Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Антеградная холецистохоледохоскопия при хирургических заболеваниях желчевыводящей системы

£

^ На правах рукописи

сС УДК 616.367:616.37:616.072.1

БОДДИНА Татьяна Борисовна

АНТЁГРДДНАЯ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОСКОПИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

14.00.27 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997 г.

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель

доктор медицинских наук В. И. РЕВЯКИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А. КУБЫШКИН,

доктор медицинских наук, профессор В.Н. СОТНИКОВ.

Ведущее учреждение - Научный Центр хирургии Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится «.....»..... 1997 г.

в. 14.00 час. на заседании диссертационного Совета Д-084.14.01 при Российском государственном медицинском университете по адресу. 117869 Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «........».......... 1997 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук,

профессор М.И.ФИЛИМОНОВ

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи, достигнутые в области диагностики и лечения заболеваний желчевыводящих путей, продолжается поиск новых методов, направленных на снижение инвазивности, повышение разрешающих диагностических возможностей и эффективности лечения

Актуальность проблемы определяется, в первую очередь, возрастающей распространенностью осложненных форм- желчнокаменной болезни наблюдающихся, преимущественно, среди лиц с высокой степенью операционно-наркозного риска, что существенно ограничивает диапазон лечебных мероприятий. Сотников В.Н. и соавт.,1983; Кочнев О.С. и соав., 1990; Gillams F. et.al., 1993; Lee M J. et.al., 1990/.

В последние годы, в клинической практике сформировалась устойчивая тенденция к широкому использованию эндоскопических, рентгено-эндоскопических и рентгеноконтрастных методов в диагностике и лечении этих заболеваний. / Ревякин В.И. дисс. д.м.н., 1989; Ким В.Л. и соав.,1989; Хнох Л.И. и соав., 1985; Dowsett J.F. et.al., 1988; Mensies D. et.al., 1992; Sugawa C. et.al., 1988/.

Однако разрешающая способность этих методов ограничена, что с учетом нерадикальности их терапевтического эффекта стимулирует продолжение поиска в направлении диагностической и лечебной эффективности при одновременном снижении травматичности. / Савельев B.C. и соав., 1986, 1986, Ермолов A.C. и соав., 1983, Bethge N. et,al., 1987, Hellstern A, et.al.,1991; Дедерер Ю.М. и соав., 1985, Bielhartz L.E. et. al., 1988, Ichikawa К. et. al., 1983/.

В настоящее время в литературе имеются отдельные сообщения о применении внутри-просветной эндоскопии в диагностике и лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области. / Leahy AI. et. al., 1985, Mensies D. et.al., 1992, Nagorney D.M. et.al., 1990/. Однако, количество наблюдений в них невелико и большинство вопросов применения эндоскопии в исследовании просвета желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков не нашли достаточного освещения, что препятствует внедрению этого метода в клиническую практику. / Ker CG. et.al., 1994, Ohashi S. et.al., 1991, Salm R. et.al., 1991/.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения хирургических заболеваний желчевыводящей системы с применением чрескожной и чрескожной чреспеченочной холецисто- и холедохоскопии.

Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Разработать показания к холецистоскопии и определить ее роль в диагностике и лечении калькулезного холецистита.

2. Разработать показания и методику чрескожной чреспеченочной холедохоскопии с использованием эндоскопов различной конструкции.

3. Оценить эффективность различных методов эндобилиарной литотрипсии под эндоскопическим контролем.

4. Разработать эндоскопическую семиотику окклюзий желчных протоков опухолевой этиологии.

5. Оценить диагностическую и лечебную эффективность антеградной холедохоскопии при механической желтухе опухолевого генеза.

Решение поставленных задач осуществлялось в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого (зав. кафедрой - академик РАН и РАМН., профессор В.С.Савельев), РГМУ (ректор -академик РАМН, профессор В.Н.Ярыгин) и хирургических отделениях городской клинической больницы №1 им Н.И.Пирогова (главный врач -О. В. Рутковский).

Научная новизна работы. Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале показаны возможности использования антеградной холецисто- и холедохоскопии в диагностике и эндоскопическом лечении хирургических заболеваний желчевыводящей системы. Для обеспечения оптимальных условий ультразвуковой контактной литотрипсии в желчном пузыре впервые модифицирована методика лапароскопической холецистостомии; разработаны и внедрены в клиническую практику способы чреспеченочной холедохоскопии, для выбора нехирургического метода лечения механической желтухи опухолевой этиологии (чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков сетчатыми протезами, компрессионные холедохо-

гепатикодуоденоанастомозы с использованием магнитных элементов); представлена визуальная семиотика типов окклюзии протоковой системы при механической желтухе опухолевой этиологии.

