Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Организация санаторно-курортной реабилитации работников атомных электростанций

На правах рукописи

ГРЕБЕННИКОВА

Татьяна Гарибальдиевна

ОРГАНИЗАЦИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РАБОТНИКОВ АТОМНЫХ ЭЛЕКТРОСТАНЦИЙ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Санкт-Петербург - 2011

005011730

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

доктор медицинских наук Гребенюк Станислав Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Вологжанин Дмитрий Александрович доктор медицинских наук профессор Пильник Николай Михайлович

Ведущая организация: Институт последипломного профессионального образования Федерального медико-биологического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России

Защита диссертации состоится « 2011 г. в {О часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГВОУ ВПО • «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Автореферат разослан « /О» и 2011 года

Учёный секретарь совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Удовлетворение растущих потребностей российской экономики в электроэнергии обусловливает необходимость увеличения к 2030 году доли атомной генерации в энергобалансе страны с 16% до 25-30%, для чего планируется масштабное строительство новых атомных энергоблоков (Носырев H.A., 2006; Велихов Е.П. с соавт., 2007; Сенде-ров С.М. с соавт., 2009). Сегодня атомный энергопромышленный комплекс является отраслью народного хозяйства, использующей в технологическом процессе вредные и особо опасные факторы различной природы и интенсивности (Ильин Л.А., 2000; Тихонов МН. с соавт., 2004; Тарараева Е.И., 2009; Assessing..., 2006).

Нарастание удельного веса атомной энергии в структуре энергопотребления населения закономерно требует увеличения количества персонала атомных электростанций (АЭС), работающих в условиях интенсивных умственных и физических нагрузок, а также действия неблагоприятных факторов производственной среды (малые дозы ионизирующего излучения, электромагнитное поле сверхвысокой частоты, производственный шум, высокая температура помещений), что определяет необходимость их полноценного медицинского обеспечения (Гуськова А.К., 2008; Булохова Н.Ю. с соавт., 2002; Гуськова А.К., Селидовкин Г.Д., 2008; Тихонов М.Н., 2010; Recommendations..., 2007).

Произошедшее в 90-е годы XX века разрушение стройной системы медико-санитарного обеспечения работников промышленных предприятий (Адеркин B.C., 1993; Жерносеков И.И. с соавт., 2005) индуцировало поиск новых подходов к организации медицинского обеспечения работников АЭС (Уйба В.В., 2007, 2008). Сегодня оно реализовано в системе многоуровневой защиты здоровья и медицинской реабилитации персонала АЭС, которая обеспечивает системный подход к проблеме профилактики и лечения работников атомной отрасли (Никитин B.C. с соавт., 2005). Неотъемлемой частью такой многоуровневой системы является санаторно-курортная реабилитации персонала АЭС (Гюнтер H.A., 2008; Черкасов В.Г., 2008).

В последнее десятилетие выполнены исследования по оценке деятельности стационарных, амбулагорно-поликлинических и санаторно-курортных учреждений медицинских служб промышленного здравоохранения (Вялков А.И. с соавт., 2001; Кислицына В.И., 2003; Харебава И.М., 2004; Леонова Е.С., 2005; Атьков О.Ю., 2008; Гуринович Е.Г., 2009), однако научно обоснованные подходы к организации санаторно-курортной реабилитации работников радиационно-опасных объектов отсутствуют. Анализ основных показателей системы санаторно-курортной реабилитации персонала АЭС имеет важное значение для изучения системных аспектов медицинского обеспечения работников промышленных предпри-

ятий. Разработка оптимальных форм организации промышленного здравоохранения относится к числу фундаментальных положений, предусмотренных Глобальным планом действий по здоровью работающих на 20082017 годы (Измеров Н.Ф., 2008).

Научная оценка роли и стратегии санаторно-курортной реабилитации работающего в неблагоприятных производственных условиях персонала АЭС входит в структуру Федеральной целевой программы «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 гг.» и научной программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы». Развитие методов повышения профессионального здоровья работников атомной отрасли лежит в русле Федеральной программы «Энергетическая стратегия России на период до 2030 года» (2010), Федеральной целевой программы «Обеспечение ядерной и радиационной безопасности на 2008 год и на период до 2015 года» (2008).

Цель исследования: научное обоснование системы санаторно-курортной реабилитации работников атомных электростанций.

Задачи исследования

1. Исследовать объем и структуру санаторно-курортной реабилитации больных работников атомных электростанций различного клинического профиля.

2. Проанализировать содержание научно обоснованных программ санаторно-курортной реабилитации работников атомных электростанций на базе комплексного применения природных и искусственных лечебных физических факторов.

3. Оценить эффективность санаторно-курортной реабилитации больных работников атомных электростанций различного клинического профиля.

4. Определить отдаленные результаты санаторно-курортной реабилитации работников атомных электростанций.

