Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути оптимизации обследования и лечения больных, перенесших формирование колостомы в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу опухоли толстой кишки

На правах рукописи

ЩЕРБАКОВ Илья Евгеньевич

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ФОРМИРОВАНИЕ КОЛОСТОМЫ В ПРОВИНЦИАЛЬНЫХ МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003061570

Работа выполнена на кафедре хирургии им Н Д Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович доктор медицинских наук профессор Синенченко Георгий Иванович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_ 2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета ч Д 208 089 02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул , д 41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр , д 1/82

Автореферат разослан "_"_2007 года

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич

Официальные оппоненты

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г Н Горбунов

Актуальность проблемы Улучшение результатов лечения больных раком ободочной и прямой кишок - одна из актуальных проблем современной абдоминальной хирургии и онкологии Численность контингента больных опухолями толстой кишки неуклонно возрастает (НИ Переводчикова, 2001, СИ Пиманов и соавт, 2001, ТА Белоус, 2002, ПС Ветшев и соавт, 2005) Рак толстой кишки широко распространен в индустриально развитых странах (Р Boyle, ME Leon, 2002) Проблемы обследования и лечения больных раком толстой кишки актуальны и для России В структуре онкологической заболеваемости Российской Федерации рак толстой кишки занимает третье место (Г И Воробьев и соавт , 1998, П С Ветшев и соавт , 2005) Среди случаев впервые выявленных злокачественных опухолей толстой кишки контингент больных с запущенными (III-IV) стадиями этого заболевания составляет 60-80% (ВТ Ивашкин, 1999, НИ Переводчикова, 2001)

Особую проблему представляет лечение больных с опухолями толстой и прямой кишок, осложненных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью Взгляды хирургов на тактику оперативного лечения больных ОООТН неоднозначны Одни авторы при устранении ОООТН рекомендуют ограничиваться формированием колостомы, откладывая радикальную операцию на второй этап (Е Г Григорьев и соавт , 2001, Ф М Гайнутдинов и соавт, 2003, В А Ступин и соавт, 2005) Другие исследователи, наряду с устранением ОКН, стремятся к первичной резекции кишки пораженной опухолью (С А Алиев, Э С Алиев, 2005, К М Курбонов, О К Кондаков, 2005, И Т Васильев, С А Ка-чурин, 2005) Третья группа авторов при лечении больных ОООТН стремится к выполнению резекций кишки с опухолью при одномоментном формировании межкишечного анастомоза (П Г Брюсов, Ю П Малахов, 2004, С А Алиев, Э С Алиев, 2005, Д Ю Коновалов и соавт , 2005)

Устранение обтурационной кишечной непроходимости - экстренное хирургическое вмешательство, которое часто приходится осуществлять в общехирургических подразделениях, нередко — в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения, где условия проведения операции и квалификация хирургов не позволяют осуществлять резекций толстой кишки с одномоментным восстановлением кишечной непрерывности (Ю И Верушкин и соавт , 1996, Е Г Григорьев и соавт, 2001) В этих случаях, как правило, формируется колостома (с удалением опухоли или без) с дальнейшим лечением больных в специализированных отделениях и центрах колопроктологии (В В Кулемин и соавт , 1994, Ю И Верушкин и соавт , 1996, Е Г Григорьев и соавт, 2001) Поэтому изучение особенностей обследования и лечения населения, проживающего вне региональных административных центров, перенесших колостомию по поводу ОООТН в МУЗ по месту жительства, представляет особый интерес для практического здравоохранения и медицинской науки

Цель исследования: улучшить результаты обследования и лечения больных, перенесших формирование колостомы в МУЗ малых городов и насе-лененных пунктов сельской местности при злокачественной опухоли толстой кишки, осложненной обтурационной толстокишечной непроходимостью

Задачи исследования

1 Проанализировать результаты оказания медицинской помощи в МУЗ одного из регионов Российской Федерации при острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой природы

2 Оценить последствия формирования колостомы в провинциальных МУЗ при оказании медицинской помощи больным опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимостью

3 Сформировать принципы обследования и лечения больных, перенесших колостомию по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости в МУЗ, расположенных вне региональных административных центров

4 Выявить пути улучшения результатов лечения больных в МУЗ малых городов при формировании им колостомы по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза

5 Разработать алгоритм оказания медицинской помощи больным, перенесшим колостому в больницах малых городов и населенных пунктов сельской местности при острой обтурационной толстокишечной непроходимости

Научная новизна. Результаты обследования и лечения больных, перенесших колостомию по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой природы, впервые проанализированы на основании медикоста-тистических данных, касающихся медицинского обслуживания населения крупного агропромышленного региона Российской Федерации

Изучены условия формирования колостомы в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения при оказании медицинской помощи больным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза

Сформулированы положения диагностической и лечебной тактики в отношении больных, перенесших колостомию по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров

Показано значение методологической и технологической деятельности специализированных подразделений лечебно-профилактических учреждений регионального уровня в предупреждении и устранении у больных колоректаль-ным раком негативных последствий формирования колостомы в муниципальных больницах

Оценены возможности компьютерно-томографической колонографии в улучшении обследования больных колоректальным раком Показано, что проведение компьютерно-томографической колонографии у больных, ранее перенесших формирование колостомы по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости позволяет существенно углубить клинические сведения, интраоперационные данные и показатели других специальных методов диагностики в плане распространенности и операбельности опухолевого процесса

Выполненный комплекс гистологических исследований по оценке состояния тканей в зоне формирования колостомы с учетом ее состоятельности

позволил углубить научные знания по этиопатогенезу порочности колостом

Показаны возможности формирования колостомы посредством мини-доступа с помощью набора инструментов «Мини Ассистент» в МУЗ у больных, составляющих группу риска при острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости

Определены организационные пути улучшения результатов лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевой природы в муниципальных образованиях региона

Разработан алгоритм оптимизации диагностической и лечебной тактики для больных обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевой природы, проходивших лечение в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения с учетом дальнейшего лечения пациентов в специализированных ЛПУ федерального и регионального ранга

Практическая значимость работы. На основании исследования данных об оказании медицинской помощи больным колоректальным раком в отдельно взятом субъекте Российской Федерации проведена оценка хирургической реабилитации больных, перенесших колостомию в условиях провинциальных больниц

Показано, что число негативных последствий формирования колостомы в ЛПУ малых городов и сельских поселений значительно превышает аналогичное в стационарах мегаполисов, по причинам технологического несовершенства проведения оперативных пособий хирургами без должных квалификаций и материально-технической несостоятельности

Определены критерии выбора лечебно-диагностической тактики в отношении больных, перенесших формирование колостомы в МУЗ при толстокишечной ОКН опухолевого генеза

Сформированы основные принципы диспансерного наблюдения за больными после устранения у них обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости с формированием колостомы в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центрах

Определены перечень и последовательность проведения основных лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых жителям малых городов и населенных пунктах сельской местности при их подготовке к устранению колостомы, сформированной в провинциальных ЛПУ во время устранения острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза

Оценены результаты внедрения компьютерно-томографической колоно-графии в практику обследования пациентов, перенесших формирование колостомы при устранении острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости

Проанализирована роль эндовидеохирургических технологий при обследовании больных острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью

Показаны возможности эндовидеохирургических вмешательств в устра-

нении колостомы, сформированной пациентам при устранении острой опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости

Основные положения, выносимые на защиту.

