Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Миниинвазивные операции и дистанционная литотрипсия в лечении больных холедохолитиазом в эндемическом очаге описторхоза

На правах рукописи

КОНОВАЛОВ Сергей Николаевич

МИНИИНВ АЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ И ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ В ЭНДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ ОПИСТОРХОЗА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава и МУЗ «Городская больница» г. Стрежевого Томской области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, / профессор

Тихонов Виктор Иванович

Бражникова Надежда Архиповна Мерзликин Николай Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирская государственная медицинская академия Росздрава

Защита диссертации состоится «......».....................2005 года в «.....» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г.Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050 г.Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «.....»........................2005 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Суханова Г. А.

jooe-r

iwf

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Лечение желчнокаменной болезни и её осложнений занимает одно из центральных мест среди многих проблем современной медицины. Холедохолитиаз в структуре желчнокаменной болезни встречается в 8,1-27,1% [Амосов А.Б., Дмитриев В.В. 2003; Ермолов A.C., Упырев A.B., Иванов П.А.2004]. По материалам Всемирного Союза хирургов, ежегодно в желчных протоках после операций, предпринимаемых по поводу желчнокаменной болезни, остаются незамеченными камни у 15 ООО больных, что составляет 3-14 % [Альперович Б.И.1990; Трофимова В.М., Нечай А.И. 1993; Il'chenko A.A., Bystrovskaia E.V. 2003]. Частота развития желтухи на почве закупорки желчных протоков камнями составляет 30-85% [Гальперин В.П., Лытхин М.И.1987; Каримов Ш.И., Ким В.Л., Юнусметов Ш.А. 2003].

Существующие традиционные тактические направления в этой области были и остаются - холедохолитотомия при открытых операциях н эндоскопические транспапиллярные вмешательства. Открытые хирургические вмешательства несут за собой высокую травматичность, имеют большой процент послеоперационных осложнений и длительный период реабилитации [Гальперин Э.И.1991; Ермолов A.C. 1989; Луцевич Э О. 2004] По данным этих авторов осложнения возникают в 3,7 - 37% случаев, а летальные исходы - от 12,3 до 21,0% случаев. Эндоскопические папиллосфинктеротомии с тракцией конкрементов чреваты неудачами в 14-26% случаев, а частота осложнений составляет от'0,4 до 15% [Панцырев Ю.М., Галингер Ю.И.1984; Балалыкин А.С.1985; Савельев B.C. 1985; Султанов С.А , Архипов А.А.2004; Эктов В.Н. 2004; Macadam R.C., Goodall R.J. 2004], а по другим данным - от 6,2 до 23,7 % [Лапшина К.В. 1997; Тарабрина В.И. 1997; Струков В.В. 1997; Столин А.В.2004; Costamagna G., Tringali А.,2002]. Эти же авторы к негативным сторонам эндоскопической папиллосфинктеротомии относят, прежде всего, разрушение сфинктерного аппарата большого дуоденального соска с последующим развитием тяжелых рефлкжс-xoj шх

заболеваний желчных протоков.

з

С конца 80-х годов широко и стремительно в практику общих хирургов вошли миниинвазивные хирургические вмешательства (эндоскопические операции и операции из минидоступа). В последние годы эволюция эндоскопической хирургии дала возможность применять эту технологию для лечения пациентов с холедохолитиазом. В связи с этим обрели право на жизнь новые подходы в лечении холедохолитиаза - лапароскопическая холедохолитотомия с дренированием или глухим швом холедоха [Кригср А.Г.1996; Мосягин В.М., Карпова Е.АД997; Сажин В.П. 1997; Феденко В.В. 1995; Кирикаиди С.Ф. 1995;ХодаковВ.В. 2004; Jacobs М. 1991; Petelin J. 1991; Boughey J.C., Nottingham J.M. 2003]. Но данный подход является высокотрудоемким и значительно увеличивает время оперативного вмешательства.

Другие авторы предлагают иные подходы к существующей проблеме -двух этапное лечение холедохолитиаза: лапароскопическая холецистэктомия и ЭПСТ с эвакуацией конкрементов [Андреев А.Л. 2001; Майоров Е.В. 1998; Затевахин И.И.1997; Нечитайло М.Е. 1998; Güila N., Patriti А. 2001; Laicatos L., Simon L. 2004]. В последние годы в литературе появились сообщения об успешном применении дистанционной литотрипсии с целью разрушения конкрементов билиарного тракта в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией [Гиберт Б.К.1998; Брискин Б.С.1997; Горенков А.И. 2001; Binmoeller K.F. 1993; Weber J. 1992].

