Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода колостомии у больных с экстренными хирургическими заболеваниями толстой кишки

Актуальность исследования.

В настоящее время отмечается неуклонный рост числа больных, поступающих в экстренном порядке с заболеваниями толстой кишки. Основная часть операций, выполняемых у пациентов этой группы, завершается колостомией (1,4,5,7,9,10,14,18,22,23,29,33,45,51,64,80,81,86,93, 97,114,116,119,128,142,167,172,182,186,191,200). Среди причин, служащих показанием к выполнению колостомы, выделяют три основные группы: осложненный колоректальный рак (17,3-51,9%); доброкачественные заболевания толстой кишки (осложненный дивертикулез, долихоколон, осложненный заворотом и некрозом) (25- 55%), травматические повреждения я толстой кишки (7,4-14,1%) (5,9,10,17,24,29,35,40,48,63,68,76,80,87,115,116,117, 127,132,139,149,162,168,172,173,182).

В плановой хирургии складывается единодушное мнение о приоритете применения плоской колостомы, хотя продолжается ее совершенствование с использованием замыкательных устройств, обтураторов и т.д. (3,30,47,49,50, 53,62,77,118,124,165,174). Внедрение этого вида колостомы позволило уменьшить число параколостомическнх осложнений и значительно облегчить уход за ней, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде (3,30,47,53,77,94,109,124,143,165,174).

До сих пор в экстренной хирургии не выработаны четкие показания к формированию различных видов колостом, в зависимости от первичного заболевания, локализации поражения, состояния больного и перспективы восстановительного лечения (5,7,8,14,17,18,20,22,25,32,34,36,38,42,43,51,55, 57,65,71,83,104,110,128,133,140,149,160). По-прежнему, основными способами разгрузки кишки остаются двухствольная петлевая колостома по Майдлю, а в случае резекции кишки - операция Гартмана с одноствольной колостомой «столбиком» или операция типа Микулича с раздельной колостомой.

В последнее время, ряд хирургов предлагает при выполнении экстренной радикальной резецирующей операции формировать плоскую колостому (17,36,133,134,135). При этом не учитывается основное заболевание и характер возникшего осложнения. В других исследованиях отмечено, что раннее вскрытие просвета кишки является основной причиной инфицирования параколостомической клетчатки и развития гнойно-воспалительных осложнений в области колостомы, вследствие чего использование плоской колостомы должно быть ограничено (28,36,54,65,66,99). Кроме того, предлагаются различные модификации колостом для применения их в неотложных условиях (12,15,65,66,71,109).

Вместе с тем, в экстренной хирургии отмечается значительное количество параколостомических осложнений (до 45%), несмотря на применение различных модификаций колостом и средств защиты (12,28,43, 47,66,77,79,94,212). Эта ситуация приводит к необходимости повторных операций, затрудняет использование современных средств по уходу за колостомой, вызывает трудности при реконструктивных вмешательствах и снижает социальную реабилитацию больного (12,28,30,47,56,58,59, 61,79,89,109,212).

Несмотря на появление в последние два десятилетия большого числа публикаций, посвященных различным аспектам проблем, связанных с формированием кишечных стом, все еще мало внимания уделяется анализу причин осложнений в области колостомы (12,28,30,47,83,94,155,184,190,211). До настоящего момента продолжается поиск факторов, влияющих на развитие параколостомических осложнений, частота развития которых, по данным некоторых исследований, во многом определяется правильным выбором способа колостомии, места выведения колостомы и техники формирования окна на передней брюшной стенке, а также использованием различных средств по уходу за стомой и некоторыми другими факторами. Очевидно, необходимо дифференцированно подходить к выбору метода колостомии у больных с различными неотложными заболеваниями толстой кишки. Кроме того, нужно стремиться усовершенствовать технику наложения колостомы в экстренных условиях, что вероятно позволит снизить число параколостомических осложнений.

Применение новых эндоскопических технологии не обошло такую область хирургии, как колопроктология. Одной из первых операции на толстой кишке явилась лапароскошпески ассистированная колостомия, которая позволила уменьшить число осложнений за счет выбора места на передней брюшной стенке для выведения колостомы, участка кишки и некоторых других возможностей. Методика этой операции хорошо освоена в плановой хирургии. Вопрос о применении лапароскопическн ассистировапной колостомии в экстренной хирургии остается открытым и требует дальнейшего изучения. До сих пор обсуждаются показания и противопоказания к ее формированию, методика наложения (31,73,74,75,103,104,105,113,121,189,193, 203).