1 При устранении острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости в МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, в 87,4% наблюдений операцией выбора является колостомия Большинству пациентов, перенесших колостомию в больницах малых городов и населенных пунктах сельской местности, в дальнейшем приходится продолжать обследование и лечение в специализированных региональных и федеральных центрах колопроктологии

2 При несомненной позитивности формирования колостомы у больных ОООТН, как операции, спасающей жизнь больному, это хирургическое пособие сопряжено с рядом негативных последствий, существенно влияющих на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде Не менее чем в 33,7% случаев после колостомии у больных возникают поздние послеоперационные осложнения

3 Принципы оказания медицинской помощи больным, перенесшим в МУЗ устранение ОООТН с формированием колостомы должны основываться на преемственности в работе медицинских учреждений разного лицензионного ранга, единых методических подходах к диспансеризации пациентов, общем информационном обеспечении и доступности специализированной помощи для каждого из пациентов Их хирургическая реабилитация должна осуществляться в специализированных учреждениях регионального и федерального ранга, где имеются квалифицированные специалисты, соответствующее оснащение, возможности для динамического наблюдения за больными до и после операции

4 Путями улучшения результатов устранения ОООТН с формированием колостомы в МУЗ могут быть использование эндовидеохирургических методов обследования больных ОКН различной этиологии и применение набора инструментов «Мини Ассистент» для формирования двуствольной декомпресси-онной колостомы у больных группы риска

5 Путями улучшения результатов обследования и лечения больных с ко-лостомой в специализированных ЛПУ являются использование компьютерно-томографической колонографии при обследовании и применение технологий эндовидеохирургического восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана

6 Оказание медицинской помощи больным, перенесшим колостомию по поводу ОООТН в провинциальных МУЗ, целесообразно проводить, опираясь на ряд алгоритмов, разработанных по принципам этапности обследования и лечения этого контингента пациентов и преемственности в работе медицинских учреждений разного лицензионного ранга

Личное участие автора в проведении исследований. Автор лично собрал и проанализировал данные ретроспективных и проспективных исследований, оценив результаты лечения больных ОООТН, перенесших формирование колостомы Соискатель лично осуществлял математическую обработку мате-

риалов с использованием статистических программ Диссертант с 2000 года непосредственно участвовал в обследовании больных с колостомой и в проведении им оперативных вмешательств

Апробация работы. Материалы работы доложены на VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205- летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии», посвященной 75 летию член-корр РАМН С А Симбирцева, Первом съезде амбулаторных хирургов Российской федерации (Санкт-Петербург, 2004), 5-ом Всероссийском научном форуме «Актуальные проблемы хирургических заболеваний» (Москва, 2004), научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопрокто-логии», посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005), Уральской межрегиональной конференции хирургов «Хирургия минидоступа» (Екатеринбург, 2005), 2-ом Съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (СПб, 2006), VIII Всероссийской научно-практической конференции <'Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007)

Внедрение работы. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии им Н Д Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской МАЛО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также внедрены в практическую деятельность клиник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и хирургических отделений ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», СПбГУЗ «Городская Александровская больница», Медицинского Центра ФГУП «Адмиралтейские верфи»

По материалам проведенной работы составлены методические рекомендации для врачей общей практики «Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «острый живот»» (2006), принятые к обязательному использованию в работе специалистов лечебно-профилактических учреждений Ленинградской области

Публикации. По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, из них три публикации - в изданиях, рекомендуемых ВАК

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 282 страницах машинописного текста и содержит 57 таблиц и 32 рисунка Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 288 источников, из которых 237 отечественных и 51 зарубежный

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы VI методы исследования. Материалы, представленные в диссертации собирались на протяжении длительного периода времени в ряде лечебных учреждений Всего в работе представлены сведения о 879 клинических наблюдениях, обобщенных в несколько групп (табл 1)

Таблица 1

Сведения об основных группах клинических наблюдений, данные о которых анализируются в исследовании

Группы клинических наблюдений

Число наблюдений

Больные, перенесшие колостомию по поводу ОООТН в МУЗ Ленинградской области с 2000 по 2005 год

Больные, прошедшие хирургическое лечение в ЛПУ регионального ранга (ЛООД и ЛОКБ) после ранее перенесенной ко-лостомии по поводу ОООТН в МУЗ Ленинградской области с 1994 по 2001 год

Больные, перенесшие обследование по поводу ОКН с применением эндовидеохирургической технологии в СПбГУЗ «Городская Александровская больница» с 1996 по 2001 год

Больные, перенесшие колостомию в МУЗ Ленинградской области по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза с использованием минидо-ступа

Больные, перенесшие устранение колостом в ЛОКБ с 1998 по 2002 год с использованием эндовидеохирургической технологии

Больные с колостомой, при обследовании которых использовались специальные методики исследований и лечения_

ВСЕГО

На основании изучения данных о пациентах первой группы (475 человек) анализировались особенности обследования и лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения больных при формировании им колостомы по поводу острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости

Анализ данных о 95 больных (вторая группа), прошедших хирургическое лечение в ЛПУ регионального ранга (Ленинградской областной клинической больницы и Ленинградском областном онкологическом диспансере) после ранее перенесенной колостомии по поводу ОООТН в МУЗ Ленинградской области с 1994 по 2001 год, позволил изучить как опыт лечения в провинциальных МУЗ больных ОООТН, так и особенности выполнения последующих реконст-руктивно-восстановительных и радикальных операций на толстой кишке в спе-

циализированных учреждениях регионального ранга Ленинградской области -ЛООД и ЛОКБ

С целью изучения возможности применения лапароскопии, как метода при дифференциальной диагностике острой кишечной непроходимости изучены данные о результатах обследования 100 больных ОКН (третья группа) в хирургических подразделениях Александровской больницы Санкт-Петербурга с 1996 по 2001 год с использованием эндовидеохирургических технологий

Четвертую группу (24 пациента) составили больные, оперированные в МУЗ Ленинградской области по поводу ОООТН при формировании колостомы через мини-доступ с использованием набора инструментов «Мини Ассистент»

В пятой группе больных (8 пациентов) оценены результаты применения в учреждениях регионального ранга эндовидеохирургических технологий при устранении колостом пациентам, перенесшим обструктивные резекции толстой кишки Оценены условия проведения оперативных вмешательств и определены показания к устранению колостомы с использованием лапароскопических технологий

В дополнительную группу исследования вошли 129 пациентов, у которых была оценена эффективность использования компьютерно-томографической колонографии в диагностике колоректального рака и 48 больных, которым был выполнен комплекс гистологических исследований по оценке состояния тканей в зоне формирования колостомы с учетом ее состоятельности

В ходе работы использовались следующие методики исследования меди-костатистический анализ результатов оказания медицинской помощи населению, клиническая оценка результатов лечения больных, перенесших колосто-мию по поводу ОООТН, лапароскопия в плане диагностики и верификации причины ОКН, компьютерно-томографическая колонография при обследовании больных колоректальным раком, морфологическое исследование колостомы и параколостомических фрагментов тканей, клиническая оценка результатов устранения колостомы с использованием ЭВХ технологий у больных, перенесших обструктивную резекцию Использование этих методик позволило получить, проанализировать и интерпретировать данные о технологических аспектах оказания медицинской помощи в ЛПУ разного ранга больным, перенесшим колостомию по поводу ОООТН в МУЗ

Результаты исследования. Проведенный анализ данных позволил установить, что особенностью оказания медицинской помощи больным ОООТН в МУЗ провинции является большой удельный вес «запущенных» форм кишечной непроходимости В 1/3 клинических наблюдений (33,8%) срок пребывания больных в ОКН составил более 4 суток Такое количество «запущенных» форм ОКН в ЛПУ провинциальных МО, обусловливается отдаленностью населенных пунктов от учреждений здравоохранения и определенным менталитетом жителей сельской местности, длительно не обращающихся за медицинской помощью при несомненной картине заболевания

Выявляемость ОООТН, как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах диагностики остается невысокой. В 15,8% наблюдений ОООТН была за-

подозрена врачами первого контакта, в 43,4% случаев - при осмотре хирургов в приемных отделениях МУЗ Перед операцией диагноз ОООТН был поставлен в 57,5% наблюдений По-видимому, это обусловлено тем, что верификация ОООТН в районных больницах осуществляется в большей степени на основании данных сугубо клинического обследования В четверти (24,6%) наблюдений больным ОООТН в МУЗ не выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости, а сонографическое исследование брюшной полости проводится лишь в 14,9% случаев

Почти в каждом пятом случае (17,9%) оперативные вмешательства по поводу ОООТН осуществляются спустя 24 часа с момента поступления больных в МУЗ При этом почти в каждом втором наблюдении причиной отсроченной операции являются диагностические ошибки, обусловленные недооценкой состояния больных Несколько реже (7,4 % случаев) причиной отсроченной операции оказывается необоснованно продолжительное безрезультатное консервативное лечение больных ОКН В 3,4% случаев показания к выполнению экстренных операций при ОООТН хирургами МУЗ оказываются неаргументированными

Консервативное лечение и предоперационная подготовка больных ОООТН в МУЗ отличается явным злоупотреблением в проведении сифонных клизм (в 12,8% случаев), минимизацией объемов инфузионной и спазмолитической терапией низкого качества (83,6% и 44,6% случаев соответственно)

