Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути повышения эффективности хирургического лечения рака желудка

V

На правах рукописи

ИСТОМИН ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

14.01.17 -хирургия 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0Й4605794

Екатеринбург - 2010

004605794

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер»

Научные консультанты

доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, профессор

Чернядьев Сергей Александрович Берзин Сергей Александрович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, доцент

Ходаков Валерий Васильевич Совцов Сергей Александрович Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение Институт хирургии им. A.B. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Защита состоится Ы 2010г. в 12-00 ч. на заседании совета по

защите докторских диссертаций Д 208.102.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028,

г.Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росзд-рава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д.17, а с авторефератом на сайте ВАК: vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан « » /¿Y 2010г.

Г / ^

Ученый секретарь Совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.01

д.м.н., профессор

Руднов В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак желудка остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания (World Health Organization, 1999; Landis S.H., Murray T. et al., 1999). В западноевропейских странах заболеваемость достигает 20 на 100000 населения, в США - 8, в России - 30,99, в Японии - 77,9 и 33,3 на 100000 мужского и женского населения, соответственно (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2003; Чиссов В.И. и соавт, 2004; Tian J., Wang X.D., Chen Z.C., 2004).

В Российской Федерации рак желудка является второй по частоте локализацией среди всех злокачественных новообразований, уступая лишь раку легкого у мужчин и раку молочной железы и кожи у женщин. В 2004г. в РФ впервые выявлено 41 690 больных, из них в Свердловской области - 1280 новых случаев. Летальность в течение первого года среди впервые выявленных больных составляет 56% в Российской Федерации и 55,1% - в Свердловской области (Чиссов В.И. с соавт., 2005).

Единственным методом лечения, позволяющим больным раком желудка надеяться на выздоровление, по-прежнему остается хирургический (Ганцев К.Ш., 2005; Петерсон С.Б. и соавт., 2008, Тер-Ованесов М.Д., 2007 и др.).

Непосредственные результаты операций всё ещё не безупречны (Вашак-мадзе JI.A., 2006; Давыдов М.И., 2008 и др.). Так, послеоперационная летальность достигает 14% (Скоропад В.Ю., 2007; Симонов И.Н., 1997; Carboni F.,2005: Lewis W., 2002), а послеоперационные осложнения возникают у 30% пациентов (Демин Д.И., 2005; Касаткин В.Ф., 2005; Isozaki H., 1997). Благодаря разработке и внедрению технологии расширенной лимфодиссекции удалось улучшить 5-летнюю выживаемость на 10-20% (Давыдов М.И. с соавт., 1998; Maruyama К., et al., 1987; Siewert J.R., et al.,1996). Но эту точку зрения разделяют не все. J. Bonencamp (1997), H. Hartgrink (2004) в рандомизированных исследованиях достоверного улучшения выживаемости больных

раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции не получили, к тому же авторы констатировали значительное увеличение послеоперационных осложнений и летальности.

Еще более спорным является выполнение парааортальной лимфодисек-ции (D-4), удлиняющей время операции, увеличивающей послеоперационные осложнения и летальность, и не улучшающей отдаленной выживаемости (Sasako М., 2008).

В то же время 5-летняя выживаемость больных III и IV ст. рака желудка при стандартном объеме операции не превышает 30 %, а число их составляет около половины всех оперируемых больных (Чиссов В.И. с соавт., 2005). Еще более скромные результаты лечения у больных с местно - распространенным раком желудка (МРРЖ) в стадии р T3-4N+M0. По данным А.Н. Аб-дихакимова с соавт.(2003), М.И. Давыдова с соавт.(1998), Г.К. Жерлова с со-авт.(1998), H.H. Симонова с соавт.(1998), В.Ю. Скоропада с соавт.(2004), 5-летняя выживаемость в случае выполнения им радикального вмешательства R 0, составляет 22%, 10,1%, 21,3%, 15,5% и 18%, соответственно. Такие же показатели приводят и зарубежные авторы (Buzzoni R., 2005; Carboni F., 2005; Isozaki H., 2001; Kunisaki С., 2006; Yonemura Y., 2000).

Совершенствование хирургического метода лечения рака желудка не ограничивается расширенной лимфодиссекцией. Так по данным Y.Yonemura (2000), выживаемость больных МРРЖ после операции LUAE — левосторонней верхней эвисцерации брюшной полости - составляет до 42%.

Но, ни расширенная лимфодиссекция, ни расширенные вмешательства на первичном очаге не предупреждают развитие имплантационных метастазов. А поражение париетальной и висцеральной брюшины является одной из основных причин смерти больных раком желудка, перенесших, казалось бы, радикальное хирургическое лечение (Ohno S., 1994). Попытки повлиять на этот процесс применением комбинации хирургии с химио - и лучевой терапией (до, во время или после операции) пока не дали однозначных результа-

тов (Важенин A.B., 2000; Скоропад В.Ю. с соавт., 2004; Cunningham D., 1998; Ishigami S., 2003; Macdonald J.S., 2000).

Более убедительным представляется дополнение операции внутрибрюш-ной химиотерапией с гипертермией (Тер-Ованесов М.Д., 2007; Fujimoto S. et al., 1999; Nomura E.,2001; Sugabaker P.H., 2001). Ряд авторов считают необходимым применять ее при эндофитных формах рака желудка и во всех случаях прорастания опухолью серозной оболочки желудка (Y.Yonemura, 2001). Но стандартом этот вид лечения пока не является.

Отсутствие единой концепции в практическом применении при лечении рака желудка спектра разработанных в последние годы хирургических вмешательств, в частности расширенной лимфодиссекции и дополненных ею суперрасширенных операций на самом органе, малый личный опыт многих авторов в использовании таковых и, как следствие, неубедительность данных об отдаленной выживаемости их пациентов, а так же отсутствие эффективных способов профилактики канцероматоза требуют дальнейших исследований в этих направлениях

Цель исследования. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка за счет рационального использования расширенных вмешательств на желудке и путях лимфооттока, а также в комбинации с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией. Задачи:

1. Провести ретроспективный анализ непосредственных результатов хирур-

гического лечения рака желудка по материалам Свердловской области за 1978 - 88 гг.(1-й этап исследования). По результатам научной оценки клинического материала наметить пути совершенствования специализированной хирургической помощи этой категории больных.

2. Наметить тренды реализации лечебной доктрины при раке желудка по ос-

новным критериям, определяющим непосредственные и отдаленные результаты лечения (2-й этап):

- совершенствование восстановительного этапа после гастрэктомии;

- внедрение и анализ результатов расширенных лимфатических диссек-ций и операций, сопровождающихся регионарной эвисцерацией при раке желудка;

- внедрение и анализ результатов внутрибрюшной химиотерапии, используемой в особом режиме.

3. Усовершенствовать способ эзофагоеюноанастомоза после гастрэктомии по

поводу рака. Оценить результаты внедрения операции в клиническую практику.

4. На репрезентативном клиническом материале изучить непосредственные и

отдаленные результаты применения расширенной лимфодиссекции 02 и 04 в лечении рака желудка.

5. Внедрить в клиническую практику, изучить непосредственные и отдален-

ные результаты верхне-левой эвисцерации брюшной полости при мест-во-распространенном раке желудка.

6. Разработать, сконструировать, изготовить и запатентовать аппарат для

осуществления внутрибрюшной гипертермичсской химиоперфузии при раке органов брюшной полости. Провести клиническую апробацию и научный анализ способа интраоперационной гипертермической химиоперфузии и ранней послеоперационной аэрохимиоперфузии у больных местно-распространенным раком желудка.

7. На заключительном этапе исследования (3-й этап) оценить результаты

внедрения усовершенствованных и разработанных методов лечения рака желудка по влиянию на показатели смертности от этой патологии в Свердловской области. Научная новизна:

Усовершенствован способ формирования пищеводно - тонкокишечного соустья, позволяющий в 4,5 раза снизить случаи его несостоятельности.

Доказана возможность увеличения показателей 5-летней выживаемости больных с ША, ШБ, 1У(М0) стадиями рака желудка путём применения при радикальных операциях лимфодиссекции в объёме 02.

Доказано улучшение отдаленной выживаемости больных инфильтра-тивным раком желудка с тотальным и субтотальным поражением органа при применении верхней левосторонней эвисцерации брюшной полости (операции ЬиАЕ).

Разработан и внедрен аппарат для проведения внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии, новизна которого подтверждена патентом.

Усовершенствована технология внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии. Предложен вариант проведения лечебной процедуры с ок-сигенированием, новизна которого подтверждена патентом.

На примере Свердловской области и г.Екатеринбурга показана возможность снижения смертности от рака желудка путём совершенствования лечебных мероприятий.

Практическая значимость. Применение предложенной в диссертации методики фомирования пищеводно - тонкокишечного анастомоза позволяет кардинально снизить число послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.

Применение в практической работе расширенных и комбшшрованых резекций и гастрэктомий в сочетании с расширенной лимфодиссекцией в объёме 02 в хирургическом лечении рака желудка позволяет на 15% улучшить отдаленную выживаемость больных.

Использование предложенного аппарата и новой технологии внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии позволяет сделать указанную процедуру более эффективной, упростить её выполнение и достигнуть лучших отдаленных результатов после операций у пациентов с местно - распространенным раком желудка.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практическую работу отделения абдоминальной онкологии Свердловского областного онкологического диспансера, Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Башкортостан. Челябинского областного онкологического дис-

пансера, Ульяновского областного онкологического диспансера, Тюменского областного онкологического диспансера, кафедры хирургических болезней лечебно - профилактического факультета, кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральской государственной медицинской академии при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах первичной переподготовки и тематического усовершенствования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение усовершенствованной инвагинационной методики формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных раком желудка и снизить послеоперационную летальность до 1,7%.

2. Расширенная лимфодиссекция 1)2 позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость больных раком желудка на 15% без ущерба для непосредственных результатов.

3. Увеличение объема лимфодиссекции до объема 04 не улучшает отдаленную выживаемость больных раком желудка.

4. Применение верхне-левой эвисцерации брюшной полости в сочетании с интраоперационной внутрибрюшной гипертермической химиоперфу-зией, увеличивает 5-летнюю выживаемость пациентов с местно-распространенным раком желудка.

