Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Пути оптимизации лечения больных с дефектами зубов и зубных рядов несъемными металлокерамическими конструкциями

На правах рукописи

КОСТИКОВА ЕЛЕНА ЛЕОНИДОВНА

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ НЕСЪЕМНЫМИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0мск-2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Семенюк Владимир Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Леонтьев Валерий Константинович Доктор медицинских наук, профессор Жолудев Сергей Егорович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « » 2004 г. в ""часов на засе-

дании диссертационного совета Д.208 065.02 Омской государственной медицинской академии по адресу: г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » :— 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Недосеко В.Б.

^ЪЧЧ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В ортопедической стоматологии до настоящего времени обсуждается вопрос о побочном действии несъемных конструкций зубных протезов на ткани протезного ложа и организм (Марков Б.П., Шарин А.Н., Петрович Ю А , 1991; Абакаров С.И., 1993; Калиниченко Т.П., Воложин А.И., Шарагин Н.В., 1989; Арутюнов С.Д., 1990; Умарова С.Э., 2000; Трезубов В.Н. и соавт., 2001; Рогова М.А., 2002; Jerard Chiche, 1992; Джон Х.Бейли, Дэн Е.Фишер, 2002).

Среди несъемных протезов наиболее совершенными являются металло-керамические конструкции. Анализ литературы, освещающей опыт лечения больных с дефектами коронок естеспвенных зубов и зубных рядов фарфоровыми и металлокерамическими конструкциями, выявил ряд аспектов, требующих своего решения. Среди них: воспаление маргинальной десны, декубитальные язвы (пролежни) на слизистой оболочке альвеолярного отростка и вторичный кариес (Каламкаров Х.А., 1979; Ларионов В.М., 1980; Абакаров С.И., 1999; Семенюк В.М. с соавт., 2000). Факторами, определяющими эти негативные процессы по мнению ряда исследователей (Малый А.Ю., 1989; Копейкин В.Н., 1998; Цимбалистов A.B., Капитонов Ю.А., 1999; Ряховский А.Н., Воронков В В., 1999, 2000; Лебеденко И.Ю. с соавт., 1998, 2001) являются: краевой зазор между конструкцией и тканями зуба, неправильно сконструированная промежуточная часть несъемного металлокера-мического протеза и форма пришеечного уступа.

Расцементирование протеза (3,2 - 20% всех осложнений) начинается в области края искусственной коронки. В этом же месте развивается и кариозный процесс (25 - 70% осложнений). Край коронки играет также важную роль в развитии хронического воспаления маргинальной десны - гингивита и пародонтита (Паникаровский В.В., Григорьян A.C., Абакаров С.И., Ан-типова З.П., 1995).

В литературе до настоящего времени нет единого мнения о топографическом взаимоотношении края искусственной керамической либо металлокера-мической коронки с десной естественного зуба, глубине погружения края искусственной керамической либо металлокерамической коронки (Рубежов А.Л., 1996; Ряховский А.Н., Воронков В.В., 1998)-должна лиона доходить до десневого края или погружаться в зубодесневую бороздку, а также о форме промежуточной части (седловидная, полуседловидная, каплевидная, касательная) металлокерамического несъемного протеза и соотношении части протеза и слизистой оболочки десны при различном ее состоянии - с учетом податливости и формы альвеолярного отростка в области дефекта зубного ряда (Бырса Г.Г., Постолаки И.И., 1988; Рыжкова С.А., 1998).

Нет исчерпывающих данных, характеризующих количество десневой жидкости и концентрацию ингредиентов десневой жидкости - кальция, фосфора, натрия, калия и соотношения натрий/калий при различных взаимоотношениях края искусственной коронки и десны, глубине погружения искусственной коронки в десневуга бороздку и разновидностях придесневых уступов.

Следователно, углубленное изучение и решение затронутых вопросов ос-

» '.'Г , ..'ОТЕКА

/ С -Г">УРГ

?оо6г-;(

тается по-прежнему актуальной проблемой клинической стоматологии.

Исходя из вышеизложенного, поставлена цель - повысить качество ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов цельнолитыми металлокерамическими конструкциями на основании полученных новых данных и клинико-лабораторной оценки состояния тканей протезного ложа

Задачи исследования:

1. Обосновать расположение и особенности формирования пришеечного циркулярного уступа с учетом морфометрических характеристик зубо-десневой бороздки.

2. Выявить и систематизировать факторы, обуславливающие форму промежуточной части несъемного металлокерамического мостовидного протеза и ее взаимоотношение с тканями протезного ложа.

3. Исследовать свойства десневой жидкости - количественное содержание, концентрацию кальция, фосфора, натрия, калия и соотношение натрия/калия при различном взаимоотношении края искусственной ме-таллокерамической коронки и десны, и показать возможность использования изучаемых показателей в клинической стоматологии.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с вторичной частичной адентией металлокерамическими цельнолитыми несъемными мостовидными протезами с учетом выявленных нами особенностей состояния тканей протезного ложа и сложившихся классических схем ортопедических приемов при устранении дефектов зубных радов.

5. На основании полученных данных разработать рекомендации по профилактике осложнений в тканях протезного ложа при стоматологической реабилитации больных с дефектами зубных рядов несъемными цельнолитыми металлокерамическими конструкциями.

Научная новизна. Впервые изучены морфометрические показатели зу-бодесневой бороздки и дано обоснование расположения циркулярного уступа с учетом морфометрических характеристик зубодесневой бороздки.

Впервые сформулированы положения с учетом параметров зубодесневой бороздки и толщины края металлокерамической коронки, а именно: край коронки не должен достигать дна десневой бороздки, чтобы не соприкасаться с эпителиальным прикреплением и не оказывать на него давления; толщина края коронки, вводимого в зубодесневую бороздку, не должна превышать ее параметры (ширину, глубину), то есть геометрические параметры края металлокерамической коронки не должны превышать физиологические параметры зубодесневой бороздки.

Дана оценка количества десневой жидкости и концентраций кальция, фосфора, натрия, калия и соотношения натрия/калия в ней при различных взаимоотношениях края металлокерамической коронки и десны.

Впервые систематизированы факторы, обуславливающие форму промежуточной части (тела) несъемного металлокерамического протеза, на основании изучения анатомо-морфологических особенностей тканей протезного ложа. Доказано, что все 9 (девять) выявленных факторов взаимосвязаны и их учет позволяет избежать осложнений после ортопедического лечения боль-

ных и добиться хорошего функционального и эстетического эффекта

Впервые предложены для практического здравоохранения факторы, обуславливающие форму промежуточной части металлокерамического зубного протеза и информативные показатели (количество десневой жидкости, концентрации кальция, фосфора, натрия, калия и соотношение натрия/калия), характеризующие состояние десневого края в зависимости от степени погружения края металлокерамической коронки в зубодесневую бороздку.

С помощью клинических, лабораторных и инструментальных исследований впервые проведена комплексная оценка состояния тканей протезного ложа и зубодесневой бороздки опорных зубов при целостных зубных рядах, при частичной вторичной адентии и при пользовании несъемными метал-локерамическими мостовидными протезами с использованием сплавов «КХ-Дент» и «Супер КМ».

Теоретическое и практическое значение. Комплексное клинико-лабо-раторное обследование зубочелюстной системы больных с вторичной частичной адентией позволит правильно оценить состояние тканей протезного ложа и обосновать наиболее эффективный метод ортопедического лечения и профилактику осложнений.

Результаты исследований явились базой для разработки рекомендаций для практической стоматологии при выборе формы промежуточной части несъемного металлокерамического мостовидного протеза и особенностях формирования пришеечного циркулярного уступа с учетом морфометри-ческих характеристик зубодесневой бороздки.