По результатам выполнения в МУЗ хирургического пособия у больных ОООТН в 15,4% и 32,8% наблюдений соответственно констатированы стадии опухолевого процесса Dukes С и D В 41,1% случаев четко определить стадию колоректального рака по Dukes не удается, т к исследование лимфатических узлов при выполнении паллиативных операций не проводится В большинстве 27,4% случаев выявленные метастазы опухоли локализовались в печени Реже (в 5,4% случаев) констатировано внепеченочное расположение метастатических узлов

В каждом втором наблюдении (50,7%) острая обтурационная кишечная непроходимость осложнялась тем или иным патологическим процессом (перитонитом, диастатической перфорацией опухоли и кишки, некрозом толстой кишки, формированием воспалительного паракишечного инфильтрата), при этом почти в каждом десятом случае (26 больных) отмечалось сочетание нескольких осложнений ОКН (табл 2) Подобное сочетание осложнений ОКН, ставит под сомнение возможность формирования первичных анастомозов при ОООТН В 12,2% наблюдений отмечено распространение опухоли в окружающие ткани В 3,6% случаев происходит инфильтрация раковой опухоли в брюшную стенку В 8,6% наблюдений отмечено прорастание злокачественной опухоли в окружающие органы

Чаще чем в 2/3 случаев (68,8%) пациентам с ОООТН в МУЗ выполняются паллиативные операции с формированием разгрузочной колостомы В 31,2% наблюдений в МУЗ проводятся радикальные операции, направленные на одновременное устранение кишечной непроходимости и опухоли, обтурирующей

Таблица 2

Распределение случаев сочетания ОООТН с другими патологическими процессами

Патологические состояния, сопутствовавшие ОООТН Число па-

циентов

опухолевая перфорация 6

воспалительный инфильтрат 31

местный перитонит (околоопухолевый абсцесс) 5

разлитой перитонит 173

разлитой перитонит и опухолевая перфорация 7

разлитой перитонит и диастатическая перфорация 10

разлитой перитонит и диастатическая перфорация + некроз

приводящего отдела толстой кишки 5

разлитой перитонит и воспалительный инфильтрат 4

ВСЕГО 241 (50,7%)

просвет толстой кишки Длительность паллиативных операций при устранении ОООТН в МУЗ в общем не превышает 2-х часов (92,7% наблюдений), а радикальные операции в 90,5% клинических наблюдений продолжались от 1,5-х до 3,5 часов Обращает внимание факт весьма продолжительного выполнения в МУЗ обструктивных резекций толстой кишки (в 81,1% случаях операции выполнялись более 2 часов) По-видимому, это свидетельствует о небольшом опыте проведения подобных вмешательств хирургами провинциальных больниц Принимая во внимание тот факт, что среди больных ОООТН превалируют пациенты пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями жизненно важных систем организма на фоне осложненного течения онкологического процесса, возможность в благополучном исходе большой по времени и объему операции представляется сомнительной Еще одной особенностью выполнения операций в МУЗ при ОООТН является высокая частота неправильного выбора вида колостомы и ее локализации на отделе кишечника В частности, в 22,3% наблюдений хирурги районных больниц выводят пристеночную коло-стому, которая в каждом втором наблюдении локализуется в слепой кишке Пристеночная колостома в силу своего строения не обеспечивает полного отключения дистально расположенных отделов толстой кишки от поступления в них кишечного содержимого и характеризуется наибольшим числом параколо-стомических осложнений Таким образом, почти в каждом четвертом наблюдении (22,3%) в МУЗ формируются заведомо порочные виды колостом

Негативной особенностью выполнения хирургического вмешательства больным ОООТН специалистами провинциальных больниц является частое повреждение органов брюшной полости при выполнении радикальных операций При проведении почти каждой второй обструктивной левосторонней гемико-лэктомии хирурги были вынуждены дополнять операцию спленэктомией (8 из 18 случаев), что обусловливалось интраоперационным повреждением селезен-

ки Характерной чертой проведения радикальных операций в МУЗ является пренебрежение принципами абластики и антибластики, заключающееся в немотивированном выполнении сегментарных резекций толстой кишки Особенно демонстративно это обстоятельство в группе пациентов, перенесших об-структивную левостороннюю гемиколэктомию с формированием одноствольной концевой колостомы При анализе данных об анатомических границах резекции в группе этих пациентов в половине случаев (9 из 18 больных) при опухолях левой половины ободочной кишки выполнены сегментарные резекции кишки вместо положенной в таких случаях левосторонней гемиколэктомии Выполнение операций в заведомо недостаточном объеме противоречит принципам абластики и антибластики и является прогностическим неблагоприятным фактором для развития рецидива колоректального рака Приведенные данные ставят под сомнение радикальность вмешательств, выполняемых хирургами МУЗ по поводу ОООТН

Несмотря на большое число наблюдений (50,7%), в которых отмечено сочетание ОООТН с другими патологическими процессами (в основном гнойно-воспалительного характера) в МУЗ при лечении больных в послеоперационном периоде лишь в 5,1% случаев применялись дорогостоящие современные поколения антибиотиков Как правило в ЦРБ используются антибиотики пеницил-линового ряда и аминогликозиды (41,3%), несколько реже (30,5% случаев) - антибиотики только пенициллинового ряда

Летальность в группе пациентов, перенесших колостомию по поводу ОООТН в МУЗ Ленинградской области в период с 2000 по 2005 гг составила 23,8% В группе пациентов, перенесших радикальные операции с формированием колостомы, летальность несколько превышала таковую, чем при выполнении паллиативных вмешательств (29,1% против 21,1%) Наиболее часто причинами летальных исходов становились осложнения в зоне оперативного вмешательства в брюшной полости (54,9% - 62 наблюдения) при доминировании случаев разлитого перитонита (55 чел ) Реже (33,6% наблюдений) причинами смерти становились осложнения вне зоны непосредственного хирургического вмешательства Из них чаще всего к летальному исходу приводили пневмония, острый инфаркт миокарда, тромбэмболия легочной артерии В 11,5% наблюдений причиной летального исхода явились осложнения связанные с формированием колостомы Чаще всего отмечались некроз престомального сегмента кишки (5 чел ), абсцесс и флегмона области колостомы (5 чел ) Такие показатели летальности могут быть связаны с преобладанием случаев «запущенной» кишечной непроходимости, с поздними стадиями колоректального рака (Dukes D - 32,8%), низким уровнем технической оснащенности провинциальных ЛПУ диагностической и лечебной аппаратурой, а также отсутствием надлежащей квалификации и опыта хирургов в выполнении обширных вмешательств на толстой кишке

В целом у пациентов, перенесших колостомию по поводу ОООТН, осложнения хирургического лечения отмечены в значительном числе (49,1%) наблюдений Большая часть этих осложнений связана с формированием колосто-

и

мы (36,4% наблюдений) Осложнения со стороны послеоперационной раны отмечались в три раза реже (12,8% случаев) В 10,1% и 6,9% наблюдений соответственно были отмечены осложнения вне зоны непосредственного хирургического вмешательства и компликации из зоны оперативного вмешательства в брюшной полости Выполнение радикальных операций при ОООТН в МУЗ несколько чаще сопровождается осложнениями в зоне оперативного вмешательства в брюшной полости (12,2%) и колостомы (43,9%), чем проведение паллиативных операций (4,6% и 33% соответственно) Компликации вне зоны хирургического вмешательства выявляются в одинаковой мере, как при паллиативных (10,4% наблюдений), так и при радикальных операциях (9,5% наблюдений) Проведенный анализ случаев осложнений колостомы показал, что они возникают, как в связи с проведением операции в условиях инфицирования тканей (наличие перитонита, вскрытие просвета кишки и др ), так и по причине нарушения хирургами МУЗ техники формирования колостомы (подшивание брюшины к коже при петлевой колостомии, неадекватная мобилизация и определение жизнеспособности кишки при формировании одноствольной концевой стомы и т д) при некорректном выборе типа стомы (частое формирование ее пристеночного варианта) Осложнения колостомы не только приводят к летальному исходу, но и существенно затрудняют адаптацию больного к сформированному противоестественному заднему проходу (в связи с невозможностью использовать калоприемник), а также задерживают направление пациентов для дальнейшего лечения в специализированные учреждения регионального ранга, тем самым, снижая возможности больных в плане их реабилитации

