ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛЕДОХОСКОПИЯ С КОНТАКТНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ЛИТОТРИПСИЕЙ

Левченко, Николай Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛЕДОХОСКОПИЯ С КОНТАКТНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ЛИТОТРИПСИЕЙ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Левченко, Николай Владимирович Челябинск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛЕДОХОСКОПИЯ С КОНТАКТНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ЛИТОТРИПСИЕЙ

На правах рукописи

Левченко Николай Владимирович

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛЕДОХО СКОПИЛ С КОНТАКТНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ЛИТОТРИПСИЕЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003462433

Челябинск - 2009

003462433

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ханты - Мансийского автономного округа -Югры «Ханты - Мансийский государственный медицинский институт» на кафедре госпитальной хирургии и в Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у коренного и пришлого населения Приобья» Ханты — Мансийского филиала Южно-Уральского научного центра РАМН

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Хрячков Валерий Васильевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Привалов Валерий Алексеевич доктор медицинских наук Кушииренко Олег Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.117.01 при Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092, г.Челябинск, ул. Воровского 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава» по адресу: 454092, г.Челябинск, ул. Воровского 64.

Автореферат разослан «_»_ 200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Долгушина В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема желчнокаменной болезни в наше время приобрела не только медицинское, но и социальное значение. По распространённости она занимает 3-е место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Лейшнер У., 2001). Среди взрослого населения Европы частота обнаружения жёлчнокаменной болезни составляет 10-15%. Отмечается устойчивая тенденция к росту распространённости и среди детей - в настоящее время в среднем 5%. Этот факт позволяет прогнозировать в ближайшее десятилетие дальнейшее увеличение количества больных жёлчнокаменной болезнью (Лазебник Л.Б., Ильченко А. А., 2005).

Холедохолитиаз до настоящего времени остается основной проблемой в лечении больных жёлчнокаменной болезнью. Это обусловлено прежде всего тяжестью страдания и не всегда удовлетворительными результатами лечения. Частота холедохолитиаза варьирует в зависимости от возраста больных и тщательности ревизии жёлчных протоков. При систематическом применении интраоперационной холангиографии или ультрасонографии во время холецистзктомии конкременты в общем желчном протоке находят у 15-20% больных ( Клименко Г.А., 2000). Уже один только этот факт свидетельствует о значимости проблемы хирургии желчевыводящих путей (Виноградов В.В. и соавт., 1977; Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; Шалимов A.A. и соавт., 1993; Perissat J. et al., 1994). В соответствии с увеличением частоты жёлчнокаменной болезни и холедохолитиаза растёт число оперативных вмешательств, в том числе с использованием новых технологий (Батвинков Н.И. и соавт., 1993; Галлингер Ю.Г., Тимошин А.Д., 1994; Галкин В.Н., 1996; Мосягин В.Б. и соавт., 1997; Фёдоров И.В. и соавт., 1998; De Paula A.L. et al., 1994). Однако, как показывает анализ литературы, современный, даже опытный хирург, испытывает определённые трудности, встречая нестандартные ситуации при холедохолитиазе. Внедрение новых диагностических и хирургических технологий не решило многих вопросов этой проблемы. Так, при различных видах холедохолитиаза имеют место высокие показатели повторных вмешательств и летальность порле них (Прядко A.C., 1999; Pascricha P.J., Kalloo A.N., 1996).

Хирургические принципы лечения больных холедохолитиазом остаются незыблемыми в течение длительного времени. Они лишь совершенствуются внедрением новых методик оперативного и неоперативного устранения конкрементов жёлчевыводящих путей. Применение папиллосфинктеротомии, чрескожно-чреспеченочного дренирования, лапароскопической холедохолитотомии и других методик позволило расширить тактические подходы в лечении этой сложной группы больных, при условии соблюдения общепризнанных принципов жёлчной хирургии (Майстренко H.A. и соавт., 2000).

В последние годы с накоплением опыта эндоскопической хирургии холедохолитиаза наметились новые подходы, направленные на сфинктеросохраняющие вмешательства.

Лечение холедохолитиаза на настоящем этапе развития хирургии многовариантно. У каждого способа имеются как достоинства, так и свои недостатки, поэтому требуются рациональные тактические подходы. На основании вышеизложенного можно сказать, что поиск, разработка и внедрение новых технических решений для удаления конкрементов жёлчевыводящих путей представляет большой научный и практический интерес и способствует появлению более эффективных методов лечения.

В последнее время, у нас в стране и за рубежом весьма интенсивно изучаются возможности использования лазерного излучения в медицине. Применительно к литотрипсии гольмиевый лазер имеет определённые преимущества перед другими лазерами. К ним относятся: - хорошая передача излучения по кварцевому волокну; - сильное поглощение тканями; - высокая пиковая мощность; - концентрация энергии в точке приложения, что приводит к наибольшему разрушающему эффекту; - нет нагрева и пригорания торца световода; - при работе в жидкой среде зона нежелательных поражений ограничена сферой диаметром не более 5мм; - безопасность для зрения обслуживающего персонала. В приложении к хирургии общего жёлчного протока использование шльмиевого лазера является одним из современных и новых лечебных методов.

Имеются публикации, касающиеся лазерной литотрипсии гольмиевым лазером в урологии (Грачев C.B. и соавт., 2003). В отечественной и зарубежной литературе мы не выявили публикаций, в которых можно было бы ознакомиться с успешным использованием гольмиевого лазера в лечении желчнокаменной болезни.

Поэтому, наше исследование посвящено разработке и внедрению одноэтапного метода лечения жёлчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом, основанного на использовании интраоперационной холедохоскопии с различными видами контактной литотрипсии с применением гольмиевого лазера в сочетании с холецистэктомией.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных жёлчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом путем разработки и внедрения контактной лазерной холелитотрипсии.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить метод интраоперационной холедохоскопии и контактной лазерной холедохолитотрипсии с применением УАС:Но хирургического лазера.

2. Провести экспериментальные исследования и изучить особенности воздействия излучения УАО:Но лазера на стенки жёлчных путей.

3. В эксперименте определить оптимальные режимы работы УАО:Но лазера для дробления жёлчных конкрементов различных размеров и состава без вредного воздействия на стенки жёлчных путей.

4. Определить показания для проведения интраоперационной холедохоскопии с различными видами контактной лазерной литотрипсии у больных с холецистохоледохолитиазом и оценить эффективность применения её в клинике.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику способ прицельной контактной лазерной литотрипсии и устройство для её проведения.

Научная новизна

В результате проведённых исследований воздействия излучения УАО:Но лазера на стенки жёлчных протоков и жёлчные конкременты разработаны оптимальные режимы работы лазера, позволяющие эффективно разрушать камни холедоха без вредного воздействия на его стенки.

Разработан одноэтапный метод лечения больных с холецистохоледохолитиазом -

холецистэктомия и интраоперационная холедохоскопия с контактной лазерной литотрипсией.

Определены показания для проведения интраоперационной холедохоскопии с различными видами контактной лазерной литотрипсии у больных с холецистохоледохолитиазом.

Для повышения эффективности дробления камней впервые разработан малоинвазивный способ прицельной контактной лазерной литотрипсии (патент РФ на изобретение № 2334486 от 27.09.08г.) и устройство для удаления камней из трубчатых органов (патент РФ на полезную модель № 57484 от 27.10.2006г.), которое позволяет её выполнять.

Практическая значимость

Использование оптимальных режимов работы УАв:Но лазера, разработанных на основе полученных результатов экспериментальных исследований, позволяет эффективно разрушать камни холедоха и избежать повреждений его стенок.

предложенных показаний, приводит к улучшению результатов лечения, сокращению сроков выздоровления и реабилитации больных, снижению частоты осложнений.

Применение в практике способа прицельной контактной лазерной литотрипсии и устройства для удаления камней из трубчатых органов позволяет повысить эффективность разрушения камней и снизить вероятность повреждения холедоха.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в работу хирургических отделений Няганской окружной больницы и используются в педагогическом процессе на кафедрах хирургии Ханты-Мансийского государственного медицинского института.

По результатам исследований изданы методические рекомендации по применению предлагаемых способов лечения холецистохоледохолитиаза для хирургов и эндоскопистов.

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на:

- V научно - практической конференции (г. Нягань, 2003); - VI научно -практической конференции (г. Нягань, 2004); - межрегиональной научно-практической конференции «Хирургический шов» (г. Тюмень, 2005);

- VII научно - практической конференции, посвященной 75-летию Ханты-Мансийского округа - Югры (г. Нягань, 2005); - XIII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатологии» (г. Алматы (Казахстан), 2006); - III региональной конференции хирургов «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (г. Ханты-Мансийск, 2006); -VIII окружной научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Нягань, 2006); - XI московском международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2007); -научной сессии, посвящённой 10-летию Южно-Уральского Научного Центра РАМН «Медицинская наука - населению Урала» (г. Челябинск, 2008); - V региональной конференции хирургов (г. Ханты-Мансийск, 2008г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 работ, получено 2 патента РФ.

Объём и структура работы

Текст изложен на 117 печатных страницах, иллюстрирован 19 рисунками и 24 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Список литературы содержит 96 отечественных и 115 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. Экспериментальные исследования показали, что контактная литотрипсия YAG:Ho лазером является эффективным, малоинвазивным и безопасным способом разрушения жёлчных камней. Учитывая возможность вредного воздействия лазерного излучения на стенку холсдоха оптимальным является использование энергии 0,5-1,0Дж при частоте 5 -10Гц.

2. Одноэтапный, преимущественно лапароскопический метод лечения больных холецистохоледохолитиазом является методом выбора. С учётом разработанных показаний для проведения интраоперационной холсдохоскопии с контактной лазерной литотрипсией у больных с холецистохоледохолитиазом, применение данного метода ведёт к сохранению анатомической целостности и физиологической функции сфинктера Од ди.

3. Применение оригинального устройства для осуществления прицельной контактной лазерной литотрипсии снижает опасность нежелательного воздействия лазерного луча на стенку холедоха и повышает эффективность проводимого оперативного пособия.

Содержание диссертационного исследования Методика исследований в эксперименте

В экспериментальном разделе работы мы использовали лазерную установку "Cogèrent" (США), оснащенную YAG:Ho лазером с длиной волны 2,09мкм, эндовидеохирургический комплекс «Karl Storz»(TepMaHHfl), фиброхоледохоскоп фирмы «Karl Storz»(repMai»w), световой микроскоп "Jenamed".

Для изучения воздействия лазерного луча на стенку холедоха воспользовались сходством её гистологического строения со стенкой жёлчного пузыря. При проведении холецистэктомий, после удаления жёлчных пузырей, воздействовали на их стенку лазерным излучением в разных местах со стороны слизистой, изменяя параметры энергии от 0,1Дж до 2,0Дж и частоты лазерных импульсов от 5Гц до 20Гц. При этом торец лазерного световода устанавливали на различном расстоянии от 0мм до 10мм от поверхности слизистой. После окончания лазерного воздействия выполняли патоморфологическое исследование в патологоанатомическом отделении Няганской окружной больницы. Срезы стенки жёлчного пузыря выполнялись через участки воздействия лазерного излучения. Производилась типовая проводка образцов тканей с последующей окраской срезов гематоксилином-эозином и микроскопическим исследованием в проходящем свете. Всего выполнено 24 эксперимента.

Далее необходимо было определить, при каких режимах работы лазера наступает фрагментация жёлчных конкрементов и являются ли данные

режимы безопасными для окружающих тканей. Для экспериментального исследования эффективности дробления камней использовали конкременты, извлечённые из жёлчного пузыря и холедоха при различных видах оперативных вмешательств. Нами выполнено дробление 39 конкрементов различных размеров и состава. Размеры камней колебались от 0,5см до 1,5см. Литотрипсию выполняли с помощью УАО:Но лазера, задавая при этом различные параметры энергии и частоты.