Проведенными исследованиями показано, что показатели - количество десневой жидкости, концентрации кальция, фосфора, натрия, калия и соотношение натрия/калия у больных, пользующихся несъемными металлокерами-ческими протезами, могут стать «оценочным тестом», позволяющим охарактеризовать соотношение края металлокерамической коронки и десны.

Количественные показатели десневой жидкости можно использовать для контроля за качеством ортопедического лечения больных с дефектами зубов и зубных рядов металлокерамическими несъемными зубными протезами.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ортопедического отделения Городской клинической стоматологической поликлиники № 1 г. Омска, а также используются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедре ортопедической стоматологии ОмГМА и врачей-стоматологов, повышающих квалификацию на кафедре стоматологии ЦПДО ОмГМА.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 23 - 26 апреля 2002 г.), на IX Всероссийской научно-практической конференции и VII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 9-12 сентября 2002 г.).

Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр стоматологии: ортопедической, терапевтической, хирургической и стоматологии детского возраста ОмГМА (Омск, 2004 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописи, иллюстрирована 9 таблицами Библиографический указатель содержит 105 отечественных и 38 зарубежных источников.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

На защиту выносятся следующие основные положения диссертации:

1. Особенности формирования пришеечного уступа с учетом морфомет-рических характеристик зубодесневой бороздки у больных с дефектами зубных рядов, нуждающихся в ортопедическом лечении несъемными цельнолитыми металлокерамическими конструкциями.

2. Факторы, обуславливающие форму промежуточной части несъемного мостовидного металлокерамического зубного протеза.

3. Особенности количества десневой жидкости, концентраций кальция, фосфора, натрия, калия и соотношения натрия/калия в ней при различном взаимоотношении края искусственной металлокерамической коронки и десны.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование 547 больных, обратившихся на кафедру ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии и в ортопедическое отделение городской клинической стоматологической поликлиники № 1 г. Омска для ортопедического лечения (протезирования) несъемными цельнолитыми металлокерамическими конструкциями (одиночные коронки, каппы, мостовидные протезы).

Обследованные имели дефекты коронок естественных зубов (80 чел., 14,6%) и включенные дефекты зубных рядов (467 чел., 85,4%) в боковых и передних отделах зубочелюстного аппарата. Среди обследованных в возрасте от 25 до 45 лет было 255 мужчин и 292 женщины.

Из числа обследованных с отсутствием одного зуба было 319 человек, преимущественно в переднем отделе и с отсутствием двух зубов 203 человека (боковые отделы - группа жевательных зубов), остальные - 25 человек имели дефекты коронок естественных зубов, как в переднем, так и в боковом отделах. Все пациенты ранее не протезировались. Зубы, ограничивающие дефекты, были с витальной пульпой.

Обследование пациентов проводили по схеме, разработанной сотрудниками кафедры (Семенюк В.М. с соавт., 2000).

Дополнительно нами были обследованы 125 больных с наличием несъемных металлокерамических протезов, обратившихся в экспертную комиссию для оценки качества стоматологических услуг, из муниципальных городских стоматологических поликлиник и ортопедических кабинетов негосударственной формы собственности. Всем больным металлокерамические протезы были изготовлены по сложившимся классическим схемам ортопедических приемов при устранении дефектов зубов и зубных рядов Пациенты по возра-

сту распределялись следующим образом: 20-29 лет - 35 чел., 30-39 лет - 52 чел. и 40-49 лет - 38 чел. Среди них мужчин и женщин было поровну.

Для доказательства эффективности лечения больных с дефектами зубов и зубных рядов металлокерамическими цельнолитыми несъемными протезами с использованием «оценочных критериев», разработанных нами, было отобрано 60 чел. (мужчин и женщин поровну) в возрасте от 25 до 40 лет (1-ая группа). Все больные были с включенными дефектами зубных рядов (отсутствовали один, либо два зуба) в боковых отделах, как на верхней, так и на нижней челюстях. У этой категории лиц все зубы, ограничивающие дефект, были депульпированы.

Для разработки «оценочных критериев» - особенности формирования при-шеечного циркулярного уступа с учетом морфометрических характеристик зубодесневой бороздки (определение параметров зубодесневой бороздки при лечении больных металлокерамическими зубными протезами; обоснование расположения циркулярного уступа (уровень и форма уступа, глубина и ширина уступа) при лечении больных металлокерамическими зубными протезами; особенности количества десневой жидкости, концентраций электролитов (кальция, фосфора, натрия, калия) и соотношения натрия/калия в ней при различном взаимоотношении края искусственной металлокерамической коронки и десны); форма промежуточной части несъемного металлокерами-ческого протеза и ее взаимоотношение с тканями протезного ложа (факторы, обуславливающие форму промежуточной части несъемного металлокерами-ческого протеза (ширина окюпозионной поверхности зубов и диаметр их по экватору, форма поперечного сечения альвеолярного отростка в области дефекта зубного ряда, наклон скатов альвеолярного отростка, ширина горизонтальной части альвеолярного отростка у его гребня, межальвеолярные линии и оси опорных зубов, диаметр шейки зуба, податливость слизистой оболочки на гребне альвеолярного отростка, вертикальная и горизонтальная подвижность опорных зубов, гигиена полости рта)) были отобраны больные 95 чел. (2-ая группа) с дефектами зубных рядов (отсутствовали два зуба) в боковых отделах в возрасте от 25 до 40 лет (45 мужчин и 50 женщин). Зубы, ограничивающие дефект, были с витальной пульпой.

Сведения о распределении больных, принятых на ортопедическое лечение, с учетом пола, возраста представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных, принятых на ортопедическое лечение металлокерамическими конструкциями с использованием «оценочных критериев», разработанных нами (а), и сложившимися традиционными схемами (б)

Пол Возрастная группа (г оды) Всего

женщ./муж. 25-29 30-39 40-45

а) женщ./муж. 13/12 25/20 12/13 95

б) женщ./муж. 12/12 13/12 6/5 60

Итого 49 70 36 155

Контроль за состоянием тканей протезного ложа осуществляли клиническими и лабораторными методами исследования после ортопедического лечения несъемными цельнолитыми металлокерамическими мостовидны-ми протезами (через 7 и 30 дней, 6 и 12 месяцев).

Особенности клинического и лабораторного обследования больных с вторичной частичной адентией, нуждающихся в лечении металлокерамическими несъемными протезами. Все данные заносили в специально разработанную карту исследований, включающую в себя паспортные данные, анамнез жизни и заболевания, данные клинического и лабораторного исследования.

Оттиски (слепки) с верхней и нижней челюстей снимали эластическими от-тискными массами по технологии, описанной в литературе (Трезубов В.Н., Щербаков A.C., Мишнев Л.М., 2002). Получали диагностические модели из обычных сортов гипса. Всего нами было получено 620 пар диагностических моделей, последние были изучены в артикуляторе с лицевой дугой «Протар-1».

При оценке результатов ортопедического лечения (протезирования) больных с вторичной частичной адентией цельнолитыми металлокерамическими несъемными конструкциями использовали функциональную жевательную пробу, разработанную С.Е.Гельманом (1947) Всего проведено и проанализировано 635 жевательных проб.

Рентгенологические методы исследования широко используются в клинической стоматологии. На рентгенограммах определяли: контакт между зубами, высоту межзубных перегородок, ширину периодонтальной щели, состояние кортикальной пластинки межальвеолярных перегородок, костную структуру челюстей. Рентгенологические исследования проводили после лечения - через 1 и 2 года. Всего было проанализировано 435 рентгенограмм (прицельных, панорамных).

Для преждевременных (невидимых глазом) изменений в положении отдельных зубов, а также для контроля состояния окклюзионных контактов в процессе динамического наблюдения (в период лечения и после) получали обзорные окклюдограммы при помощи пластины базисного воска, вырезанной по форме зубной дуги и устройства Насырова М.М. с соавт. (1988).

Перед одонтопрепарированием изучали диагностические модели с использованием параллелометра.

