Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ортопедическое лечение пациентов несъемными протезами при низкой клинической коронке зуба

На правахрукописи

ХАЛИТОВА ИЛОНА НАИЛЬЕВНА

УДК 616.314-76

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ НЕСЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ ПРИ НИЗКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КОРОНКЕ ЗУБА

14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Алексей Борисович Перегудов

Официальные оппоненты:

з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Алексей Иванович Дойников д.м.н., проф. Александр Николаевич Ряховский

Ведущее учреждение: Институт повышения квалификации врачей ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ

Защита состоится « »_2004 г. в. .... .часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (Москва, ул. Долгоруковская д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10").

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Н.В.Шарагин

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Ортопедическое лечение пациентов несъемными протезами подразумевает создание функционального и эстетического равновесия в полости рта. Одним из определяющих факторов функциональности несъемных протезов является их надежная фиксация на опорных зубах. По данным главного стоматолога г. Москвы, профессора Ю.М. Максимовского (2003), ежегодно в столице в среднем удаляется до 2 млн. зубов. При этом лишь небольшой процент пациентов после удаления зубов получает ортопедическое лечение. Отсроченное обращение пациентов к врачу-стоматологу приводит к развитию деформаций зубных рядов.

Для подготовки полости рта к протезированию, в случае выраженной деформации, часто приходится укорачивать зубы, что ухудшает ретенцию протезов, повышая риск их расцементировки. По данным разных авторов, частота расцементировок коронок и мостовидных протезов колеблется от 0,4% до 12,1% (Боянов Б., Христозов Т., 1962; Абакаров СИ., 1993; Ряховский А.Н., Абрамов А.Е., 2000; Козицына СИ., 2002; Е1-Моша1у О.М., 1994). При укороченной клинической коронке зубов процент случаев расцементировки протезов значительно возрастает.

Предложено множество методик улучшения ретенции несъемных протезов, однако большинство из них трудно выполнимы на практике и весьма дорогостоящие, а другие - мало эффективны.

На кафедре госпитальной ортопедической стоматологии при участии автора диссертации разработаны способ фиксации и устройство для крепления несъемного зубного протеза на зубах с укороченной клинической коронкой, защищенные патентом на изобретение (патент РФ № 2128480 от 27 октября 1998 г.) и патентом на полезную модель (патент РФ N2004112958/20 от 06 мая 2004г.).

Цель работы: Повышение эффективности ортопедического лечения несъемными литыми конструкциями при укороченной клинической коронке опорных зубов путем научно обоснованного применения нового способа фиксации и устройства для крепления несъемного зубного протеза. Задачи исследования

1. Проанализировать данные литературы по имеющимся способам улучшения ретенции несъемных литых протезов.

2. Изучить показатели диаметра корней премоляров и моляров обеих челюстей на уровне эмалево-цементного соединения и цервикальной трети корня.

3. Разработать методику ортопедического лечения несъемными протезами со сниженным риском расцементировок у пациентов с укороченной клинической коронкой.

4. Оценить на нативных моделях степень улучшения фиксации искусственных коронок, фиксированных на зубах с помощью предложенного устройства, при снижении высоты их культей от 5 до 1 мм.

5. Изучить клинический результат ортопедического лечения больных по предложенной методике и дать практические рекомендации.

Научная новизна

• Проведен тщательный анализ литературы по имеющимся способам улучшения ретенции несъемных литых протезов на опорных зубах с укороченной клинической коронкой.

• Изучены индивидуальные параметры диаметра корней премоляров и моляров обеих челюстей на 2 уровнях: эмалево-цементной границы и цервикальной трети корня. Получены средние значения диаметров корней этих групп зубов.

• Впервые определена зависимость силы ретенции литых коронок, фиксированных на стеклоиономерный цемент, от высоты культи зубов.

• Предложены устройство и способ фиксации несъемных литых конструкций на зубах с укороченной клинической коронкой, новизна которых

подтверждена патентом РФ на изобретение N2128480 от 27 октября 1998г. и патентом РФ на полезную модель N2004112958/20 от 06 мая 2004г.

• Получены новые данные о степени ретенции литых коронок в зависимости от метода их фиксации.

• Исследована клиническая эффективность ортопедического лечения несъемными литыми конструкциями с применением предложенной методики в сроки до 6 лет.

Практическая значимость

• Разработано «Устройство для крепления несъемного зубного протеза», позволяющее повысить ретенцию литых протезов на зубах с укороченной клинической коронкой в среднем на 82 %.

• На основании проведенных анатомо-морфометрических и лабораторно-экспериментальных исследований определены оптимальные параметры «устройства» и разработаны рекомендации по его использованию в зубах с укороченной клинической коронкой в группе премоляров и моляров верхней и нижней челюстей.

• В ходе выполнения поставленных задач усовершенствованы методики «подготовки зуба для протезирования», «получения оттиска зубного ряда», «изготовления литой коронки и ее фиксации» с применением «устройства». Практическое внедрение и клиническая апробация в течение 6 лет

убедительно доказали эффективность предложенного «устройства» и метода

фиксации, как средства профилактики расцементировки несъемных протезов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Низкая клиническая коронка является одним из определяющих факторов расцементировки несъемных конструкций.