Преимущества всех малоинвазивных методик по сравнению с открытой традиционной хирургией очевидны и заключаются в снижении послеоперационного болевого синдрома, уменьшении числа осложнений, минимальном риске оперативного вмешательства, хорошем косметическом эффекте, быстрой реабилитации больных. Отрицательными моментами служат: травматичность при проведении холедохотомии эндоскопическим доступом и риск возникновения после этого стриктур холедоха, а также разрушение сфинктерного и замыкательного аппарата Фатерова соска при эндоскопической папиллосфинктеротомии, что приводит к общеизвестным последствиям и осложнениям. Следовательно, необходим поиск новых альтернативных

подходов к решению проблемы холедохолитиаза в рамках миниинвазивных и современных технологий.

В данной работе рассмотрен и проанализирован подход к решению проблемы холедохолитиаза с применением миниинвазивного хирургического доступа к холедоху на первом этапе и экстакорпоральной дистанционной литотрипсии, санации протоков на втором этапе. Имеющиеся в литературе данные об использовании в лечении холедохолитиаза методов с применением дистанционной литотрипсии немногочисленны. Разработка и внедрение в клиническую практику методов с применением экстракорпоральной дистанционной литотрипсии является актуальной задачей современной хирургии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Установить общие закономерности в улучшении результатов лечения пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом с помощью двух этапного метода с применением миниинвазивного доступа к холедоху, его дренирования на первом этапе и экстракорпоральной дистанционной литотрипсии, санации протоков на втором этапе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту осложнений, неудовлетворительных результатов лечения больных холедохолитиазом с использованием традиционных методик.

2. Усовершенствовать методику выполнения лапароскопической холецистэктомии и дренирования холедоха.

3. Уточнить показания и противопоказания к дистанционной литотрипсии без разрушения запирательного аппарата дистального отдела холедоха у больных с конкрементами внепеченочных желчных протоков.

4. Разработать методику и тактические подходы к выполнению двухэтапного лечения холедохолитиаза.

5. Оценить возможность лечения данным методом у больных с холедохолитиазом в сочетании с описторхозной инвазией.

6. Оценить преимущества разработанного метода, критерии эффективности. Изучить неудачи, осложнения и отдаленные результаты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые разработан такой алгоритм диагностических методик и лечебных миниинвазивных операций в сочетании с дистанционной билиарной литотрипсией, позволяющий устранить холедохолитиаз у больных с желчнокаменной болезнью. Предложен наиболее рациональный подход к лапароскопической холсцистэктомии и дренированию холедоха у больных с явлениями печеночной недостаточности на фоне холедохолитиаза и с тяжелой сопутствующей патологией. С целью создания максимальной безопасности для пациентов с высоким операционным и анестезиологическим риском при лапароскопическом доступе к холедоху разработан ряд мероприятий: методика дренирования и фиксация дренажа холедоха, конструкция и методика применения лапаролифта, применение препарата «Тахокомб» на первом этапе. Установлены показания, разработаны особенности методики проведения экстракорпоральной дистанционной литотрипсии под рентгенотелевизионным контролем и ведения пациентов в период элиминации осколков конкрементов. Изучены причины возможных неудач и осложнений в лечении холедохолитиаза с применением предлагаемого метода. Определена возможность и преимущество применения предложенной технологии лечения у больных с холедохолитиазом в сочетании с описторхозным поражением желчевыводящей системы без дополнительных патоморфологических изменений желчных протоков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработаны тактические и методологические принципы комплексного лечения больных холедохолитиазом с использованием миниинвазивных хирургических операций на первом этапе с дифференцированным доступом к холедоху и дистанционной литотрипсии на втором этапе, соблюдение которых обеспечивает высокую эффективность лечения. Доказано, что имеется возможность максимально снизить опасность возникновения каких-либо осложнений при проведении лапароскопических операций на первом этапе и тем самым дать возможность применения безопасного и высокоэффективного метода - экстракорпоральной дистанционной литотрипсии у пациентов с высоким операционным и анестезиологическим риском. Использование такого подхода дает возможность

избежать высокотравматичных, с высокой степенью опасности открытых операций на желчных протоках, а также отказаться от проведения эндоскопической пашишосфинктеротомии и тем самым предотвратить нарушение анатомической и функциональной целостности запирательного аппарата терминального отдела холедоха и сохранить автономность бшшарной системы. Данный подход позволяет исключать многие осложнения и летальные исходы, присущие традиционным методикам, а также предотвращает развитие дуодено-билиарного рефлюкса в послеоперационном периоде, уменьшает количество осложнений и улучшает отдаленные результаты лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эндоскопическая, мининвазивная хирургия на первом этапе является оптимальным вариантом устранения осложнений холедохолитиаза и подготовки пациентов для проведения литотрипсии.

