Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение осложнений концевой колостомы

/Щ

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени A.B. Вишневского

IIa npaDax рукописи

ЕРШКИН Павел Викторович

так 616.35-006-089 ПРОСШАКПКА И 1ЕЧШИЕ 0С10ХНШЙ КОНЦКЕОЯ ШОСТОШ

t

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕОЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Мосхва - 1990 г.

РаЗота шшслнона в Научио-иссладоватальском институте проктологии Шнпоторстиа здравоохранения РСЗСР. '

НаучннИ коноультант: лауроат Государстрснной npomi.

СССР, акодяжк Л-'.EI СССР, npoijoccop wЩОРС3 Б.Д.

0]|вдаяыше оппонектн: доктор медицинских наук,

профессор ПИТОН В.П.

доктор модицинскпх наук,

профессор БУЛНОВ В.М.

доктор медицинских наук УЛЬ'ШОВ D.H.

■ Ведущая организация: Центральный ордена Лонина институт

усовор^анетпопанил врачей Ш СССР

Зшаига диссертации соотоитсд " "....... 1990 г.

в " " чааов на пасодшши специализированного совета (£.001.19.01)Института хирурга- им. A.B. Вишневского АМН СССР. Адроо: ИЗ 811, Ыосква, Б. Серпуховская 27.

С диссертацией можно ознакомиться р 5;icVi потоке Института хирургии им. A.B. Шановского АМН СССГ.

Автореферат разослан " "......... 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совота

кандидат модпцинскпх наук CAMJKüI ILM.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЙЛЫ

Актуальность проблемы. lia протяжении многих лот внимание отечественных и зарубежных хирургов привлекает проблема создания хорошо функционирующей концевой кодостомы на передней брюшной стенке о минимальным числом осложнений, наложением которой до сих пор завершается шполноние 50 -80* радикальных операций по поводу рака прямой кишки, а также хирургическое лечение ряда других заболеваний толстой кишки. Число подобных операций и пациентов о колостоиой продолжает неуклонно увеличиваться, что обусловлено как сохраняющейся тенденцией к росту заболеваний толстой кишки, наблюдаемо.! во всех экономически развитых странах, и прежде всэго рака прямой кишки, так и улучшением отдаленных результатов лечения зтого контингента больных - свыше 50* радикально оперированных живут более 5-ти лет /С.А.Ходцин, 1977} В.Д.Федоров, 1979-1587} В.И.Кныи, 1961} Р.А.Мельников, 1984} в.К1«а« » ISBC;w.w«i»e , 1968 и др./. Так, по данным Еюро медицинской статистики только в РС.'СР к концу 70-х годов наблюдалось около 4000С больных с колостомой, а уровень заболеваемости населения раком пряной киши в СССР за период 1960 - IífeO гг. увеличился более чем в 4 раза и по динамике темпов прироста значительно опережает злокачественные новообразования всех других локализации /З.Д.Тедоров, 1587; Н.П.Напалков и соавт., 1088} В.В.Двоя-рин и соаьт,, 1968/.

К настоящему времени иэь jtho саше 200 способов колостоыии /А.Е.Савчик и соавт., 1.64; А.М.'кч-иааский, 19Ы} и др./, но ни один из них не можот быть признан полностью отвечающим всем необходимом требованиям и r.jxaqo ьсего из-а:» большого числа осложнена,% аозника*;^их а области концевой колот омы как в раннем после-опе; .пионном шриоде, так а более позднил сроки. Развитие этих осложнений оказызает существенное влияние не только на непосрад-

cTHemuie, но ч огдалешше результаты операций, являясь одной из ооновнцх пр:п:ш .'значительного увеличения сроков стационарного лбчсни]., u jpa;:x¡i¡!ux :*ункциональных нарушений деятельности кппечннкц, стойкой у граты трудоспособности, тяжолых моральных состоянии и социальных условий жизни больных /З.Н.Герасименко, 1ЭТ9-тоо7; Т.С.Од-ряк и соавт., 1981-1967; С.Д.Кощуг и соавт., К'94;М.Gorman , : ;64;L.Celestin , 1287 и др./.

В связи с отим уместно подчеркнуть, что поиски эффективных методов профилактики и лечения многочисленных осложнений концевой колостошт, непосредственное отношение к вопросам реабилитации и возвращения десятков тысяч радикально оперированных Сольных к активной общественной :: производственной деятельности, оольвиьстго из которых составляет лица трудоспособного возраста г высоюц: уровнем профессиональной годготовки, связаны с родшнем но только морально-этических, но а ряда крупных цкрномаческих к социальных проблем.

Однако точно определить уровень осложнений, возникающих в области' концом?. тлостсш, но удается из-за большой вариабельности показато.ча.1, приводимых разнши авторами /от8,5до90,9^/, что обусловлено но толь»о различием в применяемых способах Нормирования искусственного заднего прохода, но и в критериях, и подходах хирургов :: оценке непосредственных и отдалшиш;: результатов радикальных операций. имеющиеся в литературе разноречивые дгшае но даит.четкого представления об иссиной частоте, при-

14 ' -

чинах м механизмах разшгпя многих ослоензний концевой колостомы, пще всего рассматриваете . авторама как разрозненные £&кты и поэтому нуздаятся в систематизации и требую? дальнейшего клубленного изучения. До сих пор кет единого мнения с целесообразности примтшшш тех или иных деталей операций с калоаениш нолостсмы. Ше это значительно затрудняет выбор оптимального метода и раз-

работку рациональной методики и техники Аормлроганк концевой колостомы при хирургическом лечении рака прямой кишки и других заболеваний толстой кишки. Остаются нерешении;ш многие вопросы лечения поздних параколостсмических осложнена;!, а г.ж.ия различных исследователей об эффективности применяемы/ способов их хирургической коррекции весьма противоречивы и недостаточно убеди- 1 тельны, т.к. основаны на единичных клинически наблюдениях.

Перечисленные обстоятельства объясняют возроо.шш интерес хирургов, онкологов и проктологов к вопросом профилактики и лечения осложнения концевой колостомы и побудили нас заняться разработкой этой актуально» и далеко нерешенной проблемы.

Цель и задачи работы. Целью настоящего исследования явилось изучение результатов применения различна способов формированы концевой колостомы у радикально оперированиях больных раком припой кишки и другими заболеваниями толстой ю.'ллы, разработка комплексной системы лечебно-профилактических, мероприятий, направленных на снижение параколостоыичоских ослокяени;! и улучшение качества жизни этих пациентов.

При разработке этой проблемы ниши ус.у.ия лит направлены на решение следующих задач.

I. Изучить частоту, характер и удельншс вес осложнений, возникающих со стороны конце£оЛ колостомы, при различит: способах ее Лорнирования в раннем послеоперационном периоде и отдаленные сроки наблюдения.

. 2. Заявить особенности клинических проявлений и причини осложнений, развивающих«*•в области концевой колоитомы в различные сроки после ее создания.

3. Провести сравнительный анализ результатов применяемых методов формирования концевой колостомы и оценить в ли/и ¡не различных факторов на частоту возникновения осложнений с созданием на

- б -

етой основе классификации осложнений, обеспечиваицей выбор рациональной тактики лечения.

4. Разработать рациональную методику операции и технику Формировании концевой колостомы.

б. Рауработать комплексную систему лечебно-профилактических мероприятий, направленную на снижение осложнений колостомы.

6. Определить рациональную тактику и оценить результаты лечения больных с поздними параколостошческими осложнениями.

7. Оценить 0';<5ектиьность разработанной и примененной в клинической практике комплексной системы профилактики осложнений.