Анализ результатов оказания медицинской помощи в ЛПУ регионального ранга больным, ранее перенесшим колостомпю по поводу ОООТН в МУЗ, показал низкий уровень диагностического обследования, осуществляемого пациентам перед их направлением в специализированные учреждения Лишь в 18,9% наблюдений направлению больных с колостомой для последующего лечения в специализированных учреждениях регионального ранга предшествовало дополнительное обследование в МУЗ по месту жительства, что обусловлено отсутствием единого подхода в диагностике и лечении этой категории больных у врачей, оказывающих медицинскую помощь жителям провинции

Сроки направления в учреждения регионального ранга пациентов, перенесших паллиативные операции в МУЗ, составили от месяца до 2-х лет При этом в 37,5% наблюдений выявлена явная медлительность в направлении пациентов для обследования и лечения в учреждения регионального ранга При изучении сроков направления больных, перенесших радикальные вмешательства, для последующего лечения в специализированные учреждения констатировано, что лишь в 32,6 % наблюдений пациенты направлялись на лечение в оптимальные сроки (от 3-6 месяцев) В 7,2% случаях больные пребывали для устранения колостомы преждевременно (в срок до 3-х месяцев) В 60,2% случаев отмечалась неоправданная медлительность в направлении пациентов для устранения колостом Особое внимание в этой группе обращают на себя больные (23,7%),

направляемые для реконструктивной операции спустя год после устранения кишечной непроходимости в МУЗ (табл 3)

Таблица 3

Время пребывания больных с колостомой с учетом радикальности операции, проведенной в МУЗ

Сроки направления больных в ЛООД и ЛОКБ после формирования колостомы Число пациентов, перенесших операции (%) Всего (%)

паллиативные радикальные

до 1 месяца 12 (30) - 12(12,5)

через 1 месяц 13 (32,5) 2 (3,6) 15(15,8)

через 2 месяца 6(15) 2(3,6) 8 (8,4)

через 3 месяца 6(15) 2 (3,6) 8 (8,4)

через 4 месяца - 8 (14,5) 8 (8,4)

через 5 месяцев 1 (2,5) 6(10,9) 7(7,4)

через 6 месяцев - 2 (3,6) 2(2,1)

через 7 месяцев - 7 (12,7) 7(7,4)

через 8 месяцев 1 (2,5) 5 (9,1) 6(6,3)

через 9 месяцев - 3 (5,5) 3 (3,2)

через 10 месяцев - 3 (5,5) 3 (3,2)

через 12 месяцев - 2 (3,6) 2(2,1)

в сроки между 1-ым и 2 годом 1 (2,5) 9(16,4) 10(10,5)

в сроки между 2-ым и 3 годом - 3 (5,5) 3 (3,2)

в сроки больше 5-ти лет - 1 (1,8) 1(1,1)

Всего 40(100) 55 (100) 95 (100)

Основными задачами, решаемыми на диагностическом этапе обследования в специализированном ЛПУ пациентов, ранее перенесших колостому в общехирургическом отделении МУЗ, являются: уточнение физической возможности больных перенести плановое оперативное лечение, выявление послеоперационных осложнений и определение стратегии и тактики их лечения, определение локализации и распространения раковой опухоли (при выполнении в МУЗ паллиативной операции), уточнение сведений о рецидиве и генерализации опухолевого процесса, а также разработка оптимальной лечебной тактики При обследовании пациентов в условиях специализированных стационаров поздние послеоперационные осложнения выявлены в 33,7% случаев (из них в области колостомы 22,4%) В 8,4% наблюдений определялись рецидивы колоректально-го рака и в 14,7% случаев - отдаленные метастазы В 4,2% наблюдений в ходе обследования определено, что острая обтурационная кишечная непроходимость, перенесенная больными в МУЗ, не имела опухолевой природы

В 10,5% наблюдений хирурги специализированных учреждений воздерживаются от проведения хирургической реабилитации больных Отказ от операции обусловливается отягощенным соматическим статусом пациентов, нере-

зектабельной опухолью или рецидивом, иеоперабельностью больного, связанной с отдаленными метастазами и нежеланием больного проходить дальнейшее лечение.

В большинстве случаев (71,6% наблюдений) в учреждениях регионального ранга выполнены операции, направленные на восстановление проходимости толстой кишки и радикальные вмешательства, при которых удалялась опухоль толстой кишки

Почти у каждого четвертого (23,5% наблюдений) пациента с колостомой, прооперированного в специализированных онкоколопроктологических отделениях, вновь была сформирована колостома Колостомией заканчивали брюш-но-промежностную экстирпацию прямой кишки, операцию Гартмана, операции, выполняемые по поводу нерезектабельной опухоли, реконструкции порочной колостомы

Особенностью проведения хирургической реабилитации пациентов, перенесших колостомию по поводу ОООТН в МУЗ, является выраженный спаечный процесс в брюшной полости, выявляемый в 55,5% наблюдений, который не только создает технические трудности при операции и удлиняет ее время, но и обусловливает частые (11,1% случаев) интраоперационные повреждения органов брюшной полости

Лечение больных, перенесших формирование колостом в МУЗ по поводу ОООТН, существенно затрудняется по причине поздних послеоперационных осложнений (33,7% случаев, из них в области колостомы - 22,4%) В 85,3% случаев эти осложнения приходится устранять путем хирургической коррекции в специализированных учреждениях

Наличие среди контингента больных, перенесших колостомию в МУЗ, большого числа (31,9% наблюдений) пациентов с отдаленными метастазами и рецидивами КРР, вероятно свидетельствует о нередком нарушении принципов абластики и антибластики при проведении вмешательств в МУЗ Выявление таких случаев, как правило, затрудняет проведение в специализированных учреждениях реконструктивно-восстановительных операций или делает их невозможными

Таким образом, успех хирургической реабилитации больных, перенесших колостому в МУЗ по поводу ОООТН, во многом зависит от адекватности проведения им первичного хирургического вмешательства При хирургическом лечении в специализированных учреждениях пациентов, перенесших колостомию в МУЗ, в 27,2 % случаев отмечаются ранние осложнения, а в 6,2 % наблюдений - поздние Послеоперационная летальность в этой группе больных составляет 6,2%

Повторно в учреждения регионального ранга больные с колостомой поступали в каждом пятом случае (20,9%) Госпитализация осуществлялась по поводу рецидива (4,9%) и метастазов (9,8%) колоректального рака, а также в связи с колостомой неустраненной при предыдущем поступлении в специализированное хирургическое отделение ЛООД и ЛОКБ (6,2%) В 14,8% случаев этим пациентам проводили повторные хирургические операции

Хирургическая реабилитация больных, перенесших колостомию по поводу ОООТН в МУЗ, является сложной задачей даже для хирургов специализированных отделений ЖГУ регионального и федерального рангов

Одной из основных причин развития рубцового сужения колостомы являются предшествующие гнойно-воспалительные процессы в параколостоми-ческих тканях С целью изучения особенностей этих изменений выполнено морфологическое исследование препаратов колостомы 48 больных, из них в 25 случаях - после иссечения ее рубцовой стриктуры Установлено, что у всех больных с рубцовым сужением колостомы в ближайшие сроки после ее формирования отмечались гнойно-воспалительные процессы поверхностные нагноения, параколостомические абсцессы и флегмоны При неосложненном течении раневого процесса, нормальной регенерации тканей, адекватном функционировании колостомы в стенке колостомы и вокруг нее происходит формирование зрелой соединительной ткани без признаков рубцового сужения. В случаях перенесенных гнойно-воспалительных процессов в параколостомических тканях происходят грубые морфологические изменения, приводящие к рубцовому сужению колостомы Таким образом, предшествующие гнойно-воспалительные процессы имеют ведущее значение в этиопатогенезе рубцового сужения колостомы