2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия - эффективный метод лечения холедохолитиаза, позволяющий неинвазивным путем санировать холедох от конкрементов.

3. Разработанный метод комплекснго использования миниинвазивной хирургии и экстракорпоральной дистанционной литотрипсии позволяет эффективно лечить больных холедохолитиазом и стать альтернативой традиционной хирургии и эндоскопической папиллосфинктеротомии.

4. Предлагаемый метод лечения минимально травматичен, дает малый процент осложнений, побочных эффектов и хорошо переносится больными даже с повышенным операционным и анестезиологическим риском.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские и экологические проблемы северных районов Сибири», Стрежевой, 1998 г; заседании областного общества хирургов, Томск 2005 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 статей и получено два патента на изобретение: № 2127553 от 20.03.1999г "Устройство для

поднятия и фиксации передней брюшной стенки" и № 2178673 от 27.01.2002г «Способ фиксации дренажа в холе дохе при лапароскопических операциях».

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанный метод комплексного лечения больных с холедохолитиазом, сочетающий миниинвазивные хирургические вмешательства и дистанционную билиарную литотрипсию, внедрен в клиническую практику в хирургическом отделении МУЗ «Городская больница» г. Стрежевого, в учебный процесс на кафедре общей хирургии СибГМУ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, списка терминологических сокращений, введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиографический указатель содержит 248 литературных источников, в том числе 148 отечественных и 100 иностранных. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 42 фотографиями, 3 схемами, 21 рисунком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты клинического обследования и лечения 90 больных с холедохолитиазом, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ЦГБ г. Стрежевого Томской области и в Госпитальных клиниках СибГМУ за период с 1993 по 2003 годы. Все больные разделены на 3 группы в зависимости от вида и методики применяемых технологий с целью разрешения холедохолитиаза.

Группа К1 - первая контрольная труппа, состоящая из 30 пациентов, которым ликвидация холедохолитиаза производилась путем традиционной лапаротомии и холедохолитотомии.

Группа К2 - вторая контрольная группа - 30 пациентов, которым проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Группа О - основная группа, состоит также из 30 человек, которым применена комбинированная технология разрешения холедохолитиаза, состоящая из двух этапов: миниинвазивный доступ к холедоху на первом этапе

и экстракорпоральная дистанционная литотрипсия с санацией желчных протоков на втором этапе.

Большинство пациентов составляли женщины - 64 (71,1 %), мужчин было 26 (28,9 %). Средний возраст составил 55,23±14,48. Сроки поступления больных в стационар от начала клинических проявлений заболевания варьировали от 1 часа до 56 суток. Большинство пациентов поступило в стационар в состоянии средней степени тяжести - 51 (56,6 %), в тяжелом состоянии - 16 (17,8 %). Сопутствующая патология других органов и систем выявлена у 78 пациентов. Одно заболевание выявлено - у 15 (16,6%), два заболевания - у 31 (34,4 %), три и более заболеваний - у 32 (35,5 %) пациентов. В экстренном и срочном порядке были оперированы 83 (93,3 %) пациента, в плановом порядке - 7 (7,72 %). Описторхозное поражение желчных протоков (паразитарные гепатохолангиты, холангиоэктазы, обструктивные холециститы, стриктуры пузырного протока, папшшиты, сужения терминального отдела холедоха) обнаружены у 55 (84,6%) из 65 пациентов, прошедших специфическое обследование на описторхоз из групп К1, К2 и О. Таким образом, сравнивая исследуемые группы пациентов на основании представленных характеристик, можно сказать, что во всех группах преобладают пациенты среднего, пожилого и старческого возраста. Особенно отмечается вторая контрольная группа (К2), где средний возраст пациентов больше на 10 лет, чем в первой контрольной группе (К1) и на 12 лет, чем в основной (О).

Также в этой группе (К2) преобладает количество и тяжесть сопутствующей патологии, которая нередко конкурирует по тяжести с основным заболеванием. Соответственно в этой же группе преобладают пациенты с тяжелой и средней степенью тяжести состояния.

Существенных различий между группами в количестве и размере обнаруженных камней и осложнений холедохолитиаза не выявлено.