После изучения объема одонтопрепарирования приступали к изучению угла наклона опорных зубов. Всего получено и проанализировано 893 окклюдограммы. Угол наклона опорных зубов определен на 310 моделях более чем у 450 зубов.

Податливость слизистой оболочки измерялась прибором Л.Л.Соловей-чика и С.А.Гущиной (1969). Всего нами проведено около одной тысячи измерений у 155 больных.

Определение топографии зубодесневого соединения, изучение морфо-метрических показателей зубодесневой бороздки, определение формы и топографии уступа проводили с использованием общеизвестных клинических и лабораторных исследований, а также с помощью метода, разработан-

ного на кафедре * Перед препарированием зубов получали двойной оттиск посредством силиконовых и винилсилоксановых масс (Exaflex, Optosil et Xantopren, Speedex). Предварительно в зубодесневую бороздку вводили без усилия тонкую ретракционную нить. Перед получением окончательного оттиска с использованием коррегируюшей массы нить извлекли. По полученному оттиску оценивали геометрические параметры десневой бороздки. Ряд замеров выполнялись не только на оттисках, но и рабочих моделях. * Общее число измерений составило - 987 у 315 зубов.

С целью выявления взаимоотношения поверхности промежуточной части л цельнолитого металлокерамического несъемного протеза и слизистой оболоч-

' ки альвеолярного отростка (альвеолярной части) в области дефекта зубного

ряда нами** изучены поперечные распилы 60 моделей. У больных отсутствовали один либо два зуба в боковых отделах. Распилы делали на расстоянии 5 мм от опорных зубов и по середине дефекта альвеолярного отростка параллельно межальвеолярной линии. Определяли предварительно на моделях угломерным устройством углы между вестибулярным и оральным скатами альвеолярных отростков в клинике. Обследовали состояние слизистой оболочки и определяли податливость слизистой оболочки на альвеолярном гребне верхней и нижней челюстях. Проведено 753 измерения. Анализ данных (клинических, лабораторных) позволил выявить 9 факторов, обуславливающих форму промежуточной части несъемного цельнолитого металлокерамического мос-товидного протеза и 4 типа поперечного сечения альвеолярных отростков.

Десневую жидкость получали по методу (Brill, Krasse, 1958) при помощи стандартных полосок фильтровальной бумаги размером 4x15 мм, один конец которых был заострен. Перед введением полосок в десневую щель, десну и зубы осторожно протирали ватными тампонами для удаления зубного налета и слюны из устья десневой щели, тщательно изолировали от слюны ватными тампонами. Полоски вводили в десневую щель заостренным юнцом и продвигали на 1 мм к ее дну. Десневую жидкость собирали 5 мин. До и после взятия десневой жидкости полоску взвешивали на электронных демферных весах. Количество десневой жидкости определялось по разнице массы образца до и после высушивания в термостате при температуре 85°С до постоянной массы.*** Исследования проводили до и через 12 часов после одон-топрепарирования, а также через 14 дней и 6 месяцев после фиксации несъемных цельнолитых металлокерамических мостовидных протезов. Всего было выполнено 575 определений количества десневой жидкости.

Концентрации Ca, Р, К, Na определяли спектральным анализом. Исследования**** проводились на кварцевом спектрографе ИСП-30 стрехлин-зовой системой освещения щели и трехступенчатым ослабителем.

* Исследования были выполнены в соавторстве с канд.мед. наук Стафеевым A.A. и кл. ординатором Лютиковым A.A.

** Исследования проведены в сотрудничестве с канд.мед.наук, доц. Яковлевым К.К.

*** Исследования проводились на кафедре аналитической химии и химии нефти Омского государственного университета.

**** Исследования выполнены в лаборатории спектральных методов анализа Московского ПИИ химических реактивов и особо чистых химических веществ.

Подготовка материала, исследование, фотометрирование, построение гра-дуировочных графиков, расчет количественного содержания элементов описаны в литературных источниках (Курляндский В.Ю. с соавт, 1973, 1974; Се-менкж В.М., 1974, 1988). Всего было проведено 570 спектральных исследований. Выполнено более 3000 фотометрирований изучаемых элементов. Идентификацию линий производили на спектропроекторе ПС- 18с помощью планшетов из атласа спектральных линий (Калинин С.К. с соавт., 1959)

Соотношение Na/K в десневой жидкости находили путем расчета (концентрация натрия делилась на концентрацию калия). Всего проведено 575 расчетов.

Клиническое состояние краевого пародонта оценивали визуально (гиперемия, отечность, кровоточивость, изъязвление), с помощью пробы Шиллера-Писарева и папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА). Методики описаны в монографии В.С.Иванова «Заболевания пародонта» (1989). Оценку состояния десны (краевого пародонта) проводили на этапе обследования, до и после ортопедического лечения цельнолитыми несъемными металлокерамическими конструкциями и в процессе динамического наблюдения.

Для статистической обработки цифровых значений использовали методики, описанные в руководствах (Лакин Г.Ф., 1980;РокицкийП.Ф., 1973). Результаты исследования вносили в компьютерную базу данных, где подвергали обработке программой Microsoft Exel 7,0 на компьютере Pentium-166 в стандартном для медико-биологических исследований объеме. Разницу считали достоверной при t = 2,5 и Р < 0,05.

Математическому анализу подвергнуто 11732 цифровых значения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В последнее десятилетие широкое распространение при ортопедическом лечении больных с дефектами зубов и зубных рядов получили цельнолитые и металлокерамические несъемные конструкции (коронки, мостовидные протезы). Наиболее частыми и серьезными осложнениями при их использовании являются гингивит и вторичный кариес.

Проведенными нами исследованиями установлено, что анатомо-топогра-фические особенности зубодесневой бороздки и состояние маргинальной десны (краевого пародонта) лиц с вторичной частичной адентией являются исходными показателями при определении уровня, формы, глубины и ширины уступа. Уровень, форма, глубина и ширина уступа при ортопедическом лечении больных с вторичной частичной адентией металлокерамическими несъемными конструкциями (коронки, мостовидные протезы) обусловлены морфометрическими характеристиками зубодесневой бороздки: при интакт-ном пародонте у лиц с дефектами зубных рядов в боковых отделах, как у мужчин, так и у женщин, глубина зубодесневой бороздки находилась в пределах от 0,80 до 0,90 мм (0,85 ± 0,05 мм), а ее ширина от 0,36 до 0,44 мм (0,40 ± 0,04 мм); при плотной и упругой десне и параметрах зубодесневой бороздки (глубина до 0,85 мм и ширина до 0,3 мм) начало уступа должно быть на уровне десневого края, а окончание приближаться к середине зубодесневой щели.

Напротив, при легкосмещаемом деспевом крае и параметрах зубодесневой бороздки (глубина более 0,85 мм и ширина до 0,4 мм) начало уступа должно быть ниже уровня края десны, а окончание - на середине десневой щели; форма, гаубина, ширина и уровень уступа обеспечивают эффект естественного восприятия края металлокерамической коронки, составной части мос-товидного металлокерамического протеза Несоответствие параметров уступа и края металлокерамической коронки способствует воспалению краевого пародонта; оптимальным следует считать уступ-скос под углом 120-135 градусов Металлокерамические коронки, край которых располагается на уровне десны зубов с витальной пульпой практически не оказывают негативного влияния на состояние краевого пародонта. Меньший повреждающий эффект оказывают металлокерамические коронки, край которых доходит до середины зубодесневой щели зубов с витальной пульпой. Неблагоприятное воздействие на ткани пародонта депульпированных зубов оказывают металлокерамические коронки, введенные в зубодесневую щель на глубину 1,0 - 1,5мм.