5. Расширение объема хирургических вмешательств и использование инраперитонеальной гипертермохимиотерапии при раке желудка в последнем десятилетии впервые стойко снизило относительную смертность от этого заболевания в городе Екатеринбурге.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии по онкологии и медицинской радиологии совместно с кафедрой хирургических болезней лечебно - профилактического факультета Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2006), на Учёном совете Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2007,2008), обществе онкологов (Екате-

ринбург, 2006), конференции врачей Свердловского областного онкологического диспансера (Екатеринбург, 2001-2009). В завершённом виде диссертация доложена на совместном заседании кафедры хирургических болезней лечебно - профилактического факультета и кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 278 источник (в том числе 61 отечественный автор и 217 иностранные). Иллюстрирована 46 рисунками и 26 таблицами.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ. Из них 2 монографии в соавторстве, 1 патент на полезную модель и 1 положительное решение по заявке на патент, 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней лечебно - профилактического факультета (зав. кафедрой д.м.н. доцент Чернядьев С.А.) и кафедре онкологии и медицинской радиологии (зав. кафедрой профессор С.А.Берзин) Уральской государственной медицинской академии, клинической базой которой является Свердловский областной онкологический диспансер. Материалами для исследования являлась медицинская документация на 1171 больного жителей города Екатеринбурга и Свердловской области, которым в период с 1978 по 1988 год и с 2000 по 2004 год проводилось хирургическое лечение в отделении абдоминальной онкологии Свердловского областного онкологического диспансера по поводу рака желудка. Кроме того, использовались годовые статистические отчёты города Екатеринбурга и Свердловской области за 1960-2005 годы и сведения Свердлоблстата о численности населения Свердловской области в эти же периоды времени.

Критериями включения пациентов в исследование были: -морфологическое подтверждение рака желудка, -первичная локализация опухоли в желудке, либо в культе желудка, -радикальность выполненного оперативного вмешательства.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись:

-отсутствие морфологической верификации диагноза, -системные злокачественные заболевания с поражением желудка (лимфома), -экстрагастральная злокачественная опухоль с распространением на желудок.

Для анализа материал был разделен на две группы, соответственно срокам лечения - с 1978 по 1988 гг. (645 пациентов) и 2000-2004 годы (526 пациентов) по объему и характеру выполненного оперативного вмешательства, Все больные первой группы были прооперированы по принятой в тот период единой методике, без расширенной лимфодиссекции (условное обозначение РЛД D0-1), с формированием двухрядного конце-петлевого эзофагоеюноанастомоза. Всем пациентам второй группы выполнялась расширенная лимфодиссекция минимального объема D2 (условное обозначение РЛД D2-4), с модифицированным инвагинационным трехярусным пищеводно-тонкокишечным анастомозом. Стадирование заболевания осуществлялось в соответствие с действующей классификацией TNM (UICC).

В изучаемых группах больных проводилось сравнение структуры выполняемых вмешательств на желудке, а также оценка непосредственных результатов лечения - послеоперационной летальности, количества и характера осложнений. Вычисления производилось в абсолютных цифрах и процентах с вычислением показателя достоверности. Для изучения показателей выживаемости и смертности были прослежены отдаленные результаты лечения 620 пациентов - 285 из 1 группы и 335 из второй.

В группе пациентов с расширенной лимфодиссекцией( РЛД D2-4) проведен детальный анализ влияния на выживаемость таких параметров заболевания как распространенность опухоли в желудке, тип роста, глубина инва-

зии, гистологическая структура, уровень регионарного поражения, а так же влияния некоторых особенностей лечения: объема лимфодиссекции, объема операции на первичном очаге, комбинации операций с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией. Влияние на выживаемость вариантов расширенной лимфодиссекции изучено путём сопоставления непосредственных и отдаленных результатов лечения в группах больных, которым они были выполнены в объемах D4 (58 пациентов) и D2 (69 больных). В обеих группах операции носили комбинированный характер.

Группе пациентов с инфильтративным раком желудка с тотальным или субтотальным поражением органа были произведены 2 принципиально отличающихся типа операций. В 33 случаях выполнена операция LUAE - left upper abdominal evisceration (моноблочная гастроспленогемипанкреатэктомия с резекцией поперечно - ободочной кишки и левосторонней адреналэктомией с расширенной лимфодиссекцией D4). В 26 случаях выполнены стандартные субтотальные резекции или гастрэктомии с расширенной лимфодиссекцией D2. В этих группах больных тоже проведено сравнение непосредственных и отдаленных результатов.

У части больных с инфильтративным раком желудка с тотальным или субтотальным поражением органа операция LUAE дополнялась интраопера-ционной внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией (10 случаев) или ранней послеоперационной по оригинальной методике внутрибрюшной оксигенированной гипертермической химиоперфузией (5 случаев). Сравнение непосредственных и отдаленных результатов проводилось с группой чисто хирургического лечения (операция LUAE - 28 случаев).

Итоговая оценка влияния расширения объемов хирургических вмешательств нри раке желудка произведена по его влиянию на смертность от этого заболевания в г.Екатеринбурге.

Статистическая обработка данных производилась с использованием тестов хи-квадрат для качественных признаков, двухвыборочного критерия z и точного критерия Фишера с использованием программных пакетов для ста-

тистических расчетов NCSS 2001, Microsoft Ecxel, 2005 и Statistica for Windows" ( Stat.Soft.lnc., версия 6.0). Достоверными считались различия при р<0,05. Построение кривых выживаемости проводилось по методу Каплана-Майера с оценкой достоверности log - rank test.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные сведения, характеризующие группы пациентов представлены в таблице 1.

Перечень операций и объемов лимфодиссекции по периодам представлены в таблицах 2 и 3. Различия в сравниваемых группах касаются, прежде всего, объема и характера выполненных операций. Так, в период с 1978 по 1988 гг. процент гастрэктомий составляет 32%, а комбинированных - только 14%, тогда как в 2000-05 гг. их 46% и 32%, соответственно.

Таблица 1

Общие сведения о сравниваемых группах пациентов

Показатель 1978-1988 гг. PJUHD0-1) 2000-2004 гг. РЛД (D2-4)

Число пациентов 645 526

Средний возраст, лет 58,2 59,1

Мужчины, % 59 60

Женщины, % 41 40

Стадия опухолевого процесса (%)

I — II 62 61

III-IV 38 39

Характер выполненных one раций (абс. число)

Субтотапьная дистальная резекция Гастрэктомия Гастрэктомия комбинированная 435 118 92 285 72 169

Если сравнить имеющееся процентное соотношение резекций и гастрэктомий в период 2000-2004гг. в нашем анализе, то оно практически совпадает с представленным в 2008г. протоколе Японских исследователей, т.е 60% / 40% (М^ако й а!.,2008).

Таблица 2

Виды операций с расширенной лимфодиссекцисй (02-4)

№ Название Количество %

1 Субтотальная дистальная резекция желудка с РЛД 02, в том числе комбинированная 268 51,0

2 Субтотальная проксимальная резекция желудка с РЛД 02 17 3,2

3 Гастрэктомия с РЛД 02 72 13,6

4 Гастрэктомия комбинированная с РЛД 02 69 13,2

5 Гастрэктомия комбинированная с РЛД 04 58 11,0

6 Операция с резекцией пищевода РЛД 02 42 8,0

Всего 526 100

Обращает на себя внимание значительно увеличившееся число комбинированных операций. Так, процентное соотношение гастрэктомии/ комбинированные гастрэктомии в 1978-88 гг. составляло 2/1 , а в 2000-2005 гг. -практически 1/2.

Таблица 3

Виды операций с расширенной лимфодиссекцией (00-1)

№ Название операции Количество %

1 Субтотальная дистальная резекция желудка, в том числе комбинированная 435 67,3

2 Гастрэктомия 118 18,4

ч 1 Гастрэктомия комбинированная 62 9,6

4 Операции с резекцией пищевода 30 4,7

Всего 645 100

Сравнительные данные о послеоперационных осложнениях и летальность представлены в таблице 4.

Применение методики инвагинационного конце-концевого пищеводно-тонкокишечного анастомоза позволило снизить послеоперационные осложнения с 20,6% до 7,7%, а летальность с 7,9% до 1,7%. На 258 пищеводно -тонкокишечных и пищеводно - желудочных анастомозов несостоятельными в 2000-04 гг. оказались 5 (1,9%). Из них привели к летальному исходу 2 (0,8%). тогда как в 1978-88 гг. на 210 тех же анастомозов несостоятельными были 24 (11,4%), из которых к летальному исходу привели 21 (10,0%).

Таблица 4

Сравнительные данные послеоперационных осложнений и летальности

Операция РЛД (00-1) РЛД (02-4)

число больных (абс.) осложнения (%) летальность (%) число больных (абс.) осложнения (%) летальность (%)

Резекция желудка 435 14,2 4,8 285 5,2 1,4

Гастрэк-томия 118 29,8 14,4 72 6,9 0

Гастрэк-томия комбинированная 92 40,2 14,5 169 12,4 2,9

Итого 645 20,6 7,9 526 7,7 1,7

Отдаленные результаты лечения изучены у 285 пациентов, прооперированных без применения расширенной лимфодиссекции (РЛД 00-1), и у 335 пациентов с применением последней (РЛД Э2-4). Соотношение по стадиям представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение пациентов по стадиям опухолевого процесса

Стадия рака желудка РЛД (БО-1) РЛД Р2-4) Всего

число больных число больных

абс. % абс. % абс. %

1А 24 8,0 28 8,0 52 8,0

1Б 15 5,0 54 16,0 69 11,0

II 119 42,0 123 36,0 24 39,0

И1А 79 28,0 66 20,0 145 24,0

ШБ 38 13,0 29 9,0 67 11,0

IV 10 4,0 35 11,0 45 7,0

Итого 285 100 335 100 620 100

Пятилетняя выживаемость пациентов в группе РЛД 02-4 составила 73,0%, тогда как в группе РЛД 00-1 только 58,0%, (р=0,00002) (рис. 1). Различия общей выживаемости больных раком желудка в группе расширенной и ограниченной димфодиссекции статистически достоверны. Анализ показывает, что улучшение выживаемости в группе РЛД 02-4 начинает формироваться уже в течение первого года после операции, превышая к 5-му году наблюдения на 15% выживаемость пациентов в группе с ограниченной лим-фодиссекцией. Медиана выживаемости составила в группе РЛД 02-4 - 44,2 месяца, в группе РЛД 00-1 - 31,6 месяца.

При сравнении 5-летней выживаемости пациентов с I стадией рака желудка, она составила 90,0% в обеих группах, при этом имеющиеся незначительные различия статистически недостоверны (р=0,8).

0,5 ^-1-1-'-'-1-'-

0 1 2 3 4 5 6 7... РЯД D2-4

ВРЕМЯ НАБЛЮДЕНИЯ (ЛЕТ) — РЛД D0-1

Рис. 1. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции (все стадии).

Анализ выживаемости в подгруппах больных - IA и 1Б стадий показывает, что она различна и несколько выше в группе с расширенной лимфодис-секцией (рис. 2, 3)

- РЛД02-4

20 30 40 50 60 70 80 90 _ р^д рд ^

время наблюдения (мес.)

Рис. 2. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка 1А стадии в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции.

10 20 30 40 50 60 70

время наблюдения(мес.)

