Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клиническая и экономическая эффективность применения вантовых и металлокерамических конструкций для эстетического замещения дефектов зубных рядов



На правах рукописи

Койтов Евгений Викторович

Клиническая и экономическая эффективность применения вантовых и металлокерамических конструкций для эстетического замещения дефектов зубных рядов

14 00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Научный руководитель: Засл. врач РФ,

доктор медицинских наук Вагнер Владимир Давидович

Официальные оппоненты:

Заел деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Алимский Анатолий Васильевич

Заел врач РФ, профессор

доктор медицинских наук Арутюнов Сергей Дарчоевич

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства РФ»

Защита состоится 16 апреля 2008 г в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111 01) ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу 119992, г Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» (г Москва, ул. Тимура Фрунзе, д 16)

Автореферат разослан «15» марта 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е.К. Кречина

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Несмотря на развитие стоматологического материаловедения и возросшие технологические возможности протезирования, востребованность замещения дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов ортопедическими конструкциями остается несомненной

Процент нуждаемости населения в протезировании по данным В К Леонтьева (2003) составляет 70,0 — 90,0% в зависимости от региона нашей страны. По данным Г.В Базикян (1999) показатель колеблется от 80 до 85% Авторы подчеркивают 100% нуждаемость в протезировании пациентов старше шестидесяти лет

Чекунков О.В (2001) в своей работе приводит статистические данные по удельному весу эстетических несъемных конструкций для устранения дефектов зубов и зубных рядов Так, например, по данным автора 92,3% стоматологов отдают предпочтение - пластмассовым, 91,0% - металлокерамическим конструкциям, около 55,0% врачей используют в своей практике адгезивные мостовидные протезы Осведомленность о системе «Artglass» составляет 50,075,0% среди врачей стоматологов, о системе «Rocatec» информированы 38,145,4%, система Targis-Vectns известна 66,7-75,0% специалистов, систему «Сегес» знают около 50,0% стоматологов Из керамических масс стоматологи отдают предпочтение массам Ivoclar, Vita, Shofu, Ducera В областных стоматологических поликлиниках керамическую массу Vita (Германия) применяют в 61,9%, а керамическую массу Ivoclar (Германия) в 82,1% случаев

Однако современные эстетические конструкции имеют недостатки Достаточно часто при подготовке к металлокерамическому или безметалловому протезированию возникает необходимость депульпирования опорных зубов (Колосов А А, 1998, Е Е Дьяконенко, 2002), хотя использование зубов с живой пульпой при ортопедическом лечении дефектов коронок и зубных рядов более предпочтительно (Лебеденко И Ю, Анисимова С В., Смирнова Е В., Титов Ю.Ф., 1998)

Предложенная АН Ряховским (1999) Байтовая система протезирования позволяет нивелировать некоторые недостатки вышеперечисленных эстетических протезов. Благодаря использованию тонкой арамидной нити глубина и объем препарирования опорных зубов уменьшается, отпадает необходимость формирования уступа, что снижает риск воздействия на маргинальный пародонт, обеспечивает функциональную надежность вантовых систем Поскольку нить в бороздках опорных зубов запечатывают композиционным материалом, а промежуточная часть протеза выполнена из металлокерамики, вантовая конструкция выглядит эстетично

Проведенный анализ состояния современного эстетического протезирования выявил широкий спектр технологий и материалов, применяемых для изготовления протезов при дефектах зубных рядов фронтального отдела (Ьаг^пег Б , 2000, Антоник М М , 2002, Бернар Таути, Пол Миара, Дэн Нэтэнсон, 2004) Однако сравнение применяемых эстетических конструкции проводится в основном по результатам клинических методов обследования. Информация об экономическом обосновании целесообразности применения различных видов эстетических конструкций в современных источниках литературы ограничена Анализ ресурсоемкости изготовления различных эстетических конструкций в сравнительном аспекте отсутствует. Все вышеперечисленное определяет актуальность темы, выбранной для настоящего исследования

Цель исследования. Повышение качества ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов вантовыми и металлокерамическими протезами на основе клинико-экономического анализа их эффективности

Задачи исследования.

1 Изучить в сравнении клиническую эффективность применения вантовых и металлокерамических мостовидных протезов.

2 Изучить трудоемкость вантового и меташюкерамического протезирования на ортопедическом приеме и как вид зуботехнических работ

3 Рассчитать условные единицы трудоемкости вантового мостовидного протеза для врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника

4 Изучить материалоемкость при изготовлении вантового и металлокерамического мостовидного протеза

5 Определить и провести сравнительный анализ экономической эффективности вантовых и металлокерамических мостовидных протезов

Научная новизна исследования

Впервые установлена одинаковая клиническая эффективность вантовых и металлокерамических мостовидных конструкций при замещении дефектов зубных рядов во фронтальном отделе

Впервые рассчитаны условные единицы трудоемкости и определены временные затраты врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника при изготовлении вантового мостовидного протеза

Впервые определены нормы расхода инвентаря, инструментария, материалов и амортизация оборудования при вантовом протезировании.

