Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Пути оптимизации санаторно-курортного лечения и реаблитиации больных старших возрастных групп с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

РГ6

00

_ и ^ИДН^ЙЙТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ"ФЕДЕРАЦИИ-' ' ПЯТИГОРСШ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ

На правах рукописи УДК: 610.7:012.67:615.838.06

ГЛУХОВ Алексей Николаевич

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬННХ СТЙР1ИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

14.00.34 - курортология и физиотерапия 14.00.33 - социальная гигиена

и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских надк

Пятигорск - 1393

Работа выполнена в Пятигорском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии и санаториях объединения "Пятигорсккурорт"в рамках договорной научно-исследовательской тематики Проблемного Научного Центра N 17 "Медицинская реабилитация, бальнео-и физиотерапия Минздрава РО

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Украинской республики, Г.А.ГОРЧАКОВА доктор медицинских наук В.Н.АИВАЗОВ

Ведущее учревдение: Ставропольский медицинский институт Минздрава Российской Федерация

Зацита состоится " 19 " марта 1993 года в 12 часов на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций ( Д 084.5(5.01 ) при Пятигорском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии (357001. г.Пятигорск, проспект Кирова - 30

С диссертацией мовно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан " Февраля 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета по защите докторских диссертаций

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, академик Н.Г.КРИВОБОКОВ

Официальные оппоненты:

кандидат

ЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ' РАБОТУ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Современная демографическая ситуация в - ■ ране и данные статистических прогнозов свидетельствует об двеличе-и количества лвдей лошилого и старческого возраста в обшей числен-сти населения. В большинстве регионов России доля лиц старже 60 т составляет от 15 до 19 X от всего населения региона. По данным мографов к 2000 году каждый пятый россиянин будет старше 60 лет. иное явление отмечается в той или иной мере в болыинстве стран ра (Бедный М.С.,1987; Новицкий А.Г.,1985.1990; Лисицин В.П.. 1987. пин 0.П..1990). Постарение населения ведет к значительному уве~.: ченив числа хронических заболеваний, росту объема медицинской поди. Больные стармих возрастных групп, в среднем составляит 25-30 обращающихся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические |реждения. Уровень их госпитализации и обращаемости за скорой меди- ; [некой помощью в 5 раз выше аналогичного уровня всего остального (селения вместе взятого (Азатян А.Г,, 1988; Сафонов А.Г.,1989; Чай-1вская В.В.. 1997,1989).

Одной из наиболее распространенных патологий у лиц старше .60 . .'т являются дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и : »звоночника (ДДЗСиП), в частности остеохондроз позвоночника (0ХП) и :теоартроз (Ой). Социальное значение этих заболеваний определяемся : ! только высокой распространенность«, но и экономическими потерями. :ледствие высокой заболеваемости и инвалидмзации ( Подрушняк ' Е.П., 387; Царфис П.Г., 1987; 1апиро Н.И., 1988; Насонова В.А.,1989; Laiger U., 1989).

Демографическое старение существенно влияет на уменьшение дели эселения занятого в различных сферах деятельности. Ежегодно из астава трудовых ресурсов России выбывает до 1 млн. чел. пенсионного взраста, ВО 7. которых прекратит работу вследствие ухудшения состо-, ния здоровья (Бедный М.С., 1986; Дыский A.A., 1988;. Чеботарев Д.®..: 990). Использование труда пенсионеров по старости, сохранивших тру-; оспособность и желание трудиться имеет большое социально-экономи-еское значение и является важным условием в решений проблемы рацио-ального использования трудовых ресурсов страны. . .: . . ■•.,-,

Учитывая демографическое положение и его влияние на. экономику,

- а - - -

особцв актуальность приобретает поиск и разработка мероприятий по обеспечений сохранности здоровья, повышении работоспособности, увеличении активной жизни пояилых и старых людей (H.H.Сачцн,1964; H.H.Андрейченко. 1986: Зайцев Г.А., 1988).

Санаторно-курортное лечение (CKJ1) занимает ваяное место в систем* ЛЕЧ.-проф. помощи больным старших возрастных групп, являясь эта пом реабилитации многих хронических заболеваний. 6 сравнении с медикаментозными средствами, природные и пронормированные физические факторы, при правильном применении, характеризуются отсутствием аллергических реакций, меньшей частотой,вмраменностьш побочных эффектов, возможностью оказывать пояснительное влияние на ряд патологических процессов и весь организм в целом, способствуя при этом повышении "качества мизни", имеют вашное значение в профилактике премдевремен-ного старения (Обросов А.Н.,1979; Егорова Г.И.,1986,Пронченков fl.fi., 1988: Oesterreich К., 1977; Bohlau К..1982; Beiyan 3.R., 1984: Jiol-liann К..1965).

Несмотря на значительное число литературных источников посвяше-нных СКЛ лиц старших возрастных групп, соответствуояие исследования в большинстве своем касаются клинических аспектов и создании новых лечебных методик. Вместе с тем, не разработаны современные принципы отбора На СКЛ с учетом возраста и адаптационных возможностей. В доступней нам литературе мы не встретили исследований по оценке качества лечебно-диагностической помощи на курорте, социально-экономической эффективности СКЛ, влиянии его на показатели здоровья лиц старших возрастных грипп, на возможность продолжения ими трудовой деятельности.

Актуальность исследования определяется также практическим отсутствием разработок в области проблем организации курортной гериатрии Учитывая важность проблемы, настоящая диссертационная работа была вилпчена а тематический план АМН по проблеме социальная геронтология и герогигиена,

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Комплексная оценка состояния организации курортного лечения и пути ее оптимизации у лиц старших возрастных групп с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1). Анализ существушчих форм и методов лечения и реабилитации физическими факторами больных старших возрастных групп;

2). Комплексная ыедино-социальнаа и демографическая характеристика контингент больных старше 60 лет направляемых на курорт:

3). Изучение качест&а диагностической, консультативной и лечебной помощи на курорте;

4). Изучение особенностей состояния здоровья больных в период курортного лечения;