Результаты оказания медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности, при формировании им в МУЗ колостомы при ОООТН существенно зависят от организации обследования и лечения таких больных на всех этапах медицинского обеспечения населения Используемые методы диагностики ОООТН в МУЗ не всегда оказываются информативными, а клиническая картина ОКН (при ее развитии) может быть весьма вариабельна Эти обстоятельства обусловливают проведение неадекватно длительного динамического наблюдения и консервативного лечения, что в свою очередь, нередко, приводит к осложненным формам ОООТН и значительно ухудшает результаты лечения этого контингента больных Использование приемов лапароскопических технологий у больных ОКН оказывается эффективным способом малоинвазивной диагностики, позволяющим установить наличие ОКН в 100% случаев Эффективность диагностической лапароскопии для установления причины ОКН колеблется от 70% до 93,8% в различных исследуемых группах (табл 4) Использование лапароскопии в качестве диагностического метода при ОООТН весьма эффективно В 70% наблюдений эндовиде-охирургические технологии позволяют установить опухолевую природу непроходимости, оценить распространенность и стадию злокачественного процесса, выбрать оптимальный объем оперативного пособия и определить дальнейшую тактику лечения Однако, широкомасштабное использование эндовидеохирур-гии специалистами без должного опыта и оснащения может обусловить лишь негативные последствия, дискредитируя этот ценный метод обследования больных ОКН Поэтому проведение данного вида оказания медицинской помощи в МУЗ возможно лишь с разрешения главного хирурга региона

Таблица 4

Эффективность эндовидеохирургической технологии в диагностике острой кишечной непроходимости

Причины острой кишечной непроходимости Число больных Эффективность диагностической лапароскопии для выявления генеза ОКН

спаечная болезнь 44 88,6%

обтурация кишечника 10 70%

ущемленная грыжа 16 93,8%

абдоминальная ишемия 15 86,6%

динамические расстройства 14 92,9%

Инвагинация 1 -

В работе проанализированы результаты хирургического лечения больных ОООТН при наложении двуствольной декомпрессионной колостомы через мини-доступ с использованием набора инструментов «Мини Ассистент» Показаны очевидные преимущества этого способа устранения ОООТН малоинвазив-ность и небольшая продолжительность вмешательств (42±10,5 минут), отсутствие послеоперационной летальности, низкая частота тяжелых осложнений (в 12,5 % наблюдений отмечены гнойно-воспалительные осложнения в области колостомы) и возможность в сжатые сроки подготовить больных к радикальной операции Особенно перспективным может быть формирование прицельной колостомы у пациентов пожилого и старческого возраста с декомпенсирован-ной сопутствующей патологией, так как проведение объемного вмешательства (обструктивной резекции или наложение двуствольной колостомы после широкой лапаротомии) связано для них с большим риском Использование набора инструментов «Мини Ассистент» позволяет выполнять формирование деком-прессионных колостом без участия в операции второго хирурга, что весьма актуально для деятельности хирургических отделений провинциальных МУЗ

В целях оптимизации результатов лечения в специализированных учреждениях регионального ранга больных колоректальным раком с колостомой проведена оценка возможности использования КТК для диагностики злокачественных новообразований толстой кишки Выяснено, что использование КТК при обследовании больных колоректальным раком в специализированном стационаре позволяет улучшить отбор больных для восстановления непрерывности толстой кишки при одноствольной колостоме с использованием ЭВХ технологий Эндовидеохирургическое восстановление непрерывности толстой кишки у больных после операции Гартмана, сопровождается традиционными для лапароскопического доступа преимуществами, связанными с минимальной инвазивностью и травматичностью, а также меньшим количеством осложнений и летальных исходов, что обусловливает сокращение сроков реабилитации больных с одноствольной колостомой. В работе определены критерии, для проведения таких вмешательств отсутствие у пациента рецидива колоректаль-ного рака, достаточная (не менее 10 см) длина дистальной культи, возможность

перенесения больным длительного пневмоперитонеума Положительный опыт выполнения ЭВХ операций для восстановления кишечной проходимости свидетельствует о целесообразности проведения дальнейших исследований по применению этих технологий пока только в хирургическую практику медицинских учреждений регионального и федерального ранга

На основании оценки результатов хирургического лечения больных, перенесших формирование колостомы в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости определены критерии дифференцированного подхода к оказанию медицинской помощи этим пациентам в лечебно-профилактических учреждениях разного лицензионного уровня, что нашло отражение в разработанных алгоритмах обследования и лечения жителей провинции, перенесших колостомию в МУЗ по поводу ОООТН Использование этих алгоритмов должно помочь как врачам МУЗ, так и хирургам специализированных ЛПУ проводить обоснованный индивидуальный выбор метода лечения больных с колостомой и достигать оптимальных результатов оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений

Анализ результатов лечения больных, перенесших колостомию по поводу ОООТН в МУЗ, показывает, что хирургическая реабилитация больных в специализированных ЛПУ является непростой многогранной задачей В работе дана критическая оценка результатов оказания медицинской помощи пациентам, перенесшим формирование колостомы в МУЗ при ОООТН и предложены пути улучшения результатов их лечения Очевидно, что предпосылки для предотвращения трудностей и осложнений при лечении больных с колостомой в специализированных центрах появляются, в том числе, и на этапе формирования противоестественного заднего прохода в МУЗ Несомненно также, что успех лечения этой категории больных зависит от грамотных и последовательных действий специалистов провинциальных МУЗ, которые в своей практической деятельности должны осознавать, что на них возлагается ответственность не только за оказание медицинской помощи в период пребывания больных в состоянии острой кишечной непроходимости, но и за подготовку этих пациентов к дальнейшему лечению в условиях специализированных подразделений ЛПУ регионального и федерального рангов

ВЫВОДЫ

1 В муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров, хирургические вмешательства по поводу острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости составляют 29,6 % от всех видов операций, проводимых в связи с ileus В 87,4% случаев эти операции сопровождаются формированием колостомы В 49,1% наблюдений послеоперационный период у пациентов, перенесших колостомию, протекает с осложнениями и в 23,8% наблюдениях констатируются летальные исходы, что связано с высокой (33,8%) частотой случаев «запущенных» форм

кишечной непроходимости при поздних стадиях колоректального рака (Dukes D - 32,8%) и низкими лечебно-диагностическими возможностями провинциальных больниц

2 Почти в каждом четвертом (22,3%) случае колостомы, формируемые хирургами провинциальных больниц, оказываются функционально несостоятельными по причинам часто неправильного выбора ее вида (пристеночный вариант в 22,3%) и локализации (формирование цекостомы в 12%)

3 В затруднительных диагностических случаях использование эндовиде-охирургичсских технологий позволяет в 100% наблюдений установить наличие острой кишечной непроходимости и в 70% наблюдений верифицировать опухолевую ее природу, а также оценить распространенность и стадию злокачественного процесса и определить дальнейшую тактику лечения

4 Формирование прицельной разгрузочной двуствольной колостомы с использованием набора «Мини Ассистент» при острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости позволяет устранить ОКН, существенно уменьшить частоту летальных исходов, предотвратить тяжелые осложнения в послеоперационном периоде и ускорить подготовку больных к проведению радикальной операции

5 Больных, перенесших в МУЗ декомпрессивную колостому, следует направлять в специализированные лечебные учреждения в течении месяца, а при удалении опухоли с формированием колостомы - через 3-6 месяцев

6 При проведении постстационарного лечения больных с колостомой, сотрудникам амбулаторно-поликлинического звена МУЗ следует осуществлять динамическое наблюдение и консервативное лечение этих пациентов, обучать их правилам ухода за стомой, а также вовремя выявлять и корригировать ее осложнения

7 Для оценки анатомического состояния толстой кишки и наличия вне-кишечных изменений в брюшной полости перед восстановлением непрерывности толстой кишки после операции Гартмана, особенно при отборе пациентов для проведения операции эндовидеохирургически, следует использовать данные компьютерно-томографической колонографии

8 В ходе обследования и лечения пациентов, перенесших колостомию в МУЗ провинции, целесообразно ориентироваться на несколько алгоритмов, регламентирующих последовательность действий врачей ЛПУ как муниципального, так регионального и федерального рангов Универсальным алгоритм оказания медицинской помощи больным, перенесшим колостомию, быть не может, так как этим пациентам выполняются разные по объему диагностические манипуляции и хирургические вмешательства

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С учетом условий оказания медицинской помощи больным острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью хирургам в муниципальных больницах малых городов и населенных пунктах сельской местно-

сти нецелесообразно стремиться к выполнению радикальных операций с удалением опухоли Объем оперативного вмешательства при острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости должен определяться уровнем технической оснащенности ЛПУ и квалификацией его специалистов