Научная новизна. Новизна исследования эак-'иочается в разработке и поиске оптимальных методов медицинской г. социально-трудовой реабилитации больных о различными заболеваниями -одетой кишки, подвергшихся хирургическим вмешательствам с формированием концевой колостомы на передней брюшной стенке. Впервые в отечественной и зарубежной практике на большом клиническом материале /1436 операций/ всестороннему сравнительному анализу подвергнуты непосредственные и отдаленные результаты различных методов создания концевой кодосгош при радикальном хирургическом лечении больных раком прямой кишки и другими заболеваниями толстой кишки. Изучены частота, причины и механизмы развития осложнений, возникающих в области колостомы в различные сроки после ее соэ-1 дания. Это позволилр разработать систему патогенетически обоснованных мероприятий, обеспечивающих эффективную профилактику осложнений, а также определить рациональную тактику и метода их лечения. Разработана рациональная методика выполнения радикальных операций с фс мированием концевой колостомы по поводу рака Прямой кишки /рационализаторское предложение отраслевого значения Р 0-3285 "Способ профилактики гнойных осложнений в области концевой колостомы при экстирпации или резекции прямой хиаки"с

приоритетом от 3.05.1966 г./. Разработаны и внедрены в клиническую практику: новый способ наложения колостомы, обеспечивающий асептичность выполнения этапа Формирования искусственного заднего прохода в подвздошной области /рационализаторское предложение отраслевого значения 0-3284 "Способ <{ ормирования колостомы на передней брюшой стенке" с приоритетом от 3.05.1988/, новое средство по уходу за колостомой из лигандобменного материала, обладающего дезодорирующими, бактерицидными и абсорбиру-Ю1чими свойствами /авторское свидетельство на изобретение Г 1199245 "Дезодорирующие прокладки для больных с колостомой" о приоритетом от 14 мая 1564 г./. Представлены систематизированные результаты оценки влияния различных методов колостомии и возникающих в области искусственного заднего прохода осложнений на процессы адаптации больных к изменившимся условиям жизни. Намечены пути полноценной реабилитации данного контингента пациен-

1

тов. Проведен сравнительный анализ результатов существующих в настоящее время методов лечения больных с осложнениями в области концевой колостомы. "

Практическая ценность работы. Впервые в практике отечественной хирургии и онкологии разработана и внедрен'а в клиническую практику комплексная система профилактики осложнений, развивающихся со стороны концевой колостомы в различные сроки после ее создания. Раскрытие механизмов возникновения некоторых ранних послеоперационных осложнений в области концевой колостомы позволило патогенетически обосновать целесообразность кардинального пересмотра последовательности выполнения этапов радикальных операций при лечении рака прямой кишки. Разработаны и внедрены в клиническую практику рациональная методика операции, способ и техника формирования концевой колостомы при радикальном хирургическом лечении больных ра?:ом прямой кишки. Выработаны основные

принципы, предъявляемые к методике и технике наложения концевой колостомы. Разработана клиническая классификация осложнений, возникающих в области концевой колостомы, которая позволяет определить тактику лечения и возможные пути их профилактики. Внедрение этих разработок в клиническую практику позволило в 8 -15 раз, по сравнению с общепринятыми способами колостомии, умень-

ч

шить члсло возникающих в рапном послеоперационном периоде осложнений и в 3 -10 раз - поздних параколостомических осложнений. Экономический эффект от внесения разработанных мероприятий только за счет сокращения продолжительности послеоперационного койко-дня на каждые 100 радикально оперированных больных раком прямой кишки, по сравнению с ранее применившимися методами, сос-. тавллет от 7 527 до 13 992,5 руб.

Внедрение в практику. Разработанная комплексная система лечебно-профилактических мероприятий, направленная на уменьшение числа осложнений концевой колостомы и создание реальных предпосылок для полноценной реабилитации данного контингента больных, может быть использована в работе проктологических, хирургических и онкологических отделений. В настоящее время эта система внедрена в практику Научно-исследовательского института проктологии МЗ Р01СР, кафедры проктологии ДОЛ,¡УЗ, отделения хирургии толстой кишки ГКБ Р 31 г. Москвы, центральной клинической больницы Четвертого Главного управления при Минздраве СССР и РС*СР, отделения неотложной проктологии ГКБ ^ 15 г. Москвы, отделения проктологии Центральной республиканской больницы /г.Орджоникидзе/, отделения абдоминальной хирургии областного онкодиспансера г.Иваново и др.

Апробация работы и публикации. Осногные положения и материалы исследования доложены на научных конференциях Ш1И проктологии МЗ

- у -

РСФСР /1587 г./, 2-й Всесоюзной конференции "Проблемы проктологии" /Ереван, IÇ8I г./, Всесоюзной конференции "Хирургическая реабилитация больных, оперированных на толстой кишке" /Донецк, 1905 г./, Всесоюзном симпозиуме "Актуальные проблемы диагностики и лечения рака прямой кишки" /Ленинград, 1984 г./, Международном конгрессе хирургов в Польше /Познань, 1987 г./, Международном симпозиуме "Абдоминальные стоны" /Москва, 1989 г./.

Тема диссертации утвередена на заседаниях Всесоюзной проблем', ной комиссии по проктологии от 16 декабря 1987 г. и координационного Совета Проблемного Научного Центра по онкологии МЗ РСФСР от 27 сентября 1989 г.

Апробация диссертации состоялась 2 февраля 1990 г. на совместной научной конференции Института хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР, 5Ш проктологии МЗ РС5>СР и кафедры проктологии ЦОЛИУВ Минздрава ССС?.

По теме диссертации опубликовано 18 печати* - работ, в том числа получено 2 авторских свидетельства на изобретения и 2 удостоверения на отраслевые рационализаторские предложения.

Положения, выносимые на защиту. • .

1. Необходимость пересмотра /изменения/ последовательности этапов выполнения радикальных операций с формированием концевой колостомы при хирургическом лечении больных раком прямой ' кишки.

2. Целесообразность применения комплекса лечебно-профилакти-чесяих мероприятий, направленных на снижение чмла. осложнений

в области концевой колостомы при хирургическом лечении больных с различными заболеваниями толстой кишки.

3. Усовершенствование методика и 'техника формирования концевой колостомы.

4. Возможность и предпосылки для успешной адаптации и реаби-

литацпн больных, лорениешнх радикальные операции по поводу рика прямой кишки о {ормлровшшси концеао:-. ко.юстоми различными методами.

5. Клинический симптомоксмшюкс у большие с поздними парако-лостомическими осложнениями. Особенности течения этих осложнений и выбор тактики лечения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глаь, заключения, выводов, практических рекомендаций ц указателя литератур, иллюстрирована 39 таблицами и 4.9 рисунками. Указатель литературы включает работы 230 отечественных и 217 иностранных авторов.

СОДЕШНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа основана на всестороннем анализе и обобщении опыта лечения М35 больно различили эаболовакидои толстой кишки, подвергнутых хирургическим вмадательствам сформированием концевой колостомы на передней Орююй стенке разными способами в НИЛ проктологии ¡.13 РСТСР за ¡¿.-летний период /Ц7'3-1УС7 гг./.

В соответствии с применявшимися ь клинике методики формирования концевой колостомы за анализируемый период времени, который в целом отражает поиски путей оптимизации методики создания и профилактики осложнений искусственного заднего прохода при хирургическом лечении эаболешиий толстой кишки, нами были вцделе-ны 4 основные группы. Первую состаьили ¿&8 больных, у которых наложение колостомы осуществлялось классическим /"внутриОрсхным*/ способом по общепринятой методико "столбиком"; вторую - 179 пациентов с формированием "плоской" стомы обычным "ьнутриеркшш" способом; третью » 752 больных, которым во время операции была

сформирована "плоская" колостома с заброшшшым расположением выведенной киики /эабрюшиннап плоеная колостона но I-uy чариак-ту/, в том числе в 65 наблюдениях с и-лшантацней магнитного за-ш-.раащего устройства Д13У/ в области передней Ормзгсн стенки для создания тлк называемого "управляемого" и;, куестьонного иг-Д" него прохода, наделенные в отдельную подгруппу.

На основании проведенного всестороннего анализа, непосредственных и отдаленных результатов лечения этих 3-:с групп больных изучены частота, причины и факторы, способе? вуо::;'Л о возшщноье-нию осложнений со стороны искусственного арного прохода чаи ь раннем послеоперационном периоде, так и отдало шаге срок» наблюдения, послужившие основанием для дальнейшего совершенствования методики я техники операций с формированием концсгвой коло стон» на передней бр->ына'|- стенке.

Четвертую группу составили 246 большх, п том числе 68-е имплантацией МЗУ, которым сформирование концевой колостоиы-осуществлялось по усовершенствованной методике, получившей условное название - забршшщая плоская колостома по II-му варианту.