5. Разработать систему управления качеством санаторно-курортной реабилитации персонала атомных электростанций и оценить ее результативность.

Научная новизна. Установлено, что в структуре входящего потока направляемых на реабилитацию больных работников атомных электростанций преобладают пациенты артрологического, неврологического и кардиологического профилей. Оценены объём, содержание, эффективность санаторно-курортной реабилитации персонала атомной отрасли с различными нозологическими формами. На основе синдромно-патогенетического подхода разработаны программы санаторно-курортной реабилитации больных работников АЭС по основным нозологическим группам.

Показано, что эффективность санаторно-курортной реабилитации больных работников атомных электростанций неврологического профиля составляет 96%, кардиологического - 95% и артрологического - 92%.

Разработана модель, научно обоснована стратегия выбора лечебных физических факторов и оценены отдаленные результаты санаторно-курортной реабилитации работников атомной промышленности. Научно апробирована система стандартизированного контроля качества санаторно-курортной реабилитации работников АЭС, включающая критерии оценки ее структурного, процессуального и результативного компонентов.

Практическая значимость. Разработанная система санаторно-курортной реабилитации персонала атомных электростанций может быть использована при организации реабилитации работников промышленных предприятий, трудовая деятельность которых связана с воздействием физических факторов и протекает в условиях психо-эмоционального напряжения.

Разработаны и внедрены программы санаторно-курортной реабилитации работников атомных электростанций с ведущими заболеваниями, применение которых позволяет увеличить эффективность санаторно-курортного лечения и улучшить прогноз трудовой деятельности работников атомной отрасли.

Предложенная модель управления качеством санаторно-курортной реабилитации персонала АЭС является основой для дальнейшего совершенствования качества медицинской помощи на этапе реабилитационно-оздоровительных мероприятий, сопровождающих трудовую деятельность персонала радиационно опасных объектов, восстановления их здоровья и профессионального статуса, а также уменьшения риска развития профессиональных заболеваний.

Личное участие автора в получении результатов. Диссертант разработал формализованную карту обследования пациентов, программы санаторно-курортной реабилитации и оценки различных компонентов ее качества, организовал клиническое обследование пациентов, выполнение процедур, осуществил оценку основных показателей санаторно-курортной реабилитации, формирование базы данных, анализ медицинской документации, статистическую обработку и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре санаторно-курортной реабилитации работников АЭС наибольший удельный вес занимают пациенты с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника (57%), заболеваниями суставов (42%) и заболеваниями сердечно-сосудистой системы (16%).

2. Синдромно-патогенетически обусловленные программы санаторно-курортной реабилитации эффективны у 96% пациентов неврологического профиля, 92% пациентов артрологического профиля и более чем у 86% пациентов кардиологического профиля.

3. Система стандартизированного контроля качества санаторно-курортной реабилитации больных работников атомных электростанций включает эффективную оценку структурного, процессуального и результативного компонентов качества.

Реализация и внедрение результатов исследования. Полученные данные использованы в научной, учебной и лечебной работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), общественного здоровья и экономики военного здравоохранения BMA им. С.М. Кирова, кафедры физических методов лечения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, внедрены в лечебный процесс пансионата «Урал» (г.Анапа), санатория «Голубая Горка» Мострансгаза (г.Сочи).

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы исследования доложены и обсуждены на V Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 2010), X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), 4-й научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах детского и семейного отдыха Российской Федерации» (г.Анапа, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Настоящее и будущие психотерапии и психологического консультирования на Юге Российской Федерации» (г.Анапа, 2010).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, четыре главы результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и два приложения. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 19 таблицами. Список литературы включает 241 работу, из которых 221 принадлежат отечественным, а 20 - иностранным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач выполнено исследование организации целевой выездной санаторно-курортной реабилитации персонала АЭС. В процессе исследования на первом этапе анализировали содержание, объём, структуру, эффективность законченных случаев реабилитации. Критериями эффективности санаторно-курортной реабилитации служили ре-

зультаты использования комплекса методов клинического, лабораторного и инструментального обследования состояния пациентов. Применяемые физические методы оформляли в виде индивидуальной программы реабилитации, разработанной на основе ведущего синдрома заболевания и базовых климато-двигательных режимов. В результате исследования, в соответствии с основными принципами физиотерапии, были определены рациональные схемы реабилитации больных работников АЭС различного клинического профиля, оценена их эффективность и отдаленные результаты.

На втором этапе исследования для решения вопроса оптимизации реабилитационного процесса была разработана система управления качеством целевой санаторно-курортной реабилитации работников АЭС.