Моделирование холедохоскопии с контактной лазерной литотрипсисй

на органокомплексах

Для проведения серии данных экспериментов, во время секционных исследований, из трупов человека единым блоком извлекали органокомплексы, которые включали в себя: внепечёночные жёлчные протоки, жёлчный пузырь с пузырным протоком и часть двенадцатиперстной кишки с большим дуоденальным сосочком. Проведение этой серии исследований объяснялось стремлением создать обстановку, максимально приближённую к реальной.

Через надрез стенки общего жёлчного протока в холедох помещали жёлчный конкремент. Таким образом получали модель холедохолитиаза. Далее, в холедох вводили холедохоскоп. Техника проведения дальнейших этапов приводится в описании предлагаемых способов.

Возникающие трудности при подведении торца световода к поверхности подвижных конкрементов или их фрагментов послужили основанием для разработки способа их фиксации во время дробления. Было разработано и создано устройство, которое позволило выполнить поставленную задачу.

На 4 органокомплексах выполнено 12 экспериментов с применением различных способов контактной лазерной литотрипсии. Во всех проведённых экспериментах конкременты были разрушены. Проходимость холедоха и большого дуоденального сосочка восстановлена. В ходе экспериментов опробировано созданное нами оригинальное устройство для фиксации подвижных конкрементов, которое позволяет проводить прицельную контактную лазерную литотрипсию. В процессе проведения описанных экспериментов отрабатывались навыки, набирался опыт и совершенствовалась техника. Всё это, в дальнейшем, позволило применять предлагаемые способы операций в клинической практике.

Методика исследований в клинике

Способ интраоперационной холедохоскопии с контактной литотрипсией

УАС:Но лазером

Начало операции полностью соответствует проведению холецистэктомии. Стенка пузырного протока надсекается ножницами. При необходимости выполняется дилатация устья пузырного протока диссектором. Затем в просвет холедоха вводится фиброхоледохоскоп. Когда просвет пузырного протока непроходим для холедохоскопа, выполняется холедохотомия. Длина разреза (до 5мм) обеспечивает минимальную травматизацию стенки холедоха.

При наличии конкремента, фиксированного в просвете холедоха, выполняется контактная лазерная литотрипсия. Под визуальным контролем по рабочему каналу холедохоскопа к конкременту холедоха подводится гибкий лазерный световод (рис. 1).

Торец световода должен едва касаться поверхности конкремента. С

применением УАО:Но лазера выполняется контактная литотрип-сия в разработанных режимах.

После воздействия лазером конкременты фрагменгируются. Мелкие фрагменты конкремента мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Иногда сохраняются крупные фрагменты, с котрыми процедуру литотрипсии повторяют до тех пор, пока все они достигнут мелких размеров и мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки. Решение об установке дренажа холедоха и его диаметра принимается хирургом индивидуально. Жёлчный пузырь извлекается из брюшной полости по используемой методике, которой хирург отдает предпочтение в данном конкретном случае.

Способ интраоперационной холедохоскопии с прицельной контактной литотрипсией УАС:Но лазером

Первые этапы операции проводятся аналогично предыдущей операции.. Если конкремент или его фрагменты свободно перемещаются в просвете холедоха, выполнить контактную лазерную литотрипсию затруднительно из-за технических сложностей при подведении торца световода к поверхности конкремента. В таких случаях возрастает опасность нежелатель-

Рис. 1. В дистальной части холедоха

конкремент, к которому подведён лазерный световод(холедохоскопия).

конкремента. В таких случаях возрастает опасность нежелательных воздействий лазерного луча на стенку холедоха. В данных условиях к конкременту, через рабочий канал холедохоскопа, подводят устройство для прицельной лазерной контактной литотрипсии (патент РФ на полезную модель № 57584 от 27.10.2006г.). Данное устройство представляет собой эластичную трубку с двумя каналами внутри. В одном канале располагается тяга с корзинкой - захватом на конце, в другом подвижно расположен гибкий лазерный световод. На рис.2 изображена рабочая часть холедохоскопа, в рабочем канале которого расположено устройство для удаления камней из трубчатых органов, позволяющее осуществлять прицельную контактную лазерную литотрипсию. В корзинке расположен конкремент.

Рис. 2. Рабочая часть холедохоскопа, в рабочем канале которого расположено устройство для удаления камней из трубчатых органов.

Конкремент захватывают корзинкой и фиксируют. Через дополнительный канал, расположенный в канюле корзинки, к конкременту подводят лазерный гибкий световод. В данной ситуации торец световода практически неизбежно упирается в поверхность конкремента (рис.3).

* Л|Ш

1. Конкремент

2. Хояедохоскоп

3. Корзинка - захват

4. Лазерный световод

5. Канюля устройства

Рис. 3. В просвете холедоха устройство для удаления камней из трубчатых органов: корзинка — захват (1), лазерный световод (2), конкремент (3).

При образовании крупных фрагментов процедуру литотрипсии повторяют. Процесс литотрипсии осуществляется под визуальным контролем в режиме реального времени. Выполняют ревизию холедоха посредством холедохоскопии. При необходимости холедох дренируют.

Группы исследуемых больных

В процессе исследования, с целью иллюстрации возможностей Няганской окружной больницы в лечении ЖКБ и её осложнений, нами изучены истории болезни 870 пациентов, прооперированных по поводу желчнокаменной болезни за 6 лет (с 2002г по 2007г). Хирургическое лечение холецистохоледохолитиаза, результаты которого мы анализируем, применено у 62 пациентов. Для сравнения результатов лечения холецистохоледохолитиаза традиционными и предлагаемыми способами сформировали контрольную и основную группы.

В контрольную группу были включены 15 пациентов, которым была выполнена холецистэктомия с различными традиционными методами удаления конкрементов холедоха. К традиционным способам мы относим ЭПСТ и холедохолитотомию в сочетании с такими доступами, как лапаротомия, минидоступ и лапароскопический доступ.

Основную группу составили 47 больных холецистохоледохолитиазом, которым была выполнена холецистэктомия с интраоперационной холедохоскопией и различными способами контактной лазерной литотрипсии.

Характеристика больных по полу и возрасту в исследуемых группах представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту в исследуемых группах

мужчины женщины

Показатель контрольная основная контрольная основная

группа группа группа группа

средний возраст (лет) 59 51,2 50,3 47,6

количество 7 (47%) 14 (29,8%) 8 (53%) 33(70,2%)

На диаграмме представлено соотношение форм холецистита у больных в исследуемых группах (рис.4).

100%' 80%-60% 40%-20% о%-

■ ■ '--—-

АШ

ЁШЗяВ

□ контрольная группа

!основная группа

хронический катаральный флегмонозный гангренозный

Рис. 4. Соотношение форм холецистита у больных в исследуемых группах.

В контрольной группе гнойный холангит встретился у 2 (13%) больных. У больных основной группы гнойный холангит имел место в 6 (12,7%) случаях, признаки катарального холангита отмечены в 20 (42,5%) случаях.

У исследуемых больных имелись сопутствующие заболевания (табл.2).

Таблица 2.

Сопутствующие заболевания в исследуемых группах

Количество больных(%)

Сопутствующие заболевания контрольная группа основная группа

гипертоническая болезнь П-Ш ст. 72% 64%

ишемическая болезнь сердца 61% 52%

сахарный диабет 19% 14%

хронический панкреатит 93% 84%

язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 13% 17%

хронический гастродуоденит 100% 100%

ожирение П-Ш степени 46% 51%

варикозная болезнь вен нижних конечностей 26% 25%

У больных обеих групп чаще всего встречались хронический гастродуоденит, хронический панкреатит, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца. Приведённые данные имели важное значение для ведения больных в послеоперационном периоде.

Результаты проведённых исследований Результаты экспериментальных исследований

В процессе проводимых экспериментальных исследований проводилось изучение эффектов воздействия излучения УАО:Но лазера на

стенки жёлчных протоков и жёлчные конкременты различного состава. Это позволило разработать оптимальные режимы работы лазера при проведении контактной лазерной литотрипсии. Применение данных режимов позволяет получить хорошие результаты при дроблении жёлчных камней различного состава без вредного воздействия на окружающие ткани.

Изучение воздействия излучении УАС:Но лазера на стенки жёлчных

протоков

Нами проведено 24 патоморфологических исследования воздействия лазерного излучения на стенки жёлчных протоков.

После воздействия излучением гольмиевого лазера с энергией до 0,5Дж и частотой 5Гц каких-либо серьёзных повреждений в стенке жёлчного пузыря не выявлено. Слизистая оболочка сохраняет эпителиальную выстилку. Отмечается небольшой отёк стромы. Отдельные железы изменяют конфигурацию. Железистый эпителий и его ядра принимают вытянутую форму. При частоте 5Гц и увеличении энергии от 0,5Дж до 1,0Дж отмечается выраженный отёк стромы слизистой оболочки с участками десквамации эпителия. Появляются очаги без эпителиальной выстилки. Небольшая часть желёз сохраняет структуру (рис.5а), остальные железы изменяют конфигурацию (рис.5б).

Рис. 9. Микропрепараты. Участки стенки жёлчного пузыря после воздействия ТАС:Но лазера. Окраска: гематоксилин-эозин. Ув: об.20, ок.10

(описание в тексте).

При использовании энергии импульсов 0,6-1,0Дж и увеличении их частоты до 10Гц определяется деструкция эпителиальной выстилки и желёз. Отмечается отёк и некробиотические изменения собственной пластинки. Мышечный и серозный слои сохраняют свою структуру (рис.5в).

Дальнейшее увеличение энергии и частоты импульсов приводит к некрозу мышечного и серозного слоёв, что может привести к рубцовой деформации стенки холедоха в последующем. Описанные выше результаты воздействия излучения \'АО:Но лазера на ткани стенки жёлчного пузыря в клиническом эксперименте обобщены в таблице 3.

Таблица 3.

Зависимость характера повреждения стенки жёлчного пузыря от параметров энергии и частоты импульсов излучения УА С:Но лазера

Энергия (Дж) Частота (Гц) Характер повреждения

до 0,5 5 Небольшой отёк стромы слизистой оболочки, изменения конфигурации отдельных желёз и выстилающего их эпителия.

0,6-1,0 5 Отёк стромы слизистой оболочки, изменение конфигурации желёз и выстилающего их эпителия, участки с отсутствием эпителиальной выстилки.

0,6-1,0 10 Полное отсутствие эпителиальной выстилки, отёк собственной пластинки.

Таким образом, на основании данных экспериментального исследования, мы пришли к заключению:

- использование энергии импульсов более 1 Дж и частоты более 10Гц приводит к грубым структурным изменениям всех слоев стенки жёлчного пузыря;

- при использовании излучения УАО:Но лазера в просвете холедоха безопасным является применение энергии от 0,1Дж до 1Дж с частотой следования импульсов от 5 Гц до 10Гц.

Результаты экспериментальных исследований

воздействия излучения УАС:Но лазера на жёлчные конкременты различного состава

В процессе проведённых экспериментальных исследований все конкременты были раздроблены. Контактная лазерная литотрипсия, проводимая в режиме энергии от 0,1Дж до 1Дж и частоты от 5Гц до 10Гц оказалась эффективным методом разрушения жёлчных камней любого состава.

Результаты лечения больных с холецистохоледохолитиазом традиционными способами.

В период с 2002г. по 2007г. в хирургическом отделении Няганской окружной больницы было прооперировано различными традиционными способами 15 пациентов с холедохолитиазом. Объёмы оперативных вмешательств и доступы при них в данной группе больных обобщены в таблице 4.

Таблица 4.

Виды оперативных вмешательств и доступы при них у больных с холецистохоледохолитиазом в контрольной группе

Объём чшерации Доступ Холецист-эктомия Холедохо-литотомия Эндоскопическая папилло-сфинктеротомия всего

лапаротомия 8 8 2 8

минидоступ 6 5 1 6

лапароскопия 1 - 1 1

всего 15 13 4

При выполнении ЭПСТ и холедохолитотомин всем больным выполнялась контрастная холангиография.

После проведения холедохотомии и при лапароскопической холецистэктомии устанавливался дренаж холедоха (по Пиковскому - 7 (47%), Холстеду - 6 (40%), Керу - 2 (13%)).