При изучении состава оперированных больных устачинюно, что в 82,0* /1177 из 1435/ наблюдений показаниям,! к шни.'^ешио радикальных операций с наложением кенцееой' колостомы ярлллся рак прямой кишки, в 10,1?; /145 наблюдений/ - рак дисталышх отделов ободочной кишки, а у остальных 7,Й4 /112/ больны:: - прочие заболевания дистальных отделов толстой киши /другие явственные новообразования неопителиалыюго проио::окден:гч, доброка-чествениые опухоли, осложненный дивертикулез, эн'-омоц-иог? с прорастанием б стенку кишки, кишечные свищ;:, аномалии развития и пр./. Почти 2/3 оперированных больных /64,55-3/ составляли лица трудоспособного возрдста./до 59 лет/. Свита 48% больных ра-

1 i.cM1 .-чсгалыых: отделов толстой кишки', поступающих в стационар , • W планового хирургического .лечения', были оперированы на фоне : от¿гчняд'.их обстоятельств, казовыми являлис "кишечная непрохог 'д.моеть р-атачноГ, степенЖ выраженности и.пеЬифокальный воспа- ' ане ¡.Тоw'i прлрсо, а почти OOft пациентов имели по 2 - 3 сопут-•jTt у,я< ьг.б;.;е;»ний. ' • ' .Г' . ,

• I 1 ' '' , I Г , ■ '

; Зинвленнад а :..декциа к увеличение комбинированных, расширен-К"'Х у оочзтанннх операций при хирургическом лечетш больных • раде* upwg'i кишки /с 22,1)6 в 3-х первых группах до 40,6f$ - в 4-й гругпе/ обусловлена, с одной сторона, увеличением в 'послед-

■ . - I

inw ■ гс-.да числа пациентов с местаораспространенным и осложненной f'^pMi.'W рака, а с другой - расширением показаний к ука-.s.iii-KM ai счзт соьершенстьования оперативной техника,

чшео геологического обеспечения методов ведения - послеоперационного периода. Bivcio отметить, что выполнение этих обширных -inpypi цчесык ¿.меиательсгр не оказгло существенного и/ияьия на летальности и частоты возникновения ннтраоперацисн-1-АК ослор-шш!. Ос^ввдко также, что таенно благодаря достиже-ь»1ям медицшш 'к сохраняющейся нацеленности хирур-

ге н на давление one цпй с восстановленном непрерывности же-лу^оо.п-кжечного тракта в последние годы з&мотно уменьшилось чии.чо gnpj^jjrt типа Г^ртмзна и ■ брюшэ-анальных резекцик прямой кита к <, '{¿Socio.-joi!, глаачш образом, га счет увеличения передне р.;;»скцш1 J. низведение левой подовзшы ободочной кишки в ака vativ.it канал,

щ ■ ' '

. Пр"Т;\й»ерность наз шитых групп пациэктсв, перензе-

С'<да»ша>кна операции, была подтверждена их сопоставление:« па {.мгому ряду основных, наиболее важных параметров. На осчова-.¡г'^л-едмшого детального сравнения исследуемых групп уста-

новдено, что они репрезентативны

' -.

по болыийству хпгзчк параг

метров. Вместе с тем, зарегистрировано неуклонное увеличение числа комбинированных, расширенных и сочетаниях вмешательств . в 4-ой группе больных, оперированных по усовер-ленсть-^аниой ■ , методике, что закономерно связано со статистически достоверным увеличением числа пациентов с местнораспрэстраненшчи и ооложненными формами раяа прямой яишки., Й поэтому я ллазге ; прогноза развития послеоперационных осложнений она менее благоприятна, чем остальные, однако, сравнение исходов лечения -этих контингентов больных правомерно. ('

При обследовании больных были использованы практически все имэющиеся в арсенале современной медицины методы, начиная от простейших - сбора анамнеза, общего осмотра, до сложных -рентгено-радиологических, эндоскопических, бактериологических, баллонографии и т.д. \ '

Содержащиеся в сорременнэй литературе сведения о частота,-причинах и факторах, способствующих возникновению осложнений со стороны концевой колостомй п^и'раяличнвдс,методах ее формирования и в различные сроки после операции - ^сяг ..^ма разноречивый харахтзр и недостаточно убедительны. Пеотриу нам» проведен анализ результатов хирургического лечекия 1189 больных,

^ I

которым на заключительном стапе операции после I'осилилацин и удаления пораженного отдела толстой кишки сформирована концевая колостома раличными известными в клинической практикр способами /"столбчком" - 258: "внутрибрюиная плоскгл" - 179 и "забргашинна^.плос^аяи-ао 1-му варианту - 752 наблюдения/, т них 1065 пациентов прослежены в различные /от 3-х месяцев до 10-ти лет/ отдаленные сроки после вмешательства.,

Среди 1189 анализируемых больных у 21,/253/ пациентот в

раннем послйоперапиоином периода возникли различные осложнения оо Ьторонн колоетоми, развившиеся непосредственно и вследствие произведенной операции. Подавляющее большинство из них 04,9~г< /215/ составляли гнойшо, осложнения, обусловлешше инфицированием паракояостоиической раны /абсцессы, нагноения, флегмоны/. Наиб 1 лыки ft уделъннй вас в общей структура осложнений, а значит И' с£А.ую большую .фактическую значимость тлели следующие: I/ па-раколостоккческие абсцессы - 59,/150 больных/; 2/ поверх- ' костное нагноение в области кожно-кишечшх швов вокруг стомы -/56/; 3/ некроз выведенной кишки, чаще всего краевой -9/', {/ ротцажцки кишки - 4,3% /II/; 5/ параколостомичес кие фдегыенк - £,5?» /9/; 6/ острая кишечная непроходимость -/?/; .7/ эвентрацня в области стомы - 0,4?» /I/.

На осагванин проведенного все« роннего анализа установлено, что частота и otonotti опасности Ьт:ас осложнений во многом зависели от.способа создании колостомы. Возникновение ранних осложнений посла колоатсша "столбиком" отмечено в 3I,0i£ /СО из 258 больных/ наблюд&ш.Л, ^оршфозание '"плоской" стомы" обычным "рнутр.'брючиш" способом - в 22,S?i /41 из 179 больлчх/, а при аабрюшинном проьедени? «шкп с наложением "плоской" стомы по I-i«y варианту - в 17,65« /133 из 752/ наблюдений. Развитие этих осложнзни.1 у. IB больных I-оЯ группы потребовало лшолне-

ния приторных хирургических вмешательств и у 3-х /1,2«/, явилось непосредственней причиной смерти пациентов. Во 2-ой группе эти показатели "соответственно составили 8,К /II из 179 больных/ и I,I:i /2 ;ts 179/, а в З-ii группе - 3,» /24 из 752/ и 0,5« /4 из 752 больных/.

Во всех 3-х, вышеперечисленных группах больных, обрадала на себя шиишвю шеокая частота таранолостоыичесзшх гнойных про-

цессов, которые составляли 80 - 90?> от числа всех осложнений, возникающих В области колостомы в раннем послеоперационном периоде. Последовательное микробиологическое исследование посевов, взятых с участков операционного поля "а различных этапах выполнения радикальных хирургических вмешательств с Формированием ^колостомы у больных раком прямой кишки, позволило нам устано-';вить, что после мобилизации прямой кишки вероятность инфицирования тканей в области колостомы достигает 49,8%, а при вскры-. ¡тли абсцесса или просвета кишки возрастает вдвое и составляет ;8?к5?6.' Как показали результаты бактериологических исследований, ' при использовании для пересеченп'. толстой кишки сшваюших аппа-|ретов с последующей обработкой культей кишки и погружением их ' к В заранее наложенные кисетные швы риск инфицирования сводится ' к мишшуму, а наиболее "грязным" этапом ераци/1 на прямой киш-кв остается мобилизация данного органа из полости малого та&а, ' что диктует настоятельную необходимость кардинального пересмот- * •ра последовательности заполнения этапов хирургических вмешательств, заканчивающихся Формированием концевой колостомы. г.-.

; Проведенный анализ ранних осложнений в области колостомы позволил также установить, что одной из основных причин их возникновения и развития являются конструктивные недостатюя. существующих способов формирования искусственного5 заднего прихода на передней брмлной стенке. К числу последних следует отНес*И;; в частности, образование щелезвдного "кармана" м<-~ду дист&пЬным отделом толстой кишки в брашной полости и задне-боковой стенками живота слева после подшивания брьлейки выведенной кишки к париетальной брышше, создающего предпосылки к возможному внедрении и ущемлению петли тон::ой кишки и, как оказалось, играющего одну из ведущих ролей в механизме развития паранолостомичес-кой грыжи я пролапса. '

..1 ' -16

Выявлен^ основные факторы, оказпвагавде влклние иа непосредственные результаты концевой колостомии, которые в.1 порядке убывания их значимости расположились следуадам образом: I/ способ формирования кокцавой колостомы; 2/ осложненное течёте основного заболевания толстой кишки /пери$окальшЙ фспщщтелышй '■• 'процесс, хроническая толстокишечная ыепро/одйм®сть/| интра-опера^ионные осложнения /вскрь.тие просвета кии?:: или Абсцесса,, крсвопотеря свыше 20 мл/кг /; 4/ сопугствуюцио^оаболевания, в особенности сахарный диабет и ожирение; 5/ метаболические нарушения; 6/ уровень квалификации хирурга и анестезиолога; 7/ возраст пациента; 8/ уровень материально-технической оснащенности лечебного учреждения. Зто позволило нам наметить некоторые цути устранения либо уменьшения .влияния неблагоприятных факторов на непосредственные результаты концеяой кслостомин.