Практическая значимость. Расширение показаний к эндоскопическому методу лечения острого калькулезного холецистита позволяет

улучшить результаты -лечения больных с высокой степенью операционного риска: применение чреспеченочной фиброхоледохоскопии у больных с рецидивным или резидуальным холедохолитиазом является эффективным методом лечения, существенно дополняющим арсенал имеющихся средств; доказана возможность создания обходного пути желчеоттока при опухолевых окклюзиях холедоха; проведена корреляция между рентгенологическими и эндоскопическими признаками окклюзии для выбора способа нехирургического лечения механической желтухи опухолевой этиологии.

Внедрение в практику. Разработанные методики диагностической и лечебной холецисто- и холедохоскопии внедрены в практическую деятельность клинической базы кафедры факультетской хирургии РГМУ, в хирургических отделениях ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (Москва), НИИСП им. Н.В. Склифосовского, Института хирургии и диагностики, 119 МСЧ РФ, ГКБ № 54, ГКБ №53, ГКБ № 57 (Москва).

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского Государственного Медицинского Университета, лабораторий внутри-сердечных и контрастных методов исследований, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, ангиологии, ультразвуковой диагностики и литотрипсии, радиоизотопной лаборатории и сотрудников городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова от 30 мая 1997 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, методические рекомендации, учебный видеофильм.

Объем работы и .ее структура. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего отечественных и иностранных источников.

Работа написана на русском языке и изложена на 203 страницах машинописи, иллюстрирована 23 таблицами и 93 рисунками.

В 1-ой главе изложены диагностические и лечебные возможности и перспективы применения антеградной холецисто- холангиоскопии при хирургических заболеваниях желчевыводящей системы. Во 2-ой главе дана общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования. 3-я глава посвящена эндоскопии желчного пузыря и желчных протоков при желчнокаменной болезни и ее осложнениях. В 4 - ой главе рассматриваются возможности чреспеченочной холедохоскопии при опухолевых окютюзиях желчных протоков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов применения прямой холецисто- и холангиоскопии с диагностической и лечебной целью у 179 больных с различными заболеваниями органов гепатопа-нкреатодуоденальной зоны, находившихся на лечении с 1986 по 1995 г. в клинике факультетской хирургии РГМУ.

Среди них было 49 ( 27,3% )мужчин и 130 ( 73, 7%) женщин в возрасте от 31 до 94 лет. Анализ возрастного состава больных позволил заключить, что большинство пациентов (141 человек или 78,77%), были старше 60 лет и имели различные сопутствующие заболевания, среди которых преобладала патология сердечно-сосудистой системы, что определило высокую степень операционного риска.

По клинической характеристике анализируемые группы больных были достаточно неблагоприятными. Тяжелое состояние при поступлении в стационар отмечено у 112 (62,5%) больных, средней тяжести - у 38 ( 21,2%) и лишь у 29 ( 16,3%) больных состояние расценено как удовлетворительное. Это связано не только с тяжестью основного заболевания и его осложнений ( механическая желтуха ) но и с наличием у 172 (96%) пациентов сопутствующей терапевтической патологии, причем у 128 ( 74,4%) из них в виде различных сочетаний.

Среди обследованных больных с заболеваниями желчного пузыря и желчных протоков

доброкачественного генеза было 147 человек (82%). Острое воспаление желчного пузыря было диагностировано у 125 (85%) пациентов, страдавших желчнокаменной болезнью, при чем у всех имелись деструктивные формы холецистита (таблица №1).

ТАБЛИЦА 1 Распределение больных по характеру основного заболевания.

Характер Нозологическая Количество Всего

заболевания форма больных п=179

(100 %)

острый

калькулезный 124 (84,3%)

холецистит

острый

бескаменный 1 ( 0,7%)

холецистит

Доброка- холедохолитиаз 17 ( 11.5 %) 147

чественные (82%)

синдром 1 ( 0,7% )

Мириззи

стриктуры

гепатикохоледоха 4 (2,8%)

желчного пузыря 1 ( 3,2% )

БСДК 3 ( 9,3% )

Злокаче- поджелудочной 4 (43,7% ) 32

ственные - железы (18% )

рак:

гепатикохоледоха 9 ( 28,2% )

ворот печени 5 (15,6% )

Обтурационная желтуха наблюдалась у 54 (30%) пациентов, причем у 22 (40,7%) из них причиной внепеченочного холестаза явились доброкачественные заболевания, в то время как у 32 (18%)

больных непроходимость желчных протоков была вызвана развитием опухоли с различными уровнями окклюзии внепеченочных протоков.

