложнение литоэкстракции, ущемление камня захваченного корзиной Дормиа, может быть устранено во время рентгенэндоскопичекого вмешательства, путем применения предлагаемого устройства.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

С целью решения поставленных целей и задач был выполнен ретроспективный анализ историй болезни 1830 пациентов, находившихся в клинике хирургических болезней ГКБ№1 им. Н.ИЛирогова с 1978 по 2009г.г., которым было выполнено рентгенэндоскопическое вмешательство по поводу холедохолитиаза, из них у 406 выполнялись попытки механической литотрипсии. Среди них было 661 мужчина и 1169 женщины в возрасте от 17 до 99

лет, средний возраст 69 лет. Лица старше 65 лет составили 49 % (897

больных) (Таблица №1).

Таблица Л» 1 "Распределение больных по полу и возрасту"

Пол Возраст (г.г.) Всего

до 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 старше 80

Мужчины 29 58 80 83 155 134 122 661

Женщины 30 111 137 200 253 271 167 1169

Всего 59 169 217 283 408 405 289 1830

У всех больных за диагностическим этапом, при котором выявлялись камни желчных путей, следовала эндоскопическая папиллосфинктеротомия. После выполнения ЭПСТ выполнялись мероприятия, направленные на удаление конкрементов из желчных путей. Для этого применялась либо инструментальная экстракция, либо ожидание спонтанного отхождения камней и их фрагментов через сформированное холедоходуоденальное соустье. В ряде случаев использовалось сочетание обеих процедур. Инструментальную литоэкстракцию выполняли корзинкой Дормиа или корзиной механического литотриптора. При невозможности низведения конкремента в просвет ДПК, последний подлежал внутрипротоковой фрагментации корзиной механического литотриптора.

Выжидательная тактика РЭВ направленная на самостоятельное отхождение камней после эндоскопической папиллосфинктеротомии была успешной у 18,1% больных. Необходимость использования корзины Дормиа для экстракции камней из просвета желчных протоков возникла у 1093 пациентов (59,7%), причем в 34,8%

наблюдений была достигнута полная санация гепатикохоледоха. После низведения корзинкой Дормиа части дистально расположенных камней, зафиксирована спонтанная миграция оставшихся конкрементов (39,0%). В тоже время 406 больным было показано выполнение механической литотрипсии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ.

Показания к внутрипротоковой фрагментации камней внепеченочного желчного протока представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показания к механической литотрипсии.

Характер хдоледохолигиазз Единичный камень Множественный

желчных протоков холедохолитиаз Всего

Погашай к МЛТ (%) (%)

Несоответствие размеров камня размерам нижележащих отделов желчных путей 98 (49,7) 199(50,3) 297

Неблагоприятная форма камней для спонтанного отхождения и литоэкстракции 19(26) 54 (74) 73

Лигатурный холедохолитиаз 30 (83,3) 6(16,7) 36

всего 147 (36,2) 259(63,8) 406

Как видно из таблицы 2 основным показанием к выполнению механического разрушения камней, в 297 случаях (73,2 %), было несоответствие размеров камня, нижележащим отделам желчных путей либо размерам холедоходуоденального соустья, сформированного ранее при ЭГ1СТ. Также 36 (8,9%) пациентам литотрипсия конкрементов выполнялась при лигатурном характере холедохолитиаза и в 73 (18%) случаях необходимость в МЛТ возникла при неблагоприятной форме камней, которая препятствовала их литоэкстракции, а вероятность их самостоятельного отхождения была мала.

Рисунок 1. ЭРХГ, два ка.ння общего желчного протока, размером до 6мм. Демонстрирует показание к внутрипротоковой фрагментации конкрементов, несоответствие размеров камней, размерам терминального отдела холедоха.

Необходимо отметить, что чаще всего к внутрипротоковому разрушению камней прибегали, когда размер конкрементов был от 610мм, у 137 больных (46%). В тоже время в 31,2 % случаев литотрипсия выполнялась при размерах макролита более 10 мм., максимальный размер конкремента достигал 40 мм. В 67 случаях к механическому разрушению камней вынуждены были прибегнуть из-за несоответствия диаметра нижележащей порции холедоха, размерам камней, при этом размер камней был менее 5 мм.

Учитывая то, что большинство случаев МЛТ выполнялись при камнях от 6 мм. до 10 мм., то такой размер конкремента можно рассматривать как показание к литотрипсии, когда между краем камня и стенкой холедоха в нижележащих отделах нет зазора, что препятствует попыткам литоэкстракции (рис.1). При достаточном пространстве между ними, можно ожидать спонтанного отхождения конкремента в двенадцатиперстную кишку либо в сомнительных случаях необходимо прибегнуть к литоэкстракции. Результаты применения механической литотрипсии представлены в таблице 3.

Результат МЛТ количество больных(%) количество попыток

- литотрипсия с полной инструментальной литоэкстракцией 272 (67%) 278

- литотрипсия, инструментальная литоэкстракция, самостоятельное отхождение оставшейся части фрагментов камней 82 (20,2%) 196

неудачные попытки МЛТ 52 (12,8%) 52

всего 406 (100%) 526

Анализ таблицы 3 показывает, что метод показал свою эффективность у 354 пациентов (87,2%). Так 406 пациентам было предпринято 526 попыток механической литотрипсии, в 52 случаях которые были безуспешными при первом же применении механического литотриптора. Внутрипротоковым разрушением камней с полной инструментальной литоэкстракцией удалось достигнуть очищения гепатикохоледоха у 272 больных. В тоже время в 20,2% случаев после литотрипсии, удалось добиться частичного освобождения внепеченочных желчных протоков от камней, и выполнялась инструментальная литоэкстракция корзиной Дормиа, либо придерживались выжидательной тактики ведения больного, направленной на самостоятельное отхождение оставшихся частей фрагментов камней. Причины безуспешности метода рассмотрены в

таблице 4.

Таблица 4. Причины неудач полной санации холедоха.

Причина неудачи механической литотрипсии Количество случаев

Множественный холедохолитиаз 20

Перихоледохиит 14

Стриктура гепатикохоледоха 5

Ущемление камня захваченного корзиной литоэкстрактора 5

С-м Мириззи 2 формы 4

Отсутствие корзины необходимой конструкции 4

Всего 52

Как следует из таблицы 4, причинами ограничивающим

возможности метода РЭВ были в 5 случаях стриктуры холедоха, когда не удалось провести усиленную корзину Дормиа в «область интереса» литотрипсии. Также как и у 4-х больных при синдроме Мириззи второй формы, с патологическим соустьем между желчным пузырем и холедохом в просвете желчных протоков был диагностирован фиксированный частично вышедший в просвет холедоха крупный конкремент. Осложнение литоэкстракции, ущемление камня захваченного в корзине Дормиа было причиной вынужденного отказа от РЭВ у 5 больных в период до появления опыта эндоскопического разрешения этого осложнения, что явилось

Рисунок 2,3. Литотриптор оригинальной конструкции.

показанием к экстренной хирургической операции на желчных протоках. В 38 случаях не было условий для адекватного расправления браншей корзины литотриптора, что наблюдалось при множественном холедохолитиазе, либо при перихоледохикте обусловленного большим размером одиночного камня.

Из них в 14 случаях с безуспешной стандартной литотрипсией, что было обусловлено конструктивными особенностями, имеющегося в наличии литотриптора было выполнено разрушение камней инструментом оригинальной конструкции (рисунок 2,3).