2. Результаты анатомо-морфометрических исследований корней зубов позволяют рекомендовать применение предложенного «устройства» в премолярах и молярах на верхней и нижней челюстях.

3. Использование предложенного «устройства» для крепления несъемного зубного протеза, как дополнительного элемента фиксации при протезировании несъемными литыми конструкциями, улучшает прочность сцепления искусственной коронки с культей зуба при ее высоте менее 5 мм в среднем на 82 %.

4. Клиническая эффективность ортопедического лечения с помощью «устройства», основанная на клинических методах обследования больных с укороченной клинической коронкой зубов, в отдаленные сроки наблюдения (до 6 лет) составляет 87 %.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», главы «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 110 работ, из них 53 работы отечественных авторов и 57 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 62 рисунками, 4 графиками и 3 диаграммами. Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе получены патент РФ на изобретение N2128480 от 27 октября 1998г. и патент РФ на полезную модель N2004112958/20 от 06 мая 2004г. Апробация и внедрениерезультатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

• на научной конференции молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии, приуроченной ко дню рождения В.Ю.Курляндского, Москва, 2001;

• на научной конференции молодых исследователей стоматологов-ортопедов г. Москвы, посвященной 80-летию МГМСУ и приуроченной ко дню рождения В.Ю.Курляндского, Москва, 2002;

• на научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора ХАКаламкарова «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии», Москва, 2002;

• на школе-семинаре молодых ученых «Технологии 3-го тысячелетия», Воронеж, 2003;

• на научной конференции молодых ученых-стоматологов «Актуальные вопросы профилактики в стоматологии», Москва, 2003;

• на секции ортопедической стоматологии XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2003;

• на научной конференции молодых ученых стоматологов-ортопедов, посвященной 95-летию профессора В.Ю.Курляндского, Москва, 2003;

• на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004;

Результаты исследования внедрены в учебный процесс с ординаторами и аспирантами и лечебную практику кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, представлены в 2-х монографиях.

Содержание работы В обзоре литературы приведен подробный и многогранный анализ специальной медицинской литературы и патентной информации по вопросу частоты осложнений в виде расцементировок несъемных зубных протезов, их причин и различных способов улучшения ретенционных свойств культей опорных зубов, особенно при недостаточных вертикальных размерах клинической коронки зуба. Убедительно показана перспективность разработки дополнительного фиксирующего «устройства» и способа надежного механического укрепления литой коронки с его помощью на короткой культе зуба.

Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели группой специалистов-сотрудников кафедры ГОС МГМСУ, при активном участии автора диссертации, предложен новый способ фиксации несъемных литых конструкций на зубах с укороченной коронковой частью с использованием устройства для крепления несъемного зубного протеза, а также набор рабочих принадлежностей, обеспечивающих качественную работу. По данному предложению получен патент РФ N2128480 от 27 октября 1998 года и патент РФ на полезную модель N2004112958/20 от 06 мая 2004г.

Устройство для крепления несъемного зубного протеза включает опорно-удерживающий элемент с винтовой нарезкой для крепления его в корневом канале зуба и фиксирующий штифтовой элемент с винтовой нарезкой для соединения его с опорно-удерживающим элементом. Оно отличается тем, что опорно-удерживающий элемент выполнен в виде цилиндрической втулки с наружной и внутренней винтовой нарезкой, винтовая нарезка фиксирующего элемента в виде винта соответствует внутренней нарезке втулки. Схема «устройства» представлена на рисунке 1.

Рис.1. Схема устройства для крепления несъемного зубного протеза

Винт выполняет запирающую функцию и имеет шляпку со шлицем и прижимным конусом, что увеличивает площадь его контакта с раззенкованной окклюзионной поверхностью искусственной коронки и участвует в перераспределении жевательной нагрузки с опорной культи на стенки корня зуба. Прижимной конус головки винта дает возможность утопить ее, выравнивая поверхность головки с окклюзионной плоскостью коронки. Благодаря резьбовому элементу и конусной шляпке, винт, самоцентрируясь, притягивает покрывную конструкцию к препарированной культе, обеспечивая хорошее прилегание.

Наружный и внутренний диаметры втулки представлены тремя размерами, соответственно, 1,7; 1,8; 2,0 мм и 1,4; 1,5 и 1,7 мм при длине 6,2 и 7,2 мм.

Фиксирующий винт также представлен в трех вариантах, соответственно внутреннему диаметру втулки 1,4; 1,5 и 1,7 мм при длине 6,0 и 7,0 мм.

Для научного обоснования практического применения предложенного «устройства» и нового способа фиксации несъемных литых конструкций у пациентов с укороченной клинической коронкой опорных зубов были проведены анатомо-морфометрические, лабораторно-экспериментальные и клинические исследования.