Впервые рассчитана себестоимость вантового мостовидного протеза и возможная прибыль стоматологических учреждений разного уровня при его изготовлении, установлена его экономическая эффективность

Впервые проведен сравнительный анализ трудоемкости и материалоемкости, себестоимости и возможной прибыли при протезировании металлокерамическими и вантовыми мостовидными протезами

Впервые составлен Табель оснащения рабочего места врача-стоматолога-ортопеда для оказания амбулаторно-поликлинической помощи по виду деятельности «вантовое протезирование»

Практическая значимость

Оценка объема работы при вантовом протезировании, выраженная в условных единицах трудоемкости, позволит руководителям стоматологических учреждений эффективно планировать и анализировать работу врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника

Учитывая временные затраты при изготовлении вантового и металлокерамического протеза возможно оптимизировать работу медицинского персонала и повысить эффективность использования рабочего времени персонала стоматологического профиля

Результаты изучения материалоемкости вантового протеза могут быть применены для установления норм расхода стоматологических материалов на одну должность врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника в год по виду деятельности «вантовое протезирование» и учитываться при составлении сметы стоматологического учреждения.

Поскольку себестоимость продукта определяет ценообразование рассчитанная себестоимость вантового и металлокерамического протеза может быть использована при формировании прейскуранта на стоматологические услуги и выборе уровня экономического позиционирования клиники

Апробация результатов исследования

Материалы исследования представлены и обсуждены на VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С-Петербург, 2002г.), XI Международном симпозиуме-выставке «Новые материалы, оборудование, технологии Их применение в стоматологической практике» (Омск, 2005г)

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ортопедической стоматологии ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий, в лечебный процесс ООО «Профессорская авторская стоматологическая клиника» (г Москва), а также в учебный процесс НОУ «Учебно-консультационный стоматологический центр» (г Москва)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, 2 глав

собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 16 таблицами, 12 рисунками, 1 схемой Список литературы содержит 167 источников, из них 118 отечественных и 49 зарубежных авторов

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 в центральной печати

Научные положения, выносимые на защиту

1 Временные затраты и условные единицы трудоемкости вантового протезирования меньше металлокерамического на 11,7%.

2 Экономическая эффективность изготовления вантового мостовидного протеза выше металлокерамического мостовидного протеза на 12,3%.

Содержание работы Материал и методы исследования

Исследование проводилось по программе, представленной на схеме 1

Проведено стоматологическое обследование и лечение 172 лиц в возрасте от 24 до 47 лет Пациенты разделены на две группы. Первую группу составили 87 пациентов с частичной потерей зубов, из них 49 (56%) женщин и 38 (44%) мужчин, которым было изготовлено 87 вантовых мостовидных протезов во фронтальном отделе зубного ряда верхней челюсти Вторую группу составили 85 пациентов также с частичной потерей зубов, из них 46 (55%) женщин и 39 (45%) мужчин, которым было изготовлено 85 металлокерамических мостовидных протезов из трех единиц во фронтальном отделе зубного ряда верхней челюсти Всего изготовлено 172 протеза (схема 1) Ведение пациентов соответствовало разделам медицинской карты стоматологического больного — форма №043/у

Обследование состояло из клинических, инструментальных и лабораторных методов При клиническом обследовании обращали внимание на симметричность лица, характер смыкания губ, степень отбывания рта,

Схема 1. Программа исследования

состояние слизистой оболочки рта, число и состояние оставшихся зубов, наличие, расположение и протяженность дефектов зубных рядов, надежность опорных зубов, вид прикуса, окклюзионные соотношения зубных рядов, форму зубных дуг и окклюзионных кривых, выраженность и расположение уздечек и щечных складок, наличие и выраженность атрофии альвеолярного отростка в области дефектов зубного ряда, функциональное состояние зубных протезов, функцию височно-нижнечелюстного сустава Дефекты зубных рядов оценивали по классификации Кеннеди (IV класс)

Соотношение зубных рядов, уровень и положение каждого зуба, расположение антагонирующих пар зубов, окклюзионные контакты, характер контакта между рядом стоящими зубами, уровень окклюзионной плоскости изучали с помощью контрольно-диагностических моделей в универсальном артикуляторе Protar I (Kavo EWL, Германия) и многофункциональном параллелометре Combilabor CL-MF-2000 (Heraeus, Германия)

Для контроля состояния окклюзионных контактов в процессе динамического наблюдения изготавливали регистраторы прикуса в центральной, передней и боковых окклюзиях силиконовым материалом «Futar D Occlusion» (Kettenbach, Германия)

С целью определения топографического ракурса полости зуба в опорных зубах, состояния тканей пародонта применяли прицельную ренттенографию и ортопантомографию на аппаратах Oracix и Orthoralix 9200 (Gendex, Италия) при дозе излучения 0,02 мЗв.