Предлагаемое устройство разработано в отделе рентгенэндоскопических исследований и эндохирургии НИИ клинической хирургии РГМУ совместно с Московским Институтом стали и сплавов в 2007 году. Стендовые испытания показали, что его

ручка может создавать усилие на браншах корзины до 200 кг\см и позволяет разрушить желчные камни любой плотности. Но стоит отметить, что сами бранши корзины литоэкстрактора способны выдержать усилие до 22 кг\см2, при превышении этих цифр происходит их разрушение, что и наблюдалось во время освобождения корзины Дормиа от захваченного камня у двух пациентов. Для разрушения армированной корзины литотриптора необходимо усилие равное 45 кг\см2, однако, большинство конкрементов фрагментируется и при меньшем давлении.

Устройство состоит из металлической оплетки и конструкции обеспечивающее усилие необходимое для разрушения камня, находящегося внутри корзины. Для выполнения фрагментации оригинальным литотриптором корзина литоэкстрактора, или литотриптора освобождалась от рукоятки. Тефлоновая или металлическая оболочки троса соединявшего рукоятку и корзину заменялись на укороченную металлическую оболочку, после чего трос фиксировался в зажиме. Вращением маховика по часовой стрелке обеспечивалось усилие, необходимое для фрагментации ущемленного камня, что контролировалось рентгенологически. Корзина в оплетке извлекалась, после чего выполнялась контрольная ЭРХГ

Предлагаемый литотриптор показал свою эффективность в условиях как множественного холедохолитиаза, так и в случаях единичных камней желчных протоков. Так при множественных конкрементах общего желчного протока новая методика литотрипсии

показала, что инструмент оказывает дозированную нагрузку на бранши корзины, не вызывая грубой их деформации, позволяя одной корзиной литоэкстрактора добиться полной санации желчных протоков путем неоднократного разрушения камней. В двух случаях понадобилось выполнение 3-х сеансов литотрипсии корзиной Дормиа, между которыми выполнялось назобилиарное дренирование. И у всех больных достигнута полная санация холедоха.

В тоже время в ходе инструментальной санации желчных протоков от конкрементов у 34 больных развилось осложнения сопровождающее литоэкстракцию, из них 18 случаев с усиленной корзиной литотриптора, ущемление камня захваченного корзиной Дормиа.

Основной причиной приведшей к ущемлению камня захваченного в корзину литоэкстрактора, в 25 случаях, явилось несоответствие размеров камня просвету желчных протоков, располагающихся ниже камня. У 6 больных размеры конкремента не соответствовали холедоходуоденальному соустью сформированному после эндоскопической папиллосфинктеротомии.

После того как осуществить низведение конкремента кз просвета гепатикохоледоха в двенадцатиперстную кишку не удалось, у 24 пациентов предпринимались попытки освобождения корзины Дормиа. Наиболее эффективным приемом в нашей практике является следующий: под рентгенологическим контролем литоэкстрактор перемещается в направлении печени пока корзина, с захваченным в нее камнем, не завелась в устье одного из долевых протоков. Затем,

не прекращая движения литоэкстрактора, предпринимаются усилия, направленные на раскрытие корзины, тем самым достигается эффект «выдавливания» камня из просвета корзины. В случае успеха вмешательство завершается назобилиарным дренированием, а в последующем эндоскопическим разрушением камня внутри протока.

Применение описанной выше манипуляции сопровождалось успехом у 16 пациентов из 24, т.е. в 67%. В то же время у 8 пациентов освободить корзину литоэкстрактора не удалось. Как показал анализ этих наблюдений, главная причина заключалась в потере возможности к раскрытию корзины Дормиа в результате внедрения ее браншей в структуру конкремента, либо было связано с разрушения тефлоновой оболочки литоэкстрактора. И то и другое являлось следствием приложения больших усилий направленных на извлечение конкремента в просвет двенадцатиперстной кишки. По нашему мнению аналогичная ситуация сложилась в трех наблюдения после того как применение механической литотрипсии успеха не имело из-за разрушения фиксируемой части инструмента.

Таким образом, после ЭПСТ, попыток литоэкстракции и литотрипсии в 1,8 % случаев наблюдается вклинение или ущемление во внепеченочном желчном протоке конкремента, захваченного в корзину Дормиа, что имеет все признаки осложнения, основным методом устранения которого до недавнего времени служило экстренное хирургическое вмешательство. В 1991 году нами произведена первая успешная попытка ликвидации этого осложнения путем применения механической литотрипсии. Еще одно столь же

успешное вмешательство было выполнено в 1998 году. Несмотря на удовлетворительный результат недостатки использования механической литотрипсии в подобных ситуациях были очевидны: значительные финансовые затраты, поскольку полностью выходили из строя литоэкстрактор и литотриптор; продолжительная рентгенологическая нагрузка и дискомфорт пациента. Поэтому в дальнейшем нами был предложен метод лишенный этих и некоторых других недостатков.

У 11 пациентов для устранения этого осложнения было применено оригинальное устройство. Литотриптор позволил в 9 случаях разрушить конкремент и тем самым разущемить корзину. У 1-го больного произошло разрушение только бранши корзины литотриптора, и еще у 1 больного понадобилось последующее назобилиарное дренирование и повторная попытка санации холедоха, спустя сутки.

Во всех 11 случаях была достигнута полная санация желчных путей от конкрементов. Осложнений при применении оригинального литотриптора не наблюдалось. Метод был эффективен как при использовании литотриптора через рабочий канал эндоскопа, так и при извлечении последнего, и позволило безоперационно эндоскопически извлечь ущемленный инструмент вне зависимости оттого, что разрушилось в результате его применения: бранша корзины или конкремент. Для оценки эффективности разрушения камней литотриптором предлагаемой конструкции все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 319 больных

находившихся на лечении в клиниках факультетской хирургии до 2007 года, камни у которых были фрагментированы стандартным литотриптором.

Во вторую группы выделены 87 пациентов рентгенэндоскопическое вмешательство, которым выполнялось после разработки предлагаемого устройства. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5. Результаты выполнения механической

литотрипсии.

М'руппы Сольных Группа I Группа II Всего %

Результату литотрипсии Стандартная литотрипсия (%) Стандартная литотрипсия (%) Из них с применением оригинального литотриптора (%%)

Полная санация енепечено чного желчного протока 287(90%) 81 (93%) 25 (30,9%) 368 (90,6%)

Бауспеш ные попытки 32 (10%) 6(7%) - 38 (9,4%)

всего 319 87 406

При рассмотрении таблицы 5 видно, что эффективность фрагментации камней в обеих группах различается незначительно (р> 0,05), но в 25 случаях механического разрушения камней желчных протоков стандартный метод литотрипсии во второй группе был

неэффективен, что явилось показанием к применению оригинального устройства. У всех пациентов добились полного разрушения конкрементов, тем самым, увеличив количество успешных внутрипротоковых фрагментаций на 30,9% (р<0,05), тем самым, увеличивая возможности рентгенэндоскопического вмешательства в лечении холедохолитиаза, путем расширения показаний к литоэкстракции.