С целью первичной диагностики обследование больных включало: ультразвуковое сканирование, рентгенологические методы исследования, лапароскопию.

Для уточнения локализации и размеров конкрементов у больных с холедохолитиазом, и определения уровня стриктуры желчных протоков проводилась эндоскопическая ретроградная холангиография. При невозможности ее выполнения применялось чрескожная чреспеченочная холангиография с дренированием желчных протоков. У пациентов, перенесших холецстэкто-мию и холедохотомию, холангиография проводилась через дренаж Кера. У пациентов с холецистолитиазом, перенесших лапароскопическую холецистостомию, фистулохолецистохолангио-графия проводилась через дренаж желчного пузыря.

Виды антеградных доступов в желчный пузырь и желчные протоки.

При хирургических заболеваниях желчевыво-дящей системы эндоскопические исследования с лечебно-диагностической целью выполнялись перед операцией, после нее и во время хирургического вмешательства,

Одной из задач нашей работы являлось повышение радикализма эндоскопического дренирования желчного пузыря. Для решения этой задачи мы проанализировали применяемые методы лапароскопических хоолецистостомий по следующим направлениям:

1) обеспечение свободного доступа в полость желчного пузыря для проведения эндоскопического исследования, извлечение конкрементов и выполнения литотрипсии;

2) максимальная безопасность повторных эндоскопических исследований и лечебных манипуляций;

3) сроки заживления свищевого хода после завершения лечебных процедур.

Сравнение методов дренирования желчного пузыря показало, что оптимальным условием для выполнения холецистоскопии с использованием различных видов литотрипсии является предложенная нами методика подвесной холецистостомии с внутрибрюшной узловой фиксацией баллонным катетером «Foley», которая отвечает всем предъявленным требованиям:

• надежность фиксации пузыря с использованием внутрибрюшных швов;

• малая травматичность операции;

• профилактика нагноения стомы и мацерации кожи за счет герметизации свища баллоном изнутри;

• незначительное нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в послеоперационном периоде;

• возможность катетеризации желчного пузыря при наличии перипузырного инфильтрата;

• возможность выполнения всех видов внутриполостных манипуляций;

• профилактика послеоперационных грыж;

• оптимальные условия для самостоятельного закрытия свища после удаления дренажа.

Холецистоскопия использовалась у 120 больных, которым предварительно была произведена лапароскопическая холецистостомия; 4-м из них холецистоскопия проведена после хирургической хол ецистостомии.

Чрескожная чреспеченочная и чресфистульная холедохоскопия с лечебно-диагностической целью применена у 53 больных: в дооперационном периоде была произведена 45 больным, а в раннем послеоперационном периоде - у 8 пациентов (после Т-образного дренирования холедоха - 7 пациентов и в 1 наблюдении комбинированный подход через еюностому и чреспеченочный типичный доступ в 8-м межреберье). Следует отметить, что всем больным этой группы, предварительно были произведены попытки ретроградного

чреспапиллярного вмешательства, которые оказались либо неэффективны, либо признаны нецелесообразными.

В настоящей работе с диагностической целью использованы ригидные эндоскопы производства фирмы "Storz" без инструментального канала диаметром от 2,8 до 4,0 мм с углом обзора О, 30, 70 градусов и фиброскопы диаметром 2,0 и 3,2 мм фирмы "Olympus".

Для лечебных внутриполостных манипуляций применены эндоскопы тех же фирм типа нефроскоп-уретероскоп с инструментальным каналом и углом зрения О градусов и фиброскопы типа Вз (6 мм), CHF-P 10 (4,9 мм), CHF - Р20 Q (4,8 мм).

Эндоскопы, предназначенные для лечебных вмешательств, оснащены соответствующим инструментарием: (биопсийными щипцами, ультразвуковым сонотродом, электродами для

электрогидравлической литотрипсии, корзинами типа Дормиа, в том числе для механической литотрипсии, баллонными катетерами.)