Базой исследования явился пансионат «Урал»» (г.Анапа), осуществляющий медицинскую деятельность на основании лицензии Росздравнад-зора на медицинскую деятельность № ФС-23-01-002100 от 20 декабря 2007 года. Коечная емкость пансионата составляла 500 коек

В период с 2007 по 2009 гг. в пансионате проведена реабилитация 1491 работника АЭС (Белоярская, Билибинская, Калининская, Кольская, Курская, Ленинградская, Нововоронежская, Ростовская и Смоленская АЭС). Обследованные пациенты работали в производственной среде, характерной для операторского персонала АЭС - в условиях действия неблагоприятных факторов (малые дозы ионизирующего излучения, шум, вибрация, поля сверхвысоких частот (СВЧ), психоэмоциональное напряжение, сменный график труда, перенапряжение анализаторов, монотонность труда).

Основные показатели медицинской реабилитации анализировали по данным, представленным в годовых отчетах ОАО «Пансионат «Урал»». С учетом структуры заболеваемости у пациентов, прибывающих на реабилитацию, был осуществлён анализ 431 законченных случаев целевой реабилитации персонала АЭС за указанный период по наиболее распространённым нозологическим формам.

В соответствии с дизайном исследования пациенты были разделены на две группы у которых было выполнено проспективное (группа наблюдения) и ретроспективное (группа сравнения) исследование. Группу наблюдения составили 204 человека, проходившие санаторно-курортную реабилитацию в 2008-2009 гг. В ней преобладали пациенты с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника 103 (51%), заболеваниями суставов - 35 (17%) и органов кровообращения - 66 (28%) пациентов. Программы их санаторно-курортной реабилитации были разработаны на основании ведущего синдрома заболевания и включали комбинацию природных и искусственных лечебных физических факторов.

В группу сравнения вошли 227 работников АЭС, проходивших санаторно-курортную реабилитацию в 2007-2008 гг. В выборке преобладали пациенты с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника (148

пацинтов, 65%), органов кровообращения (56 пациентов, 24%) и заболеваниями суставов (23 пациента, 10%), у которых санаторно-курортную реабилитацию проводили с целью активации неспецифической резистентности организма с использованием преимущественно природных лечебных физических факторов.

Пациенты обеих групп был сопоставимы по возрасту и нозологическим формам заболеваний, что позволило провести корректный сравнительный анализ основных показателей санаторно-курортной реабилитации.

Состояние пациентов в процессе санаторно-курортной реабилитации оценивали на основании анализа клинических, лабораторных и инструментальных исследований функционального состояния в динамике во время пребывания в пансионате. Оценку функционального состояния пациентов проводили в соответствии с международными стандартами обследования больных.

Для оптимизации индивидуальных программ реабилитации больных работников АЭС различного клинического профиля оценивали комплексное влияние лечебных физических факторов на течение заболевания. На основании полученных данных были разработаны и апробированы программы медицинской реабилитации. Их основу составил климато-двигательный режим (в зависимости от стадии заболевания) и климатоле-чебный сезон (в зависимости от времени года). Наряду с ними, программа включала искусственные лечебные физические факторы, назначение которых проводили с учетом ведущего синдрома, а у пациентов группы сравнения - для повышения неспецифической резистентности организма.

Объём программ медицинской реабилитации работников АЭС определяли посредством оценки показателей охвата пациентов с различными нозологическими формами физическими методами лечения. Определяли показатели среднего количества процедур на одного больного как соотношение числа выполненных процедур к количеству реабилитированных больных.

Анализировали структуру индивидуальных реабилитационных программ работников АЭС с разными нозологическими формами. Структуру определяли как отношение величины охвата пациентов конкретным физическим методом лечения к числу выполненных одному пациенту физиотерапевтических процедур. Эффективность определяли популяционным методом как долю пациентов в выборке, которые удовлетворяли разработанным критериям эффективности - «значительное улучшение» и «улучшение».

Для оптимизации реабилитационных технологий использовали Марковскую модель дерева решений. По результатам построения дерева решений определяли клиническую эффективность технологии как сумму кумулятивных коэффициентов эффективности при разных вариантах исходов выбранной программы реабилитации и наиболее приемлемое решение для

выбора конкретной технологии (Джарратано Дж., Райли Г., 2007, Шаповалов В.В. с соавт., 2009). ;

Отдалённые результаты санаторно-курортной реабилитации изучены у 232 пациентов (128 пациентов' группы наблюдения и 104 пациентов группы сравнения) при повторном поступлении в пансионат. Изучали анамнез пациента и учётную документацию (выписка из амбулаторной карты пациента, санаторно-курортная карта) для определения продолжительности ремиссии основного заболевания.

Разработка модели оценки качества санаторно-курортной реабилитации работников АЭС включала оценку основных показателей структурного, процессуального и результативного компонентов качества санаторно-курортной реабилитации работников АЭС, систем стандартизированного контроля, обеспечения качества и его непрерывного повышения.