В период накопления опыта лечения холедохолитиаза мы не обладали опытом эндоскопических методов разрешения ущемления камня захваченного в корзину Дормиа, методом лечения пациентов этой группы был хирургическим. И 5 пациентам была выполнена холецистэктомия, холедохотомия, удаление инородного тела холедоха, литоэкстракция, дренирование холедоха по Холстеду в 3 случаях и в 2 случаях по Керу, дренирование брюшной полости по Спасокукоцкому. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, все больные были выписаны с выздоровлением.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность стандартной механической литотрипсии, выполняемой по поводу холедохолитиаза, составила 87,2%, применение устройства предлагаемой конструкции повышает эффективность на 30,9%, и ведет к сокращению количества хирургических вмешательств, направленных на ликвидацию осложнений литоэкстракции.

2. У 2 % больных добиться полного освобождения желчных путей

от конкрементов не представляется возможным, что связано с особенностями строения билиарных протоков, количеством, величиной и локализацией конкрементов, несовершенством конструкции существующих моделей механических литотрипторов.

3. Наиболее распространенным осложнением, сопровождающим литоэкстракцию, является ущемление камня захваченного в корзину Дормиа, развитие которого обусловлено нарушением последовательности и техники литоэкстракции, и может быть разрешено во время рентгенэндоскопического вмешательства литотриптором оригинальной конструкции.

4. Главными причинами развития осложнений РЭВ на билиарной системе явились: неоправданное расширение показаний к литоэкстракции, технические погрешности, недостаточное применение новых технических приемов, отсутствие достаточного опыта в проведении подобных операций.

5. Несмотря на продолжающееся совершенствование конструкции, и форм механических литотрипторов, сохраняются случаи неполной санации желчных протоков от конкрементов, что обусловлено патологическими изменениями гепатикохоледоха, вызванными холедохолитиазом.

Практические рекомендации:

1. Применение литотриптора оригинальной конструкции значительно повышает эффективность и безопасность

механической литотрипсии и литоэкстракции, позволяя полностью избежать открытой операции на желчных протоках при ущемлении камня захваченного корзиной Дормиа.

2. Показанием для применения оригинального литотриптора является не только развившееся во время литоэкстракции осложнение, но и безуспешность попыток фрагментации конкрементов холедоха литотрипторами стандартной конструкции, что повышает эффективность механической литотрипсии.

3. Для предупреждения развития осложнений, связанных с применением рентгенэндоскопического вмешательства следует выполнять литоэкстракцию под рентгенологическим контролем, избегая плотного закрытия корзины Дормиа при литоэкстракции, предусматривая возможность освобождения бранш первой от конкремента в случаях угрозы ущемления захваченного камня.

4. Своевременная установка назобилиарного дренажа в холедохе после механической литотрипсии, при оставлении в просвете фрагментов камней с «неблагоприятной» формой, которая может затруднять их миграцию в двенадцатиперстную кишку, снижает вероятность развития послеоперационного холангита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Савельев B.C., Ревякин В.И., Прокушев B.C., Гринев C.B., Несходимов JI.A., Василенко К.В. 'Тактика лечения холедохолитиаза, осложненного желтухой, рентгенэндоскопическим метом" Материалы III Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная помощь», Москва, 22-25.05.2009 с. 209-210.

2. Ревякин В.И., Прокушев B.C., Гринев C.B., Василенко К.В. "Метод устранения осложнений, сопровождающих литоэкстракцию и литотрипешо" "Эндоскопическая хирургия", №6,2009 с. 14-16.

3. Василенко К.В. "Методы устранения вклинения корзины Дормиа в желчных протоках" Материалы конференции, «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии», Санкт-Петербург, 25.03.2010 с.79-80.

4. Ревякин В.И., Василенко К.В., Гринев С.В."Первый опыт применения механического литотриптора оригинальной конструкции" Материалы конференции «XIV Московский Международный

Конгресс по эндоскопической хирургии», Москва 04.2010 с. 65-66.

5. Ревякин В.И., Василенко К.В. «Методы устранения вклинения корзины Дормиа в желчных протоках» "Эндоскопическая хирургия", №4,2010 с. 30-33.

Подписано в печать:

28.03.2011

Заказ № 5236 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Василенко, Контстантин Викторович :: 2011 :: Москва

Список используемых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 .Введение.

1.2. Методы литотрипсии камней желчных протоков.

1.3. Причины неудач

1.4. Осложнения механической литотрипсии.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов обследования.

2.1 Характеристика обследованных больных.

2.2.Характеристика методов обследования.

Глава 3. Методы повышения эффективности механической литотрипсии (МЛТ).

3.1. Введение.

3.1.1. Показания к МЛТ и ее эффективность

3.1.2. Противопоказания

3.1.3. Результаты механической литотрипсии

3.1.4. Осложнения

3.1.5. Причины неудач

3.2. Метод повышения эффективности МЛТ

ГЛАВА 4. Осложнения механической литотрипсии при рентгенэндоскопических вмешательствах на желчном протоке.

4.1. Ущемление камня захваченного в корзину Дормиа при литоэкстракции.

4.2. Метод освобождения корзины литоэкстрактора, литотриггтора от камня путем смещения его в сторону долевых желчных протоков.

4.3. Метод механической литотрипсии камня в ущемленной корзине Дормиа.

4.4. Метод механической литотрипсии ущемленного камня в корзине Дормиа литотриптором оригинальной конструкции.

4.5. Профилактика осложнений механической литотрипсии.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Василенко, Контстантин Викторович, автореферат

Актуальность проблемы. Лечение больных желчекаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, остается одной из приоритетных задач общей хирургии, учитывая, что данной патологией страдают лица пожилого и старческого возраста, течение основного заболевания у которых осложняется сопутствующей патолологией, отягощая операционно-анестезиологический риск (Балалыкии А.С., 1989; Ревякин В.И. 1989; Хрусталева М.В. 1997; Луцевич Э.В., Уханов А.П., Семенов М.В 1999; Майстренко Н.А. 1999). В связи с этим на первый план выходят малоинвазивные методы лечения холедохолитиаза, в частности рентгенэндоскопические вмешательства, сочетающие в себе высокоточный метод диагностики ЭРПХГ и методы разрешения холедохолитиаза эндоскопическую паппилосфинктеротомию (ЭПСТ), литоэкстракцию и различные способы фрагментации камней.

Чаще других методов литотрипсии камней общего желчного протока после ЭПСТ используется механическая литотрипсия, в силу своей экономичности и сравнительно небольшого количества осложнений. Эффективность данного метода составляет 80-96% (Cotton РВ 1984; Cohello R; Teres J; Gines A et al., 1997). Количество неудач при выполнении механической литотрипсии составляет 4-20% (Chung SC; Li АК; Leong НТ; Leung JW., 1991).

Основными причинами неудач механического разрушения камней являются анатомические особенности, а также патологические изменения желчных путей и большого дуоденального соска (БСДК), ограниченность механических литотрипторов, малоопытность специалистов (Дадаев Р. С., Б.В. Крапивин, 1997; Мгсоп L.T., Graffis R.A., Turner W.W. , 1995, Cipolletta L; Marmo R., 1997). Техническое несовершенство литотрипторов и их поломки во время эндоскопического вмешательства обуславливают до 10,8% неудач санации гепатикохоледоха (Shneider M.U. е. al. 1988)

В тоже время, очевидно, что на успех разрешения холедохолитиаза при рентгенэндоскопических вмешательствах оказывает влияние частота осложнений, сопровождающих механическую литотрипсию и по данным ряда авторов достигает 10% {Ревякин и соавт., 1998; Б.С. Брискгш, П.В. Эктов,2003; Leese Т., et al 1985; Freeman M.L. et al., 1996).