При всестороннем анализе отдаленных результатов операций ; ' было отмечено возникновение 422 осложнений в области концевой

;; I ■■ ■ '

колостбйы у 357 /35,2^/ из 986 оперированных ббльшх первых 3-Х' групп бёэ имплантации магнитного запирающего устройства /МЗУ/,-прослеже|(ных от 3-х ^асяцев до 10 лет после вмешательства. Наибольший удельный вес с структуре осложнений, развившихся после выписки больных из стационара, имели следующие: I/ параколо-стомичзские грыжи - 41,/174 из 422 осложнений/; 2/ выпадение -пролапс кишки через стому - 22,34 /94/; -стриктуры колостомы - 30,19« /127/; 4/ параколостомические свищи - /23 из 422 осложнений/. Большинство из них возникали почти в 3-4 раза чаще после наложения колостомы по обычной методике "внутри-бршиши" способом "столбиком" или "плоской", чем у больных с забрюшинным расположением выведенной кишки /90,8 «■ 57,5?» про-: тив 20,3% /. Наибольшее влияние метод колостомии оказывал на возникновение параколостомической грыжи, и пролапса, которые 1

значительно реже наблюдались у больных с забрюшюшо проведен-• ной кишкой /соответственно 7,¡иII,95» /, чем после наложения ; колостсмы "столбиком" / 39,63^ и' ¿7,5* / "плоской" / 26,9/6 и 14,456 / обычный: "шутриброщным" способом. В меаыаеГ. степени ртот фактор влиял на показатели частоты развития стриктуры и гтараколосточичоск;{у. свкщиЛ. ■.

;| ''Указанные осложнения ртмеч&ны у;149 из 2П / 70,6% / прбс--лежекных больных, которым была сформирована, стома "столбиков'', ¡у 64 из 167 / 50,"плоская" коло стома "внутрибрюшнчм" ^срособом и у 124 из 603 / 20,354- / пациентов с забрюшинно прове-•• 'денной киакоЯ и; сформированной, "плоской" стомой по 1-му вариан-

.¿ту. • О •''>';■■

г V ' ' К

^ ^плантация магнитного запирающего устройства /ШУ/ при фор:. млрования забрашянной "плоской" колосто^ по 1-му варианту не •: > оказывала. существенного влияния на частоту возшгаовений'осложнений в об"Чсти стоны. Исключение составляет появление некото- . ■Трьтс осложнений, развивающихся в отдаленные сропи после'операции, '. 11, обусловленное особенностями данного способа, применения затвора-обтуратора. 'К пх числу относятся: образование пролежней стенки киши на уровне магнитного кольца,- отмеченное б 6,1% / 4-Х из 79/. наблюдениях; смещения кольца,'па ¡отношению Хррружа.*' :

тканям и якгхе - 7,6Х /б/ наблюдений. у подкожное цеде^оБПд-ное расширение кишки над имплан^ирсшишм цЬльцом - 5 из

79/. наблюдений» ;

'Детально прогоденный анализ отдаленных'результатов различных методов колостомии позволил нак выделить ряд факторов, оказывающих наибольшее влияние на яоэнияновение поздних гсфаколостоми-. ческих осложнений, располоакв и;; в порядке убывания значимости: I/ способ формирования концевой колостомы; 2/ осложненное воспалительным процессом течение раннего послеоперационного периода;

. . -18 - ,

3/ сопутствующие заболевания, и особенности ожирение и болезни дыхательной системы; 4/ возраст пациента, <

Результаты провиденных исследований, обобщение накопленного опыта предыдущих лот позволили усовершенствовать и объективизировать применяемые методы профилактики осложнений концевой колостомы, что паило свое отражение а разработке рациональной методики и техники формирования искусственного заднего прохода прч хирургическом лечении больных раком прямой юшки, как составной части комплексной системы профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение числа осложнений в области концевой колостомы.

Принципиальные отличия разработанной нами методики и техники операции, от ранее применявшихся, заключаются в следующем: I/ все этапы наложения концевой колостош, кроме ее окончательного формирования на уровне кожи, осуществляли до мобилизации прямой кишки, что, как показали результаты микробиологических '' исследований смывов с операционного поля в начале и конце операции, значительно уменьшает вероятность инфицирования тканей ■ в области колостомы; 2/ формирование забрюшинного туннеля для выведения терминального отдела толстой кишки на переднюю брюшную стонку производили через верхний угол лирообразного разреза тааовой .брюшины слева от сигмс .идной кишки, что полностью исключает возможность образования "карманов1' и щелевидных про- . странств между дистальнш отделом толстой кишки в брюшной полости и стенками живота, а кроме того, значительно увеличивает общую площадь соприкосновения и сращения выведенной кишки с окружающими тканями; является эффективным способом профилактики развития острой кишечной непроходимости вследствие ущемления петли тонкой кишки в области стомы, а также значительно умень- . тает риск возникновения параколостомической грыжи и пролапсов

шввденной кишки; 3/ формирование плоской сто.^и осуществляли "закрытым" способом, путем циркулярного рассечения выведенной культи кишки до слизистой оболочки на уровне кожи, о последующей фиксацией ее с а серозно-мншечную оболочку к крах, ,т'и отдельными швами тонким хромированным кетгутом, и то/ько иос.и этого, отсакяя избыток слизистой на уровне кота, вскрывали п^о-овет кишки, что позволяло наложить кожно-сирозно-мншеч^ий ¿ной з асептических условиях, снижает риск развития нагноений краевых некрозов стенки кишки, т.к. в шов не захвнтыпг.ч'Спя слизистая оболочка выведенной кишки.

Следует отметить, что ьышеописшшал методика и техника операции является весьма важным, но только одним из компонентов разработанной наш комплексной системы про} нлаитики осложнений концевой колостомы. Ряд элементов этой системы и.'Л'Ь'еин.т^л и рп-нее, однако многие мероприятия не носили обязательного характера и определялись иид"Видуально, порой только на субъектиьнч* данных. Постепенно происходило совершенствование системы начиная с 1961 года она была внедрена в клиническую практику в полном объемз при хирургическом лечешп. бол; шч раь .л прямой кишки. Основными ее.компонентами являются лечеопо-лро{илактичвс-кио мероприятия, осуществляемые с момента поступления больного а клинику и до выписки из стационара. До операции это меры, направленные на адекватную коррекцию выявленных нарушений функгий аиэнымо вазхных органов и систем организма, активная деэингок-сикационная и противовоспалительная терапгя ппи наличии признаков пори^окального вослалительного процесса или хронической кишечной неприводимости, а та к« о активная психо про{ (тактика и определение оптимального места расположения стомы на передней бровной стенке. Во время операции система предусматривает интра-абнознуи инфузгео антибактериальных препаратов на этапе выце.ю-

ния прямо« киши /ьри наличии признаков осложненного течения

I -

основного заболевания, вскрытии абсцесс: или просвета кишки и ■

I ' .

т.д./, частузс смену инструментов и пзрчаток, соблюдение снеци-

'i - ' •■

ашшх технических пр,;змов /предъявляемых ли к методике и •

1 ■ ' ■ ' ■ ■ #

тёхнпко внполченл". о пор au; ш в целом и кодос!гомии, в частности/, промышше полости к алого таза растворами антисептиков. Наконец, ь йослэопьоаци')Нна:.( периоде эти меры направлены на адекватную коррекцию нарушений гомеостаза, активную антибактериальную и дезикгоксикацпошую терапию, рал;пою активизацию; предусматривал ежедневный контроль за состоянием стоны и тщ&- , тельный уход за ной, использование дезодорирующих прокладок и к&лбприемждоп на адгезивной клегащейся основе,' продолжение >к- % тивно1гпсихацро^ш1актш№, обучение методу ирригации толстой киокН и использования загвора-обтуратора при имплантации МЭУ, подбор рациона и режима питания, продолжение активного лечения сопутствуада заболеваний.