Данные наших исследований, сопоставленные с исследованиями других авторов (ПахомовГ.Н., 1982; Малый Л.Ю., 1989; Марков Б.П. с соавт., 1991) согласуются, но следует согласиться и с мнением Пахомова Г.Н. (1982), что таких исследований еще крайне мало, как в норме, а тем более при патологических состояниях.

Нередко при планировании ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов несъемными металлокерамическими мостовидными протезами врачи-стоматологи-ортопеды ограничиваются лишь осмотром ко-ронковой части зубов, ограничивающих дефект и определением их устойчивости. При этом совершенно не обращается внимание на анатомо-морфоло-гические особенности альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Наши клинические наблюдения показывают, что неправильно сконструированная форма промежуточной части металлокерамического протеза (тела) вызывает осложнения, проявляющиеся в виде пролежней, а иногда и декубитальных язв. До настоящего времени нет единого мнения о форме промежуточной части (тела) мостовидного протеза.

Наши исследования позволили выявить эти особенности и мы констатируем, что факторами, обуславливающими форму промежуточной части цельнолитого металлокерамического несъемного мостовидного протеза являются: ширина окклюзионной поверхности зубов и диаметр их по экватору, форма поперечного сечения альвеолярного отростка в области дефекта зубного ряда, наклон скатов альвеолярного отростка у его гребня, межальвеолярные линии и оси опорных зубов, диаметр (ширина) шейки зуба, податливость слизистой оболочки на гребне альвеолярного отростка, вертикальная и горизонтальная подвижность опорных зубов, гигиена полости рта Наши исследования позволили выделить 4 типа поперечного сечения альвеолярных отростков: конический, полуовальный, уплощенный с шириной горизонтальной части, равной диаметру шейки зуба и уплощенный с площадкой большей диаметра шейки зуба. Тип альвеолярного отростка имеет важное значение в определении формы и размеров тела несъемного металлокерамического мостовидного протеза.

Бырса ГГ., Постолаки И.И. (1988) измеряли ширину гребня альвеолярного отростка Они выделили типы: узкий - до 5,0 мм, средний - от 5,1 до 8,0 мм и широкий - от 8,1 мм и больше. Наиболее благоприятным признали средний тип, при котором имеются оптимальные условия для возможности сокращения промывного пространства и, следовательно, для упрочения металлокерамических протезов и облегчения адаптации к ним больных.

Важным критерием в определении зазора между моделью и промежуточной частью конструкции является податливость слизистой оболочки на гребне альвеолярного отростка. Зазор между моделью и телом мостовидного протеза включает вертикальную податливость слизистой оболочки гребня (0,1 - 0,5 мм), вертикальную и горизонтальную подвижность опорных зубов (до 0,1 мм), гигиенический зазор (0,5 - 0,8 мм) и требования эстетики. Таким образом, величина зазора колеблется индивидуально от 0,7 до 1,2 мм.

Моделирование металлического каркаса под облицовку должно проводиться с учетом толщины керамики, которая обычно составляет 1,0 - 1,65 мм. Следовательно, расстояние между каркасом промежуточной части протеза и моделью должно быть 1,7 - 2,85 мм.

В боковых отделах зубного ряда седловидная форма поверхности промежуточной части металлокерамического мостовидного протеза показана при овальном и уплощенном отростке с горизонтальной частью 4-6 мм. В остальных случаях следует использовать полуседловидную, каплевидную, касательную и висячую формы промежуточной части протеза Не следует применять седловидную промежуточную часть при раннем удалении зубов и несформированном альвеолярном отростке (т.е. ранее 3-4 месяцев)

Непосредственные положительные результаты ортопедического лечения больных с вторичной частичной адентией металлокерамическими несъемными цельнолитыми мостовидными протезами с учетом разработанных нами «оценочных критериев» состояния тканей протезного ложа достигнуты у 152 больных (98,1%) Лишь в 3-х случаях (1,9%) наблюдались осложнения (пролежни под телом мостовидного протеза).

Наши данные подтверждаются исследованиями других авторов. Бырса Г.Г., Постолаки И.И. (1988) рекомендуют моделировать поверхность промежуточной части металлокерамических протезов приближенно к форме естественных зубов, но промывное пространство предлагают увеличивать до 2 мм во фронтальном и до 3 мм в боковых участках По их мнению это улучшит условия для гигиенического ухода за протезом.

Князева М.Б с соавт. (1995) проанализировали отдаленные результаты ортопедического лечения больных с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов металлокерамическими конструкциями и ими было установлено, что воспалительные изменения тканей краевого пародонта значительно чаще наблюдались в области зубов, покрытых металлокерамическими коронками, подходящими под десну.

Для предупреждения подобных осложнений следует края металлокерамических коронок доводить только до десны и лишь в исключительных случаях, для достижения высокого эстетического эффекта - до середины дес-невой бороздки Чтобы уменьшить опасность возникновения воспалитель-

ных изменений в десне, опорные зубы целесообразно препарировать с циркулярным уступом под углом 135°.

По данным Ряховского А.Н и Воронкова В.В. (1998) у зубов, покрытых коронками с наддесневым краем (супрагингивально), состояние краевого пародонта практически не изменилось, а после протезирования коронками с поддесневым краем (субгингивапьно) число зубов, имеющих воспаление десны, увеличилось в 2,5 раза.

Малый А.Ю. (1989) считает, что при малых размерах свободной десны, тонкой натянутой слизистой и глубине десневой щели менее 0,25 мм край коронки следует располагать супрагингивально; при подвижном десневом крае и глубине десневой щели 0,2 мм и более край коронки следует располагать субгингивально, а препарирование зуба проводить с уступом-скосом.

По нашим данным создание уступа-скоса под углом 120-135° обеспечивает плавный переход поверхности коронки на ткани зуба.

Углубленные лабораторные исследования с целью оценки состояния краевого пародонта при различном соотношении края коронки и десны выявили, что количественное содержание десневой жидкости и концентрация электролитов в ней - Са, Р, N8, К и соотношение Иа/К отражают состояние краевого пародонта: количество десневой жидкости у лиц с депульпированными зубами и при погружении края металлокерамической коронки в зубодесне-вую щель на 1,0-1,5 мм повышается в 1,7 и 1,2 раза по сравнению с аналогичными данными, у лиц с витальной пульпой, при расположении края металлокерамической коронки на уровне десны и при погружении ее до середины зубодесневой щели; показатели, характеризующие концентрацию электролитов Са, Р, N3, К и соотношение ТЧа/К десневой жидкости лиц с наличием металлокерамических цельнолитых мостовидных протезов и различном соотношении края коронки и десны достоверно различаются; более чем в 2 раза (по сравнению с данными до одонтопрепарирования) повысились уровни Са, Р, N3, К и коэффициента соотношения Ыа/К в десневой жидкости пациентов с металлокерамическими конструкциями, край коронок которых располагался в зубодесневой щели на 1,0-1,5 мм и почти в 1,4 раза при доведении края коронки до середины зубодесневой щели. Расположение края металлокерамических коронок на уровне десны не оказывает существенного влияния на состояние краевого пародонта - Са, Р, Иа, К и соотношение Ыа/К идентичны таковым значениям до одонтопрепарирования.

Следовательно, при ортопедическом лечении больных с вторичной частичной адентией цельнолитыми металлокерамическими несъемными мос-товидными протезами край металлокерамической коронки следует располагать на уровне десны.

Количество десневой жидкости после фиксации мостовидных протезов достигает максимальных значений на 7-ой день и остается таким до конца срока наблюдения и лабораторного исследования (12 мес).

Вид сплава металла (НХ-Дент, КХ-Дент, Супер КМ) влияния на количество десневой жидкости не оказывает

Имеющиеся в литературе работы, касающиеся изучения количества десневой жидкости (Никитина ТВ., Лагутина Н.Я., 1982; Барер Г.М. с соавт.,

1986, Калиниченко Т.П. с соавт., 1989; Марков Б IT. с соавт., 1991; Езикян ТИ с соавт, 1991) согласуются с нашими данными и подтверждают, что воспаление (пародонтит, пародонтоз), различное соотношение края коронки и десны приводят к изменению количества десневой жидкости.