Данные по длительности оперативных вмешательств в контрольной группе приведены в таблице 5.

Таблица 5.

Длительность операций в контрвльнвй группе

Длительность Количество операций

операций (мин.)

51 - 100 2

101 - 150 4

151-200 6

201 -250 3

Сроки удаления дренажей определялись индивидуально у каждого больного. Перед удалением дренажа холедоха всем пациентам выполнялась контрастная холангиография с введением контраста через дренаж и ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Критериями для удаления дренажей холедоха являлось: - нормализация уровня билирубина крови; - отсутствие признаков билиарной гипертеизии; -адекватное поступление контраста в двенадцатиперстную кишку и отсутствие патологических образований в холедохе при холангиографии; - общепринятые сроки для удаления дренажей. Сроки удаления дренажей холедоха в контрольной группе (табл.6).

Таблица 6.

Распределение больных по срокам удаления дренажей холедоха в контрольной группе

Сроки удаления дренажей Количество больных

до 10 суток 3 (20%)

11-15 суток 9 (60%)

16-20 суток 1 (7%)

более 20 суток 2 (13%)

Сроки активизации больных в послеоперационном периоде мы определяли с того момента, когда пациент начинал вставать, ходить и обслуживать себя самостоятельно (табл.7).

Таблица 7.

Сроки активизации больных контрольной группы в послеоперационном

периоде

Сроки активизации больных Количество больных

до 24 часов 1 (7%)

25 - 48 часов 4 (27%)

49 - 72 часов 7 (46%)

73 - 96 часов 2(13%)

позднее 96 часов 1 (7 %)

В послеоперационном периоде всем больным назначались анальгетики.

Критерием для отмены обезболивающих препаратов являлось стихание болей. Длительность болевого синдрома у больных данной группы в послеоперационном периоде представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Длительность болевого синдрома у больных контрольной группы в

послеоперационном периоде

Сроки отказа больных от обезболивания Количество больных

до 24 часов -

25 - 48 часов 2(13%)

49 - 72 часов 1 (7%)

73 - 96 часов 3 (20%)

97- 120 часов 5 (33 %)

121 - 144 часов 2 (20%)

позднее 144 часов 2 (13%)

За восстановление перистальтики принимали выслушивание перистальтических шумов и отхождение газов. Сроки восстановления перистальтики в послеоперационном периоде показаны в таблице 9.

Таблица 9.

Сроки восстановления перистальтики в послеоперационном периоде у больных контрольной группы

Сроки восстановления перистальтики Количество больных

до 24 часов 2(13%)

25- 48 часов 6 (40%)

49 - 72 часов 5 (33%)

73 - 96 часов 1 (7%)

позднее 96 часов 1 (7 %)

В таблице 10 представлены данные по длительности пребывания больных в стационаре после оперативных вмешательств в контрольной группе.

Таблица №10.

Длительность пребывания больных в стационаре после операций в контрольной группе

Длительность пребывания в стационаре после операций (сутки) Количество больных

11 - 15 3

16-20 2

21-25 6

свыше 25 4

У 3 (20%) больных отмечены осложнения в раннем п/о периоде. В одном случае ЭПСТ осложнилась развитием панкреонекроза, который потребовал длительного лечения. Во втором случае имела место несостоятельность культи пузырного протока после холецистэктомии с холедохолитотомией из минидоступа. Последнее осложнение устранено при релапаротомии. У 1 (6,6%) больного, после выполнения холецистэктомии из минидоступа и интраоперационной холангиографии, в раннем п/о периоде выявлен резидуальный камень холедоха. Выполнена релапаротомия с холедохолитотомией. У 3 (20%) больных, при контрольной ФГДС в послеоперационном периоде, отмечались явления папиллита, которых не было выявлено до операции. Можно предположить, что они стали следствием манипуляций в холедохе. После проведённого лечения явления папиллита купированы.

Все больные выписаны с улучшением. Летальных исходов не было.

Результаты лечения больных холецистохоледохолитиазом

с применением контактной литотрипсии УАС:11о лазером.

Иптраоперационная холедохоскопия с контактной лазерной литотрипсией применяется нами с 23.07.2003г. С этого момента выполнено

47 оперативных вмешательств с применением предлагаемого способа удаления камней из холедоха.

Операции с использованием интраоперационной холедохоскопии и различных видов контактной лазерной литотрипсии выполнялись при проведении холецистэктомии в 46 случаях. При этом лапароскопический доступ применён у 41 (87,2%) пациента, минидосчуп у 2 (4,2%) и лапаротомия у 3 (6,3%). У 1 (2,1%) больного холедохоскопия с контактной лазерной литотрипсией выполнена через свищевой ход холедоха. В 2 (4,6%) случаях предлагаемый способ был применён после неудачных попыток экстракции конкремента холедоха при проведении ЭПСТ.

При холедохоскопии в просвет холедоха вводили холедохоскоп через культю пузырного протока в 35 (74,3%) случаях или через небольшое (до 5 мм) холедохотомическое отверстие в супрадуоденальном отделе холедоха в 11 (23,6%) случаях.

Литотрипсия осуществлялась с помощью УАО:Но лазера. Применялись два способа : контактная лазерная литотрипсия и прицельная контактная лазерная литотрипсия. Контактная лазерная литотрипсия применена в 29 (60,9%) случаях. Из них в 6 (12,6%) случаях она была дополнена прицельной литотрипсией. У 18 (39,1%) больных проводилась прицельная контактная лазерная литотрипсия.

Холедох дренировали во всех случаях, когда выявляли признаки холангита или была выполнена холедохотомия. Дренаж устанавливали через культю пузырного протока в 26 (76,4%) случаях, либо через холедохотомическое отверстие у 7 (20,7%) больных. В 1 (2,9%) случае дренаж установлен через свищ холедоха. Для дренирования использовали тонкие эластичные катетеры, с просветом 2мм. Холедохотомическое отверстие ушивали до дренажа. В 12 (25,2%) случаях дренирование холедоха не применялось.

Данные по длительности оперативных вмешательств в основной группе приведена в таблице 11.

Таблица 11.

Длительность операций в основной группе

Длительность операций (мин.) Количество операций

до 50 2

51 - 100 9

101 - 150 13

151-200 8

201 -250 5

250 - 300 4

свыше 300 6

Распределение больных по срокам удаления дренажей холедоха представлено в таблице 12.

Таблица 12.

Распределение больных по срокам удаления дренажей холедоха _в основной группе_

Сроки удаления дренажей Количество больных (п=34)

до 10 СУТОК 11 (32.3%)

11-15 суток 14(41,1%)

16-20 суток 7 (20,7%)

более 20 суток 2 (5,9 %)

Сроки активизации больных основной группы (табл. 13).

Таблица 13.

Сроки активизагрш больных основной группы в послеоперационном периоде

Сроки активизации больных Количество больных (п=47)

до 24 часов 11 (23,4%)

24 — 48 часов 19 (40,5%)

49 - 72 часов 5(10,7%)

73 - 96 часов 6(12,7%)

позднее 96 часов 6(12,7%)

Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных основной группы представлена в таблице 14.

Таблица 14.

Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных

основной группы

Длительность болевого синдрома Количество больных (п=47)

25 - 48 часов 12 (25,5%)

49 - 72 часов 16(34,1%)

73 - 96 часов 8 (16,9%)

97- 120 часов 4 (8,5%)

121 - 144 часов 2 (4,3%)

позднее 144 часов 5(10,7%)

сроки восстановления перистальтики в послеоперационном периоде показаны в таблице 15.

Таблица 15.

Сроки восстановления перистальтики кишечника в послеоперационном периоде у больных основной группы

Сроки восстановления перистальтики Количество больных (п=47)

до 24 часов 9 (19,8%)

25-48 часов 23 (49,8%)

49 - 72 часов 11 (24,5%)

73 - 96 часов 4 (5,9%)

позднее 96 часов -

В таблице 16 представлены данные по длительности пребывания больных в стационаре после оперативных вмешательств в основной группе.

Таблица 16.

Длительность пребывания больных в стационаре после операций в основной группе

Длительность пребывания в Количество больных(п = 46)

стационаре после операций (дни)

до 5 5

6-10 13

11-15 16

16-20 7

21-25 3

свыше 25 2

В 2 (4,2%) случаях был осуществлён переход от лапароскопической операции к лапаротомии по техническим причинам. Осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных основной группы не было отмечено.

Все больные выписаны с улучшением, за исключением одного больного, в возрасте 74 лет, который умер на 5-е сутки после операции. Причиной смерти послужил разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, массивная кровопотеря. Смерть больного не связана с применением предлагаемого способа. Летальность составила 2%.

Нами обследованы 16 пациентов, оперированных предлагаемыми способами, в различные сроки отдалённого послеоперационного периода (от 1 до 5 лет). Данным больным выполнялось УЗИ и биохимический анализ крови. Жалоб, связанных с операцией, больные не предъявляли. По данным УЗИ признаков конкрементов холедоха и признаков билиарной гипертензии не выявлено. Уровень билирубина и амилазы крови в пределах нормы. В плановом порядке мы проводим обследование остальных пациентов исследуемой группы.

Сравнительный анализ результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом традиционными способами и способами с применением контактной лазерной литотрипени.

Для статистического анализа результатов мы использовали показатель центра распределения Moda(MJ - значение признака, наиболее часто встречающееся в исследуемой совокупности (Шмойлова P.A., Минашкин В.Г., Садовникова H.A., 2007). Определение статистического показателя Мй проводили по формуле:

( /Мо " /v/o-1)

Мо= Xo + it

( 1 Uo ~ t\io-1) " ( fMo " Л/о+1) 20

Для сравнения использовали статистические показатели:

- длительность операций;

- сроки удаления дренажей холедоха и купирования явлений холангита;

- сроки активизации больных;

- длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде;

- сроки восстановления перистальтики кишечника;

- продолжительность пребывания больных в стационаре после оперативных вмешательств.

Группировку данных для определения М0 проводили в описании результатов лечения больных в исследуемых группах.

После проведённых расчётов, полученные статистические данные объединили и представили в виде таблицы для сравнения (табл. 17).

Таблица 17.

Сравнение статистических показателей результатов лечения больных в основной и контрольной группах

Показатели Значение М„ в основной группе исследования (п=47) Значение М„ в контрольной группе исследования (п=15)

длительность операций (в минутах) 122,8 170,6

сроки удаления дренажа холедоха (в сутках) 11,9 12,7

сроки активизации больных (в часах) 33,3 57,6

длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде (в часах) 56,6 106,2

сроки восстановления перистальтики кишечника (в часах) 37,3 43,4

длительность пребывания больных в стационаре после операции (в сутках) 12 23,7

Сравнительный анализ показал, что наиболее часто встречающаяся длительность операции в основной группе на 48 минут меньше, чем в контрольной группе. Наиболее часто дренажи холедоха удаляются почти на 1 сутки раньше в основной группе. Больные основной группы отказываются от обезболивания в послеоперационном периоде на 2 суток раньше, чем больные в контрольной группе. Перистальтика кишечника у больных основной группы восстанавливается на 6 часов раньше, чем у больных контрольной группы. Длительность пребывания больных в стационаре после операций в основной группе меньше на 11 суток.

В таблице 18 приводится сравнительная оценка различных способов удаления камней из холедоха.

Таблица 18.

Сравнительная оценка различных способов удаления камней из холедоха по воздействию на пациента

Характер воздействия Эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия Холедохо-литотомия Холедохо-скопия с контактной лазерной литотрипсией

Рассечение сфинктера Одди есть нет нет

Рассечение стенки холедоха нет есть нет (или минимальное)

Механическое воздействие на стенки холедоха и дуоденальный сосочек есть есть нет

Рентгенлучевая нагрузка есть есть нет

Воздействие рентгеноконтрастного вещества на жёлчные протоки и проток поджелудочной железы есть есть нет

Вероятность развития панкреатита есть есть минимальная

Инвазивность способа минимальная есть есть

Возможность одновременного проведения холецистэктомии нет есть есть

К выше изложенному следует добавить неоспоримые преимущества холедохоскопии с контактной лазерной литотрипсией при наличии "вклиненных" конкрементов предампулярного отдела холедоха, а также возможность лечения холедохолитиаза через свищ холедоха.