2 При устранении ОООТН в МУЗ нецелесообразно формирование пристеночной колостомы, в том числе и на слепой кишке При отсутствии у хирургов достаточного опыта выполнения операций на толстой кишке и технических условий, запущенности опухолевого процесса, локализации опухоли в прямой кишке, преклонном возрасте пациентов и декомпенсированной сопутствующей патологии во время устранения ОООТН в МУЗ оптимальным оказывается выполнение декомпрессионной проксимальной колостомии, как операции, спасающей жизнь больному

3 Для профилактики осложнений колостомы необходимо соблюдать ряд технологических правил ее формирования при создании двуствольной петлевой колостомы не следует фиксировать брюшину к коже, а просвет кишки целесообразно вскрывать во время операции или сразу по ее завершению, в случае выполнения обструктивной резекции толстой кишки операцию можно завершать, как выведением внутрибрюшной колостомы «столбиком», так и формированием плоской колостомы (в зависимости от владения хирургом этими методиками формирования кишечного свища)

4 Обследование и лечение больных, перенесших колостомию по поводу ОООТН в МУЗ провинции, должно осуществляться на принципах преемственности в работе учреждений муниципального, регионального и федерального рангов, четкой регламентации действий медицинских работников на каждом этапе лечения, единых подходов к диспансеризации этой категории пациентов, своевременного направления больных с колостомой на дальнейшее лечение в специализированные лечебно-профилактические учреждения; единого информационного сопровождения пациентов на основе данных канцеррегистра, доступности получения медицинской помощи в специализированных учреждениях вне зависимости от удаленности их от места жительства

5 Устранение ОООТН в МУЗ возможно проводить путем наложения прицельной разгрузочной двуствольной колостомы через мини-доступ с использованием набора «Мини Ассистент» Это особенно эффективно у пациентов пожилого и старческого возраста с декомпенсированной сопутствующей патологией, так как проведение объемного вмешательства у таких больных связано с большим риском

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Мовчан К Н Результаты лечения больных острой кишечной непроходимостью в Муниципальных учреждениях Здравоохранения Ленинградского региона / К Н Мовчан, С Н Петров, В. Г. Александров, И Е Щербаков // VI Всерос науч - практ конф , посвящ 300 - летаю Санкт - Петербурга и 205 -летию Воен - мед акад «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лече-

ния в многопрофильном лечебном учреждении», 22 - 23 апр 2003, Санкт - Петербург - СПб Б и , 2003 - С 69

2 Борисов А Е Лапароскопия в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости, вызванной ущемлением грыжи / А Е Борисов, К Л Старо-сельцев, С Е Митин, Л А Левин, К Н Мовчан, Т В Яковенко, И Е Щербаков//Соврем медицина Теория и практика -М -2004 -N1 -С 7-14

3 Борисов А Е Использование эндовидеотехнологии в диагностике острой обтурационной кишечной непроходимости как путь улучшения результатов оказания медицинской помощи населению провинциальных муниципальных образований / А Е Борисов, К Н Мовчан, И Е Щербаков, Л А Левин, К Л Старосельцев, В Г Волков, О Г Берников // Современные технологии в хирургии Сб тр - СПб Белл, 2004 - С 41-44

4 Коновалов С В Паллиативные операции при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза / С В Коновалов, К Н Мовчан, И Е Щербаков,

0 Г Берников, Т Ю Тюняева, В Ю Прокофьев // Современные технологии в хирургии Сб тр - СПб Белл, 2004 -С 91-94

5 Коновалов С В Субтотальная колэктомия при стенозирующей опухоли толстой кишки / С В Коновалов, К Н Мовчан, И Е Щербаков, О Г Берников, Т Ю Тюняева, В Ю Прокофьев // Современные технологии в хирургии Сб тр - СПб Белл, 2004 -С 95-97

6 Мовчан К Н Основные причины лечения в учреждениях Здравоохранения регионального уровня больных с колостомой / К Н Мовчан, Л Д Роман, С Н Петров, И Е Щербаков, О Г Берников, В Ю Прокофьев, В А Иванов, Г Р Шерстнев // Современные технологии в хирургии Сб тр - СПб Белл, 2004 -С 159-162

7 Мовчан К Н Частота и структура гнойно-септических осложнений при устранении в провинциальных больницах острой обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза / К Н Мовчан, Л Д Роман, С Н Петров, И Е Щербаков, Е Е Примак // Материалы V Рос науч форума «Хирургия 2004»

1 - 4 нояб , Москва - М [ МЕДИ Экспо ], 2004 - С 125-127

8 Мовчан К Н Основные причины формирования колостомы в провинциальных Муниципальных учреждениях Здравоохранения / К Н Мовчан, Л Д Роман, С Н Петров, И Е Щербаков // Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии сб тр Рос науч конф с между-нар участием, посвящ 75 - летию проф каф оператив и клинич хирургии с топограф анатомией СПбМАПО Симбирцева Семена Александровича - СПб Издат дом СПбМАПО, 2004 - С 232 - 234

9 Мовчан К Н К вопросу об организации амбулаторно - поликлинической помощи больным с колостомой в провинциальных муниципальных учреждениях Здравоохранения / К Н Мовчан, Л Д Роман, С Н Петров, И Е Щербаков Материалы I Съезда амбулаторных хирургов РФ, 18-19 нояб 2004 г, Санкт - Петербург // Стационарозамещающие технологии Амбулаторная хирургия -2004 -N4(16) - С 140

10 Мовчан К Н Гнойно-воспалительные осложнения при формировании колостомы в муниципальных учреждениях здравоохранения у больных острой обтурационной кишечной непроходимостью / К Н Мовчан, JT Д Роман, С Н Петров, И Е Щербаков, Е Е Примак // Науч конф с междунар участием "Актуальные проблемы колопроктологии", посвящ 40 — летию ГНЦ колопро-кологии 2 - 4 февр 2005 г тез - докл М [ИД МЕДПРАКТИКА - М], 2005 -С 441 -443

11 Кяндарян А К Опыт использования хирургических технологий, проводимых посредством минидоступов, в деятельности провинциального муниципального учреждения здравоохранения / А К Кяндарян, А А Лобжанидзе, К Н Мовчан, Т В Яковенко, О А Гриненко, Д В Данилов, И Е Щербаков, Е А Полубедова // Хирургия минидоступа материалы Урал межрегион науч -практ конф, г Екатеринбург, 14-15 апр 2005 г - Екатеринбург [Изд - во Урал ун-та], 2005 - С 59

12 Мовчан К Н Особенности диагностики острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой природы в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения / К Н Мовчан, И Е Щербаков, О А Гриненко, А В Прохоренко, О Г Берников, Е Б Щербакова Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития Второй съезд воен врачей медико - профилакт профиля Воо-руж Сил Рос Федерации, Санкт - Петербург, 15-17 нояб 2006 г // Вестн Рос Воен -мед акад Прил 2006 -N 1 (15) - С 238

13 М М Фомин Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «острый живот» метод рекомендации для врачей общей практики /ММ Фомин, Г В Бурмистров, К Н Мовчан, И Е Щербаков и др , Ком по здравоохранению Ленингр обл - СПб Б и , 2006 -47 с

14 Мовчан К Н Результаты хирургического лечения больных острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью в больницах провинции Материалы VIII Всерос науч - практ конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» / К Н Мовчан, И Е Щербаков, О А Гриненко, Т В Дементьева, О Г Берников, С В Петривский // Вестн Рос Воен - мед акад -2007 -N 1 (17) -Прил (Часть II)-С 600