При ведении пациентов для регистрации информации использованы следующие документы медицинская карта стоматологического больного форма №043/у, листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда форма №037/у, дневник учета работы врача-стоматолога-ортопеда форма №039/у, анкета здоровья, медико-экономические и бухгалтерские документы

Клиническую эффективность проведенного лечения у пациентов I и II групп определяли по следующим критериям прочность, точность прилегания и фиксация протезов, эстетичность и цветостойкость покрытий, «гигиеничность»

протезов состояние маргинального пародонта и развитие пришеечного кариеса у опорных зубов, окклюзионные контакты, стираемость протезов и зубов-антагонистов, восстановление эффективности жевания, воспалительные явления тканей пародонга опорных зубов и субъективные ощущения пациентов

«Гигиеничность» протезов определяли как отношение индекса гигиены в баллах по Федорову-Володкиной протезированных зубов к показателю естественных зубов пациента с помощью раствора Колор-тест №2 (ВладМиВа, Россия) Состояние маргинального пародонта опорных зубов определяли пробой Шиллера-Писарева Плотность прилегания опорных коронок оценивали с помощью корригирующей массы Speedex (Coltene, Швейцария) на этапе припасовки протезов во рту

Оценку клинической эффективности протезирования дефектов зубных рядов металлокерамическими и вантовыми протезами проводи чи по обращаемости и при плановом осмотре спустя 3, 6, 12, 24, 36 месяцев после их фиксации Ближайшие сроки наблюдения составили 3 месяца, отдаленные - 3 года после фиксации протезов во рту пациентов

Определение экономической эффективности вантового и

металлокерамического протеза проводили по результатам расчета трудоемкости и материалоемкости протезирования

Для расчета трудоемкости использован метод хронометража продолжительности работы врача и зубного техника, времени эксплуатации оборудования, аппаратуры и инструментария Хронометраж рабочего времени и расчет УЕТ проводили согласно приказа МЗ РФ «Инструкция по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей стоматологов и зубных врачей» от 15 11 2001 г №408

Объектом наблюдения выбраны клинические и лабораторные этапы изготовления вантового и металлокерамического протезов Наблюдение проводили с помощью секундомера Casio BG-1221-7V (1/100-1 час) Всего

проведено 6 366 замеров при изготовлении 172 конструкций 87 - вантовых и 85 - металлокерамических

Для анализа материальных затрат на изготовление одного вантового и металлокерамического мостовидного протеза были определены количественные затраты материалов и медикаментов с учетом приказа МЗ СССР «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению» от 12 06 1984г №670 и приказа МЗ СССР «О нормативах потребления перевязочных средств медицинскими учреждениями» от 28 08 1985 г №1145

Необходимое количество используемого для изготовления металлокерамического и вантового протезов материала определяли методом взвешивания расходного материала на аналитических весах АДВ-м, затем вычисляли стоимость каждого израсходованного материала Стоимостные затраты расходных материалов определены в ценах 2007 года

Метод экономического анализа применили для сравнения себестоимости, экономической целесообразности и расчета стоимости одного посещения стоматолога-ортопеда при изготовлении вантового и металлокерамического мостовидного протезов

Расчет стоимости стоматологической услуги проводили в соответствии с приказом МЗ РФ «Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг» от 10 11 1999г №01-23/4-10

При статистической обработке полученных результатов использовали стандартизацию показателей, оценивали относительную интенсивность явлений и показатели динамических рядов, определяли достоверность результатов Достоверным признавалось различие при критерии достоверности (I) не менее 2, что соответствует безошибочному прогнозу в 95,5% и вероятности ошибки не более 0,05

Результаты исследования и их обсуждение

За период пользования вантовыми протезами (36 месяцев) субъективная оценка протезов пациентами - положительная При объективном обследовании у всех пациентов выявлены сохранение цвета композиционного покрытия, полировочного блеска, сохранность материала на всем протяжении. Во все сроки наблюдения проба Шиллера-Писарева отрицательная

Контроль состояния металлокерамических протезов в отдаленные сроки пользования (36 месяцев) свидетельствал об отсутствии изменений цвета, потускнений, сколов и трещин на эстетическом покрытии, наличии чистой, блестящей поверхности металлических частей протезов, без появления пор, раковин или пятен коррозии также у всех пациентов По результатам силиконового теста точность прилегания коронок к тканям опорных зубов составляла 47,0±5,0 мкм, (Ы до 50,0±1,0 мкм) Рентгенологически отмечалось плотное прилегание металлокерамических коронок в пришеечной области опорных зубов без признаков деструкции твердых тканей

Анализ окклюзиограмм свидетельствовал о наличии во всех случаях одномоментного, точечною, множественного контакта у пациентов, пользующихся вантовыми и металлокерамическими протезами, в ближайшие и отдаленный сроки наблюдения. Гигиенический индекс по Федорову-Володкиной равен 1Д±0,25 баллу Достоверных отличий гигиенического индекса у пациентов, пользующихся вантовыми и металлокерамическими протезами не обнаружено

Расцементировка металлокерамического протеза обнаружена спустя 0,5 мес в одном случае, что составило 1,2% от всех изготовленных металлокерамических конструкций и 0,5% от общего числа протезов. Причина - нарушение рекомендаций врача При пользовании вантовыми конструкциями отмечено два случая скола композиционного материала на небной поверхности