Литоэкстракцию проводили различными видами окончатых зажимов или корзинкой Дормиа.

Для разрешения -холецисто- холедохолитиаза нами были применены следующие виды литотрипсии: 1) механическая, ведущим приемом является захватывание и механическое разрушение камня проволочной ловушкой или ловушкой цангового типа; 2) электрогидравлическая, заключающаяся в использовании электрогидравлического импульса, получаемого от генератора «Урат - 1М», служащего для создания электрогидравлических разрядов в водной среде; 3) ультразвуковая, основанная на применении разрушающего действия ультразвукового импульса.

Источником УЗ колебаний являются генераторы с фиксированной частотой колебаний (27 кгц) производства фирмы "БЮгг", снабженные роликовым отсосом пульпы и промывных вод. Необходимым условием УЗЛТ является наличие водной среды, присутствие которой с одной стороны обеспечивает визуальный контроль, а с другой - служит для охлаждения волновода и удаления мелких фрагментов разрушенных конкрементов. Главным условием разрушения камней под влиянием УЗ колебаний является непосредственный контакт между волноводом и конкрементом. Визуализация зоны дробления абсолютно необходима во избежании повреждения стенки желчного пузыря со всеми вытекающими последствиями.

Для УЗЛТ нами использован цанговый зажим-волновод к аппарату «Нейрон». Суть его состоит в

том, что эндоскоп с углом зрения О градусов и диаметром 2 мм проведен через центральный канал сонотрода-захвата. Цанговый механизм служит одновременно захватом и многоконтактным проводником УЗ колебаний. Источником является генератор УЗФХ-7 "Нейрон" с регулируемой частотой колебаний (до 49 кгц). При УЗЛТ через этот вид сонотрода, эндоскоп извлекается, при этом освобождается канал для аспирации пульпы.

Для эндобилиарной дилатации стенозов желчных протоков были использованы катетеры Грюнцига и Ольберта, с диаметром баллона в раздутом состоянии 8-10 мм и длиной 4-8 см.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С диагностической целью холецисто- и холедохоскопию мы производили для выявления наличия камней, их строения, определения характера воспалительных изменений слизистых оболочек желчного пузыря и желчных протоков, а также для оценки состояния большого дуоденального соска и адекватности санации желчного пузыря и протоков. Уточнялись размеры, количество и степень подвижности камней. При необходимости визуальный осмотр дополнялся прицельной биопсией и другими

инструментальными процедурами.

Литоэкстракция у больных с холецистостомией обеспечивает более длительную клиническую ремиссию по сравнению с методами, основной терапевтический эффект которых связан с декомпрессией желчного пузыря.

У 124 больных с острым калькулезным холециститом, перенесших чресфистульную

холецистоскопию, произведено 164 исследования. Повторное вмешательство связано с литотрипсией и литоэкстракцией фрагментов, которое определялось их числом, составом, величиной и эффективностью разрушения до приемлимых размеров, в зависимости от применяемого вида литотрипсии. Лишь в 2-х наблюдениях холецистоскопия имела диагностический характер (рак желчного пузыря и холестероз).

Холецистоскопия упрощала манипуляции и сокращала время рентгеновского излучения. С целью литоэкстракции холецистоскопия применена у 30 (24,2%) из 124 пациентов. В остальных случаях (75,8%) потребовалось применение предварительной литотрипсии под визуальным контролем из-за несоответствия размеров конкрементов диаметру наружного желчного свища.

Для полноценной санации желчного пузыря у 94 больных были использованы различные методы разрушения конкрементов. С этой целью у 48 (51%) пациентов применялась механическая литотрипсия (МЛТ), в 32 (34%) наблюдениях электрогидравлическая литотрипсия (ЭГЛТ) и у 14 (15%) больных ультразвуковая литотрипсия (УЗЛТ).

Фиброхолецистохолангиоскопия выполняемая через холецистостому или чрескожным чреспеченочным доступом обеспечивала объективный контроль адекватности санации желчного пузыря и желчных протоков, а также обратного развития воспалительных изменений слизистой оболочки, что позволило расширить показания к более щадящим методам лечения желчнокаменной болезни.

Приступая к эндоскопическому лечению острого калькулезного холецистита, необходимо распо-

лагать техническими возможностями использования нескольких видов литотрипсии с соответствующим набором оборудования и инструментария. Так в процессе лечения даже одного больного возможен переход от одного, менее эффективного в конкретном случае способа литотрипсии, к другому, более приемлемому. Выбор метода определялся следующими условиями:

а) пределом эффективности разрушающей способности данного вида литотрипсии (кристаллической структурой конкремента, их размерами);

б) анатомическими особенностями желчного пузыря и расположением камня (наличие внутри-полостных перетяжек , вклинение камня и т.п).