Никитина Т.В. (1982), Калиниченко Т.П. с соавт (1989) изучали в десневой жидкости концентрацию некоторых электролитов при болезнях паро-донта и при наличии сплавов металлов в полости рта и пришли к заключению, что протезы из никель-хромовой стали и никель-хромовой стали с нитрид титановым покрытием не способствуют физиологическому составу десневой жидкости. Увеличение концентраций минеральных элементов прямо зависит от тяжести воспаления пародонта.

Результаты наших исследований также показали, что расположение края металлокерамической коронки на уровне десны у больных с наличием несъемных металлокерамических протезов не вызвало изменения величины индекса РМА (до одонтопрепарирования - 0,40 ± 0,04 балла; через 6 мес. - 0,44 ± 0,05 балла). Проба Шиллера-Писарева при этом была отрицательной. Воспаление краевого пародонта было отмечено к 6 мес. у лиц, пользовавшихся металлокерамическими конструкциями, края коронок которых были погружены в десневую щель на 1,0 - 1,5 мм, а также и у тех, где край коронки был доведен до середины зубодесневой щели. Величина индекса РМА вокруг зубов, покрытых металлокерамическими коронками, в первом случае составила - 1,99 ± 0,12 балла, а во втором 1ДЗ ± 0,09 балла (до одонтопрепарирования - 0,40 ± 0,04 балла). Проба Шиллера-Писарева, как в первом, так и во втором случаях была положительной.

Клинические наблюдения и лабораторные исследования, проведенные нами, доказали: расположение края металлокерамической коронки в зубодесневой щели на глубину 1,0 - 1,5 мм вызывает хроническое воспаление тканей маргинального пародонта; аналогичная патология развивается и у лиц, когда край металлокерамической коронки располагается на середине зубодесневой щели; отсутствие воспалительных изменений в краевом па-родонте при расположении края коронки на уровне десны свидетельствует о физиологическом состоянии тканей зубодесневой бороздки.

Наши исследования хорошо согласуются с данными Маркова Б.П. с соавт. (1991), изучавшими активность ферментов десневой жидкости при расположении края металлокерамической коронки в десневой щели и при изготовлении ее без уступа. Они показали, что край коронки неблагоприятно воздействует на ткани краевого пародонта, в том числе на молекулярном уровне.

Нами установлено, что край коронки, располагающийся до середины глубины десневой щели, оказывает меньший повреждающий эффект, и практически не оказывают раздражающего действия коронки, края которых располагаются на уровне десны.

Воронков В.В. (1998) также рекомендует для профилактики воспаления маргинального пародонта наддесневое расположение края металлокерамических коронок.

Peter OttI (1996) считает, что край коронки может быть расположен под десной, над десной и на ее уровне. Однако заключает, что для профилактики кариеса и болезней пародонта лучше, если ее располагают над десной.

По данным Marxkors (1996), точность прилегания края коронки при расположении над десной выше. Исследования, проведенные Lang и Silness (1996) показали: чем глубже край коронки погружен в десневую бороздку, тем больше поражается пародонт.

Обобщая полученные нами фактические данные в целом, можно сделать заключение о том, что комплексное исследование состояния тканей протезного ложа позволило нам выявить новые данные и на их основе разработать практические рекомендации, касающиеся стоматологической ортопедической реабилитации больных с вторичной частичной адентией цельнолитыми металлокерамическими несъемными конструкциями с учетом особенностей тканей протезного ложа. В своем исследовании мы пытались устранить имеющийся пробел путем решения поставленных задач в нашей работе.

ВЫВОДЫ

1. Морфометрические параметры зубодесневой бороздки лиц с вторичной частичной адентией, нуждающихся в ортопедическом лечении цельнолитыми металлокерамическими конструкциями (коронки, мостовидные протезы) являются исходными показателями при определении уровня, формы, глубины и ширины уступа.

1.1. При интактном пародонте у лиц с дефектами зубных рядов в боковых отделах, как у мужчин, так и у женщин, глубина зубодесневой бороздки находилась в пределах от 0,80 до 0,90 мм (0,85 ± 0,05 мм), а ее ширина от 0,36 до 0,44 мм (0,40 ± 0,04 мм).

1.2. При плотной и упругой десне и параметрах зубодесневой бороздки (глубина до 0,85 мм и ширина до 0,3 мм) начало уступа должно быть на уровне десневого края, а окончание приближаться к середине зубодесневой щели. Напротив, при легкосмещаемом десневом крае и параметрах зубодесневой бороздки (глубина более 0,85 мм и ширина до 0,4 мм) начало уступа должно быть ниже уровня края десны, а окончание - на середине десневой щели.

1.3. Форма, глубина, ширина и уровень уступа обеспечивают эффект естественного восприятия края металлокерамической коронки, составной части мостовидного металлокерамического протеза Несоответствие параметров уступа и края металлокерамической коронки способствует воспалению краевого пародонта.

1.4. Оптимальным следует считать уступ-скос под углом 120-135 градусов. Металлокерамические коронки, край которых располагается на уровне десны зубов с витальной пульпой практически не оказывают негативного влияния на состояние краевого пародонта. Меньший повреждающий эффект оказывают металлокерамические коронки, край которых доходит до середины зубодесневой щели зубов с витальной пульпой. Неблагоприятное воздействие на ткани пародонта депульпированных зубов оказывают металлокерамические коронки, введенные в зубодесневую щель на глубину 1,0-1,5мм

2 При ортопедическом лечении больных с вторичной частичной адентией необходимо учитывать факторы, обуславливающие форму промежуточной части (тела) цельнолитого несъемного металлокерамического мостовидного протеза, а именно: ширину окклюзионной поверхности зубов и диаметр

их по экватору; форму поперечного сечения альвеолярного отростка в области дефекта зубного ряда; наклон скатов альвеолярного отростка; ширину горизонтальной части альвеолярного отростка у его гребня; межальвеолярные линии и оси опорных зубов, диаметр (ширина) шейки зуба; податливость слизистой оболочки на гребне альвеолярного отростка; вертикальную и горизонтальную подвижность опорных зубов; гигиену полости рта.

2.1. Наши исследования позволили выделить 4 типа поперечного сечения альвеолярных отростков: конический, полуовальный, уплощенный с шириной горизонтальной части, равной диаметру шейки зуба, и уплощенный с площадкой, большей диаметра шейки зуба.

2.2. Важным критерием в определении зазора между моделью и промежуточной частью конструкции является податливость слизистой оболочки на гребне альвеолярного отростка. Зазор между моделью и телом мостовид-ного протеза включает вертикальную податливость слизистой оболочки гребня (0,1 - 0,5 мм), вертикальную и горизонтальную подвижность опорных зубов (до 0,1 мм), гигиенический зазор (0,5 - 0,8 мм) и требования эстетики. Таким образом, величина зазора колеблется индивидуально от 0,7 до 1,2 мм.

2.3. Моделирование металлического каркаса под облицовку должно проводиться с учетом толщины керамики, которая обычно составляет 1,0 -1,65 мм. Следовательно, расстояние между каркасом промежуточной части протеза и моделью должно быть 1,7 - 2,85 мм.

2.4. В боковых отделах зубного ряда седловидная форма поверхности промежуточной части метаплокерамического мостовидного протеза показана при овальном и уплощенном отростке с горизонтальной частью 4-6 мм. В остальных случаях следует использовать полуседловидную, каплевидную, касательную и висячую формы промежуточной части протеза.