Выбор тактики лечения осуществлялся после комплексной оценки анамнеза заболевания, клинической картины, лабораторных данных и инструментальных методов исследования. В клинической диагностике

холедохолитиаза с механической желтухой мы пользовались классификацией В.В. Родионова:

1) желтушно-болевая форма - 33(%);

2) желтушно-холециститная форма - 26(%);

3) желгушно-панкреатическая форма - 6(%);

4) желтушно-безболевая форма - 4(%);

5) желтупшо-септическая форма - 3(%).

Обследование больных включало измерение числа сердечных сокращений, температуры тела, анализ периферической крови с определением числа лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов. При биохимическом исследовании крови определялись фракции билирубина (общий, прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, ПТИ, фибриноген. Клинические и лабораторные исследования выполнялись до операции и в послеоперационном периоде на 1, 3, 6, 9 сутки, а также после сеансов дистанционной литотрипсии. Ультразвуковое исследование органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны выполнялось всем 90 больным с холедохолитиазом. Для этой цели использовались аппараты фирмы «А1ока» - ББО - 2000 и ЭБО - 500. Эзофагофиброгастодуоденоскопию выполняли с помощью эндоскопов с торцевой оптикой фирмы «01ушрш»(Япония), марки ХР-20 и гастродуоденоскопом с боковой оптикой фирмы «01утри$»(Япония), марки Л7-! Т20. Данное обследование проводилось при поступлении на первые -третьи сутки, затем на первые-пятые сутки после операции эндоскопической папиллосфинктеротомии с целью контроля и осмотра холедохо-дуоденального соустья, пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, далее на вторые-третьи сутки после литотрипсии с целью осмотра двенадцатиперстной кишки и фатерова соска на предмет выявления отрицательного воздействия пьезоэлектрических импульсов на органы и ткани. Ретроградная холангиопанкреатография была выполнена у 42 пациентов, что составило 46,7 %. Интраоперационная холангиография являлась основным и определяющим способом диагностики

ю

холедохолитиаза. Данное исследование нами проведено 70 пациентам: всем пациентам первой контрольной и основной групп и 10 пациентам из группы К2 во время второго этапа оперативного лечения - холецистэктомии. Данное исследование проводили в операционной, оборудованной передвижным операционным рентгеноскопическим аппаратом фирмы «Меделит» (Венгрия), модель TVR SK - 3.

Фистулохолангиография выполнялась двум группам пациентов -основной группе (О) и первой контрольной группе (К1) - всего 60 больным.

В абсолютном большинстве случаев применялся канюляционный способ эндокопической папиллосфинктеротомии - 25 (83,3%) больным. С этой целью использовались диатермические ножи фирмы «01утри5»(Япония), марки КД40 и КД50. Для механической экстракции конкрементов применяли корзинки типа Дормия. Неканюляционный способ эндоскопической папиллосфинктеротомии применили у 5 пациентов (16,7%).

Сеансы экстракорпоральной дистанционной литотрипсии у пациентов основной группы пациентов производились на аппарате EDAP-LT 02 (Франция).

Формирование базы данных, их тематическая и статистическая обработка проведены с применением электронной таблицы Microsoft Excel 7.0 для Windows 98. Для статистической обработки данных использована программа «Биостат».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Традиционные хирургические операции выполнены нами 30 пациентам, представленным в первой контрольной группе (К1). В 50% случаев проводились операции с внутренним и наружным дренированием желчных протоков. Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Средняя продолжительность операции составила 107 ± 7 мин.

Наибольший размер камня в этой группе - 30мм; а наибольшее количество камней - 9 шт. В 67% случаев был множественный

холедохолитиаз, и в 23,3% случаев максимальный размер камней превышал 16мм.

Так, из 30 пациентов представленной группы послеоперационные специфические осложнения наблюдались у 13 человек (43,3%). Из них несостоятельность культи пузырного протока отмечена в 4 (13,3%) случаях и нагноение послеоперационной раны - в 3 (10%). Из неспецифических осложнений преобладали пневмонии и пиелонефриты.

Всего после экстренных и срочных операций умерло 2(6,6%) пациента. Один - на фоне прогрессировать инфекционио-гнойного процесса билиарной системы, печеночно-почечной недостаточности с исходом в сепсис и полиорганную недостаточность. Смерть у этого пациента наступила на 10-е сутки после операции. Второй случай летального исхода произошел от септического шока на 2-е сутки после четвертой операции -лаважа брюшной полости, которые выполнялись по поводу разлитого гнойного перитонита, возникшего по причине несостоятельности швов желчеотводящего холедоходуоденального анастомоза и поступления гнойного содержимого из желчных протоков в свободную брюшную полость. Причиной легального исхода послужила острая сердечнососудистая недостаточность на фоне внезапно возникшего острого инфаркта миокарда.