5). Оценка медицинской, социальной и экономической эффективности СКА на основании непосредственных и отдаленных результатов по основному и сопутствующим заболеваниям.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в нашей стране, на примере модели Па-тигорского курорта проведено комплексное исследование и дана оценка организации СК/1 больных старше 60 лет, что позволило сделать ряд ва-шных выводов и предлошений по совершенствовании отбора больных на курортное лечение с учетом возраста, клииато-географического места «ительства,адаптационных возможностей; по улучшении диагностической, консультативной и лечебной полечи; по дифференцированным срокам и повторным курсам СКЯ.направленных в целом на повышение Эффективности СК/1. При этом выявлены медико-демографические.медико-организационные и социально-гигиенические факторы влиавщие на результаты СКЯ. определена медицинская, социальная и экономическая эффективность,В отличии от проводимых ранее исследований в курортологии, широко использованы данные комплексных социологических исследований и экспертной оценки. Впервые показана потенциальная воэмошность курортного этапа медицинской реабилитации в использовании труда пенсионеров по старости. Результаты настоящего исследования могут бить теоретической предпосылкой для прогнозирования и разработки дальнейших направлений научно-исследовательских работ в области курортной гериатрии и геронтологии,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТ». Проведеннае исследования свидетельствуют о вашной роли курортного этапа медицинской реабилитации бальных старших возрастных групп с ДДЗСиП идругими~распространенны-

ыи заболеваниями; необходимости развития сети санаторно-курортны: учреждений гериатрического типа. Разработаны конкретные предложена по улучшению отбора больных на курортное лечения, оптимизации диаг 1 иостической, лечебной и консультативной помощи с учетом возраста адаптационных возмокностей, основной, сопутствующей патологии и дру гих факторов. Полученные данные могут быть использованы в качеств! средств информационного обеспечения управления и планирования меди ... цинской реабилит 1 ,ум на современном этапе развития гериатрическо! медицинской помочи на республиканских и местных курортах, в работ! профильных кафедрах и ФУВов медицинских ВУЗов и институтов усовер ■енствования врачей. Результаты социально-экономической эффективности СКЛ свидетельствуй о необходимости использования курортного этапа медицинской реабилитации при составлении программ медициископ . страхования для лиц пенсионного возраста,Итоги комплексного изучена объективных (врач) и субъективных (больной) оценок лечения свидете-. льствуют о целесообразности «ироного применения социологических методов для ответвления текущего контроля качества и изучения эффективности СКЛ. .

ОСНОВНЫЕ ГШЛ01ШЯ. Ш0СЙ1ШЕ М ЗАВДТЗ.

1). Санаторно-курортное лечение большинства больных пмилего возраста ип Пятигорском курорте характеризуется высокими показателями

. медицинской, социальной и экономической эффективности:

2).Эффективность непосредственных и отдаленных результатов курортного лечения зависит от возраста больных, медико-организационных и социально-гигиенических факторов, которые необходимо учитывать при организации курортного лечения и проведении последующих реабилитаци-

. онных мероприятий:

3). Организация лечебно-диагностического процесса в специализированных санаториях для лечения больных старше ВО лет с патологиеР

. впорно-двигательного аппарата не полностью удовлетворяет потребност» в диагностическом обследовании, консультативной помощи, не соответствует современным принципам применения физических факторов в ге-рвнтологии и гериатрии:

4), Основными путями оптимизации медицинской реабилитации больны» ст.врщих возрастных групп н« кур»рт» долцш стать: правильный отбор

на курортное лечение с учетом возраста, адаптационных возможностей, климато-географического места жительства; использование физических факторов в соответствии с основными гериатрическими принципами их применения; повышение уровня диагностической и консультативной помочи; внедрение дифференцированных сроков курортного лечения; проведение мероприятий направленных на оптимизации процесса акклиматизации и реакклиматизации; своевременное проведение повторных курсов лечения с цслье закрепления полученного на курорте эффекта.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Результаты исследований докладывались на Всероссийской конференции "Новые подходы в использовании физических преформированных и природных факторов" (Махачкала, 1988), областной научно-практической конференции "Проблема адаптации" (Ростов-на-Дону, 1988), 5-ом Всесовзном съезде геронтологов и гериатров (Тбилиси,1988), конференции молодых ученых Пятигорского НИИ курортологии и физиотерапии ( 1988 ), Межтерриториальной научно-практической конференции "Бальнеофизиотерапия" (Пермь.1989). Международном конгрессе по медико-биологическим и социальным проблемам реабилитации (1989), Межтерриториальной научно-практической конференции молодых ученых (Ставрополь, 1989), Межреспубликанской научно-практической конференции "Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата'Ч Минск, 1990).

По материалам диссертации опубликовано 14 статей, подпотшяшног; 2 методических рекомендации 2 информационных письма. На основании проведенного информационного поиска для выполнения диссертационной работы и последующей систематизации материалов впервые в стране подготовлен сборник (экспресс-обзор) "Новые методы медицинской реабилитации природными и преформированными физическими факторами в гериатрии" ( реяением биро Советского фонда милосердия и здоровья от 17.12.1990 г.Н 9/8-а получил диплом на Всесоюзном конкурсе).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ. Полученные результаты используются в лечебно-профилактических учреждениях г.Пятигорска, Кисловодска, Солдато-Александровского района, санаторно-курортных учреждениях объединения "Пятигорсккурорт", " Кисловодску-

_ 6 - -

рорт", краевом госпитале для инвалидов и участников ВОВ ( Ставропольского края), медико-санитарных частях г.Москвы, Екатеринбургской, Ростовской, Пермской областей; курортах "Нижние Серги" (Екатеринбургская обл.),"Белокуриха" (Алтайский край), "Бердский" (Новосибирская обл.); лечебно-оздоровительном комплексе "Солнечный" (Краснодарского края),клиническом санатории "Перемога" Министерства социального обеспечения (г.Киев)¡клиниках Сочинского и Томского НИИ курортологии и физиотерапии.Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедр курортологии и физиотерапии Ф9В Алтайского,Екатеринбургского, Куйбышевского, Пермского, Рязанского,Ставропольского, Томского, Хабаровского медицинских институтов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа изложена не 180 страницах маиинописи и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав собственны? наблвдений,обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендации. Список литературы включает 347 источников, из них 86 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 17 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве модели исследования был избран Пятигорский курорт, где постоянно высокий У. лиц старме 60 лет получающих лечение по-поводу заболеваний позвоночника и суставов, других распространенных заболеваний и имеются необходимые условия для организации лечебно-диагностической и консультативной помощи.