Анализ результатов применения холеци-стоскопии у 124 больных с острым калькулезным холециститом показал, что оптимальным методом лечения холецистолитиаза является ультразвуковая литотрипсия под эндоскопическим контролем, позволяющая одновременно фрагментировать конкремент и аспирировать пульпу, предотвращая закупорку пузырного протока. Применение электрогидравлической или механической литотрипсии в аналогичных условиях обладает сравнительно меньшей эффективностью из-за образования множества фрагментов различного размера с неровными краями, затрудняющими их удаление через наружный желчный свищ, требующие многократных попыток литоэкстра-кции и не исключающие возможность закупорки пузырного протока.

При холедохолитиазе, осложненном механической желтухой у 22 больных нами использованы чресфистульный и чреспеченочный доступы для

проведения лечебно-диагностической холедохоско-пии в послеоперационном периоде.

В лечении резидуального или рецидивного холедохолитиаза для разрушения и удаления камней нами использована механическая и

электрогидравлическая литотрипсия . Чреспе-ченочная и чресфистульная эндобилиарная литотрипсия выполнялись 15 (68,1%) больным: 2-м из них произведена механическая литотрипсия, у 7 - электрогидравлическая литотрипсия и 4-м -сочетание этих двух методов. В 2-х наблюдениях эндобилиарная ЭГЛТ сочеталась с внутрипрото-ковым рассечением и удалением синтетических лигатур.

Показанием к литотрипсии в холедохе антеградным доступом являлось:

а) невозможность применения ЭПСТ в связи с ранее произведенной резекцией желудка по Б-Н (2 больных);

б) расположение папиллы в дивертикуле (2 больных);

в) множественный холедохолитиаз, исключающий использование механического литотриптора (2 больных);

г) расположение ' крупного конкремента выше стриктуры холедоха, затрудняющей транспапиллярную санацию холедоха (1 больной);

д) несоответствие длины разреза папиллы размеру конкремента, при отсутствии технической возможности ретроградной литотрипсии (2 больных);

е) сочетанный холецистохоледохолитиаз в условиях билиобилиарной фистулы (1 больной);

В результате проведенной работы было установлено, что для лечения как резидуального,

так и рецидивного холедохолитиаза при наличии противопоказаний или неэффективности ретроградного транспапиллярного вмешательства могут с успехом использоваться методы разрушения камней с использованием антеградной холедохоскопии. При этом наиболее эффективным методом разрешения холедохолитиаза явилось сочетание электрогидравлической и механической литотрипсии. Данный метод достаточно эффективен и менее травматичен, чем повторное хирургическое вмешательство.

Чрескожная чреспеченочная фиброхолангиохо-ледохоскопия при ятрогенных стриктурах внепеченочных желчных путей использовалась у 7 больных; в 4-х случаях после холедохотомии и в 3-х случаях после наложения билиодигестивных анастомозов.

Использование фиброхолангиохоледохоскопии было обусловлено необходимостью дифференциальной диагностики характера окклюзии между опухолевым и неопухолевым поражением и определения тактики лечения.

Следует отметить, что все семеро пациентов этой группы были оперированы ранее лапаротомным доступом, причем' один из больных дважды, перенеся операцию резекции желудка по Бильрот -II и холецистоэнтеро- и энтеро-энтероанастомоз.

При рубцовых стриктурах гепатикохоледоха вмешательство чреспеченочным доступом у 5 больных потребовало баллонной дилатации под эндоскопическим контролем. В 2-х наблюдениях это было необходимо для решения вопроса эндопротезирования холедоха и в 1-ом наблюдении - для обеспечения свободного доступа к вновь

образовавшемуся камню в терминальном отделе холедоха.