РЯД 02-4 - РЛДОО-1

Рис. 3. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка 1 Б стадии в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции

Статистической достоверности этих различий (р-0,4, р=0,4 ) не получено. Однако, выживаемость пациентов IA стадии, прооперированных с расширенной лимфодиссекцией, приближается к 93,0%, тогда как больные без РЛД только в 86,0% случаев переживают 5-летний рубеж, что на наш взгляд вполне логично и подтверждается практически всеми исследователями (Ах-метзянов Ф.Ш., 2005; Демин Д.И., 2005; Касаткин В.Ф.,2005; Хвастунов Р.А.,2001; Biffi R, 2006; Buzzoni R.,2005; Deqiuli M.,2006; Kan Y.F.,2007; Lewis W.G. et.al., 2002). To есть, повышение радикализма вмешательства за счет регионарного компонента при применении расширенной лимфодиссек-ции влечет за собой более точное стадирование заболевания и увеличение выживаемости той части больных, у которых были удалены регионарные метастазы, оказавшиеся единственными.

Мы проследили медиану выживаемости больных, как показателя более объективного, чем средняя продолжительность жизни. Ее значения полностью подтверждают соотношение 5-летией выживаемости в группе применения расширенной лимфодиссекции. Так, среди пациентов с I А стадией в группе расширенной лимфодиссекции медиана выживаемости составила 51,6 месяца, а в группе без расширенной лимфодиссекции 48 месяцев, при I Б стадии - 48 и 44,4 месяца соответственно. Различия же в медиане выживаемости в группе расширенной лимфодиссекции между I А и I Б стадиями (51,6 мес. и 44,4 мес.), говорят о более точном стадировании заболевания, в отличие от пациентов, которым лимфодиссекция не выполнялась, так как медиана выживаемости одинакова и при IА и 1 Б стадиях (48 мес.).

Сравнение выживаемости больных раком желудка II стадии по группам представлено на рис. 4. К 5-му году наблюдения результаты нивелируются, что подтверждается статистически (р = 0,1). В то же время разрыв в значении медианы выживаемости нарастает и последняя составляет для группы расширенной лимфодиссекции 45 месяцев, а для группы ограниченной - 36 месяцев.

20 30 40 50 60 70 80

время наблюдения(мес.)

- РЯД Э2-4

— РЛДОО-1

Рис. 4. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка II стадии в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции.

Более значимые различия получены нами при анализе выживаемости больных с ША стадией рака желудка (рис. 5). Так, при применении расширенной лимфодиссекции пятилетняя выживаемость составила 57,0%, а в группе РЛД 00-1 38,0% (р=0,03). Медиана выживаемости составила, соответственно, 43 месяца и 28 месяцев.

0,3

РЯД D2-4 РЛД D0-1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Время наблюдения мес. Рис. 5. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка 111А стадии в группе расширенной и ограниченной лимфодиссекции

Аналогичный результат получен нами при анализе пятилетней выжи* ваемости пациентов с III Б и IV (МО) стадиями рака желудка (рис. 6 и 7). Ii группе РЛД D 2-4 она составила 51,0% и 46,0%, а в группе РЛД D0-1 - 23,0% и 11,0%, соответственно. Медиана выживаемости в группе РЛД D2-4 38 и 32 месяца, а в группе ограниченной лимфодиссекции - 18 месяцев для обеих стадий. Коэффициент статистической достоверности р = 0,01 для III Б стадии и р = 0,05 для IV стадии рака желудка.

10

80

90

- РЯД D2-4 -- РЛДОО-1

20 30 40 50 60 70

время наблюдения(мес.)

Рис. 6. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка III Б стадии в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции

— РЛД D2-4

---- РЛДОО-1

10 20 30 40 50 60

время наблюдения(мес.) Рис. 7. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка IV (МО) стадии в группе расширенной и ограниченной лимфодиссекции

В обобщённом виде данные 5-летней выживаемости и ее медианы представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнение отдаленной выживаемости больных раком желудка в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции по стадиям заболевания

Стадия РЛД (00-1) РЛД (02-4) Р

Выживаемость выживаемость

медиана (мес.) 5-летняя (%) медиана (мес.) 5-летняя (%) <0,05*

1А 48 85,0 51,6 93,0 0,4

1Б 48 84,0 44,4 80,0 0,46

II 36 73,0 45 73,0 0,14

ША 28 38,0 43 57,0 0,03*

ШБ 18 23,0 38 51,0 0,01*

IV 18 11,0 32 46,0 0,05*

Итого 31,6 58,0 44,2 73,0 0,002*

* Статистическая достоверность различий р<0,05

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что применение расширенной лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка не сопровождается увеличением послеоперационных осложнений и летальности при наличии надежных методов формирования пищеводных анастомозов. Расширенная лимфодиссекция достоверно улучшает показатели 5-летней выживаемости больных раком желудка (при III и IV стадиях без отдаленных метастазов).

Основными прогностическими факторами при раке желудка являются глубина инвазии, регионарное поражение, гистологическая структура и тип роста опухоли. Учитывая улучшение выживаемости пациентов при применении расширенной лимфодиссекции, не изменяется ли их влияние на отдаленную выживаемость?

Для установления факторов, влияющих на отдаленную выживаемость, опираясь на данные отечественных и зарубежных авторов, мы сравнили некоторые прогностические признаки опухоли среди умерших и выживших пациентов внутри группы больных с местно - распространенным раком желудка (МРРЖ), к которому отнесены случаи рТ2-4ЖМ0, перенесших расширенную лимфодиссекцию (глубину инвазии более рТ2, наличие регионарного распространения - N1 и N2, гистологическое строение, тип роста опухоли).

Таблица 7

Сравнительная таблица наличия неблагоприятных прогностических факторов опухоли среди выживших и умерших пациентов МРРЖ с РЛД 0(2-4), %

\ Фактор Группах пациентов\ ТЗ Т4 N1 N2 Железистый рак Недифференцированный, перстневидно-клеточный рак Тотальный и субтотальный рак

Выжившие 46,8 5,6 13,5 7,9 71,4 28,6 7,9

Умершие 66,0 17,9 28,6 23,2 67,9 32,1 17,9

В группе выживших, оперированных по поводу опухоли рТЗ было на 20% , а рТ 4 в 3 раза меньше, чем в группе умерших пациентов. Инфильтра-тивный рак с тотальным и субтотальным поражением желудка встретился среди умерших в два раза чаще. То же можно констатировать и по обнаружению метастазов в регионарные лимфоузлы. Поражение N1 в группе выживших пациентов отмечалось в 2 раза реже, а N2 в 3 раза. Таким образом, можно предположить, что влияние этих факторов сохраняется, несмотря на выполнение этим пациентам расширенной лимфодиссекции. Различия же в частоте особо злокачественных форм рака, таких как недифференцированный рак и перстневидно - клеточный рак незначительны.

Сравнение отдаленной выживаемости показывает статистически достоверное влияние инвазии стенки желудка опухолью (рис. 8). Пациенты с опухолью рТЗ-4 имеют 5-летнюю выживаемость 48,0%, а с рТ1-2 - 83,0% (р = 0,009).

1,0

0,9

О О

э

ш <

со

к £

л ш к

0,7

0,6

0,5

0,4

§

V * 1 о о

X

\

'1

О

- р ТЗ-4

и I ¿. о ч э о I „

р 11-2

время наблюдения (лет) Рис. 8. Пятилетняя выживаемость больных МРРЖ в группе РЛД Э2-4 в зависимости от глубины инвазии опухоли

Учитывая, что подразделение пациентов на группы в данном случае имеет особо важный неблагоприятный прогностический критерий - наличие (ТЗ-4) или отсутствие (Т1-2) инвазии серозной оболочки стенки желудка, то полученные нами данные скорее закономерны. Мы проанализировали и группу рТЗ и рТ4 между собой. Различия остаются достоверными и при сравнении выживаемости больных раком желудка рТЗ и рТ4, р = 0,01 (рис.9). Пятилетняя выживаемость составляет 60.0% и 30,0%, соответственно. Следовательно, наличие инвазии опухолью серозной оболочки желудка уменьшает вероятность 5-летней выживаемости на 25%, а прорастание соседних органов - в два раза. Сравнив группы пациентов с регионарным поражением, соответствующем N1 и №и>, представленных на рис. 10, мы получили выживаемость 60,0% и 39,0%. соответственно (р=0,05).

2 3 4 5

время наблюдения(лет) Рис. 9. Пятилетняя выживаемость больных МРРЖ в группе РЛДЭ2-4 в зависимости от инвазии опухолью соседних органов

2 3 4 5

время наблюдения (лет)

— рМ 1

— р N2 и >

Рис. 10. Пятилетняя выживаемость больных МРРЖ в группе РЛД02-4 в зависимости от регионарного поражения

Возможно, что улучшение выживаемости пациентов с рЫ1 (менее 7 пораженных метастазами регионарных лимфоузлов) происходит при выполнении им расширенной лимфодиссекции Б2, что мы отметили в нашем исследовании, и отмечено в данных литературы (Давыдов М.И. с соавт., 1998). В то же время наличие большего поражения лимфатических узлов регионарной группы статистически достоверно ухудшает отдаленный прогноз.

В нашем анализе влияния гистологического варианта опухоли статистически достоверных различий в выживаемости пациентов, имеющих более агрессивный гистологический вариант, мы не получили. В группе пациентов с дифференцированной и умеренно - дифференцированной аденокарцино-мой 5- летняя выживаемость составляет 55,0%, а в группе пациентов с недифференцированным, перстневидно - клеточным раком и низко - дифференцированной аденокарциномой - 52,0%. Статистической достоверности данные различия не имеют (р=0,22).

0 1 2 3 4 5 6

время наблюдения(лет)

— железистый рак

— недифф. и ПК рак

Рис. 11 Пятилетняя выживаемость больных МРРЖ в группе РЛД 1)2-4 в зависимости от гистологического строения опухоли

Изучив отдаленную выживаемость пациентов, имеющих инфильтратив-ный тип роста опухоли, к которому отнесены больные тотальным и субтотальным инфильтративным раком желудка (рис. 12), мы убедились в том, что она составляет только 38,0%, в то время как остальные больные, имеющие неинфильтративный тип роста опухоли желудка, в 52,0% случаев переживают 5-летний рубеж. Отличие составляет 14,0%, однако статистической достоверности не достигнуто (р = 0,3).

1 2 3 4 5

время наблюдения (лет)

прочие — тотальный рак

Рис. 12. Пятилетняя выживаемость больных МРРЖ в группе РЛД Э2-4 в зависимости от типа роста опухоли

Таким образом, для пациентов с местно - распространенным раком желудка операция с расширенной лимфодиссекцией 02 является минимально обязательной, но недостаточно радикальной. Возможно увеличение объема лимфодиссекции до 04 нивелирует отрицательное влияние этих факторов на выживаемость больных раком желудка.

С целыо изучения данного вопроса проанализированы результаты применения расширенной лимфодиссекции 04 в лечении рака желудка.