Объектами исследования стали 755 больных (средний возраст 65 ± 4,1 лет) основными заболеваниями у которых были остеоартроз суставов и остеохондроз позвоночника, занимающие 1 место среди все* заболеваний в общей структуре пролечиввихся на курорте. Отбор осуществлялся методом случайной выборки (каждая четвертая история болезни). Источниками информации необходимой для выполнения поставленных задач, были утвержденные ЦСУ учетно-отчетные статистические формы медицинской и организационной документации.

Проводилось изучение влияния некоторых факторов на непосредственные и отдаленные результаты курортного лечения: демографических (возраст, пол), ыедицинских (вид патологии, кратность заболеваний нг

1 больного, продол»ительность заболевания и др.), медико-организационных (сезон направления больного на лечение, климато-географическое место «ительства, климатоадаптация, кратность СКЛ, качество лечебно-диагностической помоци в санатории, характер медицинского обслуживания по месту яительства и др.),социально-гигиенических (условия труда и быта, факторы риска и др.).

Экспертная оценка уровня и качества лечебно-диагностической и консультативной помощи больным старвих возрастных групп в санаториях Пятигорского курорта проводилась ведущими специалистами Пятигорского НИИ курортологии и физиотерапии ИЗ РФ и кафедры курортологии и физиотерапии ФИВ Ставропольского медицинского института.

Непосредственные результаты СКЛ изучались по динамике клинической симптоматики (п=755) и клинико-лабораторных показателей (п=50).

Отдаленные результаты СИЛ (по ряду признаков) изучались по данным полученным непосредственно от больных и их лечащих врачей через год после СИЛ.

Определение экономической эффективности СИЛ проводилось в сравнении экономического ущерба вследствие заболеваний за 1 год до и после СКЛ, при этом учитывалось 3 основных показателя: заболеваемость с временной утратой трудоспособности, госпитализация и посеща емость больными врачей по основному и сопутствующим заболеваниям.

В работе использовались социально-гигиенические методы исследования (математиио-статистический,социологический. анкетный, интервь-вирования,экономический, исторический). Статистический анализ с применением параметрических и непараметрических методов проводился на персональном компьвтере класса 1ВМ РС.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННИК ИССЛЕДОВАНИИ

Иедико-социальная и . демографическая характеристика группы представлена на таблице N 1. Анализ проведенный по возрасту показал, что контингенты больных формируются преимущественно из лиц в воз^ расте 60-69 лет (84 %), на доли старее 70 лет приходится 16 X,-Среди всех больных более 70 У. составляли городские кители. Помимо основного заболевания у больных выявлено более 30 нозологических единиц сопутствующей патологии, из которой наиболее распространенными были

- в,-

Таблица N 1

ПОКАЗАТЕЛИ МЕДИЦИНСКОЙ, СОЦИАЛЬНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ШТИНГЕНТОВ БОЛЬННХ

ПОЛОВОЙ СОСТАВ Мужчин - 71 У. 1енщин - 29 7.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (7.)

ОХП ЛОА

п=392 п=363

СОЦИАЛЬНЫЙ СОСТАВ в У. не работающие 49,7 работающие 50,3 в т.ч.

-рабочих - 27 -служащих - - 22 -ИТР - 12

-колхозников - 4 -проч. - 35

Специфика труда: -умственный - 43 -физический - 38 -смешанный - 19

До 1 года 0.5 1.1

2-5 лет 7.4 12.8

5-9 лет 13.4 14.2

10 и более 78.8 71.7

СТРУКТУРА ОСНОВНОЙ И СОПУТСТВУЩЕИ ПАТОЛОГИИ (в %)

Болезни систем

Костно-мыж. Кровообращ. Орг.дыхания Орг.пищевар Моче-полов. Эндокринной Прочие

Возрастные группы 60-64 65-69 70-74 > 75 Всего

41

20 ?

22 3

3

4

40 26 7 16 4

3

4

38 31 7

13 3 2 6

38 33 7 10

5 1

6

40 24 7 18 3

3

4

Работают во вредных и неблагоприятных условиях труда-52 У. КРАТНОСТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ V 1

Возраст Кратность Впервые 2-4 более

Участники ВОВ- 65 / = Инвалиды ВОВ - 21,3 в т.ч. 1 группы 2 X 2 группы 60 % 3 группы 38 7. 60-64 65-69 > 70 Всего 4.0+0.2 4.5+0.3 6.9+1.4 4.9+0.6 17.3 г 15.8 г 10.2 г 14.4 г 36.9 729.4 728.2 731.5 У. 45.8 г 54.8 7. 61.6 У. 54.1 7.

СТРУКТУРА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ЯЧРЕ1ДЕНИЙ НАПРАВИВ1ИХ БОЛЬНЫХ (в 7.) Городские территориальные пол-ки - 60 Поликлиники ЦРБ - 13 Медико-санитарные части - И Участковые больницы - 4 Сельские врачебные амбулатории - 3 Другие учреждения " - 3

Г~ ФАКТОРЫ РИСКА (на 100 человек) -курение -31 -избыточ.вес -20 -одиночество -22 -гиподинамия -33

заболевания сердечно-сосудистой,пищеварительной и дыxateлЬнoй систем, Приэтом с возрастом увеличивался удельный вес больных ИБС, гипертонической болезни, атеросклероза, являющихся главными лимитирующими факторами при назначении физических факторов и оказывающих неблагоприятное влияние на климатоадаптацию. В среднем на 1 больного приходилось 4 а. 1,7 заболевания. Определены достоверные различия в структуре заболеваний по полу и профессиональной занятости.

Кашдый второй больной получал лечение на курортах более 5 раз, для 14 2 СКЛ проводилось впервые. Достоверно выше кратность СКЛ у больных прошивающих о городе, что связано с более низкой обеспеченностью санаторными путевками в сельской местности. Почти половина больных отметило, что после выхода на пенсию, путевку на курорт стало получить значительно сло«нее.

Правильность отбора больных на СИЛ является существенным фактором улучшения качества курортного лечения. В полном объеме до курорта обследовано только 84 7. больных (анализ крови-93 мочи - 91 X, ЗКГ- 84 X, флюорография- 69 I), при этом значительно хуяе были обследованы сельские шители. Установлено, что у 96 X больных были санаторно-курортные карты старого образца, без отрывного талона, что существенно влияет на преемственность лечения.

Вашным фактором повывения эффективности являетея качество диагностических исследований, проводимых в санаториях, от чего во многом зависит выбор оптимальных лечебных комплексов. При этом, недостаточное обследование по месту яительства. с учетом основного и сопутствующих заболеваний приводит к увеличению объема исследований в санаториях и нерациональному использованию санаторных коек.