Материалом анатомо-морфометрических исследований явились зубы, удаленные по поводу пародонтита. Зубы для исследования отбирали не депулышрованные, с сохранной клинической коронкой. Исследовали премоляры и моляры верхней и нижней челюстей. Удаленные зубы очищали с помощью стоматологического инструмента, раствора перекиси водорода и хранили в 10% растворе формалина. Распилы зубов проводили по вертикали и горизонтали с помощью двухсторонних алмазных дисков с водяным охлаждением. Всего было исследовано 110 зубов: по 30 моляров верхней и нижней челюстей и по 25 премоляров верхней и нижней челюстей. Диаметр корней зубов измеряли на шлифах в вестибулооральном и в медиодистальном направлениях с помощью штангенциркуля с ценой деления 0,05 мм на уровне эмалево-цементной границы

и цервикальной трети корней, (уровень цервикальной трети корней рассчитывался для каждого зуба индивидуально).

Лабораторно-экспериментальные исследования проведены на 300 специальных стендах. Стенд представлял собой деревянную подложку, в которой в высверленных углублениях диаметром 14 мм и глубиной 20-25 мм при помощи эпоксидного композита марки Диапол-320 (ТУ 2257-003-27576372-2000) были укреплены нативные зубы: моляры и премоляры (всего 300 зубов) - с погружением на 2/3 корня зуба. Все испытательные стенды были разделены на 5 групп, с учетом анатомо-топографической принадлежности зубов, и на 25 групп по параметру высоты препарированной культи (по 12 стендов в каждой группе). Соответственно, 60 первых премоляров, 60 вторых премоляров, 60 первых моляров, 60 вторых моляров и 60 третьих моляров с высотой культей 5,4,3,2,1 мм.

Зубы были отпрепарированы с вестибулярным уступом 135 градусов и конусностью культи 5-6 градусов алмазными борами фирмы Comet (Германия) с зернистостью покрытия 150 мкм.

Одноэтапным двухслойным методом получали силиконовые оттиски препарированных зубов и по традиционной методике готовили одиночные цельнолитые коронки из кобальтохромового сплава (КХДент) толщиной 0,4 мм с вертикальными стержнями на апроксимальных поверхностях диаметром 3 мм и длиной 50 мм, которые в дальнейшем использовали как держатели для закрепления в разрывной машине. После припасовки с помощью силикона коронки фиксировали на зубах стеклоиономерным цементом Fuji 1. Прочность фиксации коронок оценивали на разрывной машине РМ-500 со скоростью движения траверс 8 мм/мин.

Во второй серии эксперимента в зубах, прошедших испытания в первой серии, формировали ложе и укрепляли цементом внутрикорневую втулку. Силиконовый оттиск получали одноэтапным двухслойным методом с помощью оттискных штифтов и индивидуальных лотков, а коронку моделировали с

раззенкованным отверстием на окклюзионной поверхности для фиксирующего винта. Через подготовленное отверстие, после фиксации коронки цементом Fuji 1, на каплю цемента двойного отверждения "Variolink" вводили фиксирующий винт и вкручивали во втулку до упора. Усилие отрыва фиксированной коронки с помощью разработанного фиксирующего устройства оценивали по вышеописанной методике.

Полученные данные подвергали статистической обработке на персональном компьютере при помощи программного пакета Statistica 5.0 (StatSoft, Inc.). В процессе анализа сравнивались данные, полученные двумя методами для соответствующих групп зубов и высоты культей.

Клинические исследования проводили на кафедре ГОС в ортопедическом отделении Стоматологического комплекса МГМСУ. Было обследовано, проведено ортопедическое лечение и диспансерное наблюдение в сроки до 6 лет 38 пациентов: 29 женщин и 9 мужчин в возрасте 22-60 лет. Всем больным были изготовлены и зафиксированы одиночные и мостовидные литые зубные протезы с помощью предложенного «устройства», по меньшей мере, на один опорный зуб (48 моляров, 23 премоляра, 18 зубов фронтальной группы).

Причинами укороченной клинической коронки опорных зубов явились: компенсированная форма повышенной стертости - 6,0 %; кариозное разрушение зубов, сопровождающееся дентоальвеолярным смещением антагонистов - 27,1 %; микродентия -11%; дентоальвеолярное смещение в направлении удаленных антагонистов - 35,5 %; ранее проведенное зубное протезирование - 21,0 %.

Для выравнивания окклюзионной плоскости 89 опорных зубов, подвергшихся деформации, были сошлифованы по высоте от 5 до 1 мм. Всего было изготовлено 39 мостовидных протезов и 16 одиночных коронок.

Контрольная группа состояла из 13 человек: 8 женщин и 5 мужчин в возрасте от 23 до 55 лет, которые при низкой коронковой части опорных зубов (42 мм) имели прямые показания к лечению по предложенной методике, однако отказались от нее. По просьбе 7 пациентов, с их письменного информированного

согласия, им было проведено обычное ортопедическое лечение литыми несъемными протезами с укреплением их на стеклоиономерный цемент Fuji 1.