Нами были выполнены 58 операций с расширенной лимфодиссекцией 1)4, все они носили комбинированный характер. В группе операций с лимфодиссекцией 1)2 комбинированных гастрэктомий (КГЭ) было 69. Клинически во всех случаях имело место прорастание опухоли в те или иные соседние органы, что потребовало либо их резекции, либо удаления.

В таблице 8 представлена сравнительная характеристика этих групп пациентов.

Таблица 8

Характеристика групп пациентов комбинированных гастрэктомий

с расширенной лимфодиссекцией D2 и D4

Группы Соотношение м/ж Возраст (Мин.- макс) / средний (лет) % случаев рТ4 % случаев pN+ % случаев ЗБ-4ст. % случаев перст, кл. рака

КГЭ + 35-73

2/1 11,0 23,0 33,0 27,0

РЛД D2 /60,1

КГЭ + РЛД D4 1/1 23-71 /46,2 14,0 26,0 37,0 26,0

Как видно из таблицы 8, различия в группах по факторам прогноза весьма несущественны. Случаи рТ4 составили для группы РЛД02 11%, для группы РЛД D4 - 14%, наличие поражения регионарных лимфоузлов обнаружено в 23% и 26% случаев, соответственно. То же можно сказать и о стадиях заболевания - III Б и IV стадии в обеих группах встретились примерно одинаково часто - в 33% и 37% случаев. Перстневидно - клеточный вариант рака выявлен в группе РЛД D2 в 27% случаев, в группе РЛД D4 в 26%. Средний возраст пациентов в группе РЛД04 несколько ниже, что на наш взгляд не дает преимуществ в отношении отдаленной выживаемости.

Осложнения и летальность в этих группах распределились следующим образом (таблица 9).

Таблица 9

Послеоперационные осложнения и летальность в группе комбинированных гастрэктомий с расширенной лимфодиссекцией

Показатели КГЭ + РЛД02 КГЭ + РЛД04

Осложнения 4 (5,7%) 8 (13,7%)

Летальность 1(1,4%) 2 (3,4%)

Несмотря на то, что процент послеоперационных осложнений и летальности в группе РЛД Б4 выше в 2 раза, чем в группе РДД 02, они не ве-

лики в обеих группах.

Таблица 10

Характер послеоперационных осложнений

Группа пациентов Несостоятельность анастомоза Абсцесс брюшной полости Панкреонекроз ТЭЛА Всего

КГЭ + РЛД 02 1 1 2(1) 0 4(1)

КГЭ + РЛД04 2(1) 3 1 2(1) 8(2)

Итого 3(1) 4 3(1) 2(1) 12(3)

т

Так несостоятельность анастомоза развилась в 1 случае после РЛД 02 и в 2 случаях РЛД 134, причем в одном из них закончилась летально. В трех случаях после РЛД Э4 диагностированы абсцессы брюшной полости, тогда как после РЛД 02 - такое осложнение встретилось один раз. В то же время послеоперационный панкреонекроз развился после РЛД 02 в 2 случаях (один завершился летально), а после РЛД 04 - в одном случае. Тромбоэмболия ле-

1 В скобках - умершие больные

точной артерии с одним летальным исходом встретилась в 2 случаях после РЛД 04.

Таким образом, расширенная лимфодиссекция 04 имеет большее число послеоперационных осложнений и случаев летальности.

Отдаленный результат прослежен у всех пациентов, перенесших радикальную операцию с расшиернной лимфодиссекцией 04. Результат сравнения 5-летней выживаемости пациентов с расширенной лимфодиссекцией 04 и 02 представлен графически (рис. 13).

1 2 3 4 5 6

время наблюдения (лет)

— РЛД 04 —- РЛДЭ2

Рис. 13. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции

Общая 5-летняя выживаемость составила для пациентов группы РЛД 02 - 54,0%, для группы РЛД 04 - 52,0%. Статистически достоверных различий мы в наших группах пациентов не получили ( р>0,05 ), что подтвержда-

ется и медианой выживаемости, которая составила для пациентов с РЛД D4 -28 месяцев, с РЛД D2 - 32 месяца.

Следовательно, расширение лишь объема лимфодиссекции не улучшает отдаленных результатов операций у больных местно-распространенным раком желудка. И нами был поставлен вопрос о возможной целесообразности параллельно с расширенной лимфодиссекцией D4 увеличить объем операции на первичном очаге до, так называемой, верхней левосторонней эвисце-рации 5рюшной полости (left upper abdominal evisceration - LUAE), что, по мнению некоторых авторов приводит к увеличению выживаемости пациентов по сравнению со стандартными операциями. Для этого нами были отобраны пациенты с наиболее неблагоприятным отдаленным прогнозом, а именно, с тотальным и субтотальным инфильтративным раком желудка.

В основную анализируемую группу включены пациенты ( 33 человека), которым выполнена операция LUAE с РЛД D4 с гистологически, клинически и инструментально подтвержденным диагнозом рака желудка с тотальным (субтотальным) поражением органа на до- и интраоперационном этапе.

Контролем послужили пациенты (26 больных) с тем же диагнозом, которым выполнен тот или иной стандартный объем операции с расширенной лимфодиссекцией D2, распределение больных в группы происходило случайным образом.

Таблица 11

Характеристика групп ланиентов

Показатель Группа LUAE Группа РЛД D2

Число больных (абс.) 33 26

Мужчины (абс.) 20 И

Женщины (абс.) 13 15

Средний возраст 49±2,5 55±3,1

% комбинированных операций 100 50

Перечень и число послеоперационных осложнений и летальность представлены в таблице 12.

Таблица 12

Характер послеоперационных осложнений и летальность

Осложнение Группа LUAE Группа РЛД02 Всего

Панкреатит 2 1 3

Абсцесс брюшной полости 3 1 4

Несостоятельность толстокишечного анастомоза 1/1 - 1/1

Некроз отводящей кишки 1 - 1

Итого 7/1(21,1%/3,3%) 2(7,6%) 9/1(15,3%/! ,7%)

В одном случае после операции LUAE развилась несостоятельность толстокишечного анастомоза с развитием перитонита и летальным исходом, других летальных исходов не было. В одном случае имел место некроз отводящей кишки эзофагоеюноанастомоза, что потребовало релапаротомии и ре-эзофагоеюностомии с выздоровлением пациентки. Дважды констатированы послеоперационные панкреатиты и трижды - абсцессы брюшной полости, купированные консервативно. Всего послеоперационные осложнения в группе LUAE составили 21,1%, против 7,6% в группе РЛД D2. Послеоперационная летальность составила, соответственно, 3,3% и 0%.

Проанализированы отдаленные результаты лечения всех пациентов, перенесших операцию LUAE. Наибольшее значение для отдаленной выживаемости имеет стадирование заболевания. Послеоперационное патогистоло-гическое исследование показало (таблица 13), что III Б и IV стадия в группе LUAE в два раза превышает таковую в группе РЛД, составляя 60,6% против 30,8% и, напротив, II стадия была установлена в 5 раз реже (9,1% против 46,1%). Гистологические варианты опухоли в обеих группах оказались примерно одинаковыми. Так железистый рак составил в группе LUAE 57,0%, в группе РЛД -'51,0%, недифференцированный и перстневидноклеточный раки, соответственно - 43,0% и 49,0%. Следовательно, у нас есть основания говорить об отсутствии преимуществ в анализируемых группах больных для отдаленной их выживаемости.

Таблица 13

Стадии опухолевого процесса в группах пациентов ШАЕ и РЛД02 (абс./ %)

Стадия Группа ШАЕ Группа РЛД Всего

1А 0 0 0

1Б 0 2/7,7 2/3,4

11 3/9,1 12/46,1 15/25,4

ША 10/30,3 4/15,4 14/23,7

ШБ 5/15,1 2/7,7 7/11,8

IV 15/45,5 6/23,1 21/35,6

Итого 33/100 26/100 59/100

Анализ отдаленной выживаемости пациентов с тотальным или субтотальным раком желудка после выполнения им операции типа ШАЕ (рис. 14) показывает, что 5-летняя выживаемость больных в группе ШАЕ составила 33%, тогда как из группы РЛД ни один пациент не пережил 3,5 летний рубеж.

1,0

0,9

о о

§ 0,7 <

т

| 0,6 -О т

5 0,5 3

ш

° 0,4 0,3 0,2

' ........, .1 * 1 ......

А -, ! о О- а 1_, г } -••;•..................:• О ..................... 6—,

................... . . .Оч...................... 1 1 . ............. ..........о-- ..... 1 е о. 1;

; Ф ........ .................6.... -

— ШАЕ РЛД

ВРЕМЯ НАБЛЮДЕНИЯ(ЛЕТ) Рис. 14. Пятилетняя выживаемость больных инфильтративным раком желудка в зависимости от объема операции

Данные различия статистически достоверны р=0,02. Подсчитанная нами медиана выживаемости подтверждает вышеприведенные данные. Так, из группы РЛД (26 больных) только 13 пережили 6 месяцев после операции, тогда как в группе ШАЕ 16 человек пережили 15 месячный рубеж.

Вместе с тем, динамическое наблюдение за пациентами показало, что в 90% случаев одним из проявлений рецидива болезни был карциноматоз брюшины. Поэтому мы решили изучить возможность улучшить отдалённые результаты дополнением производимых нами вмешательств интраоперцион-ной гипертемической химиоперфузией брюшной полости.

Для становления процедуры гипертермической химиоперфузии как инструмента повседневной работы нами разработан и внедрен аппарат для её проведения (патент на полезную модель аппарата для гипертермической химиоперфузии N 79425 от 20 февраля 2008г).

Аппарат представляет собой выполненную из нержавеющей стали емкость, внутрь которой вставляется бачок объемом 9л для перфузата. Бачок имеет входной и выходной каналы, может подвергаться стерилизации. Внутри емкости имеется 2 нагревателя общей мощностью 3 Квт. Регулируется процесс нагревания измерителем - регулятором (тип 2ТПМГ'ОВЕН"), подключенным к нагревателям, имеющем приборную панель с индикаторами температуры и ее регуляторным механизмом. Работает аппарат от электросети напряжением 220В.

Принцип работы аппарата заключается в следующем: в емкость наливается обычная вода до отметки, внутрь ее вставляется бачок с перфузатом, аппарат подключается к электросети. На приборной панели задается необходимая температура - 45-47 °С. Вода в емкости разогреваясь электронагревателями путем теплопередачи нагревает перфузат в бачке, температура в последнем измеряется термометром, подключенным к регулятору. При достижении необходимой температуры нагреватели отключаются, при ее снижении ниже запрограммированного уровня - нагревателя включаются. Контур бачок - перфузат - брюшная полость пациента стерильный.