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЙ В ДИССЕРТАЦИИ

гнцк Государственный Научный Центр Колопроктологии

жкт желудочно-кишечный тракт

ИБС ишемическая болезнь сердца

КРР колоректальный рак

КТ компьютерная томография

КС колостома

ктк компьютерно-томографическая колонография

ло Ленинградская область

ЛОКБ Ленинградская областная клиническая больница

ЛООД Ленинградский областной онкологический диспансер

ЛПУ лечебно-профилактические учреждение

МО муниципальное образование

МТС метастаз

МУЗ муниципальное учреждение здравоохранения

ОАРИТ отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

окн острая кишечная непроходимость

ОООТ острая обтурационная опухолевая толстокишечная непроходи-

н мость

пп пневмоперитонеум

РАМН Российская Академия Медицинских Наук

РВО реконструктивно-восстановительная операция

РОК рак ободочной кишки

РПК рак прямой кишки

РРС ректороманоскопия

РТК рак толстой кишки

УЗИ ультразвуковое исследование

ФКС фиброколоноскопия

ФЛГ флюорография

ФСС фибросигмоскопия

ЦРБ центральная районная больница

ЭВХ эндовидеохирургический

ЭКГ электрокардиография

SAPS Simplified acute phisioilogy scoie

Актуальность проблемы

Лечение больных раком ободочной и прямой кишок - одна из актуальных проблем современной абдоминальной хирургии и онкологии. Численность контингента больных опухолями толстой кишки неуклонно возрастает [26, 56, 157, 159]. Рак толстой кишки характерен для индустриально развитых стран. Ему свойственны географические и этнические колебания встречаемости. Колорек-тальный рак часто верифицируется в США, Канаде, Японии, в то время, как его распространенность среди населения Индии, Китая, Вьетнама в 10-12 раз ниже [242]. Проблемы обследования и лечения, больных раком толстой кишки актуальны и для России. Если в 1960 году по данным онкологического научного центра РАМН зарегистрированы 5 007 больных с впервые выявленным раком ободочной и прямой кишок, то к 1992 году число больных этим заболеванием увеличилось более чем в 7 раз, составив 37 999 человек [61]. В 1999 году в России выявлено более 46 тысяч новых случаев колоректального рака, что на 22% превысило число людей, заболевших этой патологией за 10 лет до этого [157]. В структуре онкологической заболеваемости в России рак толстой кишки занимает третье место [56, 61]. Несмотря на достигнутые успехи, в диагностике и лечении рака ободочной и прямой кишок пятилетняя выживаемость при этих опухолях остается на уровне 44,0-73,6%, а летальность превышает 50 % [152].

Среди случаев впервые выявленных злокачественных опухолей толстой кишки контингент больных с запущенными (Ш-IV) стадиями этого заболевания составляет 60-80% [104, 157]. Именно при поздних стадиях колоректального рака в большинстве клинических наблюдений развиваются осложнения опухолевого процесса: обтурационная кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение из нее, перифокальный воспалительный инфильтрат и др: [1, 209, 232, 244].

Особый интерес представляет лечение больных с опухолями толстой и прямой кишок, осложненных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. В настоящее время взгляды хирургов на тактику оперативного лечения у больных с острой обтурационной толстокшпечной непроходимостью неоднозначны. Одни авторы рекомендуют ограничиться на первом этапе формированием колостомы, откладывая радикальную операцию на второй этап [69, 81, 193]. Другие исследователи, наряду с устранением острой кишечной непроходимости, стремятся к первичной резекции кишки пораженной опухолью [16, 46, 118]. Третья группа авторов при лечении обтурационной толстокишечной непроходимости стремится к выполнению резекций кишки с опухолью с одномоментным формированием анастомоза [16,41, 113].

Устранение обтурационной кишечной непроходимости - экстренное хирургическое вмешательство, которое часто проводится в общехирургических подразделениях, нередко — в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения, где условия проведения операции и квалификация хирургов не позволяют осуществлять одномоментных резекций с первичным восстановлением кишечной непрерывности [54, 81]. В этих случаях, как правило, формируется колостома (с удалением опухоли или без) с дальнейшим лечением больных в специализированных отделениях и центрах колопроктологии [54, 81, 117].

Поэтому изучение особенностей обследования и лечения жителей нерегиональных административных центров, перенесших колостомию по поводу острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости, представляет особый интерес для практического здравоохранения и медицинской науки.

Цель исследования: улучшить результаты обследования и лечения больных, перенесших формирование колостомы в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов и населененных пунктов сельской местности при злокачественной опухоли толстой кишки, осложненной обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты оказания медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения одного из регионов Российской Федерации при острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой природы.

2. Оценить последствия формирования колостомы в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения при оказании медицинской помощи больным опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимостью.

3. Сформировать принципы обследования и лечения больных, перенесших колостомию по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров.

4. Выявить пути улучшения результатов лечения больных в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов при формировании им колостомы по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

5. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи больным, перенесшим колостому в больницах малых городов и населенных пунктов сельской местности при острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

Научная новизна

Результаты обследования и лечения больных, перенесших колостомию по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой природы, впервые проанализированы на основании медикостатистических данных, касающихся медицинского обслуживания населения крупного агропромышленного региона Российской Федерации.

Изучены условия формирования колостомы в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения при оказании медицинской помощи больным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза.

Сформулированы положения диагностической и лечебной тактики в отношении больных, перенесших колостомию по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров.

Показано значение методологической и технологической деятельности специализированных подразделений лечебно-профилактических учреждений регионального уровня в предупреждении и устранении у больных колоректаль-ным раком негативных последствий формирования колостомы в муниципальных больницах.

Оценены возможности компьютерно-томографической колонографии в улучшении обследования больных колоректальным раком. Показано, что проведение компьютерно-томографической колонографии у больных, ранее перенесших формирование колостомы по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости позволяет существенно углубить клинические сведения, интраоперационные данные и показатели других специальных методов диагностики в плане распространенности и операбельности опухолевого процесса.

Выполненный комплекс гистологических исследований по оценке состояния тканей в зоне формирования колостомы с учетом ее состоятельности позволил углубить научные знания по этиопатогенезу порочности колостом.

Показаны возможности формирования колостомы посредством мини-доступа с помощью набора инструментов «Мини Ассистент» в МУЗ у больных, составляющих группу риска при острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости.

Определены организационные пути улучшения результатов лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевой природы в муниципальных образованиях региона.

Разработан алгоритм оптимизации диагностической и лечебной тактики для больных обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевой природы, проходивших лечение в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения с учетом дальнейшего лечения пациентов в специализированных ЖГУ федерального и регионального ранга.

Практическая значимость работы

На основании исследования данных об оказании медицинской помощи больным колоректальным раком в отдельно взятом субъекте Российской Федерации проведена оценка хирургической реабилитации больных, перенесших колостомию в условиях провинциальных больниц.

Показано, что число негативных последствий формирования колостомы в ЛПУ малых городов и сельских поселений значительно превышает аналогичное в стационарах мегаполисов, по причинам технологического несовершенства проведения оперативных пособий хирургами без должных квалификаций и материально-технической несостоятельности.

Определены критерии выбора лечебно-диагностической тактики в отношении больных, перенесших формирование колостомы в МУЗ при толстокишечной ОКН опухолевого генеза.

Сформированы основные принципы диспансерного наблюдения за больными после устранения у них обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости с формированием колостомы в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центрах.

Определены перечень и последовательность проведения основных лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых жителям малых городов и населенных пунктах сельской местности при их подготовке к устранению колостомы, сформированной в провинциальных ЛПУ во время устранения острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

Оценены результаты внедрения компьютерно-томографической колоно-графии в практику обследования пациентов, перенесших формирование колостомы при устранении острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости.

Проанализирована роль эндовидеохирургических технологий при обследовании больных острой обтуранионной опухолевой толстокишечной непроходимостью.

Показаны возможности эндовидеохирургических вмешательств в устранении колостомы, сформированной пациентам при устранении острой опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При устранении острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости в МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, в 87,4% наблюдений операцией выбора является колостомия. Большинству пациентов, перенесших колостомию в больницах малых городов и населенных пунктах сельской местности, в дальнейшем приходится продолжать обследование и лечение в специализированных региональных и федеральных центрах колопроктологии.

2. При несомненной позитивности формирования колостомы у больных ОООТН, как операции, спасающей жизнь больному, это хирургическое пособие сопряжено с рядом негативных последствий, существенно влияющих на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Не менее чем в 33,7% случаев после колостомии у больных возникают поздние послеоперационные осложнения.

3. Принципы оказания медицинской помощи больным, перенесшим в МУЗ устранение ОООТН с формированием колостомы должны основываться на: преемственности в работе медицинских учреждений разного лицензионного ранга, единых методических подходах к диспансеризации пациентов, общем информационном обеспечении и доступности специализированной помощи для каждого из пациентов. Их хирургическая реабилитация должна осуществляться в специализированных учреждениях регионального и федерального ранга, где имеются квалифицированные специалисты, соответствующее оснащение, возможности для динамического наблюдения за больными до и после операции.

