Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинический анализ отдаленных результатов протезирования керамическими и металлокерамическими ортопедическими конструкциями

На правах рукописи

Розов

Роман Александрович

Клинический анализ отдаленных результатов протезирования керамическими и металлокерамическими ортопедическими конструкциями

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2009

003460705

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Росздрава".

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Трезубое Владимир Николаевич.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Жулёв Евгений Николаевич,

Доктор медицинских наук, профессор Бобров Анатолий Петрович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава".

Защита состоится «_»_2009 года в_часов, на

заседании диссертационного совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Росздрава" (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8), зал заседаний ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.В. Дискаленко

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

Наиболее распространенные патологические состояния, встречающиеся у пациентов сегодня, это дефекты твердых тканей зуба различной этиологии и частичная потеря зубов. С целью замещения дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов чаще других методов используют керамические и металлокерамические ортопедические конструкции. Указанные замещающие аппараты обладают высокими механическими качествами, эстетичны и хорошо имитируют естественные зубы (Трезубов В.Н. с соавг., 1992, 2001; Копейкин В.Н. с соавт., 1993; Щербаков A.C. с соавт., 1994; Каламкаров Х.А.,1997; Жулев E.H. 2004 и др.).

Однако, результаты протезирования керамическими и металлокерамическими ортопедическими конструкциями достаточно часто связаны с большим количеством ошибок и осложнений, в связи с чем, встает задача поиска путей их снижения (Трезубов, В.Н., 1996; Копейкин В.Н. с соавт., 1998; Жулев E.H.,2004).

В настоящее время при оценке качества ортопедической стоматологической помощи большое внимание уделяется критериям качества протезов. Предложены различные системы экспертизы, основанные на описательных и критериальных характеристиках (Макашовский Ю.М, Бутова В.Г.,Арутюнов С.Д., 2000; Малый А.Ю.,2001; Комов Е.В., 2004; Ковальский В.Л.,2005; Климов А.Г., 2006).

Но, как показывает анализ отечественной и зарубежной литературы, представляется недостаточно изученным или не вполне ясным вопрос анализа дефектов керамических и металлокерамических протезов, их роли в оценке качества ортшедической помощи.

Имеющиеся средства и методы оценки указанных протезов и их взаимоотношений с тканями протезного ложа (электромагнитная толщинометрия, функциональные пробы, полярография, допплерография, эхоостеометрия, реография, иммунологические, гистохимические и пр.) не позволяют применить ее в практическом здравоохранении и являются прерогативой научных исследований в НИИ, НИЦ, лабораториях, кафедрах вузов.

Вследствие этого необходимо разработать несложные критерии с доступной портативной оценкой качества при клинической экспертизе керамических и металлокерамических протезов в практической деятельности врачей-стоматологов.

Кроме того, не проведена сравнительная характеристика указанных протезов с каркасами из различных материалов (диоксида алюминия, диоксида циркония, кобальтохромового сплава, золотоплатинового сплава).

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования является повышение эффективности протезирования керамическими и металлокерамическими несъемными замещающими конструкциями. (

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

1) определить нуждаемость населения в протезировании зубов и зубных рядов несъемными замещающими конструкциями;

2) выявить удельный вес несъемных протезов среди других замещающих аппаратов;

3) создать модифицированную систему оценки качества несъемных протезов и взаимодействия с тканями протезного ложа в ручном и компьютерных (автоматизированных) вариантах;

4) разработать специфическую и обобщенную характеристику различных конструкций керамических и металлокерамических несъемных протезов;

5) изучить основные клинические осложнения при протезировании указанными конструкциями протезов;

6) систематизировать основные недостатки керамических и металлокерамических протезов, проведя сравнительную характеристику различных их конструкций.

Научная новизна.

Определена истинная потребность населения в протезировании зубов и зубных рядов несъемными конструкциями и их удельный вес среди других замещающих аппаратов.

Впервые проведена сравнительная характеристика несъемных протезов с керамической облицовкой и каркасом из различных материалов (кобальтохромового, золотоплатинового, диоксидциркониевого).

Разработана и внедрена в клиническую практику система оценки качества несъемных и других конструкций, а также их воздействия на ткани протезного ложа: программы критериальной оценки качества зубных и челюстных протезов «КЛИКО» (свид. № 2004612077 от 09.09.2004), клинической оценки качества зубных и челюстных протезов «РОСА-2РС)-КО2» (свид. № 2007610020 от 09.01.2007) и комплексной оценки тканей протезного ложа и качества зубных и челюстных протезов «КУЛОС» (свид. №2008613727 от 05.08.2008).

Впервые осуществлено раздельное исследование различных цветовых характеристик: цветового тона, светлоты, насыщенности у искусственных зубов.

Сформированы специфические и обобщенные характеристики керамических и металлокерамических несъемных протезов.

Автором систематизированы основные клинические осложнения, возникающие при протезировании указанными конструкциями, а также их эстетические и функциональные недостатки.

Впервые оценена функциональная эффективность различных типов несъемных протезов, а также степень удовлетворенности ими пациентов.

Впервые предпринята попытка выработки показаний и требований к воссозданию различных типов контактных поверхностей искусственных коронок.

Практическая значимость работы.

Осуществлена разработка системы оценки качества различных замещающих конструкций, в том числе - несъемных протезов, а также три её компьютерных варианта, сокращающих время работы эксперта, которые могут применяться в деятельности стоматологических организаций, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз при возникновении конфликтных и спорных ситуаций в клинической деятельности, в работе конфликтно-экспертных комиссий органов управления здравоохранением.

Выработаны также специфические и обобщенные количественно-качественные характеристики керамических и мегаллокерамических (с каркасами из кобальтохромового и золотоплатинового сплава) несъемных конструкций, которые могут послужить методическим руководством к действию на ортопедическом стоматологическом приеме.

Предлагаемые правила воссоздания контактных межзубных поверхностей искусственных коронок могут способствовать повышению эффективности протезирования несъемными конструкциями, в том числе -поддержанию здорового состояния десневых сосочков, всего десневого края, профилактике возникновения мукозитов имплантационной манжетки, «периимплантитов».

Подтверждена несостоятельность общепринятых рекомендаций по частоте проведения сеансов профессиональной гигиены разборных имплантационных протезов и предложено более частое вмешательство врача (1 раз в 2-3 месяца).

Результаты осуществленного анализа клинических осложнений, возникших в процессе протезирования, а также недостатков рассматриваемых конструкций несъемных протезов могут явиться методическими рекомендациями для ортопедов-стоматологов, имплантологов, зубных техников, заведующих ортопедическими и имплантологическими клиниками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработка системы обобщенной клинической количественно-качественных оценки керамических и мегаллокерамических несъемных зубных протезов.