фронтальных зубов, что составило 2,3% от числа изготовленных вантовых протезов и 1,2% от числа всех протезов. Возможные причины осложнения -механическое воздействие, не выявленные окклюзионные контакты при формировании и пломбировании циркулярных борозд на опорных зубах После устранения дефектов осложнений не наблюдали Средний показатель частоты осложнений при замещении дефектов зубных рядов фронтального отдела с использованием вантовых и металлокерамических мостовидных протезов составил 1,7 на 100 протезированных

В результате проведенного исследования трудоемкости средняя продолжительность клинических этапов при изготовлении вантового мостовидного протеза составила 188,0±3,5 минут, рабочее время зубного техника - 905,0±3,5 минут Общее время вантового протезирования соответствует 1093,0±3,5 минутам

Сравнивая полученные результаты с трудоемкостью металлокерамического протезирования, необходимо отметить большие временные затраты на получение металлокерамического мостовидного протеза Рабочее время врача-ортопеда-стоматолога составило 199,0±3,5 минут, что на 11 минут больше аналогичного показателя вантового протезирования и соответствует 5,5 % от общего времени Зубному технику требуется 1039,0±3,5 минут Разница рабочего времени зубного техника составляет 134,0±1,5 минуты, соответственно 12,9%, в преимущество вантового протезирования. Общее время металлокерамического протезирования - 1238,0,±3,5 минут

Из этого следует, что трудоемкость вантового протезирования меньше металлокерамического на 11,7% (рис 1).

Исходя из полученных временных затрат, условные единицы трудоемкости вантового протезирования на ортопедическом приеме составили 9,4 УЕТ, как вид зуботехнических работ - 45,25 УЕТ, металлокерамического протезирования на ортопедическом приеме - 9,75 УЕТ, как вид зуботехнических работ - 51,85 УЕТ

1200 <

I

I000f 800 мин, 600-'' 400 V 200 Г

к

188 1

у

□ аанговое

протезирование

О металлоксрамическое протезирование

134

Рис. 1. Временные затраты клинических (1) и лабораторных (2) этапов Байтового и металлокерамического протезирования и их сравнение (3).

Таким образом, трудоемкость вантового протезирования меньше металлокерамического на ортопедическом приеме на 0,35 УЕТ, что соответствует разнице 11,0±0,25 минут временных затрат врача-стоматолога-ортопеда (5,5% рабочего времени), по зуботехнической работе - на 6,6 УЕТ, что соответствует разнице 134,0+1,5 минуты (12,9%) рабочего времени зубного техника.

Результаты изучения материалоемкости вантового и металлокерамического протезирования выявили преимущества изготовления мостовидного протеза с арамидной нитью. Разница затрат на амортизацию оборудования и инструментария, используемых на клинических этапах изготовления вантового и металлокерамического протезов, составила 37,53 рубля. Это связано с меньшими временными затратами на использование оборудования и инструментария. Затраты на инвентарь и материалы на клинических этапах при вантовом протезировании выше на 41,82 рубля, чем при металлокерамическом.

Амортизация оборудования для выполнения работ по вантовому протезированию на лабораторных этапах меньше металлокерамического на

548,0±1,0 минут, что составляет 45,8 руб. Расход лабораторного инструментария и инвентаря находится в одной ценовой категории: 21,43 рубля - при изготовлении Байтового и 23,42 рубля - металлокерамического протеза. Разница стоимости затрат на расходные материалы вантового (874,48 руб.) и металлокерамического (I 167,14 руб.) протеза составляет 292,66 рубля.

Принимая во внимание полученные результаты но изучению материалоемкости, которая в общей сложности составила 2149,43 рубля для вантового и 2485,61 рублей - для металлокерамического мостовидного протеза, материальные затраты вантового протезирования меньше металлокерамического на 333,18 рублей (рис. 2).

1800 ' 1600-' 1400 1200

1000 789,1

ру6- 800 7ЩЯ ' 600 Ива

400 - '

200ХШм 1 2

В нанговый проте-1 И мст-ксрам. протез

Рис. 2. Материалоемкость вантового и металлокерамического протезирования: 1 - оборудование, 2 - инструментарий, 3 - инвентарь, 4 - расходные материалы.

В результате изучения экономической эффективности вантового и металлокерамического протезирования себестоимость вантового мостовидного протеза составила - 10344,58 рубля, мостовидного металлокерамического протеза - 11616,93 рубля.

Различия в стоимости клинического этапа при вантовом и металлокерамическом протезировании составили 54,13 рубля (2,2%), лабораторного этапа - 741,01 рубль (15,4%). При этом себестоимость минуты работы врача-стоматолога-ортопеда одинакова, независимо от вида протеза -12,6-12,8 рубля, так же как зубного техника - 4,5-4,6 рубля в обоих случаях.