Итоговую оценку качества санаторно-курортной реабилитации работников АЭС осуществляли при помощи коэффциентов: медицинской результативности Кр (отношение числа случаев с достигнутыми медицинскими результатами (Рд) к числу оцениваемых случаев реабилитации), социальной удовлетворённости Кс (отношение числа случаев удовлетворённости потребителя (пациента, персонала) к общему числу оцениваемых случаев) и коэффициента качества (отношение числа случаев полного соблюдения адекватных технологий к общему числу оцениваемых случаев санаторно-курортной реабилитации).

Статистический анализ полученных результатов выполняли методами вариационной статистики при помощи программного пакета Statistika 7.0 for Windows. Достоверность различий в связанных вариантах определяли при помощи критерия Стьюдента (р<0,05), а связь между выборками - по критерию х2 Пирсона.

Результаты исследования

Анализ организации санаторно-курортной реабилитации .работников АЭС выполняли путем определения следующих основных показателей.

Структура. За период с 2007 по 2009 г.г. в пансионате была проведена реабилитация 1491 работника АЭС, из них 57% составили пациенты с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника, 42% - пациенты с патологией суставов, 16% - с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, 8% - желудочно-кишечного тракта, 7% - с бронхолёгочными заболеваниями, 3% - с заболеваниями мочеполовой системы, 2% - эндокринной системы, 3% - с заболеваниями периферической нервной системы, 2% - дезадаптозами (программа «антистресс»). Наибольший удельный вес в структуре пациентов, направленных на санаторно-курортную реабилитацию, занимали работники АЭС с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника, патологией суставов и сердечно-сосудистой сис-

темы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нейро-циркуляторная дистония).

Объем. Разработка и внедрение программ санаторно-курортной реабилитации, обладающих высокой степенью направленности на ведущие звенья патогенеза, сочетающих индивидуальный и курсовой характер выполнения лечебных процедур и включающий, наряду с природными, искусственные лечебные физические факторы, позволили значимо увеличить общий охват работников АЭС физическими методами лечения до 88% (в группе сравнения - 72%, р<0,05).

После внедрения целевых программ санаторно-курортной реабилитации объем использования лечебных физических факторов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями составил 76% (в группе сравнения -67%, р<0,05), с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника - 92% (в группе сравнения - 76%, р<0,05), с артропатиями - 87% (в группе сравнения - 70%, р<0,05). Использование разработанных программ санаторно-курортной реабилитации привело к увеличению количества процедур на одного больного до 31±3,8 процедуры (в группе сравнения -20±3,2, р<0,05). Наибольшее количество процедур на одного пациента зарегистрировано у пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника (33,4±3,4), наименьшее - у пациентов с гипертонической болезнью (25,8±2,8).

Содержание. В программах медицинской реабилитации пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника преобладали преимущественно методы климатотерапии (15%), бальнеотерапии (15%), лечебного массажа (13%), магнитотерапии (10%), пелоидотерапии (12%), лазеротерапии (9%), ультразвуковой терапии (10%), электротерапии (лекарственный электрофорез, диадинамотерапия, амплипульстерапия) (3%).

У пациентов с заболеваениями суставов программы реабилитации состояли преимущественно из методов бальнеотерапии (18%), климатотерапии (15%), лечебного массажа (18%), талассотерапии (14%), пелоидотерапии (16%), ультразвуковой терапии (6%), лазеротерапии (7%), низкочастотной магнитотерапии (6%).

Пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями подвергали воздействию преимущественно методами климатотерапии (17%), бальнеотерапии (17%), лечебного массажа (17%), низкочастотной магнитотерапии (12%), таласотерапии(13%); методы лазеротерапии, сухих углекислых ванн, местной дарсонвализации имели равную частоту использования (9%, 8% и 7% соответственно).

Методы талассотерапии применяли у пациентов кардиологического (28%), артрологического (33%) и неврологического (39%) профилей. В летний период использовали морские купания, в осеннее-зимний период -плавание в бассейнах с морской водой.

Бальнеотерапию чаще использовали в программах реабилитации пациентов кардиологического (43%) профиля в виде сухих углекислых и йо-добромных ванн. У пациентов с заболеваниями суставов и неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника их удельный вес составил 31% и 26% соотвественно.

Пелоидотерапию равновероятно использовали в программах реабилитации пациентов с заболеваниями суставов и у пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника.

Низкочастотную магнитотерапгао наиболее часто применяли у пациентов кардиологического (43%) и неврологического (36%) профилей, реже - у пациентов артрологического профиля (21%), в связи с тем, что переменное магнитное поле низкой частоты обладает катаболическим и дегидратирующим эффектами.

Анализ применения искусственных физических факторов по клиническому профилю в реабилитации работников АЭС выявил высокую частоту применения лазерного излучения у пациентов артрологического (37%) и неврологического (32%) профилей для активации процессов репаративной регенерации тканей и усиления их метаболизма.