Таким образом, проблема хорошо функционирующей колостомы с минимальным количеством осложнений остается одной ш актуальных задач колоректальной хирургии. В настоящее время до конца не определены показания к различным видам колостом у больных с экстренными заболеваниями толстой кишки. Сохраняющееся значительное количество параколостомических осложнений у этой группы пациентов вынуждает проводить поиск факторов, определяющих их развитие и разрабатывать схему профилактики. Появление новых технологий требует оценки пределов их возможностей, определения показаний и противопоказаний к этим методам.

Целыо настоящего исследования является снижение числа параколостомических осложнений на основе дифференцированного подхода к выбору метода колостомии в зависимости от характера экстренной патологии толстой кишки.

В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:

1. Оценить характер параколостомических осложнений и их причину у больных с экстренной колостомией, и выделить основные факторы риска их развития.

2. С учетом полученных данных усовершенствовать хирургическую технику колостомии в зависимости от характера заболевания толстой кишки.

3. Уточнить возможности видеолапароскопни при выполнении колостомии у больных с экстренными заболеваниями толстой кишки.

Научная новизна:

1. Выделены факторы, определяющие риск , развития параколостомических осложнений у больных с экстренными заболеваниями толстой кишки.

2. С учетом выделенных факторов риска, характера заболевания и возникших осложнений разработан и использован дифференцированный подход к выбору способа колостомии.

3. Усовершенствована методика формирования плоской колостомы в условиях острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

4. Уточнены возможности лапароскопии при выполнении колостомии у больных с неотложными заболеваниями толстой кишки.

Практическая значимость:

1. Определены основные факторы к выделена группа больных с высоким риском развития параколостомических осложнений.

2. Аргументировано сужение показаний к формированию колостомы «столбиком» в неотложных условиях, в связи с возникновением большого количества параколостомических осложнений.

3. Усовершенствована техника и определено место плоской колостомии при экстренных заболеваниях толстой кишки.

4. Разработан дифференцированный подход к выбору способа колостомии в зависимости от характера заболевания и его осложнения, а так же факторов риска развития осложнении, позволивший значительно уменьшить число параколостомических осложнений и ускорить социальную реабилитацию больных.

5. Уточнены возможности лапароскопии при выполнении колостомии в экстренных условиях.

Основные положении, выносимые на защит)7:

1. Выполнение колостомии в экстренных условиях связано с большим количеством параколостомических осложнений (32 %), ведущее место среди которых занимают воспалительные осложнения.

2. Наиболее значимыми факторами риска развития осложнений неотложной колостомии являются пожилой и старческий возраст пациентов, запущенный характер кишечной непроходимости, ожирение, анемия и развитие внутрибрюшных осложнений в послеоперационном периоде.

3. При выборе метода колостомии в экстренной хирургии необходимо использовать дифференцированный подход с учетом первичного заболевания, характера и тяжести развившегося осложнения, а также выделенных факторов риска развития параколостомических осложнений.

4. Применение плоской колостомы у больных с перфорацией, некрозом и травмой толстой кишки и использование отсроченной плоской колостомы у пациентов с кишечной непроходимостью позволяет значительно стоить количество осложнений колостомы.

5. Для профилактики осложнений следует соблюдать ряд технических приемов: раздельную фиксацию кишки к брюшине и коже; использование видео-эндоскопических технологий; применение клеевых композиций и современных конструкций калоприемников в раннем послеоперационном периоде.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены:

• На научных и научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 РГМУ на базе 31 ГКБ.

• На IX Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. Москва 2005 год.

• На научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины- 2005». Санкт-Петербург 2005 год.

• На I конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 19-21 мая 2005 года

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы.

Внедрение результатов проведенного исследования в практику.

Результаты работы внедрены в практику городской клинической больнице № 31 г. Москвы и кафедры госпитальной хирургии №2 Российского Государственного Медицинского Факультета.

Заключение.

Количество больных, поступающих в экстренном порядке с заболеваниями толстой кишки, с каждым годом возрастает. Основная часть операций, выполняемых у этой группы пациентов, завершается колостомией (1,4,5,7,9,10,14,18,22,23,29,33,45,51,64,80,81,86,93,97,114,116,119,128,142, 167,172,182,186,191,200).

До настоящего времени в экстренной хирургии не выработаны четкие показания к формированию различных видов колостом в зависимости от первичного заболевания, развившегося осложнения, локализации поражения, состояния больного и перспективы восстановительного лечения (5,7,8,14,17,18,20,22,25,32,34,36,38,42,43,51,55,57,65,71,83,104,110,128,133, 140,149,160). Продолжается поиск новых способов колостомии для выполнения в экстренных условиях (12,71,109). По-прежнему, основными методами разгрузки кишки остаются двухствольная петлевая колостома по Майдлю, а в случае возможности резекции толстой кишки - операция типа Гартмана с одноствольной колостомой «столбиком» или операция типа Микулича с раздельной колостомой.

