Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение ранних и поздних осложнений колостомы

На правах рукописи

КОНОВАЛОВ Сергей Вениаминович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ И ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОЛОСТОМЫ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный консультант-доктор медицинских наук профессор СТОЙКО Юрий Михайлович

Официальные оппонентй: доктор медицинских наук профессор БОРИСОВ Александр Евгеньевич доктор медицинских наук профессор КОСАЧЕВ Иван Данилович доктор медицинских наук профессор ТОПУЗОВ Эскендер Гафурович

Ведущее учреждение - Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ (г. Москва)

Защита состоится 7 февраля 2005 года в 14 час. на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан 30 декабря 2004 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

рдегЗ

Актуальность темы исследования.

Проблема создания хорошо функционирующей колостомы с минимальным числом осложнений при хирургическом лечении заболеваний и травм толстой кишки давно привлекает внимание хирургов К настоящему времени известно свыше 200 методов колостомии, однако ни один из них не отвечает всем необходимым требованиям из-за большого числа осложнений, возникающих в области колостомы как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки наблюдения. Частота осложнений в области колостомы, по данным разных авторов, колеблется от 6,5 до 90,9% (Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., 1981; Федоров В.Д., 1987; Топузов Э.Г. и соавт., 1997; Петров В.П., Михайлова Е.В., 1998; Воробьев Г.И. и соавт., 2003; Baumel Н. et al., 1993; Andivot Т. et al., 1996; Patwardhan N. et al., 2001; Law W.L. et al., 2002).

Развитие осложнений не только оказывает существенное влияние на непосредственный исход хирургических вмешательств, но и значительно ухудшает отдаленные результаты лечения Несмотря на совершенствование хирургической техники, применение современных средств и методов консервативной терапии, результаты лечения больных с осложнениями в области колостомы остаются неудовлетворительными (Воробей A.B., Щепковски М., 1996; Кашников В.Н., 1997; Еропкин П.В. и соавт., 2000; Londono-Schimmer Е.Е. et al., 1994; Rubin M.S. et al., 1994; Kohler L., 1997). Осложнения колостомы являются одной из основных причин выраженных функциональных нарушений деятельности кишечника, они затрудняют медицинскую и социальную реабилитацию колостомированных больных (Афендулов С.А., Цхай Б.В., 1997; Воробьев Г.И. и соавт., 1998; Cheung М.Т., 1995; Gooszen A.W. et al., 2000; Edwards D.P. et al., 2001).

Особенно актуальна эта проблема для Вооруженных Сил. По материалам медицинского обеспечения ограниченных военных конфликтов последних лет, при ранениях толстой кмшки око

вается формированием колостомы (Зубарев П.Н., 1989; Клипак В.М., 1997; Курицын А.Н., 1997; Ефименко H.A. и соавт., 1999; Колтович П.И., Курдо С. А., 2001; Петров В.П и соавт., 2001). При этом у каждого второго раненого после операции наблюдаются различные осложнения в области колостомы, которые требуют хирургической коррекции, удлиняют сроки лечения, а в некоторых случаях приводят к неблагоприятным исходам (Коса-чев И.Д., Кудрявцев Б.П., 1989; Ревской А.К. и соавт., 1997; Хрупкин В.И и соавт., 1997; Тотиков В.З. и соавт., 2002; Thomson S.R. et al., 1996; Jacobson L.E. et al., 1997; Singer M.A., Nelson R.L., 2002).

Изучению различных аспектов проблемы параколостомических осложнений посвящено много работ, результаты которых неоднозначны, а зачастую противоречивы К настоящему времени остаются нерешенными некоторые вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения осложнений у данной категории больных (Лёнюшкин А.И., 1999; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2001; Ривкин B.J1. и соавт., 2001; Мехдиев Д.И. и соавт., 2003; Makela J.T. et al., 1997; Shellito P.C., 1998; Parie J.J. et al., 1999; Sakai Y. et al., 2001).

Всё вышеизложенное, a также необходимость обобщения и научного анализа отдаленных результатов хирургической коррекции поздних осложнений колостомы определяют актуальность настоящей работы.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с осложнениями колостомы.

В ходе работы решались следующие задачи:

1. Изучить частоту и характер ранних и поздних осложнений колостомы у больных, оперированных в экстренном и плановом порядке.

2. Выявить причины и факторы, влияющие на развитие осложнений в области колостомы при различных способах формирования ее.

■ ,->;•#•„,«!*. I 10, t f -<» ж*

3. Исследовать особенности влияния предшествующих гнойно-воспалительных процессов на формирование рубцовой ткани при стриктурах колостомы.

4. Разработать и дать обоснованную оценку способу профилактики гнойно-воспалительных параколостомических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

5 Определить показания, противопоказания и выбор метода оперативного вмешательства у больных с поздними осложнениями колостомы.

6. Оценить эффективность различных способов хирургической коррекции поздних осложнений колостомы.

7. Разработать и внедрить в клиническую практику способы хирургического лечения параколостомических грыж, пролапсов и стриктур колостомы, сочетающие в себе техническую простоту и надежность.

8. Изучить особенности клинической картины, диагностики и лечения осложнений колостомы при огнестрельных ранениях толстой кишки.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования разработан комплекс эффективных средств и методов профилактики параколостомических осложнений и лечения больных с развившимися осложнениями в области колостомы. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде внедрено применение антисептического пленкообразующего раствора в виде обработки швов по окружности колостомы жидкостью, содержащей бриллиантовый зелёный, спирт, формалин, касторовое масло и коллодий. Изучено влияние функционального состояния мышечной лцни брюшной стенки на развитие поздних осложнений колостомы, а также влияние предшествующих гнойно-воспалительных процессов на формирование рубцовой ткани при стриктурах колостомы. Разработаны и внедрены в клиническую практику усовершенствованные способы хирургического лечения параколостомических грыж, пролапсов и

стриктур колостомы Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных, включая предложенные способы коррекции поздних осложнений колостомы Изучены особенности клинических проявлений, профилактики и лечения осложнений колостомы при огнестрельных ранениях толстой кишки.

Практическая значимость.

Данные, полученные в ходе исследования, позволили снизить частоту возникновения осложнений при наложении колостомы и выбрать наиболее рациональные методы хирургического вмешательства при развившихся осложнениях колостомы Внедрение полученных разработок улучшило результаты лечения колостомированных больных; уменьшился риск развития рецидивов поздних параколостомических осложнений, повысилось качество жизни данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре ранних параколостомиче:ких осложнений в неотложной и плановой хирургии преобладают гнойно-воспалительные процессы в области колостомы.

2. Частота развития ранних параколостомических осложнений зависит от многих факторов, в том числе от технических погрешностей во время операции, инфицирования тканей вокруг колостомы и конструктивных недостатков некоторых методов колостомии

3. Предшествующие гнойно-воспалительные процессы в области колостомы являются одной из основных причин развития поздних параколостомических осложнений.

4 Применение антисептического пленкообразующего раствора, содержащего бриллиантовый зелёный, спирт, формалин, касторовое масло и коллодий, позволяет снизить число гнойно-воспалительных параколостомических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

5. Предложенные способы хирургического лечения параколостоми-ческих грыж, пролапсов и стриктур колостомы снижают риск развития рецидивов поздних осложнений колостомы

Реализация и апробация работы.

Результаты исследования внедрены и используются в научной, педагогической и лечебной работе на клинических базах кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии' в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И И Джанелидзе, городских больницах №№ 3 и 20, Ленинградском областном и Санкт-Петербургском городском онкологических диспансерах.

По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ, в том числе глава монографии «Неотложная хирургическая гастроэнтерология» под редакцией профессоров A.A. Курыгина, Ю.М. Стойко, СФ. Багненко (Санкт-Петербург, 2001). Издано учебное пособие для слушателей факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии и клинических ординаторов «Методы колостомии (показания, техника выполнения, послеоперационные осложнения и их хирургическая коррекция)» (Санкт-Петербург, 2003). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции «Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи» (Красногорск, 1998); совместной II республиканской и всеармейской конференции «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии» (Санкт-Петербург, 1999); IV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Иркутск, 1999); V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001); Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Инфекция в хирургии» (Пятигорск, 2001); Всероссийской научной конферен-

ции '(Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001); III Украинской конференции молодых ученых, посвященной памяти академика В.В. Фролькиса (Киев, 2002); научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития медицинского обеспечения Сухопутных войск» (Санкт-Петербург,

2002); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита» (Санкт-Петербург, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург,

2003); IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата, избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2003); I съезде колопроктологов России с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии» (Самара, 2003); Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2004); научно-практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 2004).

По результатам исследования получены три приоритетные справки на изобретения, три удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

В главе 1 приводится обзор литературы по изучаемому вопросу. В главе 2 даны общая характеристика клинических наблюдений и методики исследования. Глава 3 посвящена профилактике ранних и поздних ослож-

нений колостомы В главе 4 изложены особенности клинической картины, диагностики и лечения ранних осложнений колостомы Глава 5 посвящена лечению больных с поздними осложнениями колостомы. В главе 6 анализируются отдаленные результаты хирургического лечения поздних осложнений колостомы. В главе 7 представлены особенности клинических проявлений, профилактики и лечения осложнений колостомы при огнестрельных ранениях толстой кишки Итог исследования подводится в заключении, выводах и практических рекомендациях.

Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками и 33 таблицами.