Исследование структуры себестоимости при рассматриваемых видах протезирования показало, что максимальные затраты (52%) приходятся на оплату труда и начисления на нее - единый социальный налог по действующему на сегодняшний день законодательству составляет 26,2 % Следующий по величине вид затрат - приобретение расходных материалов оттискного материала, самотвердеющих пластмасс и временного цемента, пломбировочного материала, дезинфицирующего раствора и других материалов и медикаментов, стоимость которых для металлокерамического протеза больше вантового на 251,58 рубль (15,2%) Расходы, связанные с амортизацией оборудования, инструментария, предметов инвентаря также выше при протезировании с использованием металлокерамики на 84,58 рублей (10%) Косвенные расходы определены в 60% от стоимости прямых расходов, как при вантовом, так и металлокерамическом протезировании

Таким образом, сравнивая себестоимость изготовления вантового мостовидного протеза и металлокерамического, очевидно, что экономическая эффективность вантового протезирования выше и составляет 1272,35 рублей (12,3%)

В результате проведенного маркетинга ценовой политики вантового и металлокерамического протезирования по г Москве стоимость вантового протеза в стоматологических клиниках среднего уровня составила 11700,00 рублей, высокой ценовой политики - 17250,00 рублей Цена металлокерамического мостовидного протеза в клиниках среднего уровня -24000,00 рублей, в клиниках высокой ценовой политики - 45000,00 рублей

Учитывая, что прибыль составляет разность между ценой и себестоимостью, прибыль для клиник среднего уровня при изготовлении мостовидного металлокерамического протеза из трех единиц составит 12383,07 рубля (107%), для клиник высокой ценовой политики - 33383,00 рубля (287%) При вантовом протезировании прибыль клиник среднего уровня будет соответствовать 1355,42 рублей (13%), для клиник высокой ценовой политики -6905,40 рубля (67%) (таблица 1,2)

Таблица 1

Себестоимость для государственных медицинских учреждений в части прямых расходов вантового и металлокерамического протезирования

Этапы Статьи расхода Металлокерами-ческий протез Вантовый протез

руб % руб %

Клинический этап Оплата труда 507,00 34,60 488,80 33,70

Начисления на оплату труда 132,83 9,10 128,07 8,80

Расходные материалы и медикаменты 483,42 32,90 524,50 36,20

Амортизация оборудования 321,38 21,90 291,60 20,10

Инструментарий 20,50 1,40 12,75 0,90

Предметы и инвентарь 2,03 0,10 2,77 0,20

Всего затраты 1467,16 100,00 1448,49 100,0

Лабораторный этап Оплата труда 1122,29 36,50 979,44 38,40

Начисления на оплату труда 294,04 9,60 256,61 10,00

Расходные материалы и медикаменты 1167,14 38,00 874,48 34,20

Амортизация оборудования 467,70 15,20 421,90 16,50

Инструментарий 19,18 0,60 19,18 0,80

Предметы и инвентарь 4,24 0,10 2,25 0,10

Всего затраты 3074,60 100,0 2553,86 100,00

Всего Оплата труда 1629,29 35,90 1468,24 36,70

Начисления на оплату труда 426,88 9,40 384,68 9,60

Расходные материалы и медикаменты 1650,56 36,30 1398,98 35,00

Амортизация оборудования 789,08 17,40 713,50 17,80

Инструментарий 39,68 0,90 31,93 0,80

Предметы и инвентарь 6,27 0,10 5,02 0,10

Всего затраты: 4541,76 100,00 4002,35 100,00

Таблица 2

Себестоимость для коммерческих поликлиник в части прямых расходов вантового и металлокерамического протезирования

Этапы Статьи расхода Метал локера ми-ческий протез Вантовый протез

Руб % Руб %

Клинический этап Оплата труда 1289,68 52,5 1243,39 51,80

Начисления на оплату труда 337,90 13,8 325,77 13,60

Расходные материалы и медикаменты 483,42 19,70 524,50 21,80

Амортизация оборудования 321,38 13,10 291,60 12,10

Инструментарий 20,50 0,80 12,75 0,50

Предметы и инвентарь 2,03 0,10 2,77 0,10

Всего затраты 2454,91 100,00 2400,78 100,00

Лабораторный этап Оплата труда 2493,99 51,90 2176,53 53,50

Начисления на оплату труда 653,42 13,60 570,25 14,00

Расходные материалы и медикаменты 1167,14 24,30 874,48 21,50

Амортизация оборудования 467,70 9,70 421,90 10,40

Инструментарий 19,18 0,40 19,18 0,50

Предметы и инвентарь 4,24 0,10 2,25 0,10

Всего затраты 4805,67 100,00 4064,58 100,00

Всего Оплата труда 3783,67 52,10 3419,91 52,90

Начисления на оплату труда 991,32 13,70 896,02 13,90

Расходные материалы и медикаменты 1650,56 22,70 1398,98 21,60

Амортизация оборудования 789,08 10,90 713,50 11,00

Инструментарий 39,68 0,50 31,93 0,50

Предметы и инвентарь 6,27 0,10 5,02 0,10

Всего затраты: 7260,58 100,00 6465,36 100,00

Таким образом, для стоматологической клиники, независимо от позиционирования своего экономического уровня, наиболее выгодным является увеличение числа пациентов, предпочитающих протезирование металлокерамикой, поскольку приносит большую прибыль Однако, для пациентов более выгодным является протезирование с использованием вантового протеза, так как его стоимость меньше металлокерамического на 105,1% в клиниках среднего уровня и на 160,9% в клиниках высокой ценовой политики.