2.5. Непосредственные положительные результаты ортопедического лечения больных с вторичной частичной адентией металлокерамическими несъемными цельнолитыми мостовидными протезами с учетом разработанных нами «оценочных критериев» состояния тканей протезного ложа достигнуты у 152 больных (98,1%). Лишь в 3-х случаях (1,9%) наблюдались осложнения (пролежни под телом мостовидного протеза).

3. Количественное содержание десневой жидкости и концентрация электролитов в ней - Са, Р, К и соотношение Ш/К отражают состояние краевого пародонта при различном расположении края металлокерамичес-кой коронки и десны.

3.1. Количество десневой жидкости у лиц с депульпированными зубами и при погружении края металлокерамической коронки в зубодесневую щель на 1,0-1,5 мм повышается в 1,7 и 1,2 раза по сравнению с аналогичными данными, как у лиц с витальной пульпой при расположении края металлокерамической коронки на уровне десны, так и при погружении ее до середины зубодесневой щели.

3 2. Показатели, характеризующие концентрацию электролитов Са, Р, Ыа, К и соотношение 1Ма/К десневой жидкости лип с наличием металлоке-рамических цельнолитых мостовидных протезов и различном соотношении края коронки и десны достоверно различаются.

3.3. Более чем в 2 раза (по сравнению с данными до одонтопрепариро-вания) повысились уровни Са, Р, Na. К и коэффициента соотношения Na/K в десневой жидкости пациентов с металлокерамическими конструкциями, край коронок которых располагался в зубодесневой щели на 1,0-1,5 мм и почти в 1,4 раза при доведении края коронки до середины зубодесневой щели. Расположение края металлокерамических коронок на уровне десны не оказывает существенного влияния на состояние краевого пародонта -Са, Р, Na, К и соотношение Na/K идентичны таковым значениям до одон-топрепарирования.

3.4 Количество десневой жидкости после фиксации мостовидных протезов достигает максимальных значений на 7-ой день и остается таким до конца срока наблюдения и лабораторного исследования (12 мес).

Вид сплава металла (НХ-Дент, КХ-Дент, Супер КМ) влияния на количество десневой жидкости не оказывает.

4. Расположение края металлокерамической коронки на уровне десны у больных с наличием несъемных металлокерамических протезов не вызвало изменения величины индекса РМА (до одонтопрепарирования - 0,40 ± 0,04 балла; через 6 мес. - 0,44 ± 0,05 балла) Проба Шиллера-Писарева при этом была отрицательной Воспаление краевого пародонта было отмечено к 6 мес. у лиц, пользовавшихся металлокерамическими конструкциями, край коронки которых были погружены в десневую щель на 1,0 - 1,5 мм, а также и у тех, где край коронки был доведен до середины зубодесневой щели. Величина индекса РМА вокруг зубов, покрытых металлокерамическими коронками, в первом случае составила - 1,99 ± 0,12 балла, а во втором — 1,13 ± 0,09 балла (до одонтопрепарирования - 0,40 ± 0,04 балла). Проба Шиллера-Писарева, как в первом, так и во втором случаях была положительной.

5. Клинические наблюдения и лабораторные исследования доказали-расположение края металлокерамической коронки в зубодесневой щели на глубину 1,0 - 1,5 мм вызывает хроническое воспаление тканей маргинального пародонта; аналогичная патология развивается и у лиц, когда край металлокерамической коронки располагается на середине зубодесневой щели; отсутствие воспалительных изменений в краевом пародонте при расположении края коронки на уровне десны свидетельствует о физиологическом состоянии тканей зубодесневой бороздки.

6. Результаты проведенного исследования позволили разработать практические рекомендации, касающиеся стоматологической ортопедической реабилитации больных с вторичной частичной адентией цельнолитыми металлокерамическими несъемными конструкциями с учетом особенностей тканей протезного ложа и состояния опорных зубов (депульпированные, с витальной пульпой), а также уровня соотношения края металлокерамической коронки и десны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед одонтопрепарированием необходимо проводить прицельную рентгенографию зубов с целью изучения топографии пульповой камеры.

2. Для профилакпики термического ожога пульпы и травмы тканей зуба необходимо проводить одонтопрепарирование качественными абразивными

инструментами при полноценном охлаждении (температура воды 16-18°С).

3. Применение временных коронок (мостовидных протезов), укрепленных на прокладочный материал «Рекал», рекомендуется как один из способов защиты пульпы зуба от термических и микробных факторов.

4. Для оценки состояния краевого пародонта следует использовать метод количественного изучения десневой жидкости.

5 Для выявления оптимальной формы промежуточной части несъемного металлокерамического мостовидного протеза следует учитывать 9 (девять) факторов, анатомо-топографических особенностей протезного ложа, систематизированных нами.

6. Не следует применять седловидную промежуточную часть при раннем удалении зубов и несформированном альвеолярном отростке (т.е ранее 3-4 месяцев).

7. Для обоснования расположения циркулярного уступа необходимо изучить морфометрические показатели зубодесневой бороздки.

8. Оптимальным вариантом препарирования зуба под металлокерами-ческую коронку является уступ-скос под углом 120-135°.

9. Необходимо проводить профилактические осмотры не реже 2 раз в год лиц, имеющих металлокерамические несъемные мостовидные протезы для своевременного выявления изменений в тканях протезного ложа и конструкциях протезов (сколы, трещины).

10. В плане профилактики воспаления краевого пародонта больные должны быть обучены правилам гигиены - уход за зубами, полостью рта и зубными протезами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Костикова E.JI. Технологические ошибки при конструировании несъемных и съемных зубных протезов // Труды 7 Всероссийского съезда стоматологов. - М., 2001. - С. 29-32. (соавт. Семенюк В.М., Пономарев С.А., Прохоров В.А., Овчинников Д.В., Гамзин A.B.)

2. Костикова E.JI. Особенности формирования пришеечного циркулярного уступа с учетом морфометрических характеристик зубодесневой бороздки // Труды 7 съезда СтАР. - М., 2002. - С. 329-333. (соавт. Семенюк В.М., Стафеев A.A., Лютиков A.A.)

3. Костикова Е.Л. Форма промежуточной части несъемного металлокерамического мостовидного протеза и ее взаимоотношение с тканями протезного ложа // Труды 7 съезда СтАР. - М., 2002. - С. 326-329. (соавт. Семенюк В М , Стафеев A.A., Жеребцов В.В , Абрамчук В.В.)

4. Костикова Е.Л. Особенности формирования пришеечного циркулярного уступа с учетом морфометрических характеристик зубодесневой бороздки // «Зубной техник». - 2003. - № 1(36) - С. 20-21. (соавт. Семенюк В.М., Стафеев A.A., Лютиков A.A.)

На правах рукописи

КОСТИКОВА ЕЛЕНА ЛЕОНИДОВНА

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ НЕСЪЕМНЫМИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0мск-2004

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 18.03.04 Формат 60 х 84 /16 Бумага офсетная П. л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина. 12, тел:23-05-98

РНБ Русский фонд

2006-4 9374

' 4 * ' ;

* V ;

V, V

IP ш '

15 ЛПР i

Актуальность проблемы. В ортопедической стоматологии до настоящего времени обсуждается вопрос о побочном действии несъемных конструкций зубных протезов на ткани протезного ложа и организм [2, 4, 15, 38, 55, 77, 89, 100, 106].

Среди несъемных протезов наиболее совершенными являются метал л о керамические конструкции. Анализ литературы, освещающей опыт лечения больных с дефектами коронок естественных зубов и зубных рядов фарфоровыми и металлокерамическими конструкциями, выявил ряд аспектов, требующих своего решения. Среди них: воспаление маргинальной десны, декубитальные язвы (пролежни) на слизистой оболочке альвеолярного отростка и вторичный кариес [2,35, 49, 91]. Факторами, определяющими эти негативные процессы по мнению ряда исследователей [43, 49, 52, 82, 101] являются: краевой зазор между конструкцией и тканями зуба, неправильно сконструированная промежуточная часть несъемного металлокерамического протеза и форма пришеечного уступа.