Список литературы включает 162 отечественных и 143 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе анализируется клинический материал, касающийся 1262 колостомированных больных, находившихся на лечении в клинике хирургии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии на базе городской больницы № 20 г. Санкт-Петербурга с 1989 по 2000 г. Кроме того, проведен анализ лечения 92 раненых с огнестрельными ранениями живота и таза, поступивших на этап специализированной хирургической помощи в госпиталь I эшелона (г. Моздок, Республика Северная Осетия-Алания) при проведении контртеррористической операции на Северном Кавказе в 1999 - 2002 гг.

Основой исследования послужили наблюдения за больными, перенесшими в клинике операции с наложением колостомы за период с 1 января 1989 г по 31 декабря 2000 г. Таких больных оказалось 658 (280 мужчин и 378 женщин). Самому молодому пациенту на момент операции было

3*

4

22 года, самому пожилому - 95 лет Средний возраст больных составил 63,2 х 4,7 года

Показанием к оперативному лечению е. подавляющем большинстве случаев были злокачественные опухоли толстой кишки (86,5%) В плановом порядке оперировано 225 больных (34,1%), в экстренном - 433 (65,9%) Наиболее часто выполнялось наложение двуствольной петлевой колостомы - у 253 больных (38,4%). Операция Гартмана и типа Гартмана выполнена в 34,5% случаев, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - у каждого пятого больного В 377 случаях (57,3%) сформированы одноствольные колостомы, в 269 (40,9%) - двуствольные, в 12 (1,8%) -пристеночные.

В раннем послеоперационном периоде осложнения в области колостомы развились у 151 больного (22,9%) (табл. 1). В структуре ранних осложнений колостомы преобладали гнойно-воспалительные параколосто-мические осложнения - у 102 больных (15,5%), среди которых чаще всего отмечались поверхностные нагноения - в 11,6% наблюдений. У 2,6% больных развились явления околостомного дерматита, в 2,1% случаев диагностирован некроз выведенной кишки Др;/гие осложнения развивались реже После экстренных оперативных вмешательств параколостомические осложнения возникали чаще, чем после Платовых операций - соответственно, в 28,2% и 12,9% случаев (р<0,001).

Прослежена судьба 443 из 658 первичных больных за период наблюдения от 6 мес до 14 лет после операции. Среди них у 67 пациентов (15,1%) в различные сроки после операции развились 80 поздних осложнений колостомы (18%), в том числе: стриктура колостомы - 43 наблюдения (9,7%), параколостомическая грыжа - 22 (5,0%), выпадение кишки через колостому - 12 (2,7%), другие осложнения (параколостомический свищ, хронический параколостомический абсцесс, рецидив рака в колосто-ме) - 3 случая (0,6%) У 11 больных (2,5%) наблюдались по два осложне-

Таблица 1

Ранние осложнения колостомы

Ранние осложнения колостомы После плановых операций После экстренных операций Всего Среди 658 больных

абс. %

Поверхностное нагноение 13 63 76 50,3 11,6

Параколостомический абсцесс 3 15 18 11,9 2,7

Параколостомическая флегмона 1 7 8 5,3 1,2

Некроз стенки выведенной кишки 3 11 14 9,3 2,1

Ретракция кишки 2 •6 8 5,3 1,2

Околостомный дерматит 4 13 17 11,3 2,6

Перфорация кишки у колостомы 2 1 3 2,0 0,4

Кровотечение из колостомы 1 3 4 2,6 0,6

Острая кишечная непроходимость - 2 2 1,3 0,3

Эвентрация тонкой кишки у колостомы - 1 1 0,7 0,2

ВСЕГО 29 122 151 100% 22,9%

ния и более Характер поздних осложнений колостомы не зависел от срочности выполнения оперативного вмешательства.

Кроме первичных больных за период 1989 - 2000 гг. в клинике находились на лечении 604 пациента (257 мужчин и 347 женщин) с ранее наложенными колостомами Средний возраст этих больных составил 66,5 + 3,2 лет, самому молодому пациенту было 17 лет, самому пожилому - 92 года Ранее больные оперировались по поводу злокачественных и доброкачественных новообразований толстой кишки - 471 больной (78,0%), ди-

вертикулеза ободочной кишки - 55 (9,1%), других заболеваний и травм толстой кишки - 52 (8,6%), опухолей и других заболеваний органов брюшной полости и малого таза - 26 больных (4,3%).

В плановом порядке из них оперировано 572 больных (94,7%), в экстренном - 32 (5,3%). Основную группу оперативных вмешательств (75%) составили восстановительные и реконструктивные операции, направленные на реабилитацию колостомированных больных: восстановление непрерывности толстой кишки (37,1%), устранение параколостомической грыжи (13,9%), устранение стриктуры колостомы (14,4%), устранение выпадения толстой кишки через колостому (9,6%).

Среди 604 поступивших 273 пациента (45,1%) имели поздние осложнения колостомы, причем у 30 из них было несколько параколостоми-ческих осложнений. Распределение больных с поздними осложнениями колостомы показано в табл. 2. Чаще всего больные поступали со стриктурами колостомы (36,9%), параколостомическими грыжами (34,1%) и выпадением толстой кишки через колостому (24,2%). Единичные наблюдения касались параколостомических свищей, хронических параколостоми-ческих абсцессов и рецидивов опухоли в области колостомы (соответственно 2,6%, 1,1%, 1,1% случаев).

Для хирургической коррекции поздних осложнений колостомы применялись различные виды оперативных вмешательств. У 53 больных применен усовершенствованный способ лечения параколостомической грыжи без вмешательства на колостоме. Суть метода состоит в следующем. Ушивается колостома. Дугообразный разрез кожи производится над грыжевым выпячиванием отступя от края кишки на 5 см. После устранения грыжи подвижная ободочная кишка фиксируется к внутренней поверхности передней брюшной стенки несколькими швами. Это предотвращает развитие нового осложнения после операции - выпадения кишки через колостому. В области грыжевых ворот иссекаются рубцовые ткани, выделяется брюши-

Таблица 2

Больные, поступившие для хирургического лечения с поздними осложнениями колостомы

Поздние осложнения колостомы После плановых операций После экстренных операций Всего Среди 604 больных

абс. %

Стриктура колостомы 30 71 101 36,9 16,7

Параколостомическая грыжа 29 64 93 34,1 15,4

Выпадение кишки через колостому 17 49 66 24,2 10,9

Параколостомический свищ 3 4 7 2,6 1,1

Хронический параколостомический абсцесс 1 2 3 1,1 0,5

Рецидив опухоли в области колостомы 2 1 3 1.1 0,5

ВСЕГО 82 191 273 100% 45,1%

на, края внутренней косой и поперечной мышц, апоневроз наружной косой мышцы живота. Выполняется послойное закрытие грыжевых ворот до диаметра выведенной кишки. На брюшину, мышцы и апоневроз накладываются узловые швы "край в край". Стенка кишки фиксируется к каждому восстановленному слою отдельными узловыми швами. После дренирования подкожной клетчатки вакуум-дренажом ушиваются подкожная клетчатка и кожа. Швы с ушитой колостомы снимаются на 3-е сутки. Другие виды хирургической коррекции параколостомических грыж использовались реже: устранение грыжи без вмешательства на колостоме (18), устранение грыжи с реконструкцией колостомы и оставлением ее на прежнем месте (8), устранение грыжи с реконструкцией и перемещением колосто-

мы на новое место (5), устранение грыжи при восстановлении непрерывности толстой кишки (9)

Усовершенствованный метод лечения выпадения сигмовидной кишки через колостом> (сигмопексия) применен у 32 пациентов. Способ реализуется следующим образом Под эндотрахеальным наркозом выполняется среднесрединная лапаротомия. Выпадение устраняется подтягиванием и фиксацией престомального отдела толстой кишки к внутренней поверхности передней брюшной стенки несколькими узловыми швами на протяжении до 10 см. При этом толстая кишка надежно крепится к брюшной стенке на большом протяжении, и ее смещение исключается. Лапаро-томная рана ушивается послойно Другие способы лечения пролапсов: ампутация толстой кишки, выпавшей через колостому (10), резекция толстой кишки с реконструкцией колостомы и оставлением ее на прежнем месте (10), резекция толстой кишки с реконструкцией и перемещением колостомы на новое место (6), устранение пролапса колостомы при восстановлении непрерывности толстой кишки (8) применялись реже.

У 38 больных для лечения рубцового сужения колостомы на уровне кожи использовалась следующая методика. Под местной инфильтрацион-ной анестезией производится циркулярный разрез кожи вокруг колостомы Кишка выделяется до апоневроза, а затем до брюшины Рубцовые ткани иссекаются. Престомапьный отдел толстой кишки подтягивается кверху на толщину передней брюшной стенки и фиксируется к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Края кишки через все слои подшиваются к коже отдельными швами. При лечении больных с Рубцовыми стриктурами колостомы применялись и другие методы хирургических вмешательств: рассечение рубцового кольца колостомы (3), иссечение рубцового кольца колостомы и сшивание неизмененных краев кожи и слизистой оболочки кишки (46), устранение стриктуры колостомы при восстановлении непрерывности толстой кишки (14).

Из 273 больных с поздними осложнениями колостомы 202 пациента (73,9%) наблюдались нами за период от 6 мес до 14 лет после операции

Всем больным, поступающим в клиник)' в плановом порядке, выполнялись общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, коагулограмма, исследования показателей водно-солевого и минерального обмена (натрий, калий, кальций, хлориды)

Обследование больных с колостомой проводили в горизонтальном и вертикальном положениях тела с помощью двуручного исследования' палец одной руки находился в колостоме, а другой рукой обследовали область вокруг колостомы При этом определяли наличие или отсутствие грыжевого выпячивания, сужения колостомы, пролапса кишки и других параколосто-мических осложнений.