Показания к применению различных видов контактной литотрипсии УАС:Но лазером.

Анализ проведённой работы и накопленный опыт в проведении операций с применением интраоперационной холедохоскопии и контактной лазерной литотрипсии позволяют нам определить показания к применению данного способа в лечении больных с холедохолитиазом.

В случаях, когда диаметр просвета пузырного протока позволяет провести через него холедохоскоп в холедох, считаем целесообразным выполнение холедохоскопии и удаления конкрементов холедоха, а при

необходимости и его дренирования, через культю пузырного протока. Когда просвет пузырного протока облитерирован частично или полностью и введение холедохоскопа через него крайне затруднительно, показано выполнение холедохотомии.

Если конкремент фиксирован в холедохе или расположен неподвижно, показано применение контактной лазерной литотрипсии путём прямого подведения к его поверхности торца лазерного световода.

При наличии подвижных конкрементов в холедохе показано применение устройства для удаления камней из трубчатых органов, которое позволяет фиксировать конкремент и проводить прицельную контактную лазерную литотрипсию.

Идеальным вариантом хирургического лечения холецисто-холедохолитиаза, на наш взгляд, является одномоментная операция, которая включает в себя лапароскопическую холецистэктомию, интраоперационную холедохоскопию с введением холедохоскопа через культю пузырного протока, контактную лазерную литотрипсию и лигированне культи пузырного протока. Данный вид операции показан в условиях отсутствия гнойного холангита, острого панкреатита и препятствий к свободному оттоку жёлчи в двенадцатиперстную кишку, а также при наличии уверенности в отсутствии оставленных конкрементов..

При проведении операций из минидоступа, а также открытым способом, показания для проведения интраоперационной холедохоскопии и контактной лазерной литотрипсии такие же, как и при лапароскопической операции. Основные различия в осуществлении доступа.

Холедохоскопия с контактной лазерной литотрипсией может быть проведена посредством введения холедохоскопа в холедох через сформировавшийся свищхоледоха.

Применение контактной лазерной литотрипсии при множественном холедохолитиазе, как правило, не всегда приводит к желаемому результату. Это связано с тем, что конкременты, расположенные дистальнее, создают преграду для миграции фрагментов раздробленных камней в просвет двенадцатиперстной кишки. Если удаётся подвести холедохоскоп к дистальным конкрементам, можно поэтапно проводить лазерную литотрипсию. Когда это выполнить не представляется возможным, удаление камней выполняют другим известным способом.

Холедохоскоп является средством доставки лазерного световода и устройства для проведения прицельной контактной лазерной литотрипсии к конкременту. Каким образом будет выполнена холедохоскопия, определяет хирург в каждом конкретном случае. Таким образом, становится очевидным, что контактная лазерная литотрипсия может применяться практически во всех случаях, когца «в поле зрения» холедохоскопа имеется конкремент, фрагменты которого будут удалены после дробления.

Выводы

1. Разработанная контактная лазерная литотрипсия является эффективным, малоинвазивным способом лечения холедохолитиаза.

2. Для безопасного и эффективного проведения лазерной литотрипсии необходимо использовать физическое излучение УАО:Но лазера с энергией от 0,1Дждо 1,0 Дж и частотой импульсов от 5Гц до 10Гц.

3. Применение разработанного нового способа прицельной контактной лазерной литотрипсии осуществляется при использовании оригинального устройства для фиксации камней. При этом повышается эффективность фрагментации конкрементов и гарантируется безопасность литотрипсии.

4. Контактная лазерная литотрипсия может применяться при наличии в холедохе фиксированных и подвижных конкрементов во всех случаях, когда они видны при холедохоскопии и их фрагменты будут удалены после дробления.

Практические рекомендации

1. Процесс литотрипсии рекомендуем начинать в режиме энергии до

0.5.ж и частотой 5Гц и лишь потом, при необходимости, повышать мощность лазерного излучения.

2. Сеансы литотрипсии следует проводить с интервалами для восстановления чёткого визуального контроля, так как во время литотрипсии образуется мутная взвесь. Ограничение видимости может привести к нежелательному повреждению стенки холедоха.

3. Количество раствора для промывания нужно контролировать. Необходимо помнить, что этот раствор поступает в кишечник.

4. При наличии нескольких конкрементов, литотрипсию лучше начинать с конкрементов, которые расположены дистальнее.

5. Рекомендуем избегать чрезмерного сгибания фиброхоледохоскопа. В момент сеанса литотрипсии, в местах сильных изгибов холедохоскопа может произойти перелом кварцевого световода и лазерный луч получит прямое направление. При этом, практически неизбежно произойдёт нарушение целостности гибкой части холедохоскопа и может наступить повреждение окружающих тканей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации :

1. Малёв В.В. Интраоперационная холедохоскопия с лазерной литотрипсией при лапароскопических операциях у больных с холедохолитиазом /В.В. Малёв, Н.В. Левченко, В.Ю. Мусихин, А.И. Уткаев, Т.Б. Арамян // Научно-практическая конференция «Современные технологии в медицине»: тезисы докладов. - Нягань, 2003. - С. 20-22.

2. Левченко Н.В. Контактная лазерная литотрипсия в лечении холедохолитиаза / Н.В. Левченко, В.В. Малёв, В.В. Белоусов // Анналы хирургической гепатологи и.—2004.—№2.-С.228.

3. Хрячков B.B. Контактная лазерная литотрипсия в лечении холедохолитиаза /

B.В. Хрячков, Н.В. Левченко // Сборник научных трудов, посвященный 10-летию Ханты-Мансийского государственного медицинского института. -Ханты-Мансийск, 2004. -С. 168-170.

4. Хрячков В.В. Контактная лазерная литотрипсия как метод лечения рецидивного и резидуального холедохолитиаза / В.В. Хрячков, Н.В. Левченко // Актуальные вопросы реконструктивной хирургии: республиканская научно-практическая конференция «Вахидовские чтения — 2004». - Ташкент, 2004.—С. 137-138.

5. Левченко Н.В. Лечение холедохолитиаза с применением контактной лазерной литотрипсии / Н.В. Левченко, В.В. Малёв, А.И. Уткаев // VI научно-практическая конференция «Современные технологии в медицине»: сборник научных трудов.-Нягань, 2004,—С. 31-32.

6. Левченко Н.В. Клинико-экспериментальные исследования эффективности дробления жёлчных камней с помощью YAG:Ho лазера / Н.В. Левченко, В.В. Хрячков, В.В. Белоусов, А.И Уткаев // Материалы VII научно-практической конференции «Современные технологии в медицине», посвященной 75-летию Ханты-Мансийского автономного округа. - Нягань, 2005. - С. 43-44.

7. Левченко Н.В. Применение контактной лазерной литотрипсии в лечении холедохолитиаза: материалы межрегиональной научно-практической конференции «Хирургический шов» / Н.В. Левченко, В.В. Хрячков, В.В. Белоусов, А.И. Уткаев // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - № 1. -С. 70.

8. Хрячков В.В. Использование контактной лазерной литотрипсии в лечении холедохолитиаза: материалы XII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ / В.В. Хрячков, Н.В. Левченко, В.В. Белоусов // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - № 3. - С. 61.

9. Левченко Н.В. Клинико-экспериментальные исследования воздействия излучения YAG:Ho лазера на стенку жёлчного пузыря / Н.В. Левченко, А.Б. Бухтояров, В.А. Берестов // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы VIII научно-практической окружной конференции. - Нягань, 2006. -

C. 25-28.

10. Левченко Н.В. Контактная лазерная литотрипсия в лечении желчнокаменной болезни / Н.В. Левченко, В.В. Хрячков // MaiepiajiH II М1жнародно"1 науково-практично1 конференцн «Дш науки — 2006»: Наука i оевгга. - Дншропетровськ, 2006. - Т. 22. - С. 39-41.

11. Левченко Н.В. Контактная лазерная литотрипсия в лечении холедохолитиаза /Н.В.Левченко// «Дело жизни... »/сост. Е.В. Красовская.-Ханты-Мансийск, 2006.-С. 234-236.

12. Левченко Н.В. Контактная лазерная литотрипсия в лечении холедохолитиаза / Н.В. Левченко // Актуальные проблемы неотложной хирургии: хирургия поджелудочной железы и внепечёночных жёлчных протоков; сборник научно-практических статей III региональной конференции хирургов. - Ханты-Мансийск, 2006. - С. 53-54.

13. Хрячков B.B. Лечение механической желтухи / В.В. Хрячков, Н.В. Левченко // MarepiaaH И м1жнародно1 науково-практично! конференци «Дш науки -2006»: HayKai освгга. - Дншропетровськ, 2006. -Т. 22.-С. 36-39.

14. Левченко Н.В. Прицельная контактная лазерная литотрипсия в лечении холедохолитиаза / Н.В. Левченко, В.В. Хрячков, В.В. Белоусов, Т.Б. Арамян, Е.А. Рябцев // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы VIII научно-практической окружной конференции. - Нягань, 2006. - С. 22-25.

15. Левченко Н.В. Лечение холецистохоледохолитиаза с применением прицельной контактной лазерной литотрипсии / Н.В Левченко, В.В.Белоусов,

B.В.Хрячков // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: тезисы докладов. -М., 2007. - С. 213.

16. Левченко Н.В. Применение прицельной контактной лазерной литотрипсии в лечении холецистохоледохолитиаза / Н.В Левченко, В.В.Белоусов, В.В.Хрячков // Анналы хирургической гепатологии: материалы XVI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - М., 2007. - №3. - С. 82.

17. Хрячков В.В. Прицельная контактная лазерная литотрипсия в лечении холецистохоледохолитиаза: материалы, посвященные 10-летию ЮжноУральского научного центра РАМН / В.В. Хрячков, Н.В. Левченко, В.В. Белоусов // Медицинская наука и образование Урала. -2008. -№ 2. - С. 95 - 97.

18. Хрячков В.В. Прицельная контактная лазерная литотрипсия - новые возможности в лечении жёлчнокаменной болезни: материалы III Всероссийской научной конференции «Современные проблемы науки и образования» / В.В. Хрячков, Н.В. Левченко, В.В. Белоусов // Успехи современного естествознания,- 2008.-№ 5.-С. 152-154.

19. Хрячков В.В. Прицельная контактная лазерная литотрипсия — новый путь в лечении осложнённых форм жёлчнокаменной болезни / В.В. Хрячков, Н.В. Левченко, В.В. Белоусов//Медицина и фармация ХМАО-Югры. -2008. -№ 2. -

C. 15-17.

20. Левченко Н.В. Сочетание возможностей эндоскопической хирургии с прицельной лазерной литотрипсией - новое достижение в хирургии жёлчнокаменной болезни / Н.В. Левченко // «Несколько страниц одной биографии...»/ сост. Е.В. Красовская. - Ханты-Мансийск, 2008. - С. 130-136.

21. Левченко Н.В. Устройство для удаления камней из трубчатых органов; патент РФ на полезную модель № 57584 от 27.10.2006г. / Н.В. Левченко, В.В. Хрячков, В.В. Белоусов. - М., 2006. -4 с.

22. Левченко Н.В. Способ контактной лазерной литотрипсии: патент РФ на изобретение № 2334486 от 27.09.2008г. / Н.В. Левченко, В.В. Хрячков. - М., 2008.-6 с.

На правах рукописи

Левченко Николай Владимирович

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛЕДОХОСКОПИЯ С КОНТАКТНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ЛИТОТРИПСИЕЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

Подписано в печать 04.02.2009г. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Отпечатано: г. Нягань, ООО "Няганская типография" ХМАО-Югра,, г.Нягань, ул. Сибирская, 6/2 Тел: (34672) 5-29-13

Оглавление диссертации Левченко, Николай Владимирович :: 2009 :: Челябинск

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.