2. Анализ основных клинических осложнений и недостатков протезирования зубов и зубных рядов керамическими и металлокерамическими несъемными ортопедическими замещающими конструкциями.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, деятельность стоматологических

поликлиник №4, 28 Санкт-Петербурга, стоматологической клиники «РАИДЕН» (Санкт-Петербург).

Личное участие автора.

Автором проведен осмотр 277 пациентов и осуществлено лечение 78 больных, включенных в исследование. По теме работы опубликовано 16 статей. Получен патент на полезную модель № 71232 «Стоматологический угловой зонд» (2008) и свидетельства Роспатента на регистрацию программ для оценки качества зубных протезов «КЛИКО», «P0CA-2PQ-K02», «КУЛОС» (2004,2007,2008) в составе авторского коллектива: Трезубов В.Н., Розов Р.А., Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я., Колесов О.Ю., Кобзева С.А., Привалов В.В., Петраков Д.С., Айвазов Т.Г. (RU).

Апробация работы.

Основные положения диссертации отражены в материалах конференции, посвященной 45-летию кафедр ортопедической и терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2005), XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), XVII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2007), IX ежегодного научного форума «Стоматология - 2007», посвященной 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007), V и VI научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний (Санкт-Петербург, 2006, 2007), симпозиума «Функциональные и эстетические аспекты ортопедического лечения с использованием стоматологических имплантатов (Москва, 2008), выступлениях на заседаниях научно-медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга (2006, 2007, 2008).

Диссертация обсуждена и одобрена на совместных заседаниях проблемной комиссии «Стоматологические дисциплины» и кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.ПЛавлова (2006, 2008).

Полнота опубликования в печати.

Основные положения кандидатской диссертации изложены в 16 печатных работах, в том числе 6 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырехглав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений.

Работа изложена на 245 страницах, иллюстрирована 63 рисунками и 11 таблицами. Список литературы насчитывает 424 источника, в том числе 205 отечественных и 219 зарубежных.

Автор выражает искреннюю благодарность своему научному руководителю, заслуженному деятелю науки России, профессору В.Н.Трезубову за предложенную тему диссертации, ежедневную

консультативную, методическую и моральную поддержку при подготовке диссертации.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элементы научной новизны и практическая значимость диссертации, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава "Обзор литературы" содержит критический анализ литературных сведений по проблеме оценки качества современных конструкций несъемных протезов. В начале главы рассматривается нуждаемость населения в несъемных зубных протезах. Вторая часть обзора представляет собой критический анализ оценки качеству ортопедической стоматологической помощи. В третьем завершающем разделе разбираются условия качественного подхода к протезированию несъемными ортопедическими конструкциями.

Во второй главе "Объект и методы исследования" изложена основная методическая канва данной работы. Для реализации цели исследования применяется системный подход, в основе которого лежала разработка взаимосвязанных источников информации (автоматизированных компьютерных программ), позволяющих дать объективную оценку состояния обследованных протезов и выработать информативные и объективные критерии этой оценки.

Для реализации поставленной цели были разработаны план и программа исследования. План предусматривал организационные (составление базы данных, анкетирование), эпидемиологические (исследование потребности в протезировании и удельного веса несъемных конструкций), клинические (стоматологический статус пациентов) и другие аспекты проведения исследования.

Программа включала ведущие направления исследования и перечень результативных и факториальных признаков, подлежащих изучению. Объектами наблюдения являлись:

- безвыборочный контингент (503 человека;152 муж., 351 жен.)

населения в возрасте от 30 до 56 лет;

- пациенты с дефектами твердых тканей и частичной цотерей зубов (185

человек; 81 муж., 104 жен.) в возрасте от20 до 58 лет;

- зубные протезы (507 одиночных и групповых искусственных коронок и

95 мостовидных конструкций), диагностические модели челюстей,

фотографии зубных рядов с протезами.

Все изученные зубные протезы имели декоративную керамическую облицовку и каркасы из различных материалов: диоксида циркония, золото-платинового сплава, кобальто хромового сплава.

Нами были использованы клинические (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование), параклинические (морфометрическое изучение моделей челюстей, аппаратурное изучение соответствия цвета зубов, фотограмметрия, рентгенография), медико -эпидемиологические и

математические методы исследования. Пациенты, их несъемные протезы и взаимоотношения последних с тканями протезного ложа изучались с помощью разработанной с нашим участием стандартизированной формализованной регистрационной карты, состоящей из 75 пунктов. Эта карта вошла в основу автоматизированных способов оценки протезов - трех компьютерных программ, разработанных при нашем участии и указанных выше.

Весь полученный цифровой материал результатов данного исследования обрабатывался методом вариационной статистики с применением программного комплекса SPSS, версия 12.01 Rus 05/06. Методическая сущность исследования заключалась в интеграции клинического, рентгенологического, эпидемиологического,

организационного, аналитически-экспертного, математического и друщх методов исследования, используемых для решения поставленных задач. Был рассчитан ряд описательных, статистических показателей, анализированы основные клинические осложнения, ошибки и недостатки протезирования несъемными, в том числе - имплантационными ортопедическими конструкциями, предложен модифицированный нами способ оценки качества зубных протезов, в тОм числе - в автоматизированных компьютерных формах, выработана характеристика и требования к моделированию контактных поверхностей искусственных коронок. Всё вышеизложенное позволило реализовать задачи исследования.

В третьей главе описаны результаты исследований. Так, в частности, определен удельный вес различных конструкций несъемных протезов в ассортименте всех типов ортопедических замещающих аппаратов с естественными и искусственными опорами.

Дана подробная характеристика стандартизированной регистрационной карты, которая использовалась как для создания базы данных, так и для оценки качества несъемных протезов. На её основе построена идеологическая начинка компьютерных программ оценки качества результате» ортопедического лечения. Креме того, приводятся результаты клинико-рентгенологического обследования больных, протезированных несъемными протезами различных конструкций.

Дается детальная оценка несъемных протезов, облицованных керамикой и разделенных в три группы в зависимости от материала каркаса (диоксид циркония, золото-платиНовый сплав, кобальто-хромовый сплав). Дана развернутая специфическая характеристика каждого из них, с присущими им индивидуальными клиническими осложнениями и недостатками. В частности, изучались цветовые характеристики: тон, светлота и насыщенность. Цветовое соответствие естественным зубам дополнительно оценивалось с помощью прибора "VITA Easyshade" (Германия). Кроме того, описываемся гигиенический уход за имплантатами и протезами, а также противовоспалительные мероприятия.