Наряду с физикапьными методами исследования обязательными считали флюорографию (или рентгенографию) органов грудной клетки, электрокардиографию, ультразвуковое исследование органов живота и малого таза, а при наличии показаний - компьютерную томографию и другие методы исследования. Большое значение придавалось тщательному обследованию толстой кишки: пальцевое исследование прямой кишки, рекгороманоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия

Больные, оперированные в клинике в порядке неотложной помощи, проходили обследование, включающее клинические анализы крови и мочи, электрокардиографию, обзорную рентгенографию брюшной полости, по показаниям - другие исследования.

В послеоперационном периоде проводился ежедневный осмотр и физикальное обследование больных на предмет выявления ранних осложнений колостомы При наличии признаков поверхностного нагноения и формировании лараколостомического гнойника выполнялось бактериологическое исследование гнойного экссудата из полости абсцесса или флегмоны С целью изучения этиологии и патогенеза осложнений, развиваю-

¥

щихся в области колостомы, проводилось исследование функционального состояния мышечной ткани брюшной стенки, а также морфологическое исследование рубцовой ткани при стриктурах колостомы. Макроскопическое исследование опухолей и их микроскопическое изучение выполнялись по общепринятым методикам (Маркочев А.Б и соавт., 1998) Для определения стадии рака толстой кишки применялись две классификации: 1) классификация опухолей по системе TNM, разработанная специальным Комитетом Международного Противоракового Союза (2003); и 2) стадийная классификация рака прямой кишки, утвержденная Министерством здравоохранения СССР 08.10.1980 г.

За больными, перенесшими операцию с наложением колостомы, проводилось систематическое наблюдение. Число наблюдений и относящиеся к ним данные фиксировались в конкретные сроки после операции: до б мес, от 6 мес до 1 года, от 1 года до 2 лет, от 2 до 3 лет, от 3 до 5 лет, более 5 лет. Общую оценку состояния больных, процент рецидивов, а также частоту осложнений, возникших после операции, проводили, придерживаясь этих сроков.

Для статистической обработки результатов исследования использованы t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий Пирсона хи-квадрат (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Все расчеты и графическое представление полученных результатов произведены на IBM PC с использованием прикладных программ Microsoft Excel 2000.

Профилактика ранних и поздних осложнений колостомы

По нашим данным, основными причинами возникновения осложнений в области колостомы являлись технические погрешности во время операции, инфицирование параколостомических тканей и конструктивные недостатки некоторых методик формирования колостомы Ранние парако-

лостомические осложнения чаше развивались при наложении пристеночной колостомы, двуствольной петлевой трансверзостомы и внутрибрю-шинной колостомы столбиком (58,3, 52,1 и 33,6% соответственно), реже -при наложении плоской колостомы с чрезбрюшинным и забрюшинным выведением кишки (7,4 и 5,2% соответственно). Поздние осложнения колостомы чаще развивались при наложении внутрибрюшинной колостомы столбиком (в 35,4% случаев), реже - при наложении плоской колостомы с чрезбрюшинным выведением кишки (6,8%), а при формировании забрю-шинной плоской колостомы (17 прослеженных больных) поздние осложнения вообще не выявлены. Использование срединной лапаротомной раны для наложения двуствольной петлевой трансверзостомы в 78,9% случаев привело к ранним параколостомическим осложнениям, при этом у 13,1% больных наступил летальный исход.

Предшествующие гнойно-воспалительные осложнения в области колостомы в 30 - 70% случаев приводили к развитию различных поздних параколостомических осложнений, чаше всего наступало рубцовое сужение колостомы.

Для снижение частоты осложнений колостомы при хирургическом лечении больных с различными заболеваниями толстой кишки применяли комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Перед операцией эти мероприятия включали в себя выбор места на передней брюшной стенке для формирования колостомы, подготовку толстой кишки; во время операции - выбор оптимального способа колостомии, соблюдение правил наложения колостомы; после операции - адекватное ведение послеоперационного периода, контроль за жизнеспособностью выведенной кишки, уход за колостомой.

По данным литературы, для профилактики ранних гнойно-воспалительных параколостомических осложнений предлагаются различные средства и методы. Некоторые авторы рекомендуют защищать линию

швов вокруг колостомы аэрозольной пленкой «Лифузоль» (Масляк В М и соавт., 5992; Воробей А.В , Щепковски М., 1996), есть сообщения об эффективном применении низкоинтенсивного гелий-неонового лазерного излучения (Сулима В.Ф., 1992) и др

Мы применили у 132 больных методик} обработки швов колостомы антисептическим пленкообразующим раствором, содержащим бриллиантовый зеленый, спирт, формалин, касторовое масло и коллодий: Rp Viridis nitentis 2,0 Spiritus vini 2,0 Formalini 10,0 Ol. Ricini 5,0 Collodii 100,0 M.D.S. Наружное.

Эта жидкость успешно используется в детской колопроктологии для защиты линии швов на брюшной стенке и в промежности (Лёнюшкин А.И., 1999) Сразу после операции на кожу вокруг колостомы стерильным ватным тампоном наносили жидкость в виде полоски шириной 1,0 см. Слизистую оболочку кишки обрабатывали стерильным вазелиновым маслом, колостому накрывали стерильной салфеткой Повязку меняли ежедневно до снятия швов В случае применения калоприемника обработку швов проводили во время его замены.

Данную методику применяли как после плановых (54), так и после экстренных (78) операций Сравнительный анализ показал, что при использовании антисептического раствора у 132 больных гнойно-воспалительные осложнения в области колостомы развились в 9,8% случаев, а в группе больных без применения обработки швов колостомы (526 пациентов) поверхностные нагноения, абсцессы и флегмоны наблюдались в 1,5 раза чаще (в 16,9% случаев) (р<0,05).

Для изучения влияния функционального состояния мышечной ткани передней брюшной стенки на развитие поздних осложнений колостомы 37 больным выполнено электромиографическое исследование с помощью че-тырехканального нейромиоанализатора «Нейромиан» Применяли методику интерференционной миографии Электрическую активность мышц регистрировали в стандартных зонах, принятых при электромиографии брюшной стенки, в покое и при физической нагрузке Поздние параколо-стомические осложнения развились у 4 из 37 обследованных' в двух случаях - параколостомическая грыжа, и по одному случаю - стриктура и пролапс колостомы У всех 4 больных на ЭМГ отмечалось снижение средней амплитуды и частоты биопотенциалов мышц брюшной стенки слева, по сравнению с симметричными зонами правой половины живота, тогда как среди 33 пациентов, у которых не развились поздние осложнения колостомы, асимметрия электрической активности мышц наблюдалась у 29 чел. (87,8%) (р>0,05), уменьшение частоты биопотенциалов - только в 6 случаях (18,2%) (р<0,01) В результате исследования установлено, что после оперативных вмешательств, которые завершаются наложением колостомы, имеется снижение электрической активности и частоты колебаний биопотенциалов мышц левой половины брюшной стенки, по сравнению с правой, что приводит к ухудшению функционального состояния мышц на стороне операции и служит одной из причин развития поздних осложнений колостомы.

Морфологическое исследование препаратов колостомы выполнено у 48 больных. Получены следующие данные' 1 При неосложненном течении раневого процесса морфологические признаки гнойно-некротических изменений в параколостомических тканях отсутствуют. В стенке колостомы и вокруг нее происходит формирование зрелой соединительной ткани без признаков рубцового сужения. 2 После перенесенных гнойно-воспалительных процессов в параколостомических тканях происходят

грубые морфологические изменения, приводящие к рубцовому сужению колостомы. При гистологическом исследовании в стенке колостомы и окружающих тканях выявляются: хроническое воспаление с формированием микроабсцессов и гигантоклеточных гранулем; выраженный склероз; гиа-линоз; ослизнение рубцовой ткани; эндо-, пан- и периваскулиты; воспалительные и дегенеративные изменения в нервных волокнах; атрофия эластичных волокон и замещение их коллагеновыми; дистрофические, атро-фические и гиперпластические разрастания слизистой оболочки толстой кишки и эпидермиса.

Лечение ранних и поздних осложнений колостомы

Выбор метода лечения ранних параколостомических осложнений зависел от характера патологического процесса в области колостомы и тяжести последующих осложнений. Чаще всего применялись экстренные хирургические вмешательства (вскрытие параколостомического абсцесса или флегмоны, лапаротомия с резекцией престомального участка кишки и реконструкцией колостомы, лапаротомия по поводу острой кишечной непроходимости, либо перфорации или эвентрации кишки у колостомы и др.), реже лечение ограничивалось консервативными мероприятиями (при околостомных дерматитах, кровотечениях из колостомы и др.).

Высокая послеоперационная летальность в группе больных с ранними осложнениями колостомы (25,2%) была обусловлена развитием перитонита, раковой и гнойной интоксикацией. В 6,6% случаев непосредственная причина смерти была связана с прогрессированием ранних параколостомических осложнений. У 50% больных, перенесших ранние осложнения колостомы, в отдаленном периоде развились поздние параколостоми-ческие осложнения.

Особого внимания заслуживали больные с гнойно-воспалительными осложнениями в области колостомы (рис. 1).