Глава 2. ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ХОЛЕДОХОСКОПИИ И КОНТАКТНОЙ ЛИТОТРИПСИИ УАвгНо ЛАЗЕРОМ

2.1. Аппаратура

2.2. Методика исследований в эксперименте

2.3 Методика исследований в клинике

2.3.1. Способ интраоперационной холедохоскопии с контактной литотрипсией УАО:Но лазером.

2.3.2. Способ интраоперационной холедохоскопии с прицельной контактной литотрипсией УАО:Но лазером

Глава 3. КОНТАКТНАЯ ЛИТОТРИПСИЯ УАО:Но ЛАЗЕРОМ В

ЭКСПЕРИМЕНТЕ

3.1. Изучение воздействия излучения УАО:Но лазера на стенки жёлчных протоков

3.2 Экспериментальные исследования воздействия излучения

УАв:Но лазера на жёлчные конкременты различного состава

3.3. Моделирование холедохоскопии с контактной лазерной литотрипсией на органокомплексах.

Глава 4. КОНТАКТНАЯ ЛИТОТРИПСИЯ УАО:Но ЛАЗЕРОМ В

КЛИНИКЕ

4.1. Варианты применения контактной литотрипсии

УАО:Но лазером.

4.2 Результаты лечения больных с холецистохоледохолитиазом традиционными способами.

4.3 Результаты лечения больных холецистохоледохолитиазом с применением контактной литотрипсии УАО:Но лазером.

4.4 Сравнительный анализ результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом традиционными способами и способами с применением контактной лазерной литотрипсии

4.5 Показания к применению различных видов контактной литотрипсии УАО:Но лазером

Введение диссертации по теме "Хирургия", Левченко, Николай Владимирович, автореферат

Проблема жёлчнокаменной болезни в наше время приобрела не только медицинское, но и социальное значение. По распространённости она занимает 3-е место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Лейшнер У., 2001). Среди взрослого населения Европы частота обнаружения жёлчнокаменной болезни составляет 10-15%. Отмечается устойчивая тенденция к росту распространённости и среди детей — в настоящее время в среднем 5%. Этот факт позволяет прогнозировать в ближайшее десятилетие дальнейшее увеличение количества больных жёлчнокаменной болезнью (Лазебник Л.Б., Ильченко А.А., 2005).

Холедохолитиаз до настоящего времени остается основной проблемой в лечении больных жёлчнокаменной болезнью. Это обусловлено прежде всего тяжестью страдания, отсутствием абсолютных диагностических критериев в его распознавании и не всегда удовлетворительными результатами лечения. Частота холедохолитиаза варьирует в зависимости от возраста больных и тщательности ревизии жёлчных протоков. При систематическом применении интраоперационной холангиографии или ультрасонографии во время холецистэктомии конкременты в общем желчном протоке находят у 15-20% больных ( Клименко Г.А., 2000). Уже один только этот факт свидетельствует о значимости проблемы хирургии желчевыводящих путей (Виноградов В.В. и соавт., 1977; Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Perissat J. et al., 1994). В соответствии с увеличением частоты жёлчнокаменной болезни и холедохолитиаза растёт число оперативных вмешательств, в том числе с использованием новых технологий (Батвинков Н.И. и соавт., 1993; Галлингер Ю.Г., Тимошин А.Д., 1994; Галкин В.Н., 1996; Мосягин В.Б. и соавт., 1997; Фёдоров И.В. и соавт., 1998; De Paula A.L. et al., 1994). Однако, как показывает анализ литературы, современный, даже опытный хирург, испытывает определённые трудности, встречая нестандартные ситуации при холедохолитиазе. Внедрение новых диагностических и хирургических технологий не решило многих вопросов этой проблемы.

Так, при различных видах холедохолитиаза имеют место высокие показатели повторных вмешательств и летальность после них (Прядко A.C., 1999; Pascricha P.J., Kalloo A.N., 1996).

В последнее время, у нас в стране и за рубежом весьма интенсивно изучаются возможности использования лазерного излучения в медицине. Применительно к литотрипсии гольмиевый лазер имеет определённые преимущества перед другими лазерами. К ним относятся: - хорошая передача излучения по кварцевому волокну; - сильное поглощение тканями; - высокая пиковая мощность; - концентрация энергии в точке приложения, что приводит к наибольшему разрушающему эффекту; - нет нагрева и пригорания торца световода; - при работе в жидкой среде зона нежелательных поражений ограничена сферой диаметром не более 5мм; - безопасность для зрения обслуживающего персонала. В приложении к хирургии общего жёлчного протока использование гольмиевого лазера является одним из современных и новых лечебных методов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать и внедрить метод интраоперационной холедохоскопии и контактной лазерной холедохолитотрипсии с применением YAG:Ho хирургического лазера.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан одноэтапный метод лечения больных с холецистохоледохолитиазом — холецистэктомия и интраоперационная холедохоскопия с контактной лазерной литотрипсией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Использование оптимальных режимов работы УАО:Но лазера, разработанных на основе полученных результатов экспериментальных исследований, позволяет эффективно разрушать камни холедоха и избежать повреждений его стенок.

Внедрение в практику одноэтапного метода хирургического лечения холецистохоледохолитиаза - холецистэктомия с интраоперационной холедохоскопией и контактной лазерной литотрипсией, с учётом предложенных показаний, приводит к улучшению результатов лечения, сокращению сроков выздоровления и реабилитации больных, снижению частоты осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований доложены и обсуждены на:

- V научно - практической конференции (г. Нягань, 2003);

- VI научно - практической конференции (г. Нягань, 2004);

- межрегиональной научно-практической конференции «Хирургический шов» г. Тюмень, 2005);

- VII научно - практической конференции, посвященной 75-летию Ханты

Мансийского округа - Югры (г. Нягань, 2005);

- XIII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ

Актуальные проблемы гепатологии» (г. Алматы (Казахстан), 2006);

- III региональной конференции хирургов

Актуальные проблемы неотложной хирургии» (г. Ханты-Мансийск, 2006);

- VIII окружной научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Нягань, 2006);

- XI московском международном Конгрессе по эндоскопической хирургии г. Москва, 2007);

- научной сессии, посвященной 10-летию Южно-Уральского Научного Центра

РАМН «Медицинская наука - населению Урала» (г. Челябинск, 2008);

- V региональной конференции хирургов (г. Ханты-Мансийск, 2008г.);

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 20 работ, получено 2 патента РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Текст изложен на 117 печатных страницах, иллюстрирован 19 рисунками и 24 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы

Заключение диссертационного исследования на тему "ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛЕДОХОСКОПИЯ С КОНТАКТНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ЛИТОТРИПСИЕЙ"

выводы

2. Для безопасного и эффективного проведения лазерной литотрипсии необходимо использовать физическое излучение УАО:Но лазера с энергией от ОДДж до 1,0Дж и частотой импульсов от 5Гц до 10Гц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Процесс литотрипсии рекомендуем начинать в режиме энергии до 0,5Дж и частотой 5Гц и лишь потом, при необходимости, повышать мощность лазерного излучения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Левченко, Николай Владимирович

1. Альперович, Б.И. О диагностических приемах во время операций по поводу холецистита / Б.И. Альперович // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - Т. 144, № 3. - С. 52-53.

2. Андреев, A.JI. Лапароско-пическая хирургия холедохолитиаза / А.Л. Андреев, A.B. Филин, A.C. Прядко и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. — Т.1, Прил. - С. 25 - 26.

3. Артемьев, A.M. Холедохолитиаз / A.M. Артемьев, Г.П. Белослудцева, С.А. Артемьев // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: тез. VII Всерос. съезда хирургов-Л., 1989-С. 150-151.

4. Балалыкин, A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / A.C. Балалыкин. -М.: ИМА-пресс, 1996.- 144 с.

5. Батвинков, Н.И. Хирургическое лечение больных с механической желтухой / Н.И. Батвинков, П.В. Гарелик, И.К. Кояло и др. // Хиругия. — 1993.-№ 1.-С. 17-21.

6. Благовидов, Д-Ф. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии / Д.Ф. Благовидов, А.Е. Котовский // Материалы IV Всероссийского съезда хирургов. Воронеж, 1983. — С. 6-7.

7. Брискин, Б.С. Альтернативные способы лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений / Б.С. Брискин, И.Б. Карпов, A.M. Минасян. -М.: Медицина, 1991. 122 с.

8. Ю.Брискин, Б.С. Эффективность фиброхолангиоскопии в диагностике заболеваний желчных протоков / Б.С. Брискин, И.М. Алиев, И.М. Милешин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1991. - № 5-6. - С. 98100.

9. П.Бронштейн, A.C. Малоинвазивная хирургия / A.C. Бронштейн. М.: МНПИ, 1995.-224 с.

10. Вахидов, В.В. Проблемы холедохолитиаза, осложненного механической желтухой / В.В. Вахидов, A.B. Вахидов, Б.А. Угаров и др. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии.- Л., 1989. — С. 162-163.

11. И.Виноградов, В.В. Непроходимость желчных путей / В.В. Виноградов, П.И. Зима, В.И. Кочиашвили. М.: Медицина, 1977. - 312 с.

12. Вино градов, В.В. Хирургическое лечение камней большого дуоденального соска / В.В. Виноградов, Ф.В. Базилевич, П.И. Зима, В.И. Денисенко//Хирургия. 1985. - № 1. - С. 10-15.

13. Галкин, В.Н. Обоснование показаний к лапароскопическим операциям при хроническом калькулезном холецистите: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Н. Галкин. СПб.: Изд-во ВМедА, 1996. - 21 с.

14. Галлингер, Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия / Ю.И. Галлингер, А.Д.Тимошин. М.: НЦХ РАМН, 1994. - 65с.

15. Грачев, C.B. Гольмиевый лазер в медицине / C.B. Грачев, Т.А. Джиблабзе, Н.В. Загородний и др. М.: Триада-Х, 2003. - 240 с.

16. Данилов, М.В. Интраоперационное ультразвуковое исследование в выборе тактики и осуществлении операции у больных с механической желтухой / М.В. Данилов, A.B. Гаврилин, В.А. Вишневский // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Л., 1989. — С. 186-189.

17. Даценко, В.М. Комплексная диагностика в неотложной абдоминальной хирургии / В.М. Даценко, В.Ф. Ибишев.- Киев: Здоров'я, 1991. 264 с.

18. Дедерер, Ю.М. Желчнокаменная болезнь / Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова, Г.Г. Устинов. М.: Медицина, 1983. - 176 с.

19. Емельянов, С.И. Лапароскопичес-кая холедохотомия / С.И. Емельянов, В.В. Феденко, Н.Л. Матвеев и др. // 1 -и Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: тез. докл. М., 1996 - С. 45-47.

20. Емельянов, С.И. Технологические аспекты эндоскопической хирургии желчных путей / С.И. Емельянов, A.B. Федоров, В.В. Феденко и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т. 1. - С. 115-120.

21. Емельянов, С.И. Эндоскопическая хирургия осложненных форм желчнокаменной болезни / С.И. Емельянов // Анналы хирургической гепатологии.- 1996.-Т.1, Прил.- С. 43-44.

22. Зубарева, Л.А. Эндоскопическое удаление камней из холедоха, есть ли спорные вопросы в данной проблеме? / Л.А. Зубарева, Н.Ф. Кузовлев, Э.И. Гальперин // Хирургия. 1994. - № 12. - С. 14-17.

23. Карлова, H.A. Рентгенологическое исследование желчных путей / H.A. Карлова. Петрозаводск, 1988. - 103 с.

24. Кармазановский, Г.Г. Компьютерная томография печени и желчных путей / Г.Г. Кармазановский, М.Ю. Вилявин, Н.С. Никитаев. — М.: Паганель-бук, 1997. 358 с.

25. Королев, Б.А. Экстренная хирургия желчных путей / Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский. М.: Медицина, 1990. - 240 с.

26. Крендаль, А.П. Опыт применения эндоскопии в диагностике и лечении холедохолитиаза / А.П. Крендаль, В.Ф. Аныкин // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула, 1991. — С. 233-235.