После завершения реконструктивного этапа операции в брюшную полость в левое поддиафрагмальное пространство посредством стандартного роликового насоса и гибкой магистрали подается разогретый до 45 - 47 °С стерильный перфузат состоящий из 0,9% раствора хлорида натрия и циспла-тина (90мг/м2). Здесь фиксировалась температура перфузата " на входе". Отток и фиксация температуры " на выходе" производилась, как правило, в малом тазу. Происходил постоянный приток и отток перфузата из брюшной полости, с температурой "на входе" - 45 °С, "на выходе" - 43 °С., подогрев перфузата осуществлялся в емкости аппарата. Объем используемого перфузата от 6 до 9 литров, в зависимости от объема брюшной полости. Брюшная стенка раздвигается 4 ранорасширителями Сигала, уровень перфузата поддерживается вровень с краями раны регуляцией скорости роликового насоса. Во время процедуры производится постоянное ручное распределение перфузата по брюшной полости для большего контакта с париетальной и висцеральной брюшиной. Длительность процедуры при достижении необходимой температуры 1 час. После завершения перфузат эвакуируется, брюшная полость дренируется в правом, левом подреберье и малом тазу.

В настоящее время нами предложен оригинальный способ интраабдо-минальной гипертермической аэрохимиоперфузии (положительный результат экспертизы от 12.11.2008г. № 2008106656/14(007211)).

Способ состоит в следующем. После дренирования и ушивания брюшной полости через один из дренажей в левом подреберье подается подготовленный как описано ранее перфузат, термодатчики установлены интраопера-ционно рядом с дренажами ("на входе и выходе"). Когда брюшная полость заполнена, во второй дренаж в том же левом подреберье подается струя кислорода, эвакуация идет через дренаж в малом тазу. Струя кислорода, подаваемая параллельно с перфузатом, создает так называемый "пузырьковый эффект", который выполняет роль "перемешивания" жидкости и ее распределения по брюшной полости для достижения максимального контакта перфузата с париетальной и висцеральной брюшиной.

Используя описанную методику мы ожидали и возможного усиления повреждающего воздействия на опухоль из - за эффекта оксигенации. Кроме того, закрытый способ позволяет уменьшить теплопотери, а так же сделать процедуру выполнимой вне операционной - в палате реанимации.

Всего нами проанализированы 15 случаев внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии. Все они проведены по завершении операции левосторонней верхней эвисцерации брюшной полости, выполненной по поводу тотального или субтотального инфильтративного рака желудка ШБ и IV ст. (группа ШАЕ+ВГХП). Сравнительный анализ проведен с группой ранее выполненных операций ШАЕ (28 пациентов) по тем же показаниям.

В таблице 14 представлены послеоперационные осложнения и летальность. В группе пациентов с внутрибрюшной гипертермической химиопер-фузией летальности не отмечено, осложнения развились у 4 пациентов, что составило 27,0%. В группе только хирургического лечения осложнения составили 29,0% с 2 летальными исходами (7,0%).

Таблица 14

Послеоперационные осложнения и летальность

Показатель ШАЕ ШАЕ+ВГХП Всего

Число пациентов 28 15 43

П/опер.осложнения 8(29,0%) 4(27,0%) 12(28,0%)

П/оп ер. л етальн ость 2(7,0%) 0 2(4,8%)

В целом можно сказать, что кроме удлинения времени операции, с другими трудностями мы не встретились. Нами не отмечено случаев системной токсичности при проведении химиоперфузии, равно как и случаев неблагоприятного влияния гипертермии. Основные показатели жизнедеятельности больных практически не страдали.

Отдаленные результаты прослежены в течение 3-х лет. В таблице 15 представлены стадии опухолевого процесса в сравниваемых группах больных. Как представлено все пациенты имели ШБ и IV стадию болезни.

Таблица 15

Стадии опухолевого процесса в группах пациентов

Стадия заболевания Группа Ы)АЕ Группа ЬиАЕ+ВГХП Всего

III Б 8 6 14

IV 20 9 29

Итого 28 15 43

3-летний анализ выживаемости пациентов графически отображен на рис. 15.

5 10 15 20 25 30 35 40 "

время наблюдения мес.

ШАЕ

ШАЕ+ИГХП

Рис. 15. 3-х летняя выживаемость больных раком желудка ШБ и IV стадий в зависимости от сочетания операции с ВГХП.

Таким образом, можно констатировать, что левосторонняя верхняя эвисцерация брюшной полости в сочетании с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией увеличивает 3-х летнюю выживаемость больных с тотальным инфильтративным раком желудка на 15,0% по сравнению с пациентами, перенесшими только операцию Ы1АЕ (р=0,07).

Изменившаяся тактика хирургического лечения рака желудка по нашему предположению не могла не сказаться на показателях смертности от этой патологии. Изучив динамику заболеваемости и смертности от рака желудка в Свердловской области и городе Екатеринбурге в течение последних 50 лет, мы установили, что до конца 70-х годов заболеваемость раком желудка неуклонно росла, увеличиваясь на 0,5-1,2% в год, достигнув уровня 44,3 на 100000 населения (1976-1980 гг.). Затем отмечается постепенное ее снижение в среднем на 1,3% в год, что соответствует динамике заболеваемости по стране в целом.

Смертность от рака желудка длительное время лишь немного уступала заболеваемости: в интенсивных показателях ее уровень изменялся параллельно заболеваемости (рис.16.).

Некоторая стабилизация ситуации начала прослеживаться к началу 80-х годов, а затем наметилась четкая тенденция к снижению смертности. При анализе динамики соответствующего показателя по городу Екатеринбургу видно, что смертность от рака желудка также снижается, но этот процесс начался несколько раньше и носит более закономерный однонаправленный характер (рис. 17).

Кроме того, среди городских пациентов, этот процесс выражен в большей степени, и к настоящему времени смертность среди них на 23,8% ниже, чем в среднем по области.

1960-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 2000-04

Рис. 16. Динамика смертности при раке желудка в Свердловской области за период с 1960 по 2004 гг.

45 ,

15 - ' '1 ■ —--г—1--<—-г—--.-—-1—1—--------1--,

1960-64 65-69 70-74 75-79 80-64 85-89 90-94 95-99 2000-04

Рис. 17. Динамика смертности при раке желудка в г. Екатеринбурге за период с 1960 по 2004 гг.

Но, различия в динамике смертности могли являться результатом различий в динамике первичной запущенности рака желудка. Изучив их показатели по данным годовых отчётов онкологической службы области

на основании удельного веса IV клинической группы, мы получили (рис.18), что и в области, и в городе Екатеринбурге первичная запущенность в последнем десятилетии была почти одинаковой (45,9% -46,5%). И одинаковой была её малозначительная динамика. Следовательно, различия в динамике смертности от рака желудка в городе и области объяснить динамикой запущенности невозможно.

50 ■

35 — —I i —— -- :[•—«I |t— —\V-\—

25 —. J'j—3ü; - ; ! i •—;— | - —ЦЦ—-----: l'j-i

20 —' ■ ;—s f ч—i) M—uM—\ | У—\ П l — • ЙН

15s | у _ i — j :' _ —; | r ■ —• — i —j I у ч .'• _:

в №v ——I " '—-li'f —Iff I . IH , IfH , IT■¡■-l_rJmLi—

1980-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 2 000-04 £0 Свердловская обл. О Екатеринбург

Рис. 18. Динамика запущенности при раке желудка в Свердловской области и г. Екатеринбурге за период с 1960 по 2004 гг. (в %%).

Далее мы решили изучить динамику годичной летальности при раке желудка в городе Екатеринбурге и Свердловской области. Ранее мы считали этот показатель критерием первичной запущенности. Но с освоением расширенных и комбинированных операций и гипертермохимиотерапии этот показатель становится пригодным и для оценки успешности помощи при раке желудка, особенно в сопоставлении с удельным весом клинически устанавливаемой IV клинической группой, так как часть относившихся ранее к ней больных теперь стали получать «специальное» лечение.

Изучив динамику годичной летальности при раке желудка в городе Екатеринбурге и Свердловской области, установили, что за исследуемый период

по области этот показатель вырос с 48,9% до 51,0%. Напротив, среди жителей г.Екатеринбурга отмечается его снижение с 48,2% до 41,2% и в настоящее время показатель годичной летальности среди городских жителей на 19,2% ниже, чем в среднем по области.

И далее мы проанализировали, как за исследуемый период изменилось в городе Екатеринбурге и области отношение числа умерших от рака желудка к заболевшим (относительная смертность), являющееся наиболее репрезентативным показателем эффективности медицинской помощи этой категории больных (рис.19).

100

1960-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 2000-04

| Щ Свердловская обл. и Екатеринбург ;

Рис. 19. Динамика относительной смертности при раке желудка в Свердловской области и г. Екатеринбурге за период с 1960 по 2004 гг. (в %)

Оказалось, что до середины 1980-х гг. этот показатель был стабильно высок в обеих изучаемых группах и находился в пределах 92-95%. Затем отмечается тенденция к снижению этого отношения. Однако, в области, этот процесс происходил значительно более медленно, чем в г. Екатеринбурге. К настоящему времени среди жителей Екатеринбурга относительная смертность на 21,2% ниже, чем по области.

Но снижению относительной смертности в г. Екатеринбурге могли способствовать и такие факторы, как ускорение распознавания заболевания, или изменения в благоприятную сторону его характеристик, таких как локализация процесса в органе, форма роста, гистологические характеристики. Поэтому далее мы решили изучить, как менялись вышеназванные факторы на протяжении изучаемых периодов времени.

Таблица 16

Динамика сроков первичного обращения от начала заболевания

Длительность, мес. 1960-65 гг. 1997-2001 гг. Изменение, %

абс. кол-во %% абс. кол-во %%

До 1 1711 41,0 244 29,90 -27,3*

1-3 1761 42,32 318 38,97 -7,8*

4-6 374 8,9 164 20,10 +123,3*

7-9 204 4.90 37 4,53 +32,4*

10-12 16 1,96

>12 46 1,11 8 0,98 -10,9

Нет данных 66 1,59 13 1,59 -

Всего 4162 100 816 100,0 -

Средний показатель, мес. 2,2 ±0,28 2,95 ±0,11 +34,1*

*р <0,001

Как видно из таблицы 16, сроки обращения пациентов за медицинской помощью сдвинулись в сторону увеличения - средняя продолжительность периода от появления первых клинических симптомов до обращения к врачу в 1960-е годы составляла 2,2 ± 0,28 мес.. в 2000-е - 2,95 + 0,11 мес. (р<0,001).

А средние сроки установления диагноза рака желудка (табл.17) в целом не изменились. Однако, произошли изменения в удельном весе раннего и

позднего распознавания заболевания. Так, в настоящее время в течение одного месяца диагноз устанавливается у достоверно меньшего числа больных (на 63%), чем это было в 1960-е годы. В то же время доля пациентов, диагноз которым был установлен в срок от 4 до 6 месяцев, увеличилась почти на половину (45,1%) (р<0,001).