В ходе исследования были изучены возможности чрескожной чреспеченочной эндоскопии желчных путей при опухолевых окклюзиях, что позволило существенно изменить представление о характере и типах блоков желчной системы. Существовавшая до сих пор ориентация исключительно на рентгенологические признаки изменения рельефа протоковой системы не давала исчерпывающей информации инвазии опухоли в проксимальном направлении. Применение с этой целью метода визуализации проксимальной границы окклюзии позволяет точно определить место имплантации магнитного элемента для формирования компрессионного билиодигестивного анастомоза. Использование чрескожной чреспеченочной холангиохоледохоскопии при механической желтухе опухолевой природы у 31 больного позволило получить дополнительную информацию о характере окклюзии, степени инфильтрации опухолевой ткани в проксимальном направлении, идентифицировать тип опухоли по данным прицельной биопсии, гистологического исследования, а также выявить сопутствующие изменения в протоках (холедохолитиаз, лигатуры, холангит).

Сопоставление результатов холедохоскопии с рентгенологическими данными у больных с поражением гепатикохоледоха опухолевой этиологии позволило выделить 4 основных вида окклюзии по эндоскопическим признакам (таблица №2). Это определило оптимальный выбор метода восстановления желчеоттока - эндопротезирование или компрессионный магнитный билиодиге-стивный анастомоз.

ТАБЛИЦА 2

Типы окклюзий протоковой системы по визуальным признакам.

Нозология Тип окклюзии Опухоль БСДК Опухоль головки ПЖ Опухоль холедоха Опухоль ворот печени Всего

I - ТИП Сдавление просвета извне при эндофитном росте опухоли - 10 1 1 12

II - ТИП Пристеночная инвазия протока деноматозным полипом 1 - 2 - 3

III - ТИП Опухолевая стриктура при экзофитном росте - 1* 4 2 7

IV -ТИП Полная окклюзия при экзофитном росте опухоли 2 4 1 2 9

Всего... 3 15 8 5 31

При рецидивах механической желтухи у больных, перенесших эндопротезирование холедоха, фиброхоледохоскопия позволила не только выявить причину реокклюзии, но и восстановить пассаж желчи. У 2-х больных произведена санация желчных путей при сопутствующем холангите, у одного больного окклюзированный протез низведен в просвет 12-ти перстной кишки и имплантирован новый, у 2-х больных произведена дезобструкция ранее имплантированных протезов.

Таким образом, оценивая возможности чрескожной чреспеченочной фиброхолангиоскопии при антеградном протезировании . холедоха мы считаем, что эндоскопический этап необходим как с точки зрения уточнения причины стриктуры, так и причины реокклюзии эндопротезов.

Использование холангиохоледохоскопии при чреспеченочном доступе в просвет желчных путей определило новое направление в паллиативном лечении больных механической желтухой опухолевого генеза - создание компрессионных магнитных билиодигестивных анастомозов. Обходной путь желчеоттока сформирован у 13 больных с «низким»- уровнем окклюзии холедоха и у 2-х пациентов с «высоким» блоком гепатикохоледоха. Рецидива желтухи в этой группе больных не отмечалось.

Таким образом, анализ применения эндоскопической диагностики желчевыводящей системы, позволил клиницистов о визуальных признаках хирургической патологии. Возможность лечебного применения билиарной эндоскопии, особенно у больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска

существенно расширяет арсенал малоинвазивных методов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Антеградная эндоскопия желчного пузыря и желчевыводящих путей позволяет решать не только диагностические, но и лечебные задачи при различных патологических состояниях билиарной системы.

2. Холецистоскопия в сочетании с контактной ультразвуковой литотрипсией является оптимальным методом лечения острого калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска.

3. Холецистоскопия с использованием электрогид-равлической и механической литотрипсии в аналогичных условиях обладает сравнительно меньшей эффективностью вследствие образования множества фрагментов различного размера, что затрудняет их удаление через наружный желчный свищ.

4. Антеградная холедохоскопия в комплексе с электрогидравлической или механической литотрипсией является оптимальным методом разрешения резидуального или рецидивного холедохолитиаза при невозможности выполнения транспапиллярных вмешательств.

б.Чрескожная чреспеченочная или

чресфистульная холангиохоледохоскопия является малотравматичным и эффективным методом диагностики рубцовых стриктур желчных путей, лигатурного холедохолитиаза, холангита.

6. Чрескожная чреспеченочная фиброхолангио-скопия с прицельной биопсией позволяет

определить причину, уровень и распространенность опухолевых стриктур желчных протоков.

7. Чрескожная чреспеченочная холедохоскопия позволяет контролировать расположение различных видов эндопротезов холедоха, производить их замену или реканализацию в случае окклюзии.