6 пациентам была проведена повторная фиксация ранее изготовленных протезов.

Эффективность проведенного лечения оценивали через 3 и 6 месяцев, затем на ежегодных контрольных осмотрах. Оценку эффективности лечения проводили по следующим критериям: жалобы больных, подвижность протезов, состояние маргинальной десны, состояние тканей периодонта и расцементировки протезов.

Результаты исследований и их обсуждение Результаты анатомо-морфометрических исследований Полученные значения диаметров корней премоляров и моляров верхней и нижней челюстей на 2 уровнях: эмалево-цементной границы и цервикальной трети корня представлены в сводных таблицах 1 и 2.

Таблица 1.

Средние показатели диаметров корней премоляров и моляров на уровне

эмалево-цементной границы, (мм)

Зубы Диаметр корней (мм)

Корнн. небный медиально-щечный дистально-щечяый дистальнй щечный язычный

14,24 7,3±0,6 - - - 7,7±0,85 -

25,15 11±2,6

16Д6 13,15±0,45 9,37*1,91 9,15±1,95 - - -

17,27 13,0±1,8 8,8±2,15 8,75±2,2 - - -

34,44 9,5±1,25

35,45 11,3*1,75

36,46 - - - 15±М2 9,9±1,75 11,9±3,2

37,47 - - - 13,8±4,0 11,9±2,9

Таблица2.

Средние показатели диаметров корней премоляров и моляров на уровне цервикальной трети корня, (мм)

зъ(ы Диаметр корней (мм)

Корни небный медиально-щечный дистально-щечный дистальный щечный язычный

14,24 4,0±0,1 - - - 4,75±0,35 -

25,15 7,2±2,7

16,26 10,5±0,35 6,0±1,75 6,55±1,8 - - -

17,27 9,7±1,35 6,3±2,1 6,7±2,8 - -

34,44 6,45±2,05

35,45 7,2*1,6

36,46 - - - 12,2*1,9 7,5±3,4 7,0±3,1

37,47 - - - 12,0±5,6 9,2*6,0

По данным исследований, проведенных Арутюновым А.С. (2002), по изучению напряженно-деформированного состояния зуба, армированного штифтовыми конструкциями и культевыми литыми вкладками, максимальный запас прочности конструкции (зуб+штифт; зуб+вкладка) определяется следующими параметрами штифта или вкладки: глубина погружения в корневую часть оптимальна на 1/3, допустима до 1/2, оптимальная ширина-1/3 от диаметра корня зуба на уровне эмалево-цементной границы и не должна превышать 1/2.

Исходя из этого и на основании результатов, полученных нами при анатомо-морфометрическом исследовании, были определены показания по использованию и оптимальные параметры втулки для каждого корня в группе премоляров и моляров верхней и нижней челюстей.

Рекомендуемые оптимальные параметры диаметра и длины втулки для моляров и премоляров представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Оптимальные параметры диаметра и длины (6/1) втулки для премоляров и моляров верхней и нижней челюстей, (мм)

Зубы Корень Высот» клинической коровки (ни)

5 4 3 2 1

Диаметр / длина втулки (им)

им Небный 1,7/7,2 1,7/7,2 1,7/бД 1,7/бД 1,7/бД

Щечный 1,7/7,2 1,7/бД 1,7/6,2 1,7/бД 1,7/бД

15,25 2,0/7,2 2.0/7Д 2,0/6,2 2,0/6,2 1,8/6,2

16,26 Небный 2,0/7,2 2,0/7,2 2.0/7Д 2,0/6,2 2,0/бД

Передне-щечный 2,0/7,2 2.0/7Д 2,0/бД 1,8/бД 1,7/бД

Задне-щечный 2,0/7Д 2,0/7Д 2,0/6,2 1,8/6Д 1,7/бД

17,27 Небный 2,0/7,2 2,0/7Д 2,0/7,2 2,0/6,2 2,0/бД

Передне-щечный 2.0/7Д 2.0/7Д 2,0/бД 1,8/6,2 1,7/6,2

Задне-щечный 2.0/7Д 2,0/7,2 2,0/6Д 2,0/бД 1,8/6Д

34,44 2,0/7,2 2,0/7,2 2.0/7Д 2,0/6Д 2,0/6,2

35,45 2,0/7,2 2,0/7Д 2,0/7,2 2,0/бД 2,0/бД

36,46 Дистальный 2,0/7,2 2.0/7Д 2.0/7Д 2,0/бД 2,0/6,2

Щечный 2.0/7Д 2.0/7Д 1,7/6,2 1,7/6,2 1,7/бД

Язычный 2,0/6,2 2,0/бД 1,7/6,2 1,7/6,2 1,7/6,2

37,47 Дистальный 2.0/7Д 2,0/7,2 2,0/7,2 2,0/бД 2,0/бД

Медиальный 2.0/7Д 2.0/7Д 1,8/бД 1,7/бД 1,7/бД

Результаты лабораторно-экспериментальных исследований В первой серии эксперимента исследования ретенции искусственных коронок к культям зубов при разной их высоте проводили на 300 стендах «культя зуба -цемент - искусственная коронка». Вторая серия эксперимента «культя зуба -втулка - цемент - искусственная коронка - винт» проводилась на стендах первой серии с использованием устройства для крепления несъемного протеза. Диаметр и длину втулки подбирали с учетом полученных данных анатомо-морфометрических исследований по таблице 3 «Оптимальные параметры диаметра и длины (6/1) втулки для премоляров и моляров верхней и нижней челюстей».