Лечебный массаж применяли равновероятно у пациентов всех исследованных профилей, тогда как ультразвуковую терапию и лекарственный ульт-рафонофорез чаще использовали у пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника (63%), чем у пациентов с артропатиями (37%).

Состав и эффективность. Физические методы, используемые в индивидуальной программе реабилитации пациентов артрологического профиля, были направлены на купирование ведущих синдромов артропатий. В программах реабилитации использовали репаративно-регенеративные методы (аэротерапия, гелиотерапия, высокочастотная магнитотерапия); фиб-ромодулирующие (пелоидотерапия, ультрафонофорез); трофостимули-рующие (инфракрасная лазеротерапия, лечебный массаж) и локомоторно-корригирующие (талассотерапии, ЛФК) методы.

Эффективность санаторно-курортной реабилитации работников АЭС с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в группе наблюдения составила 92% и была значимо (р<0,05) выше, чем в группе сравнения (83%).

В программах санаторно-курортной реабилитации больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника применяли анальге-тические (амплипульстерапия, электрофорез новокаина), трофостимули-рующие (талассотерапия, инфракрасная лазеротерапия, лечебный массаж, лечебная физкультура) и дефиброзирующие (п&лоидотерапия, ультрафонофорез) методы.

Комплексное использование физических методов реабилитации пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника было

более эффективно в группе наблюдения (96%), чем в группе сравнения -82% (р<0,05).

У больных с нейро-циркуляторной дистонией для коррекции вегетативных расстройств применяли преимущественно седативные (йодобромные ванны), тонизирующие (массаж, подводный душ массаж, циркулярный душ), вегето-корригирующие, сосудорасширяющие и спазмолитические (низкочастотная магнитотерапия, местная дарсонвализация, гелиотерапия, талассотерапия) методы.

Эффективность программ реабилитации пациентов с нейро-циркуляторной дистоние в группе наблюдения составила 92% , а в группе сравнения - 85% (р<0,05).

В программы санаторно-курортной реабилитации пациентов с ИБС были включены вегетокорригирующие (гелиотерапия, талассотерапия, низкочастотная магнитотерапия), антигипоксические (лазеротерапия), гипокоа-гулирующие (йодобромные ванны), кардиотоничекие (сухие углекислые ванны) и спазмолитические (местная дарсонвализация) методы.

Эффективность разработанных программ реабилитации в группе наблюдения составила 87%, а в группе сравнения - 78% (р<0,05).

Физические методы, используемые в индивидуальной программе реабилитации пациентов с гипертонической болезнью, были направлены на купирование основных синдромов. Для этого были использованы седативные (климатотерапия, йодобромные ванны), гипотензивные (сухие углекислые ванны) и вегетокорригирующие (инфракрасная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, талассотерапия, гелиотерапия) методы.

Клиническая эффективность индивидуальных программ реабилитации пациентов с гипертонической болезнью группы наблюдения составила 86%, группы сравнения - 72% (р<0,05).

Разработанные на основе комбинированного применения искусственных и природных лечебных физических факторов индивидуальные программы реабилитации обеспечили также значимый прирост эффективности у пациентов в группах наблюдения всех нозологических форм, чем в группах сравнения.

Стратегия выбора. Проведённый для обоснования выбора технологии санаторно-курортной реабилитации анализ Марковских моделей по ветвям дерева решений позволил определить предпочтительную стратегию выбора технологии санаторно-курортной реабилитации, которая соответствовала бы максимальной клинической эффективности.

Анализ данной модели показал, что наиболее результативные программы реабилитации включают сочетание природных и искусственных лечебных физических факторов клиническая эффективность которых у больных артропатия-ми составил 1,81 балла и достоверно (р<0,05) превышал клиническую эффективность лечения в группе сравнения (1,61 балла).

Клиническая эффективность реабилитации пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника по выбранным технологиям в группе наблюдения составила 2,45 балла и достоверно (р<0,05) отличалась от группы сравнения (2,11 балла).

Сочетание природных и искусственных лечебных физических факторов в программах реабилитации больных ИБС приводило к более эффективным результатам - клиническая эффективность составила 1,98 балла и достоверно (р<0,05) превышала эффективность группе сравнения (1,8 балла).

Реабилитация больных нейро-циркуляторной дистонией по разработанным программам была более эффективна (2,63 балла) и достоверно (р<0,05) превышала клиническую эффективность лечения у пациентов группы сравнения (2,44 балла).

Анализ модели показал, что реабилитация пациентов с гипертонической болезнью, клиническая эффективность которых составила 2,43 балла, была значимо (р<0,05) выше, чем в группе сравнения (2,2 балла).