Таким образом, актуальность проблемы повышения эффективности и безопасности механической литотрипсии обусловлена сохраняющимся несовершенством конструкции литотрипторов, ограниченностью их использования, а также наличием специфических осложнений сопровождающих рентгенэндоскопический метод лечения холедохолитиаза. Данные вопросы явились основанием для проведения нашего исследования, направленного на улучшение результатов лечения больных с указанной патологией.

Цель исследования: улучшить результаты механической литотрипсии в лечении холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом путем разработки и внедрения литотриптора оригинальной конструкции.

Задачи:

1. Изучить результаты лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику механический литотриптор оригинальной конструкции для повышения эффективности метода MJTT;

3. Провести анализ эффективности механического литотриптора оригинальной конструкции;

4. Провести анализ осложнений MJ1T и разработать методы их предупреждения и устранения.

В основу настоящей работы положен анализ результатов лечения 1830 больных холедохолитиазом, которым была выполнена эндоскопическая санация желчевыводящих протоков. В комплекс лечебных мероприятий входили ЭПСТ, литоэкстракция корзинкой Дормиа, механическая литотрипсия, назобилиарное дренирование, ретроградная холангиография через НБД и промывание холедоха через НБД. Выделена группа из 406 больных, которым было выполнено механическое разрушение камней желчных протоков. Оценена эффективность механической литотрипсии, проанализированы осложнения метода МЛТ. Разработан метод повышения эффективности фрагментации конкрементов и снижения количества осложнений механической литотрипсии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Механическая литотрипсия, выполняемая во время РЭВ, является эффективным методом лечения холедохолигиаза.

2. Применение литотриптора оригинальной конструкции значительно повышает эффективность МЛТ.

3. Осложнение литоэкстракции, ущемление камня захваченного корзиной Дормиа, может быть разрешено в 100% во время рентгенэндоскопичекого вмешательства, применяя литотриптор оригинальной конструкции.

Научная новизна:

В данной работе впервые проведен анализ результатов лечения холедохолигиаза механической литотрипсией во время рентгенэндоскопического вмешательства. Выполнен анализ эффективности метода, причины осложнений. Это позволило выделить основные принципы использования стандартных механических литотрипторов, их функциональные ограничения, определяющие неудачи полной санации желчных путей от камней, а также разработать инструмент оригинальной конструкции, который расширяет возможности метода МЛТ и позволяет снизить количество осложнений, сопровождающих механическое разрушение камней.

Практическая ценность:

Впервые разработан, научно обоснован и предложен специалистам оригинальный инструмент для механической литотрипсии. Оценены причины осложнений механической литотрипсии, предложены способы их предупреждения и метод разрешения уже развившегося осложнения, позволяющий избежать открытой операции на желчных путях, в наименее благоприятный для пациента период. В результате чего отпадает необходимость в хирургическом вмешательстве для устранения этого осложнения. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ фрагментации камней желчных протоков, расширяющий возможности рентгенэндоскопических вмешательств, как метода малоинвазивного лечения холедохолитиаза.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практику работы хирургических отделений 1 ГКБ им Н.И.Пирогова, г. Москва . Работа выполнена в клинике Кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ(директор клиники академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев), с 1978г. по 2009г.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований изложены в материалах:

1. Конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии»,

Санкт-Петербург, 03.2010.

2. «XIV Московского Международного

Конгресса по эндоскопической хирургии», Москва 04.2010.

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе варианты лечения холедохолитиаза внедрены в работу хирургических отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова г.Москвы.

Публикации. По материалам проведенного исследования опубликовано пять печатных работ

1."Тактика лечения холедохолитиаза, осложненного желтухой, рентгенэндосколическим метом" Савельев B.C., Ревякин В.И., Прокушев B.C., Гринев C.B., Несходимов Л.А., Василенко К.В. Материалы III Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная помощь», Москва, 22-25.05.2009.

2."Метод устранения осложнений, сопровождающих литоэкстракцию и литотрипсию" Ревякин В.И., Прокушев B.C., Гринев C.B., Василенко К.В. "Эндоскопическая хирургия", №6, 2009.

3."Методы устранения вклинения корзины Дормиа в желчных протоках" Василенко К.В., Материалы конференции, «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии», Санкт-Петербург, 25.03.2010.

4."Первый опыт применения механического литотриптора оригинальной конструкции" Ревякин В.И., Василенко К.В., Гринев C.B. Материалы конференции «XIV Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии», Москва 04.2010.

5. «Методы устранения вклинения корзины Дормиа в желчных протоках» В.И. Ревякин, К.В. Василенко "Эндоскопическая хирургия", №4, 2010.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав,

Заключение диссертационного исследования на тему "Пути повышения эффективности и безопасности механической литотрипсии при холедохолитиазе"

2. У 2 % больных добиться полного освобождения желчных путей от конкрементов не представляется возможным, что связано с особенностями строения билиарных протоков, количеством, величиной и локализацией конкрементов, несовершенством конструкции существующих моделей механических литотрипторов.

Практические рекомендации:

1. Применение литотриптора оригинальной конструкции значительно повышает эффективность и безопасность механической литотрипсии и литоэкстракции, позволяя полностью избежать открытой операции на желчных протоках при ущемлении камня захваченного корзиной Дормиа.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Василенко, Контстантин Викторович

1. Александров Б. А. Сравнительная оценка различных методов диагностики и хирургическая тактика при холедохолитиазе Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук; Москва 2007

2. Андрющенко В.П., Макар Д.А., Зелеигурова И.В. Диагностический алгоритм при постхолецистэктомическом синдроме // Клиническая хирургия. 1989.-№9.-с. 13-5.

3. Ашфаров A.A., Алиев С.А. Хирургическая тактика при калькулезпом холецистите, осложненном механической желтухой у больных различных возрастных групп // Вестник хирургии. — 1991. — № 5. — с. 32 — 34.

4. Базилевич Ф.В., Эндоскопическая холангиография.; автореф. Дисс канд. Мед. наук-М,1975.

5. Балалыкин A.C., Корнилов Ю.Л., Ревякин В.И. Эндоскопическая сфинктеротомия ампулы Фатерова соска при механической желтухе// Сов.медицина, 1979г., С45-48.

6. Балалыкин A.C. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.// Руководство по клинической эндоскопии М. 1985г. с 290-314.

7. Балалыкин A.C., Оно приев A.B., Балалыкин В.Д. и др. Эндоскопические принципы лечения сочетанных доброкачественных заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков // Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 1. - с. 4.

8. Балалыкин В.Д. Нетипичные способы эндоскопической папиллотомии. // Материалы 1. Межд. Науч.-практ. Конф. Врачей Дал Востока и Сибири. Южно-Сахалинск 1993г. С 32-34.

9. Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Соколов М.К. Эндоскопическая панкреатохолангиография.// Сов. Медицина—1976- с.36-39.

10. Благовидов Д.Ф., Вишневский В.А., Графская Н.Д., Назаренко H.A. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении осложнений желчнокаменной болезни. // Вест.хир —1980.-№1 .-с 19-23.

11. Благовидов Д. Ф., Тодуа Ф.И., Данилов М.В. Чрескожная чреспеченочная холангиография и гепатохолангиостомия под контролем компьютерной томографии // Советская медицина. 1986. - № 1. - с. 37 - 40.