Результаты испытаний прочности сцепления представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Прочность сцепления коронки с зубами группы премоляров и моляров

Высота культей Метод фиксации Премоляры (14,24) Премолиры (15,25,34, 35,44,45) Первые моляры Вторые моляры Третьи моляры

5 мм Традиц. 20,78*0,50 20,78*0,50 31,14*8,20 25,83*0,63 24,60*0,57

Винтовой 40,96*0,39 42,97±0,43 52,47±0,59 47,23*1,13 45,88*0,17

4 мм Традиц. !5,69±0Д7 15,69±0,17 24,32^0,13 19,43*4,46 19,19*0 ДЗ

Винтовой 37,88*9,67 39,66±9,63 50,46*0,11 46,58*0,33 45,67*0,13

Змм Традиц. 8,13*0,47 8,13*0,47 14,50*0,21 11,84*0,27 11,79*0,21

Винтовой 34,54*0,44 36,55*037 47,49*0,12 43,7±0,26 42,40*0,10

2 мм Традиц 3,9*0,47 3,9*0,47 7,70*0,20 6,84*0,22 5,81*0,18

Винтовой 33,98*0,33 35,99*0,37 47,12*0,14 40,31*0,29 39,40*0,48

1 мм Традиц. 1,3±0,33 и*о,зз 3,16*0,09 2,27*0,07 2,00*0,20

Винтовой 33,92*0,12 35,73*0,19 47,13*0,10 40,27*0,24 39,11*0,14

Нормальность распределения оценивалась по Б-критерию Колмогорова-Смирнова, т.к. в большинстве случаев данные имели нормальное распределение и, соответственно, значения стандартного отклонения (а значит, и дисперсии о) близки. Для сравнения двух методов фиксации был использован Меритерий Стьюдента д ля независимых выборок. Чтобы охватить те случаи, когда распределение данных не являлось нормальным и/или дисперсии значительно отличались, применялся непараметрический и-критерий Манна-Уитни, основанный на рангах.

Сравнительный анализ прочности сцепления коронки с зубами группы премоляров и моляров в первой и во второй сериях эксперимента представлен на рисунке 2.

Прочность сцепления искусственной коронки (сплошнаялиния - винтовая фиксация, штриховая пиния - традиционная фиксация)

—*— Первые моляры « Вторые моляры —»—Третьи маляры

I Премопяры 15,25 —о— Премоляры 14,24 - --а- - ■ Первые моляры Вторые моляры ■ ■ -а- ■ -Третьи моляры --■«---Премоляры

Рис.2.

По анализу полученных данных в первой серии эксперимента, мы наблюдали значительное снижение ретенции коронки с уменьшением высоты культи зуба. Уменьшение высоты от 5 мм до 4 мм показало снижение ретенции « на 26%, от 4 мм до 3 мм » на 41%, от 3 мм до 2 мм « на 42% и от 2 до 1 мм « на 62%.

Таким образом, мы считаем, что высоту культи зуба в 4 мм можно назвать критической для ретенции коронки.

Во второй серии эксперимента мы установили незначительное снижение ретенции коронки при уменьшении высоты культи зуба, т.к. в этом случае ретенцию обеспечивал дополнительный фиксирующий элемент. Было отмечено,

что при снижении высоты культи зуба от 5 мм до 4 мм разница в прочности сцепления составила « 1%, от 4 мм до 3 мм к 8%, от 3 мм до 2 мм и от 2 мм до 1 мм « 3%.

Таким образом, мы считаем, что при высоте культи зуба менее 3 мм винтовой фиксатор является основным фактором ретенции.

При уменьшении высоты культи от 5 мм до 1 мм ретенция снизилась в первой серии эксперимента « на 92%, во второй серии » на 10%.

Таким образом, винтовая внутрикорневая фиксация улучшила ретенцию в 9,2 раза, что составляет « 82 %.

Результаты клинических исследований

В течение всего периода пользования протезами (до 6 лет) все пациенты основной группы отмечали положительный результат. У 5 пациентов было отмечено кратковременное воспаление слизистой оболочки в пришеечной области опорных зубов: в 2 случаях связанное со сколом керамической облицовки на вестибулярной поверхности, и в 3 случаях - с плохой гигиеной полости рта. При контрольном рентгенологическом исследовании у 3 пациентов обнаружили изменения в периодонте 3 опорных зубов.