За пзряод I?8ï - ISG7 гг. комплексная система лечебно-профилактических мероприятий была применена в клинике при радикальном .хедургкчеохои лечешш 246 больных раком прямой к:шш. .Ь-о они были подвургцуты радикальным хирургическим шешатель-ствам с фотеглровачиоь. забршшной плоской колостоыы по разработанной домн методике а технике операции /11-й Еариант/. Развитие рангах послеоперационных осложнений отмечено в 2, ОХ /5 из 246/ наблю^енчй /таблица I/. Возникшие s области колосто-мы ослолиечия не носили кизнеопасного характера: в 1,6^ /4/ наблюдений ш.;ело ме£го поверхностное нагноение в зене швов, фиксирующих кишку к краж! кожи, а в одном, наблюдении /0,4% 1 -ретракция ккцки до уроки подкожной клетчаткп. Лечение этих осложнений не потребовало проведения каких-либо специальных мероприятий, кроме прошланкя области стомы 3-4 раза з день

» Таблица I

Частота а характер осложнений, воэнихашдас в области кслостош при различных

ыатодаг се формирования, в раннем послеоперационном периоде

Метод КОЛОСТО!£3 1 Число больных Нагноение Характер оологнешй Абсцесс:Флегмо-: Некроз ¡Ретракция: Острая на : кишки : кишки ■ : килечная : : : :неароходи-: : - ■■ : :мость :Прочие : Всего

"Внугрибршная" 1 отолбияом" ' 258 (10055) 20 С?, 73) 42 I 10 (16,3*)(0,4?) (3,9£) 4 <1.5» ' - 80 (&У>*«

"ВзутрЕбршная плос<сая" 179 (1005?) II (6,22) 21 I 2^ (П.7%) (0,6^) (1,1« 3 (1,7?) 2 I (0,62) - "Ч 3,2%)

Забрдаинная плоская ло 1-едг варианту,в том числе: 752 (100>) 25 (3,33) 87 . 7 , 7 СП,6« (0.9Й (0,#) 5 . (0,7/») Чо.Ь) (0,159 133

с имплантацией ШУ: 85 (Ю0;1) 2 (2,4?) II - I (12,9%) <.1,2%) ( 2,Ы) - — 1

Забрюшинная плоская по Д-ьу варлак-ту,в том числе: 246 . - (1005) и,6>) _ Т (0,4а) - — чф.

с кшлаатасие.4 Ш 88 (ЮО'л) и.аа - ш

- гг «

рнсяьорами антисептшсов и тщательного ухода за стомой.

Имплантация магнитного запирающего устройства /¡¿ЗУ/ не ока-зывача суцостэе<1ного влияния на частоту ранних осложнений, которые были зареги-ирнрзваны у 2-х / / из 88 оперированных больнш;, . ".

. Т°ч:ой подох д к лечении больных раком прямой кишки, применение у дачной каа ^орип пациентов предложенной системы прост пластических мороприлтик позволили при минимальных материальных затратах значительно снизить / Р< 0,001 / число возникающих со стороны колос-омы ранних послеоперационных осложнений по 'сравнению с рэнео применившимися способами оолее чем э 16, II и Б рап / ¿¿,0*' против 33,015, 22,9л и 17,7^ /, что нпило свое выражение в достип^гтсм экономическом а|фекто, составившем соответственно 13 9£2,5 руб., 10 034,3 ру*. и 7 1327 руб., только зп счот стчкекш: длительности послеоперационного првбгг лня л стя-цгочаре иеросчьта на :ж-даю Ю'О оперировашшх (кызлйс:«

Нриненепие» проглоченной системы про^пДшпг.чесхих мероприятии, из компонентов которой нвляогск «етсдака формирования з??нвдшшой плоской ¿^олостош по П-ыу варианту, привело не только к судоствгнмклу Vлуч ¡гению непосредственных результатов котостошш, но :: пеэволило достоверно / Р<0,001 / сократить чи«ю поадню: паракодостоыпчасках осложнений, по срасненню с другим'.- епо'свбани а 10. 7 н 3 раза / 6,7^ против 70,6», 50,3^1;

/- Развитие поздних п э р а к о л о с т с л,; ч в с г. ■ < к осложнений в от--даяенн^а сро!са /до <3 ; от/ щбдвдення поело операции отмечено у V- кг 134 пациентов 7 6 / без юааднтации ЫЗУ, в тем чаочв е /8/ иаблэд^ый ¡¡мело иеего ьагнихнеисшге сгагктура н. уровне, гесш, а в одном /0,8л / - образование лггатур'гго свети /та'л::::? 2/. К;: пд:;ого больного развитии этих ос.танконкй

хгр^ргичесхой я»тгогкг,ик.

, " Табдэда 2

Частота к харакхзр пое^них параколостохлзских осдсяжн'лЗ У ¿олкак, перенесши радакалънне опвра-ц:я с форгг,.ро<зшшо;.1 хощ^всЯ хслостода раатачгаага методами

ютод ."ОЛСОГС'СШ

Число болыт

Ее 9 го прос-лояел-инх

:из :31Х с ос-¡лоянешима

Частота параяслостоугпосхях осложнений-

Грша ; Пролазе :Стрзкт7р1Г : Сз;та Прочие -абс.: ' % :абс,: :асЗс." V % :абс.: % :абс.: % !абс. : %

"Рнутсабршш-1 211 КЗ /0,6 + ¿4 39,8 53 27,5 43 20,4 13 2,1 3 1,4 201 £5,3

''столбгчсм'' 3,1

Т^гркбргтцу," 157 81 50,3 ± 45 26,9 ?л 14,4 23 13,8 4 2,4 I ■ 0,6 : 37 53 Д .

7ЭС1МЯ 3,9 £3

Зчф) '.тниа^ Л8 4* 45 7,4 I2 1,9 61 10,1 й 0,9 — _ 124 20,3

гюокаэ по 1,5

Г. ^..'"¿-.ЧТУ

■■ с гг.гшщаа~

я:1э:; МЗУ 79 37,8 4 5,1 П. О 3,8 ! 8,5 4 5,1 II 13,9 а 35,7

5,0

Эабр.:зтшнг1 134 ■ 3 С,7 — 8 5,9 I 0,8,. 9 6,7

п-тосхсая по 11--?л 2,2

в.'тх.-.анту

- с зг.планта- 83 Л 28.9 - - 1,2 II 13,2 5 6,0 1С '29,3 33 ■ 39,8

пдеп ШУ

— ... — .. .„ — — -- ■ - -- — — - .. — — — _ - — _ » .к» ,* ш - ■ ц

газ -172 о; т V. - 178 13,9 98 ?,3 153 11,2 33 25,3 31 2,4 ' Л ОС зе,4

- 24 - ' 1 V' . '

Из 83 больных, которым была сформирована забрюшушад плоская колостома по П-му варианту с имплантацией магнитного запирающего устройства /МЗУ/, поздние параколосто^ичеркке осложнения зарегистрированы у 24 / 28,954 / пациентов. Появление большинства из -этих осложнений было непосредственно связано с особенностями операции и применения МЗУ /образование пролежня стенки кишки на уровне имплантированного кольцу'.- 5 / .6,0?; /, мешковидное расширенно выведенной шпики в псдкоушй клетчатке над кольцом - II / 13,25» /, смещение кольца по «ртношешго к окружающим тканям - 4 / 4,8% / и др./. >'\ ::

Проведенное исследование позволило нам, на основании большого опыта использования различных истодов колостбшш, составить основные требования, предъявляемые к методгке и технике Нормирования #онцевой колостомы: I/ основные этапы наложения колосто-мы, кроме ее окончательного формирования на уровне кожи должны ( быть вынрлнены до мобилизации прямой кишки; 2/ стома должна быть расположена на левой половине жиьота, на расстоянии не менее 5 см от костных образований, так чтобы в окружности ее было не менее б см гладкой кожи, легко доступна для осмотра и ухода; 3/ формирование забрюшинного канала необходимо производить через верхний угол лирообразного разреза слева от корня брыжейки сигмовидной кишки; 4/ канал в толще передней брюшной стенки должен быть сформирован строго перпендикулярно к отверстию на коже в левой подвздошной области; 5/ диаметр формир} лого канала для колостомы должен строго соответствовать диаметру выводимой кишки, но не превышать 3-4 см на ¿ровне апоневроза, который следует рассекать крестообразно по ходу волокон длина"3 см, а в поперечном направлении - не более 0,5 см о казной стороны;/ 6/ пересечение сигмовидной кишки следует производить без вскрытия ее просвета с помощью сшивающих аппаратов типа ШКА-60, с

погружением культей з кисетные швы, заранее наложенные на се-розно-штечну» оболочку шши; 7/ тврмшюшшй отдел толстой кишки долкен быть выведен через сформированный канал 5<эз оставления избытка в', брюшной полости, при этом следует избегать ого чрезмерного натяжения; 8/ просвет внь.денной кишки должен быть, 1 вакрытым до окончания ее фиксации за серозно-мышечную оболочку

■ ко^ всей о'нру-дности к крата кожи • отдельными швами тонким хромированным кетгутом; 9/ для создания плоской стомы необходшо -

V - -

'.подшивать стенку кишки за.серозно-мышечнуп оболочку к краю ко-.•ли, не захватывая в' в слизистой; 10/ слизистая оболочка,сто-/мьгдолжна быть на уровне кожи и не выступать за ее пределы; ,11/ просвет сформированной колостоыы должен быть достаточным, чно чв зиявшем, в:. него должен свободно проходить мизинец. 1 г 'Било установлено, что развитие поздних параколостомических