В четвертой главе «Обсуждение полученных данных», представляющей по сути расширенное заключение работы, проведен анализ

и синтез наиболее значимых результатов исследования. В ходе работы был определен высокий удельный вес несъемных конструкций (70,80%), в первую очередь - искусственных коронок - 39,10%. Установлена также высокая нуждаемость населения в зубных и челюстных протезах различных конструкций (75,15%). При этом в протезировании искусственными коронками нуждались 54,67%, а мостовидными конструкциями - 42,74% обследованных. Количество обследованных, не нуждающихся в ортопедическом лечении, составило 24,85%.

Полученные цифры не противоречат данным других исследователей (Копейкин В.Н., 1998; Кустов И.Н., 2005). Однако, представляет интерес тот факт, что половина пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении на момент обследования, пользовалась неполноценными зубными протезами. Полученные данные указывают на необходимость диспансерного наблюдения всех больных, протезированных замещающими аппаратами различных конструкций, и проведения контрольных осмотров пациентов не реже двух раз в год.

В предыдущей главе представлены основные выявленные особенности, в том числе - недостатки и клинические осложнения, связанные с протезированием. На основании индивидуальных характеристик, во-первых, построена обобщенная количественно-качественная оценка протезов и их действия на ткани протезного ложа, во-вторых, систематизированы основные недостатки указанных конструкций, клинические осложнения различными типами данных замещающих аппаратов. Частота возникновения и распространенности основных клинических осложнений и недостатков несъемных протезов представлена в виде диаграмм (рис. 1,2). Как следует из рисунков, наиболее распространенными осложнениями были - атрофия альвеолярной кости в области имплантата; пролежни под телом протеза, задержка пищи в межзубных промежутках и наличие зубных отложений на протезах. А наиболее частыми недостатками протезов являлись несоответствие эффекту ореола, низкое цветовое соответствие и неполноценность межзубных контактных площадок.

Общими характерными недостатками керамических и металлокерамических протезов являются их абразивность, высокая хрупкость, очень низкая изнашиваемость. Анализируя указанные клинические осложнения и недостатки различных протезов, следует отметить, что наиболее благоприятные показатели были характерны для керамических конструкций, которые только в разряде качества моделирования межзубных контактных площадок уступали своим металпокерамическим аналогам. Наибольшее число самых невысоких показателей имели металлокерамические протезы с каркасами из кобальто-хромового сплава. Промежуточное место занимала металлокерамические протезы с золотоплатиновыми каркасами. Сравнивая однотипные металлокерамические конструкции с каркасами из разных металлов, мы пришли к выводу что, золотоплатиновый каркас способствовал более высоким эстетическим качествам протезов.

В частности, у этих протезов было более высокое цветовое соответствие естественным зубам, определяемое как экспертом, так и с помощью специального прибора-анализатора. Они обладали чаще выраженными полупрозрачностью, опалесценцией, эффектом ореола.

При этом следует особо отметить высокие эстетические, механические, токсико-гигиенические и функциональные качества всех изученных протезов. Качество пережевывания пищи оценивалось подавляющим большинством пациентов "как естественными зубами", остальные оценивали его как "вполне сносное". Снижения наслаждения при приеме пищи не отметил ни один больной, и никто из них не ограничивал себя в приеме пищи. На появление привкуса жалоб также не имелось. Ни одному из пациентов керамические и металлокерамические протезы не доставляли неудобств или затруднений при откусывании и пережевывании пищи.

Рис. 1. Диаграмма распределения основных клинических осложнений после протезирования несъемными конструкциями.

1 - атрофия альвеолярной кости в области имилантзга;.2- пролежнн под телом протеза; 3 -задержка пищи в межзубных промежутках; 4 - наличие зубных отложений; 5 —обнажение шейки или резьбы импллнтята; 6— мукознг; 7- протетическое поражение иародонта; 8- задержка ниши под телом н ротеза; 9 - фасетки стирания зубов-антагонистов; 10 - трещины, сколы, отрывы облицовки; 11 -щель между краем коронки и культей; 12 -рецессия десневого края; 13- приобретенные пигментации; 14 - функциональные фасетки стирание 15 - потеря кмплпнтатов; 16 -воспаление нернимплантатныхтканей; 17 - обострение хронического пульпита, периодонтита; 18 - преждевременное нарушении фиксации; 19 - переломы коронок, корней зубов; 20 — рецидив кариеса.

Рис. 2 Диаграмма распределения основных недостатков несъемных протезов.

1 - несоответствие эффекту ореола; 2 - низкое цветовое соответствие; 3- неполноценность межзубных контактов; 4- несоответствие цветовой насыщенности; 5 -несоответствие полупрозрачное™; 6- низкое качество моделирования; 7 - отсутствие гармоничной миогоцветности; 8- переполнение десневой бороздки краем искусственной коронкн; 9 - низкая стенень соответствия оиалесценции; 10 - обнажение каркаса на жевательной поверхности искусственных зубов; 11- низкая степень соответствия цветового тона; 12-неполноценность окклюзионных контактов; 13- низкая степень цветовой насыщенности; 14 - низкая степень соответствия светлоты; 15 — погру'/Кенне края коронкн глубже 0,5 мм поз десну; 16/17 - несоответствие блеску естественных зубов в сухом/влаяогом состоянии.

Эффективность жевания по субъективной оценке больных и по данным функциональной пробы была высокой (в среднем - 91,72 ± 5,01%). Качество речи не страдало при всех конструкциях, не появлялись посторонние звуки и сложности при произношении отдельных фонем. Все протезы благоприятно влияли на внешний вид и улыбку больных.

Анкетирование 30 больных также подтвердило высокие эстетические и функциональные качества протезов. Оно проводилось с помощью модифицированного опросника \Volfarts е.а (2006) и дало следующие результаты. Наивысший балл (56) указан семью обследуемыми. Еще 17 человек определили уровень в 42 балла. И оставшиеся 6 больных дали оценку в 28 баллов. Средний показатель оказался весьма высоким. Он равнялся 41,53 ± 6,35 баллов, составив 74,16% от идеального максимума. Эти же субъекты заполняли диаграмму влияния несъемных протезов на качество жизни. При этом общее состояние соматического здоровья оценивалось на величину от 60 до 100%(сред. - 76,14± 7,5%), психического здоровья - от 75 до 100%(86,82 ± 6,72%). Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием достигло - 80 - 100%(88,87 ± 4,75), психическим состоянием - 85 -100%(91,13 ± 8,87%). Социальное состояние протезированных колебалось от 85 до 100%(92,01 ± 3,77%). Жизненная активность после протезирования составляла от 60 до 100%(77,41 ± 6,97%). Что касается интенсивности уровня патологических нарушений, они, по мнению обследованных, достигали уровня от 0 до 15%(7,2 ± 3,44%). Уровень функциональной реабилитации пациентов составил от 85 до 100%(92,12 ± 3,04%).