Процент осложнений в отдаленные сроки наблюдений составил 13%. Анализ результатов позволяет утверждать о 87 % эффективности применения винтового внутрикорневого фиксатора через 6 лет эксплуатации.

В контрольной группе (13 человек) 6 пациентам была произведена фиксация ранее изготовленных протезов, 7 пациентам были изготовлены 3 одиночные коронки и 11 мостовидных протезов с опорой на 25 зубов с высотой клинической коронки 4-2 мм.

За период пользования протезами (до 5 лет) у пациентов контрольной группы расцементировка протезов была зафиксирована у 5 человек. Отмечалась подвижность несъемных конструкций, неприятный запах из-под протезов и периодически возникающие воспалительные явления в маргинальной десне.

Выводы

1. Разработана методика ортопедического лечения с использованием оригинальной конструкции «Устройство для крепления несъемных протезов на зубах», состоящей из втулки и винта, с заданными параметрами и целевым назначением для повышения ретенции несъемных литых протезов, фиксированных на зубах с низкой клинической коронкой.

2. Комплексом анатомо-морфометрических исследований установлена возможность использования «Устройства для крепления несъемных протезов на зубах», даны рекомендации по оптимальным параметрам фиксатора в молярах и премолярах верхней и нижней челюстей, разработаны показания к применению.

3. Комплексом лабораторно-экспериментальных исследований выявлена прямая зависимость ретенции искусственной коронки от высоты клинической культи зуба, доказаны целесообразность, эффективность и улучшение степени ретенции в среднем до 82 %, связанные с применением «Устройства для крепления несъемных протезов на зубах» при протезировании литыми несъемными конструкциями на зубах с низкой клинической коронкой.

4. Комплексом клинических исследований в сроки наблюдений до 6 лет продемонстрирован стабильный результат протезирования несъемными литыми конструкциями на зубах с низкой клинической коронкой с помощью винтовой внутрикорневой фиксации. Эффективность профилактики расцементировки в сроки 5-6 лет составила 100%.

5. Применение внутрикорневых фиксаторов расширяет возможности использования опорных зубов с высотой коронки менее 5 мм при ортопедическом лечении несъемными конструкциями.

Практические рекомендации

1. «Устройство для крепления несъемных протезов на зубах» может быть рекомендовано для применения в стоматологической практике в качестве

дополнительного элемента фиксации несъемных литых конструкций на зубах с низкой клинической коронкой.

2. Необходимо использовать «Устройство для крепления несъемных протезов на зубах» с учетом анатомо-морфометрических величин твердых тканей опорных зубов, индивидуально подбирая втулку по предложенной таблице. Кроме того, рекомендуется контролировать рентгенологически этапы подготовки корневого канала и подбора втулки.

3. Рекомендуем пользоваться разработанным набором инструментов для «устройства» и соблюдать предложенную последовательность и этапность при ортопедическом лечении несъемными литыми конструкциями при укороченной клинической коронке зуба.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Халитова И.Н., Перегудов А.Б., Ходаков М.Н. Устройство для крепления несъемного зубного протеза. Патент РФ № 2128480. МПК6 А 61 С 13/263. Опубл. Б.и. 9910 от 10.04.1999.

2. Халитова И.Н. Толщина твердых тканей моляров и премоляров на уровне эмалево-цементной границы и цервикальной трети корня. // Труды научной конференции молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии, приуроченной ко дню рождения В.Ю.Курляндского. - М. -2001.-с.

3. Халитова И.Н., Перегудов А.Б. Новый способ фиксации несъемных конструкций (коронок, мостовидных протезов) на зубах с короткой клинической коронкой. // Российский стоматологический журнал. - М. - 2001. -№4.-с.69.

4. Халитова И.Н. Использование внутриканального фиксатора балочной системы в съемном протезировании. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора ХАКаламкарова «Пути совершенствования последипломного образования

специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии». - М. - 2002. - с. 3.

5. Халитова И.Н., Перегудов А.Б. Использование винтовой фиксации балочной системы в съемном протезировании. // Труды научной конференции молодых ученых стоматологов-ортопедов, посвященной 80-летию МГМСУ и приуроченной ко дню рождения В.Ю.Курляндского. - М. - 2002. - с. 49-50.

6. Халитова И.Н. Использование винтовой фиксации балочной системы в съемном протезировании. // Сборник научных трудов: Технологии третьего тысячелетия. - Воронеж. - 2003. - с. 94-95.

7. Халитова И.Н., Перегудов А.Б. Профилактика расцементировки зубных протезов при низкой коронке опорных зубов. // Труды научной конференции молодых ученых-стоматологов «Актуальные вопросы профилактики в стоматологии». - М. - 2003. - с. 48 - 49.

8. Халитова И.Н. Новый взгляд на использование зубов с низкой клинической коронкой в несъемном протезировании. // Сборник трудов XXV научной конференции молодых ученых МГМСУ. - М. - 2003. - с. 86.