12. Бобров O.E., Огородник П.В., Ачилов М.Т. Особенности инструментальной диагностики заболеваний органовгепатопанкреатодуоденальной зоны и больных с постхолецистэктомическим синдромом.// Врачебное дело. 1992. №3 С 54-58.

13. Болдгша Т.Б. Антеградная холецистохоледохоскопия при хирургических заболеваниях желчевыводящей системы. // Дисс.к.м.н., М., 1997

14. Борейко С.Б. Отключенный желчный пузырь по данным рентгенологического и ультразвукового исследований // Вестн. рентг. и рад. 1990.-№5-6.-с. 113.

15. Боровиков С.А., Осложнения желчнокаменной болезни, обусловленные большими камнями.//Хирургия 1984г., !!!-7, с.96-97

16. Будзинский A.A., Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при стенозе Фатерова соска и холедохолитиазе. // Автореф.дисс.канд.мед.наук М 1983.

17. Буянов В.М., Филимонов М.И., Ревякин В.И. и др. Дооперационная инструментальная диагностика механической желтухи // Вестн.хир., 1980. №1, с.23-30

18. Брестовицкий С.М., Расулов Э.Н., Шиндяйкииа Ю.А., Володин A.A. Лечение больных холедохолитиазом Сборник тезисов 12 Московского международного конгресса эндоскопической хирургии, Москва 2008

19. Б.С. Брискин, П.В. Эктов, А.Г. Карцев, А.Э. Иванов, Ю.Ф. Клименко Ретродуоденальные перфорации при эндоскопическом рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки Эндоскопическая хирургия №1 2003

20. Габриэль С.А. Эндоскопические чреспапиллярные методы диагностики и лечения холедохолитиаза.Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.Краснодар 2005

21. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В. Десятилетний опыт эндоскопического лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой. Новое в хирургии и эндоскопии. Часть 1. Новокузнецк, 1997, с.75-76

22. Дадаев P.C., Б.В. Крапивин, A.C. Балалыкин, A.C. Слесаренко, Д.В. Баранов, М.М. Атмурзаев. Эндоскопическая транспапиллярная механическая литотрипсия при холедохолитиазе. Эндоскопическая хирургия, 1997, 1:57-58

23. Муслов С.А.Обоснование и применение сверхэластичных литоэкстракгоров в комплексном лечении холангиолитиаза Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук; Москва 2008

24. Карпачев A.A., Прокофьева A.B. Малоинвазивные методы лечения "крупного" холедохолитиаза Белгородская областная клиническая больница им. Святителя Иоасафа "Успехи современного ествествознания", № 2 за 2007 год

25. Кузьмин KpymeifKiiü M. И., Солдатов А. И., Дегтерев Д. Б. Нестандартные и сложные ситуации в билиарной эндоскопии. Методическое пособие. Санкт - Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования Кафедра эндоскопии

26. Кулиш П.А., Мануйлов A.M., Лютое A.A. Самопризвольное отхождение камней при желчнокаменной болезни и способы их хирургической коррекции Сборник тезисов 12 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии,Москва 2008

27. Луцевич Э.В., Меграбян P.A. Назобилиарное дренирование и папиллосфинктеротомия в лечении заболеваний желчевыводящих путей. Всесоюзная научная конференция по оперативной эндоскопии пищеварительного тракта. Тезисы докладов, 1989, с. 85-86.

28. Луцевич Э.В., Уханов А.П., Семенов М.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, 1999 >, Москва.

29. Майстренко H.A., Нечай H.A., Еременко В. П. и соавт. Гепатобилиарная хирургия, 1999, с.20-25.

30. Мовчун A.A., Завенян З.С., Тимошин АД., Гарумов В.Г. Результаты повторных реконструктивных и восстановительных операций на желчных путях. Современные проблемы хирургии, Воркута, 1991 >, с. 8 10

31. Ю.А.Нестеренко, В.А. Бурова, Р.Ю.Тро}шн Возможности, ограничения и осложнения эндобилиарных вмешательств у. больных с холедохолитиазом. Сборник тезисов 12 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии,Москва 2008

32. Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Беляев В.В., Дейниченко А.Г. Осложнения после эндоскопических транпапиллярных вмешательств,Сборник тезисов 11 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии 2007

33. Ревякин В.И. Эндоскопические методы в диагностике и лечении осложнений желчекаменной болезни // Дисс. . д-ра мед. наук, М., 1989. — 307 с.

34. Ревякин В.И., Фролов C.B. Назобилиарное дренирование при холедохолитиазе и доброкачественных стриктурах холедоха. // Сов.мед. №8 С. 103-106.

35. Ревякин В.И., Василенко Ю.В., Грагценко С.А. Методы повышения эффективности эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии

36. Родионов В.В., Могучее В.М., Ревякин В.И., Фролов C.B. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Вестник хирургии. 1985. - № 3. - с. 39 - 44.

37. Родионов В.В., Могучее В.М., Плюснин В.Н., Ревякин В.PL, Родин О.В. О рецидивных и резидуальных камнях желчных протоков. // Вестн.хир.им.Грекова 1990 145(11) С37-40.

38. Родионов В.В., Могучее В.М., Родин О.В. Дооперационная инструментальная диагностика послеоперационного холедохолитиаза. // Хир. 1995г, №1, С.31-33

39. РозенгитраухЛ.С., ГренковГ.И., Гасъмаев В.К., РозиковЮ.М. Комплексное исследование желчных путей при при желтухе. // Вестн.рентг.радиол. 1981г.-№6-с 33-39.

40. Розиков Ю.М., Сотников В.Н., Матвеев В.И., Ерохин П.Г. Значение эндоскопии в уточнении диагноза при постхолецистэктомическом синдроме // Хирургия. 1983. - № 8. - с. 58 - 60.

41. Савельев B.C., Филимонов М.И., Балалыкин A.C., Ревякин В.И. ретрофадная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия при желтухе механического характера. // Вестник хирургии. 1980. - № 10. - с. 8 - 10.

42. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Диагностическая и лечебная эндоскопия при механической желтухе. //Хир. 1981. №1, с.3-7.

43. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии.//М.едицина ,1985г. 543с.

44. Савельев B.C., Балалыкин A.C. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в хирургической клинике. // Хир.-1987г.-№3, с35-40.

45. A.A. Стукало, Е.Е. Раденко Факторы риска осложнений рентгенэндоскопических вмешательств на дуоденопанкреатобилиарной зоне. Материалы 1 Съезда врачей эндоскопистов Украины Киев 2000

46. В.П.Сажин, В.М.Васильев,С.В.Грыженко Осложнения эндоскопических транспапиллярных методов на этапах диагностики и лечения механической желтухи. Сборник тезисов 11 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии Москва 2007

47. Савченко И.П., Павленко С.Г., Славинский В.Г. Лечение больных с постхолецистэктомическим синдромом эндоскопическимим методами // Клиническая медицина 1997 - 75. - № 8. - с. 48 - 50.

48. Семенов В.В., Стану лис А. И. Выбор метода премедикации при проведении ретроградного контрастирования желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы.//Сб.тез.докл. Результаты экспериментальных и клинических исследований.-М, 1976, С171-173.

49. Семин М.Д. Трудности ретроградной эндоскопической панкреатохолангиографии.// Клиническая медицина ,1978, №6, С95-99.