Резидуальный холедохолитиаз наблюдался у двух пациентов (6,6%).

Таким образом, из 30 пациентов группы К1, пролеченных широкой лапаротомией и холедохолитотомией, послеоперационные осложнения получены у 13 пациентов (43,3%). Повторные оперативные вмешательства с целью устранения полученных осложнений понадобились 6-ти пациентам (20%). Летальность составила 6,7%. Среднее пребывание больного в стационаре в исследуемой группе составило 39,13±17,3 койко-дней. Эффективность метода составила - 86,8%.

Во второй группе (К2) эндоскопическая папиллосфинктеротомия, как основной метод лечения холедохолитиаза, был выполнен 30 пациентам.

Единичные камни у пациентов этой группы наблюдались у 12 пациентов (40%), у остальных 18 пациентов (60%) был множественный холедохолитиаз. Чаще всего встречались конкременты величиной до 15 мм - у 27 (90%) пациентов. Наибольший размер камня составил 28 мм.

После выполненных эндоскопической папиллосфинктеротомки спонтанное отхождение конкрементов наблюдалось у 7 пациентов (23,3%). Инструментальное удаление камней нами произведено у 13 человек (43,3%). Извлечение конкрементов с помощью механической литотрипсии представилось возможным у трех пациентов (10%). Отрицательный результат эндоскопической папиллосфинктеротомии наблюдался у 7 больных (23,3%). Таким образом, эффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии, как самостоятельного метода лечения холедохолитиаза, составила 76,7%.

К осложнениям эндоскопической папиллосфинктеротомии мы отнесли те, которые возникли в ходе самой эндоскопической процедуры, затруднившие дальнейшее проведение операции, а также возникшие у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, которые потребовали проведение лечебных мероприятий.

Осложнения эндоскопической папиллосфин ктеротоми и _методы их устранения_Таблиц» 1

Наименование Количество Методы устранения

осложнении Абс. % Консерв. Эндоскоп. Операт.

1 .Острый панкреатит 1 3,3 1 0 0

2.Кровотечение 1 3,3 1 0

3.Вклинивание камня 2 6,7 0 0 2

4.Ретродуоденальная перфорация с развитием гнойной флегмоны забрюшинной клетчатки 1 3,3 0 0 1

ВСЕГО: 5 16,6 1 1 3

Все осложнения были специфическими.

Число тяжелых послеоперационных осложнений, потребовавших открытые традиционные операции, равно 3, то есть 10% от общего количества пациентов. Общее количество осложнений составляет 5(16,6%) с одним летальным исходом (3,3%). Средняя продолжительность нахождения в стационаре у данной группы пациентов равнялась 28,83±12,19 койко-дней.

В третьей, основной (О), группе, состоящей также из 30 пациентов, для решения задач, поставленных в ходе проводившегося исследования, нами разработаны следующие этапы и ступени лечения холедохолитиаза.

1. На первом этапе формируется дифференцированный доступ к холедоху посредством:

а) лапароскопическая холецистэктомия с дренированием холедоха у 24 пациентов (80%);

б) холецистэктомия с дренированием холедоха из минидоступа у 4-х пациентов (13,3%);

с) холецистолитотомия и холецистостомия лапароскопическим доступом или из минидоступа у 2-х пациентов (6,7%).

При тяжелом состоянии пациентов, не позволяющем производить оперативное вмешательство под наркозом, с целью безопасности пациентов и сокращения времени операции (при условии отсутствия деструктивных процессов в стенке желчного пузыря), на первом этапе доступ к холедоху целесообразнее произвести посредством холецистостомии с холецистолитотомией из минидоступа, а при наличии стриктуры пузырного протока - дренирование холедоха под местной анестезией.

В послеоперационном периоде осуществляются все необходимые лечебные мероприятия и дополнительные возможные контрольные методы исследования.

2. На втором этапе проводятся:

а) сеансы дистанционной литотрипсии под рентгенотелевизионным контролем и санация холедоха между сеансами и контрольными фистулохолангиографиями;

б) элиминация осколков конкрементов, сеансы лаважа холедоха антисептиками и спазмолитиками;

в) при наличии описторхозной инвазии - проведение дегельминтизации опистрхоза с санацией билиарного тракта через дренаж;

г) после элиминации осколков - проведение тренировки дренажа холедоха в течение 2-3 суток с последующим его извлечением.

С целью безопасности и снижения риска осложнений первого (лапароскопического) этапа лечения нами предложен ряд мероприятий.

1. Операции выполнялись без напряженного карбоксиперитонеума с применением лифтинговой технологии. Использовали лапаролифт собственного изобретения (Патент на изобретение № 2127553 от 20 марта 1999 г).