Таблица 17

Динамика сроков установления диагноза от момента _появления первых симптомов_

Длительность, мес. 1960-65 гг. 1997-2001 гг. Изменение, %

абс. кол-во %% абс. кол-во %%

До 1 191 4,6 79 1,7 -63,0*

1-3 2131 51,2 276 47,9 -6,4

4-6 970 23,3 639 33,8 +45,1*

7-9 637 15,3 78 9,6 -11,8

10-12 32 3,9

>12 125 3 12 1,5 -50,0

Нет данных 108 2,6 13 1,6 -38,5

Всего 4162 100 816 100,0 -

Средний показатель, мес. 4,1±0,34 4,05±0,28 0

* р < 0,001

Таким образом, продолжительность всего периода постановки диагноза рака желудка - от момента начала заболевания - не только не уменьшилась, а даже выросла.

Следовательно, снижение относительной смертности при раке желудка в последние годы произошло не за счет улучшения ранней диагностики заболевания. Возможно, изменились характеристики самого заболевания?

Для оценки возможной связи динамики относительной смертности рака желудка с изменениями характеристик самой опухоли, мы исследовали их частоту на начало и конец исследуемого периода.

В таблице 18 представлены данные о локализации злокачественного поражения в желудке. В отдельную группу были выделены пациенты, с размером опухоли, превышающим одну анатомическую область желудка - субтотальным поражением и тотальным распространением рака, а в контингенте 1997-2001 гг. - еще и рак в культе желудка. В 1960-е годы злокачественное поражение культи желудка после предшествовавших вмешательств на органе диагностировали, как правило, уже на стадии, когда имело место практически тотальное поражение культи, соответственно, такие случаи были отнесены к массивным поражениям и отдельно не выделялись.

Таблица 18

Локализация и объем поражения желудка в 1960-е и 2000-е годы

Локализация опухоли 1960-е годы 2000-е годы Изменение, %

аос. кол-во %% абс. кол-во %%

Проксимальная треть 768 18,6 179 21,9 +17,7**

Средняя треть 1114 26,8 200 24,5 -8,5

Нижняя треть 2186 52,4 297 36,4 -30,5*

Субтотальный и тотальный рак 94 2 2 120 14,7 +568,2*

Рак культи 20 2,5

Всего 4162 100,0 816 100,0 -

В течение исследуемого периода произошло достоверное увеличение количества случаев рака проксимальных отделов желудка (кардиального и субкардиального отделов) - на 17,7%. В то же время, произошло уменьшение частоты рака средней и, особенно, дистальной трети желудка (на 8,5% и

30,5%, соответственно). Изменилась в последнее время и структура контин-гентов больных по объему поражения органа в сравнении с началом периода. В настоящее время отмечается значительное (в 6,7 раза) увеличение доли пациентов с субтотальным и тотальным распространением рака в желудке.

Одним из важнейших факторов, определяющих прогноз при раке желудка является гистологический вариант и степень дифференцировки клеток опухоли. На основании секционных данных, результатов исследования операционных препаратов и биопсийного материала стенки желудка, мы получили данные о гистологическом строении опухоли у 1757 пациентов. Но, при сравнении морфологических типов рака желудка в настоящее время и 40 лет назад, мы оказались в затруднении в связи с тем, что в 1960-е годы для классификации использовалась иная номенклатура морфологического строения злокачественных опухолей желудка. Данные о гистологическом строении рака желудка на начало периода приведены в таблице 19.

Таблица 19

Гистологическое строение рака желудка у пациентов в 1960-е годы

Гистологическая форма п %

Аденокарцинома 554 56,2

Скирр 196 19,9

Слизистый рак 102 10,3

Солидный рак 134 13,6

Всего 986 100,0

Таблица 20

Гистологическое строение рака желудка у пациентов в 2000-е годы

Гистологическая форма п %

Высокодифференцированная аденокарцинома 55 6,7

Умереннодифференцированиая аденокарцинома 86 10,5

Низкодифференцированная аденокарцинома 430 52,8

Перстневидноклеточный и недифференцированный рак 183 22,4

Прочие гистологические типы 17 2,1

Всего 771 100

В таблице 20 приведены варианты гистологической структуры рака желудка на конец исследуемого периода. К прочим гистологическим типам относились: плоскоклеточный рак - 11, слизеобразующая аденокарцинома - 5, скирр -1.

Если учесть, что 40 лет назад существовало подразделение на слизистые и солидные раки, которые в классификации настоящего времени соответствуют аденокарциномам низкой и крайне низкой степени дифференцировки, можно сказать, что возросла частота агрессивных вариантов опухоли. В 1960-е годы аденокарциномы высокой и умеренной степени дифференцировки составляли более половины всех раков желудка, тогда как в настоящее время их частота снизилась в 3,3 раза, составляя лишь 17,2% (различия достоверны, р<0,001). Напротив, частота низкодифференцированных вариантов за исследуемый период значительно увеличилась - сейчас это более двух третей всех типов рака (75,2%) (р<0,001). При этом, в 1,6 раза увеличилась доля опухолей с крайней степенью агрессивности (перстневидно-клеточный

и недифференцированный рак в современной классификации), доля которых в настоящее время составляет более 20% (р<0,001).

Далее мы решили более подробно изучить и сопоставить гистологическое строение опухоли и ее преимущественную локализацию в желудке среди пациентов, пролеченных в период 1997-2001 гг. (табл. 21).

Таблица 21

Зависимость гистологического строения рака желудка от локализации поражения в 2000-е годы

Морфология Локализация опухоли, % Всего

проке, треть средняя треть нижняя треть суб-и тотальный рак рак культи

Высоко-дифф. 11,7 4,5 7,1 2,5 5,0 6,7

Умеренно-дифф. 11,7 8,0 13,5 5,0 15,0 10,5

Низко- и не-дифф. рак 66,0 76,5 76,4 82,5 80,0 75,1

Прочие 6,1 1,5 1,0 0 0 2,1

Нет данных 4,5 9,5 2,0 10,0 0 5,5

Всего 100 100 100 100 100 100

Как видно из таблицы, опухоли с низкой степенью дифференцировки клеток и недифференцированный рак в настоящее время составляют подавляющее число опухолей желудка при всех локализациях (в целом 75,1% от общего числа). При этом статистически не подтверждается предположение о преимущественном развитии указанных типов рака в каком-либо из отделов желудка - они в равной мере развиваются во всех отделах и в культе желудка, кроме проксимального отдела. Установлено, что низко- и недифференцированные опухоли достоверно реже встречаются в проксимальной трети органа, для которой характерно преимущественное развитие опухолей с высокой степенью дифференцировки клеток (р<0,05). Напротив, в проксимальной трети желудка достоверно чаще, чем в других его отделах, встречается высо-

недифференцированный рак (р<0,05). Исключение составили только опухоли в культе желудка, что, возможно, объясняется сравнительно малым числом больных с этой локализацией патологического процесса.

По нашим данным, рак, развивающийся в культе желудка, как и при массивном поражении органа, характеризуется развитием самых агрессивных гистологических типов опухоли, которые составляют при этой локализации до 80%. Однако, в силу малого числа пациентов в этой группе, интерпретировать данный показатель следует с осторожностью.

Таким образом, результаты исследования динамики характеристик рака в желудке говорят о том, что произошло изменение преимущественной локализации опухолей в пользу более высоко лежащих отделов желудка. Увеличилось количество пациентов с массивным поражением желудка, вплоть до тотального, при этом увеличилась доля блюдцеобразных опухолей желудка. Значительно выросло количество высокоагрессивных гистологических типов рака желудка с низкой степенью дифференцировки опухолевых клеток. Следовательно, снижение относительной смертности при раке желудка в последнее время произошло и не за счет снижения агрессивности заболевания.

Следовательно, совершенствование лечебных мероприятий при раке желудка, к которым относятся использование расширения объёма операций на самом органе и путях метастазирования, дополненных интраабдоминальной гипертермохимиотерапией, существенно улучшает результаты лечения больных раком желудка.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованная методика формирования пишеводно - тонкокишечного анастомоза позволяет снизить послеоперационные осложнения с 20,6% до 7,7%, послеоперационную летальность с 7,6% до 1,7%.

2. Применение расширенной 02 лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка улучшает отдаленную выживаемость пациентов: 3 А ст. с 38,0% до 57,0% (р=0,003); 3 Б ст. с 23,0% до 51.0% (р=0,01); 4(М0)ст. с

11,0%до 46.0%(р=0,05), без ухудшения непосредственных результатов операций.

3. Неблагоприятными факторами прогноза при раке желудка являются: прорастание опухолью соседних органов (рТ4) - р= 0,01, регионарное поражение р N2 - р= 0,05.

4. Применение суперрасширенной лимфодиссекции 04 при местно -распространенном раке желудка не улучшает отдаленной выживаемости пациентов МРРЖ (5- летняя выживаемость 54,0% для РЛД02 и 52,0% для РЛД04).

5. Левосторонняя верхняя эвисцерация брюшной полости (операция ЬиЛЕ) при тотальном (субтотальном) инфильтративном раке желудка достоверно улучшает 5-летнюю выживаемость с 0 до 33,0%(р=0,02).

6. Комбинация хирургического компонента (операция Ы)АЕ) с внутри-брюшной гипертермической химиоперфузией для больных раком желудка с высоким риском имплантационного метастазирования (Шб и IV ст., ин-фильтративного типа) улучшает их 3- х летнюю выживаемость на 15,0%. Использование разработанного аппарата для гипертермической химиоперфузии и способа аэрохимиоперфузии упрощает проведение процедуры, повышает ее эффективность.

7. Систематическое практическое использование расширенных операций на желудке и его лимфоколлекторе оказывает влияние на статистические показатели рака желудка, снижая одногодичную летальность на 19,2% и относительную смертность на 21,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В основе улучшения непосредственных результатов хирургического лечения рака желудка лежит снижение числа несостоятельности пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Наличие надежной методики его формирования позволяет снизить послеоперационные осложнения и послеоперационную летальность до 1,5 - 2%.

2. Расширенная лимфодиссекция должна стать неотъемлемой составляющей

хирургии рака желудка. Расширенная лимфодиссекция в объеме 02 улучшает отдаленные результаты лечения рака желудка .

3. Отдаленные результаты применения суперрасширенной лимфодиссекции Э4 не лучше, чем при 02. В связи с этим не рекомендуется рутинное применение РЛД 04 в лечении больных раком желудка.

4. Пациенты с местно-распространенным раком желудка, особенно диффуз-

но-инфильтративного типа, составляют значительное число среди контингента больных раком желудка. Хирургическое лечение данной категории больных в объеме левосторонней верхней эвисцерации брюшной полости улучшает отдаленную их выживаемость в сравнении со стандартными операциями на 30%.

5. Использование в практической работе дополнения хирургического компо-

нента лечения больных раком желудка внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией улучшает прогноз заболевания. Трехлетняя выживаемость больных увеличивается на 15-20%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Истомин Ю.В. Отдаленные результаты комбинированного лечения кар-диоэзофагеального рака// Материалы I съезда онкологов стран СНГ.- Москва, 1996.-Ч. 1-С.312-313.

2. Истомин Ю.В., Виноградова О.С. Непосредственные результаты применения инвагинационных анастомозов в хирургическом лечении злокачественных новообразований органов брюшной полости //Материалы 1-го съезда онкологов стран СНГ. - Москва, 1996. - Ч. 1. -С. 353-354.

3 Истомин Ю.В. Эволюция в лечении рака желудка по материалам Свердловского онкологического центра // Материалы конференции «Вопросы оказания медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения».- Екатеринбург, 1996. - С. 42-43.

4. Истомин Ю.В. Сравнительная характеристика инвагинационных и неин-вагинациониых анастомозов // Материалы конференции «Вопросы оказания медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения». - Екатеринбург, 1996. - С.43-44.

5. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Анализ непосредственных результатов стандартных и комбинированных гастрэктомий //Уральское медицинское обозрение. - Екатеринбург, 2000. - №3-4(30-31). - С.96-97.

6. Истомин Ю.В., Салоутин М.В. Анализ непосредственных результатов оперативного лечения рака желудка с расширенной лимфодиссекцией. //Уральское медицинское обозрение. - Екатеринбург, 2000.- № 3-4(30-31). -С. 97

7. Истомин Ю.В., Фрейчко Н.В. Первый опыт применения неоадъювантной химиотерапии в комплексном лечении рака желудка //Уральское медицинское обозрение. - Екатеринбург, 2000. - №3-4(30-31). -С. 98.

8. Истомин Ю.В., Салоутин М.В. Анализ непосредственных результатов ле-

чения рака кардиального отдела желудка // Материалы Всероссийской конференции «Вопросы диагностики и лечения рака пищевода и кардиального отдела желудка». - Екатеринбург, 2001. - С. 29.

9. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Анализ непосредственных результатов стандартных и комбинированных гастрэктомий// Материалы Всероссийской конференции «Вопросы диагностики и лечения рака пищевода и кардиального отдела желудка». - Екатеринбург, 2001 - С. 30.

10. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Лечение местно - распространенного рака желудка // Материалы 17 Свердловской областной конференции онкологов. - Екатеринбург, 2005. - С. 245.

11. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Операции с расширенной лимфодиссекцией в хирургическом лечении рака желудка // Материалы 17 Свердловской областной конференции онкологов. - Екатеринбург, 2005. - С.247.

12. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Комбинированные операции при местно -распространенном раке желудка // Материалы 17 Свердловской областной конференции онкологов. - Екатеринбург, 2005. -С. 250

13. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Результаты хирургического лечения рака желудка у лиц пожилого возраста // Материалы 17 Свердловской областной конференции онкологов. - Екатеринбург, 2005. - С. 256.

14. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Первый опыт применения интраоперацион-ной внутрибрюшной гипертермической химиотерапии //Материалы 17 Свердловской областной конференции онкологов. - Екатеринбург, 2005 -С.256.

15. Истомин Ю.В., Голодное В.А., Киселев Е.А. Никитин C.B., Уксусников

B.А. Хирургическое лечение распространенного рака желудка // Материалы 6-го Всероссийского съезда онкологов. - Ростов-на-Дону, 2005. -

C.267- 268.

16. Шаманский В.Б., Истомин Ю.В., Киселев Е.А Расширенная лимфодис-секция в хирургическом лечении рака желудка // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - № 2. - С. 58.

17. Истомин Ю.В., Киселев Е.А Лечение местно-распространенного рака желудка // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - № 3. - С.37-38.

18. Чайковский Г.Н., Берзии С.А., Истомин Ю.В., Томенко К.Н. Факторы прогноза резектабельиости и запущенности при раке желудка в Уральском регионе // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - №4,-С.26-29.

19. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Результаты хирургического лечения рака желудка у больных старше 70 лет //Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. -№ 4,- С.30-31.

20. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Комбинированные операции при местно-распространенном раке желудка //Паллиативная медицина и реабилитация.-2006.-№ 1. -С.43.

21. Истомин Ю.В., Киселев Е.А Первый опыт применения интраоперацион-иой внутрибрюшной химиотерапии с гипертермией //Паллиативная медицина и реабилитация. - 2006. - №1. - С. 44.

22. Ганцев Ш.Х., Плечев В.В., Ганцев К.Ш., Мунасыпов Ф.Р., Огий И.И., Истомин Ю.В. Нестандартные операции в абдоминальной онкологии. - Москва, МИА, 2007. - 287 с.

23. Томенко К.Н., Берзин С.А., Истомин Ю.В. Рак желудка сегодня и 50 лет назад. - Екатеринбург, УГМА, 2008. - 97с.

24. Евдокимов М.Ю., Истомин Ю.В. Хирургическая тактика лечения локализованных и распространенных форм гастроинтестинальных стромальных опухолей//Фарматека.- 2008,- №18.-С.65-66.

25. Истомин Ю.В., Киселев Е.А., Истомин ДЛО. Патент РФ № 79425 от 20.02.2008 на полезную модель «Аппарат для гипертермической химио-перфузии».

26. Истомин Ю.В., Киселев Е.А., Истомин Д.Ю. Способ внутрибрюшной гипертермической оксигенированной химиоперфузии. Приоритетная справка ФГУ ФИПС N 2008106656/14(007211) от 20.02. 2008.

27. Истомин Ю.В. Результаты хирургического лечения рака желудка с применением расширенной лимфодиссекции // Уральский медицинский журнал. - 2009. - №7(61). - С. 106-108.

28. Истомин Ю.В. Выбор рационального объема лимфодиссекции в хирургическом лечении местно - распространенного рака желудка // Уральский медицинский журнал. - №8(62). - 2009. - С. 9-11.

29. Истомин Ю.В., Берзин С.А. Левосторонняя верхняя эвисцерация брюшной полости (left upper abdominal evisceration - LUAE) в лечении рака желудка // Уральский медицинский журнал. -2009. -№8(62). - С. 12-14.

ИСТОМИН ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

14.01.17-хирургия 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 05.03.2010г.

Подписано в печать 05.03.2010г. Формат 60x84 1/16 Усл. п. л.3,25. Тираж 100 экз. Заказ № 258/2010. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ИРА УТК (полиграфическое предприятие), 620219, г. Екатеринбург, ул. К. Лнбкпехта, д. 42.

Рак желудка в Российской Федерации является второй по частоте локализацией среди всех злокачественных новообразований, уступая лишь раку легкого у мужчин и раку молочной железы и кожи у женщин. Несмотря на некоторое снижение заболеваемости в последнее десятилетие, ежегодно в мире регистрируется 798 тысяч новых случаев рака желудка, что составляет 9,9% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований, и каждый год 628 тысяч пациентов умирают от этого заболевания (12,1% от всей смертности от злокачественных новообразований) (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005). В России в 2004г. впервые выявлено 41 690 больных раком желудка, из них в Свердловской области - 1280 новых случаев. Летальность в течение первого года среди впервые выявленных больных составляет 56% в Российской федерации и 55,1% - в Свердловской области (Чиссов В.И. с соавт., 2005). Различия между уровнями заболеваемости (33.3%ооо) и смертности (31,0%ооо), а также средним возрастом заболевших (65,7 лет) и умерших (66,5 лет) при раке желудка в России незначительны, что указывает на низкую выживаемость этой категории больных (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002).

Основной причиной этого является поздняя диагностика данной патологии, и не только в России, но и во многих зарубежных странах. Так, по данным Чиссова В.И. с соавт., 2005, в России пациенты с 4 стадией рака желудка среди впервые выявленных больных составили 41, 3%, а 1-2 стадии - 21%. В США по данным Smith D.D. et al., 2005, среди пациентов перенесших радикальное хирургическое лечение 48% составляют больные pT3N0-2, то есть распространенным раком желудка.

Единственным методом лечения, позволяющим надеяться больным раком желудка на выздоровление, по-прежнему остается хирургический.

Имея более чем вековую историю, хирургия рака желудка, тем не менее, не лишена проблем. Непосредственные результаты операций всё ещё не безупречны Так, послеоперационная летальность достигает 14%

Скоропад В.Ю., 2007; Симонов И.Н., 1997; Carboni F.,2005; Lewis W., 2002), а послеоперационные осложнения возникают у 30% пациентов (Демин Д.И., 2005; Касаткин В.Ф., 2005; Isozaki Н., 1997). Вместе с тем, многим послеоперационную летальность удалось снизить до- 1 - 2% (Барышев А.Г., 2005; Юшменков A.A., 2004; Петельникова Е.С., 2006; Desinhi М., 2004; Kodera Y., 2004; Yonemura Y., 2006).

Основой неудовлетворительных непосредственных результатов является проблема состоятельности пищеводно-тонкокишечного соустья, а отсутствие " идеального" способа его формирования диктует необходимость поиска такой методики, применение которой свело бы к минимуму риск несостоятельности и позволило всерьез заниматься проблемой отдаленной выживаемости больных раком желудка.

В последние три десятилетия хирургический способ лечения рака желудка претерпел значительные изменения. Благодаря разработке и внедрению технологии расширенной лимфодиссекции удалось улучшить 5-летнюю выживаемость на Ю-20%% (Давыдов М.И. с соавт., 1998; Магиуата К., е1 а1., 1987; 81е,\уе11; е! а1.,199б). В результате чего отдаленная выживаемость радикально прооперированных пациентов по поводу рака желудка 1 ст. стала составлять 98 - 99%, 2 ст. 75 — 80%, без ухудшения непосредственных результатов. Это, безусловно, можно считать большим достижением, т.к. 5-летняя выживаемость больных, оперированных без расширенной лимфодиссекции, составляет при 1 ст.- 75%, при 2 ст. — 60% (Ахметзянов Ф.М., 2005; Скоропад В.Ю., 2007).

Но эту точку зрения разделяют не все . Вопепсатр 1.Д997; Наг1£гтк Н., 2004, в рандомизированных исследованиях достоверного улучшения выживаемости больных раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции не получили, к тому же авторы констатировали значительное увеличение послеоперационных осложнений и летальности.

Еще более спорным является выполнение парааортальной лимфодисекции (0-4) при операциях по поводу рака желудка, явно удлиняющей время операции, увеличивающей послеоперационные осложнения и летальность, и, как докладывают авторы методики (ЗаБако М., 2008), не улучшающей отдаленной выживаемости.

В то же время 5-летняя выживаемость больных 3 ст. рака желудка при стандартном объеме операции не превышает 30 - 40 %, а число их составляет более половины от всех оперируемых больных (Чиссов В.И. с соавт., 2005). Еще более скромные результаты лечения у больных с местно — распространенным раком желудка в стадии р T3-4N+M0. По данным Абдихакимова А.Н. с соавт., 2003, Давыдова М.И. с соавт., 1998, Жерлова Г.К. с соавт., 1998, Симонова H.H. с соавт.,1998, Скоропада В.Ю. с соавт., 2004, 5-летняя выживаемость в случае выполнения им радикального вмешательства R0, составляет 22%, 10,1%, 21,3%, 15,5% и 18% соответственно. Такие же показатели приводят и зарубежные авторы. Buzzoni R.,2005 , Carboni F.,2005, Isozaki H., 2001, Kunisaki C., 2006,Yonemura Y., 2000.

Совершенствование хирургического метода лечения рака желудка не ограничивается расширенной лимфодиссекцией. По мнению М.И.Давыдова (2001), применение суперрасширенных вмешательств, таких как верхняя левосторонняя эвисцерация брюшной полости с РЛД D4 (операция LUAE), включающая все 16 групп регионарных лимфоузлов, может несколько улучшить отдаленные результаты лечения пациентов с такими формами рака желудка как linitis plastica, которые при стандартной хирургии не переживают и 1 года. Так, по данным Yonemura Y., 2000, выживаемость таких больных после операции LUAE составляет до 42% с приемлемыми цифрами послеоперационных осложнений и летальности.

Но, ни расширенная лимфодиссекция, ни расширенные вмешательства на первичном очаге, не предупреждают развитие имплантационных метастазов. А поражение париетальной и висцеральной брюшины является одной из основных причин смерти пациентов с раком желудка, перенесших, казалось бы, радикальное хирургическое лечение (Ohno S., 1994). Повлиять на этот процесс применением комбинации хирургии с химио - и лучевой терапией (до, во время или после операции) пока не дали однозначных результатов (Важенин А.В., 2000; Скоропад В.Ю. с соавт., 2004; Cunningham D., 1998; Ishigami S., 2003; Macdonald J.S., 2000).

Более убедительным представляется дополнение операции интраперитонеальной химиотерапией (ИПХ) с гипертермией. Её целью является воздействие на макро - и микроскопические имплантационные метастазы и на свободные опухолевые клетки в перитонеальной жидкости. Основанием для сочетания ИПХ с гипертермией являются цитотоксический эффект гипертермии, повышение проникающей способности химиопрепаратов в ткани (Fujimoto S. et al., 1999; Nomura E.,2001; Sugabaker P.H., 2001). В настоящее время её используют при паллиативных операциях с оставлением метастазов на брюшине, и при цитологическом выявлении опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости при радикальных. Ряд авторов считают необходимым применять ее при эндофитных формах рака желудка и во всех случаях прорастания опухолью серозной оболочки желудка (Yonemura Y., 2001). Но стандартом этот вид лечения пока не является.

Отсутствие единой концепции в практическом применении при лечении рака желудка спектра разработанных в последние годы хирургических вмешательств, в частности расширенной лимфодиссекции, и дополненных ею суперрасширенных операций на самом органе, малый личный опыт многих авторов в использовании таковых и, как следствие, неубедительность данных об отдаленной выживаемости их пациентов, а так же отсутствие эффективных способов профилактики канцероматоза требуют дальнейших исследований в этих направлениях.

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка за счет рационального использования расширенных вмешательств на желудке и путях лимфооттока, а также в комбинации с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией.

Задачи

1. Провести ретроспективный анализ непосредственных результатов хирургического лечения рака желудка по материалам Свердловской области за 1978 - 88 гг.(1-й этап исследования). По результатам научной оценки клинического материала наметить пути совершенствования специализированной хирургической помощи этой категории больных.

2. Наметить тренды реализации лечебной доктрины при раке желудка по основным критериям, определяющим непосредственные и отдаленные результаты лечения (2-й этап):

- совершенствование восстановительного этапа после гастрэктомии;

- внедрение и анализ результатов расширенных лимфатических диссекций и операций, сопровождающихся регионарной эвисцерацией при раке желудка;

- внедрение и анализ результатов внутрибрюшной химиотерапии, используемой в особом режиме.

3. Усовершенствовать способ эзофагоеюноанастомоза после гастрэктомии по поводу рака. Оценить результаты внедрения операции в клиническую практику.

4. На репрезентативном клиническом материале изучить непосредственные и отдаленные результаты применения расширенной лимфодиссекции Б2 и в лечении рака желудка.

5. Внедрить в клиническую практику, изучить непосредственные и отдаленные результаты верхне-левой эвисцерации брюшной полости при местно-распространенном раке желудка.

6. Разработать, сконструировать, изготовить и запатентовать аппарат для осуществления внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии при раке органов брюшной полости. Провести клиническую апробацию и научный анализ способа интраоперационной гипертермической химиоперфузии и ранней послеоперационной аэрохимиоперфузии у больных местно-распространенным раком желудка.

7. На заключительном этапе исследования (3-й этап) оценить результаты внедрения усовершенствованных и разработанных методов лечения рака желудка по влиянию на показатели смертности от этой патологии в Свердловской области.

Научная новизна

Усовершенствован способ формирования пищеводно — тонкокишечного соустья, позволяющий в 4,5 раза снизить случаи его несостоятельности.

Доказана возможность увеличения- показателей 5-летней выживаемости больных с ША, ШБ, 1У(М0) стадиями рака желудка путём применения при радикальных операциях лимфодиссекции в объёме 1)2.

Доказано улучшение отдаленной выживаемости больных инфильтративным раком желудка с тотальным и субтотальным поражением органа при применении верхней левосторонней эвисцерации брюшной полости (операции ШАЕ) .

Разработан и внедрен аппарат для проведения внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии, новизна которого подтверждена патентом.

Усовершенствована технология внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии. Предложен вариант проведения лечебной процедуры с оксигенированием, новизна которого подтверждена патентом.

На примере Свердловской области и г.Екатеринбурга показана возможность снижения смертности от рака, желудка путём совершенствования лечебных мероприятий.

Практическяа значимость

Применение предложенной в диссертации методики фомирования пищеводно - тонкокишечного анастомоза позволяет кардинально снизить число послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.

Применение в практической работе расширенных и комбинированы* резекций и гаст рэктомий в сочетании с расширенной лимфодиссекцией в объёме Т>2 в хирургическом лечении рака желудка позволяет на 15% улучшить отдаленную выживаемость больных.

Использование предложенного аппарата и новой технологии внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии позволяет сделать указанную процедуру более эффективной, упростить её выполнение и достигнуть лучших отдаленных результатов после операций у пациентов с местно - распространенным раком желудка.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу отделения абдоминальной онкологии Свердловского областного онкологического диспансера, Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, Челябинского областного онкологического диспансера, Ульяновского областного онкологического диспансера, Тюменского областного онкологического диспансера, кафедры хирургических болезней лечебно - профилактического факультета, кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральской государственной медицинской академии при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах первичной переподготовки и тематического усовершенствования.

Положения, выносимые на зашиту

1. Применение инвагинационной методики формирования пищеводно — тонкокишечного анастомоза позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных раком желудка и снизить послеоперационную летальность до 1,7%.

2. Расширенная лимфодиссекция Б2 позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость больных раком желудка на 15% без ущерба для непосредственных результатов.

3. Увеличение объема лимфодиссекции до объема Б4 не улучшает отдаленную выживаемость больных раком желудка.

4. Применение верхне - левой эвисцерации брюшной полости, в сочетании с интраоперационной внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией, увеличивает 5- и 3-летнюю выживаемость пациентов с местно-распространенным раком желудка.

5. Расширение объема хирургических вмешательств и использование инраперитонеальной гипертермохимиотерапии при раке желудка в последнем десятилетии впервые стойко снизило относительную смертность от этого заболевания в г. Екатеринбурге.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии по онкологии и медицинской радиологии совместно с кафедрой хирургических болезней лечебно - профилактического факультета Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2006), на Учёном совете Уральской государственной медицинской . академии (Екатеринбург, 2007,2008), обществе онкологов (Екатеринбург, 2006), конференции врачей Свердловского областного онкологического диспансера (Екатеринбург, 2001-2009). В завершённом виде диссертация доложена на совместном заседании кафедры хирургических болезней лечебно профилактического факультета и кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 278 источников (в том числе 61 отечественный автор и 217 иностранные). Работа иллюстрирована 46 рисунками и 26 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованная методика формирования пишеводно — тонкокишечного анастомоза позволяет снизить послеоперационные осложнения с 20,6% до 7,7%, послеоперационную летальность с 7,6% до 1,7%.

2. Применение расширенной Т>2 лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка улучшает отдаленную выживаемость пациентов: 3 А ст. с 38,0% до 57,0% (р=0,003); 3 Б ст. с 23,0% до 51,0% (р=0,01); 4(М0)ст. с 11,0%до 46,0%(р=0,05), без ухудшения непосредственных результатов операций.

3. Неблагоприятными факторами прогноза при раке желудка являются: прорастание опухолью соседних органов (рТ4) - р 0,01, регионарное поражение р N2 - р 0,05.

4. Применение суперрасширенной лимфодиссекции Б4 при местно -распространенном раке желудка не улучшает отдаленной выживаемости пациентов МРРЖ (5- летняя выживаемость 54,0% для РЛД02 и 52,0% для РЛДО4).

5. Левосторонняя верхняя эвисцерация брюшной полости (операция ШАЕ) при тотальном (субтотальном) инфильтративном раке желудка достоверно улучшает 5-летнюю выживаемость с 0% до 33,0%(р=0,02).

6. Комбинация хирургического компонента (операция ШАЕ) с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией для больных раком желудка с высоким риском имплантационного метастазирования (36 и 4 ст., иифильтративного типа) улучшает их 3- х летнюю выживаемость на 15,0%. Использование разработанного аппарата для гипертермической химиоперфузии и способа аэрохимиоперфузии упрощает проведение процедуры, повышает ее эффективность.

7. Систематическое практическое использование расширенных операций на желудке и его лимфоколлекторе оказывает влияние на статистические показатели рака желудка, снижая первогодичную летальность на 19,2% и относительную смертность на 21,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В основе улучшения непосредственных результатов хирургического лечения рака желудка лежит снижение числа несостоятельности пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Наличие надежной методики его формирования позволяет снизить послеоперационные осложнения и послеоперационную летальность до 1,5 - 2%.

2. Расширенная лимфодиссекция должна стать неотъемлемой составляющей хирургии» рака* желудка. Расширенная лимфодиссекция в объеме Б2 улучшает отдаленные результаты лечения рака желудка .

3. Отдаленные результаты применения суперрасширенной лимфодиссекции не лучше, чем при Т)2. В связи с этим не рекомендуется рутинное применение РЛД1)4 в лечении больных раком желудка.

4. Пациенты с местно-распространенным раком желудка, особенно диффузно-инфильтративного типа, составляют значительное число среди контингента больных раком желудка. Хирургическое лечение данной категории больных в объеме левосторонней верхней эвисцерации брюшной полости улучшает отдаленную их выживаемость в. сравнении со стандартными операциями на 30%.

5. Использование в практической работе дополнения хирургического компонента лечения больных раком желудка внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией улучшает прогноз заболевания. Трехлетняя выживаемость больных увеличивается на 15-20%.