Таким образом, насколько позволяют судить данные анкетирования, протезы оказывали заметное положительное влияние на качество жизни пациентов. Показатели не опускались ниже черты в 60%. В пункте "интенсивность нарушения", по сути дела, идет обратный отсчет и фактические показатели редукции отсутствия нарушений равен 85 - 100%. Наиболее низкие цифры получены в графах "общее состояние соматического здоровья" и "жизненная активность" являются базовыми, так как при дополнительном собеседовании пациенты так же или даже ниже оценивали данные показатели. Общее состояние психического здоровья, как правило, завышается людьми, которые не хотят подтвердить наличие у себя акцентуации, заострения определенных характерологических черт, неврологических, и тем более - психопатических или психотических черт и признаков. Весьма показательны высокие уровни (свыше 90%) социального состояния и функциональной реабилитации. Эти оба критерия подтверждают высокую функциональную, эстетическую и психосоциальную эффективность протезирования. Весьма положительным оказалось отношение пациентов к своим протезам, выраженное в регистрационной карте, где также отмечены высокие эстетические и функциональные качества последних.

Нами была проведена попытка изучения и систематизации контактных поверхностей соседних искусственных коронок или последних с естественными зубами. Вопрос моделирования указанных поверхностей обделен вниманием в специальной литературе. А ведь эти участки, во-первых, должны передавать жевательное давление на впереди- и позадистоящие соседние зубы, попеременно разгружая то свой, то чужой пародонт. Тем самым межзубные контакты, обеспечивая морфологическое единство зубных рядов, придают им при жевании характер системы. Именно поэтому давление, падающее на какой-либо зуб, распространяется не только по его корням на альвеолярную часть челюсти, но и по межзубным контактам на соседние зубы. Во-вторых, контактные поверхности соседних зубов создают защитный шатер над межзубным сосочком, отводя от него травмирующие толчки соскальзывающих фрагментов пищевого комка. При этом в контактных зонах не должна задерживаться пища, особенно мясные волокна.

В силу клинико-анатомических, а также конструктивных особенностей имплантатов и имплантационных протезов искусственные зубы и коронки указанных замещающих аппаратов часто приобретали атипичную (тюльпанообразную, грушевидную, пламевидную, параллелепипедную) форму, удлиненные пришеечные участки, необычные межзубные контактные площадки. Если типичной формой последних у банальных протезов была овальная, в отличие от них, для контактных площадок имплантационных коронок характерна треугольная, прямоугольная форма. Кроме того, как правило, площадь контактных поверхностей имплантационных протезов была больше, чем у их банальных аналогов.

Разработка формализованной регистрационной карты, в первую очередь, была необходима как резервуар для хранения и сбора

исследовательской информации о каждом конкретном пациенте и его зубных и челюстных протезах. То есть, ее сведения являлись фрагментом базы данных группы обследованных пациентов. Кроме того, она планировалась, как инструмент измерения различных параметров, в том числе качества зубных протезов, их взаимоотношений с пародонгом опорных зубов и тканями протезного ложа.

Формализованную регистрационную карту в силу структурной особенности можно считать стандартизованной. Её построение основано на совмещении двух основных подходов в такого рода методом оценки: клинического и экспериментально-статистического. В ней, прежде всего, применены принципы построения формализованных историй болезней, включающих целый ряд статистических признаков (анамнестические сведения, определенные характеристики протезов, данные проводимой терапии и пр.). Кроме того, она включает большое число показателей, позволяющих оценить динамические изменения в процессе исследования (клиническими и параклиническими методами) и терапии различных состояний пациентов. И, наконец, карта содержит данные субъективной оценки обследуемыми своего состояния, врачебной оценки ближайших и отдаленных (кагамнез) результатов ортопедического лечения. Всего в ее состав вошло 75 пунктов. Однако заполнение этого медицинского документа занимает достаточно продолжительное время. В связи с этим было принято решение об автоматизации формализованной регистрационной карты, что значительно сократило затрачиваемое на эту процедуру время, а также упростило процесс анализа и обработки полученной информации.

Таким образом, с помощью компьютерных программ возможно выполнять всестороннюю оценку зубных и челюстных протезов, их взаимоотношений с тканями протезного ложа, а также, трансформировав ее в портативный инструмент экспертиз^ осуществлять экспресс-оценку качества, применяемую в повседневной амбулаторной практике.

Программирование проводилось на IBM-со вместимом персональном компьютере с использованием языка OBJECT PASCAL в среде BORLAND DELPHI 6. Программ^ совместима с операционной системой Microsoft Windows (98,ХР, Vista). Сумма баллов, полученная при тех или иных ответах на вопросы в каждом из подразделов, определяет выводы программы. Система баллирования не предъявляется на экране монитора, оставаясь скрытой. Это важно для достижения экспертом более объективной оценки. Результатом работы программы является экспертное заключение, свидетельствующее о качестве конкретного зубного или челюстного протеза. Экспертное заключение высвечивается не экране монитора в виде отчета В нем выводится информация описательного и цифрового характера. Для наглядности отчет разделен на несколько тематических групп, которые включают краткие сведения о пациенте, конструкции протеза, протетических материалах, дату обследования и др. Далее следуют несколько групп

выводов, соответствующих определенным разделам программы. В выводах проводится анализ клинической картины, дается оценка качества протеза, указывается необходимость его реставрации или повторного протезирований, а также устанавливается дата следующего контрольного осмотра.

Использование указанных программ для ЭВМ позволило быстро и рационально обрабатывать информацию, полученную при осмотре пациентов, а также оптимизировать анализ результатов клинических исследований.

Выводы

1. Определена весьма высокая нуждаемость населения в зубных и челюстных протезах различных конструкций -75,15%. При этом потребность в протезировании искусственными коронками составила 54, 67%, а мостовидными конструкциями - 42, 74%. Число обследованных, не нуждающихся в протезировании полости рта, равнялось 24,85%, вообще не имели зубных протезов - 6, 36% обследованных. Полноценными же протезами различных конструкций пользовались 18,49% пациентов, на момент обследования не нуждавшихся в дополнительном протезирований.