Отдаленные результаты. Анализ случаев обращаемости за амбулаторной помощью в медико-санитарные части работников АЭС по поводу обострения основного заболевания по данным первичной документации выявил, что в группах наблюдения количество случаев обращаемости в течение года после реабилитации было достоверно меньше, чем в группах сравнения.

Через год после санаторно-курортной реабилитации было зарегистрировано увеличение продолжительности ремиссии основного заболевания, по поводу которого была произведена санаторно-курортная реабилитация. У 89% пациентов групп наблюдения ремиссия сохранялась в течение года, а в группах сравнения у 86% пациентов продолжительность ремиссии составила 8,5±0,5 мес (р<0,05).

Корреляционный анализ обнаружил прямую сильную корреляционная связь между клинической эффективностью и отдаленными результатами реабилитации больных групп наблюдения по всем изученным нозологическим формам (г = 0,89).

Таким образом, применение стратегии выбора реабилитационных технологий, разработанных на основе комплексного применения природных и искусственных лечебных физических факторов, привело к увеличению клинической эффективности реабилитации, что подтвердили положительные отдалённые результаты

Управление качеством реабилитации. Важнейшими компонентами процесса управления качества санаторно-курортной реабилитации является разработка модели оценки качества санаторно-курортной реабилитации работников АЭС при помощи критериев качества, а также оценка структурного (ресурсы и кадры), процессуального и результативного критериев качества.

В процессе работы на основании литературных данных и опыта формирования системы качества были разработаны индикаторы и критерии оценки структурного компонента качества санаторно-курортной реабилитации работников АЭС.

Индикаторы оценки структурного компонента качества санаторно-курортной реабилитации включали оценку структуры пансионата, условий для использования природных лечебных факторов, оснащения медицинским оборудованием физиотерапевтического отделения, служб, обеспечивающих комфортность процесса реабилитации (пищеблок, прачечная, сге-рилизационное отделение), организации работы диагностических отделений с современным оснащением, организации работы аптеки, лечебного питания и обеспечения медицинскими кадрами.

В процессе оптимизации реабилитационных мероприятий вьмвлена тенденция повышения показателей структурного компонента качества санаторно-курортной реабилитации работников АЭС с 600 баллов в 2007 году до 750 баллов в 2009 году.

В рамках экспертной оценки процессуального компонента качества реабилитации работников АЭС оценивали уровень контрольно-диагностических, реабилитационных мероприятий, а также качество оформления и ведения медицинской документации. Итоговая оценка качества процессуального компонента работников АЭС выявила улучшение качества процесса с 88,91 баллов в 2007 году до 92,55 баллов в 2009 году.

Оценку результативного компонента проводили по разработанным критериям эффективности санаторно-курортной реабилитации работников АЭС Итоговая оценка качества результативного компонента санаторно-курортной реабилитации работников АЭС отражала улучшение качества результата санаторно-курортной реабилитации с 98,28% в 2007 году до 99,46% в 2009 году.

Разработанные в ходе моделирования процесса качественного проведения санаторно-курортной реабилитации работников АЭС критерии оценки каждой предметной области позволили даль полноценную характеристику всего процесса реабилитации и обеспечить подготовку научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию ее качества.

Для непрерывного мониторирования и своевременной корректировки процесса реабилитации была разработана система контроля качества реабилитации на четырех уровнях: пациента, лечащего врача, заведующего отделением и администрации пансионата (заместитель генерального директора по лечебной работе и врачебная комиссия).

Применение разработанной в ходе выполнения данного исследования системы контроля качества привело к повышению удовлетворенности пациентов качеством проведенной санаторно-курортной реабилитации с 88% в 2007 году до 96% в 2009 году (после внедрения разработанной системы в полном объеме), а также улучшению конечных результатов, о чем свиде-

тельствует увеличение эффективности проведенной санаторно-курортной реабилитации.

В основу системы обеспечения качества медицинской реабилитации был положен процессуальный подход, который рассматривал систему повышения качества как совокупность взаимосвязанных процессов. Результатом проведенной работы явилось внедрение системы обеспечения качества процесса реабилитации, состоящей из взаимосвязанных процессов мониторирования при помощи индикаторов качества, сравнения с запланированными эталонами, реализации мероприятий по улучшению качества, совершенствованию материально-технической базы и повышению квалификации персонала.

В результате внедрения системы контроля качества медицинской реабилитации повысился уровень качества выполнения контрольно-диагностических мероприятий (с 82,5 баллов в 2007 году до 88 баллов в 2009 году), реабилитационных мероприятий (с 92 баллов в 2007 году до 94,5 балла в 2009 году), ведения медицинской документации (с 80,5 баллов в 2007 году до 88 баллов в 2009 году), что привело к улучшению оценки процессуального компонента качества работников АЭС с 88,91 баллов в 2007 году до 92,55 баллов в 2009 году. Применение критериев оценки результативного компонента качества санаторно-курортной реабилитации позволило объективно оценить и улучшить результат реабилитационных мероприятий (с 98,28% в 2007 году до 99,46% в 2009 году).