Выводы

1 Отдаленные результаты исследования клинической эффективности применения вантовых и металлокерамических мостовидных протезов 3 года показали, что в 100% случаев протезы отвечают требованиям практического здравоохранения: сохранение цвета эстетического покрытия, полировочного блеска, сохранность материала на всем протяжении, проба Шиллера-Писарева отрицательная во все сроки наблюдения, гигиенический индекс по Федорову-Володкиной равен 1,1 ±0,25 баллу, адаптационный период 1-3 дня Средний показатель частоты осложнений 1,7 на 100 протезированных

2 Затраты рабочего времени на изготовление вантового мостовидного протеза составляют 1093,0±3,5 минутам, из них трудоемкость врача-ортопеда-стоматолога 188,0±3,5 минут, зубного техника 905,0±3,5 минут Затраты рабочего времени на изготовление металлокерамического мостовидного протеза составляют 1238,0±3,5 минут, из них трудоемкость врача-ортопеда-стоматолога 199,0±3,5 минут, зубного техника 1039,0+3,5 минут Трудоемкость вантового протезирования меньше металлокерамического на 11,7%

3. Условные единицы трудоемкости вантового протезирования на ортопедическом приеме составляют 9,4 УЕТ, как вид зуботехнических работ -45,25 УЕТ. Условные единицы трудоемкости металлокерамического протезирования на ортопедическом приеме составляют 9,75 УЕТ, как вид зуботехнических работ - 51,85 УЕТ. Трудоемкость вантового протезирования

меньше металлокерамического на ортопедическом приеме на 3,72%, по зуботехнической работе на 14,59%

4. Материалоемкость вантового мостовидного протеза составляет 2149,43 рубля, металлокерамического мостовидного протеза - 2485,61 рублей Материальные затраты вантового протезирования меньше металлокерамического на 333,18 рубля (13,4%).

5 Экономическая эффективность вантового протезирования составляет 1272,35 рублей Себестоимость вантового мостовидного протеза 10344,58 рублей, мостовидного металлокерамического протеза из трех единиц 11616,93 рублей Различия в стоимости клинического этапа при вантовом и металлокерамическом протезировании составили 54,13 рубля (2,2%), лабораторного этапа - 741,01 рубль (15,4%). Себестоимость минуты работы врача-стоматолога-ортопеда независимо от вида протеза составляет 12,6-12,8 рубля, зубного техника - 4,5-4,6 рубля

Практические рекомендации

1 Рассчитанные условные единицы трудоемкости вантового протезирования могут быть рекомендованы руководителям стоматологических учреждений для планирования и анализа работы врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника по виду деятельности «вантовое протезирование»

2. Показатели затрат рабочего времени и расходных материалов при изготовлении вантового мостовидного протеза могут быть применены в стоматологических учреждениях в качестве норм на одну должность врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника в год по виду деятельности «вантовое протезирование и учитываться при составлении сметы стоматологического учреждения

3. При составлении прейскуранта цен на стоматологические услуги и выборе уровня экономического позиционирования клиники рекомендуем использовать рассчитанную себестоимость вантового и металлокерамического протеза

4 При расчете себестоимости Байтового и металлокерамического протезирования может быть применена рассчитанная себестоимость минуты работы врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника при протезировании вантовым и металлокерамическим мостовидным протезом

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Материально-техническое обеспечение клинических и лабораторных этапов изготовления некоторых видов ортопедических металлокерамических протезов // Экономика и менеджмент в стоматологии - 2001 -№3 - С 68-73 (В соавт с Вагнером В Д , Ряховским А.Н)

2. К вопросу о лицензировании стоматологических учреждений по виду деятельности стоматология ортопедическая // Caucasian dental news - Баку, 2001 - №4 - С 43-53. (В соавт с Вагнером В Д , Ряховским А Н)

3. О лицензировании стоматологических учреждений по виду деятельности стоматология ортопедическая // Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов 28-30 мая - С-Петербург,2002 - С 31 (В соавт с Вагнером В Д, Ряховским А К.)

4 Влияние современных технологий ортопедического лечения на экспертную оценку стоматологических учреждений при их лицензировании и аккредитации // Материалы научно-практической конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии»,- Москва-Кемерово, 2002 -С 81-83

5 Обоснования к выбору материала для эстетического устранения дефектов зубов и зубных рядов // Методические рекомендации - Омск, 2004 - 20 с (В соавт с Калининым М И , Вагнером В.Д, Семенюком В М., Захаровым А В , Чекунковым О В )

6 Экономические аспекты вактового и металлокерамического протезирования // Институт стоматологии. - 2008. - №1 (38). - С.17-18. (В соавт. с Вагнером В.Д.)