2. Нами получены данные, характеризующие удельный вес различных конструкций зубных протезов. В результате осуществленного исследования был определен высокий удельный вес искусственных коронок - 39,1% и мостоввдных протезов - 31,7% - среди других ортопедических конструкций. Суммарный показатель удельного веса несъемных замечающих аппаратов достиг высокой величины, равняясь 70,8%, то есть численно превысил две трети всех протезов.

3. Разработана стандартизированная регистрационная карта-анкета, включающая 75 вопросов, являющаяся идеологической основой Для методики оценки качества различных конструкций несъемных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа. Структура содержательной части карты создавалась на критическом анализе известных систем оценки, собственном врачебном опыте, клинической апробации, советах рецензентов. Для сокращения времени процедуры экспертизы кроме ручного варианта карты разработаны три её автоматизированных компьютерных версии, удостоенных свидетельств Роспатента.

4. Разработанная регистрационная карта апробирована в клинике при углубленном обследовании 185 пациентов (81 мужчины и 104 женщин) в возрасте от 20 до 85 лет, а также 750 керамических и металлокерамических одиночных и групповых коронок и 95 мостовидных протезов, которыми они пользовались (фарфорово-диоксидциркониевых, металлокерамических с каркасом га кобальтохромового и золотоплатинового сплавов) для оценки качестра ортопедического стоматологического лечения.

5. Ретроспективный анализ результатов протезирования различными типами несъемных конструкций позволил получить их специфические и обобщенную количественно-качественные характеристики, которые могут быть использованы при экспертизе качества данных ортопедических аппаратов. Кроме того были выявлены основные клинические осложнения, недостатки несъемных протезов и проведен сравнительный анализ различных конструкций указанных замещающих аппаратов.

6. Результаты проведенного исследования позволили систематизировать основные клинические осложнения, возникшие при протезировании несъемными конструкциями. Наиболее частыми осложнениями явились атрофия альвеолярной кости в области имплантатов (26,39%); пролежни под телом протезов (21,64%); задержка пищи в межзубных промежутках (20,41%) и под телом протезов (10,68%); наличие зубных отложений на протезах (20,01%); обнажение шейки или резьбы имплантата (15,25%); мукозит манжетки (14,98%); протетические поражения пародонта (10,96%).

7. Анализ керамических и металлокерамических несъемных протезов позволил выявить недостатки указанных конструкций. Основными среди выявленных дефектов были: несоответствие эффекту ореола (28,47%); низкое цветовое соответствие естественным зубам (24,18%); неполноценность межзубных контактов (20,47%); несоответствие цветовой насыщенности (15,55%); несоответствие полупрозрачности (12,67%); низкое качество моделирования (11,69%); отсутствие гармоничной многоцветности (11,5%); переполнение десневой бороздки краем искусственной коронки (11,26%); низкая степень соответствия опалесценции (10,44%). С учетом одновременного обладания многих протезов одновременно 2-4 различными недостатками, число дефективных несъемных протезов было гораздо меньше суммы представленных здесь показателей.

8. Для многих имплантационных искусственных коронок характерна атипичная анатомическая форма: тюльпанообразная, пламевидная, грушевидная, с удлиненными пришеечными частями и вестибулярными нишами. В отличие от банальных искусственных коронок, для которых типичным очертанием межзубных контактных площадок было овальное, имплантационные протезы обладали контактными пунктами треугольной или прямоугольной формы большой площади.

При оценке степени удовлетворенности несъемными протезами и их влияния на качество жизни по данным опроса и анкетирования получена общая высокая оценка эстетических и функциональных качеств керамических и металлокерамических протезов. Так по

опроснику \Volfarts средний балл составил 41,53±6,35 баллов при максимуме - 56 баллов (74,16% от максимального значения). Показатели влияния на качество жизни варьировали по различным позициям от 76,14±7,5% до 92,12±3,04%. Интенсивность патологических нарушений при этом достигала всего 7,2±3,44%. Средний показатель эффективности жевания по данным функциональной пробы составил 91,72±5,01%.

10. Сравнительный анализ различных протезов показал, что они обладали примерно равными функциональными достоинствами. Наиболее благоприятные показатели по эстетическим параметрам и ретроспективным результатам имели керамические конструкции. Они уступали другим протезам только качеством моделирования. За ними следуют металлокерамические протезы с каркасом из золотоплатинового сплава. По сравнению с аналогами, имеющими каркасы из кобальтохромового сплава, у них отмечено более высокое цветовое соответствие естественным зубам (по экспертным и аппаратурным сведениям), отчетливая полупрозрачность, опалесценция, эффект ореола, гармоничная многоцветность, блеск, индивидуальные цветовые особенности, лучшее качество моделирования, а также некоторое превосходство по механическим свойствам.

Практические рекомендации

1. Осуществленный нами анализ клинических осложнений, недостатков несъемных протезов и вызывающих их ошибок, возникших в процессе протезирования, может явиться методическими рекомендациями для ортопедов-стоматологов, имплантологов, зубных техников, заведующих ортопедическими и имплантологическими клиниками.

2. Модифицированная и дополненная в клинике при нашем участии система оценки качества несъемных керамических и металлокерамических протезов, в том числе три её автоматизированных компьютерных варианта, может быть использована в деятельности стоматологических организаций, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз при возникновении конфликтных и спорных ситуаций в клинической деятельности, в работе конфликтно-экспертных комиссий органов управления здравоохранением.

3. Проведенные нами специфические и обобщенная (суммарная) количественно-качественные характеристики основных конструкций несъемных протезов могут послужить методическим руководством к действию в ортопедических стоматологических клиниках.

4. Большое значение для функциональности несъемного, в том числе, имплантационного, протеза имеет качество моделирования контактных поверхностей искусственных коронок и зубов

предлагаемое нами правила её воссоздания могут способствовать повышению эффективности протезирования несъемными конструкциями, в частности - поддержанию здорового состояния десневых сосочков, всего десневого края, профилактике возникновения мукозитов импла нтациони ой манжетки, «периимплангитов».

5. Общепринятые рекомендации по частоте сеансов Профессиональной гигиены имп лактационных разборньгх протезов должны быть пересмотрены, так как двух-трехмесячный налет на придесневой части протеза уже нуждается в удалении для поддержания здорового состояния граничащей с ней десны,

6. Для более точного и удобного обследования края искусственных коронок, особенно со стороны полости рта, с нашим участием модифицирована конструкция изогнутого зонда [патент №71232 (2008)].