2. Фиксация дренажа холедоха производилась по оригинальной собственной технологии (Рис.1.) (Патент на изобретение № 2178673 от 27.01.2002г).

3. С целью профилактики кровотечения и желчеистечения ложе желчного пузыря и место установки дренажа холедоха обрабатывалось препаратом «Тахокомб».

Рис.1. Схема фиксация дренажа холедоха при лапароскопической операции. Установка и фиксация дренажа холедоха по собственной методике произведена у 21 пациента, что значительно сократило время операции (67,62+14,04 мин в отличие от общепринятой - 114,6±14,42 мин р<0,05) и предотвратило осложнения в послеоперационном периоде.

Время, необходимое для подготовки ко второму этапу лечения, составило 6+1,9 суток.

Общее количество сеансов литотрипсии составило 89. Количество сеансов литотрипсии, приходящихся на одного пациента, колебалось от 1 до 7. Количество ударных импульсов на один сеанс дробления варировало от 4365 до 19650, частота аппликации ударных волн - от 1 до 8 Гц.

Из 30-ти пациентов, представленных в этой группе, излечение наступило у 26 человек (86,6%), причем фрагментация произошла у 28 пациентов (93,4%). Из двух пациентов с наступившей фрагментацией конкрементов у одного сохранялось стойкое сужение терминального отдела холедоха, у второго сужение БДС, поэтому с целью полного извлечения фрагментов первому была произведена широкая лапаротомия с наложением холедоходуоденоанастомоза, а второму - дозированная эндоскопическая папиллосфинктеротомия. И лишь у двух пациентов с вклиненными множественными крупными конкрементами (более 20 мм в диаметре), после двух сеансов литотрипсии с полной выработкой ресурса аппарата, рассчитанного на один сеанс (100% энергии), достичь признаков разрушения конкрементов не удалось.

Особый интерес представляют два пациента, имевшие в начале второго этапа лечения сужение терминального отдела холедоха, которое купировалось после проведения дегельминтизации описторхоза, санации холедоха через дренаж и противовоспалительной терапии. Эти случаи показывают, что сужение протока может быть обусловлено отеком стенки воспалительного характера. В таких ситуациях, имеется возможность, решить проблему желчной гипертензии и сохранить автономность желчеотводящей системы, не прибегая к открытым операциям внутреннего дренирования и эндоскопической папиллосфинктеротомии. Эти вопросы требуют дополнительного изучения.

Непосредственные результаты лечения больных во всех группах оценивались по срокам купирования воспалительного процесса в послеоперационном периоде (температура тела, число сердечных сокращений, количество лейкоцитов периферической крови), срокам ликвидации механической желтухи и печеночной недостаточности (показатели билирубина,

трансаминаз, щелочной фосфотазы), частоте послеоперационных осложнений и летальных исходов, количестве вынужденных повторных операций, продолжительности стационарного лечения.

опорац.

Рнс. 2. Показатели динамики числа сердечных сокращений в основной и контрольных группах в различные сроки послеоперационного периода.

Так, тахикардия в основной группе сохранялась в первые трое суток, на шестые сутки отмечалась четкая тенденция к снижению ЧСС, и с 7-х суток пульс находился в пределах нормальных показателей. А в группах К1 и К2 сохранялась тахикардия до 9-х суток и далее.

Такая же тенденция прослеживается в отношении температурной реакции и показателей количества лейкоцитов периферической крови.

105

• Группа-К1 —»-Группа-К2 881 ~^г*Групп»-0

87,2 80,8

до 1-есут. 3-е сут. 6-е сут. 9-е сут.

—Группа-К1 —»-Группа-К2 -¿г- Группа-О

36

до 1-есут. 3-е сут. 6-е сут. 9-есут. операц.

Рве. 3. Динамика температуры тела в основной и контрольных группах в послеоперационном периоде.

7 Н-1-1-1-1

до 1-есут. 3-есут. в-есут. 9-всут. операц.

Рис. 4. Динамика лейкоцитов периферической крови в основной и контрольных группах в послеоперационном периоде.

Эффективность и скорость купирования механической желтухи, печеночной недостаточности, судя по клиническим проявлениям и биохимическим показателям (билирубин, трансаминазы, щелочная фосфотаза), на 1,3,6 и 9 сутки сопоставимы во всех трех группах.

Приведенные данные говорят о том, что предлагаемый нами метод лечения является менее травматичным, легко переносится пациентами и по эффективности купирования синдрома билиарной пшертензии, механической желтухи с печеночной недостаточностью не уступает традиционным радикальным подходам.