19,9%

□ Энтеробактерии 0 Анаэробы ■ Микро- и стрептококки

Рис. 1. Микробный пейзаж раневого отделяемого у больных с ранними гнойно-воспалительными параколостомическими осложнениями по группам возбудителей.

Основными возбудителями инфекции у больных с ранними гнойно-воспалительными параколостомическими осложнениями являлись энтеробактерии (71,1%), при этом доминировала кишечная палочка. Микро- и стрептококки высевались в 19,9% случаев. Реже всего в гнойном отделяемом присутствовали анаэробы - в 9,0% случаев. Антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности антибиотиков к выделенной микрофлоре параколостомического гнойника.

При появлении отчетливых местных признаков поверхностного нагноения снимали 1 - 2 кожно-слизистых шва, эвакуировали гнойный экссудат с обработкой раны антисептическими растворами. В дальнейшем лечение проводили открытым способом с применением осмотически активных препаратов в первой фазе раневого процесса и защитных мазевых повязок во второй.

При параколостомическом абсцессе стремились к внераневой санации гнойного очага без снятия фиксирующих стому швов, опасаясь ретракции колостомы При этом гнойник вскрывали отдельным разрезом длиной не менее 4 см, отступя на 2 - 3 см книзу от края колостомы, с промыванием и дренированием полости абсцесса. Если происходило самопроизвольное вскрытие абсцесса, то принципиально тактика лечения не отличалась от описанной выше при лечении поверхностного нагноения

При возникновении флегмоны брюшной стенки тактика сводилась к широкому раскрытию гнойной полости отдельным разрезом кнаружи от колостомы, дренированию гнойного очага, удалению некротических тканей, орошению антисептиками Если колостома была выведена через срединный лапаротомный доступ, то, как правило, снимали кожные швы на протяжении 8-12 см, в том числе и часть шеов, фиксирующих стому, и осуществляли санацию и дренирование полости гнойника из образовавшейся раны В дальнейшем ведение гнойной параколостомической раны проводили в соответствии с общими принципами гнойной хирургии, включая комплексную инфузионную дезинтоксикационную терапию со сменой антибиотиков.

Для лечения гнойно-воспалительных параколостомических осложнений у 24 больных был применен диоксидин Препарат дает прямой бактерицидный эффект в отношении грамположительной и грамотрицатель-ной микрофлоры, в том числе кишечной папочки, протея и синегнойной палочки Диоксидин вводили больным внутривенно капельно по 20 мл 1% раствора на 200 мл гемодеза 1 раз в день в течение 5-7 суток сразу после установления диагноза поверхностного нагноения (17 больным), парако-лостомического абсцесса (5 больным) и флегмоны (2 больным) Кроме того, 1% раствор диоксидина применялся у этих больных для местного лечения в виде обработки ран и промывания гнойных полостей 2 раза в день в

течение 5-10 суток Сочная доза препарата не превышала 0,5 г (50 мл 1°о раствора)

В контрольной группе больных (78 наблюдений) с ранними гнойно-воспалительными осложнениями в области колостомы диоксилин не вводили, а инфузионная дезинтоксикаиионная терапия и антибиотикотерапия проводились, как и в опытной группе

В рез\льтате получены следующие данные Через 5-7 дней после внутривенного введения диоксидина и местного применения этого препарата в микробном пейзаже гнойного отделяемого наблюдались изменения, характеризующиеся снижением бактерий кишечной группы и кокковой микрофлоры При этом заживление параколостомической раны протекало быстрее, чем в контрольной группе (в среднем на 2,3 + 0,7 сут) При применении диоксидина мы не наблюдали прогрессирования гнойно-воспалительных процессов, в то время как в контрольной группе больных имели место 4 летальных исхода, непосредственно связанных с параколо-стомическими флегмонами (3) и абсцессом (1)

Следует заметить, что течение раневого процесса гнойных парако-лостомических ран существенно осложнялось постоянным инфицированием высоковирулентной толстокишечной флорой, поэтому важнейшим условием лечения являлось предотвращение попадания каловых масс в рану и на кож> вокруг колостомы С этой целью мы наносили слой пасты Лассара на кожу по окружности колостомы или применяли калоприемни-ки Чаще всего использовали современные однокомпонентные и двухком-понентные калоприемники системы «Стомагезив» компании «КонваТек», являющиеся одним из лучших материалов для защиты кожи вокруг стомы (Чичкова Т.Ю , 1998. Воробьев Г.И., Царьков П.В , 2001)

После анализа данных литературы и собственных клинических наблюдений были уточнены показания и противопоказания к хирургическо-м\ лечению больных с поздними осложнениями колостомы; изучены пре-

имущества и недостатки с\ществ\ющи\ методов лечения, предложены усовершенствованные методики хирургической коррекции параколосто-мических фыж, пролапсов и стриктур колостомы

Отдаленные результаты хирургического лечения поздних осложнений колостомы прослежены у 71,4% больны* Сравнительный анализ показал, что после операций по устранению поздних параколостомических осложнений традиционными способами неудовлетворительные результаты лечения возникают часто, у 40 - 50% больных Главными причинами развития рецидивов и новых параколостомических осложнений являются конструктивные недостатки этих операций, технические погрешности во время оперативных вмешательств и ранние гнойно-воспалительные осложнения в области колостомы Усовершенствованные способы хирургической коррекции параколостомических грыж, пролапсов и стриктур колостомы, сочетающие в себе техническую простоту и надежность, позволяют снизить риск развития рецидивов поздних осложнений колостомы. Эти методики могут быть использованы кал в специализированных стационарах, так и в обычных хирург ических отделениях городских и районных больниц

Что касается выбора конкретных способов оперативного вмешательства при различных поздних осложнениях колостомы, то на собственном клиническом материале мы убедились в следующем

1 При неосложненной параколостомической грыже любых размеров надежным методом хирургической коррекции, по нашим данным, является усовершенствованный способ устранения грыжи без вмешательства на колостоме, когда выполняется послойная пластика грыжевых ворот и фиксация престомального отдела толстой кишки

2 При осложненной параколостомической грыже или сочетании ее с другими поздними осложнениями колостомы следует отдавать предпочтение операции устранения грыжи с реконструкцией и перемещением коло-

стомы на новое место Здесь могут иметь место два разных доступа срединный (как правило, он применяется при ущемленной грыже) и через разрез, окаймляющий колостомх (обычно используется при сочетании грыжи со стриктурой или пролапсом колостомы)

3 Такие традиционные способы, как устранение параколостомиче-ской грыжи без вмешательства на колостоме или устранение грыжи с реконструкцией колостомы и оставлением ее на прежнем месте дают большой процент неудовлетворительных результатов (от 40 до 60%)

4 Для планового хирургического лечения больных с Рубцовым сужением колостомы на уровне кожи целесообразно применять усовершенствованный способ, при котором после иссечения рубиового кольца мобилизованная толстая кишка подтягивается кверху на 2 - 4 см и фиксируется к апоневрозу и коже без натяжения Операция выполняется как под местной, так и под общей анестезией

5 Рассечение рубцового кольца колостомы следует считать операцией отчаяния Ее применение может иметь место в экстренной ситуации (при развитии острой кишечной непроходимости) у тяжелых больных, которые по состоянию здоровья не перенесут больший объем оперативного вмешательства.

6 Пролапс колостомы целесообразно устранять с помощью фиксации подвижного престомального отдела толстой кишки к внутренней поверхности передней брюшной стенки.

7. Резекция толстой кишки с реконструкцией и перемещением колостомы на новое место показана при сочетании выпадения кишки с парако-лостомической )рыжей или другими поздними осложнениями колостомы

8 Резекция толстой кишки с реконструкцией колостомы и оставлением ее на про .нем месте целесообразна при осложненных формах пролапса (ущемлен !е выпавшей толстой кишки, некроз эвагината), т к позволяет быстро уст; 1анить опасное для жизни осложнение

9 Ампутация кишки, выпавшей через колостом\, может применяться только в крайних случаях у тяжелых больных, т к эта операция дает высокий процент рецидива и новых параколостомических осложнений (более 70%)

10. Самым эффективным способом хирургической коррекции поздних осложнений колостомы и реабилитации колостомированных больных является операция восстановления непрерывности толстой кишки с ликвидацией колостомы на передней брюшной стенке

Осложнения колостомы при огнестрельных ранениях толстой кишки

Среди 92 раненых огнестрельные ранения живота получили 73 пострадавших, огнестрельные ранения таза - 19 Это были молодые мужчины в возрасте от 18 до 37 лет, средний возраст составил 22,8 + 1,7 года. Множественные и сочетанные ранения составили 67,4%. По виду ранящего снаряда огнестрельные ранения живота и таза распределились следующим образом пулевые - 54,3%, осколочные - 34,8%, минно-взрывные -10,9% По локализации повреждения толстой кишки первое место заняли ранения поперечной ободочной кишки (27,5%), второе - прямой (21,7%), третье - сигмовидной (20,8%\ затем - восходящей ободочной (13,3%), нисходящей ободочной (9,2%) и слепой кишки (7,5%) При этом у 19 раненых (20,6%) имело место повреждение нескольких отделов толстой кишки

Выполнены следующие оперативные вмешательства резекция поврежденного участка толстой кишки с формированием одноствольной терминальной колостомы (операция типа Гартмана) - у 20 пострадавших, выведение поврежденного участка кишки по типу двуствольной петлевой колостомы - % 16, ушивание раны толстой кишки с наложением проксимальной колостомы - \ 15, ушивание раны толстой кишки без наложения

колостомы - у 11, правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоана-стомозом - у 10, двуствольная петлевая сигмостомия с дренированием па-раректальной клетчатки - у 9, правосторонняя гемиколэктомия с формированием одноствольной терминальной илеостомы - у 5, экстраперитони-зация ушитого участка толстой кишки - у 3, правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом и одноствольной трансверзостомой -у 2, резекция толстой кишки с ушиванием проксимального и дистального концов кишки (хирургическая тактика «damage control» - «контроль повреждения») - у одного раненого. У 70 раненых (76,1%) операции завершились наложением илео- и колостом.