9. Халитова И.Н. Использование внутриканального фиксатора в несъемном и съемном протезировании. // Труды научной конференции молодых ученых стоматологов-ортопедов, посвященной 95-летию профессора В.Ю.Курляндского. // М. - 2004. - с. 53.

10. Халитова И.Н. Использование нескольких внутрикорневых винтовых фиксаторов в одной конструкции. // Сборник научных трудов 3 конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. // М. - 2004. - с. 92 -93.

11. Халитова И.Н., Перегудов А.Б. Патент РФ N2004112958/20 от 06 мая 2004 г. на полезную модель «Съемный стоматологический протез с опорой на балочную систему с внутриканальным фиксатором».

Заказ №675. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

? 1898®

РНБ Русский фонд

2005-4 15764

Актуальность исследования.

Функциональность и эстетичность протезов на сегодняшний день выходят на одну ступень при ортопедическом лечении несъемными конструкциями. Современные несъемные конструкции в клинической ортопедической стоматологии представлены литыми одиночными коронками, мостовидными протезами, условно съемными мостовидными протезами, а также коронками с различными видами аттачменов и балочной системой фиксации для комбинированных протезов. Обеспечение высокой эстетичности конструкции возможно, как при лечении пациентов с дефектами твердых тканей зубов различной этиологии, так и с дефектами зубных рядов. Владение врачом техникой препарирования с уступом, наличие на стоматологическом рынке выбора керамических масс с разнообразной гаммой цветов, а также умение техника передать через керамическую облицовку цвет и прозрачность естественных зубов, создают эстетику в стоматологии. Однако эстетичные конструкции становятся функциональными лишь тогда, когда у пациента через определенный промежуток времени после их фиксации наблюдается адаптация к протезам, нормализуется жевание, не возникает дискомфорта во время приема пищи, отсутствуют жалобы со стороны височно-нижнечелюстных суставов и не наблюдается подвижности протезов.

Функциональность протезов продолжает оставаться одной из актуальных проблем в стоматологии и зависит как от правильности постановки диагноза и планирования стратегии лечения, так и характеристики самого дефекта и выбора конструкции.

На сегодняшний день разрабатываются методики и приборы, позволяющие объективно оценить функциональные способности протезов, пока они не начинают оказывать разрушающего воздействия на опорные зубы и всю зубочелюстную систему (49).

В случае планирования изготовления одиночной коронки, при наличии дефекта твердых тканей зуба, учитывается площадь и высота культи зуба: чем больше площадь и высота культи, тем лучше будет фиксироваться на ней искусственная коронка.

При планировании изготовления мостовидного протеза учитывается не только площадь и высота культи опорных зубов, и их конвергенция, но и протяженность дефекта: чем меньше конвергенция опорных зубов, тем больше площадь их культей; чем меньше протяженность дефекта, тем меньше сила изгибающего момента для опорных зубов, и тем выше устойчивость мостовидного протеза. При условии короткой клинической коронки зуба фиксация искусственной коронки ухудшается.

При выборе же конструкции комбинированного протеза, для несъемных элементов фиксации (балок, телескопических коронок, колпачков с аттачменами) важными условиями для опорных зубов являются их экстраальвеолярная высота и атрофия кости. Для уменьшения горизонтального вывихивающего момента съемной части протеза требуется укорочение экстраальвеолярной высоты коронки опорных зубов. А чем меньше высота культи опорного зуба, тем хуже фиксация несъемных элементов конструкции.

Таким образом, все вышерассмотренные варианты использования несъемных конструкций зависят напрямую от высоты культей зубов. С одной стороны, при наличии короткой культи снижается ретенция несъемной конструкции, с другой стороны, зубы с высокой клинической коронкой и значительной атрофией кости испытывают повышенные горизонтальные нагрузки и требуют укорочения их культи. И в том, и в другом случае несъемная конструкция должна будет крепиться на короткие культи зубов, что неминуемо приведет к ее расцементировке, если не использовать дополнительные факторы ретенции.

Таким образом, функциональность несъемных протезов во многом зависит от их качественной фиксации, а проблема ретенции остается актуальной и значимой в практике современной ортопедической стоматологии, особенно при несъемном протезировании на зубах с низкой клинической коронкой.

Цель работы: Повышение эффективности ортопедического лечения несъемными литыми конструкциями при укороченной клинической коронке опорных зубов путем научно обоснованного применения нового способа фиксации и устройства для крепления несъемного зубного протеза.

Задачи исследования

1. Проанализировать данные литературы по имеющимся способам улучшения ретенции несъемных литых протезов.

2. Изучить показатели диаметра корней премоляров и моляров обеих челюстей на уровне эмалево-цементного соединения и цервикальной трети корня.

3. Разработать методику ортопедического лечения несъемными протезами со сниженным риском расцементировок у пациентов с укороченной клинической коронкой.

4. Оценить на нативных моделях степень улучшения фиксации искусственных коронок, фиксированных на зубах с помощью предложенного «устройства», при снижении высоты их культей от 5 до 1 мм.