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Трезубов ВН., Арутюнов С.Д, Розов, P.A., Комов Е.В. и др. Критериальная оценка качества зубных и челюстных протезов «КЛИКО» // Инф. бюллетень офиц. регистрации программ для ЭВМ, баз данных и типология интегральных микросхем РосАПО.-М.-2004, №54, с. 6.

2. Трезубов В.Н., С.Д.Арутюнов, А.Г.Климов, Б.Н.Хубутия, Розов P.A. Кртермальная оценка качества зубных и челюстных протезов .программа для ЭВМ.//Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова-2005, том ХП,№2.-с.7б.

3. Трезубов В.Н., Розов P.A., Сапронова О.Н., Кусевицкий Л Я., С.А-Кобзева, Д.С.Петраков, В.В .Привалов. Оценка качества зубных и челюстных протезов (программа для ЭВМ).// Институт стоматологии-

2006. ДоЗ .-с.32-33.

4. Розов P.A. Подходы к анализу механических дефектов металлокерамических протезов. Матер.ХП междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб. 2007.-е. 181.

5. Розов P.A. Отдаленные результаты протезирования металлокерамическими протезами. Анализ состояния опорных зубов. Сборник тезисов к научно-практ. конф. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». СПб. 2007.-с.339-340.

6. Трезубов В.Н., Емгахов B.C., Сапронова О.Н., Мишнев Л.М. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических зубных протезов: Учебное пособие/Под ред. В.Н.Трезубова.-М.:000 «МИА»,

2007.-200с.

7. Трезубов В.Н., Розов P.A. Сапронова О.Н., Привалов В.В. и др. Программа для ЭВМ «Клиническая оценка качества зубных и

челюстных протезов (РОСA-2PQ-K02)// Инф. бюллетень офиц. регистрации программ для ЭВМ, баз данных и типология интегральных микросхем РосАПО.-М.-2СЮ7, №2(59) часть 1, с.7.

8. Трезубов В.Н., Розов P.A., Петраков Д.С. Клиническая оценка отдаленных результатов протезирования металлокерамическими ортопедическими конструкциями.//Пародонтология - 2007.,№1(42).-с. 64.

9. Трезубов В.Н., Сапронова О.Н., Петраков Д.С., Колесов О.Ю., Розов P.A. и др. Особенности требований к моделированию контактных поверхностей искусственных коронок // Институт стоматологии-2007.,№2.-с .36-37.

10. Трезубов В.Н., Сапронова О.Н., Колесов О.Ю., Розов P.A. и др. Клинические осложнения при протезировании несъемными конструкциями // Институт стоматологаи-2007.,№3.-с.44-45

11. Трезубов В.Н., Розов P.A., Колесов О.Ю. Сравнительная характеристика различных методов фиксации металлокерамических и металлополимерных протезов, крепящихся на имплантатах.//Российский вестник дентальной имплантологии-2007.,№3/4( 15/16). -с.84-90.

12. Трезубов В.Н., Сапронова О.Н., Розов P.A., Колесов О.Ю., Петраков Д.С., Кусевицкий Л.Я и др. Изучение удельного веса зубных протезов различных конструкций у населения. Матер.XVII Всеросс.Научно-практ.конф. М 2007.-е. 163-164.

13. Трезубов В.Н., Сапронова О.Н., Розов P.A., Кусевицкий Л Я, Колесов О.Ю., Петраков Д.С. Клиническая характеристика качества зубных и челюстных протезов. Матер. IX ежегодн. научн. форума «Стоматология -2007», посвящ. 45-летию ЦНИИС. М.2007.-С.505-507.

14. Трезубов В.Н., Сапронова О.Н., Розов P.A., Колесов О.Ю. и др. Изучение нуждаемости населения в замещающих аппаратах и удельного веса зубных протезов различных конструкций. // Институт стоматологии-2007., №4.-с.16-18.

15. Трезубов В.Н., Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я., Айвазов Т.Г., Розов, P.A. и др. Стоматологический угловой зонд (патент на полезную модель №71232) // Бюлл. «Изобретения, полезные модели», 2008.-№7, с. 74

16. Кусевицкий Л_Я., Трезубов В.Н., Сапронова О.Н., Розов P.A. и др. «Комплексная оценка тканей протезного ложа и качества зубных и челюстных протезов» (КУЛОС)(Свидетельство №2008613727 от 05.08.2008)// Инф. бюллетень офиц. регистрации программ для ЭВМ, баз данных и типология интегральных микросхем РосАПО.-М.-2008, №3(65)(ч.П).-с. 157.

Подписано в печать 20.12.2009. 60x901/16. Усл.печ.л. Тираж 100 экз. Заказ № 865

Отпечатано с готовых диапозитивов в типографии "Фиарт " 198216, Санкт-Петербург, Счастливая улица д. 14

Наиболее распространенные патологические состояния, встречающиеся у пациентов сегодня, это дефекты твердых тканей зуба различной этиологии и частичная потеря зубов. С целью замещения дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов чаще других методов используют металлокерамические ортопедические конструкции. Указанные конструкции обладают высокими механическими качествами, эстетичны и хорошо имитируют естественные зубы (Трезубов, В.Н. с соавт., 1992, 2001; Копейкин В.Н. с соавт., 1993; Щербаков A.C. с соавт., 1994; Каламкаров Х.А.,1997 и

ДР-)

Однако, результаты протезирования металлокерамическими ортопедическими конструкциями достаточно часто связаны с большим количеством ошибок и осложнений, в связи с чем, встает задача поиска путей их снижения (Трезубов, В.Н., 1996; Копейкин В.Н. с соавт., 1998).

В настоящее время при оценке качества ортопедической стоматологической помощи большое внимание уделяется критериям качества протезов. Предложены различные системы экспертизы, основанные на описательных и критериальных характеристиках (Максимовский Ю.М., Бутова В.Г.,Арутюнов С.Д., 2000; Малый А.Ю.,2001; Комов Е.В., 2004; Ковальский В.Л.,2005; Климов А.Г., 2006).

Но, как показывает анализ отечественной и зарубежной литературы, представляется недостаточно изученным или не вполне ясным вопрос анализа дефектов керамических и металлокерамических протезов, их роли в оценке качества ортопедической помощи.

Имеющиеся средства и методы оценки керамических и металлокерамических протезов и их взаимоотношений с тканями протезного ложа (электромагнитная толщинометрия, функциональные пробы, полярография, доплерография, эхоостеометрия, реография, иммунологические, гистохимические и пр.) не позволяют ее в практическом здравоохранении и являются прерогативой научных исследований в НИИ, НИЦ, лабораториях, кафедрах вузов.