Проведенный анализ структуры и удельного веса диагностических исследований показал, что на Пятигорском курорте выполняются 13 видов обследований по основному и сопутствующим заболеваниям (таблица N2). При этом установлено,что объемы исследований на курорте не отвечают современным требованиям обследования больных старших возрастных групп по количественным и качественным признакам.Увеличение количественного объема диагностических исследований определяется с одной стороны недостаточным обследованием больных по месту шительства. а с другой, что ни одно исследование в санаторно-курортных учрешде-

ПОКАЗАТЕЛИ СТРИКТУРЫ И ОБЪЕМОВ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ, Таблица Н 2 КОНСУЛЬТАТИВНОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПОМО|И В САНАТОРИЯХ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Структура и уд. вес в У. на 100 Электрокардиография 51.2 Клинич.анализы крови 15.5 Биохим.анализы крови 11.2 Клинич.анализы мочи Рентгенологические Прочие в той числе:

- ректороманоскопия

- инфраскопия

- бактериологические

- капилляроскопия

- ультразвуковые

- реография

- реоэнцефалография

- фиброгастроскопия

12.9 2.2 ?.0

2.5 .1.5 1.1 0.7 0.4 0.4 0.2 0.2

90.5 27.4

19.7

22.8

3.8

12.6

4.5

2.6

1.9 1.2 0.8 0.7 0.4 0.4

ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПО ОСНОВНОМУ ЗАБОЛЕВАНИИ (на 100 б-х)

Клинич. анализ крови Биохимический анализ крови Рентгенолог. Прочие

0ХП

10.6 4.7 13.2

0А

32.5

19.3

6.5

9.6

ОБЪЕМЫ КОНСУЛЬТ.ПОМОВИ на 100 больных По основному - 12.2

По сопутствующим - 137.0 При остр.патологии - 2.0

На 1 б-го в период СКЛ приходилось 1,8 обследований

СТРУКТУРА И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ

помор

Специалисты консультанты

окулист

отоляринг.

уролог

невропатол.

ангиолог

хирург

гинеколог

дерматолог

онколог

проктолог

зндокринол.

кардиолог

аллерголог

Уд.вес в 7.

29.? 27.9 14.6 9.5

7.2

3.3 1.8 1.0

1.7 0.7 0.3 0.3

Ранг резу-льта-тивн.

СТРУКТУРА И УДЕЛЬНЫЙ ВЕС ЛЕЧЕБНЫХ ПРОЦЕДУР

Виды' процедур

Серовод.ванны Радон, ванны Массам -Аппаратная физиотерапия Медикаменты Грязелечение ЛФК

Ингаляции Кисл.коктейль Леч.киш.проц. Злектрогрязь Леч.плавание Подв.вытя1ен. Суховоздум.РВ Психотерапия Другие виды

На 100 больных

54.8

42.2 56.5

35.В 29.0

25.3

20.4 17.2

6.2

5.6 3.2 3.0 0.5 0.5 1.6

6.7

Структура в У.

17.6 13.6 18.2

11.4

9.3 8.1

6.5

5.6 2.0 1.8 1.0 0.9 0.2 0.2 0.5 2.2

ниях не проводится в объеме, обеспечивающем оценка эффективности СК/1, для чего необходимо не менее, чем двухразовое обследование одного и того «е вида.

Расширение качественных диапазонов исследований связано с несколькими существенными факторами, которые свойственны именно гериатрическим больным, Во-первых, наличием у них множественных хронических заболеваний, протекающих зачастую бессимптомно, но имеющих склонность к обострениям в результате воздействия физических и иных факторов; во-вторых, возможностью возникновения при переезде в уда-леннув климатогеографическув зону дизадаптационных нарушений; в-третъих, необходимостью тщательного исследования функций сердечно-сосудистой системы, являющейся основным лимитирующим "фактором при назначении физиобальнеотерапии; в-четвертых, с цельв дифференцированного назначения всех видев реабилитационных мероприятий и контроля за адекватностью их осуществления. Перечисленные основные положения имеют по нашему мнении серьезный организационный смысл,заключающийся в необходимости более эффективного и качественного обследования больных с максимальным использованием имевшегося арсенала диагностических средств санаториев.

В совершенствовании, с учетом возраста, пола, места «ительства и ряда других факторов, нуждается организация консультативной помощи (КП), недостаточность в которой выявлена как по основному, так и сопутствующим заболеваниям. КП проводимая больным в санаториях имеет важное принципиальное значение для выявления новых заболеваний и назначения оптимальных лечебных комплексов. В 79 % случаев консультативных осмотров были выявлены новые, ранее не зарегистрированные в санаторно-курортной карте заболевания, что свидетельствует о значительных дефектах в организации отбора больных на СКЛ. Наибольшие объемы КП проведены по сопутствующим заболеваниям -137 на 100 больных, в 11 раз больше, чей по основному заболеванию. По результатам консультаций в 63 % случаев сделаны дополнительные диагностические и лечебные назначения. Структура и результативность КП представлены на таблице N 2.

Изучены' сроки назначения и удельный вес лечебных процедур -с учетом возраста, основного и сопутствующих заболеваний. Около 60 У.

больны« лечение назначалось в первые три дня, что является Нарушением традиционно слодивыихся мероприятий по предупреждению развития климаторатологических реакций. Всего использовалось более 20 различных видов курортной терапии основного и сопутствующих заболеваний С табл. N 2). Выявлены некоторые принципиальные методологические недостатки в применении физических факторов у гериатрических больных, в основу которых были полошены соответствие нозологической форме вида физического фактора, продолжительность, кратность и количество видов процедур на 1 больного, временной интервал местных и общих процедур в течение курса лечения (Сбросов Й.Н.,1979; Егорова Г.И., 1984; Царфис П.Г..1986). Печение только каждого пятого больного было проведено в основном в соответствии с этими принципами. Показатель соответствия лечения намеченному плану составил 83 У.