7. Сравнительная оценка клинической эффективности

металлокерамических и вантовых мостовидных протезов // Проблемы в стоматологии. - 2008 - №1 - С 26. (В соавт с Вагнером В Д)

Койтов Евгений Викторович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13 03 2008 г Формат 60x90, 1/16 Объем 1.5 п.л Тираж 100 экз. Заказ № 141

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл. 13 т (499)264-30-73 www firmablok.narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

Несмотря на развитие стоматологического материаловедения и возросшие технологические возможности протезирования, востребованность замещения дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов ортопедическими конструкциями остается несомненной.

Процент нуждаемости населения в протезировании по данным В.К. Леонтьева (2003) составляет 70,0 - 90,0% в зависимости от региона нашей страны [73]. О.В. Чекунков (2001) в своей работе приводит статистические данные по удельному весу эстетических несъемных конструкций для устранения дефектов зубов и зубных рядов. Так, например, по данным автора 92,3% стоматологов отдают предпочтение - пластмассовым, 91,0% -металлокерамическим конструкциям, около 55,0% врачей используют в своей практике адгезивные мостовидные протезы. Осведомленность о системе «Artglass» составляет 50,0-75,0% среди врачей стоматологов, о системе «Rocatec» информированы 38,1-45,4%, система Targis-Vectris известна 66,7-75,0% специалистов, систему «Сегес» знают около 50,0%) стоматологов. Из керамических масс стоматологи отдают предпочтение массам Ivoclar, Vita, Shofu, Ducera. В областных стоматологических поликлиниках керамическую массу Vita (Германия) применяют в 61,9%, а керамическую массу Ivoclar (Германия) в 82,1% случаев [155].

Несмотря на положительные качества современных эстетических конструкций, имеются следующие недостатки. Достаточно часто при выборе металлокерамического или безметаллового протеза, возникает необходимость депульпирования опорных зубов [41, 88, 132], хотя использование зубов с живой пульпой при ортопедическом лечении дефектов коронок и зубных рядов более предпочтительно [97, 101].

Предложенная А.Н. Ряховским (1999) вантовая система протезирования позволяет нивелировать некоторые недостатки вышеперечисленных эстетических протезов. Благодаря использованию тонкой и прочной арамидной нити, глубина и объем препарирования опорных зубов уменьшается, отпадает необходимость формирования уступа, что снижает риск воздействия на маргинальный пародонт, что обеспечивает функциональную надежность вантовых систем. Поскольку нить в бороздках опорных зубов запечатывают композиционным материалом, а промежуточная часть протеза выполнена из металлокерамики, вантовая конструкция выглядит эстетично.

Проведенный анализ состояния современного эстетического протезирования выявил широкий спектр технологий и материалов, применяемых для изготовления протезов при дефектах зубных рядов фронтального отдела [2, 8, 10, 16, 34, 56, 86, 93, 153]. Однако сравнение применяемых эстетических конструкции проводится в основном по результатам клинических методов обследования. Информация об экономическом обосновании целесообразности применения различных видов эстетических конструкций в современных источниках литературы ограничена. Анализ материало- и трудоемкости изготовления различных эстетических конструкций в сравнительном аспекте отсутствует. Используемые в современной практике эстетические протезы нуждаются в совершенствовании. Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы, выбранной для настоящего исследования.

Цель исследования. Повышение качества ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов вантовыми и металлокерамическими протезами на основе клинико-экономического анализа их эффективности.

Задачи исследования

1. Изучить в сравнении клиническую эффективность применения вантовых и металлокерамических мостовидных протезов.

2. Изучить трудоемкость вантового и металлокерамического протезирования на ортопедическом приеме и как вид зуботехнических работ.

3. Рассчитать условные единицы трудоемкости вантового мостовидного протеза для врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника.

4. Изучить материалоемкость при изготовлении Байтового и металлокерамического мостовидного протеза.

5. Определить и провести сравнительный анализ экономической эффективности вантовых и металлокерамических мостовидных протезов.

Научная новизна исследования

Впервые изучена клиническая эффективность применения вантовых мостовидных протезов в сравнении с металлокерамическим протезированием при замещении дефектов зубных рядов во фронтальном отделе.

Впервые рассчитаны условные единицы трудоемкости и временные затраты врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника при изготовлении Байтового мостовидного протеза.

Впервые определены нормы расхода инвентаря, инструментария, материалов и амортизация оборудования по виду деятельности «вантовое протезирование».

Впервые рассчитана себестоимость вантового мостовидного протеза и возможная прибыль стоматологических учреждений разного экономического уровня при его изготовлении.

Впервые проведен сравнительный анализ трудоемкости и материалоемкости, себестоимости и возможной прибыли при протезировании металлокерамическими и вантовыми мостовидными протезами.

Впервые составлен Табель оснащения рабочего места врача-стоматолога-ортопеда для оказания амбулаторно-поликлинической помощи по виду деятельности «вантовое протезирование».

Практическая значимость работы

Рассчитанный объем медицинской помощи вантового протезирования, выраженный в условных единицах трудоемкости, позволит руководителям стоматологических учреждений эффективно планировать и анализировать работу врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника.