В тоже время количество осложнений колостомы у больных после экстренных операций велико и составляет по данным различных исследователей от 8 до 45% (12,28,43,47,66,77,79,94,213). Развившиеся осложнения колостомы приводят к увеличению количества повторных операций, невозможности использования современных средств по уходу за колостомой, возникновению трудностей при реконструктивных вмешательствах и снижению социальной реабилитации стомироваиного больного.

Сохраняющееся значительное число осложнений стомы, особенно у экстренных больных, требует разработки новых подходов к ее формированию в неотложных условиях, поиску факторов, влияющих на возникновение осложнений и способов воздействия на них.

В клинике госпитальной хирургии № 2 РГМУ на базе 31 ГКБ г.Москвы за период с января 2000 по декабрь 2004 года в экстренном порядке по поводу острых заболеваний левой половины ободочной и прямой кишки оперировано 224 пациента. Во всех случаях был сформирован тот или иной вид колостомы. Из исследования были исключены больные, умершие в ближайшие сутки после операции, т.к. у них оценить осложнения колостомы не представилось возможным. Для оценки результатов лечения все больные были разделены на две группы: контрольную и основную. Принцип деления заключался в различном подходе к выбору метода колостомии. В контрольную группу были включены пациенты с различными способами колостомии вне зависимости от основного заболевания и состояния стенки толстой кишки. Основную группу составили больные, у которых использовался новый дифференцированный подход к выбору метода колостомии, в зависимости от первичного заболевания, развившегося осложнения и выделенных факторов риска развития осложнений колостомы.

В контрольную группу вошли 122 человека, оперированные за период с 01.2000 по 12.2002 года. Средний возраст пациентов составил 64,5±14,0. Соотношение мужчин и женщин было 1: 1,3. В основную группу включены 80 пациентов, оперированные за период с 01.2003 по 12.2004 года. Средний возраст составил 63,9±14,8. Соотношение мужчин и женщин было 1: 1,1.

Значительная часть, поступивших пациентов — это лица пожилого и старческого возраста, имеющие выраженную сопутствующую патологию. Ведущее место, среди которой, в обеих группах занимали сердечнососудистые заболевания. Большая часть больных (59,01% в контрольной группе и 50% в основной группе) имели по два и более сопутствующих заболеваний. Характер и выраженность сопутствующей патологии существенно влияли на выбор объема оперативного вмешательства, особенно у больных с осложненным раком толстой кишки. У лиц с тяжелой сопутствующей патологией ограничивались минимальным объемом оперативного вмешательства, вне зависимости от стадии заболевания -петлевой колостомой. У пациентов с компенсированной сопутствующей патологией стремились выполнить радикальную операцию, направленную на удаление опухоли.

В исследование были включены пациенты с различной патологией толстой кишки, как доброкачественной природы (60 пациентов- 29,7%), так и опухолевого генеза (142 больных- 70,3%). Наибольшую группу составили пациенты с осложненным раком ободочной кишки - 67,3% (69,9% и 63,8 % в контрольной и основной группе соответственно). Ведущим осложнением рака ободочной кишки явилась острая обтурационная толстокишечная непроходимость и встретилась в 79,4% случаев рака этой локализации. В 20,6% рак толстой кишки, осложнился перифокальным воспалением и перфорацией. Группу больных с доброкачественными заболеваниями преимущественно составили лица с осложнениями дивертикулеза толстой кишки (58,1% из всех пациентов с доброкачественными заболеваниями). Самую немногочисленную группу составили больные с травмами толстой кишки (2,5 и 3,5% соответственно в контрольной и основной группе).

Такое осложнение заболевания, как перитонит, наблюдалось у 72 (35,6%) больных с различной патологией толстой кишки (47 (38,5%) в контрольной группе и 25 (31,25%) в основной группе). Распространенные формы встретились в 65,3% всех больных с перитонитом. Эти пациенты составили наиболее тяжелую группу. В 50% случаев отмечен гнойный и каловый характер перитонита, что значительно усугубило течение основного заболевания.

Все пациенты, включенные в исследование, оперированы в экстренном порядке. В 51 % случаев выполнены резецирующие операции. Ведущим видом оперативного вмешательства явилась резекция сигмовидной кишки (38,1%). Левосторонняя гемиколэктомия произведена 17 пациентам, находящимся в стабильном состоянии (8,4%). Резекция поперечной кишки выполнена в 9 случаях (4,5%). У больных с опухолевым поражением, большое значение в выборе способа операции, помимо локализации опухоли, отдавалось стадии заболевания и выраженности кишечной непроходимости. В 49% случаях сформированы петлевые колостомы. Петлевая трансверзостома использовалась чаще (31,7%), чем сигмостома (14,9%). Выбор вида петлевой колостомы зависел от локалшации поражения, а у больных с опухолями толстой кишки от стадии заболевания и перспективы радикального вмешательства, как второго этапа лечения.