Сравнительный анализ состояния здоровья больных в период СКЛ по данным лечащих врачей и самих больных показал достоверное различие по всем основным показателям: процент хорошего самочувствия, обострения основного и сопутствующих заболеваний, возникновение интерку-рентных заболеваний, (табл. N 3), Наиболее выраженной особенностью течения периода СКЛ являлось неблагоприятное течение клииатпадапта-ционного периода, который продолжался у 50 У. больных в среднем 7 дней. !! 16 У. он длился свыше 12 дней. По данным лечащих врачей нарушения климатоадаптации были только у 4 '/.,

Частота и степень выраженности климатоадаптационных реакций увеличивалась с возрастом больных (табл.Ч 3), у приезжающих из отдаленных климато-географических регионов Урала, Сибири, Д.Востока, Северных районов России (табл.И 3), что подтверждает положение о том, что частота дизадаптационных нарушений возрастает при пересечении нескольких часовых поясов, а также при перемещении в широтном направлении. В нашем исследовании 76 У. больных направлялись из разных широтных и часовых поясов, для 60 У. было характерно быстрое перемещение на самолетах, что является неблагоприятным фактором для климатоадаптации.

Наиболее часто климатоадаптационные нарушения были у больных с 3 и более сопутствующими заболеваниями, а также с ИБС, гипертонической болезнью, атеросклерозом и сахарным диабетом.

Традиционно сложившаяся на Пятигорском курорте система оценки.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЕННЫХ Таблица ИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЧАСТОТА КЛИМАТ0АДАПТАЦИ0НННХ

ЗДОРОВЬЯ В ПЕРИОД СКЛ ( в У. ) НАРУШЕНИИ И ИЕСТ0 «ИТЕЛЬСТВА

Показатели Врач Больной

Северный Кавказ - 34 У.

1,Хоровее самочувст- Центральная Россия - 53 У.

вие весь период СКЛ 82 36 Северные р-ны России - 55 У.

2.Климатоадаптацион- Урал, Сибирь, Дальний

ные нарувения 4 50 Восток -69 У.

3.Обострение основ-

ного заболевания 4 12 ЧАСТОТА ШНАТОАДАПТАЦИОНННХ

4.Обострение сопутс- НАРУ1ЕНИИ И ВОЗРАСТ

твующей патологии 4 9

5.Возникновение ин- 60-64 года - 39 У,

теркурентной патол. 6 15 65-69 лет - 47 X

6.Плох,переносимость 70 и старее - 64 У.

процедур 1 3 Всего - 50 У

ОТДАЛЕННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ФАКТОР»

Хоровие результаты. X

Возраст -60-64 -85-69 -70-74 -75 и старее Непосредственные результаты лечения

- улучшение

- б/переиен. ух. Профессион.занятость

- работают

- не работают Пол больных

- мужчины

- женщины

58.6

52.5

41.6 40.2

56.0 22.0

60.0

45.2

46.3 60.0

ФАКТОРЫ

Хоровие результаты, У.

Климатогеограф. место жительства

-Северный Кавказ -Центральные р-ны -Северные р-оны -Урал. Сибирь,Д.Восток

Факторы риска -имеют -не имеют

1илищные условия -удовлетвирительныв -не удовлетворит.

56.7 46.3 42.6 26.0

51.0 65.5

59.8 48.3

- ц-

л ~'

эффективности СКЛ, основанная в подавлявшем болыинстве случаев только на основании жалоб больных, без использования специально разработанных критериев оценки клинико-лабораторных и инструментальных исследований, является формальной и не может объективно отражать це-. альную эффективность курортного лечения больных. Это положение подтверждается и нашим исследованием, согласно которому в период СКЛ больные старших возрастов сознательно скрывавт от лечащих врачей имевшиеся у них случаи обострения основного и сопутствующих заболеваний, возникновения интеркурентных заболеваний, неблагоприятного течения климатоадаптационного периода и другие осложнения, поскольку знание о них врачей может, по-мненив больных, привести к приостановке курса лечения, частичной или полной отмене процедур. По этой причине. в конце лечения больные зачаступ не предъявляют имеющихся жалоб, в результате чего, в эпикризе истории болезни не отражается истинные данные об эффективности. Следует отметить, что при изучении непосредственной эффективности лечения научным сотрудником т.е. не заинтересованным экспертом, у больных отсутствуют какие-либо мотивации сознательно скрывать (как в случае с лечащими врачами) свое истинное состояние здоровья и искажать результаты лечения.

По врачебной оценке, непосредственная эффективность СКЛ больных с ДДЗПиС составляет 98-99 '/.. По нажим данным, полученным на основании собственного изучения динамики клинической симптоматики у 755 больных, улучшение состояния здоровья отмечено только у 65 "А больных, 32 % выписалось без перемен и 3,2 X с ухудшением. Примерно такие же результаты (72 X) получены нами при анализе динамики основных клинико-лабораторных показателей у 50 больных.

Среди факторов влияющих на непосредственную эффективность лечения: возраст, дизадаптационные нарушения, характер предыдущего лечения и ряд других.

Важным медицинским и социальным результатом лечения в санаторно-курортных учреждениях Пятигорска явилось то, что улучшение здоровья в течение года после СКЛ отмечалось у 88 "I больных.Столь высокий показател» эффективности не отражает истинное положение, поскольку в это число вошли всё больные у которых "эффект последействия" сохранялся от нескольких недель до 1 года. Ё дальнейшем, при

анализе эффективности мы использовали драгие градации - хорошие результаты (эффект свыже б мес) и удовлетворительные (до 6 нес). Хорошие результаты лечения были у 44 У., удовлетворительные и без перемен у 56 '/.. Длительность лечебного эффекта по основному заболевании от 9 до 12 и более мес сохранялась у 23 У. больных, от 6 до 9 у 21 X, от 3 до 6 у 20 У., от 1 до 3 у 19 У., до 1 мес у 5 У..

Последующий анализ позволил выявить некоторые факторы, оказывавшие влияние на отдаленные результаты (табл N 3), в числе которых: непосредственная эффективность лечения, возраст, , климато-географи-ческое место жительства, сезон лечения, факторы риска (курение, избыточный вес, неблагоприятные условия труда, повышенное артериальное давление), профессиональная занятость, характер послекурортного лечения, выполнение рекомендаций врачей санаториев, бытовые условия, образ жизни больных и ряд других факторов.

По-возрастная динамика некоторых показателей медико-социальной эффективности представлена в таблице N4.8 целом, численность обращавшихся за медицинской помощью в течение года после СКЛ уменьшилась на 24 У., причем динамика снияения была в 3,4 раза выше по основному, чем по сопутствующим заболеваниям. В течение года произошло снижение пт.азателя кратности обращения 1 больного по основному и сопутствующим заболеваниям. Отмечалась, в целом по всем возрастным группам достоверная полояителыгая динамика показателя кратности, средней длительность 1 случая обострения основного заболевания и общего числа дней обострения основного заболевания ( 'с 7461 до 4130 дн., на 46 У.).