В связи с развившимися осложнениями, не связанными с колосто-мией, повторно оперированы 11 раненых (11,9%). Умерли 5 человек. Причиной смерти у них были массивная кровопотеря, обширные повреждения внутренних органов, тяжелые экстраабдоминальные ранения и шок. Летальность составила 5,4%.

Ранние парастомальные осложнения развились у каждого третьего раненого (табл. 3). Наибольший удельный вес составили околостомные дерматиты и гнойно-воспалительные осложнения (17,1 и 11,5%, соответственно). Редкими осложнениями являлись ретракция и некроз выведенной кишки, острая кишечная непроходимость, они потребовали экстренного хирургического вмешательства.

Сложность диагностики поверхностных нагноений, параколостоми-ческих абсцессов и флегмон у раненых была обусловлена поздним появлением клинических признаков и незначительной выраженностью местных симптомов воспаления. Лечение гнойно-воспалительных параколо-стомических осложнений в военно-полевых условиях проводилось по общим принципам гнойной хирургии Профилактика осложнений заключалась в соблюдении общепризнанных правил формирования колостомы.

Таблица 3

Ранние осложнения илео- и колостом при огнестрельных ранениях толстой кишки

Осложнения После илео-стомии После коло-стомии Всего Среди 70 раненых

абс. %

Околостомный дерматит 5 7 12 52,1 17,1

Гнойно-воспалительные осложнения - 8 8 34,7 11,5

Некроз стенки выведенной кишки - 1 1 4,4 1,4

Ретракция кишки - 1 1 4,4 1,4

Острая кишечная непроходимость - 1 1 4,4 1,4

ВСЕГО 5 18 23 100% 32,8%

Из 70 раненых с илео- и колостомами нам удалось проследить судьбу 46 человек (65,7%). Поздние парахолостоми ческие осложнения возникли у 4 больных (8,7%): рубцовая стриктура колостомы (3) и параколосто-мическая грыжа (1). Этому предшествовали ранние параколостомические осложнения: поверхностное нагноение швов колостомы (2), параколосто-мический абсцесс (1) и некроз выведенной кишки (1). Рубцовая стриктура колостомы I - II степени развилась у раненых, имевших в анамнезе поверхностное нагноение швов колостомы и некроз выведенной кишки. Па-раколостомическая грыжа развилась у раненого, перенесшего вскрытие параколостомического абсцесса в раннем послеоперационном периоде. Время формирования рубцового сужения колостомы на уровне кожи колебалось от 25 до 53 сут, в среднем составило 38,7 сут после наложения колостомы. Небольшая параколостомическая грыжа образовалась через 1,5 мес после операции типа Гартмана.

Клинические проявления поздних осложнений колостомы у раненых были выражены незначительно Функция колостомы практически не нарушалась. Все больные пользовались калоприемниками.

Поскольку все раненые имели временные колостомы, лечение поздних осложнений колостомы выполнялось в ходе операций по восстановлению непрерывности толстой кишки У двух раненых устранение рубцовой стриктуры колостомы выполнено при наложении анастомоза 3/4 по А.В Мельникову через 32 и 50 сут после первой операции И у двух раненых параколостомическая грыжа и стриктура колостомы ликвидированы через 2 и 2,5 мес при восстановлении непрерывности толстой кишки с наложением толсто-толстокишечного анастомоза конец в конец. В послеоперационном периоде у одного раненого отмечалось нагноение подкожной клетчатки в области иссеченной колостомы.

Таким образом, эффективность лечения осложнений колостомы определяется тактическими и техническими особенностями реконструктивных и восстановительных оперативных вмешательств в зависимости от вида этих осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Ранние осложнения колостомы у больных, оперированных в экстренном порядке, развиваются чаще, чем у больных, перенесших плановые операции (в 28,2 и 12,9% случаев, соответственно). Поздние парако-лостомические осложнения наблюдаются у 19,7% больных после экстренных операций и у 8,3% больных - после плановых оперативных вмешательств. Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода являются гнойно-воспалительные процессы в области колостомы (15,5%), а в отдаленные сроки наблюдения - стриктуры колостомы (9,7%) и параколостомические грыжи (5,0%)

2 Основными причинами возникновения осложнений в области ко-лостомы являются технические погрешности во время операции, инфицирование параколостомических тканей и конструктивные недостатки некоторых методик формирования колостомы. К факторам, влияющим на развитие поздних осложнений колостомы, относится ухудшение функционального состояния мышц брюшной стенки на стороне наложения колостомы. Использование срединной лапаротомной раны для наложения колостомы в 78,9% случаев приводит к развитию ранних параколостомических осложнений.

3. При неосложненном течении раневого процесса после операции в стенке колостомы и вокруг нее происходит формирование зрелой соединительной ткани без признаков рубцового сужения. После перенесенных гнойно-воспалительных процессов в параколостомических тканях происходят грубые морфологические изменения, приводящие к рубцовому сужению колостомы.

4. Эффективным средством профилактики гнойно-воспалительных параколостомических осложнений, наряду с выбором оптимального вида колостомы, в раннем послеоперационном периоде является обработка швов по окружности колостомы антисептическим пленкообразующим раствором, содержащим бриллиантовый зелёный,, спирт, формалин, касторовое масло и коллодий.

5. Абсолютными показаниями к операции у больных с поздними осложнениями колостомы являются: а) ущемление параколостомической грыжи; б) ущемление толстой кишки, выпавшей через колостому; в) некроз эвагината, г) острая кишечная непроходимость вследствие рубцового сужения колостомы Относительными показаниями к хирургическому лечению больных служат: а) большие и гигантские параколостомические грыжи; б) выпадение толстой кишки через колостому II и III степени; в) параколостомические грыжи и пролапсы любых размеров, сопровождаю-

шиеся клиническими проявлениями; г) рубцовое сужение колостомы I, II и III степени без признаков острой кишечной непроходимости; д) хронические параколостомические свищи; е) сочетание нескольких поздних пара-колостомических осложнений; ж) рецидив опухоли в области колостомы. Противопоказанием для хирургического лечения поздних осложнений колостомы являются а) неоперабельный рак толстой кишки; б) отдаленные метастазы опухоли; в) тяжелые сопутствующие заболевания.

6 Усовершенствованные способы хирургического лечения парако-лостомических грыж, пролапсов и стриктур колостомы, сочетающие в себе техническую простоту и надежность, позволяют снизить риск развития рецидивов поздних осложнений колостомы. Эти методики могут быть использованы как в специализированных стационарах, так и в обычных хирургических отделениях городских и районных больниц.

7 Выбор метода оперативного вмешательства у больных с поздними осложнениями колостомы в плановом порядке решается индивидуально. В экстренных случаях предпочтение следует отдавать наиболее простым оперативным вмешательствам.

8. При огнестрельных ранениях толстой кишки ранние осложнения илео- и колостом развиваются у каждого третьего раненого. Наибольший удельный вес составляют околостомные дерматиты (17,1%) и гнойно-воспалительные осложнения (11,5%). Профилактика ранних осложнений колостомы заключается в соблюдении общепризнанных правил формирования колостомы. Поздние параколостомические осложнения у раненых развиваются в 8,7% случаев. Хирургическую коррекцию поздних осложнений колостомы следует выполнять во время восстановления непрерывности толстой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики осложнений колостомы необходимо соблюдать правила наложения колостомы, которые, по возможности, исключают выведение толстой кишки в срединную лапаротомную рану, сквозное прошивание стенки кишки при ее фиксации, натяжение брыжейки кишки, формирование широкого или узкого отверстия в передней брюшной стенке, оставление в брюшной полости большого нефиксированного участка престомального отдела кишки и др.

2. В раннем послеоперационном периоде с целью профилактики гнойно-воспалительных параколостомических осложнений целесообразно проводить обработку швов вокруг колостомы антисептическим пленкообразующим раствором, содержащим бриллиантовый зелёный, спирт, формалин, касторовое масло и коллодий.

3. При устранении параколостомической грыжи без вмешательства на колостоме пластику грыжевых ворот целесообразно дополнять фиксацией несколькими швами подвижной ободочной кишки к внутренней поверхности передней брюшной стенки.

4. Выпадение толстой кишки через колостому целесообразно устранять фиксацией престомального отдела выведенной кишки к внутренней поверхности передней брюшной стенки несколькими узловыми швами на протяжении до 10 см.

5. При операции по поводу стриктуры колостомы на уровне кожи необходимо не только иссекать рубцовое кольцо, но и выделять престо-мальный отдел толстой кишки из сращений, подтягивать его кверху на 2 -4 см и фиксировать отдельными узловыми швами к апоневрозу и коже в виде плоской колостомы.

6 Восстановительные операции после огнестрельных ранений толстой кишки целесообразно проводить в окружных, главных и центральных военных госпиталях в ранние сроки, до выписки раненого из стационара.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Качалова П.Т., Ханевич М.Д., Струков Л.В., Форкампф И.В., Коновалов C.B., Долгих Р.Н., Дьяконов А.Н. Первый опыт научно-практической работы Городского центра реконструктивно-восстановительной хирургии кишечника // Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами: Сб. науч. тр. - СПб., 1998. - С.5-12.