Для оценки сроков от начала заболевания и точности характеристики состояния стенки толстой кишки все пациенты были разделены на две группы.

В первую группу были включены 122 больных с острой кишечной непроходимостью различной этиологии. Среди этих пациентов 17,2% поступили в стационар в сроки до 24 часов от начала заболевания, 14,8% в сроки от 24 до 48 часов, в 18 % случаев больные оперированы в сроки от 48 до 72 часов от начала заболевания и в 50% случаев кишечная непроходимость носила запущенный характер (более 72 часов).

Во вторую группу вошли 80 больных с заболеваниями толстой кишки без явлений кишечной непроходимости. К этой группе отнесли больных с перфоративным раком, осложненным дивертикулезом, травмой толстой кишки, а также с перфорацией и некрозом кишки иной этиологии. Среди этих пациентов 36,25 % обратились за помощью до 12 часов от начала заболевания, 22,5 % больных оперированы в сроки от 12 до 24 часов, и в 41,25% случаев заболевание носило запущенный характер (более 24 часов от возникновения симптоматики) и сопровождалось развитием перитонита той или иной степени распространенности.

Следует отметить, что 94 больных (46,5%) поступили в стационар в поздние сроки от начала заболевания в тяжелом состоянии и составили наиболее сложную группу. Все эти пациенты потребовали кратковременной предоперационной подготовки в условиях отделения интенсивной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитных, метаболических нарушений, устранение гиповолемии и нарушений гемодинамики.

У больных контрольной группы использовался единый подход к выбору способа колостомии. После резекции участка толстой кишки и остающейся короткой дисталыюй культе операция заканчивалась формированием одноствольной колостомы «столбиком». При сохранении длинной дисталыюй культи производилась резекция толстой кишки по типу Микулича с наложением раздельной колостомы. При отсутствии показаний к резекции кишки формировалась петлевая колостома но Майдлю.

Время открытия колостомы определяли в зависимости от имеющегося заболевания. У больных с кишечной непроходимостью колостому вскрывали на операционном столе, в просвет толстой кишки устанавливали желудочный зонд для декомпрессии, который удаляли через 1-3 суток. В остальных случаях открытие колостомы проюводили через 24-48 часов, в зависимости от клишгческой картины. Во всех случаях вокруг колостомы формировали марлевый венчик с мазыо Вишневского. Его удаление производили через 5 суток.

Пациентам контрольной группы петлевые колостомы сформированы в 46,7% случаев. Одноствольные колостомы столбиком проюведены у 32,8% больных. Реже всего использовались раздельные двухствольные колостомы -20,5% пациентов.

Из 122 больных осложнения колостомы были выявлены у 39 пациентов, что составило 32%. Причем 7 больных имели сочетание двух осложнений. Общее количество параколостомических осложнений составило 46.

В зависимости от патогенеза и,причины развития, все осложнения условно были разделены па три группы: воспалительные, невоспалительные и в особую группу выделены осложнения связанные с техническими нарушениями. Понимая условность этого деления, считаем необходимым, говорить о преобладании того или иного компонента в патогенезе развития параколостомических осложнений. Самую многочисленную группу составили осложнения воспалительного характера (78,3%), среди которых преимущественно встречалось поверхностное нагноение кожно-кишечных швов (26 случаев). Осложнения невоспалнтельного характера встретились в 6,5% случаях и были представлены некрозом колостомы, связанным с вторичным тромбозом сосудов брыжейки. Осложнения, связанные с нарушением техники формирования колостомы отмечены у 7 пациентов (15,2%). Среди них встретились, как осложнения воспалительного, так и невоспалнтельного характера (некроз-3, ретракция-3, параколостомический абсцесс-1) и были связаны с избыточной или недостаточной мобилшацией ободочной кишки и формированием колостомы с натяжением. У 1 больного причиной параколостомического абсцесса явилось прошивание стенки кишки через все слои.

Среди всех видов осложнений ведущим было поверхностное нагноение кожно-кишечных швов и составило 56,5%. Такой большой процент этого вида осложнений мы связываем с неправильно выбранным способом колостомии, поздним вскрытием просвета кишки, а также инфицированием параколостомического пространства во время формирования колостомы.