Осложнения в основной группе наблюдались в 10%, летальных исходов не было. Вынужденные повторные операции осуществлялись в 3,3% случаев. В то время как в сравниваемых группах - К1 и К2 эти показатели были высокими: 43,3%; 6,7%; 20% и 16,6%; 3,3%; 10% соответственно. Средний срок пребывания пациентов в стационаре в основной группе (О) - 33,73±10,5 -незначительно отличался от второй контрольной группы (К2), который составил 28,83+12,19. В то время как в первой контрольной группе (К1) этот показатель был значительно выше (39,13±17,3).

К1 К2 О

В Осложнения ЕЗ Летальность 0 Повторные операции

Ряс. 5. Сравнительная опенка осложнений, повторных операций и летальности в основной и контрольных группах.

Полное излечение в основной группе наступило у 26 человек (86,8 %), а эффективность экстракорпоральной дистанционной литотрипсии - у 28 пациентов (93,4%). В контрольных группах К1 и К2 эти показатели были следующими: 86,8% и 76,7% соответственно.

В отдаленном периоде в основной группе хорошие результаты были достигнуты в 57,1% случаев, удовлетворительные - в 42,9%, неудовлетворительных отдаленных результатов не получено.

Данное исследование показало, что предложенная нами комбинированная методика лечения холедохолитиаза с использованием миниинвазивных хирургических технологий на первом этапе и ЭКДЛТ на втором этапе является высокоэффективной, менее травматичной, безопасной для пациентов и легко переносится даже пациентами в старческом возрасте с наличием ряда декомпенсированной сопутствующей патологии. Этот метод имеет малое количество послеоперационных осложнений и хорошие отдаленные результаты.

выводы

1. Широкая лапаротомия с холедохолитотомией и ЭПСТ дают большой процент осложнений - 43,3% и 16,6%, требуют повторных операций - в 20% и 10%, сопровождаются летальными исходами - в 6,7% и 3,3% случаев. Эффективность лечения составила 86,8% и 76,7% соответственно.

2. Применение лапаролифта собственной конструкции, установка и фиксация дренажа холедоха по оригинальной методике и применение препарата «Тахокомб» позволили безопасно использовать лапароскопическую технологию у пациентов с осложненным течением холедохолитиаза и тяжелой сопутствующей патологией на первом этапе лечения.

3. Показаниями к проведению дистанционной является наличие не более трех конкрементов холедоха, диаметром до 20 мм. Противопоказаниями служит наличие множественного холедохолитиаза (более 3-х камней) с максимальным диаметром каждого более 20 мм и наличие сужения желчных протоков рубцового характера.

4. Предложенный метод лечения состоит из двух этапов. На первом этапе выполняется дифференцированный доступ к холедоху с применением миниинвазивных хирургических вмешательств. После нормализации состояния пациентов проводится второй этап лечения, который состоит непосредственно из сеансов дистанционной литотрипсии и эвакуации осколков конкрементов.

5. Предложенный метод позволяет у пациентов с описторхозной инвазией произвести дегельминтизацию и санацию желчных протоков через дренаж от погибших паразитов и продуктов их жизнедеятельности, что в комплексе с противовоспалительной терапией дает положительный эффект у пациентов с сужением терминального отдела холедоха воспалительного происхождения. Это исключает необходимость проведения традиционных операций внутреннего дренирования холедоха на первом и последующих этапах лечения.

6. Разработанный метод имеет большие возможности и перспективы у 86,6% больных в лечении камней желчных протоков, позволяет с наименьшим

риском избавить пациентов от данной патологии с осложненным течением холедохолитиаза у группы больных преклонного возраста с наличием тяжелой декомпенсированной сопутствующей патологии. Он открывает перспективы в лечении холедохолитиаза минимально инвазивным способом, снижает число послеоперационных осложнений - до 10%, повторных вынужденных операций до 3,3%, сохраняет и обеспечивает автономность билиарной системы, имеет хорошие отдаленные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При тяжелом состоянии пациентов, не позволяющем производить оперативное вмешательство под наркозом, с целью безопасности пациентов и сокращения времени операции (при условии отсутствия деструктивных процессов в стенке желчного пузыря), на первом этапе доступ к холедоху целесообразнее произвести посредством холецистостомии с холецистолитотомией из минидоступа под МИА, а при наличии стриктуры пузырного протока - дренирование холедоха.

2. Для адекватной санации желчных протоков от осколков конкрементов и продуктов паразитарного и воспалительного характера диаметр просвета дренажа холедоха должен быть не меньше 3-х мм.