Расцементирование протеза (3,2 — 20% всех осложнений) начинается в области края искусственной коронки. В этом же месте развивается и кариозный процесс (25 — 70% осложнений). Край коронки играет также важную роль в развитии хронического воспаления маргинальной десны — гингивита и пародонтита [84].

В литературе до настоящего времени нет единого мнения о топографическом взаимоотношении края искусственной керамической либо металлокерамической коронки с десной естественного зуба, глубине погружения края искусственной керамической либо металлокерамической коронки [79, 81] - должна ли она доходить до десневого края или погружаться в зубодесневую бороздку, а также о форме промежуточной части (седловидная, полуседловидная, каплевидная, касательная) металлокерамического несъемного протеза и соотношении части протеза и слизистой оболочки десны при различном ее состоянии — с учетом податливости и формы альвеолярного отростка в области дефекта зубного ряда [14, 80],

Нет исчерпывающих данных, характеризующих количество десневой жидкости и концентрацию ингредиентов десневой жидкости — кальция, фосфора, натрия, калия и соотношения натрий/калий при различных взаимоотношениях края искусственной коронки и десны, глубине погружения искусственной коронки в десневую бороздку и разновидностях придесневых уступов.

Следовательно, углубленное изучение и решение затронутых вопросов остается по-прежнему актуальной проблемой клинической стоматологии.

Исходя из вышеизложенного, поставлена цель - повысить качество ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов цельнолитыми металлокерамическими конструкциями на основании полученных новых данных и кли нико-лабораторной оценки состояния тканей протезного ложа.

Задачи исследования:

1. Обосновать расположение и особенности формирования пришеечного циркулярного уступа с учетом морфометрических характеристик зубодесневой бороздки.

2. Выявить и систематизировать факторы, обуславливающие форму промежуточной части несъемного металлокерамического мостовидного протеза и ее взаимоотношение с тканями протезного ложа.

3. Исследовать свойства десневой жидкости - количественное содержание, концентрацию кальция, фосфора, натрия, калия и соотношение натрия/калия при различном взаимоотношении края искусственной металлокерамической коронки и десны, и показать возможность использования изучаемых показателей в клинической стоматологии.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с вторичной частичной адентией металлокерамичеекими цельнолитыми несъемными мостовидными протезами с учетом выявленных нами особенностей состояния тканей протезного ложа и сложившихся классических схем ортопедических приемов при устранении дефектов зубных рядов.

5. На основании полученных данных разработать рекомендации по профилактике осложнений в тканях протезного ложа при стоматологической реабилитации больных с дефектами зубных рядов несъемными цельнолитыми металлокерамичеекими конструкциями.

Научная новизна. Впервые изучены морфометрические показатели зубодесневой бороздки и дано обоснование расположения циркулярного уступа с учетом морфометрических характеристик зубодесневой бороздки.

Впервые сформулированы положения с учетом параметров зубодесневой бороздки и толщины края металлокерамической коронки, а именно: край коронки не должен достигать дна десневой бороздки, чтобы не соприкасаться с эпителиальным прикреплением и не оказывать на него давления; толщина края коронки, вводимого в зубодесневую бороздку, не должна превышать ее параметры (ширину, глубину), то есть геометрические параметры края металлокерамической коронки не должны превышать физиологические параметры зубодесневой бороздки.

Дана оценка количества десневой жидкости и концентраций кальция, фосфора, натрия, калия и соотношения натрия/калия в ней при различных взаимоотношениях края металлокерамической коронки и десны.

Впервые систематизированы факторы, обуславливающие форму промежуточной части (тела) несъемного металлокерамического протеза на основании изучения анатомо-морфологических особенностей тканей протезного ложа. Доказано, что все 9 (девять) выявленных факторов взаимосвязаны и их учет позволяет избежать осложнений после ортопедического лечения больных и добиться хорошего функционального и эстетического эффекта.

Впервые предложены для практического здравоохранения факторы, обуславливающие форму промежуточной части меташюкерамического зубного протеза и информативные показатели (количество десневой жидкости, концентрации кальция, фосфора, натрия, калия и соотношение натрия/калия), характеризующие состояние десневого края в зависимости от степени погружения края металлокерамической коронки в зубодесневую бороздку.

С помощью клинических, лабораторных и инструментальных исследований впервые проведена комплексная оценка состояния тканей протезного ложа и зубодесневой бороздки опорных зубов при целостных зубных рядах, при частичной вторичной адентии и при пользовании несъемными металлокерамическими мостовидными протезами с использованием сплавов «КХ-Дент» и «Супер КМ».

Теоретическое и практическое значение. Комплексное клинико-лабораторное обследование зубочелюстной системы больных с вторичной частичной адентией позволит правильно оценить состояние тканей протезного ложа и обосновать наиболее эффективный метод ортопедического лечения и профилактику осложнений.

Результаты исследований явились базой для разработки рекомендаций для практической стоматологии при выборе формы промежуточной части несъемного меташюкерамического мостовидного протеза и особенностях формирования пришеечного циркулярного уступа с учетом морфометрических характеристик зубодесневой бороздки.

Проведенными исследованиями показано, что показатели - количество десневой жидкости, концентрации кальция, фосфора, натрия, калия и соотношение натрия/калия у больных, пользующихся несъемными металлокерамическими протезами, могут стать «оценочным тестом», позволяющим охарактеризовать соотношение края металлокерамической коронки и десны.

Количественные показатели десневой жидкости можно использовать для контроля за качеством ортопедического лечения больных с дефектами зубов и зубных рядов металлокерамическими несъемными зубными протезами.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ортопедического отделения Городской клинической стоматологической поликлиники № 1 г. Омска, а также используются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедре ортопедической стоматологии ОмГМА и врачей-стоматологов, повышающих квалификацию на кафедре стоматологии ЦПДО ОмГМА.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 23 - 26 апреля 2002 г.), на IX Всероссийской научно-практической конференции и VII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 9-12 сентября 2002 г.).

Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр стоматологии: ортопедической, терапевтической, хирургической и стоматологии детского возраста ОмГМА (Омск, 2004 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописи, иллюстрирована 9 таблицами. Библиографический указатель содержит 105 отечественных и 38 зарубежных источников.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

выводы

1. Морфометрические параметры зубодесневой бороздки лиц с вторичной частичной адентией, нуждающихся в ортопедическом лечении цельнолитыми металлокерамическими конструкциями (коронки, мостовидные протезы) являются исходными показателями при определении уровня, формы, глубины и ширины уступа.

1.1. При интактном пародонте у лиц с дефектами зубных рядов в боковых отделах, как у мужчин, так и у женщин, глубина зубодесневой бороздки находилась в пределах от 0,80 до 0,90 мм (0,85 ± 0,05 мм), а ее ширина от 0,36 до 0,44 мм (0,40 ± 0,04 мм).

1.2. При плотной и упругой десне и параметрах зубодесневой бороздки (глубина до 0,85 мм и ширина до 0,3 мм) начало уступа должно быть на уровне десневого края, а окончание приближаться к середине зубодесневой щели. Напротив, при легкосмещаемом десневом крае и параметрах зубодесневой бороздки (глубина более 0,85 мм и ширина до 0,4 мм) начало уступа должно быть ниже уровня края десны, а окончание - на середине десневой щели.

1.3. Форма, глубина, ширина и уровень уступа обеспечивают эффект естественного восприятия края металлокерамической коронки, составной части мостовидного металлокерамического протеза. Несоответствие параметров уступа и края металлокерамической коронки способствует воспалению краевого пародонта.