Таким образом, одним из ведущих направлений оптимизации санаторно-курортной реабилитации в «системе многоуровневой защиты здоровья и медицинской реабилитации персонала» работников АЭС, является совершенствование процесса управления качеством медицинской реабилитации. Важнейшими компонентами процесса управления качеством являются: выполнение стандартов санаторно-курортной помощи, высокий уровень квалификации медицинского персонала пансионата, своевременное и полное обследование больного; преемственность между санаторным, до- и постсанаторными этапами реабилитации, постоянный анализ технологии оказания медицинской помощи, соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, обеспеченность медикаментами и оборудованием, соблюдение требований медицинской этики и деонтологии, мотивация медицинских работников и больных на хороший конечный результат реабилитации.

В рамках исследования была разработана и внедрена система мероприятий по непрерывному повышению качества санаторно-курортной реабилитации работников АЭС. В процессе реализации разработанной системы мероприятий наблюдали положительную динамику коэффициента результативности (с 0,96 в 2007 году до 0,98 в 2009 году), социальной удовлетворенности пациентов (с 0,95 в 2007 году до 0,98 в 2009 году) и качества санаторно-курортной реабилитации работников АЭС (с 0,82 в 2007 году

до 0,96 в 2009 году), что в результате позволило управлять качеством процесса санаторно-курортной реабилитации работников АЭС.

Итак, санаторно-курортная реабилитация является звеном «системы многоуровневой защиты здоровья и медицинской реабилитации персонала», которая обеспечивает системный подход к проблеме профилактики, лечения, социальной и медицинской реабилитации работников АЭС. Возросшая за последнее время потребность в медицинской реабилитации пациентов, работающих во вредных и опасных условиях производства, требует оптимизации организации реабилитационно-оздоровительных мероприятий.

Основным направлением оптимизации санаторно-курортной реабилитации работников атомных электростанций является совершенствование ее организации. Компонентами организационной модели являются: выполнение стандартов санаторно-курортной помощи, высокий уровень квалификации медицинского персонала, своевременное и полное обследование пациентов; преемственность различных этапов медицинского обеспечения работников атомных электростанций.

Полученные в результате настоящего исследования результаты могут быть использованы при организации санаторно-курортного этапа медицинского реабилитации работников различных служб промышленного здравоохранения, разработке структуры реабилитационно-восстановительных центров для пациентов с профессиональными заболеваниями.

ВЫВОДЫ

1. Наибольший удельный вес в структуре санаторно-курортной реабилитации работников АЭС занимают пациенты с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника (57%), заболеваниями суставов (42%) и заболеваниями сердечно-сосудистой системы (16%). Объем применяемых лечебных физических факторов у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями составляет 76%, с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника - 92% и с заболеваниями суставов -76%.

2. В структуре программ санаторно-курортной реабилитации работников атомных электростанций ведущую роль играют методы климатотерапии, бальнеотерапии, лечебное применение механических факторов, пелоидотерапии и низкочастотной магнитотерапии.

3. Программы санаторно-курортной реабилитации работников атомной отрасли должны включать природные физические факторы преимущественно общего (неспецифического) и искусственные физические факторы преимущественно локального (специфического) воздействия, соотношение которых зависит от стадии заболевания и юшматолечебного сезона.

4. Эффективность реабилитационных технологий, разработанных с учётом единства синдромально-патогенетического и клинико-функционального подходов, у пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника составляет 96%, с артропатиями - 92%, с ишемической болезнью сердца - 87%, с гипертонической болезнью - 86%, с нейро-циркуляторной дистонией - 92%.

5. Санаторно-курортная реабилитация работников АЭС стабилизирует клиническую картину, увеличивает продолжительность ремиссии заболеваний до одного года и имеет благоприятный прогноз.

6. Система оценки качества санаторно-курортной реабилитации работников АЭС включает определение основных критериев структурного, процессуального и результативного компонентов качества, разработку систем стандартизированного контроля, обеспечения и непрерывного повышения качества.

7. Научно обоснованная система мероприятий по контролю качества санаторно-курортной реабилитации работников АЭС значимо повышает коэффициент результативности (с 0,96 до 0,98), социальной удовлетворенности пациентов (с 0,95 до 0,98) и качества санаторно-курортной реабилитации работников АЭС (с 0,82 до 0,96).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основной задачей санаторно-курортной реабилитации работников АЭС является осуществление в максимально короткие сроки необходимого комплекса восстановительных мероприятий, которые обеспечивают проведение успешной реабилитации и восстановление оптимального уровня их трудоспособности с активным использованием преимущественно природных лечебных физических факторов. Для выполнения этой задачи необходимо проведение патогенетически обусловленных, достаточных по объему, структуре и качеству восстановительных мероприятий по стандартизированным программам, а также адекватное материально-техническое оснащение современной физиотерапевтической аппаратурой.