■ осложнений сопровождается различными фун^коналышни расстройствами деятельности кишечника в 87,7?£ наблюдений, нарушениями нервно-псилического состояния больных / 88,4% ' и другими симп-

; томами, которые вынуждали 70,пациентов с наличием осложнений в области колостоыы вести замкнутый образ жизни, а 66,0% -Приводили к невозможности 'заниматься физическим трудом. Между частотой и выраженностью выявленных симптомов с одной стороны и структурными изменениями в области концевОй колостомы',' Возни-кахицими прл развитии различных поздних пар ако л о с т ом! мейвде., о с -ложнений, с другой стороны, прослеживается>рряная коррэляцион- ; нея взаимосвязь. Результаты изучения этих-взаимосвязей'Легли в основу создания, унифицированной классификации параколостомичес-ких осложнений по трем степеням выраженности клинических проявлений, которая,-на наш взгляд, весьма удобна для практического применения при оценке тгэсести, а также выборе тактики их лечения. Проведенный нами.анализ показал, что возникающие параколосто-

-комические осложнения являлись основной причиной утраты трудоспособности у 58,25« больных с колостомой "столбиком" И 57,-"плоской", сформированной обычным "шутри&ришныы" способом, в то время как при еабрюшинном методе наложения колсстомы по 1-му варианту к трудовой деятельности вернулось 57,7# лиц.трудоспособного возраста, по П-му варианту - 68,ЗЯ, а с имплантацией магнитного запирающего устройства - 66,3?» /таблица 3/.

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что без комплексного проведения целенаправленных реабилитационных мероприятий, залогом .успеха которых является с^сухствие парако-лостомических осложнений, большинство больных с колостомой не могут адаптироваться к изменившимся условиям жизни, что дикту-от настоятельную необходимость создания специализированного1 центра и кабинетов восстановительного лечения данного контингента пациентов, а также подготовки специалисгов-стоматерапев-тов, обладающих специальными и разносторонними для такой работы знштями и навыками.

'5". Уместно подчеркнуть, что реабилитация больных с осложненными колостомами до настоящего Еремени остается сложной и недостаточно хорошо изученной проблемой.-Проведенное нами изучение результатов лечения больных с параколостомическими осложнениями показало, что, так называемые, кс-лсервативные мероприятия при возникновении параколостомической грыжи и свищей, выпадении кишки через стому, как правило, успеха не имеют, ¿^тее того, . абсолютное большинство таких больных, несмотря на ограничение физических нагрузок, применение различных бандажей ипелотоп-обтураторов, что весьма негативно сказывалось но их социально-трудовой активности, отмечали постепенное увеличение грыжевого выпячивания, частоты выпадений и размеров .пролапса. Исключение

Таблица 3

Результата оценка влияния различных методов форг.ырованая колостош на процессы адаптада я реабзшпацкз пациентов трудоспособного возраста, перенесших радикальные операции .

Штод каяостоьпш

Кргтерса оценки

'Частота гаэлпчнкз:1 ' : больных, ВврнуВЕИХСЯ К

: $ушмо1шдьных^: Сшягеяае : 'ОТвой дег.телыост

колостогдаес-:^е^^сгагвз1- -еа^жяой1--------------Г"

ких остахта- освддетоль-:несистря : Всего

шш юпеч- .актгБЕОСти.СТВ0Баж.л ^ :на налитое:

яика

шзк

•: 11-111 гр»г :инвалидн.

абс. : % : абс. :. % :а5с.: $ : абс. : % :абс.: % :або.; %

63 57,3 49 44,5 50 45,4 18 18,4 22 25,4 46 41,8

36 49,3 321 43,8 29 39,7 14 19,2 17' 23,3 31 42,4

69 19,1 126 ^ 34,8 83 22,9 96' 26,5 113 31,2 309 57,7

"столбиком"

"внутрцбршнат плоская"

"забрюшпнная плоская по 1-му варианту"

"забршшннал -лоская ¿го 11-у варианту"

"забтжшнная плоская с амилаз ■ тацзек ЮУ

НО 73 362

79

104 7ЛЗ

17 21,5 6 7,6 31 39,2 23 29,1 54 68,3

31 29,8 13 17,3 16 17,3 51 49,0 69 66,3. 202 .77,7 255 Ь5,0 135 25,5 177 24,3 212 Ьо,2 419 57,5

7 8,9 27 25,9

БОНГО

составлял« сгриктури колостомы на уровне коли, своевременной н цулонгшрезленное консервативное лечение которых /букиропание, моотгшэ ^лз'Ю^ерапевтичоские процедуры.с использованием лидазы/ позволяет в болъшгнетвз случаев избежать хирургической коррекции. : '

< Х''чургичсзяо.«''. лечению по поводу различных параколостомлчес-к Ч/С осложнения п .вергнуто 167 больных, из них: у 69 показанием, к операции являлись лараколостомическиз грыжи, у ¿7 - пролая-сы,; 45 - стриктуры и 15 - параколостоштческие свищи. У 73 боль-

ч

них проведенное лечение заключалось в устранении параколостоик-ческшс осложнений путем выполнения различных вздо'в роконструк-ткйно-сосстшюнитйлькых операций с восстановленном непрерывности кишечника ч ллкведац-гей колостомц на передней бршной'стен-ке. Лета1шнссть чосле эти:', весьма '■ташх, как к исе повторные ¡змошйтелъстьй., колопластнческих операций составила 2,1%.',У 16 бол^ннх /21.Й5/ возникли различные послеоперационные осложнения, в том числе в 9-ти /12,3^/ набллдеш!ях - несостоятельность акяотомозй,: кстор"л .у 2-х больных потребовала наложения двуот-колостэмы. После проведенной радикальной хирургической Р«аб«илитац.и: к активной труду вернулись 83,6,4 /61 пациент/ ст о&юго числа оперированных. У остальшх 94 больных с различными п&ракэлаегоуичьскащ осложнениями /грыжа - у 39, пролапс -у 19, вгдаявдк « у, 23,..свю?1 - у 13/ произведены реконструкция ко;. гто.'м /35.человек/, реконструкция с ш.:лангациеЛ магнитного запиравшего устройсг^а /26 человек/, , реконструкция стош с пе-, >емешкчзд на новое мое! /14 больных/, реконструкция стомы с удалением ракаа шилшгцрова«ного ЙЗУ;/16 пациентов/. Летальность после этих операций составила 1,1^ /одна болььая, причи-ноП счсрти которой явилась острая почечная недостаточ:юсть »свед-зучие''обострения латентно протэкавазэго пиелонефрита/. При

• - 29 - '

'• ■ . 1 иаучшши отдаленных результатов проъодешюй хярутичкеской кор

рекции установлено, что у половины оперированных больных, при 1 сроках наблюдения от 1-го года до 5-ти лет, отмечено 'розьктие регидивов или появление новых параколостомпческгх осложнений независимо от вида выполненного реконструктивного ямл'^телъс"-ва. ,

Проведенное изучение результатов хирургической -оррехций поздних пэраколостоиических осложнений показало, что наиболее эффективным методом их лечения являются рэконструктивно-рои-становителышз опзрации, направленные на ликвидации под?,?дош-:юй колостомы, что, однако, а связи с целим рядом объективных обстоятельств возможно лишь у части больших, ¡1 то время как остальные способы устранения этих осложнений поэво;шют добиться успеха только в 50% наблюдений. Подобные результату рсмонстру ктивных операций вряд ли могут принести удовлетворение и указывает на необходимость дальнейшего поиска оптжюлышх. методов хирургического лечения больних 9 лараколоегомичоскимн осложнениями. ' ■

Таким образом, в результате проведенного исследования, основанного на большом числе клинических наблюдений /1-У' операций/, были изучены частота, характер и причины осложнений, возникающих в области концевой колостош как в ранние, так и отдаленные сроки после радикальных хирургических а.юшчтелиств по поводу злокачественных новообразований и других заболеч.у чй дистальных отделов толстой кишки. Полученные даглше позг^лили определить рациона ЛЬШ'<Г подходы к профилактике и "актпкр леч*?-.ния наиболее распространенных и опасных осложкений-конпевой по-лостомы, а также разработать комплексную систему их прелд'пр дешя.

Наши исследования показали, что применение разработанного ¡:Ь:т.1екса лоадилактичесянх мероприятий, включающего, усовершенствованную методику и технику выполнения рад. гальных операций • сформированием': конце вой колостомы, значительно снижает вероятность иоокикноваиня как ранних', так и поздних параколостомичес-ких о.лойНеиий и сокращает сроки лечения, в конечном счете это , позволяет существенно улучшить Функциональные результаты операций VI создает реальные предпосылки для полноценной реабилитации данного тяжелого контингента больных, возвращения их в семейную, общественную.к трудовую жизнь.