27. Кригер, А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии / А.Г. Кригер. М.: Внешторгиздат, 1997. - 152 с.

28. Кубышкин, В.А. Лапароскопическая холецистэктомия: старые проблемы в новом свете / В.А. Кубышкин, В.П. Стрекаловский, A.B. Вуколов // Хирургия. 1997. - № 1. - С. 65-68.

29. Кузин, Н.М. К проблеме хирургии калькулезного холецистита / Н.М. Кузин, H.A. Кузнецов // Хирургия. 1995. - № 1. - С. 18-23.

30. Кузин, Н.М. Хирургические болезни: учебник / Н.М. Кузин, М.И. Кузин. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1995. - С. 26-27.

31. Кушнир, В.К. Чрескожная чреспеченочная холангиография и дренирование желчных путей в диагностике и лечении механической желтухи / В.К. Кушнир, В.И. Королев, Г.С. Гиршин и др. // Хирургия. -1986.-№7.-С. 141-146.

32. Кушниренко, О.Ю. Ретроградная панкреатикохолангиография в диагностике резидуального холедохолитиаза / О.Ю. Кушниренко, В.В. Голубев, В.И. Ручкин и др. // Хирургия. 1988. - № 9. - С. 64-66.

33. Кушниренко, О.Ю. Эндоскопическая и рентгенологическая оценка состояния и функции холедоходуоденоанастомозов: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Ю. Кушниренко. Тюмень, 1995. - 27с.

34. Лазебник, Л.Б. Жёлчно-каменная болезнь. Пути решения проблемы / Л.Б. Лазебник, A.A. Ильченко // Терапевт, арх. 2005. - № 2. - С. 5-10.

35. Ланцов, В.П. Рентгенологическое исследование жёлчных путей / В.П. 1 Ланцов, H.A. Карлова. Петрозаводск, 1988. — 103 с.

36. Лапкин, К.В. Лигатурный холелитиаз / К.В. Лапкин, В.И. Малярчук, А.К. Аббасов //Хирургия. 1989. - № 5. - С. 103 - 108.

37. Лейшнер, У. Практическое руководство по заболеваниям жёлчных путей / У. Лейшнер. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001. - 308 с.

38. Линденбратен, Л.Д. Рентгенология печени и жёлчных путей / Л.Д. Линденбратен. М.: Медицина, 1980. - 516 с.

39. Лыткина, С.И. Диагностическая ценность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии в распознавании причин постхолецистэктомического синдрома: автореф. дис. . канд. мед. наук. / С.И. Лыткина. Л., 1988. - 18 с.

40. Майстренко, H.A. Гепатобилиарная хирургия: руководство для врачей / H.A. Майстренко, А.И. Нечай. СПб.: Спец. лит., 1998. - 264 с.

41. Мизаушев, Б.А. Ультразвуковая диагностика желтухи / Б.А. Мизаушев, O.A. Соболева, И. Фахми // Клинич. хирургия. 1993. - № 5. - С. 66 — 67.

42. Милонов, О.Б. Диагностика и хирургическое лечение атипичных форм холедохолитиаза / О.Б. Милонов, Т.А. Кадошук, С.И. Андросов // Хирургия. 1988. - № 5. - С. 69-76.

43. Мирошников, Б.И. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза, осложненного желтухой / Б.И. Мирошников, И.А. Балабушкин // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула, 1991. - С. 63-64.

44. Напалков, П.Н. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков / П.Н. Напалков, H.H. Артемьева, B.C. Качурин. JL: Медицина, 1980. - 184 с.

45. Нестеренко, Ю.А. Роль изменений БДС при заболеваниях органов панкреатобилиарной зоны / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, О.И. Андрейцева и др. // Хирургия. 1993. - № 3. - С. 49-55.

46. Нестеренко, Ю.А. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, C.B. Михайлусов и др. // Хирургия. -1993.-№ 1.-С. 37-43.

47. Нечай, И.А. Особенности распознавания холедохолитиаза у больных с неширокими желчными протоками / И.А. Нечай, В.В. Стукалов, В.Д. Фадеев // Актуальные вопросы клинической диагностики: сб. тез. науч. конф. СПб., 1993. - С. 79.

48. Нечай, И.А. Трудные для распознавания формы холедохолитиаза: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Нечай. СПб., 1993. - 22 с.

49. Нидерле, Б. Хирургия желчных путей / Б. Нидерле, О. Влажек, В. Брзек и др. 1-е рус. изд. - Прага: Авиценум, 1982. - 492 с.

50. Нихинсон, P.A. Хирургическое лечение острого холецистита у пациентов с высоким операционным риском / P.A. Нихинсон, A.M. Чихачев, В.В. Акимов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1992. - № 3. - С. 272 - 276.

51. Нурмухамедов, P.M. Тактика оперативного лечения при непроходимости общего желчного протока / P.M. Нурмухамедов, Ю.Ю. Хаимов, М.Х. Хаджибаев и др.// Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - № 12. - С. 19-21.

52. Панцырев, Ю.М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Ю.М. Панцырев, Ю.И. Галлингер. М.: Медицина, 1984. - 192 с.

53. Панцырев, Ю.М. Лечебная тактика при острой блокаде терминального отдела холедоха / Ю.М. Панцырев, A.A. Будзинский, В.И. Ноздрачев // Хирургия. 1990. - № 10. - С. 3-8.

54. Панцырев, Ю.М. Применение декомпрессивных эндоскопических операций при осложненном течении желчнокаменной болезни / Ю.М. Панцырев, А.Ю. Коновалов, А.Г. Паньков и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1992. - № 4. - С. 32-38.

55. Пипия, В.И. Вмешательства на желчных путях при обтурационной желтухе путем чрескожного чреспеченочного доступа / В.И. Пипия, З.А. Цхакая, Г.В. Пипия и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. — Т. 142, №2.-С. 106-108.

56. Пономарев, A.A. Инородные тела печени и желчных путей / A.A. Пономарев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1992. - № 1. - С. 110 -114.

57. Прядко, A.C. Результаты эндовидеохирургических вмешательств при желчно-каменной болезни, осложненной холедохолитиазом: дис. . канд. мед. наук / A.C. Прядко.- СПб., 1999. 149 с.

58. Родионов, В.В. Диагностика камней магистральных желчных протоков / В.В. Родионов, В.М. Могучев, Б.И. Плюснин и др. // Хирургия. 1985. -№ 1. - С. 6-10.

59. Родионов, В.В. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / В.В. Родионов, В.М. Могучев, В.И. Ревякин и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1985. - № 3. - С. 39-44.

60. Родионов, В.В. Калькулезный холецистит / В.В. Родионов, М.И. Филимонов, В.М. Могучев. М.: Медицина, 1991. - 320 с. — (Б-ка практ. врача. Важнейшие вопросы хирургии).

61. Рудин, Э.П. Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью / Э.П. Рудин, C.B. Юрченко, C.B. Казанцев // Хирургия. 1990. - № 10. - С. 33-38.

62. Рысс, А.Ю. Бальная оценка патологических изменений при остром осложненном холецистите / А.Ю. Рысс, Д.М. Широков // Вестн. хирургии им. ИМ. Грекова. 1992. - № 7-8. - С. 31 - 36.

63. Семенов, Д.Ю. Эндовидеохирургия в комплексном лечении желчнокаменной болезни: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.Ю. Семенов. СПб., 1996. - 18 с.

64. Ситенко, В.М. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях / В.М. Ситенко, А.И. Нечай. JL: Медицина, Ленингр. отд., 1972. - 240 с.

65. Ситенко, В.М. Наружное дренирование и шов желчных протоков / В.М. Ситенко, А.И. Нечай, В.В. Стукалов и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1975. - Т. 115, № 10. - С. 25-32.

66. Смаков, C.B. Преимущества и недостатки ультразвукового исследования в диагностике заболеваний желчевыводящих путей / C.B. Смаков, Н.К. Ардабаев // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула, 1991. - С. 88-89.

67. Стукалов, B.B. Современные подходы к диагностике и лечению резидуального холедохолитиаза / В.В. Стукалов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1998. - Т. 157, № 5. - С. 39-43.

68. Стукалов, В.В. Резидуальный холедохолитиаз: дис. . д-ра мед. наук / В.В. Стукалов. СПб., 1999. - 357 с.

69. Третьяков, A.A. Роль эндоскопических и рентгенконтрастных методов исследования в диагностике желтух / A.A. Третьяков, Г.Б. Бохман // Хирургия. 1993. - № 5. - С. 32-34.

70. Трофимов, В.М. Безжелтушный холедохолитиаз / В.М. Трофимов, А.И. Нечай, В.В. Стукалов и др. //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1993. - Т. 1, № 2. - С. 61-66.

71. Федоров, A.B. Оперативная лапароскопическая хирургия: автореф. дис. д-ра мед. наук / A.B. Федоров. М., 1997. - 27 с.

72. Федоров, И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов. -М.: Медицина, 1998. 352 с.

73. Феофилов, Г.Л. Компьютерная томография в диагностике холедохолитиаза при выраженной билирубинемии / Г.Л. Феофилов, В.А.

74. Бородач, Н.И. Шкуратова // Вестн. рентгенологии и радиологии. — 1996. -№ 3. С. 53-56.

75. Ходаков, В.В. Выбор метода малоинвазивного лечения больных желчнокаменной болезнью: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.В. Ходаков. Екатеринбург, 2001. - 46 с.

76. Цыб, А.Ф. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих протоков / А.Ф. Цыб, А.И. Дергачев , // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1991. - № 3. - С. 75 - 81.

77. Шалимов, А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Нечитайло, Б.В. Доманский.- Киев: Здоров'я, 1993.-512 с.

78. Шаповальянц, С.Г. Профилактика и лечение осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии / С.Г. Шаповальянц // Международный симпозиум «Осложнения эндоскопической хирургии»: тез. докл. М., 1996. - С. 228-230.

79. Шейко, С.Б. Лечение резидуального холедохолитиаза при наружном дренировании желчных путей: дис. . канд. мед. наук / С.Б. Шейко. — СПб., 1998.- 157 с.

80. Шчигел, Б. Особенности и результаты лечения холедохолитиаза в пожилом возрасте / Б. Шчигел, Я. Ручиньский, В. Злоторович и др. // Хирургия. 1989. - № 7. - С. 18-22.

81. Airan, М. Routine operative cholangiography in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy / M. Airan, J. Ponsky, E. Phillips, J. Petelin et al. //Ann. Surg. 1993. - Vol. 218, №2. - P. 216-218.

82. Allinder, G. Preoperative infusion cholangiography compared to routine operative cholangiography at elective cholecystectomy / G. Allinder, U. Nilsson, A. Lunderquist et al. // Br. J. Surg. 1986. - Vol. 73, № 5. - P. 383387.

83. Alponat, A. Predictive factors for synchronous common bile duct stones in patients with cholelithiasis / A. Alponat, P.M. Goh, B.C. Koh et al. // Surg. Endosc. 1997. - Vol.11, № 9. - P. 928-932.

84. Andersson, R. Isolated intraperitoneal accumulation of bile after surgical or diagnostic procedures / R. Andersson, K.G. Tranberg, S. Bengmark // Acta Chir. Scand. 1988. - Vol. 154, № 5-6. - P. 375-377.

85. Appel, S. Techniques for laparoscopic cholangiography and removal of common duct stones / S. Appel, H. Krebs, D. Fern // Surg. Endosc. 1992. Vol. 6, № 3. - P. 134-137.

86. Bagnato, V.J. Laparoscopic choledochoscopy end choledocholitotomy / V.J. Bagnato // Surg. Laparosc. Endosc. 1993. - Vol. 3, № 3. - P. 164-166.

87. Baron, R.L. A prospective comparsion of the evalution of biliary obstruction using computed tomograpfy and ultrasonography / R.L. Baron, RJ. Stanley, J.K. Lee et al. // Radiology. 1982. - Vol. 145, № 1. - P. 91-98.