Учитывая временные затраты при изготовлении Байтового и металлокерамического протеза возможно оптимизировать работу медицинского персонала и повысить эффективность использования рабочего времени персонала стоматологического профиля.

Результаты изучения материалоемкости вантового протеза могут быть применены для установления норм расхода стоматологических материалов на одну должность врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника в год по виду деятельности «вантовое протезирование» и учитываться при составлении сметы стоматологического учреждения.

Поскольку себестоимость продукта определяет ценообразование рассчитанная нами себестоимость вантового и металлокерамического протеза может быть использована при формировании прейскуранта цен на стоматологические услуги и выборе уровня экономического позиционирования клиники.

Выявленные причины и частота осложнений при протезировании вантовыми и металлокерамическими ортопедическими конструкциями позволят повысить успешность проводимого лечения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работы, изданы методические рекомендации «Обоснования к выбору материала для эстетического устранения дефектов зубов и зубных рядов».

Материалы исследования доложены на VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С-Петербург, 2002г.), XI Международном симпозиуме-выставке «Новые материалы, оборудование, технологии. Их применение в стоматологической практике» (Омск, 2005г.).

Основные положения, выносимые на защиту 1. Временные затраты и условные единицы трудоемкости вантового протезирования меньше металлокерамического на 11,7%.

2. Экономическая эффективность изготовления вантового мостовидного протеза выше металлокерамического мостовидного протеза на

12,3%.

1. Результаты исследования клинической эффективности применения вантовых и металлокерамических мостовидных протезов показали, что протезы отвечают требованиям практического здравоохранения: сохранение цвета эстетического покрытия, полировочного блеска, сохранность материала на всем протяжении, проба Шиллера-Писарева отрицательная во все сроки наблюдения; гигиенический индекс по Федорову-Володкиной равен 1,1±0,25 баллу; адаптационный период 1-3 дня. Средний показатель частоты осложнений 1,7 на 100 протезированных.

2. Затраты рабочего времени на изготовление вантового мостовидного протеза составляют 1093,0±3,5 минутам (18 часов 13 минут), из них трудоемкость врача-ортопеда-стоматолога 188,0±3,5 минут (3 часа 8 минут), зубного техника 905,0±3,5 минут (15 часов 5 минут). Затраты рабочего времени на изготовление металлокерамического мостовидного протеза составляют Ь238,0±3,5 минут (20 часов 38 минут), из них трудоемкость врача-ортопеда-стоматолога 199,0±3,5 минут (3 часа и 19 минут), зубного техника 1039;0±3,5 минут (17 часов 19 минут). Трудоемкость вантового протезирования меньше металлокерамического на 11,7%.

3. Условные единицы трудоемкости вантового протезирования на ортопедическом приеме составляют 9,4 УЕТ, как вид зуботехнических работ - 45,25 УЕТ. Условные единицы трудоемкости металлокерамического протезирования на ортопедическом приеме составляют 9,75 УЕТ, как вид зуботехнических работ - 51,85 УЕТ. Трудоемкость вантового протезирования меньше металлокерамического на ортопедическом приеме на 3,72%, по зуботехнической работе на 14,59%.

4. Материалоемкость вантового мостовидного протеза составляет 2149,43 рубля, металлокерамического мостовидного протеза - 2485,61 рублей. Материальные затраты вантового протезирования меньше металлокерамического на 333,18 рубля (13,4%).

5. Экономическая эффективность вантового протезирования составляет 1272,35 рублей. Себестоимость вантового мостовидного протеза 10344,58 рублей, мостовидного металлокерамического протеза из трех единиц 11616,93 рублей. Различия в стоимости клинического этапа при вантовом и металлокерамическом протезировании составили 54,13 рубля (2,2%), лабораторного этапа - 741,01 рубль (15,4%). Себестоимость минуты работы врача-стоматолога-ортопеда независимо от вида протеза составляет 12,6-12,8 рубля, зубного техника - 4,5-4,6 рубля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рассчитанные условные единицы трудоемкости вантового протезирования могут быть рекомендованы руководителям стоматологических учреждений для планирования и анализа работы врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника по виду деятельности «вантовое протезирование».

2. Показатели затрат рабочего времени и расходных материалов при изготовлении вантового мостовидного протеза могут быть применены в стоматологических учреждениях в качестве норм на одну должность врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника в год по виду деятельности «вантовое протезирование и учитываться при составлении сметы стоматологического учреждения.

3. При составлении прейскуранта цен на стоматологические услуги и выборе уровня экономического позиционирования клиники рекомендуем использовать рассчитанную себестоимость вантового и металлокерамического протеза.

4. Крючки для установки арамидной нити и боры для формирования циркулярных борозд в опорных зубах должны быть включены в Табель оснащения рабочего места врача-стоматолога-ортопеда при проведении вантового протезирования.

5. При расчете себестоимости вантового и металлокерамического протезирования может быть применена рассчитанная себестоимость минуты работы врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника при протезировании вантовым и металлокерамическим мостовидным протезом.

113