50. Семин М.Д. Эффективность исследования желчных и панкреатических протоков методом эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.// 1 Всесоюзн. Симпозиум по гастроинтестинальной эндоскопии (тез.докл), Рига, 1980г., С160-162.

51. Семенов Д.Ю. Эндовидеохирургия в комплексном лечении желчнокаменной болезни // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 1996. -18 с.

52. Синев Ю.В., Голубев A.C., Волков C.B. Эндоскопическая папиллосфинкгеротомия при остром панкреатите. //Хир.-1988-№9-с.8-11.

53. Содоков В.М. Изменения двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите./клинико-эндоскопическое исследование// Автореф.дисс.к.м.н., М., 1979, 17с,

54. Соколов JT.K, Саврасов В.М., Терновой С.К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.//М.Медицина, 1987, 279с.

55. Стану лис А.И., Попов Ю.Л. Ретроградное контрастирование желчевыводящих путей через фибродуоденоскоп.// Результаты экспреиментальнных и клинических исследований. Киев. 1976. С193-194.

56. Станулис А.И. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография в хирургической практике.//Автореф.канд.мед.наук.-М., 1976

57. Струсский Л.П. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография в диагностике заболеваний панкреатобилиарной системы.//Автореф.дисс.к.м.н., Ташкент, 1986.

58. Р.Ю. Тронин Прогнозирование риска и пути профилактики осложнений дуоденоскопических танспапиллярных манипуляций Сборник тезисов 10 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии Москва 2006

59. Фролов C.B. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия в диагностике и лечении холангита. // Автореф.дисс.к.м.н. М. 1992. С. 13-17

60. М.Хаджибаев, Ф.Б.Алиджанов, М.А.Хашимов Выбор метода завршения эндоскопической папиллосфинктеротомии при лечении механической желтухи. Сборник тезисов 12 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии Москва 2008

61. Халилов Ш.А., Ходаибаев M., Эргашев Ш.К. Гастродуоденоскопия при поражении желчевыводящих путей.// Хирургия, 1983, №1, С52-53.

62. Хрусталева М.В. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи. // Анналы НЦХ РАМН 1997;6:39-42.

63. Хрусталева М.В. Эндоскопическое дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи // Хирургия — 1998. №6, с. 85-87.

64. Хрусталева М.В Оперативная эндоскопия заболеваний внепече-ночных желчных путей // Дисс. . докт. мед. наук. Москва. 2004. 294.

65. Хрусталева М.В., Крендалъ А.П. Технические аспекты эндоскопических транспапиллярных вмешательств при патологии панкреато-билиарной зоны. // Анналы НЦХ РАМН 1997; 6: 29-38.

66. В.В.Хрячков, Ю.Н.Федосов,В.Г.Шумилов Ранняя диагностика и лечение осложнений, связанных с проведением эндоскопических исследований и вмешательств Материалы 10 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва 2006

67. Шалимов С.А., Земское B.C., Семин М.Д. Антеградпая и ретроградная холангиография в диагностике непроходимости желчевыводящих протоков.//Клин.хирургия, 1984 №9.

68. Шалимов A.A., Шпалтак A.C., Шалимов С.А., Семин М.Д., Сова А.Н. Диагностическая ценность чреспапиллярной эндоскопической холангиопанкреатографии // Вестник хирургии — 1986 № 1. - с.48 - 52.

69. Шалилюв A.A., Лифшиц Ю.З., Огородник П.В. и др. Прогнозирование обратимости изменений желчных протоков и выбор тактики хирургического лечения больных холедохолитиазом // Клиническая хирургия. 1990. -№ 11.-с. 11 - 13.

70. Шалимов A.A., Шалимов С.А, Ничитайло М.Е., Домаиский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей — Киев: Здоровье, 1993, 508 с.

71. Adamek Н.Е., Albert J., Breer Н., Weitz M., Shilling D., Riemann J.F., Pancreatic cancer detection with MRCP and ERCP: a prospective controlled study.//Lancet 2000/Jul 15;356 (9225): 190-3.

72. Adler J., Glasbrenner В., Schwarz M., PreclikJ., Beger H.G., Prospective comparison of endoscopic ultrasound and ERCP in the preoperative assessment of masses in the pancreatic head. Dig Surg. 2000; 17(5) : 468-74.

73. A ins lie W, Reed J, Larvin M, McMahon MJ. Successful laparoscopic rescue of an impacted lithotriptor basket from the common bile duct. Endoscopy 2000; 32: S34

74. Anacker H,. Wess H.D., Wissner W. Die bedentung der transduodenalen endoscopishen Pancreatografie.WDeutsch Med. Wschr/ 1974/ bd96/ 1764-1765.

75. Armengol Miro J.R. Endoscopic Sphincterotomy. // Blackwell scient.publ. Oxford 1990. 54-60.

76. Arslan A., Geltung GT., Viktil E., Abdelnoor M., Osnes M., Pancreaticobiliary diseases/ Comparison of 2D single-shot turbo spin-echo MR cholangiopancreatography with endoscopic cholangiopancreatographyA Acta Radiol.2000 Nov; 41(6): 621-6.

77. Assouline Y, Liquuory C., Ink O., Fkitcsh J., Choury A.D. Current results of endoscopic sphincterotomy for lithiasis of the common bile duct. // Gastroent.Clin.Biol. 1993. 17(4).251-8.

78. Adamek HE, Schneider AR, Adamek MU, et al. Treatment of difficult intrahepatic stones by using extracorporeal and intracorporeal lithotripsy techniques: 10 years' experience in 55 patients. Scand J Gastroenterol. 1999;34:1 157-61. PubMed.

79. AlponatA, Kum CK, Rajnakova A, Koh BC, Goh PM Predictive factors for synchronous common bile duct stones in patients with choledocholithiasis. Surg Endosc 1997 11: 928-982

80. S. Bataga ERCP: A challenging methodFalk Symposium 152 Endoscopy 2006 -May 4-5, 2006 Berlin

81. Bergman J., Huibregtse K. Endoscopic sphicterotomy and stone extraction. Seminars in laparoscopic surgeiy, 1995, V2 (2): 140-150

82. Binmoeller KF, Schafer TW. Endoscopic management of bile duct stones. J Clin Gastroenterol. 2001 Feb;32(2):106-18.

83. Binmoeller KF; Soehendra N; Thonke F; Bruckner M. Treatment of difficult bile duct stones using mechanical, electrohydraulic and extracorporeal shock wave lithotripsy. Endoscopy 1993 Mar;25(3):201-6 >

84. Caluag MCB, Ho KY. Endoscopic Retrieval of an Impacted Trapezoid Basket Endoscopy 2005; 37

85. Cairns SR, Dias L, Cotton PB, Salmon PR, Rüssel RCG Additional endoscopic procedures instead of urgent surgery for retained common bile duct stones. Gut 30: 535-540

86. Chang Wen-Hsiung, Cheng-Hsin Chu, Tsang-En Wang, Ming-Jen Chen, Ching-Chung Lin Outcome of simple use of mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones World J Gastroenterol 2005 January 28 ;ll(4):593-596

87. Chung S., Leung J., Leong H. et al.: Endoscopic extraction of large com-mon bile duct stones using a mechanical lithotripsy basket. Gastrointestinal Endoscopy 1991 ;37: A 252

88. Chung SC; IJ AK; Leong HT; Leung JW Mechanical lithotripsy of large common bile duct stones using a basket. Br J Surg 1991 Dec;78( 12): 1448-50

89. Cid JA, Lobo DN. Impacted biliary basket. Gastrointest Endosc. 2005;61:110-1

90. Cipolletta L; Marmo R; Mutignani M; Piscopo R ; Rotondano G; Bianco MA; Costamagna G Endoscopic mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones. Br J Surg 1997 Oct; 84(10): 1407-9

91. Classen N, DemlingL. Endoskopische Sphinkterotomie der Papilla Vateri und Steinextraktion aus dem Ductus choledochus. Dtsch Med Wschr 1974;99:496-7.