В течение года после СКЛ не теряли трудоспособность (в сравнении с годом до лечения) 32,6 У. больных (по основному) и 27,2 У. (по сопутствующим заболеваниям). Произошло снижение среднего числа дней временной нетрудоспособности у 1 больного на 7 дней (по основному) и ,на 4 дня (по сопутствующим) заболеваниям. Общее число дней В Л по основному и сопутствующим заболеваниям снизилось на 37 У..

В среднем, произошло снижение общего числа дней пребывания больных в стационаре по всем заболеваниям на 26 У., причем лучжая динамика была по основному заболеванию (на 41,7 У.). Общее число госпитализированных по основному заболеванию сократилось на 35 X, по сопутствующим увеличилось на 10 7..

| НЕДКК0-С01ШАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДО И ПОСЛЕ СКЛ таблипа Н 4

1. Кратность носешения амбулаторно-поликлинических учреждений

жительства По основному заболеванию По сопутств. заболеваниям

Возрастные 1 групп!* | 60 - 64 65-69 1 70 - 74 | 75 и стар. 1 Всего: ДО СКЛ После СКЛ Р До СКЛ После СКЛ р

г. г ♦ о. г г. 5 ♦ о. г г. 5 » о. г 2. 2 »0.8 г. з ♦ о. 1 1. 3 4 0. 1 1. 6 4 О. 2 1.6 1 о. г 1.5 * О. 5 1.4 4 0. 1 < 0. 01 < 0.01 < О. 01 > 0. 05 < 0.01 4. 8 ♦ 0. 3 4. 9 4 0. 3 5. 7 4 0. 5 5. 3 4 1.5 5. 1 4 0. 2 3.5 4 0. 3 3. 7 4 0. 3 5. 1 4 0, 6 3. 8 1 1.2 3. 8 4 0. 2 < 0. 0! < О. 01 > О. 05 > 0.05 < 0.01

| 2. Кратность и среднее число дней обострения основного забо-

] 1 больного Кратность обострения Среднее число дней обостр.

Г Возрастные i группы 60-64 1 65 - 69 ¡70-74 | 75 и стар. | Всего: До СКЛ После СКЛ Р До СКЛ после скл Р

1.6* 0.08 1.7* 0.09 1.8» 0.1 1.5» 0.2 1, 6* 0.05 0. 8 4 0. 1 0. 9 5 0. 1 1.0* 0. 1 1. 3± 0.3 0.74 О. 06 < О. 01 < 0. 01 < 0. 01 > О. 05 < 0.01 23. 34 1. 8 27. 44 2. 7 25. 6 4 2. 8 21. 8* 2. 9 25. 04 1. 3 11.74 1.4 15.9» 2.0 14.84 3.2 13. 64 5. 3 14. 04 1. 1 < О. 01 < 0. 01 < 0. 01 > 0.05 < 0.01

| 3. Кратность 1 случая и средняя длительность временной нетрудос-

| по основ-9 нону заболеванию Кратность случаев средн. число дней ВН

До СКЛ после СКЛ Р ДО СКЛ После СКЛ Р

60 - 64 65 69 70 и стар. Все 14): 0. 94 о. 06 ьз* о. г 1.04 0.3 1. 01 0. 07 0. 7 4 0. 1 0. 7 < 0. 1 о. в » о. г 0. 7 ' 0. 07 < 0. 05 < О. 02 > О. 05 < 0. оз го. 4 4 2. 2 25. 2'. 3. 1 10. 4 4 5. 8 !9. 31 1.7 10. 14 1.7 11.5! 2. 5 9. 64 2. 9 12. 1 4 1. 3 < О. 02 < 0. 02 > О. 0^ < О. 01

ч. 'Кратность 1 случая и средняя длительность временной нетрудос-

кш^иони). тм по сопут- Кратность случаев Средн. число дней вн

I заболев. До СКЛ После СКЛ р до СКЛ После скл Р

| 60 - 64 ¡65-69 | 70 и стар. В Всего: 1.24 0.1 0.91 0.1 1.1» 0.3 1. 1» 0.07 0. 9 4 О. 09 0. 5 ♦ 0. 1 о. 9 4 о. г О. 7 4 0. 07 < О. 05 < О. 01 > 0. 05 < 0.03 16.4» 1.9 14. 9 4 2. 5 13. 6! 5. 8 15. 7 4 1.5 10.84 1.5 9. 64 2. 1 15.44 5.7 11. 64 1. 2 < 0. 05 > О. О5 > 0. 05 > 0. 05

| 5.: Обшее число дней к средняя длительность госпитализации по

1 леваниян 1 у 1 боль-я, ного Обшее число дней средняя длительность

До СКЛ После Динамика До СКЛ После СКЛ динамика

8 60 - 64 I 65 - 69 I 70 и стар. К Всего: 1198 883 445 2626 910 604 359 1873 - 24 X - 33 V. -19 у. - 26 •/ 26.64 1.7 25. 2 • 2.7 29. 64 6.6 26.74 1.7 23. 94 1.8 26. 2 ! 3. 7 32. 6 4 8. 8 26. 04 2. 0 - 2. 9 дн + 1. 0 дн + 3. 0 ЛИ - 0. 3 дм

Наряду с улучшением, в средней всех основных показателей здар*-«ья, динамика их была достоверно менее выраженной в возрастной группе старме 70 лет.

Медицинская эффективность курортного лечения явилась предпосылкой социальной эффективности. Фактическое уменьшение числа дней ВН способствовало увеличению количества трудящихся пенсионеров на предприятиях и в учреждениях на 4 круглогодовых работника; сокращение числа дней пребывания больных в стационаре на 680 дней достаточно для дополнительного лечения 30 больных старме 60 лет или 40 больных молодого и среднего возраста астрологического и неврологического профиля, что имеет важное значение учитывая большую потребность в стационарном лечении. Сокращение числа амбулаторных посещений по основному заболеванию позволяет, при современных нормативах обеспечить потребность медицинского обслуживания в амбулаторно-поликлини-ческих учреждениях около 60 больных пожилого и старческого возраста. Важным социальным фактором является роль курортного лечения для продолжения больными пенсионного возраста активной трудовой деятельности. Данные социологического исследования проведенного нами показали, что более половины больных (56 2) считают, что они продолжают работать благодаря регулярному СКЛ, а 35 У.. что оно оказывает частичное влияние на продолжение трудовой деятельности.