8. Чрескожная чреспеченочная холедохоскопия с целью имплантации магнитных элементов является эффективным методом разрешения механической желтухи опухолевой этиологии за счет создания отсроченного билиодигестивного соустья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. а) Для выполнения чресфистульной холецистоскопии с целью литотрипсии и литоэкстракции у лиц с высокой степенью операционного риска оптимальным условием является формирование широкого и короткого свищевого хода, благодаря подвесной лапароскопической холецистостомии с внутрибрю-шной фиксацией желчного пузыря и баллонному дренажу типа "Foley" (18-22 Fr).

б) Спустя 3-5 суток после выполнения холецистостомии, обеспечивающей купирование острого воспалительного процесса в желчном пузыре, возможен осмотр полости пузыря и применение контактной литотрипсии и литоэкстракции.

2. Безопасное выполнение чресфистульной холангиоскопии возможно после формирования фиброзного свища на месте Т-образного дренажа холедоха спустя 12-14 суток от момента хирургической операции. Фрагменты камней холедоха после применения того или иного способа

контактной литотрипсии следует удалять (по мере возможности) ретроградно через свищевой канал. В случаях предварительно произведенной папиллотомии, крупные фрагменты камней следует низводить в просвет двенадцатиперстной кишки методом "выталкивания" концом эндоскопа с подачей струи жидкости. Чресфистульную холангиоскопию следует завершать ревизией долевых и сегментарных протоков во избежании резидуального холедохолитиаза.

3. Чрескожную чреспеченочную фиброхоледо-хоскопию следует выполнять лишь после формирования наружного свища соответствующего диаметру эндоскопа. Первичное введение эндоскопа следует выполнять по предварительно введенному через свищ в инструментальный канал аппарата проводнику, с подачей малыми порциями стерильного физиологического раствора для создания оптической среды.

При затруднении прохождения конца аппарата в свищевом канале следует произвести его дозированную баллонную дилатацию.

4. При использовании антеградной холангиохо-ледохоскопии в лечении лигатурного холедохолитиаза следует добиваться полного удаления не только фрагментов камня, но и нити, с целью купирования продуктивного воспаления в стенке холедоха и профилактики рецидивного камнеобра-зования и рубцовой стриктуры.

5. Для принятия правильного выбора способа восстановления внутреннего желчеотведения следует сопоставить рентгенологические данные и визуальную картину зоны окклюзии, с обращением особого внимания на возможность

инфильтративного роста опухоли в проксимальном направлении.

6. Применение чреспеченочной холедохоскопии (в случае необходимости) удаления инородных тел холедоха (окклюзированного трубчатого эндопро-теза, магнитных элементов) должно сочетаться с рентгеноконтрастной холангиоскопией во избежании развития осложнений (перфорация холедоха, свищевого канала и т.п.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Чрескожная чреспеченочная холедохо-холангиоскопия». // Всероссийской научной конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.Т.Лидского. Свердловск, 1990г. - с.5-6 (соавт. М.В.Авалиани, С.А.Капранов, В.Ф.Кузнецова).

2. «Ультразвуковая контактная литотрипсия в желчном пузыре». // Материалы конференции: «Актуальные вопросы лазерной эндоскопии и литотрипсии». - ГВЦХ. МПС. Челябинск, 1990, стр.100-101. (соавт. М.В.Авалиани, Р.Р.Васильев, Х.Котлиа).

3. «Эндоскопия ■ - альтернатива хирургии при остром гнойном холангите». Материалы 1-го Всесоюзного конгресса по хирургии печени и желчных путей, Ташкент, 14 -15.11., 1991г., стр. 145-146. (соавт. В.С.Савельев, А.С.Балалыкин, Ю.В.Василенко)

4. «Роль холедохоскопии при чрескожных эндобилиарных вмешательствах». // Материалы 1-ой Всесоюзной съезда « Хирургия печени , желчных путей и поджелудочной железы».

Ташкент, 1991г., стр.189-190 (соавт. М.В.Авалиани, С.А.Капранов, В.Ф.Кузнецова).

5. «Чресфистульная ультразвуковая литотрипсия в желчном пузыре.» Советско-немецкого симпозиума по эндоскопии. // «Новые методы эндоскопической диагностики и лечения». - Курск, 1991г. (соавт. М.В.Авалиани, Д.В.Володин)

6. «Оперативная эндоскопия гепатопанкреатодуо-денальной системы». // XVIII научная сессия Центрального Научно-исследовательского института гастроэнтерологии с участием зарубежных ученых. - Москва, 1991г. (соавт.А.С.Балалыкин, М.В.Авалиани, Ю.В.Василенко).