5. Изучить клинические результаты ортопедического лечения больных по предложенной методике и дать практические рекомендации.

Научная новизна

• Проведен тщательный анализ литературы по имеющимся способам улучшения ретенции несъемных литых протезов на опорных зубах с укороченной клинической коронкой.

• Изучены индивидуальные параметры диаметра корней премоляров и моляров обеих челюстей на 2 уровнях: эмалево-цементной границы и цервикальной трети корня. Получены средние значения диаметров корней этих групп зубов. и

• Впервые определена зависимость силы ретенции литых коронок, фиксированных на стеклоиономерный цемент, от высоты культи зубов.

• Предложены устройство и способ фиксации несъемных литых конструкций на зубах с укороченной клинической коронкой, новизна которых подтверждена патентом РФ на изобретение N2128480 от 27 октября 1998г. и патентом РФ на полезную модель N2004112958/20 от 06 мая 2004г.

• Получены новые данные о степени ретенции литых коронок в зависимости от метода их фиксации.

• Исследована клиническая эффективность ортопедического лечения несъемными литыми конструкциями с применением предложенной методики в сроки до 6 лет.

Практическая значимость

• Разработано устройство для крепления несъемного зубного протеза, позволяющее повысить ретенцию литых протезов на зубах с укороченной клинической коронкой в среднем на 82 %.

• На основании проведенных анатомо-морфометрических и лабораторно-экспериментальных исследований определены оптимальные параметры «устройства» и разработаны рекомендации по его использованию в зубах с укороченной клинической коронкой в группе премоляров и моляров верхней и нижней челюстей.

• В ходе выполнения поставленных задач усовершенствованы методики «подготовки зуба для протезирования», «получения оттиска зубного ряда», «изготовления литой коронки и ее фиксации» с применением «устройства».

• Практическое внедрение и клиническая апробация в течение 6 лет убедительно доказали эффективность предложенного устройства и метода фиксации, как средства профилактики расцементировки несъемных протезов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Низкая клиническая коронка является одним из определяющих факторов расцементировки несъемных конструкций.

2. Результаты анатомо-морфометрических исследований корней зубов позволяют рекомендовать применение предложенного «устройства» в премолярах и молярах на верхней и нижней челюстях. —

3. Использование предложенного устройства для крепления несъемного зубного протеза, как дополнительного элемента фиксации при протезировании несъемными литыми конструкциями, улучшает прочность сцепления искусственной коронки с культей зуба при ее высоте менее 5 мм в среднем на 82 %.

4. Клиническая эффективность ортопедического лечения с помощью «устройства», основанная на клинических методах обследования больных с укороченной клинической коронкой зубов, в отдаленные сроки наблюдения (до 6 лет) составляет 87 %.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», главы «Результаты собственных исследований», обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 110 работ, из них 53 работы отечественных авторов и 57 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 62 рисунками, 4 графиками и 3 диаграммами.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика ортопедического лечения с использованием оригинальной конструкции «Устройство для крепления несъемных протезов на зубах», состоящей из втулки и винта, с заданными параметрами и целевым назначением для повышения ретенции несъемных литых протезов, фиксированных на зубах с низкой клинической коронкой.

2. Комплексом анатомо-морфометрических исследований установлена возможность использования устройства для крепления несъемных протезов на зубах, даны рекомендации по оптимальным параметрам фиксатора в молярах и премолярах верхней и нижней челюстей, разработаны показания к его применению.

3. Комплексом лабораторно-экспериментальных исследований выявлена прямая зависимость ретенции искусственной коронки от высоты клинической культи зуба, доказаны целесообразность, эффективность и улучшение степени ретенции до 82%, связанные с применением устройства для крепления несъемных протезов на зубах при протезировании литыми несъемными конструкциями на зубах с низкой клинической коронкой.

4. Комплексом клинических исследований в сроки наблюдений до 6 лет продемонстрирован стабильный результат протезирования несъемными литыми конструкциями на зубах с низкой клинической коронкой с помощью винтовой внутрикорневой фиксации. Эффективность профилактики расцементировки в сроки 5-6 лет составила 100%.

5. Применение внутриканальных фиксаторов расширяет возможности использования опорных зубов с высотой коронки менее 5 мм при ортопедическом лечении несъемными конструкциями, повышает успех и гарантирует качество работы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• «Устройство для крепления несъемных протезов на зубах» может быть рекомендовано для применения в стоматологической практике в качестве дополнительного элемента фиксации несъемных литых конструкций на зубах с низкой клинической коронкой.

• Необходимо использовать «Устройство для крепления несъемных протезов на зубах» с учетом анатомо-морфометрических величин опорных зубов, индивидуально подбирая втулку по разработанной нами таблице, а также рекомендуется контролировать рентгенологически этапы по подготовке корневого канала и подбора втулки.

• Рекомендуем пользоваться разработанным набором инструментов для «устройства» и соблюдать предложенную последовательность и этапность при ортопедическом лечении несъемными литыми конструкциями при укороченной клинической коронке зуба.