Параколостомический абсцесс развился у 7 больных (15,2%). Только в одном случае развитие абсцесса было связано с нарушением техники формирования колостомы. У 2 пациентов параколостомический абсцесс сочетался с некрозом колостомы и был связан с инфицированием параколостомических тканей в результате некроза стенки кишки. В 3 случаях развитию параколостомического абсцесса предшествовало поверхностное нагноение кожно-кишечных швов. У одного пациента причина абсцесса осталась дискутабельной.

Некроз колостомы наблюдался у 6 пациентов (13,1%). У 3 больных некроз развился в результате технических ошибок, о которых было сказано выше. В 3 случаях причиной некроза явился вторичный тромбоз сосудов брыжейки кишки, несущей стому. В 2-х случаях вторичный тромбоз возник вследствие запущенного характера кишечной непроходимости с нарушением микроциркуляции в кишечной стенке. У 1 больной нарушение микроциркуляции возникли на фоне рака 4 стадии.

Ретракция колостомы произошла в 7 случаях (15,2%). В 3 случаях ретракция концевой сигмостомы в брюшную полость наступила вследствие натяжения ее при формировании и прорезывании швов. В двух случаях ретракции предшествовало поверхностное нагноение кожно-кишечных швов, прорезывание швов и миграции колостомы до апоневроза вместе с брюшиной. У 2 пациентов ретракция в брюшную полость произошла в результате несостоятельности кожно-кишечных швов на фоне низкого содержания белка (общ. бел.- 40 г\л) и гемоглобина (Нв- 60 г\л).

По данным отечественных и зарубежных исследований на развитие параколостомических осложнений существенно влияет конфигурация колостомы (30,66,94,190,202). В результате нашего исследования было выявлено, что одноствольная колостома столбиком имеет наибольшее количество осложнений- 42,5%. Причем 3 больных с эти видом стомы имели по два осложнения. Среди больных с петлевой колостомой количество осложнений встретилось в 38,6% случаев и 4 пациента имели сочетание 2-х осложнений колостомы. Раздельная колостома характеризовалась наименьшим количеством осложнений- 28%. Однако, следует отметить, что статистически достоверной разницы между этими показателями выявлено не было.

Анализируя факторы, определяющие развитие осложнений колостомы, следует обратить внимание на состояние кишечной стенки. Существенные изменения в стенке возникают в результате развития такого осложнения, как кишечная непроходимость. При ее развитии наступает выраженная дилятация ободочной кишки, стенка истончается, нарушается ее микроциркуляция, что приводит к дегенеративным изменениям слизистой оболочки и далее всех слоев. С другой стороны, в просвете толстой кишки содержится большое количество патогенным микроорганизмов, для которых, скопившееся в супрастенотических отделах жидкое кишечное содержимое, является хорошей питательной средой и при нарушение структуры стенки происходит транслокация патогенных микроорганизмов за пределы кишки (28). Мы уделяем значительное внимание факту наличия кишечной непроходимости, и на наш взгляд он существенно влияет на процесс формирования колостомы.

Исходя из вышеизложенного, мы разделили больных на две большие группы: пациенты с кишечной непроходимостью различной этнологии и пациенты без таковой. Количество осложнений у больных с кишечной непроходимостью составило 34,7%. В отличие от этой группы у больных без явлений непроходимости количество осложнений было 42%. Превалирование осложнений у группы больных без кишечной непроходимости мы связываем с наличием перитонита различной степени распространенности и поздним открытием просвета колостомы, что оказывает существенное влияние на возникновение осложнений (28,30,36). Однако статистически достоверной разницы в развитие осложнений при сравнении этих двух групп выявлено не было.

Учитывая, сохраняющееся большое число осложнений колостомы у больных с острыми заболеваниями толстой кишки, на основании аналша контрольной группы мы выделили и проанализировали факторы, которые могли бы повлиять на развитие этих осложнений.

Основываясь на данных литературы и собственном опыте, нами было проанализировано 26 факторов. Среди них, были выделены 18 клинических и 8 лабораторных. Проведен аналш следующих клинических показателей: возраст и пол больного; время от начала заболевания и поступления до оперативного вмешательства; выраженность подкожно-жировой клетчатки; характер основного заболевания и возникшего осложнения; характер произведенной операции; вид и конфигурация колостомы; наличие и распространенность перитонита; характер и количество выпота; нарушение целостности кишечной стенки; диаметр толстой и тонкой кишки; наличие и характер послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Среди лабораторных факторов на 1-ые и 3-ие сутки после операции были проанализированы: общий белок, мочевина, билирубин, АлАТ. АсАТ, калий, гемоглобин, лейкоциты. Эти показатели были выбраны в связи с тем, что их шменения свидетельствуют о полиорганпой недостаточности, а это на наш взгляд существенно может влиять на развитие осложнений колостомы. Лабораторные показатели оценивали на 1-ые и 3-ие сутки после операции для определения динамики изменений и влияния этих изменений на развитие осложнений. Оценку показателей в более поздние сроки сочли нецелесообразным в связи с тем, что к этим срокам осложнения уже развиваются и сами начинают влиять на лабораторные показатели.