7. « Endobiliaiy mechanical litotripsy with antegrade approach». // International Conference of Gastroenterology. Hong-Kong and Beijng, Gastroenterology and Hepatology, suppl. P. 84, oct 31, 1991, (M.V.Avaliani, A.S.Balalykin)

8. «Роль эндоскопической хирургии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений». // Международная конференция по эндоскопической хирургии. РНЦХ. 1992г., стр. 26. (соавт.

B.С.Савельев, М.И.Филимонов, В.И.Ревякин, М.В.Авалиани, Ю.В.Василенко, Е.А.Шипова,

C.А.Гращенко, Д.В.Володин).

9. «Эндоскопические билиодигестивные анастомозы с использованием магнитных элементов (экспериментально-клиническое исследование). //Хирургия, №3, 1993г., стр. 10-17. (соавт. В.С.Савельев, М.В.Авалиани, С.А.Капранов).

10. «Endoscopic methods for restoration billiary out flow in treatment of obstructive jaundice». Associated meeting of the World Congresses of Gastroenterology. // Managemients of Perioperative complications in

Gastrointestinal Surgery. - Los Angeles, California, oct.2, p.6, 1994. (V.S.Saveliev, M.YAvaliani).

11. «Роль эндоскопии в диагностике и лечении ургентных заболеваний желчевыводящей системы». // Всероссийская конференция хирургов. Экстренная хирургия желчнокаменной болезни. -Ессентуки, 1994г, стр. 82-83. ( соавт. В.С.Савельев, В.И.Ревякин, Ю.В.Василенко, М.В.Авалиани, Е.А. Шилова, С.А.Гращенко).

12. « Применение антеградной холедохоскопии при резидуальном и рецидивном холедохолитиазе». И Международная конференция, посвященная методам малоинвазивной хирургии в лечении заболеваний органов грудной и брюшной полости, кафедра хирургических болезней ММА им. И.М.Сеченова, М., 1995г, стр.20, (соавт. М.В.Авалиани ).

13. «Выбор способа восстановления внутреннего желчеотведения антеградным доступом при нехирургическом лечении механической желтухи». // Международной конференции «Эндоскопическая хирургия». И РНЦХ, М., 1995г, стр.33-35, (соавт. М.В.Авалиани, В.И.Ревякин, С.А.Капранов).

14. «Роль чрескожной чреспеченочной холедохоскопии в лечении - стриктур». // Там же. (соавт.

B.И.Ревякин, М.В.Авалиани).

15. «Методические аспекты выполнения рентгеноэндобилиарного компрессионного холедоходуоденоанастомоза с использованием магнитных элементов». // Международной конференции « Новые технологии в диагностике и хирургии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны». - Московский Университет Дружбы народов, 1995г., с. 137-138. (соавт. М.В.Авалиани,

C.А.Капранов, В.Ф.Кузнецова).

16. «Компрессионные билиодигестивные анастомозы с использованием магнитных элементов при паллиативном лечении механической желтухи опухолевой этиологии». // Материалы IV конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. «Современные проблемы хирургической гепатологии». - Тула, 1996г.. Аналы хирургической гепатологии (приложение) 1996г., том 1, стр. 75. (соавт.М.В.Авалиани, С.А.Капранов, Ю.В.Василенко, В.Ф.Кузнецова).

17. «Тактика лечения калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом». // Там же. Стр.107. (соавт. В.С.Савельев, В.И.Ревякин, Ю.В.Василенко, В.М.Куликов, Н.И.Ибрагимов, П.В.Климов).

18. «Эндоскопические компрессионные гепати-ко- и холедоходуоденоанастомозы с использованием магнитных элементов». // Пособие для врачей. М., РГМУ, 1996г., стр.22, (соавт. М.В.Авалиани, С.А.Капранов, Ю.В.Василенко).

19. «Эндобилиарные вмешательства под контролем фиброхоледохоскопии". // Видеофильм в 3-х частях, VHS - 17 мин., РГМУ, кафедра факультетской хирургии. 1996г. (соавт. М.В.Авалиани, С.А.Капранов, В.Ф.Кузнецова).

20. «Чресфистульная чреспеченочная эндоскопическая холангиохоледохоскопия при хирургических заболеваниях желчевыводящей системы». // Методические пособия ( 20 слайдов). М., РГМУ, 1995г.