92. Classen M.,Hagenmuller F., Knyrim K.: Giant bile duct stones nonsurgical treatment.Endoscopy 1988; 20 :21-26

93. Cohello R; Teres J; Gines A; Mondelo F; Liach J Guevara MC; Bordas JM Mechanical lithotripsy during retrograde cholangiography in choledocholithiasis untreatable by conventional endoscopic sphincterotomy. Gastroenterol Hepatol 1997 Mar; 20(3): 124-7

94. Costamagna G. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy, 2000; 32: 209-216

95. Cotton PB. Endoscopic management of bile duct stones; (apples and oranges). Gut. 1984;25:587-97

96. Cotton PB. Non-operative removal of bile duct stones by duodenoscopic sphincterotomy. Br J Surg. 1980;67:1-5.

97. Cotton P.B., Masson R.R. Burney P.G.L. Trans-nasal bile duct catheterisation after endoscopic sphincterotomy: a method for biliary drainage, perfusion and sequential cholangiography. Cut. 1979; 20: 286-287.

98. Cotton P.B., Kozarek R.A., Schapiro R.H. et al.: Endoscopic laser lithotripsy of large bile duct stones. Gastroenterology 1990; 99:1128 — 1133

99. Cotton P.B., Lehman G., Vennes G. Endoscopic sphicterotomy, complications and their management: An attempt at consensus. Gastrointest. Endoscopy 1991; 37: 383-393

100. Davidson BR, Neoptolemos JP, Carr-LockeDL (1988) Endoscopic sphincterotomy for common bile duct calculi in patients with gallbladder in situ considered unfit for surgery. Gut 29: 114-120

101. Demling L., Seuberth K., Riemann J.F.: A mechanical lithotripter. Endoscopy 1982; 14:100

102. Dhir V, Wagle SD, Gopalakrishnan G.Removal of impacted basket during endoscopic papillotomy: a novel method usingprecut papillotome. Indian J Gastroenterol. 1996 Oct; 15(4): 150.

103. Draganov P, Cunningham JT. Novel "through-the-endoscope" technique for removing biliary stones trapped in a retrieval basket. Endoscopy. 2002;34:176

104. El-Ebidy GK, El-Shobari M, Kandiel T, El-Sharka\vy A, Salah T, Hamdy E CBD stones management: predictors of ERCP outcome

105. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996; 335: 909-918

106. Foutch PG. Endoscopic management of large common duct stones. Am J Gastroenterol 1991; 86: 1561-5.

107. Frimberger E., Weingart J., Kuhner W., Oltenjann R. Eingeklemmter papillenstein: Mechaniche lithotripsie moglich. Dtsch. Med. Wschr.,1983, VI08: 38

108. Garci'a-Cano Lizcano J, Gonza' lez Marti'n J A , Pe'rez Sola A,Morillas Arin~ o MJ (2002) Success rate of complete extraction of common bile duct stones at first endoscopy attempt. Rev EspEnferm Dig 94: 346-350

109. GargPK, Tandon RK, Ahuja V, Makharia GK, Batra Y. Predictors of unsuccessful mechanical lithotripsy and endoscopic clearance of large bile duct stones. Gastrointest Endosc. 2004;59:601-5.

110. Halfhide BC, Boeve ER, Lameris JS. Percutaneous release of Dormia baskets impacted in the common bile duct. Endoscopy. 1997 Jan;29(l):48

111. Hamy A, Hennekinne S, Pessaux P, Lada P, Randriamananjo S,Lermite E, Boyer J, Arhaud P (2003) Endoscopic sphincterotomyprior to laparoscopic cholecystectomy for the treatment of cholelithiasis.Surg Endosc 17: 872-875

112. Hintze RE; Veltzke W; Adler A. Outcome of mechanical lithotripsy of bile duct stones in an unselected series of 704 patients. Hepatogastrocnterology 1996 May-Jun;43(9):473-6

113. Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Ramani NV, Abou-Rebyeh IT. Management of traction wire fracture complicating mechanical basket lithotripsy. Endoscopy. 1997;29:883-5.

114. Hixon LJ, Fennerty MB, Jaffer PE et al. Peroral cholangioscopy whith itracorporeal electrohydraulic lithotripsy for choledocholithiasis. Am J Gastroenterol . 1992; 87: 296-299:

115. Hochberger J, Bayer J, May A, et al. Laser lithotripsy of difficult bile duct stones: results in 60 patient using a rhodamine 6G dye laser whith optical stone tissue detection system. Gut 1998; 43:823-829:

116. Hochberger J, Tex S, Maiss J, Hahn EG. Management of difficult common bile duct stones. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2003;13:623-34.

117. Jakobs R; Riemann JF; Martin WR; Benz C; Kromer M Maier M; Adamek HE± Fluoroscopically guided laser lithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for retained bile duct stones: a prospective randomised study. Gut 1997 May;40(5):678-82

118. Kawai K., Akasaka Y., Murakami M. et al.\ Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater Gastrointest. Endosc., 1974; 20:148

119. Koch H., Roesh W., Walz U.: Endoscopic lithotripsy in the common bile duct. Gastrointest. Endosc.,1987, V 26:16 -18

120. Kratzer W, Mason RA, Grammer S, Preclik G, Beckh K, Adler G. Difficult bile duct stone recurrence after endoscopy and extracorporeal Shockwave lithotripsy. Hepatogastroenterology. 1998 Jul-Aug;45(22):910-6.

121. Lamazza A., Tofi A., Bolognese A. et al. Effects of pinaverium bromide in premedication of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and on motor activity of the sphincter of Oddi. Curr. Med. Res. Opin., 1986, 10: 280284

122. Lee SH, Park JK, Yoon WJ, et al. How to predict the outcome of endoscopic mechanical lithotripsy in patients with difficult bile duct stones? Scand J Gastroenterol. 2007;42:1006-10

123. Leese T, Neoptolemos JP, Can-Locke DL. Successes, failures, early complications and their management following endoscopic sphincterotomy: Results in 394 consecutive patients from a single center. Br J Surgery 1985 ; 75 : 215-9.

124. Lein-Ray Mo, Kuo-Kuan Chang, Chun-Hsiang Wang I, Man-Pun Yau, Ta-Ming Yang Preoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of patientswith cholecystocholedocholithiasis J Hepatobiliary Pancreat Surg (2002) 9:191-195

125. Leung J.W.C., ChungS.C.C.: Electrohydraulic lithotripsy with peroral choledochoscopy. Br.med.J. 1989; 299:595 -59

126. Liguory C.L., Bonnel D., Canard J.M.: Intracorporeal electrohydraulic shock-wave lithotripsy of common bile duct stones: preliminary results. Endoscopy 1987; 17: 237-240

127. Lomanto D, Fiocca F, Nardovino M, Grasso E, Lezoche E, Zarba Meli E, Paganini A, Speranza V. ESWL experience in the therapy of difficult bile duct stones. Dig Dis Sci. 1996 Dec;41(12):2397-403.