Вследствие этого необходимо разработать несложные критерии с доступной портативной оценкой качества при клинической экспертизе металлокерамических протезов в практической деятельности врачей-стоматологов.

Кроме того не проведена сравнительная характеристика указанных протезов с каркасами из различных материалов (диоксида алюминия, диоксида циркония, кобальтохромогового сплава, золотоплатинового сплава).

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования является повышение эффективности протезирования керамическими и металлокерамическими несъемными замещающими конструкциями.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

1) Определить нуждаемость населения в протезировании зубов и зубных рядов несъемными замещающими конструкциями;

2) выявить удельный вес несъемных протезов среди других замещающих аппаратов;

3) создать модифицированную систему оценки качества несъемных протезов и взаимодействия с тканями протезного ложа в ручном и компьютерных (автоматизированных) вариантах;

4) разработать специфическую и обобщенную характеристику различных конструкций керамических и металлокерамических несъемных протезов;

5) изучить основные клинические осложнения при протезировании указанными конструкциями протезов;

6) систематизировать основные недостатки керамических и металлокерамических протезов, проведя сравнительную характеристику различных их конструкций.

Научная новизна

Определена истинная потребность населения в протезировании зубов и зубных рядов несъемными конструкциями и их удельный вес среди других замещающих аппаратов.

Впервые проведена сравнительная характеристика металлокерамических протезов с керамической облицовкой с каркасом из различных материалов (кобальтохромогового, золотоплатинового, диоксидциркониевого).

Разработана и внедрена в клиническую практику система оценки качества несъемных и других конструкций, а также их воздействия на ткани протезного ложа: программы критериальной оценки качества зубных и челюстных протезов «КЛИКО» (свид. № 2004612077 от 09.09.2004) и клинической оценки качества зубных и челюстных протезов «РОСА-2РО-КО2» (свид. № 2007610020 от 09.01.2007) и комплексной оценки тканей протезного ложа и качества зубных и челюстных протезов «КУЛОС» (свид. №2008613727 от 05.08.2008).

Впервые проведено раздельное исследование различных цветовых характеристик: цветового тона, светлоты, насыщенности относительно искусственных зубов.

Сформированы специфические и обобщенные характеристики керамических и металлокерамических несъемных протезов.

Автором систематизированы основные клинические осложнения, возникающие при протезировании указанными конструкциями, а так же их эстетические и функциональные недостатки.

Впервые оценена функциональная эффективность различных типов несъемных протезов, а так же удовлетворенности ими пациентов.

Впервые предпринята попытка выработки показаний и требований к воссозданию различных типов контактных поверхностей искусственных коронок.

Практическая значимость работы

В результате осуществленного исследования определены основные клинические осложнения, возникшие в процессе протезирования, выявлены недостатки несъемных замещающих аппаратов различных конструкций.

Осуществлена разработка системы оценки качества различных замещающих конструкций, в том числе - несъемных протезов, а также три её компьютерных вариантах, сокращающих время работы эксперта, которые могут применяться в деятельности стоматологических организаций, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз при возникновении конфликтных и спорных ситуаций в клинической деятельности, в работе конфликтно-экспертных комиссий органов управления здравоохранением.

Выработаны также специфические и обобщенные количественно-качественные характеристики керамических и металлокерамических (с каркасами из кобальтохромового и золотоплатинового сплава) несъемных конструкций, которые могут послужить методическим руководством к действию на ортопедическом стоматологическом приеме.

Предлагаемые правила воссоздания контактных межзубных поверхностей искусственных коронок могут способствовать повышению эффективности протезирования несъемными конструкциями, в том числе - поддержанию здорового состояния десневых сосочков, всего десневого края, профилактике возникновения мукозитов имплантационной манжетки, «периимплантитов».

Подтверждена несостоятельность общепринятых рекомендаций по частоте проведения сеансов профессиональной гигиены разборных имплантационных протезов и предложено более частое вмешательство врача (1 раз в 2-3 месяца).

Результаты осуществленного анализа клинических осложнений, возникших в процессе протезирования, а также недостатков рассматриваемых конструкций несъемных протезов могут явиться методическими рекомендациями для ортопедов-стоматологов, имплантологов, зубных техников, заведующих ортопедическими и имплантологическими клиниками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработка системы обобщенной клинической количественно-качественных оценки керамических и металлокерамических несъемных зубных протезов.

2. Анализ основных клинических осложнений и недостатков протезирования зубов и зубных рядов керамическими и металлокерамическими несъемными ортопедическими замещающими конструкциями.

Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, деятельность стоматологических поликлиник №4, 28, стоматологической клиники «РАЙДЕН».

Личное участие автора Автором проведен осмотр 277 пациентов и осуществлено лечение 78 больных, включенных в исследование. По теме работы опубликовано 16 статей. Получен патент на полезную модель № 71232 «Стоматологический угловой зонд» (2008) и свидетельства Роспатента на регистрацию программ для оценки качества зубных протезов «КЛИКО», «P0CA-2PQ-K02», «КУЛОС» (2004, 2007, 2008) в составе авторского коллектива: Трезубов В.Н., Розов P.A., Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я., Колесов О.Ю., Кобзева С.А., Привалов В.В., Петраков Д.С., Айвазов Т.Г. (RU).

Апробация работы

Основные положения диссертации отражены в материалах конференции, посвященной 45-летию кафедр ортопедической и терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2005), XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), XVII всероссийской научно-практической конференции (Москва,

2007), IX ежегодного научного форума «Стоматология - 2007», посвященной 45-летию ЦНИИС, V и VI научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний (Санкт-Петербург, 2006, 2007), симпозиума «Функциональные и эстетические аспекты ортопедического лечения с использованием стоматологических имплантатов (Москва, 2008), выступлениях на заседаниях научно-медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга (2006, 2007,

2008).

Диссертация обсуждена и одобрена на совместных заседаниях проблемной комиссии «Стоматологические дисциплины» и кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2006, 2008).

Полнота опубликования в печати Основные положения кандидатской диссертации изложены в 16 печатных работах, в том числе 6 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений.

Выводы

1. Определена весьма высокая нуждаемость населения в зубных и челюстных протезах различных конструкций -75,15%. При этом потребность в протезировании искусственными коронками составила 54, 67%, а мостовидными конструкциями - 42, 74%. Число обследованных, не нуждающихся в протезировании полости рта, равнялось 24,85%, вообще не имели зубных протезов - б, 36% обследованных. Полноценными же протезами различных конструкций пользовались 18,49% пациентов, на момент обследования не нуждавшихся в дополнительном протезировании.