Объеутншо ^ценигая достигнутые положительные релультаты, мы. тдаеч чебо отче? в том, что эта сложнейшая проблема е-;с далека от саоа'гс окончательного решения и нужны значительные усилия многих нсслзцоватеяей для того, что^: добиться дальнейшего прогресса в решении ГЗД4* вопросов, непосредственно связанных с реабилитацией этого контингента Сольных,

- 31 -

выводы

I. Профилактика и лечение аслокнаииД концевой колоотомы продолжают оставаться одной" иа актуальных проблем современной хирургии. что обусловлено '.сохранением юокого процента их возник; новация в ролям и поздщм сроки пооле операнда на фоне неуклон-'(rojro роога заболеваемооти злокачественными; новообразованиями' ' толстой кишки, и прежде яоего рана прямой кишки, радикальное хи-; рургичоскоо лечение которого в 50 - 80% случаев сопряжено с на! лоамниам концевой к^'остош, и требует обеспечения не только. 5 удоалетворитэльных результатов лечения основного заболевания, , я о д кечйотва «тазли оперированных болышх. { ■ ' 2, Результату лечонш значительной по количеству группы

больных раком п$ямо" кишки п других заболеваний толстой кишки , являются' основанием для утверждения, чт ааиболео часто применяемые в•клинической практике способы концевой колостомии ' ("столбике i", "внутрибршная плоская", "забритшная плоская" по » 1—варианту) сопровождаются большим числом ослгулетЛ, возяи-^шдос как в ранние (31,0%, 22,9% и 17,6% соответственно), так ii отдаленные (70,6?», 50,32 и 20,3$) сроки после радикальных олеравдй. Развитое ьтих осложнений в некоторых наиболее тяжелых случаях являются причиной летальных исходов, а у остальных больных значительно удлиняет сроки лечения и препятствущ^аибилита-ода зрдиентов.

■ ■ .-,! "i ■■ ■' 3. Частота возникающих седаянений концевой олостош определяется прежде всего способом ее формирования, а также зависит . от подготовки больного ж хирургическому вмешательству о учетом . особенностей течения основного и сопут/.твувщсс заболеваний и ■ ряда других фактор;?. К наиболее частш' осложнениям раннего послеоперационного периода относятся нагноения параколосгомической

-■32- '

рапн (18,1^), а в отдалошшо сроки - параколоотомичеокиэ грыжи (17,7/2), выпадения кишки через стому (12,9/5). !

4. Имплантация магнитного запирающего устройства при создании "управляемой" колостоми не оказывает существенного влияния ' на развитие ранних послеоперационных' осложнений-, я го \йремя как возникновение 13,9 - 19,3? поздних'педаколоо^омичвеких осложно-1шй непосредственно связаны с особенностями btoíí операции: про- • ле.уш: стенки кишки (5,5%), смещония ишлш1тиро$шшого*льгш№10~ го кольца (6,2f¿). '

5. Поздние параколоотомичоокие осложнения (урыжи, эдподония кишют, стриктуры, свищи) являются основной причиной снижения социальной и трудовой активности лиц, перенесша радш<злише операции о формированием кондовой колостош. Развитие о тих осложнений сопровождается выраженными функциональными расстройствами деятельности кишечника (87,7/'), нарушениями нёрвно-психи- ; чаского Достояния (88,4/'), а также другими проявлениями, состав' ляющимй '¿ложный симптомокомплако,. к приводя г подавляющее боль- ■ 'панство больных к социальной самоизоляции (70,0$) и невозмоя- . ности заниматься физическим трудом (66а). '

6. Наиболее радикальным и эффективным методом лечения поздних' параколостомических осложнений являются восстановительные операции с различными видами колопласт,..ш, иаправлешые на устранение осложнения с ликвидацией колостош на передней.брашной стенке, что в силу ряда объективных обстоятельств выполнимо только у определенного числа больных, в то время как .остальные, известниэ в клшшческой практике, опособы хирургической коррекции этих ослод-неций позволяют добиться успеха лишь у пациентов. Поэтов мероприятия по борьбо с указанными осложнениями должны носить прежде воего профилактический характер.

'7. Всесторонний клинически!! анализ результатов использования различных методов концеврВ колоотажи, объективизация причин и механизмов развития некоторых осложнений, а такие выявление факторов, оказывавших наибольшее шшяниг ча частоту их возникнопе-: шй, наолуяили, основгуш&м для разработки комплексной системы ле-; ¡чобно-профилактичёоккх мероприятий, осуществляемых до-, во время Ми яосло операции, включающей в качестве одного:из основных компонентой уоовериедотвованную методику и тохтщ' операции, прш-юнв-|ние котор.'Х позволило.улучшить непосредственные и отдаленные результат« лсчояля, значительно уменьшить число ралиях (до 2,ОЙ и

» I ■

лозяох (до 6,7%) параколостомических осложнений. Соответственно ; -снизилась и послеоперационная летальность, связанная с развита .1 ■ ^'аоложнений колоотомз-' (с 1,%-0,5% до 0). , - . ;

8. Реализация' возможности успопной ад "тации оперировашшх '^болышх о,- концевйй колостомой находится в прямой зависимости от

; наличия ил~ отсутствия параколостомических осложнений, а следо- <

' г.

аатвльно и способа налокення искусственного .заднего прохода. Наиболее оптимальным с этой точга зрения представляется разработанный веж способ "забрюшинной плоской" колостош по 11-му варианту. Использование этой методики обеспечивает вшюлнение' основных отблоа наложения-колостош в асептических условиях п с&кращегие, • по сравнэнию с общепринятыми способами, ракши ослоанэдвйЦв 8 15 раз, а поздгон: - в Э - 10 раз. Противопоказаний ^ приме-ненив данного способа является только наличие -чфицпроэайного : выпота е брюшной полоста.

9. Применение комплексной систеш профилактики, включающей усовершенствованный способ концевой кглостомш, обеспечивает

. достаточно хороши^ функциональные результаты и создает реальные . предпосылки для успешной реабилитации радикально оперировашшх

оолышх раком прямой кишки, что позволяет вернуть к активной социальной и трудовой деятельности долее 60% лиц о]постоянной концевой колостомой на передней брюшной стенке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКЮШЖЩШ :

1. Плтозт хирургическим вмешательствам о наложением концевой колоотомц должен обязательно предшествовать вибор'места ее формирования на передней брюшной стеши в положениях больного лежа; стоя и оидя, исходя из следующих тробований: 1Ьдоступность осмотра и удобстза ухода за колостомой дйл пациента;

2) стома должна располагаться на расстоянии но;Менее б см от костных выступов и кожных складок; 3) но травмироваться при ношении привычной одевди и производственной деятельности.

V

2. Частота и вияплошшо причины ослоаноний, возникающих в "Злаоти концевой колостош при общепринятых способах ее формирования, Свидетельствуют о необходимости применения комплексной > ' оистеш.!лечббно-профилактичоских мероприятий. К факторам, оказывающим наибольшее влияние на чистоту развития этих' осложнений следует отнести недостатки общепринятых методов концевой коло-стомии и'' допущенные погрешности при подготовке, выполнении хирургического вмешательства и послеоперационном ведении больных, '

3. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий включает адекватную подготовку и послеоперационное ведение Оолышх о учетом особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, а также усовершенствованную методику и технику формирования заб-рюшинной плоской колостсш и может бить выполнен в условиях любого хирургического стационара, так как не требует дополнительных' материальных затрат.

4.. Пересечение сигмовидной кишки о обязательны»* испольэова-

- 35 -

ином сшпвшздих аппаратов я послодуюицш'погружением культоН в кисетные шва, а также основные этапы наложения концевой коло-отол«, гсромэ ее окончательного форшроваюш на уровна кожи при выполнении радикальных хирургичооких вмешательств по поводу' рака прямой кишки следует осуществлять до мобилизации пораженного органа, что значительно умоншаот вероятность инфшдарозашш Псн раколостомичаской раны, и гнойных осложнений в облс ти отош.

5. Формирование забршиниого туннеля для выпадания тярмшиш,-ного отдела толстой кишки на переднюю брюшную стопку необходимо производить через верхний угол лирообразного разреза тазовой бршшш слева от корня брыжейки сигмовидной шайки. Это.'нозволя-ет увеличить, общую площадь срощонш выведенной кишки с окружающими тканями передней брюшной стэнки, исключает образование пылевидных пространств и "карманов" между теряиихтит отделом толстой кишки в бршной полости и стешсаш живота, а следовательно и ущемление в них потель тонкой кишки, оначитолыю/умотг-шаот вероятность таких осложнений как■ парахолостотиоокио грти и выпадение книга!. Противопоказшшем для забркшшюго провэдония кишки'следует считать лань наличие инфицированного шмата в брш-кой. полости.

. 6. Формируемый канал в толще передней бркшой стенки должен строго соответствовать диаметху выводимой кишки, но не превышать 3-4 см на уровне апоневроза.

7. Терминальный отдел толстой кишки необходимо внводг ь через сформированный канал наружу без оставления избытка в брюшной полости, при ^том следует-избегать его чрезмерного натяження.

8. Проовет выведенной лиши должен быть закрытым до окончашш ее фиксации за серозно-мыиечнум оболочку по всей окружноет. к краяг.т кожного отверстия отделышш швами хромированным кетгутом.

несоблюдение '»того требования существенно повышаот вероятность инфицирования паракояостомической рани и развития гнойных осложнений. Наиболее оптимальным методом формирования стош на уровне .оки, с точки кренил предотвращения бактериального загрязнения парзяолостошчвской раны, является "закрытый'' способ наложения плоской колос ТСШ. ■ "

V. Для оозд- чя плоской колостош целесообразно подавать стенку кишки уолько за сероэно-шаечную оболочку к крао «охи,не захватывая л шов слизистой обмочил. При этом слизистая сформированной отоыи дол.хна бить на уровне кожи и не выступать за ое пределы, что уданьшаот вероятнооть развития краевых некрозов стен .и выведенной кишки и позволяет добиться удовлетворительного э?т9';ичаекого эффекта.

10. Одам аз эффективных средств ухода за колостомой является зртакшэние д-эзодорирухкцнх прокладок, использование которых ачг^итошю улучшает качество жизни оперированных пациентов.

11. Ослоьагання концевой колостош сслровождаются многочисленная: функциональны«« расстройствами деятельности кишечника и другшш тягостными психологическими и социальными последствиями, для устранения которых необходим совместные усилия клиницистов различных слехшалььсотей и социсльной службы.

ШЮ9К РАБОТ, (ШУШКОЗЩЫХ ЛС ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Предоперационная подготовка больных раком прямой кийки с соп;-ар^хгачьноЙ гипертонией. Хирургия. - 1977. -

№ 10. - С! .77-80 (сеавт. М.И.- Ерусиловский, А.Г. Еропкина, В.В. »

Алексеева).'

'¿. Пск&заная в техника расширенных операций при раке пряшй Кшкй. В сб.: О болезнях прямой е ободочной кишок. - М,: 1977. С., 96-92 (соазт. !,!.И. Ерусиловский, 1.С. Одарюк).

- 3? -

3. Послеоперационное осложнения при хирургичом л лечении рака прямой кишки, В кн.¡Проблему проктологии. Тез. докл. 2-й Всесоюзной конференции "Проблемы проктологии". Ереван: 1981. С.60-62 (соавт.Г.А. Покровский, Т.С. Одарюк, Ю.А, III .шшн, С.V. Севостьянов и др.).

4. Пути профилактики интра- и после эперациошшх осложнений при операциях по поводу parca прямой кишки. В сб.: Проблемы проктологии. Вып. 3. - М.: 1982. С.98-103 (соавт. P.A. Покровский, Т.С. Одарюк^ В.А. Садовничий, С.И. Севостьянов). ~

5. Медицинская реабилитация больных с одноствольной колостомой. Там же. С. II9-I22 <соавт. Ю.А. Шелнгин, С.И. Совостьянов).

6. Выбор рационального метода лечения рака прямой кишки. Хирургия. - 1983. -КЗ,- С.49-54 (соавт. Т.С, Одарюк, Г.А.Покровский, В.А. Садовничий, В.И. Рыков, С.И. Севостьянов).

7. Имплантация запирающего уотройства для промеяшостной колоотош. Хирургия. - 1983. - Н> 8. - С. 131 - 134 (соавт.В.Д.ío-доров, В.И. Рыков, Т.С. Одарюк, A.A. Тихонов).

8. Демонстрация больного, перенесшего ■ бршно-лромемностяую экстирпацию прямой кишки с имплантацией ма: нитногс запирающего устройства. Хирургия. - 1983. - JMI. - С. 152 - 153 ( соавт.-В.Д. Федоров, В.И. Рыков, Т.С. Одарюк, Ю.А. Шелнгин).

9. Разработка управляемой промеяностнсй колостош с магнитным запирающим устройством. В сб.: Проблеш проктологии. Вып. 4. - М.: 1983. С. 132-135 (соавт. В.Д. Федоров, В.И. Рыков, И.А.Ти-

xohofl).

10. Оценка эффективности различных моделей магнитных запирающих устройств для одноствольной колостош на парадной брюшной стенка. Хирургия. - 1984. - * 3. - С. 103-107 (соавт. Г Д.фо-

лороу, Е.И. Рыков, Т.С. Одарш, П.В. Царьков).

' Ц. Солрэмашшэ тенденции расширения показаний к сфинк-' У&рооооерьчяетда операция:.! при раке прямой к"чки. В кн.: Ак- . туадыще проблема диагностики и лечения рака| прямой кирке. T&S.» докл. Всеаошного симпозиума. Ленинград; 1984. С. 49 (coil,.1.0. Одарюк, В.А. Садовничий). . '

12. Отдаленные результаты различных методов лечения рака прямой кишки. Там же. С. 89 - 90 (соавт, С.И. Савостьянов,-Е.О. Отшгна, В.В. Зарудин).

13. Реконструкция колостомы и отсроченная кдпдаитоция магнитного (запирающего устройства. Хирургия. - 1934, - X II.. - О. .'¿¡4-127 (соавт. В.И. Рыков, Т.О. Одарюк, Т.А. Степанова).

14. Реабилитация больных с колоотомой посла экотпраадаш чрягай кишки. 3 кн.: Хирургическая реабилитация больных,оле- . рьровапных на толстой кишке, вопросы диспансеризации. Тез. докл. Всесоюзной конференции. - Донецк: 1985. С. III- 112. (соавт. В.А. Садозничкй, W.A. Шелыгин, С.И. Севостьянов),

1Z. Отдаленные результаты реконструкции колостомы с имплантацией ьнгнитнога запирающего устройства. В сб.: Проблемы проктологии. Вып. 7. - М.: 1986..С. 67 - S9 (соавт. Т.А.Сте-ланова, В.И. Рыков, Л.В. Царьков).

16. ■•[Еёедэдовгте дезодорирующих прокладок для большее

с, "олоотомой. Медицинская техника. - 1987. - № 4.-- С.23 -26 . (соавт. Е.В. .Саариксв, Л.Е. Фрумин, Т.С. Одарюк и др.).

17. О выборе методики формирования концгвой. колостош при хирургическое лечении*раке прямой кишки. В сб.: Проблемы

. проктодогид. - Вып. 9. - М,: IS88. С. 126 - 130 (соавт. И.А.Ка-. л.ашниковя, Ю.А. Шелыгйн), ' '

18. ЯуШЫ. Хвсява1а. Еака £МЪукв1оу. 53 Тот»вгвув*а

СМгигеэ« Ро1о*1сЬ. Со11«е1ии ИкЬвхть1опа1д СЫгигв1ав й1вввтав /0100/. - Рогпда'. 198?. 6. 40-41. / Ьо^Ьпег

у»ИгЬ V. 1>. Яъ&охог, Т.Е. 04вгуик/.

I ' '' ' 1

I ^ ' I V ' ''

'Изобретения и р а и л о я ал и э а т о р ... с к иСв предложения

Г ; • 4 '

I. Способ ооздаь~я промежностного искусственного задде- ' з^б прохода. Авторское свидетельство № 1123650 (в соавт. с;,В.Д.. Федоровым/В.И. Рыковым, Т.С. Одарюк и др.). ?.: I ; 2. Дезодорирующие прокладки для больных с колоотомой. Авторское свидетельство $ 1199245 (в соавт. с И.Н. Ермоленко, Е.В._'Саврш&вым, -Л.Е. 'Фрумивым, Т.С. Одарюк и др.

3. Способ формирования колостомы на передней брюшной '■'■' стенке. Удостоверение на рационализаторское эдаожение от;'. рас левого значения № 0-3284 (в соавт. с Т.С. Одарюк, Ю.А.Ше-

лкгиным). • ■ , ' •

4. Способ профилактики гнойных осложнений в области' концевой колостомы при'экстирпации пли резекции прямой р-. ■ кишки. Удостоверение на рационализаторское, предложена^ отраслевого вначелия № 0-3285 (в соавт. о: Т;С. Одарюк ¿Ф.Л.'Ше- : ■

'Ьк '54 '

лигиным). ; ' ' '' * '