3. Для снижения частоты осложнений и более высокой эффективности использования данной методики сеансы ЭДЛТ необходимо производить только после купирования воспалительных процессов в желчных путях и явлений печеночной недостаточности.

4. С целью наибольшей эффективности ЭДЛТ должны соблюдаться следующие правила: а) укладывать больного в положение на животе; б) наводить фокальное пятно на конкремент не менее чем в двух взаимоперпендикулярных плоскостях; в) контроль наведения производить через 400-600 ударов; г) начинать дробление с минимальных значений энергии и частоты, повышая их до появления признаков дезинтеграции конкремента; д) добиваться размельчения осколков до фрагментов м<":ге 1-2 мм и обрабатывать их маломощными разрядами с высокой частотой в

последующих сеансах, что вместе с промыванием через дренаж создает эффект «просеивания» их через БДС в ДПК; е) при множественном холсдохолитиазе в первую очередь обрабатывать конкременты, расположенные дистальнее в протоке.

5. В период элиминации фрагментов конкрементов необходимо активное ведение пациентов: а) проводить мероприятия, направленные на купирование воспалительного процесса в холедохе и БДС; б) при наличии описторхозиой инвазии - дегельминтизацию бильтршщдом и десенсибилизирующую терапию; в) осуществлять активное вымывание осколков конкрементов через дренаж не менее 2-х раз в сутки 0,25 % раствором новокаина в объеме 300400 мл; г) необходимо назначать препараты, способствующие расслаблению мышечной оболочки ДПК и запирательного механизма терминального отдела холедоха.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экстракорпоральная литотрипсия как метод управляемости холедохом при лапароскопических операциях на внепеченочных желчных путях // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Т. 1. - № 3. - С. 156. (Материалы 4-й научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии", 1996, Томск) (совм. с В.И. Тихоновым, А.И. Хващевским, А.Н. Волковым).

2. Лечение калькулезного холецистита, осложненого холедохолитиазом, применением лапароскопической технологии с экстракорпоральной литотрипсией // 2-ой Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва, Российский научный центр хирургии РАМН, 23-25 апреля 1997 г. (Сборник тезисов под редакцией проф. Ю.И. Галлингсра, С. 50 - 51.) (совм. с А.И. Хващевским, В.И. Тихоновым, В.И. Кругловым, А.Н. Волковым).

3. Лапаролифт и способ его применения при лапароскопических операциях // Межрегиональная научно-практическая конференция "Медицинские и экологические проблемы Северных районов Сибири", Стрежевой, 1998 г.

(Тезисы докладов) (совм. с В.И. Тихоновым, А.И. Хващевским, А.Н. Волковым, А.Ф. Гаврилиной).

4. Лапароскопическая технология, экстракорпоральная литотрипсия в лечении холедохолитиаза // Межрегиональная научно-практическая конференция "Медицинские и экологические проблемы Северных районов Сибири", Стрежевой, 1998 г. (Тезисы докладов) (совм. с, В.И. Тихоновым, А.И. Хващевским, В.И. Кругловым).

5. Анализ осложнений наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. -1999. - № 2 - С.29. Тезисы докладов 2-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, Институт хирургии им. A.B. Вишневского. 24-25 февраля 1999 г), (совм. с А.И. Хващевским, В.И. Тихоновым, А.Н. Волковым, А.Ф. Гаврилиной, И.В. Полонянкиным).

6. Применение подъемника брюшной стенки при лапароскопических операциях // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 2 - С. 71. Тезисы докладов 2-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, Институт хирургии им. A.B. Вишневского. 24-25 февраля 1999 г.). (совм. с А.И. Хващевским, В.И. Тихоновым, А.Н. Волковым, А.Ф. Гаврилиной).

7. Методика дренирования и фиксации дренажа в холедохе при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 2000. -Т.6, №2. - С. 33. (Тезисы докладов 3-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, Институт хирургии им. A.B. Вишневского. 24-25 февраля 2000 г.) (совм. с А.И. Хващевским, В.И. Тихоновым, А.Н. Волковым).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Устройство для подъема и фиксации передней брюшной стенки II Патент на изобретение № 2127553 от 20 марта 1999 г. (соавт. с А.И. Хващевским, В.И. Тихоновым, А.Н. Волковым).

2. Способ фиксации дренажа в холедохе при лапароскопических операциях // Патент на изобретение № 2178673 от 27.01.2002г (соавт. с А.И. Хващевским, В.И. Тихоновым, А.Н. Волковым).

»13 7 68

РНБ Русский фонд

2006-4 8746

Тираж 100. Заказ № 592 Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40