128. Macedo G. ESWL and endoscopy for impacted Dormia basket: glimmer twins for nonrolling bile duct stones Am J Gastroenterol. 1998 Feb;93(2):284.

129. Manouras A et al. Endoscope Entrapment in the Choledochal Duct During ERC for Choledocholithiasis Endoscopy 2005; 37: 785

130. Maple JT, Baron TH. Biliary-basket impaction complicated by in vivo traction-wire fracture: Report of a novel management approach. Gastrointest Endosc. 2006;64:1031-3.

131. Matsushita M, Takakuwa H, Matsubayashi Y, et al. Through-the-endoscope technique for retrieval of impacted biliary baskets with trapped stones. Am J Gastroenterol. 2004;99:1198-9

132. Merrett M, Desmond P.Removal of impacted endoscopic basket and stone from the common bile duct by extracorporeal shock waves. Endoscopy. 1990 Mar;22(2):92.

133. Modrzejewski A, Hamera T, Halczak M, Sledz M. Laparoscopic treatment of complications from endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Surg Endosc. 2002 Apr;16(4):715. Epub 2002 Feb 8.

134. Murakami A.; Kano A.; Kamiya R.; Saitoh Y. Usefulness of electro hydrouric lithotripsy for common bile duct and intraheptic bile duct stone Endoscopy. 1996 8:56.

135. Mustard R., McKenzie R., Jamieson C. et al. Surgical complications of endoscopic sphicterotomy. Can J Surg 1984 27: 215-217

136. Nakatsu T, Uchida N, Ogawa M, et al. Newly developed endotriptor for patients with basket impaction in the distal common bile duct. Endoscopy. 2006;38:433

137. Nuehaus B, Safrany L. Complications of endoscopic sphinecterotomy and their treatment. Endoscopy. 1981;13:197-9.

138. Neuhaus H, Hoffmann W, Classen M. Endoscopic laser lithotripsy with an automatic stone recognition system for basket impaction in the common bile duct. Endoscopy 1992;24: 596-9

139. Neuhaus H, Hoffmann W, Classen M. Endoscopic laser lithotripsy of bile duct stones with an automatic cut-out system upon tissue contact. Gastrointest. Endoscopy 1993; 39: 327A

140. Neuhaus H. Endoscopic and percutaneous treatment of difficult bile duct stones. Endoscopy. 2003 ;35:S31-4.

141. Ng EK, Lau JY, Chung SC, Li AK. Retrieval of an impacted mechanical lithotripsy basket. Endoscopy. 1997;29:128.

142. Palazzo L., Levy P., Bernades P. Usefulness of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of choledocholithiasis. Abdom Imaging, 1995, 21: 93-7

143. Payne WG, Norman JG, Pinkas H. Endoscopic basket impaction. Am Surg. 1995 May;61(5):464-7.

144. Plaisier PW, van Bimren HR, Nix GA, van der Hid RL, Bruining HA. Extracorporeal shock wave lithotripsy as a troubleshooter for a Dormia basket impacted in the common bile duct. Gastrointest Endosc. 1994 Mar-Apr;40(2 Pt l):259-60.

145. Prat F., Amouyal G., Amouyal P., et al. Prospective controlled study of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiography in patients with suspected common bile duct lithiasis. Lancet, 1996, 347: 75-9

146. Ranjeev P, Goh K. Retrieval of an impacted Dormia basket and stone in situ using a novel method. Gastrointest Endosc. 2000;51:504—6.

147. Sackmann M, Holl J, Sauter GH, Paidetzki J, von Ritter C, Paumgartner G. Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of bile duct stones resistant to endoscopic extraction. Gastrointest Endosc. 2001 Jan;53(l):27-32.

148. Sauter G, Sackmann M, Holl J, Pauletzki J, Sauerbruch T, Paumgartner G. Dormia baskets impacted in the bile duct: Release by extracorporeal shock-wave lithotripsy. Endoscopy. 1995;27:384-7.

149. Schmitt W; Ottenjann R; Wegerle W; von Sanden H. Peroral and transhepatic cholangioscopy. Human English Abstract

150. Schneider M.E., Matek W, Bauer R, Domschke W. Mechanical lithotripsy of bile duct stones in 209 patients: effect of technical advances. Endoscopy, 1988; 20: 248-253

151. Sharma SK, Larson KA, Adler Z, Goldfarb MA (2003) Role ofendoscopic retrograde cholangiopancreatography in the managementof suspected choledocholithiasis. Surg Endosc 17: 868-871

152. Shaw MJ; Vennes J A; Hutton SW; Potter T; Meier PB Freeman ML; Dorsher PJ; Moore JP; Mackie RD. Results of a multicenter trial using a mechanical lithotripter for the treatment of large bile duct stones. Am J Gastroenterol 1993 May;88(5):730-3

153. Sherman S., Gottlieb K., Lehman G.A. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy, 1994; 26: 93-112

154. Sheridan J, Williams TM, Yeung E, Ho CS, Thurston W. Percutaneous transhepatic management of an impacted endoscopic basket. Gastrointest Endosc. 1993;39:444-6

155. Shutz SM, Chinea C, Friedrichs P. Successful endoscopic removal of a severed, impacted Dormia basket. Am J Gastroenterol. 1997 Apr;92(4):679-81.

156. Sheen-Chen SM, ChouFF. Successful treatment of an impacted common bile duct stone with intraoperative choledochoscopic electrohydraulic lithotripsy. Endoscopy. 1992 Nov;24(9):793-5.

157. Slivka A., Carr-Locke D.L. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy 1992; 24:100-119

158. Sivak MV., Jr Endoscopic management of bile duct stones. Am J Surg. 1989; 158:228^10

159. Seitz U, Bapaye A, Bohnacker S, Navarrete C, Maydeo A, Soehendra N. Advances in therapeutic endoscopic treatment of common bile duct stones. World J Surg. 1998;22:1133-44.

160. Staritz M., Ewe K., Meyer K.H.: Mechanical gallstone lithotripsy in the common bile duct in vitro and in vivo experience. Endoscopy 1983; 15:316 -318

161. Payne WG, Norman JG, Pinkas H. Endoscopic basket impaction. Am Surg. 1995 May;61(5):464-7.

162. Testoni PA. Preventing post-ERCP pancreatitis: Where are we?// 32 JOP. 2003 Jan; 4(l):22-32.

163. Taylor EW, Rajgopal U, Festekjian J. The efficacy of preoperative ERCP in the detection and clearance of choledocholithiasis.//JSLS 2000 apr-Jun;4(2):109-16.

164. Van Dam J., Sivak M.: Endoscopic mechanical lithotripsy of common bile duct stones. Gastrointest. Endosc. 1991; 37: A252

165. Van Dam J, Sivak MV., Jr Mechanical lithotripsy of large common bile duct stones. Cleve Clin J Med. 1993;60:38-42.

166. Vij JC; Govil A; Gulati RA; Rawal KK; Jain MEndoscopic management of large bile duct stones by mechanical lithotripsy. Indian J Gastroenterol 1995 Oct; 14(4): 122-3