2. Нами получены данные, характеризующие удельный вес различных конструкций зубных протезов. В результате • осуществленного исследования был определен высокий удельный вес искусственных коронок - 39,1% и мостовидных протезов -31,7% - среди других ортопедических конструкций. Суммарный показатель удельного веса несъемных замещающих аппаратов достиг высокой величины, равняясь 70,8%, то есть численно превысил две трети всех протезов.

3. Разработана стандартизированная регистрационная карта-анкета, включающая 75 вопросов, являющаяся идеологической основой для методики оценки качества различных конструкций несъемных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа. Структура содержательной части карты создавалась на критическом анализе известных систем оценки, собственном врачебном опыте, клинической апробации, советах рецензентов. Для сокращения времени процедуры экспертизы кроме ручного варианта карты разработаны три её автоматизированных компьютерных версии, удостоенных свидетельств Роспатента.

4. Разработанная регистрационная карта апробирована в клинике при углубленном обследовании 185 пациентов (81 мужчины и 104 женщин) в возрасте от 20 до 85 лет, а также 750 керамических и металлокерамических одиночных и групповых коронок и 95 мостовидных протезов, которыми они пользовались (фарфорово-диоксидциркониевых, металлокерамических с каркасом из кобальтохромового и золотоплатинового сплавов) для оценки качества ортопедического стоматологического лечения.

5. Ретроспективный анализ результатов протезирования различными типами несъемных конструкций позволил получить их специфические и обобщенную количественно-качественные характеристики, которые могут быть использованы при экспертизе качества данных ортопедических аппаратов. Кроме того были выявлены основные клинические осложнения, недостатки несъемных протезов и проведен сравнительный анализ различных конструкций указанных замещающих аппаратов.

6. Результаты проведенного исследования позволили систематизировать основные клинические осложнения, возникшие при протезировании несъемными конструкциями. Наиболее частыми осложнениями явились атрофия альвеолярной кости в области имплантатов (26, 39%); пролежни под телом протезов (21,64%); задержка пищи в межзубных промежутках (20, 41%) и под телом протезов (10,68%); наличие зубных отложений на протезах (20,01%); обнажение шейки или резьбы имплантата (15,25%); мукозит манжетки (14,98%); протетические поражения пародонта (10,96%).

7. Анализ керамических и металлокерамических несъемных протезов позволил выявить недостатки указанных конструкций. Основными среди выявленных дефектов были: несоответствие эффекту ореола (28,47%); низкое цветовое соответствие естественным зубам (24,18%); неполноценность межзубных контактов (20,47%); несоответствие цветовой насыщенности (15,55%); несоответствие полупрозрачности (12,67%); низкое качество моделирования (11, 69%); отсутствие гармоничной многоцветности (11,5%); переполнение десневой бороздки краем искусственной коронки (11,26%); низкая степень соответствия опалесценции (10,44%). С учетом одновременного обладания многих протезов одновременно 2-4 различными недостатками, число дефективных несъемных протезов было гораздо меньше суммы представленных здесь показателей.

8. Для многих имплантационных искусственных коронок характерна атипичная анатомическая форма: тюльпанообразная, пламевидная, грушевидная, с удлиненными пришеечными частями и вестибулярными нишами. В отличие от банальных искусственных коронок, для которых типичным очертанием межзубных контактных площадок было овальное, имплантационные протезы обладали контактными пунктами треугольной или прямоугольной формы большой площади.

9. При оценке степени удовлетворенности несъемными протезами и их влияния на качество жизни по данным опроса и анкетирования получена общая высокая оценка эстетических и функциональных качеств керамических и металлокерамических протезов. Так, по опроснику \Л/оИ:аг1з средний балл составил 41,53±6,35 баллов при максимуме - 56 баллов (74,16% от максимального значения). Показатели влияния на качество жизни варьировали по различным позициям от 76,14±7,5% до 92,12±3,04%. Интенсивность патологических нарушений при этом достигала всего 7,2±3,44%. Средний показатель эффективности жевания поданным функциональной пробы составил 91,72±5,01%.

10. Сравнительный анализ различных протезов показал, что они обладали примерно равными функциональными достоинствами. Наиболее благоприятные показатели по эстетическим параметрам и ретроспективным результатам имели керамические конструкции. Они уступали другим протезам только качеством моделирования. За ними следуют металлокерамические протезы с каркасом из золотоплатинового сплава. По сравнению с аналогами, имеющими каркасы из кобальтохромового сплава, у них отмечено более высокое цветовое соответствие естественным зубам (по экспертным и аппаратурным сведениям), отчетливая полупрозрачность, опалесценция, эффект ореола, гармоничная многоцветность, блеск, индивидуальные цветовые особенности, лучшее качество моделирования, а также некоторое превосходство по механическим свойствам.

Практические рекомендации

1. Осуществленный нами анализ клинических осложнений, недостатков несъемных протезов и вызывающих их ошибок, возникших в процессе протезирования, может явиться методическими рекомендациями для ортопедов-стоматологов, имплантологов, зубных техников, заведующих ортопедическими и имплантологическими клиниками.

2. Модифицированная и дополненная в клинике при нашем участии система оценки качества несъемных керамических и металлокерамических протезов, в том числе три её автоматизированных компьютерных варианта, может быть использована в деятельности стоматологических организаций, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз при возникновении конфликтных и спорных ситуаций в клинической деятельности, в работе конфликтно-экспертных комиссий органов управления здравоохранением.

3. Проведенные нами специфические и обобщенная (суммарная) количественно-качественные характеристики основных конструкций несъемных протезов могут послужить методическим руководством к действию в ортопедических стоматологических клиниках.

4. Большое значение для функциональности несъемного, в том числе, имплантационного, протеза имеет качество моделирования контактных поверхностей искусственных коронок и зубов. Предлагаемые нами правила её воссоздания могут способствовать повышению эффективности протезирования несъемными конструкциями, в частности - поддержанию здорового состояния десневых сосочков, всего десневого края, профилактике возникновения мукозитов имплантационной манжетки, «периимплантитов».

5. Общепринятые рекомендации по частоте сеансов профессиональной гигиены имплантационных разборных протезов должны быть пересмотрены, так как двух-трехмесячный налет на придесневой части протеза уже нуждается в удалении для поддержания здорового состояния граничащей с ней десны.

6. Для более точного и удобного обследования края искусственных коронок, особенно со стороны полости рта, с нашим участием модифицирована конструкция изогнутого зонда [патент №71232 (2008)].