2. Структура и состав санаторно-курортной реабилитации работников АЭС определяются клиническим профилем и складывается из различного удельного веса лечебных физических факторов, обладающих синдромно-патогенетической направленностью.

3. При планировании объема и содержания программ санаторно-курортной реабилитации работников АЭС необходимо учитывать структуру их заболеваемости.

4. Для эффективного проведения санаторно-курортной реабилитации необходимо внедрение управления качеством процесса реабилитации. Реализация разработанной системы мероприятий приводит к увеличению

результативности, социальной удовлетворенности и качества реабилитации работников АЭС, что позволяет управлять качеством этого процесса.

5. Для полноценного осуществления санаторно-курортной реабилитации необходимо обеспечить преемственность и последовательность санаторно-курортной реабилитации как одного из эффективных заключительных этапов «системы многоуровневой защиты здоровья и медицинской реабилитации персонала».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пономаренко Г.Н., Организация реабилитационно-оздоровительных мероприятий работников ОАО «Концерн «Росэнергоатом» (обзор) / Г.Н.Пономаренко, Т.Г.Гребенникова // Радиационная гигиена. - 2011. - Т.4, №1. - С.45-49.

2. Пономаренко Г.Н., Санаторно-курортная реабилитация как этап медицинского сопровождения работников предприятий атомной промышленности / Г.Н.Пономаренко, С.А. Гребенюк, Т.Г. Гребенникова // Вестник восстаповительпой медицины. - 2011. - №2. - С.2-5.

3. Гребенникова Т.Г. Современные подходы к санаторно-курортному этапу реабилитации работников ОАО «Концерна Росэнергоатом» / Т.Г.Гребенникова // Физиотерапевт. - 2011. - №2. - С.15-19.

4. Гребенникова Т.Г., Реабилитация пациентов, страдающих вегето-сосудистой дистонией, в условиях курорта / Т.Г.Гребенникова // Санаторно-курортное лечение в Анапе. - 2005. - №7. - С. 63.

5. Гребенникова Т.Г., Реабилитация пациентов, страдающих остеохондрозом шейного отдела позвоночника, в условиях курорта / Т.Г.Гребенникова // Современное состояние и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах детского и семейного отдыха Российской Федерации / Мат. 4 научн-практ. конф. - Анапа, 2006. -С. 87.

6. Гребенникова Т.Г. Опыт применения психокоррекции в восстановительном лечении / Т.Г.Гребенникова // Санаторно-курортное лечение в Анапе. - 2008. - №10. - С. 90.

7. Гребенникова Т.Г., Опыт применения препаратов «Тонус плюс» в восстановительном лечении в пансионате / Т.Г.Гребенникова // Санаторно-курортное лечение в Анапе. - 2008. - №10. - С. 99.

8. Гребенникова Т.Г. Опыт лечения профессиональных заболеваний кожи / Т.Г.Гребенникова // Санаторно-курортное лечение в Анапе. - 2009. -№11.-С. 59.

9. Гребенникова Т.Г. Проблемы психокоррекционной деятельности на курорте / Т.Г.Гребенникова // Санаторно-курортное лечение в Анапе. —

2009.-№11.-С. 64.

10. Гребенникова Т.Г., Контроль качества, санаторно-курортного лечения как необходимый механизм оптимизации работы курортного комплекса / Т.Г.Гребенникова // Санаторно-курортное лечение в Анапе. -

2010.-№12.-С. 26.

11. Гребенникова Т.Г., Проблемы психокоррекционной деятельности на курорте / Т.Г.Гребенникова, В.Ю. Лопатина // Настоящее и будущие психотерапии и психологического консультирования на Юге Российской Федерации / Мат. межрегион, научн-практ. конф. // Психотерапия. -2010. -Прил.1. - С. 113-114.

12. Гребенникова Т.Г., Управлением качеством медицинской помощи на этапе санаторно-курортной реабилитации работников концерна Росатом / Т.Г.Гребенникова'// Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации / Тез. докл. Всерос. форума. - М., 2010. - С. 9-10

13. Гребенникова Т.Г. Санаторно-курортная реабилитация работников предприятий атомной промышленности / Т.Г.Гребенникова // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении / Мат. X Всерос. научно-практ. конф. - СПб., 2011. -

14. Гребенникова Т.Г. Научное обоснование системы санаторно-курортной реабилитации работников предприятий атомной промышленности / Т.Г.Гребенникова // Современная курортология: проблемы, решения, перспективы. / Мат. V Межд. научн. конгресса. -СПб, 2011. - С.73-75.

С.234.

Подписано в печать 07.1111

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/1 б Заказ N0 ,729

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.