ВЫВОДЫ

1. Санаторно-курортное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и суставов на Пятигорском курорте является, для большей части больных эффективным в медицинском, социальном и экономическом аспектах. В течение года после СКЛ (суммарно по всем возрастным группам) улучмились основные показатели здоровья больных: снизилась посещаемость врачей по основному и сопутствующим заболеваниям. кратность и продолжительность 1 случая обострения основного заболевания, кратность и продолжительность случая ВН, общего числа дней обострения заболеваний и ВН; в целом уменьшилось число госпитализированных;

2. Удельный вес больных старме 60 лет в общей структуре проле-чивжихся больных на Пятигорском курорте составляет 11.5 "X. Контин-

генть старших возрастных групп направляемых на СКЛ формируются в основном (84 2) из. людей возрастной группы 60-69 лет; характерной особенностью которых является наличие множественной хронической патологии. За последние 20 лет количество лиц старше 60 лет в структуре пролечившихся на Пятигорском курорте увеличилось в 5 раз.

■ 3. Выявлены основные факторы оказывающие наиболее сильное влияние на показатели эффективности курортного лечения: медико-демографические (возраст,пол), медико-организационные (отбор на лечение, сезон лечения, климатоадаптационные нарушения, климато-географическое место жительства, качество лечения и диагностики, наличие множественной сопутствующей патологии) и социально-гигиенические факторы (условия быта, труда, факторы риска).

4. Учет адаптационных возможностей организма должен стать основным принципом при отборе и организации санаторно-курортного лечения больных старших возрастных групп, при зтом особое внимание следует уделять исследованию функционального состояния сердечно-сосудистой системы и проведению оптимизации процесса климатоадаптации, путем использования адаптогенов и лечебных процедур обладающих, адаптоген-ным действием;

5. Не следует направлять на Пятигорский курорт больных пожилого и старческого возраста из контрастных по климату регионов Севера России, Урала, Сибири и Дальнего Востока, метеолабильных, с выраженными заболеваниями сердечно-сосудистой и других систем, состояние которых может ухудииться при перемене климатических условий. Таких больных рекомендуется лечить в местных санаториях или в привычных для них климато-географических зонах, с учетом климаторекреационных условий местностей;

6. В связи с длительным течением климатоадаптационного периода (от 7 до 12 дней), необходимостью дополнительных диагностических исследований, консультаций специалистов, особенностями физиотерапии больных старвих возрастных групп, целесообразно дифференцировать сроки курортного лечения. Как правило, он должен быть свыше 24 дней. Учитывая сохранение эффекта курортной терапии у больных, в среднем в течение 6,8 мес, повторные курсы санаторно-курортного лечения или бальнеофизиотерапию основного заболевания по месту жительства, целесообразно проводить через 6 мес.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для повышения качества диагностической, консультативной и лечебно-профилактической помощи в санаторно-курортных учреждениях:

1.1 Организовать гсронтологические кабинеты или включить в штатное расписание должности врачей гериатров-геронтологов ( дифференцированно. в зависимости от мощности санаториев), что обеспечит более высокий уровень лечебно-диагностической и консультативной помощи на санаторном этапе реабилитации;

1.2. Остановить оптимальный срок проведения основных видов диагностических исследований (ЭКГ. клинический и биохимический анализ крови и мочи) в первые три дня по прибытию больных на курорт;

1.3. Для определения функциональных резервов сердечно-сосу-диетой и дыхательной системы организма с целью назначения больным адекватных лечебных комплексов бальнеофизиотерапии, оптимизации или-матоадаптации и оценки эффективности курса СКЛ обязательно проводить пробу с физической нагрузкой (велоэргометрическая);

1.4. Увеличить объемы консультативной помощи врачей: невропатолога, уролога, ангиолога. эндокринолога, хирурга (сельским жителям), уролога, хирурга, проктолога (мужчинам), ангиолога. гинеколога (женщинам): установить дифференцированные по-возрастные ориентировочные нормативы консультаций всей специалистов для возрастных групп 60-64 года. 65-69 и старже 70 лет, соответственно 207, 220 и 255 на 100 больных.

1.5. Внедрять в практику курортной терапии современные методы физиотерапии, разработанные специально для гериатрических больных, для чего улучвить информированность врачей и постоянно повывать их квалификацию по вопросам клинической гериатрии и особенностям применения физических факторов в гериатрии и геронтологии:

2. С целью профилактики климатоадаптационных и реклиматоадапта-ционных реакций и оптимизации процесса климатоадаптации включать в лечебный комплекс больных (с учетом установленных факторов риска) адаптогены и лечебные процедуры обладающие адаптогенным действием (переменное магнитное поле, фитоазроионизация, гальванизация и электрофорез лекарственных веществ, электросон, массаж); вире

использовать в лечебно* комплексе терренкур, лечебную физкультуру, климатолечебные процедуры. Бальнеофизиотералию основного и сопутствующих заболеваний назначать по щадящим методикам.

3. С учетом . современных гериатрических подходов и особенностей применения физических факторов ( на курорте и во внекурортной обстановке ) рекомендуется:

3.1. При назначении бальнеотерапии больным с множественной хронической патологией (сердечно-сосудистой, пищеварительной, гепа-то-билиарной, моче-выделительной систем) предпочтение отдавать вод--ным и суховоздушнны радоновым ванным;

3.2. !ире использовать митигированные методики применения пелоидотерапии ( электрогрязелечение - гальвано-,диадинамо-,амплинульсг рязелечение: разводные грязевые ванны); из методов аппаратной физиотерапии предпочтительно назначение магнитотерапии, лекарственного электрофореза, импульсных токов (элсктросон, СМТН микроволновой терапии (ДИВ, СКВ); увеличить '4 охват больных такими гериатрическими средствами лечения и профилактики, как масса* и лечебная физкультура;

3.3. При определении объемов и интенсивности лечебных мероприятий учитывать, прежде всего:завержение диагностических исследований, возраст больных, течение климатоадаптационного периода, наличие хронических сопутствующих заболеваний, особенности реакции на предыдущие аналогичные процедуры, возможность повторения лечения по месту жительства;

4. Для улучшения преемственности на «тапах медицинской реабилитации:

4.1. При выписке из санатория целесообразно давать письменные (в виде специальных памяток для больного и передачи врачу) рекомендации по дальнейшему лечению:

4.2. Контролировать необходимость использования новых бланков санаторно-курортных карт, с отрывными талонами; добиваться возврата отрывных талонов в амбулаторно-поликлинические учреждения для организации проведения больным послекурортного лечения в соответствии с рекомендациями врачей курортов;

4.3. С целью улучшения качества отбора на курортное лечение, усилить внимание участковых врачей и других специалистов к направле-

Нив лиц старших возрастных групп на курортное лечение: улучшить информированность врачебного персонала по курортографии. показаниях и противопоказаниях, сезонности направления, методах и средствах проведения больным профилактических мероприятий по предупрешденив кди-матоадаптационных и реадаптациошшх реакций по месту жительства больных; шире использовать возможности местных (пригородных) санаториев;

5. Для успешного решения актуальной задачи медицинской реабилитации гериатрических больных с использованием физических факторов, необходим единый принцип построения программ реабилитации, включав- ' ций: ранее начало, комплексное использование все видов реабилитации (физиотерапевтический, психологический, медикаментозный), индивидуализацию программ, этапность и преемственность между этапами, строгая координация деятельности специалистов, осуществляющих программу реабилитации.

- 22 - •

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИШйНШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1.Эффективность санаторно-курортного лечения больных пожилог Возраста на Пятигорском курорте // Тезисы доклада на 5 Всесоюзно съезде геронтологов и гериатров,1988 г.,с.155,Киев (В соавт. с Анге ловым А.П. );

2. Эффективность санаторно-курортного лечения жителей Сибири и Д< льнего Востока на курортах Кавказских Минеральных Вод // В сборник! "Актуальные вопросы курвртологии Сибири и Дальнего Востока".- Белок! риха.1988.-С.155-157 (В соавт. с Ангеловым А,П.и Абаниной Е.А. ); . 3. Особенности адаптации и реадаптации больных пожилого возраст« при санаторно-курортном лечении // В сборнике "Новые подходы е использовании физических и природных факторов",- Махачкала,

1988.-Г.. 56-57 (В соавт. с Ангеловым А.П.);

4. Особенности адаптации и реадаптации больных пожилого возрасте при санаторно-курортном лечении в Пятигорске // В сборнике "Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптации. -Ставрополь. .1989.-С.25-27.(В соавт. с Романко О.В.,Макарян Т.Д.);

5. Рехабилитация на възрастни бояни със заболеване на опорно-дви-гателния апарат в курорта Пятигорск //В сборнике" Медикобиологична рехабилитация". Варна (Болгария),1989.-С. 65.

6. Особенности адаптации больных старвих возрастных групп в период курортного лечения в санаториях Пятигорска // В сборнике IX Всесоюзного съезда физиотерапевтов и курортологов. - Москва,

1989,-С.22-23 (В соавт. с Кривобоковым Н.Г.);

7. Диагностика и коррегирущая терапия дизадаптационных нарушений у лиц пожилого возраста в условиях курорта // В сборнике "Бальнеофи-зиотерапия". - Пермь.-1989.-С.62-63.(В соавт. с Овнаняном А.Й.);

8. Экономическая эффективность санаторно-курортного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата // В сборнике "Тезисы докладов к научно-практической конференции, посвященной 125-летию курорта Горячий Ключ.-Горячий Клич (Краснодарский край).- 1989.- С.33-34.(В соавт. с Кривобоковым Н.Г,, Ангеловым А.П., Вартановой М.Л.);

9. Эффективность бальнеофизиотерапии больных пожилого возраста с заболеваниями опорно-двигательного аппарата на Пятигорском курорте //В сборнике "Амбулаторная бальнэофизиотерапия",- Пермь.-1990.-С.16-19'.

Y10. Социально-гигиенические аспекты повывения курортной реабилитации у больных пожилого возраста //В сборнике "Современные аспекты медицинской реабилитации, бальнео- и физиотерапии".-Пятигорск.-1990.-С, JiO.tft сравт, с Меньмиковой Т.Б., Абаниной Е.А.);

iL Социально-гигиенические аспекты эффективности курортного лечения больных пожилого возраста с заболеваниями опорно-двигательного аппарата // В сборнике "Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата".- Минск.-1990.-С.90-92,

12. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата Курортология и физиотерапия: Республ. кеявед.сборник.- Киев.1990. -вып.И 23.-С. 93-95.(В соавт. с Кривобо-ковым Н.Г.. йнгеловым А.П.);

13. Оптимизация медицинской реабилитации больных полилого возраста с учетом адаптационных возможностей (информационное письмо),- Пятигорск. 1990. 30 с. ( В соавт. с Кривобоковым Н.Г., Овнаняном fl.fi.):

14. Новые методы медицинской реабилитации природными и преформиро-ванными физическими факторами в гериатрии ( экспресс-обзор). -Пятигорск.1990,- 31 с.С В соавт. с Глуховой Н.И., Овнаняном fl.fi., Лагно С.С.);

15. Организация медицинской реабилитации в различных типах лечеб-нп-профилактических учреждений в возрастном аспекте С методические рекомендации).-Пятигорск. 1991,- 23 с,(В соавт. с Кривобоковым Н.Г., Овнаняном A.A.. йбаниной Е.А., Меньшиковой Т.Б., Гринзайдом D.M.);

16. Внедрение новых организационных форм и методов лечения больных с распространенными заболеваниями на этапах медицинской реабилитации с использованием природных и преформированных физических факторов ( методические рекомендации).-Пятигорск. 1991.- 28 с. (В соавт. с Кривобоковым Н.Г., Овнаняном A.A., Старокожко /I.E., Владимирским Е.В.);

17. Медико-социальная и медико-энономическая эффективность оценка качества и результатов курортного лечения больных старших возрастных групп //Организация санаторно-курортной помощи в системе охраны здоровья населения: Сб. науч. тр.-Пятигорск, 1992,- С.26-31.

18. Некоторые аспекты организации консультативной и лечебной помощи больным пояилого и старческого возраста на санаторно-курортном! этапе медицинской реабилитации // Организация санаторно-курортной помощи в системе охраны здоровья населения: Сб.науч.тр. -Пятигорск, 1992.- С. 31-41,

19. Организация лечебно-диагностического процесса на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации (с учетом возраста, адаптационных возможностей, сопутствующей патологии) у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (информационное письмо). -Пяти-

орск. 1932. -32 с»