2. Коновалов C.B. К вопросу об этиологии параколостомических грыж // Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами: Сб. науч. тр. - СПб., 1998. - С.23-25.

3. Мусинов И.М., Коновалов C.B. Предрасполагающие факторы образования параколостомических грыж // Юбилейная конференция молодых учёных и специалистов, посвящённая 200-летию Военно-медицинской академии. - СПб., 1998. - С.89.

4. Пузанов С.Ю., Коновалов C.B. Причины возникновения параколостомических грыж у больных колоректальным раком // Тез. докл. итог, конф. Воен.-науч. о-ва слушателей I фак. и клинич. ординаторов / Воен,-мед. акад. - СПб., 1998. - С.145-146.

5. Ханевич М.Д., Долгих Р.Н., Коновалов C.B., Карапетян А.Р. Хирургическая реабилитация раненых в живот с наличием толстокишечных свищей и колостом II Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи: Тез. докл науч конф. - Красногорск, 1998 - С. 153-154.

6. Ашейчик В.Я., Коновалов C.B. Хирургическая реабилитация ко-лостомированных больных // Тез докл итог. конф. Воен -науч о-ва слушателей I фак. и клинич. ординаторов / Воен.-мед акад - СПб., 1999. -С.8-9.

7. Ашейчик В.Я., Коновалов C.B. Хирургическое лечение больных со стриктурами колостомы и пролапсами // Тез. докл. итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей I фак. и клинич. ординаторов / Воен.-мед. акад. -СПб., 1999.-С.9.

8. Вацуро А.П., Коновалов C.B. Операции при параколостомических грыжах // Тез. докл. итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей 1 фак. и клинич. ординаторов / Воен.-мед. акад. - СПб., 1999. - С.23-24.

9. Долгих Р.Н., Ханевич М.Д., Коновалов C.B., Карапетян А.Р. Хирургическая реабилитация раненых с толстокишечными свищами и коло-стомами // Актуальные проблемы колопроктологии: IV Всерос. конф. с междунар. участием: Тез. докл. - Иркутск, 1999. - С.385-386.

10. Коновалов C.B., Кошлаков В.А. Ущемление параколостомиче-ской грыжи // Вестн. хирургии. -1999. - Т.158, № 5. - С.75-76.

11. Коновалов C.B., Ханевич М.Д. Особенности образования грыж в области колостомы // Актуальные проблемы колопроктологии: IV Всерос. конф. с междунар. участием: Тез. докл. - Иркутск, 1999. - С.404-405.

12. Красова С.А., Коновалов C.B. Клинические проявления парако- i лостомических грыж // Тез. докл. итог. конф. Воен -науч. о-ва слушателей

I фак. и клинич. ординаторов / Воен.-мед. акад. - СПб., 1999. - С.73.

13. Ханевич М.Д., Кириченко С.А., Коновалов C.B. Колостомиро-ванные больные в практике хирурга поликлиники // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии: Материалы совмест П респ. и всеарм конф., по-свящ. 15-летию каф амбулатор хирургии Воен.-мед. акад., 15 окт 1999 г - СПб.: ВМедА, 1999. - С.215-216.

14. Коновалов C.B., Карапетян АР Хирургическое лечение стриктур колостомы // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии. -СПб., 2000. - С.64-65.

15. Ханевич М.Д., Коновалов C.B., Красова С.А Клинические проявления и оперативное лечение параколостомических грыж // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины' Сб. материалов науч.-пракг. конф - СПб., 2000. - С.204-205

16. Коновалов C.B., Манвелян А.Э, Бегларян А.Б. Опыт лечения параколостомических абсцессов и флегмон // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. V Всерос. науч.-пракг. конф. - СПб., 2001. - С.205.

17. Коновалов C.B., Скрябин О.Н., Кулишкин В.А., Сутурин С.П. Рациональная терминология в классификации колостом // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Материалы Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С.72-73.

18. Коновалов C.B., Струков JI.B., Троекурова Е.В., Кошлаков В.А. Нагноение лапаротомной раны при восстановлении непрерывности толстой кишки // Инфекция в хирургии: Материалы Всерос. науч.-пракг. конф. хирургов - Пятигорск, 2001. - С.87-88.

19 Коновалов C.B., Токарев С.С., Струков A.JI., Татаренко T.JI. Особенности лечения гнойных осложнений в области колостомы // Инфекция в хирургии: Материалы Всерос науч.-пракг. конф. хирургов. - Пятигорск, 2001. - С.82-83.

20. Коновалов C.B., Фавстов В.В., Кириченко С.А., Елисеева И.Ю. Топографо-анатомическое обоснование хирургических доступов при формировании двуствольной петлевой колостомы // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии Материалы Всерос. науч конф.-СПб.,2001.-С.73-74.

ЮС НАЦИОНАЛЬНАЯ вИМШОТЕКА CBimiiif

21. Роман Л.Д, Коновалов С.В Хирургическая тактика при острой непроходимости толстой кишки опухолевой природы // Неотложная хирургическая гастроэнтерология' Руководство для врачей / Под ред A.A. Курыгина, Ю.М Стойко, С.Ф Багненко.-СПб.: Питер, 2001,-С.224-244

22 Струков JI.B., Коновалов C.B., Троекурова Е.В., Токарев С.С. Восстановительные операции на толстой кишке у больных с толстокишечными свищами и колостомами II Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С.112.

23. Ханевич М.Д., Струков J1.B., Коновалов C.B., Волков С.О., Кара-петян А.Р Восстановительные операции у колостомированных больных с короткой культей прямой кишки // Вестн. хирургии. - 2001. - Т.160, № 1. -С. 127-128.

24. Коновалов C.B. Колостомия при огнестрельных ранениях живота и таза // Современное состояние и перспективы развития медицинского обеспечения Сухопутных войск: Тез. докл. науч.-практ. конф. - СПб.: ВМедА, 2002. - С. 137-138.

25. Коновалов C.B., Кощеев А.Г., Качан А.И., Тычков В.И. Опыт лечения огнестрельных ранений толстой кишки // Современное состояние и перспективы развития медицинского обеспечения Сухопутных войск: Тез. докл. науч.-практ. конф. - СПб.: ВМедА, 2002. - С.133-134.

26. Коновалов С В., Кощеев А.Г., Тычков В.И., Качан А.И. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях прямой кишки // Современное состояние и перспективы развития медицинского обеспечения Сухопутных войск: Тез. докл науч -практ. конф. - СПб.: ВМедА, 2002. - С. 134135.

27. Коновалов C.B., Струков A.JI., Кошлаков В.А., Токарев С.С. Хирургическое лечение больных пожилого возраста со стриктурами и пролапсами в области колостомы // III Украшьскз конференшя молодих вче-

' » 'АН'Я»М*К iv* .

* if <»• hé {

I . j * ■»»* sr« fQ

них, присвячена пам'яти академика Воподимира Вежамшовича Фрольюса Тези доповщей - Ки'(в Ин-т геронтологи, 2002 - С 97-98.

28 Коновалов C.B., Струков Л.В., Токарев С.С, Татаренко Т Л Опыт хирургического лечения стриктур ксшостомы // Тез докл науч -практ. конф., посвящ. 65-л<;тию Госпиталя Северного Флота - Северо-морск, 2002. - С.30-31.

29. Коновалов C.B., Троекурова Е.В., Струков А.Л., Кошлаков В.А Лечение больных с выпадением кишки через колостому И Тез докл науч -практ. конф., посвящ 65-летию Госпиталя Северного Флота - Северо-морск, 2002. - С.29-30.

30 Коновалов C.B. Клиника, диагностика и лечение параколостоми-ческих грыж // Вестн. СПбГМА им. И.И Мечникова. - 2003 - Т 4, № 3 -С. 170-173.

31 Коновалов C.B. Опыт лечения параколостомических грыж без вмешательства на колостоме // Мед акад журн - 2003. - Т.З, № 2.-Прил. № 3. -С.52.

32. Коновалов C.B. Осложнения колостомии при огнестрельных ранениях живота и таза // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Тез докл. VI Всерос. науч.-практ. конф - СПб., 2003.-С.59-60.

33. Коновалов C.B. Острая кишечная непроходимость вследствие ущемления петли тонкой кишки у колостомы // Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита: Тез докл Всерос науч конф.

- СПб.: ВМедА, 2003. - С.54-55.

34. Коновалов C.B. Параколостомические грыжи // Вестн хирургии

- 2003. - Т. 162, № 6. - С. 105-109.

35. Коновалов С.В Прогрессирование огнестрельного перитонита вследствие ретракции колостомы // Актуальные вопросы патогенеза, диаг-

ностики и лечения перитонита: Тез докл. Всерос науч. конф - СПб.: ВМедА, 2003. - С.55-57.

36. Коновалов C.B. Способы хирургического лечения выпадения толстой кишки через колостому // Мед. акад. журн - 2003. - Т.З, № 2. -Прил. № 3. - С.53.

37. Коновалов C.B. Хирургическое лечение больных с Рубцовыми сужениями колостомы // Мед. акад. журн. - 2003 - Т.З, № 2. - Прил. № 3.

' - С.53-54.

38. Коновалов C.B., Кошлаков В.А., Троекурова Е.В., Струков A.JI. Способы хирургического лечения стриктур колостомы // Актуальные проблемы современной хирургии: Тр. междунар. хирургич. конгр. - М., 2003. - С.276.

39. Коновалов C.B., Кощеев А.Г., Качан А.И., Тычков В.И. Тактика хирурга при огнестрельных ранениях и травмах таза с повреждением прямой кишки // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. VI Всерос. науч.-пракг. конф. - СПб., 2003. - С.60.

40. Коновалов C.B., Кощеев А.Г., Тычков В.И., Качан А И. Опыт лечения огнестрельных ранений и травм живота с повреждением толстой кишки // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении- Тез докл. VI Всерос науч -практ конф. - СПб., 2003. - С.58-59.

41. Коновалов C.B., Синенченко Г.И., Стойко Ю.М. Способы хирургического лечения стриктур колостомы // Актуальные вопросы колопрок-тологии: Тез. докл I съезда колопрокгологов России с междунар. участием. - Самара, 2003. - С.354-355

42. Коновалов C.B., Татаренко Т.Л., Струков Л.В., Токарев С.С. Хирургическое лечение больных с пролапсами колостомы // Актуальные

проблемы современной хирургии' Тр междунар хирургии конгр - М., 2003 -СПб.

43. Кощеев А.Г., Коновалов C.B., Качан А.И., Тычков В.И Опыт лечения огнестрельных ранений таза с повреждением прямой кишки // Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита- Тез. докл. Всерос. науч. конф - СПб.: ВМедА, 2003. - С.58-59.

44 Кощеев А.Г., Коновалов C.B., Тычков В.И., Качан А.И. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях живота с повреждением толстой кишки // Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита: Тез докл. Всерос. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2003. - С.59-60.

45. Синенченко Г.И., Стойко Ю.М., Коновалов C.B. Сигмопексия при лечении выпадения толстой кишки через колостому // Актуальные вопросы колопроктологии: Тез. докл. I съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Самара, 2003. - С.365-366.

46. Стойко Ю.М., Коновалов C.B., Синенченко Г.И. Усовершенствованный способ лечения параколостомической грыжи // Актуальные вопросы колопроктологии: Тез. докл. I съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Самара, 2003. - С.366-367.

47. Стойко Ю.М., Роман Л.Д., Коновалов C.B. Методы колостомии: (Показания, техника выполнения, послеоперационные осложнения и их хирургическая коррекция): Учеб пособие для слушателей фак. рук. мед. состава ВМедА и клинич. ординаторов. - СПб.: ВМедА, 2003 - 47 с.

48 Коновалов C.B. Пролапсы колостомы // Вестн. хирургии. - 2004. - Т.163, № 2. - С.128-131.

49. Коновалов C.B., Синенченко Г.И., Стойко Ю.М. Способ профилактики ранних гнойно-воспалительных осложнений колостомии // Неотложная медицина в мегаполисе: Науч. материалы междунар форума - М., 2004. - С.92-93.

50 Коновалов C.B., Скрябин О H. Способ лечения выпадения толстой кишки через колостому // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике Сб изобрет. и рац. предложений / Воен -мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2004. - Выл.35. - С.57-58.

51. Коновалов C.B., Стойко Ю.М., Синенченко Г.И. Эвентрация тонкой кишки у колостомы Н Скорая мед. помощь - 2004. - Т.5, № 3. -С.90-91.

52. Синенченко Г.И., Коновалов C.B., Стойко Ю.М. Острая кишечная непроходимость у колостомированных больных // Скорая мед. помощь. - 2004. - Т.5, № 3. - С.126-127.

53. Синенченко Г.И., Стойко Ю.М., Коновалов C.B. Лечение гнойных осложнений колостомии у больных, оперированных в экстренном порядке // Неотложная медицина в мегаполисе: Науч. материалы междунар. форума. - М., 2004. - С.149-150.

54. Стойко Ю М., Коновалов C.B. Способ лечения параколостомиче-ской грыжи // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений / Воен -мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2004. - Вып.35. - С. 104.

55. Стойко Ю.М., Коновалов C.B., Синенченко Г.И. Частота и характер ранних осложнений колостомии у больных, оперированных в экстренном порядке // Неотложная медицина в мегаполисе: Науч. материалы междунар. форума. - М., 2004. - С. 155.

56. Стойко Ю.М., Синенченко Г.И., Коновалов C.B. Осложнения па-раколостомических грыж и их хирургическая коррекция II Скорая мед. помощь. - 2004. - Т.5, № 3. - С.128-129.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Стойко Ю.М., Коновалов С.В Способ лечения параколостомиче-ской грыяси без вмешательства на колостоме / Приоритетная справка на изобретение № 2002108823 от 05.04.2002.

2. Коновалов C.B., Скрябин О.Н Способ лечения выпадения сигмовидной кишки через колостому / Приоритетная справка на изобретение № 2002108824 от 05.04.2002.

3. Коновалов C.B., Токарев С.С. Способ лечения сужения колостомы на уровне кожи / Приоритетная справка на изобретение № 2002108825 от 05.04.2002.

4 Коновалов C.B., Скрябин О.Н Способ лечения выпадения толстой кишки через колостому / Удост. на рац предл № 7862/2 от 26 02 2002 / Воен.-мед. акад.

5 Коновалов C.B., Токарев С.С. Способ лечения рубцового сужения колостомы / Удост на рац. предл. № 7863/2 от 26 02.2002 / Воен -мед. акад.

6 Стойко Ю.М., Коновалов С.В Способ лечения параколостомиче-ской грыжи / Удост. на рац. предл. № 7864/2 от 26 02.2002 / Воен.-мед. акад.

Подписано в печать 28 *2 01 Формат 60x84

Объем 2У, пл._Тираж 100 экз._Заказ N° 1300

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

*-î 1B1

РЫБ Русский фонд

2005-4 49039

Актуальность темы исследования.

Проблема создания хорошо функционирующей колостомы с минимальным числом осложнений при хирургическом лечении заболеваний и травм толстой кишки давно привлекает внимание хирургов. К настоящему времени известно свыше 200 методов колостомии, однако ни один из них не отвечает всем необходимым требованиям из-за большого числа осложнений, возникающих в области колостомы как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки наблюдения. Частота осложнений в области колостомы, по данным разных авторов, колеблется от 6,5 до 90,9% (Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., 1981; Федоров В.Д., 1987; Топузов Э.Г. и соавт., 1997; Петров В.П., Михайлова Е.В., 1998; Воробьев Г.И. и соавт., 2003; Baumel Н. et al., 1993; Andivot Т. et al., 1996; Patwardhan N. et al., 2001; Law W.L. et al., 2002).

Развитие осложнений не только оказывает существенное влияние на непосредственный исход хирургических вмешательств, но и значительно ухудшает отдаленные результаты лечения. Несмотря на совершенствование хирургической техники, применение современных средств и методов консервативной терапии, результаты лечения больных с осложнениями в области колостомы остаются неудовлетворительными (Воробей A.B., Щепковски М., 1996; Кашников В.Н., 1997; Еропкин П.В. и соавт., 2000; Londono-Schimmer Е.Е. et al., 1994; Rubin M.S. et al., 1994; Kohler L., 1997). Осложнения колостомы являются одной из основных причин выраженных функциональных нарушений деятельности кишечника, они затрудняют медицинскую и социальную реабилитацию колостомированных больных (Афендулов С.А., Цхай Б.В., 1997; Воробьев Г.И. и соавт., 1998; Cheung М.Т., 1995; Gooszen A.W. et al., 2000; Edwards D.P. et al., 2001).

Особенно актуальна эта проблема для Вооруженных Сил. По материалам медицинского обеспечения ограниченных военных конфликтов последних лет, при ранениях толстой кишки около 70% операций заканчивается формированием колостомы (Зубарев П.Н., 1989; Клипак В.М., 1997; Курицын А.Н., 1997; Ефименко H.A. и соавт., 1999; Колтович П.И., Курдо С.А., 2001; Петров В.П. и соавт., 2001). При этом у каждого второго раненого после операции наблюдаются различные осложнения в области колостомы, которые требуют хирургической коррекции, удлиняют сроки лечения, а в некоторых случаях приводят к неблагоприятным исходам (Коса-чев И.Д., Кудрявцев Б.П., 1989; Ревской А.К. и соавт., 1997; Хрупкин В.И. и соавт., 1997; Тотиков В.З. и соавт., 2002; Thomson S.R. et al., 1996; Jacobson L.E. et al., 1997; Singer M.A., Nelson R.L., 2002).

Изучению различных аспектов проблемы параколостомических осложнений посвящено много работ, результаты которых неоднозначны, а зачастую противоречивы. К настоящему времени остаются нерешенными некоторые вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения осложнений у данной категории больных (Лёнюшкин А.И., 1999; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2001; Ривкин В.Л. и соавт., 2001; Мехдиев Д.И. и соавт., 2003; Makela J.T. et al., 1997; Shellito P.C., 1998; Park JJ. et al., 1999; Sakai Y. et al., 2001).

Всё вышеизложенное, а также необходимость обобщения и научного анализа отдаленных результатов хирургической коррекции поздних осложнений колостомы определяют актуальность настоящей работы.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с осложнениями колостомы.

В ходе работы решались следующие задачи:

1. Изучить частоту и характер ранних и поздних осложнений колостомы у больных, оперированных в экстренном и плановом порядке.

2. Выявить причины и факторы, влияющие на развитие осложнений в области колостомы при различных способах формирования ее.

3. Исследовать особенности влияния предшествующих гнойно-воспалительных процессов на формирование рубцовой ткани при стриктурах колостомы.

4. Разработать и дать обоснованную оценку способу профилактики гнойно-воспалительных параколостомических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

5. Определить показания, противопоказания и выбор метода оперативного вмешательства у больных с поздними осложнениями колостомы.

6. Оценить эффективность различных способов хирургической коррекции поздних осложнений колостомы.

7. Разработать и внедрить в клиническую практику способы хирургического лечения параколостомических грыж, пролапсов и стриктур колостомы, сочетающие в себе техническую простоту и надежность.

8. Изучить особенности клинической картины, диагностики и лечения осложнений колостомы при огнестрельных ранениях толстой кишки.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования разработан комплекс эффективных средств и методов профилактики параколостомических осложнений и лечения больных с развившимися осложнениями в области колостомы. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде внедрено применение антисептического пленкообразующего раствора в виде обработки швов по окружности колостомы жидкостью, содержащей бриллиантовый зелёный, спирт, формалин, касторовое масло и коллодий. Изучено влияние функционального состояния мышечной ткани брюшной стенки на развитие поздних осложнений колостомы, а также влияние предшествующих гнойно-воспалительных процессов на формирование рубцовой ткани при стриктурах колостомы.

Разработаны и внедрены в клиническую практику усовершенствованные способы хирургического лечения параколостомических грыж, пролапсов и стриктур колостомы. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных, включая предложенные способы коррекции поздних осложнений колостомы. Изучены особенности клинических проявлений, профилактики и лечения осложнений колостомы при огнестрельных ранениях толстой кишки.

Практическая значимость.

Данные, полученные в ходе исследования, позволили снизить частоту возникновения осложнений при наложении колостомы и выбрать наиболее рациональные методы хирургического вмешательства при развившихся осложнениях колостомы. Внедрение полученных разработок улучшило результаты лечения колостомированных больных; уменьшился риск развития рецидивов поздних параколостомических осложнений, повысилось качество жизни данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре ранних параколостомических осложнений в неотложной и плановой хирургии преобладают гнойно-воспалительные процессы в области колостомы.

2. Частота развития ранних параколостомических осложнений зависит от многих факторов, в том числе от технических погрешностей во время операции, инфицирования тканей вокруг колостомы и конструктивных недостатков некоторых методов колостомии.

3. Предшествующие гнойно-воспалительные процессы в области колостомы являются одной из основных причин развития поздних параколостомических осложнений.

4. Применение антисептического пленкообразующего раствора, содержащего бриллиантовый зелёный, спирт, формалин, касторовое масло и коллодий, позволяет снизить число гнойно-воспалительных параколосто-мических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

5. Предложенные способы хирургического лечения параколостоми-ческих грыж, пролапсов и стриктур колостомы снижают риск развития рецидивов поздних осложнений колостомы.

Реализация и апробация работы.

Результаты исследования внедрены и используются в научной, педагогической и лечебной работе на клинических базах кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии: в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, городских больницах №№ 3 и 20, Ленинградском областном и Санкт-Петербургском городском онкологических диспансерах.

По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ, в том числе глава монографии «Неотложная хирургическая гастроэнтерология» под редакцией профессоров A.A. Курыгина, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко (Санкт-Петербург, 2001). Издано учебное пособие для слушателей факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии и клинических ординаторов «Методы колостомии (показания, техника выполнения, послеоперационные осложнения и их хирургическая коррекция)» (Санкт-Петербург, 2003). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции «Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи» (Красногорск, 1998); совместной II республиканской и всеармейской конференции «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии» (Санкт-Петербург, 1999); IV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Иркутск, 1999); V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург,

2001); Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Инфекция в хирургии» (Пятигорск, 2001); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001); III Украинской конференции молодых ученых, посвященной памяти академика В.В. Фролькиса (Киев, 2002); научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития медицинского обеспечения Сухопутных войск» (Санкт-Петербург,

2002); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита» (Санкт-Петербург, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург,

2003); IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата, избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2003); I съезде колопроктологов России с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии» (Самара, 2003); Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2004); научно-практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 2004).

По результатам исследования получены три приоритетные справки на изобретения, три удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и практических реко

ВЫВОДЫ.

1. Ранние осложнения колостомы у больных, оперированных в экстренном порядке, развиваются чаще, чем у больных, перенесших плановые операции (в 28,2 и 12,9% случаев, соответственно). Поздние парако-лостомические осложнения наблюдаются у 19,7% больных после экстренных операций и у 8,3% больных - после плановых оперативных вмешательств. Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода являются гнойно-воспалительные процессы в области колостомы (15,5%), а в отдаленные сроки наблюдения - стриктуры колостомы (9,7%) и параколостомические грыжи (5,0%).

2. Основными причинами возникновения осложнений в области колостомы являются технические погрешности во время операции, инфицирование параколостомических тканей и конструктивные недостатки некоторых методик формирования колостомы. К факторам, влияющим на развитие поздних осложнений колостомы, относится ухудшение функционального состояния мышц брюшной стенки на стороне наложения колостомы. Использование срединной лапаротомной раны для наложения колостомы в 78,9% случаев приводит к развитию ранних параколостомических осложнений.

3. При неосложненном течении раневого процесса после операции в стенке колостомы и вокруг нее происходит формирование зрелой соединительной ткани без признаков рубцового сужения. После перенесенных гнойно-воспалительных процессов в параколостомических тканях происходят грубые морфологические изменения, приводящие к рубцовому сужению колостомы.

4. Эффективным средством профилактики гнойно-воспалительных параколостомических осложнений, наряду с выбором оптимального вида колостомы, в раннем послеоперационном периоде является обработка швов по окружности колостомы антисептическим пленкообразующим раствором, содержащим бриллиантовый зелёный, спирт, формалин, касторовое масло и коллодий.

5. Абсолютными показаниями к операции у больных с поздними осложнениями колостомы являются: а) ущемление параколостомической грыжи; б) ущемление толстой кишки, выпавшей через колостому; в) некроз эвагината, г) острая кишечная непроходимость вследствие рубцового сужения колостомы. Относительными показаниями к хирургическому лечению больных служат: а) большие и гигантские параколостомические грыжи; б) выпадение толстой кишки через колостому II и III степени; в) параколостомические грыжи и пролапсы любых размеров, сопровождающиеся клиническими проявлениями; г) рубцовое сужение колостомы I, II и III степени без признаков острой кишечной непроходимости; д) хронические параколостомические свищи; е) сочетание нескольких поздних пара-колостомических осложнений; ж) рецидив опухоли в области колостомы. Противопоказанием для хирургического лечения поздних осложнений колостомы являются: а) неоперабельный рак толстой кишки; б) отдаленные метастазы опухоли; в) тяжелые сопутствующие заболевания.

6. Усовершенствованные способы хирургического лечения парако-лостомических грыж, пролапсов и стриктур колостомы, сочетающие в себе техническую простоту и надежность, позволяют снизить риск развития рецидивов поздних осложнений колостомы. Эти методики могут быть использованы как в специализированных стационарах, так и в обычных хирургических отделениях городских и районных больниц.

7. Выбор метода оперативного вмешательства у больных с поздними осложнениями колостомы в плановом порядке решается индивидуально. В экстренных случаях предпочтение следует отдавать наиболее простым оперативным вмешательствам.

8. При огнестрельных ранениях толстой кишки ранние осложнения илео- и колостом развиваются у каждого третьего раненого. Наибольший удельный вес составляют околостомные дерматиты (17,1%) и гнойно-воспалительные осложнения (11,5%). Профилактика ранних осложнений колостомы заключается в соблюдении общепризнанных правил формирования колостомы. Поздние параколостомические осложнения у раненых развиваются в 8,7% случаев. Хирургическую коррекцию поздних осложнений колостомы следует выполнять во время восстановления непрерывности толстой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для профилактики осложнений колостомы необходимо соблюдать правила наложения колостомы, которые, по возможности, исключают выведение толстой кишки в срединную лапаротомную рану, сквозное прошивание стенки кишки при ее фиксации, натяжение брыжейки кишки, формирование широкого или узкого отверстия в передней брюшной стенке, оставление в брюшной полости большого нефиксированного участка престомального отдела кишки и др.

2. В раннем послеоперационном периоде с целью профилактики гнойно-воспалительных параколостомических осложнений целесообразно проводить обработку швов вокруг колостомы антисептическим пленкообразующим раствором, содержащим бриллиантовый зелёный, спирт, формалин, касторовое масло и коллодий.

3. При устранении параколостомической грыжи без вмешательства на колостоме пластику грыжевых ворот целесообразно дополнять фиксацией несколькими швами подвижной ободочной кишки к внутренней поверхности передней брюшной стенки.

4. Выпадение толстой кишки через колостому целесообразно устранять фиксацией престомального отдела выведенной кишки к внутренней поверхности передней брюшной стенки несколькими узловыми швами на протяжении до 10 см.

5. При операции по поводу стриктуры колостомы на уровне кожи необходимо не только иссекать рубцовое кольцо, но и выделять престо-мальный отдел толстой кишки из сращений, подтягивать его кверху на 2 -4 см и фиксировать отдельными узловыми швами к апоневрозу и коже в виде плоской колостомы.

6. Восстановительные операции после огнестрельных ранений толстой кишки целесообразно проводить в окружных, главных и центральных военных госпиталях в ранние сроки, до выписки раненого из стационара.