88. Barone, J.E. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies / J.E. Barone, R.M. Lincer // N. Engl. J. Med. 1991. - Vol. 325, №21. - P. 1517-1518.

89. Berci, G. Routine or selected intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy? / G. Berci, J.M. Sackier, M. Paz-Partlow // Am. J. Surg. 1991. - Vol. 161, №3. - P. 355-360.

90. Berkman, W.A. Transhepatic balloon dilatation of the distal common bile duct and ampulla of Vater for removal of calculi / W.A. Berkman, A.F. Bishop, G.L. Palagallo et al. // Radiology. 1988. - Vol. 167, № 2. - P. 453455.

91. Bickerstaff, K.I. Endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: an institutional review of 272 patients / K.I. Bickerstaff, A.R. Berry, R.W. Chapman et al. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1989. - Vol. 71, № 6. - P. 384386.

92. Blackbourne, L.H. The sensitivity and role of ultrasound in the evaluation of biliary obstruction / L.H. Blackbourne, R.C. Earrhardt, C.L. Sistrom et al. // Am. Surg. 1994. - Vol. 606, № 9. - P. 683-690.

93. Boender, J. Endoscopic papillotomy for common bile duct stones: factors influencing the complication rate / J. Boender, J.H. Wilson, J. Dees et al. // Endoscopy. -1994. Vol. 26, № 2. - P. 209-216.

94. Bonatos, G. ERCP in assosiation with laparoscopic cholecystectomy / G. Bonatos, E. Leandros, A. Polydorou et al. // Surg. Endosc. — 1996. Vol. 10, № 1. - P. 37-40.

95. Cairns, S.R. Additional endoscopic procedures instead of urgent surgery for retained common bile duct stones / S.R. Cairns, L. Dias, P.B. Cotton et al. //Gut. 1989.-Vol. 30, №4.-p. 535-540.

96. Carlson, M.A. Routine or selective intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy / M.A. Carlson, S.D. Wilson, WJ. Schulte et al. // J. Laparoendosc. Surg. 1993. - Vol. 3, № 1. - P. 27-33.

97. Carrol, B.J. Laparoscopic choledochoscopy: an effective approach to the common duct / B J. Carrol, E.H. Phillips, E. Daykhovsky et al. // Laparoendos. Surgery. 1992. -Vol. 2, № 1. - P. 15-21.

98. Carroll, B.J. One hundren consecutive laparoscopic cholangiograms / B J. Carroll, E.H. Phillips, R. Rosenthal et al. // Surg. Endosc. 1996. - Vol. 10.-P. 319-323.

99. Carroll, B.J. Update on transcystic exploration of the bile duct / B.J. Carroll, M. Fallas, M. Liberman, R. Rosenthal et al. // Surg. Laparosc. Endosc. -1996. Vol. 6, № 6. - P. 453-458.

100. Chung, S.C. Bile duct size after cholecystectomy: an endoscopic retrograde cholangiopancreatographic stady / S.C. Chung, J.W. Leung, A.K. Li // Br. J. Surg. 1990. - Vol. 77, № 5. - P. 534-535.

101. Classen, M. Endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic therapy in pancreatic disease / M. Classen, J. Phillip // Clin. Gastroenterol. — 1984. Vol. 13, № 4. - P. 819-842.

102. Clerici, T. Kann auf die preoperative i.v.-Cholangiographie im Rahmen der laparoskopischen Cholezystektomie verzichtet werden? / T. Clerici, J. Lange // Schweiz. Med. Wochenschr. 1994. - Bd. 124, № 22. - P. 966-969.

103. Collet, D. Laparoscopic cholecystectomy in 1994 / D. Collet // Surg. Endosc. 1997. -Vol. 11, № l.-P. 56-63.

104. Contractor, Q.Q. Abnormal bile duct sonography. The best predictor of choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy / Q.Q. Contractor, O.M. el-Essawy, T.Q. Contractor et al. //J. Clin. Gastroenterol. 1997. - Vol. 2, №2.-P. 429-432.

105. Cotton, P.B. Endoscopic lazer lithotripsy of large bile duct stones/ P.B. Cotton, R.A. Kozarek, R.H. Schapiro et al. // Gastroenterology. 1990. -Vol. 99, № 12.-P. 1128-1133.

106. Cotton, P.B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy / P.B. Cotton //Am. J. Surg. 1993. — Vol. 165, № 4. - P. 474-478.

107. Davidson, B.R. Outcome of surgery for failed endoscopic extraction of common bile duct stones in elderly patients / B.R. Davidson, J. Dooley, A. Burroughs et al. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1994. - Vol. 76, № 5. - P. 320323.

108. De Paula, A.L. Laparoscopic antegrade sphincterotomy/ De A.L. Paula, M.M. Machado, R. Zago et al. // Surg. Laparosc. Endosc. 1993. - Vol. 3, № 3.-P. 157-160.

109. De Paula, A.L. Laparoscopic management of choledocholithiasis / De A.L. Paula, K. Hashiba, M. Bafutto // Surg. Endosc. 1994. - Vol. 169, № 12. -P. 1399-1403.

110. Dourakis, S.P. Prolonged cholestatic jaundice after endoscopic retrograde cholangiography / S.P. Dourakis, C. Mayroyannis, A. Alexopoulou et al. // Hepatogastroenterology. 1997. - Vol. 44, № 15. - P. 677-680.

111. Drouard, F. Laparoscopic treatment of common bile duct stones / F. Drouard, N. Passone Szerzyna, J.C. Berthou // Hepatogastroenterology. — 1997.-Vol. 44, № 13.-P. 16-21.

112. Duron, J.J. Biliary lithiasis in the over seventy-five age group: a new therapeutic strategy / J.J. Duron, J.K. Roux, P. Imband et al. //Brit. J. Surg. -1987.- Vol. 74, № 9. P. 848-849.

113. Eldar, S. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective trial / S. Eldar, E. Sabo, E. Nash et al. // World J. Surg. -1997. -Vol. 21, №5.-P. 540-545.

114. Escourrou, J. Is acute cholecystitis more frequent after endoscopic sphincterotomy for biliary acute pancreatitis? / J. Escourrou, M. Delvaux, L. Buscail et al. // Gastrointest. Endosc. 1992. - Vol. 38. - Abstract. 249.

115. Ferzli, G.S. The utility of laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of choledocholithiasis /G.S. Ferzli, M.H. Worth, T. Kiel et al. // Surg. Endosc. 1994. - Vol. 8, № 4. - P. 296-298.

116. Fletcher, D.R. Laparoscopic cholecystectomy for complicated gallstone disease / D.R. Fletcher, K.J. Hardy, B. O'Riordan et al. // Surg. Endosc. 1992. -Vol. 6, №4. -P. 179-182.

117. Fung, A.S. ERCP induced acute necrotizing pancreatitis: is it a more severe disease? / A.S. Fung, M.G. Sarr, G.G. Tsiotos // Pancreas. - 1997. — Vol. 15, №3.-P. 217-221.

118. Gibney, E.J. Asymptomatic gallstones / E.J. Gibney // Br. J. Surg. -1990. Vol. 77, № 3. - P. 368-372.

119. Graham, S.M. Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct stones. The utility of planned preoperative endoscopic retrograde cholangiography and sphincterotomy: experience with 63 patients / S.M.

120. Graham, J.L. Flowers, T.R. Scott et al. // Ann. Surg. 1993. - Vol. 218, № 1.i1. P. 61-67.

121. Gunther, R.W. Percutane radiologische Techniken zur Therapie der Choledocholithiasis / R.W. Gunther, D. Vorwerk // Chirurg. 1994. - Bd. 65, № 5. - S. 430-436.

122. Hammarstrom, L.E. Factors predictive of early complications of endoscopic treatment of bile duct calculi / L.E. Hammarstrom, I. Ihse, H. Stridbeck // Hepatogastroenterology. 1997. - Vol. 44, № 17. - P. 1246-1255.

123. Hammarstrom, L.E. Long-term follow-up after endoscopic treatment of bile duct calculi in cholecystectomized patients / L.E. Hammarstrom, H. Stridbeck, I. Ihse // World J. Surg. 1996. - Vol. 20, № 3. - P. 272-276.

124. Heinerman, P.M. Selective ERCP and preoperative stone removal in bile duct surgery / P.M. Heinerman, W. Pimpl, O. Boeckl // Ann. Surg. 1989. -Vol. 209, № 3. - P. 267-272.

125. Hunt, D.R. Preoperative ultrasound measurement of bile duct diameter: a basis for selective cholangiography / D.R. Hunt, L. Reiter, A.J. Scott // Aust. N. Z. Surg. 1990. - Vol. 60, №2. - P. 189-192.

126. Hunt, D.R. Common bile duct stones in non-dilated bile ducts? An ultrasound study / D.R. Hunt // Australas. Radiol. 1996. - Vol. 40, № 3. - P. 221-222.

127. Hunter, J.G. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration / J.G. Hunter// Am. J. Surg. 1992. - Vol. 163, № 1. - P. 53-56.

128. Ido, K. Laparoscopic transcystic cholangioscopic lithotripsy for common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy / K. Ido, K. Kimura, M. Kumagai et al. // Endoscopy. 1996. -Vol. 28, № 5. - P. 431-435.

129. Jacobs, M. Laparoscopic choledocholithotomy / M. Jacobs, J.C. Verdeja, H.S. Goldstein // J. Laparoendosc. Surgery. 1991. - Vol. 1, № 2. - P. 79-82.

130. Jakimowicz, J.J. Comparison of operative ultra-sonography and radiography in screening of the common billi duct for calculi / J.J. Jakimowicz, H. Rutten, P.J. Jurgens et al. // World J. Surg. 1987. - Vol. 11, № 6. - P. 628634.

131. Jeffrey, R.B. Computed tomograpfy of choledocholimiasis / R.B. Jeffrey, M.P. Federle, F.C. Laing et al. // AJR. 1983. - Vol. 140, № 6. - P. 1179-1183.

132. John, T.G. Clinical experience with sector scan and linear array ultrasound probes in laparoscopic surgery / T.G. John, O.J. Garden // Endosc. Surg. Allied. Technol. 1994. - Vol. 2, № 2. - P. 134-142.

133. Joyce, W.P. Identification of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy / W.P. Joyce, R. Keane, G.J. Burke et al. // Br. J. Surg. 1991.-Vol. 78, № 10.-P. 1174-1176.

134. Kelley, W. Laparoscopic choledochoscopi with a small-caliber endoscope. A safe and effective technigue for laparoscopic common bile duct exploration / W. Kelley, V.C. Sheridan // Surg. Endosc. 1995. - Vol. 9, № 3. -P. 293-296.

135. Kum, C.K. Preoperative ERCP in the management of common bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy / C.K. Kum, P.M. Goh //Eur. J. Surg. 1996. - Vol. 162, №3. - P. 205-210.

136. Ladocsi, L.T. Intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a review of 734 consecutive cases / L.T. Ladocsi, L.D. Benitez, D.R. Filippone et al. // Am. Surg. 1997. - Vol. 63, № 2. - P. 150156.

137. Lang, I.M. Gallbladder function after endoscopic sphincterotomy — a dynamic ultrasound assessment / I.M. Lang, D.F. Martin // Br. J. Radiol. -1993. Vol. 66, № 787. - P. 585-587.

138. Leese, T. The management of acute cholangitis and the impact of endoscopic sphincterotomy / T. Leese, J.P. Neoptolemos, A.R. Baker et al. // Br. J. Surg. 1986. - Vol. 73, № 12. - P. 988-992.

139. Lillemoe, K.D. Selective cholangiography. Current role in laparoscopic cholecystectomy / K.D. Lillemoe, C.J. Yeo, M.A. Talamini et al. //Ann. Surg. 1992.-Vol. 215, №6.-P. 669-676.

140. Liu, C.L. Acute biliary pancreatitis: diagnosis and management / C.L. Liu, C.M. Lo, S.T. Fan II World J. Surg. 1997. - Vol. 21, № 2. - P. 149-154.