1.4. Оптимальным следует считать уступ-скос под углом 120-135 градусов. Металлокерамические коронки, край которых располагается на уровне десны зубов с витальной пульпой практически не оказывают негативного влияния на состояние краевого пародонта. Меньший повреждающий эффект оказывают металлокерамические коронки, край которых доходит до середины зубодесневой щели зубов с витальной пульпой. Неблагоприятное воздействие на ткани пародонта депульпированных зубов оказывают металлокерамические коронки, введенные в зубодесневую щель на глубину 1,0— 1,5мм.

2. При ортопедическом лечении больных с вторичной частичной адентией необходимо учитывать факторы, обуславливающие форму промежуточной части (тела) цельнолитого несъемного металлокерамического мостовидного протеза, а именно: ширину окклюзионной поверхности зубов и диаметр их по экватору; форму поперечного сечения альвеолярного отростка в области дефекта зубного ряда; наклон скатов альвеолярного отростка; ширину горизонтальной части альвеолярного отростка у его гребня; межальвеолярные линии и оси опорных зубов; диаметр (ширина) шейки зуба; податливость слизистой оболочки на гребне альвеолярного отростка; вертикальную и горизонтальную подвижность опорных зубов; гигиену полости рта.

2.1. Наши исследования позволили выделить 4 типа поперечного сечения альвеолярных отростков: конический, полуовальный, уплощенный с шириной горизонтальной части, равной диаметру шейки зуба, и уплощенный с площадкой, большей диаметра шейки зуба.

2.2. Важным критерием в определении зазора между моделью и промежуточной частью конструкции является податливость слизистой оболочки на гребне альвеолярного отростка. Зазор между моделью и телом мостовидного протеза включает вертикальную податливость слизистой оболочки гребня (0,1 — 0,5 мм), вертикальную и горизонтальную подвижность опорных зубов (до 0,1 мм), гигиенический зазор (0,5 — 0,8 мм) и требования эстетики. Таким образом, величина зазора колеблется индивидуально от 0,7 до 1,2 мм.

2.3. Моделирование металлического каркаса под облицовку должно проводиться с учетом толщины керамики, которая обычно составляет 1,0 — 1,65 мм. Следовательно, расстояние между каркасом промежуточной части протеза и моделью должно быть 1,7 - 2,85 мм.

2.4. В боковых отделах зубного ряда седловидная форма поверхности промежуточной части металлокерамического мостовидного протеза показана при овальном и уплощенном отростке с горизонтальной частью 4-6 мм. В остальных случаях следует использовать полуседловидную, каплевидную, касательную и висячую формы промежуточной части протеза.

2.5. Непосредственные положительные результаты ортопедического лечения больных с вторичной частичной адентией металлокерамическими несъемными цельнолитыми мостовидными протезами с учетом разработанных нами «оценочных критериев» состояния тканей протезного ложа достигнуты у 152 больных (98,1%). Лишь в 3-х случаях (1,9%) наблюдались осложнения (пролежни под телом мостовидного протеза).

3. Количественное содержание десневой жидкости и концентрация электролитов в ней — Са, Р, Na, К и соотношение Na/K отражают состояние краевого пародонта при различном расположении края металлокерамической коронки и десны.

3.1. Количество десневой жидкости у лиц с депульпированными зубами и при погружении края металлокерамической коронки в зубодесневую щель на 1,0-1,5 мм повышается в 1,7 и 1,2 раза по сравнению с аналогичными данными, как у лиц с витальной пульпой при расположении края металлокерамической коронки на уровне десны, так и при погружении ее до середины зубодесневой щели.

3.2. Показатели, характеризующие концентрацию электролитов Са, Р, Na, К и соотношение Na/K десневой жидкости лиц с наличием металлокерамических цельнолитых мостовидных протезов и различном соотношении края коронки и десны достоверно различаются.

3.3. Более чем в 2 раза (по сравнению с данными до одонтопрепарирования) повысились уровни Са, Р, Na, К и коэффициента соотношения Na/K в десневой жидкости пациентов с металлокерамическими конструкциями, край коронок которых располагался в зубодесневой щели на 1,0-1,5 мм и почти в 1,4 раза при доведении края коронки до середины зубодесневой щели. Расположение края металлокерамических коронок на уровне десны не оказывает существенного влияния на состояние краевого пародонта - Са, Р, Na, К и соотношение Na/K идентичны таковым значениям до одонтопрепарирования.

3.4. Количество десневой жидкости после фиксации мостовидных протезов достигает максимальных значений на 7-ой день и остается таким до конца срока наблюдения и лабораторного исследования (12 мес).

Вид сплава металла (НХ-Дент, КХ-Дент, Супер КМ) влияния на количество десневой жидкости не оказывает.

4. Расположение края металлокерамической коронки на уровне десны у больных с наличием несъемных металлокерамических протезов не вызвало изменения величины индекса РМА (до одонтопрепарирования - 0,40 ± 0,04 балла; через 6 мес. - 0,44 ± 0,05 балла). Проба Шиллера-Писарева при этом была отрицательной. Воспаление краевого пародонта было отмечено к 6 мес. у лиц, пользовавшихся металлокерамическими конструкциями, край коронки которых были погружены в десневую щель на 1,0 — 1,5 мм, а также и у тех, где край коронки был доведен до середины зубодесневой щели. Величина индекса РМА вокруг зубов, покрытых металлокерамическими коронками, в первом случае составила - 1,99 ± 0,12 балла, а во втором - 1,13 ± 0,09 балла (до одонтопрепарирования - 0,40 ± 0,04 балла). Проба Шиллера-Писарева, как в первом, так и во втором случаях была положительной.

5. Клинические наблюдения и лабораторные исследования доказали: расположение края металлокерамической коронки в зубодесневой щели на глубину 1,0 - 1,5 мм вызывает хроническое воспаление тканей маргинального пародонта; аналогичная патология развивается и у лиц, когда край металлокерамической коронки располагается на середине зубодесневой щели; отсутствие воспалительных изменений в краевом пародонте при расположении края коронки на уровне десны свидетельствует о физиологическом состоянии тканей зубодесневой бороздки.

6. Результаты проведенного исследования позволили разработать практические рекомендации, касающиеся стоматологической ортопедической реабилитации больных с вторичной частичной адентией цельнолитыми металлокерамичеекими несъемными конструкциями с учетом особенностей тканей протезного ложа и состояния опорных зубов (депульпированные, с витальной пульпой), а также уровня соотношения края металлокерамической коронки и десны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед одонтопрепарированием необходимо проводить прицельную рентгенографию зубов с целью изучения топографии пульповой камеры.

2. Для профилактики термического ожога пульпы и травмы тканей зуба необходимо проводить одонтопрепарирование качественными абразивными инструментами при полноценном охлаждении (температура воды 16-18°С).

3. Применение временных коронок (мостовидных протезов), укрепленных на прокладочный материал «Рекал», рекомендуется как один из способов защиты пульпы зуба от термических и микробных факторов.

4. Для оценки состояния краевого пародонта следует использовать метод количественного изучения десневой жидкости.

5. Для выявления оптимальной формы промежуточной части несъемного металлокерамического мостовидного протеза следует учитывать 9 (девять) факторов, анатомо-топографических особенностей протезного ложа, систематизированных нами.

6. Не следует применять седловидную промежуточную часть при раннем удалении зубов и несформированном альвеолярном отростке (т.е. ранее 3-4 месяцев).

7. Для обоснования расположения циркулярного уступа необходимо изучить морфометрические показатели зубодесневой бороздки.

8. Оптимальным вариантом препарирования зуба под металлокерамическую коронку является уступ-скос под углом 120-135°.

9. Необходимо проводить профилактические осмотры не реже 2 раз в год лиц, имеющих металлокерамические несъемные мостовидные протезы для своевременного выявления изменений в тканях протезного ложа и конструкциях протезов (сколы, трещины).

10. В плане профилактики воспаления краевого пародонта больные должны быть обучены правилам гигиены - уход за зубами, полостью рта и зубными протезами.