Учитывая особенности у больных со злокачественными образованиями, для анализа осложнений были выделены дополнительные факторы, такие как стадия заболевания, размер опухоли, наличие перифокального воспаления, канцероматоза.

В результате проведенного исследования были выявлены статистически значимые факторы, влияющие на частоту развития параколостомических осложнений. К ним относятся: возраст больного (р<0,05), время от начала заболевания у больных с кишечной непроходимостью (р< 0,05), конституциональные характеристики (выраженность подкожно-жировой клетчатки) (р< 0,05), развившиеся послеоперационные внутрибрюшные осложнения: абсцессы, продолжающийся перитонит, эвентрация (р<0,05) и содержание гемоглобина на 3-ие (р<0,05).

В дальнейшем факторы, оказавшиеся достоверными, распределили в порядке их значимости. Для этого использовали вычисление их информативности по Кульбаку. По полученным результатам признаки расставлены в порядке диагностической ценности: наличие послеоперационных осложнений (I- 0,572), ожирение (I- 0,464), пожилой и старческий возраст больного (I- 0,192), анемия (I- 0,12) и запущенный характер кишечной непроходимости (I- 0,096).

Наиболее информативными, то есть диагностически ценными, факторами явились развившиеся послеоперационные внутрибрюшные осложнения и ожирение. Меньшую информативность имеют пожилой и старческий возраст больного, анемия и запущенный характер непроходимости.

Для выделения группы пациентов с высоким риском развития осложнений колостомы мы произвели оценку встречаемости осложнений при различном сочетании факторов. В группе больных с осложнениями колостомы среднее число факторов составило 2,1 ±0,18, без осложнений 1,3 ±0,09, эта разница является статистически достоверной р <0,05. При анализе комбинации факторов риска исключили такой показатель, как послеоперационные осложнения, т.к. его невозможно учитывать на до- и шгграоперационном этапе. При отсутствии факторов риска развития осложнений, последние встретились у 4 из 22 пациентов, 1гго составило 18,1%. При наличии 1 показателя осложнения отмечены у 11 из 46 больных (23,9%). При сочетании 2 факторов осложнения наблюдались у 15 из 42 человек (35,7%). У 9 из 12 пациентов (69,2%) осложнения стомы комбинировались с 3 факторами риска. Больных с 4 показателями в исследовании не было.

Таким образом, основными факторами, повышающими риск развития параколостомических осложнений, являются пожилой и старческий возраст больных, запущенный характер кишечной непроходимости, ожирение, развитие внутрибрюшных осложнений и анемия. Сочетание двух и более из четырех (возраст, ожирение, время от начала заболевания, анемия) факторов будут определять группу пациентов с высоким риском развития послеоперационных осложнений.

С учетом выделенных факторов и интраоперационного состояния кишечной стенки с 2003 года в клинике госпитальной хирургии №2 на базе 31 ГКБ разработан и используется новый дифференцированный подход к выбору способа колостомии. Состояние кишечной стенки, как было сказано выше, зависит от наличия такого вида осложнения, как кишечная непроходимость.

У больных с экстренными заболеваниями ободочной и прямой кишки без явлений кишечной непроходимости считаем предпочтительным выполнять плоскую внутрибрюшинную колостому. При отсутствии кишечной непроходимости состояние кишечной стенки позволяет беспрепятственно произвести плоскую колостомию и наложить первичный слизисто-кожный шов. Это связано с отсутствием выраженной дилятации кишки, дегенеративных изменений в стенке кишки и жидкого кишечного содержимого. Осуществляем формирование плоской не только одноствольной, но и раздельной колостомы. Нами соблюдается классическая методика ее выполнения (30). Показания к формированию плоской двуствольной колостомы считаем ограниченными. Это связано с воспалительными изменениями в стенке кишки у больных с перитонитом. Использования этого способа колостомии считаем возможным у больных с травмами и перфорациями толстой кишки без выраженных явлений воспаления в стенке, что в первую очередь определяется степенью воспалительного отека. Применение плоской колостомы позволяет открыть просвет колостомы на операционном столе и не требует ожидания в течение 24-48 часов.

У больных с явлениями кишечной непроходимости первичное формирование слшисто-кожного шва считаем опасным, в связи с большим количеством жидкого кишечного содержимого и нарушение микроциркуляции в кишечной стенке. Пациентам этой группы мы выполняем плоскую колостому с отсроченным формированием слизисто-кожного шва, которая позволяет после декомпрессии кишки в течение 6-12 часов наложить слизисто-кожный шов. Такой способ колостомии применяем по отношению не только к одноствольной, но и раздельной колостоме.

Пациентам с кишечной непроходимостью, имеющим два и более факторов риска развития параколостомических осложнений, выполняем как первый пли окончательный этап лечения петлевую колостомию, как наименее травматичную операцию, имеющую низкое количество осложнений. Особенностью операции является отказ от подшивания париетальной брюшины к коже и фиксация кишки только серозно-кожными швами. Для герметизации линии швов у этих больных так же использовали двухкомпонентный клей, отказавшись от мазевого венчика.

Применение лапароскопических технологий при «благоприятных» технических условиях позволяет снизить травматичность операции, ускорить реабилитацию больного и подготовку ко второму этапу лечения.

Согласно вышешложенному подходу, в период с 2003 по 2004 год оперировано 80 пациентов. Всем больным были сформированы колостомы. Как и в контрольной группе, большую часть составили больные с петлевыми колостомами (46,25%). Одноствольные колостомы сформированы у 27 человек, что составило 33,75%. Среди этих пациентов у 17 выполнена плоская колостома, у 10- плоская отсроченная колостома. Реже всего формировались раздельные колостомы (20%). Выбор вида колостомы после резецирующей операции, как и в контрольной группе, был связан с анатомическими особенностями толстой кишки.

Из 80 больных основной группы у 11 отмечены параколостомические осложнения, что составило 13,75%, что в 2,3 раза ниже, чем у больных контрольной группы (р< 0,05). Причем только один больной имел сочетание двух осложнений. Общее количество осложнений стомы составило 12.

Структура осложнений колостомы в зависимости от патогенеза у больных основной группы не изменилась и характеризуется преобладанием осложнений воспалительного характера (75%). Осложнения, связанные с техническтш погрешностями, отмечены лишь у двух больных (16,7%).

Среди них, в одном случае имел место параколостомический абсцесс, возникший вероятно в результате прошивания стенки кишки через все слои; в другом случае произошла ретракция колостомы до уровня апоневроза в результате натяжения петлевой колостомы при ее формировании. Осложнение колостомы не воспалительного характера наблюдалось у одного пациента (8,3%) с раздельной колостомой и характеризовалось некрозом колостомы на фоне вторичного тромбоза сосудов брыжейки и кишки, возникшего в результате нарушения микроциркуляции.

Структура осложнений в проспективной группе сохранилась преждняя. Ведущее место среди осложнений занимает поверхностное нагноение кожно-кишечных швов (66,6%).

Параколостомический абсцесс был диагностирован у одного больного (8,4%).

Некроз колостомы встретился у одной больной, после формирования раздельной колостомы (8,4%). Причиной некроза явился вторичный тромбоз на фоне нарушения мнкроциркуляции после оперативного вмешательства по поводу запущенной кишечной непроходимости.

Ретракция колостомы прогоошла у двух пациентов (16,6%). В одном случае к ретракции привело формирование колостомы с натяжением. В другом случае ей предшествовало поверхностное нагноение кожно-кишечных швов.

Структура осложнений в зависимости от конфигурации колостомы изменилась по сравнению со структурой контрольной группы.

Применение плоской колостомы в основной группе позволило значительно снизить количество осложнений (в 3,8 раз) у больных с одноствольной колостомой (р <0,05). Так же значительно уменьшилось число осложнений и у пациентов с петлевой колостомой с 38,6% до 16,2% (р <0,05). Этот факт мы связываем с изменением техники формирования колостомы: отсутствие подшивания брюшины к коже, использование жесткого фиксатора и клеевой основы для защиты линии швов. Сохраняется большой процент осложнений у лиц с раздельной колостомой (18,75%) (р >0,05). Это, скорее всего, связано со стремлением хирурга вывести два конца резецированной толстой кишки, даже в случае небольшого натяжения кишки, что в дальнейшем приводит к развитию осложнений.

Как и в контрольной группе, осложнения анализировались в зависимости от наличия или отсутствия явлений кишечной непроходимости. Использование дифференцированного подхода к выбору метода колостомии позволило значительно снизить количество осложнений в случаях, когда отсутствовала кишечная непроходимость, что составило 3,3%. Осложнение колостомы развилось у одного больного и носило характер поверхностного нагноения кожно-кишечных швов. Такое уменьшение процента осложнений связываем с использованием плоской колостомии, ранним открытием просвета кишки, использованием клеевых композиций и ранним применением современных средств по уходу за колостомой.

У группы больных с кишечной непроходимостью количество осложнений составило И (22 %), что в 1,6 раза меньше, чем в ко1ггрольной группе (р <0,05). Кроме того имеется статистически достоверная разница в количестве осложнений между группами больных с кишечной непроходимостью и без нее (р <0,05), что еще больше обосновывает целесообразность дифференцированного подхода к использованию плоской колостомы.

Для повышения герметичности кожно-кишечных швов у 18 больных нами был использован двухкомпонентный желатино-резорциновый клей. Во всех случаях параколостомических осложнений отмечено не было.

Развитие и совершенствование техники лапароскопических операций позволило внедрить их в такую сложную область как колопроктологня.

В нашей работе лапароскопически ассистированная колостома выполнена 12 пациентам, что составило 12,8% от всех больных с петлевой колостомой. Все пациенты имели сочетание двух и более факторов риска развития параколостомических осложнений и им было показано формирование петлевой колостомы. Среди них, 10 оперировано по поводу толстокишечной непроходимости, причиной которой в 7 случаях явился рак толстой кишки и у 3 пациентов рак другой локализации с инвазией в толстую кишку. Один больной оперирован по поводу перфорации сигмовидной кишки инородным телом. В 1 случае колостома сформирована по поводу рака ободочной кишки 4 стадии, осложненного перифокальным воспалением.

В 8 случаях произведена петлевая трансверзостомия и в 4 сигмостомия. У 7 пациентов колостома носила постоянных характер, а у 5 сформирована как первый этап лечения.

Лапароскопический этап при формировании колостомы позволил определить: место на передней брюшной стенке для выведения колостомы; провести ревшшо брюшной полости с определением локализации и распространенности заболевания; выбрать наиболее подвижный участок толстой кишки, мобилизовать его и вывести на переднюю брюшную стенку.

В послеоперационном периоде в этой группе больных отмечена ранняя активизация на 2-3 сутки, умеренно выраженный болевой синдром, не потребовавший назначения наркотических анальгетиков. Осложнения в области колостомы отмечены в 2 случаях (16,6%). У одного больного имел место параколостомический абсцесс, и в одном случае развилось поверхностное нагноение кожно-кишечных швов.

В 4 случаях произведена попытка лапароскопической колостомии, где при ревизии были выявлены противопоказания к лапароскопической операции. У 2 пациентов кишечная непроходимость носила запущенный характер с выраженным тонкокишечным компонентом, в результате чего невозможно было провести полноценную ревшшо и определить причину непроходимости. Больные оперированы из лапаротомного доступа, выполнена петлевая трансверзостомия. В 1 случае обнаружена инвагинация сигмовидной кишки и у 1 больного выявлен первично-множественный рак толстой кишки с локализацией опухоли в нисходящем отделе и слепой кишке.

Таким образом, в результате проведенного исследования на основании аналша контрольной группы общее количество параколостомических осложнений ближайшего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу острых заболеваний толстой кишки, составило 32%. Наибольшее количество осложнений встретилось у больных с одноствольной колостомой (42,5%). Осложнения колостомы носили преимущественно воспалительный характер (78,3%) и большей частью не были связаны с техническими ошибками.

На основании аналша этой группы были определены основные факторы риска развития осложнений у пациентов после экстренной колостомии. Ими являются пожилой и старческий возраст больных, запущенный характер кишечной непроходимости, ожирение, развитие внутрибрюшных осложнений и анемия. Наиболее информативными, то есть диагностически ценными, факторами явились развившиеся послеоперационные внутрибрюшные осложнения и ожирение. Сочетание двух и более ш четырех (возраст, ожирение, время от начала заболевания, анемия) факторов будут определять группу пациентов с высоким риском развития послеоперационных осложнений.

Использование предложенного дифференцированного подхода к выбору метода колостомии позволило снизить общее количество параколостомических осложнений до 13,75% по сравнения с больными контрольной группы- 32,0% (р< 0,05). Различное формирование стомы у пациентов с одноствольной колостомой, в зависимости от развившегося осложнения заболевания, позволило заметно уменьшить процент осложнений, который составил 11,1%, что в 3,8 раз ниже (р< 0,05), чем у больных контрольной группы. Благодаря ряду технических приемов заметно снизилось количество осложнений у пациентов с петлевой колостомой 16,2% вместо 38,6%. Сохраняется большое число осложнений в случае формирования раздельной колостомы (20,0%).

Первые полученные результаты позволяют рекомендовать лапароскопически ассистированную колостому для применения у больных группы высокого риска развития параколостомических осложнений, имеющих сочетание двух и более факторов риска. Основным показаниям являются кишечная непроходимость у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, а также больные с низкой локализацией рака. Применение этого вида колостомы позволяет сократить время пребывания больного в стационаре, ускорить реабилитацию пациентов и сократить сроки от первичного вмешательства до второго этапа лечения.

120