4. Путями улучшения результатов устранения ОООТН с формированием колостомы в МУЗ могут быть: использование эндовидеохирургических методов обследования больных ОКН различной этиологии и применение набора инструментов «Мини Ассистент» для формирования двуствольной декомпресси-онной колостомы у больных группы риска.

5. Путями улучшения результатов обследования и лечения больных с ко-лостомой в специализированных ЛПУ являются: использование компьютерно-томографической колонографии при обследовании и применение технологий эндовидеохирургического восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана.

6. Оказание медицинской помощи больным, перенесшим колостомию по поводу ОООТН в провинциальных МУЗ, целесообразно проводить, опираясь на ряд алгоритмов, разработанных по принципам этапности обследования и лечения этого контингента пациентов и преемственности в работе медицинских учреждений разного лицензионного ранга.

Личное участие автора в проведении исследований

Автор лично собрал и проанализировал данные ретроспективных и проспективных исследований, оценив результаты лечения больных ОООТН, перенесших формирование колостомы. Соискатель лично осуществлял математическую обработку материалов с использованием статистических программ. Диссертант с 2000 года непосредственно участвовал в обследовании больных с ко-лостомой и в проведении им оперативных вмешательств.

Апробация работы

Материалы работы доложены на: VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300 летию Санкт-Петербурга и 205 летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии» (Санкт

Петербург, 2004); Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии», посвященной 75 летию член-корр. РАМН С.А. Симбирцева; Первом съезде амбулаторных хирургов Российской федерации (Санкт-Петербург, 2004); 5-ом Всероссийском научном форуме «Актуальные проблемы хирургических заболеваний» (Москва, 2004); научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005); Уральской межрегиональной конференции хирургов «Хирургия минидоступа» (Екатеринбург, 2005); 2-ом Съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (СПб, 2006); УШ Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007).

Внедрение работы

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н. Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской МАЛО Федерального агентства по Здравоохранению и социальному развитию», а также внедрены в практическую деятельность клиник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и хирургических отделений: ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», СПбГУЗ «Городская Александровская больница», Медицинского Центра ФГУП «Адмиралтейские верфи».

По материалам проведенной работы составлены методические рекомендации для врачей общей практики «Профилактические, лечебные и реабилитационные, мероприятия при заболеваниях группы «острый живот»» (2006), принятые к обязательному использованию в работе специалистов лечебно-профилактических учреждений Ленинградской области.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, из них три публикации - в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 282 страницах машинописного текста и содержит 57 таблиц и 32 рисунка- Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 288 источников, из которых 237 отечественных и 51 зарубежный.

239 ВЫВОДЫ

1. В муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров, хирургические вмешательства по поводу острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости составляют 29,6 % от всех видов операций, проводимых в связи с ileus. В 87,4% случаев эти операции сопровождаются формированием колостомы. В 49,1% наблюдений послеоперационный период у пациентов, перенесших колостомию, протекает с осложнениями и в 23,8% наблюдениях констатируются летальные исходы, что связано с высокой (33,8%) частотой случаев «запущенных» форм кишечной непроходимости при поздних стадиях колоректального рака (Dukes D - 32,8%) и низкими лечебно-диагностическими возможностями провинциальных больниц.

2. Почти в каждом четвертом (22,3%) случае колостомы, формируемые хирургами провинциальных больниц, оказываются функционально несостоятельными по причинам часто неправильного выбора её вида (пристеночный вариант в 22,3%) и локализации (формирование цекостомы в 12%).

3. В затруднительных диагностических случаях использование эндовиде-охирургических технологий позволяет в 100% наблюдений установить наличие острой кишечной непроходимости и в 70% наблюдений верифицировать опухолевую ее природу, а также оценить распространенность и стадию злокачественного процесса и определить дальнейшую тактику лечения.

4. Формирование прицельной разгрузочной двуствольной колостомы с использованием набора «Мини Ассистент» при острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости позволяет устранить ОКН, существенно уменьшить частоту летальных исходов, предотвратить тяжелые осложнения в послеоперационном периоде и ускорить подготовку больных к проведению радикальной операции.

5. Больных, перенёсших в МУЗ декомпрессивную колостому, следует направлять в специализированные лечебные учреждения в течении месяца, а при удалении опухоли с формированием колостомы - через 3-6 месяцев.

6. При проведении постстационарного лечения больных с колостомой, сотрудникам амбулаторно-поликлинического звена МУЗ следует осуществлять динамическое наблюдение и консервативное лечение этих пациентов, обучать их правилам ухода за стомой, а также вовремя выявлять и корригировать её осложнения.

7. Для оценки анатомического состояния толстой кишки и наличия внекишечных изменений в брюшной полости перед восстановлением непрерывности толстой кишки после операции Гартмана, особенно при отборе пациентов для проведения операции эндовидеохирургически, следует использовать данные компьютерно-томографической колонографии.

8. В ходе обследования и лечения пациентов, перенесших колостомию в МУЗ провинции, целесообразно ориентироваться на несколько алгоритмов, регламентирующих последовательность действий врачей ЛПУ как муниципального, так регионального и федерального рангов. Универсальным алгоритм оказания медицинской помощи больным, перенесшим колостомию, быть не может, так как этим пациентам выполняются разные по объему диагностические манипуляции и хирургические вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом условий оказания медицинской помощи больным острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью хирургам в муниципальных больницах малых городов и населенных пунктах сельской местности нецелесообразно стремиться к выполнению радикальных операций с удалением опухоли. Объем оперативного вмешательства при острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости должен определяться уровнем технической оснащенности ЖГУ и квалификацией его специалистов.

2. При устранении ОООТН в МУЗ нецелесообразно формирование пристеночной колостомы, в том числе и на слепой кишке. При отсутствии у хирургов достаточного опыта выполнения операций на толстой кишке и технических условий, запущенности опухолевого процесса, локализации опухоли в прямой кишке, преклонном возрасте пациентов и декомпенсированной сопутствующей патологии во время устранения ОООТН в МУЗ оптимальным оказывается выполнение декомпрессионной проксимальной колостомии, как операции, спасающей жизнь больному.

3. Для профилактики осложнений колостомы необходимо соблюдать ряд технологических правил её формирования: при создании двуствольной петлевой колостомы не следует фиксировать брюшину к коже, а просвет кишки целесообразно вскрывать во время операции или сразу по ее завершению; в случае выполнения обструкгивной резекции толстой кишки операцию можно завершать, как выведением внутрибрюшной колостомы «столбиком», так и формированием плоской колостомы (в зависимости от владения хирургом этими методиками формирования кишечного свища).

4. Обследование и лечение больных, перенесших колостомию по поводу ОООТН в МУЗ провинции, должно осуществляться на принципах: преемственности в работе учреждений муниципального, регионального и федерального рангов; четкой регламентации действий медицинских работников на каждом этапе лечения; единых подходов к диспансеризации этой категории пациентов; своевременного направления больных с колостомой на дальнейшее лечение в специализированные лечебно-профилактические учреждения; единого информационного сопровождения пациентов на основе данных канцеррегистра; доступности получения медицинской помощи в специализированных учреждениях вне зависимости от удаленности их от места жительства.

5. Устранение ОООТН в МУЗ возможно проводить путем наложения прицельной разгрузочной двуствольной колостомы через мини-доступ с использованием набора «Мини Ассистент». Это особенно эффективно у пациентов пожилого и старческого возраста с декомпенсированной сопутствующей патологией, так как проведение объемного вмешательства у таких больных связано с большим риском.

Схема 1. Алгоритм амбулаторного обследования и лечения больных, перенесших симптоматическую колостомию в МУЗ по поводу ОООТН, по месту жительства.

Схема 2. Алгоритм обследования и лечения в специализированных учре-реждениях больных, перенесших симптоматическую колостомию в МУЗ по поводу ОООТН, с выявленными осложнениями кишечного свища.

Схема 3. Алгоритм обследования и лечения в специализированных учреждениях больных, перенесших симптоматическую колостомию в МУЗ по поводу ОООТН, без выявленных осложнений кишечного свища.

Схема 4. Алгоритм амбулаторного обследования и лечения больных, перенесших удаление опухоли с формированием колостомы в МУЗ по поводу

ОООТН, по месту жительства.

Схема 5. Алгоритм обследования и лечения больных, перенесших удаление опухоли с формированием колостомы в МУЗ по поводу ОООТН, в специализированных отделениях учреждений регионального ранга.

248