141. Lorimer, J.W. Fairfuh-Smith R.J. Intraoperative cholangiography is not essential to avoid duct injuries during laparoscopic cholecystectomy / J.W. Lorimer // Surg. Endosc. 1996. - Vol. 10, №11. - p. 1104-1105.

142. Low, V.H. The normal retrograde cholangiogram: a definition of normal caliber / V.H. Low II Abdom. Imaging. 1997. - Vol. 22, № 5. - P. 509-512.

143. Macintyre, I.M. Laparoscopic cholecystectomy / I.M. Macintyre, R.G. Wilson II Br. J. Surg. -1993. Vol. 80, № 5. - P. 552-559.

144. Marks, J.M. Management of common bile duct stones / J.M. Marks, J.L. Ponsky // Gastroenterologist. 1996. - Vol. 4, № 3. - P. 155-162.

145. Martin, I.G. Minimally invasive treatment of common bile duct stones / I.G. Martin, P. Curley, M.J. Me Mahon // Br. Surg. 1993. - Vol. 80, № 1. -P. 103-106.

146. Matsumoto, S. Management of giant common bile duct stones in high-risk patients using a combined transhepatic and endoscopic approach / S. Matsumoto, R. Miyazaki, K. Okamoto et al. // Am. J. Surg. 1997. - Vol. 173, №2.-P. 115-116.

147. Millat, B. Laparoscopic treatment for choledocholithiasis: a prospective evaluation in 247 consecutive unselected patients / B. Millat, J. Atger, A. Deleuze et al. // Hepatogastroenterology. 1997. - Vol. 44, № 13. - P. 28-34.

148. Millat, B. Routine intraoperative cholangiography is feasible and efficient during laparoscopic cholecystectomy / B. Millat, A. Deleuze, B. de Saxce et al. // Hepatogastroenterology. 1997. - Vol. 44, № 13. - P. 22-27.

149. Moreaux, J. Traditional surgical management of common bile duct stones: a prospective study during a 20-year experience / J. Moreaux // Am. J. Surg. 1995. - Vol. 169, № 2. - P. 220-226.

150. Murison, M.S.D. Does selective pre operative cholangiography result in missed common bile duct stones? / M.S.D. Murison, P.C. Gartell, F.P. Mc Ginn // Br. J. Surg. -1989. Vol. 76. - P. 1343.

151. Naude, G.P. Antegrade laparoscopic common bile duct stone removal using a balloon-tipped embolectomy catheter / G.P. Naude, F.S. Bongard, B.E. Stabile // J. Am. Coll. Surg. 1997. - Vol. 184, № 6. - P. 655-657.

152. Neitlich, J.D. Detection of choledocholithiasis: comparison of unenhanced helical CT and endoscopic retrograde cholangiopancreatography / J.D. Neitlich, M. Topazian, R.C. Smith et al. // Radiology. 1997. - Vol. 203, №3. - P. 753-757.

153. Neoptolemos, J.P. Study of the common bile duct exploration and endoscopic sphincterotomy in a consecutive series of 438 patients / J.P. Neoptolemos, B.R. Davidson, D.E. Shaw et al. // Br. J. Surg. 1987. - Vol. 74, № 10.-P. 916-921.

154. Neoptolemos, J.P. ERCP findings and the role of endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis / J.P. Neoptolemos, D.L. Carr-Locke, N. London et al. // Brit. J. Surg. 1988.- Vol. 75, № 10.- P. 954-960.

155. Neoptolemos, J.P. Multivariate analysis of preoperative risk factors in patients with common bile duct stones: implications for treatment / J.P. Neoptolemos, D.E. Shaw, D.L. Carr-Locke // Ann. Surg. 1989. - Vol. 209, № 2.-P. 267-272.

156. Neuhaus, H. Prospective evaluation of the use of endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy / H. Neuhaus, H.Feussner, A. Ungeheuer et al. // Endoscopy. 1992. - Vol. 24, № 9. - P. 754759.

157. Nucci, J.R. How safe is ERCP to the endoscopist? / J.R. Nucci, R.V. Cohen, E.M. Tolosa et al. // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11, № 6. - P. 615-617.

158. Ohtani, T. Intraoperative ultrasonography versus cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: a prospective comparative study / T. Ohtani, C. Kawai, Y. Shirai et al. // J. Am. Coll. Surg. 1997. - Vol. 185, №3. - P. 274282.

159. O'Riordan, B.G. The management of choledocholithiasis during laparoscopic cholecystectomy by sphincter ddilatation initial experience in ten cases / B.G. O'Riordan // Ir. Med. Sei. - 1992. - Vol. 161, № 6. - P. 417419.

160. Pasanen, P. Ultrasonography, CT, and ERCP in the diagnosis of choledochal stones / P. Pasanen, K. Partanen, P. Pikkarainen et al. // Acta Radiol. 1992. - Vol. 33, № 1. - P. 153-156.

161. Pasricha, P.J. Therapy of sphincter of Oddi dysfunction / P.J. Pasricha, A.N. Kalloo // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1996. - Vol. 6, № 1. - P. 117-125.

162. Pedrosa, C.S. CT findings in subacute perforation of the gallblader: report on 5 cases / C.S. Pedrosa, R. Casanova, R. Rodriguez // Eur. J. Radiol. -1981.-Vol. 1, № 2. P. 137-142.

163. Perissat, J. Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy / J. Perissat, J.P. Neoptolemos, R.C. Russell et al. // Br. J. Surg. 1994.-Vol. 81, №6. -P. 799-810.

164. Petelin, J.B. Laparoscopic approach to common duct pathology / J.B. Petelin//Am. J. Surg. 1993. - Vol. 165. - P. 487-491.

165. Phillips, E.H. Laparoscopic choledochoscopy and extraction of common bile duct stones / E.H. Phillips, B.J. Carroll, A.R. Pearlstein // World J. Surg. -1993.-Vol. 17.-P. 22-28.

166. Plovers, J.L. Laparoendoscopic cholan-giography. Results and indication / J.L. Plovers, K.A. Zucker, S.M. Graham et al. // Ann. Surg. 1992. - Vol. 215, №3.-P. 209-216.

167. Poole, G. Laparoscopic common bile duct exploration after failed endoscopic stone extraction / G. Poole, A. Cueschieri, S.M. Shimi et al. // Endoscopy. 1997. - Vol. 29, № 7. - P. 609 - 613.

168. Raule, M. Applicazioni cliniche della decompressione billiare transhepatica percutanea / M. Raule, S.B. Doldi, M. Marinoni // Min. Med. -1984.-Vol. 75.-P. 291-304.

169. Reiertsen, D. Complications of fibreoptic gastrointestinal endoscopy -five years experience in central hospital / D. Reiertsen, J. Skjoto, C.D. Jacobsen et al. // Endoscopy. 1987. - Vol. 19. - P. 1-6.

170. Rhodes, M. Laparoscopic exploration of the : lesson learned from 129 consecutive cases / M. Rhodes, L. Nathanson, N. O'Rourke et al. // Br. J. Surg. 1995. - Vol. 82, № 5. - P. 666-668.

171. Roy, A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of choledocholithiasis with laparoscopic cholecystectomy / A. Roy, V. Mc Alister, R.B. Passi // Can. J. Surg. 1993. - Vol. 36, № 1. - P. 81 -84

172. Sackier, J.M. The rotari gallstone lithotrite to aid gallbladder extraction in laparoscopic cholecystectomy / J.M. Sackier, A. Cuschieri, M. Paz-Partlow et al. // Surg. Endosc. 1992. - Vol. 6, № 5. p. 235-238.

173. Santambrogio, R. Common bile duct exploration and laparoscopic cholecystectomy: role of intraoperative ultrasonography / R. Santambrogio, M. Montorsi, P. Bianchi et al. // J. Am. Coll. Surg. 1997. - Vol. 185, №1. - P. 40-48.

174. Sauerbruch, T. Fragmentation of bile duct stones by extracorporeal shockwave lithotripsy: a five years experience / T. Sauerbruch, J. Holl, M. Saukmann et al. // Hepatology. 1992. - Vol. 15, № 3. - P. 208-214.

175. Scheeres, D.E. Endoscopyc retrograde cholangio pancreatography in general surgery practice / D.E. Scheeres, J. Simon, J.L. Ponsky //Amer. Surg. -1990.-Vol. 56, №3,-P. 185-191.

176. Schildberg, F.W. Chirurgische Gallengangsrevision Indikation, Taktik, Ergebnisse / F.W. Schildberg, E. Pratschke // Langenbecks. Arch. Chir. Suppl. Ii. Verb. Dtsch. Ges. Forsch. Chir. -1990. -P. 1219-1224.

177. Scott, I.R. Burhenne HJ. The use of intravenous cholangiography in teaching hospitals: a survey / I.R. Scott, R.G. Gibney, C.D. Becker et al. // Gastrointest. Radiol. 1989. - Vol. 14, № 2. - P. 148-150.

178. Shivel, E.H. Operative cholangiography / E.H. Shivel, T.J. Wieman, A.L. Adams et al. // Am. J. Surg. 1990. - Vol. 159. - P. 3 80-3 84.

179. Soravia, C. Flushong technique in the management of retained common bile duct stones with T-tube in situ / C. Soravia, P. Meyer, G. Mentha et al. // Br. J. Surg. 1992. - Vol. 79. - P. 149-151.

180. Stoker, M.E. Common bile duct exploration in the era of laparoscopic surgery / M.E. Stoker //Arch. Surg. 1995. - Vol. 130, № 3. - P. 265-268.

181. Stoker, M.E. Laparoscopic common bile duct exploration / M.E. Stoker, R.J. Leveillee, J. McCann et al. // J. Laparoendosc. Surg. — 1991. Vol. 1, № 5.-P. 287-293.

182. Stokes, K.R. Biliary duct stones: percutaneous transhepatic removal / K.R. Stokes, M.E. Clouse // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1990. - Vol. 13, № 4. - P. 240-244.

183. Svainstrom, L. Laparoscopic choledochoscopy / L. Svainstrom, W. Sangster // Surg. Endosc. 1992. - Vol. 6. - P. 92.

184. Trias, M. Prospective evaluation of a minimally invasive approach for treatment of bile duct calculi in the high-rise patient / M. Trias, E.M. Targarona, E. Ros et al. //Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11, № 10. - P. 632-635.

185. Trigonis, C. Comparative study for the accuracy of diagnostic procedures for cholelithiasis: 31st Congress of the international Society Surgery (Paris, September 1-6, 1985): Abstracts-Ref. / C. Trigonis, J. Mikrou,

186. D. Gounaris et al. // Мед. реферат, журн. Раздел 4. 1986. — № 9. - Реф. № 2437.

187. Tritapepe, R. Non-invasive treatment for retained common bile duct stones in patients with T-tube in situ: saline washout after intravenous ceruletide / R. Tritapepe, C. di Padova, F. di Padova // Br. J. Surg. 1988. — Vol. 75, №2.-P. 144-146.

188. Wilson, M.S. Common bile duct dimeter and complications of endoscopic sphincterotomy /M.S. Wilson, D.E. Tweedle, D.F. Martin // Br. J. Surg. 1992. - Vol. 79, № 12. - P. 1346-1347.

189. Wilson, T.G. Is operative cholangiography always necessary? / T.G. Wilson, J.C. Hall, J.M. Watts // Br. J. Surg. 1986. - Vol. 73. - P. 637- 640.

190. Winslet, M.C. The place of endoscopi in the management of gallstones / M.C. Winslet, J.P. Neoptolemos // Baillieres Clin. Gastroenterol. 1991. -Vol. 5,№ l.-P. 99-29.1

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛЕДОХОСКОПИЯ С КОНТАКТНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ЛИТОТРИПСИЕЙ

Автореферат диссертации по медицине на тему ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛЕДОХОСКОПИЯ С КОНТАКТНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ЛИТОТРИПСИЕЙ

Оглавление диссертации Левченко, Николай Владимирович :: 2009 :: Челябинск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Левченко, Николай Владимирович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛЕДОХОСКОПИЯ С КОНТАКТНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ЛИТОТРИПСИЕЙ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Левченко, Николай Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций