Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности улучшения функциональных результатов хирургического лечения предрака и рака желудка с помощью новых методик арефлюксных анастомозов и еюнопластики

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ИАуфюлЮСЛЕДОВАТВЛЬСКИП ИНСТИТУТ онкологии ., | ИМЕНИ ПРОФЕССОРА II. П. ПЕТРОВА

(На правах рукописи)

ШЕЛЕШКО Петр Венедиктович

ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ Ф УН кци ОН А Л Ы1Ы X РЕЗ УЛ ылтов ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРЕД РАКА И РАКА ЖЕЛУДКА С ПОМОЩЬЮ НОВЫХ МЕТОДИК АРЕФЛЮКСНЫХ АНАСТОМОЗОВ И ЕЮНОПЛАСТИКИ

ОНКОЛОГИЯ— М. 00.11

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание уч'чнш степени доктора медицинских наук

Ленинград—1991 г.

Работа выполнена на кафедре онкологии (зав. — дон В. П. Шелешно) Полтавского медицинского сто.матологпчес кого института МЗ УССР и в отделении опухолей желудочпо кишечного тракта (руководитель — проф. Р. А. Мельников' НИИ онкологии им. проф. Ii. Н. Петрова МЗ СССР.

Научный консультант:

Заслуженным деятель паук РСФСР, доктор медицинских па ук, профессор Р. А. Мельников.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских паук, профессор В. В. Мартышок.

i

Доктор .медицинских наук, ..профессор А. И. Нечаи. Доктор медицинских паук, профессор Ф. X. Кутушеи. Ведущая организация (предприятие) — Всесоюзный оп кодогпческин научны]'! центр АМН СССР.

Защита состоится «__»______1991 г. на заседани:

специализированного совета (ДО 74.38.01) при НИИ онколо гпи им. проф. II. И. Петрова Л\3 СССР.

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке НИ1 онкологии им. проф. П. П. Петрова Л13 СССР (188646, Ленин град, Песочный-!', ул. Ленинградская, 68).

Автореферат разослан «___»___________1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН

В. В. Худолей.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак желудка Пыл и продолжает ставатьсн одной из актуальных проблем современной онко-огни. Достаточно сказать, что, несмотря па наметившуюся табилизацню заболеваемости раком желудка с наклонностью е к уменьшению, в СССР рак этой локализации занимает торое место в общей структуре выявляемости больных со локачественными опухолями и составляет 37 на 100 ты с. на-еления (Н. ГТ. Напалков с соавт., 1986. 1987).

Основным методом лечения рака желудка считается хирур-пчеекпи. Среди различных .хирургических вмешательств, ронзводпмых при этой патологии, наиболее распрострапеп-oii операцией является дистальная субтотальная резекция <елудка по типу Бнльрот-П в различных модификациях. Од-ако после таких операций, выполняемых с соблюдением об-1епринятых онкологических принципов, почти у каждого торого больного в процессе динамического наблюдения вы-вляется рецидив рака без отдаленных метастазов (В. А\. Ефетов, 1985; Н. Н. Блохин с соавт., 1987; Meyer, 1987). Сог-асно клиническим наблюдениям поздние рецидивы рака мо-ут быть.не только следствием оставляемых опухолевых эле-[ентов, но и возникать самостоятельно из очагов диенлазпй пнтелпя и полпиовидных разрастании слизистой культи же-удка (10. Я. Грнцман с соавт., 1978; В. Л\. Ефетоп с соавт., 985). Данными клиники и эксперимента доказано, что углуб-еч1ие фоновых измененни слизистой кулЬги желудка в ос-ОвноМ происходит под воздействием раздражающего кншеч-ого содержимого, забрасываемого через анастомоз (П. II. InxacbKHB, 1980; Л. Л. Клименков с соавт., 1986; Dahin, 1979: ^ondo, 1987). Аналогичные изменения вплоть до очагов зло-ачественного роста обнаруживаются г, слизистой культи жс-удка, оперированном по поводу доброкачественных заболевании — хронических язв, полипов желудка (А. В. Власом соавт., 1984; Dahin, 1977; Binda, 1987).

Помимо рефлюкс-гастрита у 35—57% больных, ие-еиесшпх дистальные субтотальпые резекции желудка по ти-у Бильрот-П констатируются эвакуаторные нарушения в вп-

де демпинг-синдрома, выявляются нарушения функции печени, поджелудочной железы, развиваются энтеро-колиты (Г. Д. Вплявн'н и Б. А. Бердов, 1968; М. А. Самсонов с соавт., 1984). Вследствие этого у ряда больных, оперированных по поводу рака иилорического отдела желудка, через 4—6 месяцев после операции положительная динамика сменяется отрицательной в виде отсутствия аппетита, ноющих болей в животе, похудания (В. Г. Бондарь, 1985).

У 16—20% больных раком желудка при локализации опухоли в верхнем его отделе выполнима проксимальная субтотальная резекция (Б. Е. Петерсоп, 1962; А. И. Пирогов с соавт., 1987; Mori, 1987). Однако из-за сравнительно высокой ранней послеоперационной легальности, вызываемой несостоятельностью швов ппщеводно-желудочного анастомоза, ряд авторов при этой локализации предпочитают выполнять гасгрэктомию (А. М. Дыхпо, 1965; Bancu, .1971; Parrachia, 1987). Кроме того, после проксимальной резекции желудка, закапчивающейся формированием пнщеводио-желу-дочпого анастомоза, часты пептпческис эзофагиты, доставляющие немало страдании больным (Б. Е. Петерсоп, 1972; В. В. Уткин, 1978; Е. А. Вагнер с соавт., 1987). '

Еще более выраженные нарушения органов пищеварения наблюдаются у перенесших тотальное удаление желудка. После гастрэктомпн у 4—7% больных причиной смерти может быть не рецидив рака, а прогрессирующее, не поддающееся коррекции истощение (А. Е. Захаров, 1972). При таких операциях одной из основных причин ранней послеоперационной летальности является несостоятельность швов пшцеводпо-тонкокишечных анастомозов (Б. Е. Петерсоп, 1962; И. М. Мусулманбеков, 1987; Ribel, 1987).

Несмотря па отмечаемые большинством авторов пострезек-цпонные и постгастрэктомическпе нарушения, над хирургами продолжает довлеть мысль, что при раке желудка физиоло-гпчпость хирургического вмешательства соподчинена радикальности п чем проще операция, тем она лучше для онкоболь-ного (II. II. Краковский с соавт., 1973; В. С. Мазурин, 1982). Однако хирургическое лечение рака желудка должно обеспечить не только продолжительность жизни, по и ее качество (II. II. Блинов с соавт., 1989; Mcmillen, 1989). Еще более правильно это положение по отношению к больным с ранними формами рака желудка, при которых пятилетняя выживаемость после радикальных операции составляет 96—98% (Murakami, 1980; Miller, 1987). Вне всякого сомнения это справедливо и по отношению к больным с предраковыми

заболеваниями в виде хронических язв и полипов, при которых н ряде случаев из-за локализации и размеров поражения приходится выполнять субтотальные резекции желудка и даже гастрэктомии (К. Н. Цацаниди, Л. В. Богданов, 1969).

Довольно трудоемки операции при повторных резекциях пищеводных анастомозов и экстирпациях культи желудка, выполняемых в случае рецидива рака. Несмотря на сравнительную редкость, эти вмешательства требуют от хирурга большого мастерства и определенного навыка. Основная трудность п|ш них заключается в последующем восстановлении непрерывности пищеварительного тракта (В. П. Летягин, 1970; Б. Е. Петсрсон, 1972).

Неудовлетворенность результатами операции, производимых по поводу нредрака п рака желудка, всегда была поводом к предложению новых методов еуототальных резекции п гастрэктомии. Так, в целях профилактики пострезекционных реср-люкс-гаетритов предложены арефлюксные или клапанные анастомозы (Я. Д. Витебский, 19/3, 1980). Однако такие анастомозы эффективны только при экономных резекциях желудка, но при более высоком его усечении они не избавляют больных от последующих рефлюкс-гастрнтов. Отсутствие малой кривизны и значительной части связочного аппарата желудка отрицательно сказывается на фукцшо таких анастомозов (И. Н. Михаськив, 1980; А. В. Власов с соавт., 1984).

Эффективным методом, позволяющим уменьшить нежелательные последствия еуототальных резекции желудка и гастрэктомии, является еюнопластика. Данный прием позволяет включить в процесс пищеварения двенадцатиперстную кишку — важное звено гепатопанкрсатпческой системы (Г. Д. Ви-лявпп, Б. А. Бердов, 1968; В. А. Голдин, 1986; ШЬеск, 1982, Ьккоээо, 1987). Особое значение еюнопластика приобретает при проксимальной еубтоталыюи резекции желудка. При этом сохраняется желудочно-дуоденалыюс пищеварение, предупреждается развитие пептпческого эзофагита, не нарушаются принципы радикальности вмешательства, так как отпадает необходимость в оставлении большой культи желудка, исключается и натяжение тканей в области анастомозов (К. Н. Цацаниди, А. В. Богданов, 1968).

Однако существующие способы еюнопластикп при субтотальных резекциях желудка и гастрэктомпях не находят широкого применения по причине сложности их выполнения и частоте возникающих послеоперационных осложнений. Так, наиболее широко известен способ замещения удаленных частей и всего желудка трансплантатом в виде отрезка тонкой

кишки на брыжеечной ножке по П. Л. Куприянову — Е. И. Захарову. Модификации в этот способ внесли М. II. Петру-шинский, А. М. Батанели, Тотос1а, Какауата и другие авторы (И. М. Матяшин, А. М. Глузмаи, 1979). Среди недостатков этих модификаций значатся трудности выкраивания топ-кокишечного трансплантата, сложности формирования ппще-водно- и желудочно-топкокишечных анастомозов, нередко возникающие парезы перемещенного отрезка кишки (В. А. Гол-дин, 1986). Совершенно не используются существующие способы еюнопластикп при повторных резекциях пищеводных анастомозов и экстирпациях культи желудка, поскольку они не облегчают, а усложняют эти трудоемкие операции.

Таким образом, является очевидной практическая значимость разработки и клинического применения технически несложных приемов еюнопластикп, с помощью которых облегчаются повторные резекции пищеводных анастомозов, экстир-парнин культи желудка, сохраняется дуоденальное и желу-дочно-дуоденальное пищеварение при тотальном и субтота-лыюм удалении желудка. Не меньшее значение имеет внедрение при гастрэктомиях более эффективных модификаций формирования пищеводно-топкокишечных анастомозов и их ан-тирефлюксных вариантов при дпстальпых и проксимальных субтотальных резекциях желудка. Это позволяет предупредить в раннем послеоперационном периоде несостоятельность швов формируемых анастомозов, а в более отдаленном периоде уменьшить проявление нежелательных пострезекционных и постгастрэктомических нарушений.

Цель и задачи исследования. Цель работы заключалась в экспериментальной разработке и клиническом применении более совершенных методик арефлюксных анастомозов, еюнопластикп при субтотальных дистальных и проксимальных резекциях желудка, производимых но поводу иредрака, рака, и при гастрэктомиях, выполняемых при раке этой локализации, а также использование еюнопластикп при повторных резекциях пищеводного анастомоза и экстирпациях культи желудка в случае рецидива рака.

В соответствии с целью решались следующие задачи:

1. Обоснование необходимости применения новых методик:

а) арефлюксных анастомозов при диетальной резекции желудка, производимой при предраке и раке,

б) еюнопластикп при субтоталыюи диетальной и проксимальной резекциях желудка, выполняемых при этой же патологии,

в) арефлюксных анастомозов и еюнопластикп при гастрэктомиях,

С)

г) еюпопластпки при ререзекцпях пищеводного анастомоза и чсетирпациях культи желудка.

2. Изучение непосредственных исходов и фпзнологпчностп (заработанных методик, для этого необходимо было пропз-¡ести оценку:

а) непосредственных результатов дистальпых п проксима-п.иых субтотальиых резекции желудка с арефлюкспымп апа-томозамн и еюпопластикой, модификации формирования шастомозов и еюпопластпки при гастрэктомпях по следующий данным:

— продолжительность операции по разработанным методп-;ам,

— вид и частота ранних послеоперационных осложнении,

— особенности течения послеоперационного периода,■

б) отдаленных результатов произведенных операции по •ледующим критериям:

— динамика морфологических, в том числе и ультраструк-•урных изменении слизистой культи желудка, оперпровапно-

0 по повод}' предрака и рака,

— частота и выраженность пострезекцпопного рефлгакс-•астрита, рефлюкс-эзофагита, рубцовой структуры ппщевод-юго анастомоза,

— удельный вес и степень выраженности пострезекционпых

1 постгастрэктомическпх расстройств в виде araстральном 1стенпи, де.мпинг-спндрома и синдрома приводящей петли,

— усвояемость пищи, динамика веса и восстановление тру-юспособпосги оперированных.

Новизна исследования. С помощью клинических, рентгено-югнчеекпх, эндоскопических, морфологических, в том числе i электронномнкроскоппческпх методов исследования обоспо-íaна необходимость применения новых м стоди к а рсфлюкс-ibix анастомозов при дистальпоп субтотальной резекции же-1удка, производимой по поводу предрака п рака.

Разработаны экспериментально и внедрены в клиническую фактику принципиально новые методики еюпопластпки гтрп остальных и проксимальных резекциях желудка. Обе мето-шки зарегистрированы в Государственном реестре изобре-•еннй.

Применена новая модификация формирования ппщеводпо-•онкокишечных анастомозов при гастрэктомпях. При этой .юдификации, основанной па опыте предыдущих, практически не наблюдается несостоятельности швов пищеводных соу-гтин, их рубиовой структуры и рефлюкс-эзофагптов.

Внедрена также модификация восстановления непрерывности пищеварительного тракта при гастрэктомиях с включением в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки. При таких операциях не отмечается несостоятельности швов формируемых анастомозов, пареза перемешаемой кишки, значительно уменьшаются проявления агастральнои астении. Техническая простота п несомненная физнологичность этой методики являются основанием для ее применения у каждогс больного, подвергаемого гастрэктомнп.

Доказана эффективность нового способа еюнопластикн при ререзекции пищеводного анастомоза и экстирпации культи желудка, производимых в случае рецидива рака. С помощью этой методики создаются необходимые анатомические условия, позволяющие сформировать любой тин пищеводно-тон-кокишечпого анастомоза. Способ еюнопластикн при ререзекции пищеводного анастомоза также зарегистрирован в Государственном реестре изобретений.

Практическая значимость работы. Работа отличается практической направленностью, важностью решенных в ней задач, касающихся рациональных' методик хирургического лечения предрака и рака желудка.

Внедрена в клиническую практику модификация дисталь-нои субтотальиой резекции желудка, при которой формируется поперечный гастроэнтероаиастомоз с дополнительным межкишечпым соустьем, накладываемым также поперечно. При этом рефлюксу дуоденального содержимого в культю желудка препятствуют два клапанных анастомоза — желудочно-кишечный и межкншечнып. Кроме того, согласно внедренной модификации приводящая кишка полностью выключается из желудочпо-тонкокишечного анастомоза.

Способ гастроеюнопластики при дпетальпоп субтотальиой резекции желудка от известных методик отличается тем, что с пелыо профилактики пострезекционных расстройств эвакуации, рефлюке-гастрпга и несостоятельности швов гастроэнтс-роаиасто.моза кишечный трансплантант берется в виде петли, накладывается поперечный гастроэнтероаиастомоз с ее отводящим коленом, которое затем анастомознруется с двенадцатиперстной кишкой, а приводящим коленом укрываются швы анастомоза культи желудка и ее малой кривизны.

Методика еюнопластикн при проксимальной субтотальной резекции желудка включает помещение между его культей и пищеводом участка тонкой кишки. От известных способов она отличается тем, что с целыо предупреждения несостоятельности швов анастомозов, рефлюкс-эзофагита, пареза пе-

ремещаемон кишки берется непрерывная петля топкой кишки, формируются две Т-образные дуплпкатуры, из которых верхняя апастомознруется с пищеводом, а нижняя — с куль-теп желудка, после чего между приводящей н отводящей кишкой накладывается межкишечное соустье.

Способ еюнопластнки при повторной резекции пищеводного анастомоза предусматривает использование в восстановлении непрерывности пищеварительного тракта смежной петли тонкой кишки, не имевшей отношения к первому анасто-мозированию. Это позволяет применить любую методику при повторном формировании пнщеводно-тонкокшпечного соустья.

При гастрэктомии суть модификации заключается в формировании пищеводно-тонкокишечиых анастомозов с помощью Т-образной дуплпкатуры тонкой кишки и 8-образных инва-гинпрующпхея швов, ¿то позволяет избежать несостоятельности пищеводного соустья и придать ему антнрефлюксный механизм.

Применение технически несложной, но обладающей несомненной физиологичное! ыо методики восстановления непрерывности пищеварительного тракта при гастрэктомиях имеет большое практическое значение. Согласно этой методики пищеводный анастомоз формируется с помощью Т-образной дуплпкатуры и 8-образных инвагинпрующихся швов, .между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой помещается частично изолированная петля тонкой кишки, что не допускает ее пареза.

Основные положения, выносящиеся па защиту.

1. В слизистой культи желудка после его резекций, производимых по поводу предрака и рака, продолжают выявляться различные морфологические, в том числе и ультраструктурные изменения, выраженность которых может быть от умеренной до значительной. В случае пострезекцнонного ре-флюкс-гастрита эти изменения, как правило, прогрессируют.

2. Внедрение в клиническую практик)' более физиологичных методик хирургического .течения предрака и рака желудка — основной путь профилактики пострсзекциопных и пост-гастрэктомпческпх нарушений. В числе преимуществ разработанных способов перед известными помимо физнологично-стн значится техническая несложность и меньшая продолжительность их выполнения.

3. Эффективность новых методик еюнопластнки при субто-талыюй дпетальпой и проксимальной резекциях желудка, ре-резекции пищеводного анастомоза и экстирпации культи желудка, а также усовершенствованных методов формирования гастроэптсроанастомозов, пище вод по-топ ко кишечных соустий

с еюнопластикон и без нее основывается на изучении следующих данных:

а) непосредственных послеоперационных исходов с учетом частоты анастомозитов, несостоятельности швов формируемых соустий, пареза перемещаемой кишки, продолжительности послеоперационного периода;

б) более отдаленных результатов при наблюдении за больными от 1 месяца до 6 лет в сравнении с перенесшими аналогичные операции по известным методам, при этом учитывались пострезекционные и постгастрэктомическне нарушения в виде демпинг-синдрома, рефлюкс-гастрита, синдрома приводящей петли, рубновой структуры пищеводных анастомозов, динамика веса больных, восстановление их трудоспособности, усвояемость пищи, состояние гемопоэза.

Способы внедрения результатов исследования. Полученные результаты рекомендованы для использования в практической работе лечебных учреждении, занимающихся хирургическим лечением предрака и рака желудка. Внедрение производилось и продолжается путем публикаций статей, выступлений на научных конференциях, симпозиумах, съездах, изданий методических пособий, информационных писем. Полученные результаты отражены в программе методических разработок, курсов лекций и практических занятий, учебных пособиях кафедры онкологии Полтавского медицинского стоматологического института. Все новые методики и модификации внедрены в лечебный процесс Полтавского областного клинического онкологического диспансера, являющегося базой кафедры онкологии. Внедрение результатов работы произведено также в лечебный и педагогический процессы кафедр госпитальной, факультетской, общей хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии Полтавского медицинского стоматологического института, кафедры онкологии Крымского медицинского института, курса онкологии Тернопольского медицинского института, кафедры общей хирургии Харьковского медицинского института, кафедры хирургических болезней Одесского медицинского института, кафедры факультетской хирургии Смоленского медицинского института.

Полученные результаты отражены в 29 опубликованных работах, в том числе вЦрех изобретениях, трех рационализаторских предложениях, трех информационных письмах Министерства здравоохранения УССР, в методическом пособии для субординаторов, онкологов и хирургов.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на VII съезде онкологов УССР (г. Симферо-

толь, 1985), на IV Всесоюзном съезде онкологов (Ленинград, 1986), па Всесоюзном симпозиуме «Актуальные вопросы оп-ч-огеронтологпн» (г. Волгоград, 1989), па VIII съезде онкологов УССР (г. Донецк, 1990), па областных .научно-практических конференциях (г. Полтава, 1986, 1987, 1988, 1989. 1990).

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 263 страницах машинописных листов, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, указателя литературы, списка изобретении, рационализаторских предложении, информацп-энных писем, методического пособия. Содержит 22 таблицы, 37 иллюстрации. В указателе литературы приведено 454 источников (215 отечественных и 239 иностранных). Отдельным томом представлено приложение, содержащее краткие выписки из истории болезней находившихся под наблюдением больных.

Материал и методы исследований.

Для достижения цели работы и решения поставленных за-цач бы л и использованы данные о 893 больных:

— 780 первичных больных раком желудка, по поводу чего 5ыли произведены радикальные операции в виде его субтота-тьных дистальных и проксимальных резекций, гастрэктомий;

— 113 больных с предраковой патологией в виде хронических язв, полипов и оперированного по поводу доброкачественных заболеваний желудка.

Модификации арефлюксных анастомозов при дистальных :убтотальных резекциях желудка были применены у 287 больных, в том числе у 79 с предраком желудка: хронические язвы, полипы.

Принципиально новые методики еюнопластики при субтотальных дистальных и проксимальных резекциях желудка были вначале разработаны экспериментально па 15 беспородных :обаках. В клинических условиях эти операции были выполнены у 40 больных.

По предлагаемой методике формирование ппщеводно-топ-кокишечного анастомоза при гястрэктомиях произведено у 51 больного.

Модификация восстановления непрерывности пищеварительного тракта при гастроэктомии с включением в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки применена у 35 больных.

Новый способ еюнопластики при ререзекиии пищеводного анастомоза и экстирпации культи желудка, производимой в связи с рецидивом рака, был применен у 8 больных.

Каждый из больных перечисленных групп был сравнен с

И

больным, у которого операции такого же объема производились по известным методам. Отдаленные результаты изучены при наблюдении за оперированными от 1 месяца до 6 лет. Путем сравнительного сопоставления наблюдаемых групп больных выяснено насколько физиологичнее новые методики по сравнению с известными. При этом учитывались частота и выраженность пострезекционных н постгастрэктомическнх нарушении, усвояемость пищи, динамика веса оперированных и восстановление их трудоспособности.

В процессе выполнения работы помимо клинических использовались лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, морфологические, в том числе и электронномикроскопи-ческие методы исследования. Взятие материала для морфологических исследовании производилось при диагностических эндоскоииях, во время операции и в процессе динамического наблюдения за оперированными.

Хроническая язва желудка. По результатам наших исследовании среди 780 больных язвенная болезнь предшествовала раку у 63 (8,0%) человек. Среди этих больных было 45 мужчин и 18 женщин в возрасте от 46 до 70 лет, средний их возраст был равен 58,9 годам. Эту группу больных мы сравнили с 45 больными язвой желудка, не перешедшей в рак. Среди них было 30 мужчин и 15 женщин в возрасте от 33 до 57 лет, средний их возраст был равен 43,2 годам.

Установлено, что развитие рака желудка на фоне язвенной болезни преимущественно наблюдается у больных в возрасте 50—69 лет. Наиболее склонны к озлокачествлению яз-иы малой кривизны и задней стенки желудка. Средняя длительность болезни у больных язвой желудка, перешедшей в рак, равнялась 23,5 годам при колебании от 17 до 31 года.

При диагностике рака, развивающегося на фоне язвенной болезни, необходимо учитывать и кислотность желудочного сока. Среди 63 больных у 61 (96,8%), включая и больных с малым раком на фоне язвы, отмечалось стойкое снижение кислотности желудочного сока вплоть до ахлоргидрии. В то же время среди 45 больных с язвой, не перешедшей в рак, нормальная кислотность желудочного сока наблюдалась у 42 (93,3%) больных и только у 3 (6,7%) она была сниженной.

Гистологически в краях язв выявлялись разрастания эпителия в виде тяжей и пластов. В краях хронических язв с очагами злокачественного роста обнаруживалась выраженная дисплазин эпителия с его матаплазней по кишечному тину. Вне язвы структурные нарушения были весьма схожи с изменениями, обнаруживаемыми при хроническом атро-фическом гастрите.

Электронномикроскопичееки и слизистой вблизи язв пыяв- . лялись клетки с глубокими дистрофическими изменениями. Идентификация этих клеток была затруднена, в них отсутствовали гранулы секрета, изменялась ультраструктура митохондрии, гранулярной и цитоплазматической сети, аппарата Гольджи. Обращала на себя внимание вакуолизация ре-тикулума и неровность ядра. Констатируемые изменения в отдельных клетках были весьма схожи с нарушениями, выявляемыми в клетках раковых опухолей. Однако при световой микроскопии в этих препаратах отмечались выраженные дие-пластические изменения, по явных признаков, свидетельствующих о начале злокачественного роста, не отмечалось.

Аденоматозные полипы. Среди 780 больных у 17 (2,2%) рак желудка возник из предшествовавших ему полипов. Среди них было 9 мужчин и 8 женщин в возрасте от 53 до 71 года, средний возраст этих больных был равен 60,3 годам. В группе больных с доброкачественными полипами было 20 женщин и 16 мужчин в возрасте от 34 до 59 лет. Средний их возраст равнялся 49,8 годам, что па 10,5 года меньше аналогичного возраста больных с полипами, перешедшими в рак.

Средняя продолжительность заболевания среди больных с озлокачествленными полипами равнялась 23,1 году при колебании от 12 до 34 лет. В группе больных с доброкачественными полипами эта длительность составляла 8,2 года при колебании от 3 месяцев до 9 лет.

Имевшаяся у больных с малнгнпзпрованными полипамп симптоматика весьма напоминала клинику хронического гн-поацидного гастрита. Эти наблюдения позволяют заключить, что вероятность малигнизации полипов значительно возрастает, если они сочетаются с хроническим гипо- и анацндным гастритом. Такое сочетание отмечалось у всех 17 больных раком, возникшем из полипов. В то же время возможность развития рака из полипов при нормальной кислотности желудочного сока значительно снижается. Так, среди 36 боль-пых с доброкачественными полипами такое состояние наблюдалось у 32 (88,9%).

Локализация полипов была самой различной, но у большинства больных они располагались в нижней трети желудка.

Гистологически при полипах наиболее часто обнаруживались изменения, соответствующие дпеплазпи эпителия. Наиболее выраженной она была в полипах, подвергшихся малигнизации. На различном расстоянии от полипов состояние слизистой соответствовало хроническому атрофнческому гастриту с глубокой атрофией специализированных желез и. кишеч-

* ной метаплазией эпителия. Эти изменения обнаруживались также н у больных с аденоматозпыми полипами, не перешедшими в рак. Особенно это было характерно для больных, находившихся в возрасте 50 лет и старше.

Электронномикроскопически в слизистой как при малиг-иизированных, так и при доброкачественных полипах выявлялись глубокие дистрофические изменения покровного и железистого эпителия. Выявляемые нарушения касались митохондрий, эндоплазматического ретнкулума, секреторных гранул, аппарата Гольджи. Эти изменения были настолько глубокими, что вызывали затруднения в идентификации клеток.

Следует отметить, что структурные нарушения слизистой вне полипов не остаются без изменений, они прогрессируют и образовывают фон, на котором возникает не только новый полип, но и рак желудка. Под нашим наблюдением длительное время находилось двое больных, у которых после иссечения полипов в последующем был выявлен рак желудка в сочетании с полипами.

Культя желудка после его резекции по поводу доброкачественных заболеваний.

По нашим данным из 780 больных у 33 (4,2%) установлен рак желудка, оперированного ранее по поводу доброкачественных заболеваний. В числе этих больных было 26 мужчин и 7 женщин в возрасте от 51 до 67 лет. Средний возраст этих больных был равен 59,5 годам. Эта группа больных была сравнена с 32 больными, у которых отмечались доброкачественные изменения в культе н виде пострезекционного рефлюкс-гастрита, пептпческой язвы анастомоза н полипоза культи желудка. Среди них было 20 мужчин и 12 женщин в возрасте от 37 до 64 лет, средний их возраст равнялся 50,3 - года.

Установлено, что на возникновение рака в оперированном желудке возраст больных оказывает значительно большее влияние, чем «возраст» периода после операции. Рак чаще возникает у больных после резекции желудка по Бильрот-П и у больных с локализацией предшествовавшей язвы в желудке, а не в двенадцатиперстной кишке. У всех больных раком, возникшем в оперированном желудке, а также у боль-пых с доброкачественными изменениями в оперированном желудке был диагностирован дуоденогастральный рефлюкс. Особенно выраженным был он у больных после резекции желудка по Бильрот-П. »

Гистологически у таких больных п слизистой обнаруживались глубокие дистрофические изменения. Наиболее выраженными они были в области анастомоза, где выявлялись признаки кнстозиополипозного гастрита с метаплазией эпителия по кишечному типу. Помимо анастомоза значительные структурные нарушения выявлялись в полиповидных разрастаниях слизистой, где констатировались нарушения, соответствующие II—III степени дисплазии.

Электронномикроскопически изменения выявлялись в покровном п ямочном эпителии. У таких больных сравнительно часто обнаруживались бакаловидные клетки, ядро и цитоплазма которых были заполнены слизью. В клетках исчезали гранулы секрета, изменялись митохондрии, отчетливо прослеживалось просветление кариоплазмы. Наиболее значительными эти нарушения отмечались в области анастомозов, в краях эрозий н изъязвлений слизистой.

Слизистая оставляемой культи желудка, оперированного по поводу рака. Нами дистальные субтотальные резекции желудка по поводу рака были произведены у 519 (66,5%) из 780 Зольных. Продолжительность наблюдения за оперированными колебалась от 1 месяца до 6 лет.

Клиническая картина последствий резекций желудка складывалась из общего состояния больных и их жалоб. Время появления жалоб, их интенсивность, продолжительность в основном зависели от способа резекции желудка и от предше-:твующнх раку его хронических заболеваний.

Гистологически и электронномикроскопически в слизистой, окружающей опухоль, вне зависимости от стадии рака обнаруживались глубокие структурные изменения, сооветствую-цие хроническому атрофическому гастриту с перестройкой -келез по кишечному и пилорпческому типу. На субклеточном сровне изменения были настолько выраженными, что вызыва-ти затруднения в инденфикаини клеток. Выявлямые структурные нарушения зависели от характера предшествующих )аку хронических заболеваний желудка, кореллировали с зозрастом больных. Более выраженными они были в верхней i нижней третьих желудка, именно на эти отделы приходит-:я формирование анастомозов при субтотальных дисталь-1ых и проксимальных резекциях желудка. Дальнейшая дп-шмика фоновых изменений в оставляемой культе определяется пострезекционными нарушениями, возникающими у бо-тьных, перенесших такие операции. При наличии рефлюкса 1уоденального содержимого в культю желудка эти измене-шя, как правило, прогрессируют, а при его отсутствии они ггабнлизпруются.

• ;i5

Арефлюксные анастомозы. Б долях профилактики пострезекционных рефлюкс-гастритов нами в клиническую практику была внедрена методика арефлюксных анастомозов по Я- Д. Витебскому (1973, 1980). Такие анастомозы нами были применены у 47 больных с предраком желудка в виде хронических язв и полипов. При раке желудка они были наложены у 109 больных. Среди оперированных уровень резекции желудка колебался от 1/3 до субтоталыюго его удаления, Установлено, что при резекции желудка на уровне 1/3—2/2 с применением поперечных гастроэнтероанастомозов на короткой петле пострезекционнын рефлюкс-гастрит наблюдался у 17,6% больных, а при субтотальных резекциях у 53,3% 1« общему числу оперированных.

Учитывая недостатки поперечных гастроэнтероанастомозог на' короткой петле, мы с целью достижения наибольшей фи-зиологичности субтотальных резекций желудка поперечные гастроэнтероанастомозы накладываем на длинной петле с дополнительным межкишечным соустьем, формируемым также поперечно. Убедились, что при таких анастомозах вис зависимости от уровня резекции желудка не наблюдается послеоперационных осложнений и пострезекционных расстройст: в виде несостоятельности швов культи двенадцатиперстноГ кишки, гастроэнтероанастомозов, демпинг-синдрома, рефлюкс гастрита, синдрома приводящей петли. У оперированных бо льных прослеживалась явная стабилизация структурных из менений слизистой культи желудка, о чем свидетельствовали данные гистологических и электронномикроскогшческих ис следований производимых биоптатов.

Положительный эффект такой методики заключается в том что рсфлюксу дуоденального содержимого в культю желудкг препятствуют два клапанных анастомоза: желудочно-кишеч ный и межкишечный. Кроме того, согласно нашей модифика ции приводящая кишка полностью выключается из облает] непосредственного се анастомознрования с культей желудка

Эффективность внедренной модификации гастроэнтероана стомозов при дистальной субтотальной резекции желудка по служила основанием для- оформления ее в виде рационали заторского предложения.

Гастрэктомия. Учитывая современное состояние диагности ки рака желудка, гастрэктомия должна быть одной из рас простраиенных операций при этой патологии (Н. Н^ Блохш с соавт., 1987). Однако тотальные гастрэктомия производят ся главным образом как «вынужденные» или по настойчиво! необходимости, так как операции меньшего объема практи чески не выполнимы. Гастрэктомии «по онкологическим со

обряжениям» выполняются далеко не всегда (В. М. Нфетов, 1985; ОгесШа, 1981).

Одним нз основных моментов, сдерживающих более широкое внедрение гастрэктомип в клиническую практику, является несостоятельность швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза, формирование которого считается одним нз основных этапов таких операций. Неудовлетворенность непосредственными результатами гастрэктомип всегда была поводом к усовершенствованию известных и предложению новых методов формирования пищеводно-тонкокишечпых анастомозов (Г. В. Бондарь, Ю. Д. Байдалин, 1971; А. И. Бурцев с соавт., 1972; Н. В. Арбузов, 1981).

Каждый из известных способов формирования пищеводных соустий имеет свои достоинства и недостатки. Анализируя имевшиеся у нас несостоятельности швов пищеводно-тонкокишечпых анастомозов, сопоставляя при этом роль местных и общих факторов, мы пришли к выводу, что в основе этого тяжелого осложнения лежат две основные причины: первой из них является анатомическая особенность апастомозируе-мых органов, второй — неспособность существующих методик компенсировать техническими приемами эти неблагоприятные особенности.

Мы применили разработанную в нашей клинике модификацию формирования пнщеводно-тонкокишечных анастомозов, при которой предупреждается несостоятельность швов пищеводного соустья, его рубцовая структура и рефлюкс-эзофагит при любых анатомических особенностях анастомозируемых органов. Поставленная цель достигается тем, что при накладывании пищеводно-тонкокишечного анастомоза используется Т-образная дупликатура тонкой кишки, которая формируется с учетом длины и ширины абдоминального сегмента пищевода. Приготовленная дупликатура сразу подшивается к пищеводу у самой диафрагмы, анастомоз между пищеводом и сечением тонкой кишки формируется с использованием 8-образных пнвагиниругощих швов.

Нами по такому способу был оперирован 51 больной в возрасте от 47 до 73 лет. Среди 51 больного у 13 (25,3%) гастрэктомип сопровождалась широкой сагнталыюй дпафрагмо-томией, у 3 (5,8%) она комбинировалась с резекцией поперечной ободочной кишки, у 8 (15,6%) со спленэктомпей, у 2 (3,9%) больных с участком левой доли печени. У всех оперированных не было осложнений, связанных с несостоятельностью швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза. О состоянии больных после выписки из стационара судили по данным клинических, рентгенологических и эндоскопических об-

следований. При осмотре их через 1, 6, 9 и 12 месяцев после выписки рубцовой структуры и рефлюкс-эзофагпта не выявлено.

Положительный эффект способа по сравнению с другими заключается в том, что благодаря 8-образным швам исключается прорезывание тканей пищевода при любой толщине его стенки. Края аиастомозируемых органов адаптируются не только слизистыми, но и серозпо-мышечными оболочками, обладающими выраженными пластическими свойствами. При этом создается дополнительная дупликатура для укрепления анастомоза, а его передней губе придается антирефлюксный механизм. Адекватная ширина и длина Т-образной дуплика-туры исключает натяжение тканей при формировании анастомоза, а продольное сечение кишки не допускает его сужения.

Такой методики формирования пищеводно-топкокишечного анастомоза мы придерживаемся не только при гастрэктомии, но и при всех способах производимой эзофагоеюпопластики. С ее помощью нам удалось полностью избежать такого грозного осложнения, как несостоятельность швов пищеводных анастомозов. Это послужило основанием к оформлению данной методики также в виде рационализаторского предложения.

Постгастрэктомические синдромы. Почти у 100% больных, перенесших тотальное удаление желудка, развиваются постгастрэктомические синдромы, выраженность которых может быть от умеренной до значительной. Гастрэктомпя с эзофа-гоеюноанастомозом в отводящую кишку помимо желудка выключает из пищеварения двенадцатиперстную кишку и не менее 40—50 см тощей. Процесс расщепления и всасывания пищи происходит дистальпее брауновского или наложенного по Ру межкншечного анастомоза. Принятая пища, сразу попадая в тонкую кишку, вызывает ее бурную перистальтику и стремительное продвижение содержимого по кишечнику.

Уменьшить проявления постгастрэктомических синдромов можно с помощью еюиопластическпх операций, предусматривающих включение в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки, роль которой в пищеварении и регуляции смежных с ней органов огромна.

Несмотря на спою фнзиологичность, еюнопластические операции, особенно в пашен стране, не находят широкого применения. За последние 20 лет в отечественной литературе опубликованы только два сообщения о целесообразности еюнопластических операции при гастрэктомии (Ф. Морикка, 1980; В. А. Голдин, 1986). В то. же время за рубежом эти

операции находили и продолжают находить более широкое применение (Tanneli, 1979; Moricca, 1979; Usbeck, 1982).

Среди причин, сдерживающих широкое внедрение в клиническую практику еюнопластнческпх операций, значатся трудности формирования шпцеводно-тонкокишечных анастомозов по типу конец в конец, нередко наблюдающаяся при этом несостоятельность швов формируемых анастомозов, парезы изолированного отрезка тонкой кишки с переходом в высокую кишечную непроходимость, требующую повторных хирургических вмешательств. В связи с чем эти операции преимущественно применяются при полипозе желудка, язве кардии и поверхностном раке желудка (А. М. Акимов, 1969; К. Н. Цацаннди,-А. В. Богданов, 1969).

Мы считаем, что основным показанием к эзофагоеюнодуоде-попластнкн является гастрэктомпя. Объясняем это тем, что разработанная нами модификация восстановления непрерывности пищеварительного тракта при гастрэктомии отвечает трем основным требованиям, предъявляемым к таким операциям:

1) простота технического исполнения,

2) надежность формирования анастомозов, в первую очередь пищеводно-топкокншечного,

3) исключение пареза перемещаемой кишки.

Суть способа заключается в том, что для восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии используется без пересечения брыжейки петля тонкой кишки, из которой формируется Т-образная дуплпкатура, отводящее колено ее после апастомозирования с пищеводом оральным концом соединяется с двенадцатиперстной кишкой, а диста-льная (аборальиая) часть этого же колена после ушивания торцевого конца идет на формирование с приводящей кишкой

трейтцевой связки широкого межкишечного анастомоза.

Восстановление непрерывности пищеварительного тракта то разработанной нами методике было произведено у 35 бо-тьных в возрасте от 44 до 69 лет. У всех оперированных рак -келудка был III стадии. У 12 больных опухоль локалнзова-тась в теле желудка, у 8 — в еубкардин и у 15 больных быта инфильтративная форма рака желудка. Целенаправлен-юго отбора больных к этой операции не было. У всех опе-шрованных в раннем послеоперационном периоде пе отмеча-тось осложнений, связанных с несостоятельностью jjbob формируемых анастомозов. Прием пищи больным разрешался на третьи сутки после операции, обычно к этому времени во-юбновлялась перистальтика кишечника. На 9-е сутки пита-ше осуществлялось по столу № 1.

Б дальнейшем у больных при наблюдении за ними от 1 месяца до 2-х лет не констатировано нарушений в виде демпинг-синдрома, рефлюкс-эзофагита, рубцовой стриктуры пищеводного соустья. Больные специальной диеты не придерживались, отмечали хорошую переносимость любой пищи, включая и сладкие блюда. Довольно быстро восстанавливали свой вес.

Учитывая положительные результаты этой операции, она нами также оформлена в виде рационализаторского предложения.

Гастроеюнопластика при дистальной субтотальной резекции желудка.

Практическая значимость еюнопластики, предусматривающей при гастрэктомии включение в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки, является очевидной. Не меньшее значение таким операциям отдельные авторы придают и при * субтотальных резекциях желудка. Поскольку нарушения, развивающиеся после субтотальных и тотальных гастрэктомий весьма схожи и их следует объединять понятием «агастраль-пый синдром» (ивЬеск, 1979, 1980).

Нами при дпеталыюй субтотальной резекции желудка предложен новый способ гастроеюнопластики, который зарегистрирован в Государственном реестре изобретений.

Целью изобретения является предупреждение при гастро-еюнопластике послеоперационных осложнений в виде несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза, его деформации и сужения, а также развития гюстрезекционного рефлюкс-гастрита, обеспечения порционного опорожнения культи желудка и достаточной анатомо-функциональной полноценности перемещенной кишки.

Поставленная цель достигается тем, что перемещаемая кишка берется в виде частично изолированной петли, отводящее колено которой поперечно анастомозируется с культей желудка, а приводящее помещается со стороны большой кривизны оставляемой культи на формируемый анастомоз. При этом серозно-мышечный слой помещаемой кишки по середине протпвобрыжеечной поверхности прошивается самым первым рядом слизисто-серозных швов, в последующем производится подшивание верхнего края поперечно располагающейся вокруг анастомоза приводящей кишки к желудку, а нижнего — к отводящей кишке. Далее отводящая кишка подводится к двенадцатиперстной и пересекается, между ними формируется анастомоз. Аборальный конец пересеченной кишки ушивается, отводящая кишка низводится и у трейт-

цсвой связки накладывается соустье Между отводящей п приводящей кишкой. При втором варианте гаетроеюпопластики приводящую кишку после формирования желудочно-кишечного анастомоза пересекаем и вшиваем в отводящую, которую соединяем с двенадцатиперстной. Заканчиваем операцию восстановлением непрерывности пересеченной кишки.

-Перед внедрением в клинику этот способ нами был разра-, ботан экспериментально. Под эфирно-масочным наркозом было оперировано 8 беспородных собак. У оперированных животных не было осложнении, связанных с местом хирургического вмешательства.

В клинических условиях эта операция была выполнена у 23 больных. Среди них было 15 мужчин и 8 женщин в возрасте от 46 до 67 лет. Семь больных оперированы по поводу хронических язв, одна в связи с апгиосаркомой желудка, у остальных 15 больных был рак желудка И—III стадий. У всех оперированных течение послеоперационного периода было без особенностей. Не отмечалось анастомозитов, пареза перемещаемой кишки, несостоятельности швов формируемых анастомозов.

Наблюдения за перенесшими дистальиые субтотальные резекции желудка с гастроеюнопластикой колебались от 1 месяца до 2,5 лет. У наблюдаемых практически отсутствовали как желудочные, так и кишечные жалобы. Усвояемость пищи у них была хорошей, все в течение двух месяцев после выписки из стационара восстановили свой все. При контрольных эндоскопических исследованиях данных за рефлюкс-гастрит не отмечалось, не было и эвакуаторных расстройств в виде демпипг-енпдрома.

Эзофагоеюногастропластика при проксимальной субтотальной резекции желудка. Среди радикальных операций, производимых по поводу рака желудка, наиболее высокая послеоперационная летальность отмечается при проксимальной резекции и колеблется она от 19 до 50% (Е. В. Демин, 1979). Основной причиной столь высокой легальности является несостоятельность швов шппеподно-желудочных анастомозов. Объясняется это тем, что с пншеводом соединяется орган с глубокими дистрофическими изменениями, вызванными существовавшей в нем раковой опухолью. Кроме того, желудок перед анастомозированием подвергается травматической мобилизации. Кишка лишена этих недостатков. Учитывая это, ряд авторов при раке проксимального отдела желудка всегда выполняют гастрэктомию и восстанавливают непрерывность пищеварительного тракта анастомозированием пищевода с тонкой кишкой.

В противоположность этой тактики сторонниками проксимальных резекций желудка руководит желание обеспечить оперированным более благоприятные последствия произведенных вмешательств. С этой целыо предлагаются новые и усовершенствуются известные методики формирования пн-щеводно-желудочных анастомозов. Тем не менее, летальность больных из-за несостоятельности швов этих анастомозов продолжает оставаться довольно высокой (А. А. Кочегаров с еоаст., 1989).

Таким образом, при раке проксимального отдела желудка, по-прежнему, является актуальной разработка таких методик, которые позволяют значительно улучшить непосредственные результаты производимых операций без последующих выраженных нарушений функций пищеварительного тракта и связанных с ним систем организма. Одним из таких способов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка следует считать з-зофагоеюногастропластику.

С помощью эзофагоеюногастропластпки при проксимальной резекции желудка успешно решается ряд основных задач, предъявляемых к таким операциям.

1. Улучшаются непосредственные послеоперационные результаты, поскольку непрерывность пищеварительного тракта восстанавливается формированием анастомоза между пищеводом и тонкой кишкой.

2. Обеспечивается достаточная физиологичиость хирургических вмешательств, так как сохраняется желудочио-дуоде-нальпое пищеварение.

'3. Не нарушается радикализм операции, поскольку отпадает необходимость в оставлении культи желудка больших размеров.

В свою очередь такие операции не должны быть сложными в техническом исполнении, обладать надежностью с точки зрения состоятельности швов формируемых анастомозов, не допускать пареза помещаемого между пищеводом и культей желудка участка топкой кишки.

К числу наиболее известных методик эзофагоеюногастро-пластикн при проксимальной резекции желудка относится способ, предусматривающий помещение между пищеводом и культей желудка отрезка топкой кишки на брыжеечной ножке (К. Н. Цацанпдп, А. В. Богданов, 1969). Несмотря на свою физиологичиость, эта операция не находит широкого применения по причине сложности выполнения ее основных этапов. К их числу относится выкраивание топкокишечпого трансплантата, формирование по принципу конец в конец пище-

много и желудочно-тонкокншечного анастомозов. Кроме >го, трансплантатом в виде отрезка тонкой кишки не уда-тя увеличить объем оставляемой культи желудка и пробредить парез самого отрезка.

Мы разработали принципиально новый способ эзофагоеюпо-)стропластпкн при проксимальной резекции желудка, кото-л"| лишен перечисленных недостатков. Зарегистрирован он Государственном реестре изобретений. Результативность тособа достигается тем, что после удаления препарата бс-зтея непрерывная петля тонкой кишки, проводится через ■¡по мезоколон и на расстоянии 30—35 см от трейтцевой вязки формируется Т-образная дупликатура, которая апасто-эзируется с пищеводов. Затем отводящая кишка подводит-I к культе желудка и формируется вторая Т-образная дуп-1катура, которая соединяется с желудочной культей. Пос-: этого между приводящей и отводящей кишкой накладывали широкое межкишечное соустье, которое фиксируется в сне мезоколон. Согласно этой методики сохраняется непрочность перемещенной кишки, она нигде не пересекается, ультя желудка по всей линии сечения анастомозпрустсн с никой, что значительно увеличивает объем оставляемой кули.

Перед внедрением в клинику методика эзофагоеюногастро-тстикн была разработана экспериментально. Под эфнрпо-1сочным наркозом было оперировано 7 беспородных собак, всех оперированных животных пе было осложнений, свя-нных с местом хирургического вмешательства. В клинических условиях методика эзофагоеюногастроплас-[ки была применена у 17 больных. Среди них было 11 муж-щ и 6 женщин в возрасте от 41 до 70 лет. У 6 больных 1К И—III стадии поражал кардиальный отдел желудка, у субкардию, 3 больных оперированы по поводу хронических иетрнрующих язв кардин. Среди оперированных у троих 1Л применен комбинированный абдоминально-торакальный |Ступ. Из 17 больных в раннем послеоперационном периоде 1ерли двое. У одного больного причиной смерти был после-ерацнонный панкреонекроз, у второго скрыто протекавший рнтонит «следствии микроперфорации желчного пузыря, остальных 15 больных послеоперационный период протекал з особенностей. Жидкую пишу они начинали принимать на етьи сутки, что совпадало с возобновлением перистальти-: кишечника. На 8—9 сутки питание осуществлялось по сто-№ 1. Усвояемость пищи с первых дней кормления у боль-IX была хорошей. Все оперированные были осмотрены че-з 1, 3, 6 и 9 месяцев после операции, семь из них осмот-

репы через 18 месяцев. Состояние больных в момент осмотра было удовлетворительным, жалоб они не предъявляли питались преимущественно четыре раза в день, спецналию1 диеты не придерживались.

Еюнопластика при ререзекции пищеводного анастомоза \ экстирпации культи желудка. Данные литературы, касающие ся повторных резекций пищеводных анастомозов и экстирпа цнй культи желудка немногочисленны (В. Е. Петерсон с соавт., 1966; В. П. Летягин, 1970; В. М. Ефетов, 1985). L имеющихся сообщениях чаще описываются единичные наб людения. Однако все авторы единодушны в том, что эти опе рации сложны в техническом исполнении. Особенно труде! этап восстановления непрерывности пищеварительного трак та после удаления препарата. Недостаток пластического ма териала заставляет оперирующего хирурга формировать пи щеводно-тонкокишечный анастомоз конец в конец или koiici в бок по Ру с использованием У-образной петли тонкой кнш ки. Применение других более совершенных методик практи чески исключается. Между тем, исход таких операций в зна чительнон мере зависит от благополучного заживления пище водного анастомоза.

Учитывая недостатки существующих методик повторны; резекций пищеводного анастомоза, мы внедрили в клиничес кую практику принципиально новый способ его резекции Зарегистрирован он в Государственном реестре изобретений

Целью изобретения явилось восстановление после pepe зекцнн пищеводного анастомоза непрерывности пищеварите лыюго тракта аналогично имевшейся путем обеспечения не обходимых анатомических условий, позволяющих без натя жения тканей сформировать любой тип конце-иетлевого пи щеводно-тонкокишсчного соустья и соединить над браунов ским анастомозом перемещенную и резецированную петл! тонкой кишки.

Поставленная цель достигается тем, что после удалешп препарата берется непрерывная смежная петля тонкой киш ки, формируется конце-петлевой пищеводно-кишечный ана стомоз, после чего соединенная с пищеводом кишечная петле подводится к концам кишки, усеченной над брауновским ана стомозом, пересекается и соединяется конец в конец.

Нами было оперировано 8 больных. Среди них было 5 муж чин и 3 женщины в возрасте от 43 до 66 лет. Показанием i операции у 2 больных был рецидив рака в области пищевод ного анастомоза, у 3 рецндив рака в культе желудка, у Í первичный рак культи желудка и у ! больной некроз кишш

в области пищеводного анастомоза после гастрэктомии. При некрозе кишки операция выполнялась на фоне разлитого перитонита. У всех оперированных не было осложнении, связанных с местом операции.

Положительный эффект способа заключается в том, что после повторной резекции пищеводного анастомоза или экстирпации культи желудка последующее формирование пи-шеводно-кпшечного анастомоза осуществляется с помощью другой петли, не имевшей отношения к первому анастомозн-рованшо. Соустье накладывается конец в бок, что облегчает его формирование. При этом может быть использован любой способ, поскольку действия хирурга не ограничиваются длиной кишки. Уровень пересечения кишки после ее анастомо-зирования с пищеводом определяется конкретными условиями. Формирование тонкокишечных анастомозов производится конец в конец без каких-либо технических затруднений. Несостоятельности швов этих анастомозов обычно не возникает. Объясняется это отсутствием здесь натяжения тканей и хорошими пластическими свойствами тонкой кишки. Следует добавить, что при рецидиве рака резецируются оба колена кишки над брауновекпм анастомозом вместе с брыжейкой и заключенными в ней лимфатическими узлами. Безусловно, это способствует большей радикальности произведенных хирургических вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. При хронической язвенной болезни и аденоматозных полипах желудка фоновое состояние слизистой гистологически и элсктронпо-микроскоппчески характеризуется дисплазией эпителия с выраженными ультраструктурнымн изменениями клеток. При пострезекционном рефлюкс-гастрнте эти структурные нарушения, как правило, прогрессируют.

2. Слизистая оставляемой культи желудка, оперированного по поводу рака, не является интактион. В ней продолжают выявляться предраковые изменения, которые при пострезек-цнонном рефлюксе приобретают выраженную тенденцию к углублению.

3. Применение при дистальпых субтотальных резекциях желудка поперечных гастроэнтероанастомозов на длинной петле : дополнительным поперечным межкишечным соустьем предупреждает пострезскцнонный рефлюкс-гастрит. После таких операций отмечается стабилизация структурных изменении ;лпзистой оставляемой культи желудка.

4. При дистальной субтоталыюй резекции желудка с по-

мощью частично изолированной петли тонкой кишки упрощается техника выполнения гастроеюпопластики, предупреждается в раннем послеоперационном периоде несостоятельность швов формируемых анастомозов, парез перемещаемой кишки.

5. У больных с гастроеюпопластикой, несмотря па субто-талыюе удаление желудка, не наблюдается эвакуаторных расстройств, отмечается хорошая усвояемость нищи, сравнительно быстро восстанавливается вес.

6. При проксимальной субтотальной резекции желудка эзофагоеюногастропластика непрерывной петлей кишки с двумя Т-образными дупликатурами сокращает среднюю длительность таких операций, в раннем послеоперационном периоде предупреждает несостоятельность, швов формируемых анастомозов, а в последующем развитие рефлюкс-эзофагита.

7. Эзофагоеюногастропластика при раке проксимального отдела желудка позволяет выполнить радикальную операцию с соблюдением общепринятых онкологических принципов и сохранить желудочно-дуоденальное пищеварение.

8. Формирование пищеводно-тонкокншечных анастомозов при гастрэктомии с помощью Т-образной дупликатуры кишки и 8-образных инвагннирующих швов позволяет при любых анатомических особенностях соединяемых органов предупредить несостоятельность швов формируемых соустий, их руб-цовую стриктуру и развитие рефлюкс-эзофагитов.

9. Использование частично изолированной петли тонкой кишки с помещением ее отводящего колена без пересечения брыжейки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой с последующим формированием широкого межкншечного анастомоза позволяет восстановить непрерывность пищеварительного тракта у каждого больного, подвергаемого гастрэктомии.

10. Применение технически несложной и достаточно эффективной методики эзофагоеюнодуодепопластнки при гастрэктомии сохраняет естественный пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке, значительно уменьшает проявление пост-гастрэктомических нарушений и способствует более успешной реабилитации больных, перенесших тотальное удаление желудка.

11. В случае рецидива рака при повторных резекциях пищеводного анастомоза и экстирпациях культи желудка с помощью сюпопластнки можно без натяжения тканей сформировать любой тип конце-петлевого пнщеводно-кишечного анастомоза и соединить над брауновскнм соустьем перемещенную и усеченную петли тонкой кишки.

12. Выполнение при предраке и раке желудка более физиологичных операции уменьшает послеоперационные осложнения, нострезекцнонные и постгастрэктомические расстройства, что положительно сказывается как на непосредственных, так и на последующих функциональных результатах хирургического лечения этой патологии желудка.

список

ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу определения факторов риска рака желудка и его рецидива // VII съезд онкологов УССР. — Симферополь, 1985. — С. 42—44 (Соавт. Касьяненко А. С., Лртюх Г. Ф., Шелешко М. С.).

2. Наложение гастроэптероанастомозов при хирургическом лечении рака желудка // Современные методы диагностики и лечения в медицине. — Полтава, 1986. — С. 143—144 (Соавт. Артгох Г. Ф., Выгонный И. И.).

3. О профилактике рецидива рака желудка II IV Всесоюзный съезд онкологов. — Л., 1986. — С. 141 (Соавт. Касьяненко А. С., Артюх Г. Ф., Шелешко М. С.).

4 К вопросу о ретикулярном перерождении слизистой при опухолях желудка II Актуальные вопросы морфологии: Тезисы докладов II съезда анатомов, гистологов, эмбриологов и топографоанатомов УССР. — Полтава, 1986. — С. 238 (Соавт. Шелешко М. С..).

5. Гемосорбция в комплексном лечении онкобольных II Научно-технический прогресс и здоровье человека: Тезисы областной научно-практической конференции. — Полтава, 1987. — С. 165 (Соавт. Ala лик А. П., Арпох Г. Ф.).

6. О группах повышенного риска по раку желудка в условиях Полтавской области // Охрана окружающей среды и здоровье: Тезисы областной научно-практической конференции. — Полтава, 1988. — С. 207 (Соавт. Артюх Г. Ф.).

7. Профилактика пострезекнионпых расстройств при хирургическом лечении рака дисталыюго отдела желудка II Вопросы онкологии. — 1989. — 35, До 11. — С. 1358 — 1361 (Соавт. Артюх Г. Ф.).

8. Профилактика посггастрэктомическнх нарушений при хирургическом лечении рака желудка // На\чно-технпчеекип прогресс, здоровье сельского населения, прикладные и фундаментальные проблемы медицины н биологин: Тезисы об-

ластпой научно-практической конференции. — Полтава, 1989

— с. 206—207.

9. О малигнизацпп хронических язв желудка // Научно-технический прогресс, здоровье сельского населения, прикладные и фундаментальные проблемы медицины и биологии: Тезисы областной паучпо-практпчсекоп конференции. — Полтава, 1989. — С. 207—208.

10. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта при гастрэктомин // Хирургия. — 1990. — Л'« 4. — С. 86— 89.

11. Методика формирования пищеводно-тоикокпшечпых анастомозов при гастрэктомин // Вестник хирургии. — 1990. — № 3. — С. 26—28.

12. О месте гастрэктомин и возможностях профилактики постгастрэктомичееких нарушений при хирургическом лечении рака желудка // Вестник хирургии. — 1990. — № 6. — С. 131—132.

13. Рак желудка у лиц старшего и пожилого возраста и его хирургическое лечение II Актуальные вопросы онкогеронто-логип: Всесоюзный симпозиум. — Волгоград, 1989. — С. 131

— 132 (Соавт. Артюх Г. Ф.)."

14. Новый способ еюнопластнкп при дистальной субтотальной резекции желудка // Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и биологии: Тезисы областной научно-прак-тнческой конференции. — Полтава, 1990. — С. 260 (Соавт. Коломиец С. И.).

15. О злокачественной трансформации полипов желудка II Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и биологии: Тезисы областной научно-практической конференции.

— Полтава, 1990. — С. 261. '

16. О конкретизации факторов риска рака желудка у больных с хроническим атрофичеекпм гастритом // Актуальные вопросы совершенствования онкологического компонента диспансеризации: Всесоюзная конференция. — Томск, 1990. — С. 131 — 132.

17. О функциональном значении еюпопластики при хирургическом лечении рака дистального отдела желудка // VIII съезд онкологов УССР. — Донецк, 1990. — С. 359—361 (Соавт. Артюх Г. Ф., Коломиец С. И.).

18. О функциональном значении еюпопластики при хирургическом лечении хронических и малигпнзированиых язв желудка // Клиническая хирургия. — 1991. — № 8. С. 56—57.

J>» i.OBüíi l»ü£li'>«¿í.U~,Uí¡ Г<„- wC- :i * ИЛ btiüü ЩОЮД1Ю-У OMICOí'.iU:iUUJÍ aUU/i'CÍÍDSOL

va^sjio исыщ ¿ика //

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

Е Способ гастроеюнопластпкп при дисталыгой еубтоталь-он резекции желудка. Авторское свидетельство № 1583094.

2. Способ эзофагоеюногастропластикн при проксимальной 1езекции желудка. Положительное решение па заявку & 4693095/14 (068932).

3. Способ еюпопластики при ререзекцин пищеводного ана-томоза. Поло/кительное решение па заявку № 4713672/14

091146).ипоссо гаотроэнтероанастомоза при резекции желудка. Патент но заявке F- 488ól¿5/l4.

РАЦИО Н A JI ИЗ ATO Р С К И Е П Р ЕД JIОЖ Е Н ИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ восстановления пищеварительного тракта при астрэктомнях. Удостоверение Л!> 947 (Соавт. Артюх Г. Ф.).

2. Формирование гастроэпчероапастомозов при дисталыюй :убтоталышй резекции желудка. Удостоверение № 948 (Со-)вт. Артюх Г. Ф.).

3. Способ формирования ппщеводно-тонкокшпечиого анас-омоза. Удостоверение Л1'» 919 (Соавт. Артюх Г. Ф.).

МЕТОД И Ч ЕС КОЕ ПОСОБИЕ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Хирургическое лечение рака и предрака желудка — фофилактпка ранних послеоперационных осложнений и последующих пострезекцпоппых нарушений» (для суборднна-•оров, врачей-опкологов и хирургов). — Полтава, 1990. — 26 с. (Соавт. Артюх Г. Ф.).

И НФОР МАЦИ ОНН Ы Е ПИСЬМА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР

1. Профилактика rioc i резекционных нарушений при хирургическом лечении рака дпетального отдела желудка. Киев, 1990. Составитель: доц. II. Б. Шелешко.

2. Методика формирования пишеводпо-топкокишечпых анастомозов при гастрэктомиях, производимых но поводу рака. Киев, 1990. Составители: доц. II. В. Шелешко, Г. Ф. Артюх.

3. Способ восстановления непрерывности ппщеварнтельно-о тракта при гастрэекюмиях, производимых по повод)' рака. Киев-, 1990. Составители: доц. П. В. Шелешко, Г. Ф. Артюх.